Samenvatting Tropische ziekteleer

 

1  

Samenvatting  Tropische  ziekteleer       Hoofdstuk  1:  voorbereiding  voor  een  tropenreis:  vaccinaties  en  adviezen     -­‐ welke  vaccinaties  of  profylaxe?   -­‐ Tropisch  Afrika   o Zaken:  gele  koorts,  malaria   o Toerisme/  avontuur:  gele  koorts,  malaria,  tetanus-­‐difterie,  polio,  hepatitis   A,  evt.  Buiktyfus   -­‐ Noord-­‐Afrika-­‐Egypte   o Zaken:  malaria  (  seizoen,  kaart  )   o Toerisme/avontuur:  malaria,  tetanus,  difterie,  polio,  hep-­‐A,  evt.  Buiktyfus   -­‐ Latijns-­‐Amerika   o Zaken:  gele  koorts,  malaria   o Toerisme:  gele  koorts,  tetanus-­‐difterie,  (  polio  ),  malaria,  hepatitis  A,  evt.   Buiktyfus  (  wel  bij  avontuur  )   -­‐ Midden  en  verre  Oosten   o Zaken:  malaria   o Toerisme:  tetanus-­‐difterie,  polio,  hepatitis  A,  malaria  (  evt  buiktyfus  )   -­‐ Mekka  (  Haj  ):   o Meningitis  (  verplicht  ),  tetanus-­‐difterie,  polio,  hepatitis  A,  buiktyfus,   (cholera)     -­‐ Langdurig  verblijf  of  specifieke  omstandigheden:   o Hepatitis  B   o Rabies   o Meningitis  A-­‐C-­‐W135-­‐Y   o Japanse  B-­‐encefalitis     o Frühsomer  encefalitis   o Mazelen-­‐bof-­‐rubella    

Vaccinaties   -­‐

Gele  koorts   o Inleiding   § Flavivirus  door  muggen  (  type  Aedes  )   § Zoönose,  reservoir=apen  (  sylvatisch  (  jungle  )  type  )  of  de  mens  als   reservoir  (  urbane  (  epidemische  )  type  )   § Incubatietijd:  kort,  3-­‐6  dagen   § Meestal  mild  verloop  (  80%  ),  soms  ernstig  (  dan  mortaliteit  60%  )   • Koorts,  hoofdpijn,  myalgie,  buikpijn,  braken,  vermoeidheid   • Nadien:  bloedingen,  shock,  lever-­‐  en  nierfalen  (  icterus  en   oligurie  ),  encefalitis,  myocarditis     • Overlijden  of  volledige  recuperatie   § Behandeling:  enkel  SUPPORTIEF   o Vaccinatie     § Zeer  effectief   § Verplicht  in  endemisch  gebied  (  zie  kaart  )   § WHO  vaccinatieboekje+WHO  stempel  

Pluizig  Konijn  

 

2  

-­‐

-­‐

o Vaccin   § 1  malige  SC  injectie   § levend  afgezwakt  virus     o opmerkingen   § geldig  vanaf  10  dagen  na  primovaccinatie  (  onmiddellijk  na   hervaccinatie  ),  gedurende  10  jaar.    Vermoedelijk  levenslange   bescherming  maar  wettelijke  regeling  vereist  herhalingsinenting   § nevenwerkingen   • mild,  griepaal  syndroom  na  5-­‐10  dagen  (  5%  )   • zelden  ernstig  viscerotroop  of  neurotroop  syndroom,  vooral   bij  personen  >  60  jaar  en  enkel  bij  primo-­‐vaccinatie   o contra-­‐indicaties   § allergie  voor  ei-­‐proteïnen   § kind  <  9  maanden,  gevaar  encefalitis   § zwangere   § immuniteitsstoornis   Cholera   o Inleiding   § Vibrio  Cholerae,  faeco-­‐orale  besmetting     § Acute  en  overvloedige  waterige  diarree  met  risico  voor   deshydratatie     o Vaccinatie   § Geen  verplichting   § Vermelding  in  WHO-­‐boekje  om  administratieve  redenen:  “   contraindication  for  choleravaccination.  Duration  undetermined”   • (  indien  nodig  voor  bepaalde  landen  )   o vaccin   § oraal  vaccin  beschikbaar  (  Vibrio  cholerae  serogroep  01  en   recombinant  choleratoxine  subunit  B  ):   • partiële  en  tijdelijke  bescherming  (  niet  tegen  0139   serogroep  )  en  enkel  voor  specifieke  reisomstandigheden   • twee  toedieningen     o opmerkingen   § niet  geïndiceerd  als  vaccin  voor  reizigersdiarree:  enkel   kruisprotectie  met  hitte-­‐labiel  toxine  van  ETEC  (  6-­‐20%  vd   gevallen  tgv  dit  toxine  )   § korte  duur   § Bescherming  geldt  3  maanden   Poliomyelitis   o Inleiding   § Basisvaccinatie  bij  kinderen   § WHO:  eradicatie  van  polio  (  EPI-­‐vaccinatie-­‐programma  WHO  )   § Latijns-­‐Amerika  poliovrij  sinds  1991     o Vaccinatie   § Aanbeveling  als  herhalingsvaccinatie  voor  reis  naar  Afrika  en  Azië   o Vaccin   § Zeer  effectief   • Parenteraal  (  gedood  virus  )  Salk  SC/IM  

Pluizig  Konijn  

 

3   Oraal  (  levend  afgezwakt  virus  )  Sabin  po  NIET  meer  in   België  sinds  2002   o Toedieningsschema   § Na  volledige  basisvaccinatie   • Eenmalig  op  volwassen  leeftijd   § Nooit  gevaccineerd  of  geen  informatie   • Start  basisvaccinatieschema     Tetanus-­‐difterie   o Inleiding   § Tetanus-­‐difterie  vaccinatie  behoort  tot  de  basisvaccinaties  bij   kinderen   § Herhalingsinentingen  noodzakelijk  voor  het  bewaren  van   protectieve  immuniteit   o Vaccin   § Zeer  effectief   § Parenterale  toediening  van  geïnactiveerd  toxine  IM   § Aangepaste  dosering  voor  gebruik  bij  volwassenen   o Toedieningsschema   § Na  volledige  basisvaccinatie   • Booster  om  de  10  jaar   § Nooit  gevaccineerd   • Start  basisvaccinatieschema   § Apart  schema  bij  verwondingen   o Opmerkingen   § Lokale  nevenwerkingen:  pijn,  stijfheid   § Zelden:  veralgemeende  bijwerkingen:  myalgie,  koorts   § Combinatievaccin  tetanus-­‐difterie-­‐geïnactiveerd  polio  (  Revaxis  )   en  tetanus-­‐difterie-­‐acellulair  pertussis  (  Boostrix  en  Boostrix-­‐Polio   )   Hepatitis  A/  Hepatitis  A  en  B   o Inleiding   § Hepatitis  A   • Frequente  aandoening  tijdens  reis  in  subtropen:  1/2000  per   maand  avontuurlijk  verblijf     • Mild  bij  kinderen,  potentieel  ernstig  bij  volwassenen   § Hepatitis  B   • Deel  van  basisschema  bij  neonati   • Reis  is  gelegenheid  voor  recrutering  van  niet-­‐gevaccineerde   adolescenten  en  volwassenen   • Aan  te  bevelen  ifv  risicogedrag  (  seksueel,   ongeval/gevaarlijke  activiteiten  )  en  langdurig  verblijf  (  >  3   maanden  )   o Vaccin   § Zeer  effectief  (  >  95%  protectie  )   § Gedood  virusvaccin  voor  parenterale  toediening  (  IM  )   o Toedieningsschema   § Hepatitis  A:  1  injectie  voor  de  reis  naar  (  sub  )tropen  met  een   éénmalige  booster  na  6-­‐12  maanden     •

-­‐

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

4   Hepatitis  A+B  (  dag  0,  na  1  maand  en  booster  na  6  maand  ):   eventueel  versneld  schema  (  dag  0,7,21  en  booster  na  1  jaar  )  of   klassiek  schema  zoals  bij  zorgverleners  (  dag  0,  na  1  maand,  na  2   maanden  en  booster  na  1  jaar  )   o Opmerkingen   § Geldigheidsduur  vaccinaties  minstens  15-­‐20  jaar  (  levenslang?  )   § >50%  vd  personen  >50  jaar  hebben  verworven  immuniteit  voor   Hepatitis  A  (  te  bevestigen  door  serologisch  onderzoek  )   Buiktyfus  (  salmonella  typhi  )   o Inleiding   § Zie  cursus  infectieziekten   o Vaccin   § Matig  effectief  (  65-­‐80%  ):  aanbeveling  ifv  risico  (  langere  of   avontuurlijkere  reizen  )   • Parenteraal:  gezuiverd  Vi-­‐polysacharide-­‐kapselantigen   • Oraal:  levend  afgezwakte  bacteriën   o Toedieningsschema   § Parenteraal:  éénmalige  toediening  SC   § Oraal:  dag  1-­‐3-­‐5  enteric  coated  capsules,  1  uur  voor  de  maaltijd   o Opmerkingen   § Geldigheidsduur  3  jaar  vanaf  2  weken  na  toediening   § Contra-­‐indicaties  voor  oraal  buiktyfusvaccin   • Zwangeren   • Acute  darminfectie:  inflammatoire  darmziekte   • Immuniteitsstoornis   • Gelijktijdig  gebruik  van  antibiotica  per  os     Andere  vaccins   o Meningococcus  A-­‐C-­‐W135-­‐Y   § Verplicht  voor  Haj  (  mekka  )   § Aangevolen  voor  reis/verblijf  in  endemisch  gebied:  Sahel  tot  oost-­‐ afrika  (  december  tot  juni  )=  meningitis  belt   • Éénmalige  injectie,  met  herhaing  om  de  3  jaar   § Polysacharide  vaccin  verdwijnt  ten  voordele  van  4-­‐ledig   conjugaatvaccin   o Rabies   § Indien  post-­‐exposure  profylaxe  niet  verzekerd  kan  worden   § Ook  voor  professioneel  risico  of  langdurige  reizen  (  trekkers  )   § Toedieningsschema:  t=0,7,28  dagen   • Vervolgens  boostable  in  functie  van  expositierisico  (  of  op   geleide  van  antistoftiters  )   o Japanse  B-­‐encefalitis   § Indien  landurig  (  >  4  weken  )  verblijf  in  rurale  streken  in   endemisch  gebied  (  ZO  azië  en  verre  oosten  )   § Toedieningsschema:  t=0  en  28  dagen,  met  booster  na  1  jaar  en   vervolgens  om  de  3-­‐5  jaar   o Europese  Tekenencephalitis  (  Frühsommer  encephalitis  )   § Indien  hoog  risico  blootstelling  in  endemische  gebieden  van   Centraal  Europa   § Toedieningsschema:  t:  0,1,12  maanden   §

-­‐

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

5   § Booster  om  de  3-­‐5  jaar     o Mazelen   § Kinderen  en  niet-­‐immune  volwassenen  bij  verblijf  in  endemisch   gebied   § Éénmalige  injectie    

Medicamenteuze  profylaxe     -­‐

-­‐

-­‐

malaria   o causale  profylaxe  (  malarone  )  voorkomt  besmetting  levercel   o suppressieve  proylaxe  is  gericht  naar  RBC  cyclus  (  vnl  p.  Falciparum  )   o muggenpreventie  is  primordiaal   § huid:  DEET,  icardine,  Citrodiol  of  IR3535  om  6-­‐8uur   § geïmpregneerd  muskietennet  (  permethrine  of  deltamethrine  )   § verdamping  obv  pyrethrum   o medicatie  volgens  WHO  zone   § A   • Chloroquine   § C   • Atavaquone+proquanil  (  Malarone  )   • Doxycyline     • Mefloquine  (  Lariam  )   o Tolerantietest  en  patient  informed  consent   o Geen  enkele  profylaxe  biedt  100%  protectie,  koorts  na  tropen=malaria  tot   tegendeel  bewezen  is!   Diarree   o Cf.  Les  reizigersdiarree   o Advies  ivm  voedsel  en  drankgebruik   o Zelf-­‐behandeling,  te  verkiezen  boven  profylaxe   § (  motiliteitsremmers  +/-­‐  AB  +/-­‐  ors  )   andere  adviezen   o reisapotheek   § lezen   informatie  voor  reizigers  UZ  leuven:  KENNEN    

-­‐   Hoofdstuk  II:  diarree  in  de  tropen     -­‐ epidemiologie   o ORS  redt  1  miljoen  levens   o Reizigersdiarree   § Risico  afh  van  bestemming,  persoon,  aard  reis,..   -­‐ Symptomen   o Reizigersdiarree   § Vroegtijdig     § Meestal  mild   § 10-­‐20%  koorts  of  braken   o infectieuze  diarree   § secretoire  type  diarree:  80-­‐90%   • ongebonden,  waterige  ontlasting  

Pluizig  Konijn  

 

6  

-­‐

-­‐ -­‐

-­‐

-­‐

• geassocieerde  symptomen  milder   § dysenterisch  type  (  invasief  of  inlammatoire  type  ):  10-­‐20%   • frequente  kleinere  ontlastingen  met  tenesmen,  valse   stoelgangsnood,  bloed-­‐  of  slijmbijmenging     • geassocieerde    symptomen  (  vnl  koorts  en  krampen  )   belangrijker     o deshydratatie   § mild   • <3%  gewichtsverlies:  alert,  droge  mond,  dorst,  normale   huidelasticiteit   § matig   • 3-­‐10%  gewichtsverlies  :  rusteloos,  ingezonken  fontanel,   tachycardie,  oligurie,  verminderde  huidturgor   § ernstig   • >10%  gewichtsverlies  :  bloeddrukdaling,  shock,  tachycardie,   tachypnee,  bewustzijnsstoornis,..   o geassocieerde  malnutritie   § Marasmus:  calorie  malnutritie   § Kwashiokor:  proteïnen  malnutritie   etiologie   o faeco-­‐oraal   o bacterieel:   § ETEC:  20-­‐40%   § Salmonella:  5-­‐10%   § Shigella:  5-­‐10%   § Andere  5%:  vibrio’s,  aeromas,  plesiomonas,  Yersinia,   Campylobacter   o Viraal:  5%   § Norovirus   § Enterovirussen   o Protozoa:  10%   § Giardia  lamblia   § Entamoeba  histolytica   § Cryptosporidium   § Isospora,  Cyclospora   o Wormen:  <  5%   KENNEN:   Enterotoxigene  E.  Coli  (  ETEC  )   o Secretoir  type:   § ST  hitte  stabiel  toxine   § LT  hitte-­‐labiel  toxine  (  =  cholera-­‐toxine  )   o Korte  incubatietijd,  hoog  inoculum     Salmonella  species     o Secretoir  of  invasief  type  (  soms  met  bacteriëmie  )   o Korte  incubatietijd  (  dagen  ),  hoog  inoculum   o Langdurig  asymptomatisch  dragerschap  is  klinisch  onbelangrijk   o Toename  van  resistentie  tegen  antibiotica   Shigella  species   o Invasief  type  

Pluizig  Konijn  

 

7  

-­‐

-­‐

-­‐ -­‐

-­‐

-­‐

o Korte  incubatietijd  (  dagen  ),  laag  inoculum   o Toename  resistentie     Vibrio  cholerae   o Secretoir  type  (  enterotoxines  )  soms  mild,  vaak  abrupt  en  overvloedig   o Classificatie  vd  endemische  typen   § V  cholerae  klassieke  type   § V  cholerae  El  Tor  type:  Azië,  Afrika,  Latijns-­‐Amerika  (  3  serotypes:   Ogawa,  Inaba,  Hikojima  )   § V  cholerae  0139  Bengaal  type   o Snelheid  en  graad  van  dehydratatie  bepalen  prognose:  4-­‐12u  tussen   eerste  ongebonden  stoelgang  en  shock,  18u-­‐enkele  dagen  tot  dood  indien   onbehandeld.   Giardia  Lamblia   o Langdurig  verloop  met  exacerbaties  en  remissies   o Opzwelling,  flatus,  malabsorptietekens,  gewichtsverlies,  zachte  tot   ongebonden  slecht-­‐riekende  ontlasting   o GEEN  bloed  of  slijm  bijmenging   o GEEN  koorts   o Laag  inoculum     Entamoeba  histolytica   o Zie  les  amoebiase   o Laag  inoculum  (  100  cysten  )     Cryptosporidium/Isospora/Cyclospora   o Langdurige  diarree  met  malabsorptie  bij  immuungecompromitteerde   patiënt  (  AIDS  )   o Bij  patiënt  met  normale  afweer  à  acute  waterige  diarree  gedurende  1-­‐2   weken   o Inoculum  niet  gekend:  zuur-­‐vaste  kleuring  voor  parasitologische  diagnose     Diagnose   o Klinisch   o Coproculturen  meestal  niet  nodig  tenzij   § Bij  epidemie   § Bij  dystenterie  en  zwaar  zieke  patiënt   § Bij  diarree  na  terugkeer   o Parasitologisch  onderzoek   § Bij  aanslepende  diarree   § Bij  diarree  na  terugkeer   o Specialistische  onderzoeken  (  serologie,  gastro-­‐duodenoscopie  met   aspiratie  of  biopsie,  ileoscopie  met  biopsie,  etc.  )  zelden  nodig   o Bij  aanslepende  klachten:  denk  aan  postinfectieus  prikkelbare   darmsyndroom   o Vergeet  dikdruppel  niet  igv  koorts!!!!!  (  malaria  )   Behandeling   o Rehydratatie!!   § ORS     § Parenterale  repletie  bij  massief  vochtverlies   § ORS  zelf  bereiden  zie  boek   § Snel  voeden  

Pluizig  Konijn  

 

8   Borstvoeding  verder  zetten,  afwisselen  met  ORT  en  toedienen   water   • Flessenvoeding:  eerste  6uur  vervangen  door  ORT,  nadien   geleidelijk  hernemen  met  toevoegen  van  20%  extra  water   § Cave  partiële  lactase  deficiëntie  tgv  infectieuze  diarree   § Snelheid  van  repletie  ORT  afhankelijk  van  snelheid  van  vocht-­‐ zoutverlies  (  voor  milde  tot  matige  diarree:  10  ml/kg/uur  in   frequente  kleine  volumes  )   § Hoog  NaCl  gehalte  in  ORS  (  noodzakelijk  voor  cholera,  te  hoog  voor   andere  types  ),  daarom  hebben  commerciële  preparaten  in  België   lagere  zoutinhoud   o Transitremmer   § Loperamide:  motiliteit  en  secretieremmer     § Max  4-­‐6  per  dag   § Additief  effect  bij  antibiotica  igv  bacteriële  secretoire  diarree   § Volstaat  in  monotherapie  voor  milde  reizigersdiaree   § Contra-­‐indicatie!!   • Kinderen  <2  jaar   • Dreigend  megacolon   • Ernstige  dysenterie   o Antimicrobiëel   § Bacteriëel  secretoire  diarree   • Meestal  geen  antibiotica,  wel  loperamide   • Indien  ernstige  of  hinderlijke  diarree:  azithromycine  of   fluoquinolone  ged  1-­‐3  dagen   § Bacteriëel  dysenterische  diarree     • Géén  loperamide   • Azithromycine  of  fluoroquinolones  ged.  3-­‐5  dagen   • Veel  resistentie  tegen:  cotrimoxazole,  amoxicilline,  orale   cefalosporines     § Giardiase:  5-­‐nitroimidazole   • Vb.  Fasigyn  2x2  tabl  op  1  dag   • Flagyl   • Tiberal   § Entamoeba  histolytica   • Hogere  dosis  5-­‐nitroimidazole  ged.  5-­‐10dagen  +   contactamoebicide     § Isospora  belli     • Cotrimoxazole  4x1  Forte  ged.  10  dagen   • Gevolgd  door  2x1  Forte  ged.  3  weken   § Cyclospora   • Cotrimoxazole  2x1  Forte  ged.  3-­‐7dagen   § Cryptosporidium   • Geen  effectieve  antiprotozoare  behandeling  beschikbaar     Preventie   o Voedsel  en  drankhygiëne   o Indicaties  voor  antibiotica  profylaxe   §

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

9  

Onderliggend  lijden:  inflammatoire  darmziekten,  chronische   nierinsufficiëntie  of  hartfalen   § Kort  verblijf  (  <1  week  )  met  belangrijke  afspraken  of  activiteiten     Hoofdstuk  III:  Malaria  (  belangrijk!!  )     -­‐ epidemiologie   o transmissie:  Anopheles  mug   o actief  van  zonsondergang  tot  zonsopgang     o epidemiologische  types  (  intensiteit  van  transmissie  en  risico  mortaliteit  )   § stabiele  malaria   • transmissie  gedurende  minstens  6  maanden/jaar   • intense  transmissie   • herhaalde  malaria  aanvallen  bij  jonge  kinderen  (  mortaliteit   )   • ontwikkelen  van  premunitie  immuniteit  op  leeftijd  5  jaar   o blijft  alleen  bestaan  als  je  geregeld  blootgesteld   wordt   o 2  indices   § spleen-­‐index:  kinderen  hebben  grote  milt   § parasite  index:  bij  velen  die  niet  ziek  zijn  op   dikdruppel  toch  parasieten  in  bloed   • herhaalde  milde  koortsaanvallen  zonder  verwikkelingen  bij   oudere  kinderen  en  volwassenen   § onstabiele  malaria   • wisselende  transmissie  per  seizoen/jaar   • verloop  in  epidemies,  desastreuze  gevolgen  in  niet-­‐immune   populatie   • alle  leeftijdsgroepen  lopen  hetzelfde  risico  op  verwikkelde   malaria  (  mortaliteit  )   • vb.  El  niño:  je  hebt  een  nat  seizoen.  Muggeneradicatie  faalt   -­‐ parasiet   o protozoon,  klasse  Sporozoa   o genus  Plasmodium   o 5  species:   § P.  Falciparum   § P.  Vivax   § P.  Ovale   § P.  Malariae   § P.  Knowlesi:  nieuwe,  komt  voor  in  Maleisia:  morfologisch  gelijkend   op  malariae  en  klinisch  op  falciparum.  Hoge  mortaliteit.     -­‐ Ontwikkelingscyclus   o Besmette  mug  à  injectie  van  sporozoieten   o Pre-­‐erythrocytaire  fase  (  tissulaire  schizogonie  )     § (  malarone  werkt  op  deze  fase=  causale  profylaxe  )   § infectie  vd  hepatocyten  binnen  30  minuten   § in  hepatocyt  maturatie  tot  weefselschizont  of  vorming  van   hypnozoiet  (  P.  Vivax  en  P.  Ovale  )   §

Pluizig  Konijn  

 

10   hypnozoieten  kunnen  4-­‐5  maanden  na  infectie  terug   opflakkeren  (  =  leverfase  ),  bij  ovale  en  vivax  grote  kans  dat   er  slapende  hypnozoieten  in  lever  blijven     § vermenigvuldiging  en  vorming  van  merozoieten   o erythrocytaire  fase  (  erythrocytaire  schizogonie  )   § vrij  in  bloedbaan  en  infectie  RBC   § ontwikkeling  tot  trofozoiet   § kerndelingen  met  vorming  schizonten   § lysis  RBC  met  vrijzetten  merozoieten  =  koortsfase   § >  1  week,  eerste  koortsopstoot  kan  pas  na  8  dagen  zijn!!!!   § Herinfectie  RBC  en  nieuwe  erythrocytaire  schizogonie     o Gametogonie     § Merozoieten  in  RBC  ontwikkelen  zich  tot  mannelijke  en   vrouwelijke  geslachtsvormen:  micro  en  macro  gametocyten   o Muskietencyclus   § Sporogonie,  sexuele  voortplanting  (  10  dagen  )   o Latente  infectie     § P.  Malariae:   • Persisterend  laaggradige  bloed  (re)infectie     • GEEN  leverhypnozoieten   § P.  Vivax  en  P.  Ovale:   • Leverhypnozoieten  die  laattijdig  kunnen  voorkomen  en   meermaals  weefsel  schizogonie  kunnen  ondergaan:   uitgestelde  eerste  aanval:  recidieven.     o Erytrocytaire  schizogonie   § P.  Malariae:  72  uur  (  quartane  malaria  )   § Andere  P.  Species:  48  uur  (  tertiane  malaria  )  =  klassiek   § P.  Knowlesie:  24  uur   o Incubatiefase  (  tussen  besmetting  en  eerste  koortsaanval  )   § 1  tot  2  weken,  meestal  binnen  2  maanden  voor  P.  Falciparium   § later  indien  partieel  effectieve  profylaxe  of  behandeling  (   recrudescentie  )  en  in  geval  van  premunitie  (  semi  )-­‐immuniteit   § later  voor  P.  Vivax,  P.  Ovale:  uitgestelde  1e  aanval   klinische  symptomen   o 1)  koorts   § plotse  koude  rillingen,  15-­‐30min  lang,  gevolgd  door  hoge  koorts   gedurende  enkele  uren   § soms  1  dag  vooraf  prodromen:  malaise,  moeheid,  hoofdpijn,   spierpijn   § vaak  begeleidende  symptomen:  lendenpijn,  abdominale  pijn,   hoofdpijn,  gewrichtspijn   • koorts  in/na  de  tropen=malaria  tot  bewijs  van  tegendeel   o “high  index  of  suspicion”   • pathogenese:  vrijzetting  van  pyrogenen  tijdens  lyse  RBC   • evolutie   o koorts  daalt  na  2-­‐6  uur   o nieuwe  paroxysmen  om  48/72  uur   o meestal  onregelmatig  en  dagelijks  koorts,  zeker  bij   eerste  malaria     •

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

11  

-­‐

-­‐

• paroxysmen  gedurende  1  week  of  meer  (  onbehandeld  )   o 2)  splenomegalie,  soms  hepatomegalie   § milt  kan  vergroten   § GEEN  lymfadenopathie  (  vergroting  lymfeklieren  )   § Bij  chronische/recidiverende  malaria   • blijvende  splenomegalie   • hypersplenisme:  anemie,  trombopenie   o 3)  bleekheid,  icterus     § hemolytisch  type  van  anemie  (  mechanische  lyse  RBC’s  ):  directe   hemolyse  zonder  antistoffen:  Coombs  negatief   § remming  van  hematopoeiese  (  lage  reticulocytose  )  door  cytokine-­‐ release     Verwikkelingen-­‐severe  malaria  (  =  P.  Falciparum  )=  malaria  met   orgaanverwikkelingen   o Multi-­‐orgaanfalen     § door  weefselhypoxie  tgv.  Sekwestratie  van  geïnfecteerde  RBC  in   capillairen   • Cyto-­‐adherentie  aan  endotheel  à  rosetting  à  verminderde   vervormbaarheid     • Andere  pathofysiologische  mechanismen:  metabole   stoornissen  als  hypoglycemie,  lactaatacidose,  hoge  TNF-­‐a,   NO,..  )   o Cerebrale  malaria  (  glasgow  coma  schaal  <  11  of  herhaalde  convulsies  )   § Bewustzijnsstoornissen,  hallucinaties,  convulsies,  meningisme,   focale  neurologische  uitvalsverschijnselen,  coma  (  evolutie  naar   dood:  indien  herstel  dan  slechts  5-­‐10%  neurologische  sekwellen  )   § Etiologie:   • Gedaalde  perfusie,  hypoxie,  RBC  door  malaria  zorgen  voor   verstoppen  capillairen   • Hiernaast:  inflammatoire  cytokines   o Nierinsufficiëntie   o Anemie  (  hematocriet  <  15%  )   o Acidose   o Shock   o Respiratoire  distress  (  ARDS  )   o Hyperparasitemie  (  >  4%  )=  risicofactor   o Hypoglycemie  (  cave  coma  patiënten  ):  <  40  mg/dl:  cerebrale  malaria   ZONDER  hypoglycemie  meestal  weinig  restletsels   o Andere  verwikkelingen   § Gram-­‐negatieve  sepsis  door  enterobacteriae  (  oorzaak  van  koorts  ):   op  niveau  vd  darm:  barrière  wordt  lek   § Fetale  dood  of  vroeggeboorte  bij  zwangeren   o Blackwater  fever   o DIC-­‐bloedingen   Diagnose   o Dikdruppel  en  bloeduitstrijkje  (  thick  and  thin  smear  )   o Dikdruppel  (  thick  smear  )  =  concentratie  methode   o Uitstrijkje  (  thin  smear  )  =  morfologie  en  %  parasitemie   o NIET  hemocultuur!!!!  

Pluizig  Konijn  

 

12  

-­‐

-­‐

-­‐

o Tijdstip  van  monstername:  vroegtijdig  in  koortsfase.  Onderzoek  herhalen!   o Techniek  van  monstername:  laten  drogen  aan  lucht  en  versturen  naar   labo   o Kleuring  van  Giemsa  na  fixatie  in  methanol   o Microscopie  diagnose:  morfologie  en  parasitemie  beoordelen  (   prognostisch  belang  )   o Serologie  niet  in  diagnose  van  paroxysmale  stadium  (  acute  fase  )   § Wel  voor  uitsluiten  malaria  als  oorzaak  recidiverende   koortsaanvalen  (  post  )     o Point  of  care  testen:  sneltest:  agglutinatie  P.  Falciparum  en  P.Vivax  antigen   Immuniteit   o Premunitie-­‐type  immuniteit,  onderhouden  door   persisterende/recurrerende  paucisymptomatische  infecties   o Pasgeborenen  beschermd  door  maternale  antistoffen  en  HbF   o Vanaf  maand  6:  hoge  vatbaarheid  en  frequente   verwikkelingen/mortaliteit   o Vanaf  schoolleeftijd:  premunitie-­‐immuniteit   § Hypergammaglobulinemie   § Cellulaire  immuniteit   § Hypersplenisme   § à  beschermt  tegen  lethale  infecties   o immuniteit  verdwijnt  geleidelijk  na  verlaten  endemisch  gebied   o immuniteit  kan  verstoort  worden  door  zwangerschap,  zware  heelkunde,   intercurrerende  ziekten,  immunosuppressiva   behandeling   o denk  steeds  aan  mogelijkheid  malaria   o supportief   § koortswerend:  paracetamol   § voldoende  vocht  en  zout:  rehydratatie!   § Vermijd  hypoglycemie  (  glucose  infuus  )!!  Want  dit  is  schadelijk   voor  hersenen   § Monitoring   § Transfusie  zo  nodig   • Regel:  7  is  geven  en  8  is  wacht  (  hemoglobine  )   § Wisseltransfusie  verlaten   o Anti-­‐malaria  geneesmiddelen:  zie  verder   Resistentie   o P.  Vivax   § Resistentie  sporadisch  tegen   • Chloroquine  (  Zuid-­‐Oost  Azië  )  en  proguanil     • Primaquine  (  Zuid-­‐Oost  Azië  )   • Klinisch  nog  weinig  belangrijk   o P.  Falciparum:  klinisch  uiterst  belangrijk  +  probleem  resistentie   § RO=  gevoelig   • Eliminatie  parasitemie   • Binnen  7  dagen  na  adequate  therapeutische  dosering   • Geen  recrudescentie  (  komt  niet  terug  )   § RI-­‐resistentie  

Pluizig  Konijn  

 

13   Aanvankelijk  effectieve  onderdrukking  parasitemie;   recrudescentie  na  enkele  weken  tot  2  maanden  na   beëindigen  vd  behandeling  (  als  je  stopt  komt  het  terug=  jo-­‐ jo  )   § RII-­‐resistentie   • Onderdrukking  van  parasitemie  maar  tijdens  therapie   blijven  plasmodia  in  bloed  aantoonbaar;  onmiddellijk   recrudescentie  na  stoppen  vd  behandeling  (  =  falen  vd   therapie  )   § RIII-­‐resistentie:  therapie  doet  NIETS   Anti-­‐malaria  geneesmiddelen   o KENNEN:  toepassing,  indicatie,  contra-­‐indicatie  (  NIET:dosering  )   o ALLE  anti-­‐malaria  GM:  effect  op  bloedfase     Chloroquine  sulfaat  (  nivaquine  ®  )   o Bloedschizonticide   o In  A-­‐gebied:  Midden-­‐amerika     o BW:     § Retinopathie  of  cornea-­‐deposities  bij  langdurig  gebruik  (  >  100g  =   >  5  jaar  profylaxe  ):  geregeld  naar  oogarts   § Jeuk   § GI-­‐intolerantie   § slechte  smaak   § accommodatiestoornissen   o Over  het  algemeen  GOED  verdragen   o Contra-­‐indicaties:   § Psoriasis   § Oogafwijkingen  bij  langdurig  gebruik   § Epilepsie:  bij  kwetsbare  patiënt  in  hoge  dosis   o Ook  gebruikt  in  reumatologie  (  Plaquenil  )  in  hogere  dosis     Foliumzuurantagonisten   o A.  Proguanil  hydrochloride  (  paludrine  ®  ):  niet  meer  afzonderlijk   beschikbaar   § Beestaat  wel  icb  met  atovaquone  (  Malarone  ®  )   § Bloedschizonticide  (  traag  ),  remt  seksuele  (  muskieten  )cyclus   § GI-­‐intolerantie   § Zelden  haarverlies  of  orale  ulceraties   § Vroeger  in  B-­‐gebieden   § Contra-­‐indicaties:  geen   o B.sulfadoxine-­‐pyrimethamine  (  Fansidar  ®  )   § Vergeten,  niet  goed     Mefloquine  (  Lariam  ®  )   o Bloedschizonticide,  slechts  beperkte  resistentie     o BW:   § Nausea   § Duizeligheid   § neuropsychiatrische  stoornissen  1/5  (  verwardheid,  psychose,   depressie  )   § convulsies,  (  20%  ervaart  nevenwerking  CZS,  5%  voldoende   ernstig  om  te  stoppen  )   •

-­‐ -­‐

-­‐

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

14   cardiale  ritme-­‐  en  geleidingsstoornissen  (  in  interactie  met  andere   GM  die  QT  é  )   o Contra-­‐indicaties:   § Epilepsie   § Psychiatrische  medicatie  of  VG   § Cardiale  antiarytmica   § Vroeger:  eerste  trimester  zwangerschap     o Belang  tolerantietest:  3  tabletten  voor  afreis  en  verplicht  informed   consent   o Resistentie  gemeld  in  bep  gebieden:  ZO-­‐Azië  en  W-­‐afrika   Halofantrine  (  Halfan  ®  ):  niet  meer  beschikbaar   o Lethale  cardiale  ritme-­‐  en  geleidingsstoornissen   Kinine  (  Kinidine:  dextrostereo  isomeer  van  kinine  )   o Bloedschizonticide   o Was  lange  tijd  hoeksteen  van  de  behandeling     o GEEN  resistentie  bij  falciparum   o Dosis:  lezen,  steeds  gevolgd  door  doxycyline  of  clindamycine   o Nevenwerkingen:   § Chinchonisme:   • Tinnitus   • Gehoorverlies   • Hoofdpijn   • Duizeligheid   • nausea     § Rash   § Hypoglycemie:  stimuleert  insuline-­‐secretie!!   § Cardiale  ritme-­‐  en  geleidingsstoornissen:  alleen  geven  aan  cardiale   monitoring:  traag  geven  ook!   § Relatieve  contra-­‐indicaties:   • Zwangerschap  (  owv  uteriene  contracties  )   • Cardiale  ritme-­‐  en  geleidingsstoornissen  (  monitoring  )   Atovaquone+Proguanil  (  malarone  ®  )     o Bloedschizonticide   o Orale  therapie  voor  milde  vorm  van  malaria   o Ook  actief  tegen  pre-­‐erythrocytaire  vormen  en  remt  seksuele  cyclus  in   muskiet  (  causale  profylaxe  ),  maar  NIET  tegen  leverhypnozoieten   o Innemen  bij  de  maaltijd!!   o Zeer  weinig  NW  (  milde  diarree  ),  zwangerschap  is  CI     o Causaal,  verhinderen  van  leverbesmetting   Artemisinine  derivaten  (  Qinghaosu  )   o Chinese  plant  die  al  duizenden  jaren  als  anti-­‐pyreticum  gebruikt  wordt   o Bloedschizonticide  (  snel  werkend,  geen  kruisresistentie  met  kinine  )   o Weinig  nevenwerkingen,  combinatiepreparaat     o NW:  (  late  )  anemie  à  eigen  hematopoeise  kan  niet  volgen   o Steeds  gebruiken  in  combinatie  met  2e  malariamiddel  wegens  (  lage  )  kans   op  recidief  en  vooral  risico  resistentie-­‐ontwikkeling   o Meerdere  prepraten  beschikbaar  voor  orale  therapie     o Parenterale  toediening  (  Artesunaat  IV  ):  het  levensreddende  product  bij   cerebrae  malaria  en/of  orgaanfalen   §

-­‐ -­‐

-­‐

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

15  

-­‐

o Voornaamste  resistentie  in  ZO-­‐Azië   Primaquine   o Werkzaam  op  exo-­‐erythrocytaire  vormen  (  hypnozoiet  )   o =  enige  GM  dat  werkt  op  leverhypnozoieten!!   o 1  test  doen:  G6PD-­‐test:  bij  G6PD-­‐deficiëntie  à  optreden  hemolyse   § zeer  zeldzaam  bij  witte  mensen   § tot  10%  bij  afrikanen     o indicatie:  nabehandeling  voor  P.  Vivax  en  P.  Ovale  na  beëindigen  van   bloedschizonticide  behandeling  chloroquine     o indien  GP6D-­‐def:  je  kan  GEEN  primaquine  geven!!!!   o Indicatie:  ALTIJD  voor  nabehandeling  vivax!!!!!   o Primaquine  derivaat  (  Tafenoquine  )  in  ontwikkeling  als  profylaxe    

  Hoofdstuk  IV:  amoebiase:  entamoeba  histolytica       -­‐ parasitologie     o enige  amoebe  die  pathogeen  is   o geeft  GEEN  eosinofielie,  zelfs  invasieve  infectie  niet   o parasiet  maar  GEEN  worm   o protozoon  uit  groep  der  sarcodina   o andere  amoebe-­‐achtigen  zijn  als  niet-­‐pathogeen  te  beschouwen:   § genus  entamoeba:   • E.  Coli   • E.  Hartmanni   • E.  Polecki   • E.  Gingivalis   § Verwante  genera:   • Endolimax  nana   • Dientamoeba  fragilis   § Indien  we  deze  vinden  mogelijk  ook  andere  parasieten  omwv   onveilig  eten   o Besmetting  door  ingestie  van  weerstandige  cyste  met  4  kernen  (  =   infectieuze  vorm  )   o Faeco-­‐orale  overdracht  met  een  laag  inoculum  (  100  cysten  )   o 4  kernige  amoebe  vrij  in  dundarm  à  kerndeling  tot  8  trofozoieten(  =   vegetatieve  vorm  )   o commensale  cyclus   § onderhoudt  de  infectie:  cyste  valt  uiteen  en  amoeben  komen  vrij.   § à  Minuta-­‐vorm   § à  Actieve  amoeboiede  beweeglijkheid   § à  vermenigvuldiging  door  splitsing  (  asexueel  )   § à  encystering,  gevolgd  door  excretie  in  stoelgang   §  à  cyste  nooit  in  diepere  weefsels   § à  cyste  kan  wekenlang  overleven  in  vochtige  bodem:  besmettelijk   § =asymptomatische  infectie     o invasieve  (  weefsel  )  cyclus     § magna-­‐vorm   § à  grote  amoeben  gaan  enzymen  vrijzetten  en  darmwand   beschadigen  

Pluizig  Konijn  

 

16  

-­‐

-­‐

-­‐

§ àcytolische  enzymen,  hematofagie   § àniet  weerstandig-­‐  niet  besmettlijk   § amoebendysenterie   § uitzaaiing  naar  lever:  amoebenabces!!!!!  Zie  je  op  echo!!   o Entamoeba  dispar   § Niet  pathogene  variant  van  E.  Histolytica  enkel  commensale  cyclus   maar  morfologisch  niet  te  onderscheiden:  zie  je  wel  op  PCR  enzo   Epidemiologie   o Kosmopolitische  infectie   § Miljoenen  (  her  )infecties  per  jaar,  slechts  1-­‐10%  leidt  tot  klinische   symptomen   § Meeste  zijn  asymptomatisch  (  tot  50%  id  bevolking  jaarlijks   geïnfecteerd  )   § 3e  doodsoorzaak  door  parasiet  (  na  malaria  en  schistosomiase  )   met  100  000  doden/jaar   klinische  symptomen   o asymptomatische  cyste-­‐excretie  (  5-­‐10%  nadien  toch  dysenterie  of  abces  )   o amoeben-­‐dysenterie   § langdurige  incubatie  (  weken  )  met  geleidelijk  verschijnen   symptomen   § rectocolitis   • diarree  (  kleinere  volumina,  frequente  ontlasting  )   • bloed-­‐  of  slijmbijmenging   • tenesmen,  valse  stoelgangsnood   • abdominale  krampen   • gewichtsverlies,  dehydratatie   • koorts   § duur:  1  week  (  50%  ),  2-­‐4weken  (  35%  ),  langer  (  15%  )   § soms  verwikkeld:   • perforatie   • fulminante  ulceratieve  colitis   • toxisch  megacolon   • bloeding   § remissies  en  exacerbaties  indien  niet  behandeld   o leverabces   § wisselende  incubatie  (  gemiddeld  3  maanden  )   § geen  voorafgaande  amoebendysenterie  bij  80-­‐90%  vd  patiënten   § negatief  faecesonderzoek  bij  >50%   § vrij  plots  beginnen  symptomen   § koorts,  algemene  malaise   § pijn  in  rechter  hypochonder   § soms  gerefereerde  pijn  naar  rechter  schouder  met  prikkelhoest  of   hik   § hepatomegalie  met  electief  pijnpunt   diagnose   o asymptomatische  infectie   § ronde,  vierkernige  cyste  in  faecesstaal   § (  3  faecesstalen  –  concentratietechniek  –  RMO  )   o amoebendysenterie  

Pluizig  Konijn  

 

17   cyste  en  beweeglijke  magna-­‐vormen  in  preparaat  met  verse  faeces   met  fysiologische  zoutoplossing   § APO  biopsie  of  schraping  van  ulcus  (  rectoscopie  )   § Serologie  (  gevoeligheid  >  85  %)   o Leverabces   § Vaak  geen  cysten  in  faeces   § Geen  eosinofilie,  wel  leukocytosis   § Soms  (  slechts  discrete  )  stijging  leverenzymen   o Diagnose  obv:   § Echo  of  CT   § Serologie   § (  diagnostische  punctie:  chocolade  etter:  zelden  gedaan  nog  )   behandeling   o contactamoebiciden  gedurende  10  dagen   § niet  resorbeerbaar   § actief  in  darmlumen  op  trofozoieten  en  bijdrage  eradicatie  van   cyste-­‐excretoren   § diloxamide  furoaat  (  Furamide  ®  )   § paromomycine  (  Gabbroral  ®  )   o weefselamoebiciden   § 5-­‐nitroimidazol  derivaten   § metronidazol  (  Flagyl  ®  )   § Ornidazol  (  Tiberal®  )   § Tinidazol  (  Fasigyn  ®  )   § Gedurende  5-­‐10  dagen  (  dysenterie  )   § 10-­‐14  dagen  (  abces  )   o behandeling  bestaat  uit  een  kuur  met  weefselamoebicide  gevolgd  door   een  kuur  met  een  contactamoebicide   wie  behandelen?   o Asymptomatische  cyste-­‐excretor  West-­‐europa  omwv  risico  invasieve   cyclus   o Dysenterie  patiënt   § Weefselamoebicide  gevolgd  door  contactamoebicide   o Leverabces   § Weefselamoebicide  (  nabehandeling  contact  wordt  aanbevolen  )   o Asymptomatische  cyste-­‐excretor  tropen   § niet  behandelen,  hoog  risico  herinfectie     §

-­‐

-­‐

  Hoofdstuk  V:  Leishmaniase     -­‐ Parasitologie   o Protozoa,  orde  der  Mastigophora  (  Flagellata  )   o Hemoflagellata  2  genera:   § Genus  Leishmania   § Genus  Trypanosoma   o Ontwikkelingscyclus   § Leishmania=intracellulaire  parasiet  van  monoculeair-­‐fagocyten   systeem   § Vector=  zandvlieg  die  bloedmaal  neemt  

Pluizig  Konijn  

 

18  

Genus  Lutzomyia  in  nieuwe  wereld,  Phlebotomus  in  oude   wereld   § Anthropo-­‐zoonose:  reservoir:  mens,  knaagdieren,  honden,  vee   § Typering  Leishmania  species  niet  obv  morfologie  maar  wel  obv   geografische  distributie  en  genotypische  technieken   o Immunologie   § Genezing  en  preventie:  activatie  cellulaire  immuniteit:  activatie   T-­‐helper-­‐1  gemedieerde  cytokines  (  INF-­‐y  en  IL-­‐2  )  en  macrofaag   gemedieerde  cytokines  (  TNF-­‐a  e.d.  )   § Killing  vnl  door  oxidatieve  mechanismen    (  reactieve  zuurstof  en   stikstofradicalen  )     Viscerale  Leishmaniase  (  Kala  Azar  )     -­‐ Pathogenese   o Meestal  kleine  injectieplaats   o Massieve  infectie  macrofagen  lever,  beenmerg,  huid,  lymfe   o Patiënten  met  kala  azar:  zwak  TH1-­‐cellulair  gemedieerde  immuunrespons   (  geringe  productie  IFN-­‐y  of  IL-­‐2  in  antwoord  op  L-­‐antigenen  ),  maar   vertonen  hypergammaglobulinemie  (  niet  protectief  )  door  TH2-­‐respons  (   IL-­‐4  )   -­‐ Symptomen   o Lange  incubatietijd  (  enkele  weken  tot  2jaar,  gemiddeld  3-­‐4  maanden  ),   vaak  insidieus  over  maanden  verlopend   o Koorts  of  subfebrillitas  (  onregelmatig  patroon  ),  zweten   o Enorme  splenomegalie  (  soms  gevoelig  )  bij  90%  vd  patiënten   o Hepatomogalie  bij  75%   o Lymfekliervergroting  (  vaak  laattijdig,  vooral  in  afrika,  zelden  in  India  )   o Achteruitgang  algemene  toestand,  malaise   o Vermagering   o Bleekheid   o Labo:   § Anemie  (  ernstig  )  normochroom  normocytair  tgv  hypersplenisme   en/of  beenmerg-­‐overwoekering   § Leukopenie   •  (  <  3000/  mm3  in  95%  )   • (  <  2000  /  mm3  in  75%  )   o GEEN  eosinofilie   o thrombocytopenie  (  ê  bloedplaatjes  )   o hypergammaglobulinemie,  (  IgG  polyclonaal  ),  circulerende   immuuncomplexen   -­‐ diagnose   o klinisch  beeld:  enorme  splenomegalie  met  anemie  –  leukopenie  –   trombopenie  –hypergammaglobulinemie   o aantonen  van  amastigoten  in  macrofagen  (  microscopisch  )   § beenmergaspiraat  (  veilig  ):  gevoeligheid  50-­‐75%   § miltpunctie  (  bloedingsrisico  ):  gevoeligheid  95  %   • trombocytopenie  is  contra-­‐indicatie!!!!   § Leverpunctie  (  bloedingsrisico  ):  gevoeligheid  75-­‐90%   •

Pluizig  Konijn  

 

19  

-­‐

-­‐

§ Perifeer  bloed  buffycoat:  gevoeligheid  50%   o Serologie   § ELISA,  IFA  (  gevoeligheid  >  90%  )   § (  test  is  niet  specifiek,  mogelijke  kruisreactie  bij  patiënten  met   lepra,  tbc,  Chagas,  malaria  )   o huidtest  is  negatief  bij  pt  met  kala  azar,  kan  positief  worden  na   behandeling     prognose   o indien  onbehandeld  meestal  dodelijk   o doodsoorzaak  meestal  bacteriële  infectie  (  onderdrukking  cellulaire   immuniteit,  malnutritie,  leukopenie  ):  tbc,  pneumokokkenpneumonie   behandeling   o amfotericine  B=eerste  keuze   § lipide  formuleringen:  Abelcet   § ambisome     o pentavalente  antimoonverbindingen  IM  of  traag  IV   § Pentostam  (  Natrium  stibogluconaat  )   § Glucantime  (  meglumine  antimonaat  )   § Meestal  mildere  nevenwerkingen:   • Myalgie   • Artralgie   • Flebitis   • Rash  /  pancreatitis  (  meestal  subklinisch  )   • Hepatotoxiciteit  /  cardiotoxiciteit   § Soms  primair  falen  (  <  10%  )  en  herval  (  5-­‐30%  )  (  meestal  binnen   6maanden  )  die  nieuwe  kuur  met  antimoonverbindingen  vereist.   o Orale  therapie:  Miltefosine:  duur  en  moeilijk  verkrijgbaar    

  Cutane  Leishmaniase     -­‐ Pathogenese   o Klinische  symptomen  gevolg  van:   § Virulentie  parasieten   § Immuunrespons  en  inflammatie  (  cellulaire  immuunreactie:  initieel   TH2-­‐respons  (  IL-­‐4  ),  nadien  curatieve  TH-­‐1  respons  )   -­‐ Symptomen   o Incubatie:  2weken-­‐maanden   o Initieel  papel  op  inoculatieplaats  à  crusta  en  oppervlakkig,  goed   afgegrensd  ulcus  met  rode  verheven  rand  en  granulerende  bodem  à  vaak   satelliet  ulcera   o Soms  granulomateuze  letsels  of  korsten:  soms  sereus  of  seropurulent   exsudaat   o Soms  regionale  lymfeklierzwelling   o Trage  heling  (  maanden  )  tot  atrofisch,  ingezonken  litteken   -­‐ Diagnose   o Klinische  presentatie  “  niet  genezende  tropenzweer”   o Aantonen  amastigoten  in  biopsie  genomen  in  de  rand  vh  ulcus   o Serologie  kan  positief  zijn  (  lagere  gevoeligheid  dan  bij  viscerale   Leishmaniase  )  

Pluizig  Konijn  

 

20  

-­‐

-­‐

o Huidtest  kan  (  laattijdig  )  positief  worden   Behandeling   o Lokaal  aseptisch,  lokaal  chirurgisch,  curettage,  cryotherapie   o Grote  of  groeiende  ulcera   § Itraconazole   § Amfotericine  B     Addendum   o Variant  muco-­‐cutane  leishmaniase  (  L.  Brasiliensis  )   § Diagnose  obv  PCR   § Zeer  destructief  en  refractair  aan  therapie  

  Hoofdstuk  VI:  Trypanosomiase       -­‐ inleiding   o protozoa,  orde  der  Mastigophora  (  Flagellata  )   o genus  trypanosoma   o 2  belangrijke  types   § nieuwe  wereld:  trypanosoma  cruzi  =  ziekte  van  chagas   § Afrika:   • Trypanosoma  brucei  gambiense  (west  en  Centraal  Afrika)   • Trypanosoma  brucei  rhodiense  (  oost-­‐afrika  )   • =  slaapziekte   Afrikaanse  slaapziekte   -­‐ parasitologie   o Trypanosoma  gambiense   § Menselijk  reservoir   § Glossina  palpalis  (  regenwoud,  rivier  )  als  vector   o Trypanosoma  rhodiense   § Zoonose  (  antilopen,  vee  ),  mens=accidentele  gastheer   § Glossina  morsitans  (  beboste  savanne  )  als  vector   o Vector=steekvlieg  glossina  (  tseetsee  vlieg  )   -­‐ Pathogenese   o Repetitieve  opstoten  van  parasitemie  à  klaring  mbv  IgM   antistofproductie  gericht  tegen  telkens  verschillende  antigenen  die  door   de  parasiet  tot  expressie  worden  gebracht  (  =  antigene  variatie  )   o In  CNS:  stoornis  in  neurotransmissie  en  vrijzetten  cytokines  à  neuronale   destructie  en  vaataantasting   -­‐ Symptomen   o Trypanosoma  sjanker  (  acuut  letsel  op  inoculatieplaats  ):  2-­‐3  dagen  na   steek   o Sjanker  geneest  na  tweetal  weken   § Steek  van  tseetseevlieg  kan  pijnlijk  zijn,  ook  bij  niet  besmette  vlieg   o Nadien  weken-­‐maanden  asymptomatische  infectie   o Stadium  I:  hemolyfmatisch  wefsel   § Intermittend  koorts   § Lymfeklierzwelling  tgv  lymfocytaire  en  histiocytaire  proliferatie   met  aanwezigheid  van  parasieten  en  Morulacellen  (   gevacuoliseerde  plasmacellen  met  picnotische  kern,  IgM-­‐productie   )  

Pluizig  Konijn  

 

21   Niet  pijnlijk,  vergroot,  losliggend,  rubberachtig  cervicaal  en   supraclaviculair,  achterste  cervicale  driehoek  (  =   Winterbottom’s  sign  )   § Transient  oedeem  (  gelaat,  handen,  voeten  )  of  rash   § Normocytaire  anemie  met  reticulocytose   § Leucocytose   § Matige  trombocytopenie   § Hypergammaglobulinemie  (  IgM  )   o Stadium  II:  centraal  zenuwstelsel:  slaapziekte   § Meningo-­‐encefalitis  of  myelitis  treedt  pas  op  na  maanden  of  jaren   § Klinische  symptomen   • Onverschillig,  suf,  slaperig,  soms  woede  aanvallen,  omkering   dacht-­‐nacht  ritme,  zelfverwaarlozing,  langer  slapen,   uitvalsverschijnselen,  spraakstoornissen,  extrapyramidale   verschijnselen:  tremor,  chorea,  ataxie,  coma,  dood   § CSV:   • Verhoogde  proteïne  concentratie   • Mononucleaire  cellen,  soms  Morula  cellen   • Rechtstreeks  microscopisch  onderzoek  voor  aantonen   Trypanosoma   o Opmerking   § T.  Gambiense  en  T.  Rhodiense  zijn  epidemiologisch,  geografisch  en   klinisch  verschillende  ziekten:   § Oost-­‐afrikaanse  slaapziekte  (  T.  Rhodiense  )  verloopt  meer   virulent:   • Incubatie  dagen-­‐  weken   • Dan  malaise,  hoofdpijn,  intermittente  koorts   • Lymfeklierzwelling,  milde  hepatosplenogmegalie,  anemie,   ascites,  pleura-­‐uitstorting,  tachycardie,  arythmie,  hartfalen,   encefalitis,  dood  op  weken-­‐maanden   Diagnose   o Klinisch  beeld  en  labo  (  IgM  spiegels  )   o Aantonen  Trypanosoma  (  morfologisch  geen  onderscheid  tussen  de  2   species  )   § In  lymfeklieraspiraat    T.  Gambiense     § In  dikke  druppel  en  perifeer  bloeduitstrijkje  (  T.  Rhodesiense  )   § Eventueel  in  buffy  coat  preparaat  (  WBC  concentratietechniek  )   § In  CSV:  centrifugatie,  RMO   § In  beenmergaspiraat   o Serologie     Behandeling   o T.  Gambiense  (  west  en  centraal  )   § Stadium  I:     • Efflornithine  (  DFMO:  difluoromethylornithine  )   § Stadium  II:   • Efflornithine  of  combinatie  efflornithine+nifurtimox   • Alternatief:  suramine  of  pentamidine  gevolgd  door   melarsoprol  (  arseenverbinding  )+  corticosteroïden     • (  efflornithine  enkel  effectief  tegen  T.  Gambiense!!!!  )   •

-­‐

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

22  

-­‐

  o T.  Rhodesiense   § Stadium  I:   • suramine   § Stadium  II:     • Suramine+melarsoprol  (  arseenverbinding  )  +   corticosteroïden     o Follow-­‐up  behandeling   § Verbetering  symptomen   § CSV  resultaten  moeten  normaliseren   § Normalisatie  IgM  spiegel   o Kan  tot  6  maanden  na  behandeling  duren   o Genezing  definitief  na  2  jaar  follow-­‐up     Preventie   o Controle  vector  en  reservoir   o T.  Gambiense   § Selectief  ontbossen  rond  water   § Vliegenvallen   § Gevallen  opsporen  en  behandelen  (  mens=reservoir  )   o T.  Rhodesiense   § Moeilijker  vector  controle  in  savanne  en  moeilijker  opsporen  van   reservoir  (  zoönose  )  

  Ziekte  van  Chagas     -­‐ Parasitologie   o Trypanosoma  cruzi   o Vector:  bloedzuigende  artropoden  (  wantsen  )  in  woningen  (  vooral   triatoma  infestans  )   o Reservoir   § Zoonose  (  huisdieren,  amarillo  )   § Mens=accidentele  gastheer   o Meeste  besmettingen  op  kinderleeftijd  (  85%  voor  10  jaar  )   -­‐ Ontwikkelingscyclus   o Inoculatie  dmv  besmetting  mucosa,  conjunctiva,  huidletsels  door  besmette   faeces  van  wants   o Persisterende  parasitemie  bij  asymptomatische  persoon:  gevaar  voor   transmissie  via  bloedtransfusie  moeder-­‐kind  besmetting     -­‐ Symptomen   o Acute  chagas:  bij  besmetting   § Meestal  asymptomatisch   § Chagoma:  inflammatoir  huidletsel  op  inoculatieplaats  soms  met   regionale  lymfeklierzwelling   § Pijnloos  oedeem  van  oogleden=  Romana  sign   o Indeterminate  phase:  asymptomatische  parasitemie   o Chronische  Chagas  (  jaren-­‐decaden  later  )   § Hartaantasting   • Congestief  hartfalen  –  cardiomegalie   • Ritme-­‐  en  geleidingsstoornissen   • Trombo-­‐embolische  verwikkelingen  

Pluizig  Konijn  

 

23  

§

-­‐

• Syncopes   Mega-­‐ziekte   • Mega-­‐oesofagus:  sliklast,  dysfagie,  thoracale  pijn,   regurgitatie,  hoest,  slikpneumonie,  cachexie   • Mega-­‐colon:  abdominale  pijn,  constipatie,  obstructie,   volvulus  

Diagnose   o Klinisch   o Serologie:  cave  vals-­‐positieve  resultaten  bij  patiënt  met  malaria,  syphilis,   leishmania   o Nieuwe  diagnose  technieken  in  ontwikkeling   -­‐ behandeling     o geneesmiddelen  met  activiteit  tegen  afrikaanse  Trypanosoma  zijn  niet   effectief  voor  Chagas!!!   o Supportieve  zorgen  ikv  cardiale  aantasting   o Myotomie  of  pneumatische  dilatatie  vd  slokdarmsfincter:  dieet,  resectie   igv  mega-­‐ziekte       Hoofdstuk  VII:  Lepra     -­‐ Etiologie   o Mycobacterium  leprae  (  niet  kweekbaar  in  vitro  )   -­‐ Epidemiologie   o Wereldwijd,  vnl  in  Afrika  en  India   -­‐ Transmissie   o Mens=reservoir   o Transmissie  via  inhalatie  van  grote  aantallen  bacillen  (  expectoratie  ),   maar  ook  verspreiding  vanuit  ulcera  bij  multibacillaire  ziekte   o In  endemisch  gebied:  iedereen  in  contact  met  lepra-­‐patiënten,  slechts   enkelen  ontwikkelen  ziekte  (  cfr  tbc  )   o Zeer  lange  incubatietijd  (  jaren  )   -­‐ Immuniteit   o T-­‐lymfocyt  gemedieerde  cellulaire  immuunrespons  is  bepalend  voor   ziektetype  van  lepra   o Er  zijn  2  polen:   § Tuberculoide  lepra   • Bij  patiënten  met  sterke  cellulaire  immuunrespons  à  sterke   reductie  aantal  bacillen   • Paucibacillaire  letsels  in  tuberculoide  granulomen  (   macrofagen,  lymfocyten  )  (  TT  )   § Lepromateuze  lepra   • Bij  patiënt  met  zwakke  cellulaire  immuunrespons  à   proliferatie  van  bacillen     • Multibacillaire  letsels  waarin  geen  granulomen  gevormd   worden  (  LL  )   o Tussen  deze  2  extremen:  overgangsvormen   § Borderline  lepromateus  (  BL  )   § Boderline  borderline  (  BB  )   § Borderline  tuberculoid  (  BT  )  

Pluizig  Konijn  

 

24  

-­‐

-­‐

o Al  naargelang  evolutie  en  immuniteit  kan  ziekte  verschuiven  tussen   borderline  types     lepromateuze  lepra   o multibacillaire  ziekte   o infiltratie  met  zuurvaste  bacillen  in  macrofagen,  slechts  gering  aantal   lymfocyten  à  onvoldoende  macrofaagactivatie  à  bacillen  prolifereren   intracellulair  à  geen  granuloomvorming,  onvoldoende  T-­‐cel  gemedieerde   cellulaire  immuunrespons  à  diffuse  infiltraat=leproma   o sterke  humorale  immuunrespons  (  hoge  antistoftiters,  echter  niet   protectief  tegen  intracellulaire  bacillen  )   o lepromine  huidtest  (  vertraagd-­‐type  overgevoeligheid  )  =  negatief   § (  lepromine  huidtest  wordt  gebruikt  om  het  type  lepra  te  bepalen!   Dus  niet  voor  diangnose  te  stellen,  want  daar  gebruikt  men  een   biopsie  van  huidletsel  voor  )   o huid   § diffuse,  slecht  afgelijnde  letsels,  vaak  symmetrisch   § hypopigmentatie  bij  donkerhuidigen,  erythemateus  bij  blanken   § verdikking  van  de  huid,  maculae,  noduli,  papels   § verlies  van  wenkbrauwen     o neus   § infiltratie  met  grote  aantallen  bacillen  en  cellen  (  transmissie!  )   § ulceratie  vd  mucosa,  soms  septumperforatie   o zenuw   § infiltratie  vd  zenuwuiteinden  in  huid,  maar  onvoldoende  voor   destructie     § grotere  zenuwbanen  van  extremiteiten  vaak  aangetast  (  n.   medianus,  ulnaris,  radialis,  n.  suralis,  poplitealis,  n  facialis  )  en   verdikt   § symmetrische  aantasting   § vooral  gevoelsstoornis,  maar  motorische  uitval  kan  eveneens   optreden  bij  verdere  aantasting   tuberculoïde  lepra   o paucibacillaire  letsels   o sterke  T-­‐lymfocyt  gemedieerde  cellulaire  immuunrespons  met  activatie   macrofagen  à  doden  gefagocyteerde  bacillen  à  granuloomvorming  met   epitheloide  macrofagen  omringd  door  groot  aantal  lymfocyten  à  focaal   begrensde  letsels  die  niet  diffuus  verspreiden  à  tendens  tot  heling  van  de   aangetaste  zones  leidend  tot  atrofie  of  fibrose   o slechts  beperkte  humorale  immuunrespons   o lepromine  huidtest  =  positief   o huid   § beperkt  aantal,  goed  afgelijnde  letsels,  asymmetrisch     § hypopigmentatie  bij  donkerhuidigen,  erythemateus  bij  blanken   § gevoelloze  letsels  met  droog  oppervlak  (  niet  zwetend  )   § tendens  tot  centrale  heling   § verlies  van  haarfollikels,  zweet  en  sebumklieren   o zenuw   § geïnfiltreerde  zenuw  door  granuloomvorming   § verlies  van  gevoelszin  (  temperatuur,  aanraking,  pijnprik  )  

Pluizig  Konijn  

 

25   § -­‐

-­‐

-­‐

meestal  slechts  1  zenuwbaan  aangetast  (  niet  symmetrisch  )  

diagnose   o kliniek   o secundaire  traumatische  huidletsels  en  zenuwletsels     o schraapsel  over  huidincisie  (  LL,  BL,  BB  );  eventueel  neusschraapsel  of   neussecreet  (  LL,BL  ),  vooral  aan  rand  van  groeiend  letsel  of  biopsie   § ontsmetten  (  alcohol  )   § huidplooi  maken  en  bloedloos  drukken   § incisie  maken  in  huidplooi  (  1  mm  diep  )   § schraapsel  van  huidincisie  (  bloedloos  )   § uitstrijken  –  drogen  aan  lucht  –  fixeren   § kleuren  (  Ziehl  Nielsen  ):  zuurvaste  bacillen   o lezen  met  olie-­‐immersie  microscoop  (  x100  ),  score  ifv  aantal  bacillen  per   veld  (  bacteriële  index  )   o bij  tuberculoïde  letsels  zijn  bacillen  vaak  niet  terug  te  vinden  (  biopsie:   tuberculoïd  granuloom  zonder  zuurvaste  bacillen  )   o lepromine  test:  vertraagde  cutane  overgevoeligheidsreactie   § intradermo,  lezen  van  induratie  na  72  uur  waarbij  >  3  mm  positief   is   § herevalueren  na  3-­‐4  weken  (  opbouw  cellulaire  immuniteit  )   § (  aspecifiek  omwv  kruisreactie  met  andere  mycobacteriële   antigenen  )   § nut  vooral  ter  evaluatie  van  evolutie  cellulaire  immuniteit  bij   borderine  ziekte-­‐types  (  NIET  VOOR  DIAGNOSE  )   behandeling   o ctf  tuberculose   o reductie  bacillen  en  besmettelijkheid  met  beperken  resistentie-­‐ ontwikkeling  bij  multi-­‐bacillaire  type  vereist  combinatie  van   geneesmiddelen,  voldoende  gedoseerd  en  therapietrouw   o regime  multibacillaire  ziekte  (  LL,  BL,  BB,  sommige  BT  met  2+  of  meer  )   • rifampicine     • clofazimine   • dapsone   § drieledig  tot  negativeren  van  huidschraapsel   § meestal  jarenlange  behandeling  (  >2  jaar  )   o regime  paucibacillaire  ziekte  (  TT,BT  )   • rifampicine   • dapsone   § gedurende  6  maanden   omkeerreactie  (  reversal  reaction,  type  1  reactie  )   o tijdens  evolutie  naar  TT-­‐pool:  BLàBBàBTàTT  (  upgrading  reactie  )   o vooral  voorkomend  bij  borderline-­‐ziektetypes  en  tijdens  eerste  6   maanden  van  de  behandeling   o plotse  toename  letsels,  die  tevoren  weinig  of  niet  ontstoken  waren   o scherp  afgegrensd  van  gezonde  gebieden   o zenuwaantasting  à  pijn  à  verlies  sensiebele  en  motorische  functie   o lepromine  test  à  positief   o APO:  ontwikkeling  tuberculoid  infiltraat   o Dringende  behandeling  corticosteroïden  noodzakelijk  

Pluizig  Konijn  

 

26  

-­‐

-­‐

§ Prednisolone   o Meestal  gunstige  evolutie  op  enkele  dagen:  anti-­‐lepra  medicatie  niet   onderbreken   erythema  nodosum  leprosum  (  type  2  reactie  )   o komt  voor  bij  LL  (  soms  ook  bij  BL  )  bij  >  50%  vd  patiënten   o antigen-­‐antistof  immuuncomplex  ziekte  à  veroorzaakt  acute   ontstekingsreactie  op  plaatsen  van  neerslag  immuuncomplexen   o symptomen:   § koorts,  leukocytose   § rode,  nodulaire,  pijnlijke  huidletsels   § arthritis,  iritis,  neuritis,  glomerulonefritis   o behandeling:  anti-­‐lepra  medicatie  moet  voortgezet  worden   § mild:  rust,  aspirine   § matig  ziek:   • clofazimine  opdrijven  (  ged.  Max  3  maanden  )   • in  combinatie  met  aspirine  of  corticosteroïden   § ernstig   • corticosteroïden:  prednisolone   • soms  thalidomide  maar  gevaar  voor  teratogeniciteit   preventie   o vaccinatie  met  BCG  beschermt  partieel  tegen  lepra  (  en  tbc  )   o controle  therapietrouw  (  DOT-­‐programma  )   § DOT=directly  observed  treatment  

  Hoofdstuk  VII:  schistosomiase  (  bilharziose  )     -­‐ Parasitologie   o Trematode  (  zuigworm,  bot  )  met  verschillende  species:   § Schistosoma  hematobium  –  vesicale  plexus   § S.  Mansoni  –  vena  mesenterica  inferior,  vena  portae   § (  japonicum  )   § (  mekongi  )   § (  intercalatum  )   -­‐ epidemiologie   o endemisch  in  gebieden  van  Afrika,  Zuid-­‐Amerika,  Midden-­‐Oosten  en   China:  mens  in  nabijheid  van  zoet  oppervlaktewater  (  plassen,  meren,   rivieren,  irrigatiewerken  )   -­‐ ontwikkelingscyclus   o mens  is  voornaamste  eindgastheer  en  reservoir  voor  besmetting   o volwassen  wormen  (  1-­‐2  cm  )  leven  in  veneus  systeem   o seksuele  voortplanting  met  vrijzetting  van  eieren  à  lokaal  inflammatoire   reactie  en  excretie  (  urine,  faeces  )   o eieren  in  zoet  water  gaan  hechten  aan  planten  en  zetten  beweeglijke   miracidia  vrij  à  opgenomen  door  slakjes  (  =  intermediaire  gastheer  )   § specifieke  slak  voor  elke  Schistosoma  species:  geografische   distributie  van  Schistosoma  wordt  bepaald  door  de  aanwezigheid   van  de  tussengastheer   o in  slak:  aseksuele  vermenigvuldiging  van  miracidia:  na  4-­‐6  weken   vrijzetting  grote  aantallen  beweeglijke  cercariae  (  =infectieuze  vorm  )  

Pluizig  Konijn  

 

27  

-­‐

-­‐

o cercariae:  penetratie  intact  huid  van  mens  die  baadt  in  besmet  zoet   oppervlaktewater  à  tijdens  penetratie:  omvormen  tot  schistosomula  à   migratie  naar  longen  en  lever  à  na  6-­‐tal  weken:  wormen  volwassen  en   gaan  zich  lokaliseren  in  veneuze  systeem  op  predilectieplaatsen    à  in   terminale  venulen  zal  eileg  beginnen     o gemiddelde  levensduur:  5-­‐10  jaar,  wormlast  heel  wisselend  en  correleert   met  graad  van  morbiditeit     pathogenese   o er  zijn  3  syndromen:   § 1)  dermatitis  (  cercariae  )   § 2)  Katayama-­‐koorts  (  volwassen  worm  )   § 3)  chronische  fibro-­‐obstructieve  sekwellen  (  eieren  )   o dermatitis   § in  vroege  stadium  à  te  wijten  aan  penetratie  cercariae  door  de   huid  à  niet  jeukende  papuleuze  huiduitslag:  swimmer’s  itch   § kan  ook  veroorzaakt  w  door  niet-­‐humane  schistosoma:  vnl  vogel   schistosoma  à  sterven  in  dermis  à  kunnen  geen  latere   ziektefasen  veroorzaken.  Huidrash  en  jeuk  is  heviger  na   voorafgaande  sensitizatie.   § Als  worm  volwassen  stadium  bereikt  à  eileg  begint  à  acuut   koortsend  beeld  kan  optreden  (  =  katayama  fever  )   o Katayama  fever   § Serumziekte-­‐achtige  syndroom   § Meestal  bij  massieve  primaire  infectie  van  S.  Japonicum,  S.   Mansoni,  minder  na  S.  Hematobium   § Vermoedelijk  te  wijten  aan  immuuncomplexvorming  op  antigene   stimulatie  door  eieren   o Chronische  fase   § Mature  wormen  leggen  hoog  aantal  eieren  à  ten  dele  geëxcreteerd   naar  lumen  en  ten  dele  achterblijven  à  eieren  gedeponeerd  in   mesenterische  vaten,  emboliseren  in  v  portae  van  lever  à  eieren  in   veneuze  plexus  rond  urinaire  tractus  lokaal  gedeponeerd  à  op   deze  eieren-­‐antigenen  ontstaat  granulomateuze  ontstekingsreactie   opgebouwd  uit  lymfocyten,  macrofagen,  eosinofielen  (  cellulair-­‐ gemedieerde  ontstekingsreactie  ).  Gevolgd  door  collageen   depositie  en  fibrose  à  leidend  tot  chronisch  obstructieve   syndromen   klinische  symptomen   o 1)Swimmer’s  itch   § jeukende  papels,  binnen  24uur  na  penetratie  door  huid  (  vooral  na   voorafgaande  sensitisatie,  zelden  bij  eerste  contact  )   o 2)  Katayama  fever   § 4-­‐8weken  na  infectie,  vooral  S.  Japonicum  en  S.  Mansoni  infecties:   minder  na  S.  Hematobium.   § Plotse  koorts,  rillingen,  zweten,  myalgie,  arthralgie,  hoofdpijn,   § hepatosplenomegalie     § vergrote  lymfeklieren!     § eosinofilie   § urticaria  

Pluizig  Konijn  

 

28   soms  hoesten,  soms  diarree   geleidelijk  beterend  op  verloop  van  1  tot  enkele  weken,  geen  ei-­‐ excretie  op  dat  ogenblik  en  antistoffen  vaak  nog  niet  detecteerbaar.   o 3)  chronische  fibro-­‐obstructieve  schistosomiase   § gevolg  van  fibrose  en  granulomateuze  ontstekingsreacties  op   eieren  in  weefsels.   § S.  Mansoni,  S.  Japonicum,  S.  Mekongi  à  in  mesenterische   bloedvaten  en  v.  portae   • Abdominale  pijn,  intermittent  diarree   • Soms  granulomateuze  darmpoliep  met  bloedverlies  in  GI-­‐ tractus   • Presinusoïdale  levervaten  geëmboliseerd  door  eieren  met   fibrose  tot  gevolg  à  preportale  cirrose  met  portale   hypertensie  (  Symmerse  pijpesteel  fibrose  )  +  porto-­‐ systemische  collaterale  circulatie  met  goed  bewaren   synthese-­‐functie  van  lever  (  flow  beperking  op  veneuze   porta-­‐systeem  met  bewaren  van  leverperfusie  langs   arteriële  kant  )   o Splenomegalie   o Slokdarm-­‐maagvarices   o Abdominale  pijn   o Massieve  hoge  GI-­‐bloedingen   o Eosinofilie   o Hypergammaglobulinemie     o Soms  anemie  tgv  hypersplenisme  en/of  bloeding   o Terminaal  toch  leverfalen  à  geelzucht,  ascites   § S.  Hematobium   • Fibrose  rond  ureter  en  blaas  à  obstructie  urinaire  tractus  (   hydronefrose  finaal  leidend  tot  nierfunctie-­‐verlies  )   • Soms  granulomateuze  poliep  in  blaas   • Soms  hematurie,  dysurie   • Uiteindelijk  calcificaties  in  blaaswand  (  jaren  )  en   vermindering  blaascapaciteit  met  laattijdig  risico  op   blaaskanker     § Zeldzaam  pulmonale  schistosomiase     • Pulmonale  hypertensie  en  cor  pulmonale     • Door  embolisatie  van  eieren  via  portosystemische   collaterale  circulatie  of  via  embolisatie  uit  vesicale  plexus   § Zeldzaam  ectopische  worm  eieren  naar  CNS   • Epilepsie,  dwarslesie     Diagnose   o Anamnese   § Geografie,  water  contact   § Swimmer’s  itch   o Hoge  eosinofilie  bij  Katayama   o Schistosoma  eieren  in  faeces  of  rectumbiopsie,  in  urine  of  blaasbiopsie   o Faecesstaal  voor  parasieten  (  concentratiemethode  noodzakelijk  )   o Urinecollectie  tussen  12  en  24  uur  (  sedimenteren,  centrifugeren  of   filtreren  )   § §

-­‐

Pluizig  Konijn  

 

29  

-­‐

-­‐

o Prepatente  periode  wisselend   § >  4  weken  of  meer  S.  Mansoni   § >  12  weken  of  meer  S.  Hematobium   o soms  zeer  lange  prepatente  periode  bij  geringe  wormlast   o serologie  (  screening  post  exposure  >  12  weken  )   behandeling   o voor  levende  wormen  met  eileg   § praziquantel  (  biltricide  ):  een-­‐dagsbehandeling     o voor  Katayama-­‐fever   § idem  in  associatie  met  corticosteroïden   o nevenwerkingen:  mild,  abdominale  bezwaren,  malaise,  soms  koorts,   hoofdpijn  of  duizeligheid   o follow-­‐up:  indien  worm  overleeft  zal  hij  na  6  weken-­‐3  maanden  terug   eieren  excreteren:  dan  behandeling  herhalen   preventie   o vermijden  van  contact  zoet  wateroppervlak  

  Hoofdstuk  IX:  andere  Trematoden     -­‐ Clonorchis  sinensis   o China,  verre  oost,  ZOA   o Reservoir:  honden,  katten   o Ontwikkelingscyclus:   § Eiàslakjesà  cercariaà  zoetwatervis   § Ecystering  tot  metacercaria  (  =  infectieuze  vorm  )   § Mens  besmet  door  eten  rauwe  vis     § Maturatie  in  galwegen  tot  volwassen  worm  in  4  weken   o Symptomen   § Afhankelijk  van  wormlast  (  meestal  asymptomatisch  )   § Cholangitis:  obstructieve  icterus  door  inflammatie  en  fibrose  rond   galwegen   § Laattijdig  cholangiocarinoma   o Diagnose   § Wormeieren  in  faeces  (  concentratiemethode  )  of  duodenaal   aspiraat  (  galvocht  )   § Prepatente  periode  >  4  weken   o Behandeling   § Praziquantel  ged.  2-­‐3  dagen   -­‐ Paragonimus  westermani  (  longbot  )   o Verre  Oosten,  Azië  (  andere  P;  species  in  Afrika,  Z-­‐amerika  )   o Reservoir:  wilde  dieren  en  huisdieren,  knaagdieren   o Ontwikkelingscyclus   § Worm  leeft  in  longalveool  à  eieren  opgehoest  en  afgeslikt   § Ei  in  water  à  miracidia  à  slakjes  à  cercariae  à  opname  in   krabben,  kreeftjes  à  encystering  tot  metacercaria   § Mens  besmet  door  eten  rauwe  schaaldieren   • “  drunken  crabs”:  levende  krabben  in  rijstwijn   § larven  migreren  door  darmwand  naar  peritoneaalholte  dan   migratie  doorheen  diafragma  naar  pleura  en  long  

Pluizig  Konijn  

 

30  

o symptomen   § vaak  a-­‐  tot  paucisymptomatisch   § hoest,  hemoptoë   § thoracale  pijn,  soms  koorts  of  nachtzweten   § soms  caverne-­‐vorming  met  fibrosering  errond  (  DD  tuberculose  )   o diagnose   § prepatente  periode  6  weken   § eieren  in  sputum  of  stoelgang  (  concentratiemethode  ):  zuurvaste   kleuring  mist  Paragonimus   § Rx  (  DD  tuberculose!!!  )   § Serologie   o Behandeling   § Praziquantel  ged.  2-­‐3  dagen       Hoofdstuk  X:  Filariasis  (  Nematoden=rondwormen  )     1.WUCHERERIA  BANCROFTI  (  elefantiasis  )   -­‐ Epidemiologie   o Urbane  filariase   § Vector  is  Culex-­‐mug:  s’nachts  actief   o Rurale  filariase   § Vector  is  Aedes,  Mansonia  of  Anopheles  muggen   o Mens  is  reservoir   -­‐ Ontwikkelingscyclus  (  minder  belangrijk  )   o Worm  leeft  in  lymfevaten  (  lies,  oksel  )à  worm  zet  microfilaria  vrij  à   naar  bloedbaan  à  door  muggen  opgenomen  bij  beet  à  migreren  naar   lymfevaten  en  worden  macrofilaria     -­‐ Pathogenese   o Endotheliale  profileratie  van  lymfevaten  à  herbergen  volwassen  worm  à   granulomateuze  inflammatie  met  eosinofielen,  lymfocyten  en  macrofagen   o Ontstekingsreactie  gevolgd  door  fibrose  en  obstructie  van  lymfeflow   -­‐ Klinische  symptomen   o Meeste  zijn  asymptomatisch  ondanks  microfilaremie  (  onderhouden   infectieus  reservoir  )   o Klinische  symptomen  gevolg  van:   § Acute  aanval   • Lymfangitis,  koorts  (  vanaf  6  maanden  na  initiële   besmetting  ),  intermittente  opstoten  lymfangitis   § Chronische  lymfekliervergroting   § Obstructie  lymfevaten  met  chronisch  lymfoedeem   • Hydrocoele,  elefantiase  onderste  ledematen,  lymfevarices,   chylurie   § Secundaire  huidverdikking   • Ulceraties,  surinfecties   -­‐ Diagnose   o Klinisch  beeld   o Aantonen  parasiet   § Microfilaria  in  bloed  (  dikke  druppel,  membraanfitratietechniek  )  

Pluizig  Konijn  

 

31  

§ In  chronische  fase  vaak  niet  aantoonbaar   o Eosinofilie  is  vooral  aanwezig  tijdens  acute  opstoot  van  lymfangitis   o Serologie  en  antigen  detectie  (  kruisreactie  tussen  verschillende  filaria  )   -­‐ Behandeling   o Ivermectine  éénmalig,  al  dan  niet  in  combinatie  met  albendazole   § Alleen  effectief  tegen  microfilaria,  klinisch  resultaat  nog   onduidelijk   o Di-­‐ethyl-­‐carbamazine  (  DEC  )   § vooral  effect  microfilaria,  minder  op  volwassen  worm     o chirurgie  en  lokale  compressie  voor  lymfoedeem:  antibiotica  tegen   lymfangitis  opstoot     o Doxycyline  tegen  Wolbachia  (  endosymbiont  nodig  voor  vorming   microfilaria  )     2.  LOA  LOA       -­‐ epidemiologie   o West-­‐Centraal  Afrika   o Vector  =  vrouwelijke  Chrysopsvlieg  (  broedplaats  is  regenwoud  naast   rivier  )   § Actief  overdag  maar  niet  in  volle  zon,  vliegt  zelden  verder  dan   200m  van  broedplaats   o Rurale  ziekte,  mens=reservoir   -­‐ Ontwikkelingscyclus   o Volwassen  worm  in  subcutane  weefsel   o Microfilaria  door  bevruchte  vrouwelijke  worm  vrijgezet  à  migreren  naar   bloed  àopgenomen  door  Chrysopsvlieg     -­‐ Klinische  symptomen   o Meestal  asymptomatisch,  wel  vaak  eosinofilie   o Transiënte  zwelling  door  subcutaan  oedeem:  “Calabar  zwelling”   § Meestal  unifocaal,  soms  voorafgegaan  door  jeuk   § Duur:  enkele  dagen,  meestal  gelokaliseerd  rond  gewrichten  (  pols,   hand,  knie  )   o Passage  door  subconjunctiva  van  oog  à  intense  conjunctivitis  gedurende   enkele  dagen   o Dode  wormen  à  calcificaties  in  subcutane  weefsels   -­‐ Diagnose   o Klinisch  beeld  (  calabar,  oog  )   o Microfilaria  in  bloed  (  overdag):  dikdruppel,  concentratietechniek   o Serologie  en  antigen  detectie   o Eosinofilie   -­‐ Behandeling   o Inschatten  microfilaremie  omwv  encefalitis  gevaar  tgv  behandeling  DEC   § (  bij  zeer  hoge  microfilaremie  kan  DEC  encefalitis  veroorzaken   door  snelle  sterfte  parasiet  )  à  dan  best  albendazole     o Indien  geen  microfilaremie:  DEC  gedurende  3  weken   § Effectief  tegen  microfilaria   § Minder  tegen  volwassen  worm  

Pluizig  Konijn  

 

32   o Indien  microfilaremie:  tragere  opbouw  DEC,  soms  na  voorafgaand   ivermectine  éénmalige  dosis.  Soms  is  associatie  met  corticosteroïden   nodig.   o Follow-­‐up:  geleidelijk  dalen  van  eosinofilie  tot  normale  waarden  over   verloop  van  enkele  maanden.    

  3.  ONCHOCERCA  VOLVULUS  (  rivierblindheid  )     -­‐ Epidemiologie   o vnl  Afrika,  Jemen,  Centraal  en  Zuid-­‐amerika   o voornaamste  oorzaak  van  blindheid  in  savanne  en  regenwoud  van  Afrika   o vector  =  Simulium  vlieg   o broedplaats:  geoxygeneerd  (  stromend  )  water   o reservoir  =  mens   -­‐ ontwikkelingscyclus   o volwassen  wormen  à  in  subcutane  weefsels  à  vorming  fibrotische   subcutane  noduli  à  vrijzetting  microfilaria  in  de  huid  door  de  bevruchte   vrouwelijke  worm   o microfilaria  in  huid:  opgenomen  door  vlieg  à  infectieus  over  verloop  van   enkele  dagen   o Wolbachia  (  Rickettsiose  )  leeft  als  endosymbiont  intracellulair  in   Onchocerca  en  is  noodzakelijk  voor  fertiliteit  vd  worm   -­‐ klinische  symptomen   o huidaantasting  à  destructie  vd  microfilariae  in  huid  à  lokale   ontstekingsreactie  à  jeuk,  papuleuze  rash  à  jeuk  kan  zeer  hevig  zijn  met   krabletsels  en  secundaire  huidwondjes  tot  gevolg     o hoge  wormlast  à  irreversiebele  beschadiging  vd  huid  à  depigmentatie,   verlies  elastiticiteit,  lichenificatie,  verdikking  huid  (  vnl  onerste  ledematen   )   o soms  lymfekliervergroting  en/of  beperkt  lymfoedeem   o migrerende  worm:  kan  gevangen  worden  door  druk  van  hard  oppervlak   en  beenderig  uitsteeksel  (  grote  trochanter,  bekkenkam,  thoraxwand  )  à   granulomateuze  reactie  met  vorming  pijnloze  fibrotische  nodules     o OOGAANTASTING  (  rivierblindheid  )   § Anterior  segment   • Keratitis  punctata  (  cornea  )  met  witte  opaciteiten  (   sneeuwvlok  )   • Aantasting  vascularisatie  thv  corneo-­‐sclerale  junctie,   uitbreiding  tot  iritis  en  scleroserende  keratitis  die  pupil   overwoekert     § Posterior  segment   • Retina  beschadiging  met/zonder  n  opticus  atrofie   -­‐ Diagnose   o Aantonen  microfilaria  in  huid   § Huidsnip  (  meestal  op  dij,  heup,  bekkenkam  waar  veel  microfilaria   aanwezig  zijn  )   o Serologie  en  antigen  detectie   -­‐ Behandeling   o Ivermectine  

Pluizig  Konijn  

 

33   Actief  op  microfilaria,  contraceptief  voor  vrouwelijke  worm   Te  herhalen  om  6m-­‐1  jaar  tot  volwassen  worm  sterft  van   ouderdom   o Doxycycline   § Gedurende  4-­‐6  weken   § Actief  tegen  Wolbachia,  remt  embryogenese  en  vrijzetting   microfilaria  à  effect  houdt  lang  aan  (  tot  18  maanden  )   § §

  Hoofdstuk  XI:  andere  nematoden  (  rondwormen  )     1.  ASCARIS  LUMBRICOIDES   -­‐ epidemiologie   o ascaris=  de  grote  spoel  of  rondworm  (  kosmopolitisch,  maar  vooral  in   tropen  )   o leven  in  dundarm,  voeden  zich  met  darminhoud  zonder  beschadiging   mucosa   o faeco-­‐orale  besmetting  met  mens  als  voornaamste  reservoir   -­‐ ontwikkelingscyclus   o bevruchte  vrouwtje  à  zeer  veel  eieren  à  met  faeces  naar  buiten  à  in   omgeving  rijping   o faeco-­‐orale  besmetting  à  larve  komt  vrij  in  dundarm,  invadeert  mucosa   à  migreert  via  bloedbaan  naar  long  à  penetratie  longalveoli  à  actief  en   passief  transport  naar  epiglottis  à  na  inslikken  à  larve  in  dundarm   wordt  volwassen   o viscerale  migratie  (  prepatente  fase  )=  60-­‐90  dagen   o levensduur  volwassen  worm:  enkele  jaren   -­‐ klinische  symptomen   o viscerale  migratie   § immunologische  reactie  op  Ascaris  antigenen  tijdens  longpassage:   “Loeffler  syndroom”   • vaak  subklinisch   • hoesten,  soms  koorts   • bronchusobstructie  (  wheezing  ),  dyspnee   • wisselende  longinfitraten  op  rx  thorax   • forse  eosinofilie   § duur:  enkele  dagen,  spontane  verbetering   § kan  zich  herhalen  bij  nieuwe  longpassage  door  andere  larven   o volwassen  wormen  in  dundarm   § meestal  asymptomatisch   § bij  grote  wormlast:   • abdominale  bezwaren   • soms  dundarmobstructie  (  zelden  galwegen  of  ductus  van   Wirsung  )   • soms  bijdrage  tot  malnutritie   -­‐ diagnose   o aantonen  wormeieren  in  stoelgang  of  sputum   -­‐ behandeling   o mebendazole  (  vermox  )  ged.  3  dagen   o albendazole  (  zentel  )  éénmalige  dosis    

Pluizig  Konijn  

 

34  

  2.TOXOCARA  (  niet  kennen?  )   -­‐ inleiding   o Toxocara  canis,  Toxocara  Cati  infecties  à  door  ingestie  eieren  in  besmette   grond  of  likken  van  dieren   o Larve  in  dundarm  en  langdurige  migratie  weefsels   -­‐ Klinische  symptomen   o Meestal  asymptomatisch   o ‘Visceral  larva  migrans’  syndroom  bij  hoge  wormlast:     § Koorts   § hoge  eosinofilie   § dyspnee   § wheezing   § vluchtige  longinfiltraten   o Granulomateuze  lesies  in  retina  (  lijken  op  tumor  )   -­‐ Diagnose   o Serologie   -­‐ Behandeling   o Geen   o Albendazole  voor  visceral  larva  migrans   o Albendazole+corticosteroiden  voor  oogletsels     3.  ANCYLOSTOMA  DUODENALE/NECATOR  AMERICANUS     -­‐ inleiding   o haakwormen,  enkel  in  tropen  en  subtropen  (  vroeger  ook  in   steenkoolmijnen  )   o leven  in  dundarm,  beschadigen  mucosa  tijdens  bloedzuigen  (   mens=reservoir  )   -­‐ ontwikkelingscyclus   o eieren  met  faeces  à  in  warme  vochtige  omgeving  snelle  rijping    à  infectie   door  actieve  penetratie  larve  doorheen  huid  (  blote  voeten!!  )   o via  lymfe  en  bloedbaan  à  bereiken  longen  (  viscerale  migratie  )  à   penetratie  alveool  à  migratie  epiglottis  waar  ingeslikt  à  soms  latente   fase   o levensduur=  5tal  jaren   -­‐ klinische  symptomen     o penetratie  doorheen  huid  is  meestal  asymptomatisch   o meestal  asymptomatische  viscerale  migratie,  soms  zeer  milde  Loëffler-­‐ symptomen   o dundarm:  geen  buiksymptomen,  wel  anemie  (  ferriprief  )   § anemie  afhankelijk  van  wormlast,  ijzerinname  in  voedsel  en   ijzerbehoeften   § anemie  ontstaat  traag,  maar  kan  belangrijk  zijn     -­‐ diagnose   o aantonen  wormeieren  in  stoelgang   § cave  prepatente  periode:  ferriprieve  anemie  zonder  wormeieren   § soms  larven  te  zien  bij  ouder  faecesstaal  op  kamertemperatuur   -­‐ behandeling  

Pluizig  Konijn  

 

35   o enkel  indien  grote  wormlast  en  ferriprieve  anemie   § repetitieve  behandelingen  noodzakelijk  voor  eradicatie  maar   reductie  wormlast  volstaat  bij  patiënten  met  hoog  risico  op   herbesmetting:  mebendazole,  albendazole   o ijzersupplementen  (  eventueel+foliumzuursupplementen  )  

  4.STRONGYLOIDES  STERCORALIS   -­‐ inleiding   o worm  in  dundarm,  geen  mucosabeschadiging   o mens=voornaamste  reservoir  (  ook  honden,  chimpansees  )   -­‐ ontwikkelingscyclus   o bevruchte  wijfje  à  tientallen  eieren  per  dag   o op  korte  tijd  à  ontwikkeling  larven  zodat  in  faecesstaal  meestal  enkel   larven  en  geen  eieren  gevonden  worden   o warme  vochtige  grond:  verdere  ontwikkeling   o via  huid  besmetting   o na  huidpenetratie  à  migratie  naar  longen,  alveolen,  bronchi  à  larve   ingeslikt  en  maturatie  in  dundarm  (  tussen  besmetting  en  volwassen   stadium:  4  weken  )   o auto-­‐reinfectie  cyclus   § vroege  larven  in  darm  ontwikkelen  zich  tijdens  darmpassage  tot   infectieuze  filariforme  larven  à  actieve  reïnfectie  door  penetratie   van  de  perianale  huid  of  darmwand  à  sterke  toename  wormlast  in   de  gastheer  en  jarenlange  chroniciteit  zonder  exogene  reïnfectie     -­‐ klinische  symptomen     o jeuk  op  penetratie  plaats  huid  (  zeldzaam  )   o viscerale  migratie:  geen  of  slechts  milde  Loëffler  symptomen   o wormlast  in  darm:  abdominale  bezwaren,  soms  steatorree  en   gewichtsverlies  (  geen  bloedverlies  )   o meestal  asymptomatisch   o larva  currens   § pathognomonische  huideruptie,  veroorzaakt  door  migratie  van  de   larve  tijdens  auto  reïnfectie   • serpengineus  urticariële  wheal  and  flare  (verheven   kronkelige  lijn  )   • optredend  en  verdwijnend  op  verloop  van  enkele  uren  (  itt   cutane  larva  migrans  van  ancylostoma  braziliensis  )   • hevig  jeukend     • vooral  op  romp  of  dijen   • optredend  in  opstoten  met  onvoorspelbare  intervallen   o hyperinfectie-­‐syndroom   § door  massieve  auto-­‐reïnfectie  bij  patiënten  met   immuniteitsstoornis  (  steroïden,  lymfomen,  orgaantransplantaties   ),  maar  ook  bij  malnutritie,  kanker  etc.  à  zeer  hoge  mortaliteit   • diarree,  steatorree,  soms  bloederige  colitis   • paralytische  ileus,  peritonitis   • gram-­‐negatieve  sepsis   • hoesten,  bronchusobstructie,  dyspnee,  haemoptoë   • orgaan  invasie  (  CZS  )  

Pluizig  Konijn  

 

36   • • -­‐

-­‐

geen  eosinofilie  tijdens  behandeling  met  corticosteroïden     zeer  verraderlijk  want  voor  immuunsuppressie  was  pt   asymptomatisch  

diagnose   o aantonen  larven  in  verse  stoelgang  (  RMO  )  al  dan  niet  na  concentratie  (   Baermann  techniek  )   o onderzoek  van  duodenaal  aspiraat  of  duodenum-­‐jejunum  draad  of  biopsie   o serologie   o klinisch  beeld  van  larva  currens   behandeling   o ivermectine  (  voorkeurstherapie  bij  hyperinfectiesyndroom  )   o albendazole  (  te  herhalen  na  1  week  )  

  Hoofdstuk  XII:  cestoden  (  lintwormen  )     1.cysticercose   -­‐ inleiding   o taenia  solium  (  varkenslintworm  )   § niet  bij  moslims  en  orthodoxe  joden   § niet  in  landen  met  goede  vleeskeuring   o varken  is  normale  intermediaire  gastheer,  mens  is  eindgastheer   -­‐ ontwikkelingscyclus   o faecale  uitscheiding  onbeweeglijke  eieren  à  opname  door  varkens  à   naar  spieren  en  ontwikkelen  blaaswormen  (  larven     o Taeniase   § Door  inname  onvoldoende  gebakken  vlees   § In  darm  mens  à  larve  komt  vrij  à  volwassen  lintworm  à  na   enkele  maanden  eerste  proglottiden  in  faeces   o Cysticercose   § Door  orale  ingestie  van  eieren   § Afkomstig  van  andere  persoon  (  faeco-­‐oraal  )   § Afkomstig  uit  eigen  darm  (  auto-­‐infectie,  faeco-­‐oraal  )   • Interne  auto-­‐infectie  is  hypothese     -­‐ Klinische  symptomen   o Volwassen  worm  in  darm   § Asymptomatisch   § Proglottiden  in  faeces   o Cysticercose   § Encystering  van  blaaswormen  in  verschillende  organen   • Spieren  of  subcutane  vet  à  weinig  lokale  inflammatie  (   inclusief  hartspier  )   • Hersenen:  epilepsie,  meestal  3  jaar  of  langer  na  initiële   besmetting   • Oog:  retina  of  kamervocht  (  scotomen,  visusdaling  )   § Vaak  calcifiërend  (  Rx,  CT  )   -­‐ Diagnose   o Taeniase:  aantonen  proglottiden  of  eieren  in  faeces   o Cysticerose:  serologie  (  op  serum,  CSV  )   -­‐ Behandeling  

Pluizig  Konijn  

 

37  

o Voor  volwassen  lintworm:  Niclosamide  (  Yomesan  )   § Alternatief:  praziquantel,  albendazole   o Voor  neurocysticercose:  symptomatisch  (  anti-­‐epileptica  )+  praziquantel   of  albendazole  (  plus  corticosteroïden  indien  inflammatoire  reactie  (   intracraniële  overdruk  )  als  gevolg  van  antiparasitaire  therapie       2.Echinococcose,  Hydatidose     -­‐ inleiding   o echinococcus  granulosus  à  kystische  hydatidose   o echinococcus  multilocularis  à  alveolaire  hydatidose   § honden  en  vossen  zijn  eindgastheer,  schapen  of  vee  is   tussengastheer     § mens  accidenteel  besmet   -­‐ ontwikkelingscyclus   o eieren  met  faeces  in  bodem  à  larven  vrij  in  darm,  migreren  naar  organen   o mens  accidenteel  besmet  door  contact  speeksel  hond  of  vee   o E.  Granulosus  (  hondenlintworm  ):  hydatide  cyste  met  fibreus  kapsel:   kystische  hydatidose  met  interne  dochtercysten   o E.  Multilocularis  (  lintwormen  van  vossen,  knaagdieren  ):  externe   dochtercysten  zonder  duidelijk  fibreus  kapsel:  alveolaire  hydatidose   -­‐ Klinische  symptomen   o Zeer  lang  asymptomatisch   o Hydatide  cysten  in  lever  (  70%  ),  longen  (  20%  )  of  elders   § Mechanische  symptomen  door  geleidelijke  volumetoename:     • Pijn   • Zwaartegevoel   • diafragmaprikkeling   § Verwikkelingen  bij  ruptuur  van  cyste   • Anafylaxie   • Secundaire  lokalisaties  in  peritoneum   o cyste  kan  traag  blijven  groeien,  stopt  soms  in  groei  en  kan  involueren  als   germinatieve  laag  afsterft   -­‐ diagnose   o aantonen  hydatide  cysten  (  Rx,  echo,  CT,  operatief  )  à  NIET  puncteren   wegens  gevaar  lekkage   o serologie   -­‐ behandeling   o gecombineerd  heelkundig  en  medisch   § cyste  verwijderen  (  intact:  na  doden  scolices  door  injectie   hypertoon  zout,  ethanol  of  cetrimide  )  of  hemihepatectomie.   § Voor  operatie:  albendazole  1  maandag     § Preop:  praziquantel   § Postop:  albenazole  nabehandelen   § PAIR:  puncture,  aspiration,  instillation,  reaspiration   • Onder  dekking  met  albendazole  (  cave  scleroserende   cholangitis  indien  contuiteit  met  galwegen  )   o Preventie   § Ontwormen  van  honden  en  verbod  om  karkassen  te  voederen  

Pluizig  Konijn  

 

38  

      Hoofdstuk  XIII:  capita  selecta     Dengue  koorts   -­‐ inleiding   o flavivirus  (  4  serotypes  ),  behorend  tot  de  Arbovirussen   o wij  verspreid  in  tropen,  recent  uitbreiding  in  beide  Americas   o transmissie  door  Aedes  mug  in  dicht  bevolkte  gebieden   o mens=reservoir   o incubatietijd=  5-­‐8  dagen   o symptomen   § plots  koorts,  myalgie,  artralgie,  faryngitis,  droge  hoest   § vaak  bifasisch  koortsverloop  (  enkele  dagen  koorts  –  beter  –  terug   koorts  )   § soms  gegeneraliseerde  lymfadenopathieën,  hoofdpijn  en   fotofobie   § maculopapulaire  huidrash  vanaf  3e  tot  5e  dag  koorts   § begint  op  romp  en  breidt  zich  uit  naar  extremiteiten  en  gelaat     § enkele  dagen  na  verschijnen  rash  verdwijnt  koorts  geleidelijk   § volledig  herstel   -­‐ hemorragische  Dengue  koorts  –  Dengue  koorts  met  shock  syndroom   o epidemische  toename  (  oa  in  Latijns  Amerika  recent,  reeds  langer  in  Zuid-­‐ oost  Azië  )   o oorzaak  niet  goed  gekend  à  variabele  virulentie  en  virusstammen  binnen   1  serotype  of  repetitieve  infecties  met  verschillende  serotypes   o symptomen   § koorts  gedurende  2-­‐4  dagen  met  hoofdpijn,  moeheid   § rond  3-­‐4e  dag  optreden  van:   • hypotensie,  buikpijn   • rash  met  bloeding  in  buik   • veralgemeende  bloedingen:  epistaxis,  hematemesis,   hematurie,  melena   § shock,  myocarditis,  pneumonitis   § vasculitis,  capillary  leak  syndrome     o diagnose:  klinisch  en  serologie  (  sneltest  beschikbaar  )   o behandeling:  supportief   o preventie:  enkel  muggenpreventie  (  Aedes  mug  steekt  overdag  ).  Vaccin  in   ontwikkeling.       Chikungunya   -­‐ inleiding   o alphavirus,  behoort  tot  arbovirussen   o wijd  verspreid  in  Afrika,  India  en  Zuid-­‐Oost  azië:  recente  epidemies  op   Réunion  en  Italië  (  Ravenna  )   o transmissie  door  Aedes  mug     o mens=voornaamste  reservoir   o korte  incubatietijd:  2-­‐12  dagen  

Pluizig  Konijn  

 

39   -­‐

-­‐ -­‐

symptomen   o plotse  koorts,  ernstige  artralgie,  vooral  van  grote  gewrichten,  myalgie   o soms  bifasisch  koortspatroon   o soms  gegeneraliseerde  lymfadenopathieën:  hoofdpijn  en  fotofobie   o rash  bij  50%  van  de  patiënten:  begint  op  romp  en  breidt  uit  naar   extremiteiten  en  gelaat:  zelden  petechiaal  of  bloederig     o spontaan  herstel   o 5-­‐10%  vd  patiënten  heeft  langdurig  (  meer  dan  1  jaar  )  invaliderende   artralgieën  met  pijn,  stijfheid  en  zwelling   o geringe  mortaliteit  (  aantasting  CNS  of  multiorgaanfalen  )   diagnose   o serologie  of  PCR   behandeling     o supportief  (  paracetamol  )   o NSAID  of  cholroquine  bij  persisterende  arthralgie    

Ebola   -­‐ Inleiding   o Hemorragische  koorts,  door  filovirus   o Reservoir  in  dieren  (  apen  )   o Mortaliteit  30-­‐95%  (  Marburg-­‐Ebola  ):  lagere  mortaliteit  met  andere  types   o Uiterst  besmettelijk  door  contact  met  lichaamsvochten  (  familie,   zorgverleners  )   o Korte  incubatietijd  (  7-­‐10  dagen  )   -­‐ Symptomen   o Plots  ziek,  koorts,  uitputting,  hoofdpijn,  myalgie-­‐artralgie,  nausea,  braken,   buikpijn,  bloederige  diarree   o Veralgemeende  bloedingen  vanaf  dag  5   -­‐ Diagnose   o Klinisch   o Serologie  of  virusisolatie:  CDC/WHO   -­‐ Behandeling:  supportief   -­‐ Andere  hemorragische  koortsen:   o Lassa  koorts   o Boliviaanse  hemorragische  koorts     Virusencefalitiden       -­‐ Inleiding   o Transmissie  via  mug  of  teek   o Voorbeelden:   § Japanse  encefalitis  (  Culexmug  in  rijstvelden,  dierlijk   reservoir=varkens  )   § Europese  tekenencefalitis  (  Ixodesteek  )   § West  Nile  virusencefalitis     -­‐ Symptomen   o Hoge  koorts   o Hoofdpijn   o Braken   o Verandering  bewustzijn  tot  coma  

Pluizig  Konijn  

 

40  

o Neurologische  uitvalsverschijnselen   -­‐ Evolutie:  herstel,  sequellen,  dood   -­‐ Behandeling:  supportief   -­‐ Preventie:  vectorcontrole,  insectrepellent,  vaccinatie  (  Ixiaro,  FSME-­‐immun  )     Rickettsia  infecties     -­‐ inleiding   o voornaamste  reservoir=knaagdieren   o transmissie  door  beten  of  uitwerpselen  van  artropoden  (  luizen,  mijten,   teken  )   o replicatie  van  Rickettsia  in  capillair  endotheel  met  perivasculaire   ontstekingsreactie  tot  gevolg  (=  obligaat  intracellulaire  micro-­‐ organismen  )   o koortsend  ziektebeeld  met:   § maculopapuleuze  huidrash   § hoofdpijn   § myalgie   o korte  incubatietijd:  1-­‐2  weken   o serologische  diagnose   o voorkeursbehandeling:  doxycycline     -­‐ spotted  fever  groep     o Rocky  Mountain  Spotted  Fever   § R.  Rikettsii  (  USA  ),  overgebracht  door  teken   § Geen  esschare   § Soms  ernstiger  verloop  onder  vorm  van  hemorragisch  type  met   vitale  orgaanaantasting  (  encefalitis,  pneumonie  )   o Fièvre  boutonneuse:   § R.  Conorri  (  Afrika,  Middelandse  zee-­‐gebied,  India  ),  overgebracht   door  teken   § Tache  noire  (  zwarte  korst  op  papel  thv  inoculatieplaats  )   o African  tick-­‐bite  fever   § R.  Africae  (  subsaharisch  afrika  ),  overgebracht  door  teken   § Tache  noire  (  soms  multipele  )   -­‐ Typhusgroep   o Epidemische  luizentyphus     § R.  Prowazekii  (  Zuid-­‐Amerika,  Afrika,  Azië  ):  overgebracht  door   luizen   § Geen  esschare   § Ernstiger  (  soms  lethaal  )  met  vitale  orgaanaantasting  (  pneumonie,   encefalitis  )   -­‐ Q-­‐fever   o Coxiella  burnetti  (  kosmopolitisch  )  met  vee  als  reservoir  (  schapen,  geiten   )   o Besmetting  via  aerosol  of  via  voedsel  (  niet-­‐gepasteurizeerde  melk,  kaas  )   met  een  incubatietijd  van  20  dagen   o Kliniek:   § Vaak  asymptomatisch   § Acute  Q-­‐fever:    

Pluizig  Konijn  

 

41  

-­‐

• Koorts   • Hepatitis   • Pneumonitis   • Meningo-­‐encefalitis   § Chronische  Q-­‐fever:   • Endocarditis   • osteomyelitis     o Serologische  diagnose   o Behandeling:  doxycycline  (  +  chloroquine  voor  endocarditis  )   Anaplasma  (  Ehrlichiose  )   o Verschillende  species  die  granulocytaire  en  monocytaire  anaplasmose   veroorzaken   o Vermoedelijk  wereldwijd  maar  slechts  sporadische  gevallen   gerapporteerd     o Teken  zijn  vector     o Koortsend  ziektebeeld,  wisselende  ernst  en  weerslag  op  bloedbeeld  (   leukopenie,  trombocytopenie,  leverfunctiestoornissen  )   o Serologische  diagnose   o Behandeling:  doxycycline    

  Pest       -­‐ inleiding   o Yersinia  pestis  is  verwekker   o Geïsoleerde  casussen  in  Centraal  Afrika,  China,  USA,  Latijns-­‐Amerika   o Dierlijk  reservoir:   § Stad:  ratten   § Platteland:  honden,  jakhalzen,  ratten,  muizen,  konijnen   o Besmetting   § Door  direct  contact  besmette  weefsels   § Door  inhalatie  besmette  aërosol   § Door  vliegen,  die  zich  besmet  hebben  met  dierlijk  reservoir   o Na  inoculatie  in  huid  is  er  migratie  naar  de  lymfeklieren  (  proliferatie  en   lyse  mononucleaire  cellen  ),  soms  bacteriëmische  verspreiding     -­‐ Bubonische  pest   o Meest  frequent     o Korte  incubatie  (  2-­‐8  dagen  )  na  vliegenbeet   o Plots  optreden  hoge  koorts,  grote  lymfadenopathieën  (  lies,  oksel,  nek  ),   zeer  gevoelig  en  niet  fluctuerend   o Asthenie:  algemeen  ziektegevoel   -­‐ Septicemische  pest   o Overwhelming  infectie  door  bacteriëmische  verspreiding,  sepsis,  shock,   orgaanfalen,  dood   -­‐ Pneumonische  pest   o Secundair  bij  bubonische  pest  (  bacteriemie  )  of  primair  door  inhalatie   -­‐ Diagnose   o RMO  of  kweek  bacterie  uit  lymfeklieraspiraat  of  bloed   -­‐ Antibiotica   o Tetracycline  +/-­‐  streptomycine    

Pluizig  Konijn  

 

42  

  Buiktyfus  (  typhoid  fever,  enteric  fever  )     -­‐ inleiding   o Salmonella  typhi  (  paratyfus:  S.  Paratyphi  A/B/C  )   o Faeco-­‐orale  transmissie   o Lokalisatie  in  lymfoide  organen  darm  (  platen  van  peyer  ):  hypertrofie,   necrose,  ulceratie,  bloeding  en  perforatie   § Bacteriëmie  is  belangrijke  ziektefase   § Langdurig  dragerschap  in  galblaas  (  galstenen  !  )  en  darm   o Incubatie  10-­‐21  dagen     -­‐ Symptomen  en  verloop   o Over  verloop  van  1  week  progressief  hoge  koorts  en  meer  algemeen  ziek   zijn  met  hoofdpijn,  nausea,  buikpijn  (  meestal  obstipatie,  geen  diarree  ),   hoesten     o Dan  persisteren  van  hoge  koorts  met  tyfeus  ziektebeeld:  suf,  somnolent,   stuporeus,  laattijdig  diarree  (  30-­‐50%  vd  patiënten  )   o Progressief  dalen  van  koorts  tijdens  derde  week     o Langdurige  asthenie   o Tijdens  2-­‐3e  week  (  continue  koortsfase  ):   § Roseola  (  discrete  roze  maculae  of  papels,  verblekend  bij  druk  en   vooral  aanwezig  op  thoraxbasis  en  abdomen  maar  slechts   gedurende  enkele  dagen  )   o Relatieve  bradycardie:  splenomegalie,  verlaagde  leucocytose,  aneosinofilie     -­‐ Verwikkelingen   o Darm:  10%  bloeding,  2%  perforatie  (  soms  laattijdig  )   o Herval  10%  indien  onbehandeld   -­‐ Diagnose   o BLOEDKWEEK   o Serologie  (  widalreactie  )  enkel  nuttig  voor  uitsluiten  diagnose   -­‐ Behandeling   o Fluorochinolone  of  cefalosporine  3e  generatie  (  ceftriaxone  )   -­‐ Vaccinatie   o Typhim  Vi  injectie  (  virulentie  polysaccharide  antigen  )  of  Vivotif  capsules   (  levend  afgezwakte  bacterie  )   o   Huidaandoeningen   -­‐ parasitaire  jeuk  (  ectoparasieten  )   o Scabies  (  schurft  ),  soms  crusteus   -­‐ Trombiculiasis  (  Zuid-­‐Amerika  )   o Larven  van  mijten  buiten  zich  in  huid  op  plaatsen  waar  hun  doorgang   belemmerd  wordt  à  hevig  jeukende  papels  ontstaan   o Binnen  12-­‐24u  na  blootstelling  (  wandeling  in  bush  )       -­‐ Myasis   o Infestatie  door  vliegenlarven  (  vaak  meerdere  letsels  )   o Afrika:  tumbu  of  mango  vlieg   o Zuid-­‐Amerika:  Dermatobia  hominis     o Larve  rijpt  in  huid  op  enkele  dagen  

Pluizig  Konijn  

 

43  

-­‐

o Klinisch  lijkt  het  op  steenpuist  met  2  zwarte  oogjes  (  ademhalingsorgaan   o Behandeling:  afsluiten  opening  dmv  vaseline  of  olie  waardoor  larve  uit   huid  kruipt  en  afvalt   Tungiase  (  chiggers  )   o Infestatie  zandvlo  (  Tunga  penetrans  )  in  Zuid-­‐Amerika,  Afrika,  India   o Meestal  op  voet  (  door  blootsvoets  te  lopen  )   o Bevruchte  wijfje  penetreert  blootgestelde  huid   o Pijnlijke  en  jeukende  papel  aan  teennagel  of  voet  met  korstvorming   o Eieren  in  diepte  te  zien  na  verdwijnen  overliggende  korst   o Behandeling:  openen  van  letsel  en  verwijderen  zandvlo     o Cave  sepsis,  tetanus,  gasgangreen    

  Rabies   -­‐ Inleiding   o Neurotroop  rhabdovirus   o Reservoir=honden,  vossen,  vleermuizen   o Virusexcretie  in  speeksel   o Accidentele  inoculatie:  bijtwonde,  contaminatie  op  mucosa,  zelden   inhalatie     o Langdurige  incubatie:  6  weken  –  meer  dan  1  jaar  (  min  2  weken  )  à   mogelijkheden  van  post-­‐exposure  profylaxe   -­‐ Symptomen   o Koorts,  angst,  slapeloosheid,  pijn,  paresthesieën  thv  inoculatieplaats,   spasmen,  sliklast,  hydrofobie,  aërofobie   o Gegeneraliseerde  spierspasmen,  nadien  spierverlamming   o Normaal  bewustzijn   o Dood  binnen  1  week:  paralyse,  ademhalingsstilstand,  diffuse  meningo-­‐ encefalitis     -­‐ Behandeling   o Louter  palliatie  eens  symptomen  begonnen  is  verloop  fataal   -­‐ Profylaxe   o Pre-­‐exposure/post-­‐exposure   o Vaccinatie  en  antistoffen  (  WHO-­‐schema  )  via  Pasteur  instituut           Hoofdstuk  XIV:  aids  in  tropen     Zie  PPT       -­‐ Artikel:  koorts  na  een  verblijf  in  het  buitenland     -­‐ Artikel:  geosentinel  Surveillance  of  Illness  in  Returned  travelers   -­‐ Artikel:  spectrum  of  disease  and  relation  to  place  of  exposure  among  ill-­‐returned   travelers.  

Pluizig  Konijn