Samen op weg: over gehechtheid, hechtingsproblemen en hechtingsstoornissen dr. Anneke JG Vinke Adoptiepraktijk Bilthoven www.adoptiepraktijk.nl 2010 - XONAR
Vanavond • Theorie • Pleegkind zijn... • Bouwen aan een veilige basis! PAUZE • Tijd voor vragen/discussie
2
All of us, from cradle to the grave are happiest when life is organized as a series of excursions, long or short from the the secure base provided by our attachment figures. Bowlby, 1988
“ Iedereen van wieg tot graf is het gelukkigste wanneer het leven wordt georganiseerd als een serie uitstapjes - lang of kort vanuit een veilige basis die door de gehechtheidsfiguren wordt verzorgd.”
Ergo: gehechtheid speelt gedurende de hele levensloop een rol
Belang van de gehechtheidstheorie Mensen beschikken gedurende hun hele leven over een voortdurend actief systeem van gehechtheidsgedrag Van IJzendoorn (2008, p. 163)
4
Grondleggers
John Bowlby (1907-1990) Psychiater Attachment Theory
Mary Ainsworth (1913-1999) Psychologe Strange Situation 5
Basis vraag van Bowlby c.s. Waarom heeft “maternal deprivation” zoveel effecten en gevolgen op kinderen? Verklaringen zoeken in de • Psychologie - studie naar innerlijk leven en gedrag van mensen • Ethologie - studie van gedrag van dieren 6
‘There is more to mother love than mother milk’ Harlow (1958)
Warmte of eten?
Harlow (1958) Resus aapjes gescheiden van moeder Beklede en onbeklede kunstmoeder Experiment 1: Warmte zoeken belangrijker dan voedsel Experiment 2: Onbeklede kunstmoeder -> angstiger gedrag
8
More than milk... Gehechtheid:
• aangeboren gedragssysteem, nodig om te overleven • •
bij iederen intact bij geboorte! wordt geactiveerd bij dreigend gevaar /angst/ stress /verdriet moet het kind beschermen voor gevaar, garantie op zorg door gehechtheidsfiguur/figuren
Iedereen raakt gehecht, ongeacht de kwaliteit van het opvoederschap of omgeving, maar er zijn wel verschillende patronen te onderscheiden (werkmodel) Er ontstaat een hiërarchie: niet elke gehechtheidsfiguur is even belangrijk voor het kind 9
Actief gehechtheidsgedrag Still Face experiment (Tronick) http://www.youtube.com/watch?v=apzXGEbZht0
10
Verwachting -> patronen / intern werkmodel van gehechtheid Verwachting van de ander en zichzelf mentaal model dat er hulp komt in tijden van angst en spanning mentaal model van zichzelf en eigen invloed op omgeving, aandacht te krijgen wanneer nodig gebaseerd op eerdere ervaringen gehechtheidsfiguur cruciaal = MENTALISEREN 11
Pleegkind zijn.. Early Life Stress 1.
2.
3.
Genetisch effect (biologische ouders) • Risico op psychopathologie door genetische kwetsbaarheid • Verstandelijke vermogens (IQ) Negatieve omstandigheden voor de pleegzorgplaatsing laten blijvend sporen achter • Gebrek aan zorg en verzorging (niet beschikbare ouder(s)) • Medische condities (o.a. ondervoeding, ziekte, ongeval) • Verwaarlozing, mishandeling, misbruik • Pre-peri-postnatale stress (ook middelengebruik moeder) • Separaties, stress en trauma • Instabiele familiesituatie • Armoede Risicovol proces • Omgeving & instanties kijken mee: opvoeder-kind relatie staat onder druk • Afstand, Nabijheid en begrenzing belangrijke thema’s • Identiteitsvorming voor sommigen (te) moeilijk
Effecten ELS op stress systemen (naar lezing R. Bruggemans, 2009- figuur met dank aan G. Ter Meulen, 2010)
Stress neuro Biologie
Stress reflex reac/e
cor/sol
TRAUMA
Regulering van gedrag en emo/e
Traumatische gebeurtenis
Biologische en neuropsychologische inzichten
verlengde alarmerende reactie
Verandering neuraal systeem
Trauma verandert het brein dit is blijvend
14
Gevolgen ELS in gedrag kind • slaap en eetproblemen • achterstanden (taal, motoriek, cognitie, groei) • verstoringen (gehechtheid, sociaal, emoties, neurobiologisch) • gedragsproblemen • angsten(minder verkennend in nieuwe situaties, meer op zichzelf, minder levenslust) NODIG
denk Harlow (niet voeding maar “huid”contact)
•Sensitiviteit & Responsiviteit Voorspelbaarheid •Rust Regelmaat Reinheid Respect •Brood Bed Bad 15
Gehechtheid ABC(D) reactie op scheiding, verdriet, angst, stress A: Angstig ambivalent/afwerend Verzet zich tegen contact, weert af B: Veilig zoekt troost, nabijheid van opvoeder C: Angstig-vermijdend vermijdt contact, kruipt of loopt weg Dit zijn georganiseerde gehechtheidstrategieën 16
Wat als de organisatie ontbreekt? Als er geen georganiseerde strategie is, spreken we van gedesorganiseerde gehechtheid (D) Kind is in acuut dilemma – ouder/verzorger is bron van angst en enig mogelijke beschermer ‘fright without solution’ Mentaliseren komt niet op gang, reacties zonder patroon - continue stress 17
Gehechtheid
Van den Dries, Juffer, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, Children & Youth Services Review, 2009
15
23 70 1
9 15
3 4
D
Tehuis
31 Gehechtheid in % B = veilig A en C = onveilig D = onveilig gedesorganiseerd
10
Norm
B
47
C A
12
Adoptie
62
2
3
Risico gedesorganiseerde gehechtheid 70
%
70
Tehuis Adoptie Pleegzorg Norm
53 35 18
31
36
15
0 gedesorganiseerde gehechtheid Van den Dries, Juffer, Van IJzendoorn, Bakermans-‐Kranenburg, Children & Youth Services Review, 2009
Wat kan je je afvragen: Laat het kind zich troosten? Heeft het kind basisvertrouwen? Is er controlebehoefte Hoe reguleert het kind stress? Kan het kind omgaan met onzekerheden? Hoe reageert het kind op verandering? Hoe reageert het kind op vreemden? Hoe is het kind in sociale situaties? Hoe reageert het kind in het algemeen? 20
Patronen van gehechtheid + gedrag (naar Cairns, 2008) B: veilig
A: angstig ambivalent/ afwerend
C: Angstig vermijdend
D: gedesorganiseerd
Basisvertrouwen
Aanwezig
Niet consistent
Afwezig
Begrip van basisvertrouwen ontbreekt
Troosten
Laat zich troosten door gehechtheidsfiguur
Verzet zich tegen troosten
ontroostbaar
onvoorspelbare reactie op troosten
Controlebehoefte
Geen noodzaak
Doen mee maar weren af / weerstand overheerst
Noodzaak tot conrole: wil beheersen, controlerend, bestraffend
Wisselen tussen beheersen, meedoen, afweer en weerstand
Stressregulatie
Kunnen zelf reguleren
Niet zelf reguleren, verwachten dat de ander dit voor hen doet
Niet reguleren, dissociëren / geen reactie
Geen enkel mechanisme voor stressregulatie aanwezig
Onzekerheden
Kunnen hiermee omgaan
Paniek of boosheid bij onzekerheid
Moeilijk te tolereren - liefst vermijden
Bevriezen, vechten of vluchten --> paniekreactie
Veranderingen
Interessant - willen ervan leren
Beangstigend en de schuld van anderen
Niet veranderen/weerstaan (controle) of negeren (dissociatie)
Verwarring
Contact met vreemden
terughoudend
afwerend
angstig
allemansvriendje wisselt afweer af - vlinderen
Sociaal functioneren
Steun zoeken en gebruiken
Zoeken steun en wijzen de steun af
Zoeken geen steun, weten niet hoe te gebruiken / afhankelijk
Hebben geen idee van sociale steun
Beoordelen situaties
Reframen en ermee omgaan (veerkrachtig)
Negatieve beoordeling van moeilijke situaties
Onrealistisch ofwel positief of negatief over moeilijke situaties
Begrijpen moeilijke situaties niet
21
Gehechtheid en psychopathologie (Greenberg, 1999)
Onderscheid maken tussen onveilig gehecht en een hechtingstoornis (Zeanah e.a.) Gehechtheid als risico of protectieve factor Belangrijke maar non-specifieke risicofactor
22
Geen, verstoord of verbroken gehechtheid (Zeanah & Boris, 2000)
Geen hechting
Ongedifferentieerde hechting Emotioneel teruggetrokken
Extreme Geremdheid Verstoorde gehechtheidsrelatie
Zichzelf in gevaar brengen Overdreven aangepast Rolomkering
Verbroken gehechtheidsrelatie
Treuren om verlies
23
Hechtingsprobleem ≠hechtingsstoornis --> DSM IV TR 313.89 (F94.x)Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd A. Gestoorde, niet bij leeftijd passende sociale bindingen, start voor 5e levensjaar (1) inadequaat sociaal gedrag (buitensporig geremd, overmatig waakzaam, tegenstrijdige reacties) (2) oppervlakkige hechtingen kritiekloos vriendelijk, geen selectieve hechting B. Uitsluiting: niet t.g.v. ontwikkelings achterstand of verstandelijke beperking C.Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: (1)aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie (2)aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind (3)herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleeggezin) D.C is verantwoordelijk voor A. Specificeer type: (F94.1)Geremde type: indien criterium A1 het beeld overheerst (F94.2)Ontremde type: indien criterium A2 het beeld overheerst 24
Repareren? Organisatie kan je her-organiseren Wat er niet is, is moeilijker te repareren desorganisatie is het moeilijkst te behandelen. Maar… niet onbehandelbaar! (bv. Daniel Hughes, Kate Cairns e.a.)
Behandelmogelijkheden (EVB) Pleegouders VIPP SD VIB Ouderbegeleiding volgens PLACE PLayfulness, Acceptance, Curiosity, and Empathy (Hughes, 2009)
Pleegouders en kind Fasetherapie Shantala massage Sherborne oefeningen Ouder kind therapie Kind Psychotherapie Differentiatietherapie MBKT 26
Tot slot : links en literatuur Contact/opmerkingen:
[email protected] Links: • www.hechtingsproblemen.nl • www.adoptionresearch.nl • www.baaf.org.uk • www.adoptiepraktijk.nl • www.goedgehecht.nl • www.danielhughes.org • www.vilans.nl/Site_LKNG/docs/PDF/ 052490_Compleet.pdf (verst. beperking en hechting) 27
Belangrijkste bronnen: Berlin, L.J., Ziv, J., Amaya-Jackson, L. &, Greenberg, M.T (Eds.) (2005). Enhancing early attachments. New York: Guildford Press. Cassidy, J. & Shaver, PR. (Eds.) (1999). Handbook of Attachment. New York: Guildford Press. Cairns, K. (2002). Attachment, trauma and resilience: Therapeutic caring for children . London: BAAF. Cairns, K. & Furnsland, E. (2008). Transitions and Endings. A training programme. London: BAAF & AKAMAS. Dries, L. van den, Juffer, F., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M. J. (2009). Fostering security? A meta analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review, 31 410-423. Hughes, D. (2009). Attachment Focused Parenting. New York: Norton. Miles, L. (2010). Holding on and hanging in. The story of a boy, his foster family and their journey from trauma to healing. London: BAAF. Schofield, L. & Beek, M. (2007). Attachment handbook. London: BAAF. Van IJzendoorn, M.H (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic. Zeanah, C.H. & N.W. Boris (2000). Disturbances and disorders of attachment in early childhood. In: Zeanah, C.H. (Ed.). Handbook of Infant Mental Health. New York: Guilford. 28
