Hechtingsstoornissen en psychotherapie

KERN

v.z.w. centrum voor psychotherapie en relatievorming

Hechtingsstoornissen en psychotherapie Ria Verschueren Personalia: Ria Verschueren is als psychologepsychotherapeute verbonden aan het Universitair Centrum Geestelijke Gezondheidszorg te Leuven. Ze is eveneens als supervisor en opleider verbonden aan de postgraduaatopleiding psychodynamische therapie kind/jongere/gezin aan de Katholieke Universiteit Leuven.

SAMENVATTING Vanuit aspecten van het normale hechtingsproces trachten we de klinische hechtingsproblematiek beter te begrijpen om van daaruit therapeutische aanknopingspunten te vinden. Aanknopingspunten met thema's als leven en dood, autismespectrumstoornissen, trauma, aandachts- en hyperactiviteitsstoornissen komen hierbij ter sprake. Dit literatuuroverzicht vanop het snijpunt tussen de ontwikkelingswetenschappelijke en psychodynamisch-klinische invalshoeken wordt aangevuld met enkele therapeutische illustraties.

Inleiding Vergilius schreef ooit: Glimlach maar kind, naar je moeder Wie dat ooit verzuimde Hem nodigt geen God aan zijn dis, geen godin tot haar bruidsbed. (Publius Vergilius Mam, in: Stassijns, 1996) De term hechting verwijst in de literatuur naar een biologisch ingeschreven primitieve behoefte aan nabijheid, noodzakelijk voor het overleven van de soort. Hechting kan geobserveerd worden als een gedragssysteem maar wordt vooral bestudeerd als een proces tussen ouder en kind. In dit proces zijn de mentale representaties van hun reële en observeerbare interacties onderhevig aan defensieve invloeden. Deze omschrijving legt meteen de verbondenheid bloot tussen het wetenschappelijke en het klinische domein in deze materie: nergens vindt men zo'n duidelijke convergentie tussen verworvenheden van infant research, psychoanalytische theorie en praktijk, van ontwikkelings- en cognitieve psychologie. Het is op het snijpunt van deze benaderingen dat deze bijdrage zich zal situeren. Vanuit aspecten van het normale hechtingsproces trachten we de klinische

HECHTINGSSTOORNISSEN EN PSYCHOTHERAPIE * Blz. 1 van 10

hechtingsproblematiek beter te begrijpen, om van daaruit werkzame therapeutische toegangspoorten vinden. Daarbij komen ook aanknopingspunten met thema's als leven en dood, aandachtsstoornissen, pervasieve ontwikkeling en trauma ter sprake. De sociale glimlach van een ongeveer twee maanden oude baby luidt een fase van intense sociale interacties tussen het kind en de hechtingsfiguur in. Deze interacties ontwikkelen zich langs een proces van wederzijds affectief 'attunement' en sensitieve responsiviteit: moeder en kind delen de ervaring van 'als wij elkaar kennen en bekennen, kan ons niets gebeuren en kan het leven zijn gang gaan'. Volgens Vergilius - net zoals volgens de hedendaagse psychoanalyse - is deze hechting voor het kind noodzakelijk opdat het later een rol zou kunnen spelen in de wereld van de volwassenen. Hechting is dus een taak van het kind. Het antwoord van de ouder hierop is op zijn beurt een element van het bindingsproces (bonding) (Klaus & Kennell, 1982). Hechting van het kind en binding van de ouder zijn complementaire processen. Hechting roept ook onthechting op. Bij hechting denken we onvermijdelijk ook aan breuk en scheiding, niet alleen aan thuishoren maar ook aan vreemd-zijn. Geen autonomie zonder gehechtheid. Ook autonomie is essentieel een relationeel gebeuren. Hechting en onthechting ontwikkelen zich tussen een kind dat nabijheid zoekt en een zorgende volwassene die het kind in dit proces wil steunen, dragen en 'bevatten', wat in de literatuur 'containment' wordt genoemd. Het verband tussen hechting en autonomie is in de volgende regel van Tagore prachtig verwoord: "On the seashore of endless worlds, children play." Deze woorden roepen de paradoxale spanning op tussen grens en eindeloze mogelijkheden. Zij verwijzen naar de constituerende rol van de grens tussen 'zelf' en 'ander' of, zoals aangekondigd in de titel: het paradijs zit in een doosje. Niet de hechting is het paradijselijke, maar het 'containment' dat in het 'bonding'-proces van de zorgende ouder vervat ligt.

De hechtingsresearch In navolging van de ethologen beschreef John Bowlby, psychoanalyticus en pionier van de attachmenttheorie, hechting als een biologisch gefundeerde nabijheidsbehoefte tussen kind en moeder. Deze hechting beschermt het kind tegen de wrede natuur en staat in functie van het overleven. In zijn wetenschappelijk werk streefde Bowlby naar een ontwikkelingstheorie die gebaseerd is op experimenteel bewijs (Bowlby, 1951). Toch beschouwde hij het als zijn wetenschappelijke taak het waardevolle in de psychoanalyse te bewaren, met name het belang van de kritische rol van de ouder-kindrelatie in de ontwikkeling van de mentale wereld van het kind. Verbaal beschrijven wat er in de vroege niet-verbale ontmoeting tussen ouder en kind omgaat, is niet eenvoudig. Strikt genomen kunnen we deze wereld zelfs niet kennen, we moeten hem uitvinden (Stern, 1985). Op basis van observaties van de relatie tussen baby en ouder kunnen we werkhypothesen opstellen over hoe zij anderen en zichzelf beleven en vervolgens die hypothesen op hun houdbaarheid toetsen. Mary Ainsworth, medewerkster van Bowlby, stelde in haar eerste observatiestudie in Uganda een positieve relatie vast tussen de sensitieve respons van de moeder op signalen van haar kind en het hechtingsgedrag. Sensitieve respons betekent het geheel van gedragingen van de zorgfiguur in antwoord op het kind dat hechtingsgedrag vertoont. Op de glimlach, het aanklampen en het nabijheid zoeken van het kind antwoordt de zorgfiguur met aanrakingen, wiegen, vasthouden, troosten. Ainsworth systematiseerde haar onderzoek verder in de procedure die als 'Strange Situation' bekendstaat (Ainsworth, 1978). Deze procedure bedraagt ongeveer 20 minuten. Moeder en kind worden in een onbekende ruimte met speelgoed uitgenodigd. Vervolgens worden aan de situatie veranderingen aangebracht: men laat een onbekende medewerker binnenkomen en het kind wordt tweemaal kortstondig van de moeder gescheiden. Hierbij onderzocht Ainsworth hoe het kind na een korte scheiding


van de moeder op hereniging reageert. Zij onderscheidt drie hechtingspatronen bij het kind: veilig, afwerend en vermijdend: - bij een veilige hechting valt het kind na een kort protest bij het weggaan snel te troosten en bij de terugkomst neemt het vlot contact met zijn moeder; - bij een onveilige hechting zijn er twee mogelijkheden: een afwerende hechting bij een kind dat erg aangedaan is bij verlating, ontroostbaar blijft en niet exploreert bij terugkeer; een vermijdende hechting wanneer het kind geen zichtbare reactie vertoont bij het vertrek en de terugkeer van zijn moeder. (Verder onderzoek brengt wel een hoge lichamelijke stress aan het licht.) In de jaren tachtig hebben Main en Solomon hier nog de categorie gedesoriënteerde hechting aan toegevoegd: er is protest bij verlating, maar een bizarre manier van omgaan met het alleen zijn en met de hereniging. Dit bleek vooral het geval bij kinderen met een traumatische ervaring in verband met verlies of misbruik (Main & Solomon, 1986). Mary Main ontdekte bij de volwassenen hechtingspatronen die corresponderen met de hechtingspatronen van Ainsworth bij kinderen. Zij ontwierp met haar team het Adult Attachment Interview, een semi-gestructureerd interview afgenomen van volwassenen (George, 1985). Hierbij werd bij volwassenen de eigen hechtingsrelatie uit de kindertijd en de invloed daarvan op de verdere persoonlijkheidsontwikkeling onderzocht. Ook bij deze volwassenen werden drie hechtingspatronen onderscheiden: - autonoom: zij kunnen op een genuanceerde manier naar hun verleden kijken en hun verhalen zijn intern consistent; - gepreoccupeerd: er komen alleen korte antwoorden, of elke vraag roept weer de affecten op die bij de vroegere ervaringen van woede of verdriet horen, of ze worden overspoeld door fragmenten van traumatische aard; - afwerend: zij brengen een geïdealiseerd ontkennend verhaal, zijn alles vergeten of wijzen hun ouders af. Deze patronen komen in grote mate overeen met Ainsworths concepten over kinderhechting. Van l]zendoorn heeft aangetoond dat de samenhang tussen het gehechtheidspatroon van het kind (gemeten met de 'Strange Situation') en het gehechtheidspatroon van de ouder (gemeten met het Adult Attachment Interview) in hoge mate onafhankelijk is van de culturele en economische context. In haar overzicht van alle gelijkaardige studies die uiteenlopende culturele en economische contexten bestrijken, blijkt deze samenhang 70 à 80% te bedragen (IJzendoorn, 1988). Ook Peter Fonagy stelde in zijn onderzoeken een sterke transgenerationele transmissie vast wat veilige en onveilige hechting betreft. Het hechtingspatroon van het kind kan zelfs voor zijn geboorte voorspeld worden op basis van de verhalen waarmee zijn ouders antwoorden op de AAI. Bovendien ontdekte hij dat de overdracht van hechtingskwaliteit specifiek is voor elke hechtingsfiguur apart, en niet wordt gegeneraliseerd naar andere hechtingsfiguren. Het kind kan dus tegenover beide ouders verschillende hechtingspatronen ontwikkelen (Fonagy, 1991). Om deze overdracht beter. te begrijpen kunnen we een beroep doen op de notie 'interne hechtingswerkmodellen' , zoals die onder meer in het werk van Main en Stern worden gehanteerd. Op basis van herhaalde ervaringen met specifieke, lichamelijke manieren van omgaan tussen ouder en kind, bouwen kinderen verwachtingen op over de aard van de interacties tussen henzelf en de hechtingsfiguur (Stern, 1985). Zo leidt de herhaalde ervaring van een kind dat steeds rustig wordt opgetild wanneer het gevallen is, tot de verwachting dat pijn of schrik door de volwassene met troost en geruststelling zal worden beantwoord. Deze verwachting wordt dan opgeslagen in mentale beelden of representaties. Stern zag deze verwachtingen op basis van reële ervaringen als bouwstenen van de interne hechtingswerkmodellen. Hij noemde ze 'schemata of being with'. De interne werkmodellen vormen dan de bovenbouw waarin diverse schemata van samenzijn gecombineerd en geïntegreerd worden. Deze modellen reguleren het gedrag van het kind tegenover de


hechtingsfiguur en zullen van daaruit de relaties met andere significante personen gaan bepalen, inbegrepen de latere relatie met de eigen kinderen. Bovendien ontwikkelt het kind tegenover elke hechtingsfiguur een apart intern hechtingswerkmodel. Dit stelt kinderen in staat om, naast een onveilig model, ook een veilig werkmodel te ontwikkelen. Zo kan de aanwezigheid van een veilige hechtingsfiguur in het leven van een mishandeld kind een protectieve factor betekenen, die het kind weerbaar maakt voor ernstige tegenslagen (Crittenden, 1985).

De ontwikkeling van het 'zelf' bij het kind Tot nu toe hebben we stilgestaan bij het hechtingsproces van het kind en zijn transgene rationele overdraagbaarheid. Geen hechtingsprocessen echter zonder een 'zelf'. In zijn eigen innerlijke ruimte ontwikkelt het kind mentale representaties van de interactie tussen zichzelf en de zorgfiguur. Daarbij internaliseert het kind de zorgfiguur als degene die het kind een eigen mentale ruimte toekent. Dit proces veronderstelt van bij het begin een zekere mate van zelfgevoel bij het kind. Dit zelfgevoel is door Stern geëxpliciteerd in verschillende opeenvolgende aspecten (Stern, 1985). De 'sense of emerging self' is het vroegste zelfgevoel dat de boreling een samenhang laat ervaren tussen verschillende sensaties op motorisch, perceptueel en affectief gebied. Vanaf de derde maand ontwikkelt zich een 'kern-zelf' ('core self'), met name een beleving van lichamelijke samenhang waarbij het 'zelf' duidelijk onderscheiden wordt van het 'andere'. Dit sluit de mogelijkheden in om de omgeving te beïnvloeden ('sense of agency'). Vanaf de zevende maand ontdekken baby's dat anderen gevoelens, intenties en een eigen ruimtelijk gezichtspunt bezitten. Ze beseffen dat de ander in een subjectieve wereld leeft, die verschilt van hun eigen subjectiviteit. Stern noemt dit de 'sense of a subjective self'. Later komt de 'sense of a verbal self', de ervaring van zichzelf als communicatieve gesprekspartner. Deze verschillende aspecten van het zelfgevoel blijven gedurende het hele leven aanwezig en actief. Voor het hechtingsproces lijken vooral het 'kern-zelf' en het 'subjectieve zelf' een beslissende rol te spelen. De primaire nabijheidsbehoefte van pas geborenen is niet hetzelfde als wat door onder meer Margaret Mahler met de begrippen fusie en symbiose werd omschreven (Mahler,1975). Mahler bedoelde hiermee de periode van non-differentiatie die de baby moet doormaken alvorens hij zich als verschillend van de ander kan beleven. Stern zet deze volgorde op zijn kop. Hij stelt dat er zich bij de baby eerst een kerngevoel van een zelf, als onderscheiden van de ander, ontwikkelt, vooraleer de primaire behoefte aan nabijheid zich tot een hechtingsproces kan omvormen (waarin overigens ook fusionele ervaringen van samenzijn een plaats vinden).

De dynamiek van het hechtingsproces Ook al werd transcultureel een positieve relatie vastgesteld tussen sensitieve responsiviteit en hechting, en tussen de hechtingsstijl van kinderen en die van hun ouders, daarmee werd er nog geen verklaring gevonden voor de dynamiek van het hechtingsproces. De positieve samenhang is niet volledig. Het is juist in het bekijken van de uitzonderingen dat we de eigenlijke dynamiek van de hechtingsoverdracht kunnen ontdekken. Dit schept ook ruimte voor de klinische praktijk. Alleen wanneer we erin slagen de dynamiek te begrijpen, zullen we bij problematische hechtingsfenomenen therapeutische aangrijpingspunten kunnen vinden. Alleen wanneer het hechtingsproces niet volledig door de transculturele overdracht wordt gedetermineerd, heeft hechtingstherapie zin.


Fonagy spreekt hier van een 'transmission gap' en zoekt daarvoor een verklaring in defensieve mechanismen in de psychoanalytische betekenis (Fonagy, 1995). Misschien dragen ouders met een ambivalente hechtingservaring deze onveilige hechting op hun kinderen over, wanneer ze, precies om de pijn van het eigen hechtingsgebeuren niet te moeten herhalen, zich tegen de aanspraken van hun baby op zorgende sensitiviteit afzetten. In dat geval zullen ze doof of blind blijven voor wat hun kind bezielt, of zullen ze de signalen van hun kind alleen maar vanuit hun eigen ervaringen kunnen kleuren. Maar ook bij veilig gehechte mensen kan het ouderschap conflictueus beleefd worden, bijvoorbeeld omdat het opnemen van verantwoordelijkheid als problematisch wordt ervaren. Ook dergelijke conflicten kunnen een onveilige hechting tot gevolg hebben, omdat de ouders gebrekkig inspelen op de verwachtingen van het kind. Ten slotte kan voor onveilig gehechte ouders de confrontatie met het ouderschap een positieve uitnodiging betekenen, waardoor ze veilig hechtingsgedrag bij hun kind activeren en erop reageren met een veiligheidsbiedende responsiviteit. Fonagy ontdekte dat in de meeste hem bekende gevallen van onveilig gehechte ouders met veilig gehechte kinderen, het kind tijdens het eerste levensjaar (dat wil zeggen vooraleer het aan de Strange Situation deelnam) een levensbedreigende ziekte doormaakte - wat de ouders ertoe noodzaakte hun eigen preoccupaties terzijde te schuiven en zich extreem op de noden van het kind te richten (Fonagy, 1995). Indirect toont Fonagy hiermee aan dat een ambivalente hechtings- en bindingsstart onder invloed van de omstandigheden kan evolueren naar een veilige hechting. Hechtingsstijlen zijn dus geen statische gegevenheden, maar kunnen blijkbaar door inbreng van buitenaf beïnvloed worden.

Mentalisatie en het hechtingsproces Containment De dynamiek van het hechtingsproces kan verder verduidelijkt worden aan de hand van het concept 'containment' van Bion (Cluckers, 1989). Dit is wat er gebeurt in de 'theory of mind'studies van Fonagy en Steele over het 'reflexieve zelf' (Fonagy, 1995). Bion zag 'containment' als de ouderlijke capaciteit om het kind emotioneel en lichamelijk en via de eigen mentale processen de voor het kind ondraaglijke gevoelens draaglijk te maken, rekening houdend met de intenties van het kind. Ideaal zal de moeder aan het kind laten zien en voelen dat zij bijvoorbeeld de oorzaak van zijn ongenoegen begrijpt, en dat ze zijn affectieve toestand inschat. Tegelijk zal ze hem geruststellen. Haar antwoord weerspiegelt haar bekwaamheid om te kunnen omgaan met angst en leed zonder erdoor overspoeld te geraken. Misschien zullen gepreoccupeerde moeders goed zijn in het spiegelen, maar zwak in het verteren van affect. Afwijzende moeders daarentegen zullen falen in het spiegelen, maar wel slagen in het goed organiseren van de dagelijkse zorg (coping). Fonagy laat zien dat het hier om een ingewikkeld proces van gesuperponeerde intonaties gaat. Sensitieve ouders zijn in staat om de emotionele communicatie van hun kind in hun eigen mimiek na te bootsen en dit tegelijk te combineren met stemintonaties die incompatibel zijn met hun mimiek, en juist daardoor het verteren van het pijnlijk affect uitdrukken. Een tedere stem kan bijvoorbeeld gecombineerd worden met angst op het gelaat. De tedere toon die het spiegelen van het schrikken op het eerste gezicht tegenspreekt, kan nodig zijn om het angstige kind gerust te stellen. (Het is niet altijd duidelijk of met het begrip 'sensitieve responsiviteit' alleen het 'spiegelen' bedoeld wordt, of het complexe geheel van gesuperponeerde intonaties die onder meer Fonagy aan het licht bracht.) We kunnen stellen dat veilige hechting het resultaat is van veilig containment. (Het paradijselijke zit hem weer in het doosje!) Wanneer de moeder er niet in slaagt om het affect van het kind te begrijpen, te weerspiegelen, en het gerust te stellen, dwingt ze het kind tot defensief gedrag (Fraiberg, 1980). Blijkbaar kan een kind een vermijdend of afwerend


hechtingspatroon aanwenden als een middel om zich tegen de pijnlijke verwerping van de moeder te beschermen en desondanks een intern beeld van positieve interactie met de moeder te kunnen blijven bewaren, of om de teruggetrokken zorgfiguur terug tot leven te wekken. Sommige aandachts- en hyperactiviteitsstoornissen die doen denken aan het ADHD-syndroom, of contact- en verbeeldingsstoornissen die gelijkenis vertonen met autismespectrumstoornissen, zouden hier hun oorsprong kunnen vinden. Dit natuurlijk zonder de genetisch-neurologische basis van de bedoelde stoornissen te miskennen. Deze overweging mag in therapeutische indicatiestellingen niet over het hoofd gezien worden. De therapeutische aanpak van een genetisch neurologisch defect zal er anders uitzien dan deze van een verstoring op basis van een intern conflict. De hierboven beschreven defensieve gedragingen worden vaak transgenerationeel doorgegeven. Het komt voor dat ouder en kind in gelijkaardige situaties dezelfde defensieve interacties vertonen. We kunnen vaak observeren hoe een moeder haar kind onbewust aanleert om een bepaalde adaptieve strategie aan te wenden, die zij voor zichzelf altijd geruststellend heeft gevonden. De 'reflective self-function' In Mains studies over metacognitieve aandacht en Fonagy's werk over de 'reflective self'schaal vinden we een uitdieping van de mentale processen die in het moederlijke containment betrokken zijn (Main, 1995; Fonagy, 1995). De capaciteit om over onszelf te denken als denkers, noemt Fonagy de 'reflective self-function'. Door dit proces van mentalisatie, van herinneren, verwerken en reflecteren, kunnen hechtingsstijlen worden bijgesteld. Zijn onderzoek toont op empirische wijze aan dat ongunstige werkmodellen door latere ervaringen en hun reflexieve verwerking bijgesteld kunnen worden. Dit is natuurlijk van klinisch belang. De 'reflective self-function' verhoogt de weerbaarheid van de persoon en reduceert het risico dat onveilige hechtingspatronen later aan de eigen kinderen worden overgedragen. Hij toonde bijvoorbeeld aan dat onveilig gehechte moeders met hoge 'reflective self'-scores veilig gehechte kinderen hadden, ook al was er extreme familiale stress aanwezig. Hun sterke 'reflective self' hadden ze onder andere aan eigen psychotherapie te danken. Daarmee is het beeld van overdraagbare en toch bijstelbare hechtingsprocessen voorlopig compleet. Het kind internaliseert niet alleen het beeld van zichzelf in interactie met de hechtingsfiguur. Het internaliseert ook en vooral het beeld van de hechtingsfiguur die hem als een persoontje met intenties, verwachtingen en affecten in zichzelf bewaart, en dit dynamisch beeld vormt dan weer de kern van het eigen mentalisatieproces van het kind. De ervaring van mentalisatie bij de ouder leidt zodoende tot veilige hechting (zelfs bij onveilig gehechte ouders), en veilige hechting op zichzelf leidt tot mentalisatie bij het kind (Fonagy, 1995, p. 257).

Hechting en psychotherapie De persoon van de therapeut Luborsky en anderen stellen dat therapeutisch succes veeleer bepaald wordt door therapeutische kwaliteiten dan door technieken (Luborsky, 1988). Psychodynamici stellen echter dat psychotherapeuten, in vergelijking met niet-therapeuten, meer dan gemiddeld hun kindertijd als problematisch ervaren. Dit wordt als een voordeel gezien: de heler moet zelf door de pijn gegaan zijn om goed therapeutisch werk te kunnen leveren (Verschueren, 1992). De hechtingstheorie geeft ons handvatten om deze schijnbare tegenstelling te begrijpen. In de Adult Attachment Interview-research wordt een volwassene als veilig gehecht beschouwd wanneer hij op een coherente manier verslag kan uitbrengen over de invloed van positieve en negatieve hechtingservaringen op zijn persoonlijkheid. Dit suggereert dat therapeutisch


succes alleen weggelegd is voor dergelijke veilig gehechte therapeuten. Het hechtingsonderzoek weerlegt deze suggestie echter. De therapeutische opleiding en vooral de leertherapie helpen de onveilig gehechte therapeut bij het verder ontwikkelen van zijn 'reflective self-function', waardoor hij op een meer open en genuanceerde manier de negatieve aspecten van zijn hechtingsgeschiedenis kan overstijgen. Fonagy (cf. supra) stelde vast dat onveilig gehechte ouders met veilig gehechte kinderen een belangrijke ervaring deelden, met name de zorg voor het in leven houden van een doodziek kind. Levensbedreigende situaties stellen soms in zichzelf gekeerde ouders in staat om zich open te stellen voor het appèl van hun kind en schorten daarbij hun naar binnen gerichte preoccupaties op. Misschien brengt een gelijkaardige dynamiek de gekwetste therapeut ertoe om precies in het kader van een therapeutische ruimte empathisch mee te denken met het gekwetste gezin of kind. Ook de theorie over de meervoudige structuur van de interne hechtingswerkmodellen, die aantoont dat veilige naast onveilige werkmodellen bestaan, brengt hier verheldering. Het appèl van een gezin of kind in nood kan het veilige hechtingswerkmodel activeren en therapeutische weerbaarheid naast therapeutische kwetsbaarheid stellen. Het is wellicht juist deze combinatie die de therapeutische kwaliteit uitmaakt. Hechting en preventie Aan de hand van de theorieën over de 'reflective self-function' en de beslissende rol van de mentalisatie in het transgenerationeel overdragen van hechtingswerkmodellen kunnen we belangrijke conclusies trekken voor hechtingspreventie. Wanneer veilige hechting bij het kind problematisch is, kan het bevorderen van de reflexieve kracht van de ouder veel moeilijkheden voorkomen. In de eerste plaats kan psychotherapie voor de onveilig gehechte ouder nodig zijn om zijn mentale ruimte te openen en meer reflectie mogelijk te maken. Daarnaast moet een goede prenatale en perinatale zorg voor jonge ouders in kraamklinieken, pediatrische eenheden en in Kind en Gezin-consultaties niet alleen oog hebben voor medische ondersteuning, maar ook voor de hechtingsproblematiek. Het afstemmen van de verwachtingen van jonge ouders op de reële affectieve signalen van hun baby kan de hechtingsdynamiek positief ondersteunen. Hechtingsstoornis en psychotherapie Wat gebeurt er met de hechtingsrelatie wanneer de moeder van een jong kind zich, ten gevolge van bijvoorbeeld een traumatisch verlies of misbruik, afwezig opstelt en zich als een psychisch 'dode moeder' gedraagt (Green, 1983)? We denken hierbij aan vormen van gemaskeerde depressie waarbij moeders ongevoelig zijn voor het appèl van hun kind, weinig affectieve aandacht kunnen opbrengen en zich verliezen in actiedwang, omdat denken en voelen tijdelijk onmogelijk zijn. Er is dan sprake van een ondenkbare angst en een gebrek aan denken en symbolisatie. Wat overblijft, is een levenloze ruimte, waar denken zou zijn als er gedacht kon worden, en weten als er geweten kon worden. Stern en Main observeerden kinderen die hun afwezige gepreoccupeerde moeder tot leven trachtten te wekken door ze aan het lachen te brengen, of door permanent 'hechtingsgedrag van aandacht trekken en aanklampen te vertonen' (Main, 1995). De moeder is er met haar hart niet bij. Het kind dreigt zijn bron van vitaliteit te verliezen en kan niet vatten waar moeders desinteresse vandaan komt. Er installeert zich een lege kern in de mentale ruimte van het kind. Daar identificeert het zich met de lege affectieve stilte van de moeder. Rond dit zwarte gat in het zelf organiseert het kind (Main, 1995) zijn mentale leven rond de volgende doelstellingen: - het poogt zijn 'zelf' in leven te houden door afstand te nemen van de onbereikbare moeder en door excitatie te zoeken bijzichzelf, bijvoorbeeld door druk te doen of door excessieve masturbatie, - het zoekt hardnekkig betekenis in de fantasie en in intellectuele activiteiten met een hoge verbaliteit.


Bij deze kinderen en hun gezinnen zal de therapeut erover waken dat zijn afwachtenduitnodigende stijl hem geen bondgenoot maakt van de 'samenzwering van de stilte'. Hij zal zich juist actief geïnteresseerd opstellen en daarmee tonen dat het wel degelijk mogelijk is om iemand (in dit geval de therapeut) als het ware tot leven te wekken. In de therapeutische relatie kan deze dode en dodende kern omgetoverd worden tot een psychisch levende ervaring, waar de doodsangst door de therapeut verteerd en verdragen wordt.

Illustraties Casus David Norma Tracey geeft ons een mooi klinisch voorbeeld van een snelle interventie bij een beginnend proces van psychische afwezigheid van de moeder. Dit vignet vertoont zowel therapeutische als preventieve implicaties (Tracey, 1991). David, een baby opgenomen met brandwonden, ligt al dagen emotieloos te staren en reageert niet meer op de mensen om hem heen. De bezorgde verpleging beslist om zijn moeder erbij te halen die tot dan toe het contact met haar getraumatiseerd zoontje uit de weg was gegaan. De moeder komt en neemt haar zoon op haar schoot. Ze weent als hij blijft staren en niet reageert op haar troost. Plots begint het jongetje te snikken en dan doordringend luid te huilen. Wanneer de opgeroepen afdelingstherapeut de kamer binnen komt, wordt ze door het hoge gillen van het kind overweldigd. Ze kan het haast niet verdragen. Ze tracht zich innerlijk te organiseren en te zoeken wat haar zo van de kaart brengt. Ze zegt dan aan de moeder en de verpleegster dat het kind misschien geen andere weg vindt om hen te vertellen hoe verschrikkelijk erg het verbranden geweest is. De moeder zegt: "Dit is dus iets goeds?" Na de geruststelling van de therapeut vloeit de spanning voelbaar weg uit de kamer. Na een tijdje stopt het kind met wenen, kijkt zijn moeder aan en houdt verder emotioneel contact met zijn omgeving. Zijn doodsangst bij het verbranden kon met de invoelende hulp van de therapeut plots door de moeder gedragen en verteerd worden. De angst kon dus een plaats krijgen en gedacht worden. Door het zelf-containment van de therapeut en door het inzicht van de verpleging dat deze moeder haar zieke kind vermeed omdat ze er niet aan kon denken, kreeg deze moeder de nodige steun. Ze kon bij zichzelf een veilige ruimte vinden om haar kind te erkennen als háár kind dat iets ergs had meegemaakt. Door het simpele zinnetje "Dit is dus iets goeds" kon de hechtingsrelatie door beiden weer opgenomen worden. Deze psychotherapeutische interventie is een aanbod om de lege blanke ruimte te erkennen, vast te houden, te beschrijven en erin te wachten. De aanvaarding om van 'pijn hebben' over te gaan naar 'in de pijn zijn' en dit samen te dragen, maakt deel uit van het psychotherapeutische werk dat hier voltrokken wordt. Casus Armand De ouders van Armand - hij Franstalig, zij Nederlandstalig - zoeken hulp voor een vermeende ontwikkelingsstagnatie bij hun vierjarige zoon. Hij verzet zich hevig tegen situaties die zijn gewone bezigheden verstoren. 's Morgens aangekleed worden leidt steevast tot paniek. Hij praat moeilijk en husselt de beide gezinstalen door elkaar. Met zijn spreken is er nog meer aan de hand. Hij heeft een voorliefde voor tweewoordzinnetjes, die hij als een automatisme herhaalt, bijvoorbeeld 'auto parking'. Hij is haast niet te bereiken wanneer hij met fantasiespel bezig is en plast overdag in zijn broek. Tijdens de intake valt het op dat de vader affectief warm met de zoon speelt, terwijl de moeder het relaas over de problemen brengt zonder met haar zoon contact te nemen. De moeder ziet er afgetobt uit en brengt de feiten zonder veel emotie. We vernemen dat de moeder na de bevalling van een volgend kind een postnatale depressie doormaakte. Volgens de vader werd Armand toen het ontoegankelijke kind dat hij nu is. Terwijl de vader


dit vertelt, verlaat Armand zijn spel en nestelt hij zich op vaders schoot. Hij wordt rustig en kijkt de therapeut doordringend aan. In het eerste gesprek ontwikkelt zich een interessant enactment rond sensitieve responsiviteit. Terwijl de moeder vertelt hoe ze onmogelijk kan zien wanneer Armand precies naar het toilet moet, zegt Armand die in een hoekje bij zijn vader speelt: "Armand pipi." Moeder zegt dat dit zomaar een zinnetje is: "Hij zal wel niet hoeven." De therapeut meent duidelijk aan het gezichtje van Armand af te lezen dat de nood hoog is. De vader twijfelt en kijkt vragend van de therapeut naar de moeder. De therapeut verwoordt voor de ouders wat zij van het gezichtje van Armand afgelezen heeft. Armand snelt de kamer uit, maar te laat: het is in zijn broekje. De moeder vraagt de therapeut om hulp. Ze wil Armands signalen leren begrijpen. Voor de therapeut was het duidelijk dat deze mensen verschillende hechtingsproblemen met elkaar hadden. De inlevende 'modelling' van de therapeut rond het plassen en het duiden van Armands gedrag vanuit hechtingseparatiethema's brachten al snel verandering. Armand leerde aan zijn moeders rok trekken als hij moest plassen, de ouders leerden zijn weerstand tegen het aankleden en zijn 'auto-parking'-zinnetje begrijpen als weerstand tegen het gescheiden zijn tijdens de opvang- en schoolrnomenten. Met de kleuterjuf werd een samenwerking opgestart rond het eenzelvig gedrag van Armand op school. De taal van de moeder werd eenduidig gekozen als 'moedertaal' voor het gezin én de school. Een moederkind therapie ging van start om de hechtingsprocessen een nieuwe kans te geven. Het gedrag van deze jongen zou bij de aanmelding aanleiding kunnen hebben gegeven tot een autismespectrumhypothese. Een nauwgezette differentiatie van zijn omgang met de vader tegenover de contactarmoede tussen hem en zijn moeder, en de conflictueuze interpretatie van zijn verzet tegen het aankleden en van zijn rituele 'zinnetjes' leidde tot een indicatiestelling op basis van een (bindings- en) hechtingsstoornisdiagnose. Dit opende therapeutische mogelijkheden, die de geblokkeerde ontwikkeling weer op de sporen zetten.

Besluit Bowlby heeft lange tijd het verwijt gekregen dat hij moeders voor alle problemen met kinderen schuldig achtte. In feite beschouwde hij de moeder-kindrelatie echter slechts als een paradigma van de hechtingsrelatie. Hij stelde dat in principe elke volwassene een geschikte hechtingsfiguur voor het kind kan zijn. Aangezien hij de biologische gronden van de nabijheidsbehoefte erkende, besefte hij ook dat er genetische en biologische verstoringen kunnen tussenkomen. Bovendien beperkte hij zich niet tot de interne processen, die in de toenmalige psychoanalyse zo op de voorgrond stonden, maar trachtte hij juist ook de invloed van de externe omstandigheden bij zijn onderzoek te betrekken (Holmes, 1995). Maar waarom ligt dit schuldthema zo gevoelig? Vergilius gaf - zoals de psychoanalyse - in zijn versregels aan dat hechting een taak is van het kind. Kan er dan sprake zijn van schuld wanneer er iets fout loopt? We hebben hierboven aangetoond dat de hechting van het kind de aanzet vormt tot een interrelationeel proces waarbij hechting, binding en zorg elkaar noodzakelijk aanvullen. De huidige aandacht voor het hechtingsgebeuren in de research en de klinische praktijk weerspiegelt misschien onze bezorgdheid om affectieve relaties in de maatschappelijke 'ratrace' te vrijwaren. Ouders dreigen overspoeld te raken door de eisen van hun werk en moeten zich verdedigen tegen de aanspraken van hun kinderen door ze gedeeltelijk te negeren. De nood van kinderen, peuters en pubers aan een steunend kader wordt vele ouders te veel. Ze negeren deze nood uit onvermogen en schuldbeladen, en zetten hun tekorten soms om in materiële verwenning. Hechtingsprocessen vragen om continuïteit en aandacht. Hoe kunnen ouders zonder netwerksupport al hun opdrachten nog goed gecombineerd krijgen? Ouders die kiezen voor minder welstand en meer affectief welzijn voor zichzelf en hun kinderen, boeten in aan maatschappelijke waardering. Bowlby zei het al: "If a community values its children, it must cherish their parents."


LITERATUUR Ainsworth, M.D.S. (1985). Patterns of infant mother attachment. Bulletin of the New York Academy of Medecine, (6),771-791. Ainsworth, M.D.S., Bell, 5., & Stayton, D.J. (1971). Individual differences in strange-situation behavior of one-year-olds. In H.R. Schaffer (Ed.), The origins oJ human social relations (pp. 17-57). New York: Academic Press. Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Bowlby,J. (1951). Maternal care and mental health. World Health Organization Monogr., No 2. Geneva: World Health Organization. Bowlby,J. (1969). Attachment and loss (vol. 1). London: Hogarth Press. Bowlby,J. (1973). Attachment and loss (vol. II). New York: Basic Books. Bowlby,J. (1980). Attachment and loss (vol. IIl). New York: Basic Books. Crittenden, P.M. (1985). Maltreated infants: Vulnerability and resilience. J. Child Psychol. Psychiatr. Allied Disc., 26, 85-96. Fonagy, P., et al. (1995). Attachment, the reflec tive self and borderline states. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), Attachment theory. Social, developmental and clinical perspectives (pp. 238285). Hillsdale NJ/London: The Analytic Press. Fonagy, P., Steele, H., & Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother-organization at one year of age. Child Development, 62, 891-905. Fonagy, P., & Target, M. (1996). Playing with reality. Lnternational Journal of Psychoanalysis, 77, 217235. Fraiberg, S. (Ed.) (1980). Clinical studies in infant mental health: The first year of life. London! New York: Tavistock Publications. George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1985). Attachment interview for adults. Unpublished manuscript. Goldberg, S., Muir, R., & Kerr, J (Eds.) (1995). Attachment theory. Social, developmental, and clinical perspectives. Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press. Green, A. (1983). La mère morte. In Narcissisme de vie, narcissisme de mort (pp. 229-253). Paris: Ed. Minuit. Holmes, J. (1995). "Something there is that doesn't love a wall": John Bowlby, attachment theory, and psychoanalysis. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), Attachment theory. Social, developmental and clinical perspectives (pp. 19-44). Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press. Hopkins, J. (1999). Therapeutische interventies in de babytijd. In H. Gerritsma, & I. Mettrop-Wurster (Red.), Kinderen en grenzen. Assen: Van Gorcum. Juffer, F., van IJzendoorn, M.H., & Duyvensteyn, M.CH. (1994). Opvoedingsondersteuningen intergenerationele overdracht van gehechtheid. Een overzicht van interventiestudies. Kind en Adolescent, 15 (4), 204-221.' Klaus, M.H., & Kennell, J.H. (1982). Parent-infant bonding. London: CH. Mosby. Luborsky, L. (1988). Who will benefit from psychotherapy? New York: Basic Books. Mahler, M. (1975). The psychological birth of the human infant. Symbiosis and individuation. New York: Basic Books. Main, M. (1995). Recent studies in attachment. Overview, with selected implications for clinical work. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), Attachment theory. Social, developmental, and clinical perspectives (pp. 407-473). Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure-disorganised/disoriented attachment pattern. In T.B. Brazelton, & M.W. Yogman (Eds.), Affective development in infancy (pp. 95124). Norwood, NJ: Ablex. Stassijns, K., & Van Strijtem, I. (1996). Publius Vergilius Maro. In De mooiste van de hele wereld (p. 163). Tielt: Lannoo. Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books. Stern, D. (1995). The infants' representations viewed clinically: Being with a depressed mother. In The motherhood constellation (pp. 99-105). New York: Basic Books. Tracey, N. (1991). The psychic space in trauma.J.Child Psychotherapy, (17),29-44. Van IJzendoorn, M.H., & Kroonenberg, P.M. (1988). Cross-cultural patterns of attachment: A metaanalysis of the Strange Situation. Child Development, 59,147-156. Verschueren, R. (1992). Persoonlijke aspecten in de hulpverleningsrelatie. TOKK, 17 (2), 74-82.


Hechtingsstoornissen en psychotherapie

Recommend Documents