ONTWIKKELINGSGER. PSYCHOTHERAPIE

Academiejaar 2015-2016

SAMENVATTING

ONTWIKKELINGSGER. PSYCHOTHERAPIE

Lesgever: Caroline Braet | Door: Delfien Vansteelandt

INHOUD HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK – MODEL VAN PAMEIJER: ASSESSMENT VOLGENS DE EMPIRISCHE CYCLUS HGD BIJ KINDEREN EN JONGEREN

1

KINDEREN EN ADOLESCENTEN MET PROBLEMEN

1

KLASSIEKE AANBOD ‘NIEUW’ AANBOD

NOELLE PAMEIJER: MODEL VOOR KINDEREN EN JONGEREN: HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK HGD: ZES UITGANGSPUNTEN Doelgericht Gericht op de noden van kind en opvoeders Transactioneel referentiekader School, ouders en kind betrekken in het diagnostisch proces Aandacht voor positieve aspecten van het kind, school en de ouders Transparant proces HGD: 5 FASEN Intakefase: informatieverzameling Handelingsgerichte strategiefase Handelingsgerichte onderzoeksfase Integratie en indicatiefase Adviesfase

PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN TICS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN INLEIDING ONDERZOEKSBEVINDINGEN ASSESSMENT HET PROTOCOL

MODULE VOOR OVERGEBLEVEN TICS ROL VAN DE OMGEVING EVALUATIE EN TERUGVALPREVENTIE

1 1

1 1 1 2 2 2 2 2 2 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6

OBESITAS BIJ KINDEREN

7

VOORKOMEN DEFINIËRING PROGNOSE? GEVOLGEN?

7 7 7 7

EMOTIONELE PROBLEMEN BIJ OBESE KINDEREN ZELFBEELD BIJ OBESE KINDEREN (BRAET, MERVIELDE & VANDEREYCKEN, 1997)

ETIOLOGIE (OORZAKEN) GENETISCHE MODELLEN HOE ONTWIKKELT KINDEROBESITAS? Omgevingsmodellen: Ecological System Theorie (Davison & Birch, 2001) Maatschappelijke invloed

8 8

8 8 8 8 9

Familiale invloeden Psychologische modellen op individueel niveau Implicaties diagnostiek en behandeling

DIAGNOSTIEK DE PSYCHOLOGISCHE ANAMNESE Diagnostiek van familiale variabelen Diagnostiek van individuele variabelen Screening: eetbuienstoornis Eating Disorder Examination – Questionnaire (EDE-Q, Fairburn et al.)

IMPLICATIES VOOR BEHANDELING DESKUNDIGE INTERVENTIE GEWENST! GEVOLGEN? BEHANDELINGSDOEL HET BEHANDELINGSMODEL DE BEHANDELINGSMODALITEITEN TAKEN VAN DE PSYCHOLOOG BINNEN EEN OBESITASTEAM INGREDIËNTEN VAN EEN KINDPROGRAMMA WERKEN MET OUDERS Inhoud: ouders als modellen van eetgedrag Inhoud: ouders reguleren de voedselinname Inhoud: aan- en afleren Implementatie van oudertraining VALKUILEN

9 9 11

11 11 11 12 12 12

12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14

EXTERNALISEREND GEDRAG: EMOTIE-REGULATIE – DE COGNITIEVE/SCHEMA KANT VAN HET VERHAAL 15 WAAROM DEZE LES DEEL 1: DE START VAN ONZE ZOEKTOCHT: ONDER CONTROLE – KNELPUNTEN IN RESIDENTIEEL WERK MET

15

JONGEREN MET ERNSTIG PROBLEEM GEDRAG

15

ONDER CONTROLE: KLASSIEK HANDELEN: 6 NOODZAKELIJKE STAPPEN VOOR IEDERE ORGANISATIE DIE RESIDENTIËLE HULPVERLENING VOORZIET 15 Belangrijk hierbij is 15 EEN CENTRUM OPRICHTEN? 16 Spanningsveld waar we wel een antwoord op hadden 16 DE DIENSTVERLENING AAN DEZE GROEP JONGEREN… 16 Klassieke benadering agressie 16 Voor het deel van de doelgroep dat niet respondeert, kiezen we als werktitel: “de ongrijpbaren”… 17

DEEL 2: EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS VALT NIET UIT DE LUCHT…

17

VIA DE SCHEMATHERAPIE KOMEN WE DE BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BPS) (BIJ JONGEREN) OP HET SPOOR 17 Stelling 17 OP ZOEK NAAR INFO 18 Bronnen 18 Kenmerken As 2 stoornis 18 Negen kenmerken BPS 18

Nelleke N. Nicolai Tegenstrijdige noden of opdrachten Jakop Rigter over hechting PREVALENTIE EN UITDIEPING BPS Guilé 2009

DEEL 3.1.: BELANGRIJKE BENADERING OM BPS TE BEHANDELEN

18 18 19 19 19

19

JEFFREY YOUNG: THEORETISCH KADER SCHEMA THERAPIE Soorten cognities Schema’s (Jeffrey Young) of gekleurde brillen Cognitief werk: 2 metaforen Maladaptieve schema’s Arnoud Arntz ! Basisschema’s Young (16 – 18) Young Schema Questionnaire Paul Stallard Positieve schema’s

19 19 20 20 20 21 21 21 21 22

DEEL 3.2.: SCHEMA MODES (! BELANGRIJKE AANVULLING !)

22

SCHEMA MODES Child modes of schema modi Let op! Arnoud Arntz JILL LOBBESTAEL: AANVULLING MODI WERKEN MET SCHEMA MODES Arnoud Arntz

22 23 23 23 23 24 24

DE ESSENTIE

24

EETSTOORNISSEN BIJ ADOLESCENTEN

25

CONCEPTUALISATIE, PREVALENTIE EN VERLOOP

25

DEFINIËRING EETSTOORNISSEN EETSTOORNISSEN IN DSM-5 ANOREXIA NERVOSA (DSM-5) Bepalen gewichtsstatus Zelf-evaluatie: invloed van gewicht en lichaamsvormen? Anorexia Nervosa: kenmerken BULIMIA NERVOSA (DSM-5) Eetbuien versus overeten Vormen van compenserend gedrag Bulimia Nervosa: kenmerken BINGE EATING DISORDER (DSM-5) Binge Eating Disorder: kenmerken ANDERE GESPECIFICEERDE EETSTOORNISSEN (DSM-5) PREVALENTIE EETSTOORNISSEN VERLOOP: MOGELIJKE VOORLOPERS VERLOOP EN PROGNOSE EETSTOORNISSEN

ONTSTAAN EN INSTANDHOUDING RISICOFACTOREN – PROTECTIEVE FACTOREN

25 25 25 25 26 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28

28 28

THEORETISCH MODEL VAN EETSTOORNISSEN? Cognitief/gedragsmatig model (Fairburn, & Wilson, 1993) Transdiagnostisch model (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003) Het Interpersoonlijk Kwetsbaarheidsmodel (Wilfley, Pike, & Striegel-Moore, 1997)

DIAGNOSTIEK HOE DETECTEREN? DIAGNOSTIEK Klinisch interview: Gouden Standaard Eetdagboek Vragenlijsten eetpathologie Vragenlijsten geassocieerde problematiek

BEHANDELING JONGEREN: AANDACHTSPUNTEN BEHANDELING: EVIDENCE-BASED? BEHANDELING ANOREXIA Family Based therapy Evidentie? BEHANDELING BULIMIA CBT Interpersoonlijke therapie Evidentie? STAND VAN ZAKEN

29 29 30 30

30 30 31 31 31 31 31

32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34

TRAUMAVERWERKING: EEN ANALYSE

35

TRAUMATISCHE ERVARINGEN

35

‘PRACTICE PARAMETERS’ Zie practice parameters (AACAP) voor grondige search en genuanceerde conclusies KENMERKEN POSTTRAUMATISCHE STRESS Assessment (zie practica) Behandeling van posttraumatische stress

BEHANDELING VAN POSTTRAUMATISCHE STRESS GEDRAGSTHERAPIE Cognitieve Gedragstherapie voor kinderen PSYCHOANALYSE (RAPID) EYE MOVEMENT DESENSITIZATION REPROCESSING COGNITIEVE THERAPIE Specifieke Behandeling: script herschrijven (Smucker, 1996)

SEKSUEEL MISBRUIK BIJ JONGE KINDEREN

35 35 36 36 36

37 37 37 37 38 38 39

39

BEHANDELPROTOCOLLEN: EEN REVOLUTIE IN DE KINDERPSYCHOTHERAPIE?

41

WAT IS EEN PROTOCOL? PROTOCOLLEN VOOR KINDEREN

41 41

VOORDELEN 41 Voorbeeld: protocollaire behandeling van tics bij kinderen en adolescenten 42 Voorbeeld: oudertraining bij kinderen met overgewicht: evaluatie 42 BRONNEN 42 BESLUIT 42 Bezwaren? Weerstand? 42 Voorwaarden bij het gebruik van een protocol 43 Trends 43 Conclusie: protocollen, eerder een redmiddel in de ontwikkeling naar evidence based werken? 44

COGNITIEVE TECHNIEKEN BIJ KINDEREN EN JONGEREN

45

COGNITIEVE THERAPIE

45

COGNITIEVE INFORMATIEVERWERKING Cognitieve processen Assessment van cognitieve inhouden Assessment van cognitieve processen COGNITIEVE THERAPIE Cognitieve technieken Effectiviteit cognitieve technieken Zelfcontrole Zelfinstructietraining (D. Meichenbaum, 1977) Stress inoculatie training Probleemoplossend denken Cognitieve herstructurering Zwart-wit denken: rolwisseling Kendall (2011) – Denkfouten Schematherapie - Young Nieuwe benadering cognitieve therapie Contra-indicaties CT CT

45 45 45 46 46 46 46 46 47 47 47 48 48 48 48 48 49 49

EVIDENCE-BASED WERKEN: STOP4-7 PROGRAMMA (SAMEN STERKER TERUG OP PAD) ALS CASUS 51 DEFINITIE EVIDENCE-BASED WERKEN (APA, 2006) BEGRIPSONTWARRING NIVEAUS VAN PRAKTIJKGESTUURD EFFECTONDERZOEK (VEERMAN, 2007)

HET STOP-PROGRAMMA: POTENTIE OPNAMECRITERIA TEGENINDICATIES

HET ‘STOP4-7’ PROGRAMMA OUDERTRAINING Opvoedingsvaardigheden KINDTRAINING Vaardigheden Sociale vaardigheden Probleemoplossing Zelfcontrole en emotieregulatie: hoe rustig blijven bij frustratie? Begeleidershouding LEERKRACHTTRAINING Algemene aanbevelingen bij het werken met scholen

METHODIEKONTWIKKELING STOP4-7: VEELBELOVEND DIFFERENTIAL SUSCEPTIBILITY Differential susceptibility versus kwetsbaarheid DEFINITIE ANTISOCIAAL GEDRAG ECOLOGISCHE OF TRANSACTIONELE MODELLEN VIER-FASENMODEL (JOS PEETERS) INTERMEZZO: SCHULD VS INVLOED VAN DE OUDERS HET DWINGPROCES (COERCIVE PROCESS) RISICO- EN PROTECTIEVE FACTOREN Risicofactoren Protectieve factoren

51 51 51

51 52 52

52 52 52 53 54 54 54 54 55 55 55

55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 59

EVIDENCE BASED WERKEN (EYBERG, NELSON & BOGGS, 2008; KAZDIN, 2011; WEBSTER-STRATTON ET AL., 2003) 60 EFFECTIEVE PROGRAMMA’S: ECOLOGISCHE PROGRAMMA’S BELANG VAN LEERKRACHTGEDRAG

ONDERZOEK KWANTITATIEF ONDERZOEK KWALITATIEF ONDERZOEK Werkbare mechanismen en ingrediënten (o.a. Biehal) Gemeenschappelijke elementen evidence-based programma’s voor kinderen met gedragsproblemen

KORTE HERHALING

60 60

60 60 61 61 61

62

VERSLAVING EN MIDDELENMISBRUIK BIJ ADOLESCENTEN

63

DEFINITIE

63

DSM-5, 2013 DEFINITIE Craving Sensitisatie

PREVALENTIE RESULTATEN NEDERLANDS ONDERZOEK

COMORBIDITEIT GEVOLGEN VAN VERSLAVING RISICOFACTOREN GENETISCH Genetisch gemedieerde verschillen in effecten van middelen VERWACHTINGEN COGNITIES PERSOONLIJKHEID Gebrekkige gedragscontrole/regulatie/inhibitie (BIS/BAS) Negatief affect OMGEVING Ouders Leeftijdsgenoten

ETIOLOGISCHE MODELLEN WAAROM OORSPRONG VAAK IN ADOLESCENTIE? AANZET TOT KWETSBAARHEIDSMODEL PROTECTIEVE FACTOREN Op niveau van het kind Op niveau van het gezin Op niveau van de omgeving

DIAGNOSTIEK? PREVENTIE AANKNOPINGSPUNTEN

BEHANDELING ALGEMEEN IMPLICATIES VOOR BEHANDELING EFFECTIVITEIT? MI: MOTIVATIONEEL INTERVIEW (MILLER, 1983) Wat? ZELFCONTROLE Gedrags‐ en cognitieve interventies (CBT) binnen een zelfcontrole VOORBEELDEN VAN BEHANDELING Contract - dagboek Probleemoplossing Cue‐exposure WERKEN OP COGNITIEVE INHOUDEN

63 63 63 64

64 64

65 65 65 65 66 66 66 67 67 67 67 67 67

68 68 68 69 69 69 69

69 70 70

70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 72

EMOTIEREGULATIE BIJ KINDEREN

73

INLEIDING

73

EEN PROBLEEM WERKT IN OP … … EN ZO OOK EEN GOEDE DIAGNOSTIEK Case formulation

73 73 73

EMOTIEREGULATIE (ER) IN EEN NOTENDOP

73

EMOTIEREGULATIE METEN Feel-KJ Factoranalyse (FEEL-KJ) STUDIE: IS SPREKEN OVER GEVOELENS EEN EFFECTIEVE ER-STRATEGIE? Resultaten SPECIFIEKE VAARDIGHEDEN OEFENEN: EVALUATIE SPECIFIEKE ER Acceptatie Anders denken REFLECTIES OP DE STUDIES… EN VERDER ONDERZOEK VISIE STUDIE: HEBBEN DEPRESSIEVE KINDEREN MINDER ADAPTIEVE EN MEER MALADAPTIEVE ER-STRATEGIEËN? Studie 1 Studie 2 Conclusies studies Nieuwe studie

TOEKOMST … DE ROL VAN DE PERSOONLIJKHEID EN CONTEXT EMOTIONAL COACHING SAMENSPEL VAN MEERDERE FACTOREN

74 74 74 74 75 75 75 75 75 76 76 76 77 77 77

79 79 79 80

OPZETTELIJKE ZELFVERWONDING IN DE ADOLESCENTIE

81

RECENTE ONDERZOEKSBEVINDINGEN

81

ZELFVERWONDEND GEDRAG: TERMINOLOGIE PREVALENTIE KLINISCH BEELD FUNCTIES RISICOFACTOREN Biologische factoren Intrapersoonlijke factoren Interpersoonlijke factoren Ingrijpende levensgebeurtenissen “ARE PARENTS TO BLAME?!” Tijdsperspectief volgens jongeren Tijdsperspectief volgens de ouders MODELLEN Model van Linehan Model van Nock: a systemic perspective on NSSI

PREVENTIE

81 81 82 82 83 83 83 83 83 84 84 84 85 85 86

87

DIAGNOSTIEK - ASSESSMENT HULPVERLENING ALGEMENE RICHTLIJNEN Wat is het doel van de therapie? REVIEW EVIDENCE BASED INTERVENTION DGT-J (DBT-A) CBT GEZINSTHERAPIE BESLUIT

87 87 87 88 88 89 89 90 90

DWANGSTOORNIS (OCD): DEFINITIE, ASSESSMENT EN BEHANDELING

91

DWANGSTOORNIS < OBSESSIEVE-COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN

91

OCD IN DE DSM-V

KLINISCH BEELD ZEER HETEROGENE GROEP GRILLIG VOORKOMEN COMORBIDITEIT

PREVALENTIE ETIOLOGIE

91

91 91 92 92

92 93

GENETISCHE FACTOR NEUROPSYCHIATRISCH (BIOLOGISCH/MEDISCH) PSYCHOSOCIALE FACTOREN Intra-individuele factoren Inter-individuele factoren

93 93 93 93 94

GEDRAGSMATIG (BEHAVIOURAL) MODEL VAN OCD COGNITIEF MODEL VAN OCD (SALKOVSKIS)

94 94

TOEPASSING: COGNITIEF MODEL VAN DWANGMATIG CHECKGEDRAG

METACOGNITIEF MODEL VAN OCD (WELLS) OPMAKEN VIB O.B.V. DE THEORIE ASSESSMENT DIFFERENTIAALDIAGNOSES COMORBIDITEIT ASSESSMENT VAN DWANG

BEHANDELING AACAP‐RECOMMENDATION CBT: GROTE OVERKOEPELENDE NAAM VOOR DE C- EN B- COMPONENT PSYCHO-EDUCATIE EN RATIONALE BIJ CGT GT: behandelmodel >< geen ontstaansmodel: rationale OVERZICHT VAN DE BELANGRIJKSTE STAPPEN IN DE BEHANDELING DWANGSTOORNIS (OCD): BEHANDELING Ouders en andere gezinsleden betrekken

95

95 96 96 96 96 97

97 97 97 98 98 98 98 98

TRENDS IN DE ONTWIKKELINGSGERICHTE PSYCHOTHERAPIE

99

WERKT TRADITIONAL CHILD CARE/TREATMENT AS USUAL?

99

WEERSING & WEISZ (2002) DEDEN EEN COMMUNITY STUDIE NAAR TAU ONDERZOEK WEISS (1999; 2000) Resultaten (T1 vs T5): Waarom? Vier vragen

ANALYSE VAN DROP-OUT PREVALENTIE EN GEVOLGEN VROEGTIJDIG STOPPEN: WAAROM? Resultaten onderzoek Kazdin (jaren ‘90) MODELLEN VAN DROP-OUT Het risicofactormodel (Kazdin, 1996) Het behandelingslastmodel (Kazdin, Holland, Crowley & Brenton, 1997) STUDIE VAN BRAET ET AL. (2010) Hoe drop-out opvolgen in jouw setting? Resultaten BELANGRIJKE PREDICTOREN VAN DROP-OUT Socio-demografische factoren Kindfactoren Kenmerken van de therapie VROEGTIJDIG STOPPEN: HOE AANPAKKEN? ‘Reasons for ending Treatment Questionnaire’ (Garcia & Weisz, 2002)

ROUTINE OUTCOME MONITORING/MEASUREMENT (ROM) WAAROM METEN? SITUERING ROM ROM- MEETINSTRUMENTEN ROM - TIMING VLAANDEREN - TUM

WERKEN OP COGNITIEVE PROCESSEN RISICOFACTOREN: COGNITIES AANDACHTTRAINING ACTIETENDENSTRAINING De alcohol Approach Avoidance Task CONCLUSIE

E-HEALTH EN ONLINE TOOLS IN THERAPIE: IN VOLLE ONTWIKKELING

99 99 100 100 100

101 101 101 101 102 102 102 102 103 103 103 103 103 104 104 104

104 104 104 105 105 105

105 105 106 106 106 106

106

HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK – MODEL VAN PAMEIJER: ASSESSMENT VOLGENS DE EMPIRISCHE CYCLUS HGD BIJ KINDEREN EN JONGEREN KINDEREN EN ADOLESCENTEN MET PROBLEMEN 

Aanbodgestuurd >< vraaggestuurd



Bredeband standaardonderzoek (testbatterij)



Beperkt tot één gesprek of één testing



Gericht op het kind, niet op de interacties



Besluitvormingsproces: niet transparant (enkel: verslag, geen uitleg of toelichting)



Kinderen en adolescenten met problemen

‘NIEUW’ AANBOD 

< Rekening houden met verschillende contexten (gzin, leeftijdsgenoten, school, …)



< Rekening houden met gegevens uit de ontwikkeling (risico- én protectieve factoren)



< Gericht op advisering (waarmee men iets is)



< Systematisering van het assessmentproces: hypothese-toetsende strategie

NOELLE

PAMEIJER:

MODEL

VOOR

KINDEREN

EN

JONGEREN:

HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK

HGD: ZES UITGANGSPUNTEN DOELGERICHT 

Zicht krijgen op wensen, vragen, doelstellingen, noden, behoeften, …



Systematische procedures: eerst denken, dan doen (niet: ‘better safe than sorry’)



Hanteren van een structuurmodel



Hypothese gestuurd! o o o o

Hypothese-toetsend model (eerst nadenken) Gebaseerd op recente wetenschappelijke inzichten Ontwikkelingsgericht! Valide instrumenten binnen een multi method - multi informant diagnostiek

Handelingsgerichte Diagnostiek – Model Van Pameijer: Assessment volgens de empirische cyclus HGD bij kinderen en jongeren

KLASSIEKE AANBOD

1



Diagnostiek is gericht op advisering o o o o

Geen standaardtestbatterij, maar afgestemd op de hulpvraag Samenwerking met ouders en school  formulering van een bruikbaar advies Rapportage is toegankelijk en afgestemd op de hulpvraag Hypotheses/onderzoeksvragen die tot een concreet advies leiden (als … dan …)

GERICHT OP DE NODEN VAN KIND EN OPVOEDERS 

De verschillende noden moeten gehoord worden

TRANSACTIONEEL REFERENTIEKADER Interactionistisch model o o

Bidirectionele invloeden ‘Waarom heeft dit kind, uit dit gezin, in deze school, met deze leraar en deze medeleerlingen, problemen en hoe kunnen we deze het beste oplossen?’

SCHOOL, OUDERS EN KIND BETREKKEN IN HET DIAGNOSTISCH PROCES 

Ideeën en oplossingen van leerkrachten, ouders en kinderen benutten: vertellen wat je denkt, vragen wat zij erover denken, hypotheses delen, …  ‘problem solversrol’ en ‘pre-therapie’  samenwerkingsrelatie



Hen beschouwen als ervaringsdeskundige

AANDACHT VOOR POSITIEVE ASPECTEN VAN HET KIND, SCHOOL EN DE OUDERS 

Ook talenten, positieve factoren en krachten in kaart brengen en die proberen benutten



Altijd op zoek naar uitzonderingssituaties: wanneer klachten zich minder/niet voordoen



Wanneer gaat het wel goed? Wat gaat wel goed? Hoe pak je dat dan aan?



Krachten van het kind benutten

TRANSPARANT PROCES 

Transparante communicatie!

HGD: 5 FASEN




2

INTAKEFASE: INFORMATIEVERZAMELING 1.

Voorbereiden van het intakegesprek: kan de casus naar de intakefase?

2. Reden van aanmelding, hulpvragen, wensen en verwachtingen 3. Problemen en zorgen 4. Positieve kenmerken 5. Relevante voorgeschiedenis, genomen maatregelen en effecten

Mogelijke thema’s 1e gesprek

6. Attributies, doelen en oplossingen 7. Inschatten van de veiligheid



Denkfase  fase van de hypotheses



Van klachtenanalyse naar grondige probleemomschrijving



De strategiefase in stappen: o o o o

Wat weten we al? Moeten we meer weten om de vraagstelling te beantwoorden? Wat moeten we nog weten? Communicatie met de cliënt

HANDELINGSGERICHTE ONDERZOEKSFASE 

Doel: het toetsen van hypotheses en het beantwoorden van de onderzoeksvragen



Eindproduct: een verslag waarin de onderzoeksvragen één voor één zijn beantwoord



Onderzoek: vragenlijsten, tests, maar ook extra gesprekken, diagnostische interviews, gerichte observaties, observatie-opdrachten (handig werkmiddel)



Opmerking fase 3: kosten versus baten



Opmerking fase 3: rol van de ouders  bespreek de onderzoeksvragen met de ouders

INTEGRATIE EN INDICATIEFASE 

Doel: integratie van antwoorden op onderzoeksvragen (GIB) om dan adviezen te formuleren



Opstellen integratief beeld  systematiek en transparantie: 5 fasen 1. 2. 3. 4. 5.

GIB: wat is er aan de hand en hoe komt het? (= “werkmodel”) Therapieplan met interventiedoelen: wat willen we veranderen? Van interventiedoelen naar behoeften en gewenste aanbevelingen Argumenten voor en tegen aanbevelingen: evidence-based? Aanbevelingen

ADVIESFASE 

6 stappen: o o

Voorbereiden van het adviesgesprek Inleiding van het adviesgesprek


HANDELINGSGERICHTE STRATEGIEFASE

5

o o o o

Bespreken van het integratief beeld Bespreken van de aanbevelingen m.b.t. het therapieplan Overleg met betrokkenen: welke aanbevelingen kiezen zij? Afronding van de adviesfase: afspraken en evaluatie van het diagnostisch traject

PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN TICS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN INLEIDING 

Wat zijn tics? (verschillende tics en verschillende stoornissen) – DSM-5



‘Premonitore sensaties’ en ‘urges’



Farmacotherapie  er moeten vaak veel medicaties uitgeprobeerd worden + bijwerkingen



Gedragstherapie (= aanbeveling): exposure-responspreventie en habit-reversal

ASSESSMENT 

Semigestructureerd interview YGTSS



Observatie



Premonitory Urge for Tics Scale HET PROTOCOL



Psycho-educatie en rationale



Ticinventarisatie (registratie, …) en inventarisatie van de premonitore sensaties



Huiswerkopdrachten



Exposure en responspreventie (ER): via het langdurig tegenhouden van tics (responspreventie) wordt de cliënt blootgesteld aan de sensaties (exposure) met de mogelijkheid eraan te wennen (habituatie)



Habit reversal (HB): het leren uitvoeren van een aan de tic onverenigbare respons

MODULE VOOR OVERGEBLEVEN TICS 

ABC – analyse



Relaxatietraining



Omgeving die tics bekrachtigen

ROL VAN DE OMGEVING EVALUATIE EN TERUGVALPREVENTIE


ONDERZOEKSBEVINDINGEN

6

OBESITAS BIJ KINDEREN VOORKOMEN 





Voorkomen in Vlaanderen o o

14% meisjes en 12% jongens heeft overgewicht 3% heeft obesitas

o o

25% heeft overgewicht 11% heeft obesitas

VS

Onrustwekkende toename: 10% over de laatste 25 jaar

DEFINIËRING 

Obesitas = accumulatie van overtollig lichaamsvet



Diagnose op basis van percentage lichaamsvet



BMI als voorspeller van % lichaamsvet (maar: momenteel kritiek op deze maatstaf) o o



Volwassenen: BMI – gekende grenswaarden Kinderen en jongeren  BMI-percentielen met aangepaste grenswaarden: leeftijdgeslachtsspecifiek  Praktijk: adjusted BMI (>20% is overgewicht, >40% is obesitas)

en

Steeds in overleg met een arts

PROGNOSE? 

Tracking studies o

o

De kans om als volwassene obees te zijn  > 50% voor obese kinderen  10% voor niet-obese kinderen Tracking (= het meenemen van het overgewicht) is afhankelijk van  Mate van overgewicht  Leeftijd van het kind  BMI van de ouders (sterke erfelijke component bij obesitas)



Medische gevolgen (bij kinderen vaak vage klachten)



Psychosociale gevolgen (meer op de voorgrond bij kinderen) o o o

Stigmatisering Steeds meer sociale isolatie (vicieuze cirkel) Emotionele- en gedragsproblemen

Obesitas bij kinderen

GEVOLGEN?

7

o

De familiesfeer

EMOTIONELE PROBLEMEN BIJ OBESE KINDEREN 

De groep die er uit springt, is de groep die de stap zet naar de hulpverlening o o

Dus: niet alle kinderen met obesitas hebben te kampen met gedrags- en emotionele problemen Maar: wel de kinderen die wij in de praktijk gaan zien

ZELFBEELD BIJ OBESE KINDEREN (BRAET, MERVIELDE & VANDEREYCKEN, 1997) 

Zowel de klinische als niet-klinische obese kinderen hebben te kampen met een verlaagd zelfbeeld

ETIOLOGIE (OORZAKEN) 

Energiebalans: inname > verbruik (= basismechanisme) o

o

Eten deze kinderen teveel?  Geen sterke evidentie voor positieve associatie  Wel met vetinname en voorkeur voor vetrijke voeding  Ook met eetpatroon en eetstijl (onregelmatig, sneller, …) Bewegen deze kinderen te weinig? (JA: alle kinderen)  Algemeen meer sedentair gedrag  Directe relatie met TV-kijken (schermtijd ~ gewicht)

GENETISCHE MODELLEN 

Tweelingen en adoptiestudies: sterke genetische component



Onderzoek C. Bouchard (100 dagen) o o



Genetische sensitiviteit voor overvoeding Erfelijke component van obesitas = de mate waarin je bijkomt in een periode van overvoeding

MAAR: snelle toename in prevalentie kan niet volledig verklaard worden door genetische factoren  genen-omgeving interactie

HOE ONTWIKKELT KINDEROBESITAS? 

Aanleg of rol omgeving?

OMGEVINGSMODELLEN: ECOLOGICAL SYSTEM THEORIE (DAVISON & BIRCH, 2001) 3 cirkels (rond het gewicht van een kind): o o o

Individuele factoren (sedentair gedrag, voedselinname, aanleg, …) Gezin (interacties met peers en brussen, kennis van voedsel, gewicht ouders, …) Maatschappelijke factoren (beleid, SES, toegang tot …, …)




8

MAATSCHAPPELIJKE INVLOED 

Verandering van de voedselomgeving o o o o



CCC-cultuur (chips, chocolade en cola) FAF-home (Food Away From Home) Voedingsindustrie (meer vet, meer suiker, …) Media en maatschappelijke boodschappen over voeding en gewicht

Sedentaire levensstijl

FAMILIALE INVLOEDEN 

Demografische variabelen: SES, ouderlijke stress, sociale context, …



Ouderlijk (opvoedings)gedrag: ouderlijke modelling, controle en betrokkenheid (hechting)



Ouders als modellen van eetgedrag o o o



Ouderlijke controle (controle m.b.t. hoeveel en wat je eet): demandingness o o o o

o o  

Associatie tussen het eetgedrag van moeders en dat van hun kinderen Associatie tussen eetgewoonten (onregelmatige eetstijl) van moeders en de ontwikkeling van obesitas bij kinderen Het belang van het nemen van maaltijden samen met het gezin  gezondere keuzes binnen- én buitenshuis Jonge kinderen zijn zelf in staat om hun energie-inname te reguleren  ouders verstoren vaak dat interne controlemechanisme Overcontrole hypothese Ondercontrolehypothese Verklaring:  (1) Operationalisatie van adequate hoeveelheid ouderlijke controle (nog niet eens: wat is nu een goede hoeveelheid van ouderlijke controle?)  (2) Meten van ouderlijk gedrag (zelfrapportage van ouders: niet adequaat genoeg?) Vragenlijst: ouders van kinderen met overgewicht rapporteren meer controle uit te oefenen m.b.t. wat hun kind eet, hoeveel het eet, … Observaties: minder gematigde vorm van controle, en meer hoge of lage controle bij ouders van kinderen met overgewicht Maar: men weet niet wat eerst kwam

Ouderlijke betrokkenheid: involvement o o o

Responsiviteit verwijst naar de emotionele steun die ouders aan hun kind geven Te veel (enmeshment) versus te weinig Nieuwe invalshoek: de rol van de O-K hechtingsband

EXTERNALITEITSTHEORIE 

Interne, fysiologische signalen van honger en verzadiging worden niet herkend o



= “Externe eters”

Gevoeligheid bij blootstelling aan externe cues


PSYCHOLOGISCHE MODELLEN OP INDIVIDUEEL NIVEAU

9

AFFECTREGULATIETHEORIE 

Onvermogen om te discrimineren tussen fysiologische prikkels gerelateerd aan honger en verzadiging en fysiologische waarnemingen die samenhangen met emoties o

= “Emotionele eters”



Affect/emotie als uitlokker van overeetgedrag



Wegeten van emoties: emotioneel eten werkt affectregulerend op: (1) biologisch niveau; (2) aandachtsniveau en (3) gevoelsniveau



Leerproces: eten als primaire bekrachtiger (-S- en +S+)



Palliatieve coping: op niveau van de symptomen, niet van de oorzaak



Kan emotioneel eetgedrag affectregulatiestrategie?

van

het

kind

beschouwd

worden

als

maladaptieve

 Ontwikkeling van emotieregulatie bij kinderen: o o

Familie context heeft een grote invloed op de emotionele ontwikkeling van kinderen en adolescenten (bv. een instabiele gezinscontext) The acceptance-rejection theory (PARTheory): ouderlijke warmte vs ouderlijke verwerping (~ meer emotionele instabiliteit en maladaptieve emotieregulatiestategieën bij kinderen)

RESTRAINT THEORIE (HERMAN & POLIVY, 1980) 

Neveneffecten van een dieet o Biologische grenzen (vervangen door een cognitieve grens) o Cognitieve dieetgrens (maar: gaat falen in een periode van vermoeidheid, …)  Verklaringsmodel voor overeten/eetbuien (vaak begonnen met een dieet)



Milkshake-experiment

COGNITIEVE MODELLEN Cognitieve inhouden o o 

Gedachtesuppressie  Gevolgen op cognitief (meer aan denken) en gedragsniveau (meer van eten)! Aandachtsbias

Cognitieve processen o

Zelfregulatie en executieve functies  Reward Sensitivity (RS) als verklaring voor indiviudele reacties op highrewarding environment  Wordt gereflecteerd in een neurologisch systeem: Behavioral Approach System (BAS; Gray,1976), georganiseerd door neurotransmitter dopamine  Toegepast op voeding: personen met obesitas vinden eten meer belonend  Twee tegengestelde hypotheses?  Hyper-responsiveness model o Individuen met toegenomen dopaminergisch functioneren  hoge RS/beloningsgevoeligheid/BAS  rewarding stimuli opzoeken omwille van de sterk bekrachtigende waarde ervan (Davis et al., 2004)




10





Reward deficiency syndrome o Individuen met laag dopaminergisch functioneren  lage RS  rewarding stimuli opzoeken i.f.v. mood op te kikkeren (Volkow et al., 2008) Dynamic Vulnerability Model (Stice, 2011)  Hoge RS/beloningsgevoeligheid: risicofactor voor overeten in individuen met normaal gewicht  positieve energiebalans (inname > verbruik) en gewichtstoename  Echter: overeten  overload van het DA-systeem  aanpassing: DA activiteit neemt af (lange periode van systematisch overeten  toestand van een ‘insensitief beloningscentrum’ waardoor dat overeten zal blijven bestaan, en waarbij er meer en meer moet zijn om toch nog een bepaald niveau van genot te hebben, cf. craving)  lage RS  overeten blijft bestaan i.f.v. het bereiken van een bepaald niveau van hedonic satisfaction  Een curvilineair verband tussen BMI en RS!

IMPLICATIES DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING 

Obesitas is een multifactoriële aandoening



Sterke omgevingscomponent!



Aandacht voor individuele verschillen!

DIAGNOSTIEK 

Multidisciplinair!

DE PSYCHOLOGISCHE ANAMNESE 

Zicht krijgen op psychologische gevolgen (cf. eerder: meer gedrags- en emotionele problemen, lager zelfbeeld, …): CBCL, CBS, CDI, …



Zicht krijgen op etiologie (gebeurt voor een stuk door een soort ‘interview’, intakegesprek) o o o

Genetisch Familie-anamnese + familiebeleving, gewoontes, tradities, … (m.b.t. eten) Individuele factoren



Ouderlijke voedingsvaardigheden: CFQ



Ouderlijke voedingsstijlen: CFSQ



Ook bevragen: life-events en/of stressbronnen i.f.v. emotioneel eten


DIAGNOSTIEK VAN FAMILIALE VARIABELEN

11

DIAGNOSTIEK VAN INDIVIDUELE VARIABELEN



Behandeling afstemmen op het type eetstijl  belangrijke indicatie voor behandelingsplan

SCREENING: EETBUIENSTOORNIS

EATING DISORDER EXAMINATION – QUESTIONNAIRE (EDE-Q, FAIRBURN ET AL.) 

Meetpretentie: specifieke pathologie eetstoornissen/bruikbaar bij diagnose



Vanaf 10 jaar (Engelse normen voor adolescenten beschikbaar)



30 items, 4 subschalen: zorgen over eten, zorgen over gewicht, zorgen over lichaamsvormen en lijnen



Bevraagt laatste maand

IMPLICATIES VOOR BEHANDELING DESKUNDIGE INTERVENTIE GEWENST! 

Bovendien: interventie bij kinderen = enige vorm van preventie volwassenobesitas



Iedereen gaat op dieet: baat het niet, het schaadt niet? o o o



Frustratie rijker Gestoord hongergevoel & verzadigingsgevoel Negatieve spiraal: lijnen-overeten-lijnen-overeten

Het is absoluut uit den boze om de behandeling van overgewicht te zien als het voorschrijven van zeer strikte voedingsrichtlijnen!


GEVOLGEN?

12

BEHANDELINGSDOEL 

Gelijk blijven in gewicht ! o o

= gewichtscontrole (≠ diëten met gewichtsverlies) + groeien Enkel voor matig obese kinderen (20%  80%) die nog groeien

 werken aan goede (eet-)gewoonten

HET BEHANDELINGSMODEL 

Drie aanpakken: gezonde voeding + fysieke activiteit + gedragstherapie

DE BEHANDELINGSMODALITEITEN 



Werken met kinderen/adolescenten o

Indicaties voor het groepsprogramma:  Licht tot matig overgewicht (130% tot 180%) (externe eters)  Kinderen tussen 8 en 13 jaar / > 13 jaar

o

Indicaties voor een individueel programma:  Wanneer emotionele- of gedragsproblemen op de voorgrond staan  Emotioneel eten  Eetstoornispathologie  Veel belastende gebeurtenissen/stressbronnen in het gezin  Laag zelfbeeld – pesten

Werken met ouders

TAKEN VAN DE PSYCHOLOOG BINNEN EEN OBESITASTEAM 

‘Technische rol’ o o



Belangrijke rol als diagnosticus Uitvoeren van gedragstherapeutische interventies tijdens behandeling

‘Ondersteunende rol’ o o o

Motivatie en stimulering Schuldvraag en gezinsconflicten Psychosociale problematiek

INGREDIËNTEN VAN EEN KINDPROGRAMMA Standaard (allemaal gericht op zelfregulatie) o o o 

Psycho-educatie Gedragstherapeutische technieken (registratie, stimuluscontrole, …) Cognitieve technieken (zelfcontrole- en probleemoplossingsvaardigheden, …)

Indien geïndiceerd o o o

Emotioneel eten: verwerking, copingvaardigheden Eetbuien: aanvullend programma: cue exposure RS: nieuwe trend: training van executieve functies (cf. ‘Braingame Brian’)




13

WERKEN MET OUDERS 

Voeden = opvoeden (OPM.: kind mag niet geviseerd worden)



Gezonde levensstijl is therapiedoel



Multidisciplinair o o

Kennis van gezonde voeding Hoe komt gezond eetgedrag tot stand?

INHOUD: OUDERS ALS MODELLEN VAN EETGEDRAG 

Ouders bewust maken dat zij model staan



Educatie met betrekking tot gezonde voeding



Belang van gezinsmaaltijden en monitoring



Regels en gedragsverandering voor het hele gezin

INHOUD: OUDERS REGULEREN DE VOEDSELINNAME 

Ouders zijn verantwoordelijk voor wat hun kinderen eten en het tijdstip; kinderen zijn verantwoordelijk voor hoeveel ze eten  GOUDEN REGEL



Educatie: de eetontwikkeling en porties



Evenwicht vinden tussen supervisie en controle



Ouders leren voedsel in neutrale omstandigheden aan te bieden



Blijven aanmoedigen tot proeven

INHOUD: AAN- EN AFLEREN 

Herstel gezinsklimaat (positief)



Grenzen stellen

IMPLEMENTATIE VAN OUDERTRAINING 

Getrapt behandelingsmodel met verschillende interventieniveaus naargelang de ernst: o o o

Niveau 1: jonge obese kinderen (< 6 jaar) en risicokinderen: exclusief met ouders Niveau 2: kinderen 6-12 jaar met matig overgewicht: kindprogr. + oudertraining Niveau 3: kinderen met ernstig overgewicht: residentieel + oudertraining (nazorg)



Irreële verwachtingen (‘vermageren’)



Reeds te ernstig overgewicht  residentiële aanpak geïndiceerd



Oorzaak buiten zichzelf leggen



Overgewicht als deel van een complex probleem


VALKUILEN

14

EXTERNALISEREND GEDRAG: EMOTIE-REGULATIE – DE COGNITIEVE/SCHEMA KANT VAN HET VERHAAL WAAROM DEZE LES 

Het is een voorbeeld van hoe problemen in de praktijk een aanzet kunnen zijn van een zoektocht in de literatuur (en van een terugvloei)



Wie met enige diepgang aan hulpverlening wil doen (zelfs los van BPS) moet op de hoogte zijn van schema’s (en modi)



Je zal merken dat diagnostiek en therapie geen twee te scheiden processen zijn

DEEL 1: DE START VAN ONZE ZOEKTOCHT: ONDER CONTROLE – KNELPUNTEN ONDER

CONTROLE: KLASSIEK HANDELEN:

6

NOODZAKELIJKE STAPPEN VOOR IEDERE

ORGANISATIE DIE RESIDENTIËLE HULPVERLENING VOORZIET 

Visie op doelgroep (zijn context) en zijn/hun noden o

o 

Regels en routines (structuur) vastleggen o o



Wie – kenmerken ([ontwikkelings]behoeften), wat nodig (ondersteuningsnoden)? Waar leg je werkbaarheidsgrens gezien de ernst van de problematiek? Wagenschot staat voor: “open therapeutisch centrum voor schoolgaanden” Situatietypes: Stroobant: doel – positief geformuleerde regels – werkafspraken Een fasesysteem om bij de jongeren engagement te ontlokken, groeihonger te creëren

Communicatieve houding en stijl bepalen o o

Klimaat, bijv. vertrouwen ↔ wantrouwen; positief ↔ vijandig, … (+ waarden) Structuur = die jongeren niet geven wat ze nodig hebben



Naast de groepsmatige benadering een uitgebreid individueel programma voorzien (IHP)



Scripts crisisinterventie ontwikkelen (binnen een algemener agressiebeleid)



Een netwerk van mensen die je kunnen steunen in het uitvoeren van je opdracht

BELANGRIJK HIERBIJ IS 

Het creëren van veiligheid en zorg: eerst in de basisnoden voorzien (en pas dan: bovenbouw)



Niet in de valkuil trappen van alles te willen repareren wat mis loopt (+ positieve aanpak: streven naar wat je wél wil en kijken wie kan bijdragen tot een oplossing)

Externaliserend gedrag: emotie-regulatie – De cognitieve/schema kant van het verhaal

IN RESIDENTIEEL WERK MET JONGEREN MET ERNSTIG PROBLEEM GEDRAG

15

EEN CENTRUM OPRICHTEN? 

Het is logisch dat je dit alles stroomlijnt binnen een wettelijk kader (cf. IJH en VAPH)



Tendensen: o o

Verplichte toewijzing van zorg Persoonsvolgende financiering / social profit (vergunde voorzieningen en private spelers op de markt)  individualisering en egocentrisme

DE DIENSTVERLENING AAN DEZE GROEP JONGEREN… 

Is een apart en (gekend) verhaal



Vormt agressief gedrag doorheen de ontwikkeling een stabiel gedrag? o

De subgroep van chronisch agressieve jongeren vormt de grootste risicogroep in de adolescentie (Nagin & Tremblay, 1999)  men begeleidt jongeren van 12-25 jaar

KLASSIEKE BENADERING AGRESSIE 

Contingentiemanagment o

o o

Let op: Skinner: "The way positive reinforcement is carried out is more important than the amount”  Verbind ook met sociale bekrachtiging – waarden – vaardigheden  7-1 regel  nodig om de sfeer werkbaar en constructief te houden Geautomatiseerd gedrag staat niet onder controle van contingenties: eens getriggerd, automatisch verloop (patronen worden rituelen) Programma met groepsbeloning (iedereen kan bijdragen tot een groepsuitstap, en iedereen die bijdraagt tot een bepaald niveau, mag mee)



Opvoedingsvaardigheden ouders (Patterson): positieve betrokkenheid, disciplineren, …



Cognitief gedragsmatige vaardigheidstraining (Anders Boos Worden, Stop Denk Doe)



Relaxatietraining



LSCI methodiek (Long, Fescer, Wood): conflicten leiden tot relatiebreuk, verbittering, …



Medicatie

 Maar: een deel van de doelgroep blijkt niet te responderen op het geformuleerde aanbod


SPANNINGSVELD WAAR WE WEL EEN ANTWOORD OP HADDEN

16

VOOR

HET DEEL VAN DE DOELGROEP DAT NIET RESPONDEERT, KIEZEN WE ALS WERKTITEL:

“DE



Opvallend is de grilligheid en de chaos waarin ze leven (met “controleknop” voor crisis)



Na een conflict is er niet de gebruikelijke “dal-periode”



Vaak scherp sociaal inzicht en meedogenloze opstelling naar anderen



Kerncognitie: “Niemand ziet mij graag”



Voorgeschiedenis van seksueel misbruik of mishandeling of verwaarlozing



Een goede periode kan snel omslaan in een bijzonder slechte



Begeleiding blijkt telkens die interventie te kiezen welke een ongewenst effect geeft



Er ontstaat vaak ook splitsing in het begeleidingsteam: meevoelen vs ‘manipulatie’

 We wilden ons niet neerleggen bij het ongrijpbare van hun gedrag, en overgaan tot doorverwijzing… (Want: achter ieder gedrag zit een betekenis, een patroon, een functie)

 Waar kwamen we op uit? o o

Emotieregulatie = heel belangrijk en een apart probleem (cf. mindfullnes en Linehan) Verder vonden we literatuur rond Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS)  Schema’s  Child modes  Schema therapie

DEEL 2: EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS VALT NIET UIT DE LUCHT… VIA DE SCHEMATHERAPIE KOMEN WE (BPS) (BIJ JONGEREN) OP HET SPOOR

DE

BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

STELLING 

“De hulpverlening voor volwassenen en jongeren wordt artificieel & arbitrair (en ten onrechte) gescheiden door de grens van 18 jaar” (zowel praktisch als m.b.t. methodieken!)


ONGRIJPBAREN”…

17

OP ZOEK NAAR INFO BRONNEN 

We komen dus terecht bij de literatuur van Linehan en Young



Literatuur over: as 2 stoornissen, basisschema’s & emotionele disregulatie en zen-meditatie



Naarmate een probleem langer aanhoudt dient men te veronderstellen dat er o o

Er ook biologische veranderingen zijn Men zich expliciet ook op het proces van aandacht & denken moet richten

KENMERKEN AS 2 STOORNIS 

Diffuse presentatie van vage slecht gedefinieerde klachten



Interpersoonlijke problemen



Rigiditeit: onbuigzame patronen van denken en handelen



Cognitieve en affectieve vermijding

 De diagnose wordt wel vaker gesteld na een mislukte As 1 therapie



Verlatingsangst (cf. aantrekken – afstoten)



Impulsiviteit (cf. ‘eerst doen en dan denken’)



Stemmingswisselingen



Gevoel van leegte (alleen in de wereld + onbegrip)



Instabiele relaties



Identiteitsstoornis



Suïcidale gedragingen



Intense woede (bv. voor onrecht)



Dissociatie (gevoel buiten zichzelf te staan)

NELLEKE N. NICOLAI 

“Gaat het om een nieuw ziektebeeld, vergelijkbaar met bijvoorbeeld aids, of hebben we hier te maken met een andere naam voor een oud ziektebeeld? (cf. hysterie)



Dit toont aan dat de benoeming van een ziekte niet los te zien is van de historische en de maatschappelijke context (nu: emotioneel in balans + zelfbeheersing als belangrijke waarden)



'Complexe post-traumatische stressstoornis‘/Developmental Trauma Disorder

TEGENSTRIJDIGE NODEN OF OPDRACHTEN 

Onderliggend zijn er een aantal tegenstrijdige noden (en: geen hogere synthese) o

Er bestaat een spanningsveld tussen zichzelf aanvaarden zoals men enerzijds is en anderzijds de nood om te veranderen


NEGEN KENMERKEN BPS

18

o o

Er is een nood om nieuwe dingen te verwerven; MAAR het verwerven van die vaardigheden leidt tot onafhankelijkheid ( binding, aandacht, warmte, …) Er is een spanning tussen het vasthouden aan de eigen integriteit en het leren van nieuwe vaardigheden (als nieuwe vaardigheden leerbaar zijn, dan is dat ter zelf der tijd een bevestiging van het feit dat het al zo lang aanhouden van de problemen in feite een gevolg is van eigen onwil, schuld, slechtheid)

JAKOP RIGTER OVER HECHTING 

Kinderlijke ontwikkeling: in de gedesorganiseerde hechtingsstoornis een aanloop tot een BPS  Waarom dan toch de stap naar BPS? (te weinig houvast naar behandeling toe)



Prevalantie hechtingstsoornis o o

Ainsworth stelt dat 70% van de kinderen veilig gehecht zijn  20% is vermijdend gehecht, 10% ambivalent of afwerend Main en Solomen vinden in nieuw onderzoek een vierde categorie de gedesorganiseerde en gedesoriënteerde groep  Er is wel een link met verwaarlozing, mishandeling en ouders die zelf een onverwerkte problematiek hebben



Volgens van den Bosch lijdt 1,5% van de Nederlanders aan deze stoornis



Binnen de GGZ lijdt 10% poliklinisch en 20% klinisch aan deze aandoening)

GUILÉ 2009 

Mag men wel een persoonlijkheidsstoornis diagnosticeren voor 18 jaar?



DSM IV TR: o o o o



Als de persoonlijkheidstrekken pervasief en persistent zijn, en naar alle waarschijnlijkheid ook niet samenhangen met een specifieke ontwikkelingsperiode of niet lijken te horen tot een as 1 diagnose en voor meer dan een jaar aanwezig zijn

Voor cluster B trekken is er meer stabiliteit tussen 10 tot 14 jaar dan tussen 14 en 16 jaar

DEEL 3.1.: BELANGRIJKE BENADERING OM BPS TE BEHANDELEN JEFFREY YOUNG: THEORETISCH KADER SCHEMA THERAPIE 

Zelfs los van de therapeutische relevantie (dus verandering) geeft deze benadering cliënten en hulpverleners een kader om te begrijpen

SOORTEN COGNITIES 

Conditionele assumpties



Basisschema’s  hierop moet je cognitief inwerken om adequaat te zijn



Strategische assumpties


PREVALENTIE EN UITDIEPING BPS

19



Attitudes



Automatische gedachten



Een schema bevat een hoeveelheid kennis over iets  kennisstructuur



Schema’s sturen de waarneming, de interpretatie, de activering van bepaalde geheugeninhouden, het antwoord dat zal geformuleerd worden  gekleurde bril



Ze sluiten een terugkerend patroon van herinneringen, gedachten, gevoelens en lichamelijke ervaringen in



Ze zijn doorgaans diep ingeslepen en impliciet (onbewust)



Ontstaan in kinderjaren en adolescentie en gedurende ons verdere leven “uitgediept”



Psychopathologie komt overeen met hypervigilantie van bepaalde schema’s die dominant worden bij informatieverwerking



Ze worden getriggerd door bepaalde gebeurtenissen; eens getriggerd werken ze zelfbevestigend



Gesteld voor een probleem waarin de huidige schema’s tekort schieten kan men twee dingen doen: accommoderen (het schema aanpassen aan de nieuwe realiteit) of assimileren (de betekenis van een gebeurtenis vervormen zodat ze alsnog past binnen de bestaande schema’s  resistentie van schema’s)



Je komt schema’s op het spoor door de Arrow Down Techniek



De negatieve automatische gedachten zijn het onkruid, de basisschema’s de wortels

COGNITIEF WERK: 2 METAFOREN 

Het pellen van de ui



Het werken in de diepte: de wortels  neerwaartse pijl als middel

MALADAPTIEVE SCHEMA’S 

Ontstaan wanneer bepaalde kinderlijke basisbehoeften niet tegemoet getreden worden



Men spreekt van life-traps (en: positieve schema’s zijn life-bridges)



Wat met extreme hoogscoorders? o o o

Mogelijk veel pathologie/overspoeling Mensen die heel kritisch staan t.o.v. zichzelf / Wat met andere vragenlijsten? Iets duidelijk maken aan HV (‘cry of pain’, ‘cry for help’, …)


SCHEMA’S (JEFFREY YOUNG) OF GEKLEURDE BRILLEN

20

BASISSCHEMA’S YOUNG (16 – 18) 

Onverbondenheid en Afwijzing (Groep 1) [relaties]: verlating/instabiliteit, wantrouwen/ misbruik, emotionele deprivatie, onvolmaaktheid/schaamte, sociale isolatie/sociaal ongewenst zijn



Verzwakte autonomie en verzwakte prestatie (Groep 2) [zelfwaardering]: functionele afhankelijkheid/incompetentie, kwetsbaarheid ziekte, verstrengeling/kluwen/niet ontwikkeld zelf, mislukking



Verzwakte grenzen (Groep 4): zich rechten toe-eigenen/grandeur, onvoldoende zelfcontrole/ zelfdiscipline



Gerichtheid op anderen/ behoefte aan wederkerigheid onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring/erkenning zoeken,



Overmatige waakzaamheid en inhibitie (Groep 3): negativiteit/pessimisme, emotionele geremdheid , meedogenloze normen/overkritisch zijn, bestrafferigheid

(Groep 3) [aanpassing]:

YOUNG SCHEMA QUESTIONNAIRE PAUL STALLARD 

Maakt onderscheid tussen de Vroegste Maladaptieve Schema’s (VMS) o o

Van de 18 gekende schema’s zijn er 13 onvoorwaardelijk Conditionele of voorwaardelijke schema’s ontstaan later en hebben als doel om (althans tijdelijk) de uitkomst van de onvoorwaardelijke schema’s te milderen


ARNOUD ARNTZ !

21

door onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring geremdheid en het stellen van meedogenloze eisen

nastreven,

emotionele



Construeert de SQC (Schema Questionnaire for Children) voor de 15 schema’s uit de YSQ



Schema’s worden bevraagd met 1 item (!) (nuancering missen?)



Rijkeboer (2010) maakte een versie van de schema vragenlijst voor kinderen van 8-13 jaar (SIC)



Resultaat onderzoek: o o o o

Schema’s zijn terug te vinden bij de beoogde doelgroep Ze zijn stabiel in tijd Het verschil tussen onvoorwaardelijke en voorwaardelijke schema’s wordt bevestigd, evenals hun verschillend ontwikkelingsverloop Geslachtelijke verschillen komen pas tot uiting in de late adolescentie en de vroeg volwassenheid

POSITIEVE SCHEMA’S Recenter wordt meer onderzoek gedaan naar positieve schema’s (Keyfitz 2012) o o

Ook hier blijkt dat het positieve van een andere orde is dan een loutere spiegeling van het negatieve De auteurs onderscheiden volgende 5 schema’s:  Self-efficacy  Optimisme  Vertrouwen  Succes  Zelfwaardering

DEEL 3.2.: SCHEMA MODES (! BELANGRIJKE AANVULLING !) 

Schema’s zijn te clusteren volgens schema-modes o o o

Het is een deel van het zelf of een emotionele toestand waarbij schema’s en copingstijl betrokken zijn Een schema modus is niet volledig geïntegreerd met de andere delen van het zelf Je kan een schema zien als “trait” (trek) en een modus als een “state” (toestand)



Deze worden op verschillende momenten hypervigilant en geven zicht op weerkerende patronen in het gedrag (de cliënt zal zich op verschillende momenten met andere modi vereenzelvigen)



Bij Borderline: mishandelende/verwerpende ouder, hunkerende/verlaten kind, kwade kind, onthechte beschermer, volwassene (cfr. wijze zelf)

SCHEMA MODES 

De identiteit van een persoon, wordt gevormd door wat anderen over je zeggen



Op het moment dat er één van die getriggerd is, wordt het heel moeilijk om een van die andere ter sprake te brengen




22

CHILD MODES OF SCHEMA MODI 

Onthechte beschermer: maakt zich los van mensen om pijn te vermijden



Verlaten kind: hulpeloos, niet in staat fundamentele noden te bevredigen of bescherming te vinden



Straffende ouder: straft voor het maken van fouten of het uiten van behoeften/gevoelens



Kwade en impulsieve kind: handelt impulsief om noden bevredigd te krijgen; uit gevoelens op ongepaste wijze

LET OP! 

Het gaat niet over verschillende persoonlijkheden binnen één individu



Opgelet als je bij jongeren spreekt over de afwijzende ouder: gedoseerd & omzichtig te werk



Een zelfde gedrag kan soms bestraffend zijn, onttrekkend of zelfs beiden samen

JILL LOBBESTAEL: AANVULLING MODI 

Buiten de BPS modes zijn er nog andere modi te bekennen o o o o



Disfunctionele kind modi a Disfunctionele coping modi Disfunctionele ouder modi De adaptieve modi: gezonde volwassene (adaptieve gedachten, gevoelens en gedrag), het gelukkige kind (spontaan en graag spelend)

De modi vragenlijst is terug te vinden op : http://www.epp.unimaas.nl/ o

De modi van het verlaten en misbruikte kind werden in de vragenlijst gecombineerd met die van het eenzame kind  Vier modi die niet getest konden worden: de achterdochtige overcontroleerder (paranoia en schyzotypisch), de perfectionistische overcontroleerder (obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis) en de goedkeurings zoekende modus (theatrale persoonlijkheidsstoornis)


ARNOUD ARNTZ

23



Arntz en de Vos (2007) suggereren nog het bestaan van 2 modi: die van een roofdier en de commanderende en manipulerende modus (psychopaten)

WERKEN MET SCHEMA MODES

DE ESSENTIE 

Structuur & organisatie residentiële groep – As1 benadering externaliserend gedrag



Ongrijpbare groep:



o o

BPS of Gedesorganiseerde hechting

o o o o

Gelaagdheid cognitie, schema Onderscheid as1 en as2 pathologie Child-modes Therapie (fasen & doelen)

Young:


ARNOUD ARNTZ

24

EETSTOORNISSEN BIJ ADOLESCENTEN CONCEPTUALISATIE, PREVALENTIE EN VERLOOP DEFINIËRING EETSTOORNISSEN 

“Een persistente verstoring van het eetgedrag of gedrag dat bedoeld is om het gewicht te controleren en dat zorgt voor een significante aantasting van de fysieke gezondheid en/of het psychosociaal functioneren en niet secundair is aan een algemene medische conditie of een andere psychiatrische stoornis” (Fairburn, 2001)

EETSTOORNISSEN IN DSM-5 

Kanttekeningen bij DSM-IV: slechts sprake van 2 stoornissen (AN en BN)



Nieuwe categorie (DSM-V): ‘Voedings- en eetstoornissen’ o o o o o o o

Pica Ruminatiestoornis Vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Binge eating disorder Restcategorieën: gespecificeerde en ongespecificeerde voedings- of eetstoornis



Doel: vergroten van de validiteit en bruikbaarheid van de categorieën (klinisch en empirisch); verkleinen EDNOS; ook: meer dimensionaliteit, minder streng, uitgebreidere beschrijving



Meerwaarde voor kinderen en adolescenten: ontwikkelingsaspect! (o.a. lagere cut-offs, gedragsmatige indicatoren i.p.v. enkel cognities)



A. Restrictie van energie-inname relatief ten opzichte van wat men nodig heeft resulterend in een significant te laag gewicht



B. Een intense angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, of persistent gedrag dat gewichtstoename belet



C. Een verstoring in de manier waarop de patiënt haar gewicht of lichaamsvormen ervaart



Subtypes: (1) beperkende/restrictieve type of (2) eetbuien-purgerende type o o

Restrictief: zichzelf uithongeren, dieetregels, … Purgerend: eetbuien en daarna purgeren (maar: anders dan bij BN)

BEPALEN GEWICHTSSTATUS 

BMI = gewicht/(lengte)²



Opgelet: BMI is NIET zo’n goede maatstaf bij kinderen en adolescenten < 18 jaar  Gebruik van alternatieve maten: groeicurves, BMI, z-scores, Adjusted BMI



Adjusted BMI (Fredriks et al.): Adjusted BMI = (actuele BMI/normBMI voor leeftijd) x 100

Eetstoornissen bij adolescenten

ANOREXIA NERVOSA (DSM-5)

25

ZELF-EVALUATIE: INVLOED VAN GEWICHT EN LICHAAMSVORMEN? 

VRAAG: Welke aspecten bepalen of je je goed/gelukkig voelt?  oplijsten + cirkeldiagram

 Doorheen de therapie willen we naar een andere cirkel toewerken (+ protectieve factoren)

ANOREXIA NERVOSA: KENMERKEN 

Lichamelijke kenmerken o o o o o



Gewichtsvermindering Amenorroe Obstipatie Droge huid Daling van het basaal metabolisme; koude voeten en handen

Psychische en sociale aspecten o o o o

Angst om volwassen te worden Perfectionisme Labiele stemming Isolement

BULIMIA NERVOSA (DSM-5) 

A. Recidiverende periodes van eetbuien (objectief grote hoeveelheid + controleverlies)



B. Recidiverende inadequate compensatiegedragingen met als doel gewichtstoename te voorkomen



C. Zowel de eetbuien als het compensatiegedrag moeten gemiddeld minstens éénmaal per week gedurende drie maanden voorkomen



D. De zelf-evaluatie is overdreven beïnvloed door lichaamsvormen en gewicht



E. De stoornis komt niet exclusief voor tijdens episodes van AN (gewichtscriterium!)

EETBUIEN VERSUS OVERETEN

VORMEN VAN COMPENSEREND GEDRAG 

Vasten



Zelfopgewekt braken



Misbruik van laxantia, diuretica, medicatie, eetlustremmers, …



Intensieve lichaamsbeweging


 Symptoom bij: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge Eating Disorder!!

26

 Belangrijk bij compensaties: altijd bevragen of het als doel heeft om te compenseren en om het gewicht op peil te houden, of om te proberen vermageren!

BULIMIA NERVOSA: KENMERKEN 

Lichamelijke kenmerken o o o o o



Gewichtsschommelingen Tekort aan vitaminen Nier-, lever- en darmstoornissen Maaguitrekking Andere lichamelijke stoornissen (o.a. hartritmestoornissen)

Psychische aspecten o o o

Gewichtsobsessie Schaamte en angst voor controleverlies Stemmingswisselingen

BINGE EATING DISORDER (DSM-5) 

A. Recidiverende periodes van eetbuien (grote hoeveelheid + LC)



B. De eetbuien zijn geassocieerd met drie (of meer) van de volgende karakteristieken: o o o o o

Er wordt veel sneller gegeten dan gewoonlijk Er wordt doorgegeten totdat men zich ongemakkelijk vol voelt Er worden grote hoeveelheden gegeten zonder honger te hebben Er wordt heimelijk gegeten omwille van het zich gegeneerd voelen Men walgt van zichzelf en voelt zich depressief of schuldig na de eetbui



C. De eetbuien brengen heel wat stress met zich mee



D. De eetbuien komen gemiddeld minstens éénmaal per week gedurende drie maanden voor



E. De eetbuien zijn niet geassocieerd met recidiverende inadequate compensatiegedragingen zoals bij BN en treden niet exclusief op tijdens episodes van BN of AN

BINGE EATING DISORDER: KENMERKEN Lichamelijke kenmerken o o o o 

Gewichtstoename (cf. link met obesitas) Basaal metabolisme Maaguitrekking Andere lichamelijke stoornissen

Psychische en sociale aspecten o o

Discriminatie Laag zelfbeeld, schaamte en schuldgevoelens

ANDERE GESPECIFICEERDE EETSTOORNISSEN (DSM-5) 

Atypische Anorexia: het gewicht valt nog steeds binnen of boven het normale bereik



Alle criteria van Boulimia of Binge Eating Disorder, maar de eetbuien en/of het compensatiegedrag treden niet frequent genoeg op




27



Purgeerstoornis: inadequaat compensatiegedrag na het nuttigen van een geringe hoeveelheid voedsel, in afwezigheid van eetbuien



Night eating syndrome: nachtelijk eten nadat men al gaan slapen is of excessieve voedselinname na het avondmaal

PREVALENTIE EETSTOORNISSEN 

Adolescente meisjes o o o

AN: 0,8% BN: 2,6% BED: 3%



Man/vrouw verhouding: 1/9 (AN & BN), 1/3 (BED)



Obesen die behandeling zoeken: 1 op 3 BED



Risicogroepen AN met focus op gewicht (modellen, atleten, balletdansers)



Beperkte groep zoekt professionele hulp (33% AN, 6% BN)

VERLOOP: MOGELIJKE VOORLOPERS 

Voorlopers: al op jongere leeftijd te detecteren! o o o



Lichaamsontevredenheid Ongezonde dieettechnieken (bv. maaltijden overslaan) Eetbuien  jongeren met overgewicht = risicogroep

Stabiliteit eetbuien + predictief voor subklinische/klinische eetstoornissen

VERLOOP EN PROGNOSE EETSTOORNISSEN 

Aanvangsleeftijd: AN vroeger in adolescentie, BN later



Duur: 6 maanden tot 10-tallen jaren (gemiddeld: 5,5 jaar)



Soms overgang van ene eetstoornis in andere eetstoornis



50% van BN - patiënten herstelt volledig na behandeling; 30% verbetert, maar herstelt niet volledig; 20% herstelt niet (chronisch)



Hoe vroeger behandeling gestart wordt, des te gunstiger de prognose



Hoge mortaliteitscijfers (5 à 10% bij AN)

RISICOFACTOREN – PROTECTIEVE FACTOREN


ONTSTAAN EN INSTANDHOUDING

28



Twee grootste risicofactoren: geslacht en leeftijd



Het is zeer belangrijk om altijd meerdere factoren in rekening te brengen en vanuit een transactioneel model te kijken (+ verhouding van risico- en protectieve factoren bekijken)



OPM.: beoefenen van sport = dubbele factor (zowel protectief/hobby als risico/compensatie)



Gezinsmaaltijden: ook dubbel (bv. ouders als model, te veel controle door kind, …)



Peergroep (leeftijdsgenoten): ook dubbel (weinig vs veel focus op gewicht, uiterlijk, eten, …)

THEORETISCH MODEL VAN EETSTOORNISSEN? 

Multicausaal model (Jansen, 2001)



Het is altijd een mix van factoren die bij iemand tot een eetstoornis leidt



Diagnostiek: zoveel mogelijk hypothesen vooropstellen over kwetsbaarheden, stressoren, protectieve factoren, …: op welke manier kunnen we dan veronderstellen hoe de (eet)stoornis ontstaan is en in stand gehouden wordt?

 vicieuze cirkel 

Merk op: link tussen diëten en eetbuien soms moeilijk te begrijpen: strenge dieetregels  niet vol te houden  controleverlies



Deze link werd bevestigd in het labo  experiment: ijsjes test / milkshake



Afhankelijk van Anorexia / Bulimia kan je toch hetzelfde model hier toepassen o o

Indien van het “eetbui – purgerende” type Daarna extra mechanismen toevoegen  transdiagnostisch model


COGNITIEF/GEDRAGSMATIG MODEL (FAIRBURN, & WILSON, 1993)

29

TRANSDIAGNOSTISCH MODEL (FAIRBURN, COOPER, & SHAFRAN, 2003)



Vaak worden eetbuien gezien als emotieregulatiestrategie!



Merk op: life-events kunnen ook een grote invloed hebben op hoe je met eten omgaat



Het heeft niet altijd alleen te maken met lijnen en slank willen zijn



Affectieve dysregulatie  eetbuien om emoties te reguleren (en: meer en meer nodig)

DIAGNOSTIEK HOE DETECTEREN? 

Jongere meldt zichzelf aan



Via school, CLB, ouders  o.b.v. signalen (gewichtsverlies, excuses, ongewone eetgewoonten of –rituelen, geregeld praten over voedsel en gewicht, stemmingswisselingen, …)


HET INTERPERSOONLIJK KWETSBAARHEIDSMODEL (WILFLEY, PIKE, & STRIEGEL-MOORE, 1997)

30

DIAGNOSTIEK 

Multi-method o o o

Strikte regels en definities (zie DSM-criteria): klinisch interview Observatie/registratie-opdracht: eetdagboek Vragenlijsten: eetpathologie en geassocieerde problematiek



Multi-informant: jongere & context



Multidisciplinair: psycholoog, arts, (voedingsdeskundige)

KLINISCH INTERVIEW: GOUDEN STANDAARD EATING DISORDER EXAMINATION (EDE – FAIRBURN & COOPER, 1993; VERTALING JANSEN, 2000) 

Meetpretentie: lijnen, zorgen over eten, gewicht en lichaam + eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen  DSM-diagnoses mogelijk!



Jongerenversie: Children’s EDE: vanaf 8 jaar

EETDAGBOEK 

Dagelijks bijhouden van voedselinnames: dag, uur, wat, hoeveel, plaats en omstandigheden



Aangeven indien eetbui en/of compensatie

VRAGENLIJSTEN EETPATHOLOGIE EATING DISORDER EXAMINATION-QUESTIONNAIRE (EDE-Q – FAIRBURN & BEGLIN, 1994) 

Meetpretentie: specifieke pathologie eetstoornissen  Bruikbaar bij diagnose, nadruk op screening!



Zorgen over lichaamsvormen, zorgen over gewicht, lijnen en zorgen over eten



Jongerenversie: Children’s EDE-Q (Decaluwé & Braet, 1999)

EATING DISORDER INVENTORY (EDI – GARNER, NEDERLANDSE VERSIE: VAN STRIEN, 2001) 

Meetpretentie: in kaart brengen van (psychologisch profiel) + pre/post therapie



Geen diagnostisch instrument

eetstoornisgerelateerde

symptomatologie



Meetpretentie: types eetgedragingen detecteren



3 subschalen: emotioneel eten, extern eten en lijnen



Indeling succesvolle lijners/onsuccesvolle lijners

VRAGENLIJSTEN GEASSOCIEERDE PROBLEMATIEK 

Afhankelijk van hypothesen: o o o

Children’s Depression Inventory (CDI) Competentiebelevingsschaal voor adolescenten (CBSA) Schema-vragenlijst


NEDERLANDSE VRAGENLIJST VOOR EETGEDRAG (NVE – VAN STRIEN, FRIJTERS, BERGERS, & DEFARES,1986)

31

o

Maar ook: temperament, persoonlijkheid, coping, emotieregulatie, life events, opvoeding ouders,…

BEHANDELING JONGEREN: AANDACHTSPUNTEN 

Belangrijk: we zijn met jongeren bezig (DUS: niet zomaar protocol volwassenen overnemen!) o



Zeker bij adolescenten: ontwikkelingstaken bij adolescenten zijn vaak: zoeken naar identiteit, hoe verhoud ik mij tot leeftijdsgenoten, wie ben ik in de peergroup, aanpassingen aan lichamelijke veranderingen van puberteit, onafhankelijkheid en autonomie willen verkrijgen, …  Dus: als adolescent veel (ontwikkelings)taken te volbrengen  Maar: hier kan je vast komen te zitten  risico op eetstoornissen  Bv. meisjes kunnen niet omgaan met uitzetting (bv. borsten, heupen)  Altijd rekening houden met ontwikkelingstaken van de jongere!

Ontwikkelingsfase/taken: o o o o

Identiteit Aanpassingen aan lichamelijke veranderingen Onafhankelijkheid/autonomie Verandering binnen interpersoonlijke context (peers!)



Motivatie? Vaak aangemeld door ouders



Medische complicaties: groeiachterstand, uitblijven menstruaties, osteoporose o o



De behandeling van eetstoornissen moet multidisciplinair zijn Dus: het is niet mogelijk dat de verantwoordelijkheid enkel bij de psycholoog ligt

Het betrekken van de ouders in therapie (steun, psycho-educatie, MAAR ook praktische hulp)  belang van context/dragend netwerk die de behandeling ondersteunt!



Anorexia Nervosa: weinig evidentie voor een EST bij volwassenen, FBT bij adolescenten



Bulimia Nervosa: evidentie voor CBT (foute eetgedragingen en irreële cognities) en IPT (interpersoonlijke relaties)



Eetbuistoornis: evidentie voor ‘guided self-help’, indien nodig aangevuld met CBT



Zie ook overzichtsartikel Kass et al. (2013)

BEHANDELING ANOREXIA 

Los van theoretisch model over de oorzaak



Veelheid aan ingrediënten: o o o o

Voedingsprogramma: gewichtstoename realiseren Overwinnen van weerstand tegen verandering: motivatiefase !! Lichaamsbeeld: spiegeloefening, videoconfrontaties Irrationele cognities, psycho-educatie, gevoelens exploreren


BEHANDELING: EVIDENCE-BASED?

32

o o

Creatieve therapie, groepstherapie, individuele therapie, medicatie, psychomotorische therapie,… Vaak herhaalde opnames, langdurig (tot 300 dagen ‘inpatient’)

FAMILY BASED THERAPY 

Gezin = essentiële component van de behandeling (sterktes benutten!) o o



Nemen ook mee de rol van therapeut/coach op  motiveren, … MAAR: het gezin moet willen deelnemen

3 fasen: Refeeding: gewichtstoename  gezin kijkt samen hoe ze de jongere meer kunnen doen eten 2. Terug overdragen controle naar jongere (MAAR: opletten voor herval!) 3. Adolescenten-issues: ontwikkelingstaken terug proberen volbrengen 1.

 Belangrijk: dit gaat vooral uit van de krachten van het gezin!

EVIDENTIE? Lock & LeGrange (2001): na afloop van FBT o o o 

89% geen ondergewicht meer 60% geen overeten/compensaties meer Verminderd lijngedrag Zeker voor adolescenten is het beter dan zomaar “enkele ingrediënten samen nemen”



Lock, LeGrange, Agras, Moye, Bryson & Jo (2010): FBT vs. individuele therapie: geen verschillen in behandeluitkomst (maar: FBT heeft een langduriger effect)



Bovendien: grote tevredenheid bij ouders én adolescenten!

BEHANDELING BULIMIA CBT 

Behandeling bij uitstek voor Bulimia: cognitief-gedragsmatige behandeling



Doel: veranderen van specifieke gedragingen en gedachten die de eetstoornis onderhouden




33



Fase 1: inwerken op motivatie en eetpatroon o o



Voorbereidend werk: psycho-educatie & motivatie Normaliseren en herwinnen van controle over eetgedrag (dieetmanagement)

Fase 2: doorbreken van zichzelf versterkende processen, vicieuze cirkel (exposure, cognitieve interventies)  op die cognities en gedragingen werken

CBT-E 

Uitgebreide versie (CBT-E), met focus op het transdiagnostisch model: focus op overige factoren die eetstoornis in stand houden: emotieregulatieproblemen, klinisch perfectionisme, extreem laag zelfbeeld en interpersoonlijke problemen

INTERPERSOONLIJKE THERAPIE 

Oorspronkelijk ontwikkeld voor depressie



Gegroeid vanuit principes “attachment theory”



Focus op de huidige rollen, in het hier en nu



Geen focus op symptomen, noch op zelfbeeld



3 fasen: 1.

Identificatie + clustering van huidige interpersoonlijke problemen (cf. IPKmodel): 4 sessies 2. Verandering inoefenen via rollenspel: 8 sessies 3. Onderhoudsfase, hervalpreventie: 4 sessies 

Opmerkelijk: hier gaat men niet zozeer focussen op de eetstoornissymptomen zelf, maar op de instandhoudende mechanismen

EVIDENTIE? 

Er werd zowel voor CBT als IPT evidentie gevonden: beiden zijn effectief

STAND VAN ZAKEN Waar staan we m.b.t. behandeling? o

o o



Er is evidentie, maar ook nog ruimte voor verbetering  Moderatoren en mediatoren van behandelsucces?  Bij wie werkt die en die behandeling best? Waarom wordt CBT en ook FBT en IPT (= protocollen) weinig toegepast? Hoe meer bedden tot langere wachtlijsten kan leiden  Stepped-care: met een getrapt model kijken wat voor welke jongere aangewezen is, zodat men lange wachtlijsten kan vermijden

Werkt preventie? 1.

Kan schaden! (eerder: positieve aanpak, jongeren weerbaarder maken, jongeren helpen tot een positief zelfbeeld te komen, zonder te focussen of uit te leggen welke compensatiegedragingen er allemaal bestaan, enz.) 2. Nood aan wetenschappelijke evidentie 3. Waarop moet preventie dan wel gericht zijn? (cf. risicofactoren, risicogroepen)




34

TRAUMAVERWERKING: EEN ANALYSE TRAUMATISCHE ERVARINGEN 

Traumatische ervaring: ernstige bedreiging van de persoonlijke integriteit



Soorten traumatische ervaringen bij kinderen (TESI-C);types: o o o o o o



Getuige zijn van huiselijk geweld (48%) of van getier, geroep Getuige zijn van geweld buitenshuis (45%), of van een ongeval Opzettelijk aangevallen worden (30%) of iemand die je bedreigt of ongewenst aanraakt Zelf betrokken zijn in een accident (13%) Natuurramp (6%) Gekidnapt worden (3%)

Soorten traumatische ervaringen bij kinderen: o o o o o

Ongewenst seksueel misbruikt (verkrachting, aanranding, …): 4,4% Getuige zijn van stresserende gebeurtenis: 37% Dood van een naaste (24%) of verdwijning van een naaste verwante Zelf betrokken zijn in een zwaar accident (7%) Zware ziekte van een naaste (4%)



Traumatische ervaringen bij kinderen: 3 subtypen (acuut, chronisch, delayed-onset)(>< ASS)



Verwerkingsproces is multifactorieel: afhankelijk van: o o o o o o

Kenmerken van het trauma (duur, ernst, onverwacht) Eerdere traumatisering (type 2 vs type 1) Rol van sociale steun (!) Stressreactie bij de ouders Betekenisverlening Spontaan herstel?



Draaiboek voor goed (diagnostisch) handelen: geven ook richtlijnen



Inclusie- en exclusiecriteria (bv. ‘basele behoeften vervuld’)



Duidelijke (wetenschappelijke) achtergronden



Duidelijke therapeutische aanbevelingen



Flexibiliteit mogelijk

 ‘Gestandaardiseerd werken’

ZIE PRACTICE PARAMETERS (AACAP) VOOR GRONDIGE SEARCH EN GENUANCEERDE CONCLUSIES 

Omvat per stoornis: o o o

Methode van onderzoek (+ conflict of interest) DSM-criteria (descriptief; onderkennend) en klinische presentatie Epidemiologie en geschiedenis van het concept

Traumaverwerking: een analyse

‘PRACTICE PARAMETERS’

35

o o o

Prognose (o.a. spontaan herstel), comorbiditeit, differentiaaldiagnose Assessment Behandeling  MS = minimaal, DG = richtlijn, OP = optie, NE = ineffectief  Verschil tussen minimaal noodzakelijk en maximaal wenselijk  Je kan ook optionele behandelingen erbij doen  Het wordt ook vermeld of een behandeling niet effectief is  Voordeel dat men kinderen niet in één of ander therapiehokje steekt

KENMERKEN POSTTRAUMATISCHE STRESS 

Ernstige bedreiging van de persoonlijke integriteit = altijd noodzakelijk (A)



Flashbacks (jonge kinderen: terugkerende spelletjes) (B)



Nachtmerries (B)



Gevoelens van angst of beklemming (intens, blijvend lijden) n.a.v. trauma-prikkels (B)



Vermijdingsgedrag (en afstomping, vervlakking) (ook: dissociatie) (C)



Geheugenproblemen (C)



Hyperalertheid; prikkelbaar (D) (fysiol. substraat?)



Concentratieproblemen (D)

B = reexperience

C = avoidance D = arousal

 Meten met een klinisch Interview ! o o

o

Want: verschillende symptomen die zich clusteren Trauma is goed te behandelen, maar niet gemakkelijk voor de therapeut: je kan maar zo’n trauma behandelen, door terug te keren naar het trauma en de bedreiging zelf (= moeilijk te bespreken) Men behandelt vaak het trauma niet, maar de andere problemen wel (bv. eetstoornis)  zolang je dat trauma niet behandelt, zullen de problemen blijven

ASSESSMENT (ZIE PRACTICA) 

Ouders én kind  moeilijkheden om in een gesprek over trauma te praten



Interview en vragenlijst (+ Wat is nu voor jou het engst in het trauma?)



Hoe praten met een kind? 10 knelpunten …

BEHANDELING VAN POSTTRAUMATISCHE STRESS Tegenindicaties: o o o o

Trauma gaat nog door of is pas gebeurd (bv. incestueuze relatie) Praktische zaken (bv. huisvesting) Dagvulling (bv. geen gestructureerd patroon) Sociaal netwerk (niet alleen laten!)




36

BEHANDELING VAN POSTTRAUMATISCHE STRESS GEDRAGSTHERAPIE 

Assumptie: PTSS: fobie voor traumagerelateerde prikkels o o



Is nadien uitgebreid naar soortgelijke stimuli (intern, extern) (= conditionering) Nadien treedt vermijdingsgedrag op (leidt tot meer angst)

Behandeling: graduele imaginaire exposure  imaginair: vanuit geheugen (want je kan niet echt het trauma terug gaan opzoeken) o



Twee varianten zijn minder aangewezen: flooding en systematische desensitisatie

Behandeling aanpassen aan kinderen! o o o o o o

Rationale aanpassen: waarschuwen voor nare beelden (in kindertaal) (+ hoop) Procedure: voorstellen als een denkbeeldige videocamera Hiërarchisch opbouwen: niet beginnen met meest aversieve Bedenk op voorhand een veilige hulpmiddel Concrete versies van de angstmeting (angstthermometer: om de 5 minuten) Opmerking: fobie-model schiet tekort  Flashbacks zijn niet kenmerkend voor fobie  Herbeleving vaak niet stimulusgerelateerd (slaap: nachtmerries)  Verwerking is meer dan uitdoving (betekenisverlening  cognitieve GT)

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR KINDEREN Combinatie van 9 methodieken: o o o o o

o o o o

Psycho-educatie over het trauma 1.5% Affectieve verwerking 75.8% Angstverwerking 7.6%  emotionele componenten Relaxatietraining 7.6% Cognitieve herstructurering, PS 9.1%  Naar een of ander zinnetje zoeken, dat je kan meegeven aan het kind, en dat het draagbaar maakt om in deze wereld te overleven  Cf. cognitieve triade: zichzelf, de wereld of de toekomst  Problem-solving: kinderen helpen om zelf oplossingen te bedenken voor situaties waarvoor men het niet meer ziet zitten Exposure (desensitisatie) 0.0% Oudertraining 37.9% Ouder + kind sessie (!) 3.0% Risico’s beperken 7.6%

PSYCHOANALYSE 

Assumptie: trauma: ernstige bedreiging waarbij nadien bewuste en volledige herinnering wordt afgeweerd, inclusief de gevoelens (agressieve maar ook genot), driften, wensen en fantasieën: deze probeert men via de vrije associatie terug naar boven te brengen  neurotisch conflict




37



Behandeling: niet op het trauma zelf (!) maar wel o o o  



Behandeling volgens Horowitz (wordt in België niet gebruikt): o o



Overwinnen van de weerstand Overwinnen van de conflicten (Superego) Duidingen Belangrijk verschil: de therapeut (i.p.v. de persoon zelf) gaat betekenis geven Zeer langdurige therapie! Kortdurend Inzichtsbevorderend: ‘gebalanceerde confrontatie’

Variante: gebruik van hypnose bij kinderen (bv. wanneer er te veel weerstanden zijn)

(RAPID) EYE MOVEMENT DESENSITIZATION REPROCESSING 

(EMDR; Shapiro) (vanaf 6 jaar) ~ GT o o

De hypothese is dat een trauma iets is dat je in je rechterhersenhelft opslaat, en dat verwerking pas kan als je dat met je linkerhersenhelft (= verbale) verwerkt Je krijgt een voortdurende wissel tussen de twee hersenhelften, waardoor een verbetering van het verwerkingsproces kan optreden



Assumpties: centraal zenuwstelsel = geblokkeerd



Behandeling: o o o o o 

Traumatische herinnering oproepen Maximale angst oproepen (meest aversieve) Vinger van de therapeut volgen (snel links – rechts) Herhaling van deze sessie tot angst = 0 Soms ook cognitieve herstructurering: 1 negatieve en 1 positieve cognitie (+ VAS) Exposure met extra oefening

COGNITIEVE THERAPIE 

Schema-theorie (schema’s over zichzelf en de anderen)



Ervaringen worden in schema’s geassimileerd  dagdagelijkse ervaringen triggeren deze



Sommige ervaringen: genegeerd of schema-accomodatie



Traumatische ervaring: zo incompatibel o o



Assimilatie/accommodatie/negatie lukt niet Veel meer dan een angstprobleem (naast de PAT, gaat ook de CT dit erkennen)  Schuld, schaamte, zelfverwijt, woede, machteloos  Veiligheidsgevoel?  Vertrouwen in anderen?  Attributies?  Eigenwaarde?

Behandeling: o o o

Herinnering aan het trauma beschrijven (ook de gedachten en de context) Via Socratische dialoog negatieve cognities herstructureren Via uitdaagtechnieken tot nieuwe betekenisverlening komen


 Assumptie: mensen = denkende wezens

38

o o

Exposure Schrijfopdrachten (eigen verhaal, brief naar de dader, …)

SPECIFIEKE BEHANDELING: SCRIPT HERSCHRIJVEN (SMUCKER, 1996)  “Dé methode om trauma te behandelen” (ook bij volwassenen): volledige protocol in syllabus 

Cognitieve herstructurering



Exposure



Mastery imagery (vorm van psychodrama)

 Indicatie: vooral bij trauma t.g.v. seksueel misbruik in kindertijd 

Assumptie: terugkeer naar traumatische ervaring = noodzakelijk o o

Toestand kind: preverbaal Toestand trauma: fysisch

 trauma is in geheugen afgesplitst

 verbeelding is enige mogelijke ingangspoort (aandacht voor gewaarwordingen)  praten en trauma verbaal herbeleven is onvoldoende 

Behandeling: 9 sessies van 1,5 à 2 uur o o o o o o

o

Rationale toelichten Script uitschrijven = exposure Script herschrijven (bandopname, spanning scoren): verandering in de situatie Afronding: emotionele controle en rust (m.b.v. relaxatie, veilige plek, …) Nabespreking en VAS-score (hoe erg vind je het?) Huiswerkopdracht:  Bandopname beluisteren (‘exposure’)  Dagboekopdracht Aanvullend:  Brief aan dader schrijven  Laatste drie sessies: geen exposure meer

SEKSUEEL MISBRUIK BIJ JONGE KINDEREN Klinische kenmerken typisch voor trauma: o o o o 

Klinische kenmerken typisch voor seksueel misbruik: o o o o



Schuldgevoelens Angst Hulpeloos (!) (depressief), in de steek gelaten gevoel Gering gevoel eigenwaarde Verdrongen woede Verstoord vermogen tot vertrouwen Vervaagde rolgrenzen Pseudo-volwassenheid

Behandeling: zie CBT trauma bij kinderen




39

Methoden bij jonge kinderen: o o o o

Bibliotherapie (therapeutische boekjes, …) Spel met poppen (situatie nabootsen, …) Poppenkast Tekeningen en andere creatieve technieken

 OPM.: deze technieken hebben verschillende functies: o o o o o o

Diagnostisch (wat voelt/denkt iemand?) Motivationeel (betrokkenheid bij de situatie) Exposure Uiten van gevoelens Cognities uitlokken en veranderen Oefenmogelijkheden




40

BEHANDELPROTOCOLLEN: EEN REVOLUTIE IN DE KINDERPSYCHOTHERAPIE? WAT IS EEN PROTOCOL? 

Draaiboek/handleiding/werkboek voor goed therapeutisch handelen



Gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek



Duidelijke doelstellingen



Psycho‐educatie en rationale voor de patiënt



Inclusie‐ en exclusie‐criteria



Flexibiliteit mogelijk: je mag dat goed afstemmen op wat je cliënt nodig heeft

PROTOCOLLEN VOOR KINDEREN 

Er bestaan heel veel protocollen voor kinderen! (zowel voor problemen als methodieken)



Protocollen = goede gidsen



Gebaseerd op theoretisch onderbouwde modellen rond de werking van een probleem + gestaafd als wetenschappelijk in een bepaalde gradatie effectief (zie onder: tics)



Bovendien: gebaseerd op ervaring van clinici (‘deskundigenforum’)

 Wetenschappelijk onderbouwd (theoretisch + klinisch) 

Oog voor de context! alhoewel … o o



Specifieke ouderprotocollen nog in ontwikkeling zijn Meerwaarde ervan moet nog verder aangetoond worden

Getoetst op hun effectiviteit en doorgaans (veel) effectiever dan TAU o o o

Er zijn ook protocollen waarvan de effectiviteit nog niet getoetst is of nog niet bewezen effectief Wat zijn EST?  Strenge voorwaarden Niveaus van evidentie  ++ ‘werkzaam': aangetoond via min. 2 RCT (EST)  + ‘waarschijnlijk effectief’: één RCT, of protocol is enkel geëvalueerd in een niet gerandomiseerde studie  + ‘veelbelovend’: onderzoek is lopende en wijst in de goede richting  ‐ psychotherapie op basis van ervaring, opleiding  = Opinion Based >< Evidence‐Based

Behandelprotocollen: een revolutie in de kinderpsychotherapie?

VOORDELEN

41

VOORBEELD: PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN TICS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN 

Exposure en responspreventie (ER): via het langdurig tegenhouden van tics (responspreventie) wordt de cliënt blootgesteld aan de sensaties (exposure) met de mogelijkheid eraan te wennen (habituatie)



Habit reversal (HB): het leren uitvoeren van een aan de tic onverenigbare respons – een tegengestelde beweging die voorkomt dat de tic wordt uitgevoerd



Module voor overgebleven tics o o o

ABC-analyse: uitlokkers + instandhouders Relaxatietraining (voor uitlokkers) Omgeving die tics bekrachtigen (voor instandhouders)



Rol van de omgeving



Evaluatie en terugvalpreventie

VOORBEELD: OUDERTRAINING BIJ KINDEREN MET OVERGEWICHT: EVALUATIE 

Effectevaluatie OT versus geen behandeling (pilotstudie): daling in percentage overgewicht van 8%, bij postmeting en na 1 jaar follow‐up (Moens & Braet, 2012)



Effecten van een gelijkaardige behandelingsinterventie in Israël, RCT (Golan, et.al, 1998): significant groter gewichtsverlies voor de kinderen van wie de ouders de training volgden



Web of science of andere databanken (bv. Cochrane): reviews, meta-analyses en PP



Klinische praktijk: PP, vaktijdschriften, databank NJI, GGZ-richtlijnen



Meta analyses – kinderen jeugdpsychotherapie – J. Weisz o o

Weisz, Jensen‐Doss & Hawley (2006): betere resultaten voor de EST (tov. de TAU) Weisz et al. (2013): idem

BESLUIT 

Het gaat goed met de psychotherapie als professie, maar er is ruimte voor verbetering: o o o

Theorieën, modellen moeten getoetst worden Veel onderzoek nodig Vakgebied bijhouden wordt ondoenlijk

 Ontstaan van expertgroepen (die voor de mensen uit de praktijk Cochrane reviews maken, vertalingen van practica parameters, richtlijnen opstellen, …)

BEZWAREN? WEERSTAND? 

Praktijkmensen met psychotherapie‐opleiding zweren bij hun invalshoek als model bij uitstek voor alle klachten en alle patiënten (>< scholenstrijd?)  Nood aan meer protocollen, ook uit andere scholen (= gestructureerde manier v. werken)



Praktijkmensen willen een op maat gesneden behandeling verstrekken (>< flexibel genoeg?)  Nood aan onderzoek: wat is meest werkzame element (cognitieve technieken, gedragsinterventies, …) en hoeveel flexibiliteit kan het protocol aan?


BRONNEN

42



Praktijkmensen hebben complexere problematieken te behandelen (>< real life!)  Nood aan goede assessment (centrale klacht?)  Protocol is hiervoor perfect bruikbaar: je moet hoe dan ook stapsgewijs werken

VOORWAARDEN BIJ HET GEBRUIK VAN EEN PROTOCOL 

Belang van een zorgvuldige assessment



Belang van de nodige expertise



Belang van een goede therapeutische relatie



Binnen protocol: ruimte voor individualisering



Comorbiditeit? o o o

Hoeft geen tegenindicatie te zijn om protocol in te zetten Via HGD de centrale klacht aanduiden Evidentie: een klacht goed behandelen, generaliseert naar de andere klachten

 Meer tijd voor de therapeutische relatie! ( vroegtijdig stoppen) Pleidooi: systematische evaluatie van elk kind: N=1 ~ casusgestuurd onderzoek o

o o 

Evidence-based research (EBR) ~ efficacy (nagegaan of een bepaalde interventie beter werkt onder specifieke experimentele omstandigheden in een homogene sample) Evidence-based practice (EBP) ~ effectiveness (behandeling wordt in de klinische praktijk bij meer complexe problemen toegepast) N=1 onderzoek (casusgestuurd onderzoek waarbij men aan de slag gaat met de cliënt: ‘onderzoek’ voor en na de behandeling)

Verschuiven de scores op vragenlijsten van pathologisch naar niet‐pathologisch, en is dit verschil klinisch significant en betrouwbaar? o o

Vergelijking van de scores van het kind met de normgroep (gezonde normgroep en klinische normgroep) Berekening van de Reliable Change Index (> 1.96 = betrouwbare, significante verbetering)

TRENDS 

Websites: EST



Inventaris Potential Harmful Therapies



Integraties van verschillende methodieken, los van de therapieschool



Studies naar kosteneffectiviteit



Zelfhulpboeken; workshops over toepassing protocollen; e-health modules (websites)



Beperking van het aantal uren therapie per kind, afhankelijk van de klacht (nadelige trend)



Modulair werken (de beste modules uit verschillende protocollen halen en in een nieuw protocol gieten, of transdiagnostische protocollen, bv. rond emotieregulatie)




43

CONCLUSIE: PROTOCOLLEN, EERDER EEN REDMIDDEL IN DE ONTWIKKELING NAAR EVIDENCE BASED WERKEN? 

Duidelijk beschreven, werkzame (!) methodieken



Beter dan placebo of WLC



Degelijke visie op probleem



Oog voor de theoretische achtergronden



Oog voor de context



Tijdswinst



Méér oog voor de therapeutische relatie


 Protocollen zijn een bedreiging

44

COGNITIEVE TECHNIEKEN BIJ KINDEREN EN JONGEREN COGNITIEVE THERAPIE COGNITIEVE INFORMATIEVERWERKING 

Cognitieve inhouden o o



Inhoud opgeslagen in het geheugen Kennisstructuren ~ schemata

Cognitieve processen o o

Bewerkingen die we uitvoeren op nieuwe info Aandacht, opslaan, classificeren, evalueren, oproepen van herinneringen, …

COGNITIEVE PROCESSEN Drie biases in de verwerking van ervaringen: o o o

Bij het herkennen van een situatie (aandachtsprocessen) Bij het interpreteren van een situatie (interpretatieprocessen) Bij het selectief opslaan van ervaringen (geheugenprocessen)

ASSESSMENT VAN COGNITIEVE INHOUDEN 

Zelfrapportage: gesprek met het kind (via concrete situaties – ambigue prenten + aanpassen aan de mentale mogelijkheden en leeftijd van het kind)



Gestructureerde methoden o o o

Dagboekopdrachten Naast inhoud ook frequentie en valentie Semi-gestructureerd: bv. arrow-down techniek

Cognitieve technieken bij kinderen en jongeren



45



Vragenlijsten o o o



Cognitievragenlijsten (bv. NASSQ) Klachtgerichte lijsten op itemniveau Ook cognitieve kernstructuren (betekenisverlening + schema’s) (YSQ)

Belang van hulpmiddelen en materialen om betrouwbaarheid en validiteit te verhogen

ASSESSMENT VAN COGNITIEVE PROCESSEN 

Aandachtsbias: bv. emotionele stroopparadigma



Interpretatiebias: bv. via ambigue prenten; onderzoek: gemanipuleerde feedback



Geheugenbias: bv. via geheugentaak

 Duidelijk maken: ‘hoe je denkt, zal mee je gedrag en je emoties bepalen’

COGNITIEVE THERAPIE 

Werken op inhouden = cognitieve herstructurering



Werken op processen = zelfcontrolevaardigheden; probleemoplossingsvaardigheden; aandachtstraining, ingaan op de wijze waarop je je verhoudt t.o.v. je cognities



Recente benadering: mindfulness en ACT

COGNITIEVE TECHNIEKEN 

Vrijwel altijd naast gedragsinterventies



Toepassingen bij angststoornissen, depressie, eetproblemen, …



Steeds meer vormen, zoals digitale toepassingen (Schateiland, Braingame Brian, …)



Steeds meer cognitieve interventies beschikbaar



Weinig bekend over pure cognitieve technieken; inbedding in gedragsinterventies

ZELFCONTROLE 

De motivatie en het vermogen om het eigen gedrag te sturen in functie van een zelfgekozen en gewaardeerd doel (op lange termijn)



Ontwikkeling van ZC-paradigma o o



Cognitief proces met vier mentale stappen (Harter, 1982) 1. 2. 3. 4.



Onder invloed van omgevingscontingenties Aandacht voor de cognitieve mediatie van gedrag ( ‘passief ondergaan’) Zelfobservatie (dagboek, registraties, ABC-schema’s, …)  zelfinzichten Doel bepalen Zelfevaluatie Zelfbeloning

Bij kinderen: proces loopt andersom (belang van feedback ouders!)


EFFECTIVITEIT COGNITIEVE TECHNIEKEN

46



Doel: toename in vaardigheden: tolerantie van frustratie, uitstellen van KT beloning, weerstand tegen verleiding

ZELFINSTRUCTIETRAINING (D. MEICHENBAUM, 1977) 

Doel: kinderen leren eenvoudige instructies toe te passen op zichzelf via hardopdenken methode



ZIT: ontwikkeling naar taalgestuurd gedrag aanleren via internaliseren



HOE?  Via observationeel leren: 1. 2. 3. 4. 5.



Expliciete overte modeling Participerende modeling Overte zelfbegeleiding Fluisterende zelfbegeleiding Interne zelfinstructies

Voor wie? Kinderen die een tekort aan interne mediatie van het gedrag vertonen (bv. ADHD)

STRESS INOCULATIE TRAINING 

Ook via zelfspraak – zelfinstructie



Sturing van gedrag + emotionele reacties en lichamelijke arousal



Wanneer aangewezen? o o o



Bij negatieve emotionele arousal Fysiologische verschijnselen (bv. psychosomatiek) Stresshanteringsvaardigheden

Verloopt in drie fases o o o

Educatieve fase: dysfunctionele G-G-G herkennen Aanleerfase: ontwikkelen van alternatieve zelfspraak, vaardigheden Toepassingsfase



Basistechniek



Aanvankelijk ontwikkeld voor impulsieve kinderen



Toepassingen voor agressieproblemen, sociaal incompetente jongeren maar ook voor kinderen met angst, psychosomatische en depressieve klachten



5 stappen 1. 2. 3. 4. 5.



Probleemoriëntatie Probleemdefinitie in functie van een doel Genereren van alternatieven (uitproberen en genereren) Evaluatie en besluitvorming Verificatie

≠ oplossingsgericht werken


PROBLEEMOPLOSSEND DENKEN

47

COGNITIEVE HERSTRUCTURERING 

Niet de situatie zelf, maar de manier waarop je tegen de situatie aankijkt



Beck, Ellis, Arntz



Drie stadia: 1. Identificatie (van gedachten die leiden tot hinderende emoties en gedrag) 2. Cognitieve uitdaging ( overtuiging) 3. Het genereren van alternatieve gedachten



Hulpmiddelen: o o

De weg van het inzicht (via ‘Socratische dialoog’)  reflectie De weg van de ervaring (via gedragsexperimenten)

ZWART-WIT DENKEN: ROLWISSELING 

Nuttig als jongere vast zit in eigen gelijk / overtuiging



Rollen omdraaien: therapeut houdt vast aan eigen gelijk, kind of jongere probeert de therapeut van het tegendeel te overtuigen



Eerst met “neutraal” thema, dan met relevant thema

SCHEMATHERAPIE - YOUNG 

Ingaan op kennisstructuren/schema’s (complexe vorm van therapie, gaat verder dan enkel gedachten uitdagen)

NIEUWE BENADERING COGNITIEVE THERAPIE 

Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) o

Psychopathologie als gevolg van problematische pogingen om telkens controle te krijgen op wat ons overkomt, op wat gebeurt (ongewenste gebeurtenissen en gevoelens)  strijden tegen bepaalde gedachten, emoties, …


KENDALL (2011) – DENKFOUTEN

48

o 

Doel: ontwikkelen van een accepterende houding tegenover gedachten en emoties en instellen van gedrag in overéénstemming met levensdoelen

Mindfulness based CBT o o

Training in het sturen van de aandacht naar het hier en nu, aanvaardende houding Herwerkt naar kinderen toe

CONTRA-INDICATIES CT 

Ontwikkelingsniveau van het kind: cognitieve ontwikkeling



Gebruik van zelfinstructies en hardop denken: vanaf 5 jaar



Alle stappen van ZIT – meer abstracte redeneringen: vanaf 10 jaar



PS + interpersoonlijke problemen: 8-12 jaar



Cognitieve herstructurering: vanaf 12 jaar


CT

49

50


EVIDENCE-BASED WERKEN: STOP4-7 PROGRAMMA (SAMEN STERKER TERUG OP PAD) ALS CASUS DEFINITIE EVIDENCE-BASED WERKEN (APA, 2006) 

Evidence-based werken = gewetensvol, expliciet en oordeelkundig nemen van beslissingen o o o

Gebruik makend van het huidige beste bewijsmateriaal Gecombineerd met individuele klinische expertise Rekening houdend met voorkeuren, wensen, kenmerken en cultuur van de cliënt



Protocollen = manuals, maar niet noodzakelijk = evidence based werken



Evidence based programma’s: meestal uitgeschreven in protocollen of manuals  voordeel!



Evidence based practice en practice based evidence

NIVEAUS VAN PRAKTIJKGESTUURD EFFECTONDERZOEK (VEERMAN, 2007) 

Werkzaam

“Aantonen”

4



Doeltreffend

“Tonen”

3

 STOP 4-7? 

Veelbelovend

“Onderbouwen”

2



Potentieel

“Beschrijven”

1



Effect onbekend

“Aanmodderen”

0

o o

90% van de hulpverlening situeert zich op dit niveau Dus: draag daartoe bij, zodat we meer weten van wat werkt

HET STOP-PROGRAMMA: POTENTIE 

Samen sterker Terug Op Pad o o

Ecologisch (samen) en positief (sterker terug op pad) Een vroeg interventie- of preventie-programma:  Het is heel belangrijk om preventief te werken bij deze problematiek  Heel omvattend:  Kindtraining  Oudertraining en huisbezoeken  Leerkrachttraining en schoolbezoeken (coaching van leerkrachten)  Men gaat individueel bij deze kinderen op school en thuis langs

Evidence-based werken: STOP4-7 programma (Samen Sterker Terug Op Pad) als casus

BEGRIPSONTWARRING

51

OPNAMECRITERIA 

Kinderen tussen vier en zeven jaar oud



Een klinische score op de Gedragsvragenlijst voor kinderen, versie ouders (CBCL) of versie leerkracht (TRF), externaliseren



ADHD of een lichte vorm van ASS: geen tegenindicatie

TEGENINDICATIES 

Ernstige mentale beperkingen bij het kind (men moet kúnnen bijleren)



Onvoldoende kunnen leren bij de ouders (idem)

HET ‘STOP4-7’ PROGRAMMA 

Een totaalconcept: ouder én kind én school



Groepsprogramma met individuele aanvulling op maat



Laagdrempelig: ‘gratis’, deels aan huis, vervoer en kinderopvang kunnen geregeld worden

OPVOEDINGSVAARDIGHEDEN 

Observeren en opvolgen van gedrag: Wat zie ik gebeuren? Is iets problematisch of niet? Wanneer wordt iets storend? Wanneer moeten we daar een probleem van maken?



Positieve bekrachtiging: geven van complimenten in functie van het versterken van zelfvertrouwen o o

Wat je moet meepikken: complimenten gericht op resultaten kunnen faalangst uitlokken, maar complimenten die gericht zijn op gedrag, niet! 10 complimenten per uur, voor wat men doet (gedrag)



Structuur bieden: duidelijkheid en voorspelbaarheid ( chaos)



Positieve bekrachtiging: werken met een token economy



Positieve betrokkenheid



Negeren (pas later)



Gebruik van time-out



Straffen



Probleemoplossing (samen met ouders + ouders staan model)



Controleren van eigen negatieve gevoelens (~ emotieregulatie)



Luisteren naar en praten met kinderen



Stimuleren van schoolwerk


OUDERTRAINING

52

Deze piramide staat ook enorm centraal: rode draad door het werk van STOP 4-7  Er is een basis en er is een top o o o o o

Je moet beginnen met de fundering  Onderaan staat: een goede relatie en goed zelfwaardegevoel Volgende laag: aanmoedigen/prijzen en sociaal en materieel belonen Dan komt structuur: alles wat met regels, afspraken te maken heeft Een volgend deel gaat over negeren (voorzichtig), afleiden en afspraken herhalen Pas bovenaan: sancties  Het belangrijkste bij sancties is dat deze consistent moeten toegepast worden  heel snel effect door de frequentie van de straffen, en niet door de zwaarte van de straffen

KINDTRAINING 

Maximum tien kinderen



Tien weken, een volle dag per week



Een zeer gestructureerd dagverloop



Veel complimenten voor kleine prestaties




53



Vaardigheden die kinderen nodig hebben in sociale contacten en bij schoolwerk (o.a. probleemoplossingsvaardigheden)  protectieve factoren om goed te functioneren

VAARDIGHEDEN 

Gehoorzamen (gezag en autoriteit, maar op een gezonde en positieve manier!)



Omgaan met gevoelens



Probleemoplossing



Zelfcontrole



Emotieregulatie



Delen van materiaal



Op de beurt wachten



Luisteren



Samenwerken en –spelen



Rolnemings- of perspectiefnemingsvaardigheden



Probleemoplossingsvaardigheden



Zelfcontrole- en emotieregulatievaardigheden



Specifieke sociale vaardigheden (meespelen)

PROBLEEMOPLOSSING 

Stap 1: Stop! Ik heb een probleem



Stap 2: Ik zoek verschillende oplossingen



Stap 3: Ik kies één oplossing



Stap 4: Ik voer de oplossing uit



Stap 5: Is mijn probleem opgelost?

ZELFCONTROLE EN EMOTIEREGULATIE: HOE RUSTIG BLIJVEN BIJ FRUSTRATIE? 

STOP



Schildpadtechniek (om rustig te worden)



Gevoelensthermometer



Verwoorden van… o



Hoe word ik terug rustig? Denken aan iets leuk bvb. o



Bv. tonen op het lichaam waar men zijn kwaadheid voelt Bv. waar voel ik het, en tot waar kan ik tussen komen? Wanneer wordt het een probleem? Kan ik mijzelf een soort time-out geven?

Relaxatietechnieken


SOCIALE VAARDIGHEDEN

54

BEGELEIDERSHOUDING 

Minstens zo belangrijk als de inhoud van de training



Erg gericht op bekrachtiging: veel complimenten geven



Belang van duidelijkheid en voorspelbaarheid: stevige structuur en weinig, maar consequent gehanteerde regels



Benoemen van gevoelens en zelf in de rust blijven



Drie of vier sessies (drie uur; liefst zo vroeg mogelijk in het jaar)



Theoretische introductie (over hoe omgaan met problemen of lastig gedrag)



Een stimulerend basisklimaat: structuur én aanmoediging



Positieve betrokkenheid en veiligheid



Positieve bekrachtiging: werken met een token economy



Gebruik van negeren, time-out en straffen (disciplineren)



Het kindprogramma



Stimuleren van contact ouder-leerkracht (communicatie)

ALGEMENE AANBEVELINGEN BIJ HET WERKEN MET SCHOLEN 

Zo vroeg mogelijk in het schooljaar ondersteunen



Ook kijken naar het leerkrachtgedrag



Het controlegevoel van leerkrachten versterken



Leerkrachten helpen afstand te nemen



Bouw positieve ervaringen op tussen leerkracht en leerling (positieve reserve)

METHODIEKONTWIKKELING STOP4-7: VEELBELOVEND 

Gebaseerd op wetenschappelijke inzichten over de beïnvloedbare factoren in de ontwikkeling van antisociaal gedrag en gedragsstoornissen



Gebaseerd op wetensch. onderzoek naar effectieve interventies (preventief + curatief)



Gebaseerd op onderzoeks- en klinisch werk van het Oregon Social Learning Center (Patterson)

DIFFERENTIAL SUSCEPTIBILITY 

Men is niet zo met diagnoses bezig, maar het helpt wel om te weten waarover het gaat o o



Maar: verschillende niveaus: biologie/neurologie, of gedrags-beschrijvingen, of … Men gaat vooral kijken naar wat die kinderen nodig hebben

Twee theorieën: o o

Biological sensitivity to context (Boyce & Ellis) Differential susceptibility (Belsky)


LEERKRACHTTRAINING

55



Evolutionaire psychologie



Onderliggend aan verschillen in openheid t.a.v. omgevingsinvloeden is er neurobiologische variatie in sensitiviteit t.a.v. omgevingssignalen



Verschil met kwetsbaarheid (diathesis-stressmodel): zowel positief als negatief

DIFFERENTIAL SUSCEPTIBILITY VERSUS KWETSBAARHEID 

Kwetsbaarheid: enkel onder negatieve omstandigheden



Differential susceptibility: vatbaarheid voor zowel negatieve als positieve omstandigheden

DEFINITIE ANTISOCIAAL GEDRAG 

Antisociaal gedrag is gedrag dat verwijst naar overtredingen van sociale regels of gedrag dat gericht is tegen anderen (Kazdin)



= disruptive behavior disorders (ODD + CD + ADHD) in de DSM-IV



Auteurs: o.a. Bronfenbrenner, Belsky, Dishion, Sameroff



Beschouwt vier niveaus: o o o o



Intra-individueel/intrapersoonlijk Interacties (ouder-kind, vriendjes, …) (micro): directe relaties Settings (gezin, klas) (meso): systemen Gemeenschap en culturele context (macro): buurt, SES, …

Deze modellen hebben ons geholpen om te zeggen: ‘als we alleen met de kinderen werken, dan komen we er niet’  Problemen bij kinderen met gedragsproblemen, worden veroorzaakt door invloeden op verschillende niveaus  die moeten we allemaal meenemen, willen we effectief werken

VIER-FASENMODEL (JOS PEETERS)


ECOLOGISCHE OF TRANSACTIONELE MODELLEN

56



Waarom grijpen we in bij zo’n jonge kinderen?



Social learning: ontwikkeling van gedragsproblemen in een viertal fasen: 1. Het start bij een kind en zijn ouders: ‘basistraining voor gedragsproblemen’ 2. Verwerping: deze kinderen zijn niet geliefd (evt.: depressieve stemmingen of sociale of schoolse achterstand) 3. Stilaan gaan deze kinderen elkaar vinden en sluiten ze bij elkaar aan (!)  het is heel belangrijk om VOOR deze fase in te grijpen! 4. Eindresultaat: antisociale loopbaan als volwassene (en evt. vicieuze cirkel)

INTERMEZZO: SCHULD VS INVLOED VAN DE OUDERS 

Het lijkt er misschien op dat we de schuld op de ouders steken, maar dit is niet zo!



Anderzijds is de rol en invloed van ouders enorm groot! o o o

Maar: het is een multi- of bidirectioneel proces, kinderen zijn geen passieve recipiënten Ouders blijven wel super belangrijk: we mogen hun rol niet minimaliseren Reeds bij de eerste start van de opvoeding (en die start is vaak ook de start van het probleemgedrag), spelen ouders (en leerkrachten) een cruciale rol

 Gebaseerd op ontsnappingsleren 

Een ouder gedraagt zich op een voor het kind negatieve wijze naar het kind toe



Het kind reageert op een voor de ouder negatieve wijze



De ouder stopt met de negatieve respons (negatieve bekrachtiging)



Het kind stopt zijn negatieve reactie (negatieve bekrachtiging)

 OPM.: dit is een wederzijds proces, er zit beweging in

RISICO- EN PROTECTIEVE FACTOREN RISICOFACTOREN 

Heel wat risico- en protectieve factoren zijn gelijklopend voor veel stoornissen  het gaat daarom vaak niet om de inhoud, maar om de hoeveelheid risico- (of protectieve) factoren



Let op: alle grijs cursieve factoren zijn beïnvloedbaar  dit is enorm belangrijk om mee te nemen in de behandeling!

KINDFACTOREN 

Genetische kwetsbaarheid en biologische factoren



Intelligentie



Geslacht



Temperament



Perinatale risico’s



Cognitieve en schoolse vaardigheden, vooral taal en executieve functies (cf. zelfcontrole) (!)


HET DWINGPROCES (COERCIVE PROCESS)

57

GEZINSFACTOREN 

Slechte zelfzorg tijdens de zwangerschap



Opvoedingsvaardigheden: inconsequent en hard



Onveilige hechting, mishandeling en verwaarlozing



Conflicten tussen partners

 Individuele verschillen?

OORZAKEN VAN INDIVIDUELE VERSCHILLEN Temperament/kwetsbaarheid/diathesis-stress o o o

Lokgedrag van de baby, huilen, lachen, geluidjes, Temperament Vlot lopend voedingsritme, slaap- & waakritme

 Stoornissen: mismatch



Differential Susceptibility (Belsky)  Stoornissen: beïnvloedbaarheid door maladaptief opvoeden




58

GEHECHTHEID EN PSYCHOPATHOLOGIE 

Samenhang met problematische stressregulatie o o

Ontkenning (leidt vaak tot depressie) Alles naar buiten gooien (leidt vaak tot agressie)



Meer externaliserende gedragsproblemen



Meer internaliserende problemen



Meer dissociatie in adolescentie

OMGEVINGSFACTOREN 

Socio-economische status van het gezin en de gemeenschap (kansarmoede)



Graad van criminaliteit en geweld in de buurt



Een vroege start  belangrijkste voorspeller voor delinquentie op adolescente leeftijd

PROTECTIEVE FACTOREN



Intelligentie



Temperament



Competenties: schoolse competentie, probleemoplossingvaardigheden, soc. vaardigheden (!)



Ongewone of uitzonderlijke talenten



Positief zelfwaardegevoel (~ complimenteren!)

GEZINSFACTOREN 

Een hoge gezinscohesie



Een goede relatie met tenminste één ouder/volwassene (!)



Opvoedingsvaardigheden: warm en duidelijk (!)



Veilige hechting

OMGEVINGSFACTOREN 

Prosociale vrienden (!)



Sociale steun

CIRKEL VAN VEILIGHEID (UIT ZEANAH, BERLIN & BORIS, 2011) 

Veilige basis (om te exploreren) en veilige haven (om op te vangen) o

“Doe maar” (autonomie) + als het nodig is “kom maar” (emotieregulatie)  die combinatie is belangrijk!

OPVOEDINGSVAARDIGHEDEN 

Positieve betrokkenheid



Positieve bekrachtiging



Interpersoonlijke probleemoplossing (kinderen moeten hun problemen leren aanpakken!)


KINDFACTOREN

59



Disciplinering



Monitoring of toezicht houden (geen toezicht = grote kans op problematisch gedrag!)

 Dit zijn de 5 opvoedingsthema’s waarrond men werkt (~ piramide)

EVIDENCE BASED WERKEN (EYBERG, NELSON & BOGGS, 2008; KAZDIN, 2011; WEBSTER-STRATTON ET AL., 2003) 

Multimodale behandelingen (kind, ouders én school): omvatten o o o

Parent management training Social skills training (probleem oplossingsvaardigheden) Class management training

 Er zijn weinig multimodale programma’s die die 3 componenten combineren

EFFECTIEVE PROGRAMMA’S: ECOLOGISCHE PROGRAMMA’S Voorbeelden: Multisysteemtherapie (Henggeler), LIFT (Patterson), FAST Track (Lochman e.a.), PARTNERS (Webster-Stratton), Minder Boos en Opstandig (Vande Wiele & Matthijs), (Samen sterker Terug Op Pad)

BELANG VAN LEERKRACHTGEDRAG 

Beschermende factor vooral bij kinderen met een problematische hechting, kinderen met gedragsproblemen en teruggetrokken kinderen



Leerkrachtgedrag = nabijheid, structuur, autonomie bevorderen, betrokkenheid, sensitiviteit en emotionele ondersteuning



Leerkracht-leerling conflict bij het begin van het schooljaar voorspelt de globale zelfwaardering van een leerling in het midden van het leerjaar en voorspelt agressief gedrag van de leerling op het eind van het schooljaar

ONDERZOEK KWANTITATIEF ONDERZOEK 

Effecten (gedrag kind thuis en op school; probleemoplossingvaardigheden kind; opvoedingsgedrag ouders; competentiegevoel in ouderrol)



Modererende en mediërende factoren



Effecten op andere locaties (Vlaanderen en Nederland)



Tevredenheid



De helft van de kinderen scoort onder de klinische cut-off (CBCL) bij postmeting



Het interactie effect – tijd (pre post test) en groep (experimentele versus controle groep) – is significant (<.001)



Tevredenheid (TAI): M=41.08/50, sd 5.92




60

KWALITATIEF ONDERZOEK 

Semi-gestructureerde interviews met centraal de 5 B’s (Bouverne-De Bie, 2005)



Alle resultaten zijn statistisch significant (<.05), behalve voor gedrag op school (TRF externaliseren en internaliseren)



De effectgroottes zijn groot voor gedrag thuis (CBCL externaliseren en totaal), middelgroot voor gedrag thuis (CBCL internaliseren), opvoedingsgedrag (minder inconsequent disciplineren en meer positief opvoedingsgedrag) en probleemoplossingsvaardigheden bij de kinderen



Resultaten onderzoek: 1. Bereikbaarheid: problemen met bekendheid en profiel als drempel 2. Beschikbaarheid: ook bij de begeleiders terechtkunnen voor andere problemen 3. Betaalbaarheid: gratis, zich vrij moeten maken, privacy opgeven en zich ‘uiten’ als een ouder van een gedragsmoeilijk kind 4. Bruikbaarheid: het werkt, maar soms net niet voor het eigen kind 5. Begrijpbaarheid: het is een behoorlijk transparant programma

WERKBARE MECHANISMEN EN INGREDIËNTEN (O.A. BIEHAL) 

Aanreiken van concrete strategieën voor ouders en kinderen (bv. time-out)



Versterken van de ouderlijke self-efficacy



De veranderingen in het gedrag van kind en ouders bekrachtigen elkaar wederzijds



Een ecologische aanpak



De therapeutische relatie

GEMEENSCHAPPELIJKE

ELEMENTEN EVIDENCE-BASED PROGRAMMA’S VOOR KINDEREN MET

GEDRAGSPROBLEMEN



Therapeutische inhoud: o o o o o o o



Principes van positieve bekrachtiging Principes van effectieve begrenzing Werken aan de ouder-kindrelatie Probleemoplossingsvaardigheden Woedecontrole Affecteducatie Hervalpreventie

Behandelingstechnieken: o o

Geven van positieve bekrachtiging Geven van effectieve begrenzing


1. Bereikbaarheid: is het aanbod makkelijk bereikbaar (letterlijk en psychologisch)? 2. Beschikbaarheid: kunnen cliënten ook bij de hulpverleners terecht voor andere dan de aanmeldingsproblemen? Wachtlijsten? 3. Betaalbaarheid: wat zijn de kosten (financieel, psychologisch en sociaal)? 4. Bruikbaarheid: werkt het en wat zijn contraproductieve effecten? 5. Begrijpbaarheid: is duidelijk waarom deze interventies ingezet worden voor deze problematiek?

61

o o o o o o 

Psycho-educatie Geven en bespreken van huiswerk Rollenspel en gedragsinoefening Modeling Voorzien van materiaal Doelen en vooruitgang evalueren

Werkrelatie: o o

Gemeenschappelijk doelen formuleren Een relatie opbouwen



Meest omvattende verklaringsmodellen: transactionele modellen (o.a. Belsky, Sameroff, Dishion)  zorgen ervoor dat we de ontwikkeling goed kunnen begrijpen



Per pathologie apart model



Onderzoek leidt tot ‘gemiddelde’ uitkomsten



Belang van een grondige diagnostiek en analyses in functie van advies en behandeling



Evidence-based behandelingen houden rekening met de beste beschikbare wetenschappelijke kennis, ervaringskennis van de therapeut en voorkeuren van de cliënt Evidence-based werken: STOP4-7 programma (Samen Sterker Terug Op Pad) als casus

KORTE HERHALING

62

VERSLAVING

EN

MIDDELENMISBRUIK

BIJ

ADOLESCENTEN DEFINITIE 

DSM-IV-Tr: ‘aan een middel gebonden stoornissen’ o o

Misbruik van een middel (middelenmisbruik) Afhankelijkheid van een middel (verslaving)



DSM-V: middelen verslavingsgerelateerde stoornissen  verbreding (gedrag + middel)



(Genots)middelen = psychoactieve middelen met een verschillende werking: dempend, stimulerend, bewustzijnsveranderend

DSM-5, 2013 Een patroon van onaangepast verslavingsgedrag dat aanzienlijke beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit min. 2 criteria (12 maand) o o o o o o o o o o o 

Tolerantie: behoefte aan steeds toenemende hoeveelheden Onthouding (en blijven gebruiken om dit te stoppen) Vaak in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd gebruikt dan gepland Aanhoudende wens en weinig succesvolle pogingen om te verminderen/beperken Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen of om te herstellen van de effecten ervan Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel Het gebruik wordt verdergezet ondanks het besef dat er aanhoudende of terugkerende lichamelijke, psychische of sociale problemen ontstaan Herhaald gebruik zodat niet meer kan voldaan worden aan verplichtingen Herhaald gebruik in situaties waarin dit fysiek gevaarlijk is Voorgezet gebruik van het middel ondanks de problemen Sterke hunkering naar het middel of de activiteit (nieuw criterium), cf. craving

Ernstscore: van mild tot ernstige verslaving

DEFINITIE CRAVING 

Psychische afhankelijkheid = craving (hunkeren naar) = wens om de positieve effecten van het middel te ervaren o o

Kan blijven voortbestaan na het stoppen van gebruik (herval): chronisch Bepaalde situaties lokken craving uit (uitlokkende stimuli)  Conditionering (psychologisch): gewoontevorming  Start middelengebruik: operante conditionering  Instandhouding verslaving en craving: klassieke conditionering  Fysiologische component (neurologisch): versterkt de craving

Verslaving en middelenmisbruik bij adolescenten



63

SENSITISATIE 

Sensitisatie = een vorm van niet-associatief leren waarbij een versterking van een reflex op prikkels plaatsvindt (neuroadaptatie in de hersenen)



(Vrijwel) alle psychoactieve middelen geven direct na inname een o o



(a) psychomotorische stimulatie (arousal) (b) die sensitiseert (langdurig)

Cross-sensitisatie: wanneer middel A al tot sensitisatie geleid heeft, ontwikkelt dit sneller voor middel B

 Belangrijk proces bij de beschrijving van het ontstaan van verslavingsgedrag bij jongeren!

PREVALENTIE 

Alarmerende toename bij jongeren (alcoholmisbruik) – steeds jongere kinderen



Recent gebruik (laatste 4 weken)



Ooit gebruikt



Start: o o o



Overgrote deel start met recreatief middelengebruik en ontwikkelt geen (verslavings)problemen, m.a.w. experimenteren met ‘geaccepteerde middelen’ Aanvangsleeftijd in adolescentie (13 tot 14 jaar = piekleeftijd voor 1ste gebruik) Eerst nicotine en alcohol, later wordt eventueel de overstap naar drugs gemaakt

Geslachtsverschillen: o

o

Bij tabak- en alcoholgebruik:  Op jonge leeftijd: jongens gebruiken meer  Eind adolescentie: geen geslachtsverschillen Bij soft- en harddrugs: jongens gebruiken meer


RESULTATEN NEDERLANDS ONDERZOEK

64

COMORBIDITEIT 

Afhankelijkheid/misbruik van een middel is vaak geen op zich staand probleem: o o o o



Meestal onderdeel van een veel bredere problematiek (cf. aanmeldingsklacht) Meestal gebeurt de aanmelding omwille van de comorbide problematiek Vaak ook misbruik van meerdere middelen Middelengebruik wordt het best bij de jongere zelf bevraagd

Stoornissen die veelvuldig samengaan met verslaving: o o o o o o

Angst- en stemmingsstoornissen ADHD (impulsiviteit) Gedragsstoornissen Taal- en leerstoornissen Bulimia nervosa Schizofrenie (tijdelijke symptomen vs. trigger stoornis)



Vaak onduidelijk of verslaving oorzaak of gevolg is



Ook mogelijk dat het verschillende uitingen van een zelfde kwetsbaarheid zijn



Vaak wederzijdse versterking/instandhouding



Middelenmisbruik en frequente intoxicatie bij jongeren  vertonen vaak ook: o o o

Acute wisselingen in gedrag Acute wisselingen in cognitie Acute wisselingen in stemmingen



Schadelijke effecten op de ontwikkeling van de hersenen van jongeren



Maar ook: weekend: spoedopnames t.g.v. overdosis, alcoholvergiftiging, psychose



Schoolverzuim, verlies vrienden



Kwetsbaarheid voor psychopathologie later ~ comorbiditeit

RISICOFACTOREN GENETISCH 

Adoptie- en tweelingstudies: genetische component verklaart 40-60%  verslaving kent een sterke genetische component



Minder grote rol bij beginnen van middelgebruik (hier zijn andere aspecten van belang), wel bij ontwikkeling van overmatig gebruik en verslaving



Een groot aantal genen speelt een rol: sommige hangen meer samen met het risico om verslaafd te raken in het algemeen (bv. via persoonlijkheid; zie verder) en andere met het risico op specifieke verslavingen (bv. via genetisch bepaalde individuele verschillen in de reactie op middelen  zie onder) o

Deze verschillen zijn gerelateerd aan de verschillen in het risico dat men loopt om verslaafd te geraken aan iets


GEVOLGEN VAN VERSLAVING

65

GENETISCH GEMEDIEERDE VERSCHILLEN IN EFFECTEN VAN MIDDELEN 

Mensen verschillen in hun reactie op alcohol (~ iemands risico om verslaafd te raken)



Wat zijn alcohol-effecten? o o

o 

Onderscheid stijging alcoholpercentage in bloed (BAC) en daling nadien Afhankelijk van lichaamsgewicht en geslacht bij een lage dosis: direct na inname  Een ‘stimulant effect’ bij stijgende BAC  Nadien negatieve gevoelens (= dempend, negatief effect) bij dalende BAC Bij een hogere dosis: alcohol leidt tot beperkingen (infoverwerking + mot. contr.)

Longitudinaal onderzoek van Schuckit et al. (1996) bij 450 jongens, 8 jaar FU o o

Kinderen van alcoholisten ervaren zowel de stimulerende effecten direct na de inname sterker en de negatieve effecten later minder sterk DUS: iemand die goed tegen de drank kan (weinig negatieve effecten), heeft meer risico om afhankelijk te worden (negatieve effecten = beschermend)

VERWACHTINGEN 

Mensen verschillen in wat ze verwachten dat alcohol met hen doet door o o



Verwachte effecten: o o o 



Positieve bekrachtiging Negatieve bekrachtiging Negatieve verwachting (~ cognities) Deze drie verwachtingen (‘functie’ van alcohol) goed bevragen!

Kinderen van alcoholisten: o o



Sociaal leren Eigen ervaringen (belangrijk!)

Jonge kinderen: meer negatieve cognities m.b.t. alcohol Adolescenten: sterkere positieve cognities m.b.t. alcohol

Bijstelling van cognities op basis van ervaring met het middel (+ genetisch beïnvloed)



Impliciete cognities (of relatief automatische cognitieve processen) o o o o



Aandachtsbias: verhoogde aandacht voor middelgerelateerde prikkels Bias in automatische actietendensen: meer ‘approach’ Geheugenbias: vertekende herinneringen aan gebruik, … Gebrekkige aandachtscontrole zou in verband staan met meer alcoholgebruik

Intermezzo/toepassing: onderliggend mechanisme ‘Alcoholbijziendheid’ of ‘alcohol myopia’ o

van

de

alcohol-agressie

relatie?

Attentie-allocatie mechanisme bij een respons-conflict:  Onder invloed van alcohol: onevenredig veel aandacht voor de meest saillante (opvallende) cues  Zonder alcohol: groter belang van minder saillante cues die agressie inhiberen  OPM.: deze cues kunnen agressie uitlokken, maar ook hulpvaardigheid, …


COGNITIES

66

PERSOONLIJKHEID GEBREKKIGE GEDRAGSCONTROLE/REGULATIE/INHIBITIE (BIS/BAS) 

Vaker aanwezig bij jongens



Relatief zwak ontwikkelde executieve functies (BRIEF, ECS, SCRS) + worden verder verzwakt



Hangt samen met gedragsproblemen (CBCL, YSR en VVGK )



FU-onderzoek (McCord, 1988) toonde aan dat gedragsproblemen in de jeugd de beste voorspeller zijn voor later verslavingsgedrag

NEGATIEF AFFECT 

Trek vaker aanwezig bij meisjes



Middelengebruik als negatieve bekrachtiger (wegnemen van spanning en stress)



Vermoedelijk eerder een instandhouder (maar: ook een risicofactor)

OMGEVING OUDERS 

Weinig onderzoek



Recente studies tonen aan dat ouders preventief kunnen ingrijpen (beginfase!)  Hoe? o o o

Als model (bv. zelf stoppen met roken, niet te veel drinken,…): sociaal leren Via indirecte effecten van middelengebruik van ouders op kinderen  ‘relatie’ Via directe effecten van opvoeding van ouders  ‘controle’



Invloed van peers neemt toe in de adolescentie



Vroegere studies: deviante vrienden zijn een belangrijke oorzaak van experimenteren en continueren van middelengebruik (Petraitis, Flay & Miller, 1995) (cross-sectioneel onderzoek)



Recente studies: o o o

Homogeniteit (correspondentie in drankgebruik) door wederzijdse beïnvloeding (bidirectioneel) én selectie Longitudinaal onderzoek (Engels, 2004): weinig ondersteuning voor sterk effect van gedrag van vrienden (op roken en alcohol) (maar: vragenlijsten) 3 vormen van peer influence: 1. Modelgedrag en aanmoediging van alcoholgebruik 2. Wederzijdse beïnvloeding en selectie 3. Overschatting van de hoeveelheid alcohol die leeftijdgenoten gebruiken

 Niet-eenduidige resultaten: o o

Longitudinaal onderzoek via vragenlijsten: amper effect van directe en indirecte druk van vrienden Experimentele en observationele studies (dus meer ecologisch valide): wel effect


LEEFTIJDSGENOTEN

67

 Conclusie: o

o 

Leeftijdsgenoten spelen een belangrijke rol bij het experimenteren met middelen MAAR de overgang naar middelenmisbruik is daarnaast van meerdere factoren (op niveau kind, ouders/gezin, omgeving, ...) afhankelijk Onderzoek naar effect van peers op middelengebruik is volop in ontwikkeling

Ook belangrijk: rol media en maatschappij: weinig onderzoek hiernaar (maar: invloed)

ETIOLOGISCHE MODELLEN WAAROM OORSPRONG VAAK IN ADOLESCENTIE? 

Waarom is de adolescentie een risicoperiode?



Periode van grote veranderingen in de hersenen: impulsiviteit/sensation seeking (BAS) stijgt + EC/inhibitie (BIS) is nog onvoldoende ontwikkeld



Bij een klein deel van de jongeren ontspoort middelengebruik in misbruik en verslaving; binnen dit traject van ‘ontsporing’ zijn er vier fasen: o o o o

Eerste (‘normale’) fase: experimenteren Tweede fase: frequenter gebruik Derde fase: misbruik (+ verplichtingen niet nakomen) Vierde fase: verslaving/afhankelijkheid



Probleemsamenhang: o

o

Eerste route: verslavingsroute:  We zien een sociale context die je aanmoedigt  Sensitisatie, genetische bepaaldheid, adaptatie en persoonlijkheid bepalen mee hoe je nadien met alcohol en drugs zal omgaan  Bepaalde beslissingen nemen: stoppen of verder doen?  stimuleert verder alcohol of drugs gebruik Tweede route: men ondervindt ook negatieve effecten en wil eigenlijk stoppen, maar men kan niet stoppen: de executieve functies om te stoppen zijn gestoord, men heeft emotieregulatie nodig om zich goed te voelen


AANZET TOT KWETSBAARHEIDSMODEL

68

PROTECTIEVE FACTOREN OP NIVEAU VAN HET KIND 

Genetisch beschermende factoren (ongunstige lichamelijke reactie op alcohol)



Geen psychopathologie, veerkracht



Goede intelligentie (~ EF)



Interne locus van controle (~ BIS/BAS sensitiviteit)



Autonomie (binnen een betrokken context)



Zelfvertrouwen



Veilige gehechtheid



Functionele emotieregulatiestrategieën

OP NIVEAU VAN HET GEZIN 

Positieve relatie met minimaal 1 ouder



Ouderlijke kenmerken: geen of weinig middelengebruik, zelfvertrouwen, kennis, goede communicatie en relatie tussen ouders



Positief opvoedgedrag: ondersteunend, monitoring, responsief, tolerantie, …

OP NIVEAU VAN DE OMGEVING 

Schoolomgeving: positief en stimulerend



Opvoedingsondersteuning in de omgeving



Sociaal netwerk (begin !)



Preventieve activiteiten in buurt/school



Gebaseerd op de theorievorming  wat je moet bevragen: o o o o o o o o o o o o

DSM-criteria checken/nagaan Craving, gewoontevorming (situaties + frequentie) Comorbiditeit Belangrijke gedragskenmerken (wijzigingen in GGG) Risicofactoren (effect op persoon, gebruik in de familie, …) Verwachtingen (!) Cognities Persoonlijkheid Ouders of gezin van herkomst (2 dimensies) Leeftijdsgenoten en hun gedrag Kijken in welke fase de jongere zich bevindt Eventueel kijken naar protectieve factoren



Zie ook kwetsbaarheidsmodel



+ zie protocol cannabis: stadia van gebruik


DIAGNOSTIEK?

69

PREVENTIE 

Beter voorkomen dan genezen o o o o 

Preventieprogramma’s via scholen: omgekeerde effect Overeenkomsten met ouders om niet te roken, … : geen effect (wel voor alcohol) Massamedia-campagnes: geen effect Algemeen: zeer permissief klimaat Het is dus niet zo makkelijk om hier een preventief beleid rond op te zetten

AANKNOPINGSPUNTEN 

Betere voorlichting ouders: over effect van eigen gebruik, indirecte en directe effecten



Het belang van structurele politieke maatregelen rond middelengebruik



Verder is het een belangrijk aangrijpingspunt om in te werken op de risicofactoren



Onderzoek vond dat mensen die hoog scoren op sensation seeking, meer aandacht hebben voor boodschappen die eveneens hoog zijn in ‘sensation’

BEHANDELING 

Een behandeling die is gericht op hun specifiek middelengebruik



De behandeling dient te gebeuren in de minst restrictieve setting (wel: veilig en doeltreffend)



Gezinstherapie of significante betrokkenheid van het gezin en/of de ouders



Psycho-educatie ! (ook t.o.v. ouders)



Procedures gebruiken die uitval bij de behandeling minimaliseren en motivatie, medewerking en afmaken van de behandeling maximaliseren: autonome motivatie is zeer belangrijk!



Medicatie om craving en ontwenningsverschijnselen te verminderen en als aversietherapie



Moet steun van peergroup aanmoedigen, vooral m.b.t. het niet gebruiken van middelen



Interventies moeten zicht richten op de verschillende levensterreinen

IMPLICATIES VOOR BEHANDELING 

Medisch model: afkicken



Rol psycholoog: o o o o

Cognities en verwachtingen aanpakken (+ processen): herstructurering (CGT) Motivatie aanpakken ! (motivationeel werken) Zelfcontrole verhogen (gedragstherapie) Deconditioneren van de anticipaties (cue‐exposure): leren omgaan met craving

EFFECTIVITEIT? 

Meta-analyse over psychologische interventies bij verslaving van jongeren o o

‘Well established’: gezinsbehandeling, alsook groeps‐CGT ‘Veelbelovend’: individuele CGT


ALGEMEEN

70

o o

Evidence-based behandelingen bij volwassenen: (1) motivatie, (2) zelfcontrole en (3) voorkomen van terugval Meest veelbelovende evidence‐based richtlijn voor jongeren met verslaving: motiverende gespreksvoering

MI: MOTIVATIONEEL INTERVIEW (MILLER, 1983) WAT? 

Uitgangspunt: motivatie is dynamisch en ambivalentie omtrent verandering is de regel, eerder dan de uitzondering



5 principes: o o o o o

Model: zie theorie ‘stages of change’ (Prochaska & Diclemente, 1992)  fasespecifieke interv. o o o o o o



Basisassumptie: o o



(1) voorbeschouwing (2) overwegen (3) voorbereiden en beslissen (4) actie (5) consolidatie (6) terugval? Geen motivatie  geen verandering Drie voorwaarden: ‘readiness’, ‘willing’, ‘able’

Personen met een verslaving zijn ambivalent  eerst: erkenning + exploreren o o o

Weerstand Kosten en baten analyseren van gewenst en ongewenst gedrag Impact inschatten van de interpersoonlijke interacties op kosten en baten

ZELFCONTROLE 

Doel: zelfsturing, gedragscontrole ondersteunen



Voorwaarde 1 voor zelfcontrole = zelfinzicht

GEDRAGS‐ EN COGNITIEVE INTERVENTIES (CBT) BINNEN EEN ZELFCONTROLE 

Opbouw therapeutische relatie



Rationale toelichten



Registratie (bv. alcoholdagboek); ABC ‐ ook craving/HRS



Doel formuleren: gecontroleerd drinken of abstinent?



Klassieke leerproces: stimuluscontrole, cue exposure



Responscontrole: consequenties wijzigen (via een contract); operant




Uitdrukken van empathie en acceptatie (client centered) Vergroten van discrepantie (ambivalentie ~ directief): verandertaal uitlokken Vermijden van discussie Omgaan met weerstand Vergroten van persoonlijke effectiviteit (self-efficacy)

71



Cognities uitdagen



Lijst van risicosituaties opmaken, hiërarchie opbouwen



Probleem‐oplossingsstrategieën (ook Relapse Prevention (Marlatt))



Zelf‐instructies formuleren op kaart (ZIT)

Behandeling (3): VOORBEELDEN VAN BEHANDELING vb contract

CONTRACT - DAGBOEK Cont ract Af spraak (doelst elling):

Behandeling (3): vb probleem-oplossing Timing: 1 week Timing

Beloning bij naleven:

St raf indien doel niet bereikt ??

PROBLEEMOPLOSSING 1.

Wat is mijn probleem?

“Ik kan in de jjeugdclub g na het tweede drankje j niet stoppen” 2. 3 3.

Hoe los ik het op? Plannen bedenken en evalueren:

4.

Hoe volg g ik mijn j p plan? ((cue cards of buddy) y)

5.

Hoe is het verlopen?

-



Indien de verslaving klassiek geconditioneerd is: stimuluscontrole en cue-exposure



Anticipatorische reacties op alcohol:



Tijd: sessies worden korter  persoon moet craving rapporteren op schaal van 0 tot 100



Stimuluscontrole: plaatsen en tijden vermijden waar je vaak alcohol drinkt  linken breken, hoge risicosituaties niet opzoeken



Cue exposure: dit is om te tonen aan mensen dat ze het kunnen (self efficacy zal enorm toenemen bij oefenen)

WERKEN OP COGNITIEVE INHOUDEN  Rationale GGG  Registratie van gedachten  Identificeren van disfunctionele gedachten  Uitdagen van disfunctionele gedachten  Aanbrengen van functionele gedachten


CUE‐EXPOSURE

72

EMOTIEREGULATIE BIJ KINDEREN INLEIDING 

We kunnen emotieregulatie zien als een transdiagnostisch proces



Kritiek op DSM: men kijkt niet naar de onderliggende mechanismen om interventies te sturen

EEN PROBLEEM WERKT IN OP …

… EN ZO OOK EEN GOEDE DIAGNOSTIEK CASE FORMULATION 

Onderkennende diagnostiek: Wat is er aan de hand op symptoomniveau? o o



Brede band screening Afname klinisch interview (diagnose + comorbiditeit)

Verklarende diagnostiek o o

Specifiek: wat een kind denkt, voelt en doet (G-G-G) Waarom? Onderliggende mechanismen?

EMOTIEREGULATIE (ER) IN EEN NOTENDOP Emotieregulatie: wordt gezien als o o o 

Emotieregulatie: adaptief en maladaptief (bv. rumineren, afleiding zoeken, ontkennen, …) o o



Versterken van positieve emoties Verzwakken van negatieve emoties Overweldigende emoties hanteerbaar maken Gelinkt aan psychopathologie (o.a. depressieve symptomen) Identificeren van adaptieve en maladaptieve ER

ER-training (= emoties) is een meerwaarde bovenop CGT (= gedrag en gedachten)

Emotieregulatie bij kinderen



73



Dit zijn de 6 top emotieregulatievaardigheden: drie positieve en drie negatieve: o o o o o

Aanvaarding Vermijding Probleemoplossing Herwaardering Suppressie/onderdrukking

EMOTIEREGULATIE METEN FEEL-KJ 

Zelfrapportagevragenlijst voor kinderen van 8 -18 jaar



Meet ER bij confrontatie met angst, verdriet, en woede



90 items: 30 identieke items bevraagd voor 3 emoties



5-punt Likert schaal



Vanaf nu psychometrisch geëvalueerd en normen beschikbaar

FACTORANALYSE (FEEL-KJ) Adaptieve Schaal o o o o o o o 

Maladaptieve Schaal o o o o o



Probleem-georiënteerde actie (gedragscomponent) Cognitieve probleemoplossing Accepteren Cognitief herevalueren van situatie Negeren Afleiding (in gedachten) Andere (positieve) stemming opzoeken Cognitief jezelf-devalueren Rumineren Zich terugtrekken Opgeven Afreageren; agressie

Externe Regulatie o o o

Sociale steun zoeken Expressie Controle over emotie (-)

STUDIE: IS SPREKEN OVER GEVOELENS EEN EFFECTIEVE ER-STRATEGIE? 

Scores kinderen fase 3 (na ER) minus fase 2 (na film) o

o

H 1a: negatieve emoties dalen na ER-strategie  Vooral voor droefheid zie je een sterke stijging kort na de film, en een daling later (na emotieregulatie) H 1b: positieve emoties stijgen na ER-strategie  Na de film was blijheid laag, maar nadien hoger




74



Results Study 4: (T2 vs T3): significant beter voor ER1 (afleiding zoeken) o

Men heeft over het hoofd gezien dat over gevoelens praten enkel een goede emotieregulatiestrategie is, als er sprake is van een goede/veilige hechtingsrelatie  daarvoor heeft men niet gecontroleerd

RESULTATEN 

Manipulatie check: moodinductie is gelukt



Beide groepen hebben na het toepassen van de ER strategie o o



Een daling in negatieve emoties Een stijging in positieve emoties

Verschillen kleiner in de praat-conditie in vergelijking met de afleiding-conditie

SPECIFIEKE VAARDIGHEDEN OEFENEN: EVALUATIE SPECIFIEKE ER ACCEPTATIE 

Acceptatie is o o o

Actieve houding van ‘toelaten’ Niet automatisch reageren Probeer te accepteren wat niet veranderd kan worden

ANDERS DENKEN 

Dit is ook heel belangrijk: proberen op een andere manier naar de situatie te kijken



Voorbereidend werk: uit de situatie weggaan, rustig worden Dit zijn noodzakelijke voorwaarden, nadien kun je pas skills toepassen!



Afreageren in time-out is zeer goed bij woede  dit doet men dan binnen problem-solving



Gevoelsthermometer: benoemen van gradaties van emoties  emotional awareness



Stop-techniek: cognitieve re-appraisal: stop, denk eens na, wat is nu eigenlijk mijn probleem?



Onderzoek bij kinderen waar ER nog volop in ontwikkeling is



Nog meer onderzoek nodig naar één ER-strategie apart



Nog weinig onderzoek in klinische populatie



Geen uitspraken mogelijk over causaliteit



Welke ER strategieën kunnen extra getraind worden?



Wat zijn effecten van deze strategieën op lange termijn?



Rol van temperament: ER voor elk kind even effectief?



Rol van omgeving: ouders als model, als coacher?



Rol van omgeving: de school?


REFLECTIES OP DE STUDIES… EN VERDER ONDERZOEK

75



Een van de zaken die men onderzocht heeft: hoe ontwikkelen de strategieën met de leeftijd en wat is normatief (wat kan je op normale leeftijd verwachten)?



Wat opviel: shift tijdens de adolescentie waar plots meer maladaptieve strategieën gebruikt worden



Bij bv. withdrawl zie je op 12 jaar een stijging in het gebruik van die strategie (van een normale score rond 14, plotseling naar 20-22)



Men zou denken dat het gebruik van maladaptieve emotieregulatiestrategieën zou dalen naarmate men meer matuur wordt  vermoed wordt dat de intensiteit van de emoties een rol speelt en dat je als adolescent ook minder op je ouders kan terugvallen, waardoor de gevoelens blijven hangen



Normaal zou dit zich vanaf 16-17 jaar moeten herstellen



Maar: mensen met psychopathologie dalen niet op vlak van maladaptieve emotieregulatiestrategieën, maar blijven zich terugtrekken



Ruminatie neemt bij jongens licht toe, maar daalt daarna



Bij meisjes zie je geen herstel: ze blijven rumineren, en nog meer naarmate ze ouder worden (misschien maken ze daardoor meer kans op een depressie in de adolescentie)



Zelfdevaluatie: piek in adolescentie

VISIE 

Transdiagnostische visie op ER-strategieën (Aldao en Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010) o



Acceptance, herevaluatie, onderdrukken

probleemoplossing,

vermijding,

ruminatie

en

ER specificteitshypothese = de relatie tussen ER-strategieën en psychopathologie kan variëren naargelang de strategie en het type psychopathologie

STUDIE: HEBBEN DEPRESSIEVE KINDEREN MINDER ADAPTIEVE EN MEER MALADAPTIEVE ER-STRATEGIEËN? STUDIE 1 Resultaten: correlationeel onderzoek  Hoge scores op CBCL-internaliserende klachten gerelateerd aan: o

o

Lage scores op adapatieve ER-strategieën:  Probleem oriënterend handelen (r=‐.11; p<.05)  Afleiding (r=‐.12; p<.01)  Accepteren (r=‐.13; p<.01)  Negeren (r=‐.13; p<.01)  Herevaluatie (r=‐.13; p<.01) Geen verschil op maladaptieve ER-strategieën




76

STUDIE 2 

Depressie: depressieve kinderen hebben de hoogste scores voor te weinig probleemoplossing en te weinig afleiding zoeken  deze ER-strategieën staan dus het meest in verband met depressie

CONCLUSIES STUDIES 

Belangrijk voor preventie: tekort aan adaptieve ER-strategieën: o o



Schoolkinderen: vooral training in adaptieve ER Ontwikkeling van maladaptieve ER-strategieën vermijden

Bij behandeling van klinische depressie: niet enkel focussen op het cognitieve o

Ook ER-strategieën versterken door  Training in adaptieve ER-strategieën  Én ‘inzicht’ in en ‘afleren’ van maladaptieve ER-strategieën

 Ontwikkelingsgericht gezien gaan bepaalde kinderen (bv. met depressie) eerst minder adaptieve ER-strategieën gebruiken, om dan pas over te gaan op meer maladaptieve ERstrategieën

NIEUWE STUDIE Depressie:




77



Angst:



Aandachtsproblemen: o

Externaliserende problemen:

o



Nu wordt er teveel onderscheid gemaakt tussen jongeren met gedragsproblemen en internaliserende problemen, terwijl beide groepen problemen hebben met hun emotieregulatie

Verslaving:




Geen significante resultaten  de emotieregulatiestrategieën lijken er niet toe te doen in de ontwikkeling van ADHD

78

TOEKOMST … DE ROL VAN DE PERSOONLIJKHEID EN CONTEXT 

The Developmental Origins of Cognitive Vulnerability to Depression: Temperament, Parenting, and Negative Life Events in Childhood as Contributors to Negative Cognitive Style  Er zijn bepaalde kwetsbare temperamentsfactoren



Emotieregulatie: o o



Naast kinderkenmerken (vooral m.b.t. reactiviteit), is de familie als klimaat waarin je emotieregulatie kan leren nog veel belangrijker Dus: bij de behandeling kan je ook met de ouders werken, en dit op drie manieren  Ouders als model  Opvoedingspraktijken  Emotionele klimaat in het gezin en de hechtingsrelatie

Andere manier om aan de emotieregulatie te werken (met het oog op het behandelen van internaliserende problemen): herstellen van de hechtingsrelatie



Geïntroduceerd door Gottman (1996): omvat ouderlijke vaardigheden en beliefs



Voor het eerst opgenomen in het familiemodel van Amanda Morris (2007)



Subvaardigheden: o o o o

Ouders zijn zich bewust van de emotie van hun kind Ouders helpen hun kind om de emotie te benoemen Ouders valideren de emotie Ouders helpen hun kind om met de emotie om te gaan (bv. eens diep ademhalen, cognitieve herwaardering, de aandacht verplaatsen, informatie zoeken, accepteren, …)


EMOTIONAL COACHING

79



Onderzoek bij kinderen (4-5 jaar, Oslo: Dishion et al., 2014): emotionele coaching medieert in hoge risico families



Onderzoek bij oudere kinderen (7-14 jaar) (Ollendick et al., 2013): emotionele coaching is protectief voor kinderen met een hoge emotionele labiliteit


SAMENSPEL VAN MEERDERE FACTOREN

80

OPZETTELIJKE

ZELFVERWONDING

IN

DE

ADOLESCENTIE RECENTE ONDERZOEKSBEVINDINGEN



Zelfverwonding o o

Zichzelf intentioneel en direct fysiek letsel toebrengen zonder de intentie om zichzelf van het leven te benemen Dit is niet hetzelfde als automutilatie (= verminking)!

PREVALENTIE 

3 x meer kans op een suïcidepoging (Whitlock et al., 2013)



Niet-klinische populatie van jongeren tussen 12-18 jaar: o o

Meta-review (Muehlenkamp et al., 2012): 18% In Vlaanderen: 14% (Baetens et al., 2011)

Opzettelijke zelfverwonding in de adolescentie

ZELFVERWONDEND GEDRAG: TERMINOLOGIE

81

 Dit gaat over de life-time prevalentie (en hier zit dus ook een groep bij die het slechts eenmalig gedaan heeft, bv. om te experimenteren) o ! 9% voorbije jaar, 3% voorbije maand (= acute zelfverwonding) 

In klinische populaties:



o 40-80% 1 op 3 ouders is op de hoogte; bij 50% is niemand op de hoogte



Zelfverwondend gedrag is een typisch fenomeen voor de adolescentie: 90% start in de adolescentie (en slechts 10% op een later tijdstip, bv. rond de midlife crisis) o

We zien ook een bimodale piek in de startleeftijd: er zijn 2 verhoogde risicoleeftijden, nl. 13 en 17 jaar

KLINISCH BEELD 

Geslachtsverschillen o o



Niet-klinische populaties ♀ ≈ ♂ Klinische populaties ♀ > ♂

Co-morbiditeit o

o

Niet-klinische populatie:  Diffuus beeld – niet op niveau van psychopathologie  Psychologische stress is voorspeller In klinische populaties:: grote variëteit aan klinische beelden (borderline, eetstoornissen, depressie, angst, ADHD, gedragsproblemen)

 Trans-diagnostisch symptoom  Vraag: kunnen we dat in de DSM opnemen als aparte categorie? o o 

JA: er zijn duidelijke verschillen tussen Borderline – suïcideproblemen en zelfverwonding Ondanks een grote overlap, zijn er ook duidelijke aparte aspecten

Recent onderzoek wijst uit dat 6.7% van de jongeren (niet-klinische populatie) voldoet aan de DSM-V criteria

 Waarom doen jongeren aan zelfverwonding?

 4-velden model


FUNCTIES

82



Meest gerapporteerde redenen in Vlaanderen: o o

60% autonome redenen, als ‘stoppen van negatieve gedachten en gevoelens’ en ‘zelfbestraffing’  vooral psychologisch 30% sociale redenen als ‘een vorm van communicatie’ (slechts 5% doet het om aandacht te zoeken)  vooral interpersoonlijk

RISICOFACTOREN 

Biologisch: verhoogde fysiologische stress, hogere pijngrens, …



Intrapersoonlijk: zelfbeeld, identiteit, zelfkritiek, ruminatie, emotie-regulatie, temperament (NA, EC), aandachtsbias, …



Interpersoonlijk: pesten, sub-cultuur (gothic/metal), invloed sociale media



Triggers: levensingrijpende gebeurtenissen

BIOLOGISCHE FACTOREN 

Deze kinderen zitten biologisch anders in elkaar: heel wat van deze kinderen hebben een veel hogere pijngrens  wordt voornamelijk duidelijk op het moment van de zelfverwonding



Deze kinderen hebben vaak ook een verhoogde fysiologische stress: hun lichaam gaat veel meer in overdrive (ook verschillen in rusttoestand)



We zien bij deze kinderen ook hormonale linken



De hersenontwikkeling kan ook een risicofactor vormen: de frontale kwab is op 15 jaar al verder ontwikkeld dan op 13 jaar, wat resulteert in een beter executief functioneren



Identiteitsdiffusie



Zelf-kritiek



Moeilijk in emotieregulatie



Piekeren enorm veel (rumineren)



Temperament en persoonlijkheid: hoger N en NA, zijn minder goed in EC



Deze jongeren vertonen ook een aandachtsbias

INTERPERSOONLIJKE FACTOREN 

Pesten is een enorme risicofactor



We zien ook een enorme invloed van sociale media



Ook bepaalde subculturen zijn gevoeliger aan zelfverwondend gedrag  groepsidentiteit

INGRIJPENDE LEVENSGEBEURTENISSEN 

Jongeren met ZVG rapporteren MEER ingrijpende levensgebeurtenissen dan jongeren die zichzelf niet verwonden  dergelijke levensgebeurtenissen kunnen zelfverwonding triggeren !


INTRAPERSOONLIJKE FACTOREN

83



ZVG staat in verband met interpersoonlijke conflicten met andere mensen, dagelijkse stressoren, en familiale stressoren



ZVG: seksueel misbruik (45%) en fysieke mishandeling (18%)  trauma’s

“ARE PARENTS TO BLAME?!” 

Waarin verschillen gezinnen van jongeren die zichzelf verwonden ten opzichte van gezinnen van jongeren die zichzelf niet verwonden? o o o o



Cross-sectioneel onderzoek bij jongeren/jongvolwassenen o o



Gezinsstructuur? O.a. echtscheiding Gezinsfunctioneren? O.a. communicatie, rollen, … Hechting? O.a. vermijdende hechting (Gandhi ea., in press) Opvoeding? Invloed van negatieve cognitieve biases? Geen uitspraken over causaliteit

Multi-informant onderzoek /observationeel onderzoek o o

o

Eerste exploraties geven geen verschil in observationeel onderzoek Ouders hebben een ander perspectief dan jongeren (o.a. internaliserende klachten worden minder makkelijk opgepikt door omgeving, of gekaderd in ‘moeilijk gedrag’) Longitudinaal onderzoek  Psychologische stress is de enige significante voorspeller voor zelfverwonding ! (en dus niet de andere bovenstaande factoren)  De andere factoren (bv. gezinsfunctioneren) zien we eerder als gevolg van de zelfverwonding  DUS: parents are not to blame!



Jongeren die zich niet goed voelen, die psychologisch niet goed in hun vel zitten, doen vaak aan zelfverwonding  het enige wat ouders kunnen doen om het te stoppen, is steun bieden

TIJDSPERSPECTIEF VOLGENS DE OUDERS 

Ouders geven zelf ook wat aan dat ze misschien iets minder vaardig zijn qua ondersteuning en warmte (klein verschil vgl. met andere ouders) en meer gericht zijn op regels en controle  combinatie: autoritaire opvoedingsstijl


TIJDSPERSPECTIEF VOLGENS JONGEREN

84

o o



Maar: de invloed hiervan is miniem: deze variabele heeft bijna geen invloed op de start van zelfverwonding Maar: als jongeren zichzelf verwonden, en men daarna opnieuw de ouders bevraagt, geven deze wel aan dat ze hard en controlerend geworden zijn, soms fysiek gaan straffen, …

DUS: het ouderlijk opvoedingsgedrag is geen voorspeller van ZVG, maar het blijkt wel dat veel ouders op een moment van acute stress niet positief reageren o o

Een jaar later is dat dan wel beter: meer steun, meer warmte, … Maar: de controle blijft of stijgt wel (als reactie op het ZVG)

MODELLEN 

Momenteel zijn er slechts 2 theoretische modellen rond zelfverwondend gedrag o o

Het meest bekende/voorkomende model, is het model van Linehan Daarnaast is er nog een nieuw model, nl. het model van Nock



Risicofactoren: o

o

Biologische risicofactoren (disfunctioneren van het emotieregulatiesysteem; genetisch) in samenwerking met persoonlijkheid (hoog neuroticisme, negatief affect, moeite met identiteit, …) Een invaliderende omgeving/gezinsklimaat



Volgens Linehan ligt de oorzaak dus (deels) wel in de context: een mismatch tussen ouderskind, waarbij de ouders ‘invaliderend’ zijn  als je opgroeit met een verhoogde kwetsbaarheid, in een milieu zonder plaats voor emoties, ga je geen emotieregulatie en copingvaardigheden ontwikkelen



Op basis van dit model ontwikkelde men dialectische gedragstherapie: men gaat op zoek om emotieregulatie en coping toe te voegen, naar een identiteitsintegratie, naar interpersoonlijke vaardigheden (in combinatie met een herstellende hechtingsrelatie met de hulpverlener) o

Dergelijke therapie werkt in klinische populaties, maar niet in niet-klinische


MODEL VAN LINEHAN

85



We weten dat er bepaalde patronen zijn binnen gezinnen en zelfverwonding o o

Kinderen die zichzelf verwonden, hebben meer kans om in een gezin met een autoritair opvoedingsklimaat te leven Adolescenten worden met heel wat ontwikkelingstaken geconfronteerd, zoals autonoom worden  als men dan in een autoritair gezin leeft (bv. minder op emoties gericht, meer controle en regels, …), dan worden die taken bemoeilijkt


MODEL VAN NOCK: A SYSTEMIC PERSPECTIVE ON NSSI

86

o o

o

Dergelijk gedrag kan dan gezien worden als een vorm van autonomie We weten dat ouders (initieel) niet zo goed reageren: zelfverwondend gedrag bij een kind brengt enorm veel stress voor een gezin met zich mee, is traumatiserend voor de andere gezinsleden, … en ouders gaan dan controlerend i.p.v. steunend reageren  Maar: net zo’n klimaat zal het zelfverwondend gedrag doen toenemen  vicieuze cirkel! We zien een dialectische cyclus tussen ouders en kind, waarbij de ouders in een machtsstrijd terecht komen met hun kind, maar dit helpt niet  deze vicieuze cirkel kan verbroken worden door steun, positiviteit en warmte



In therapie gaat men dan inzetten op die levenstaak van autonoom worden, maar nog altijd ‘in verbondenheid’



Het is niet enkel belangrijk om de jongere zelf te ondersteunen, maar ook de ouders hebben ondersteuning nodig!

PREVENTIE 

Maatschappelijk: taboe doorbreken + triggers vermijden o ! Media – verbod op expliciete beelden of fragmenten o ! Internet, sociale media, fora, … worden gemonitord  Maatschappelijk debat is nodig!



Scholen: o o o



Inzetten op algemene preventieprogramma’s op 12-13-jarige leeftijd Bij oudere scholieren specifieke preventie, bv. SOSI (Jacobs e.a., 2009) Basis: schoolreglement en (suïcide en zelfverwonding) preventieplan

Residentiële setting: zelfzorg en zorg voor anderen



NSSI-at: ernst, functies, cognitie



DSM-V Screening NSSI



Functie-analyse



Motivatie stoppen met zelfverwonding



Risico-taxatie voor suïcide!



Trauma?!



Diffuus beeld van psychologische klachten en pathologieën!

HULPVERLENING ALGEMENE RICHTLIJNEN 

Slechts 13 a 17%: professionele hulp



Zelfs al zijn deze jongeren in therapie, zijn vaak de hulpverleners niet eens op de hoogte


DIAGNOSTIEK - ASSESSMENT

87

o o 

Breng zelfverwonding ter sprake! o

o 

Hulpverleners weten vaak niet dat hun cliënten zichzelf verwonden Je moet er gewoon echt naar vragen (op een open, niet-normatieve manier + normaliserend), anders gaan cliënten het meestal zelf niet zeggen Belangrijk: zelfverwonding doet iets met mensen, met volwassenen, met ouders, met leerkrachten en therapeuten, …  Je kan non-verbaal niet NIET reageren, want je kan niet weten of je wel goed kán reageren  Het is beter om er gewoon over te praten, dan ernaar te kijken  DUS: zelfzorg van de therapeut is heel belangrijk!  Er is ook vaak een samenwerking met de huisarts nodig …

Zelfzorg van de therapeut o o o o

Belangrijk: hoe meer je weet over ZVG, hoe beter je daarmee kan omgaan Maar: je mag de zelfverwonding natuurlijk niet goedpraten OPM.: soms kennen artsen niet veel van ZVG, en krijgt men dan bv. reacties als ‘ik ga je hechten zonder verdoving, want je hebt dit jezelf aangedaan’ Belangrijk: weten dat herval mogelijk is en dat het enorm veel voorkomt

WAT IS HET DOEL VAN DE THERAPIE? 

Doel van therapie: o

o

Controle: een doel van therapie is vaak om die patiënten te leren terug controle over zichzelf te hebben  OPM.: cliënten laten stoppen met zelfverwonding is het overnemen van de controle, en zal er eerder voor zorgen dat het gedrag nog meer toeneemt Ride the wave: als het kernprobleem niet opgelost wordt, ziet men vaak een symptoomverschuiving



In klinische populaties is er aanzienlijke evidentie dat dialectische gedragstherapie (DBT/DGT) een effectieve behandeling is voor opzettelijke zelfverwonding



Er is een versie van DBT voorhanden gericht op jongeren (DBT-A) en de eerste resultaten zijn veelbelovend!



Nadeel: o o



Verschillende andere interventies zijn onderzocht: o.a. mindfullness, groepstherapieën, creatieve therapie, CBT, gezinstherapie, …. o



Niet geschikt voor ambulante therapie Niet geschikt voor niet-klinische populatie

“Lack of strong evidence for any effective intervention and problem of heterogeneity in study designs and measured outcomes”

Wat weten we wel? o

Zowel CBT als gezinstherapie zijn effectief (o.a. zoals blijkt uit grootschalige RCTonderzoeken) voor de behandeling van opzettelijke zelfverwonding bij jongeren!


REVIEW EVIDENCE BASED INTERVENTION

88

DGT-J (DBT-A) 

De interventie duurt 24 weken (= ‘light’ versie) en bestaat uit vijf onderdelen: o o o o o



Methodes uit drie theoretische kaders: o o o



Individuele therapie Vaardigheidstraining in groep Tussentijdse consultatiemogelijkheid voor de cliënt Systeeminterventies Wekelijkse intervisie voor therapeuten Cognitieve gedragstherapie Acceptance therapy Dialectische filosofie

DGT-J werkt verder met een heldere fasering en hiërarchie van behandeldoelen

CBT 1. Psycho-educatie – zelfobservatie o o o

Psycho-educatie: de jongere krijgt uitleg over zelfverwonding, de risicofactoren en de instandhouding Dagboek bijhouden waarin de momenten van zelfverwonding, wat eraan voorafgaat en wat erop volgt bijgehouden worden De zelfobservatie zal helpen om de specifieke situaties te ontdekken waarin de jongere het risico loopt om de controle over zijn impulsen te verliezen (triggers) en tot ZVG over te gaan

3. Responspreventie o o

Maatregelen afspreken zodat een sterke aandrang niet gevolgd wordt door een concrete handeling van zelfverwonding (verbreken link drang – gedrag) Dit kan een soort time-out betekenen (ontsnappen, weggaan uit riskante situatie)

4. Cognitief herstructureren o o

Observatie – interpretatie Leren formuleren van alternatieve andere gedachten


2. ZVG begrijpbaar maken: holistische theorie

89

o

Gebruik van kaartjes waarop de irrationele en geherformuleerde gedachten beschreven staan en die de jongere snel kan gebruiken als het nodig is

5. Alternatief afreageren o o o

o

Aanpak is erop gericht het zelfverwondend gedrag te beperken en liefst te stoppen Dit kan door algemene, positieve coping/emotieregulatie aan te leren, … Ook belangrijk: jongeren zich op een andere manier laten afreageren  OPM: heel goed kijken wat de functie van het gedrag is en welke gedragsalternatieven er tegenover gesteld kunnen worden die wel veilig en niet beschadigend zijn Welke alternatieven?  Makkelijk ter beschikking staan  Schadeloos zijn  Snel leiden tot emotionele ontlading (zonder trance of controleverlies)

6. Ruimere psychosociale problemen van de jongere (levensgebeurtenissen, faalangst, zelfkritiek, ….)

GEZINSTHERAPIE 

Alle gezinsleden betrekken (! Broers en zussen)



Verschillende verhalen naast elkaar ! Ruimte maken voor machteloosheid, zorgen, angsten



Oog voor positieve elementen



Functie van ZVG binnen gezin: autonomie vs separatie – bliksemafleider – coping



Verbondenheid in autonomie



Buddy project



Natuurlijke steunbronnen versterken



Oudertraining/steun aan ouders: initiële reactie, controle niet overnemen, secundary parental distress, …

BESLUIT 

3-sporen beleid o o o



Cognitieve gedragstherapie jongere Oudertraining/ondersteuning Familietherapie gezin

! In toekomst online modules: https://cornell.qualtrics.com/jfe/form/SV_1FZJ72BxnWqOnwV


o

90

DWANGSTOORNIS

(OCD):

DEFINITIE,

ASSESSMENT EN BEHANDELING DWANGSTOORNIS < OBSESSIEVE-COMPULSIEVE EN VERWANTE STOORNISSEN A. DWANGGEDRAG EN/OF DWANGGEDACHTEN 

Dwanggedachten: o

o 

Recidiverende (steeds terugkomende) en persisterende (aanhoudende) gedachten/impulsen/voorstellingen (komen op in de geest), worden beleefd als intrusief (ze worden opgedrongen aan iemand) en ongewenst/ongepast en veroorzaken angst of lijdensdruk Betrokkene tracht deze gedachten te negeren, onderdrukken of neutraliseren met een andere gedachte of handeling

Dwanggedrag: o

o

Repetitieve handelingen of psychische activiteiten waarbij de betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie of volgens regels die rigide moeten worden toegepast Deze gedragingen zijn gericht op het voorkomen of verminderen van angst of lijden, of het voorkomen van een gevreesde gebeurtenis – er is echter geen realistische samenhang

C. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening D. De stoornis kan niet beter verklaard worden door de symptomen van een andere stoornis

OCD IN DE DSM-V 

Categorie: obsessive‐compulsive and related disorders: OCD, body dysmorphic disorder, hoarding disorder, trichotillomanie, excoriation, specified and unspecified obsessive compulsive and related disorder



Specificaties: o o

Mate van inzicht m.b.t. cognities Tic‐related vs non‐tic related OCD

KLINISCH BEELD ZEER HETEROGENE GROEP 

Onderzoek toonde dat kinderen met OCD verschillen van elkaar in:

Dwangstoornis (OCD): definitie, assessment en behandeling

B. Er is een duidelijk lijden, de gedachten/handelingen nemen veel tijd in beslag (> 1 uur/dag) en verstoren in significante mate het dagelijks functioneren

91

o o o o o 

Onset Verloop Aanvangsleeftijd Comorbiditeit: depressie, angst, aandachts- en leerstoornissen en tics Bovendien: variaties in symptomen over de tijd heen

We zien verschillende groepen: o o o

Eerste groep: repititief wassen of vermijden Tweede groep: repititief checken (cf. verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel) Derde groep: ordenen en repetitief tellen (vanuit ‘not just right perception’)

GRILLIG VOORKOMEN 

Begin is niet vaak te duiden (abrupt of sluipend, aan‐ of afwezigheid van triggerende gebeurtenis, transitiemomenten)



Verloop kan grillig zijn (kleine of grote fluctuaties, meer of minder aanwezig)



Symptomen variëren vaak over de tijd heen: de thema’s kunnen veranderen



De obsessies van kinderen zijn vaak gerelateerd aan een ingrijpende gezinsgebeurtenis



De meest voorkomende obsessies (gedachten) en compulsies (gedragingen) zijn: o o o



Besmettingsangst  herhaaldelijk wassen Herhalingsgedrag Repetitief checken en ordenen

Early onset: sensory phenomena gaan vooraf aan de compulsies: “not‐just‐right perception”



Er is heel wat comorbiditeit! (dit is belangrijk naar assessment toe)



In meer dan 50% van de kinderen met OCD zien we ook een samengaan met o.a. o o o o o

ADHD Overige angststoornissen (separatieangst, specifieke fobieën) Stemmingsstoornissen (vaak als gevolg van de belasting van OCD) Psychose (moeilijk uit te maken hoeveel realiteitsbesef de cliënt heeft) Gilles de la Tourette (tics)

PREVALENTIE 

OCD bij adolescenten: 1% tot 3,6%



Aanvang van OCD in kindertijd: o o o o



Niet goed bestudeerd (moeilijk) Gevallen vanaf 5 jaar Gemiddelde start in kindertijd/adolescentie is 10 jaar (tussen 7,5 en 12,5 jaar)  2 piekmomenten: preadolescentie en de overgang naar volwassenheid Magisch denken: een niet afgeleerd ontwikkelingskenmerk?

Geslachtsverschillen: o o

Jongens eerder start in de prepuberteit Meisjes eerder start in de puberteit/adolescentie


COMORBIDITEIT

92

 Opnieuw fases met tal van ontwikkelingstaken o Geslachtsratio:  Bij kinderen  mannelijke dominantie (3:2)  In adolescentie  meer gelijk

ETIOLOGIE GENETISCHE FACTOR 

Het is zeker interessant om te vragen of er OCD in de familie zit!



Via twinstudies: bij monozygote tweelingen komt het vaker voor dat er een propagatie is dan bij de dyzygote tweelingen



Via familiestudies: tonen aan dat je een groter risico hebt om ook OCD te ontwikkelen als je een nakomeling bent van iemand die ook OCD heeft, of vooral dit in de kindertijd heeft gehad (cf. early onset)  vragen in assessment of er nog familieleden te maken hebben met OCD

NEUROPSYCHIATRISCH (BIOLOGISCH/MEDISCH) 

~ PANDAS (pediatric auto-immune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections)

PSYCHOSOCIALE FACTOREN INTRA-INDIVIDUELE FACTOREN ~

Angstmodellen: tal van aangrijpingspunten om OCD te begrijpen o

o

o 

Angstgevoeligheid?  Mensen met OCD hebben een hoger risico om stressreacties te generen  Die angstgevoeligheid/stressgevoeligheid bevragen d.m.v. vragenlijsten  Aandachtsbias/sneller opmerken + bedreiging overschatten  reactie van stress, spanning, angst Beperkende coping?  OCD: ontsnappen aan de angst die men voelt, en dit via dwanggedrag, maar ook door heel sterk appel te doen op de omgeving  Omgeving: belangrijke factor in de assessment en therapie  Het is belangrijk om de omgeving mee te hebben in de behandeling Cognities? (zie onder)

Zes domeinen van cognities die een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van OCD o o o o o o

Hoog verantwoordelijkheidsgevoel Een overwaardering van gedachten Gedachten over het belang van het kunnen controleren van gedachten Een overschatting van de bedreiging Een intolerantie van onzekerheid Perfectionisme




93

INTER-INDIVIDUELE FACTOREN 

OCD bij ouders



Angst bij ouders



Model voor actieve vs vermijdende coping



Betrokkenheid in de rituelen



Ziektewinst



Gezinsklimaat (sfeer, communicatie, cohesie, hiërarchie, …)

 Dit geeft ons heel wat handvaten m.b.t. wat we in de assessment moeten gaan vragen

GEDRAGSMATIG (BEHAVIOURAL) MODEL VAN OCD

Componenten: o o o

Obsessies Compulsies: overt/covert (ook geruststelling vragen = dwang!) Vermijding



2 oplossingen: heel fel dwanghandelingen gaan stellen ofwel vermijden



Exposure/responspreventie als behandeling: kinderen terugbrengen in situaties die angst oproepen (exposure), maar hen daarbij begeleiden waardoor dwanghandelingen niet meer gesteld (kunnen) worden (responspreventie)  gradueel systematisch afbouwen handelingen

COGNITIEF MODEL VAN OCD (SALKOVSKIS) Dwangstoornis (OCD): definitie, assessment en behandeling



94



Zelfde pad: situatie  dwanggedachten  angst  gedag o

MAAR: het cognitieve model zet er nog een stap tussen: de interpretatie



Je ziet dat zowel de gedachten die opkomen, als de interpretatie daarvan, gestuurd worden door ‘core beliefs’ (over jezelf en anderen), cf. thema’s



Focus op (mis)interpretatie van de intrusie



Gevoed door “core beliefs” omtrent risicoinschatting, eigen verantwoordelijkheid en zelftwijfel  Belangrijkste gebieden: o o o o o o o



Overwaardering van gedachten Gedachten willen controleren Gevaar overschatten Zekerheid willen Verantwoordelijkheid Perfectionisme Bepaalde angsten

Focus op cognitieve inhouden: als de dwanggedachten centraal staan, gaan we vooral met cognitieve inhouden werken: cognitief herstructureren rond overschatting van gevaar/bedreiging bepaalde situatie/ verantwoordelijkheidsgevoel  inhoudelijk inwerken op interpretaties van dwanggedachten



Het uitleggen van mechanismen van dwang in de therapie, is voor veel mensen echt een geruststelling!

METACOGNITIEF MODEL VAN OCD (WELLS) 

Gaat meer in op denkprocessen en strategieën om dat te gaan reguleren/controleren



Heel wat gedachten worden obsessies door de betekenisverlening, maar ook door het gebruik van disfunctionele cognitieve processen


TOEPASSING: COGNITIEF MODEL VAN DWANGMATIG CHECKGEDRAG

95

o

o o

Toegenomen cognitief zelfbewustzijn:  3 mechanismen: TAF, TEF en TOF  T = fout/gedachte, F = fusion: fusie van een gedachte met een … A = action, E = event, O = object Gedachtesuppressie: als je gedachten wegdrukt, hebben die een rebound en komen die veel sterker naar voor Selectieve aandacht: aandachtsbias bij angst: mensen scannen de omgeving en tal van details die men normaal niet zou zien, merkt men op

 Focus op cognitieve processen (strategieën die iemand gebruikt om denkprocessen te controleren en te reguleren)

OPMAKEN VIB O.B.V. DE THEORIE 

Er moeten verschillende componenten een plaats krijgen in de VIB o o o o o o o o

Dwanghandelingen Dwanggedachten Angstfactoren (angstgevoeligheid/stressgevoeligheid, coping, cognities) Genetische factoren (OCD in de familie?) Persoonlijkheid (cognities, perfectionisme, consciëntieusheid) Stressvolle live events (acute trigger die zich heeft voorgedaan, chronisch iets, dagdagelijkse spanning?) Cognities? Betekenisverlening Rol van de context (zie eerder: interindividuele factoren)

ASSESSMENT

COMORBIDITEIT 

In 50% van de gevallen is er sprake van comorbiditeit bij OCD o o o o

Angst- en stemmingsstoornissen Ticstoornis Tic-related OCD en non-tic-related OCD ADHD


DIFFERENTIAALDIAGNOSES

96

ASSESSMENT VAN DWANG 

Belangrijk: OCD wordt niet altijd direct herkend door hulpverleners of ouders!



Later in de aanmelding: belangrijk: o o o o

o 

Gedetailleerde inventarisatie van dwanghandelingen, -gedachten en vermijding Huidige en vroegere OCD-symptomen (grillige verloop) Belasting: tijd – invloed op dagelijks functioneren Ontwikkeling en het psychosociaal functioneren: ontwikkelingsanamnese  tics/non-tics, rituelen, medische voorgeschiedenis/historiek (PANDAS, hersenletsel, hersentumor, medicatie) Invullen factoren VIB (zowel individuele als contextfactoren)

AACAP – recommendation  aanbeveling gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek o o o

CBCL: items 9, 66 en 112  items die peilen naar dwang Children’s Yale‐Brown Obessive Compulsive Scale (CY‐BOCS (Scahill et al., 1997)) Semi‐gestructureerd interview o.b.v. DSM-criteria

BEHANDELING Onderzoek naar effectiviteit bij kinderen en adolescenten o

o

o



Cochrane review  CBT is effectief  Geen verschil tussen behandeling via medicatie of CBT Meta‐analyse m.b.t. effecten van medicatiegebruik  SSRI’s of clomipramine hebben significant groter effect dan placebo  Maar: effect is niet groot: effect size van 0,46  Bovendien: gunstig effect ervan verdwijnt bij stoppen medicatie POTS (2004) study: effectiviteit van combinatie versus monotherapie met medicatie en monotherapie met CBT  Combinatie is significant effectiever, maar niet veel effectiever dan monotherapie CBT  Er werd niet onderzocht wie het meest gebaat was met een combinatie

Belangrijk bij behandeling: genoeg aandacht besteden aan psycho-educatie en een rationale

AACAP‐RECOMMENDATION 

Voor milde tot matige OCD: CBT (+ betrekken ouders/omgeving!)



Voor matige tot ernstige OCD: CBT + medicatie

CBT: GROTE OVERKOEPELENDE NAAM VOOR DE C- EN B- COMPONENT 

GT: Gedragstherapie: exposure en responspreventie



CT: Cognitieve therapie: veranderen van cognities die aanleiding geven tot dwanghandelingen of vermijdingsgedrag o o

Heel wat protocollen werken rond die cognitieve inhouden Er wordt ook wel rond cognitieve processen gewerkt, maar dit heeft nog geen ingang gevonden in de klinische praktijk




97

PSYCHO-EDUCATIE EN RATIONALE BIJ CGT GT: BEHANDELMODEL >< GEEN ONTSTAANSMODEL: RATIONALE 

Hoe meer je angst vermijdt, hoe meer die toeneemt



Hoe meer je probeert aan iets niet te denken, of te neutraliseren, hoe meer de gedachte de kop op steekt

OVERZICHT VAN DE BELANGRIJKSTE STAPPEN IN DE BEHANDELING 1.

Inventarisatie van de dwanghandelingen, dwanggedachten en het vermijdingsgedrag. Rol van de ouders en eventueel andere gezinsleden hierbij

2. Uitleg over de dwangstoornis aan patiënt en ouders (rationale) 3. Registratieopdrachten (inventarisatie dwanggedragingen of –gedachten) 4. Opstellen van exposure-oefeningen, van gemakkelijk naar moeilijk (hiërarchie) 5. Beginnen met gedragsmatige kant 6. Exposure-oefening(en) als huiswerkopdracht 7. Bij elke volgende sessie: registratie en huiswerkopdrachten bespreken. Nieuwe exposureopdrachten, de oude blijven van kracht 8. Zo mogelijk nu cognitieve technieken gebruiken en als huiswerkopdracht meegeven 9. Wanneer nodig extra hulpmiddelen: coping, positieve zelfspraak, relaxatie  cognitieve techniek die ingaat op cognitief proces  onderdelen van stressinoculatietraining 10. Bespreken van invullingen voor die tijd die vrijkomt als de dwang verdwijnt 11. Therapiesessies langer uit elkaar. Therapie beëindigen, follow-up afspraak

OUDERS EN ANDERE GEZINSLEDEN BETREKKEN 

In het begin mogen/moeten ze niets aan hun gedrag veranderen



Krijgen info over dwangproblematiek



Aanwezigheid in de sessies (zodat zij zien hoe jij met het kind omgaat)



Stress verminderen?



Evidentie voor het betrekken van de ouders: o

o



Meta‐analyse: geen meerwaarde bovenop kindgerichte benadering  Maar: als we kijken naar combinaties (zie ook artikel), geeft het betrekken van de context meer resultaten dan het kind alleen behandelen Kinderen met ASS met angststoornis  Wachtlijst vs. kind vs kind + ouder  Kind + ouder > kind

Algemene aanbeveling om ouders bij de behandeling te betrekken!


DWANGSTOORNIS (OCD): BEHANDELING

98

TRENDS

IN

DE

ONTWIKKELINGSGERICHTE

PSYCHOTHERAPIE = zaken waar het werkveld/de klinische praktijk nu mee bezig is  Kloof tussen onze opleiding en hoe het er in de praktijk aan toe gaat o o

Belangrijk: blijven hypothesen formuleren en gestructureerd te werk gaan Je mag als psycholoog niet zomaar vanuit je buikgevoel te werk gaan (ga hypothesegericht en hypothesetoetsend te werk)

WERKT TRADITIONAL CHILD CARE/TREATMENT AS USUAL? 

Wat is hierrond geweten naar effectiviteit toe?



TAU: Treatment As Usual - Of andere naam: ‘traditional child therapy’

WEERSING & WEISZ (2002) DEDEN EEN COMMUNITY STUDIE NAAR TAU 

Jongeren met depressie (n=67) (7-17 jaar) behandeld in community mental health center (CGGZ): 1-90 sessies; eclectisch



Jongeren met depressie in clinical trials: 6-25 sessies: cognitieve herstructurering, emotieregulatie (gedragsactivatie en relaxatie), problem solving en interpersonal conflict and stress (= technieken die als evidence-based beschreven worden in guidelines)

 Deze twee groepen/studies werden vergeleken Resultaten: 2 problemen in community mental health centers (CGGZ) o o

Veel vroegtijdig stoppen: 28% drop-out na eerste intake sessie; 35% valt uit tussen sessie 1-8 Effectiviteit



Het startpunt is vergelijkbaar



Maar: er is toch een substantieel verschil in de periode die nodig is om te herstellen van de depressie



Qua eindpunt zien we niet zoveel verschil, maar de periode die daarover gaat is heel erg verschillend: o o

Clinical trial/CBT: heel sterke afname in symptomen na 3 maanden CGGZ: volgt bijna de curve van de controlegroep uit de clinical trials, bijna de curve van een natuurlijk verloop van depressie bij jongeren (na 9 maanden kun je qua natuurlijk verloop uit die depressie geraken)

ONDERZOEK WEISS (1999; 2000) 

Onderzoek: o o

Therapie (TAU) vs controle (aandacht) 2-jarige follow-up: treatment sleeper effect: er is tijd nodig om wat in de therapie aan bod komt, geïnstalleerd te krijgen in je dagelijkse leven  de echte effecten

Trends in de ontwikkelingsgerichte psychotherapie



99

van het dagdagelijks toepassen van wat je geleerd hebt, laten soms op zich wachten (want: heeft tijd nodig) 

Prevalentie van psychopathologie? 60% ADHD, 65% ODD/CD, 41% angst/depressie (nb: comorbiditeit: 60%)  verschillende pathologieën



Therapie: 7 therapeuten werken op gewone basis (elk ongeveer 10 kinderen)



Controlegroep (n=84): ‘tutoring’ (= aandacht)

RESULTATEN (T1 VS T5): 

Categoriaal: aantal onder T-score (CBCL) < 60?



Dimensioneel: Tijdseffect! (kinderen verbeteren wel)



Geen tijd x behandeling interactie (normaal zou dit wel zo moeten zijn bij een goede behandeling  belangrijk!):



Ouders van behandelde kinderen: meer tevreden



1 interactie-effect: daling van internaliserende problemen (TRF) op 2 jaar follow-up in de behandelingsconditie – sleeper effect



Therapie niet gestructureerd in tijd, geen manual o

o o

Dit heb je in clinical trials wel: gestructureerde behandeling, handleiding, therapeuten ontvangen ook een training, er wordt gecontroleerd of alles aan bod komt dat moet aan bod komen, regelmatig supervisie, … Maar: niets houdt ons tegen om dit zelf wel in de eigen praktijk te installeren Kloof: de wetenschappelijke evidentie geraakt niet in het werkveld



Therapeuten niet (voldoende) getraind



Geen supervisie (treatment integrity)

VIER VRAGEN 

Complexere gevallen? Comorbiditeit?



Veel patiënten haken vroegtijdig af ( impact op ITT)  Wie stopt vroegtijdig?



Te weinig betrokkenheid ouders?


WAAROM?

100



Therapeutische relatie? … de controlegroep is ook effectief bij aandacht van één ondersteunende volwassene! (+ life-events)

ANALYSE VAN DROP-OUT 

«Drop-out is het onderbreken van de behandeling zonder het bereiken van de vooropgestelde doelen, zonder dat dit met de therapeut besproken is, of tegen het advies van de therapeut in» (Bados, Bagaluer & Saldana, 2007) o o

Wat is vroegtijdig stoppen? >< weigeren>< ‘late drop-out’ >< ‘therapietrouw’ Stel: kind daagt niet op bij eerste afspraak: drop-out?  Nood aan goede definitie van vroegtijdig stopzetten (cf. waterval)

PREVALENTIE EN GEVOLGEN 

Recente studies: cijfers variëren tussen 30 tot 50%  hoge prevalentiecijfers!



Gevolgen: o o o o o

Minder gunstige evolutie Faalervaring erbij voor Kosten voor de klinische diensten Wachtlijsten Kosten(effectiviteit) van de behandeling (missende contacten, …)

VROEGTIJDIG STOPPEN: WAAROM? 

Slechts beperkt onderzocht!



‘Oudere hypothesen’: Weerstand bij de cliënt (m.b.t. therapeut, setting, werkwijze, opdrachten, …) Onvoldoende motivatie Therapeut: geen enkele verantwoordelijkheid + Weinig begrip voor de leefsituatie van sommige kinderen

RESULTATEN ONDERZOEK KAZDIN (JAREN ‘90) 

(dropout = na < 6 sessies stoppen, tegen advies in)



In deze studie: 38.8% drop out



Kenmerken?  inventarisatie van ‘risicofactoren’  Gezinskenmerken vs kindkenmerken o

Gezinskenmerken:  Lagere SES  Hogere stressbeleving en veel meegemaakte gebeurtenissen  Geschiedenis van psychopathologie ouders  Ongunstige opvoedingspraktijken  Jonge moeders  Alleenstaanden  Etnische minderheden


o o  o

101

o

Kindkenmerken:  Comorbiditeit  Ernst van de symptomen  Ernst van de ontwikkelingsgeschiedenis van de klachten  Huidige leerachterstand  Contact deviante peergroep  Moeten wij samenwerken met een thuisbegeleidingsdienst? Moeten wij een soort ‘pretherapeutische fase’ inlassen om te kijken wat er verder kan gebeuren? ………  Dit is een risicofactormodel

MODELLEN VAN DROP-OUT HET RISICOFACTORMODEL (KAZDIN, 1996) 

Helpt om kenmerken/gebeurtenissen en ervaringen vast te stellen die het risico op vroegtijdig stoppen verhogen



Focust op kind-, ouder- en gezinskenmerken



Accumulatie van meerdere factoren

HET BEHANDELINGSLASTMODEL (KAZDIN, HOLLAND, CROWLEY & BRENTON, 1997) 

Brengt factoren en barrières in kaart die deelname aan behandeling bemoeilijken



Kazdin brengt deze barrières onder in vier groepen: o o o o

Assumpties: o o

Gezinnen die afhaken: teveel stressfactoren Behandeling is eerder een bijkomende belasting  Kind/adolescent motiveren  Andere kinderen: oppas nodig  Ouders: moeten verlof nemen  Na school: reeds druk met hobby’s, koken, huistaken  Vervoer organiseren  Therapie is betalend  Therapie werkt met huiswerkopdrachten  Deze factoren waren vooral van belang bij vroegtijdig afhaken (<6 sessies)

STUDIE VAN BRAET ET AL. (2010) 

Onderzoek: o

Redenen van drop-out: bevraagd met twee vragenlijsten  Barriers To Treatment Participation Scale (BTPS; Kazdin et al., 1997)  Reasons For Ending Treatment Questionnaire (RETQ; Garcia & Weisz, 2002)




Praktische problemen De veeleisendheid van de behandeling Het waargenomen belang van de behandeling De relatie met de therapeut

102

HOE DROP-OUT OPVOLGEN IN JOUW SETTING? 

Barriers to Treatment Participation Scale (BTPS, Kazdin, Holland, Crowley & Brenton, 1997) o o o o o



Obstakels van de behandeling Eisen van de behandeling De gepercipieerde relevantie van de behandeling De therapeutische relatie Kritische gebeurtenissen

Reasons for Ending Treatment Questionnaire (RETQ; Garcia & Weisz, 2002)

RESULTATEN Kind- en gezinskarakteristieken o o o 

Hindernissen o o o



Hogere motivatie bij ouders van completers (motivatie ouders = belangrijk!)

Evolutie na de behandeling o o o



Niet meer hindernissen Drop-out gezinnen ervaren een lager waargenomen belang van de behandeling Trend tot het ervaren van meer praktische hindernissen bij gezinnen die uitvielen

Motivatie o



Drop-outs zijn ouder en hebben een ernstiger overgewicht Trendsignificantie voor lagere SES en meer psychopathologie kind Geen verschil m.b.t. geslacht, eetstijl en zelfbeeld

De kinderen die uitvielen (tijdens de behandeling, niet voordat het gestart was), tonen een sterkere gewichtsevolutie dan de kinderen die in behandeling bleven Dit bleek ook gerelateerd aan het waargenomen belang van de behandeling Nuancering: bij drop-out (tijdens behandeling) moet je toch ook altijd de hypothese bekijken van de veerkracht van het gezin

Vanaf dat er stressbronnen bijkomen, verloopt dat weer moeilijk

BELANGRIJKE PREDICTOREN VAN DROP-OUT  Goede verzameling van predictoren, want komen consistent over verschillende studies terug

SOCIO-DEMOGRAFISCHE FACTOREN 

Laag inkomen



Familiegrootte



Alleenstaand ouderschap



Etnische minderheid

KINDFACTOREN 

Leeftijd



BMI bij aanvang




103



Psychopathologie

KENMERKEN VAN DE THERAPIE 

Programma voldoet niet aan de verwachtingen: kwaliteit, tijdsintensiviteit



Praktische barrières: afstand, afspraak maken, moeilijkheden met de verzekering



Gezin is nog niet klaar voor verandering

VROEGTIJDIG STOPPEN: HOE AANPAKKEN? ‘REASONS FOR ENDING TREATMENT QUESTIONNAIRE’ (GARCIA & WEISZ, 2002) 

6 factoren: o o o o o o

Problemen in therapeutische relatie (‘klik’) (16%) Praktische problemen in gezin (7%) Ongenoegen bij eerste telefonisch contact (6%) Tijd (5%) Geen urgentie meer (4%) Financieel (3%)

ROUTINE OUTCOME MONITORING/MEASUREMENT (ROM) Op een gestandaardiseerde manier meetinstrumenten gebruiken (= het gaat effectief als metingen) als hulpmiddel bij de behandeling o o

Dus: niet enkel voor jezelf metingen uitvoeren, maar de patiënt krijgt ook FB Je gaat heel close monitoren of de behandeling op koers zit of stagneert



De therapeut (en de patiënt) krijgt feedback over de voortgang die geboekt wordt met de behandeling



Ligt een behandeling op koers of dreigt ze te mislukken?



Outcome: symptomatologie, algemene functioneren, ervaren quality of life  het gaat dus niet enkel over de reductie van klachten

WAAROM METEN? 

Omdat enkel vertrouwen op klinische oordeel van de therapeut geen goed idee is o o



Therapeuten zijn geneigd om mislukkingen vooral bij hun collega’s te zien Mislukkingen worden zelden gerapporteerd

Bovendien: feedback geven op evolutie heeft een positief effect op de outcome

SITUERING ROM 1.

Evidence based research (EBR) ~ efficacy

2. Evidence based practice (EBP) ~ effectiveness 3. N=1 onderzoek 4. ROM




104

ROM- MEETINSTRUMENTEN 

Symptomatologie: generiek versus stoornisspecifiek



Functioneren o o

Honos (Health of the Nation Outcome Scales, 1998, 2004): bevraging/interview WHODAS (Van der Hoeken et al., 2000): zelfrapportage



Quality of life: Patient reported outcome measure



Procesevaluatie (+ therapeutische relatie)

ROM - TIMING 

Op vaste tijdsintervallen  belangrijk: de cliënt heel sterk betrekken in dit proces en als expert behandelen



Iedere sessie ROM?  Twee varianten o

o

De OQ (Outcome questionnaire) van Lambert  Voor de sessie: 45 items: symptomatic distress, interpersonal relations, social role  De therapeut krijgt vooraf een signaal  Resultaat: minder sessies voor dezelfde verbetering en minder mislukte behandelingen De SRS en ORS van Miller en Duncan (verkorte versie)  Outcome rating scale (VAS) ~ schalen van de OQ  Session rating scale ~ procesevaluatie: (1) relatie met therapeut; (2) doelen en thema’s van de sessie; (3) aanpak/werkwijze; (4) algemeen oordeel



Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg – Tool voor Uitkomsten Meting



Online Tool: brengt in kaart (mix ORS en SRS): (1) Symptomatologie; (2) QOL; (3) Tevredenheid; (4) Therapeutische relatie



Open voor Vlaamse GGZ organisaties



OPM.: het is zoeken om dit te integreren in een klinische manier van werken!

WERKEN OP COGNITIEVE PROCESSEN 

Motivationeel interviewen



Gedragscomponenten: cue exposure



Werken op cognitieve inhouden



Zelfcontrole  Gecomputeriseerde training van cognitieve processen bij problematisch middelgebruik

RISICOFACTOREN: COGNITIES 

Impliciete cognities (of relatief automatische cognitieve processen) o

Aandachtsbias: verhoogde aandacht voor middelgerelateerde prikkels


VLAANDEREN - TUM

105

o o

Bias in automatische actietendensen Geheugenbias

 Via zelfcontroleprocessen hierop inspelen o

o

o o

Maar: ook bij succesvol afgekickte cliënten blijken deze biases een risico op terugval  daarom evalueert men of het toevoegen van deze trainingen (aan de standaard therapie: CBT + MI) een meerwaarde heeft Deze processen kunnen ook beïnvloed worden door herhaalde gecomputeriseerde cognitieve trainingen (= op de cognitieve kant inwerken) = varianten van cognitive bias modification (CBM) Onderzoek toont positieve effecten op abstinentie ook op lange termijn Belangrijk: succesvolle studies naar CBM bij verslaving betreft toevoegingen aan standaard therapie (CGT + MI)

AANDACHTTRAINING 

Training aan de hand van de visuele-probe taak



Training aan de hand van de alcohol-Stroop taak



DUS: van de metingen heeft men een training versie ontwikkeld

ACTIETENDENSTRAINING DE ALCOHOL APPROACH AVOIDANCE TASK 

Positieve effecten op actietendensen voor alcohol gerelateerd aan een verminderde kans op terugval



Middelengebruik: ‘impulsieve/automatische processen’ naast meer ‘reflectieve processen’



CGT (standaardbehandeling): werkt vooral in op reflectieve processen



CBM-paradigma’s  trainingen om de automatische processen te beïnvloeden



Positieve resultaten voor aandachttraining en actietendenstraining in klinische groepen als toevoeging aan een reguliere behandeling (CGT en MI)

E-HEALTH EN ONLINE TOOLS IN THERAPIE: IN VOLLE ONTWIKKELING 

Online hulpverlening: het gebruik van informatie- en communicatietechnologieën om de gezondheidszorg te verbeteren



3 categorieën: o o o

Passief: informatie, adviezen, FAQ’s, verwijzingen Actief: zelftest, app voor zelfregistratie, serious games Interactief: forum, e-mail, chat, begeleide zelfhulp, behandeling


CONCLUSIE

106

ONTWIKKELINGSGER. PSYCHOTHERAPIE

Recommend Documents