Psychotherapie in breder perspectief

G. Godaert [email protected]

Psychotherapie in breder perspectief Behandeling van vermoeidheid als voorbeeld

G. Godaert

158

Inleiding

wanneer de vermoeidheid te groot is in verhouding

Strak omschreven is de definitie van psychothera-

tot de geleverde inspanning, of wanneer vermoeid-

pie: de systematische behandeling van psychisch

heid buitensporig lang aanhoudt. Het is dan be-

lijden, met als doel ingrijpende veranderingen in

langrijk om op een goede manier aandacht aan die

beleving of gedrag. Hierbij gebruikt de psychothera-

vermoeidheid te schenken. Het is belangrijk om na

peut één of meerdere algemeen geaccepteerde me-

te gaan of die vermoeidheid wellicht een signaal of

thoden, bijvoorbeeld inzichtgevende gespreksthera-

voorbode is van ernstige lichamelijke of psychische

pie, gedragstherapie of cognitieve therapie.

problemen. Vermoeidheid kan, los van de vraag wat

In een ruimere omschrijving verstaat men onder

de precieze oorzaak van de klachten is, een behoor-

psychotherapie echter ook de behandeling van ge-

lijke aanslag zijn op het persoonlijke leven van de

drag en beleving ‘uit het gewone leven’, zoals het

vermoeide, en dat van zijn of haar partner en gezin.

aanleren van sociale vaardigheden, roken, overge-

In het algemeen raakt het de hele omgeving: de ar-

wicht, of slaapproblemen. De huisarts doet steeds

beidsproductiviteit op het werk, en de kosten die

vaker een beroep op de ‘gezondheidszorg-psycho-

gepaard gaan met een beroep op gezondheidszorg.

loog’ wanneer zijn medische benadering van de

Vermoeidheid komt in vele gedaanten, daardoor

klacht van de patiënt niet volstaat. Dit is het geval

krijgen verschillende hulpverleners te maken met

wanneer het –lichamelijk– gepresenteerde pro-

de klacht ‘ik ben zo moe’. Bij de huisarts is ver-

bleem ook andere aspecten of oorzaken heeft, zo-

moeidheid één van de meest genoemde proble-

als in het gedrag of in de beleving van de patiënt,

men. Het kan gaan om directe en indirecte gevolgen

of in diens omgeving. In het volgende wordt een be-

van medische aandoeningen en behandelingen, om

schrijving gegeven van de werkwijze van psychothe-

patiënten die hun psychische problemen onder een

rapie. Een algemene klacht van vermoeidheid il-

lichamelijke noemer verwoorden, of om overbelaste

lustreert hoe lichamelijke, psychologische en socia-

huisvrouwen,. Een aantal van deze patiënten komt

le elementen, in samenhang en ‘integraal’, onder-

(later) vaak bij andere hulpverleners terecht voor

zocht en behandeld worden.

gerichte hulp. In het geval van vermoeidheid bij chronische aandoeningen is dat vaak de medisch

Vermoeidheid: een eerste verkenning

specialist, de (wijk-)verpleegkundige of soms ook

“Vermoeidheid lijkt er gewoon bij te horen”, zou

de psycholoog die in het ziekenhuis werkt. In de ar-

men kunnen denken. We kennen het gevoel alle-

beidssituatie is dat de personeelswerker, de directe

maal. Het is niet iets dat direct voor behandeling in

chef of een ARBO-medewerker, de bedrijfsarts, of

aanmerking komt. Wie moe is, neemt rust, en is

de verzekeringsarts. Patiënten met kenmerken van

daarna niet meer moe. ‘Rust’ is dan vaak het simpe-

het chronisch vermoeidheid syndroom (CVS) wor-

le advies, dat opgaat voor ‘gewone’ moeheid na

den aangemeld bij o.a. internist, psychiater, en

sport of werk. Dit biedt echter vaak geen soelaas

neuroloog. Ook hulpverleners in het algemeen

TIG jaargang 20 | nr. 2 | 2004

G. Godaert

Psychotherapie in breder perspectief

maatschappelijk werk, de RIAGG of andere instellin-

chamelijk- en laboratoriumonderzoek. De werkelijk-

gen voor geestelijke gezondheidszorg, kunnen met

heid is dat psychologische processen een belangrij-

klachten over vermoeidheid worden geconfron-

ke rol spelen bij het vermelden van, en het omgaan

teerd.

met, vermoeidheid. In het bijzonder is er een we-

Het volgende besteedt eerst aandacht aan de dia-

zenlijk ‘motivationeel’ aspect dat van belang is bij

gnostiek van vermoeidheid. Goede diagnostiek is

klachten over vermoeidheid.

immers noodzakelijk voor het opstellen van een

Van directe, fysieke onmogelijkheid om te handelen

goed behandelplan. Bij het vraaggesprek, de anam-

is maar zelden sprake. Meestal kan men, wanneer

nese, valt reeds op hoe zowel lichamelijke als

het ‘echt’ nodig is, reserves aanspreken. Als de li-

psychosociale kanten aan de orde komen. De dia-

chaamsreserves uitgeput zijn, is iemand fysiek niet

gnostiek probeert daar verdere helderheid in te

in staat tot handelen. Als er wél lichamelijke reser-

scheppen door duidelijk te krijgen welke fysieke en

ves zijn, maar het toch niet lukt ‘om in beweging te

welke psychologische componenten meespelen en

komen’, dan speelt er iets anders mee dat het in-

van belang zijn. Vervolgens wordt in het beleids-

zetten van die vermogens blokkeert. In dit geval is

plan een aantal mogelijkheden voor de behande-

iemand psychologisch niet meer in staat tot hande-

ling van vermoeidheid geschetst, daar ontbreekt de

len. Diegene die zich zo vermoeid voelt is niet meer

aandacht voor de medisch-biologische invalshoek

bereid om sommige activiteiten uit te voeren.

evenmin. Gedurende het hele medisch onderzoek

Alleen wanneer andere prioriteiten opduiken kan

moet ook de psychologische kant worden be-

men meestal nog wel tot actie overgaan. Kennelijk

schouwd in de bespreking van de concrete klacht

hebben we ook psychologische reserves, die we

van de cliënt, tijdens alle fasen van diagnostiek en

kunnen inzetten. De intentie om een slopende ver-

behandeling. Voor de duidelijkheid: bij dit alles

gadering niet bij te wonen kan men ombuigen wan-

gaat het telkens om pragmatische afgrenzing van

neer op de agenda een punt staat dat van vitaal be-

terreinen die in werkelijkheid vaak in elkaar over-

lang is – men zet dan energie in, die men anders

vloeien.

niet bereid was te spenderen aan die vergadering.

Aan het eind van deze tekst bespreken we de be-

Omgekeerd kan het ook zo zijn dat iemand een be-

handeling van twee veel voorkomende specifieke

paalde inspanning niet ‘wil’ leveren omdat die per-

vormen van vermoeidheid: burn-out en onver-

soon ‘voelt’ dat verdere inspanningen zijn of haar

klaarde chronische moeheid.

gezondheid zouden schaden, of herstel zou tegen-

Deze beschrijving is slechts bedoeld als een over-

gaan. Diegene die zich zo vermoeid voelt, ervaart

zicht van de stand van zaken in de behandeling van

echter meestal dat hij of zij niet meer ‘kan’.

vermoeidheid, en heeft zeker niet de pretentie om

De fysieke beperking en de psychologische beper-

een protocol te bieden voor het daadwerkelijk ter

king hebben hetzelfde effect. Er zijn weliswaar situ-

hand nemen van de behandeling van vermoeid-

aties denkbaar waarbij iemand fysiek écht niet

heidsklachten.

meer kan, door een fysieke beperking, maar vaak is

>

159

dat niet het geval. De belangrijkste beperking is

Opvattingen over vermoeidheid

dan psychologisch. Een patiënt met het CVS formu-

Het opsporen van ‘oorzaken’ van of bijdragen aan

leerde het treffend: “ik kan niet meer iets willen”.

vermoeidheid wordt beïnvloed door de opvattingen

De fysieke kant is ten dele objectief, medisch, te

die men over vermoeidheid heeft. Voor iedereen

beschouwen; de subjectieve psychologische bele-

zijn die verschillend. Indien men alleen direct aan-

ving is vaak niet goed te objectiveren. Dit verschil

toonbare lichamelijke oorzaken van vermoeidheid

tussen beleving en overtuiging van de patiënt met

erkent, beperkt het therapeutisch consult zich tot li-

vermoeidheidsklachten (“ik kán niet”) en de opvat-


>

G. Godaert


tingen van de behandelaar (“wellicht op goede

veel van deze stoffen uitscheiden in reactie op onze

gronden, wíl deze persoon geen verdere inspannin-

psychologische gesteldheid, zoals in de immuno-

gen leveren”), kan bij het verzamelen van informa-

psychologie wordt beschreven, is ook hier de

tie spanning opleveren tussen hulpvrager en hulp-

psychologische gesteldheid van belang. In de dia-

verlener. Het is dan ook noodzakelijk hier alert op

gnostiek is het dan ook zeker zaak dat op beide, de

te zijn, en zo nodig voor de betrokkene te verhelde-

lichamelijke en psychologische, aspecten wordt

ren waarom bepaalde vragen gesteld worden en dit

gelet.

waar nodig met de nodige voorbeelden uit te leggen.

Diagnostiek

Het onderzoek naar lichamelijke oorzaken van ver-

Een algemeen aanvaard protocol voor het bepalen

moeidheid gaat echter ook verder dan directe fysi-

van de aard en achtergronden van vermoeidheids-

sche of fysieke factoren. Chemische gesteldheden

klachten bestaat niet. Voor huisartsen, diegenen

spelen vaak mee. Er zijn steeds meer aanwijzingen

die veelal het eerst met vermoeidheidsklachten te

dat veranderingen in hormonale patronen en in het

maken krijgen, is er wel een dergelijk protocol be-

immuunsysteem een rol spelen bij vermoeidheid.

schikbaar. Recent zijn er ook bruikbare schema’s

Bij het chronisch vermoeidheid syndroom zijn er

voorgesteld voor vermoeidheid in de arbeidssitua-

nog geen evidente lichamelijke oorzaken aange-

tie. Hetgeen volgt is een meer algemeen schema als

toond, maar worden wel, meestal diffuse, verstorin-

handreiking bij het verzamelen van informatie bij

gen van een aantal lichamelijke functies gerappor-

de klacht ‘vermoeidheid’. Vervolgens bespreken we

teerd. Dit noemt men systemische effecten. Er zou,

een aantal technieken om deze informatie te verza-

zeer globaal samengevat, sprake zijn van een ‘chro-

melen. Tenslotte bespreken we op welke wijze deze

nobiologische verstoring’ (Moldofsky, 1995). Dit be-

informatie gebruikt kan worden om te beslissen

tekent dat er een verstoring is een biologische rit-

welke behandeling is aangewezen.

mes die samenhangen met de slaap/waak-cyclus.

160

Deze houdt verband met de arbeid/herstel-functies

Welke informatie te vergaren?

waarbij de hormoonhuishouding en het immuun-

Indien ‘ik ben zo moe’ meer is dan een terloopse

systeem zijn betrokken. Deze zijn nog niet voldoen-

opmerking, is de allereerste vraag uiteraard of er

de begrepen om een verklaring voor vermoeidheid

geen lichamelijke oorzaak is. De arts kan op basis

te vinden. Toch biedt dit een mogelijk diagnostisch

van de anamnese en lichamelijke symptomen na-

en behandelperspectief, bijvoorbeeld door meer

gaan of er aanwijzingen zijn voor relatief vaak voor-

nadruk te leggen op het belang van en het herstel-

komende lichamelijke oorzaken van vermoeidheid:

len van een goede slaap met de bedoeling daar-

bloedarmoede, slecht functioneren van de schild-

door biologische herstelprocessen te bevorderen.

klier, ontstekingen of infecties, vitaminen, suiker-

Van de chronische vermoeidheid na behandeling

ziekte. In dat geval kan laboratoriumonderzoek

van kanker is sinds kort bekend dat vermoeidheid

reeds in het begin uitsluitsel brengen. Wanneer er

tot zes maanden na de behandeling samenhangt

geen directe aanwijzingen zijn te vinden voor een

met de hoeveelheid van sommige stoffen die vrijko-

specifieke lichamelijke oorzaak, dan wordt in de

men bij immuunprocessen (zogenaamde pro-in-

richtlijnen van het Nederlands Huisartsen

flammatoire cytokines). Dit komt vaak voor, en is

Genootschap aan artsen aanbevolen om geen dia-

een grote belemmering voor het welbevinden van

gnostische of therapeutische interventies uit te voe-

de patiënt. Misschien dat, op termijn, interventie

ren en het spontane beloop van de klachten gedu-

bij deze vormen van vermoeidheid gebruik kan

rende een maand af te wachten. De patiënt wordt

gaan maken van biologische inzichten. Doordat we

daarbij ingelicht over de gronden van deze handel-


G. Godaert

wijze. Uiteraard wijst de arts er op dat indien de


>

Hoe reageert de omgeving?

klachten intussen van aard veranderen, de patiënt opnieuw contact kan opnemen. Wanneer vermoeid-

Omgaan met de vermoeidheid:

heidsklachten langer dan een maand aanhouden,

ook op dit gebied terughoudendheid bepleit. Pas na een maand wordt tot beperkt laboratorium-

Welke manieren heeft iemand om met vermoeidheid om te gaan?

kan de arts overgaan tot nader onderzoek, al wordt

Wat is er al door de hulpvrager geprobeerd; wat door andere hulpverleners aangeboden?

onderzoek overgegaan om ondermeer bloedarmoede, infectieziekten, diabetes mellitus (suikerziekte)

Het is verstandig om bij het vergaren van die infor-

en schildklierfunctiestoornissen als oorzaak uit te

matie een onderscheid (proberen) te maken tussen

sluiten.

(vermoedelijk) causale, initiërende factoren zoals

Wanneer een lichamelijke oorzaak van de ver-

infectieziekte, ernstige ondervoeding, psychisch

moeidheid naar alle redelijkheid is uitgesloten,

trauma, en factoren die de klachten in stand hou-

komen vragen naar psychologische en sociale in-

den dan wel die de kans op herstel beïnvloeden.

vloeden op de voorgrond. In Box 1 staat schema-

Tot de laatste categorie horen de eerder genoemde

tisch een aantal rubrieken om deze informatie-ver-

depressieve stemmingsstoornissen, maar zeker ook

garing te ordenen.

sommige opvattingen die de patiënt er over vermoeidheid op nahoudt. Bij chronische moeheid is

Box 1

bijvoorbeeld herhaaldelijk vastgesteld dat wanneer

Aandachtspunten bij het verzamelen van diagnosti-

een patiënt de klachten overwegend toeschrijft aan

sche informatie bij de klacht vermoeidheid.

een lichamelijk oorzaak, er een minder gunstige prognose op herstel bestaat.

Wat kan (wil…) iemand nog, welke dingen niet?

Het verzamelen van informatie houdt ook rekening

Is daar een patroon in te herkennen?

met de effecten van de moeheid voor de betreffen-

Betreft het fysieke inspanningen, mentale

de persoon zelf (is het een ‘oplossing’ voor andere

taken of activiteiten die vooral op het contact

problemen?) en de wisselwerking met de omgeving.

met andere mensen betrekking hebben?

Vermoeidheid heeft immers ook effect op de omgeving: een ouder is niet meer beschikbaar voor een

Ontstaan en voortbestaan van de vermoeidheid:

spelletje met de kinderen, de arbeidsprestatie gaat

Wat lijkt de periode van vermoeidheid ingeluid

achteruit. De reacties van de omgeving spelen ook

te hebben?

mee in de beleving van de betrokkene: ervaart deze

Zijn er elementen aan te wijzen die de klacht

begrip, steun, afwijzing?

laten voortbestaan?

Ook het inschatten van de mogelijkheden en de be-

Indien er tevens lichamelijke problemen of

reidheid van de hulpvrager om zelf initiatieven tot

ziekte aanwezig zijn: hoe verhoudt de ernst

verandering te nemen is een belangrijk gegeven. Is

daarvan zich tot de vermoeidheid?

de hulpvrager ‘zover heen’ dat aanvankelijk direc-

161

tief en zorgend optreden noodzakelijk is? Wil de Wat is het effect van deze vermoeidheid?

Lijkt de vermoeidheid een oplossing voor an-

hulpvrager er zeer graag wat aan doen, maar weet hij of zij niet hoe dit aan te pakken?

dere problemen (uit de weg gaan van een con

flict, angst om te falen)?

Een casus als voorbeeld

Ontstaan er nieuwe problemen door de ver-

In Box 2 staat een voorbeeld van het toepassen van

moeidheidsklacht?

deze aanpak. Met opzet is een niet al te eenvoudi-


>

G. Godaert


ge casus gekozen ter illustratie van de beginsituatie

moet of hen ten dienste moet staan.

bij aanmelding. Ook al staat hier de vermoeidheid

Hij klaagt over vreemde, vervelende sensaties

centraal, wanneer een cliënt zich aanmeldt zijn er

van gevoelloosheid in romp en nek, opklimmend

toch vaak diverse andere problemen tegelijk aanwe-

naar het hoofd, en duizeligheid, snelle afwisse-

zig die, zo ze al niet de oorzaak zijn van vermoeid-

lingen in warme en koude sensaties. Hij meldt

heid, er toch mee verweven zijn. Let ook op de li-

dat hij in de afgelopen jaren nekletsel heeft op-

chamelijke symptomen die om uitsluiting van licha-

gelopen bij een aanrijding in een auto en dat hij

melijke oorzaken vragen, de overmatige inspanning

een voetbal hard tegen het hoofd heeft gekregen.

die aan de moeheid vooraf is gegaan, de specifieke

Fysieke inspanning kan hij wel wat minder aan

situaties (moeilijke telefoontjes) waarbij vermoeid-

dan vroeger, maar het is vooral de mentale in-

heid in het bijzonder optreedt, de geanticipeerde

spanning op het werk en de lichamelijke klachten

gevolgen van de vermoeidheid en de motivatie voor

die hem zeer hoog zitten. De cliënt is erg gemoti-

de behandeling (sociale status, gezin), de eerdere

veerd om er wat aan te doen, en gruwt bij de ge-

behandelingen.

dachte dat hij op deze jonge leeftijd zou vastgroeien in dit patroon. Ook zijn vrouw, en het

Box 2

vooruitzicht dat ze een kind willen, zijn een ster-

Aanmelding en verzameling van informatie bij een

ke prikkel voor een behandeling. Hij wil nu ook

cliënt met ernstige vermoeidheid.

wel eens uitzoeken of het ‘allemaal psychisch’ is, zoals de huisarts ten lange leste suggereerde.

Een man, 28 jaar, meldt zich aan met ernstige

Allerlei behandelingen, waaronder ademhalings-

vermoeidheidsklachten, overspanning en licha-

oefeningen en fysiotherapie voor hyperventilatie

melijke klachten. Hij is, ook op eigen verzoek,

en manuele therapie voor problemen met nek-

doorverwezen door de psychiater die geen heil

wervels hadden uiteindelijk slechts tijdelijk ge-

ziet in het voortzetten van de behandeling met

holpen.

medicijnen. Cliënt (C) werkt sinds een aantal

162

maanden niet meer, kan het werk niet meer aan.

Techniek: gesprek

Telefonisch zaken afhandelen is een cruciaal

Een gesprek is de eerste stap. Wanneer iemand

onderdeel van zijn werk. Aanvankelijk vermeed

klachten heeft, zeker wanneer het om iets gaat dat

hij alleen moeilijke telefoontjes, in de loop van

op een soms ernstige manier het hele functioneren

de tijd waren ook simpele gesprekken te veel ge-

kan belemmeren zoals bij vermoeidheid, wil hij of

worden. Het was eerder heel anders geweest. Hij

zij graag gehoord worden. Een gesprek biedt infor-

had gedurende geruime tijd het werk van een col-

matie die de hulpverlener niet of niet gemakkelijk

lega overgenomen, wat hem aanvankelijk goed

op een andere manier verkrijgt: kan iemand nog ge-

afging: met enthousiasme en veel energie combi-

makkelijk communiceren, hoe sterk treden emoties

neerde hij nagenoeg twee banen, werkte 60 uur

op de voorgrond? De persoonlijke instelling van de

per week. Hij heeft zich, met een bescheiden op-

hulpverlener – en, zoals eerder vermeld, diens op-

leiding, opgewerkt naar een goed betaalde baan,

vattingen over vermoeidheid – is bij deze gesprek-

die hem wat luxe toestaat. Opgewekt, betrokken

ken van cruciaal belang. Er gaat vaak heel wat voor-

op de problemen van collega’s probeert hij die te

af aan de stap naar de hulpverlener: aarzelingen

helpen, ook in de persoonlijke sfeer. Ook in de

om een afspraak te maken, onbegrip van de omge-

privé-sfeer staat hij klaar voor anderen. Zelfs

ving, onvrede met zichzelf. Een open, niet veroorde-

wanneer familie hem niet erg ligt, zelfs negatief

lende instelling bij de hulpverlener is een eerste

benadert, vindt hij dat hij regelmatig op bezoek

voorwaarde. Dit betekent niet dat men zich als


G. Godaert


hulpverlener tevreden stelt met algemene antwoor-

moeheid interfereert met de dagelijkse bezigheden,

den: ‘Ik kan niets meer’ is geen goede beschrijving

of er samenhang is met andere lichamelijke klach-

en dat geldt ook voor ‘ik kan mijn werk niet aan’. Is

ten, en hoe goed de cliënt zich heeft gehouden aan

het fysiek of psychologisch onvermogen? Wat en

de afgesproken verhouding tussen werkbelasting

wanneer precies kan iemand iets wel en niet aan?

en rust. Het vaststellen daarvan is niet goed moge-

Het gesprek biedt tevens de mogelijkheid om in-

lijk met een eenmalige navraag achteraf, omdat

dien nodig andere onderzoeksinstrumenten te

allerlei factoren (geheugen, positieve of negatieve

introduceren.

vertekening) de rapportage dan veel meer vertroe-

>

belen.

Techniek: zelfrapportage

Een illustratie van het gebruik van zelfrapportage

In aanvulling op het gesprek als instrument om een

betreft vermoeidheid bij reumatoïde artritis. Uit

beter inzicht te krijgen in de vermoeidheid van de

onderzoek blijkt dat het beloop van vermoeidheid

hulpvrager, kan zelfrapportage, bijvoorbeeld door

over de dag heen is niet bij alle patiënten met reu-

het bijhouden van een dagboek gedurende enkele

matoïde artritis hetzelfde is. Uit de bespreking van

dagen of weken, verhelderend werken. Figuur 1

de zelfrapportage, kan duidelijk worden wanneer of

geeft een voorbeeld van een dagboek dat samen

onder welke omstandigheden de mogelijkheid en

met een chronisch vermoeide patiënt ontwikkeld

de bereidheid tot activiteit afneemt of toeneemt.

werd om zijn klachten in kaart te brengen. Met een

Deze informatie staat dan ter beschikking om

dagboek kan het dynamische beloop van vermoeid-

samen met de patiënt een aangepast dagschema

heid gedurende de dag, of gedurende dagen en

op te stellen, waarbij activiteiten op gunstige mo-

weken worden beschreven. Elementen die specifiek

menten gepland staan, afgewisseld met rustpau-

voor een cliënt lijken mee te spelen worden opge-

zes, en men rekening houdt met plezierige, motive-

nomen.

rende bezigheden en vervelende klussen.

Tevens is er ruimte om vast te stellen in hoeverre de

Figuur 1 Fragment uit het dagboek van een cliënt met chronische vermoeidheidsklachten

163


>

G. Godaert


Techniek: vragenlijst

Schaal zijn echter vooralsnog in de eerste plaats

Als aanvulling op het gesprek of zelfrapportage kun-

onderzoeksinstrumenten. Voor de UBOS zijn ook

nen vragenlijsten nuttig zijn. Bijzondere aandacht

grenswaarden voor een ‘klinische’ burn-out aange-

vergt het nagaan of er sprake is van een gedepri-

geven (Schaufeli & Enzman, 1999), dat wil zeggen

meerde stemming of van een depressie in strikte

dat een score daarboven er sterk op wijst dat de

zin. Vermoeidheid kan primair een symptoom zijn

werknemer in ernstige mate of helemaal niet meer

van verstoorde stemming – behandeling van de de-

in staat is zijn werk te verrichten, en dat dit gepaard

pressie ligt dan voor de hand. In andere situaties

gaat met diverse lichamelijke klachten, met gede-

kan een depressieve stemming de vermoeidheid in

primeerdheid, angst en piekeren. Toepassing van

stand houden (Swanink, 1992). Voor het meten van

deze instrumenten in de hulpverleningspraktijk

depressieve stemming/depressie is een aantal vra-

moet met omzichtigheid gebeuren. Deze lijsten le-

genlijsten beschikbaar (Beck, Zung) die tot het

veren stukjes informatie op; deze informatie is op

standaardinstrumentarium van de gezondheidszorg

zich niet voldoende als grondslag voor interventie

psycholoog, de klinisch psycholoog of psychiater

bij een persoon, daarvoor zijn aanvullende gege-

behoren. Vaak staan in deze vragenlijsten ook licha-

vens zoals eerder beschreven zeker noodzakelijk.

melijke symptomen die bij klinische depressie voorkomen; het onderscheid met de lichamelijke ver-

Techniek: neuropsychologisch onderzoek

schijnselen die bij vermoeidheid horen is van be-

In onderzoek naar de aard van vermoeidheidsstoor-

lang maar is niet altijd gemakkelijk te maken.

nissen wordt ook wel gebruik gemaakt van neuropsychologisch onderzoek. Dit kan een rol spelen in

164

Techniek: UBOS vragenlijst

het uitsluiten van ziekten of symptomen die het ge-

Er is een aantal schalen voor het betrouwbaar vast-

volg zijn van duidelijke stoornissen in het brein,

stellen van ervaren vermoeidheid, bijvoorbeeld de

maar is ook van belang met het oog op het inventa-

Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI) en,

riseren van de problemen die door vermoeidheid

specifiek voor de arbeidssituatie, de Utrechtse

ontstaan in het dagelijks functioneren. Dit laatste

Burn-Out Schaal (UBOS). De MVI maakt een onder-

aspect is vooral bij patiënten met CVS onder de

scheid tussen verschillende aspecten: mentale ver-

aandacht gebracht. Deze patiënten klagen vaak

moeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in

over problemen met geheugen en concentratiever-

motivatie, reductie in activiteit en algemene ver-

mogen en traagheid bij het verrichten van activitei-

moeidheid. De UBOS meet drie aspecten van ver-

ten. De objectieve resultaten, verkregen met gestan-

moeidheid die mogelijk van belang zijn om de

daardiseerde instrumenten en vergelijking met con-

noodzaak tot en de richting van een behandeling te

trolegroepen bevestigen dat maar ten dele. In som-

bepalen. Wanneer uitputting met slaapproblemen

mige onderzoeken verdwijnen verschillen wanneer

en hoofdpijn op de voorgrond staat, moet eerst aan

men ‘corrigeert’ voor de mate van depressiviteit. Dit

die problemen gewerkt worden, zoals bij de behan-

kan er op wijzen dat bijvoorbeeld de traagheid eer-

deling van burn-out nog aan de orde komt. Dit zijn

der samenhangt met de depressieve klachten dan

andere interventies dan wanneer verminderde be-

met de vermoeidheid op zich. Globaal lijkt het cog-

trokkenheid bij het werk de vermoeidheid domi-

nitief functioneren van een groep CVS-patiënten

neert. De derde factor, de mate van ervaren compe-

meestal niet onder te doen voor een vergelijkbare

tentie in het werk, vraagt eveneens om een andere

groep gezonde mensen. Er zijn wel deelaspecten,

aanpak, bijvoorbeeld het corrigeren van een nade-

zoals het verbaal geheugen, concentratie en snel-

lig vertekende zelfperceptie. De Multidimensionele

heid die in verschillende onderzoeken een verschil

Vermoeidheids Index en de Utrechtse Burn-Out

laten zien met de controlegroep – echter in een veel


G. Godaert


geringere mate dan afgaande op de subjectieve

voorzichtig te hanteren. Het vergt voorlopig ook

klachten van de betreffende patiënten (Grafman,

‘ambachtelijke vaardigheid’ en gezond verstand om

1996). Bij een individuele patiënt kan neuropsycho-

tot een indicatiestelling te komen. Leeftijd, leefsitu-

logisch onderzoek, gericht op vermeende tekorten,

atie (werk, gezin, sociaal vangnet) zijn enige van de

toch zinvolle informatie opleveren. Wanneer er ob-

factoren die meespelen: welke draagkracht en draa-

jectief aanmerkelijke tekorten zijn kan dit verklaren

glast heeft iemand? welke ondersteuning geeft de

waarom arbeidsprestaties achter blijven, het socia-

omgeving? is dit een adequate vorm van ondersteu-

le functioneren hapert of er een depressieve reactie

ning?

optreedt wanneer men merkt dat de capaciteiten

Het is in elk geval nodig met de patiënt de resulta-

sterk achteruitgaan. Gerichte training kan soms

ten van het diagnostisch onderzoek te bespreken.

hulp bieden. Anderzijds kan een hulpvrager ook ge-

Veel wordt al bereikt door een gedachtewisseling

rust gesteld worden door de resultaten, wanneer

over de oorzaken van de klacht (in hoeverre is een

daar niet de gevreesde tekorten uit blijken.

lichamelijke oorzaak waarschijnlijk of aangetoond?)

Het moge duidelijk zijn dat niet in elk geval van ver-

en over de mogelijkheden voor de behandeling die

moeidheid alle genoemde aspecten en technieken

daar bij aansluiten. Wanneer een patiënt uitslui-

aan bod dienen te komen. Soms kan een enkel ge-

tend vasthoudt aan een lichamelijke oorzaak, zal

sprek voor de vermoeide zelf al duidelijkheid geven

hij moeilijk te motiveren zijn voor een aanpak van-

dat geen verdere professionele bemoeienis nodig

uit een andere invalshoek. Wanneer iemand er vast

is. In extreme gevallen daarentegen volstaat het ge-

van overtuigd is dat zijn of haar kwaal een vast-

noemde onderzoek soms niet en is een meer gron-

staand en negatief beloop kent, zal het zeker nodig

dige analyse nodig met verdere metingen op licha-

zijn dit in een behandeling aan de orde te stellen.

melijk, psychologisch en sociaal gebied.

Wanneer iemand zeker meent te weten dat lichame-

>

lijke inspanning slecht is omdat dat de ziekte verer-

Conclusies trekken

gert, is het nodig deze opvattingen in de loop van

De weging en combinatie van informatie uit de dia-

de behandeling te wijzigen.

gnostische fase om tot een uitspraak te komen over

Een aantal typen overlappende, elkaar aanvullende

welk type interventie is aangewezen, is niet gemak-

interventies kan aanbevolen worden: de beslissing

kelijk. Eerder is gewezen op het protocol dat huis-

om gerust te stellen maar voorlopig geen behande-

artsen ter beschikking staat. Naast aanwijzingen

ling te starten, het veranderen van ‘externe’ om-

over wanneer níet te behandelen, staan er ook

standigheden, het aanreiken van hulp bij het zelf

richtlijnen in over hoe te handelen wanneer de

aanpakken van de oorzaken van de vermoeidheid

klachten niet overgaan, welke aanvullende dia-

en het aanpassen van opvattingen over oorzaken of

gnostiek aanbevolen wordt. Het protocol bevat ook

veranderbaarheid van de klacht vermoeidheid.

165

aanwijzingen voor de ‘chronische fase’ bij vermoeidheidsklachten. Voor de behandeling van ver-

Behandeling

moeidheidsklachten in de arbeidssituatie geeft

‘Behandelen’ kan vele vormen aannemen. We be-

Hoogduin een fraaie beslissingsboom om verschil-

spreken hier: geruststellen, het aanpakken van ‘ex-

lende oorzaken (ook andere dan uit de arbeidssitu-

terne omstandigheden’, veranderen van leefstijl, en

atie) systematisch na te gaan, en om er daar waar

het aanpassen van ideeën over de gerezen proble-

nodig passende maatregelen aan te verbinden.

men. In het beschrijven van de behandeling ligt –

Scores op depressielijsten en vermoeidheidsvra-

net zoals het geval was bij het gedeelte dat over

genlijsten kunnen een bijdrage aan de indicatiestel-

diagnostiek handelt – de nadruk op gemeenschap-

ling leveren; er is echter al gewaarschuwd die zeer

pelijke elementen bij de behandeling van verschil-


>

G. Godaert


lende soorten vermoeidheid. Uiteraard overlappen

staat voor de rol van andere dan lichamelijke oorza-

de verschillende interventie strategieën elkaar

ken.

soms, of gaan in elkaar over. Voorbeelden van toepassing bij verschillende typen vermoeidheid il-

Behandeling: ‘externe omstandigheden’

lustreren de mogelijkheid en noodzaak om de be-

Wanneer vermoeidheid duidelijk herleidbaar is tot

handeling aan te passen aan elke situatie.

een lichamelijke of psychologische oorzaak of tot sociale omstandigheden, ligt het voor de hand om

166

Behandeling: geruststellen

die oorzaken aan te pakken opdat de vermoeidheid

Wanneer de vermoeidheid nog niet lang duurt of de

waarschijnlijk ook zal verdwijnen. In het geval van

hulpvrager niet in belangrijke mate lijkt te beper-

lichamelijke oorzaken als ontstekingen of infecties,

ken, is de meest voor de hand liggende optie om

bij bloedarmoede of ernstig vitaminegebrek, of bij

(voorlopig althans) geen behandeling in te stellen

stoornissen in de schildklier, is meestal gerichte

noch medische diagnostiek uit de kast te halen en

medische behandeling mogelijk. Deze moet eerst

de cliënt gerust te stellen. In andere gevallen is het

uitgevoerd worden vooraleer aan een mogelijk ver-

soms voldoende om duidelijk te maken dat ver-

dere behandeling van vermoeidheid wordt begon-

moeidheid na een periode van hard werken (de

nen. Omdat bij vermoeidheid zoveel factoren mee-

jaarbalans moet opgemaakt, de grote schoonmaak,

spelen, vereist het opsporen van de bron van ver-

examens) niet ongewoon is en dat het om die reden

moeidheid soms heel verschillende disciplines.

beter is om het natuurlijke herstel zijn gang te laten

Wanneer een werknemer buitensporig last heeft

gaan.

van ploegenwerk, omgevingslawaai, hitte en andere

Ook in het geval van vermoeidheid als bijwerking of

fysieke stressoren in de arbeidsomgeving, is er een

nawerking van een medische behandeling, bijvoor-

taak weggelegd voor de ARBO-dienst: het opdragen

beeld medicijnen tegen hoge bloeddruk of na be-

van of bemiddelen bij maatregelen die het bedrijf

straling, ligt een beleid van informeren en gerust-

moet nemen. Subtieler – en vaak moeilijker hard te

stellen voor de hand. Overigens moet in dit verband

maken – ligt het bij de ‘psychische’ arbeidsomstan-

het belang van voorlichting – vooraf – over mogelijk

digheden. Een gebrek aan regelmogelijkheden,

optredende vermoeidheidsverschijnselen niet wor-

zeker wanneer dit gepaard gaat met een zware

den onderschat. Weten dat een behandeling moge-

taakbelasting, kan leiden tot een heel scala aan

lijk vermoeidheid veroorzaakt voorkomt veel node-

klachten waarbij vermoeidheid en uitputting hoog

loze ongerustheid.

scoren. Bij de behandeling van burn-out (zie verder)

Wanneer de vermoeidheid echter vanaf het begin

past ook het onderzoeken en zo nodig veranderen

van de contacten wijst op de dreiging van een chro-

van de werkomstandigheden (Schaufeli & Enzman,

nische of irreversibele ontwikkeling, dan is het juist

1999).

zaak om alert op te treden. Dit kan het doorglijden

Vermoeidheid als bijwerking van medicijnen kan

naar een moeilijk meer te veranderen situatie voor-

baat hebben bij uitleg en aanpassing van de dosis

kómen. Er is jammer genoeg nog niet veel bekend

of het moment van innemen vragen. Bij behande-

over welke tekens het risico op een chronische,

ling van kanker en MS met cytokines (interferon,

moeilijk omkeerbare vorm voorspellen. Het lijkt dat

interleukines) treedt vermoeidheid bijna altijd als

extra oplettendheid is geboden wanneer de ver-

bijwerking op. In sommige gevallen zijn de bijwer-

moeidheid zich op bijna alle levensterreinen uit, er

kingen (zeer ernstige vermoeidheid, depressie,

geen verbetering na slaap of rust optreedt, wanneer

psychotische verwardheid) zo sterk dat de behan-

de patiënt zich machteloos, overgeleverd voelt aan

deling moet worden gestaakt.

de situatie, wanneer de hulpvrager ook niet open


G. Godaert


Behandeling: leefstijl

weer aanleiding geven tot klachten als vermoeid-

De oorzaak van vermoeidheid kan ook een direct

heid en verminderde prestaties. Werkweken van

verband met leefstijl hebben.

meer dan 60 uur –zie de casus in box 2– zijn voor

Een pregnant voorbeeld betreft het overmatig ge-

de meesten van ons ook niet bepaald gunstig.

bruik van cafeïne (koffie, cola) dat tot gevoelens

Het veranderen van leefgewoonten is primair de

van vermoeidheid leidt. De onthouding van cafeïne

verantwoordelijkheid van de vermoeide zelf – er

(zaterdag, uitslapen, niet de koffiemachine van het

zijn geen ‘externe omstandigheden’ die zomaar

werk bij de hand…) kan tot uitgesproken vermoeid-

door derden veranderd kunnen worden. Dit veran-

heid leiden (Griffith & Woodson, 1988). Volgens

deren is echter zelden gemakkelijk.

sommigen is ook de suikerhuishouding van belang.

De volgende interventies vragen dan ook om een

Overmatige opname van suikers via de voeding zou

grote mate van motivatie en actieve medewerking

een tijdelijke hypoglycemie (een tekort aan direct

van de ‘patiënt’. Een voordeel is dat zelf geïnitieer-

beschikbare glucose in de bloedbaan) veroorzaken.

de veranderingen vaak bijdragen tot een verbete-

Door te sterke stimulering van de pancreas (alvlees-

ring van de ervaren beheersing van de situatie (ge-

klier) door de glucose wordt onevenredig veel insu-

voel van controle). Uit onderzoek blijkt dit telkens

line afgescheiden. Insuline bevordert dat de gluco-

weer een belangrijke voorwaarde voor een gevoel

se opgeslagen wordt in diverse weefsels en orga-

van welbevinden te zijn, dat ongetwijfeld een gun-

nen. Die leidt dan weer tot een te sterke daling van

stige invloed op het gevoel van vermoeidheid kan

de direct beschikbare glucose, met als gevolg ver-

hebben.

>

moeidheid. Binnen de medische wereld bestaat zogeheten ‘functionele hypoglycemie’ en wordt ver-

Behandeling: zelfregulering en oefenprogramma’s

moed dat er meestal andere oorzaken dan een te

Het bovengenoemde overmatige cafeïne- en suiker-

geringe hoeveelheid glucose in het bloed in het

gebruik kan beperkt worden via voorlichting en ge-

spel zijn.

dragstherapeutische technieken. Alleen al het bij-

De effecten van cafeïne en glucose op de vermoeid-

houden van het gebruik is vaak confronterend en

heid wijzen er op dat het wijzigen van het dagelijk-

geeft een aanzet tot verandering. Het afspreken van

se leefpatroon en ongezonde gewoontes soms

‘quota’, op vooraf vastgelegde momenten te gebrui-

nodig is om oorzaken weg te nemen die ‘verborgen’

ken, is een andere aanpak tot reductie. Verandering

zitten in onze dagelijkse routine. Uit het verhaal van

van inzicht (‘cognities’, zie ook verderop voor uitleg

de hulpvrager en eventueel uit aanvullend onder-

over cognitieve therapie) kan hierbij helpen: bij

zoek kan duidelijk worden dat de vermoeidheid een

overmatig gebruik van koffie is het effect niet meer

duidelijke samenhang heeft met ongezonde leefge-

‘opwekkend’ of ‘prestatieverhogend’, maar het

woonten. Naast de reeds gememoreerde invloed

tegendeel.

van cafeïne en glucose, beperkt een tekort aan rust

Gebrek aan beweging ondergraaft eveneens de li-

of slaap de herstelmogelijkheden van het lichaam.

chamelijke conditie, waardoor veel eerder gevoe-

Waarvan het lichaam moet herstellen is overigens

lens van vermoeidheid optreden. Matige lichame-

nog niet helemaal duidelijk. Onderzoek wijst onder

lijke inspanning blijkt hier een gunstig effect op te

andere op verhoogde aanmaak van bepaalde hor-

hebben. Een hulpvrager kan hierop attent gemaakt

monen (zoals het groeihormoon) in bepaalde slaap-

worden, en gerichte adviezen krijgen, met eventu-

fases en verstoring van cortisol wanneer de slaap

eel een schema waar hij of zij zich aan gaat hou-

onderbroken wordt of anderzijds verstoord. Het

den. Soms is dit inzicht, met enige aanmoediging

samenspel met andere lichaamsfuncties kan dan

tot verandering, voldoende. De weerstand tegen

echter de nodige scepsis over het bestaan van deze

167


>

168

G. Godaert


verandering is echter, zoals de lezer wellicht ook uit

ne op zijn. In een verkennend onderzoek kregen pa-

eigen ervaring weet, vaak groot. Gerichte, gestructu-

tiënten na zo’n operatie een behandelingsprogram-

reerde programma’s waarbij herhaaldelijk ‘verant-

ma aangeboden, waarin ademhalingstherapie het

woording’ afgelegd wordt, kunnen helpen. Soms is

belangrijkste element was (Appels et al, 1997).

een verandering van opvattingen en zienswijze

Deze behandeling verminderde de uitputting in

nodig om deze veranderingen in leefstijl tot stand

aanzienlijke mate; daarbij bleek dat daarnaast de

te kunnen brengen. Zoals bij de behandeling van

kans op een nieuw hartprobleem met 50% afnam.

het CVS (chronisch vermoeidheid syndroom) nog

De auteurs noemden het zelf een voorlopig resul-

aan de orde komt, is het begrijpelijk dat patiënten

taat dat de zinvolheid van verder onderzoek onder-

met dergelijke intense ervaring van vermoeidheid,

steunt. Het is in elk geval een goede illustratie van

met de ervaring dat zij bij eerdere inspanningen

een oefenprogramma dat aangereikt wordt, dat

slechter af waren, maar moeilijk te ‘bewegen’ zijn

door de betrokkene zelf wordt uitgevoerd en dat

om hun inspanningen op te voeren. Deze patiënten

een vermindering van de ernstige vermoeidheid op-

ervaren dat ze niet eens meer de energie hebben

levert.

om te veranderen – zie de eerder aangehaalde uit-

Vermoeidheid bij ziekte is een bekend gegeven.

spraak: “Ik kan niet meer willen” van een CVS-pati-

Vooral bij kanker is het één van de belangrijkste

ënt. Het vraagt een moeizame omschakeling in de

klachten. Bij de behandeling van kanker is bekend

opvattingen om te accepteren dat wellicht een ge-

dat die soms nog maanden lang door intense ge-

leidelijke opbouw van de belasting toch tot verbete-

voelens van vermoeidheid gevolgd kan worden. De

ring van de conditie kan leiden. Hoe deze opvattin-

last is dragelijker te maken door de patiënt hierop

gen kunnen veranderen wordt uitgelegd bij ‘cogni-

voor te bereiden – zonder onnodige zwaarte of pa-

tieve herstructurering’.

niek.

Bij verstoring van de slaap is het lang niet altijd vol-

Algemene interventies die hier heel zinvol zijn, zijn

doende iemand alleen maar op het belang daarvan

het zo positief mogelijk accepteren van de nieuwe

te wijzen en wat aanbevelingen mee te geven. Er

situatie, en het leggen van nadruk op hetgeen wél

moet dan echt, begeleid, opnieuw geleerd worden

kan. Het daadwerkelijk helpen bij het structureren

om goed te slapen. Er bestaan verschillende pro-

van een aangepast activiteitenschema of het in-

gramma’s om beter te leren slapen, in het verleden

schakelen van de omgeving van de hulpvrager kan

zelfs als Teleac-cursus. Dergelijke cursussen leren

nuttig of nodig zijn. De huisarts, specialist, en (wijk)

onder andere het structuren van activiteiten, het

verpleegkundige kunnen hierbij zeer veel hulp bie-

aanbrengen van regelmaat, vermijden van storende

den. Bij meer complexe problematiek valt het in-

voedingsgewoonten (laat op de avond nog zwaar

schakelen van een psycholoog te overwegen. In

tafelen, alcohol). Deze cursussen worden soms ook

Nederland is een goede voorziening van eerstelijns

door thuiszorg-instanties georganiseerd.

psychologische zorg aan het groeien, dus steeds

Een ander voorbeeld van het belang van verande-

beter inzetbaar. Deze praktijken werken vaak

ring van leefstijl op de afname van vermoeidheids-

samen met huisartsen uit de regio.

klachten is in het leren van juist ademen. Het is ge-

Een andere voorbeeld van het nut van het effectief

bleken dat, na operatieve behandeling van vernau-

veranderen van leefstijl voor het omgaan met ver-

wing van de kransslagaders, de kans op hernieuwd

moeidheid bij ziekte, is te zien in diabetes mellitus.

dichtslibben groter is wanneer de patiënt zich vitaal

Hier heeft gezondheidseducatie wellicht een vrij di-

uitgeput voelt. Vitale uitputting betekent dat ener-

recte invloed op het aanpassen van activiteiten en

giereserves om te ‘leven’ (werken, initiatieven te

leefstijl in het algemeen. De training is daarbij ge-

nemen, genieten…) naar ervaring van de betrokke-

richt op het leren koppelen van het beleefde gevoel


G. Godaert


– waaronder een (intense) vermoeidheid – met de

Albert Ellis, de ander als cognitieve therapie van

symptomen van de ontregeling in de suikerhuis-

Beck. Bij een RET-behandeling leert de cliënt syste-

houding. Dit levert naast de interpretatieve controle

matisch het ‘irrationele’ van sommige opvattingen

(dat wil zeggen: de situatie beter aankunnen door-

inzien en deze te vervangen door meer productieve

dat er een goede uitleg voor bestaat) ook nog de

gedachten. Beck legt meer de nadruk op het in

mogelijkheid tot een verbeterde zelfregulatie op. De

kaart brengen van hele schema’s, laat de gelaagd-

lichaamsregulatie wordt dus beter door beter te let-

heid daarvan onderzoeken, en leert via ‘gedragsex-

ten op het eigen gevoel.

perimenten’ in te zien dat men ‘van gedachten

Vermoeidheid is vaak gevolg van een verkeerde

moet veranderen’.

leefstijl. Maar paradoxaal genoeg wordt vaak een

Een voorbeeld van het anders leren omgaan met de

verkeerde leefstijl gepropageerd: er zijn ‘organisa-

eigen gedachten is te zien bij de vermoeidheidsbe-

tieadviseurs’ opgestaan die aanbieden het ‘be-

leving bij burn-out (zie verderop). Prestatiedrang en

drijfshuishouden’ efficiënter te laten functioneren.

faalangst spelen daarbij vaak een rol. Daarbij kan

Boodschappen thuis laten bezorgen, de financiële

men bijvoorbeeld laten inzien en laten ervaren dat

administratie de deur uit… We zijn immers allemaal

er geen ontslag volgt, of dat er geen andere extre-

zo druk, druk, druk… De strijd tegen vermoeidheid

me negatieve gevolgen zijn, wanneer iemand op

neemt daardoor soms een curieuze vorm aan om

goede gronden weigert om een te zware werkop-

dit tij te keren, waarbij het lijkt alsof de diensten-

dracht in een te korte tijd uit te voeren.

sector massaal oprukt in onze maatschappij.

Ook bij reumatoïde artritis kan de beïnvloeding van

Voorlopig houden we dit op een modieuze trend en

de gedachtegang zinvol zijn. Niet altijd legt een pa-

rekenen het maar niet bij de serieuze interventies!

tiënt een duidelijk verband tussen ziekte-activiteit

>

en eigen activiteit, dus vermoeidheid, en de andere

Behandeling: cognitieve herstructurering

beperkingen. Af en toe worden de ontstekingen ac-

Patiënten die leven met chronische, onverklaarde

tief of worden deze erger. De ziekte verloopt meest-

moeheid blijken deze moeheid vaak onwrikbaar

al niet gelijkmatig. Het overvalt hem of haar daar-

aan uitsluitend lichamelijke oorzaken toe te schrij-

door weer eens. Naast pijn treedt dan ook ver-

ven. Daarnaast ervaren zij dat het ontplooien van

moeidheid op, waardoor de patiënt de beperkingen

activiteiten hen vermoeit en zijn ze ervan overtuigd

van zijn ziekte sterk(er) voelt. Niet altijd helpen me-

dat lichamelijke inspanning dan ook niet goed voor

dicijnen afdoende.

hen is. Dit type gedachten staat in de literatuur be-

Het aanreiken van de relatie met ziekteactiviteit, de

kend als cognities of cognitieve schema’s, om aan

uitleg dat het gevoel van vermoeidheid een signaal

te geven dat het om vaak onderling samenhangen-

is om, op dat moment, wellicht wat kalmer aan te

de opvattingen gaat over wat er aan de hand is, hoe

doen, is een vorm van ‘interpretatieve controle’ (zie

men zich daarbij voelt, en hoe men moet handelen.

eerdere uitleg) die de angel wat uit de psychische

Hoe begrijpelijk deze opvattingen ook zijn gelet op

pijn, verbonden met de onzekerheid, haalt. Van vi-

de ervaringen van de patiënt, ze beperken bij voor-

taal belang is een duidelijke uitleg of interpretatie

baat de werkzaamheid van alle hiervoor genoemde

van hetgeen de hulpvrager ervaart. Indien de om-

suggesties. Patiënten zijn immers al van tevoren

standigheden waaronder iemand meer of minder

overtuigd dat deze adviezen geen baat brengen.

last heeft verduidelijkt kunnen worden, verhoogt al-

In de psychologie is een aantal technieken voor het

leen dat al vaak het gevoel van controle. Men is niet

bewerken van onproductieve cognities en schema’s

meer zonder meer overgeleverd aan wat je over-

ontwikkeld. Een ervan is bekend als rationeel emo-

komt, de voorspelbaarheid van wat er aankomt ver-

tieve therapie (RET), ontwikkeld door de psycholoog

mindert in de regel het nare van de ervaring.

169


>

170

G. Godaert


Ook het hebben van een verklaring heeft dat effect,

Box 3

zo blijkt uit onderzoek.

Behandeling van de cliënt besproken in Box 2.

Toepassing van interventies

De aard van de nek- en hoofdklachten en tempe-

In Box 3 wordt het vervolg gegeven van het dia-

ratuursensaties doet bij de therapeut (T) het ver-

gnostiekschema in Box 1, en de voorbeeldcasus in

moeden rijzen dat, ten gevolge van de aanrijding

Box 2. Box 3 laat de mogelijke interventies zien,

en/of bal tegen het hoofd, de nekwervels in een

voor dezelfde patiënt. Daarin kan men de toepas-

verkeerde stand staan, en via prikkeling van ze-

sing van een aantal van de voorafgaande overwe-

nuwbanen bijdragen aan het uitlokken van deze

gingen herkennen.

symptomen. Hij verwijst de cliënt (C) door naar

Voor deze cliënt was duidelijk hulp geboden: de

een manueel therapeut. Deze bevestigt dat er

vermoeidheidsklachten bestonden al geruime tijd

aanwijzingen zijn voor het vermoeden van de T.

en hadden een diepgaande invloed op zijn leven.

Manipulatie van de nekwervels heeft echter

Zoals vaak in de praktijk het geval is, is bij deze cli-

slechts een beperkt en kortdurend effect. De ma-

ënt (C) een ‘gemengd’ beeld te zien. De problemen

nueel therapeut verwijst hierna C naar T terug: hij

manifesteren zich het meest duidelijk in de arbeids-

vermoedt dat de ‘psychische oorzaken’ een zoda-

situatie, terwijl toch een aantal kenmerken ont-

nige invloed hebben dat die de effecten van zijn

breekt om van ‘burn-out’ te kunnen spreken. De

behandeling tegengaan.

duur van de vermoeidheidsklachten, de ernstige

Hierop wordt met C een behandelingsplan opge-

beperking van de functionele capaciteit, en de li-

steld dat op een drietal pijlers rust: verbeteren

chamelijke klachten suggereren dat het misschien

van de lichamelijke klachten, analyse van de be-

gaat om het chronisch vermoeidheid syndroom

lastende elementen in zowel beroep als persoon-

(CVS). Maar een formele diagnose CVS kan niet

lijk leven en een geleidelijk opvoeren van de be-

worden gesteld omdat een aantal criteria van die

lasting in de werksituatie.

diagnose ontbreken. Maar ook zonder ‘zuivere’ dia-

Directe interventie voor de lichamelijke klachten

gnose kan men vaak tot een goede behandeling

bestaat in het aanleren van ontspanningstech-

komen, door uit te gaan van het CVS-behandelplan.

nieken; later worden de symptomen tijdens de

In de beschrijving kan men lezen dat de poging om

therapie opgeroepen en door middel van de

iets te doen aan een mogelijk directe, lichamelijke

steeds diepere ontspanning weer onder controle

oorzaak van de klachten (verschoven nekwervels)

gebracht. Een variant van ontspanningstraining

geen succes bood. Daarom werd, in overleg met de

(concentratie op de ritmische beweging van de

arts, een sterk cognitief-gedragsmatig gerichte be-

buikademhaling) leert C gebruiken om storende,

handeling gestart. De gedachtegang achter deze

piekerende gedachten tot rust te brengen.

interventie komt verderop aan de orde, met haar

De belasting in beroep en persoonlijk leven

systematiek: bij zowel de behandeling van burn-

wordt verhelderd door de opvattingen van C over

out, als bij de behandeling van het chronisch ver-

wat moet, wat belangrijk is en wat verkeerd is, te

moeidheid syndroom. Deze psychotherapeutische

bespreken. Belangrijke informatie was daarvoor

interventie leidde er bij deze cliënt toe dat de medi-

al uit de intake te voorschijn gekomen, zie Box 4.

sche vervolgbehandeling nu wel succes had. De in-

Eén van de eerste onderwerpen vormen de idee-

tegrale behandeling heeft gunstige resultaten door-

ën van C over wat hij ‘moet kunnen’, waarop de

dat zowel de psychische als de medische perspec-

trots twee banen te kunnen combineren geba-

tieven elkaar versterken.

seerd is (‘jezelf bewijzen’), welk afwegingen hij maakt en wil maken over zijn inzet in de arbeid


G. Godaert


in de toekomst, wat hij denkt/voelt bij de ge-

om directe fysieke klachten (ten gevolge van licha-

dachte minder hard te gaan werken. Alternatieve

melijk zware arbeid), en veel meer om ‘psychische

gedachten worden besproken, en geleidelijk in-

vermoeidheid’, in diverse verschijningsvormen.

gebouwd. C rapporteert dat dit heel wat ruimte

Wanneer de vermoeidheid optreedt bij specifieke

geeft – gaat zelfs anderen helpen (!) deze tech-

taken, overgaat met rusten en er zo nodig nog wat

nieken toe te passen.

extra inspanning geleverd kan worden, kan men

Bij het opvoeren van de belasting blijkt dat licha-

spreken van ‘acute’ vermoeidheid. Wanneer in-

melijke inspanning hem eerder lukt dan mentaal

tegendeel in meerdere situaties vermoeidheid

belastende situaties zoals beslissingen nemen,

blijkt, deze niet overgaat bij rusten en er geen re-

moeilijke gesprekken voeren. Dit laatste wordt

serves meer zijn, is er sprake van ‘chronische’ ver-

geoefend in rollenspel, waarbij nog duidelijker

moeidheid. Wanneer deze chronische vermoeidheid

blijkt welke emoties tijdens zo’n gesprek opdui-

primair als psychische klacht geuit wordt in de ar-

ken – en hoeveel energie dat kost. Aangepaste

beidssituatie, spreekt men van burn-out. Burn-out

cognities, toepassing van ontspanning tijdens

leidt uiteraard tot verzuim.

het gesprek en een andere gesprekstechniek

Een zieke werknemer kost geld, door de steeds

brengen hierin verbetering. C betrapt zichzelf her-

strakkere concurrentie bedreigt langdurige afwezig-

haaldelijk – ook bij fietsen en andere sporten –

heid van werknemers de positie van het bedrijf.

op competitie tegen zichzelf en anderen, die hem

Deze ontwikkelingen zijn een sterke stimulans voor

te hard van stapel laat gaan.

de belangstelling voor en het aanbod van behande-

Parallel hieraan bespreekt en coördineert de cli-

lings- en preventieprogramma’s. Deze komen echter

ënt (C) de geleidelijke reïntegratie in het werk

niet in de eerste plaats van de bestaande, traditio-

met zowel directe chef als met de bedrijfsarts,

nele gezondheidszorg. Deze is weinig vertrouwd

die beiden volop medewerking verlenen. C gaat

met de relatief nieuwe problematiek en kan ook de

aan een ander project werken, waardoor hij voor

vraag niet snel genoeg aan. Nieuwe bedrijven gaan

een deel van de hectische omstandigheden en

zich toeleggen op het ontwikkelen van effectieve

constante tijdsdruk gevrijwaard is. C leert ook se-

behandelingen, die ‘concurrerend’ zijn in vergelij-

lectief om te gaan met hetgeen collega’s van hem

king met andere zorgverleners, en die met geringe

verwachten. De belastbaarheid neemt in belang-

wachttijden aangeboden worden. Snelheid is niet

rijke mate toe.

alleen om economische redenen geboden. Het is

In de laatste fase van de behandeling spreken

gebleken dat langdurige afwezigheid uit het ar-

we om de drie maanden af. C is weer naar de ma-

beidsproces de reïntegratie veel moeilijker maakt.

nueel therapeut geweest. Deze merkt hoe C licha-

Hieronder worden behandelingsprogramma’s be-

melijk beduidend meer ontspannen is; manipula-

schreven.

>

171

tie van de nekwervels heeft nu wél en een stabiel resultaat. C verandert zelfs van baan, en heeft

1e fase

het daar, ongeveer anderhalf jaar naar de behan-

Recent zijn diverse programma’s ontwikkeld om

deling aardig naar zijn zin.

burn-out te bestrijden; de meeste zijn korte behandelingen die bestaan uit modules of onderdelen die

De behandeling van burn-out

gericht zijn op het omgaan met specifieke aspec-

Burn-out lijkt een modewoord te zijn geworden. De

ten. Geleidelijk ontstaan protocollaire richtlijnen

werkdruk die in de loop der jaren sterk is toegeno-

voor behandeling van burn-out. In Box 4 staan de

men, leidt tot steeds meer klachten en ziektever-

stappen die worden aanbevolen in het programma

zuim. In de arbeidssituatie gaat het steeds minder

van Schaap, Keijsers, Boelaars en Vossen (1996).


>

G. Godaert


Volgens deze auteurs moet in de eerste fase van de

niet nieuw. Ontspanningsoefeningen, cognitieve

behandeling allereerst aandacht besteed worden

analyse en herstructurering, ‘self-monitoring’ bij

aan het wegnemen van de vermoeidheidsklachten

piekeren, en maatregelen bij slaapstoornissen zijn

die zó allesoverheersend zijn in de beleving van de

bekend uit de cognitieve gedragstherapie en ande-

patiënt. Het achterliggende idee is dat de patiënt

re therapievormen. Wel nieuw is dat deze geïnte-

waarschijnlijk niet in staat is om om te gaan met de

greerd bij elkaar gebracht worden rond het thema

omstandigheden die zijn klachten hebben veroor-

vermoeidheid in de arbeidssituatie en dat de struc-

zaakt zolang hij vermoeid is, slecht slaapt, hoofd-

tuur van het programma gestuurd wordt door over-

pijn en andere pijnklachten heeft. In die toestand is

koepelende theoretische inzichten en onderzoeks-

het ook niet goed mogelijk om in die omstandighe-

gegevens over het ontstaan van burn-out. Dit pro-

den veranderingen te brengen.

gramma is echter nog niet onderzocht op zijn effec-

Vervolgens gaat de aandacht naar de ‘persoonlij-

tiviteit. De ervaringen in de praktijk zijn echter

kheid’: analyse, bewustwording en werken aan de

hoopgevend. De aard van deze interventies (expli-

verandering van persoonlijke eigenschappen

ciet beschreven en vrij gestandaardiseerd uitvoer-

waardoor de persoon in moeilijkheden is geraakt.

baar, gestructureerd aangeboden) laat onderzoek in

Hierbij wordt sterk gesteund op een cognitieve aan-

principe goed toe. Gezien de grote belangen die

pak: welke gedachten en gedachteschema’s bren-

hier voor alle betrokken partijen mee zijn gemoeid,

gen iemand ertoe zich langdurig te hard in te span-

is dergelijk onderzoek zeer welkom.

nen, onvoldoende ontspanning in te bouwen, en doelen op een te hoog niveau te kiezen.

Nieuwe ontwikkelingen

Deze kenmerken worden ook in meerdere of minde-

Nieuwere, aanvullende inzichten houden meer re-

re mate geactiveerd door de specifieke werksitua-

kening met medisch biologische inzichten en kun-

tie: de neiging (te) veel aan te pakken ontwaakt

nen bijdragen aan een integrale diagnostiek en be-

wanneer er een (te) groot beroep gedaan wordt op

handeling van burn-out. Volgens sommige onder-

de inzet van de persoon. Dit is dan ook het voor-

zoekers hangt chronische (arbeids-)stress (en de

werp van het derde luik van de eerste fase van de

vermoeidheid die daarmee samengaat) ook samen

behandeling.

met een ontregelde hormoonhuishouding. Het vaststellen van de fysiologische kosten die optreden bij

172

2e fase

het leveren van een arbeidsprestatie (Hockey,

In de tweede fase van de behandeling wordt bij de

1997), vooral wanneer deze om extra mentale in-

(geleidelijke) terugkeer in de werksituatie een en

spanning vraagt, wordt gezien als een mogelijke

ander aan de praktijk getoetst. ‘Modules’ worden

brug tussen stress en ziekte. Wanneer men de

aangeboden, afgestemd op hetgeen als belastend

prestatie op peil wil houden bij langdurige inspan-

wordt ervaren, bijvoorbeeld om tekortschietende

ning en tegen de optredende vermoeidheid in,

vaardigheden te trainen. Indien niet is besloten tot

moeten energiereserves worden aangesproken die

een structurele verandering in de werksituatie (an-

het cardiovasculaire, endocriene en het immuun-

dere taak, andere werkplek) dan komt de persoon

systeem belasten. Door die reserves weer op te

tenslotte weer volledig in de oorspronkelijke omge-

bouwen neemt het vermogen om met stress om te

ving terecht. Daar is nog geruime tijd aandacht voor

gaan weer toe.

zogeheten terugvalpreventie. Dit is: men waakt er-

Recent is ook nieuw elan in het onderzoek naar de

voor dat de persoon automatisch teruggrijpt op zijn

rol van glucose te bespeuren. Met geavanceerde

oude gedragsrepertoire.

technieken kan de aanwezigheid in, en het verbruik

De technieken in het genoemde programma zijn

van, glucose in de verschillende hersengebieden


G. Godaert


aangetoond worden. Dit kan dan vergeleken wor-

mate waarin men zich met het werk identificeert,

den met de prestatie op taken, de subjectieve ver-

de angst om fouten te maken, de angst om niet

moeidheid, de veranderingen in testprestatie wan-

gewaardeerd te worden.

neer de onderzochte persoon extra glucose tot zich

Behandeling door: o.a. analyse van deze opvat-

neemt. Vooralsnog lijkt echter alleen in extreme si-

tingen en het ‘uitdagen’ daarvan. De cliënt zoekt

tuaties diagnostisch onderzoek bij een individuele

zelf andere, meer reële formuleringen en argu-

patiënt zinvol.

mentatie en via ‘gedragsexperimenten’ ervaart

Conclusies t.a.v. burn-out

van bij voorbeeld eens neen te zeggen ook optre-

Recent kopte een landelijk dagblad: “Burn-out van

den.

ziekte naar booming business”. Het is toe te jui-

De werksituatie: analyse van o.a. overbelasting,

chen dat er vrij snel een groot aanbod aan behan-

rolonduidelijkheid, gebrek aan beslissingsmoge-

delmogelijkheden is ontstaan. Een toenemende

lijkheden, toekomstonzekerheid, gebrek aan

zorg is echter de kwaliteit en de hoge aanspraken

steun.

op succes door een aantal van deze bedrijven.

Behandeling door o.a.: overleg over wijziging van

Wanneer echt sprake is van burn-out, is herstel in

belastende omstandigheden, toepassing van

een aantal weken niet mogelijk. Wel kan snel ingrij-

hetgeen onder persoonlijkheid duidelijk is ge-

pen bij beginnende problemen met werkbelasting

worden, betere time-management, verbeteren

een gunstig effect hebben op het welbevinden van

van effectiviteit en efficiëntie.

de werknemer en mogelijk verdere escalatie van de

Fase 2: Reïntegratie in de werksituatie

moeilijkheden voorkomen.

Fase 3: Terugvalpreventie

>

men in hoeverre de gevreesde consequenties

Nog ver van de actuele behandelingspraktijk af, lang, zijn de pogingen om een objectieve indicatie

Behandeling van het chronisch vermoeidheid syndroom

van de mate van vermoeidheid te ontwikkelen. In

Vermoeidheid kent veel verschijningsvormen. Het

het verleden heeft onderzoek hiernaar weinig opge-

chronisch vermoeidheid syndroom (CVS) heeft in

leverd. Dit zou kunnen veranderen, wanneer het

het afgelopen decennium veel aandacht gekregen.

eerder genoemde psychobiologische onderzoek ver-

Men is overeengekomen te spreken over CVS wan-

dere vruchten afwerpt.

neer naast lichamelijk onverklaarbare vermoeid-

maar in de toekomst waarschijnlijk van groot be-

heid, die langer dan zes maanden duurt, de volgenBox 4

de kenmerken voorkomen: de vermoeidheid is niet

Behandelingsprogramma voor burn-out volgens

het gevolg van voortdurende inspanning, heeft een

Schaap e.a. (1996).

duidelijk begin, verbetert niet door rust en heeft ge-

173

leid tot sterke afname van sociaal, beroepsmatig en Fase 1: De eerste behandeling

persoonlijk functioneren.

Klachten: vooral vermoeidheid, onvermogen tot

Daarenboven zijn er tenminste vier van de volgende

ontspannen, slaapstoornissen, verhoogde prik-

kenmerken aanwezig: beperkingen in kortetermijn-

kelbaarheid, maag- darmklachten, duizeligheid.

geheugen of concentratieproblemen, keelpijn, ge-

Behandeling door o.a.: motivering tot psychologi-

voeligheid van hals- of okselklieren, spier- of ge-

sche behandeling en geleidelijke reactivering,

wrichtspijn zonder tekenen van ontsteking, hoofd-

ontspanningsoefeningen, slaapschema’s, zelf-

pijn, slaapklachten, of onwel bevinden (malaise),

hypnose voor pijnbestrijding.

na inspanning, die langer dan 24 uur duurt.

Persoonlijkheid: opvattingen over de (te sterke)

Geen enkel onderzoek heeft nog een eenduidige,


>

174

G. Godaert


onomstreden oorzaak voor dit beeld opgeleverd. Dit

oorzaken. Wanneer een patiënt de rotsvaste over-

betekent overigens niet dat er geen oorzaken ver-

tuiging heeft dat de oorzaak van CVS lichamelijk is,

moed worden. De opvattingen van onderzoekers

zal deze niet gauw medewerking verlenen aan hulp

verschillen echter onderling nogal sterk, en die op-

die niet gericht is op het bestrijden van de lichame-

vattingen zijn doorgaans ook anders dan deze van

lijke oorzaak. Een mogelijke therapeutische bena-

patiënten.

dering in dit geval is om de patiënt te leren accepte-

De meest geaccepteerde, maar tevens wel zeer al-

ren dat lichamelijke veranderingen wellicht een rol

gemene visie luidt momenteel dat CVS vermoedelijk

spelen in de vermoeidheid maar op dit moment nog

het eindproduct is van een gevarieerde waaier aan

niet te behandelen zijn. De behandeling dient in

mogelijke deeloorzaken. De problemen kunnen be-

dat geval gericht te zijn op het geleidelijk opvoeren

gonnen zijn na overbelasting en daarna griep, waar-

van activiteiten. In de praktijk blijkt het vaak moei-

bij het immuunsysteem extra geactiveerd wordt en

lijk om een dergelijke, door beide partijen onder-

om onduidelijke redenen daarna niet goed terug-

schreven doel van de behandeling overeen te

schakelt. Het kan gaan om een ondermijning van

komen. De angst om inspanning te leveren omdat

hormonale functies door langdurige belasting

dit de moeheidsklachten naar de ervaring van de

(stress) zonder voldoende herstelmogelijkheden.

patiënt erger maakt, verhindert juist een (geleide-

Deze situaties zouden resulteren in diffuse versto-

lijke) opvoering van de mogelijkheden om inspan-

ringen van het immuunsysteem en het hormoon-

ning te leveren. Los daarvan kunnen emotionele re-

systeem dat als laatste schakel cortisol produceert.

acties op de klachten en de beperkingen ook een

Tekort aan cortisol kan gevolgen hebben voor onder

ongunstig effect hebben op lichamelijke reacties.

andere de energieregeling en de bestrijding van

De intensiteit en de aard van de klachtervaringen

ontstekingen, en derhalve voor een aantal van de

leiden begrijpelijkerwijs tot het zoeken, verwachten,

klachten die vaak voorkomen bij het CVS. In de af-

verlangen en daardoor ‘eisen’ van een lichamelijke

gelopen tijd is ook gewezen op het belang van de

oorzaak. (Deze mentaliteit is vaak kenmerkend bij

verhouding tussen cortisol en een ander hormoon:

deze klachten.) Er is daardoor een probleem: er is

DHEA. Een verstoorde verhouding – te weinig DHEA

(nog) geen lichamelijke oorzaak gevonden. Het is

voor een gegeven hoeveelheid cortisol – zou bijdra-

dan nodig om de cliënt duidelijk te maken dat fy-

gen aan de symptomen/klachten. Er is echter voor-

siek onvermogen en psychisch onvermogen beide

lopig nog geen eenduidige oorzaak aan te wijzen

meespelen, en om de psychologische kant ook te

waardoor er ook weinig aanknopingspunten zijn

beschouwen. Vaak volgt dan een noodzakelijke

voor (medische) behandeling.

maar moeizaam te bewandelen weg: om met res-

Dit gegevens is voor patiënten vaak moeilijk te ac-

pect voor de persoon en zijn ervaring de klacht op-

cepteren. Het speelt een rol bij het zoeken van

nieuw te benoemen (in vakjargon heet dat: herlabe-

hulp, waarbij men juist primair gericht op het zoe-

len, cognitief herstructureren) om tot nieuwe opvat-

ken van lichamelijke verklaringen en behandeling.

tingen en leefstijl, en daardoor nieuwe beleving, te

Er is ook geen bewijs voor gevonden dat deze chro-

komen.

nische vermoeidheid terug is te voeren op een

Net zoals bij burn-out, is cognitieve gedragsthera-

onderliggende, ‘gemaskeerde’ depressie.

pie (‘cognitive behavioural treatment’) –aangevuld

Bij het ontbreken van duidelijkheid over oorzaken

met meer expliciete aandacht voor fysiologische as-

verschuift de aandacht van de behandelaar naar

pecten– momenteel het belangrijkste behandelplan

omstandigheden die de klachten in stand kunnen

bij de behandeling van CVS.

houden. Daarbij speelt een belangrijke rol welke

Samengevat gaat de cognitief-gedragsmatige bena-

ideeën die patiënten zelf hebben over lichamelijke

dering van CVS uit van een sterke interactie tussen


G. Godaert

Psychotherapie in breder perspectiefTitel

cognities over de oorzaak van de ziekte en beteke-

een overmaat aan activiteiten – met de weerslag

nis van symptomen, emotionele reacties, gedrag,

daarvan. Deze basis-uitgangspunten zijn door ver-

en fysiologie. Wanneer men aanneemt dat de ‘ech-

schillende groepen, met verschillende accenten uit-

te’ oorzaken, ook al zijn die er geweest, nu buiten

gewerkt.

beeld zijn geraakt, heeft het ook weinig zin ‘alsnog’

In Box 5 staan de kernelementen van het program-

wat aan deze oorzaken te doen. Behandelen bete-

ma volgens Sharpe (1996).

>

kent dan vooral het veranderen van disfunctionele cognities die verandering tegenhouden, waar moge-

Box 5

lijk het beïnvloeden van actuele verstoringen (bij-

Cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid naar

voorbeeld van de slaap) en het geleidelijk opvoeren

Sharpe (1996): het behandelingsprogramma en een

van de belastbaarheid. Dit geleidelijk verhogen van

aantal technieken daaruit.

de bezigheden is nodig om het verlies aan lichamelijke conditie weg te werken zonder te vervallen in

Fase 1: Probleeminventarisatie

uitbarstingen van activiteit. Dit laatste blijkt name-

Globaal in kaart brengen van het samenspel van

lijk vaak op te treden: de CVS-patiënt is namelijk zo

de in de figuur hieronder beschreven factoren

gemotiveerd om weer aan de slag te kunnen dat elk

voor de individuele persoon; overeenstemming

moment dat men zich wat beter voelt kan leiden tot

hierover tussen cliënt en therapeut.

Figuur behorende bij Box 5 Cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid, model voor probleeminventarisatie

cognities • ik heb een ernstige ziekte • ik kan hier zelf niets aan doen • moe worden is slecht voor mij • ik kan alles wel afschrijven

175 gedrag

emoties

• te veel of te weinig rusten

• depressief

• buitensporige activiteit

• kwaad

• uitsluitend bezig zijn met zoeken

• angstig

lichamelijke oorzaak • slaapstoornissen

lichamelijke toestand • hormonale/immuun-verstoring • slechte conditie • lichamelijke reacties op emoties


>

G. Godaert


Nauwkeurig vastleggen om welke cognities, emo-

Alleen de meest depressieve CVS-patiënten verbe-

ties, gedragingen, lichamelijke factoren het gaat.

terden in stemming, ervaren stress, vermoeidheid

Fase 2: Met behulp van cognitief gedragsthera-

en opvattingen over vermoeidheid. De interpretatie

peutische technieken aanpassen van cognities en

van de onderzoekers is als volgt. Er zijn patiënten

gedrag

met CVS bij wie de depressieve stemmingen in de

Analyseren van disfunctionele cognities en deze

hand worden gewerkt door hun (negatieve, angsti-

vervangen door andere. Voorbeeld: “ik kan hier

ge) opvattingen over de betekenis van vermoeid-

niets aan doen” naar “door het geleidelijk verbe-

heid. Wanneer ze leren anders tegen vermoeidheid

teren van mijn lichamelijke condities vergroot ik

aan te kijken, zal dat gunstige gevolgen voor de ver-

de kans op verbetering van mijn energieniveau”

moeidheid hebben.

Opstellen van een dag/week-activiteitenprogramma.

Nieuwe ontwikkelingen

Fase 3: Aanpakken van praktische problemen

Het onderzoek naar de effectiviteit van deze behan-

Voorbeeld: afspraken over (tijdelijke) beperkin-

delingen van chronische vermoeidheid wettigt een

gen arbeidstijd.

gematigd optimisme. Deze behandelingen slaan

Fase 4: Verankeren van veranderingen en plan-

echter lang niet bij alle patiënten aan. Wellicht kan

nen voor de toekomst (aanpassen)

een beter inzicht in welke psychobiologische verstoringen (bij een bepaalde persoon) meespelen, een

176

Net zoals bij het behandelingsprogramma voor

gerichte aanvulling bij die behandelingen inspire-

burn-out gaat het niet om wezenlijk nieuwe technie-

ren. Zoals eerder gemeld zijn er nog geen evidente

ken. Dit betekent overigens ook een belangrijk voor-

lichamelijke oorzaken bij chronische, onverklaarde

deel: er bestaat veel ervaring met deze technieken

moeheid aangetoond. Een ‘chronobiologische ver-

en er zijn ook aanwijzingen voor de effectiviteit

storing’ (Moldofsky, 1995) zou zich in – soms margi-

ervan. De winst bestaat uit het inzichtelijk samen-

nale – afwijkingen in een aantal lichamelijke func-

brengen van deze technieken, op grond van een ex-

ties uiten. Vooral zou het gaan om de samenhang

pliciet, zij het nog globaal en voorlopig model. Een

tussen ritmes in neuro-endocriene-, immuun- en

verzameling effectieve technieken betekent echter

thermo-regulatie die samenhangen met de

niet noodzakelijk dat die bij een nieuw toepas-

slaap/waak-cyclus. Ook al is er geen duidelijke oor-

singsgebied ook als geheel succes zullen hebben.

zaak voor deze verstoring, dan toch zou beïnvloe-

Daarom is een wetenschappelijke evaluatie van

ding van deze verstoorde biologische ritmes verbe-

deze programma’s dringend geboden.

tering kunnen brengen. Interventies op de volgende

Gecontroleerd onderzoek (Sharpe et al, 1996) heeft

gebieden zouden hierbij helpen: regulering van de

gunstige resultaten van cognitieve gedragstherapie

slaap, verminderen van activatie (‘arousal’) door di-

aangetoond. Niet in het ziekenhuis opgenomen

verse varianten van ontspanningstraining, ademha-

CVS-patiënten die gedurende 16 sessies, verspreid

lingstherapie, zorgvuldige verdeling van rustperio-

over vier maanden, cognitieve gedragstherapie kre-

des en korte slaapjes tussendoor, geleidelijke op-

gen waren er beter aan toe dan patiënten die de ge-

bouw van fysieke inspanning. Recent is een tweetal

bruikelijke medische zorg kregen. Ze vermeden min-

onderzoeken verschenen die enige verbetering aan-

der activiteit en meldden minder ernstige moeheid

toonden na behandeling met lage doses hydro-

en een verbeterd lichamelijk functioneren. Ander

cortisone, een vorm van het hormoon cortisol, ter

onderzoek (Friedberg & Krupp, 1994) maakt erop at-

aanvulling van een te laag gehalte van dit hormoon

tent dat de heterogeniteit van de groep van belang

in het bloed. Het is echter te vroeg om deze richting

is voor de resultaten van de behandeling.

in de behandeling goed te evalueren. Recent heeft


G. Godaert


Teitelbaum in de Verenigde Staten gunstige resulta-

heidsklachten. Een wijkverpleegster verschafte

ten behaald met een ‘breed spectrum’ behandeling

daarbij persoonlijk advies. Ter vergelijking noteer-

waarbij tegelijk verschillende, actueel aanwezige

den ook 80 andere personen hun vermoeidheid en

stoornissen worden aangepakt: slaapproblemen,

andere klachten. Na afloop van de behandeling

immuun- en hormoonverstoringen, voeding (defici-

bleek in 63% van de groep die de behandeling had

ënties, allergieën), slechte oogcoördinatie die tot

ontvangen de klachten afgenomen, tegenover 39%

vermoeidheid kan bijdragen.

in de controlegroep. Het gaat om een groep met vrij

Bij deze benaderingen wordt expliciet rekening ge-

heterogene moeheidsklachten die bepaald niet alle

houden met een nú aanwezige biologische versto-

onder de omschrijving van het CVS passen. Toch

ring (terwijl dit zeker niet de oorspronkelijke oor-

zijn deze bevindingen om een tweetal redenen in

zaak van de vermoeidheid hoeft te zijn!). Dit is van

het bijzonder van belang. Ten eerste blijkt met een

wetenschappelijk belang, maar biedt wellicht ook

weinig intensieve (en dus vrij goedkope) interventie

een betere mogelijkheid om patiënten te motiveren

een belangrijke verbetering op te treden. Ten twee-

voor een behandeling. Er wordt immers ingegaan

de betekent deze vorm van hulpverlening wellicht

op hetgeen men nu ervaart, op een manier die nu

een goede mogelijkheid om voor een grote groep in

ook voor de patiënt aantoonbaar is. Ook via de

een vroeg stadium hulp te bieden, zodat de proble-

neurofeedback – een biofeedbackmethode – biedt

men niet ‘vast gaan zitten’.

>

men op deze manier directe gerichte begeleiding in het omgaan met de eigen beleving. Het vraagt tege-

Conclusies

lijk van de therapeut de nodige vaardigheid om niet

Er zijn mogelijkheden tot behandeling van patiën-

op een andere manier in een nutteloze fixatie op de

ten met het chronisch vermoeidheid syndroom,

lichamelijke ‘oorzaken’ vast te lopen. Ook in deze

CVS. Het is echter te vroeg om van een definitieve

benadering moet men terdege letten op de bijdrage

doorbraak te spreken. Een verdere integrale bena-

aan zijn eigen problemen van de ‘homo psychologi-

dering van deze problemen is aangewezen in

cus’.

onderzoek, diagnostiek en behandeling, waarbij re-

In een zeer onlangs gepubliceerd onderzoek wordt

kening geboden wordt met individuele verschillen.

een onderscheid gemaakt tussen de kenmerken en

Behandeling van vermoeidheid illustreert goed hoe

herstelmogelijkheden van enerzijds patiënten waar-

psychotherapie ingepast kan worden in een integra-

bij het CVS optrad na een infectie, en anderzijds

le benadering van geneeskunde. Vermoeidheid als

patiënten waarbij geen infectieziekte aanwijsbaar

klacht is een subjectief gegeven: de patiënt voelt

was. De laatste groep meldde een hogere mate van

zich vermoeid, is niet meer gemotiveerd om verdere

langdurige stress. ‘Multimodale’ behandeling had

inspanning te leveren, en kán dat naar eigen erva-

een gunstiger effect bij de postinfectie-groep. Deze

ring ook niet meer. Er is nog maar een beperkt in-

resultaten – weliswaar nog niet bevestigd door

zicht in de mate en aard van de psychobiologische

ander onderzoek – wijzen ook weer op de nood-

verstoring die soms lijkt op te treden. Soms kunnen

zaak van een integrale benadering waarbij het ac-

lichamelijke oorzaken zoals ontstekingen en bloed-

cent van de medische en psychologische bijdrage

armoede een rol spelen en dienen, waar dit aange-

per individu kan verschillen.

wezen is, ook in onderzoek en behandeling betrok-

Recent is gebleken dat ook een vrij beperkt zelf-

ken te worden.

hulp-programma tot verbetering bij vermoeidheid

In de diagnostiek is een grote rol weggelegd voor

en psychisch niet-welbevinden zou kunnen leiden.

een (grondige) inventarisatie van gedrag, de bele-

Zeventig personen kregen een brochure met infor-

ving en motivatie van de patiënt en de rol die de

matie over achtergronden en maatregelen bij moe-

omgeving speelt. In samenspraak met de patiënt

177


>

G. Godaert


komt men dan tot een behandelplan dat kan be-

De kennis over de aard van psychobiologische me-

staan uit gerust stellen, het aanpakken van externe

chanismen zal in de toekomst ongetwijfeld toene-

belastende omstandigheden, het veranderen van

men, en hopelijk ook nieuwe perspectieven bieden

leefstijl, het uitvoeren van oefenprogramma’s. Een

voor de behandeling. De rol van psychotherapie in

aantal praktijkvoorbeelden illustreert deze benade-

breed perspectief zal wellicht geleidelijk verschui-

ring van diagnostiek en behandeling.

ven maar wel erg belangrijk blijven. Het gaat im-

De algemene werkwijze komt terug bij de bespre-

mers om wat mensen overkomt, óf en in welke mate

king van twee belangrijke klinische beelden waar

ze er zelf toe bijgedragen hebben door hun leefstijl,

vermoeidheid een centrale rol speelt: burn-out en

hoe ze met de ervaren beperkingen omgaan en

het chronisch vermoeidheid syndroom. Daar blijkt

vooral: hoe nieuwe wegen voor de toekomst te ont-

nog duidelijker dat cognitieve gedragstherapie op

wikkelen.

dit moment een centrale rol speelt bij de behandeling. De combinatie van het aanpassen van cogni-

Literatuur

ties (opvattingen over bijvoorbeeld de oorzaak van

Ridder, D. de, Schreurs, K., Schaufeli, W. (Red)

de klachten) gecombineerd met methoden om in de

(2000) De psychologie van vermoeidheid, Van

praktijk anders met omstandigheden en de ver-

Gorcum & Comp, Assen

moeidheid zelf om te gaan (zoals geleidelijke op-

Hierin vindt de lezer ook een uitgebreide litera-

bouw van belasting) lijkt de beste resultaten op te

tuurlijst over een zeer breed terrein van geschie-

leveren. De behandeling van vermoeidheid blijft

denis, maatschappelijke context, onderzoek en

echter nogal eens een lastige opgave zowel voor be-

behandeling van vermoeidheid.

handelaar als patiënt.

178


G. Godaert


<

Samenvatting Psychotherapie in breder perspectief Vermoeidheid is een gebied waarin de samenhang

Vermoeidheid kan ook het gevolg zijn van mentale

tussen lichaam en geest expliciet is te zien. Het

beveiligingssystemen die verdere belasting van het

nieuwe studiegebied van de psycho-immunologie

lichaam voorkomen door de wilskracht van de in-

helpt om dat beter te begrijpen, door ondermeer de

nervatie-activatie te beperken of te onderdrukken.

rol van hormonen en neuronen hierin beter te leren

Het resultaat is in beide gevallen hetzelfde: ver-

kennen. Vermoeidheid kan het gevolg zijn van licha-

moeidheid. De tekst gaat in op burn-out en CVS

melijke uitputting, van bijvoorbeeld lichaamsvoor-

(chronisch vermoeidheid syndroom). In beide geval-

raden van nutriënten of te lage hormoonspiegels, of

len is het begrijpen van de rol van vermoeidheid

te lage geleidingssnelheid van neuronen.

van belang voor het oplossen ervan.

Summary Psychotherapy in broader perspective Fatigue shows the interconnectedness between

ductivity. Fatigue can also be the result of a psycho-

mind and body. The new field of psycho-immunolo-

logical self-protection, to avoid body abuse and ex-

gy helps understand this by its study of the rela-

haustion by down-regulation of the will to act. The

tionship between neurones and hormones and our

result is the same: fatigue. The text describes burn

thinking. Fatigue can be the result of physical ex-

out and the chronic fatigue syndrome; in either

haustion, such as by the depletion of body reserves

case the understanding of the role of the fatigue

of nutrients, low hormone levels, or slow nerve con-

helps towards its resolution.

Key words psychotherapie

cognitieve gedragstherapie

vermoeidheid

diagnostiek

burn-out

behandelplan

chronisch vermoeidheid syndroom

179 Auteur Guido Godaert (1942) studeerde psychologie in

nologie: de wederzijdse beïnvloeding van psycholo-

Gent en in Utrecht en was tot 1 januari 2004 verbon-

gie en fysiologie in het menselijk afweersysteem,

den aan de afdeling Gezondheidspsychologie van

ondermeer in de psychobiologie van hoge bloed-

de Universiteit Utrecht. Hij vergeleek de rol het hor-

druk.

moon cortisol bij vermoeidheid bij gezonde mensen

adres

en bij mensen met reumatische aandoeningen. Hij

e [email protected]

bestudeerde verdergaand de psycho-neuro-immu-


Psychotherapie in breder perspectief

Recommend Documents