1-12-2011
Samen ketenprocessen verbeteren
Zeist, 30 november 2011
Opening • Doelstelling van de informatiebijeenkomst: – Ketenpartners integraal informeren over relevante ontwikkelingen voor 2012 die de uitvoering raken – Samen werken aan ketenprocesverbetering
• Huishoudelijke mededelingen • Programma 2
1
1-12-2011
Programma Samen ketenprocessen verbeteren Tijd
Onderwerp
13.30 – 14.00
Ontvangst en bezoek informatiestands
14.00 – 14.10
Opening
14.10 – 14.35
“Zorg is al duur genoeg”
14.35 – 14.45
AWBZ
14.45 – 15.00
Ontwikkeling standaarden
15.00 – 15.15
Pauze
15.15 – 15.45
Controle modules
15.45 – 15.50
Toekomstbeeld declareren
15.50 – 16.00
Generiek machtigingenportaal
16.00 – 16.10
AGB en TOG
16.10 – 16.15
Afsluiting plenaire deel
16.15 – 17.00
Borrel en bezoek informatiestands
3
“Zorg is al duur genoeg” Norbert Hoogers, directeur Operations Achmea
4
2
1-12-2011
Dienstverlening Op Orde 2015
Ik zorg dat zorgaanbieders meer tijd aan onze verzekerden kunnen besteden We streven naar 100% geautomatiseerde aanlevering en verwerking Ik streef naar het overbodig maken van controlerende processen Wij verbeteren samen over grenzen heen Het vertrouwen van onze klanten en zorgaanbieders wordt aantoonbaar jaar op jaar vergroot
6
Zorgverzekering vraagt om meer dan 99,9% goed
Polisservice •Aanmeldingen •Beëindigingen •Wijzigingen •Wijzigingen NAW
100.000 75.000 500.000 2.500.000
Declaratieservice •Declaratieregels •Geautomatiseerd verwerkt
250.000.000 95%
• • • •
Groot beslag door wettelijke wijzigingen Druk door differentiatie op contracten Grenzen aan mogelijkheden om op te schalen Beschikbaar voor iedereen
7
3
1-12-2011
Verbetermogelijkheden declareren en contracteren • Het declareren van inschrijfgelden in combinatie met ION fundamenteel herontwerpen • Een elektronische standaard voor de processen: -
Verrekeningen vorderingen en verplichtingen (verrekenspecificatie) Initiëren van correcties/crediteringen door de zorgverzekeraar Ter beschikking stellen van tarieven Ter beschikking stellen van dekkingsinformatie per pakket Machtigingenportaal voor alle zorgsoorten
• Uniformering formele controles en toepassing zo vroeg mogelijk in de keten • Landelijke prestaties definiëren voor zoveel mogelijk zorg die in de aanvullende verzekeringen zit
8
Ketensamenwerking essentieel voor verbeteren
• Zorg is gebaat bij verlichting van administratieve last • Met oog op volumes vraagt iedere verbetering om automatisering • Automatisering vraagt om standaardisatie • Alleen zinvol als het voor alle verzekerden beschikbaar is en daarmee landelijk voor zorgaanbieders • Vraagt overstijgende samenwerking om doorbraken te creëren en administratieve last daadwerkelijk te verminderen.
9
4
1-12-2011
Zorg is al duur genoeg
10
AWBZ Johan Boonstra, beleidsadviseur ZN
10
5
1-12-2011
AWBZ • AWBZ-standaarden: - AZR wordt geschikt gemaakt voor UAZ • Van regionaal naar landelijk - Routering berichtenverkeer - Wegvallen bovenregionaal berichtenverkeer
• Verbeteringen AZR 3.0
- Onderhoud AW319 (declaratiebericht) • !"#$"%"&%'&()*)+,(+-./0%'/0'12 11
Gevolgen UAZ voor Controle op Verzekeringsrecht (COV) • COV wordt vanaf 1-1-2013 uitgebreid met raadpleegmogelijkheid AWBZ-verzekeringsgegevens • Er worden tevens security/privacy maatregelen doorgevoerd: – Zoekmogelijkheden COV webservice worden ingeperkt – Geen privacygevoelige gegevens retour indien er niet op gezocht is (bv. geen BSN bij zoeken op verzekerdenummer) – ‘Impersonation’ wordt vervangen door gebruik machtigingen – Website blijft vangnet met ruimere mogelijkheden
• ‘COV-AWBZ’ zal initieel naast het huidige COV draaien; zorgaanbieders kunnen gefaseerd over – In 2013/2014 wordt het huidige COV uitgefaseerd 12
6
1-12-2011
Ontwikkeling standaarden Marc Theloesen, beleidsadviseur ZN
13
Farmacie (EI-AP) – Wensen ter verbetering declareren Farmacie (per 2013?) – Vooronderzoek: nut, noodzaak en urgentie voor een vernieuwd EI-AP – Planning: Vooronderzoek: dec. 2011 - jan. 2012 Ontwikkeling en implementatie febr. – nov. 2012
14
7
1-12-2011
GGZ (EI-GGZ) • Aanleiding – Doorontwikkeling productstructuur DBC GGZ • Verbijzondering Verblijf
– Beleidsmaatregelen VWS voor 2012 • Eigen bijdrage regelingen • Wijzigingen aanspraak
• Planning – EI standaard opgeleverd: 1 november 2011 – Voorziene start productie: 1 mei 2012 Voor meer informatie: bezoek de informatiestand GGZ 15
Huisartsen (EI-HA) • Aanleiding – Afwijkende systematiek retourinformatie – Behoefte is om deze in lijn te brengen met de andere standaarden en controles
• Planning – Haalbaarheid van het aanpassen in 2012 en realiseren per 2013 wordt nog onderzocht
16
8
1-12-2011
Hulpmiddelen (EI-LH) Transitie naar functiegerichte aanspraken voor hulpmiddelen: – Invoering CLIQ classificatie – Begin 2012 CLIQ via Vektis raadpleegbaar voor alle partijen – Zorgverzekeraars gaan met CLIQ inkopen – Naast GPH code ook CLIQ in EI declaratiebericht LH en AP 17
Paramedische hulp (EI-PM) – Wensen ter verbetering declareren Paramedische hulp (per 2013?) – Vooronderzoek: nut, noodzaak en urgentie voor een vernieuwd EI-PM – Planning: Vooronderzoek: dec. 2011 - jan. 2012 Ontwikkeling en implementatie febr. – nov. 2012 18
9
1-12-2011
Standaard format restitutienota’s • Aanleiding – Diverse verschillende formats restitutienota’s
• Standaardisatie richt zich op de volgende punten: – Namen en volledigheid gegevenselementen zelfde als in EI – Verplichte/conditionele vulling conform EI – Codestelsels conform EI – Logische opzet van de lay-out
• Standaardisatie richt zich niet op: – Andere indelingseisen van de lay-out 19
PAUZE Samen ketenprocessen verbeteren
20
10
1-12-2011
Programma (VERVOLG) Samen ketenprocessen verbeteren Tijd
Onderwerp
15.15 – 15.45
Controle modules
15.45 – 15.50
Toekomstbeeld declareren
15.50 – 16.00
Generiek machtigingenportaal
16.00 – 16.10
AGB en TOG
16.10 – 16.15
Afsluiting plenaire deel
16.15 – 17.00
Borrel en bezoek informatiestands
21
Controle modules Peter Jansen, beleidsadviseur ZN
22
11
1-12-2011
Inhoud presentatie • Algemene controledoelstellingen • VECOZO controle module (VECOZO) • DOT Controle Module (Vektis)
23
Algemene doelen in de keten • • • •
Minder zorgen, meer zorg Van ketenpartijen naar ketenpartners Gezamenlijk verantwoordelijk Intensief samenwerken op “uitvoeringsaspecten”
24
12
1-12-2011
Voor controles te bereiken door • Uniforme en heldere regels • Uniforme uitvoering van controles
25
Visie op controle in de keten zorgverzekeraars unaniem: visie op controle = visie op goede declaraties declaraties zorgaanbieders vaak nog niet juist 26
13
1-12-2011
Voordeel goede declaraties • voor zorgaanbieders:
zekerheid goedkeuring declaraties • voor zorgverzekeraars: beter inzicht zorgkostenontwikkeling • voor toezichthouders: minder conflicten zorgaanbieders / zorgverzekeraars en dus betere marktwerking • voor allen: verlaging van administratieve lasten
27
Uniforme opzet en uitvoering
Eenduidige regels
Gezamenlijk controles uitvoeren
28
14
1-12-2011
Onderscheid controle niveaus Nivo:
Nadere omschrijving:
N1
EI bestand fysiek
N2
EI bestand regels
N3
EI regel opbouw (formaat)
N4
EI regel inhoud (codetabellen)
N5
Relaties tussen EI rubrieken
N6
Regelinhoud, bijv. prestatiecoderingen en zorgverleners coderingen
N7a
Formele controle zonder schadehistorie
N7b
Formele controle met schadehistorie
N8
Materiële controle
29
Registratie Bedrijfs- en Controle regels (RBC’s) • Maken onderdeel uit van de EI standaard • Voor bestaande standaarden zijn deze opgesteld en afgestemd met ketenpartners • Bij Vektis gepubliceerd 30
15
1-12-2011
Uniforme uitvoering ketencontroles Controlemodule Vektis DCM Controlemodule VECOZO (N1 t/m N5)
Systeem ZA
Zorgaanbieder
Retour bericht
Declaratie bericht
VECOZO
Systeem ZV
Retour bericht
Zorgverzekeraar
Vektis
Declaratie Bericht
Controles zo vroeg mogelijk in de keten 31
Twee modules • Controle module VECOZO – Technische controles (N1- N5) – Voor alle standaarden
• Controle module Vektis (DCM) – Sectorspecifieke formele controles (o.a. beleidsregels NZa) – Starten met DOT – Bruikbaar op meerdere plaatsen in de keten
32
16
1-12-2011
Verdere controle activiteiten • Opstellen controles niveau 7 – GGZ en Mondzorg
• Ook controles niveau 6 – Starten in 2012 – Bekijken of ook gezamenlijk uitvoeren
• In 2012 bekijken of controle module Vektis ook al voor andere sectoren inzetten
33
Controle module VECOZO Olga van Diem Manager Informatievoorziening VECOZO
17
1-12-2011
Controle module VECOZO Integraal onderdeel van het Elektronisch Declaratie Portaal (EDP) Uitvoering technische (N1 t/m N5) controles, conform RBC’s Vektis Tevens uitvoering controles in validatie module 35
Implementatie controles in clusters Januari 2011: N1 t/m N5 controles op AWBZ declaraties Cluster 1 (oktober 2011): EP, KZ, MZ standaard Cluster 2 (december 2011): PM, VE, VK standaard Cluster 3 (april 2012): LH, OS standaard Overige standaarden (AP, GZ, HA, ZH): invoering controles bij implementatie nieuwe versie standaard 36
18
1-12-2011
Periode van schaduwdraaien N.a.v. informatiebijeenkomsten 2010: Eerste 6 maanden geen afkeuring, maar signalering van fouten in detailrecords Tweewekelijkse foutrapportages naar softwareleverancier of indiener In validatie module indicatie afkeuring of signalering 37
Wat wordt verwacht van softwareleveranciers? Actief testen in de periode voorafgaand aan het schaduwdraaien in productie O.b.v. rapportage nagaan mogelijkheid tot fouten bij gebruik softwarepakket Zo nodig software aanpassen 38
19
1-12-2011
Eerste resultaten schaduwdraaien EP-standaard: 46,45% (van 32.835) met signalering KZ-standaard: 72,53% (van 8.492) met signalering MZ-standaard: 5,22% (van 268.996) met signalering 85,5% van de declaraties ingediend vanuit ruim 130 softwarepakketten Æ minder dan 5% van de declaraties met signaleringen Klein aantal softwarepakketten: 50-100% van de declaraties met signalering 39
Rapportageperiode: 12-10-2011 t/m 22-11-2011
Veel voorkomende retourcodes 0310 (Voorletters ontbreken of zijn onjuist (verzekerde)) 8011 (Zorgverlenerscode behandelaar/uitvoerder of specialisme behandelaar/uitvoerder ontbreekt of is onjuist) 8014 (Zorgverlenerscode voorschrijver/verwijzer of specialisme voorschrijver/verwijzer ontbreekt of is onjuist) 8281 (Combinatie BSN en verzekerdennummer is niet uniek)
40
20
1-12-2011
Geconstateerde issues 1. Een aantal servicebureaus gebruikt de CIS van het softwarepakket van hun klanten 2. Gesignaleerde fouten in geval van aanlevering diakrieten in ANSI, terwijl VECOZO uitleest in UTF-8 3. Rapportages worden niet door iedereen als goed bruikbaar ervaren wegens ontbreken voorbeelden
41
Voorlopige conclusies en vervolgacties
Meer fouten dan verwacht Nog relatief veel declaraties zonder CIS Veel uitzoekwerk, ook vanwege opstart-issues
1. Uitgifte eigen CIS aan declaranten 2. Opschorten enkele probleemcontroles 3. Uitbreiding foutrapportages
Continue evaluatie o.b.v. rapportages Go/no-go moment m.b.t. einde schaduwdraaiperiode 42
21
1-12-2011
DOT Controle Module® / DCM ®
Max Houtzager, projectmanager Vektis
43
DOT Controle Module® / DCM ® Governance en financiering Waar in declaratieproces Functionaliteit DCM Voordelen ziekenhuizen
44
22
1-12-2011
Governance & financiering Vektis sinds augustus 2011 mede-aandeelhouder van CHS CHS beschikt over uitgebreide kennis en ervaring met ontwikkelen controlemodules MSZ en inrichten en optimaliseren van proces daaromheen
Zorgverzekeraars financieren ontwikkeling DCM, waaronder overgangscontroles DBC Î DOT De DCM wordt kosteloos beschikbaar gesteld aan ziekenhuizen Alleen implementatie voor rekening ziekenhuizen 45
Functionaliteit DCM Standaard bevat de DCM de volgende toepassingen: Declaraties ter controle aanbieden: harde controles (o.b.v. registratie – en beleidsregels) benchmarkcontroles en rapportages (waaronder overgangscontroles) Resultaten van de controle inzien in wolkenrapportages Reacties over (ooit) afgekeurde schaderegels met andere gebruikers (van de eigen instelling) kunnen delen Basis procesondersteuning t.b.v. afhandeling Kennisbank 46
23
1-12-2011
Processchema uitvoering DOT controles
47
Voordeel voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen Alle verzekeraars gebruiken DCM, waardoor uniformiteit in controle uitkomst en wijze van afhandeling Branchebrede inhoudelijke afstemming controles Zekerheid van zelfde controles bij voorafcontroles bij zorginstellingen en achteraf controles bij zorgverzekeraars Betere planbaarheid en beheersbaarheid controleproces door ziekenhuis Benchmarkcontroles en – rapportages 48
24
1-12-2011
Toekomstbeeld declareren Peter Jansen, beleidsadviseur ZN
49
Aanleiding • Efficiënt inrichten van ketenprocessen • Digitale declaratie verkeer heeft sprong voorwaarts gemaakt • Welke richting willen we op? • Behoefte aan gemeenschappelijk toekomstbeeld • Handvat voor ketenpartners 50
25
1-12-2011
Procedure • Interviews en workshop • Begin december bevindingen delen met zorgverzekeraars • Eind december/januari afstemmen met aantal koepels en softwareleveranciers • Eerste kwartaal 2012 vaststellen • Informeren ketenpartners • Acties ingang zetten
51
Eerste ontwikkelingen realtime declareren In 2010 pilot fysiotherapeuten (LogicData - MediChip - VECOZO - CZ) Relatief laag gebruik wegens weinig toegevoegde waarde door overname debiteurenrisico en bekendheid met polisvoorwaarden Nog weinig administratieve voordelen, kost zelfs meer tijd Functionele integratie met software zorgaanbieder (bv. koppeling aan agenda) lijkt essentieel voor succes In 2011 pilot opticiens (Optitrade – VECOZO – CZ) Meerwaarde offertefunctie: duidelijkheid richting klant t.a.v. bijbetaling Brede uitrol onder opticiens, doorstart naar audiciens Pilot mondzorg (Fa-med – MediChip – VECOZO – CZ) nog in testfase 52
26
1-12-2011
Realtime declareren Best toepasbaar op zorgsoorten met onduidelijkheid over vergoedingen i.v.m. eigen bijdrage / maximum in polis Bij doorontwikkeling: Verdere standaardisatie (XML) Verdere uitrol onder verzekeraars en zorgaanbieders
53
Generiek machtigingenportaal Anne Pino, Projectleider ZN Nienke Wagenaar, Projectleider VECOZO
27
1-12-2011
Doel generiek machtigingenportaal Digitaliseren & uniformeren machtigingproces • Papieren proces • Arbeidsintensief • Lange doorlooptijd • Kwaliteitsrisico • Hoge kosten Terugdringen administratieve lasten
Machtigingenportaal per 1-1-2012 Starten met MSZ en kaakchirurgie • Zorgverzekeraars – Limitatieve lijst – Uniforme formulieren
• VECOZO – Functionaliteiten aangepast – Aansluiten bij tabellen/standaarden Vektis & DBC-O
28
1-12-2011
Afstemming zorgaanbieders • Projectgroep ketenpartners – Informatie bijeenkomsten – Inhoudelijke afstemming formulieren – Draaiboek machtigingenportaal
• Presentaties ICT overleg DBC-O
Werking machtigingenportaal ZVL
Antwoord
Aanvraag machtiging
XML bericht E-mail bericht XML Terugkoppeling
VECOZO
ZVZ
XML Terugkoppeling
29
1-12-2011
Voordelen machtigingenportaal • • • • • • •
Een digitaal loket-gedachte Altijd juiste aanvraagformulier Protocol als beslisboom Alleen relevante vragen Online realtime goed-/afkeuring Sneller inplannen patiënten Minder beoordelingen
Hoe verder • Per 1-1-2012 MSZ en kaakchirurgie • In 2012 verder gaan met: - Mondzorg - Hulpmiddelen - Farmacie • Vanaf 2012 evaluatie en doorontwikkeling
30
1-12-2011
AGB en TOG Henk de Kleine, afdelingsmanager Standaardisatie en Referentiesystemen Vektis
62
31
1-12-2011
AGB wat is dat? Is dé identificerende registratie van zorginstellingen en zorgverleners t.b.v. communicatieprocessen binnen de zorgsector Actuele AGB gegevensbestanden voor zorgpartijen en softwareleveranciers Opdat partijen in staat worden gesteld om actuele AGB gegevens in de gehele administratie zorgketen op te kunnen nemen wordt het abonnement op de AGBbestanden door ZN gratis beschikbaar gesteld.
63
Aanleiding voor vernieuwing Nieuwe doelstellingen voor het systeem met andere eisen Nieuwe samenwerkingsvormen Meer eisen aan de geregistreerde kwalificaties
64
32
1-12-2011
Nieuw begrippenkader Was • Instelling of praktijk • Zorgverlener Wordt • Onderneming • Vestiging • Zorgverlener
Zorgpartij
65
Gegevens per zorgpartij AGB code Relatie gegevens Algemene gegevens: Adresgegevens Communicatiegegevens Contactpersoongegevens Betaalgegevens
Erkende zorgverlener: Erkenningsgegevens Kwalificatiegegevens Bewijsstukken 66
33
1-12-2011
De overgang naar de nieuwe opzet Fase 1 realisatie nieuwe structuur •
Doel: uitlevering AGB gegevens op basis van nieuwe structuur
Huidige AGB codes blijven gehandhaafd Huidige AGB registerbestanden blijven op dezelfde wijze in dezelfde vorm beschikbaar
Fase 2 implementatiefase • •
Doel: ondersteuning diverse processen (declaratieverkeer etc) Einddatum: O.b.v. weloverwogen overgang declaratieverkeer, afhankelijk van nog te ontwikkelen implementatiestrategie
Meer specifieke informatie: themabijeenkomst 67
TOG Aanleiding voor vernieuwing Beleidsmatige ontwikkelingen: Betere opzet prestatiecoderingen Terugtrekkende rol NZa Facultatieve prestaties
Los laten maximum tarieven Vrije tarieven Bilateraal afgesproken tarieven
68
34
1-12-2011
Doelen nieuwe opzet Doelen die tegemoet komen aan de beleidsmatige ontwikkelingen Daarnaast: Ondersteuning digitale tariefuitwisseling Ondersteuning andersoortige informatiebehoeften Uitleveringsvormen geschikt maken voor maatwerk
69
Hoe ziet het traject er uit? Opstarten van het traject in 2012 Realisatie in 2013
70
35
1-12-2011
Afsluiting Samen ketenprocessen verbeteren
36
