DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012 No.
Nama Karyawan
Petugas / Unit
1
Suciyani Pangestu
Perawat Poliklinik
2
Feby Aryanti
Perawat Kamar Bedah
3
Desi Riana Sari
4
Lokasi Insiden
Tipe Insiden
Tanggal Insiden
Nama Insiden
Serologi Pasien
Tindakan Penanganan
Tindak Lanjut
Hasil Tindak Lanjut HBsAg non reaktif 0,58
Tipe Insiden
Poli Umum
Tertusuk Jarum
02 Februari 2012
Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan
Tidak ada data.
Periksa Dokter IGD,
Periksa HbSag + Anti HCV
Needle Stick Injury
Kamar Bedah
Tertusuk Jarum
14 Februari 2012
Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum jahit yang tergeletak di lantai
Tidak ada data.
Periksa Dokter, luka dibersihkan dg alkohol, H2O2, dan diberi betadin
Tidak perlu dilakukan pemeriksaan
Petugas ISS
Ruang Oplos Onkologi
Tertusuk Jarum
26 April 2012
Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah
Tidak ada data
Periksa Dokter, luka dibersihkan
Periksa HbSag + Anti HCV
HBsAg non reaktif 0,61
Needle Stick Injury
Altha Triyadi
Perawat IGD
Kamar Jenazah
Tertusuk Jarum
23 Mei 2012
Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada jenazah
Tidak ada data
Alkohol, H202 luka dibersihkan Periksa Dokter,
6 bulan kemudian Periksa HbSag + Anti HCV
Anti HCV non reaktif0,66 0,23 HBsAg non reaktif
Needle Stick Injury
5
Elvira Maryani
Petugas ISS
Depan Lift Barang Lt. 4
Tertusuk Jarum
24 Mei 2012
Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor
Tidak ada data
Alkohol, H202, diberi Tetanus Toxoid Periksa Dokter, luka dibersihkan sabun
6 bulan kemudian Periksa HbSag + Anti HCV
Anti HCV non reaktif 0,31 TIDAK DIPERIKSA
Needle Stick Injury
6
Grace Andriani
Petugas Laboratorium
Ruang PA
Terpotong Pisau
12 Juli 2012
Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat belajar memotong dengan alat microtomie
Tidak ada data
alkohol danjahit betadine Dilakukan luka di kamar bedah
6 bulan kemudian Therapi / pengobatan
Rawat Jalan
Luka Potong
Needle Stick Injury
7
Riana Diniati
Petugas Laboratorium
Kamar 522
Tertusuk Jarum
16 Juli 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas
HBsAg negatif
Periksa Dokter, luka dibersihkan
Periksa HbSag + Anti HCV
TIDAK DIPERIKSA
Needle Stick Injury
8
Stanislaus Tura
Petugas Laundry
Laundry Gd. B
Tertusuk Jarum
20 Juli 2012
Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)
Tidak ada data
Periksa Dokter, luka dibersihkan
Periksa HbSag + Anti HCV
HBsAg non reaktif 0,63
Needle Stick Injury
9
Eva Novianti Yasmin
Petugas Laboratorium
Lab. Rawat Jalan
Tertusuk Jarum
29 Agustus 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas
Tidak ada data
Alkohol, H202 luka dibersihkan Periksa Dokter,
6 bulan kemudian Periksa HbSag + Anti HCV
Anti HCV non reaktif 0,26 Belum diperiksa
Needle Stick Injury
10
Dr. I Abhirama
Dokter IGD
IGD
Tertusuk Jarum
29 Oktober 2012
Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka vulnus laceratum
Hepatitis C + HCC Positif
Periksa Dokter, luka dibersihkan
Periksa HbSag + Anti HCV
Belum diperiksa
Needle Stick Injury
11
Eka Rini Ahmita
Perawat Intensif
Rawat Intensif
Tertusuk Jarum
11 Desember 2012
Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk tangan kiri petugas
HBsAg negatif
Periksa Dokter, luka dibersihkan
Periksa HbSag + Anti HCV
Belum diperiksa
Needle Stick Injury
dgn air mengalir, diberi Tetanus Toxoid
6 bulan kemudian
TINDAK LANJUT Jakarta, 08 Maret 2013
Budhy Vipyana, SKM Pemantau
: 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF 3 ORANG RESIGN 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA
Mengetahui,
Dr. Albertus Eka Budi S Ketua Komite K3RS
Sub Tipe Insiden
Kejadian yg sama
Dampak
Probabilitas
Grading
Keterangan
Cause
Rekomendasi
PIC
Pembuangan Benda Tajam
Juli 2010
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock)
Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock )
Pembuangan Benda Tajam
Feb-12
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box)
Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 Benda Tajam Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam. 2. Kebijakan K3 No. 24/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam
Pembuangan Benda Tajam
2 insiden di th 2012
2 Minor Hijau
4 Sering
8 Hijau Moderat
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO 1. Komite K3 Pembuangan Benda Tajam 2. Ka. Unit Yang ada : Rumah Tangga SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam 2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
2 Minor Hijau
2 Jarang
4 Biru
Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit.
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
2 Minor Hijau
4 Sering
8 Hijau Moderat
RESIGN
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO 1. Komite K3 Pembuangan Benda Tajam 2. Ka. Unit Yang ada : Rumah Tangga SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam 2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
3 Sedang Orange
1 3 Sangat Jarang Hijau Moderat
SEMBUH
1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi. 3. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan
Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja.
Saat Tindakan
Pembuangan Benda Tajam
0
-
3 insiden di th 2012
-
Ka Subdiv Keperawatan
Keterangan
Ka. Unit Laboratorium.
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Urgensi
Potensial Kesiapan Dampak Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total
Recapping
Pembuangan Benda Tajam
Juli 2011
2 Minor Hijau
4 insiden di 2 th 2012 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
4 Sering
8 Hijau
RESIGN
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas. 2. Proses sortir yang kurang teliti
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam SPO Penyortiran linen kotor.
1. Komite K3 2. Ka. Unit Rumah Tangga
Recapping
Juli 2012
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
SDG CUTI HAMIL
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan 1. Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan 2. Ka. Unit Lab. menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
Saat Tindakan
Mei 2013
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
Belum dilakukan
Kurang hati-hati
4 Sering
8 Hijau
Belum dilakukan
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
Recapping
2 insiden di 2 th 2012 Minor Hijau
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
Pembahasan khusus K3 dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada SPO Pernyotiran di Laundry
Tidak ada Ketentuan atau SPO di Lab.
Info dari Pak Dwi, bahwa SPO Penyortir an Linen sdh ada.
SPO penangan an linen kotor.
DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012 No.
Tanggal Insiden
Nama Insiden
Tipe Insiden
Sub Tipe Insiden
Kejadian yg sama
Dampak
Probabilitas
Grading
Prioritas Risiko
Cause
Rekomendasi
PIC
1
02 Februari 2012
Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan
Needle Stick Injury
Pembuangan Benda Tajam
Juli 2010
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
3
1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock)
Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock )
2
14 Februari 2012
Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum jahit yang tergeletak di lantai
Needle Stick Injury
Pembuangan Benda Tajam
Feb-12
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
3
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box)
Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 Benda Tajam Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam. 2. Kebijakan K3 No. 24/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam
3
26 April 2012
Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat Needle Stick Injury mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah
Pembuangan Benda Tajam
2 insiden di th 2012
2 Minor Hijau
4 Sering
8 Hijau Moderat
1
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO 1. Komite K3 Pembuangan Benda Tajam 2. Ka. Unit Yang ada : Rumah Tangga SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam 2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
4
23 Mei 2012
Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada jenazah
Needle Stick Injury
2 Minor Hijau
2 Jarang
4 Biru
7
Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit.
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
5
24 Mei 2012
Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor
Needle Stick Injury
2 Minor Hijau
4 Sering
8 Hijau Moderat
1
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan SPO 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar
1. Pembuatan SPO 1. Komite K3 Pembuangan Benda Tajam 2. Ka. Unit Yang ada : Rumah Tangga SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam 2. Review SPO Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah.
6
12 Juli 2012
Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat belajar memotong dengan alat microtomie
Luka Potong
3 Sedang Orange
1 3 Sangat Jarang Hijau Moderat
6
1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi. 3. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan
Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja.
Saat Tindakan
Pembuangan Benda Tajam
0
-
3 insiden di th 2012
-
Ka Subdiv Keperawatan
Keterangan
Ka. Unit Laboratorium.
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam
Urgensi
Potensial Dampak
7
16 Juli 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas
8
20 Juli 2012
Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum Needle Stick Injury yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci)
Pembuangan Benda Tajam
9
29 Agustus 2012
Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas
Needle Stick Injury
Recapping
Juli 2012
10
29 Oktober 2012
Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka vulnus laceratum
Needle Stick Injury
Saat Tindakan
Mei 2013
11
11 Desember 2012
Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk tangan kiri petugas
Needle Stick Injury
Recapping
: 4 ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF 3 ORANG RESIGN 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA
Needle Stick Injury
Recapping
Juli 2011
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
4
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
4 Sering
8 Hijau
1
1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas. 2. Proses sortir yang kurang teliti
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
4
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan 1. Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan 2. Ka. Unit Lab. menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
2 Minor Hijau
3 Mungkin
6 Hijau Moderat
5
Kurang hati-hati
4 Sering
8 Hijau
2
Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan SPO Pembuangan Komite K3 SPO Benda Tajam, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam
4 insiden di 2 th 2012 Minor Hijau
2 insiden di 2 th 2012 Minor Hijau
1. Pembuatan SPO Pembuangan Benda Tajam Yang ada : SPO Pengemasan Sampah Benda Tajam SPO Penyortiran linen kotor.
1. Komite K3 2. Ka. Unit Rumah Tangga
Edukasi SPO hechting luka oleh Ka. UGD
Pembahasan khusus K3 dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada SPO Pernyotiran di Laundry
Tidak ada Ketentuan atau SPO di Lab.
Info dari Pak Dwi, bahwa SPO Penyortir an Linen sdh ada.
SPO penangan an linen kotor.
Kesiapan Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total
RISK REGISTER TAHUN ….. ANALISIS RISIKO EVALUASI RISIKO
Sebab Insiden/Kejadian
Efek / Dampak Jenis Insiden
( Mengapa Hal itu bisa terjadi )
Tipe Insiden
Risk Score
1. Laporan Insiden 2. Komplain 3. Litigasi 4. Rapat Unit Kerja 5. Survey 6. Ronde
Insiden/Kejadian
Probabilitas
Ketegori Risiko mis. Kes Pasien / K3 / Inf Control dll)
Lokasi
Dampak
Sumber identifikasi
PRIORITAS RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO No.
PENGELOLAAN RISIKO
Risk Owner / PIC
A d a i n s i d e n N S I
K o m i t e K 3
Strategi Framework Managemen Risiko NO
IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI Komponen Program
Situasi
RISK ASSESSMENT Probability / likelihood (0-4)
Probability : 4 = Sering Terjadi 3 = Mungkin terjadi 2 = Jarang terjadi 1 = Sangat jarang 0 = Tidak mungkin terjadi Dampak terhadap risiko 5 = Meninggal 4 = Cedera permanen 3 = Cedera reversibel / LOS memanjang 2 = Cedera ringan 1 = Tidak Cedera Sistem Kontrol saat ini
Impact (1-5)
5 = Kuat / Solid 4 = Baik / Good 3 = Cukup / Fair 2 = Kurang 1 = Tidak ada / None
RISK ASSESSMENT Preparedness Total Score risk (1-5)
RANGKING PRIORITAS RISIKO
ANALISA RISIKO PROAKTI F FMEA / HVA
Compatibility Report for 0000001225-Risk Register dan Identifikasi High Risk Process.xls Run on 01/08/2014 7:43 The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.
Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available.
# of occurrences 1
Version Excel 97-2003
