Artritis Gout pada Ibu Jari Kaki Martha Leonora Haryatmo Tandri 102013051
[email protected] Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510
Pendahuluan Makanan hasil laut, tahu, tempe, jeroan adalah beberapa makananyang dapat sangat mudah ditemukan di Indonesia. Selain mudah ditemukan makanan dan minuman tersebut juga banyak digemari dan dikonsumsi oleh masyarakat kita. Namun,mengkonsumsi sesuatu yang berlebihan pasti akan berakibat tidak baik, seperti beberapa makanan yang disebutkan sebelumnya memiliki kandungan purin yang jika berlebihan dikonsumsi dapat menyebabkan artritis pirai. Artritis pirai merupakan penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium uratpada jaringan atau supersaturasi asam urat didalam cairan ekstarseluler. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang(tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati).Gangguanmetabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagaipeninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.
1
Pembahasan Anamnesis1 o Pasien akan datang dengan keluhan sendi kemerahan disertai nyeri akut sering kali pada ibu/tuan jari kaki. o Berjalan mungkin sulit karena nyeri atau bahkan jika seprai menyentuh kaki o Episode biasanya berlangsung mulai dari beberapa hari sampai beberapa minggu o Adakah gejala sistemik (misalnya demam)? Jika menggigil harus dipertimbangkan artritis septik. o Gout lebih banyak mengenai pria daripada wanita (10:1) dan paling sering pada usia tengah baya. o Onset dini menunjukkan adanya penyakit ginjal dan/atau gangguan enzimatik Riwayat penyakit dahulu o Adakah
riwayat
serangan
sebelumnya
atau
penyakit
mieloproliferasi/limfoproliferatif? o Tanyakan riwayat kerusakan ginjal atau batu ginjal Obat-obatan o Adakah pasien menggunakan allopurinol,OAINS,atau kolkisin untuk terapi? o Sebagian obat berhubungan dengan peningkatan insidensi gout (misalnya siklosporin,diuretic) Riwayat keluarga o Adakah riwayat gout turunan pada keluarga yang jarang ditemukan?
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik maka seorang dokter harus mencari tanda-tanda penyakit akibat asam urat tersebut, baik lokal pada sendi, di sekitar sendi, maupun di luar sendi. 2 Pemeriksaan fisik pada pasien gout adalah inspeksi, palpasi dan pergerakan yang dilakukan pada ibu jari yang terasa nyeri. Inspeksi, kita melihat apakah ada bengkak, deformitas, kelainan kulit lain seperti ulkus, serta lihat adanya perubahan warna kulit menjadi kemerahan. Palpasi, meraba ibu jari kaki kanan. Tanyakan pada pasien apakah ada nyeri atau dolor, pada saat palpasi rasakan ada kenaikan suhu disekitar sendi yang mengalami inflamasi. Setelah itu mintalah pasien
2
melakukan pergerakan pada ibu jari kakinya, dari sini kita dapat mengetahui apakah terjadi fungsio laesa atau fungsi dari ibu jari kaki tersebut terganggu. Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan laboraturium darah tidak hanya kadar asam urat dalam darah saja yang diperiksa. Periksa juga hal-hal yang berhubungan dengan peradangan dan juga komplikasi yang mungkin dapat terjad akibat penyakit artritis gout ini.2 -
Cairan sendi atau cairan sinovial Pemeriksaan cairan sinovial pada artritis gout diperiksa dari segi makroskopi,
mikroskopi dan test kimianya. Dari segi makroskopi, warna dari cairan sendi yang terkena artritis gout akan berwarna seperti susu, terdapat bekuan yang membuktikan adanya proses peradangan, makin besar bekuan tersebut makin berat peradangan yang diderita oleh pasien, viskositas atau kekentalan dari cairan sendi juga akan menurun sampai dengan kurang dari 4cm yang menandakan inflamatorik akut. Mikroskopi hitung jumlah leukositnya, pada umumnya penyakit artritis gout jumlah leukosit naik menjadi 2000-100.000/mm3dan terdapat kristal monosodium urat. Test kimia, dilihat dari test glukosa dalam cairan sinovial dan glukosa dalam darah. Jumlah glukosa cairan sinovial dan glukosa dalam darah normal tidak berbeda jauh sekitar kurang dari 10mg %. Jika ada penyakit artritis gout maka perbedaan rata-rata mencapai 12mg%. -
Darah rutin Pemeriksaaan darah rutin meliputi 6 jenis pemeriksaan; hemaglobin, hematokrit,
leukosit, trombosit, laju endap darah dan eritrosit. Pada penderita artritis gout didapatkan leukositosis ringan dan laju endap darah yang meningkat sedikit meningkat. Laju endap darah nilai normal pria dewasa adalah kurang dari 15 mm/jam pertama dan nilai normal lansia pria kurang dari 20 mm/jam pertama. Laju endap darah yang meningkat menandakan adanya infeksi atau inflamasi, penyakit imunulogis, gangguan nyeri, anemia hemolitik dan penyakit keganasan.3 -
Kadar asam urat dalam darah Pada penyakit artritis gout kadar asam urat dalam darah meningkat lebih dari 7 mg/dl.
Pada laki-laki dewasa normal kadar asam urat dalam darah adalah 3,5 mg/dl sampai dengan 7 mg/dl.3 Agar lebih pasti lakukan pemeriksaan cairan sinovial karena untuk beberapa orang ditemukan kadar asam urat dalam darah lebih dari 7ml/dl tetapi tidak dikatakan menderita artritis gout. 3
-
Rontgen foto Pada pemeriksaan rontgen foto, jika penyakit asam urat ini sudah mengakibatkan
kerusakan maka akan tampak gambaran lesi (kelainan) yang khas. Jika belum menimbulkan kerusakan maka hanya akan tampak pembengkakan jaringan lunak.2 Hal tersebut dikarenakan karena adanya reaksi peradangan. Tanda khas dari artritis gout yaitu apabila ditemukan erosi punch out pada permukaan sendi, yakni sendinya menyempit.4
Diagnosis Working Diagnosis (WD) Subkomite
The
American
Rheumatism
Association
menetapkan
bahwa
kriteria
diagnostik untuk gout adalah: A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi. B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan
pemeriksaan
kimiawi
danmikroskopik dengan sinar terpolarisasi. C. Diagnosis lain, seperti ditemukan 6 dari beberapa fenomenaklinis, laboratoris, danradiologis sebagai tercantum dibawah ini: a) Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut b) Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari c) Serangan artrtis monoartikuler d) Kemerahan di sekitar sendi yang meradang e) Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit ataumembengkak f) Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) g) Serangan unilateral pada sendi MTP 1 h) Dugaan Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilagoartikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi i) Hiperurikemia j) Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja) k) Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout.Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnosti ini kurang sensitif.5 Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :
Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin Hiperurisemia
Differential Diagnosis (DD)[6,7, 8]
4
Pseudogout; adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan serangan radang akut yang mirip gout (pseudogout) dan sering tampak pada pasien-pasien dengan penimbunan kristal CPPD (Calcium Pyrophospate Dehydrogenase Crystal) dengan rumus kimia Ca2P2O7.2H2O. Sampai dengan 1960, kristal penyebab radang sendi hanya MSU. Namun berkat kemajuan pemeriksaan analisis cairan sendi, diketahui bahwa selain kristal MSU ditemukan juga kristal yang tidak sama dengan MSU dan menyebabkan suatu penyakit sendi yg mirip dengan gout. Seringkali dihubungkan dengan kalsifikasi hialin dan fibrokartilago serta ditandai dengan gambaran radiologis berupa kalsifikasi rawan di mana sendi-sendi besar (lutut, dll) merupakan predileksi untuk terkena radang. Pseudogout dicurigai apabila didapatkan adanya radang sendi yang bersifat rekurens, episodik, ditandai dengan sinovitis mikrostalin dan didukung dengan adanya penemuan pemeriksaan radiologis yang memperlihatkan adanya kondrokalsinosis. Pada saat serangan akut didapatkan adanya pembengkakan yang sangat nyeri, kekakuan dan panas lokal sekitar sendi yang sakit dan disertai eritema. Serangan akut dapat pula diprovokasi oleh tindakan operasi dan dapat bersifat self-limiting. Prevalensi usia hampir sama dengan gout. Infeksius Artritis (IA); adalah artritis yang disebabkan oleh mikroba penyebab infeksi. Bentuk tersering IA adalah yang disebabkan oleh bakteri. Infeksi sendi dapat terjadi selama episode bakteremia, melalui implantasi traumatik, atau dari penyebaran langsung infeksi ke tulang atau jaringan lunak di dekat sendi yang bersangkutan. Reaksi yang lazim terhadap infeksi adalah artritis supuratif akut yang bermanifestasi sebagai nyeri lokal, demam, reaksi peradangan neutrofilik yang hebat di dalam sendi dan disekitar jaringan sendi. Aspirasi rongga sendi pada kasus ini biasanya menghasilkan pus, dan organisme penyebab mungkin terlihat pada apusan eksudat yang diwarnai gram. Rheumatoid Artritis (RA); adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan dan progresif, di mana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasik RA adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, RA juga bisa mengenai organ-organ di luar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata. Prevalensi usia adalah sekitar 25-55 tahun dan lebih sering terhadap wanita. Kaku sendi tertutama saat baru bangun tidur, dan gejala yang menetap pada saraf perifer bilateral adalah yang paling umum ditemukan. Bisa juga didapatkan adanya carpal tunnel syndrome atau tenosinovitis dan gejala sistemik. Semua sendi sinovial mungkin akan terkena. Tetapi yang paling sering diserang adalah sendi PIP dan
5
MCP pada tangan, sendi MTP pada kaki dan lutut. Penderita mengeluh sakit, hangat dan pembengkakan sendi pada posisi fleksi dan mungkin pula ditemukan deformitas fleksi yang menetap. Deformitas leher angsa (swan neck deformity) terjadi akibat subluksasio falang proksimal terhadap metakarpal sehingga terjadi penonjolan kaput metakarpal. Lupus Eritematosus Sistemik; adalah penyakit inflamasi autoimun sistemik yang ditandai denagan temuan autoantibodi pada jaringan dan kompleks imun sehingga mengakibatkan manifestasi klinis di berbagai system organ. Terdapat beberapa autoantibodi yang ditemukan pada LES : anti nuclear antibody, anti dsDNA, anti Sm, anti RNP, anti Ro, anti La, antihiston, antifosfolipid, anti eritrosit, anti trmbosit, antineural, dan antibrosomal P. Pada individu dengan presdisposisi genetic terhadap SLE, timbul gangguan toleransi sel T terhadap self antigen. Akibatnya, terbentuk suatu sel T yang autoreaktif dan menginduksi sel B untuk memproduksi autoantibodi. Pemicu gangguan toleransi ini diduga berupa hormone seks (oeningkatan estrogen ditambah dengan aktivitas androgen yang tidak adekuat). Sinar ultraviolet, obat obatan (prokainamid, hidralazin, chlorpromazine,isoniazid, fenitoin, penisilamin) dan infeksi tertentu (retrovirus, DNA bakteri, endotoksin). Autoantibodi yang terbentuk akan menyerang nucleus, sitoplasma, permukaan sel, IgG, maupun faktor, koagulasi (self molecules). Antibodi yang spesifik ditemukan pada penderita LES, adalah ANA. Ikatan autoantibodi dengan antibodinya ini dengan antigennya akan membentuk kompleks imun yang fagosit mononuclear. Adanya deposit kompleks imun akan memicu akktivasi system komplemen yang kemudian mengaktifkan respon inflamasi dan gangguan organ tertentu. Patofisiologis Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai dengan sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pria.8 Tahap awal perjalanan klinis penyakit artritis gout adalah hiperurisemia asimtomatik. Dimana nilai normal asam urat pada pria atau wanita meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Pada tahap ini pasien tidak menunjukan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut, stadium interkritikal dan kemudian menjadi artritis gout menahun dengan tofi.8
6
Gambar 1. Menjelaskan patofisiologi gout dan kerja dari obat-obatnya.8 ASAM RIBONUKLEAT DARI SEL
DIET
PURIN Jalur norm HIPOXANTI
Xantin XANTI
GINJAL Xantin
+
ASAM URAT
KRISTALISASI DALAM JARINGAN FAGOSITOSIS KRISTAL LEUKOSIT !
URIN
Perubahanperubahan pada jaringan akibat gout
PERADANGAN & KERUSAKAN JARINGAN #
Lokasi mekanisme kerja obat Alopurinol + Probenesid & sulfinpirazon ! Kolkisin
Dari gambar diatas dijelaskan bahwa purin dimetabolisme menjadi asam urat melalui enzim xantin oksidase dimana dalam keadaan normal asam urat tersebut diekskresikan dalam bentuk urin melalui ginjal. Tetapi jika asam urat berlebih dalam darah maka akan terbentuk kristal urat dalam jaringan yang menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan. Alopurinol sendiri bekerja langsung pada enzim xantin oksidase untuk menghambat pembentukan asam urat. Probenesid bekerja meningkatkan ekskresi asam urat di ginjal serta sulfinpirazon yang bekerja menghambat reabsorpsi tubuler dari asam urat di ginjal. Kolkisin mencegah fagositosis kristal urat. Serta obat anti inflamasi non steroid mengurangi radang pada artritis gout. Faktor yang berperan dalam perkembangan artritis gout bergantung pada faktor penyebab terjadinya hiperurisemia. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout 7
pada orang yang memiliki kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat.8 Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan
kadar asam urat serum. Sejumlah obat-obatan dapat
menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk diantaranya adalah aspirin dosis rendah (kurang dari 1 sampai 2 g/hari), sebagian besar diuretik, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid dan etambutol.8 Komplikasi Bila pasien artritis gout tidak berobat secara teratur, pasien akan mengalami radang sendi akut yang berulang dengan kekambuhan yang semakin lama akan semakin sering, lama sakitnya bertambah dan sendi yang terserang nyeri akan bertambah banyak. Tofi yang ada semakin lama akan semakin membesar, bahkan bisa pecah dan mengoreng. Pada ginjal dan saluran kemih bisa timbul batu, tersumbatnya saringan ginjal sehingga fungsi ginjal terganggu, bahkan menjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan tindakan cuci darah atau hemodialisa.9 -
Gout kronik Gout kronik adalah serangan artritis akut yang terjadi 4-5 kali dalam setahun dan tanpa
disertai dengan masa kesembuhan. Pada masa ini, timbul benjolan-benjolan (tofi) di sekitar sendi yang sering meradang. Persendian yang terdapat tofi cenderung rusak begitu juga dengan tulang disekitarnya. Pada fase ini, komplikasi jangka panjang gout lainnya bisa timbul, seperti batu ginjal dan kerusakan ginjal.9 - Nefropati Komplikasi tersering akibat artritis gout adalah gangguan fungsi ginjal atau nefropati gout. Pada jaringan ginjal bisa terbentuk mikrotofi akibat gout dan hiperurisemia. Mikrotofi dapat merusak glomerolus. Ada dua tipe nefropati gout yaitu nefropati urat dan nefropati asam urat.9 Pada nefropati urat endapan kristal monosodium urat terdapat dalam jaringan ginjal. Penderita bisa mengalami penurunana laju filtrasi glomerolus, penurunan kemampuan pemekatan urin oleh ginjal dan terdapatnya protein pada urin. Turunnya fungsi ginjal diperberat dengan pengguanan obat anti inflamasi non steroid. Penggunaan lama dari obat anti inflamasi non steroid akan meningkatkan tekanan darah dan akhirnya dapat mempercepat kerusakan ginjal.9
8
Nefropati asam urat terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. Keadaan ini akan meningkat menjadi kristal asam urat dan terbentuknya batu asam urat. Selain batu juga terdapat nefropati obstruktif akibat presipitasi kristal asam urat yang berlebihan di tubulus ginjal. Akibatnya timbul gagal ginjal akut. Penumpukan asam urat di tubulus ginjal dalam waktu lama juga menyebabkan kerusakan nefron ginjal yang progresif dan berakhir dengan penyakit ginjal kronis. Nefropati asam urat ditandai dengan hiperurisemia lebih dari 20 mg/dl, produksi urin sedikit (oliguria) atau tidak memproduksi urin sama sekali (anuria) dan rasio asam urat urin dengan kreatinin urin lebih dari 1,0.9
Etiologi Artritis gout merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat didalam cairan ekstraseluler. Ganguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggi kadar urat lebih dari 7,0 mg/dl pada pria dan 6,0 mg/dl pada wanita.Awitan atau onset serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan.10 Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan seluler. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivasi komplemen (C) dan seluler.10 Pada pasien gout, berbagi sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil sel di cairan sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag merupakan sel utama dalam dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1. TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel.10 Oleh karena itu ada reaksi inflamasi pada artritis gout yang berfungsi untuk pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan. Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi.
9
Pada stadium artritis gout akut radang sendi sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Keluhan utamanya berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik lain berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi paling sering adalah di MTP-1 yang biasa disebut podagra. Apabila proses penyakit ini berlanjut dapat terkena sendi yang lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi. Sedangkan pada pemakaian obat seperti alopurinol yang mengakibatkan penurun asam urat dalam dalam darah secara mendadak akan menimbulkan kekambuhan.10 Pada stadium interkritikal merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini membuktikan bahwa proses peradangan tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka akan timbul serangan akut yang lebih sering yang dapat membahayakan beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Penanganan yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.6 Pada stadium artritis gout menahun umumnya pasien mengobati sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi yang sudah pecah akan sulit disembuhkan dengan obat dan kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering adalah di cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achiles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.10 Faktor Resiko Faktor resiko arthritis pirai antara lain: a. Riwayat keluarga atau genetic b. Asupan senyawa purin berlebih dalam makanan c. Konsumsi alkohol berlebihan Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadar asam urat serum. 10
d. Berat badan berlebihan ( obesitas ) e. Hipertensi, penyakit jantung f. Obat-obatan tertentu ( terutama diuretika ) Sejumlah obat-obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk diantaranya adalah aspirin dosis rendah (kurang dari 1 sampai 2 g/hari), sebagian besar diuretik, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid dan etambutol. g. Gangguan fungsi ginjal h. Keracunan kehamilan10
Prognosis Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapaminggu. Periode asimtomstik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Artritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat.10 Epidemiologi Artritis gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Artritis gout jarang pada pria sebelum asa remaja sedangkan pada wanita jarang sebelum monopose. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis gout. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien artritis gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien artritis gout yang mengobati sendiri sakitnya.6
Penatalaksanaan[11, 12] Medikamentosa Ada 2 kelompok obat penyakit pirai (gout), yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon, dan indometasin; dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat misalnya probenesid, alupurinol, dan sulfinpirazon. Untuk keadaan akut digunakan obat AINS (misalnya ketorolac, etodolac). Obat yang mempengaruhi kadar asam urat tidak berguna mengatasi serangan klinis malah kadang-kadang meningkatkan frekuensi serangan awal terapi. Kolkisin dalam dosis profilaktik dianjurkan diberikan pada awal terapi alupurinol, sulfinpirazon, dan probenesid.
11
Secara spesifik yang akan dibahas hanya kolkisin dan alupurinol, probenesid, serta sulfinpirazon. Kolkisin, adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis, atau kadar asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerisasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediatir inflamasi juga dihambat dan respons inflamasi ditekan. Dosis kolkisin 0,5 – 0,6 mg tiap jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg riap 2 jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan dosis 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya dilarutkan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal. Efek samping kolkisin yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat sangat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian IV dengan dosis terapi, tetapi bila terjadi ekstravasasi dapat menimbulkan peradangan dan nekrosis kulit serta jaringan lemak. Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah, atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna. Alupurinol, berguna untuk mengobati penyakit pirai karena untuk menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat, dan mengurangi besarnya tofi. Obat ini bekerja menghambat xantin oksidase, enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik, alupurinol menghambat sintesis
purin
yang
merupakan
prekursor
xantin. Alupurinol
sendiri
mengalami
biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya menjadi lebih panjang daripada alupurinol. Itu sebabnya alupurinol yang masa paruhnya pendek cukup diberikan sehari sekali.
12
Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Efek-efek lain seperti alergi (demam, menggigil, eosinofilia, leukopenia atau leukositosis, artralgia, pruritus) maupun gangguan saluran cerna hanya kadang-kadang dilaporkan. Karen alupurinol menghambat oksidasi merkaptopurin, dosis merkaptopurin harus dikurangi sampai 25-30% bila diberikan bersamaan. Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg sehari. 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien gangguan fungsi ginjal, dosis cukup 100-200 mg sehari. Dosis untuk hiperurisemia sekunder 100-200 mg sehari. Untuk anak 6-10 tahun; 300 mg sehari dan anak di bawah 6 tahun: 150 mg sehari. Probenesid, berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid juga berguna untuk hiperurisemia sekunder dan tidak berguna bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL per menit. Efek sampingnya yang paling sering ialah gangguan saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Salisilat mengurangi efek probenesid. Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamid, dan juga berbagai asam organik, sehingga dosis obat tersebut harus disesuaikan bila diberi bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg perhari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg perhari. Sulfinpirazon, mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan alupurinol dan tidak berguna mengatasi serangan pirai akut, malah dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi. Sepuluh samapai 15% pasien yang mendapat sulfinpirazon mengalami gangguan saluran cerna, kadang-kadang perlu dihentikan pengobatannya; tidak boleh diberikan pada penderita ulkus peptik. Anemia, leukopenia, dan agranulositosis dapat terjadi. Seperti fenilbutazon dan oksifenbutazon, sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan dengan pengawasan ketat bila diberi bersamaan. Dosis sulfinpirazon 2 kali 100-200 mg sehari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.
13
Gambar 5. Mekanisme Kerja Obat Asam Urat. Sumber: Buku Ajar.
Non-Medikamentosa[13] Hal ini lebih dikhususkan untuk mencegah gangguan fungsi gerak. 1. Menghindari pemakaian sendi berlebihan pada saat terjadi serangan gout. 2. Mengistirahatkan sendi yang terserang, bila perlu gunakan bidai atau babat elastik. 3. Melakukan terapi panas (diatermi, ultrasound, atau paraffin bath) untuk mengurangi kekejangan otot dan melancarkan peredaran darah disekitar sendi. 4. Kompres bagian sendi saat terjadi serangan akur dengan air dingin untuk mengurangi nyeri dan menghindari bengkak.
Prognosis[14]
14
Rata-rata setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat serangan ke-2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun.
Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang terserang, meningkatnya disability.
Diramalkan 10-20% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.
Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan juga efek komorbiditas (misalnya hipertensi atau alkoholisme pada gout, dll).
Pencegahan[2] Pencegahan terutama yang secara gampang dilakukan adalah dengan pengaturan pengaturan menu diet rendah purin. Selain yang telah dijelaskan di awal, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin: 1. Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon dan dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.
15
2. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (20-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung. 3. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, dan buah-buahan. Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter, serta membiasakan diri untuk bergaya hidup sehat. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut. Kesimpulan Hipotesis
diterima,
benar
bahwa
pasien
menderita
artritis
gout.
Artritis
gout/pirai/asam urat merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Penyakit ini yang sering dijumpai, khususnya pada orang-orang yang berusia lebih dari setengah baya. Program pencegahan dengan cara pengaturan pola makan, berolahraga yang teratur, dan gaya hidup sehat memang merupakan cara yang paling tepat dan praktis.
Daftar Pustaka
16
1. Safitri A.At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. Penerbit erlangga : Jakarta;2007.h.28.
2. Kertia Nyoman. Asam urat. Jakarta: Penerbit B First; 2009.h.30-45. 3. Sacher, Ronald A. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium; alih bahasa, Brahm U, Dewi Wulandarai; editor bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto. Ed 11. Jakarta: EGC;2004.h.458-60. 4. Misnadiarly. Rematik asam urat-hiperurisemia, artritis gout. Jakarta: Pustaka Obor Populer;2007.h.37-45. 5. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit. Edisi ke5. Pusat informasi dan Penerbitan bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta; 2009.h.2556-564. 6. Swartz, Mark H. Buku ajar diagnostik fisik; alih bahasa, Petrus Lukmanto RF, Maulany, Jan Tambayong; editor edisi bahasa Indonesia, Harjanto Effendi, Huriawati Hartanto. Jakarta: EGC;1995.h.309-12. 7. Tehupeiory ES. Artitis gout dalam buku ajar penyakit dalam jilid III. Ed 5. Jakarta; Interba Publishing; 2009.h.2556-60. 8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologis konsep klinis proses-proses penyakit jilid II; alih bahasa. Brahm U; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto. Ed 6. Jakarta: EGC; 2005.h.1402-6. 9. Dalimarta setiawan. Resep tumbuhan obat untuk asam urat. Jakarta: Penebar Swadaya; 2010.h.15-7. 10. Klippel JH. Gout, epidemiology, pathology and pathogenesis. In : Primer on therheumatic disease. 12th ed. Arthritis foundation. Atlanta; 2001.p. 307-24. 11. Setiabudy Rianto. Farmakologi dan terapi: Obat pirai. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. h.243-5. 12. Gilman. Goodman & Gilman dasar farmakologi terapi. Ed. X. Jakarta: EGC; 2008. h. 698-705 13. Dewani, Sitanggang. 33 ramuan penakluk asam urat. Jakarta: Agromedia; 2008.h. 1819 14. McCarty. Gout, Hyperuricemia, and Crystal-Associated Arthropathies. Best Practice of Medicine, December 2003.
17
