TUGAS PBL RASA KESEMUTAN JARI TELUNJUK DAN JARI TENGAH KANAN BU MEGA
Disusun oleh: Kelompok Satu
No.
Nama
NPM
1. Eka Bani Pratiwi
12700001
2. Hendra Ardianto
12700003
3. Nisia Maharani
12700013
4. Putri Erlina Andriyanti
12700015
5. Roy Aldy Setyawan
12700017
6. Ni Made Dwi Wulandari
12700019
7. Mokhamad Abdullah
12700021
8. Nur Hasanah
12700023
9. Adzomi Riski Wardana
12700025
10. Azarya Angelina Ibrahim
12700027
11. ElsyYolani
12700029
12. Ahmad Afif Atiq
12700031
PEMBIMBING TUTOR: dr. Candra Rini HP, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2012/2013 1
DAFTAR ISI
BAB I SKENARIO………………………………………………………………….2 BAB II KATA KUNCI................................................................................................3 BAB III PROBLEM....................................................................................................4 BAB IV PEMBAHASAN............................................................................................5 BAB V HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)............................14 BAB VI ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS..................................16 BAB VII HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS).......................................................19 BAB VIII MEKANISME DIAGNOSIS...................................................................20 BAB IX STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH........................................21 BAB X PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI............................................................23 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................25
2
BAB I SKENARIO
RASA KESEMUTAN JARI TELUNJUK DAN JARI TENGAH KANAN BU MEGA
Bu Mega berusia 40 tahun , bekerja sebagai pembuat kue. Sering mencampur adonan dengan menggunakan sendok yang dipakai di tangan kanannya. Bu Mega mengeluh merasa kesemutan di jari telunjuk dan jari tengah kanannya selama 3 bulan lebih. Bu Mega merasa tangan kanannya yang kesemutan itu terasa sedikit kelemahan otot dan mudah terjatuh ketika memegng benda-benda, seperti tempat mangkuk adonan roti. Kadang-kadang juga disertai nyeri pada`daerah telapak kanan. Keadaan lainnya normal, Bu Mega merasa sehat dan menyangkal kalau ada trauma dan nyeri leher.
3
BAB II KATA KUNCI
Adapun kata kunci yang didapat berdasarkan diskusi dari skenario kedua ini adalah sebagai berikut: 1. Kesemutan jari telunjuk dan jari tengah 2. Kelemahan otot 3. Mudah terjatuh saat memegang benda 4. Kadang-kadang nyeri pada telapak kanan
4
BAB III PROBLEM
Adapun problem atau permasalahan yang didapat berdasarkan diskusi dari skenario kedua ini adalah sebagai berikut: 1. Apa yang terjadi pada tangan Bu Mega sebenarnya? 2. Sejak kapan Bu Mega merasakan keluhan tersebut? 3. Bagaimana solusi atau penanganan yang perlu dilakukan bagi keluahan yang dirasakan Bu Mega? 4. Bagaimana keadaan Bu Mega selanjutnya?
5
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 BATASAN
Pergelangan tangan pada regio manus membentuk unit yang kompleks dari persendian kecil-kecil yang sangat aktif dan digunakan hampir terus-menerus selama orang tersebut masih terjaga. Perlindungan yang sedikit oleh jaringan lunak diatasnya meningkatkan kerentanan persendian tersebut terhadap trauma dan disabilitas. Pergelangan tangan meliputi ujung os.distal, os.radius serta ulna dan delapan os.carpalis yang kecil-kecil. Tulang-tulang karpal terletak di sebelah distal sendi pergelangan tangan. Pada regio manus di bagian pergelangan tangan juga terdapat struktur yang dilewati oleh saraf median. Struktur atau saluran ini terdapat di bawah permukaan palmaris pergelangan tangan dan bagian proksimal tangan. Saluran ini berisi selubung serta tendonmuskulus flexor dari lengan bawah dan nervous medianus. Nervous ini terletak diantara retinakulum fleksor dan selubung tendon. Serabut saraf ini menyalurkan impuls sensasi ke telapak tangan dan permukaan palmaris sebagian besar ibu jari tangan, digiti kedua dan ketiga, serta separuh dari digiti keempat. Inflamasi atau fibrosis pada selubung tendon yang melintasi terowongan carpal ini biasanya akan menyebabkan edema dan kompresi nervus medianus. Neuropati kompresi ini mengakibatkan gangguan sensorik serta motorik di daerah distribusi nervus.
4.2 ANATOMI
Ossa regio manus terdiri atas ossa carpi (carpalia), ossa metacarpi (metacarpalia), ossa digitorum (phalanges). Ossa carpi terdiri atas 8 tulang carpalia, yang berdasarkan posisinya terdapat 4 tulang pada baris proximal dan 4 tulang pada baris distal. Tulang-tulang yang kecil ini memberi fleksibilitas pada pergelangan tangan. Pada baris proximal (dari lateral ke medial) terdiri atas os naviculare, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme. Pada baris distal (dari lateral ke medial) terdiri atas os multangulum majus (trapezium), os multtangulum minus (trapezoideum), os capitatum, os hamatum. Ossa metacarpi terdiri dari lima tulang, bagian dari masing-masing os metacarpi tersebut adalah basis metacarpale, corpus
6
metacarpale, dan caput metacarpale. Ossa phalanges terdiri atas 3 tulang di tiap jari, yaitu phalanx proximalis, phalanx media, dan phalanx distalis. Otot-otot yang menggerakkan pergelangan tangan ada 6 buah, yaitu M. Ekstensor Carpiradialis Longus, M. Ekstensor Carpiradialis Brevis, M. Ekstensor Carpi Ulnaris, M. Flexor Carpi Radialis, M. Flexor Carpi Ulnaris, dan M. Palmaris Longus. Vakularisasi pada regio manus berasal dari A.Radialis dan A.Ulnaris yang keduanya saling beranastomosis. Innervasi motorisnya berasal dari Nervus Medianus dan Nervus Ulnaris, sedangkan Innervasi sensorisnya berasal dari Nervus Radialis, Nervus Radialis dan Nervus Ulnaris.
4.3 HISTOLOGI
4.3.1 OTOT
Jaringan otot yang terdapat pada regio manus adalah jaringan otot lurik atau otot rangka. Otot rangka (lurik) secara umum berwarna merah muda, sebagian disebabkan oleh pigmen mioglobin dalam serat otot dan vaskularisasi di dalam otot itu sendiri. Variasi antara otot „merah‟ ataupun „putih‟ disebabkan oleh banyaknya pigmen tersebut dalam serat otot. Serat otot rangka berbentuk silindris panjang dan berinti banyak dengan ujung serat otot meruncing atau agak membulat pada ujung otot (mendekati tendon). Kekuatan kontraksi otot ini dipengaruhi oleh banyaknya serat otot (sebagai unit fungsional kontraksi), bukan oleh panjangnya serat otot. Tiap gelendong otot dibungkus oleh jaringan ikat yaitu epimisium, yang tampak sebagai selubung putih di sekitar otot. Di dalamnya, terdapat serat-serat otot yang tersusun dalam fasikulus. Setiap fasikulus tersebut dikelilingi oleh jaringan ikat yang sama yaitu perimisium. Di dalam fasikulus, setiap serat otot dibungkus oleh jaringan ikat bernama endomisium. Struktur tambahan berupa arteri, vena, dan neuron menyelinap diantara jaringan ikat pada otot.
Nukleus ditemukan di pinggir serat otot. Otot rangka ini memiliki
multinukleus karena berasal dari fusi beberapa nukleus dari mioblas. Jadi satu serat otot rangka terbentuk dari beberapa mioblas. Diawali pembentukan mioblas yang pada mulanya berinti satu yang terletak ditengah sel tanpa miofibril. Mioblas ini akan mengadakan fusi satu sama lain sehingga terbentuk sinsitium yang diikuti pembentukan miofibril.
Dengan
penambahan miofibril, inti sel akan terdesak ke tepi sehingga terletak dibawah sarkolema.
7
4.3.2 SARAF
Jaringan saraf terdiri atas dua jenis sel utama yaitu neuron (sel saraf) dan neuroglia (sel penyokong). Innervasi motoris regio manus berasal dari Nervus Medianus dan Nervus Ulnaris, sedangkan Innervasi sensorisnya berasal dari Nervus Radialis. Sel strukturan dan fungsional jaringan saraf adalah neuron. Neuron-neuron membentuk jaringan penghubung yang sangat rumit, terdiri atas sel yang menerima dan menghantarkan impuls sepanjang jalur neural atau akson ke SSP untuk dianalisis, diintegrasi, diinterpretasi dan direspon. Tiga kelompok utama neuron adalah multipolar, bipolar dan unipolar. Neuron multipolar adalah jenis neuron yang paling banyak terdapat di SSP dan emncakup neuron motoris dan interneuron otak dan medula spinalis. Banyak dendrit bercabang terjulur dari badan sel neuron multipolar. Pada sisi lain, yang berlawanan dari neuron terdapat satu cabang yaitu akson. Neuron bipolar, yang lebih sedikit, merupakan neuron sensoris murni. Pada neuron ini, satu dendrit dan satu akkson keluar dari badan sel. Neuron bipolar adalah sel reseptor sensoris pada retina mata, telinga dalam dan epitel olfaktoris di bagian atap rongga hidung. Neuron unipolar terdapat pada banyak ganglion kraniosakral tubuh. Saraf terdiri atas akson dengan berbagai ukuran dan selubung yang mengelilinginya. Di SSP, semua akson dikelilingi oleh sel Schwann. Sel ini meluas ke sepanjang akson perifer sampai berakhir di dalam otot atau kelenjar. Sel Schwann membentuk selubung mielin yang kaya lipid disekitar akson yang lebih besar. Di SSP, pembentukan dan mielinisasi selubung mielin dilakukan oleh oligodendrosit. Akson dibungkus berlapis-lapis membran plasma sel Schwann yang membentuk selubung mielin. Di sepanjang akson bermielin, terdapat celahcelah kecil dalam selubung mielin diantara sel Schwann yang disebut nodus Ranvier. Celah nodus ini memperlihatkan diskontinuitas antar sel Schwann sehingga disitu akson terpajan oleh lingkungan ekstrasel.
4.3.3 SENDI
Sendi merupakan daerah di mana tulang-tulang ditutupi dan dikelilingi oleh jaringan ikat yang mempertahankan tulang-tulang bersama dan menetukan jenis dan derajat pergerakan di antara tulang. Sendi dapat digolongkan sebagai diartrosis, yang memungkinkan 8
gerakan bebas tulang, dan sinartrosis, yang memungkinkan sedikit sekali atau sama sekali tidak ada gerakan. Pada regio manus terdapat sendi diartrosis yang memungkinkan gerakan yang bebas pada tulang. Pada diartrosis, permukaan sendi dari tulang ditutupi tulang rawan hialin dan dibungkus dalam simpai sendi. Simpai ini terdiri atas lapis fibrosa luar dari jaringan ikat padat yang menyatu dengan periosteum tulang dan lapis sinovial. Di atas sebagian besar permukaannya, jaringan ikat dari sinovium terpapar langsung pada cairan sinovial dalam rongga sendi. Dua jenis sel ini ditemukan pada atau sekat permukaan sel mirip fibroblas yang menghasilkan kolagen, protoglikan dan komponen lain dari interstitium dan makrofag yang membersihkan debris akibat aus di dalam sendi. Limfosit terdapat dalam jumlah terbatas pada lapisan lebih dalam sinovium. Sinovium sangat vaskuler, sekitar setengah dari kapiler itu bertingkap, umumnya pada sisi kearah ronggaa sendi. Cairan sinovial adalah transudat dari air dan zat terlarut dari darah dan karenanya memiliki komposisi serupa dengan cairan interstitial jaringan pada umumnya. Pertukaran cairan dalam sendi diartrosis tergantung pada pembaruannya oleh transudasi dari kapiler darah ke dalam rongga sendi dan pada keluarnya melalui gerakan trans sinovial dari cairan dan makromolekul ke kapiler limf, dibantu peningkatan semnetara tekanan yang dihasilkan fleksi intermiten pada sendi.
4.4 FISIOLOGI 4.4.1 SARAF
Sebagian besar aktivitas sistem saraf diawali oleh pengalaman-pengalaman sensorik/ reseptor sensorik yang terangsang, yaitu reseptor visual di mata, reseptor auditorik di telinga, reseptor taktil di permukaan tubuh, dan macam-macam reseptor lainnya. Pengalaman sensorik ini menimbulkan reaksi segera dari otak, atau memori dari pengalaman tersebut dapat disimpan dalam otak selama beberapa menit, minggu, tahun dan dapat menentukan reaksi tubuh di masa datang. Peran yang paling penting pada sistem saraf adalah mengatur berbagai aktivitas tubuh. Hal ini dapat dicapai melalui pengaturan (1) kontraksi otot rangka yang tepat diseluruh tubuh (2) kontraksi otot polos organ dalam (3) sekresi bahan kimia aktif oleh kelenjar eksokrin dan endokrin de sebagian besar tubuh. Seluruh aktivitas ini disebut fungsi motorik sisten saraf. Salah satu fungsi yang paling penting dari sistem saraf adalah mengolah informasi yang masuk melalui beberapa jalan sehingga timbul respon motorik dan mental yang sesuai. Ketika informasi sensorik yang penting merangsang pikiran, informasi 9
tersebut segera disalurkan ke bagian motorik otak integral yangs esuai sehingga dapat timbul respon yang diinginkan. Penyaluran dan pemrosesan informasi ini disebut fungsi integratif dari sistem saraf. Sinaps merupakan titik penghubung dari satu neuron ke neuron lainnya. Sinaps menentukan arah penyebaran sinyal saraf melalui sistem saraf. Sinyal yang bersifat emmpermudah atau menghambat yang berasal dari daerah sistem saraf lain juga mengatur perjalanan sinaps. Selain itu beberapa neuron post sinaps dapat memberi respon bila mendapat impuls dari luar dalam jumlah besar, sedangkan yang lain sudah dapat memberikan respon walaupun impuls yang datang lebih sedikit. Jadi kerja sinaps itu bersifat selektif, dapat menghambat sinyal yang lemah sedangkan sinyal yang lebih kuat dijalarkan, namun pada saat lain menyeleksi dan memperkuat sinyal lemah tertentu atau juga meneruskan sinyalsinyal ini kesegala arah. Ujung presinaps mempunyai dua struktur interna yang penting untuk penerusan rangsang atau penghambatan sinaps, yakni vesikel transmiter dan mitokondria. Vesikel transmiter mengandung bahan transmiter, yang bila dilepaskan ke dalam celah sinaps dapat merangsang atau menghambat neuron post sinaps-akan merangsang bila membran neuronnya mengandung reseptor perangsang dan akan menghambat bila neuron tersebut mengandung reseptor penghambat. Mitokondria akan menyediakan ATP yang menyuplai energi untuk menyintesis bahan transmiter baru. Bila suatu potensial aksi menyebar disepanjang ujung pre sinaps, depolarisasi pada membrannya menyebabkan sejumlah kecil kantong masuk ke dalam celah sinaps. Bahan transmiter yang dikeluarkan sebaliknya akan segera menyebabkan perubahan pada sifat permeabilitas membran neuron postsinaps, dan hal tersebut mempermudah terjadinya perangsangan atau penghambatan pada neuron post sinaps tersebut, bergantung pada sifat reseptor neuronnya.
4.4.2 MEKANISME KONTRAKSI OTOT
Jika potensial aksi terjadi pada sebuah neuron, ia akan merambatkannya hingga sampai
ke terminal akson.
Di terminal akson terdapat gerbang Kalsium yang Voltage Gate dan akan terbuka bila
didatagi potensial aksi, sehingga terjadilan Ca2+ infux di terminal akson.
Ca2+ akan berikatan dengan enzim Calmodulin sehingga menghasilkan energi untuk
mendorong vesikel Asetil Cholin menuju membran terminal akson (Daoking).
10
Setelah terjadi Daoking, vesikel akan mengalami eksositosis yang akhirnya membuat
Asetil Cholin menyebrangi celah sinaps menuju post sinaps (sarkolema) untuk duduk di reseptor Natrium Ligand Gate.
Akibatnya pintu Na pada sarkolema akan terbuka, terjadilah Na Influx kemudian terjadi
potensial aksi pada permukaan Sarkolema.
Apabila Asetil Colin menempel pada reseptor di post sinaps, maka gerbang Na di
Sarkolema akan terbuka dan terjadilahNa Influks sehingga terjadi depolarisasi pada permukaan sarkolema.
Depolarisasi tersebut dijalankan hingga ke T-Tubulus dan apabila mengenai reseptor
DHP maka Impuls tersebut akan dijalalarkan ke Sarkoplasmik Reikulum (SR).
SR yang teraktifasi akan membuka gerbang kalsiumnya, sehingga Ca di dalam SR akan
pindah ke sitoplasma.
Kalsium tersebut akan segera mencari Troponin C pada Aktin dan jika mereka
berikatan dapat membuat pergeseran protein troponin sehingga tropomyosin tidak lagi meutupi myosin binding site pada aktin.
Myosis Binding site yang terbuka akan segera ditempeli Aktin Binding Site Myosin.
Penempelan ini akan mengaktifkan ATP pada ATP Site Myosin untuk melepaskan satu
gugus Fosfatnya sehingga ATP berubah menjadiADP dengan hasil sampingan berupa Energi.
Energi tersebut dipakai untuk menggerakkan lengan Myosin sehingga dapat menarik
Aktin, proses ini disebut dengan Kontraksi.
4.5 PATOFISIOLOGI 4.5.1 KESEMUTAN
Kesemutan atau parestesia adalah gejala yg sering di alami oleh kita dan biasanya kita anggap wajar. Penyebab kesemutan terjadi jika syaraf dan pembuluh darah mengalami tekanan. Kesemutan atau parestesia adalah sensasi rasa dingin atau panas di suatu bagian tubuh tertentu atau sensasi rasa dirambati sesuatu. Parestesia itu timbul bila terjadi iritasi pada serabut saraf yang membawa sensasi kesemutan. Kesemutan merupakan istilah klinis untuk parestesia yang merupakan suatu kelainan somestesia. Ada 5 golongan dari patofisiologi somestesia, yaitu anestesia (hilang perasaan kalau dirangsang), hiperestesia (perasaan terasa berlebihan jika dirangsang, parestesia (perasaan yang timbul secara spontan, tanpa adanya perangsangan), nyeri, dan gerakan yang canggung serta simpang siur. Parestesia merupakan 11
gangguan sensorik negatif yang disebut dengan defisit neurologik. Pada kasus CVD (cerebrovascular disease, bila terjadi sumbatan di arteri cerebri media yang memvaskularisasi daerah precentralis (pusat motorik) dan postcentralis (pusat sensorik) menyebabkan kedua daerah tersebut kekurangan aliran sehingga terjadi infark serta menyebabkan gangguan pada pusat motorik sensorik.Hal tersebut menyebabkan kelumpuhan dan defisit sensorik kontralateral
4.5.2 KELEMAHAN OTOT Konsep kelemahan merupakan reaksi fungsional dari pusat kesadaran yaitu cortex cerebri
yang
dipengaruhi
oleh
dua
sistem
penghambat
(inhibisi
dan
sistem
penggerak/aktivasi). Sampai saat ini masih berlaku dua teori tentang kelelahan otot, yaitu teori kimia dan teori syaraf pusat. Teori kimia. Secara teori kimia bahwa terjadinya kelelahan adalah akibat berkurangnya cadangan energi dan meningkatnya sistem metabolisme sebagai penyebab hilangnya efisiensi otot, sedangkan perubahan arus listrik pada otot dan syaraf adalah penyebab sekunder. Teori syaraf pusat. Bahwa perubahan kimia hanya penunjang proses, yang mengakibatkan dihantarkannya rangsangan syaraf oleh syaraf sensosrik ke otak yang disadari sebagai kelelahan otot. Rangsangan aferen ini menghambat pusat-pusat otak dalam mengendalikan gerakan sehingga frekuensi potensial gerakan pada sel syaraf menjadi berkurang. Berkurangnya frekuensi ini akan menurunkan kekuatan dan kecepatan kontraksi otot dan gerakan atas perintah kemauan menjadi lambat. Kondisi dinamis dari pekerjaan akan meningkatkan sirkulasi darah yang juga mengirimkan zat-zat makanan bagi otot dan mengusir asam laktat. Karena suasana kerja dengan otot statis aliran darah akan menurun, maka asam laktat akan terakumulasi dan mengakibatkan kelelahan otot lokal.Disamping itu juga dikarenakan beban ototyang tidak merata pada jaringan tertentu yang pada akhirnya akan mempengaruhi kinerja (performance) seseorang. Kelelahan diatur oleh sentral dari otak. Pada susunan syaraf pusat, terdapat sistem aktivasi dan inhibisi. Kedua sistem ini saling mengimbang tetapi kadangkadan salah satu daripadanya lebih dominan sesuai dengan kebutuhan.Sistem aktivasi bersifat simpatis, sedang inhibisi adalah parasimpatis
12
4.5.3 NYERI Mekanisme dasar terjadinya nyeri adalah proses nosisepsi. Nosisepsi adalah proses penyampaian informasi adanya stimuli noksius, di perifer, ke sistim saraf pusat. Rangsangan noksius adalah rangsangan yang berpotensi atau merupakan akibat terjadinya cedera jaringan, yang dapat berupa rangsangan mekanik, suhu dan kimia. Bagaimana informasi ini di terjemahkan sebagai nyeri melibatkan proses yang kompleks dan masih banyak yang belum dapat dijelaskan. Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri secara klasik dijelaskan dengan empat proses yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. Pengertian transduksi adalah proses konversi energi dari rangsangan noksius (suhu, mekanik, atau kimia) menjadi energi listrik
(impuls
saraf)
oleh
reseptor
sensorik
untuk
nyeri
(nosiseptor).
Sedangkan transmisi yaitu proses penyampaian impuls saraf yang terjadi akibat adanya rangsangan di perifer ke pusat. Persepsi merupakan proses apresiasi atau pemahaman dari impuls saraf yang sampai ke SSP sebagai nyeri. Modulasi adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap tingkat, namun biasanya diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak terhadap proses di kornu dorsalis medulla spinalis. Nociceptor: Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari: 1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis. 2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin. Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada serabut-serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-serabut sensor besar ini berfungsi pada “propioception” dan “motor control”. Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat “algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit.
13
Deregulasi Sistem Motorik yang Menyebabkan Rasa Sakit Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme. Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi system simpatik. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif. Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri dibandingkan daerah kortek serebri. Meskipun demikian penelitianpenelitian lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus, amygdala dan system limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif dari nyeri.
14
BAB V HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
5.1 Artritis Reumatoid Radang sendi atau artritis reumatoid (bahasa Inggris: Rheumatoid Arthritis, RA) merupakan penyakit autoimun (penyakit yang terjadi pada saat tubuh diserang oleh sistem kekebalan tubuhnya sendiri) yang mengakibatkan peradangan dalam waktu lama pada sendi. Penyakit ini menyerang persendian, biasanya mengenai banyak sendi, yang ditandai dengan radang pada membran sinovial dan struktur-struktur sendi serta atrofi otot dan penipisan tulang. Umumnya penyakit ini menyerang pada sendi-sendi bagian jari, pergelangan tangan, bahu, lutut, dan kaki. Pada penderita stadium lanjut akan membuat si penderita tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan kualitas hidupnya menurun. Gejala yang lain yaitu berupa demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun, lemah dan kurang darah. Namun kadang kala si penderita tidak merasakan gejalanya. Diperkirakan kasus Rheumatoid Arthritis diderita pada usia di atas 18 tahun dan berkisar 0,1% sampai dengan 0,3% dari jumlah penduduk Indonesia. 5.2 Keseleo (Sprain) Keseleo (sprain) merupakan keadaan rupture total atau parsial pada ligament penyangga yang mengelilingi sebuah sendi. Biasanya kondisi ini terjadi sesudah gerakan memuntir yang tajam. Keseleo, jika difiksasi dapat sembuh dalam dua atau tiga minggu tanpa tindakan bedah korektif. Sesudah itu, secara berangsur-angsur pasien dapat kembali melakukan aktivitas normal. Keseleo pada pergelangan kaki merupakan cedera sendi yang paling sering dijumpai dan kemudian diikuti oleh keseleo pada pergelangan tangan, siku, serta lutut. 5.3 Anterior Interosseous Syndrome Sindroma ini pertama diperkenalkan oleh Killoh dan Nevin yang meyakini bahwa penyebabnya adalah neuritis. Saraf interosseus anterior memisahkan diri dari saraf median utama sekitar 8 sm distal epikondil lateral. Ia memberikan
cabang sensori pada sendi 15
pergelangan dan memberikan inervasi motor keotot fleksor
pollisis longus serta otot
fleksor digitorum profundus jari telunjuk dan tengah, serta otot pronator kuadratus. Daerah penekanan sedikit lebih distal pada massa otot pronator
teres dibanding pada
sindroma pronator. Kompresi disebabkan asal tendo kepala dalam otot pronator teres, yang menyilang saraf interosseus anterior pada asalnya disaraf median utama. Pembesaran bursa bisipital juga dijelaskan sebagai
penyebab. Walau nyeri dan nyeri sentuh terjadi
pada lengan bawah pasien dengan sindroma saraf interosseus anterior, gejala utama dan temuan objektif adalah motor.
Harter menemukan bila tidak ditindak, nyeri sering
berkurang. Kehilangan motor kemudian mengikuti. Khas, cubitan abnormal terjadi karena
ketidakmampuan
memfleksikan
sendi interfalang ibu jari. Hasil pemeriksaan
konduksi saraf khas dengan hasil normal pada pasien dengan sindroma saraf interosseus anterior (JA Russel, 1991). Hasil elektromiografi jarum menunjukkan denervasi terbatas pada tiga otot yang diinervasi saraf ini. Terkadang pasien secara klinismenunjukkan sindroma ini dengan
elektrodiagnostik menunjukkan lesi yang lebih proksimal pada
saraf median. Mungkin fasikel yang diperuntukkan bagi saraf interosseus anterior terkena lebih selektif
pada keadaan
ini. Tampilan bedah serupa dengan
untuk sindroma
pronator.
5.4 Carpal Tunnel Syndrome Carpal tunnel syndrome (CTS) Adalah sebuah penyakit yang disebabkan karena terganggunya Saraf di bagian medina karena tekanan yang terjadi pada bagian pergelangan tangan hal ini menimbulkan rasa sakit, nyeri dan melemahnya otot otot pada bagian pergelangan tangan.
16
BAB VI ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. ATRITIS REUMATOID 1.1 GEJALA KLINIS a. Lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya. b. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendoi-sendi interfalangsdistal. c. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata tatapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari 1 jam. d. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram. e. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi. f. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.
17
g.
Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.
1.2 PEMERIKSAAN FISIK a. Tes serologi- Sedimentasi eritrosit meningkat – Darah bisa terjadi anemia dan leukositosis – Rhematoid faktor terjadi 50-90% penderita. b. Pemerikasaan radiologi - Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi - Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis. c. Aspirasi sendi Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.
1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium b. Pemerikasaan Gambaran Radiologik
2. KESELEO (CEDERA LIGAMEN) 2.1.GEJALA KLINIS a. Nyeri lokal (khususnya pada saat menggunakan sendi). b. Pembengkakan dan rasa hangat akibat inflamasi. c. Gangguan mobilitas akibat rasa nyeri (yang baru terjadi beberapa jam setelah cedera). d. Perubahan warna kulit akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan sekitarnya.
2.2 PEMERIKSAAN FISIK a. Dorsofleksi atau fleksi plantar 70o. b. Inversi atau eversi 15o. c. Aduksi 20o, abduksi 10o. 18
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. CT-scan b. MRI c. Stress radiography
19
BAB VII HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, baik pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilaksanakan, diagnosis yang didapatkan bahwa Pak Ahmat mengalami Carpal Tunnel Syndrome, yaitu suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan/penekanan saraf pada pergelangan tangan. Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome dapat meliputi :
tanda-tanda nyeri pada tangan yang kadang-kadang menyebar secara proximal ke atas menuju lengan
Edema pada acut dan kronis trauma
Edema peradangan yang dibarengi dengan tenosynovitis rematik
Osteophytes pada sambungan karpal (sendi)
Ganglion
Lipoma.
20
BAB VIII MEKANISME DIAGNOSIS
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang terhadap pasien Bu Mega yang berumur 40 tahun, maka dapat didiagnosis bahwa Bu Mega mengalami cedera Carpal Tunnel Syndrome pada saat membuat adonan roti. Berikut ini adalah tabel tanda dan gejala penyakit untuk penegakan diagnosa Bu Mega
Anterior
Arthritis
Keseleo
Reomatoid
(sprain)
Kesemutan
X
X
X
Kelemahan Otot
X
Nyeri tangan
telapak
interosseou s syndrome
Carpal
Tunnel
Syndrome
Berdasarkan keterangan tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa Bu Mega mengalami cedera yaitu Carpal Tunnel Syndrome dan harus segera mendapat penanganan medis.
21
BAB IX STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH
A. PENATALAKSANAAN Penanganan yang mungkin dilakukan pada Carpal Tunnel Syndrome meliputi:
Penanganan konservatif merupakan terapi pertama yang harus dicoba dahulu dan penanganan ini meliputi tindakan mengistirahatkan tangan yang sakit dengan cara memasang bidai pada pergelangan tangan dalam posisi netral selama waktu 1 minggu hingga 2 minggu. Obat anti inflamasi nensteroid biasanya akan meredakan keluhan dan gejala Carpal Tunnel Syndrome. Injeksi hidrokortison dan lidokain pada Carpal Tunnel Syndrome dapat mengurangi gejala secara signifikan tetapi hanya untuk sementara waktu. Jika keterkaitan antara pekerjaan pasien dan cedera tekanan yang berulang sudah bisa dipastikan, pasien dapat mencari pekerjaan lain. Tetapi yang efektif juga memerlukan koreksi kelainan yang melatarinya. Kalau terapi konservatif tidak berhasil menyembuhkan sindrom ini, satu-satunya alternative lain adalah tindakan bedah untuk dekompresi saraf dengan mereseksi seluruh ligamentum karpalis transversalis atau menggunakan teknik bedah endoskopik. Neurolisis (tindakan membebaskan serabut saraf) jua diperlukan.
Berikan obat analgetik ringan sebagaimana diperlukan. Dorong pasien agar menggunakan tangannya sebanyak mungkin. Jika tangan yang terganggu adalah tangan dominan, Anda harus membantu pasien pada saat makan dan mandi.
Ajarkan kepada pasien cara memasang bidai. Beri tahu agar tidak memasang bidai terlalu ketat. Perlihatkan cara melepas bidai agar dapat melakukan latihan RPS (Rentang Pergerakan Sendi) dengan hati-hati setiap hari. Pastikan pasien memahami cara-cara melaksanakan latihan ini sebelum pulang dari rumah sakit.
Sesudah pembedahan, pantau tanda-tanda vital dan periksa warna, sensibilitas, serta gerakan pada tangan yang sakit secara teratur
Sarankan pasien yang akan pulang untuk sesekali melatih tangannya dalam air hangat. Jika lengannya digendong dengan mitela, beri tahu pasien untuk 22
melepaskan mitela tersebut beberapa kali dalam sehari agar ia dapat melakukan latihan pada sendi siku dan bahunya.
Sarankan konseling okupasi bagi pasien yang ingin berganti pekerjaan guna menghindari cedera tekanan berulang.
B. PRINSIP TINDAKAN MEDIS Pengobatan ditujukan untuk mengatasi penyakit Carpal Tunnel Syndrome yang dialami oleh Bu Mega.
23
BAB X PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
A. PROGNOSIS
Respon terhadap pengobatan: Dalam banyak kasus gejala CTS ringan, dan mereka biasanya
tidak
berlangsung lama.
Kadang-kadang
gejala
dapat
mengatasi
(menghilang) sendiri. Dengan pengobatan kebanyakan orang memiliki CTS sembuh sepenuhnya dan hanya sekitar 1 persen orang dengan carpal tunnel syndrome wajah cedera permanen. Bu Mega mungkin dapat menghindari reinjured dengan mengubah cara Bu Mega membuat gerakan berulang, frekuensi dan kekuatan dengan mana Bu Mega bergerak, dan waktu yang Anda diambil untuk beristirahat selama bekerja.
B. KOMPLIKASI
Penggunaan pergelangan tangan yang sakit secara terus menerus dapat meningkatkan inflamasi tendon, kompresi dan iskemia neural sehingga terjadi penurunan fungsi tangan..
Carpal Tunnel Syndrome yang tidak ditangani dengan baik daoat menimbulkan kerusakan saraf yang permanen disertai gangguan gerak dan sensibilitas.
C. TANDA UNTUK MERUJUK PASIEN
Kondisi pasien masih memungkin dilakukan percobaan. Pasien juga dalam keadaan sadar penuh serta belum terjadi adanya komplikasi yang terjadi dari penyakit Carpal Tunnl Syndrome ini sehingga dokter belum perlu untuk melakukan tanda merujuk untuk pasien.
D. CARA PENYAMPAIAN PROGNOSIS KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
24
a. Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganan tentang penyakit jantungkoroner dan dekompensasi kordis kiri dan kanan. b. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit jantungkoroner dan dekompensasi dapat disembuhkan
E. PERAN PASIEN ATAU KELUARGA UNTUK PENYEMBUHAN Peran Pasien :
Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter
Selalu kontrol secara rutin ke dokter
Peran Keluarga Pasien :
Beri semangat pada pasien dalam menghadapi penyakit ini
Ingatkan pasien untuk selalu melaksanakan perintah dokter
Selalu beri perhatian pada pasien
Temani pasien selama melakukan pengobatan
Lakukan pendekatan dan komunikasi
F. PENCEGAHAN PENYAKIT
Pencegahan dimulai dengan mengenal faktor-faktor resiko. Dengan mengontrol faktor-faktor resiko yang ada dengan modifikasi gaya hidup dan obat-obatan kita mungkin mencegahan menunda perkembagan penyakit carpal tunne syndrome. Pencegahan carpal tunnel syndrome harus selalu menjadi hal yang diutamakan, terutama pada kelompok dengan risiko tinggi
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Burnside & McGlyn. Adams Diagnosis Fisik. Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995 hal. 330 2. Eroschenko, Victor P. Atlas Fisiologi diFiore. Penerbit Buku Kedokteran: EGC. Jakarta. 2008 hal. 123 3. Kowalak, Welsh & Mayer. Buku Ajar PATOFISIOLOGI. Penerbit Buku Kedokteran: EGC. Jakarta. 2003 hal. 438-443 4. http://www.scribd.com/doc/109084347/52/Cara-penyampaian-prognosis-kepadapasien-keluarga-pasien diakses pada 21 Maret 2013
26
