2014.10.20.
Légúti infekciók csoportosítása Légúti fertőzések bakteriális kórokozói
• Felső légúti
- nátha, influenza (virális eredetű) - tonsillopharyngitis - otitis media - sinusitis - laryngitis, epiglottitis - diphtheria
Szabó Judit
• Alsó légúti - pertussis
Orvosi Mikrobiológiai Intézet
- bronchitis acuta - bronchiolitis - krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) - pneumonia
Légúti fertőzést okozó, de nem gennykeltő baktériumok
Légúti fertőzést okozó, gennykeltő baktériumok pharyngitis tonsillitis S. pyogenes
epiglottitis
bronchitis
pneumonia L. pneumophila
atípusos
+
+
+
+
M. pneumoniae
+
atípusos
+
C. pneumoniae
+
atípusos
+
C. burnetii
+
+
K.pneumoniae &Eneterobacteriaceae H. influenzae
+
Pseudomonas spp.
+
M. catarrhalis
+
+
+
+
+
+
+
Tonsillopharyngitis • • • •
pharyngitis sinusitis epiglottitis tonsillitis otitis
+
S. pneumoniae S. aureus
sinusitis otitis
szezonális halmozódás cseppfertőzéssel terjednek főleg gyermekkorban 70 %-át vírusok okozzák, ezekben antibiotikum adása felesleges és káros! • a baktériumok közül a legfontosabb a S. pyogenes, ezt penicillin vagy cephalosporin származékokkal kell kezelni (penicillin allergia esetén makrolidekkel). A kezelés időtartama 10 nap, a javulás a terápia 3-4. napján várható. Kezelés hiányában poststreptococcális megbetegedések alakulhatnak ki! • Tünetmentes hordozás előfordulhat, ezt nem kell kezelni, kivéve, ha a közösségben halmozódás figyelhető meg, ilyenkor törekedni kell a hordozó állapot felszámolására
+
bronchitis pneumonia
atípusos
Speciális tüneteket okozó baktériumok: •Corynebacterium diphteriae •Bordetella pertussis •Mycobacterium tuberculosis
S. pyogenes etiológiai szerepe • • • • • • • • •
a pharyngitisek 5-40 %-át okozza 3 éves kor alatt nem fordul elő 5-15 éves korban: 25-40 % 15-35 éves korban: 10-20 % 35 év felett: 5-6 % téli, kora tavaszi halmozódás fiatal zárt közösségeken járványok az akut reumás láz 9 napon belül megelőzhető a hordozás egészségeseknél kb. 6 %
1
2014.10.20.
Gonorrhoeás pharyngitis • ritka STD kórkép • elsősorban fiatal, szexuálisan aktív felnőtteknél • speciális transzportközeg (szenes Stuart, Amies) szükséges • szelektív táptalaj (kísérőflóra gátlása) • a penicillin és fluorokinolon csak érzékenység vizsgálat alapján adható
Otitis media • 5 éves kor alatt gyakori • láz, fülfájás, hányás, irritabilitás, fülfájás, jellegzetes otoszkópos kép • Kórokozók:
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes
Diagnózis: • tenyésztés: csokoládé agaron (vancomycines csokoládé táptalaj)
(X és V factor) • IFA, latex agglutináció
Terápia: • ceftriaxon (meningitis, egyéb súlyos, szisztémás fertőzések) • amoxicillin-clavulánsav, trimethoprim-sulfamethoxazol
Megelőzés: • vakcina: b típusú tok poliszacharid diphtheria toxoidhoz vagy más fehérjéhez kötötten • rifampicin: meningitises beteggel közvetlen kontaktusba kerültek chemoprofilaxisa
Torokváladék mintavétele • beteg fejének rögzítése • nyelv lapoccal történő lenyomása • a beteg e hangot ad, maximálisra nyitott szájjal, közben vattapálcával a tonsillák, tonsillacsonk, hátsó garatív letörlése A minta transzport közegben szobahőn 2448 óráig tárolható
Haemophilus influenzae • Gram-negatív coccobacillus • poliszacharid tok (szerológiai tipizálás)
Patogenezis, klinikai tünetek: • pyogen fertőzések • invazív fertőzések: meningitis, epiglottitis, sepsis, pneumonia, arthritis, cellulitis : b típus •felső légutak nem invazív fertőzései:
toknélküli vagy nem b típusok
Otitis media • mikrobiológiai vizsgálat nem kötelező • szövődmény: mastoiditis, meningitis • terápia: amoxicillin/clavulansav kombináció vagy 2. generációs cephalosporin (makrolid nem ajánlott, mert a pneumococcusok fele rezisztens) • megelőzés: H. influenzae b toktípust tartalmazó vakcina HIB ( GSK) S. pneumoniae 13 valens (a 13 leggyakoribb toktípust tartalmazó vakcina) Prevenar 13 (Pfizer) további vakcinák: Pneumovax (MSD), Synflorix (GSK)
2
2014.10.20.
Bakteriológiai mintavétel indikációja • csökkent védekezésű betegek középfül fertőzése • mastoiditis, meningitis, vagy egyéb intracraniális szövődmények esetén • 2-3 sikertelen antibiotikum kúra után fennálló, vagy recidiváló otitis media esetén
Vakuténeres mintavétel • hallójárat megtisztítása szívóval • dobhártya dezinficiálása és érzéstelenítése • sárga vakuténeres tűt becsavarni a csőtartó harangba • védőhüvely segítségével a tűt 45 C-os szögben meghajlítani • a natív csövet a helyére tenni, de nem rányomni • átszúrni a dobhártyát • a tű lumenét a dobüregben tartva a csövet a csőtartóba nyomni • anyagfeldolgozás: natív minta esetén 2 órán belül transzport közeg esetén 24 óráig
Minta sinusitisben • sinus aspirátum (76 %-ban mutatható ki kórokozó) • orrváladék nem releváns (sinus váladékkal csak 64 %-os egyezés) • szignifikáns csíraszám: 103 /ml • 1000x nagyításban látóterenként 20 vagy több granulocyta • krónikus sinusitisben gyakran nem mutatható ki kórokozó (ezekben az esetekben ajánlott felxibilis endoszkópos mintavétel) • gombák esetén a hisztológia szenzitívebb
Mintavétel • tympanocentezis után a kicsurgó váladékot felfogni (6 %-os pozitivitás) • vakuténeres mintavétel (46 %-os pozitivitás) • spontán perforációt követő váladék esetében gyakran kell kontamináns flórával számolni
Sinusitis maxillaris Iskoláskorúakan, felőttekben gyakoribb Hajlamosít: • nasalis intubálás • immunkomprimált állapotok • cysticus fibrosis Kórokozók: • megegyeznek az akut otitis media kórokozóival • intubáltaknál, nasogastricus szondát viselőknél kórházi Gram-negatív pálcákra kell számítani • odontogén eredet esetén gyakoriak az anaerobok (polimikrobás fertőzés) • Terápia: amox/clav, levofloxacin, moxifloxacin
Sinus aspirátum vétele • az elülső orr és az alsó orrkagyló alatti terület dezinficiálása után lokálisan érzésteleníteni a punkció helyét (alsó orrkagyló alatti terület) • az antrum középső falát átszúrni 12-es tűvel • a sinus tartalmát fecskendőbe szívni • ha szükséges, 1- ml steril fiziológiás sóoldattal át lehet mosni a sinust • a fecskendőt lezárva, vagy a a tartalmát anaerob transzport közegben kell beküldeni
3
2014.10.20.
Mintavétel indikációi
Laryngitis , epiglottitis • 2-6 éves gyerekek súlyos infekciója • belégzési nehézség, stridoros légzési hang, rekedtség, ugató köhögés • többségét vírus okozza • Baktériumok:
• korrekt, kellő ideig alkalmazott antibiotikum terápia kudarca esetén • pansinusitisben • szövődmény esetén • csökkent védekezőképességű betegeknél • recidiváló sinusitis-ben • kórházban szerzett sinusitis-ben • súlyos tünetek, toxikus állapot esetén
H. influenzae S. pneumoniae S. aureus
Croup score*
Mintavétel, terápia
Tünet
0 pont
1 pont
2 pont
inspiriumban hallható hang
normális
érdes
gyengült
stridor
nincs
inspiriumban
in-exspiriumban
köhögés
nincs
rekedt sírás
ugató köhögés
légzéskor behúzódás
nincs
suprasternalis
suprasternalis és intercostalis
cyanosis
nincs
szabadlevegőn javul
40 % oxigén mellett is észlelhető
• teendő: légszomj megszüntetése, légúti szűkület csökkentése • releváns minta a hemokultúra • légúti minta vétele nem ajánlott (fulladás veszély)
*7 pont felett kórházi megfigyelés ajánlott!
Corynebacterium diphtheriae
Cseppfertőzéssel terjed, inkubációs idő 2-4 nap Patogenezis, klinikai tünetek:
• Gram-pozitív pálca, Babes-Ernst (volutin) szemcsékkel, melyek metakromáziásan festődnek (Neisser festés)
• exotoxint termel (diphteria toxin: fehérjeszintézist gátol, ADPribozilálja az EF-2-t, temperált fág kódolja)
• diphtheria (torokgyík) kórokozója
• lokális gyulladás a torokban, gégén • szürkészöld, fibrinből, elhalt leukocitákból, vörösvértestekből álló álhártya (ritkán fulladást okozhat, ha leszakad) •komplikáció: fulladás, toxicus cardiomyopathia, myocarditis, arythmia, keringési rendellenesség, perifériás mozgató idegek károsodása, bénulás (többnyire átmeneti) (a toxin a vérárammal terjed!)
4
2014.10.20.
Diphtheria • Mo.-n csak behurcolt esetek vannak • álhártya hiányozhat, utánozhatja a streptococcus pharyngitist • mikrobiológiai minta: álhártya, nasophyaryngeális váladék • tenyésztés Clauberg vagy Löffler szelektívdifferenciáló táptalajon • Neisser festés • a toxin termelés kimutatása (Elek próba, ELISA, immunkromatográfia, PCR) • IgG ELISA 4x titer emelkedés • VERO sejteken antitest neutralizációs módszerrel funkcionális ellenanyag vizsgálat végezhető
Clauberg táptalaj
Elek teszt
Terápia:
Pertussis
• antitoxin • antibiotikum ajánlott, de nem elégséges (penicillin G, erytromycin) Megelőzés: • diphtheria toxoid (tetanus toxoiddal és acellularáris pertussis vakcinával kombináltan) • 2, 4, 6 hónapos korban, majd 3 és 6 éves korban
Bordetella pertussis
• • • •
B. pertussis B. parapertussis B. bronchiseptica
magas kontagiozitású, elhúzódó légúti betegség • csecsemőkben magas a letalitás • incidenciája Mo.-n alacsony (évente 10-20 eset) • oltott felnőttekben atípusosan zajlik (elhúzódó, hányással befejeződő köhögési rohamok)
Diagnózis: • táptalajra köhögtetés, vagy orrgaratból vett tamponos minta
• Gram-negatív coccobacillus
• tenyésztés Bordet-Gengou táptalajon
• pertussist (szamárköhögés) okoz
• direkt IFA
Terjedés:
• PCR
• cseppfertőzéssel terjed, inkubációs idő 7-14 nap
Terápia:
Patogenezis, klinikai tünetek:
• erythromycin, és tüneti kezelés
• pílusaival hozzákötődik a légutak csillós epithelsejtjeihez, csökkenti a csillóaktivitást, a sejtek el is pusztulnak (de nem invazív)
Megelőzés:
pertussis toxin: adenilát ciklázt stimulál (ADP-ribozilálja a G protein gátló alegységét)
• acelluláris vakcina (5 tisztított antigén, toxoidot is tartalmaz)
• elsősorban újszülötteket és kisgyermekeket fertőz • akut tracheobronchitist okoz, rohamokban jelentkező, húzó jellegű köhögés (paroxizmus szakasza), több hetes rekonvaleszcencia
5
2014.10.20.
Bronchitis acuta • a vezető tünet a köhögés, amely 7-10 napon belül lezajlik, de az esetek 20-30 %-a hetekig, hónapokig tarthat • elsősorban vírusok okozzák, a baktériumok közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydophila pneumoniae • a diagnózis a klinikai képen alapul, köpettenyésztés nem javasolt • a kezelés általában tüneti, antibiotikum nem szükséges
COPD • krónikus, progresszív tüdőbetegség, akut exacerbációkkal • 3 stádium: egyszerű broncitis, komplikált bronchitis, krónikus bronchialis gennyedés • a légúti epithel súlyosan károsodik, amelyet mikrobák kolonizálnak és direkt illetve indirekt módon tovább károsítják a szöveteket • A leggyakoribb kolonizáló baktériumok:
H. influenzae S. penumoniae M. catarrhalis Az exacerbációkat általában vírusok, valamint a M. pneumoniae és C. pneumoniae okozzák, komplikált krónikus formákban Gram-negatív bélbaktériumok, P. aeruginosa Diagnózis: spirometria , exacerbáció esetén köpetminta vizsgálata Terápia: légúti fluorokinolonok
Bronchiolitis • leggyakrabban az RSV vírus okozza • akut, exspiratorikus dyspnoéval járó fertőzés • 2 év alatti gyerekeknél, leggyakrabban 6 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél fordul elő • tünetei: láz, tachypnoe, megnyúlt kilégzés, kínzó köhögés, croup • mellkas rtg: interstitialis rajzolat, peribronchiális beszűrődésekkel • terápia: elsősorban tüneti
Pneumonia • Otthon (területen) szerzett pneumonia (CAP) • Nosocomialis pneumonia (HAP) Tünetek: láz, köhögés, köpetürítés, dyspnoe, mellkasi fájdalom Fizikális vizsgálattal: kopogtatási és hallgatózási eltérések Diagnózis: kétirányú mellkas rtg (az első 24-72 órában nincs mindig infiltrátum, a gyógyulás után még sokáig lehet residuális árnyék), mikrobiológiai vizsgálat speciális esetekben (aspergillosis, tuberculosis, Pneumocystis jirovecii) CT Gyulladásos markerek: CRP, procalcitonin, fehérvérsejtszám változása (balra tolt vérkép, leukocytosis)
Mikrobiológiai mintavétel Légúti váladék • köpet, Gram-festéssel leukocyta/laphámsejt arány vizsgálata • BAL 10 000 baktérium/ml • védett BAL 1000 baktérium/ml • Hemokultúra • Szerológiai vizsgálatok (vizelet ag. kimutatás, IgM ELISA)
Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladásban szenvedő beteg köpete: polimorfonukleáris leukociták és apró, Gramnegatív coccobacillusok
6
2014.10.20.
Otthon szerzett pneumoniák • S. pneumoniae • H. influenzae lobáris pneumonia • K. pneumoniae • M. catarrhalis Atípusos pneumóniák: • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila pneumoniae • Coxiella burnettii • Legionella pneumophila
Legionella pneumophila • Kontaminált víz aeroszolizációja és inhalációja (légkondincionáló, permetező, díszkutak, párásítók, zuhanyrózsák) • Inkubációs idő: 2-10 nap • Magas láz, dyspnoe, fejfájás, hasmenés, hányinger, hányás, neurológiai tünetek, 20 %-os letalitás • Diagnózis: vizelet antigén (csak az 1. szerotípus, 70 %-os szenzitivitás), köpetből, bronchusmosó folyadékból antigén kimutatás direkt IFA módszerrel • Terápia: makrolidek, légúti fluorokinolonok
Mycoplasma pneumoniae • Inkubációs idő: 2-3 hét • torokfájás, fejfájás, gyengeség, kínzó, nem produktív köhögés, láz nem magas (sétáló pneumonia) • Szegényes fizikális hallagtózási lelet és a rtg képen látható masszív beszűrődés között nagy eltérés • Diagnózis: 10-14 nap után IgM ELISA • Kezelés: újabb típusú makrolidek (azithromycin), tetracyclin, légúti fluorokinolonok (moxifloxacin, levofloxacin)
Nosocomialis pneumonia • A kórházi felvételt követő 48-72 órán túl kialakuló pneumonia és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódus alatt került kórházba • Kórokozóspektruma más: Gram-negatív pálcák, multirezisztens (MRSA, ESBL, MACI, MPAE) törzsek • Összes hospitalizált beteg 1 %-a • ITO-n kb. 10 % • Letalitása: 30-50 %
Kórokozóspektrum különböző rizikófaktorok Kórokozók Fiatal felnőttkor
S. pneumoniae, M. pneumoniae, vírusok
Időskor
S. pneumoniae, H.influenzae, C. pneumoniae, anaerobok
Alkoholizmus
S. pneumoniae, M. tuberculosis
COPD
Gram-negatív pálcák (H. influenzae, bélbaktériumok)
Cysticus fibrózis
P. aeuginosa, S. aureus
Aspiráció
anaerobok
Diabetes mellitus
S. pneumoniae
Szteroid kezelés
gombák
Neutropenia
Gram-negatív pálcák, Gram-pozitív coccusok, gombák
Csökkent imunitás
Gram-negatív pálcák, gombák, vírusok (HSV, CMV, VZV)
Splenectomia
S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae
Kórházi környezet
Gram-negatív pálcák, MRSA, legionellák
7
