WETGEVING INZAKE DE POSITIE VAN DE CLIENT IN DE ZORG: OP KOERS OF OP DRIFT?1 Prof.mr.J.K.M.Gevers2 1.Inleiding De wettelijke regeling van de relatie zorgverlener-patiënt is na 15 jaar weer sterk in discussie. Op zichzelf is dat begrijpelijk, want de zorg heeft inmiddels de nodige veranderingen ondergaan. Maar is zo‟n ingrijpende herziening als door de bewindslieden van VWS mei j.l. aan de Tweede Kamer voorgesteld noodzakelijk3? En zo ja, moet er dan inderdaad de integrale Wet cliëntenrechten zorg komen waar men inmiddels aan werkt4? Zo nee, welke aanpak zou dan beter tegemoet kunnen komen aan de geconstateerde knelpunten? Dit zijn de vragen waar ik in kort bestek antwoord op wil geven. Ter inleiding eerst iets meer over de (achtergrond van de) beoogde nieuwe wetgeving die in de meibrief geschetst wordt (par.2). Dan enkele kanttekeningen bij de uitgangspunten van dit ambitieuze project (par.3). Vervolgens maak ik een aantal algemene opmerkingen over de door de bewindslieden gekozen aanpak (par.4); aansluitend ga ik kort in op enkele specifieke beleidsvoornemens (par.5). Ik sluit af met een oordeel over de gevolgde koers (een integrale nieuwe wet?) en met een suggestie voor een andere benadering (par.6). 2. De voorgestelde nieuwe wetgeving: achtergrond en inhoud De voornemens in de beleidsbrief komen niet uit de lucht vallen. Zij liggen in het verlengde van het voorstel van de NPCF – gedaan tijdens de parlementaire behandeling van de Zorgverzekeringswet in 2005 - om een nieuwe, omvattende „zorgconsumentenwet‟ te ontwikkelen. 5 Dat bleek een controversieel idee. In 2006 ontbrandde de discussie over dit voorstel; zie bijvoorbeeld de bijdragen hierover in het T.v.Gezondheidsrecht.6 In een in datzelfde jaar uitgebrachte, uitvoerige studie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) signaleerde deze geen grote lacunes in de bestaande wetgeving, wel specifieke knelpunten.7 In dezelfde periode adviseerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) negatief over een integrale zorgconsumentenwet; hij deed wel suggesties 1
Tekst van de inleiding uitgesproken op de najaarsvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht (7 november 2008) 2 Sjef Gevers is hoogleraar gezondheidsrecht aan het AMC/Universiteit van Amsterdam 3 Kamerstukken II 2007/08, 31467, nr.1, betreffende het Programma “Zeven rechten voor de cliënt in de zorg: investeren in de zorgrelatie.” 4 Beleidsagenda VWS, p.21, Den Haag, september 2008. 5 Kamerstukken I 2004/05, 29762 en 29763, E, p.18-21 6 J.C.J.Dute, De Zorgconsumentenwet: grote stappen, snel thuis? TvGR 2006, 414-422, en I.van Bennekom, Reactie NCPF op Forum-artikel over de Zorgconsumentenwet, TvGR 2006, p.590-591 7 IGZ, Patiënt en recht: de rechtspositie van de patiënt goed verzekerd? Staat van de gezondheidszorg 2006, Den Haag 2006.
voor verbetering van de huidige wetgeving.8 Maar de Minister van VWS bleef aankoersen op een integrale nieuwe wet, zo bleek in 2007. De achtergrond van dat ambitieuze plan blijft – net als in het NPCF voorstel – de wens de positie van de patiënt/consument te versterken. Die wens is – zo blijkt niet alleen uit de meibrief zelf, maar ook uit de voorgeschiedenis - vooral ingegeven door de ingrijpende veranderingen die thans binnen het zorg- en verzekeringsstelsel plaatsvinden. De van overheidswege gestuurde gezondheidszorg wordt geleidelijk vervangen door een systeem van vraaggestuurde zorg binnen een marktgeoriënteerde context. Wil die markt functioneren, dan moet de patiënt/consument zijn rol als marktpartij kunnen spelen, de zorg kunnen krijgen die hij wenst en door zijn keuzegedrag invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit van de zorg. De nieuwe aanpak moet in ruimere zin bijdragen aan een „paradigmashift‟ waarbij het perspectief van de cliënt voorop staat, ook in het denken van de zorgaanbieder. In de tweede plaats wil men een aantal specifieke tekortkomingen in de huidige wetgeving oplossen. Die zijn voor een deel direct gekoppeld aan de versterking van de positie van de cliënt als marktpartij (bijvoorbeeld ten aanzien van het recht op keuzevrijheid en keuze-informatie en op verantwoorde zorg) maar staan daar deels ook los van (bijvoorbeeld bij het recht op afstemming bij ketenzorg). Tenslotte is het de bedoeling de wetgeving overzichtelijker en toegankelijker te maken, en samenhang te bevorderen. Nu sommige wetten sowieso al worden aangepast of ingetrokken (zoals bij de WTZi het geval is) is dat tegelijk aanleiding om te zien of het aantal wetten niet kan worden teruggebracht. In de brief van mei 2008 worden de hoofdlijnen geschetst van het voorgestelde beleid; nieuwe wetgeving is daarin niet het enige, maar het neemt wel een centrale plaats in. De voornemens houden in essentie het volgende in: - verbreding van de gelding van patiëntenrechten naar de sectoren verpleging, verzorging en begeleiding; de patiënt heet nu geen „zorgconsument‟ meer, maar – wat neutraler – „cliënt‟; - deze krijgt zeven zg. basisrechten (op beschikbare/bereikbare zorg, op keuze en keuze-informatie, op kwaliteit en veiligheid, op versterking van zijn positie ten opzichte van de hulpverlener, op afstemming tussen zorgverleners, op goede klachtbehandeling, en op medezeggenschap en goed bestuur); - die rechten zijn niet afhankelijk van het bestaan van een overeenkomst en kunnen op grond van de wet rechtstreeks worden afgedwongen bij de zorgaanbieder; daarnaast zorgt de IGZ voor handhaving; - behalve in wetgeving worden die rechten (en de corresponderende plichten) door organisaties van zorgaanbieders en van patiënten/consumenten nader uitgewerkt in tweezijdige algemene voorwaarden, waarvan de naleving afdwingbaar is bij een externe geschillencommissie;
8
RVZ, De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet? Den Haag 2006.
het recht op kwaliteit en veiligheid wordt bovendien verder ingevuld in richtlijnen, protocollen e.d.; als dat onvoldoende gebeurt, kan de minister aanvullende normen stellen; - een aantal wetten (Wet toelating zorginstellingen/WTZi; Kwaliteitswet zorginstellingen/KWZ; Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen/WKCZ; Wet medezeggenschap cliënten zorgsector/WMCZ) verdwijnt, andere worden aanzienlijk teruggesnoeid (de in het BW opgenomen wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst/WGBO), andere worden gewijzigd (o.a. Wet beroepen individuele gezondheidszorg/Wet BIG, en Wet marktordening gezondheidszorg/WMG). Inmiddels is men druk bezig deze voornemens uit te werken in een Wet cliëntenrechten zorg. Omdat het concept daarvoor nog lang niet is uitgekristalliseerd en nog niet openbaar is, richt ik mij in mijn commentaar vooral op de gekozen aanpak zoals die blijkt uit de meibrief. -
3. De uitgangspunten Voorop gesteld zij, dat de noodzaak de positie van de patiënt/consument te versterken in een aantal opzichten zeker aanwezig is. Veel van de knelpunten die men blijkens de in de meibrief neergelegde voornemens aan wil pakken, zijn ook al eerder gesignaleerd, niet alleen in de al genoemde rapporten van IGZ en RVZ en de daarbij behorende achtergrondstudies, maar ook in andere stukken zoals het visiedocument van de Nza9, wetsevaluatierapporten van ZonMw en diverse artikelen in de literatuur. Wel zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de onderliggende uitgangspunten. In de eerste plaats beperkt men zich blijkens de titel van het wetgevingsprogramma tot de zorgrelatie; de relatie met de verzekeraar blijft buiten beschouwing. Die was wel aan de orde bij het oorspronkelijke initiatief voor een „Zorgconsumentenwet‟. Dat is ook logisch, want als het streven is de positie van de consument als marktpartij te versterken, dan kan de relatie consumentverzekeraar niet buiten beschouwing blijven. Dat blijkt bijvoorbeeld ook uit het genoemde advies van de RVZ over de zorgconsumentenwet en een van de achtergrondstudies daarbij.10 Het doet ook wat gekunsteld aan om bijvoorbeeld een basisrecht op beschikbare en bereikbare zorg te willen regelen zonder de positie van de verzekeraar daarbij te betrekken. Een volgende opmerking betreft de behoefte aan „een paradigmashift‟ d.w.z. het centraal stellen van de positie van de cliënt. Mij dunkt dat het patiëntenperspectief ook in de huidige wetgeving in sterke mate aanwezig is, op zijn minst impliciet maar vaak ook expliciet. Het is zeer de vraag of de huidige wetgeving in dit opzicht wel zoveel verandering behoeft. Symboliek lijkt hier belangrijker dan effectiviteit. Daar moet men mee uitkijken, want dat kan ten 9
Zie: (In) het belang van de consument, Nza, Den Haag 2007 G.R.J.de Groot, Beter verzekerd? Onderzoek naar aanknopingspunten voor een Zorgconsumentenwet met het oog op de verhouding consument-verzekeraar, RVZ, Den Haag 2006; het onderzoek mondt onder meer uit in enkele aanbevelingen voor wetswijziging.
10
koste gaan van deugdelijke regelgeving. Ten aanzien van de beoogde rol van de patiënt rijst trouwens de vraag of men van hem niet te veel verwacht als marktpartij en als „agent of change‟; patiënten zijn vaak kwetsbaar en ook als dat niet zo is, zijn goed geïnformeerd-zijn en rationeel beslissen nog niet gewaarborgd.11 In de derde plaats: dat sprake is van een zekere fragmentatie, overlap tussen wetten en dus van problemen bij de toegankelijkheid en toepassing van de huidige wetgeving kan niet worden ontkend. Maar men hoede zich voor overdrijving, en al helemaal voor de illusie dat de gezondheidswetgeving ooit een gemakkelijk leesboek kan worden voor cliënt/patiënt of beroepsbeoefenaar. Dat streven is tevergeefs en zou bovendien afbreuk doen aan de primaire doelen van regelgeving, te weten het op een juridisch adequate wijze articuleren van taken, bevoegdheden, rechten en plichten e.d. Voor het verduidelijken van wat wetgeving per saldo inhoudt, zijn andere en betere middelen beschikbaar.12 Het vergroten van kenbaarheid en toegankelijkheid alleen is niet gauw een voldoende reden voor een omvattend hercodificatieproject. Overigens wordt het in de meibrief ook niet zo gesteld; toch krijgt men uit het hardnekkig streven naar een omvattende wet het gevoel dat dit motief – dat mede ten grondslag lag aan de voorgestelde Zorgconsumentenwet – nog steeds een belangrijke rol speelt. Tenslotte nog een laatste kanttekening bij de uitgangspunten. Uit de vele wetsevaluaties die in de loop van het afgelopen decennium onder de hoede van ZonMw zijn verschenen blijkt dat niet zozeer de wetsinhoud op zichzelf als wel de implementatie van wetten vaak een groot knelpunt is; voor het bereiken van adequate toepassing in de praktijk is doorgaans veel tijd en inspanning nodig. De evaluatie/implementatie van de WGBO is daarvan een goed voorbeeld. Dat geldt in het bijzonder voor verdere invulling en interpretatie van regelgeving waar veldpartijen en rechtspraak bij toepassing een grote rol in spelen. Men moet ervoor waken dergelijke toepassingsproblemen als wetgevingsproblemen te zien. Te snel naar nieuwe wetgeving grijpen heeft bovendien het risico dat inspanningen om implementatie en toepassing te verbeteren voor niets zijn geweest, en dat men in een aantal opzichten weer van voren af aan kan beginnen. 4. De gekozen aanpak Bij de in de meibrief voorgestelde aanpak ter bereiking van de beoogde doelen zijn verschillende opmerkingen te maken. Ik richt me hier op drie punten; die komen meestal ook terug in de commentaren die al verschenen zijn op het huidige wetgevingsbeleid.13 Het gaat om het herformuleren van plichten van zorg11
J.Legemaate, patiëntenrechten in wetgeving en rechtspraak, Achtergrondstudie voor de Staat van de Gezondheidszorg 2006, IGZ, Den Haag, p.23. 12 Zie ter zake ook J.C.J.Dute, o.c. 13 Zie bv. Versterking patiëntenrechten; reactie van de KNMG, Med.Contact 13 juni 2008, p.1056-1057; R.ten Hoopen, Wet cliënt en kwaliteit van zorg: een heilzame operatie? NJB 19 sept. 2008, p.1990-1994.
verleners in zeven basisrechten, de vraag jegens wie die rechten in te roepen zouden zijn, en de beoogde losmaking van een belangrijk deel van de patiëntenrechten uit het BW. Rechten van de patiënt zijn nu veelal geformuleerd als verplichtingen van zorgverleners; de bewindslieden willen dat anders: de cliënt krijgt zeven rechten. Die zijn zoveel mogelijk afdwingbaar bij de zorgverlener resp. bij geschillencommissie of civiele rechter. Schiet de cliënt daar nu veel mee op? Ik vrees van niet. De suggestie wordt gewekt dat het momenteel schort aan afdwingbaarheid, maar ook uit de huidige verplichtingen voor zorgverleners vloeien voor patiënten in principe afdwingbare aanspraken voort.14 Was dit het enige dan zou men nog kunnen zeggen: baat het niet dan schaadt het niet. Maar sommige van de basisrechten laten zich slecht onder de noemer individueel recht brengen en/of zijn niet of niet goed individueel afdwingbaar. Zij laten zich beter regelen als verplichtingen van zorgaanbieders, zoals het recht op vergelijkende keuze-informatie of het recht op goed bestuur. Het eerste is nu niet voor niets geregeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.15 Handhaving van het recht op goed bestuur is primair een bestuursrechtelijke kwestie. Zoiets als een subjectief recht formuleren is aardig in een beleidsprogramma of beginselverklaring, maar dient geen juridisch doel.16 Overigens blijft ook wanneer de cliënt wel een individuele aanspraak of vordering heeft, handhaving door overheidstoezicht van groot belang, bijvoorbeeld als het gaat om de plicht tot/het recht op verantwoorde zorg. Een tweede punt houdt direct verband met het vorige: jegens wie gelden de nieuwe rechten? Formeel is het antwoord duidelijk: de wederpartij van de patiënt in de zorgrelatie. De meibrief heeft het in dit verband voortdurend over „zorgaanbieders‟, meestal zonder nadere toelichting. Dat roept vragen op. Een eerste is of het hierbij gaat om de instelling of de individuele beroepsbeoefenaar, al dan niet werkend in een instelling. Is die laatste ook steeds aan te spreken op de basisrechten van de cliënt? Maar kun je van de beroepsbeoefenaar wel verlangen, zoals de meibrief wil, dat hij keuze-informatie verstrekt of de patiënt ongevraagd inlicht over rechtspositie en klachtmogelijkheden; en blijft hij daarvoor ook individueel aansprakelijk als hij in instellingsverband werkt? De tweede vraag betreft de reikwijdte van het begrip zorgaanbieder: zorg wordt aangeboden door personen van zeer uiteenlopende pluimage; dat is de keerzijde van keuzevrijheid voor de patiënt. Maar moeten/kunnen die allemaal aan de basisrechten/-verplichtingen voldoen (denk bv. aan alternatieve genezers)? Tenslotte een punt dat niet zozeer te maken heeft met de huidige wetgevingsplannen, maar met de sterk veranderende organisatie van de zorg. Door totstandkoming van complexe samenwerkings- en uitbestedingsverbanden (men denke bv. aan het ziekenhuis dat bepaalde ingrepen overlaat aan een BV van medisch-specialisten die als onderaannemer fungeert) is minder duidelijk dan voorheen wie ten aanzien van uiteenlopende wetten als „zorgaanbieder‟ te 14
Vgl. B.Sluijters, Beter beschermd? Advies over een zorgconsumentenwet, RVZ, Den Haag 2006. Zie artikel 38 lid 4; een andere vraag is of deze bepaling geen nadere uitwerking of aanscherping verdient (zie RVZ, o.c., p.26-27). 16 Was dat wel zo dan zou het bv. ook in de Grondwet kunnen worden opgenomen 15
beschouwen is en als zodanig kan worden aangesproken.17 Houwen e.a. noemen in dit verband niet alleen de medezeggenschapswetgeving en het klachtrecht, maar ook de kwaliteitswetgeving en de behandelovereenkomst. Als er nieuwe wetgeving komt waarin de genoemde onderwerpen opnieuw geregeld worden, moet aan zo‟n punt aandacht worden besteed. Mijn derde opmerking bij de gekozen aanpak betreft het losmaken van de patiëntenrechten uit het BW. Volgens de meibrief gaan de cliëntenrechten gelden in iedere zorgrelatie, ongeacht of sprake is van een overeenkomst en zullen zij voortaan direct voortvloeien uit de wet (p.7). De behandelingsovereenkomst blijft in het BW geregeld als bijzondere vorm van de opdracht, maar de materiële patiëntenrechten worden overgebracht naar de nieuwe Wet cliëntenrechten zorg. Laat ik vooropstellen dat regeling van patiëntenrechten in de vorm van een bijzondere overeenkomst niet vanzelfsprekend is (zie ook het buitenland). Het kan ook anders, en de Nederlandse aanpak heeft ook nadelen. Zie de kunstgrepen die wij ons moeten getroosten om te zorgen dat de patiëntenrechten ook in afwezigheid van een behandelingsovereenkomst gelden (ik doel op de schakelbepaling van art.7:464 BW). Daar staat echter tegenover dat de relatie hulpverlener-patiënt ook onder de nieuwe wet normaal gesproken het karakter van een overeenkomst zal houden; het privaatrecht blijft dus onverkort van toepassing. De weg die we met de WGBO zijn ingeslagen is inmiddels uitvoerig verkend in rechtspraak en literatuur, betrokkenen zijn ermee vertrouwd, en zij levert per saldo geen grote problemen op. Als men wil bewerkstelligen dat de patiëntenrechten in alle zorgrelaties gaan gelden, kan dat ook via aanpassing van een enkele wetsbepaling, namelijk art.7:446 BW geregeld worden. Waarom dan een geheel andere aanpak, temeer daar die beslist een aantal nadelen heeft? Eerder is opgemerkt dat daardoor bijvoorbeeld de aansluiting van het gezondheidsrecht bij het algemeen privaatrecht wordt bemoeilijkt.18 Verder wordt de hulpverleningsovereenkomst in de gekozen opzet wettelijk zowel genormeerd vanuit het BW als vanuit de beoogde nieuwe wet; dat zal goede afstemming vereisen wil men problemen van overlap en samenloop voorkomen. Een ander punt is wat gaat gelden voor de vele a-typische situaties waarvoor de WGBO nu ook geldt, al dan niet via de schakelbepaling: gaan die allemaal onder de nieuwe wet vallen, en zo ja, (hoe) wordt dan gezorgd voor de nodige „bandbreedte‟ bij toepassing van die bepalingen op die nieuwe situaties? Tenslotte trekt het kabinet een behoorlijke wissel op nadere uitwerking van de cliëntenrechten in tweezijdige algemene voorwaarden, op te stellen door vertegenwoordigers van de betrokken partijen. Daarmee benadrukt zij het overeenkomst-karakter van de relatie patiënt-zorgverlener, terwijl tegelijkertijd de cliëntenrechten juist publiekrechtelijk geregeld worden.
17
L.G.H.J.Houwen, K.Mous, Joint ventures tussen ziekenhuizen; toegelaten instellingen besteden zorg uit aan BV, Zorgmarkt 2007, nr.4, p.26-29. 18 T.Hartlief, De staat van het privaatrechtelijk gezondheidsrecht, Preadvies VGR, SDU 2007, p.80-81
5. Enkele basisrechten nader bekeken. Zonder volledig te kunnen zijn en met erkenning dat veel afhangt van uitwerking in wetsteksten, ga ik nu nog wat uitvoeriger in op enkele specifieke basisrechten, nl. het recht op kwaliteit en veiligheid; het recht op afstemming; en het recht op klachtbehandeling. Volgens de meibrief wordt ook het recht op kwaliteit en veiligheid een „individueel afdwingbaar recht‟. Welk niveau wordt hier bedoeld? Blijkens de tekst gaat om een recht op zorg van goede kwaliteit. Dan gaat het dus om meer dan minimum- of streefdoelen: op de zorgaanbieder rust dan kennelijk een resultaatsverplichting voor goede zorg. In dat geval moet echter wel worden geconstateerd dat de resultaten van zelfregulering vaak nog te weinig houvast bieden om vast te stellen wanneer wel/niet aan die verplichting is voldaan. In de meibrief wordt gesteld dat het veld zal worden gestimuleerd tot (verdere) richtlijnvorming; voor zover dat niet lukt kan de minister de norm voor verantwoorde zorg tijdelijk bij ministeriele regeling vaststellen. Dat laatste kan nu ook al bij amvb op grond van art. 6 Kwaliteitswet zorginstellingen maar van die mogelijkheid is nooit gebruik gemaakt. De IGZ moet uiteindelijk „duidelijk maken wat de norm is‟, aldus de brief, maar die heeft daartoe slechts beperkte feitelijke mogelijkheden en juridische bevoegdheden.19 Te verwachten is dat de nadere invulling van de norm van verantwoorde zorg een moeizaam proces zal blijven. Misschien dat de aangekondigde ontwikkeling van tweezijdige algemene voorwaarden tussen (organisaties van) zorgaanbieders en cliënten sommige lacunes kan opvullen. Die algemene voorwaarden zullen overigens – evenals de beoogde nieuwe wet zelf - wel de nodige ruimte moeten laten voor de professionele autonomie en verantwoordelijkheid van de individuele beroepsbeoefenaar. Een interessant onderwerp is het beoogde recht op afstemming tussen zorgaanbieders die samen zorg aan een cliënt verlenen of de zorg aan elkaar overdragen. Dit is een van de punten in de meibrief waar men terecht antwoord probeert te geven op nieuwe organisatievormen in de zorg. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van ICT en telezorg maken dat onderwerp nog actueler dan het al was.20 Hoe lastig het is hier betere bescherming te bieden blijkt uit de discussies over de vraag hoe inrichting en toepassing van het tuchtrecht beter kunnen aansluiten bij de ontwikkelingen op het gebied van samenwerking en ketenzorg.21 Nieuwe wetsbepalingen moeten er nu voor zorgen dat, tenzij duidelijk afgesproken is wie de regie heeft, de cliënt elke betrokken hulpverlener kan aanspreken op een goede afstemming. De vraag is hoe dat moet. Hulpverleners treden op in heel verschillende situaties met onderling heel verschillende verantwoordelijkheden; hoe wordt daaraan recht gedaan? In bepaalde opzichten zijn samenwerking en overdracht ook in het huidige (tucht)recht al on-
19
Zie over dit laatste A.C.de Die, Gewaarborgde kwaliteit, Preadvies VGR 2008, SDU Den Haag, p.108 Zie bv. M.C.Ploem, (Thuis)zorg op afstand in juridische perspectief, TvGR 2008, p.312-327 21 Zie A.C.de Die, o.c., p. 158-169; J.K.M.Gevers, De modernisering van het tuchtrecht; kanttekeningen bij het rapport Huls, TvGR 2007, p.516-523. 20
derwerp van normering; (hoe) wordt daarbij aangesloten?22 Kunnen hulpverleners wel op gelijke voet voor gebreken in afstemming aansprakelijk zijn, bijvoorbeeld als de een met de ander wil afstemmen maar die laatste het laat afweten? In dit verband vermeld ik ook het voornemen om de centrale aansprakelijkheid een groter bereik te geven. Om te zorgen dat de cliënt altijd een centraal adres heeft moet deze ook gaan gelden voor extramurale, verpleegen verzorgingsinstellingen. Een mooie gedachte, maar was die centrale aansprakelijkheid niet de oplossing voor een ander probleem dan dat van ketenzorg? Uitbreiding ervan lost in elk geval het probleem van de transmurale samenwerking niet op. Dat alles neemt niet weg dat het toe te juichen is dat naar een meer adequate wettelijke bescherming wordt gestreefd. Afgewacht zal moeten worden hoe men een en ander vorm zal geven de nieuwe wet. Tenslotte de voorgenomen nieuwe klacht- en geschillenregeling. Die komt er kort gezegd op neer dat de rol van klachtfunctionaris binnen een instelling een wettelijke basis krijgt, maar dat zorgaanbieders vrijer worden gelaten in de wijze waarop zij klachtopvang en – behandeling willen regelen. Een klachtcommissie zoals die nu verplicht is op basis van de WKCZ hoeft er in de toekomst niet meer te zijn. Wel hebben cliënten altijd toegang tot een externe en onafhankelijke geschillencommissie; die kan bindende uitspraken doen, ook over financiële compensatie tot maximaal 25.000 euro. Voor het wettelijk regelen van de positie van klachtenfunctionaris is al eerder gepleit.23 Gelet op de cruciale rol van deze persoon bij afhandeling van de grote meerderheid van klachten is dat een goede zaak. Het voorstel niet meer te verplichten tot instelling van een klachtencommissie is daarentegen discutabel. Het afgelopen decennium is veel geïnvesteerd in een goed functionerend netwerk van klachtencommissies; wordt dat niet te gemakkelijk losgelaten? Het risico is dat de klachtregeling zich beperkt tot klachtopvang door een functionaris met als volgend echelon de externe geschillencommissie, en dat heeft beslist nadelen. Een commissie die dichter bij de instelling staat zal soms beter kunnen oordelen dan een externe. Komt verder op die manier nog wel voldoende terecht van de koppeling tussen klachtopvang en kwaliteitsbewaking die algemeen van groot belang wordt geacht? En tenslotte: kan dit niet gemakkelijk leiden tot meer juridisering van klachten?24 Zie in dit verband ook het al genoemde IGZ rapport van 2006 waarin juist het belang van informele, laagdrempelige klachtopvang wordt benadrukt. 6. Slotbeschouwing Ik vat het voorafgaande in een notendop samen. Het streven de positie van de cliënt te versterken en de bestaande wetgeving in een aantal opzichten te verbeteren, verdient ondersteuning. Als men kijkt naar de voorstellen op specifieke onderdelen (zie par. 5) lijken sommige zinvol maar roepen andere vragen 22
M.M.ten Hoopen, o.c. J.Legemaate, Het klachtrecht van de patiënt, TvGR 2007, p.418-427 24 Voor deze laatste twee bezwaren zie ook de reactie van de KNMG in Med.Contact 2008, p.1057 23
op. Het meest kritisch ben ik echter over uitgangspunten en aanpak (par. 3 en 4). Ter afsluiting wil ik terugkomen op de vraag of de keuze voor een omvattende nieuwe wet verstandig is. Het antwoord op die vraag heb ik eigenlijk al laten doorklinken. Sommige problemen van toegankelijkheid en afstemming zullen door zo‟n mammoetwet worden opgelost, maar daarvoor zullen andere in de plaats treden (zoals de relatie met het BW). En het kernprobleem van betere aansluiting van de huidige wetgeving op een veranderende zorgomgeving wordt niet aangepast door hercodificatie van de bestaande wetgeving. Eigenlijk moet er eerst nog veel beter nagedacht worden over hoe de huidige regelgeving aan te passen is aan die veranderde omstandigheden, voordat men beslist hoe aan een en ander vorm te geven. Ook als men naar de criteria kijkt die de meibrief zelf aandraagt voor het al dan niet maken van een integrale wet, blijft de inmiddels gemaakte keuze betwistbaar. Het belangrijkste criterium daarin is een grotere samenhang in en overzichtelijkheid van wetgeving inzake de rechtspositie van de cliënt. Ik heb hiervoor al aangegeven dat de nieuwe wet op dit punt maar matig scoort. Om op dat punt nog een ander voorbeeld te geven: de rechten van de patiënt bij het nieuwe landelijk EPD worden in een heel andere wet geregeld, nl de beoogde Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling. Dat kan overigens ook afstemmingsproblemen oproepen tussen de nieuwe EPD-rechten en de klassieke rechten van de patiënt ten aanzien van vastgelegde gegevens.25 Dat een omvattende wet niet voor de hand ligt, volgt evenzeer uit de andere criteria, zoals „rekening houden met proportionaliteit‟ (aangenomen dat daarmee wordt bedoeld evenredigheid tussen de omvang van de wijziging en wat deze oplevert) en „haalbaarheid/consequenties voor spoedige inwerkingtreding‟ (beoogd is invoering per 1 januari 2011). Een voor de hand liggend (en mijns inziens beter) alternatief is de verschillende bestaande wetten aan te passen en waar nodig meer met elkaar in overeenstemming te brengen. Zie in deze zin het advies van de RVZ, dat ervoor pleit knelpunten en lacunes in de huidige wetgeving aan te pakken, en de toegankelijkheid ervan te verhogen door heel andere maatregelen (zoals het instellen van een laagdrempelig kennis- en adviescentrum voor patiënten).26 Zo‟n aanpak zou meer recht doen aan het feit dat de kabinetsbrief onderwerpen behandelt die weliswaar verband met elkaar hebben, maar die ook om een „gedifferentieerde wetgevingsbenadering‟ vragen.27 Er is ook nog een tussenweg denkbaar die op zijn minst nader onderzocht zou moeten worden. Zij is pragmatischer en sluit aan bij het feit dat men een van de wetten die in de discussie een rol spelen wil afbouwen, namelijk de WTZi. Reden is dat die wet zijn „functie om de transitie naar vraagsturing te begeleiden‟ zo langzamerhand heeft vervuld, aldus de meibrief. Als die wet vervalt dan zullen een aantal elementen die men wil behouden (zoals de regels voor 25
Zie over dit punt ook het Advies van de Raad van State bij het betreffende wetsvoorstel, Kamerstukken II, 2007-2008, 31466, nr.4, p.20-21 26 RVZ, o.c., p.6-7 27 Zie reactie KNMG in Med.Contact 2008, p.1057.
„governance‟, verbod winstuitkering, verplichting tot aanbieden van acute zorg, behoud van vermogen voor zorg) elders moeten worden geregeld. Een voor de hand liggende stap zou dan zijn, de huidige KWZ te verbreden tot een Wet zorginstellingen en sommige of alle van de genoemde elementen daar onder te brengen. Ook de WMCZ zou daarin een optimale plaats kunnen vinden vanwege de nauwe samenhang met de governance-regels. Tenslotte zou ook de inhoud van de WKCZ (al dan niet in gewijzigde vorm) kunnen worden opgenomen. Op die manier zijn vier bestaande wetten samengevoegd tot een enkele. Men zal mij tegenwerpen dat zaken als klachtrecht (of de verplichting tot acute zorgverlening) toch ook voor (sommige categorieën) zelfstandige beroepsbeoefenaren geregeld moeten zijn. Dat kan echter heel goed door in de Wet BIG (die hoe dan ook zal blijven bestaan) de regels uit een dergelijke Wet zorginstellingen die daarvoor in aanmerking komen, in aangepaste vorm of op overeenkomstige wijze van toepassing te verklaren op die individuele hulpverleners (zoals nu in art.40 Wet BIG al gebeurt ten aanzien van een aantal bepalingen uit de KWZ).28 Een belangrijk verschil met de aanpak in de meibrief is dat de WGBO in deze benadering in stand blijft (met aanpassingen, zoals de gewenste uitbreiding van de werkingssfeer naar alle vormen van zorg). In mijn optiek is dat geen probleem, maar juist een voordeel. Tenslotte: deze hele discussie onderstreept weer eens het belang van evaluatieonderzoek, niet alleen van afzonderlijke wetten, maar ook van hun onderlinge samenhang en afstemming (zg. thematische wetsevaluatie).29 Een goed wetgevingsbeleid maakt gebruik van wetsevaluatierapporten, en ook van andere achtergrondstudies en adviezen. Ook het wetgevingsbeleid dient immers zoveel mogelijk „evidence based‟ te zijn.
28
De in de meibrief aangekondigde nieuwe basisregistratie van zorgaanbieders kan dan in beide wetten worden opgenomen. 29 Zie het speciaal nummer van het TvGR over dit onderwerp (2007, p.583-626)
