27-10-2010
SIGNALEN OVER FALEN SUGGESTIES VOOR SLAGEN HET HRO-INITIATIEF
Bijeenkomst 11 oktober 2010
Herman de Bruine Peter Noordhoek Jos Tjon
PROGRAMMA 16.00 16.10 16.30 17.45 18.00
Introductie Voorbeelden en hoofdlijnen HRO-benadering Diverse casusposities met discussie Afronding, „lessons learned‟ en oproep Einde – borrel en broodjes
1
27-10-2010
DOEL
Kennis delen over „hoog betrouwbaar organiseren‟ Informeren over uitkomsten lopende onderzoeken en jullie reflectie daarop horen Input voor promotie-onderzoek Jullie hulp bij het versterken van de empirische basis en het zo mogelijk opstarten van nieuwe trajecten Jullie het idee geven dat HRO een relevante nieuwe benadering is voor zowel risico-denken als kwaliteitszorg
TE BELANGRIJK OM TE MOGEN FALEN
2
27-10-2010
FALEN I LOVE PARADE DUISBURG 24 JULI 2010
http://www.dokumentation-loveparade.com/
FALEN II STRANDRELLEN IN HOEK VAN HOLLAND DANCEFESTIVAL VERONICA SUNSET GROOVES, 22 AUGUSTUS 2009
3
27-10-2010
WAT ER GEBEURDE I 21.10 uur: De Algemeen Commandant besluit contact te zoeken met de districtschef van een ander district die de eigen districtschef 'horizontaal' vervangt. Deze districtschef heeft ruime ervaring met grootschalig optreden en ordeverstoringen. De waarnemend districtschef hoort van de komst van hooligans, maar ook van een bezoekersaantal dat groter is dan op basis van de vergunning werd verwacht. De Algemeen Commandant meldt dat hij voldoende man personeel ter beschikking heeft, onder wie de Regionale Ondersteunings Groep. Vervolgens wordt een aantal alternatieven doorgenomen, waaronder de rol en taak van de beveiliging, de muziekkeuze, het oproepen van het videoteam, de beschikbaarheid van voldoende ambulances en het al dan niet beëindigen van het evenement. De Algemeen Commandant en de districtschef komen tot de conclusie dat ME-inzet, gezien het tijdstip, eigenlijk geen optie meer is, maar dat die ook niet functioneel is gelet op de duisternis en het rulle zand. De ME zou nog kunnen dienen ter bescherming van collega's, maar niet langer preventief. De Algemeen Commandant besluit daarop geen ME op te roepen.
WAT ER GEBEURDE II 21.20 uur: De Chef van Dienst Directe Hulpverlening heeft gedurende de avond op momenten meegeluisterd met het portofoonverkeer rond Veronica Sunset Grooves. Hij maakt zich zorgen en heeft telefonisch contact met het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie en vertelt hem over de mogelijkheid van extra capaciteit in de vorm van de avonddienst van het district. Het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie koppelt dit terug aan de Algemeen Commandant en Operationeel Commandant. De reactie van de Algemeen Commandant is voorzichtig, dit omdat er voldoende capaciteit in het district moet zijn in verband met mogelijke inzet. De Chef van Dienst Directe Hulpverlening belt met collega's in de districten Noord en West. Zij zijn direct bereid capaciteit vast te houden uit de avonddienst. 22.10 uur: De organisator oordeelt rond 22.00 uur dat het relatief rustig is. Hij heeft contact met de politieliaison en vraagt hem hoe het gaat. Op dat moment is ook zijn oordeel dat het wat rustiger is en dat het relatief goed gaat. Zij constateren dat het einde van het feest gehaald zal worden. 22.00 – 23.15 uur. Vele incidenten. Verlamming transport
4
27-10-2010
WAT ER GEBEURDE III: ‘ERNSTIGE ONGEREGELDHEDEN’
23.30 – 23.45 uur ernstige rellen, waarschuwingsschoten en gerichte schoten
HOOG BETROUWBAAR ORGANISEREN 1
2
3
Vragenstellen wordt gestimuleerd 1 2 3
Helemaal niet van toepassing In zekere mate van toepassing Volledig van toepassing
5
27-10-2010
WAAR KOMT HET VANDAAN
EEN VOLGENDE STAP IN HET RISICODENKEN Risico als absoluut gegeven Risico als statistisch gegeven Risico als acceptatiegraad Risico als uitkomst gedrag
6
27-10-2010
ONDERZOEK WAAR HET GOED GAAT
EIGENAARDIGE VAN HRO’S Enerzijds ordelijk en systematisch, anderzijds ruimte voor improvisatie “een bijzondere vorm van gehoorzaamheid”
7
27-10-2010
KENMERKEN VAN HRO’S
Routine, Structuur en Orde
risicomanagement
vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
HET BIJZONDERE VAN HRO’S
Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat HRO‟s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen „nestelen‟ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen. Besluitvormingsprocessen lijken meer op vuilnisvaten dan op mechanische systemen (Weick 1998)
Dus alles van de vorige sheet maar: Aangevuld met opmerkzaamheid: Zwakke signalen opvangen en
Schade beperken (Weick & Sutcliffe 2007)
8
27-10-2010
WEICK & SUTCLIFFE
Opmerkzaam managen, samengevat in 5 kernbegrippen/ principes: Gerichtheid
op verstoringen Terughoudendheid t.o.v. simplificeren Betrokkenheid bij het uitvoerende proces Toewijding aan veerkracht Respect voor expertise
GERICHTHEID OP VERSTORINGEN
Niet richten op succes maar op falen (tegennatuurlijk) We zijn gericht op succes Groepscohesie: voordeel en nadeel Geen nieuws is slecht nieuws
9
27-10-2010
TERUGHOUDENDHEID T.O.V. SIMPLIFICEREN
“We begrijpen het wel” Verwachtingen helpen ons de wereld te vereenvoudigen en besluiten te nemen en beperken ons Nodig: rijk gevarieerd beeld van de werkelijkheid
Een leeg olievat bestaat niet
GEVOELIGHEID UITVOERENDE PROCES
Wees goed op de hoogte wat er in het hier en nu van de uitvoering gebeurt. Zorg dat mensen zich uitspreken. Check of je het goed begrepen hebt. Stevig reageren op kleine verstoringen, voor ze grote gevolgen hebben
Gezien vanaf de maan zijn we allemaal even groot
10
27-10-2010
TOEWIJDING AAN VEERKRACHT • Geen systeem is perfect, niet alles is te voorzien • Zorg voor improvisatie capaciteit vanuit kennis waar „het‟ om gaat Bricolage: (ned) knutselwerk the construction or creation of a work from a diverse range of things which happen to be available
RESPECTEREN DESKUNDIGHEID • De baas kan niet alles weten • Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaring • Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
11
27-10-2010
VRAGEN EN ANTWOORDEN
ACTIEVRAGENLIJST Gericht op bewustwording Ongenuanceerde antwoorden (ja/ nee of niet/ enigszins/ volledig) Kan ongemakkelijke gevoelens creëren Uitkomsten in vier kleuren groen = goed op weg geel = aandachtspunten rood = actie paars = urgent
12
27-10-2010
GEVALIDEERDE VRAGENLIJST Negen vragen op 7 puntsschaal Gevalideerd op VS verpleegkundigen Verband: hogere score op schaal, minder fouten en incidenten Meet opmerkzaamheid binnen team (niet direct de rol leidinggevende)
CASUS: UITVAARTORGANISATIE
13
27-10-2010
vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
Routine, Structuur en Orde
risicomanagement
KENMERKEN VAN HRO’S
Maar: Kleine oorzaken, grote gevolgen
WAT HEEFT EEN UITVAARTORGANISATIE MET HRO TE MAKEN De ring in de oven Verkeerde naam op een kist Het belang van goede en heldere afspraken De checklist die ritualiseert “Als het niet zo lekker loopt met de familie, beroep ik me op de regels”
14
27-10-2010
INTERVENTIES/ AANGRIJPINGSPUNTEN Uitvaartleiders ondersteunen om directer zicht op de uitvoering te krijgen Opmerkzaamheid/professionaliteit bij chauffeurs expliciteren (gerichtheid) Assertiviteit (bv chauffeurs) verhogen; vgl verpleegkundigen en artsen, “wie ben ik dat ik dat mag zeggen” (terughoudendheid) En: de uitvaartleider zou het ook allemaal moeten zien (waan van de centraliteit) Betrokkenheid gastvrouwen bij de organisatie verhogen (gevoeligheid)
BASIS: SURVEY FEEDBACK Actievragenlijst: bewustwording Ongenuanceerde antwoorden
(oneens/ eens of niet/ enigszins/ volledig)
Kan ongemakkelijke gevoelens creëren (Weick & Sutcliffe 2001, 2007)
Gevalideerde vragenlijst: vergelijking Genuanceerde antwoorden Hogere score betekende minder fouten bij verpleegkundigen (Vogus en Sutcliffe, 2007)
15
27-10-2010
**
VERSCHILLENDE BEELDEN
16
27-10-2010
TERZIJDE Tov de vijf kernprocessen van Weick en Sutcliffe is bewaren/ onderzoeken toegevoegd. Met name auteurs uit Resilience Engineering (Woods, Hollnagel, Dekker) wijzen er op dat het niet bijstellen van aannames op basis van nieuwe bevindingen een gebrek aan veerkracht kan veroorzaken.
Bewaren en onderzoeken onthoud en laat los
Doe en denk na. 1. Wat waren we van plan te doen? 2. Wat heeft er werkelijk plaatsgevonden? 3. Waarom heeft het zo plaatsgevonden? 4. Wat gaan we de volgende keer doen? Leg vast en pas aan wat nodig is.
17
27-10-2010
CASUS: BEVEILIGING MUSEUM
WAT HEBBEN BEVEILIGERS MET HRO TE MAKEN De meeste fouten/ incidenten ontstaan als het rustig is. Hoe houden we ze scherp? Hoe leren van iets dat lang geleden is gebeurd, en wellicht zelfs in een andere organisatie. Hoe opmerkzaam te blijven: “leren van elke afwijking van het verwachte” Regels, maar ze zijn nooit volledig, hanteren naar de geest niet naar de letter
18
27-10-2010
VERSCHILLENDE BEELDEN
19
27-10-2010
BEELD EN INTERVENTIES
BEELD: Score vergelijkbaar met zelfstandig opererende adviseurs (hoger was gewenst) INTERVENTIES: Goed en actief luisteren door de leidinggevenden, uitnodigen tot alternatieven (gerichtheid en terughoudendheid) Ga het gesprek aan over eigen ontwikkeling, gebruik elkaars deskundigheid (veerkracht, respecteren) Beter toerusten, betekent meer zien, interessanter werk (undercover training) (veerkracht) Het belang van briefings en met name debriefings (bewaren) Verleid mensen tot het geven van slecht nieuws (gerichtheid)
ONDERLIGGEND
20
27-10-2010
BASIS AANNAMES
Betrouwbaarheid = het gebrek aan ongewenste, ongeanticipeerde en onverklaarbare variatie in de uitvoering (Hollnagel 1997)
Realiteit = condities waaronder een dienst of product worden geleverd kunnen fluctueren of (sterk) afwijken van verwachtingen. Fluctuaties dus niet altijd te voorzien: betrouwbaarheid is gediend met een beredeneerde afwijking om ongewenste consequenties tegen te gaan (naar Weick, Sutcliffe &
Obstfeld 1999)
EPISODISCHE VS CONTINUE VERANDERING Organisaties zijn onbeweeglijk; verandering komt weinig voor, is opzettelijk en discontinu
Organisaties zijn steeds in beweging, organiseren zichzelf; verandering is constant, ontwikkelend en cumulatief
Veranderingen via unfreeze – transition – freeze
Veranderingen via freeze – rebalance – unfreeze
Change agent veroorzaakt verandering
Change agent richt verandering door betekenissen te veranderen
Proces gericht op doorbreken onbeweeglijkheid en centrale hefbomen
Proces gericht op het herkennen, doorzichtig maken en herdefiniëren van bestaande patronen
Verandering door nieuwe systemen; spreek anders, nieuwe schema’s/ helden, coördinatie en commitment
Verandering door opzettelijke interventies in de marge, betekenissen veranderen, opheffen blokkades voor leren en improvisatie
Weick & Quinn (1999)
21
27-10-2010
Leidende coalitie vormen
Visie en strategie ontwikkelen
Verandering communiceren
Breed draagvlak creëren
Korte termijn successen genereren.
Verbeteringen consolideren en meer verandering tot stand brengen
TD en BU bestaande (belangrijke) problemen en oplossingen(richtingen) in kaart brengen (foto) Betekenis geven (TD en BU) en toetsen op de foto (waarden) Bepalen (on)wenselijkheden, mogelijkheden Laten zien waar het (al) werkt Stoppen waar het niet werkt Ontwikkelingen laten gaan
Nieuwe benaderingen in de organisatiecultuur (naar Weick & Quinn, 1999) verankeren (naar Kotter, 1996)
freeze
Urgentiebesef vestigen
rebalance
unfreeze
transition freeze
unfreeze
EPISODISCH – CONTINUE VERANDERING
Betrouwbaarheid uit structuur
Omgeving
Omgeving
input
oppikken
organisatie structuren, plannen, Instructies, systemen
selecteren
output
vasthouden loslaten
Betrouwbaarheid uit processen
22
27-10-2010
STRUCTUUR NODIG?
Structuren = faciliteit/ gelegenheid om te interacteren, kennis vast te houden en gemeenschappelijkheid te produceren. een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde
Proces = mechanisme om betrouwbaarheid/ effectiviteit (kwaliteit?) te borgen. Maar een structuur aanpassen lijkt veel makkelijker dan een proces aanpassen! Gedrag in een crisis wordt bepaald door het in normale situaties „geleerde‟ (overlearned behaviour) (Weick 2009, p. 190)
BESPREEKBAAR MAKEN
23
27-10-2010
(ENIGE) KWESTIES
Verschil tussen de wereld zoals bedacht/ gepland en werkelijk (Dekker 2006) Regels waar mogelijk uitschrijven en ruimte voor een deskundig oordeel laten (LaPorte 1991) Betrouwbaarheid is niet (compleet) te vangen in procedures, training en kaders (Rochlin 1999) Eerst doen dan denken? Handelen zonder compleet (rationeel) beeld (Weick en Sutcliffe 2007) Tegelijkertijd centralisatie en decentralisatie (Weick en Sutcliffe 2007)
Speciale vorm van gehoorzaamheid (Rochlin 1991)
24
27-10-2010
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 1: geef ons commentaar Per
mail na afloop In de (LinkedIn) groep „Het HRO-initiatief‟ Op slideshare
Bod 1: Uitnodigingen
volgende bijeenkomsten Terugkoppeling uit onderzoek(en) Op de hoogte blijven congres Meedoen in boek / promotie
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 2: geef ons kansen de empirische basis te vergroten
Kijk voor uw team en/of organisatie of toepassing van de methode past Bij voorkeur meer dan 1 team om vergelijking mogelijk te maken
Bod 2:
Uitwerking en verwerking vragenlijst Terugkoppeling vragenlijst aan opdrachtgever Terugkoppeling vragenlijst aan team (met begeleiding)
25
27-10-2010
TOT SLOT
Aandacht: Accent ligt op de meting Begeleiding vraagt aandacht
Er komt nog aan: Congres Vertaling boek Weick Artikel: o.a. Sigma Beschikbaar: opname colleges, syllabi Promotie?
Dank voor aanwezigheid en feedback
Volgende bijeenkomst: januari 2011
26
