RV Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. Onderzoek naar een serie incidenten in en om Uithuizen

RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. Onderzoek naar een serie incidenten in en om Uithuizen

RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. Onderzoek naar een serie incidenten in en om Uithuizen

Datum

27 september 2011

Op 18 september 2010 doen zich rond Uithuizen drie ernstige incidenten voor: een complexe spoorstaafbreuk, twee treinen in dezelfde rijweg en het passeren van een niet geheel gesloten overweg.

RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. | 27 september 2011

Colofon

Uitgegeven door Telefoon Uitgevoerd door Opmaak Status

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Rail en Wegvervoer 088-4890000 Ir. W.R. Beukenkamp/N.J.A. Kuijper Ir. W.R. Beukenkamp Definitief

Pagina 4 van 86


Inhoud

Inhoud 5 Samenvatting 7 Toedracht 7 Het onderzoek 7 Analyse 7 Oorzaken & conclusies 8 Overtredingen en tekortkomingen 9 1

Inleiding 11

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Het voorval 13 Locatie 13 Betrokken treinen, personeel en systemen 14 Toedracht 16 Wie heeft wat gedaan na het voorval 17 Wat zijn de gevolgen van het voorval 18 Chronologie van gebeurtenissen 18 2.6.1 Spoorstaafbreuk Uithuizen 18 2.6.2 Foutief resetten beveiliging en passeren van een niet geheel gesloten overweg 19

3 3.1 3.2 3.3

Ingestelde onderzoeken 23 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse 23 Omstandigheden 23 Plotseling bezwijken van de spoorstaaf 24 3.3.1 Directe oorzaken 24 3.3.2 Achterliggende oorzaken 27 3.3.3 Van invloed zijnde factoren 29 3.3.4 Organisatorische aspecten 30 Verdwijnen van een trein uit de beveiliging en laat sluiten van de overweg 32 3.4.1 Directe oorzaak van het verdwijnen van een trein uit de beveiliging 33 3.4.2 Achterliggende oorzaken 34 3.4.3 Van invloed zijnde factoren 38 3.4.4 Organisatorische aspecten 42 3.4.5 Directe oorzaak passeren van een niet geheel gesloten overweg 43 3.4.6 Achterliggende oorzaken 43 3.4.7 Van invloed zijnde factoren 47 3.4.8 Organisatorische aspecten 48 Analyse van het gevaar voor het spoorverkeer 48 3.5.1 Ontsporingsgevaar 49 3.5.2 Botsingsgevaar station 49 3.5.3 Aanrijdingsgevaar overweg 50 3.5.4 Resumé 50

3.4

3.5

4 4.1

Conclusies van de Inspectie 51 Samenvatting onderzoekresultaten 51

Pagina 5 van 86


4.2

4.1.1 Spoorstaafbreuk in Uithuizen 51 4.1.2 Twee treinen in dezelfde rijweg in Usquert 51 4.1.3 Passeren van een niet geheel gesloten overweg in Usquert 52 Overtredingen en tekortkomingen 52 4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1 52 4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2 53 4.2.3 RV10-0561/Overtreding 3 53 4.2.4 RV10-0561/Overtreding 4 54 4.2.5 RV10-0561/Tekortkoming 1 54 4.2.6 Overige tekortkomingen 55

Bijlage

A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 57

Bijlage

B Geraadpleegde bronnen 61

Bijlage

C Voorwaardelijke en harde reset assentelsysteem 65

Bijlage

D Veiligheidsbericht 21.2 d.d. 29 februari 2008 67

Bijlage

E Procedure harde reset 79

Bijlage

F Constructie overweg met lichte universeelplaten (Uni-licht) 81

Bijlage

G Overzicht beveiligingsstoringen 83

Bijlage

H Projectorganisatie en -verloop 85

Pagina 6 van 86


Samenvatting

Toedracht Op zaterdagochtend 18 september 2010 constateert een machinist van Arriva na op de heenweg iets vreemds gemerkt te hebben, op de terugweg een gebroken (gefragmenteerde) spoorstaaf in een overweg in Uithuizen. Verder rijden blijkt niet verantwoord, waarop het treinverkeer tussen Usquert en Uithuizermeeden wordt stilgelegd. Tijdens het herstel van de spoorstaafbreuk raakt het seinsysteem ter plaatse gestoord. Als een storingsmonteur na afloop van het herstel het systeem door middel van een zogenaamde „harde reset‟ herstelt, reset hij ook een sectie in Usquert, waar op dat moment een trein van Arriva staat te wachten. Deze trein verdwijnt hierdoor uit de beveiliging. Korte tijd later wordt automatisch een rijweg ingelegd voor een trein van Warffum naar het betreffende spoor in Usquert, dat eerder gereset is. Bijtijds merkt de treindienstleider in Groningen dat er een situatie is ontstaan van twee treinen in dezelfde rijweg, waarop hij ingrijpt. Dit incident blijft verder zonder gevolgen. In de nasleep hiervan vertrekt een trein uit Usquert richting Uithuizermeeden en passeert kort na vertrek een overweg in Usquert die nog niet geheel gesloten is. Ook dit incident blijft verder zonder gevolgen.

Het onderzoek De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is een samengestelde vraag: Waardoor is de spoorstaaf bezweken zonder dat dit tijdig is opgemerkt en Waardoor is de beveiliging zodanig gereset dat een aanwezige trein verdwenen is, waardoor er naderhand twee treinen in dezelfde rijweg konden komen in Usquert en vervolgens een trein in Usquert een overweg passeerde die niet geheel gesloten was. Er is derhalve met betrekking tot dit voorval sprake van twee deelonderzoeken aangaande in totaal drie potentieel ernstige incidenten: 1. Spoorstaafbreuk; 2. (Foutief) resetten van de beveiliging; 3. Het berijden van een niet volledig gesloten overweg.

Analyse In totaal heeft de Inspectie 38 factoren/problemen geïdentificeerd die een belangrijke rol hebben gespeeld bij de geconstateerde problematiek. Het onderhoud- en inspectieregime dat voor overwegen in de ProRail beheerregio Noordoost gehanteerd wordt, wijkt substantieel (en in negatieve zin) af van wat niet alleen elders in Nederland maar ook in ons omringende landen gebruikelijk is. Deze afwijking is mogelijk al geruime tijd geleden ontstaan in een andere beheerconstellatie en uiteindelijk onder verantwoordelijkheid van ProRail gecontinueerd, zonder dat er (ex ante noch ex post) een aantoonbare risicoanalyse heeft plaatsgevonden. Evenmin is gebleken dat Strukton Rail Oost haar eigen kennis en ervaring gebruikt en ingezet heeft om bij ProRail het potentiële gevaar van deze lacune in het beheersysteem te signaleren.

Pagina 7 van 86


Het assentellersysteem is in de praktijk kwetsbaar gebleken. Het systeem als geheel is niet in alle gevallen fail-safe en is qua correct functioneren na storingen in hoge mate afhankelijk van menselijk handelen. Ook is het systeem storingsgevoelig, waardoor veiligheidsingrepen (zogenaamde non-normal procedures) regelmatig voorkomen. Feitelijk zijn deze ingrepen bijna wekelijkse routine geworden, waarbij de correcte uitvoering in belangrijke mate afhankelijk is van goed vakmanschap en adequaat communiceren. Belangrijke verantwoordelijkheden zijn laag in de operationele organisatie belegd. Vooral de monteur seinwezen draagt bij het uitvoeren van een harde reset een verantwoordelijkheid die hij feitelijk niet aan kan, omdat hij het overzicht niet heeft over de gevolgen van zijn handelen. Dit maakt het geheel kwetsbaar, zoals in dit incident gebleken is. Ten slotte is niet gebleken dat de kennis en competentie van de treindienstleider in alle gevallen en in voldoende mate aantoonbaar geborgd is c.q. dat daar door ProRail op wordt toegezien.

Oorzaken & conclusies Spoorstaafbreuk in Uithuizen De directe oorzaak van het bezwijken van spoorstaaf in Uithuizen is langdurige en ernstige corrosie van het spoorstaaflijf en de spoorstaafvoet, waardoor het resterend dragend vermogen van de spoorstaaf onvoldoende is voor de toegestane belasting door het treinverkeer ter plaatse. Het spoorstaafdefect is niet tijdig opgemerkt door ProRail noch door Strukton Rail. Dit is veroorzaakt doordat: a) in ieder geval in de vijf jaren voorafgaande aan het incident aan de sporen gelegen in de overweg geen onderhoud heeft plaatsgevonden; b) de betreffende overwegbevloering gedurende vijf jaar niet is uitgenomen voor inspectie van de spoorstaaf. De werkelijke datum van het laatste onderhoud of inspectie (uitnemen van de overwegbevloering) is onbekend omdat daarover geen gegevens beschikbaar zijn bij ProRail of Strukton Rail; c) de frequentie van het uitnemen van de overwegbevloering in het ProRail beheergebied Noordoost, gemiddeld eenmaal per tien jaren is. Dit wijkt af van de desbetreffende frequentie in de rest van het land, namelijk ten minste eenmaal per drie jaren1. Onduidelijk is wanneer hiertoe is besloten en op welke gronden2; d) voor die lange en afwijkende frequentie van het uitnemen van de overwegbevloering en daarmee inspecteren van de spoorstaaf geen compenserende maatregelen zijn getroffen, zodat niet geborgd is dat niet zichtbare gebreken tijdig ontdekt worden. Twee treinen in dezelfde rijweg in Usquert 1

Zo is uit navraag intern en bij de aannemers gebleken. Een dergelijke frequentie komt ook meer overeen met wat in het buitenland gebruikelijk is. Zie elders in dit rapport. 2 Er bestaat een ProRail richtlijn OHD00011 versie 001, die stelt op blz. 6 dat de inspectiefrequentie voor spoorstaven in overwegen elke zes maanden bedraagt. Daarbij moet een controle plaatsvinden op de aanwezigheid van zware corrosie of scheuren. Echter, OHD00011 geldt nadrukkelijk voor “Onderhoud en vernieuwing van zware universeeloverwegen model „98”. Hier was evenwel sprake van een lichte universeeloverweg. Daarvoor bestaat nog geen onderhoudsnorm.

Pagina 8 van 86


Na herstelwerkzaamheden in Uithuizen blijft er een storing achter in het assentellersysteem tussen Usquert en Uithuizen. Door de wijze van resetten van een assentellersectie in Usquert door de monteur van Strukton, is de in Usquert aanwezige trein niet langer gedetecteerd door de beveiligingsinstallatie. Dit heeft tot gevolg dat in Usquert twee treinen in dezelfde rijweg komen. Deze keten van gebeurtenissen is veroorzaakt doordat: a) het assentellersysteem zoals dat is aangebracht technische beperkingen kent waarvan de risico‟s door middel van werkinstructies worden gecompenseerd. Dat zorgt ervoor dat bij menselijk falen de risico‟s zich openbaren en onvoldoende gecompenseerd worden; b) de uitvoering van de harde reset procedure door de treindienstleider, leider werkplekbeveiliging en monteur op gebrekkige en informele wijze plaatsvindt; c) de afweging tussen een zogenaamde harde reset en een voorwaardelijke reset, die meer veiligheidswaarborgen kent, op onduidelijke gronden is gemaakt. De hiervoor bestaande ProRail richtlijnen blijken in de praktijk niet goed toepasbaar. Tot nu toe zijn onvoldoende maatregelen genomen om de richtlijnen wel toepasbaar te maken. Dit incident heeft weer tot gevolg: Passeren van een niet geheel gesloten overweg in Usquert Het passeren van een niet geheel gesloten overweg door trein 37661 is te wijten aan het feit dat het beveiligingssysteem gestoord raakte als gevolg van de onverwachte aanwezigheid van twee treinen op hetzelfde spoor, waarbij er maar één trein aanvankelijk geteld was. Dit is veroorzaakt doordat: a) de treindienstleider afgeweken is van de voorgeschreven procedure en zelfstandig het treinverkeer heeft doen hervatten. b) de treindienstleider kennelijk onvoldoende op de hoogte was van de technische eigenschappen van het assentellersysteem. In alle gevallen is er aantoonbaar sprake geweest van gevaar voor het verkeer op of om de spoorweg, ook al is de reeks incidenten goed afgelopen.

Overtredingen en tekortkomingen Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies heeft IVW de volgende overtredingen en tekortkomingen met betrekking tot de Spoorwegwet c.a. geconstateerd. RV10-0561/Overtreding 1 Door ProRail BV is artikel 3, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur overtreden.

Pagina 9 van 86


RV10-0561/Overtreding 2 Door ProRail BV is artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG3 overtreden. RV10-0561/Overtreding 3 Door ProRail BV is artikel 12 van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur overtreden RV10-0561/Overtreding 4 Door Strukton Rail is artikel 3 van de Spoorwegwet overtreden. RV10-0561/Tekortkoming 1 De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG4 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j wordt overtreden.

3 4

Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004. Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 10 van 86


1

Inleiding

Gebeurtenis of voorval Op zaterdagochtend 18 september 2010 constateert een machinist van Arriva na op de heenweg iets vreemds gemerkt te hebben, op de terugweg een in meerdere stukken gebroken (gefragmenteerde) spoorstaaf in een overweg in Uithuizen. Verder rijden blijkt niet verantwoord, waarop het treinverkeer tussen Usquert en Uithuizermeeden wordt stilgelegd. Tijdens het herstel van de spoorstaafbreuk raakt het seinsysteem ter plaatse gestoord. Als een storingsmonteur na afloop van het herstel het systeem reset, reset hij ook een sectie in Usquert, waar op dat moment een trein van Arriva staat te wachten. Deze trein verdwijnt hierdoor uit de beveiliging. Korte tijd later wordt automatisch een rijweg ingelegd voor een trein van Warffum naar het betreffende spoor in Usquert dat eerder gereset is. Bijtijds merkt de treindienstleider in Groningen dat er een situatie ontstaan is van twee treinen in dezelfde rijweg en grijpt hij in. Dit incident blijft verder zonder gevolgen. In de nasleep hiervan vertrekt een trein uit Usquert richting Uithuizermeeden en passeert kort na vertrek een overweg in Usquert die nog niet geheel gesloten is. Ook dit incident blijft verder zonder gevolgen. Onderzoeksvragen In dit onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen centraal: Waardoor is bezwijken van de spoorstaaf in de overweg niet tijdig opgemerkt in het reguliere baanonderhoud? Waardoor is het resetten van de beveiliging als gevolg van de opgetreden seinstoring zodanig verlopen, dat een trein uit de beveiliging verdwijnt en er twee treinen in hetzelfde blok kunnen komen, waarbij in de nasleep hiervan een trein een overweg passeert die niet geheel gesloten is en een andere trein uit de beveiliging verdwijnt, terwijl deze onderweg is op een enkelsporig baanvak? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat is aangewezen5 als veiligheidsinstantie in de zin van de Spoorwegveiligheidsrichtlijn6. Dat betekent onder meer dat de Inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om ongevalonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de Inspectie7. De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen8 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding aantreft, is zij bevoegd9 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. 5

Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid. EU-richtlijn 2004/49. 7 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat 8 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen 9 Wederom namens de Minister van Infrastructuur en Milieu (voorheen Verkeer en Waterstaat), zie het meergenoemde Instellingsbesluit 6

Pagina 11 van 86


Omdat de Inspectie de openheid en medewerkingbereidheid bij onderzoeken in de zin van artikel 66 van de Spoorwegwet wenst te behouden, gaat zij terughoudend om met het toepassen van bestuursrechtelijke sancties inzake het incident waarop het onderzoek betrekking heeft, maar zijn deze nimmer op voorhand uit te sluiten. Andere interventies, zoals openbaarmaking, verscherpt toezicht, voorlichting, enz. zijn nadrukkelijk wel aan de orde. Verscherpt toezicht kan op zijn beurt weer tot sanctietoepassing leiden. Strafrechtelijke sancties worden alleen gebruikt indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid10. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet (2003) Ministeriële regeling spoorweginfrastructuur Besluit spoorweginfrastructuur Beheerconcessie ProRail van 1 januari 2005

Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 1 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); Hoofdstuk 2 beschrijft het voorval meer in detail, onder andere de toedracht van de incidenten en de omstandigheden waaronder deze hebben plaatsgevonden; Hoofdstuk 3 beschrijft de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; Hoofdstuk 4 besluit dit rapport met de conclusies en bevindingen.

10

Dit vloeit voort uit de “Werkafspraken Spoor OM-IVW”

Pagina 12 van 86


2

Het voorval

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1

Locatie De locatie waar de spoorstaafbreuk c.a. plaatsvindt op zaterdag 18 september 2010 is de overweg km 20.4 nabij het station Uithuizen in de spoorlijn Sauwerd Roodeschool. De overige incidenten doen zich voor in en om Usquert.

Afbeelding 1: situatieschets ligging locaties voorvallen (bron: Spoorkaart van Nederland)

Afbeelding 2: Foto van de bewuste overweg in Uithuizen. Foto IVW

Pagina 13 van 86


Afbeelding 3: Foto‟s van de bezweken spoorstaaf in de overweg in Uithuizen. Foto‟s Arriva

2.2

Betrokken treinen, personeel en systemen Eerste voorval (spoorstaafbreuk) Bij het eerste voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Arriva Nederland welke het reizigersvervoer verzorgt op het baanvak Groningen – Roodeschool ProRail Verkeersleiding Groningen ProRail Noordoost als onderhoudsverantwoordelijke Strukton Rail Oost als Proces Contract Aannemer (PCA) Eurailscout als verantwoordelijk aannemer voor het ultrasoon meten van de sporen Trein De direct betrokken trein betreft Arriva trein 37632 Roodeschool - Groningen ProRail Verkeersleiding De ProRail Verkeersleiding betreft de post Groningen

Pagina 14 van 86


Afbeelding 4: GTW materieel van Arriva zoals dat dienst doet tussen Groningen en Roodeschool. Foto IVW

Tweede voorval (resetten beveiliging en passeren niet geheel gesloten overweg) Bij het tweede voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: Arriva Nederland welke het reizigersvervoer verzorgt op het baanvak Groningen – Roodeschool ProRail Verkeersleiding Groningen ProRail Noordoost als onderhoudsverantwoordelijke Strukton Rail Oost als Proces Contract Aannemer Treinen Resetten beveiliging: de direct betrokken treinen zijn de Arriva treinen 37661 van Warffum naar Usquert en trein 37672 van Usquert naar Warffum op het baanvak Roodeschool – Groningen. Passeren van een niet geheel gesloten overweg in Usquert: dit betreft Arriva trein 37661 van Usquert naar Roodeschool. ProRail Verkeersleiding De ProRail Verkeersleiding betreft de post Groningen

Pagina 15 van 86


2.3

Toedracht

Incident spoorstaafbreuk: Op zaterdag 18 september 2010 omstreeks 09.30 constateert een machinist van Arriva op de terugweg na binnenkomst in het station Uithuizen, nadat hij op de heenweg iets vreemd gemerkt meent te hebben, dat het spoor in de nabijgelegen overweg km 20.4 verzakt is. Bij nadere inspectie ziet de machinist dat er een stuk spoor in de bewuste overweg in meerdere stukken gebroken is. Hij informeert de treindienstleider hierover, waarna het treinverkeer tussen Uithuizen en Usquert wordt stilgelegd. Het blijkt noodzakelijk de overwegbevloering uit te nemen. Er is ernstige corrosie zichtbaar aan het lijf en de voet van de bewuste spoorstaaf. De gebroken spoorstaaf wordt uitgewisseld, waarna het treinverkeer omstreeks 17.50 uur kan worden hervat.

Incident resetten beveiliging en passeren niet geheel gesloten overweg: Na afloop van de herstelwerkzaamheden aan het spoor blijkt er een storing te zitten in het assentellersysteem tussen Usquert en Uithuizermeeden. Deze storing is het (onvermijdelijke) gevolg van het werken met een werkkraan (krol)11 op het te herstellen spoor in de tussenliggende overweg in Uithuizen. Er wordt een monteur seinwezen van Strukton opgeroepen om het systeem te resetten. Daartoe moet de monteur zich begeven naar het station Uithuizermeeden waar de centrale processoren van het assentellersysteem (AZA) staan voor dit lijngedeelte. Omstreeks 19.00 uur ziet de monteur seinwezen dat er vier secties in twee processoren (AZA‟s) van het assentellerbeveiligingssysteem rood tonen. Dat betekent dat deze secties ofwel bezet of gestoord zijn. Via de leider werkplekbeveiliging (Lwb) van Strukton heeft de monteur mondeling het verzoek gekregen om de secties Uithuizermeeden – Usquert te resetten met behulp van een harde reset. De monteur voert deze reset uit, waarbij de seinstoring (richtingstoring) verdwijnt. Daarbij reset hij ook de spoorsectie in Usquert die eveneens rood toont, maar naar achteraf is gebleken op dat moment niet in storing was en daarom niet gereset had mogen worden. Hierdoor verdwijnt in Usquert een spoorbezetting van de aldaar op spoor 151 aanwezige (wachtende) trein 37672 die naderhand moet gaan rijden richting Warffum. Hierdoor wordt het mogelijk een rijweg richting spoor 151 in Usquert in te stellen (in weerwil van de feitelijke spoorbezetting aldaar die dat normaal niet zou toestaan).

11

Kraan op lorries

Pagina 16 van 86


Het automatische rijweginstelsysteem ARI12 legt een rijweg in van Warffum richting Usquert spoor GF, waarbij het automatische inrijsein 194 in Usquert uit de stand stop komt door het ontbreken van een bezet spoor melding op spoor 151. Dit heeft tot gevolg dat er twee treinen in dezelfde rijweg kunnen komen in Usquert op spoor 151, maar op dat moment is niemand zich daarvan bewust. Even na het vertrek van trein 37661 uit Warffum meldt de machinist van trein 37672 in Usquert zich gereed voor vertrek bij de treindienstleider. Op dat moment realiseert de treindienstleider zich de risicovolle situatie en grijpt hij in, waardoor een escalatie voorkomen wordt. Wel is het gevolg dat uiteindelijk in Usquert twee treinen komen te staan op hetzelfde spoor 151. De treindienstleider legt na dit laatste voorval het treinverkeer niet stil. Ook treedt hij niet in overleg met het Backoffice van ProRail over te nemen maatregelen. In plaats daarvan neemt de treindienstleider na melding van de problemen aan het SMC van ProRail zelf actie om het treinverkeer in Usquert weer op te starten. De beide aldaar aanwezige treinen kunnen niet verder rijden in de oorspronkelijk beoogde richting en wisselen daarom onderling van treinnummer, waarbij zij elk in de tegenrichting weer terugrijden na het overnemen van elkaars passagiers. Daarbij is het beveiligingssysteem ter plaatse qua treinenloop ontregeld doordat er zich feitelijk meer assen in de sectie bevinden dan het systeem geteld heeft, waardoor na vertrek van één van de treinen de betreffende sectie als „vrij‟ wordt aangemerkt terwijl deze in werkelijkheid nog bezet is. Het voorgaande heeft tot gevolg dat een overweg kort achter het uitrijsein van Usquert richting Uithuizermeeden niet tijdig geactiveerd wordt en een trein vervolgens een niet geheel gesloten overweg passeert 13. Ook verdwijnt hierdoor een trein uit het treinnummervolgsysteem TOON, terwijl deze op een enkelsporig baanvak onderweg is van Usquert naar Warffum. Dit laatste incident blijft zonder gevolgen, omdat het beveiligingssysteem het betreffende baanvak wel als bezet aanmerkt op basis van de getelde assen.

2.4

Wie heeft wat gedaan na het voorval Na de melding van de spoorstaafbreuk stelt de treindienstleider Groningen het Backoffice van ProRail op de hoogte, die vervolgens de procescontractaannemer waarschuwt. Het betreffende spoorgedeelte wordt voor herstel buiten dienst gesteld. 12

Automatische rijweg instelling, een systeem dat t.b.v de treindienstleiding automatisch rijwegen kan instellen voor het treinverkeer 13 De machinist van de betreffende trein geeft aan dat de bomen pas gingen sluiten toen hij met de neus in de sectie kwam. De bewuste overweg ligt daar 77 m (zijkant overweg) achter. De gebruikelijke sluitcyclus bij dit soort overwegen vergt 5 + 12 = 17 seconden, gevolgd door een extra veiligheidsmarge van 7 seconden. Zou de overweg geheel gesloten zijn bij passeren van de trein (dus na 17 seconden), dan zou de trein een gemiddelde snelheid gehad moeten hebben van 16 km/u en dat is onwaarschijnlijk laag gelet op het materieeltype en de situatie ter plaatse (de trein had al een zekere snelheid op het moment van inrijden van de aankondigingsectie en de betreffende machinist had op zich geen formele aanwijzing van de treindienstleider gekregen om overwegen langzaam te naderen). Daarom acht de Inspectie het aannemelijk dat de overweg nog niet geheel gesloten was op het moment dat de trein passeerde.

Pagina 17 van 86


Nadat het probleem met het foutief resetten is opgemerkt, herstelt de treindienstleider in Groningen zelf de situatie, overigens na melding van de situatie aan het Schakel- en meldcentrum (Smc) van ProRail. Daarbij verzuimt de treindienstleider het Backoffice van ProRail te informeren zoals voorgeschreven in dit soort situaties. Dat gebeurt evenmin als even later de machinist van de trein richting Uithuizen meldt dat hij een niet geheel gesloten overweg is gepasseerd. Doordat het Backoffice van ProRail niet geïnformeerd wordt over deze twee incidenten waarschuwt het Backoffice IVW niet. Ook wordt intern ProRail verder niemand geïnformeerd. Pas daags na het voorval wordt zowel binnen ProRail als IVW de volle omvang duidelijk van wat zich in en om Uithuizen heeft afgespeeld, waarbij er sprake is van een reeks van ernstige incidenten met een mogelijke onderlinge relatie. Omdat er zowel bij IVW als ProRail vermoedens zijn dat het spoorstaafdefect geen lokaal incident is, voert ProRail in overleg met de Inspectie een spoedonderzoek uit naar de toestand van het spoor in vergelijkbare overwegen tussen Groningen en Roodeschool/Delfzijl.

2.5

Wat zijn de gevolgen van het voorval Als gevolg van het voorval is er geen treinverkeer meer mogelijk tussen Usquert en Uithuizermeeden. Eén treinstel van Arriva raakt opgesloten op het baanvak Uithuizen – Roodeschool en gaat pendelen tussen Roodeschool en Uithuizermeeden. Aan de Groningse kant van de versperring wordt gekeerd in Usquert, waarbij de treinen aldaar net zolang wachten alsof zij hun slag naar en van Roodeschool voltooid zouden hebben. Wel is het zo dat in afwijking van de normale dienstregeling niet in Usquert maar in het daarvoor gelegen station Warffum gekruist wordt. Het incident wordt bij gebrek aan andersluidende informatie door het Backoffice van ProRail opgevat als een gewone spoorstaafbreuk, waarover in het verleden met IVW is afgesproken dat deze niet aan de wachtdienst van IVW gemeld hoeven te worden. Het is vervolgens na hervatting van de treindienst bij het Backoffice van ProRail niet bekend dat er zich twee treinen in dezelfde rijweg bevonden hebben en dat er daarna een trein een niet geheel gesloten overweg gepasseerd is. Beide incidenten zouden normaliter door het Backoffice terstond aan IVW gemeld zijn.

2.6

Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. 2.6.1

Spoorstaafbreuk Uithuizen14

Lwb = Leider werkplekbeveiliging (Strukton) Mcn = Machinist (Arriva) Ovw = Overweg Trdl = Treindienstleider (ProRail)

14

Gesprek ProRail NO; gesprek ProRail Verkeersleiding; rapportage ProRail.

Pagina 18 van 86


9:18 uur:

Melding van mcn trein 37632 bij trdl dat er eerder op de heenweg naar Roodeschool een harde klap is gevoeld op ovw 20.4 nabij de halte Uithuizen. Mcn heeft contact gehad met collega en deze zou hetzelfde hebben gevoeld. Mcn zet zijn trein voor ovw 20.4 stil om te gaan kijken.

9:20 uur:

Trein 37632 staat voor ovw; mcn meldt de spoorstaafbreuk aan de trdl. In onderling overleg wordt vastgesteld dat doorrijden over deze spoorstaafbreuk niet raadzaam is. De trdl neemt daarop het baanvak Usquert – Uithuizermeeden buiten dienst, waarbij trein 37632 toestemming krijgt om terug te rijden naar Uithuizermeeden.

9:24 uur:

Trein 37632 gaat terug naar Uithuizen.

9:25 uur:

Trdl belt BackOffice en doet melding dat 30 cm van spoorstaafkop er af is in ovw 20.4 Uithuizen. Trein kan niet verder. BackOffice gaat alarmeren.

9:27 uur:

Trdl belt SMC15 en meldt dat 30 cm van de kop van de spoorstaaf er af is in Uithuizen. SMC gaat mensen sturen. RVO 80578376 wordt aangemaakt.

Daarna vindt het herstel van de overweg plaats, welke in de loop van de middag gereed komt.

2.6.2

Foutief resetten beveiliging en passeren van een niet geheel gesloten overweg

De volgende chronologie is ontleend aan de gespreksverslagen met de treindienstleider Groningen en Strukton Rail Oost (SRO) in Groningen en de rapportage van ProRail, alsmede de uitdraaien van het TOON-systeem. 18:30 uur: Trdl meldt aan monteur SRO dat hij de rijweg naar Uithuizermeeden niet kan instellen. De monteur reageert dat vermoedelijk de sleutel van de Leider werkplekbeveiliging nog in de werkzoneschakelaar zou zitten. Daarop neemt de trdl contact op met de Leider werkplekbeveiliging over dit probleem. De Leider werkplekbeveiliging reageert dat hij de monteur nog moet terugroepen omdat de beveiliging nog gereset moet worden. 19:01 uur: De monteur van SRO reset de beveiliging, waaronder de sectie van spoor 151 in Usquert16. De aldaar aanwezige trein 37672 Usquert Groningen verdwijnt uit de beveiliging. 19.21 uur: Lwb geeft Usquert – Uithuizermeeden weer in dienst aan de treindienstleider zonder beperkingen (“met volle snelheid”).

15 16

Schakel- en meldcentrum van ProRail TOON-uitdraai

Pagina 19 van 86


19:31 uur: Trein 37661 arriveert in Warffum. ARI legt automatisch een rijweg in richting Usquert spoor GF, waarbij het automatische inrijsein 194 in Usquert uit de stand stop komt door het ontbreken van een bezet spoor melding op spoor 151. Hierop kan trein 37661 vertrekken naar Usquert spoor 15117. 19:32 uur: De mcn van de 37672 meldt zich telefonisch bij de trdl met de mededeling dat hij gereed is voor vertrek. Bij de trdl ontstaat door deze melding verwarring, waarop hij vraagt welke trein dit is. Daarop komt het antwoord dat het de mcn van trein 37672 is in Usquert die gereed staat voor vertrek naar Warffum en die wacht op een veilig uitrijsein. Deze trein is op het beeldscherm van de trdl verdwenen18. De trdl beseft dat er wel degelijk een trein staat in Usquert op spoor 151, terwijl er een rijweg is ingelegd voor trein 37661 naar datzelfde spoor op basis van onbezet spoor. Trdl waarschuwt daarop de mcn van trein 37661 met de mededeling dat deze rekening moet houden met binnenkomst op bezet spoor 151, in afwijking van het seinbeeld dat het inrijsein van Usquert op dat moment toont19. 19:37 uur: Trdl belt SMC en meldt dat er een seinstoring is in Usquert, waarbij er twee treinen op een spoor staan terwijl er maar één bekend is. De trdl vermoedt een relatie met het recent resetten van de beveiliging tussen Usquert en Uithuizen. SMC laat monteur seinwezen terugbellen. 19:38 uur: Trein 37661 is in Usquert veilig binnengekomen op bezet spoor 151. In onderling overleg met de beide mcn en de trdl (maar in afwijking van de daarvoor geldende ProRail procedure Werkwijze treindienstleiding §4.2.16) besluit de trdl om trein 37661 in Usquert te laten keren, net als trein 37672. De reeds in Usquert aanwezige trein 37672 gaat daarbij als trein 37661 terug naar Roodeschool en neemt de passagiers van oude trein 37661 uit Groningen over. Omgekeerd keert trein 37661 terug naar Groningen als nieuwe trein 37672 en neemt daarbij de passagiers van de oude trein 37672 over richting Groningen20. De trdl geeft daarbij aan richting de mcn van trein 37661 richting Roodeschool bij vertrek uit Usquert te letten op de overwegen, maar doet dit informeel, niet in de vorm van een formele „Aanwijzing AKI/AHOB21‟. 19:41 uur: Vrijwel gelijktijdig vertrekken de treinen 37661 richting Groningen en 37672 richting Roodeschool. De trdl neemt daarbij waar dat de trein naar Roodeschool (trein 37661) aanvankelijk het treinnummer meeneemt van de trein richting Groningen (37672). Dit wordt bevestigd door de TOON-beelden22.

17 18 19 20 21

22

TOON uitdraai en verklaring trdl Ibidem Verklaring trdl en bandgesprekken verkeersleiding Het materieel is weliswaar gewisseld, maar de treinnummers gaan gewoon door. Aanwijzing om bij nadering van de aangegeven overweg of overpad: a. tijdig de snelheid te verminderen tot ten hoogste 10 km/u; en b. herhaaldelijk een fluitsignaal te geven en te stoppen, indien de veiligheid van het wegverkeer dit vordert. TOON-uitdraai

Pagina 20 van 86


19:43 uur: De mcn van trein 37661 meldt aan de trdl dat hij kort na vertrek uit Usquert richting Uithuizermeeden de overweg direct na het station laat ziet sluiten (als de neus van de trein al bijna op de overweg is)23. De verdere avond vindt er geen noemenswaardige verstoring van het treinverkeer meer plaats.

23

Bandgesprekken verkeersleiding

Pagina 21 van 86


Pagina 22 van 86


3

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is een samengestelde vraag: Waardoor is bezwijken van de spoorstaaf in de overweg niet tijdig opgemerkt in het reguliere baanonderhoud? en Waardoor is het resetten van de beveiliging als gevolg van de opgetreden seinstoring zodanig verlopen, dat een trein uit de beveiliging verdwijnt en er twee treinen in hetzelfde blok kunnen komen, waarbij in de nasleep hiervan een trein een overweg passeert die niet geheel gesloten is en een andere trein uit de beveiliging verdwijnt, terwijl deze onderweg is op een enkelsporig baanvak? Er is derhalve met betrekking tot dit voorval sprake van twee deelonderzoeken aangaande in totaal drie ernstige incidenten: I. II. III.

Complexe spoorstaafbreuk (Mogelijk foutief) resetten van de beveiliging en Het berijden van een niet volledig gesloten overweg

In dit rapport wordt gekeken welke directe oorzaken24 er zijn, evenals achterliggende oorzaken25, van invloed zijnde (medebepalende) factoren26 en organisatorische aspecten27. 3.1

Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd, omdat zij eerst enige dagen na de incidenten er kennis van kreeg.

3.2

Omstandigheden Het baanvak Sauwerd – Roodeschool is bij Koninklijk Besluit aangewezen als hoofdspoorweg28. De gebruikskarakteristieken van het bewuste baanvak zijn volgens de netverklaring van ProRail29 als volgt vastgesteld: * De baanvaksnelheid Sauwerd - Roodeschool is 80 km/u. * Beladingsklasse30 = D2 Vmax = 60 km/u. Dit impliceert een maximale aslast van 22,5 ton en een maximum tonmetergewicht van 6,4 t/m‟. Bij deze maximale belasting mag ten hoogste 60 km/u gereden worden. 24

Conditie, gebeurtenis of het gedrag dat direct geresulteerd heeft in het incident. Elke omstandigheid, gebeurtenis of elk gedrag die noodzakelijk was voor het incident. Het elimineren of voorkomen van deze factoren zou tot gevolg hebben gehad dat het incident zich niet had voorgedaan. 26 Elke omstandigheid, gebeurtenis of elk gedrag die heeft bijgedragen aan het incident of die het effect (de uitkomst) ervan heeft doen verergeren. 27 Elke achterliggende factor die gerelateerd is aan management systemen, organisatie of de regelgeving. 28 Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen van 20 december 2004, bijlage 1 punt 5 29 Versie 2010 bijgewerkt t/m Aanvulling 7 (Gemengde net) 30 Zie UIC fiche 700 25

Pagina 23 van 86


Het toegepaste assentellersysteem is het AZ-L90-4 systeem (standaard in Nederland). De beveiliging op dit baanvak is seinstelsel 1954 in combinatie met ATB-NG. Het baanvak Sauwerd – Roodeschool is in onderhoud bij Strukton Rail Oost als procescontractaannemer. Het onderhoud wordt uitgevoerd op basis van een zogenaamd OPC31 contract. De Inspectie heeft vastgesteld dat de volgende punten aantoonbaar geen rol hebben gespeeld in dit incident: De weersomstandigheden ten tijde van de incidenten waren goed: overdag, droog, goed zicht. De treindienst verliep tot aan het eerste incident normaal volgens dienstregeling32. Alle betrokken personeelsleden waren ten tijde van de incidenten bij aanvang van hun dienst goed uitgerust en voor zover kon worden nagegaan33, gezond en werden niet afgeleid door persoonlijke omstandigheden34. Bij geen van de betrokken personeelsleden was er sprake van abnormale werkdruk35. Het assentellersysteem als zodanig heeft zowel voor, tijdens als na de incidenten correct gefunctioneerd36. 3.3

Plotseling bezwijken van de spoorstaaf Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen wat de oorzaken zijn van enerzijds het bezwijken van de spoorstaaf en anderzijds het niet tijdig detecteren daarvan in het onderhoudsbeheersysteem van ProRail. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Gesprekken met betrokkenen, zowel uitvoerenden als management; Raadplegen van documentatie (zie bijlage B); Raadplegen van interne onderzoeksrapportages van betrokkenen; Raadplegen van rapportages van externe deskundigen. Onderzoek: Onderzoek heeft het volgende uitgewezen: 3.3.1

Directe oorzaken

1. De directe ooraak van het bezwijken van de spoorstaaf is ernstige, langdurige corrosie van het spoorstaaflijf en de spoorstaafvoet, waardoor het resterend dragend vermogen van de spoorstaaf onvoldoende is voor de toegestane belasting door het treinverkeer ter plaatse.

31 32 33 34 35 36

Output proces contract Analyse TOON-systeem Op basis van eigen verklaring Ibidem Ibidem Analyse TOON-systeem en assentellermeldingen

Pagina 24 van 86


Ad 137. De normale lijfdikte van een spoorstaaf type 46 E3 is circa 14,5 mm. Een veiligheidsmarge van circa 50% is bij staalconstructies gebruikelijk. Dat wil zeggen dat de lijfdikte van de spoorstaaf in principe zou mogen afnemen tot circa 8-9 mm, zonder dat er kans op bezwijken zou mogen bestaan. De bewuste spoorstaaf was echter zover door corrosie aangetast, dat de lijfdikte op sommige plaatsen was afgenomen tot 3 mm of nog minder38. Ook was de voet van de spoorstaaf ernstig door corrosie aangetast, waarbij er meerdere scheuren zijn ontstaan in de voet die zijn doorgelopen door het lijf richting de kop van de spoorstaaf39. De spoorstaaf was hierdoor ernstig verzwakt en kende feitelijk alleen nog ter hoogte van de kop enig draagvermogen, maar kon hierdoor niet meer de beoogde functie van een veilige geleiding van treinverkeer vervullen.

2. Het ernstige spoorstaafdefect is niet tijdig opgemerkt, noch door ProRail noch door de procescontractaannemer, doordat er voorafgaande aan het incident minstens vijf jaar geen onderhoud of open overweginspecties hebben plaatsgevonden met betrekking tot de bewuste overweg.

Ad 2. De ProRail Regio NO kenmerkt zich door een naar verhouding zeer groot aantal overwegen (circa 1200 op een landelijk totaal van circa 2900) 40. De onderhoudslasten van overwegen drukken dan ook relatief zwaar op het totale onderhoudsbudget van deze ProRail regio. Bovendien gaat het in veel gevallen om zogenaamde nevenlijnen, waar al bijna een halve eeuw gezocht wordt naar methoden en middelen om de exploitatiekosten te drukken 41. De grootste kostenposten bij het onderhoud van overwegen worden gevormd door het onderhoud van de overwegbevloering ten behoeve van het wegverkeer, het onderhoud van de beveiligingsinstallaties (AKI‟s en AHOBS) en het ten behoeve van het inspecteren van de bovenbouw periodiek uitnemen van de overwegbevloering en het na inspectie van de onderliggende spoorconstructie weer terugleggen ervan. Veelal zal na inspectie blijken dat er geen verdere onderhoudswerkzaamheden aan de spoorconstructie nodig zijn. Bezuinigen op het inspecteren van overwegen waarbij de bevloering wordt uitgenomen, is dan ook een voor de hand liggende maatregel, mits op andere wijze aantoonbaar geborgd kan worden dat verborgen gebreken in de spoorconstructie tijdig ontdekt worden. Overwegbevloeringen worden niet alleen ten behoeve van reguliere inspecties uitgenomen, maar ook om een andere reden, namelijk als er aan het betreffende spoor liggingsonderhoud gepleegd moet worden, het zogenaamde schiften en stoppen.

37

In opdracht van ProRail heeft DeltaRail hier nader onderzoek naar gedaan (DeltaRail rapport RVO 8057 8376 d.d. 4-11-2010) met als doel vast te stellen wat de vermoedelijke oorzaak van deze spoorstaafbreuk was. 38 Onderzoek DeltaRail en eigen waarneming IVW 39 Rapportage DeltaRail 40 Gesprek ProRail NO 41 Zo werd in de jaren zestig van de vorige eeuw o.a. op de lijnen naar Roodeschool den Delfzijl de beveiliging sterk vereenvoudigd. Na een zeer ernstige treinbotsing bij Sauwerd in 1980 werd dit teruggedraaid en kwam er weer een volwaardige beveiliging met lichtseinen langs de baan. Ook werd de exploitatie vereenvoudigd door de inzet van nieuwe dieseltreinen geschikt voor conducteurloze exploitatie.

Pagina 25 van 86


Dat onderhoud geschiedt tegenwoordig mechanisch en deels automatisch, waarvoor het noodzakelijk is de overwegbevloering te verwijderen en na afloop terug te leggen. In een dergelijke situatie wordt en passant de spoorconstructie in de overweg zelf geïnspecteerd. Conform het onderhoudscontract dat enige jaren is afgesloten tussen ProRail en Strukton Rail, is er een jaarlijkse ruimte in het betreffende contractgebied van Strukton Rail Oost, dat zich beperkt tot de contractgebieden Groningen (#37), Friesland (#36), Drenthe (#35) en Overijssel (#34), om van circa 10% van de overwegen de bevloering uit te nemen voor inspectief onderhoud42. Echter, dit is een gemiddelde en kan statistisch tot gevolg hebben dat sommige overwegen nog veel langer niet geïnspecteerd worden. Er bestonden bovendien ten tijde van het incident geen voorgeschreven onderhoudstermijnen specifiek gericht op dit soort overwegen, met daarin vastgelegde bovengrenzen aan het interval tussen twee inspecties43. Zie overigens ook punt 4. Het staat met zekerheid vast44 dat er in de vijf jaar voorafgaande aan het incident geen onderhoud aan de overweg heeft plaatsgevonden en dat de overwegbevloering ook niet uitgenomen is voor reguliere (periodieke) inspectie van de onderliggende delen. De aard en omvang van de corrosie doet vermoeden dat in dit geval de bevloering van de bewuste overweg veel langer dan vijf jaar niet uitgenomen is voor inspectief onderhoud45. Dit is evenwel niet meer na te gaan, omdat er enerzijds bij ProRail geen voorschriften bestaan ten aanzien van het bewaren van dit soort gegevens en anderzijds noch bij ProRail noch bij de procescontractaannemer gegevens over de onderhoudshistorie van de bewuste overweg voorhanden zijn die ouder zijn dan vijf jaar46. Het rapport van DeltaRail geeft wel aan dat corrosie de vermoedelijke oorzaak van het bezwijken van de spoorstaaf is, maar geeft geen uitsluitsel over het tempo ervan. Gelet op het belang ervan in deze casus heeft IVW daarom zelf naar dis aspect een onderzoek ingesteld en daarvoor (externe) deskundigen geraadpleegd. Zie verder punt 3. De constatering dat er slechts beperkt onderhoudsgegevens worden opgeslagen en bijgehouden, impliceert dat ProRail afwijkt van de verplichtingen die zij heeft uit hoofde van haar beheerconcessie artikel 12 en 12a, op grond waarvan ProRail een activa register moet bijhouden, met daarin onder andere gegevens ten aanzien van: resterende economische levensduur47; resterende technische levensduur48; aantal en aard van verrichte majeure onderhoudswerkzaamheden 49; 42

In de overige contractgebieden in NO en elders in het land worden overwegen veel vaker gelicht, gemiddeld eens per drie jaar volgens opgave van ProRail NO, zie bericht d.d. 28-03-2011 43 Gesprekken met ProRail NO en Strukton Rail Oost 44 Volgens opgave van Strukton Rail Oost heeft er de afgelopen vijf jaar geen onderhoud of inspectie plaatsgevonden m.b.t. deze overweg; dit is gebleken doordat in de administratie van Strukton geen activiteiten m.b.t. deze overweg zijn terug te vinden. Strukton Rail houdt daarbij op eigen initiatief een bewaartermijn van vijf jaar aan. 45 Inspectief onderhoud is het inspecteren van een object, waarbij men kijkt naar slijtagepatronen en de mate van slijtage. Indien de slijtage te groot of extreem is worden de betreffende onderdelen vervangen waarbij men in geval van extreme slijtage tevens de oorzaak dient weg te nemen. 46 Gesprekken met ProRail NO en Strukton Rail Oost 47 § 6 artikel 12 lid e 48 Ibidem lid f 49 § 6 artikel 12 lid h

Pagina 26 van 86


aantal en aard van verrichte vervangingswerkzaamheden50; aantal en aard van majeure storingen51. Hier wordt in punt 8 van de oorzaken nader op terug gekomen.

3.3.2

Achterliggende oorzaken

3. De overweg ligt in een pekelroute voor het wegverkeer, waardoor het normale corrosieproces versterkt is. 4. De huidige werkwijze ten aanzien van het visueel inspecteren van overwegen schiet tekort als de overwegbevloering niet periodiek uitgenomen wordt. 5. De ultrasoonmeettrein is niet geëquipeerd om dit soort gebreken op te sporen. Ad 3. De corrosie is vrijwel zeker het gevolg van het ophopen van pekel tijdens de wintermaanden52. De constructie van de overweg is hiervoor gevoelig (open constructie). Het pekelen van de wegen geschiedt door de lokale wegbeheerder53. Het is uit internationale wetenschappelijke risicoanalyses54 bekend dat het corrosiegedrag van dit soort objecten in de tijd gemeten statistisch een zogenaamde Weibull verdeling55 laat zien. Daarbij is bekend dat voor het soort corrosie aan spoorstaven als hier het geval is geweest (afname materiaaldikte tot minder dan 20% van de oorspronkelijke dikte), doorgaans een langere periode nodig is dan de vijf jaar waarvan met zekerheid vaststaat dat er geen onderhoud gepleegd is.

50 51 52 53 54 55

§ 6 artikel 12 lid i Ibidem lid j Rapportage ProRail Rapportage ProRail O.a. Sheikh et al, 1990 Wikipedia:” The probability density function of a Weibull random variable x is:

where k > 0 is the shape parameter and λ >0 is the scale parameter of the distribution. Its complementary cumulative distribution function is a stretched exponential function. If the quantity x is a "time-to-failure", the Weibull distribution gives a distribution for which the failure rate is proportional to a power of time. The shape parameter, k, is that power plus one, and so this parameter can be interpreted directly as follows: A value of k<1 indicates that the failure rate decreases over time. This happens if there is significant "infant mortality", or defective items failing early and the failure rate decreasing over time as the defective items are weeded out of the population. A value of k=1 indicates that the failure rate is constant over time. This might suggest random external events are causing mortality, or failure. A value of k>1 indicates that the failure rate increases with time. This happens if there is an "aging" process, or parts that are more likely to fail as time goes on. In the field of materials science, the shape parameter k of a distribution of strengths is known as the Weibull modulus”. Corrosie van een spoorstaaf als gevolg van atmosferische omstandigheden kan in eerste aanleg in de tijd gezien over meerdere jaren als een tamelijk constant proces beschouwd worden, hoewel het binnen een jaar allerminst een constant proces is: in het winterseizoen met veel vocht en pekel zal het aanzienlijk sneller verlopen dan tijdens relatief droge zomers, zeker zonder de extra invloed van pekel.

Pagina 27 van 86


Corrosie van staal in atmosferische omstandigheden met incidenteel een chloridemilieu (pekel) kent een snelheid van ordegrootte 10-100 μm/jaar56 per oppervlak dat aan corrosie wordt blootgesteld. Een materiaaldeskundige van het researchlab van TaTaSteel in IJmuiden gaf als inschatting (na consultatie van het Rail Service Centre van TaTaSteel in Groot-Brittannië dat hier gespecialiseerd onderzoek naar gedaan heeft), dat voor een dergelijke mate van (tweezijdige) corrosie uitgegaan moet worden van een ondergrens van 14 jaar 57. Ad 4. De reguliere inspectie veilige berijdbaarheid (zowel visueel als met behulp van de videoschouwtrein) kan bij het passeren van een overweg niet veel meer doen dan de toestand van de spoorstaafkop en de spoorligging bekijken. De rest van de spoorstaaf en de spoorwapening, dwarsliggers et cetera blijft verborgen onder de overwegbevloering58. Zie ook de constructietekening van de overweg, bijlage F. Het was (en is nog steeds zowel in Nederland59 als elders in Europa60) gebruikelijk om de bevloering van dit soort overwegen jaarlijks uit te nemen, maar zeker niet minder frequent dan eens per drie tot zes jaar. Door de overwegbevloering uit te nemen kan namelijk niet alleen de spoorstaaf zelf maar ook de bevestiging van de spoorstaaf aan de wapening (dwarsliggers) geïnspecteerd worden. Voor dit specifieke type overwegen (zogenaamd uni-licht) bestaan geen gerichte onderhoudsnormen binnen ProRail61. Daarom heeft de Inspectie gezocht naar een analogie met het inspecteren van de sporen buiten een overweg. Dat is beschreven in ProRail richtlijn RLN00187. Daarin is expliciet voorgeschreven62 dat als onderdeel van de verplichte aspecten van de spoorinspectie onder andere de bevestigingen van de spoorstaven moeten worden gecontroleerd. Ook moet de spoorstaaf zelf gecontroleerd worden op gebreken die tot breuk kunnen leiden. Hiervoor geldt een inspectiefrequentie van eens per 13 weken. Deze ProRail richtlijn maakt voor het inspecteren van spoorstaven en bevestigingen ter plaatse van overwegen geen uitzondering, zodat de gebruikelijke jaarlijkse inspectie (door middel van het uitnemen van de overwegbevloering) al een afwijking hiervan vormt, laat staan een termijn van gemiddeld eens per 10 jaar, dat statistisch dus kan betekenen dat het soms nog veel langer kan duren voordat een overweg geïnspecteerd wordt. Deze tegenstrijdigheid is niet onderkend binnen de ProRail organisatie en is ook niet gesignaleerd door Strukton aan ProRail. Het is daarbij weliswaar zo dat impliciet in deze richtlijn (RLN000187) is opgenomen dat de reikwijdte beperkt is tot sporen buiten overwegen, maar dat laat onverlet dat onduidelijk is waarom spoorstaven gelegen in overwegen minder frequent op bevestiging en corrosie geïnspecteerd hoeven te worden dan overige spoorstaven.

56

Zie o.a. Corrosion of steel structures; Chandler et al, 1985 Emailbericht dr.ir. H. van der Weijden TaTaSteel IJmuiden d.d. 20-5-2011 58 Recente rapporten inspectie veilige berijdbaarheid Strukton Rail Oost 59 Zie de toelichting bij punt 2 60 Zie bijv. Network Rail standard NR/L2/TRK/001/A01 § 10.1 blz. 43 “If no assessment has been scored using TEF 3043, the crossing shall be inspected once every 52 weeks”. Ditzelfde document stelt op blz. 43 een maximum interval vast van drie tot zes jaar, afhankelijk van de categorie-indeling van het betreffende spoor “In other cases the frequency may be determined from the total score from TEF 3043 and table 7 and may be extended up to a maximum of between 3 and 6 years dependant on track category”. Maar dan moet de laatst bekende toestand wel grondig zijn vastgelegd en geanalyseerd en aantoonbaar goed zijn geweest! 61 Er bestaat wel binnen ProRail onderhoudsdocument OHD00011 versie 2001, maar die heeft betrekking op een ander type overwegconstructie, namelijk de zware universeeloverwegen model „98 62 RLN00187 Periodieke visuele inspectie veilige berijdbaarheid) versie 003 bijlage 1 57

Pagina 28 van 86


Zoals al in punt 2 aangegeven betreft het hier een heel specifiek onderhoudsprobleem in de ProRail regio noordoost en dan nog alleen het Strukton contractgebied. Elders in het land speelt dit probleem niet, zo heeft de Inspectie door eigen waarnemingen vastgesteld. Dit wordt bevestigd door ProRail. Ad 5. Spoorstaafgebreken zoals (beginnende) scheuren kunnen doorgaans heel goed worden opgespoord met de ultrasoonmeettrein63. Zowel bij ProRail als bij Strukton bestond ten tijde van het incident de aanname, dat op deze wijze ook een door corrosie aangetaste spoorstaaf gemeten zou moeten kunnen worden 64. Deze aanname is nooit geverifieerd en gevalideerd. Desondanks werd deze werkwijze feitelijk toegepast door de aannemer zonder dat ProRail hier bezwaar tegen gemaakt heeft. Daarbij is vastgesteld65 dat de reguliere ultrasoonmeting van het betreffende spoor conform de planning heeft plaatsgevonden. Bij die laatste meting zijn geen afwijkingen geconstateerd die aanleiding zouden hebben kunnen geven tot een nameting of andere plaatselijke inspectie66 op zeer korte termijn (binnen een dag). Wel werd een zogenaamde „categorie twee afwijking‟ geconstateerd, waarvoor conform ProRail richtlijn RLN00063 een nameting gepland stond voor 11 oktober 2010. 3.3.3

Van invloed zijnde factoren

6. Het assentellersysteem detecteert geen spoorstaafbreuken. Daarom is de breuk niet opgemerkt als een storing/defect door de trdl en is het treinverkeer aanvankelijk gewoon doorgegaan over de breuk.

Ad 6. Het assentellersysteem detecteert wielpassages op basis van magnetische metingen, die geen enkele relatie hebben met de spoorstaven. Het assentellersysteem is nooit bedoeld om als nevenfunctie spoordefecten te signaleren en is daarvoor ook niet uitgelegd. Datzelfde geldt overigens ook voor het oudere systeem van treindetectie met behulp van spoorstroomlopen. In dat laatste geval leidt een spoorstaafbreuk weliswaar vaak tot een seinstoring (afvallen van seinen), waardoor verder treinverkeer verhinderd wordt67, maar lang niet in alle gevallen. Ook dan mag dus niet op het beveiligingssysteem vertrouwd worden voor het detecteren van spoorstaafbreuken.

63

Zie IVW rapport Beheersing spoorstaafgebreken door ProRail d.d. 18 maart 2010. Gesprek met ProRail NO en Strukton Rail Oost 65 Meetgegevens ultrasoonmeettrein 66 Gesprek met ProRail en Eurailscout 67 Op zich is dit nooit als eis gesteld aan het spoorstroomlopensysteem; het is daarom een niet gegarandeerd maar wel nuttig neveneffect 64

Pagina 29 van 86


3.3.4

Organisatorische aspecten

7. Enige jaren geleden is in de ProRail regio NO het onderhoudsregime voor dit soort overwegen op grond van kostenbesparing gewijzigd van jaarlijks in gemiddeld eens per 10 jaar. 8. ProRail houdt geen goed assetregister bij waarin wordt vastgelegd welke werkzaamheden wanneer hebben plaatsgevonden aan de infrastructuur. 9. Er is een verschuiving gaande bij ProRail en de procescontractaannemers van planmatig onderhoud naar inspectief/toestand afhankelijk onderhoud, waarbij niet altijd voldaan wordt aan het vereiste van gedegen inzicht in het onderhoudsgedrag en de feitelijke conditie van objecten. 10. Er is ten tijde van het voorval geen ProRail norm voor corrosie van spoorstaven. 11. Door het niet herkennen van het incident als een uitzonderlijk voorval, zowel bij de procescontractaannemer als bij ProRail, heeft er geen adequate opschaling plaatsgevonden direct na het incident. Hierdoor is o.a. IVW niet gewaarschuwd. 12. Het probleem van het niet bekend zijn met de feitelijke onderhoudstoestand van een overweg bleek zich uit te strekken tot enige tientallen overwegen in de ProRail regio NO.

Ad 7. Zie ook punt 4. De gecontracteerde ongebruikelijke onderhoudstermijn wijkt aanzienlijk van ProRail richtlijn RLN00187 (die overigens volgens ProRail alleen betrekking heeft op de inspectie van sporen buiten overwegen, hoewel dat niet als zodanig expliciet in dit document vermeld staat), die voorschrijft dat eens per 13 weken de toestand van de spoorstaven en de bevestigingen buiten de overwegen geïnspecteerd moet worden. Bij ProRail kon niet meer achterhaald worden of men zich bewust was van dit probleem ten tijde van deze contractuele beleidswijziging en welke overwegingen daarbij aan de orde zijn geweest. In ieder geval is geen risicoanalyse bekend van deze wijziging. Anderzijds heeft IVW geen aanwijzingen gevonden dat Strukton ProRail op deze afwijkende werkwijze en de kennelijke risico‟s ervan gewezen heeft, integendeel. De werkwijze van Strukton duidt erop dat men in deze met ProRail is meegegaan. Ad 8. Krachtens haar beheerconcessie68 moet ProRail een activaregister inrichten en in stand houden. Het register dient per infrastructuurelement ten minste gegevens te bevatten over onder andere: g. technische specificaties, h. aantal en aard van verrichte majeure onderhoudswerkzaamheden, i. aantal en aard van verrichte majeure vervangingsinvesteringen, j. aantal en aard van majeure storingen. 68

Beheerconcessie ProRail paragraaf 6 artikel 12 en artikel 12a

Pagina 30 van 86


Gebleken is dat ProRail slechts voor wat betreft punt j aantoonbaar aan deze voorwaarden voldoet. ProRail heeft aangegeven dat zij zelf geen gedetailleerde onderhoudsinformatie en inspectierapportages bijhoudt, maar die verplichting contractueel heeft belegd bij de procescontractaannemers. Er is daarbij geen door ProRail opgelegde verplichte bewaartermijn voor dit soort informatie. Strukton hanteert uit eigen beweging een bewaartermijn van vijf jaar. Het gevolg is dat de lange termijn onderhoudshistorie van dit soort infrastructuur in de loop der tijden verloren is gegaan of dreigt te gaan (zoals bij wisseling van procescontractaannemer)69. Ad 9. Voor de overwegen in dit contractgebied wordt door ProRail geen vaste termijn van inspectie meer voorgeschreven, maar een gemiddelde termijn (10 jaar) op basis van geconstateerde indicaties dat er mogelijk onderhoud op afzienbare termijn noodzakelijk zou kunnen zijn, zogenaamd toestand afhankelijk onderhoud. Toestand afhankelijk onderhoud is een op zich sinds enige tijd gebruikelijke wijze van onderhoud, met als doel een kostenbesparing te realiseren. Deze vorm van onderhoud vereist dat de feitelijke toestand bij inspectie altijd eenduidig vastgesteld kan worden. In dit incident is ProRail uitgegaan van toestand afhankelijk onderhoud voor sporen in overwegen, resulterende in een inspectietermijn met een lage frequentie voor overwegen waarbij de bevloering wordt uitgenomen. ProRail en de betrokken aannemer gingen daarbij uit van aannames dat gebreken niet verborgen zouden blijven in dit inspectieregime, maar tijdig opgemerkt zouden worden. Het borgen van deze aanname is essentieel voor toestand afhankelijk onderhoud. Gebleken is dat de feitelijke toestand niet goed meetbaar is zonder de overwegbevloering uit te nemen70. Bovendien is gebleken dat ProRail niet beschikt over voldoende statistische informatie over het onderhoudsgedrag van dit soort overwegen (onvoldoende onderhoudhistorie en gedocumenteerde analyses)71. Deze constatering geldt dus niet alleen voor de overweg in Uithuizen, maar voor alle overwegen type Uni-licht en Uni-zwaar in deze regio. Ad 10. Tot voor kort zijn spoorstaven vervangen op basis van slijtage van de spoorstaafkop of andersoortige gebreken. Corrosie van spoorstaven is niet eerder een doorslaggevende factor geweest. Opmerkelijk genoeg toont het destijds door Railinfrabeheer (sinds 2003: ProRail) ontwikkelde en nog steeds geldende onderhoudsdocument OHD00011 uit 200172 aan dat corrosie van spoorstaven een belangrijke onderhoud- en inspectiefactor kan zijn. Het bevreemdt de Inspectie dan ook dat er voor het beoordelen van de hiervoor genoemde corrosie van spoorstaven sinds 2001 (en evenmin daarvoor) geen normen ontwikkeld zijn. Het thans aan de orde zijnde incident toont eens te meer aan dat dit wel degelijk een onderhoudsaspect kan zijn waar rekening mee gehouden moet worden. Naar aanleiding hiervan heeft Strukton een voorstel voor een dergelijk normenkader opgesteld, dat thans bij ProRail in behandeling is.

69 70 71 72

Gesprek ProRail Centraal Gesprek ProRail NO en Strukton Rail Oost Ibidem OHD00011 versie 001 blz. 6

Pagina 31 van 86


Ad 11. Het incident is aan ProRail gemeld als een spoorstaafbreuk. Deze komen enkele keren per jaar voor en zijn doorgaans nooit echt risicovol. Bovendien kan er eenvoudig (nood)herstel plaatsvinden. Daarna heeft Strukton tijdens het herstel niet aan ProRail kenbaar gemaakt dat er sprake is geweest van een uitzonderlijke breuk. Daardoor heeft de Algemeen Leider van ProRail geen noodzaak gezien om ter plaatse te komen, omdat het herstel heel goed (zoals ook gebruikelijk is) vanuit huis gecoördineerd kan worden. Pas na een paar dagen is ProRail zich ten volle bewust geworden van de feitelijke ernst van de situatie en heeft er alsnog opschaling plaatsgevonden73. Ad 12. Analyse door ProRail zelf daags na het incident leverde op, dat er enige tientallen overwegen waren waarvan de feitelijke onderhoudstoestand niet of niet goed bekend was, doordat er hierover geen recente gegevens (jonger dan vijf jaar) voorhanden waren. Daarmee kon ProRail op dat moment tegenover de Inspectie niet aantonen dat zij ten aanzien van het onderhoud van deze overwegen in control was. Daarom heeft ProRail in overleg met de Inspectie opdracht gegeven tot een representatieve steekproef onder 12 overwegen op de baanvakken Sauwerd – Roodeschool en – Delfzijl. Deze steekproef (uitgevoerd in het weekeinde van 25 september 2010) heeft geen enkele overweg opgeleverd die in een vergelijkbare (zeer slechte) toestand verkeerde als de overweg in Uithuizen74. Op basis daarvan heeft ProRail geconcludeerd dat het risico alsnog in voldoende mate beheerst werd75, een conclusie waar de Inspectie mee akkoord is gegaan. Wel zijn in het vervolgtraject op basis van een afpelschema (dat wederom is afgestemd met de Inspectie) nog enige tientallen overwegen in de regio NO als verdacht aangemerkt. Deze zijn voor het grootste deel najaar 2010 gelicht en geïnspecteerd. Het restant is eerste kwartaal 2011 gedaan76. Op 28 maart 2011 heeft ProRail NO aan IVW77 gerapporteerd dat het onderzoek van deze groep overwegen is afgerond en dat daarbij geen gevallen vergelijkbaar met Uithuizen zijn geconstateerd. 3.4

Verdwijnen van een trein uit de beveiliging en laat sluiten van de overweg Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen wat de oorzaken zijn van enerzijds het verdwijnen van een trein uit de beveiliging en het in aansluiting hierop berijden door een trein van een niet geheel gesloten overweg. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Gesprekken met betrokkenen, zowel uitvoerenden als management; Raadplegen van documentatie (zie bijlage B); Raadplegen van interne onderzoeksrapportages van betrokkenen. Onderzoek: Onderzoek heeft het volgende uitgewezen:

73 74 75 76 77

Gesprek ProRail NO en gesprek ProRail Centraal Rapportage ProRail Overleg ProRail-IVW 4 oktober 2010 Gesprek ProRail NO en Strukton Rail Oost Bericht ProRail NO d.d. 28-03-2011 met bijlage

Pagina 32 van 86


3.4.1

Directe oorzaak van het verdwijnen van een trein uit de beveiliging

13. Na herstelwerkzaamheden blijft er een storing achter in het assentellersysteem tussen Usquert en Uithuizen. 14. Een monteur seinwezen van de aannemer voert een harde reset uit onder andere van een assentellersectie in Usquert. Hierdoor verdwijnt een in Usquert aanwezige trein uit het beveiligingssysteem.

Ad 13. Als op zich onvermijdelijk gevolg van herstelwerkzaamheden zijn rond de overweg in Uithuizen diverse secties van het assentellersysteem in storing. Dit betreft een aantal secties tussen Usquert en Uithuizen. Een monteur seinwezen van Strukton Rail Oost heeft na mondeling overleg met de Leider werkplekbeveiliging (Lwb) van Strukton Rail Oost in de processorkast van het assentellersysteem (AZA78) in Uithuizermeeden een harde reset79 uitgevoerd teneinde deze storing te verhelpen. De bedoeling van deze actie was dat de gestoorde secties weer in een correcte toestand gebracht zouden worden, waarna de treindienstleider het reguliere treinverkeer zou kunnen doen hervatten. AD 14. Bij een harde reset worden de secties handmatig in de toestand “vrij” gezet. Door een misverstand in de communicatie tussen de monteur en de Leider werkplekbeveiliging reset de monteur niet alleen de gestoorde secties rond de overweg in Uithuizen, maar ook de sectie van spoor 151 in Usquert. Deze laatste sectie is evenwel niet in storing, maar heeft de toestand “bezet”, omdat aldaar op spoor 151 een trein aanwezig is80. Door deze foutieve reset is de trein in Usquert op spoor 151, die aanvankelijk correct herkend en aangeduid wordt door de bewuste AZA, als gevolg van de harde reset verwijderd uit het detectiesysteem (toestand AZA wijzigt van “bezet” naar “vrij” voor spoor 151). Dit heeft tot gevolg dat als een half uur later een trein naar Usquert wil rijden, het ARI-systeem voor automatische rijweginstelling een vrij spoor meent te zien. ARI legt daarop automatisch een rijweg in van Warffum richting Usquert spoor GF, waarbij het automatische inrijsein 194 in Usquert uit de stand stop komt door het ontbreken van een bezet spoor melding op spoor 15181.

78 79 80 81

Deze AZA bevindt zich in Uithuizermeeden Zie bijlage C voor uitleg harde reset Gesprekken Strukton Rail Oost Groningen, ProRail Verkeersleiding Groningen en rapportage ProRail Gesprekken Strukton Rail Oost Groningen, ProRail Verkeersleiding Groningen en rapportage ProRail

Pagina 33 van 86


Afbeelding 5. Situatie in Usquert om 19:01.55. Op spoor 151 staat trein 37672 te wachten op vertrek omstreeks 19:30 uur. TOON uitdraai

Afbeelding 6. Situatie in Usquert om 19:01.57. Op spoor 151 is trein 37662 verdwenen uit de beveiliging als gevolg van de harde reset. TOON uitdraai

3.4.2


15. De communicatie tussen de monteur seinwezen en de Leider werkplekbeveiliging geschiedt mondeling, waardoor niet goed en eenduidig vastgelegd wordt welke secties wel en niet door de monteur gereset moeten worden. 16. Assenstellersystemen zijn niet zelfherstellend. Dat vereist gerichte handelingen om het systeem weer in overeenstemming met de feitelijke situatie op het spoor zelf te brengen. 17. De monteur seinwezen kiest voor een harde reset zonder na te gaan of een voorwaardelijke reset mogelijk is.

Pagina 34 van 86


18. Er bestaan geen fysieke of technische beschermingen tegen het resetten van een sectie die bezet is. Het resetten is volledig afhankelijk van correct menselijk handelen. 19. De monteur seinwezen heeft voorafgaande aan de harde reset geen overleg gepleegd met de trdl om na te gaan of er zich treinbewegingen voordoen in de nabijheid van de te resetten secties of dat er anderszins treinen in deze secties aanwezig zijn. 20. Het verdwijnen van de trein op spoor 151 in Usquert wordt niet opgemerkt door de treindienstleider. Ad 15. Om 19.00 uur heeft de monteur seinwezen van Strukton Rail Oost telefonisch contact met de Leider werkplekbeveiliging in Uithuizen. De monteur bevindt zich op dat moment bij de betreffende AZA‟s in Uithuizermeeden en heeft dus geen zicht op de feitelijke situatie buiten. Zie voorts de analyse bij punt 19. Ad 16. In tegenstelling tot spoorstroomlopen zijn assentellersystemen niet zelfherstellend. Bij spoorstroomlopen geldt dat als een storing in het systeem optreedt en de storing wordt verholpen, het systeem daarna weer in de juiste toestand zal terugkeren zonder resethandeling van een monteur of bedienaar. Als er geen trein is en de stroomkring is niet ten gevolge van de storing onderbroken of kortgesloten, dan zal de ontvanger in de spoorstroomloop het spoor vrij melden met een actief signaal82. Als een assentellersectie gestoord is geraakt, dan zal deze na opheffing van de storing in de gestoorde toestand blijven. Na een reset door de monteur komt de betreffende sectie vrij ongeacht de werkelijke toestand, zoals een trein in de sectie waarbij de sectie dus in werkelijkheid bezet is. Bij een voorwaardelijke reset wordt de sectie voorbereid om zich te kunnen herstellen na het rijden van een (veeg)trein. Daarom zou er altijd wanneer er (vermoedelijk) sprake is van bezette secties, na een reset een tweede handeling nodig moeten zijn om het systeem in overeenstemming met de werkelijkheid te brengen, de zogenaamde “veegtrein”, zie punt 19. In deze casus (waarbij er een harde reset werd uitgevoerd) is nagelaten om een dergelijke veegtrein te laten rijden alvorens de reguliere treindienst te hervatten. Daardoor werd de fout van het resetten van spoor 151 in Usquert niet hersteld met als gevolg twee treinen in dezelfde rijweg en ontstond naderhand het probleem dat de overwegbeveiliging in Usquert (te) laat geactiveerd werd. Ad 17. Er zijn procedures voor zowel een harde reset 83 (zie bijlage E) als een voorwaardelijke reset (zie bijlage C). Bij een harde reset worden in storing zijnde secties handmatig gereset, in die zin dat de secties in de toestand “vrij” gebracht worden ongeacht de werkelijke toestand buiten. Daarna kan het treinverkeer hervat worden. 82

In de praktijk zijn spoorstroomlopen niet altijd helemaal zelfherstellend. Dit betreft met name secties waarin ATB code 180 of 220 wordt toegepast. Bij een spontane bezetting zal ten gevolge van de ATB codering het relaiskoppel in het spoorrelais onvoldoende groot kunnen zijn om bij onbezet spoor weer vrij te melden. Een en ander is echter afhankelijk van onder meer de sectielengte en de instelling van de betreffende spoorstroomloop (Movares 2009). 83 ProRail voorschrift GVS00018 versie februari 2004.

Pagina 35 van 86


Dit vereist evenwel dat zich ten tijde van de reset geen treinen in de te resetten secties mogen bevinden, omdat deze uit de beveiliging verdwijnen. Als er sprake is van treinverkeer, dan heeft de voorwaardelijke reset de voorkeur. In dat geval wordt softwarematig de betreffende sectie gereset, maar wordt het systeem nog niet vrijgegeven. Pas na passage van een veegtrein (met beperkte snelheid) kan het systeem helemaal vrijkomen84. Ad 1885. Op zich moet het resetten plaatsvinden in een afgesloten ruimte met behulp van een speciale sleutel. Echter, deze sleutel is niet uniek per sectie, maar universeel geschikt om alle secties te resetten. Elke daartoe bevoegde monteur seinwezen in het betreffende gebied beschikt over de benodigde sleutels. Doordat het assentellersysteem niet zelf herstellend is (zie punt 16) zijn gerichte handelingen nodig om te voorkomen dat een foutieve toestand van het systeem zal ontstaan na herstel van storingen. Deze handelingen moeten bewust en weloverwogen volgens voorgeschreven protocollen worden uitgevoerd en mogen nooit (onbewust) tot een automatisme worden waarbij wordt afgeweken van deze protocollen. De lay-out van de systeem hardware is evenwel zodanig, dat het eenvoudig is om essentiële veiligheidskritische handelingen zoals het resetten, snel en daarmee onvoldoende bewust uit te voeren zoals hier gebeurd is. Ad 19. De gangbare praktijk is dat een voor herstel buiten dienst gesteld baanvak de verantwoordelijkheid is van de Leider werkplek beveiliging (Lwb). Monteurs overleggen dan ook vrijwel uitsluitend met de Leider werkplekbeveiliging en niet met de treindienstleider. ProRail stelt dat er in dit geval geen sprake was van een planmatig buiten dienst gesteld baanvak, maar van noodherstel met beperkt treinverkeer rondom de buiten dienst gestelde sectie. Derhalve had er volgens ProRail op basis van haar B-voorschrift deel XVI versie februari 2004 van GVS00018 die aldus ProRail gecontracteerd is met de aannemer, alleen een harde reset mogen worden uitgevoerd onder voorwaarde dat absoluut zeker is dat er zich in de bewuste sectie geen trein bevindt. Dat vereist overleg met de treindienstleider. De Inspectie zet vraagtekens bij deze opvatting van ProRail. Het spoor was buiten dienst voor herstel. Zolang de Leider werkplekbeveiliging zijn werkschakelaar niet in de normale bedrijfsstand heeft teruggezet, blijft het spoor buiten dienst (en de verantwoordelijkheid van de Leider werkplekbeveiliging) en kan een treindienstleider helemaal niets doen. De treindienstleider is daar formeel en feitelijk niet eens bevoegd op dat moment. Het is dan ook logisch dat een monteur overlegt met de enige functionaris die wel bevoegd is op een buiten dienst gesteld spoor, namelijk de Leider werkplekbeveiliging. Als de monteur van de Leider werkplekbeveiliging (mondeling) opdracht krijgt om bepaalde secties te resetten, secties die de monteur zelf niet maar de Leider werkplekbeveiliging ter plaatse wel kan overzien, in die zin dat hij beter inzicht heeft in de verrichte werkzaamheden, dan is het op zich logisch dat de monteur hieraan gevolg geeft zonder ook nog eens te overleggen met een treindienstleider. Echter, deze casus toont aan dat onbedoeld er risico‟s kunnen ontstaan voor omliggende secties, die onopgemerkt kunnen blijven als de treindienstleider niet alert is op eventueel foutief resetten, zoals in deze casus het geval geweest is. 84 85

Soms komt na het passeren van een veegtrein het systeem niet vrij. Dan moet een tweede reset plaatsvinden. Gesprek Strukton Rail Groningen

Pagina 36 van 86


Daarom ziet de Inspectie de welhaast dwingende noodzaak voor ProRail om er op toe te zien dat in alle gevallen overlegd wordt met de treindienstleider, alvorens er een reset door een monteur plaats gaat vinden. Als aanvulling op het voorgaande nog het volgende. De tekst van het betreffende ProRail voorschrift is naar het oordeel van de Inspectie niet eenduidig of wellicht juist wel, maar anders dan ProRail suggereert. De tekst van het B-voorschrift stelt namelijk het volgende. 4.5. Storingen veroorzaakt door werkzaamheden Bij werkzaamheden waarbij met railvoertuigen ter hoogte van een telpunt gewerkt wordt, kan het voorkomen dat telfouten ontstaan of telpunten in storing raken. Ook het losnemen van een telpunt zal resulteren in een storingssituatie. De treindienstleiding moet op de hoogte zijn van alle werkzaamheden waarbij zich verstoringen in het assentellersysteem kunnen voordoen. Na storingen t.g.v. werkzaamheden is het noodzakelijk om een voorwaardelijke of harde reset volgens de in dit B-Voorschrift opgenomen procedures uit te voeren. Met andere woorden: het voorschrift staat toe dat er na een storing als gevolg van werkzaamheden een harde reset wordt uitgevoerd, maar stelt niet expliciet dat er in alle gevallen (ook als er sprake is van buiten dienst gesteld spoor) overlegd moet worden met de treindienstleider. De harde reset wordt geregeld in paragraaf 4.8.1 van dit voorschrift (zie bijlage E). Echter, bij buiten dienst gesteld spoor hoeft de monteur niet bij de treindienstleider na te gaan of er zich treinbewegingen zullen voordoen in de nabijheid van de betreffende sectie, want die treindienstleider weet dat niet omdat hij er niet over gaat op dat moment. Het zij nogmaals gesteld: de enige die hier feitelijk van belang is, is de Leider werkplekbeveiliging. Daarom is het naar inzicht van de Inspectie logisch dat in een situatie van buiten dienst gesteld spoor de monteur meteen doorstapt naar de 3 e check als bedoeld in de procedure harde reset en conform die check contact opneemt met de Leider werkplekbeveiliging, zoals in dit incident ook gebeurd is. De vraag is alleen of het uitvoeren van een maatregel met een zeer grote veiligheidsimpact als een (harde) reset moet worden uitgevoerd op basis van mondelinge opdrachten, waarbij enerzijds de monteur die de reset uitvoert niet buiten kan zien wat er werkelijk aan de hand is, terwijl anderzijds de opdrachtgever (Lwb) niet of niet goed kan verifiëren of de opdracht correct door de monteur begrepen is en ook niet zelf het paneel van het assentellersysteem kan zien waar de reset moet plaatsvinden. Feitelijk zou een harde reset nooit mogen worden uitgevoerd als er geen inspectie heeft plaatsgevonden van de betreffende sporen ten aanzien van het daadwerkelijk niet bezet zijn. Dat komt er dan op neer dat in dit soort situaties standaard de voorwaardelijke reset zou moeten worden uitgevoerd met een veegtrein als inspectievoertuig, conform deze procedure. In ieder geval is duidelijk dat noch de monteur seinwezen noch de Leider werkplekbeveiliging met deze verantwoordelijkheid zouden moeten worden belast.

Pagina 37 van 86


Ad 20. De treindienstleider had zijn beeldscherm ingezoomd zodanig dat hij zich kon concentreren op de afwijkende treinenloop tussen Usquert en Warffum.

Afbeelding 7. Het relevante gedeelte van het scherm zoals de treindienstleider dat voor zich had ten tijde van het incident. Rechts onderin bevindt zich het maar deels zichtbare station Usquert.

3.4.3


21. Het assentellersysteem is enkelvoudig uitgevoerd zonder back-up mogelijkheid. Daarbij maakt het assentellersysteem geen onderscheid tussen een bezette spoorsectie en een gestoorde spoorsectie. 22. Storingen in het assentellersysteem komen ook tijdens normaal bedrijf voor en kunnen eenvoudig verholpen worden door het resetten van het systeem. 23. De reset moet op een andere plaats geschieden als waar de storing zich feitelijk voordoet. Hierdoor heeft de monteur geen zicht op wat er buiten gebeurt. 24. De betere optie van de voorwaardelijke reset wordt in de praktijk zelden toegepast, omdat dat op diverse problemen blijkt te stuiten. 25. ProRail heeft naar aanleiding van eerdere resetproblemen een drietal veiligheidsberichten uitgegeven. De aanbevelingen voortvloeiende uit deze berichten zijn ten tijde van het incident Uithuizen nog niet allemaal geïmplementeerd of blijken niet goed uitvoerbaar. 26. Als de monteur seinwezen de harde reset uitvoert zonder dat hij of de Lwb tevoren met de treindienstleider overlegd heeft, dan blijft de treindienstleider hiervan onkundig tenzij hij op dat moment toevallig op zijn scherm kijkt. Daardoor kan de treindienstleider niet preventief corrigeren als op dat moment de trein op spoor 151 in Usquert uit het beveiligingssysteem verdwijnt.

Pagina 38 van 86


Ad 21. Het is al vele jaren in de spoorwegtechniek gebruikelijk om dit soort beveiligingssystemen enkelvoudig uit te voeren. Dat vereist dat falen van het systeem altijd tot een veilige stabiele toestand leidt. Consequentie is dat als een systeem gestoord is, het treinverkeer soms hinder ondervindt. Op zich is het tonen van een rode lamp op het display van de assentellerprocessor AZA zowel als indicatie van een bezette spoorsectie als een gestoorde spoorsectie niet principieel onjuist, omdat dat in beide gevallen betekent dat treinverkeer naar die sectie onveilig is en daarom niet toegestaan moet worden. Er is dan sprake van veilig falen omdat een potentieel onveilige situatie duidelijk als zodanig wordt weergegeven (maar niet de oorzaak ervan!). De problemen gaan pas ontstaan als een bezette spoorsectie blijft hangen, terwijl er geen trein is. In die situatie is er nog steeds sprake van veilig falen omdat er als gevolg van een storing op dat moment geen treinverkeer mogelijk is. Het wordt pas onveilig als er bij degene die het systeem weer in een toestand moet brengen die overeenkomt met de werkelijkheid buiten op het spoor, verwarring gaat ontstaan omdat hij/zij op dat moment niet altijd goed in staat kan zijn om een onderscheid te maken tussen gestoorde spoorsecties en bezette spoorsecties, louter en alleen op basis van de lampindicaties. Die lampindicaties zijn derhalve niet geschikt als eenduidige aanduiding van de achterliggende systeemtoestand. Er moet daarom in de resetprocedures met deze ambiguïteit in de signalering rekening gehouden worden. De feitelijke systeemtoestand (bezet of gestoord) moet derhalve eerst op andere wijze eenduidig en onweerlegbaar door de monteur seinwezen worden vastgesteld, alvorens de betreffende sectie handmatig (hard) te resetten. De Inspectie constateert derhalve dat er wezenlijke beperkingen zijn in de toegepaste techniek, die worden „opgelost‟ in de operationele sfeer. Ad 22. Storingen in de beveiliging doen zich grosso modo ongeveer eens per maand voor op de baanvakken Sauwerd – Roodeschool en Sauwerd – Delfzijl, zie bijlage G. In sommige gevallen betreft dit storingen in het assentellersysteem, in andere gevallen betreft dit andere onderdelen van de beveiliging. Dit beeld is niet uitzonderlijk, ook niet in vergelijking met meer traditionele treindetectiesystemen als het in het grootste deel van het land toegepaste GRS-systeem86.

86

Vroeger werden bij de spoorstroomlopen altijd relais en geïsoleerde lassen toegepast. Dit klassieke systeem, naar de oorspronkelijke leverancier ook wel GRS spoorstroomloop genoemd, wordt op een groot deel van het Nederlandse spoorwegnet toegepast. Inmiddels is er ook de geavanceerdere toonfrequente spoorstroomloop, door fabrikant Alstom JADE genoemd, die werkt met meerdere hogere frequenties. Voordelen van de toonfrequente spoorstroomloop zijn dat er vrijwel geen geïsoleerde lassen nodig zijn en dat het geschikt is voor zowel gelijkstroomals wisselstroomtractie. De toonfrequente spoorstroomloop wordt al jaren toegepast op het emplacement van Venlo en de spoorlijn naar Kaldenkirchen, bij de Rotterdamse metro en de Franse TGV-lijnen. Ook wordt dit systeem toegepast op de Havenspoorlijn Rotterdam, het eerste deel van de Betuweroute tussen Maasvlakte en Kijfhoek, maar moest door het ontbreken van automatische treinbeïnvloeding (tijdelijk) worden vervangen door het vertrouwde GRS-systeem met relais. Inmiddels heeft de Havenspoorlijn een bovenleidingspanning van 25kV en wordt gebruik gemaakt van ERTMS level 1, zodat eind november 2009 de reeds aanwezige JADE weer opnieuw is aangesloten.

Pagina 39 van 86


Het resetten van de beveiliging is daardoor wel in de loop der jaren tamelijk routinewerk geworden87. Op zich is dat geen probleem, zolang elk der direct betrokkenen zich bij elk incident scherp bewust is van het feit dat het een storing in een beveiligingsysteem betreft. Bij veiligheidskritische activiteiten moet elke stap die wordt gezet in het verhelpen van een probleem secuur en weloverwogen worden gezet, routinematig maar wel conform vastgestelde en gevalideerde procedures. Er is geen ruimte voor ongeverifieerde aannames en veronderstellingen. Er moet op elk moment zekerheid bestaan over wat de bedoeling is en wat de feitelijke en beoogde toestand moet zijn. Ad 23. De betreffende AZA‟s die horen bij de gestoorde assentellersecties tussen Usquert en Uithuizen, staan in Uithuizermeeden.

Afbeelding 8. AZA‟s 43 en 45. AZA 43 betreft sectie 194BT spoor 151 in Usquert. AZA 45 betreft de sectie Usquert – Uithuizermeeden.

Afbeelding 9. AZA‟s 46 en 47. AZA 47 betreft o.a. de sectie van de overweg km 20.4 in Uithuizen.

De Leider werkplekbeveiliging bevond zich ten tijde van het incident bij de herstelwerkzaamheden in Uithuizen. Leider werkplekbeveiliging en monteur hadden dus geen zicht op elkaars situatie. Zie voorts de eerdere toelichting onder punt 19.

87

Zo bleek o.a. uit het gesprek met Strukton Rail Groningen

Pagina 40 van 86


Ad 24. De betere optie van de voorwaardelijke reset wordt in de praktijk zelden toegepast, omdat dit op problemen blijkt te stuiten88. Er zijn diverse redenen waarom een voorwaardelijke reset in de praktijk zelden wordt toegepast89: een veegtrein is niet beschikbaar; een veegtrein kan de storingslocatie niet of moeilijk bereiken; de procedure is tijdrovender, hetgeen de functiehersteltijd verlengt; onduidelijkheden in de mogelijkheden bij de ProRail Verkeersleiding; de inbelmogelijkheid (op de betreffende AZA) werkt niet. Daarnaast geeft ProRail aan90 dat wanneer niet aan alle eisen voor de voorwaardelijke reset voldaan wordt, het assentellersysteem de voorwaardelijke reset niet accepteert. Dit alles heeft ertoe geleid dat het geven van een harde reset een gebruikelijke praktijk geworden is. ProRail spreekt daarbij zelf van een gedoogde praktijk91. Ter aanvulling dient nog het volgende. In de tijd van elektromechanische beveiliging met behulp van bloksloten, kwam het ook (maar zeer incidenteel) voor dat de beveiliging gereset moest worden in die zin, dat een gesperd blokslot ontsperd moest worden. Dat vereiste dat de seinhuiswachter een zegel moest verbreken, waarna de blokslotenkast geopend kon worden en het betreffende blok ontgrendeld kon worden (dit is te vergelijken met een harde reset van een assenteller). Het verbreken van een zegel was per definitie een ernstig veiligheidsincident, dat altijd schriftelijk gerapporteerd moest worden. Ad 25. Het probleem van fouten bij het resetten van assentellers is niet nieuw, ook niet het fenomeen dat als gevolg van dit soort fouten treinen verdwijnen uit de beveiliging. Daarom heeft ProRail enige jaren geleden drie veiligheidsberichten hierover opgesteld: Veiligheidsbericht 21.0 d.d. 29 juni 2005 onder veiligheidsklasse III 92 Veiligheidsbericht 21.1 d.d. 31 juli 2005 onder veiligheidsklasse II Veiligheidsbericht 21.2 d.d. 29 februari 2008 onder veiligheidsklasse II (zie bijlage D) In dit geval is maatregel 11 uit VB 21.2 niet correct gefaciliteerd93 (voorwaardelijke reset), wat aanleiding heeft gegeven tot het uitvoeren van de harde reset op spoor 151 in Usquert. Het uitvoeren van maatregel 11 levert een conflict op tussen de vereiste procedure en de praktijksituatie94.

88

Constatering ProRail ProRail Veiligheidsbericht 21.2 90 Rapportage ProRail 91 Ibidem 92 De door ProRail gehanteerde klasse-indeling luidt als volgt: Klasse I: direct gevaar als faalwijze optreedt. De faalwijze heeft inmiddels tot een ongeval geleid. Klasse II: direct gevaar als faalwijze optreedt. Bij ProRail Treinbeveiliging zijn gevaarlijke situaties als gevolg van deze faalwijze bekend. Klasse III: direct gevaar als faalwijze optreedt. ProRail Treinbeveiliging heeft nog geen melding ontvangen dat deze faalwijze is opgetreden. Klasse IV: potentieel gevaar als faalwijze optreedt. Als faalwijze optreedt is een tweede fout nodig om een onveilige situatie te veroorzaken. 93 Rapportage ProRail 94 Ibidem 89

Pagina 41 van 86


Het blijkt daarom volgens ProRail95 nodig ook de harde reset beter te faciliteren “met als doel dat deze daadwerkelijk als voorkeursvariant voor de reset kan worden toegepast”96. Voorts zijn ten tijde van het incident nog niet alle geplande maatregelen geïmplementeerd. Desondanks zijn (op basis van een analyse van het restrisico) de drie veiligheidsberichten door ProRail ingetrokken (zie bijlage D). Daarbij zij aangetekend dat Strukton naar aanleiding van dit incident en eerdere incidenten bij ProRail onder de aandacht heeft gebracht dat de ergonomie (lay-out) van de AZA‟s kwetsbaar is. Zo stelt Strukton voor om secties die niet gereset mogen worden ongeacht hun toestand, af te plakken97. In de praktijk blijkt het noodzakelijk beide opties (voorwaardelijke en harde reset) te kunnen gebruiken. Dat vereist dat beide procedures in de praktijk correct volgens de eigen voorschriften worden uitgevoerd en de veiligheid aantoonbaar in voldoende mate borgen. Ad 26. Er is voorafgaande aan de harde reset geen telefonisch overleg geweest tussen de monteur seinwezen dan wel de Lwb en de treindienstleider98. Bovendien is er op het moment van de reset geen treinverkeer in het betreffende gebied (behoudens een trein die staat te wachten op spoor 151 in Usquert) en is de treindienstleider bezig het treinverkeer elders in zijn verkeersgebied te regelen. Daardoor ontgaat het de treindienstleider dat de trein in Usquert uit de beveiliging verdwijnt. 3.4.4


27. SRO houdt geen presentielijsten bij ten aanzien van zogenaamde toolboxbijeenkomsten. 28. “Non-normal” procedures zoals (voorwaardelijk) resetten van de beveiliging worden als zodanig niet gemeld (maar wel geregistreerd) aan de centrale veiligheidsorganisatie van de infrabeheerder. Ad 27. Tijdens toolbox-bijeenkomsten worden veiligheidsproblemen zoals Veiligheidsberichten van ProRail besproken met de betreffende groep personeelsleden. Om zeker te zijn dat alle personeelsleden die dit betreft, kennis genomen hebben van deze informatie en van de bijbehorende instructie(s), moet een presentielijst worden bijgehouden. Strukton Rail Oost houdt bij welke bijeenkomsten georganiseerd zijn, maar niet wie er daadwerkelijk aan deelgenomen hebben. Dit is inmiddels door Strukton bijgesteld. Ad 28. Zowel het toepassen van een voorwaardelijke reset als een harde reset is een zogenaamde ”non-normal” procedure, in die zin dat het een procedure is die toegepast wordt in een situatie die afwijkt van de normale bedrijfsvoering. In feite zou het toepassen van dit soort procedures slechts incidenteel moeten plaatsvinden. Om dat goed te bewaken is een centrale registratie noodzakelijk.

95 96 97 98

Rapportage ProRail ProRail Veiligheidsbericht 21.2 Email van SRO aan ProRail d.d. 22 november 2010 Gesprek ProRail Verkeersleiding Groningen en gesprek Strukton Rail Groningen

Pagina 42 van 86


De Inspectie heeft geen helderheid verkregen op dit punt in hoeverre dit aspect geborgd is binnen ProRail en zal dit punt in een aparte inspectie nader onderzoeken.

3.4.5

Directe oorzaak passeren van een niet geheel gesloten overweg

29. De treindienstleider is afgeweken van de voorgeschreven procedure99 en heeft zelfstandig het treinverkeer doen hervatten. 30. De treindienstleider stelt een rijweg in van Usquert (sein 202) naar Uithuizermeeden, zonder extra maatregelen te treffen ten aanzien van de kort achter sein 202 gelegen overweg. Ad 29. De treindienstleider heeft het treinverkeer na binnenkomst van trein 37661 op bezet spoor 151 in Usquert niet stilgelegd conform de procedure100. Hij heeft weliswaar contact opgenomen met het SMC en de problemen in Usquert correct gemeld, maar hij heeft aldaar na zijn gesprek met het SMC beide treinen laten kopmaken en deze na overname van elkaars passagiers in tegengestelde richting laten vertrekken. Bij vertrek van trein 37661 richting Roodeschool zegt hij wel tegen de betreffende machinist maar op informele wijze, niet in de vorm van een formele “Aanwijzing AKI/AHOB” (zie blz. 20), te letten op de overwegen. De treindienstleider gaf aan101 dat dit op zich naar zijn inschatting eenvoudig kon en bovendien verdere verstoring van het al ontregelde treinverkeer voorkwam. Hij was zich daarbij kennelijk niet bewust van het latente gevaar dat de door deze situatie gestoorde beveiliging opleverde ten aanzien van het te laat sluiten van de overweg, zie ook punt 34. Ad 30. Na vertrek van trein 37661 richting Warffum blijft er voor de treinbeveliging geen spoorbezetting meer achter op spoor 151 in Usquert. In werkelijkheid is dit spoor wel bezet. Na rijweginstelling van spoor 151 richting Uithuizermeeden wordt de overweg achter sein 202 pas geactiveerd als de sectie achter sein 202 bezet wordt door de vertrekkende trein. Hierdoor sluit deze overweg laat102. Zie ook punt 32.

3.4.6


31. In het besturingssysteem van sein 202 in Usquert zit geen interne (softwarematige) blokkering, die ervoor zorgt dat een eenmaal ingestelde vertraging voor het uit de stand stop komen van dit sein wordt vastgehouden, totdat het sein op de normale wijze is afgereden of door de treindienstleider is herroepen.

99

Werkwijze Treindienst leiding 4.2.16 – Veiligheidsstoringen aan de infra Ibidem. Deze procedure schrijft voor dat de treindienstleider moet voorkomen dat er rijwegen worden ingesteld naar het betreffende spoor. Evenmin heeft de treindienstleider conform deze procedure het Backoffice van ProRail gewaarschuwd (waardoor IVW niet werd geïnformeerd over dit incident) 101 Gesprek ProRail Verkeersleiding Groningen en rapportage ProRail 102 Ibidem 100

Pagina 43 van 86


32. De in de procedure beschreven situatie103 correspondeert niet met het beeld dat de treindienstleider op dat moment heeft van de situatie in Usquert. Ad 31. Het sein 202 werkt als volgt. Als er een rijweg wordt ingesteld van Usquert naar Uithuizermeeden en het spoor 151 is vrij, dan komt sein 202 tijdloos uit de stand stop. Dit dient vooral ten behoeve van doorgaande (goederen)treinen die op zich dat op moment nog tussen Warffum en Usquert bevinden. Als evenwel spoor 151 bezet is ten tijde van het instellen van deze rijweg, komt sein 202 pas uit de stand stop als de overweg de tijd heeft gekregen om geheel te sluiten.

Afbeelding 10. Situatie in Usquert om 19:41.14 uurbij vertrek van trein 37672 naar Warffum. Sein 202 (rechts) is stoptonend. Het systeem duidt deze trein ten onrechte aan als 37661.

Afbeelding 11. Situatie in Usquert om 19:41.29 na vertrek van trein 37672 (aangeduid als 37661) naar Warffum. Sein 202 (rechts) is uit de stand stop gekomen, omdat volgens het assentellersysteem spoor 151 “vrij” is. In werkelijkheid staat daar nog de „echte‟ trein 37661.

103

Werkwijze Treindienstleiding 4.2.16 – Veiligheidsstoringen aan de infra § 4.2.16

Pagina 44 van 86


Afbeelding 12. Situatie in Usquert om 19:41.50 na vertrek van trein 37661 naar Uithuizen. Door het vertrek van trein 37661 naar Uithuizen ontstaat er een nieuwe spoorbezetting als deze de assenteller bij sein 202 passeert.

Afbeelding 13. Situatie om 19:43.13. Trein 37672 richting Warffum is geheel verdwenen uit het TOON systeem. In Usquert blijft op spoor 151 een foutieve spoorbezetting achter, waaraan het TOON systeem het fictieve nummer 337672 heeft toegekend.

Afbeelding 14. Situatie om 19:44.23. Trein 37672 is binnengelopen in Warffum op spoor 142, maar wordt niet herkend door het TOON systeem en wordt daarom aangeduid als onbekende trein *065.

Aanvankelijk bepaalt de betreffende AZA dat spoor 151 “bezet” is, waardoor sein 202 niet direct uit de stand stop kan komen als de treindienstleider een rijweg wil instellen naar Uithuizermeeden. Na vertrek van trein 37672 richting Warffum telt de AZA een correct aantal assen om spoor 151 als “vrij” aan te merken (terwijl in werkelijkheid trein 37661 nog op dat spoor staat). Door het als “vrij” aanmerken van spoor 151 kan sein 202 alsnog direct uit de stand stop komen en kan trein 37661 vertrekken richting Uithuizen.

Pagina 45 van 86


Dit heeft tot gevolg dat de overweg open blijft als trein 37661 deze nadert. De overweg wordt pas geactiveerd als de trein de assenteller bij sein 202 kort voor de overweg passeert. Ad 32. Werkwijze Treindienstleiding hoofdstuk 4.2.16 – Veiligheidsstoringen aan de infra stelt het volgende: “Als u een melding krijgt van een machinist van een trein dat hij een ten onrechte niet gesloten overweg passeert of een seinbeeld beter dan geelknipper krijgt aangeboden naar een bezet spoor is er sprake van een veiligheidsstoring aan de infra. Als u een melding krijgt van een veiligheidsstoring aan de infra dan handelt u als volgt, u: stopt het treinverkeer over deze gestoorde infra, voorkomt rijweginstellingen naar deze gestoorde infra, informeert de decentrale verkeersleider en het SMC, alarmeert het Backoffice. Het SMC deelt u mee hoe en wanneer u de infra weer kan gebruiken104. Het probleem was dat de treindienstleider zich wel herinnerde dat er op spoor 151 in Usquert een trein bevond, maar toen trein 37661 Usquert naderde toonde zijn beeldscherm een vrij spoor, waar de procedure spreekt over een bezet spoor. Dit kan volgens ProRail mentaal verwarring veroorzaakt hebben bij de treindienstleider en zou een reden geweest kunnen zijn waarom hij (onbewust) deze procedure niet overwogen heeft. Bovendien was de treindienstleider bijna voortdurend telefonisch in gesprek vanwege de logistieke afhandeling van het eerdere incident in Uithuizen, met als gevolg hoge werkdruk en grote kans op afleiding dan wel het gefocust zijn op andere zaken, waardoor een nieuw probleem mentaal ondersneeuwt en niet de vereiste prioriteit krijgt105. De Inspectie zet twijfels bij de lezing van ProRail. Uit de verklaring van de treindienstleider aan de Inspectie blijkt dat hij zich ten tijde van het incident ten volle bewust was van het feit dat het beeld op zijn beeldscherm niet correspondeerde met de werkelijkheid. Hij heeft dit zelfs expliciet gecommuniceerd naar de mcn van de trein die onderweg was van Warffum naar Usquert. Met andere woorden: de treindienstleider wist (en was zich daar ten volle bewust van) dat er een trein onterecht geleid werd naar bezet spoor. Dit beantwoord nagenoeg geheel aan de strekking van deze procedure en is overigens niet afwijkend van soortgelijke procedures elders op het hoofdspoor. Elk incident waarbij er twee of meer treinen terechtkomen in dezelfde rijweg of waarbij treinen ten onrechte (dreigen) binnen te komen op bezet spoor, is een ernstig incident, dat als zodanig gemeld moet worden aan het BackOffice en het SMC. De Inspectie constateert dat de treindienstleider zich op een cruciaal moment niet alle relevante procedures voor de geest kon halen en in ieder geval daar niet naar gehandeld heeft.

104 105

Werkwijze Treindienstleiding versie 01-05-2010 Zie onder andere Menselijk gedrag bij calamiteiten; Beukenkamp et al, 2003

Pagina 46 van 86


3.4.7


33. Het treinverkeer begon na een langdurige verstoring eerder die dag weer op gang te komen. Bovendien was er een evenement in Uithuizermeeden, waarvoor inzet van treinen belangrijk was. Het nieuwe tracking en tracing probleem in Usquert leek voor de treindienstleider eenvoudig op te lossen, waarbij verdere verstoring van het treinverkeer beperkt zou blijven. 34. De treindienstleider was niet bekend met het latente gevaar van het onverwacht door het systeem zelf annuleren van de vertraging in de schakeling van sein 202 als gevolg van de mistracking. 35. De treindienstleider moest zich niet alleen bezig houden met het regelen van het reguliere treinverkeer, maar ook met de logistieke afhandeling van de eerdere spoorstaafbreuk in Uithuizen. 36. De handelwijze van de treindienstleider resulteerde opnieuw in een situatie dat een trein uit het TOON systeem verdween, terwijl deze onderweg was van Usquert naar Warffum. Ad 33. Op zich is het niet moeilijk voor een ervaren treindienstleider om het in Usquert ontstane probleem op te lossen. Zou de treindienstleider er een nieuw incident van gemaakt hebben, dan zou het treinverkeer wederom ernstig verstoord zijn geraakt, hetgeen in dit geval een extra probleem op zou leveren, omdat er een groot evenement was in Uithuizermeeden106. De uitkomst van de acties van de treindienstleider, die beslist bedoeld zijn geweest om de problemen zo goed mogelijk op te lossen (daarvan is de inspectie overtuigd) is het tegenovergestelde: de problemen zijn daardoor verergerd, iets dat vergelijkbaar is met wat in de luchtvaart bekend staat als “pilot induced oscillation”107. Ad 34. De treindienstleider realiseerde zich niet dat het beveiligingssysteem in een ogenschijnlijk eenvoudige situatie al van slag kan raken. Temeer daar dit ook niet door het systeem teruggemeld werd aan de treindienstleider108. Ad 35. De treindienstleider was ten tijde van het overwegincident bijna voortdurend aan de telefoon, met als gevolg een hoge werkdruk en veel afleiding109. Ad 36. Dit blijkt uit de hiervoor getoonde TOON-beelden, zie afbeelding 13. Dit probleem (dat indirect een gevaar kan opleveren, omdat de treindienstleider daardoor het overzicht kwijt is), is niet bekend en onderkend binnen ProRail. Dit blijkt uit het feit dat zij dit niet benoemt in haar eigen rapportage aangaande de incidenten in Uithuizen en omgeving110. 106

Gesprek ProRail Verkeersleiding Groningen Pilot-induced oscillations, volgens MIL-HDBK-1797A: “sustained or uncontrollable oscillations resulting from efforts of the pilot to control the aircraft and occurs when the pilot of an aircraft inadvertently commands an often increasing series of corrections in opposite directions, each an attempt to cover the aircraft's reaction to the previous input with an overcorrection in the opposite direction”. 108 Gesprek ProRail Verkeersleiding Groningen 109 Rapportage ProRail 107

Pagina 47 van 86


3.4.8


37. In de opleiding en periodieke herinstructie van treindienstleiders wordt niet in alle gevallen expliciet en zo diepgaand als nodig aandacht besteed aan de procedures aangaande assentellersystemen, zeker waar het het omgaan met (ver)storingen betreft. 38. Ondanks dat het spoorsysteem complex is, worden risicovolle activiteiten of procedures toegestaan of toegepast, zonder dat er een gedegen risicoanalyse aan ten grondslag ligt. Ad 37. De functie van treindienstleider is van groot belang binnen het veiligheidssysteem van de railverkeersleiding. Ten tijde van het onderzoek kon ProRail geen uitsluitsel geven op welke manier geborgd werd dat de treindienstleider in dit soort situaties correct zou handelen. Evenmin kon ProRail aangeven welke verbeteracties zij zelf ondernomen had. Wel doet het interne rapport van ProRail in deze aanbevelingen, maar de Inspectie heeft geen bevestiging van ProRail ontvangen dat deze aanbevelingen zijn overgenomen en vertaald naar concrete verbeteracties inclusief de controle op de effectiviteit daarvan, conform het zorgsysteem van ProRail. Ad 38. Het toestaan (gedogen) van een harde reset procedure in het kwetsbare verkeersleidingproces is riskant gebleken. Het moet gezien worden als een maatregel in uiterste nood, als andere maatregelen om de beveiliging in overstemming te brengen met de werkelijkheid, niet blijken te werken. Omdat de gevolgen van het foutief toepassen of uitvoeren groot kunnen zijn, is een risicoanalyse gebruikelijk en vereist. De veiligheidsberichten van ProRail duiden erop dat het binnen ProRail ontbroken heeft aan een voldoende mate van risicoanalyse voordat het assentellersysteem operationeel gemaakt is. Overigens worden veiligheidsberichten niet standaard naar de Inspectie gestuurd, waardoor zij niet tevoren geïnformeerd was over deze problemen.

3.5

Analyse van het gevaar voor het spoorverkeer Tijdens dit onderzoek is vastgesteld dat er feitelijk niet veel meer gebeurd is, dan een trein die over een kapotte spoorstaaf gereden is en twee treinen die weliswaar in elkaars rijweg gekomen zijn, maar waarbij er geen noodingrepen nodig zijn geweest en er met betrekking tot deze twee treinen op dat moment in de situatie ter plaatse geen botsingsgevaar bestaan heeft. Ook was er ten tijde van het passeren van de niet geheel gesloten overweg geen verkeer ter plaatse. Dat zou de indruk kunnen wekken dat het allemaal niet zo‟n vaart gelopen heeft. Waarom is de Inspectie van mening dat het hier desondanks een samenstel van incidenten betreft die het rechtvaardigt om diepgaand onderzoek uit te voeren? De Inspectie wil dit hierna toelichten.

110

Rapportage ProRail

Pagina 48 van 86


3.5.1 Ontsporingsgevaar Reizigerstreinen rijden altijd met beperkte snelheid over de bewuste overweg. Bovendien staat vast dat de geconstateerde problematiek zich beperkt tot een incidenteel probleem, namelijk deze specifieke overweg. Hoe dan ook beperkt het probleem zich generiek tot overwegen en zou dit fenomeen zich niet op de vrije baan hebben kunnen voordoen. Gelet op de schade aan het spoor en de constructie van de overweg zelf stelt de Inspectie vast dat het ontsporingrisico voor reizigerstreinen in deze aanzienlijk geweest is, doordat zowel de dragende als wielgeleidende functie van de betreffende spoorstaaf geheel verloren is gegaan. De Inspectie acht het aannemelijk dat het aan het samenspel tussen het moderne spoorwegmaterieel met zeer goede rijeigenschappen en de overwegbevloering (die niet bedoeld is om spoorwielen te geleiden, maar in deze casus wel die functie vervult heeft) te danken is, dat het bezwijken van de spoorstaaf zonder directe gevolgen gebleven is. De wijze van bezwijken van de spoorstaaf is overigens uitzonderlijk en voor zover bekend in Nederland zeker de afgelopen 50 jaar nog niet eerder voorgekomen. Het is ook een wezenlijk andere situatie als bij een enkelvoudige spoorstaafbreuk. In dat laatste geval is er zolang de breukruimte beperkt blijft tot enkele mm geen acuut probleem, omdat zowel de dragende als de geleidende functie nog grotendeels aanwezig zijn. Bovendien kan er eenvoudig noodherstel plaatsvinden, waarna het treinverkeer weer ongehinderd hervat kan worden in afwachting van definitief herstel.

3.5.2 Botsingsgevaar station Ten aanzien van dit aspect moet onderscheid gemaakt worden tussen reizigerstreinen en goederentreinen. In dit incident betrof het een reizigerstrein die binnen zou komen op bezet spoor terwijl het inrijsein een vrij spoor aangaf. Treinen die van Warffum komen, naderen station Usquert via een boog. Pas 430 m voor de kop van het perron ligt het spoor in het verlengde van spoor 151. Dat is voldoende voor een reizigerstrein die Usquert nadert met de intentie om daar te stoppen en dus bij nadering een lagere snelheid zal hebben (circa 40 km/u). Derhalve is er voor die situatie naar het inzicht van de Inspectie sprake van een beperkt botsingsgevaar, hoewel recente treinbotsingen op stations111 leren dat ook in zo‟n situatie een botsing tussen treinen beslist niet uitgesloten mag worden, met alle gevolgen voor de inzittenden van dien. Wel zal, zo zich een botsing voordoet, door de relatief lage snelheid het effect veelal beperkt blijven tot (licht) gewonden, zoals vergelijkbare incidenten (botsing binnenkomende trein op een stilstaande trein) bij zowel NSR112 als de Amsterdamse metro113 recent hebben aangetoond. Voor een goederentrein geldt een ander verhaal. Goederentreinen rijden soms door op dit soort stations en zullen derhalve het station met de hoogst toegelaten snelheid (60 km/u voor goederentreinen) naderen.

111

O.a. de botsing tussen twee treinen in Leiden d.d. 5 november 2010 met drie lichtgewonden en de botsing tussen twee treinen in Maastricht d.d. 24 juni 2006 met 42 gewonden, waarvan één ernstig 112 Treinbotsing station Leiden d.d. 5 november 2010 113 Botsing metrostation Wibautstraat d.d. 22 februari 2010

Pagina 49 van 86


Bij die snelheid is een remweg van 400 m niet altijd voldoende. Er zou zich dan een scenario kunnen voordoen van een zware goederentrein die met een snelheid van circa 40 – 50 km/u langs een perron (met reizigers) rijdt en frontaal botst op een stilstaande reizigerstrein met passagiers. Dit scenario leidt potentieel tot een zwaar ongeluk met mogelijk meerdere doden en (zwaar) gewonden. Omdat het hier een goederentrein betreft die richting Roodeschool/Eemshaven rijdt, is er naar het inzicht van de Inspectie geen gevaar voor escalatie. Deze treinen zijn namelijk doorgaans leeg (maar niet gereinigd) als het treinen betreft ingericht voor vervoer van gevaarlijke stoffen. Naar inzicht van de Inspectie zou deze situatie derhalve uitsluitend een overigens aanzienlijk botsingsgevaar tussen een reizigerstrein en een goederentrein hebben opgeleverd met alleen kans op meerdere doden en veel (al of niet zwaar) gewonden als direct gevolg van de botsing, niet als gevolg van het vrijkomen van gevaarlijke stoffen.

3.5.3 Aanrijdingsgevaar overweg In dit geval is er geen onderscheid tussen reizigerstreinen en goederentreinen. Het scenario kan zich alleen voordoen114 als er aanvankelijk een trein langs het perron van Usquert stilstaat, die wil vertrekken richting Uithuizen. Als gevolg van de harde reset wordt de overweg (te) laat geactiveerd. Een trein kan hierdoor de overweg berijden terwijl deze nog niet (geheel) gesloten is. Als er zich op dat moment verkeer op de overweg bevindt, is de kans op een aanrijding met dodelijke afloop groot, zeker als het langzaam verkeer betreft zoals in een bebouwde kom verwachtbaar is. Het gevaar voor inzittenden van de trein is in zo‟n situatie gering tot nihil (lage snelheid, zware treinconstructie). Naar inzicht van de Inspectie zou deze situatie derhalve een groot aanrijdingsgevaar op de overweg hebben opgeleverd met kans op slachtoffers met ernstig letsel of zelfs een of meer doden onder het wegverkeer.

3.5.4 Resumé Resumerend is de Inspectie van oordeel dat het ontsporingsgevaar voor reizigerstreinen en goederentreinen in dit incident aanzienlijk is, doordat zowel de dragende als de geleidende functie van de spoorstaaf gecompromitteerd is geraakt. Ten aanzien van het gevaar voor een trein-treinbotsing geldt het volgende. Als het om reizigerstreinen gaat, acht de Inspectie het gevaar beperkt maar nog steeds denkbaar. Gaat het om een scenario waarbij een goederentrein en een reizigerstrein betrokken zijn, dan is naar het oordeel van de Inspectie het botsingsgevaar groot met de mogelijkheid van dodelijk letsels en (ernstig) gewonden. Het gevaar van de trein die een niet geheel gesloten overweg passeert als gevolg van het hard resetten van de beveiliging, beperkt zich tot het overige verkeer, maar er is dan nog steeds sprake van een zeer gevaarlijke situatie, ongeacht of dit een reizigerstrein of een goederentrein betreft. Het gevaar voor inzittenden van de trein zelf is klein. 114

Een goederentrein uit Warffum die in Usquert met de hoogst toegelaten snelheid wil doorrijden, kan dat alleen als

zowel het inrijsein van Usquert als het uitrijsein veilig tonen. Dat geeft de achterliggende overweg voldoende tijd om te sluiten.

Pagina 50 van 86


4

Conclusies van de Inspectie

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. 4.1

Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vragen van het onderzoek zijn: waardoor is de spoorstaaf bezweken zonder dat dit tijdig is opgemerkt; en waardoor is de beveiliging zodanig gereset dat een aanwezige trein verdwenen is, waardoor er naderhand twee treinen in dezelfde rijweg konden komen in Usquert en vervolgens een trein in Usquert een overweg passeerde die niet geheel gesloten was. Deze onderzoeksvragen worden als volgt beantwoord. 4.1.1 Spoorstaafbreuk in Uithuizen De directe oorzaak van het bezwijken van spoorstaaf in Uithuizen is langdurige en ernstige corrosie van het spoorstaaflijf en de spoorstaafvoet, waardoor het resterend dragend vermogen van de spoorstaaf onvoldoende is voor de toegestane belasting door het treinverkeer ter plaatse. Het spoorstaafdefect is niet tijdig opgemerkt door ProRail noch door Strukton Rail. Dit is veroorzaakt doordat: a) in ieder geval in de vijf jaren voorafgaande aan het incident aan de sporen gelegen in de overweg geen onderhoud heeft plaatsgevonden; b) de betreffende overwegbevloering gedurende vijf jaar niet is uitgenomen voor inspectie van de spoorstaaf. De werkelijke datum van het laatste inspectieve onderhoud of inspectie (uitnemen van de overwegbevloering) is onbekend, omdat daarover geen gegevens beschikbaar zijn bij ProRail of Strukton Rail; c) de frequentie van het inspecteren door middel van het uitnemen van de overwegbevloering in het ProRail beheergebied Noordoost, gemiddeld eenmaal per tien jaren is. Dit wijkt af van de overeenkomstige frequentie in de rest van het land, namelijk ten minste eenmaal per drie jaren115. Onduidelijk is wanneer hiertoe is besloten en op welke gronden. d) er voor die lange en afwijkende frequentie van het uitnemen van de overwegbevloering en daarmee het inspecteren van de spoorstaven geen compenserende maatregelen zijn getroffen, zodat niet geborgd is dat niet zichtbare gebreken tijdig ontdekt worden. 4.1.2 Twee treinen in dezelfde rijweg in Usquert Na herstelwerkzaamheden in Uithuizen blijft er een storing achter in het assentellersysteem tussen Usquert en Uithuizen. Door de wijze van resetten van een assentellersectie in Usquert door de monteur van Strukton, is de in Usquert aanwezige trein niet langer gedetecteerd door de beveiligingsinstallatie. Dit heeft tot gevolg dat in Usquert twee treinen in dezelfde rijweg komen. 115

ProRail Richtlijn RLN000187

Pagina 51 van 86


Deze keten van gebeurtenissen is veroorzaakt doordat: e) het assentellersysteem zoals dat is aangebracht technische beperkingen kent (bevinding 17, 20 en 21) waarvan de risico‟s door middel van werkinstructies worden gecompenseerd. Dat zorgt ervoor dat bij menselijk falen de risico‟s zich openbaren en onvoldoende gecompenseerd werden. f) de uitvoering van de harde reset procedure door de treindienstleider, leider werkplekbeveiliging en monteur op gebrekkige en informele wijze plaatsvond. g) de afweging tussen een zogenaamde harde reset en een voorwaardelijke reset, die meer veiligheidswaarborgen kent, op onduidelijke gronden is gemaakt. De hiervoor bestaande ProRail richtlijnen blijken in de praktijk niet goed toepasbaar. Tot nu toe zijn onvoldoende maatregelen genomen om de richtlijnen wel toepasbaar te maken (bevinding 24 en 25). Dit incident heeft weer tot gevolg: 4.1.3 Passeren van een niet geheel gesloten overweg in Usquert Het passeren van een niet geheel gesloten overweg door trein 37661 is veroorzaakt doordat het beveiligingssysteem gestoord raakte als gevolg van de onverwachte aanwezigheid van twee treinen op hetzelfde spoor, waarbij er maar één trein aanvankelijk geteld was116. Dit is veroorzaakt doordat: h) de treindienstleider afgeweken is van de voorgeschreven procedure en zelfstandig het treinverkeer heeft doen hervatten. i) de treindienstleider kennelijk onvoldoende op de hoogte was van de technische eigenschappen van het assentellersysteem.

4.2

Overtredingen en tekortkomingen Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies worden de volgende overtredingen en tekortkomingen van de Spoorwegwet c.a. geconstateerd. 4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1 Door ProRail BV is artikel 3, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur overtreden. Dit artikel luidt (voor zover van belang): 1. ProRail draagt zorg voor een doelmatige en doeltreffende uitvoering van deze concessie. Daartoe zorgt ProRail ervoor, mede gelet op de artikelen 5 en 6, dat: a. de hoofdspoorweginfrastructuur in goede staat verkeert en geschikt is voor het verkeer of ander gebruik waarvoor zij bestemd is, waaronder wat betreft de transfervoorzieningen in elk geval wordt verstaan dat zij toegankelijk en sociaal veilig zijn; b. ……..

116

Er is in de visie van IVW hier nadrukkelijk spraken van een gestoorde beveiliging, omdat het feitelijke aantal assen in de sectie in Usquert hoger was dan het getelde aantal assen. Zolang die discrepantie bestond kon de beveiliging niet goed werken. Deze afwijking was zelfs riskant, omdat bij vertrek van een trein van spoor 151 dit spoor opnieuw als vrij zou worden gedetecteerd, terwijl er nog een trein in de sectie was, iets dat daadwerkelijk gebeurd is bij het vertrek van de beide treinen.

Pagina 52 van 86


Het artikel is overtreden doordat ProRail de langdurige en ernstige corrosie van het spoorstaaflijf en de spoorstaafvoet niet tijdig heeft onderkend en daarop heeft nagelaten beheersmaatregelen te treffen. 4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2 Door ProRail BV is artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG117 overtreden. Deze artikelen luiden (voor zover van belang): 1. ProRail beschikt met ingang van 1 januari 2008 over een veiligheidszorgsysteem dat: a. voldoet aan artikel 9, tweede lid en bijlage III van richtlijn 2004/49/EG en b. op zodanige wijze is geoperationaliseerd dat het een veilig beheer van hoofdspoorweginfrastructuur mogelijk maakt. (beheerconcessie) 2. Het veiligheidsbeheersysteem voldoet aan de eisen en omvat de onderdelen die in bijlage III worden vermeld, aangepast aan de aard, de omvang en andere condities van de verrichte activiteit. Het zorgt voor de beheersing van alle risico’s die door de activiteit van de infrastructuurbeheerder of spoorwegondernemingen ontstaan, met inbegrip van het onderhoud en de materiaalvoorziening en het gebruik van aannemers…. (Richtlijn 2004/49/EG, artikel 9 tweede lid) Deze artikelen zijn door ProRail overtreden doordat de frequentie van het uitnemen van de betreffende overwegbevloering voor inspectie van de spoorstaven, in afwijking van de landelijke richtlijn en gebruikelijke werkwijze die ProRail hier voor hanteert, voor overwegen in de beheerregio Noordoost op gemiddeld eenmaal per tien jaar is gesteld, zonder dat aangetoond is dat de risico‟s die dit teweegbrengt zijn afgewogen of zonder dat compenserende maatregelen zijn getroffen. Het kan zijn dat deze beslissing al lange tijd geleden door ProRail of haar rechtsvoorganger is genomen. Dat laat onverlet de verplichting die ProRail heeft om die risico‟s te beheersen en als logisch gevolg daarvan deze ook te kennen. 4.2.3 RV10-0561/Overtreding 3 Door ProRail BV is artikel 12 van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur overtreden. Artikel 12 stelt regels over het activaregister en bepaalt: Zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk met ingang van 1 januari 2008 houdt ProRail een register bij van alle materiële vaste activa die zij in beheer heeft. Het register is één van de in artikel 20, eerste lid, bedoelde maatregelen. Het register bevat per infrastructuurelement ten minste de volgende gegevens: a. aanschafdatum en aanschafwaarde; b. vervangingswaarde; c. afschrijvingen; d. herwaardering; e. resterende economische levensduur; f. resterende technische levensduur; g. technische specificaties; h. aantal en aard van verrichte majeure onderhoudswerkzaamheden; 117

Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 53 van 86


i. aantal en aard van verrichte majeure vervangingsinvesteringen; j. aantal en aard van majeure storingen. In dit onderzoek naar de spoorstaafbreuk te Uithuizen heeft IVW vastgesteld dat ProRail voor wat betreft overwegen in de Regio Noordoost niet een dergelijk register bijhoudt. In het onderzoek is tevens vastgesteld dat ProRail geen gegevens over het aan overwegen verrichte onderhoud, als bedoelt in sub. f tot en met i in artikel 12 van de Beheerconcessie, in het voornoemde gebied geregistreerd heeft (conclusie ad.8 en 12 uit het rapport). Door ProRail is bij het onderzoek aangegeven dat ProRail zelf geen (gedetailleerde) onderhoudsinformatie bijhoudt maar dit contractueel heeft belegd bij de procescontractaannemers (conclusie ad. 8). Ook dit is in strijd met artikel 12. Daarnaast is niet gebleken dat ProRail kwaliteitseisen stelt aan de betreffende gegevens. Zo wordt door ProRail geen bewaartermijn van de gegevens bepaald. In de Beheerconcessie worden geen kwaliteitseisen gesteld. Nu dit niet het geval is, is het aan ProRail om deze eisen te stellen. IVW is van mening dat deze verplichting op ProRail rust vanwege artikel 1 van de beheerconcessie. Daarin wordt bepaald dat ProRail zorgt voor een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de concessie.

4.2.4 RV10-0561/Overtreding 4 Door Strukton Rail is artikel 3 van de Spoorwegwet overtreden. Dit artikel luidt: Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Strukton Rail Oost heeft vanuit haar kennis en expertise op het gebied van spooronderhoud, in combinatie met de verantwoordelijkheid die zij heeft voor de uitvoering van het onderhoud aan de sporen, nagelaten haar eigen verantwoordelijkheid te nemen waar het dagelijks beheer betreft. Strukton had lacunes of tegenstrijdigheden in het beheerproces actiever kunnen melden aan ProRail of Strukton had zelf maatregelen kunnen treffen. De betreffende spoorstaaf is gedurende ten minste vijf jaren niet volledig geïnspecteerd. Door dit na te laten is er gevaar op de spoorweg ontstaan en heeft Strukton daarmee gehandeld in strijd met artikel 3 van de Spoorwegwet.

4.2.5 RV10-0561/Tekortkoming 1 De Inspectie vermoedt (maar kan dit in dit stadium niet in voldoende mate feitelijk vaststellen of hier sprake is van een incidenteel dan wel een structureel probleem) dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG118 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j wordt overtreden. Deze bepalingen uit bijlage III luiden: De basiselementen uit het veiligheidsbeheersysteem zijn: a)……… d) procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal; 118

Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 54 van 86


e) programma’s voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig worden uitgevoerd; …… j) voorzieningen voor periodieke interne controles met betrekking tot het veiligheidsbeheersysteem. Dit vermoeden bestaat omdat gebleken is dat de treindienstleider onvoldoende op de hoogte was van de technische eigenschappen van het assentellersysteem om te kunnen overzien wat de gevolgen van zijn handelen waren. Met name overzag hij de gevolgen van zijn handelen niet voorafgaand aan het passeren van trein 37661 van de niet geheel gesloten overweg. Ook staat niet vast dat de in dit rapport beschreven procedures rond het resetten van de assentellers volledig zijn en daarmee de risico‟s op adequate wijze kunnen beheersen. Zo zijn geen goed toepasbare kaders gegeven voor de afweging of en onder welke voorwaarden een harde- dan wel voorwaardelijke reset toegepast moet worden. Evenmin zijn menselijke faalkansen voldoende meegewogen, ook gelet op het feit dat de reset regelmatig wordt toegepast. Daarnaast werd door de treindienstleider zelf besloten om af te wijken van procedures. Niet gebleken is dat er toezicht gehouden wordt op naleving van de procedures door de treindienstleider. Uit het onderzoek naar de ontsporing is niet vast te stellen of het, voor wat betreft deze overtreding, een incident betreft of dat sprake is van een structureel probleem. Pas in dat laatste geval staat vast dat ProRail in overtreding is van de betreffende bepalingen. Omdat er op zich sprake is van een ongewenste (onveilige) handelwijze onder directe verantwoordelijkheid van ProRail, kwalificeert de Inspectie deze feitelijke overtreding van de procedures als een (ernstige) tekortkoming die in dit rapport expliciet benoemd wordt.

4.2.6 Overige tekortkomingen Naast de hiervoor geschetste overtredingen en tekortkomingen zijn er impliciet uit dit rapport nog veel meer tekortkomingen en aandachtspunten af te leiden voor alle betrokkenen. De Inspectie vertrouwt erop dat zij in deze hun verantwoordelijkheid nemen en lering trekken uit het geheel daar waar dat nodig is en zal daar ook aandacht aan besteden in haar eigen operationele toezicht.

Pagina 55 van 86


Pagina 56 van 86


Bijlage

A

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen

ARI

Automatische Rijweg Instelling = geautomatiseerd systeem dat de rijwegen instelt voor treinen.

Assenteller

Elektronisch detectiesysteem dat het aantal assen telt van een voorbijrijdende trein. Assentellers worden zowel voor de beveiliging van treinen gebruikt als voor het aansturen van overwegen. Assentellers zijn in de plaats gekomen van de klassieke treindetectie op basis van spoorstroomlopen, omdat deze niet geschikt bleken te zijn voor de nieuwere (lichte) treinen die op diverse baanvakken rijden.

AZA

Achs Zähl Auswertung = centrale verwerkingseenheid die de tellerstanden van de assentellers vertaalt naar vrij/bezet/gestoord meldingen van spoorsecties: Vrij: het aantal assen in de spoorsectie is volgens de AZA nul. Bezet: het aantal assen in de spoorsectie is volgens de AZA groter dan nul. Gestoord: het aantal assen in de spoorsectie is volgens de AZA kleiner dan nul of één van de onderdelen van het assentelsysteem is gestoord.

Fail safe

Het principe van fail safe houdt in dat het systeem zodanig ontworpen moet zijn, dat als het systeem faalt, dat op een veilige wijze gebeurt

Gn

Groningen

GTW

Gelenktriebwagen = treinstel voor personenvervoer, fabrikaat Stadler, dat in (diesel)elektrische uitvoering bij diverse spoorbedrijven in Nederland dienst doet.

IVW

Inspectie Verkeer en Waterstaat (in dit onderzoek meer in concreto: Rail en Wegvervoer Handhaving Midden)

Krol

Kraan op lorries; bepaald type mobiele kraan die zich zelfstandig over korte afstand over spoorrails kan bewegen

Pagina 57 van 86


Lwb

Leider werkplekbeveiliging. De Leider Werkplekbeveiliging119 (LWB) heeft de leiding over iedereen op de werkplek ten aanzien van de Veiligheid en onderhoudt het contact met: de treindienstleider; de controleur veilige berijdbaarheid; de veiligheidsman, de grenswachter; de werktreinbegeleider; bij spanningsloosstelling met ploegleider of bevoegd persoon in kader van het Voorschrift voor Werkzaamheden aan of in de nabijheid van Spanningsvoerende delen (VWS).

Mcn

Machinist

OPC

Output Proces Contract; ProRail contractvorm waarbij op basis van een tevoren afgesproken onderhoudsplan het onderhoud aan de spoorinfrastructuur wordt uitgevoerd.

Ovw

Overweg

PCA

Proces Contract Aannemer = de aannemer verantwoordelijk voor het dagelijks onderhoud van de spoorweginfrastructuur ter plaatse

ProRail NO

ProRail Infrabeheer regio noordoost in Zwolle

Rd

Roodeschool

Safety case

Voor het eerst toegepast bij de aanleg van de Kanaaltunnel en aldaar als volgt gedefinieerd: “A structured argument, supported by a body of evidence that provides a compelling, comprehensible and valid case that a system is safe for a given application in a given operating environment”.

SRO

Strukton Rail Oost

Swd

Sauwerd

Tracking & tracing

Letterlijk betekent Tracking en Tracing „Opsporen en volgen‟. Voor treinsystemen is dit het identificeren van treinen aan de hand van hun treinnummer en daarna het volgen van deze treinen als zij de hen toebedeelde rijwegen berijden

Trdl

Treindienstleider

119

Bron: Infrasite Definitions

Pagina 58 van 86


Uhm

Uithuizermeeden

Uhz

Uithuizen

UIC

Union International des Chemins de Fer

Uni-licht/zwaar

Bepaald type overweg met demontabele overwegbevloering in lichte/zware uitvoering

Ust

Usquert

VL

ProRail Verkeersleiding

Wfm

Warffum

46 E3

Ouder type spoorstaaf voor hoofdspoor met een gewicht van 46 kg/m‟, voorheen aangeduid als NP46

54 E1

Modern type spoorstaaf volgens UIC norm met een gewicht van 54 kg/m‟, voorheen aangeduid als UIC54

Pagina 59 van 86


Pagina 60 van 86


Bijlage

B

Geraadpleegde bronnen

1. Perrow, C.: Normal Accidents, Living with High-Risk Technologies; Princeton University Press, 1984 2. de Wit, ir. M.S, dr.ir. P.H. Waarts en prof.dr.ir. A.C.W.M. Vrouwenvelder: Vergelijking van monitoringsstrategieën op basis van de HERMESmonitoringsfilosofie; TNO-rapport 2000-CON-DYN-R2101, november 2000 3. OHD00011 Onderhoudsdocument Onderhoud en vernieuwing van zware universeeloverwegen model ‟98 versie 001; Railinfrabeheer/ProRail 2001 4. RLN00036 Richtlijn Spoorstaafgebreken versie 001; Railinfrabeheer/ProRail 2001 5. Beukenkamp, ir. W.R. en drs. M. van Raamsdonk: Menselijk gedrag bij calamiteiten; Brand en brandweer, 2003 6. C5504/XVI Voorschriften voor de bediening van wisselen seininrichtingen; ProRail februari 2004 7. Beheerconcessie ProRail; MinVenW 2005 8. Network Rail document NR/PS/TRK/029 Product specification wood sleepers, bearers and longitudinal timbers; Network Rail december 2005 9. Veiligheidsbericht ProRail IM Treinbeveiliging nr. 21.0 TB/GG/B00780; ProRail d.d. 29 juni 2005 10. RLN00173 Richtlijn Aanpak en beheersing rolling contact fatigue versie 002 d.d. 2005; ProRail 11. RLN00187 Richtlijn Periodieke Visuele inspectie Veilige Berijdbaarheid versie 003; ProRail 2006 12. RV06-Z0337 MBV inzake het voorbijrijden van een onjuist functionerende overweg d.d. 31-05-2006; IVW 2007 13. Intern onderzoek melding open overweg spoor Waterhuizen aansluiting – Zuidbroek AHOB Vosholen versie 1.0; Strukton Rail Noord 20 juni 2006 14. Network Rail document NR/PS/CTM/011 Competence & Training in track engineering; Network Rail December 2006 15. BVS Groningen-Roodeschool versie 2008-1128; ProRail 2008 16. OHD00033-1 Instandhoudingspecificaties Spoorinfra - Baan en Overwegen versie 005; ProRail 2009

Pagina 61 van 86


17. H.J. van Dijk: Voortijdig vrijkomen van rijwegdelen; Movares Nederland BV, 6 januari 2009 18. GVS00018 Gebruiksvoorschrift Wieldetectiesysteem versie 002; ProRail 1 april 2009 19. Network Rail document NR/L2/TRK/001 Inspection and maintenance of permanent way; 5 december 2009 20. Network Rail document NR/L2/TRK/001/A01 Inspection and maintenance of permanent way – Inspection; 5 december 2009 21. Network Rail document NR/L3/MTC/PL0175 Infrastru8cture maintenance planning handbook; 4 september 2010 22. Network Rail document NR/L3/TRK/002/A01 Inspection and maintenance of permanent way – Basic visual inspection; september 2010 23. Network Rail document NR/L2/TRK/1015 Management of basic visual inspection; 4 september 2010 24. Diverse uitdraaien Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid 2009-2010; Strukton Rail Oost 2010 25. Diverse uitdraaien Trein Inspectie Veilige Berijdbaarheid 2009-2010; Strukton Rail Oost 2010 26. Uitdraaien TOON-systeem d.d. 18-9-2010; ProRail VL Groningen 2010 27. Verklaring treindienstleider n.a.v. voorval reset assenteller; ProRail 23 september 2010 28. Rapport Beheersing spoorstaafgebreken door ProRail; IVW-R&W d.d. 18 maart 2010 29. Melding bijzonder voorval d.d. 21 september 2010; IVW 2010 30. Interne waarschuwing inzake resetten AZA‟s: herhaling hoe te handelen; Strukton Rail Oost 27 september 2010 31. 24-uursrapportage Spoorstaafbreuk en harde reset met trein in sectie versie 1.0; ProRail 28 september 2010 32. Rapport inspectie noord Groningse nevenlijnen; IVW d.d. 30 september 2010 33. Diverse meetstaten “Lijfdikte spoorstaaf overwegen Swd – Rd”; Strukton Rail Oost oktober 2010 34. Plan beheersmaatregelen n.a.v. een spoorstaafbreuk in een overweg versie 22-10-2010; Strukton Rail Oost oktober 2010

Pagina 62 van 86


35. Rapport beheersing spoorstaafgebreken op lichte en zware Uni-overwegen; ProRail 28 oktober 2010 36. Rapport Gebroken spoorstaaf RVO 80578376; DeltaRail 4 november 2010 37. Gespreksverslag ProRail NO; IVW 10 november 2010 38. Gespreksverslag Strukton Rail Oost; IVW 10 november 2010 39. Gespreksverslag ProRail VL Groningen; IVW 23 november 2010 40. Gespreksverslag Strukton Rail Oost; IVW 23 november 2010 41. Network Rail document NR/L2/SIG/19608 Level crossing infrastructure: Inspection and maintenance; 4 december 2010 42. Gespreksverslag ProRail Centraal; IVW 1 februari 2011 43. E-mail bericht met rapportage (Excel-bestand) van ProRail NO d.d. 28 maart 2011 44. E-mail bericht van TaTa Steel RD&T, IJmuiden d.d. 20 mei 2011

Pagina 63 van 86


Pagina 64 van 86


Bijlage

C

Voorwaardelijke en harde reset assentelsysteem

Het navolgende is ontleend aan de beschrijving van het assentelsysteem AZ-L90-4 d.d. 24-04-1998 Bezet Een spoorsectie krijgt de status „bezet” als: het aantal treinassen dat zich (volgens de AZA) in de spoorsectie bevindt groter is dan nul en er geen storingen zijn waargenomen. Gestoord Een spoorsectie krijgt de status “gestoord‟ als: de AZA nieuw opgestart wordt of gestoord is; een telpunt, dat de spoorsectie bewaakt, opgestart wordt of gestoord is; de seriële interface naar de telpunten gestoord is (vier opeenvolgende pogingen om te communiceren met een telpunt mislukken) of het berekende aantal treinassen in de spoorsectie negatief is. Diagnose De AZA is uitgerust met een diagnoseprogramma, dat in de systeemsoftware is opgenomen. Het diagnoseprogramma kunt u gebruiken voor: het uitlezen van interne statusinformatie, het opvragen van diagnosegegevens, het verrichten van een meting van de kwaliteit van de datacommunicatie, het geven van een voorwaardelijke reset. Voor het aanwenden van het diagnoseprogramma kan een terminal of een (portable) PC worden aangesloten op de diagnose-interface (connector). Voorwaardelijke reset Het resetten van een spoorsectie is de enige mogelijkheid om een gestoorde of een ten onrechte bezette spoorsectie weer vrij te krijgen. Met behulp van de diagnoseterminal kunt u één of meerdere spoorsecties voorwaardelijk resetten. Dit houdt in dat het aantal getelde assen in een spoorsectie wel op nul wordt gezet, maar dat de spoorsectie naar de beveiliging toe nog niet wordt vrijgegeven. De spoorsectie wordt pas vrijgegeven op het moment dat een volgende trein correct is afgehandeld (in- en uitgereden). Het passeren van een pas geresette spoorsectie door een trein wordt vrijrijden genoemd. Harde reset De harde reset verschilt in zoverre van de voorwaardelijke reset dat het vrijrijden van de spoorsectie niet nodig is. De spoorsectie wordt direct na het geven van de harde reset vrijgegeven naar de beveiliging. De harde (onvoorwaardelijke) reset kan uitgevoerd worden met behulp van sleutelschakelaars op de AZA (één sleutelschakelaar per spoorsectie). Het spreekt voor zich dat er zeer zorgvuldig met de harde reset moet worden omgegaan om risico‟s te beperken. Voor het geven van een harde reset dient u zich dan ook aan strikte procedures te houden en dient u bevoegd te zijn verklaard door NS Railinfrabeheer.

Pagina 65 van 86


Pagina 66 van 86


Bijlage

D

Veiligheidsbericht 21.2 d.d. 29 februari 2008

Pagina 67 van 86


Pagina 68 van 86


Pagina 69 van 86


Pagina 70 van 86


Pagina 71 van 86


Pagina 72 van 86


Pagina 73 van 86


Pagina 74 van 86


Pagina 75 van 86


Pagina 76 van 86


Pagina 77 van 86


Pagina 78 van 86


Bijlage

E

Procedure harde reset

Het navolgende is ontleend aan ProRail voorschrift C5504/XVI versie februari 2004. 4.8.1. Procedure voor de Harde reset Procedure Harde reset van het assentellersysteem Az L90-4 Door: Functie: Voorwaarde:

e

1 check:

e

2 check:

e

3 check:

Een (hoofd)monteur, die door ProRail geautoriseerd is voor het geven van een harde reset. Met behulp van de harde reset kan de (hoofd)monteur een ten onrechte bezette of gestoorde sectie weer vrijgeven. De (hoofd)monteur mag de harde reset alleen uitvoeren als een voorwaardelijke reset te veel nadelen oplevert. Dit geval doet zich voor als er voor lange tijd geen treinverkeer mogelijk is over de betreffende sectie (er rijden geen treinen of een wissel ligt in de verkeerde stand). De betreffende sectie mag tijdens de gehele procedure niet door een trein bezet zijn of worden. Na de reset mag de sectie niet binnen een tijdsduur van 2 minuten bezet worden. Stel met behulp van de diagnoseterminal of RH-FWS-inbel vast wat het nummer is van de te resetten sectie. Stel met behulp van het OR- of OBE-blad vast wat de seintechnische naam is van de te resetten sectie, op welke kilometreringen de grenzen liggen en tussen welke seinnummers de sectie ligt. Controleer of het vastgestelde nummer en de seintechnische naam betrekking hebben op dezelfde sectie. Het seintechnische sectienummer staat bij de sleutelschakelaar vermeld. De (hoofd)monteur gaat via de treindienstleider na of er zich treinbewegingen voordoen of zullen gaan voordoen in de nabijheid van de betreffende sectie. Indien nodig worden maatregelen genomen om te voorkomen dat een trein de betreffende sectie binnenrijdt. Eventueel wordt het betreffende spoor tijdelijk buiten dienst gesteld, en worden afspraken vastgelegd in een WECO. Indien er geen treindienstleider op de post is, dan vervalt de 2 check.

e

De (hoofd)monteur overtuigt zich er bij de LWB van, dat gedurende de gehele procedure zich geen treinbewegingen voordoen in de nabijheid van de betreffende sectie.

Communicatie • uitwisseling naam en functie met de • verificatie seintechnische naam van de sectie treindienst• verificatie seinnummers en kilometrering leider (indien aanwezig):

e

• verificatie tijdens 2 check • terugmelding van het resultaat van de harde reset. • eventueel opmaken en intrekken WECO

Pagina 79 van 86


Uitvoering:

Activeer de betreffende sleutelschakelaar en draai deze binnen 5 seconden terug na het doven van de rode led. De harde reset is correct uitgevoerd indien de beide leds (zowel de rode als de groene) gaan branden. Op dat moment is de betreffende sectie vrijgegeven. Indien de beide leds knipperen is de reset niet geslaagd.

Vastlegging gegevens

Storingsmeldingen en resethandelingen worden in de AZA opgeslagen. Deze gegevens kunnen door de storingsmonteur uitgelezen worden.

Pagina 80 van 86


Bijlage

F

Constructie overweg met lichte universeelplaten (Uni-licht)

Pagina 81 van 86


Pagina 82 van 86


Bijlage

G

Overzicht beveiligingsstoringen

Storingen in het beveiligingssysteem van het spoorsysteem tussen Sauwerd en Roodeschool respectievelijk Delfzijl doen zich circa eens per maand of soms frequenter voor, zie onderstaand overzicht. Daarbij de kanttekening dat bij het schrijven van dit rapport niet altijd kon worden vastgesteld in hoeverre er per geval sprake was van een storing in het assentellersysteem zelf. 12 januari 2011 Door en seinen wisselstoring reden er tussen Usquert en Baflo vanaf 15.30 uur geen treinen. Om 16.45 uur was de storing verholpen. 24 januari 2011 Tussen Sauwerd en Bedum ontstond omstreeks 13.50 uur een seinstoring. Na het verwisselen van een systeemkaart was de storing om 16.15 uur verholpen. 8 februari 2011 Na onderhoudswerkzaamheden ontstond rond 07.50 uur een seinstoring tussen Sauwerd en Baflo. Tegen 11.30 uur werd al het treinverkeer tussen Groningen en Roodeschool/Delfzijl gestaakt. Na een reset was de storing om 12.00 uur verholpen. 17 februari 2011 Tussen Bedum en Stedum trad rond 06.00 uur een seinen overwegstoring op. Monteurs onderzochten meerdere relaiskasten en hadden om 08.45 uur de storing verholpen. 19 februari 2011 Vanaf 17.45 uur was er een rijrichtingstoring tussen Uithuizermeeden en Roodeschool. Er was geen treinverkeer meer mogelijk. Om 21.40 uur was de storing verholpen. 20 februari 2011 Vanaf 17.30 was er door een seinen wisselstoring geen treinverkeer mogelijk tussen Usquert en Roodeschool. Om 18.00 werd het treinverkeer hervat. Dezelfde storing kwam meerdere malen terug tussen 23.00 en 02.00 uur. 21 februari 2011 Vanaf 05.30 reden er geen treinen meer van Sauwerd naar Roodeschool als gevolg van een seinstoring tussen Baflo en Warffum. Monteurs slaagden er om 07.00 uur in de storing te verhelpen. 23 februari 2011 Om 09.30 uur werd de treindienst gestaakt tussen Sauwerd en Delfzijl als gevolg van een seinstoring. Monteurs verhielpen om 11.20 uur de storing. 1 mei 2011 Door een sectiestoring in een wissel in Warffum was er vanaf 16.10 uur geen treinverkeer mogelijk tussen Baflo en Usquert. Rond 17.30 uur reed Arriva met een bus en taxibusjes. Een half uur daarna was na een harde reset van het systeem de storing voorbij.

Pagina 83 van 86


Pagina 84 van 86


Bijlage

H

Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam volgende personen: onderzoeksleider: inspecteur: jurist:

van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de Ir. W.R. Beukenkamp N.J.A. Kuijper mr. P. Hoekstra

Ingeschakelde interne deskundigen: crisiscoördinator: R.J.P. de Groot infra-deskundige: Ir. W. Hendrikse inspecteur: Th. Wacht inspecteur: Mw. C. Boonstra Toetsgroep: interne toetser: interne toetser: interne toetser: interne toetser: interne toetser:

J. Feenstra Ir. W. Hendrikse ir. H. Koppens H.J. van Vliet Th. Wacht

Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 18 september 2010. In februari 2011 zijn de meeste relevante gegevens beschikbaar. De Inspectie heeft gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met ProRail en Strukton Rail. Vervolgens heeft de Inspectie in de periode maart-mei aanvullende informatie verkregen met betrekking tot dit onderzoek. Interviews De Inspectie heeft gesprekken gevoerd met de volgende personen: Manager ProRail Infra Operatie, Utrecht; Hoofd ProRail VMJB, Utrecht; Manager Infra Operatie Regionaal ProRail NO, Zwolle; Tracémanager ProRail NO, Zwolle; Assistent tracémanager ProRail NO, Zwolle; Incidentonderzoeker ProRail VMJB, Utrecht Medewerkers veiligheid ProRail NO, Zwolle Medewerker ProRail Infra Informatie, Utrecht;

Pagina 85 van 86


Teamleider ProRail verkeersleiding, Groningen; Treindienstleider ProRail verkeersleiding, Groningen; Contractmanager Strukton Rail Oost, Nijmegen; Veiligheidskundige Strukton Rail Consult, Maarssen; Productiemanager seinwezen Strukton Rail Oost, Groningen; KAM coördinator Strukton Rail Oost, Nijmegen; Hoofdmonteur seinwezen Strukton Rail Oost, Groningen. Daarnaast heeft de Inspectie de volgende externe deskundigen geraadpleegd: Dr.ir. D. H. van der Weijde, materiaaldeskundige TaTa Steel RD&T, IJmuiden Dr. R. B. Duffey, deskundige risicoanalyse, Chalk River Laboratories, Ontario, Canada. Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport, zonder de inhoud van paragraaf 4.4, verstrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen drie weken de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Bij dit onderzoek heeft in het kader van het verificatieproces op 1 september 2011 een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden. Voorafgaande aan deze bijeenkomst hebben de partijen gelegenheid gehad om schriftelijk hun zienswijzen met betrekking tot dit onderzoek kenbaar te maken en deze tijdens de bijeenkomst mondeling toe te lichten. Na indiening van de zienswijzen zijn deze met toestemming van de betrokkenen door de Inspectie aan alle parijen toegestuurd. Ook heeft de Inspectie voorafgaande aan de bijeenkomst schriftelijk vragen gesteld naar aanleiding van de ingediende zienswijzen. Bij de verificatiebijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: ProRail BV; Strukton Rail BV; Arriva Nederland BV; Onderzoeksraad voor Veiligheid. Op basis van de bevindingen naar aanleiding van de verificatiebijeenkomst heeft de Inspectie het rapport waar nodig aangevuld en gecorrigeerd. Ten slotte is het rapport door de Inspectie op 27 september 2011 definitief vastgesteld.

Pagina 86 van 86

Dit is een uitgave van de

Inspectie Verkeer en Waterstaat Postbus 90653 | 2509 LR Den Haag www.ivw.nl september 2011

RV Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. Onderzoek naar een serie incidenten in en om Uithuizen

Recommend Documents