rssn Publikasi llmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya JKK Th.42 No.3.Iuli 2010 ISSN

rssN

0-853-1773

Publikasi llmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Th.42

JKK Penerbit

No.3

.Iuli 2010

ISSN 0-853-1773

:

Fakultas Kedokteran Universitas Srim'ijaya Jl. Dr. Moehammad Ali Kompleks RSMF{ Palembang 3A126,Indonesia Telp. 0711-352342, Fax. 07ll-373438, email : [email protected]

F

s &,

F i;' :'

NEKROLISIS EPIDERMAL

M.AthufThaha 't ''\'' , Bagian Ilmu Kesehatim Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas sriwijaya/RSuP MH Palembang

Abstract

aane lfeToxic epidermal neuofusis (rEN) and staryts-Johnson syndrory (sIS) are of the daachment and necrosis uterrive by charactsized reactions threalening rutcoanle\eoils md etiologt, drug histopdhologic md clinical in findW, similrities the $iao*itl nu*te of te two cortditiow these iwolved, nrface body of percentage the in ofly pino*",,oit, tha dijfers 'better""named a md etiologicfqctors, important the,most ue Drugs ieuolysis as epiderrnol @N).

;;; t;ll;;rr;tdb16r:^o

&te to bfecrions, imnundation, trmsplantaio4 and radiothuryy'

nL )ryia irosrotin $tfn ton^

and more than gne kiu,coas yembrane irwolvemeu shouldraise

is aln" ir"irirtty of EN iiagnosis. A scoring systenfor tuic qidennal neeolysk SCORTE1I) otd uaioU" tmiyoi pred;aiig patient outcome Optimat mwtagement fuwolvestearl! recognilion trticle This qpropriate Inspital setting withdrawol oiofe,tans frtigl and supportive care in an of EN. mmaganatt and diagnctsis, anicalfrndings, ra,fews etioiatogenais,

Keywords: eprdermal, necrolYsis

Abstrak larlit dan Nekrolisis epiderrnal toksik (NET) dan sindrorn Stevens-Johnson (SSJ) ialatr realcsi dan SSJ NET Karena luas. mukosa akut dan berat ditandai nekosis luas dan pengehpasan epiderrnis patogenesis, dan penyebab dan dalam gambaran klinib histotopatologilq ob* epidennal nekolisis dinamai dahm luas p"itnutu* kulit yang terken4 keduanya utama NE adalah obat, hanya sebagian kecil akibat infeksi, imunisasi, penyebab fuktOIE). penggunaan obat dan adanya nansplantasi aun't""+i sinar. Diagrrosis berdasar{
,.*p*V"i t"**"*

ild #t t

necrolysis (SCORTEI|. Penaalalsarraan utama adalah menghentikan obd membahas etiopatogaresis' temangt
ior toxic epidermal

Kata kunci: Epidermal, Nekrolosis

Pendahuluan Nelaolisis epidermal to*sik (NET) dan sindrom Stevens-Johnson (SSJ) ialah reaksi kulit dan mukosa akut dan berat ditandai nekosis dan pengelupasan epidermis luas. Karena NET dan SSJ mempunyai

klinilg histotopatologik' obat penyebab dan patogenesis, dan hanya beibeda dalam iuas permukaan kulit yang terken4 keduanya dinamai

kesamaan dalam gambaran

nekolisis epidermal (NE). (F tzpaffik). kxiden keselunrtran SSJ diperkirakan 1 sampai 6 kasuVmillion person-years dan 0.4 sampai l '2 kasus/ million person-years untuk NET. Nekolisis epider-mal dapat tujadi pada semua usia" dan risiko mening!
JKK, Th. 42,

No. 3

Juli 2010

NE. Mortalias ke-seluruhan NE 2$lo sampai 2lVo,bevfriar;i antara 5% sampai 12% unhrk SS;l dan lebih dari 30% untuk NET. Pertambahan usi4 adanya komolbiditas dan luas kulit yang terkena berkorelasi

mendapat

dengan prognosis jelek.

Skor prognosis (SCORTEN) telah dikonsfuk-sikan

pada NE, dan manfaatrya telah dikonfirmasi oleh beberapa kelompok peneliti. Performa SCORTEN adalah terbaik bila diukur pada hari ke-3 rawat inap (Tabel

l).

kali digambarkan pada Stevensdan Johnson. Amerika" 2 dokter tzht;rn l922oleh Secara historis, SSj pertama

Mereka menggambarkan sindrom mukokutan akut pada 2 orang pemuda dengan konjungtivitis pwulen, stomatitis, dan lesi kulit mirip eritema multiforme'

2973

Sindrom ini kemudian dikenal sebagai sindrom Stevens-

Iohnson TEN atau sindrom

Lyell

pertama kali

digamba*.an oleh dokter kulit Skotlandi4 Alan Lyell pada htrun 1956. Lyell mengambil istilah necrolpis tgpidermolysis' sebagai gabungan dai gambaran klinis, dan gambaran histo-patologik khas 'necrbsi3:" Walaupun asal kata 'toxin' saat itu beluin jelas;.sekirang telah diketahui batrwa obat adalah penyebab utama TEN

Hubungan antara NE dan penyakit graft-versus-host sukar dinilai karena baik lesi kulit maupun gambaran histologi hampir tidak dapat dibedakan. Beberapa kasus, etiologinya tidak diketahui.r

Tabel 2. Jenis obd dan risfto NE.r Risiko tinggi

lebih Rbiko rendah meragukan

Risiko

Risiko

tidak

terbulifi

(French).

Praseamol

Alopurinol

NSAID

tenangka dan perawann srportif dalam rumah sakir Beb€rapa ageir imunospuresif dar/atzu terapi antiinflamasi telah dicoba untuk mengtrentikan progresi penyakit walaprm sernuanya belum jelas terbukti

Sulfametoksazol Sulfadiazine Sulfapiridin Sulfadoksin

(diklofenak) Pir:azolo{r Sulfonylurea Aminopenisilin Kortikosteroid Tiazid Sefilosporin NSAIDlain Furosemid Aldaldon Quinolon

Sulfmlazin

Qclins

efektifitasnla. Dengan menge,tatrui gambafan klinis, diharapkan dapat meningftarkan tceqrigaatiibfiqdA NE, sehingga diagnosis dapat segera ditegakkarfiddh penatalalsanaan

Ka6amazepin

mat
Penatalalcsanaan utama adalah menghentikan obat

"

dilakulen ururk murgfrentikan progresi penyakit dan menglrindari komplikasi berat.

Tabel 1. SCORTEN: Sistem suiring prognostik untuk pasien neloolisis epidermal (NE)

Aspfuin

serfialin

Calcium

" .

Lamotigin Fenobarbi6l

dnrmel blocker

Bblockers

Fenitoin;

Angiohsin-

Fenilbutazon Nevirapin

converting

NSAIDokikam

inhibiton

cn4{ne

Tiasetazon

Sralin

Hcrnon vinmin

NSAID = nonsteroidal anti-irflownaory &ugs. Faktorprognostik

Uria>4Ohhun Heartrale > 120 x/menit

I

2. Patogenesis

1

Kanker atau keganamn

I

Pola imunologik lesi aunal nenunjuldcar adanla png diperantarai sel T sito-toksik CD8+ png mengekryresikm c-p T+ell receptors (presentasi obat melalui MHC class-I restric'ted menyebablon elcryansi kloml sel T CD8+).

hematologk Body sufrce area @SA) yang terkena(> l0lo) Level rrea serum > l0 mM (N: 2.9-8.9 mI4/L or 8 -25 ng/dl)

I

kvel

I

Level bicabon*serum <20 mM

I

glukosa s€rum > 14 rnM (N: 3.8 -6.1 mML or 7Gl l0 mg/dl)

I

0-t

Sel T CD8+ mampu membunuh kercinosit melalui perforin dan granzyme B (tehpi ti&k qplalui Fas atau Trail) dan menyebablcan apoptosis.ri Temuan barq sel

(normal:22-2&nMlL\ SCORTEN

rrak'si cell-medided cytotuicily

Mortalityrate

(w

NK yang mcmpuryai rcs@ttr

fungsional aktif CD9INKG2C, didaelai dalan cairan lepuh dan dalam sirlarlasi pasien NE. Sel brsebut berperan mernicu set T sitotolsft pada stadiun aktr NE.t

Interleukin6 (tL6),

TNFt,IFN+ ILl&

dan Fas

2

t2.t

ligand (FasL) ditemukan dalam ksi kulit pasie,n NE.|J. Apoptosis keratinosit t€rjadi lcr€na sel tersebu selain

3

35.8

mengekspresikan

4 >5

58.3

ekspresikanpula FasL. Interal$i Fasdengan FasL pada

90

permukaan sel keratinosit akm menginduksi multimerisasi Fas dan mengirim sinpl cepat kematian

3.2

Fas pada pennukaarqa

meng-

Sumber: Bastuji{arin S et al: SCORTEN: Aseverityof-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000; I I 5: 149 (Bastuji-Garin)

keratinosit melalui apoptosis.' Didapati pula protein sitolitih granulysin (di-hasilkan oleh sel T CD8+ dan sel NK) yang akan memperparah

l. Etiologi

apoptosis keratinosit.a Kadar gnanulpin dalam cairan lepuh lebih banyak 24 x kada. perforin, gmrrryme

NE masih belum jelas; tetapi telah terbukti bahwa obat merupakan faktor penyebab Patofisiologi

terpenting. Beberapa obat risiko tinggi dianggap krtanggung jawab terhadap separuh kasus NE di Eropa (Tabel 2). Risiko kejadian penyaki terutama pada 8 minggu pertama pengobatan. Sejumlah kecil kasus, dilaporkan berkaitan dengan infeksi (Mycoplasma pneumoni4 virus), imunisasi, radio-therapy, dan tansplantasi sumsum tulang.

2974

Bdan FasL, dan berkorelasi dengan keparahanNE.a'8 Asetilasi lambat dijumpai pada pasien TEN akibat induksi sulfonamid, dan hal tersebut memberi kesan adanya peningkatan metabolit reaktif. Walaupun demikian, respon imunologik ditujukan langsung kepadg

parent drug daripada terhadap meabolit reaktifirya,' sehingga hipotesis mengenai peran langsung meabolit reaktif dipertanyakan.8

JKK, Th. 42,

No. 3

Juli 2010

e:

K F, i.:,1.i

6t.'t {l-i:

,*,. "*:

F *:

ri

Kerentanan genetik ikut berperan pada patogenesis

NE ras .tertentu. Asosiasi kuat didapati pada

Han

Chinese antara HLA-81502 dan SSJ yang diinduksi karbamazepin, das antara HLA-B5g0l dan"SSi aHUat alopurinol. Asosiasi NE akibat kbaqrazepin dan HLA81502 ini tidak dijumpai pada orang'Eropa yang tidak mempunyai tunmalr Asia."'

3.Gambaran Klinis Anamnesis NE secara klinis timbul dalam g minggu (4-30 hari) setelah pajanan obat, kecuali pada pasien yang pernah

menderita beberapa

NE

kelairlan klinis dapat tirUul

^duta*

jam. Keluhan nonspesidk (demam, sefalgi4 l-3 hari sebelum elesi

rhinitis, dan rnialgia) timbul

Gambar 2- Erupsi laqjut, Lepuh dan.pengelupasan

mukokutan. Selanjutrya secara p.rogresif, timbul keluhan sakit menelan dan rasa terbakfdrp6da mat4 mengawali terkenanya mukosa, Kisaran ldrkasus dimulai gejala non-spesifik, l/3 dengan gbjah mukos 4 dan ll3

11

j*g*

epidermi5 menyebabkal

erosiluas.

l

dengan eksantema.

Lesi kfrlit

Awalnyr, erupsi terdistribusi simetris pada wajah, tubuh bagian atas, dan ekstremitas bagian proksimal. Erupsi selaqjutrrya dalam beberapajam sampai beberapa

hari nrenyebar kebagian tubuh lain. Lesi kulit awal ditandai makula dwlE red,purpurik, ireguler, dan secara progresif akan berk-onfluen. Lesi target atipik dengan bagian sental gelap sering dljumpai. peng-gabungan lesi nekotik menimbulkan eritem difus dan luas. Tanda Nikolsky positif pada zona eritematosa. pada stadium ini, lesi berkembang mer$adi lepuh flaksid, yang menyebar bila ditekan dan mucidh pecah. Epidermii

Gambar 3. Nekrosis epidermal full-blown ditandai area

erofiluasakibatpengelupasa.

yang nekrotik mudah terlepas pada tempat yang

r$

mendapat tekanan atau tauma gesekan, menampakkan

area dermis luas yang terbuka merah,

icadang

membasah.

Pasien diklasifikasi dalam 1 dari 3 kelompok berdasarkan total area epidermis yang terkelupas (Nikol-skypositif): SSJ bila BSA yang terkena <10%; SSJIfEN overlap bila BSA antara tOlOrl"; dan TEN

bila>30%.

Gaqnbar 4. Fase eksantematosa awal dengan tanda

Nikolslcy 4.

LesiMukosa Keterlibatan mukosa (minimal 2 lokasi) ditemui pada

9070 krasus dan dapat mendahului atau mengilarti erupsi

kulit. Lesi dimulai dengan eritema dilariiutkan dengan Gambar 1. Erupsi awal. Macula dusky red (lesitarget atipik) sedam progresif berkonfluen dan menampakkan pengelupasan epidermis,

JKK, Th, 42, No. 3 Juli 2010

erosi yang nyeri pada mukosa mulut, mat4 dan geniAl yang menyebabkan gang-guan makan, fotofobia sinekia

konjungtiv4 dan nyeri buang air kecil. Rongga mulut

2975

,.*

{ ;l l: :i

Nekrolisis Epidermal

i

dan vermillion border bibir hampir selalu terkena (hampir 100%d dan menampak-kan kelainan berupa

erosi yang nyeri dan hemoragik dan

6. Tes

'l

Laboratorium

Nilai Laboratorium

Evaluasi respiratory rate dan olsigenasi darah (oksimeti) adalah beberapa di antara pemeriksaan

dilapisi

pseudomembrdn putih keabuan dan kusta pada bibir,

Kisaran 85% pasien didapati lesi '"konjungtiva, ditandai hiperemi, erosi, chdmosis, fdtofebia, dan

pertama yang perlu dilakukan dalam ruang emergensi. Level bikarbonat serum < 20 mM mengindikasikan prognosis jelek Hal tprsebut tujadi akibat alkalosis

lakimasi. Bulu mata dapat terlephs. Pada keadaan lebih berat dapat terjadi ulkus komeq uveitis anterior, dan konjungtiviti! pumlen Sinekia antma kelopak mata dan

pemafasan yang berhubungan dengatr terkenanya bronkus secara spesifik.

Kehilangan cairan transdermal masif bertanggung jawab terhadap ketidakseimbangan elekftoliq

konjungtiva sering terj adi.

hipoalbuminemia

(rtormal 3.5-5.5

ddl)

dan

hipoproteinemia (total A-l.8 gdl), dan insufisiensi renal. Meningkatrya level blood urea nitrogm (Btll.D merupeikan mrka keparahan dengan nilai I (SCORTBN); Neutropenia sering dianggap sebagai faktor prognostik yang tidak menyenangkan tetapi sangat jaiang memprmyai dampak signlfikart pada SCORTEN. Status hiperkatabolik bertanggung jawab terhadap inhibisi sekesi insulin atau insalin resistance, yang berakibat pada hipoglikemia dan kadang diabetes nyata. Level glukosa darah > 14 mM adalah marka keparahan yang lain.

mukosamulut 7.

Histopatologi

Biopsi kulit rmtuk pemoiksaan histologi rutin dan

"

imunofluoresen harus dilakukan pada setiap kasus NE, walaupun diagnosis segara klinis zud4h jelas, untuk k p"niing* fiwre legal action dankarena pemerilsaan tersebut adalah satu-satmya cara untuk mengelsklusi sebagian besar diagnosis banding. Pada stadium awal, {idapati apoptosis keratinoSit yang jarang dalam lapisa4suprabasal, kemudian cepat

mengalami

IIE full-thicluess dan pelepasan

epidermal. Didapati

Gambar 6. Erosi maspif tertutup krusta pada bibir. Tampak pula kerontokan bulu mata. 5.

Elstra-kutan

I

Gejala NE disertai oleh demam tinggi, nyefi dan kelemahan.

Komplikasi paru awal'didapati pada 25%

sub-

infilt"t

sel mononuklear Qimfosit dan makrqfag) dengan kepadaan sedang pada papil dermis. Ditemui pula limfosit CD8+ dengan gambaran fenotip sel sitotoksilg yang memberi kesan suatu reaksi imunologik cell-mediated. Hasil imunofluorcsen langsung umumnya negatif,

pasien,

ditandai sesak nafas, hipersekesi bronchial, hipoksemia, hemoptfsis dan ekspektorasi bronchial mucosal casts. Keteriibatan bronchial padaNE tidak berkorelasi dengan luas iesi kulit atau obat penyebab. Gagal pemafasan akut yang timbul cepat setelah timbul kelalnan kulit, biasanya prognosisnya jelek Pada kasus durgan abnormalitas pemafasan, brorrkoskopi

/b eroptic merupakan

prosedur

sederhana untuk membedakan pelepasan epitel spesifik

dalam b,ronkus dari pneumotritis infeksi, yang prognosisnya lebih baik. Keterlibatan saluran pencemaan lebih jarang, berupa

nekosis epitel espfagus, usus halus, atau kolon yang bermanifesasi berupa diare, malabsorp$i, melena, dan bahkan perforasi kolon.

Keterlibatan giqjal pemah dilaporkan. Proteinurip, mikroalbuminuria" hematuria, dan azotemia tidak jarang ditemui.

29',76

Gambar 7. Nekrosis eosinofilik epidermis pada stadium puncak, dengan sedikit respon radang dalam dermis. Tampak pemisahan dalam jrurction zone.

JKK, Th, 42,

No, 3

Juli 2010

i t4

.tri !

.1 :!

ri

1

,j

F ffil

ffi ffi ffi F' r:

Nekrclisis Epidermal

ia fn: i::,

laqjut mata diternui pada 2gl5yo pasien NE, meng-

lil

akibatkan radang konis, fibrosis, entopio4 tikiasis, dir simble-feron. Iritasi jangka lama dan defisienpi stem cell

..q.

I

dalam limbus mengakibafkan rnetaplasia epitel komea

!,:,

ii:

dengan ulserasi yang nyeri dan pengJihatan tergarrggu Hipopigmetasi dan/atau hiperpigmentasi sering

,::

1..:

ditemui, tetapi jarang disertai dengan skar hiper-

. trofr/atrofi.

Perubahan

kukq

termasuk perubahan

pigmentasi nail bed, distrofi kuku dan anonikia permanen terjadi pada> 50% kasus.

Dispareunia tidak jarang dijumpai dan berkait an

Gambar 8. nelffosis lengkap,

telah terpisah

Oaf aeyrs danterlipat seperti lembaran.

6.DiagnosisBanding

Cl',:

dengan kekeringan vagina" gatal, nyeri, dan perdarahan. Perlekatan genital memerlukan pe,ngobatan bedah. Jarang terjadi stikhna esophagus, intestinal, bronchial, uretral, dan anal. Karena komplikasi dan sekuele di ahs timbul secara perlahart, mngat disarankan semua pasien yang berhasil

efaUita tiAat ada-mukosa ydfu ierkena atau hanya I lokasi mukosa yang terken4 harus dipertimbangkan diagnosis alternatif: stapltylococcal scalded skin syndrorye (SSSS) pada bayi; purpura fulminans pada

anak dan dewasa muda; sc7rte

generalized

uanthematous pustulosis (AGEP), thermal burrw, fototoksisitas, atau pressure blisters pada dewasa. Pujalanan penyakit Linear IgA bullous disease dan

melewati masa kritis, di follow-up beberapa minggu setelah kelum rumah saki! termasuk peme-riksaar oteh

oftaknologis.

t

Gejala yang memberi kesan adanya gangguan stess paska sakit tidak jarang dijumpai, sehingga memerlukan konsultasi ke psikiati. Prognosis an Perjalanan Perryakit Pengelupasan epidermis berlaqjut selama 5-? hari

pemfigus paraneoplastik biasanya tidak begitu akut, dan imunofluoresen langsung positif

kemudian pasien masuk far;e plateau, yang ber-

Diagnosis banding lain ialah generalized builow fxed drug eruption (GBFDE). Prognosis GBFDE lebih bailq mungkin karena mukosayangterkena lebih ringan dan tidak menge,nai organ dalam. Selain itu, awitannya cepat dan lepuh yang timbul lebih besar dan berbatas

minggu, terganhmg pada keparahan penyakit dan kondisi, umum awal pasien. Selama puiode ini,

jelas.

hubungan dengan reepitelialisasir Proses reepitelialisasi tersebut berlangsung beberapa hari sampai beberapa

komplikasi berat seperti sepsis atau gagal organ sisternik dapat tujadi. Angka kentatian adalah 5-12% u$uk S$J dxr> 30o/o untuk TEN. hogrrosis tidak dipen$ruld tipe atau dosis obat penyebab atau adanya

Diagnosis Diagrosis NE berdasarkan: Riwayat penggunaan obat dan gambaran klinis, 2. Ganrbaranhistopatologis, dan 3. Pemeriksaan imrurofluoresen langsung.a

l.

8.

Diagnosis obat penyebab NE. Belum adi tes laboratorik (baku emas) yang dapat konfirmasl obat spesifl< penyebab NE. Obat yang di-

konsumsi selama 4 minggu perAma (1-3 minggu), menrpakan agen penyebab potensial untuk terjadinya }{E. Pada prinsipny4 tss re-challenge oral dan tes

inbadennal terhadap obat t€rsangka

tidak

boleh

dilakukan karena dapat mengindulsi ulang tlg,a dan terapi desensitisasi obaf tersangka tidak boleh di-

lakukan. Beberapa pemeriksaan in vitro dapat menolong tnengkonfifmasi penyebab pada kasus individual, tehpi sensitiviAs dan spesifisitas yang pasti belum diketahui (lymphocyte toxicity dan lympholtte tr aruform al i on as s ays). 7.

inftl$i HIV (Lihat

Tabel l).

Pengobitan

NE adalah penyakit berat yang membua{ikan penanganan optimal. Diagnosis tepat menghentikan obat tersangka, dan segera memulai penatalaksmaan

di rumah sakit, masih merupakan penataIakanaan utamal Pada kasus yang meragukan, semua obat yang nrasih dimakan harus dihentikan, tenrtama suportif

obat yang diberikan dalam 8 minggu sebelumnyaP engobat an

s

imptomafiAsuportif

Pasien dengan keterlibatan kulit terbaas dan dengan skor SCORTEN 0 atau I dapat diobati di bangsal IKKK.

Yang lain, harus ditansfer ke interuive care ffiil afurt burn centers, untuk menurunkan risiko infelai, lama rawat, dan angka kematian,tJ bila unit dermatologr yang sangat special tidak tersedia

Pelayanan suportif terdiri atas memelihara ke, seirnbangan hemodinamik dan m{ncegah kom-plikasi yang dapat menyebabkan kematian. NE disertai dengan

Komplikasi

Selama fase akut, komplikasi tersering NE ialah sepsis. Kegagalan organ multisystem dan komplikasi paru didapati pada > 30% dffi 15% kasus. Komplikasi

kehilangan cairan nyata akibat erosi, yang dapat mengakibatkan hipovolernia dan electrolyte imbatwtce. Suhu ruangan sebaiknya antara 280C dan 320C untuk

i

JKK, Ttt. 42,

No. 3

Juli

2010

2977

nenguftulgi kehilangan oTiran lnelalui ktlit.r3 Tirah raring dengan retrofleksi leher l5u-20'. Pemakaian arluidized bed menambah kenyamanan pasien. Penggantian cairan (makomolekul atau larutan salin fisiologis Ringer lactate dan dekstose.-5flo dalam perbandingan 1:l:1) trarus dimulai seSegefb nungkin dan iumlatr cairan yang dibutuhkat disesrtaikan tiap hari. Volume infirs biasanya lebih sedikit daripada kasus luka bakar dengan luas lesi yahg sama Ql3 -% kebunrhan kasus luka bakar),3 karena pada NE tidak ada edema

pasien, oliguria, dan paralysis iteum).3tf karena terjadi gangguan farmakokinetik, diperlukan dosis tinggi ag61

mencapai level terapetik: Antibiotik yang diberilon Oukan penyebab NE) di antaranya ceftazidime 3 x I g/hari, i,v,6 qefotaksim i.v. 2-3 g4L gentamisin i.v./i.m..2 x 60-80 mg/h (anak J x 2040 mgh),

xI

netilmisin i.v. 4-6 mg/kg/hari, klindamisin i.v. 2 x 600 mgftrari. Antibiotik dihentikan bila tanda infeksi hilang atau dosis deksarrretason sudah 5 mg/hari.

Antikoagulan profilalsis (hepann

s.c

20.000

intentitial. Jumlah cairan (diawali 20-30 tetes/menit),

unit/trari) disediakan selama rawat inap, untuk rnencegatr

selanjutrya disesuaikan untuk memeJihm4 oulput unne O.S-imtrke/jam atau minimal 50-80 m{am/ atau:O-SO ml/jam.6Infus hentikan bila dapat m6nehn dan tidak ada gangguan keseimlangan cairan dan eleldolit. -Laboratoriuni (darah diperoleJr waktu pemasang-an

tornboembolism.rr Heparin diberikan pula bila tujadi peningkatan mendadak nilai FDP e 18.5 pglml).u Insulin i.v. diberikan apabila terdapat gan-gpan glynre gulation(riperglikemia sampai glikosuria)lJ Pasien dengan keluhan nyeri, bila perlu dapat diobati ddngan opiat (morfin 5 mg i.v:), dan kecemasan

inqs). FIb, lekosit, hitung jeli{e*ll,Io, gu4 ntnt, heatinin, bikarbonat, ftrngsi hat!'tierhatokit, golongan daqh, Na,Il Cl, Ca; Sombosit, fibrinogen, waktu proftombin (disseminated intravascular coagulationlDlC ah|. Biak4n bakteri dari spesimen kulit darah dan

Debridemen luas dan agresif terhadap epidermis yang ne[rotik tidak disrahkan pada NE karena nekosis superfisial bukan merupakan hambatan

urine.

untuk reepi-telialisasi, malalran dapat

Transfusi diberikan bila Ht < 30oh (normal:

49%,

Q: 3545yA, llb S 9

3: 39'

/dl,

degradation product (FDP) J (normal:

dn/atau fibrin < l0 pg/ml.) dan

DIC' negatif, Pertimbangan lain pemberian transfusi adalah bila infirs gagal dan didapati purpura luas. Hari perama 300 ml, setelatr habis, dlberikan l0 cc kalsium ghrkonat 10% Qewat infus lain); hari kedua: 300 ml.

Pemberian nutrisi awal (hari ke-2 rawat inap)

melalui . nasogastric tuDe dimaksudkan untuk mempercepat penyembuhan lesi kulit dan menurunkan risiko Larsiotcati bakteri dari sahnan pencemaan,r'3 selain

menurunkan risiko srtess ulcer dan memungkinkan penghentian awal..nutisi nlelalfi. jalur vena.3' Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1500 kalori dalam 1500 ml, pada 24 lam pertama, dinaikkan 500 kalori/lnri sampui mencapa! 35b04000 kalori/ hari.8 Unhrk menghindari stress ulcer, sebaiknya tidak diberilmn antacid (dapat meningkatkan risiko infeksi bakteri lambung), tetapi diberikan sucralfate oral 6 x lg/hari atau ranitidin i.v. 3 x 50 mg/hari,5 atu 2 x I ampul24jam, i.v. Apabila terdapat keluhan batuk dan sesak nafas modera! dan pada pemeriksaan olsimetri didapatkan PZ 56% (normal: 75-105 mg Hg; 02 saturasi: 959flo), dilakukan terapi oksigen via nasal canula dengan kecepatan aliran 8 Umenit Apabila tujadi

per$aikan kondisi pemafasan, pemberian oksigen dittuunkan menjadi 4 Umenit.6

Untuk mengurangi risiko infeksi, diperlukan penanganan aseptik. Spepimen kulil darah, dan urine haus dikultur dalam interval tertentu. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Pasien hanya diberi antibiotik bila ditemui leukopenia persisten,o atau,

ditemui gejala dan tanda awal sepsis (peningkatan iumlah bakteri berdasarkan kultur kulit, penurunan temperatur mendadak atau detham, memburuknya kondisi pasien atau adanya perubnhan status mental

2978

dengan fliazepam.3

meningkatkan

proliferasi s/ern cell aV,tbatsitokin inflamasi.L3/ Tidak ada kebijakan baku penatalaksanaan luka

dan pemakaian antiseptik. Hal ini berkaitan dengan pengalaman tiap pusat perawatan. Antiseptik tqil€l yang dapat dipakai ialah lamtan silver nitrat 0.5o/o atalu klorheksidin 0.059/o.3'5, mandi larutan kalium permanganate l/10000. Hindari pemakaian silver iulfadiazine karena sulfadiazin merupakan salah satu obat penyebab NE.5 Uutrttu*r diperiksa tiap hari oleh optalmologis. Air mata artifisial, tetes mata antibiotik 4au atrtiseptik, dan vit A digunakan tiap 2 jam pada fase akut, dan

diindikasikan pelepasan mekanik terhadap sinekia awal.r'3 Iftusta mulut dibuang dan harus dicuci beberapa kali/hari {engan lanrhn antiseptik (betadin), gentian violet l%, kenalog in orabase atau antijamur.L3 Pengobatan spesifk

Kortikosteroid sistemik (KS). Pemakaian KS sistemik masih kontroversi, Pemberian KS akan memperlambat penyembuhan lesi kulit, meningftatkan risiko infeksi, menutupi tanda awal infel$i, menyebabkan perdarahan gasfointerstinal, dan meningkatkan kematian, sehingga sebagian besar peneliti menyimpulkan KS tidak terbukti menguntungkart pada awal penyakit dan jelas memperparah bila diberikan pada

stadium lanjut NE.''' Peneliti lain mendapatkan bahwa KS dapat mencegah perluasan penyakit bila diberikan pada stadium awal (sebelum timbul lesi deskuamatif) dengan dosis tinggi i.v., short-term (4-

7

hari).5'6 Prosedur pemberian steroid sistemik di Dept. tI(Kf Palembang, sebagai berikut deksameason i.v.24 x 5 mglhari sampai tidak timbul lesi baru dan lesi lama resolusi ftisaran 5-hari); dosis selanjutnya diturunkan cepat, 5 mglhari; setelah dosis perhari dilaqjutkan dengan pemberian mencapai oruI 4 x 0.5 mg atau prednison 4 x 5 deksarnetason

5 *9,

fKK, Th, 42,

No, 3

luli

2010

w: &.

ffi ffi &$, m.

Nekrolisis Epidermhl

# tr-

mg,

I

hari; tiap hari diturunkan 3 x 5 mg, 2 x 5 mg, I x 5 mg; setanjutn/a

*+ Pll'

sampai akhirnya dicapai dosis

#:

dihentikan.

E;:

5,

Imunoglobulin intravena (IVIG). pemakaian

ffi,

immunoglobulin dosis tinggi didasarkan bahwa ke_ matian sel via Fas-medigted duiiat diatasi oleh aldivitas antifas yang terdapqt dalam sediian komersial

F;T:

g:tl

ii :

Pencegahan - Isu terpenting adalah menggvaluasi obat. Kadang uji in vitro 9.

immunoglobulin manusia normal. Beircrapa penelitian

:

lg:-linl IVIG belum dapat dianggap sebagai pengobatin

shndar, tetapi bila masih digunakan, peringatan *inimat adalahmenghindali sediaan yang secara potensial dapat

identifikasi obat te$angka pada TAyo kasus. Ikiteria klinik yang palirrg bergunjadalah durasi pengobatan sebelum awitan (4-30 hari), tidak ada asupan obat sebelumnya, dan penggunaan obat yang diketahui

menyebabkan nefrotoksisitas (rdrtuk hindari, paicai sed.iaan sucrose-depleted [VIG) dan anafilaksis pada

IsA

finfeksi (infeksi

re.lorren rekuren

'1?pmberian terbaik Dosis yang direkomendasikan adalah 0.? ta O:75 gkghan selama hari benurut-turut 3 atau 3 g/kglhari sefmi : hari.

sebagaithigh risk. diketahui pula mqngenai obat yang bercalci .. silap. D1$q obat yang dicurigai Oan moiekul dengan struktur bioklmia yang sema harus diberikan kepada

P*!

I

Siklosporin. Adalah agen imunosupresif kuat

pasien dalam bentuk personal , allergt card, Szttu alergi).r Berdasarkan adanya kerei-tanan genetik untuk terjadinya NE, sehingga peresepan obat yang sama kepada anggota keluarga harus dihindari

disertai efek biologik yang secarri teoritis dapat berguna dalam pengobatan NE (re-epitelialisasi lebih cepat, gagal rrultiorgan darr kematian lebih sedikit); aktivasi sitokin sel TM, inhibisi mekanisme sitotolais sel CDg+,

Follow-up oftalmologis jangka panjang harus -.dilakukan terhadap pasien dengan gdjutu mat.-

Oalefef.pgianoptotik metalui inhibisi FasL, NFkB, TNFqr'r'4 dan granulysin.8 Dosis yang diberikan adalah 3 mgkgharl selama l0 hari, oral kemudian diturunkan dalam I bulan.a Pengobatan 3 pasien TEN diawali

Pengobatan

dengan siklosponq menunjulkan terhentinya progresi penyakit dilAm 72jam.a. Beberapa laporan-kasus dan case series menw$ukkan efektivitas sikiosporin A, tetapi masih diperlukan penelitian prospektif untuk konfirmaii keuntungan dan kerugian pemakaian pada NE.

Meningkatkan

dianjurkan membatasi pajartan

3

x 200 mg/h, oral, sampai 4 x Z glhari, i.v.6 Contoh obal Fluimucil (sachet: 200 mg; kapsul: 200 mg; tablet efervesen: 600 mg).

Follow-up

l.

1.

J. oksimeni

(< 3.5 mEq/L): KCl3 x 500 mg/hari, hipemafemia (> 145 mEq/L): diet rendah gamm "

JKK, Th, 42, No, 3 tlali 2010

NE ialah penyakit yang jarang

t€tapi

b€rat,

2. Apoptosis keratinosit terjadi akibat reaksi cefl3.

mediated cytotoxicity; dan diperparah oleh molekul FasL dan granulysin. Makula konfluen eritematosa.dan purpurik yang selanjutnya berkembang menjadi lepuh naksia

dan pengelupasan epidermis, dominant pada badan, disertai dengan lebih dari I keterlibata

mukosa (mulu! mat4 dan genital).

+. f.eluitsalm

,

5. 6. 7.

histopatologik didapati nekosis fdt_

.thichtess daninfilfatmononuklearringan

Identifikasi dan pengherttian dini obat tersangkq penting bagi outcome pasien. Pengobatan terutama suportif simptomatik, Kortikosteroid sistemik masih dipakat pada

IKKK Fak. Kedokteran LINSRI, teruami

@t

Uita enrpsi

baru berlangsung kurang dari 5 had.

8. pada 1 kasus NE dengan kehamilan, diberikan NAC oral sebagai pengganti kortikosteroid sistemik

4. Komplikasi (sepsis, paru, gi4ial, mata) 5. Hipokalemia

L

disebabkan terutama akibat obat

Keadaan umum dan kesadaran

2. Intal(E-output catnn

matahari

Kesimpulan

yang dibutuhkan untuk produksi glutation, in vitro menghambat produksi TNF-c agd IL- I (dosis ringgi: 2 gr tiap 6 jam), dan radikal bebas.6, Oosis NAC pdalah

di-

mulut dan genitalia kadang memerlukan tindakan gprryt;' Terhadap kelainan pigmentasi, pasien

pem_

metabolitnya. NAC iidak Saja meng inaktivasi obat penyebab tetapi obat lain yang berguna bagi pasien. Peneliti tidak menemukan bukti efektivitas klinis NAC pada TEN.3 peneliti Iain, berpendapat bahwa NAC dosis tinggi efektif pada TEN.' Aktivitas NAC di-perkirakan berkaitan dengan dukungan terhadap kemampuan antioksidan sel, dengan cara me-ningkatkan level sistein intrasel

yang sangat me4janjikan - telah

kembangkan untuk sekuele mata pasien NE, termamk lensa sklera spesial dan cangkok stern cell yang berasal dari limbus kontralateral atau mukosa mulut. Sinekia

dengau dosit tinggidelaa-metason i.v. diikuti kemudian

N-acetylcystein (NAC): -bersihan beberapa obat dan

,,

kausalitas

atau uji Urnpd tednde dat berguna dalarn hal eksplorasi alergi-obaf walaup,m sensitivitas uji tersebut pada pasiqr NE sangat renaan Penelusu{an yang teliti terhadap' ,.*ou olut dala. beberapa minggu sebelum awitan realai, .membantu

dan laporan kasus menunjukJ
pasient dengan defisiensi

Diet tinggi protein dan/atauanabolik (rrandrolon im. 25-50 mgl2-3 minggu urrtuk dewasa, dan anak (> 30 kg: 15 mg; 10-20 kg: 2.5 ni$ < 10 kg: 5 mg) trap2-3 ninggu. Oral bila dapat menelan.

Daftar Pustaka

l.

Roujeau J-C, Valeyrie-Allanore L. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and

2979

.

Nekrolisis

Toxic Epidermal Necrolysis). In: Wolff K,

5.

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,

ernedioine 2007; l-l I 6. Cabral L, Riobom R Diogo C, Teles L, Cruze-iro Toxio epidermal neoolysis-lyell's syndrome. Burns and FireDisasters 2004; 1(2)

David J.' Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dbrmatologl in General Medicine,.VII ed. New York McGraw-Hill; 2008 ;349-5 5. Z. Bastuji-Carin S et al: SCORTEN: Aleyprity-ofillness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000; I I 5:49. Treatment of severe 3. Ghislain P-D, Roujeau drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, Toxic hypersensitivity Eidernal necrolysis J 2002;8(1):5 Online syndrome. Dermatol 4. Haar T ard French LE. Toxic epi{ermal necrolysis and Stevens-Johnson syn&ome. R6view. Orphanet

J{.

and

J Rare

Foster CS, l,etko

E.

Stevens-Johnson

7. French LE. Toxic epidermal necrolysis stevens johnson syndrome: our understanding. allergol int, 2006;55:9-16

8. Mockenhaupt M. The current understartding of, stevens-johnson syndromp and toxic epidermall necrolysis. expert rev clin immunol. 20ll; 1(6):..

803-15.

,

Dis.2010;5:39. ',iL, I . r

-|{

t

2980

JKK, Th. 42,

No. 3

Juli 2010