Rozhovor s lékařem MUDr. Lukášem Dostalem Očkování: Nelehká (a zakázaná) volba Očkování patří k převratným novodobým medicínským objevům. V naší zemi tvoří již několik desetiletí nedílnou součást státem garantované základní zdravotní péče. Do nedávna nikdo nezkoumal, nakolik jde o opatření nezbytné, správně načasované a - bezpečné. Se vstupem ČR do EU se však i u nás leccos mění a přibývá debat o dosud neobvyklých otázkách. Dokonce i ve veřejnoprávních médiích lze v poslední době narazit na pořady informující o tom, že vzrůstá podezření na negativní dopad vedlejších účinků očkovacích látek na organismus a že i v odborných lékařských kruzích přibývá hlasů upozorňujících na možnou souvislost některých vakcín s pozdějšími zdravotními neduhy očkovaných dětí. Ačkoliv zastánci očkování takové zprávy popírají, mnozí rodiče dnes k očkování přivádějí své děti s nejistotou či přímo se strachem. Nedostatek informací a nízké pacientské sebevědomí jim však většinou brání zaujmout vlastní stanovisko a v případě pochybností o smysluplnosti očkování podniknout konkrétní kroky. MUDr. Lukáš Dostal je internista a otec čtyř dětí. Problematikou očkování se již delší dobu zabývá. Rozhodně nepatří k odpůrcům očkování, ale tvrdí, že každá vakcinace má svá pro a proti a že možná rizika je zapotřebí předem zvažovat co nejkonkrétněji, a to jak z medicínských, tak i nemedicínských stanovisek… Lukáši, jak v současné době vypadá český očkovací kalendář? V České republice je zákonem č. 258/2000 Sb. a prováděcími vyhláškami (zejména 439/2000 Sb. a jejími novelami) uzákoněna povinnost podrobit děti v přesně stanoveném věku tzv. pravidelnému očkování. Každé z těchto očkování sestává z jedné až čtyř dávek vakcíny, v pozdějším věku se potom ještě provádí tzv. přeočkování k udržení dosažené ochrany proti nemoci. V průběhu prvních 15 měsíců života, počínaje čtvrtým dnem po narození, se očkuje proti 10 nemocem. V prvním roce je zahájeno očkování proti 7 z nich (tuberkulóza, záškrt, tetanus, dávivý kašel, tzv. invazivní onemocnění vyvolaná Haemophilem influenzae typu B, dětská obrna a žloutenka typu B), ve druhém roce proti 3 dalším (spalničky, zarděnky, příušnice). V pozdějším věku, až do 14. roku života probíhá přeočkování proti některým z těchto onemocnění. Navíc děti, které se narodily před rokem 2001 a u nichž nebylo provedeno očkování proti žloutence typu B, jsou proti této očkovány třemi dávkami ve 12. roce života. Česká média nedávno přinesla zprávu, že se v očkovacím kalendáři připravuje výrazná změna, související se zavedením tzv. hexavakcíny, tj. vakcíny, která obsahuje očkovací látky proti šesti chorobám najednou. Její zavedení je plánováno na rok 2006 - 2007. Co pozitivního má toto řešení přinést? Tato kombinovaná vakcína má nahradit dosavadní očkování proti tetanu, záškrtu, černému kašli, dětské obrně, invazivním hemofilovým infekcím a žloutence typu B. Jeho výhodou je menší počet návštěv lékaře a injekcí a lepší snášenlivost složek proti černému kašli a obrně. Nevýhodou bude o něco nižší účinnost vakcíny a hovoří se též o vyšším výskytu závažných nežádoucích reakcí po této vakcíně včetně úmrtí. Skupina expertů při evropské lékové agentuře (EMEA), která se kumulací závažných nežádoucích účinků v souvislosti s touto vakcínou zabývala, se domnívá, že příčinnou souvislost mezi hlášenými nežádoucími účinky a vakcínou nelze zatím prokázat. Přesto jsou komplikace např. v sousedním Německu bedlivě sledovány.
Lze některá ze zmíněných očkování zákonným způsobem odložit či dokonce odmítnout? Uvedená očkování jsou povinná pro všechny děti, resp. jedince s trvalým či dlouhodobým pobytem na území ČR. S výjimkou medicínských důvodů (např. závažné alergické reakce na složky vakcíny, poruchy imunity, některé chronické nemoci např. nervového systému, akutní horečnatá onemocnění atp.) neexistuje možnost očkování odložit na pozdější dobu či odmítnout. Ani pediatr nemá legálně možnost se s rodiči dohodnout na odchylkách od státními úředníky stanoveného schématu a je povinen rodiče, kteří nesplní očkovací povinnost, "udat" místně příslušnému hygienikovi. Pro takové rodiče se potom sankce za nesplnění této povinnosti řídí zákonem č. 200/1990 Sb. o přestupcích a jsou citelné: od pokuty do výše 10.000,- Kč až po povinnost uhradit náklady spojené s projednáváním přestupku, včetně případných znaleckých posudků. Zaplacení pokuty přitom nezbavuje rodiče povinnosti dítě nechat očkovat. Navíc může orgán ochrany veřejného zdraví dát podnět tzv. "sociálce", jejíž pracovníci pak s odkazem na zákon č. 359/1999 Sb. o sociálně právní ochraně dětí na rodiče apelují, aby očkovací povinnost splnili. Krajním nátlakovým prostředkem je hrozba omezení či zbavení rodičovské zodpovědnosti pro zanedbání rodičovských povinností v péči o zdraví dítěte. Výše citovaný zákon 258/2000 Sb. obsahuje navíc (v §50) sankce nepřímé spočívající v tom, že jesle či mateřská školka mohou přijmout pouze dítě očkované či prokazatelně imunní proti nemocem, proti kterým se v ČR očkuje. Od některých rodičů však víme, že praxe uplatňování uvedených represivních opatření je velmi pestrá - od striktních postihů přes žádosti o posunutí termínu očkování a formu tiché dohody mezi lékařem a rodiči až po tolerující či dokonce vyhýbavé reakce hygieniků, kteří se obávají jít do otevřeného střetu, zejména když se někdo právní cestou snaží poukázat na odborně zpochybnitelné očkování kojenců např. proti hepatitidě B. Český právní systém očkování má tak zjevné slabiny. Co si o tom myslíš? Stávající systém považuji za nevyhovující a nedůstojný pro všechny zúčastněné, přičemž riziku a osobním konfliktům je ve sporných případech vystaven především pediatr. Ten se totiž dostává do konfliktu ze dvou stran. Trvá-li na očkování tak, jak předepisuje český očkovací kalendář proti vůli rodičů, dostává do konfliktu s nimi, a i když to jsou jeho klienti, kteří mu svěřili svoji důvěru, musí je nahlásit dozorujícímu orgánu. Přistoupí-li naopak na formu pokoutné dohody, tak sice uleví svému svědomí a jedná lidsky správně, avšak vystavuje se hrozbě sankcí ze strany hygienického dozoru i obrovskému riziku, že neočkované dítě závažnou chorobou nakonec onemocní a rodiče jej poté zažalují. Podepsaný reverz ho v takové situaci nechrání. Český ombudsman po několik let opakovaně poukazuje na nevhodnost české právní úpravy očkování a vyzývá Ministerstvo zdravotnictví ke změně, avšak zatím bezvýsledně. Vedlejší účinky očkování dělíme na okamžité a pozdní s případnými trvalými následky. Zatímco o okamžitých pediatři s rodiči běžně hovoří, o těch pozdních se nedozvídáme. Jaká existují rizika dle tvého pozorování? Okamžité účinky mohou být v zásadě trojího typu. První a nejběžnější je lokální reakce v místě vpichu, jako je zarudnutí, otok a bolestivost. Druhým typem jsou tzv. "očkovací nemoci". To jsou projevy, které trvají jeden až tři týdny a které v malém skutečné imitují onemocnění, proti kterému bylo očkováno - objevuje se např. horečka, drobný otok příušní žlázy, určité kožní projevy apod. Tyto dva typy reakcí jsou přirozené, velmi časté a do jisté míry jsou známkou toho, že organismus na očkování reaguje. Třetím typem okamžitých nežádoucích účinků jsou různě vyjádřené projevy alergické reakce na součásti očkovací látky
či pomocné látky a příměsi, od banální kopřivky až po výjimečné život ohrožující alergické stavy. Pozdní účinky souvisejí s alergickou reakcí organismu pozdního typu či autoimunitními pochody a jsou mnohem obtížněji zjistitelné, poněvadž se objevují s latencí jednoho až čtyř týdnů od očkování, nemají s nemocí, proti které se očkuje nic společného a vyskytují se nezávisle na množství podané očkovací látky. Dominující je zde určitá dispozice organismu takto reagovat, očkování hraje pouze roli jakéhosi spouštěče. Nejčastěji se vyskytují komplikace v oblasti nervového systému či tzv. autoimunitní projevy, kdy imunitní systém nerozpoznává precizně vlastní od cizího a "napadá" např. tkáň kloubů apod. Existují i zatím neprokázané hypotézy, že nemoci jako cukrovka či roztroušená skleróza, u kterých hrají roli autoimunitní pochody, mohou mj. souviset s očkováním. Ze strany výrobců očkovacích látek je však přesto za pomoci často velmi sofistikovaných a propracovaných argumentů vyvíjen tlak na to, aby se očkovalo co nejvíce a aby se tedy očkování jevilo jako nezbytné… Ano, existuje dokonce celý vědní obor, který se v němčině nazývá trefně "Furchtapellforschung". Česky by se dalo říct "výzkum apelativní funkce strachu". Tento obor se zabývá mj. otázkou, jaká dávka strachu je potřeba, aby se v určité populaci vyvolala "žádoucí" odpověď. Nejúčinnější jsou ty apely, kdy se hrozba zdá reálná ("ano, to by se mohlo stát i nám"), ale není přehnaně velká. Těchto poznatků nakonec využívají více či méně cíleně nejen marketingoví stratégové farmaceutických firem, nýbrž i státní instituce. Cílené využití výsledků tohoto výzkumu sice může být motivováno dobrými úmysly (odnaučit lidi kouřit nebo nezdravě jíst…). Přesto se jedná o techniku, která neapeluje na racionální a vědomé zvážení pro a proti, nýbrž manipulativně působí na naše podvědomí. V tom vnímám její problematičnost. Lze jednotlivá očkování dělit z hlediska jejich důležitosti? Jinými slovy, označil bys některá jako opravdu nezbytná a jiná spíše jako preventivní či doplňující? Zde se dostáváme do roviny, kde je rozhodnutí o nezbytnosti nutně subjektivní. Jiné bude hledisko rodiče, jiné dětského lékaře, jiné epidemiologa a ještě jiné lékařů specialistů např. infekcionistů, plicních, neurologů (kteří vidí patrně nejvíc závažných nežádoucích účinků), imunologů a dalších. Je dobré vědět, že i mezi lékařskou veřejností se názory na nezbytnost určitých očkování liší. Naši plicní lékaři např. již několik let upozorňují a apelují na posun očkování proti tuberkulóze z doby těsně po porodu (mj. z důvodu několika úmrtí po tomto očkování krátce po porodu v důsledku ještě nerozpoznaného těžkého defektu imunity) na dobu kolem 7. měsíce života. Ze strany Ministerstva zdravotnictví ani ze strany odborné pediatrické společnosti zatím tato argumentace nebyla shledána jako dostatečně závažná a v porodnicích se očkuje i nadále. Pro rodiče, kteří by hypoteticky měli možnost o očkování svých dětí rozhodovat, považuji za podstatná tři hlediska: hledisko závažnosti a léčitelnosti nemoci samotné (tetanus), hledisko rizika trvalých následků po onemocnění (dětská obrna) a hledisko nebezpečí pro okolí, pokud dítě onemocní (invazivní hemofilové infekce a žloutenka typu B). Co považuješ v případě očkování za nejspornější otazníky, o čem vedou lékařsky vzdělaní zastánci a odpůrci očkování největší spory? Můžeš uvést nějaký příklad? Otázku bych nestavěl jako spor zastánců a odpůrců očkování. Takto vyhraněná stanoviska ať už pro či proti očkování mívají výrazně ideologické rysy, které znemožňují věcnou diskusi. Navíc se jedná o problematiku složitou, v mnoha ohledech otevřenou, a tedy nutně
nejednoznačnou. Jeden příklad: proti virové žloutence typu B existuje již řadu let možnost očkovat. Onemocnění tímto zánětem jater je závažným medicínským problémem v zemích jihovýchodní Asie, kde se vyskytují stamiliony nemocných tzv. chronickou hepatitidou B. Zavedení očkování v těchto zemích je bezpochyby obrovským medicínským přínosem a jednou z nejdůležitějších cest, jak nemocnost omezit. V České republice existuje již řadu let velmi úspěšný systém tzv. selektivního očkování vybraných skupin obyvatelstva, které jsou ohrožené. Sem patří např. všichni dialyzovaní pacienti, řada zaměstnanců ve zdravotnictví, kteří přicházejí do styku s krví a krevními deriváty či očkování novorozenců v prvních 12 hodinách po narození u matek, které jsou nositelkami viru hepatitidy B apod. I v těchto případech je očkování jistě velkým přínosem a nikdo z odborné veřejnosti jeho význam nezpochybňuje. Jiná je však situace ve chvíli, kdy ministerstvo zdravotnictví rozhodne o zavedení plošného očkování proti této nemoci u zdravých kojenců ze zdravého sociálního prostředí. V některých jiných zemích je očkování pouhou "doporučenou" záležitostí. Můžeš nastínit, jaká je situace jinde? Např. v Německu nebo Švýcarsku jsi delší dobu žil, takže máš přehled… V zavedených demokraciích panuje, jak známo, obrovská liberálnost a s ní i důvěra v rodiče, že oni rozhodují o vlastních dětech v principu zodpovědněji než státní úředník. Počet a druh doporučených očkování, hrazených pojišťovnami, resp. státem, je ve většině evropských států obdobný jako u nás, pohybuje se mezi sedmi (Estonsko) a jedenácti (Francie), v průměru mezi deseti. Naprostá většina rodičů v těchto zemích nechává svoje děti očkovat proti nemocem, proti nimž je očkování doporučeno. Proočkovanost populace se pohybuje u většiny onemocnění při vstupu do školy kolem 70 až 90 %. Nemocnost je i při dobrovolnosti očkování většinou srovnatelná, někdy dokonce i lepší než v ČR. Oblíbený argument skalních zastánců povinného očkování, že ve chvíli, kdy by se zrušila striktní povinnost očkovat podle státem doporučeného kalendáře, by se dramaticky zhoršila nemocnost dětí, ve světle těchto dat ztrácí opodstatnění. Přes určitá doporučená očkování se názory rodičů i vysoce kvalifikované odborné veřejnosti na očkování různí. Ve skutečných demokraciích platí právo svobodné volby dle svědomí a ve prospěch pacienta. Lékař v takovém prostředí rodiče informuje o důvodech, které mluví pro očkování i o nežádoucích účincích. Může připojit vahou své osobnosti doporučení, ale konečné rozhodnutí je na rodičích. Ti nesou zodpovědnost a jsou tímto systémem k zodpovědnosti vychováváni. U nás jsou občas rodiče (často vysokoškolsky vzdělaní), kteří mají na některé očkování jiný názor, označováni jako nezodpovědní. "Zodpovědnost", kterou vyžaduje náš systém povinného očkování, ovšem spočívá ve slepém podřízení se autoritě státu. Co poradit českým rodičům, kteří jsou o škodlivosti očkování naprosto přesvědčeni, a nechtějí tudíž svoje děti nechat očkovat? Na tuto otázku odpovídám nerad. Jsem na jednu stranu přesvědčen, že zákony se mají ctít. Na druhou nevím, co dělat v situaci, kdy zákon je v rozporu s mým poznáním a svědomím. Rozhodování o očkování je v každém případě jedno z těch, které vyžaduje obrovskou znalost a zodpovědnost. V případě, že někoho téma očkování netrápí, je jistě rozumnější si říct: "Mám pocit, že bych ráda své dítě ochránil/a, ale nemám kompetenci ani čas se tím zabývat, věřím odborníkům. Ponechám tedy zodpovědnost na doporučení MZ." Pokud ale téma očkování považujeme za důležité, pak nabídnu několik otázek, které mohou při rozhodování sehrát svoji roli: Proč chceme očkovat naše dítě jinak, než je doporučený kalendář? Co je motivem? Strach z očkování? Špatná předchozí zkušenost? Pocit, že u tak malého dítěte
očkování není vhodné? Jsou o škodlivosti přesvědčení oba rodiče? Jsou názorově zajedno? Známe rizika nemocí? Známe rizika očkování? V ČR jsou bohužel možnosti informací tristní. Asi nejlepší kniha Dr. Martina Hirteho Očkování pro a proti je katastrofálně přeložená, kniha Dr. Buchwalda Očkováni obchod se strachem přináší zajímavé aspekty, ale je jednostranná a zastaralá, a publikace Dr. Neusstaedtera Problémy s očkováním ujde, ale vychází z jiného prostředí a navíc je zjednodušující. Rodiče zkrátka musí zvážit mnoho nelehkých okolností a teprve pak se rozhodnout, v naší zemi však rozhodnutí neočkovat není legální. Kdybys mohl ve stávajícím českém systému očkování navrhnout změny, jak by tvůj návrh vypadal? Současný systém je v rozporu s právem člověka a zásadním způsobem narušuje intimní vztah lékař-pacient. Pacienta vede k opozici jak vůči systému, tak i ke konkrétnímu lékaři. Lékaře jsou zase nuceni být v konfliktu buď se svým pacientem, nebo se systémem. Chybí transparentnost rozhodování, které očkování se zařadí mezi doporučená, resp. povinná, na základě jakých faktů, kdo a jak rozhoduje. Chybí kontrolovatelnost rozhodujícího grémia, prostředí pro korupci je u nás navíc velmi chytlavé. Na změně legislativního rámce by se měly podílet oprávněně zainteresované skupiny - rodiče, lékaři, epidemiologové, zákonodárci. Nikoliv farmaceutické firmy! Systém očkování by měl na jednu stranu zajišťovat dostupnost základních očkování pro všechny a na druhou respektovat základní právo nedotknutelnosti osoby a jejího soukromí, a tedy i možnost odmítnutí medicínského zásahu. Myslím, že bychom nic nezkazili, kdybychom převzali např. německý model. Přál bych si, aby se diskuse přenesla do roviny dialogu zainteresovaných stran o bezpečném a zároveň důstojném řešení pro všechny zúčastněné. A pokud se vede diskuse o přínosech a rizicích očkování, aby se vedla o konkrétních jednotlivých očkováních, a ne proti očkování jako celku. My lékaři bychom pak měli začít brát brát vážně postoje a obavy rodičů a měli bychom s nimi diskutovat jako s partnery. Pokud pacient, resp. rodič s nějakým medicínským zásahem nesouhlasí a odmítne ho, pak je to jeho nejzákladnější právo. Nemusím s názorem rodičů souhlasit, ale měl bych jej respektovat. Existuje jediná výjimka z tohoto práva: pokud by pacient ohrožoval svým jednáním okolí, jako je to v případě určitých psychiatrických poruch či epidemií medicínsky závažných nemocí.
