6
Přinášíme informace ze světového medicínského dění.
Rozhovor s doc. MUDr. Evou Králíkovou, CSc. Kuřák a jeho lékaři Kouřit začala v šestnácti letech. „Byla jsem jen příležitostný kuřák. Kouřili jsme se spolužáky, když jsme zašli do hospody. Přesto mi trvalo několik měsíců, než jsem asi po šesti letech dokázala definitivně přestat. Přestávala jsem tehdy společně s dnešním manželem. Nakonec jsme to zvládli.“, přiznává paní docentka Eva Králíková, že i ona kdysi patřila mezi kuřáky, a doplňuje, kdo měl hlavní zásluhu na tom, že se rozhodla s cigaretami skoncovat: „Internu nám na medicíně přednášel pan profesor Petrášek. Vždycky, když jsme přišli na jeho přednášku, měl už tabuli popsanou barevnými křídami - tehdy pochopitelně nebyl PowerPoint ani zpětný projektor. Interna není zrovna jednoduchý obor, ale dokázal nám to hlavní srozumitelně podat. Tehdy jsem začala chápat, co je kouření za hrůzu. Po promoci v roce 1981 měla Eva Králíková nastoupit do Nemocnice na Bulovce na radiologii, ale na poslední chvíli z toho sešlo. „Tehdy jsem si jako absolventka nemohla moc vybírat, kam chci nastoupit. Volné místo bylo na Ústavu hygieny a epidemiologie. Z nouze jsem tam nastoupila a doufala, že jen na pár měsíců“, vzpomíná na začátek své lékařské profese Eva Králíková. Tomuto pracovišti ale zůstala věrná dodnes. Po mateřské dovolené složila v roce 1992 atestaci z oboru Hygiena a epidemiologie, o dva roky později druhou. Disertační práci na téma „Genetická epidemiologie familiární kombinované hyperlipoproteinémie a životní styl v patnáctiletém sledování“ obhájila pod vedením profesora Šobry, zakladatele naší lipidologie, v roce 1995. Habilitovala v roce 2011. Její habilitační práce „Závislost na tabáku – epidemiologie, prevence a léčba“ má stejný název jako publikace, kterou jako hlavní autorka s kolektivem více než osmdesáti autorů připravila pro odbornou veřejnost. Kniha vyšla v roce 2013, téměř třicet let poté, co se začala problematice kouření a léčby závislosti na tabáku v rámci své medicínské profese věnovat naplno. V polovině osmdesátých let ji velmi oslovila přednáška kutnohorského pneumologa doktora Kozáka. Tehdy si uvědomila, jak obrovskou roli hraje kouření v rámci zdravotního stavu kuřáka. „S panem doktorem Kozákem jsme potom jezdili přednášet po celé republice. Byli jsme v té době s tématem kouření opravdu osamoceni. Jednou se stalo, že nás na přednášce představili jako doktorku Kozákovou a doktora Králíka“, vzpomíná paní docentka s úsměvem na dobu, kdy v naší zemi kouřilo více než čtyřicet procent dospělých. Dnes je to procent třicet. Hlavní podíl na tom, že u nás počet kuřáků klesl, že se i u nás začalo o negativech kouření diskutovat, že se na kouření přestává nahlížet jako na zlozvyk, ale na závislost na tabáku, která je vnímána stále větším počtem zdravotníků i laiků jako nemoc, má právě paní docentka Králíková. V devadesátých letech absolvovala několik zahraničních stáží, díky kterým poznala, jakou pozornost tomu věnují v nejvyspělejších zemích. V roce 1997 absolvovala stáž na Mayo Clinic v jejich Nicotine Dependence Center v Rochesteru v USA. „Klinika Mayo je považována za jedno z nejlepších zdravotnických zařízení na světě. Má srovnatelně lůžek jako naše Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Tedy přibližně 1700. Problematice kouření věnují mimořádnou pozornost. Jejich Centrum závislosti na nikotinu mělo tehdy sedmdesát pracovníků na plný úvazek. Naše centrum ve Všeobecné fakultní nemocnici je zatím jediné v republice, které je k dispozici po celou pracovní dobu kuřákům, a III. interní klinice patří dík za alespoň tuto podporu. Je
Přinášíme informace ze světového medicínského dění. nás ovšem na rozdíl od Mayo jen šest, čtyři lékařky, ale jen na částečné úvazky, a dvě zdravotní sestry.“ poukazuje Eva Králíková na jeden z mnoha rozdílů v přístupu k nemoci, která se týká téměř tří milionů našich obyvatel. „Jen zubní kaz je jako diagnóza početnější než závislost na tabáku“ upozorňuje mě paní docentka, když spolu diskutujeme o faktu, že tak frekventní diagnóze stále není věnována adekvátní pozornost. Ani ze strany lékařů, ani ze strany politiků. Kouření má výrazně negativní dopad na zdraví člověka i na ekonomiku státu. O zdravotních aspektech kouření už pochybuje málokdo. Ekonomické škody, které kouření páchá, bohužel zejména většina politiků není schopna nebo nechce pochopit. Paní docentka Králíková o problematice kouření publikovala stovky odborných textů u nás i v zahraničí. Dopočítat se množství přednášek, na kterých tuto problematiku prezentovala odborné i laické veřejnosti, nelze. Tisíce kuřáků díky ní dokázaly nad závislostí na tabáku zvítězit. Iniciovala vznik Center pro závislé na tabáku, založila a stojí v čele Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku. Osobně jsem se s Evou Králíkovou seznámila před mnoha lety. Od ní jsem se naučila, že lékař se má každého svého pacienta na kouření ptát a vždy má připojit alespoň doporučení přestat. Tato minimální podoba krátké intervence zabere deset vteřin. Kuřáci potřebují a navštěvují lékaře prokazatelně častěji než nekuřáci. Kuřáci a jejich lékaři, ale i sestry či lékárníci, by měli spojit síly k tomu, aby se závislost na tabáku stala u nás raritní. Z vyléčení by profitovali nejen samotní pacienti, ale i ekonomika našeho státu. Těm, kdo o pozitivním efektu snižování počtu kuřáků na ekonomiku státu pochybují, by stačilo, kdyby se nad argumentací paní docentky Králíkové alespoň chvilku zamysleli. Paní docentko, těší vás skutečnost, že u nás počet kuřáků sice pomalu, ale jistě klesá? Bohužel moc neklesá, jde to opravdu velmi pomalu a alarmující je především vzestup kouření mezi mladými: ti se své závislosti budou obtížně zbavovat. V době, kdy jsem se problematice kouření začala věnovat, tedy před téměř třiceti lety, u nás kouřilo více než čtyřicet procent obyvatel. Dnes je to kolem třiceti procent, což rozhodně není v souvislosti s kouřením hezká číslovka. V zemích, které považujeme za vyspělé – USA, Kanada, Velká Británie, státy Západní a Severní Evropy, je procento kuřáků výrazně nižší, pod dvacet procent, někde se blíží deseti procentům. Prevalence kuřáků je u nás v porovnání s těmito zeměmi dvojnásobná. Vzhledem k tomu, že kouří méně mužů, velmi zvolna klesá úmrtí na nemoci způsobené závislostí na tabáku. V současnosti se jedná o šestnáct tisíc úmrtí ročně. Jsou to data vycházející z mortality z roku 2010, hlavním autorem je profesor Sir Richard Peto z oxfordské univerzity. V roce 2000 byl tento počet o dva tisíce vyšší. O tom, že kouření negativně ovlivňuje zdraví člověka, snad už nikdo nepochybuje. Velké množství kuřáků je bytostně přesvědčeno, že svoje zdraví hrdinně obětují na ekonomický oltář vlasti a zachraňují tak státní rozpočet. To samé tvrdí i politici, kteří státní rozpočet sestavují a schvalují. Mám pocit, že právě oni se poklesu počtu kuřáků bojí jako čert kříže. Jak velká je částka, která se vybere na spotřební dani z tabákových výrobků? Jaký je ve skutečnosti ekonomický dopad kouření na příjem státu? Jednoznačně výrazně negativní. Příjem ze spotřební daně z tabákových výrobků je ročně kolem šedesáti miliard. Ovšem ztráty způsobené kouřením představují přibližně dvojnásobek, kolem sto dvaceti miliard. Pro mnohé je toto tvrzení velkým překvapením. Co všechno se do těch ztrát započítává? Přibližně polovinu nákladů na tabák představují náklady, které vydává zdravotnictví na léčbu nemocí způsobených závislostí na tabáku. Ta druhá polovina představuje ztráty způsobené pracovní neschopností, prokouřenou pracovní dobu. Další výdaje jsou v sociální sféře. Mohou to být také požáry, které vznikly ze zapálené cigarety.
7
8
Přinášíme informace ze světového medicínského dění. Kuřáci tedy ekonomiku státu nezachraňují. Přesto, že do rozpočtu pošlou ročně desítky miliard. Chtěla bych vidět jediného kuřáka, který poté, co přestane kouřit, začne peníze, které dříve dával za cigarety, vyhazovat do odpadkového koše. To nikdo neudělá, ale za takto ušetřené peníze si pořídí něco jiného. Nejčastěji je utratí za nějaké služby. Peníze, které dříve člověk vydával za cigarety, se z oběhu neztratí. Renomovaní ekonomové dokládají, že zvýšená poptávka po službách a jiném zboží dokáže vytvořit více pracovních míst, než vytváří tabákový průmysl při stejných tržbách. Vždyť výroba cigaret je nesmírně levná a k vyrobení těch miliard cigaret potřebuje málo zaměstnanců. Makroekonomický dopad kouření je tedy evidentní. Osobní „mikroekonomický“ vliv na vlastní peněženku si kuřák uvědomuje určitě dobře. Domníváte se, že jsou kuřáci dobře informování o tom, jaký skutečný dopad má jejich kouření na zdravotní stav? Zdůrazňujeme my lékaři tato negativa kuřákům dostatečně? Nedávno jsem potkala po delší době svoji známou. Je jí kolem šedesáti, kouřila čtyřicet denně mnoho let. Opakovaně jsme spolu dříve o kouření mluvily. Teď mi sdělila, že má rakovinu plic. Ptala jsem se jí, jestli stále ještě kouří. Její odpověď byla jednoduchá: „Samozřejmě, že kouřím, co s tím pořád máš? Vždyť mě se na kouření ani nikdo neptal, ani mi nikdo neřekl, že mám přestat. Ani můj praktik, ani plicař, ani onkolog“. Bohužel to není raritní či výjimečný případ. Jednoznačně mohu odpovědět, že negativa kouření zdůrazňují lékaři kuřákům málo. Někdy se svého pacienta na kouření neptají vůbec. To je hodně špatné, vlastně nebezpečné, pacienta to poškozuje. V čem spočívá nebezpečí, když při kontaktu s pacientem od nás lékařů nezazní otázka na kouření a při kladné odpovědi alespoň krátká intervence? Kouření zhoršuje prakticky všechny nemoci, je to nemoc, která přitahuje nemoci. Takže otázka na kouření má být nedílnou součástí i té nejkratší anamnézy. Pokud se svého pacienta na kouření nezeptáme, odchází od nás kuřák s pocitem či dokonce přesvědčením, že jeho kouření na jeho zdravotní stav nemá žádný vliv – vždyť se mě na to doktor ani nezeptal, a kdybych měl přestat, určitě by mi to řekl, pomyslí si kuřák při odchodu z ordinace lékaře a v klidu si zapálí další cigaretu. Opakovaně tvrdíte, že krátká, desetivteřinová intervence by dokázala výrazně snížit počet kuřáků u nás. Co je třeba, aby v těch deseti vteřinách zaznělo? Je to velmi jednoduché a opravdu krátké: „Pane/paní XY, kouříte? Ano. Pro vaše zdraví je nutné přestat kouřit. Tady máte leták, kde najdete informace, jak to udělat a kam se obrátit“. Pokud máme víc času než těchto deset vteřin, třeba pár minut, je samozřejmě vhodné intervenci rozvést, doporučit konkrétní léčbu. Základní informace jsou na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt. cz. Na tomto webu je seznam Center pro léčbu závislosti na tabáku, je tam seznam několika desítek lékáren, které poskytují poradenství ohledně kouření, dále je tam seznam ambulantních lékařů, kteří jsou ochotni kuřákům poradit, jak přestat. Pochopitelně je tu také velké množství dalších informací. Stačí web navštívit. Ale zpět ke krátké intervenci. Sedmdesát procent kuřáků by chtělo přestat kouřit. Asi čtyřicet procent kuřáků to během kalendářního roku zkusí, tedy asi jeden milion lidí. Bez jakékoli pomoci to dokáže jen dvě až tři procenta z nich. Pokud bychom důsledně uplatňovali krátkou intervenci – sedmdesát procent kuřáků ročně nějakého lékaře navštíví – úspěšnost se zvýší až na deset procent. Počet kuřáků by tak ročně mohl klesat o sto tisíc. Kdyby se k nám lékařům ještě připojily zdravotní sestry, kterých je téměř sto tisíc, a každá sestra by se ročně zasloužila o to, že jeden kuřák přestane kouřit, ubývalo by u nás kuřáků docela zajímavým tempem.
Přinášíme informace ze světového medicínského dění. Které situace při návštěvě lékaře jsou podle vás ty, kdy krátká intervence padá na velmi úrodnou půdu? Paní doktorko, dovolím si zdůraznit váš obor, tedy gynekologii a porodnictví. Intervence o kouření by měla zaznít při screeningu karcinomu děložního hrdla, při předpisu hormonální antikoncepce. O intervenci při záchytu těhotenství ani nemluvím, velmi důležitá je při kontrole po šestinedělí. Pokud se z kuřačky stane nekuřačka, je velká šance, že se bude doma v rodině snažit vytvořit nekuřácké prostředí. V ambulantních gynekolozích vidím velký, bohužel zatím nevyužitý, potenciál. Vhodným momentem pro krátkou intervenci je i screeningová mamografie. Na kouření by se měli ptát i praktičtí dětští lékaři. Nejde jen o kouření mladistvých, ale o pasivní kouření dětí v rodinách kuřáků. Pokud je dítě vystaveno pasivnímu kouření, má prokazatelně častěji záněty dýchacích cest, záněty středouší, o respiračních infekcích nemluvě. Dokonce je u těchto dětí vyšší riziko hepatoblastomu nebo určitého typu leukemií než u dětí, které pasivnímu kouření vystaveny nejsou. Pasivní kouření má v Mezinárodní klasifikaci nemocí svoje označení – je to diagnóza Z 58. 7. Určitě by bylo dobré rodičům‑kuřákům zdůraznit, že jejich dítě má tuto diagnózu. Dalším velmi důležitým momentem z hlediska intervence o problematice kouření a léčby závislosti na tabáku je hospitalizace pacienta. Když je na Mayo Clinic hospitalizován kuřák, do dvaceti čtyř hodin ho navštíví pracovník Centra závislosti na nikotinu, intenzivně s ním pracuje a nabízí mu účinnou léčbu. Za dobu existence tohoto centra, které tam vzniklo v roce 1988, jím prošlo padesát pět tisíc pacientů. Přestat kouřit se rozhodně vyplatí. Vědí to nejen ve Spojených státech, ale i v ostatních vyspělých zemích. Uvedu příklad. Když se u žen s karcinomem prsu zavedla nová kombinace cytostatik, prodloužila se doba přežití o čtyři procenta, což vedlo ke změně v doporučení léčby. Pokud kuřačka s karcinomem prsu při stanovení diagnózy přestane kouřit, prodlouží se doba přežití o patnáct procent oproti těm, které dál kouří. Nekouření je v tomto případě téměř čtyřikrát účinnější než zavedení nové kombinace cytostatik, od které je očekáváno prodloužení přežití. Jsem smutná z toho, že tato fakta u nás nikoho nezajímají. Kdyby zdravotníci a politici napnuli síly, kam až by se podařilo snížit procento kuřáků? V budoucnosti, které se zcela jistě nedožiju, se procento přiblíží nule i v naší zemi. Řada vyspělých zemí, které jsem už zmiňovala, má plán na „End Game“ – tedy konec hry. Například Finsko plánuje End Game zvládnout do roku 2040. Nový Zéland chce mít do roku 2025 méně než pět procent kuřáků. Mávnutím kouzelného proutku ovšem „Konec Hry“ nenastane nikde. Chce to celou řadu jasných opatření, jejich soustavnou kontrolu. Chce to podrobné analýzy, na kterých pracují desítky či stovky odborníků, chce to čas a pochopitelně příslušnou legislativu. Země, kde se toto vše velmi dobře daří a která k End Game obdivuhodně kráčí, je Austrálie. Co všechno v Austrálii udělali, aby byli tak úspěšní? Kolik účinná prevence proti kouření stojí? Vtip je v tom, že ty hlavní body nestojí nic nebo se na nich dokonce vydělá: vyšší příjem za méně prodaných cigaret s vyšší daní, to, zda někdo kouří venku či uvnitř, také nic nestojí, navíc by se ušetřila asi půlmiliarda za léčbu infarktů – v zemích, kde jsou nekuřácké veřejné prostory, se totiž řádově o několik procent snížil počet infarktů. V Austrálii prosadili jednotné balení cigaret. Na každé krabičce velkou část zabírá fotografie některé zdravotní komplikace způsobené kouřením, třeba detail gangrenózní nohy. Název značky je napsán malým písmem a všechny firmy musí používat stejné písmo, stejnou barvu a stejnou velikost. Tabákové firmy tak ztratily marketingovou výhodu při propagaci své značky a svého loga. Výrobu takto definovaných krabiček cigaret pochopitelně platí výrobci cigaret. V Austrálii jsou cigarety drahé, v přepočtu na koruny vyjde jedna krabička na tři sta korun. Nekouří se nejen v uzavřených prostorách, ale zákaz kouření platí v naprosté většině i na venkovních veřejných prostranstvích. Zakázána je jakákoli reklama nebo podpora prodeje tabákových výrobků a to i v místě prodeje. Navíc se mohou prodávat jen ve specializovaných obchodech – trafikách s licencí na prodej tabákových výrobků - a nikoli jako u nás v supermarketech, spolu s potravinami. Znamená to, že v místě,
9
10
Přinášíme informace ze světového medicínského dění. kde se cigarety prodávají, nejsou ani vidět – jsou v neprůhledné skříni. Tohle je skutečný zákaz reklamy, včetně sponzorování. Těch opatření je opravdu hodně a je důsledně kontrolováno, zda jsou dodržována.
U nás se najde mnoho těch, kteří poukazují na nedemokratičnost takovýchto opatření. Uvedenu příklad z jiné části světa. Metropoli New York určitě nikdo nepovažuje za nedemokratické místo. Od května 2011 tam platí přísný zákaz kouření v parcích či na plážích. V proslulém Central Parku si nikdo nedovolí zapálit cigaretu. Však také v New Yorku kouří prakticky už jen kolem 10 % obyvatel. Ke snížení počtu kuřáků by jistě napomohlo výraznější zdražení cigaret, tedy zvýšení spotřební daně. Politici se ohánějí složitou ekonomickou situací a argumentují poklesem příjmu do státního rozpočtu. Je tato obava oprávněná? Je vůbec etické počítat s příjmem šedesáti miliard korun do státního rozpočtu, když je zřejmé, že za touto částkou je skryto šestnáct tisíc mrtvých? Pokud se zvedne daň z nějakého výrobku, lze do určité výše ceny očekávat, že si ho koupí méně lidí. To zcela jistě. Ovšem těchto méně kupců zaplatí za jeden výrobek vyšší spotřební daň. Pak je otázka, zda je větší ztráta (výrobek si koupilo méně lidí) nebo zisk (daň byla vyšší). Tomuto jevu se říká cenová elasticita. Pokud u nás nebude cena krabičky cigaret několikanásobně vyšší, stát vybere i z menšího počtu prodaných cigaret na spotřební dani více než dosud. Ekonomicky by to tedy náš stát rozhodně nepoškodilo. Navíc naše spotřební daň na tabákové výrobky je ta nejnižší možná, kterou EU povoluje. A co se týká etiky? To je stejné, jako kdyby třeba na dálnici D1 byla rokle, majitel té rokle by do státního rozpočtu posílal ročně šedesát miliard za to, že tu rokli nemusí odstranit a nikoho by netrápilo, že do rokle denně spadne několik aut a každý den na tom místě zahyne víc než čtyřicet lidí. To je nemyslitelné, že? Ale u tabáku se nad tím nikdo nepozastavuje. Co se týče postoje našich zákonodárců k problematice kouření, nechápu ho. Přesvědčování politiků o výhodnosti kouření pro stát tabákovými firmami nazývají ekonomové „tabákonomikou“ a informace jsou například na www.tobacconomics.org. Uvedla jste, že hodně lékařů o kouření s pacienty vůbec nehovoří. Setkáváte se někdy i s tím, že by lékaři dávali svým pacientům zásadně špatné rady ve vztahu ke kouření? Bohužel ano. Dokonce opakovaně mi naše pacientky říkaly, že jim gynekolog doporučoval v těhotenství nepřestávat kouřit, protože by jejich dítě z toho utrpělo šok. Z takového názoru některých kolegů jsem hodně smutná. Dokonce jsme spolu s kolegyněmi pátraly ve světové literatuře, jestli nenajdeme nějakou studii, které by toto doporučení nějak vysvětlila. Nic se nenašlo. Opravdu nevím, kam na takové rady někteří lékaři chodí. Velmi apeluji na gynekology, kteří taková doporučení svým těhotným pacientkám‑kuřačkám dávají, aby tak nečinili. Ve své podstatě je to až žalovatelné doporučení, protože kouření prokazatelně zvyšuje riziko poškození plodu a zhoršuje průběh těhotenství. V naší zemi kouří třicet procent obyvatel starších patnácti let. Jak sama říkáte, je to v porovnání s vyspělým světem velmi vysoké číslo. Myslíte, že by sami zdravotníci dokázali u nás nastolit „konec hry“, když se evidentně politikům do razantních opatření příliš nechce? Přibývá počet lékařů, kteří se problematice kouření věnují, existuje téměř čtyřicet Center pro závislé na tabáku, desítky lékáren, kde pacientům poradí s tím, jak přestat kouřit. Také to zajímá mediky. Za těch třicet let, kdy jsme byli s panem doktorem Kozákem v podstatě sami, je to výrazný posun. Velmi si vážím toho, že se připojuje stále více zdravotních sester k léčbě závislosti na tabáku. Ale bez razantního zásahu státu do této problematiky je u nás End game opravdu v nedohlednu. Děkuji za rozhovor MUDr. Eva Klimovičová
