Rob Giel lezing Sociale in- en uitsluiting vanuit internationaal en cultureel perspectief
Joop de Jong
Emeritus Culturele en Internationale Psychiatrie VUMC Amsterdam Institute for Social Science Research (AISSR) UvA Hoogleraar Psychiatrie Boston University Gasthoogleraar Rhodes University, Z Afrika
In het voetspoor van Rob Giel
Opbouw rond drie vragen Vraag 1 Welke rol speelt cultuur in de sociale processen die bijdragen aan psychische problemen?
Antwoord aan de hand van •(Inter)dependentie en collectivisme/individualisme •Suïcide India en Hindoestanen
Opbouw rond drie vragen Vraag 2 Leiden psychiatrische stoornissen overal ter wereld tot sociale exclusie en speelt cultuur daarin een beschermende of een kwetsbaarheidsverhogende rol? Antwoord aan de hand van • WMH psychiatrisch epidemiologische studie (N=121 000, 24 landen inclusief Nederland)
Opbouw rond drie vragen Vraag 3 Is de mondiale verwaarlozing van geestelijke gezondheidszorg misschien de belangrijkste vorm van uitsluiting die onze aandacht verdient? Antwoord aan de hand van • WMH studie • Mental Health Atlas (WHO 2011) &
Een paar voorbeelden uit de landen, waar we 70% interventies met 30% onderzoek combineerden
Afghanistan Algeria Angola Bhutan Bangladesh Bosnia Burundi Cambodia China Congo Eritrea Ethiopia Gaza Guinea Bissau Haiti
Honduras India Indonesia Kosova Mozambique Namibia Nepal Netherlands Rwanda Sri Lanka Sudan Surinam South Africa Tibetans (India) Uganda
Opbouw rond drie vragen Vraag 1 Welke rol speelt cultuur in de sociale processen die bijdragen aan psychische problemen?
Antwoord aan de hand van •(Inter)dependentie en collectivisme/individualisme •Suïcide India en Hindoestanen
Het zelf/’phrenos’ in individualistische en collectivistische culturen Individualistisch of Independent • • • • •
Autonoom & vrij Controle over zichzelf Gesepareerd van anderen Zelf-reflectief Psychologie: Ego-sterkte Ziekte-inzicht Wilsbekwaam
Collectivistisch of Interdependent • • • • • •
Verbondenheid Relatie met familie Sociale en groepscontrole Groeps-ego Groeps super ego Culturele psychologie: ‘Interactief’ ego Samengesteld zelf
De Jong & Colijn 2010 Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie
Afhankelijke (dependente) versus Onafhankelijke (interdependente) zelfconstructie
Recent cultureel neurowetenschappelijk onderzoek • Deze dichotomieën versimpelen de werkelijkheid
Aziatische onderzoekers: collectivistische cultuur beschermt patiënten niet tegen familiair stigma • familie draagt schaamte en de last van het zieke familielid • kan gebukt gaan onder sociale discriminatie • maar is ook dader en slachtoffer: zieke verwaarlozen of verstoten • familie ontkent vaak het probleem naar buiten • patiënt kiest voor een sociaal meer geaccepteerde gesomatiseerde expressie van zijn klachten • voorbeeld suïcide India
Oorzaken, idem Hindoestanen in Caraïbisch gebied en in Nederland • interpersoonlijke en gezinsproblemen (vrouwen onderdrukt door schoonfamilie, misbruik, familieeer) gescheiden vrouwen minder suïcide • financiële moeilijkheden • mannen niet beschermd tegen de spanningen van toegenomen welvaart • psychiatrische aandoeningen • acceptatie van suïcide als een manier om problemen op te lossen • toegang tot dodelijke pesticiden
Samenvattend • terug gekomen van het idee dat de (groot)familie vanuit collectivistisch perspectief een beschermende factor is • gezin kan opkomen voor de belangen van zijn leden. maar de rijen sluiten wanneer eer of hiërarchische posities in het geding zijn • ambivalenties leven transgenerationeel voort • velen nauwelijks toegang tot ggz
Opbouw rond drie vragen Vraag 2 Leiden psychiatrische stoornissen overal ter wereld tot sociale exclusie en speelt cultuur daarin een beschermende of een kwetsbaarheidsverhogende rol? Antwoord aan de hand van • WMH psychiatrisch epidemiologische studie (N=121 000, 24 landen inclusief Nederland)
2013
Enkele resultaten WMH studie 1. vroeg begin stoornis: slechtere onderwijsresultaten, een verlaagde huwelijkskans en een verhoogde kans op scheiding 2. mensen mét een aandoening verdienen gemiddeld 30% minder en dit geldt ook voor het gezinsinkomen, met name in HIK 3. ment & fys aandoeningen enorme belasting voor mantelzorgers 4. psychische ivm lichamelijke aandoeningen gaan wereldwijd gepaard met een één derde toename van partiële uitvaldagen/jaar 5. mensen met een psychische ivm een lichamelijke aandoening doen aanzienlijk minder beroep op zorg, zelfs bij meer beperkingen 6. in HIK/HMIK psychische aandoeningen gepaard met ongeveer tweemaal zo veel stigma en discriminatie als elders
Dimensies stigma 1 Oorzaak, tweesnijdend zwaard Interne attributie
Karma Genade Erfelijk
Externe attributie
Opperwezen Demonen geesten Hekserij Besmettelijkheid
Hallucinatie = uitverkorenheid vs demonbezetenheid Chronische psychose = hekserij + of -
Jones e.a 1984 Social stigma
Dimensies stigma 2 Ontwikkeling in de tijd 3 Ontwrichting sociale interacties • Ontwikkeling in de tijd Diagnostische naïviteit verzacht stigma Id. afwezigheid van notie beloop, iedere episode nieuwe ziekte • Ontwrichting sociale interacties Jaren verblijf in de tempelstad
Dimensies stigma 4 Zichtbaarheid 5 Gepercipieerd gevaar • Zichtbaarheid Epilepsie Verwardheid • Gepercipieerd gevaar Epilepsie besmettelijk Suïcide, homicide: reïncarnatie ziel • HIK: wisselend succesvol beleid om psychiatrische patiënten een leefbaarder bestaan te bieden? • Face to face contact? Corrigan 2012 Corrigan 2012 Psychiatric Services
Opbouw rond drie vragen Vraag 3 Is de mondiale verwaarlozing van geestelijke gezondheidszorg misschien de belangrijkste vorm van uitsluiting die onze aandacht verdient? Antwoord aan de hand van • WMH studie • Mental Health Atlas (WHO 2011)
Zorg belangrijkste oorzaak van uitsluiting van mensen met psychische problemen? WHO 2011: 40 landen geen ggz beleid en indien wel, implementatie +/Ontwikkelingshulp voor gezondheid nam tussen 1990 en 2007 toe van 5,6 miljard tot 21,8 miljard dollar, maar de ggz maakte daar geen onderdeel van uit Ziektelast
Ggz budget
Behandeling Budget Fys/Psych intramuraal
Ambulante nazorg
LIK
7,9
0,5
48
7
LMIK
9,5
1,9
HMIK
14,6
2,4
59
14
74
39
HIK
21,4
5,1
65
24
54
45
6
73
29
Conclusie 1 • Collectivisme, interdependente zelf en de grootfamilie vaak geromantiseerd • In India en onder Hindoestanen blijkt het gezin vol ambivalenties die transgenerationeel voortleven. Het gezin kan opkomen voor de belangen van zijn leden maar de rijen sluiten wanneer eer, seksueel geweld, belang, gewin of hiërarchische posities in het geding zijn • Psychiatrische stoornissen gaan overal ter wereld samen met sociale exclusie waarbij het opvalt dat stigma in HIK vaker voorkomt
Conclusie 2 • Cultuur en religie zijn een tweesnijdend zwaard dat in- en uitsluiting kan bevorderen • Het hangt van de historische fase en de lokale context af hoe de balans rond stigma uitvalt • De aan- of afwezigheid van mensen met een beperking in het gezin en in de publieke ruimte kan grote invloed hebben op (zelf)stigma en uitsluiting. De sociale afstand hangt o.a. samen met de zichtbaarheid, de ontwrichting, de oorzakelijke attributie en het gepercipieerde gevaar • Wereldwijd en ook in ons land moet de (g)gz haar hand in eigen boezem steken om het lot van patiënten te verbeteren
“succesvolle vernieuwingen en de consensus van deskundigen kunnen niet verhullen dat het overgrote deel van de mensen in de derde wereld met een psychische stoornis geen toegang heeft tot enigerlei vorm van effectieve geestelijke gezondheidszorg”… Dit zou zo gister gepubliceerd kunnen zijn, maar..
DANK U VOOR UW AANDACHT
