MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
RIZIKA A KOMPLIKACE REFRAKČNÍ LASEROVÉ CHIRURGIE Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Tomáš Mňuk
Autor: Anežka Zemánková Obor: Optika a optometrie
Brno, duben 2014
ANOTACE Bakalářská práce se zabývá tématikou potenciálních rizik refrakční laserové chirurgie a jejich následnými komplikacemi. V úvodu práce je popsána historie refrakčních zákroků, následuje přehled anatomie a fyziologie rohovky. Dále je v práci popsán průběh jednotlivých metod laserových refrakčních zákroků. V této části je uvedena samostatná kapitola zabývající se předoperačním vyšetřením, další pojednává o limitech a možných rizicích operací a jedna samostatná kapitola popisuje samotné zákroky a pooperační péči. Poslední část je věnována podrobnému popisu možných pooperačních komplikací u jednotlivých typů zákroků.
Klíčová slova: refrakční chirurgie, LASIK, LASEK, PRK, komplikace, tvorba flapu, wavefront analýza, limity laserové chirurgie
ANNOTATION This work deals with the topic of potential risks and complications of laser refractive surgery. In the first chapters, a history of refractive surgery is described followed by the summary of anatomy and physiology of the cornea. The next part informs about the process of the methods of laser refractive surgery. There is the separated chapter describing the preoperative examination, the next one summarizes limits and potential risks of the surgery and another one reports on the process of all the methods and the post-operative care. The goal of the last part of this thesis is the description of all of the potential complications by every type of the refractive surgery in detail.
Key words: refractive surgery, LASIK, LASEK, PRK, complications, flap creating, wavefront analysis, limits of laser surgery
Tímto prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Rizika a komplikace refrakční laserové chirurgie vypracovala samostatně a veškerou literaturu, kterou jsem v práci použila, řádně cituji s uvedením odkazu na příslušný zdroj. Souhlasím, aby práce byla zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně, 10. dubna 2014 ……………………………. vlastnoruční podpis
Ráda bych touto cestou poděkovala vedoucímu své bakalářské práce MUDr. Tomáši Mňukovi za poskytnutí odborných rad a informací a především za vstřícný přístup a ochotnou spolupráci.
Obsah Úvod .....................................................................................................................................9 1.
2.
3.
Historie laserové refrakční chirurgie .....................................................................10 1.1.
Refrakční stav oka ............................................................................................10
1.2.
Vývoj refrakční chirurgie ................................................................................10
1.3.
Počátky laserové refrakční chirurgie ..............................................................11
1.4.
Fotorefraktivní keratektomie (PRK) ..............................................................12
1.5.
Laser in-situ keratomileusis (LASIK) .............................................................12
1.6.
LASIK s asistencí femtosekundového laseru (Femto-LASIK) .....................12
1.7.
Laser subepithelial keratomileusis (LASEK) .................................................12
1.8.
Epithelial laser in-situ keratomileusis (Epi-LASIK) .....................................13
1.9.
Laserová termokeratoplastika (LTK) .............................................................13
Anatomie a fyziologie rohovky ................................................................................14 2.1.
Epitel ..................................................................................................................14
2.2.
Bowmanova membrána ....................................................................................14
2.3.
Stroma ................................................................................................................15
2.4.
Descemetova membrána...................................................................................15
2.5.
Endotel ...............................................................................................................16
2.6.
Inervace rohovky ..............................................................................................16
2.7.
Výživa rohovky .................................................................................................17
2.8.
Změny struktury rohovky po zákroku excimerovým laserem .....................17
Předoperační vyšetření ............................................................................................19 3.1.
Pohovor s pacientem .........................................................................................19
3.2.
Anamnéza ..........................................................................................................19
3.3.
Vyšetření refrakce a zrakové ostrosti .............................................................20
3.4.
Pupilometrie ......................................................................................................20
3.5.
Měření nitroočního tlaku .................................................................................20 6
4.
5.
3.6.
Vyšetření štěrbinovou lampou .........................................................................21
3.7.
Schirmerův test .................................................................................................21
3.8.
Topografie rohovky ..........................................................................................22
3.9.
Pachymetrie .......................................................................................................23
3.10.
Wavefront analýza ............................................................................................23
Rizika a limity laserové refrakční chirurgie ..........................................................25 4.1.
Věk......................................................................................................................25
4.2.
Refrakční vada ..................................................................................................25
4.3.
Těhotenství a antikoncepce ..............................................................................25
4.4.
Profese a životní styl .........................................................................................26
4.5.
Celková onemocnění .........................................................................................26
4.6.
Oční kontraindikace .........................................................................................26
Metody refrakční laserové chirurgie ......................................................................29 5.1.
Zákroky pod povrchem rohovky .....................................................................29
5.1.1. LASIK ............................................................................................................29 5.1.2. Femto-LASIK ................................................................................................32 5.2.
Zákroky na povrchu rohovky ..........................................................................33
5.2.1. PRK ................................................................................................................33 5.2.2. LASEK ...........................................................................................................35 5.2.3. Epi-LASIK .....................................................................................................36
6.
5.3.
ReLEx ................................................................................................................36
5.4.
LTK ....................................................................................................................37
Komplikace laserové refrakční chirurgie ..............................................................38 6.1.
LASIK ................................................................................................................38
6.1.1. Peroperační komplikace ...............................................................................38 6.1.2. Časné pooperační komplikace .....................................................................41 6.1.3. Pozdní pooperační komplikace ....................................................................43 6.1.4. Komplikace specifické pro Femto-LASIK ..................................................46 7
6.2.
Komplikace povrchových metod (PRK, LASEK, Epi-LASIK) ....................47
6.2.1. Časné komplikace..........................................................................................47 6.2.2. Pozdní komplikace ........................................................................................48 6.2.3. Komplikace specifické pro LASEK .............................................................50 Závěr ..................................................................................................................................51 Seznam použitých obrázků ..............................................................................................52 Seznam použitých zkratek a symbolů .............................................................................54 Zdroje .................................................................................................................................56
8
Úvod Během několika posledních desetiletí zaznamenalo lidstvo obrovský rozmach v oblasti technologie. Díky automatizaci a digitalizaci mnoha pracovních postupů je postupně člověk nahrazován přístroji, které dokážou velmi přesně a bezchybně plnit úkony, jež jsou nad lidské síly. Technologie je čím dál hojněji využívána i v oblastech medicíny a oftalmologie není výjimkou. Pomocí oftalmologických přístrojů je možné provádět mnohem rychleji a efektivněji nejrůznější vyšetření, ale největší pokrok lze zaznamenat v oblasti chirurgických zákroků. Ty jsou dnes čím dál dostupnější, metody zákroků propracovanější a jejich vývoj jde neustále dopředu. Za posledních 30 let[8] se takto rozšířila a hlavně zdokonalila i možnost odstranění refrakčních vad chirurgickou cestou. S rozvojem technologie jsou zároveň kladeny čím dál větší požadavky na lidský zrak. Ačkoli je možné refrakční vady (myopii neboli krátkozrakost, hypermetropii neboli dalekozrakost, astigmatismus) vykorigovat brýlovými nebo ve většině případů i kontaktními čočkami, spousta lidí si nepřeje být těmito korekčními pomůckami nijak omezována a touží se své refrakční vady úplně zbavit. Díky refrakční chirurgii je toto přání mnoha lidem splněno. Nejčastějším způsobem odstranění refrakční vady je laserová refrakční chirurgie. Jedná se o rychlý a téměř bezbolestný zákrok, nicméně je třeba si uvědomit, že ani technika není všemocná a má svá omezení. Ne pro každého je tento typ zákroku vhodný. I v případě, že je jedinec k operaci indikován, jedná se stále o zásah do lidského organismu, což s sebou přináší určitá rizika a případné komplikace, ačkoliv by se jejich výskyt měl minimalizovat pečlivým předoperačním vyšetřením a následným zvážením, zda je pro pacienta operace opravdu vhodná. Tato práce je zaměřena na vývoj refrakční laserové chirurgie, možné druhy zákroků, indikace a kontraindikace laserové chirurgie a zejména na její případná rizika a možné komplikace. Autorka této práce považuje za důležité, aby lékař provádějící vyšetření a následný zákrok, ale i pacient, respektive klient, přistupoval k celé záležitosti co nejzodpovědněji, a ráda by přehledným zpracováním problematiky laserových zákroků přispěla k větší informovanosti veřejnosti o důsledcích takového zákroku.
9
1. Historie laserové refrakční chirurgie 1.1.
Refrakční stav oka
Refrakční stav oka je dán poměrem mezi délkou oka a lomivostí optického systému oka. Na síle lomivosti paprsku, který prochází okem, se podílí zejména rohovka (40 - 44 D) a čočka (20 D). Celková lomivá síla oka činí zhruba 58,7 D.[1] Paprsky procházející okem by se v optimálním případě po průchodu optickými médii protnuly na sítnici a vytvořily zde ideální obraz. Protože je ale lidské oko velmi nedokonalým optickým systémem, dochází během průchodu paprsků světla k obrazovým deformacím. Tyto deformace se rozdělují na tzv. aberace nižších a vyšších řádů. Mezi aberace nižších řádů patří sférické vady (myopie, hypermetropie) a cylindrické vady (astigmatismus), dohromady nazývané jako refrakční vady oka. Oko bez refrakční vady se označuje jako emetropické, oko s refrakční vadou jako ametropické. Složitější optické vady nazýváme aberacemi vyšších řádů a řadí se mezi ně například koma, trefoil, sférická aberace, quadrafoil a sekundární astigmatismus. Jejich výskyt i vliv na kvalitu zrakových funkcí je velmi individuální.[34] Refrakční vady oka lze klasicky korigovat brýlemi nebo kontaktními čočkami. Během posledních staletí byly vynalezeny metody, které umožňují také chirurgické řešení. Jedná se refrakční zákroky nitrooční a rohovkové. Chirurgické výkony prováděné na rohovce můžeme dále rozdělit na laserové a nelaserové.[8]
Obr. 1: Emetropické oko
1.2.
Vývoj refrakční chirurgie
Již ve 40. letech 20. století publikoval japonský lékař Tsutomu Sato výsledky chirurgických zákroků, které prováděl metodami přední a zadní keratotomie. Sato se zaměřoval především na pacienty s extrémně vyklenutou rohovkou (keratokonem), nicméně zadní radiální keratotomii se pokoušel aplikovat také na pacienty s astigmatismem. Technika tohoto zákroku spočívala v incizích v oblasti endotelu a pro velkou neúspěšnost od ní bylo záhy upuštěno. 10
V 70. letech se ruští vědci Fjodorov a Durnev zasloužili o vylepšení přední radiální keratotomie (RK). Pomocí proměnlivého počtu incizí do přední části rohovky, ovšem bez zásahu do její centrální části, bylo možné redukovat či v lepším případě úplně odstranit nízké a střední hodnoty myopie. Roku 1978 byla modifikace RK uvedena ve Spojených státech a technologie zákroku byla dále zdokonalována. O jiný posun ve vývoji refrakční chirurgie se zasadil Barraquer. V roce 1949 popsal principy lamelární rohovkové chirurgie. Metodou nazvanou keratomileusis se mu podařilo změnit tvar rohovky tak, že se nejprve pomocí přístroje zvaného mikrokeratom vytvořila volná rohovková lamela, zmrazila se, a opracováním její centrální části na soustruhu byly vytvořeny nové parametry rohovky. Po rozmrazení byla lamela našita zpět. Tato základní metoda prošla rovněž řadou modifikací. Roku 1985 Swinger zdokonalil technologii takovým způsobem, že rohovku nebylo před opracováním třeba zmrazit. Roku 1987 přispěl dalším vylepšením Luis Ruiz. Došlo ke zdokonalení mikrokeratomu a mohla se tak vytvářet pouze neúplná lamela. Po keratektomii (odstranění části rohovky) ve stromální vrstvě byla lamela přiklopena zpět bez nutnosti sešití. Metoda byla nazvána automated lamellar keratoplasty (ALK) a byla používána pro korekci vysokých myopií a hypermetropií. ALK se stala základem laserových refrakčních zákroků.[17] [35]
1.3.
Počátky laserové refrakční chirurgie
Teoretický základ laseru položil již v roce 1917 Albert Einstein. První funkční laser byl ale sestrojen až v roce 1960. Na jeho konstrukci se podílel Maiman a jeho spolupracovníci. Pro refrakční chirurgii představuje zlomový okamžik až objev excimerového laseru, jehož vynalezením začíná éra laserové refrakční chirurgie.[29] Revoluční excimerový laser byl původně vyvíjen k vytváření počítačových čipů. První exemplář byl sestrojen roku 1975 a je s ním spojováno jméno Stuarta Searlese. V roce 1981 Toaboada, Mikesell a Reed zveřejnili svůj výzkum o využití excimerového laseru v oftalmologii. Byli přesvědčeni, že argon-fluoridový laser je možné využít k odstranění tkáně rohovky. Jeho potenciál dále popsal o dva roky později Stephen Trokel ve své práci o fotorefraktivní keratektomii. [17] [35]
11
1.4.
Fotorefraktivní keratektomie (PRK)
Využití nových poznatků v praxi započal v roce 1985 Seiler, který v Německu provedl první laserovou operaci rohovky, a to na slepém oku. Následovaly další operace již na zdravých očích. V roce 1987 byla ve Spojených státech poprvé provedena operace metodou fotorefraktivní keratektomie k odstranění myopie. Na operaci se podílel Trokel a Srinivasan.[17] [35]
1.5.
Laser in-situ keratomileusis (LASIK)
V letech 1990 a 1991 Pallikaris a Buratto se svými kolegy zkombinovali metodu ALK a ablaci excimerovým laserem. Mikrokeratomem vytvořená lamela (tzv. rohovkový flap) byla po nesmírně přesném zásahu laseru do stromatu rohovky opět přiklopena zpět. Protože se flap chová jako přirozená bandáž, došlo k eliminaci bolestivosti a zdlouhavého hojení, charakteristickými pro metodu PRK. Rovněž se snížilo riziko infekční keratitidy. Metoda byla nazvána laser in-situ keratomileusis. V roce 1996 začalo ve Spojených státech klinické testování LASIKu. Testy byly ukončeny schválením a přijetím metody LASIK organizací FDA (Food and Drug Administration) roku 1999.[17] [35] V České republice byla první operace metodou LASIK provedena v roce 1995 ve Zlíně. Operaci vedl primář MUDr. Pavel Stodůlka.[32]
1.6.
LASIK s asistencí femtosekundového laseru (Femto-LASIK)
V roce 1998 přišel další revoluční krok, a to vývoj femtosekundového laseru pro vytvoření rohovkového flapu. Na rozdíl od mikrokeratomu je femtosekundový laser schopen působit i ve vertikálním směru, což umožňuje lepší návrat flapu do jeho původní pozice. Za průkopníky je považován Kurtz a spol. V České republice se v roce 2006 o prvenství tohoto zákroku zasadil opět primář MUDr. Pavel Stodůlka.[29] [32]
1.7.
Laser subepithelial keratomileusis (LASEK)
V roce 1999 se italský oftalmolog Camellin zasloužil o další rozšíření možností refrakční laserové chirurgie, a to metodou, kterou nazval laser subepithelial keratomileusis. Metoda
12
využívá alkohol ke srolování epitelu rohovky, který je po ablaci excimerovým laserem opět umístěn na původní místo.[15]
1.8.
Epithelial laser in-situ keratomileusis (Epi-LASIK)
Po nástupu metody LASEK začali vědci přemýšlet, jak vytvořit ultratenký flap bez použití alkoholu. McDonald navrhl modifikaci mechanické tvorby flapu, a to pomocí separátoru nazvaného epikeratom. V České republice byla operace poprvé provedena roku 2004, opět ve Zlíně.[2] [32]
1.9.
Laserová termokeratoplastika (LTK)
S nápadem, že teplem lze změnit tvar rohovky, poprvé přišli v roce 1898 studenti medicíny Lans a Dutch. V devadesátých letech bylo potom testováno několik druhů laserů, které by mohly být využity ke změně refrakce technikou laserové termokeratoplastiky. Prošel pouze Holmium: YAG laser. Metoda je vhodná k operacím hypermetropie a astigmatismu.[8] [4] [10]
Obr. 2: Možnosti rohovkové refrakční chirurgie
13
2. Anatomie a fyziologie rohovky Rohovka je transparentní avaskulární tkáň, vysoce specializovaná pro průchod a správnou lomivost paprsků světla. V horizontální rovině měří 11 – 12 mm, ve vertikální 9 – 11 mm. Tloušťka rohovky dosahuje v centru hodnot 550 µm a v periferii 750 – 900 µm. Přední plocha rohovky je konvexní a asférická, s poloměrem zakřivení mezi 7,5 – 8,0 mm v centrální optické zóně, což dává rohovce refrakční sílu o hodnotě 40 – 44 D. Poloměr zakřivení zadní plochy rohovky činí asi 6,8 mm. Rozlišujeme
pět
rohovkových
Descemetova membrána a endotel.
2.1.
vrstev:
epitel,
Bowmanova
membrána,
stroma,
[4] [8]
Epitel
Epitel představuje první vrstvu rohovky. Jedná se o dlaždicový, nerohovatějící epitel, sestávající z pěti až sedmi vrstev. První dvě až tři vrstvy jsou tvořeny diferencovanými polygonálními buňkami, jejichž povrch je pokryt četnými mikrovili, které se podílejí na stabilitě prekorneálního slzného filmu. Další dvě až tři vrstvy tvoří takzvané křídlaté buňky, spojené navzájem četnými desmozomy a komunikačními spoji, tzv. gap junctions. Samostatnou vrstvu tvoří basální buňky, připojené hemidesmosomy k basální membráně. Regenerace epiteliálních buněk trvá průměrně 5 – 7 dní. Plně diferencované povrchové buňky epitelu odumírají a organismus se jich zbavuje mrkáním. Obnova rohovkového epitelu je pravděpodobně zajišťována unipotentními kmenovými buňkami, které se nachází ve vrstvě basálních buněk v oblasti limbu. Jedná se o progenitorové buňky, které mohou produkovat pouze jediný typ buněk.[37] Pokud je tato oblast epitelu odstraněna, dochází k abnormalitám při hojivých procesech, k neovaskularizaci a chronickým zánětům.[4]
2.2.
Bowmanova membrána
Jedná se o 8 – 12 µm silnou vrstvu, lokalizovanou mezi basální membránou epitelu a stromatem rohovky. Je tvořena lamelou obsahující několik typů kolagenu. Tloušťka kolagenních fibril se pohybuje okolo 20 nm. Jsou jemnější než kolagenní vlákna ve stromatu. Tyto vlastnosti a pouze nepatrné změny v indexu lomu činí Bowmanovu membránu relativně transparentní.[4]
14
2.3.
Stroma
Hlavní buněčnou složkou rohovkového stromatu jsou keratocyty. Tvoří 2 – 3 % objemu této vrstvy a jejich hlavní funkcí je syntéza nových kolagenních vláken, proteoglykanů a také sekrece enzymů, které degradují již opotřebovanou tkáň. Ačkoli buňky ve stromatu rozptylují světlo, celkový rozptyl je velmi malý díky jejich nízké hustotě. Keratocyty jsou navzájem propojeny pomocí gap junctions. Tato síť zajišťuje vlastně veškerý chod metabolismu stromální tkáně a rozvoj refrakční chirurgie jenom podtrhuje důležitost porozumění všech funkcí keratocytů. Poměrně nedávno bylo objeveno, že součástí rohovkového stromatu jsou také deriváty kmenových buněk kostní dřeně. Ty se mohou v případě zánětu diferencovat na buňky imunitního systému.[13] Hlavní složkou rohovkového stromatu je extracelulární matrix. Rohovkové stroma je protkáno kolagenními fibrilami typu I (až 68 %), které v kombinaci s kolagenními vlákny typu V tvoří heterotypické fibrily. Tyto fibrily vykazují konstantní tloušťku 31 – 34 nm v centrální části, směrem do periferie postupně zesilují. Vlákna jsou pravidelně uspořádána do na sebe kolmých, paralelně uspořádaných lamel. Vzdálenost mezi fibrilami je dána jejich lokalizací. V centru jsou od sebe vlákna vzdálena asi 57 nm, v oblasti limbu asi 62 nm. Toto pravidelné uspořádání je základem teorie o transparenci rohovky. Kolagenní fibrily uspořádané v lamelách tvoří dokonalou krystalickou síť. Rozptyl světla, zapříčiněný jedním konkrétním vláknem, je zrušen na základě destruktivní interference s rozptýleným světlem sousedního vlákna. Další významnou složku extracelulární matrix tvoří proteoglykany. Základem proteoglykanu je protein, na který jsou navázány řetězce sacharidů, tzv. glykosaminoglykany. Hlavními proteoglykany stromální matrix jsou keratan sulfát a chondroitin sulfát. Molekuly proteoglykanu propojují kolagenní fibrily a jsou tak prostředníkem při tvorbě lamel. Mají také schopnost vázat vodu, jsou tedy nezbytně nutné k udržování hydratace rohovky. Ideální obsah vody se pohybuje okolo 78 %.[4]
2.4.
Descemetova membrána
Jedná se o basální membránu endotelových buněk, nacházející se mezi stromatem rohovky a endotelem. Je tvořena kolagenními vlákny typu IV a VIII, elastickými vlákny a
15
glykoproteiny. Její tloušťka se v dospělosti pohybuje kolem 10 – 15 µm. Descemetova membrána je produktem endotelových buněk.[4]
2.5.
Endotel
Endotel nedospělé rohovky je tvořen samostatnou vrstvou polygonálních buněk. Jejich hustota po narození je průměrně 5 000 buněk / mm2. Buňky jsou nepravidelné, a obvykle šestistěnné. Mezi nimi je 2 - 4 nm široká mezera a jsou navzájem propojeny těsnými spoji a gap junctions. Buňky endotelu nemají regenerační schopnost. Odumřelé buňky proto nemohou být nahrazeny novými a jejich hustota postupně klesá až na 2 500 buněk / mm2 v pozdní dospělosti. Tkáň endotelu je schopná ztráty kompenzovat změnou velikosti buněk. Pokud jejich počet klesne na 500 buněk / mm2, tkáň kompenzační schopnost ztrácí. Primární funkcí endotelu je udržování konstantní hydratace a transparence rohovky. Buňky endotelu tvoří přirozenou bariéru mezi ostatními vrstvami rohovky a přední komorou. Zdravý endotel selektivně propouští molekuly vody, živin a dalších metabolitů z přední komory do rohovkového stromatu a naopak. Pasivním transportem jsou do přední komory přenášeny ionty Na+ a HCO32-. Vzniká tak osmotický gradient, díky kterému molekuly vody difundují z rohovkového stromatu do přední komory a udržuje se tak konstantní hydratace rohovky. Nejvýznamnějším transportním mechanismem je Na+ / K+ pumpa. Ionty jsou přenášeny aktivně a podílí se na udržování osmotického tlaku. Narušením funkce endotelu dochází k edému rohovky a ke ztrátě její transparence. Sekundární funkcí endotelu je tvorba Descemetovy membrány.[4]
2.6.
Inervace rohovky
Senzorická inervace rohovky pochází z ciliárního plexu, který dostává vlákna z krátkých a dlouhých ciliárních nervů. Tyto nervy vychází z n. nasociliaris, derivátu první větve trigeminálního nervu.[9] Ciliární nervy vstupují do rohovky v oblasti korneosklerálního limbu a ztrácí zde své myelinové pochvy. Volná zakončení se dostávají až do rohovkového epitelu. Ze všech tělních tkání má rohovka největší hustotu sensitivních nervových vláken. Spolu s ciliárními nervy pronikají do rohovky také sympatická nervová vlákna.[8]
16
2.7.
Výživa rohovky
Rohovka je avaskulární tkáň. Částečná vaskularizace pochází z limbálních kliček, které tvoří přední ciliární arterie anastomozující s cévami, vycházejícími z větve arteria facialis. Limbální kličky hrají důležitou roli v rohovkovém metabolismu a v procesech hojení.[9] Další přísun živin, zejména glukózy, je umožněn difúzí z komorové vody. Kyslík je do rohovky transportován z prekorneálního slzného filmu.[8]
2.8.
Změny struktury rohovky po zákroku excimerovým laserem
Po ablaci excimerovým laserem je rohovka oploštěna díky změnám v ložisku lamelárních struktur. Normální rohovka se nachází ve stavu relativní dehydratace, který je udržován napětím lamel ve stromatu. Toto napětí je při laserovém zákroku narušeno, a to nejvíc v centrální oblasti při odstraňování myopie, v paracentrální oblasti při odstraňování hypermetropie. Při ablaci myopického oka dochází tedy k protenčení centrální části rohovky a k otoku a zesílení periferní oblasti, zatímco u odstraňování hypermetropie je potřeba dosáhnout opačného efektu, tedy protenčení periferie a zesílení centrální oblasti.
Obr. 3: Ablace excimerovým laserem u myopického oka Buněčná odpověď na laserový zákrok typu LASIK a PRK byla analyzována na králičích očích. Tato studie ukázala, že při odstranění vysoké myopie metodou PRK byla zvýšena apoptóza a zároveň proliferace keratocytů daleko výrazněji, než při odstranění nižších myopií nebo použití metody LASIK. Dále byla u PRK zjištěna proliferace myofibroblastů, které pravděpodobně mají usnadňovat proces hojení.[27] 17
Byla prováděna studie, sledující rozdílné pooperační reakce po zákroku klasickou metodou LASIK a po operaci s využitím femtosekundového laseru. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v aktivitě keratocytů, ale autoři zaznamenali odlišný způsob přihojování okraje rohovkového flapu. Po zákroku femtosekundovým laserem byl okraj flapu mnohem jasněji ohraničený než po jeho vytvoření mikrokeratomem. Po dvou měsících sledování byl u očí po klasickém LASIKu stále patrný řez na okraji flapu, kdežto u očí po Femto-LASIKu byla mezera vyplněna epitelovou zátkou, která lépe propojuje epitelovou a stromální vrstvu. Adheze flapu po zákroku metodou Femto-LASIK je tedy silnější.[4]
18
3. Předoperační vyšetření Pečlivé a důkladné vyšetření pacienta je nezbytným předpokladem pro úspěšnost samotného zákroku. Bagatelizace sebemenších nálezů může vést později ke komplikacím a problémům s viděním.
3.1.
Pohovor s pacientem
Před samotným vyšetřením je velmi důležité zjistit, co pacient od laserové refrakční chirurgie očekává. Cílem je poučit pacienta o zákroku a eventuelně vyvrátit nerealistické představy o kvalitě zraku po laserové operaci. Pro volbu vhodného typu zákroku je rovněž nutné znát pacientovy nároky na zrak, které obvykle vyplývají z jeho profese a zájmových činností.[10]
3.2.
Anamnéza
V celkové anamnéze jsou zaznamenány veškeré operace, celkový zdravotní stav a přehled užívané medikace. Onemocnění typu rakovina, diabetes mellitus, poruchy imunity a užívání některých léků, například kortikosteroidů nebo hormonů, významně zvyšuje riziko pooperačních komplikací. Oční anamnéza by měla být soustředěna na dřívější a současné oční problémy, jako jsou syndrom suchého oka, blefaritidy, opakované eroze, sítnicové defekty. Měla by být zaznamenána veškerá medikace a v minulosti provedené operační zákroky. Dále je potřeba informovat se o předchozím způsobu řešení korekce, je nutné velmi podrobně zaznamenat historii nošení kontaktních čoček. Velmi důležitá je informace o stabilitě současné refrakce. Protože nošení kontaktních čoček ovlivňuje tvar rohovky, je nutné, aby pacienti s kontaktními čočkami před vyšetřením nějaký čas tento druh korekce nepoužívali. Doba vysazení záleží na typu kontaktních čoček. U měkkých čoček jsou to 3 dny až 2 týdny, u tvrdých čoček jsou potřeba 2 – 3 týdny.[10]
19
3.3.
Vyšetření refrakce a zrakové ostrosti
Výsledky měření refrakce jsou srovnávány s pacientovou brýlovou korekcí nebo s posledním lékařským předpisem brýlové korekce. Pokud je zde rozdíl větší než 0,50 D, je nutné operaci odložit a provést vyšetření znovu za 6 – 12 měsíců. Refrakční vada musí být stabilní. U pacientů s hypermetropií je nutné změřit refrakci také v cykloplegii. Pokud je zjištěn velký rozdíl mezi refrakcí bez rozkapání a v cykloplegii, není vždy vhodné odstranit celou vadu. V některých případech je lepší odstranit pouze manifestní hypermetropii, jindy je možné nechat pacienta po nějakou dobu s plnou korekcí změřenou v cykloplegii a vyčkat, zda si na tento stav zvykne. Pokud ano, lze odstranit i latentní hypermetropii. Pokud je u pacienta podezření na přístrojovou myopii, je nutné provést měření refrakce v cykloplegii také. Zraková ostrost je měřena jak bez korekce, tak s vlastní korekcí. U amblyopických pacientů s vízem pod 6 / 12 není vhodné laserový zákrok provádět. V případě, že amblyopie je pouze lehká, je potřeba pacienta řádně poučit o možných rizicích a komplikacích. Vyšetření binokulárního vidění je nezbytnou součástí informací o refrakčním stavu oka. Existuje-li jakákoli pochybnost o binokulární pohodě pacienta po zákroku, je vhodné použít kontaktní čočky jako simulaci pooperačního stavu vízu.[6]
3.4.
Pupilometrie
Ještě před měřením refrakce v cykloplegii je nutné provést prohlídku předního segmentu oka. Zvláštní pozornost by měla být věnována vyšetření zornice. Měří se její velikost při různých intenzitách osvětlení. Do budoucna je potřeba metody měření standardizovat. Obecně platí, že optická zóna, určená k laserové ablaci, by měla být větší než je šířka zornice. Příliš široká zornice je jedním z rizikových faktorů pooperačních problémů, mezi které patří oslnění a haló efekt.[10]
3.5.
Měření nitroočního tlaku
Jedná se o velmi důležitou součást vyšetření. Během některých typů operací nitrooční tlak stoupá, proto tyto metody nejsou vhodné pro pacienty s glaukomem. Zvýšení nitroočního tlaku způsobuje také dlouhodobé užívání kortikosteroidů. Topické kortikosteroidy jsou 20
užívány až několik měsíců po zákrocích typu PRK a LASEK. Laserové zákroky ztenčují rohovku a způsobují falešné nižší pooperační hodnoty nitroočního tlaku. Tento fakt je třeba mít na paměti zejména u pacientů s glaukomem nebo náběhem na glaukom.[10]
3.6.
Vyšetření štěrbinovou lampou
Štěrbinovou lampou se vyšetřuje přední segment oka. Kontroluje se stav víček, spojivky a rohovky. Víčka by neměla nést známky blefaritidy nebo zánětu Meibomských žláz. Na spojivce by neměly být patrny žádné jizvy, které by mohly eventuelně způsobovat problémy při vytváření flapu mikrokeratomem. Pečlivě je třeba vyšetřit rohovku. Nesmí zde být patrny žádné abnormality, epiteliální eroze nebo rohovkové dystrofie. Rohovka nesmí být edematická a neměla by nést známky keratokonu. Speciální pozornost je třeba věnovat také basální membráně epitelu. Dystrofie basální membrány významně zvyšuje riziko komplikací při pooperačním přihojování flapu. V těchto případech je nejlepší volbou metoda PRK nebo LASEK. Pomocí štěrbinové lampy lze získat také informace o stavu slzného filmu. Provádí se zde takzvaný break-up time test (BUT), který informuje o stabilitě a kvalitě slzného filmu. Nízké hodnoty tohoto testu poukazují na riziko pozdějšího snížení vízu a pocitu diskomfortu. Dále je vyšetřena přední komora, duhovka a přední plocha čočky. Těmito tkáněmi se vyšetřující zabývá zejména před nitroočními zákroky. Po cykloplegii je dilatovanou zornicí vyšetřeno také oční pozadí. Zvláštní pozornost je zde věnována optickému nervu a periferii sítnice. Komplikace spojené s očním pozadím jsou po laserových operacích rohovky sice vzácné, nicméně vyšetření těchto tkání by nemělo být nikdy opomíjeno.[10]
3.7.
Schirmerův test
Kromě BUT testu se před operací provádí ještě Schirmerův test, který vyšetřujícího informuje o množství slz. Schirmerův test I určuje totální množství produkce slz (basální i reflexní) a provádí se bez anestezie. Jedná se o běžné vyšetření. Před laserovým zákrokem se můžeme setkat i se Schirmerovým testem II. Ten se provádí v lokální anestezii a určuje pouze basální složku sekrece.[16]
21
3.8.
Topografie rohovky
Perfektní znalost hodnot zakřivení rohovky je důležitým předpokladem úspěšného zákroku. Zatímco klasická keratometrie poskytuje informace o hodnotách zakřivení pouze pro centrální optickou zónu, topografie umožňuje získat také hodnoty zakřivení v periferii rohovky. Hodnoty získané měřením jsou softwarově zpracovány a digitalizované výsledky mohou být zobrazeny různými způsoby, nejčastěji pomocí čísel a barevných map.[14] Mezi metody mapování rohovky patří Placidův disk, skenovací metody, Scheimpflugova kamera a ultrazvukové systémy. Pro laserové operace jsou vhodné pouze rohovky vykazující sféricitu nebo pravidelný astigmatismus. U příliš plochých (pod 40 D) a příliš strmých rohovek (nad 48 D) je vhodné pro vytvoření flapu použít femtosekundový laser nebo metodu LASEK a PRK. Je také třeba mít na paměti, že extrémní zakřivení rohovky získané operačním zákrokem může zapříčinit pozdější snížení kvality zrakové ostrosti.[10]
Obr. 4: Topografická mapa rohovky normálního oka
Obr. 5: Topografická mapa rohovky oka s astigmatismem 22
3.9.
Pachymetrie
Pachymetrie je metoda, pomocí které zjišťujeme tloušťku rohovky. K měření lze použít ultrazvukovou pachymetrii, dnes se však již využívají spíše zobrazovací systémy typu Orbscan, Schleimpflugova kamera nebo Galilei. Všechny tyto systémy poskytují topografické mapy s hodnotami tloušťky rohovky v různých místech. Příliš tenké rohovky nejsou vhodné pro operační zákrok.[10]
Obr. 6: Pachymetrická mapa rohovky
3.10. Wavefront analýza Wavefront aberometrie představuje způsob měření aberací čili optických vad oka. Paprsek laserového světla aberometru je vyslán až k sítnici, kde je reflektován zpět. Senzor detekuje odraženou vlnoplochu a srovnává ji s ideální vlnoplochou, kterou by vytvořil dokonalý optický systém oka. Rozdíly jsou zpracovány do trojrozměrné mapy. Detekovány jsou aberace nižších řádů (myopie, hypermetropie, astigmatismus) i vyšších řádů (koma, trefoil, sférická aberace, quadrafoil, sekundární astigmatismus). Data z wavefront analýzy jsou použita k naprogramování laseru, který provádí ablaci rohovky.
Obr. 7: Schéma aberometru 23
Ačkoli nelze aberace zcela odstranit ani zabránit vytvoření nových, riziko vzniku aberací vyšších řádů se po operaci metodou LASIK výrazně snižuje. Důvodem, proč nelze aberace zcela eliminovat, je fakt, že rohovka je biomechanická struktura, která prodělává během procesu hojení řadu změn.[6] Wavefront analýza se stále zdokonaluje a tím se také zdokonaluje kvalita vidění po laserových operacích. Klasické operace zlepšují zrakovou ostrost, zákroky prováděné v kombinaci s wavefront analýzou navíc snižují riziko problémů s nočním viděním a s oslněním.[5]
Obr. 8: Wavefront analyzér
24
4. Rizika a limity laserové refrakční chirurgie Každý chirurgický zákrok má svá omezení. Veškeré faktory, které neúměrně zvyšují rizika pooperačních komplikací, nazýváme kontraindikace. Rozdělujeme je na absolutní a relativní.[15] Pacient musí být před zákrokem upozorněn na všechna rizika vyplývající z jeho zdravotního stavu a v případě, že je některá metoda absolutně kontraindikována, měla by mu být nabídnuta vhodná alternativa, pokud taková existuje.
4.1.
Věk
Mezi obecné požadavky na kandidáta k refrakčnímu zákroku patří věk nad 18 let (ideálně 21 let a více).[15] Výjimkou jsou operace prováděné u dětí s vysokou anizometropií. Primárním cílem zde ovšem není zbavit oko refrakční vady, což vzhledem k jeho růstu není ani možné, ale požadovaným efektem je léčba tupozrakosti a umožnění binokulárního vidění. Refrakční laserová chirurgie při anizometropii od -5 D do -12 D přináší velmi dobré výsledky. Preferovanými metodami jsou v tomto případě LASEK, PRK a Epi-LASIK.[12]
4.2.
Refrakční vada
Nutnou podmínkou pro úspěšný zákrok je stabilizovaná refrakční vada. Změna refrakce za poslední rok nesmí přesahovat hodnotu 0,50 D. Při neustálé progresi by zákrok neměl požadovaný účinek, neboť refrakční vada by se znovu za čas objevila. Důležitá je volba vhodné metody. Nejširší spektrum korekce refrakčních vad přináší metoda LASIK, odstranění vyšších dioptrií metodou PRK a LASEK s sebou nese zvýšené riziko návratu vady.[2] [11]
4.3.
Těhotenství a antikoncepce
Refrakční laserová chirurgie se neprovádí u těhotných a kojících žen. Operace není vhodná ani pro ženy, které plánují do roka otěhotnět. Důvodem jsou hormonální změny, které mohou být doprovázeny mimo jiné také změnami hydratace a refrakce rohovky. Současná studie ukazuje[26], že riziko návratu refrakční vady je 13,5 x vyšší u žen, které užívají hormonální antikoncepci.[2]
25
4.4.
Profese a životní styl
Podstoupení zákroku typu LASIK by měli zvážit pacienti provozující kontaktní sporty nebo například potápěči. Hrozí zde vyšší riziko pooperačního traumatu přihojeného flapu. Vhodnou alternativu představují v tomto případě povrchové laserové metody (PRK, LASEK, Epi-LASIK). Refrakční laserová chirurgie není vhodná také pro některá povolání, například pro vojáky, armádní piloty nebo zaměstnance pozemních drah. Po operaci se často objevuje zvýšená citlivost k oslnění a snížená kontrastní citlivost. Tyto faktory by měli zvážit pacienti, na které jsou v práci kladeny zvýšené nároky na kvalitu zraku.[2] [11]
4.5.
Celková onemocnění
Relativní kontraindikaci refrakčního zákroku představuje skupina pacientů s celkovými onemocněními, kam patří například diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, nemoci cév, autoimunitní onemocnění a pacienti s trvale sníženou imunitou organismu. Patří sem také pacienti s problematickou tvorbou kolagenu, keloidními jizvami a celkovými sklony k tvorbě jizev. Vhodnými kandidáty nejsou ani lidé s prodělanými herpesovými infekcemi. Zvýšené riziko pooperačních komplikací mohou představovat i určité skupiny léčiv. Sem patří například kortikosteroidy nebo některé druhy hormonální léčby.[11]
4.6.
Oční kontraindikace
Mezi rohovková onemocnění, která absolutně znemožňují provedení refrakční laserové chirurgie, jakékoli aktivní záněty rohovky a spojivky, oční povrchová onemocnění, glaukom a herpes zoster ophthalmicus. Řadí se sem také kandidáti trpící těžkou formou suchého oka. Do skupiny očních kontraindikací dále patří keratokonus a marginální degenerace. Zákrok by neměl být prováděn ani při podezření na propuknutí těchto onemocnění v budoucnosti. Neměli by se operovat monokulární pacienti.[2] [11] Relativní kontraindikací jsou také jakékoli známky abnormalit rohovky, rohovkové jizvy, prodělaná herpes simplex keratitida, nepravidelný astigmatismus. Korneální neovaskularizace zasahující do zóny určení k ablaci zvyšuje riziko pooperačního krvácení. Povrchové laserové metody jsou upřednostněny u pacientů s granulární dystrofií a s dystrofií bazální membrány, kde hrozí po LASIKu zvýšené riziko vrůstání epitelu. Nicméně po provedení LASEKu nebo
26
PRK na oku s dystrofií basální membrány se výrazně prodlužuje pooperační doba regenerace a hojení.
Obr. 9: Topografie rohovky s keratokonem Dále do této skupiny patří pacienti se syndromem suchého oka, uveitidami, kataraktou, a onemocněními očního pozadí. Nevhodná je operace také tehdy, je-li šířka zornice větší než optická zóna určená k ablaci, to znamená větší než 7 mm. Zde hrozí zvýšené riziko halo a glare efektu. Tvorba flapu je riskantní u strmých rohovek, kde může nastat perforace flapu, ale také u příliš plochých rohovek, u kterých hrozí zvýšené riziko tvorby tzv. totální lamely (flap se během operace úplně oddělí od zbytku tkáně). U pacientů s blefarofimózou (úzkou oční štěrbinou), zapadlým bulbem nebo s malou rohovkou může být obtížné provést operaci klasickou metodou LASIK s mikrokeratomem. Vhodnou alternativou je použití femtosekundového laseru, případně metody LASEK, EpiLASIK nebo PRK. Kontraindikací metody LASIK je také tenká rohovka. Pokud pachymetrie zjistí tloušťku rohovky nižší než 490 µm, hrozí příliš velké riziko pooperační ektázie rohovky. Tloušťka stromatu po ablaci excimerovým laserem musí dosahovat hodnot minimálně 250 µm, lépe 300 µm. V případě, že by tloušťka stromálního lůžka po operaci dosahovala hodnot nižších, jsou opět upřednostňovány povrchové laserové metody.[2] [10] [11] Zvýšenou pozornost je třeba věnovat také předchozím chirurgickým zákrokům na rohovce. V minulosti provedená trabekulektomie může významně ztížit adhezi přísavného
27
kroužku k bulbu nebo například dřívější radiální keratotomie zvyšuje riziko pooperačního vzniku nepravidelného astigmatismu.[2]
Obr. 10: Ideální tloušťka vrstev rohovky pro zákrok metodou LASIK
28
5. Metody refrakční laserové chirurgie Laserové zákroky dělíme na povrchové neboli subepiteliální (PRK, LASEK, Epi-LASIK) a podpovrchové neboli stromální (LASIK, Femto-LASIK). Z dalších metod patří mezi laserové refrakční zákroky také laserová termokeratoplastika (LTK) a nejnovější metoda ReLEx.[32]
5.1.
Zákroky pod povrchem rohovky
5.1.1. LASIK Laser in situ keratomileusis patří k nejpopulárnějším technikám korekce refrakčních vad. Její výhodou je pooperační bezbolestnost, rychlý návrat zrakových funkcí a stabilita výsledné korekce.[23]
Indikace Nejběžnější indikací k laserovému zákroku typu LASIK je myopie. Dále je tato metoda určena k odstranění hypermetropie, astigmatismu a refrakčních vad, které vznikly po jiných operačních zákrocích, jako například radiální keratotomie, keratoplastika nebo operace šedého zákalu. V současnosti je LASIK nabízen také k léčbě presbyopie. Metoda zvaná Presbyopic LASIK (PresbyLASIK) nabízí vytvoření koncentrických zón ve stromatu rohovky, z nichž každá je určena pro pohled na jinou vzdálenost. V současnosti se vyvíjí nové technologie, které se snaží tuto původní metodu modifikovat a eliminovat její nežádoucí efekty, především problémy s nočním viděním. Patří sem Supracor LASIK a INTRACOR (intrastromal correction of presbyopia), což je metoda, která pracuje pouze ve stromatu rohovky, aniž by porušila povrch rohovky.[7] [18] [33] Metodou LASIK lze teoreticky odstranit myopii od -1 D až -29 D, nicméně vhodné je provádět zákrok do -12 D. Při operaci vyšší vady hrozí zvýšené riziko nadměrné ablace s nebezpečím ektázie rohovky. Obecně platí, že množství odstraněných dioptrií závisí na tloušťce rohovky a zároveň na velikosti ablační zóny. Hypermetropie, která lze odstranit LASIKem, zahrnuje hodnoty od +0,50 D do +8,0 D. Doporučuje se naráz operovat maximálně +4,0 D. V případě astigmatismu je technicky proveditelné léčit vadu od 0,5 D do 10 D. Novější technologie jsou schopny úspěšně odstranit cylindry nad 6 D. Pokud se jedná o smíšený astigmatismus, je nutné rozdělit zákrok na dvě části.[11] 29
Předoperační přípravy V rámci předoperační přípravy je pacientův obličej včetně víček očištěn 5 – 10 % roztokem jodovaného povidonu. Do očí mohou být pacientovi před vlastním zákrokem aplikována lokální antibiotika, dále jsou často podávána profylaktika a sedativa. V místnosti, kde je prováděna operace, musí být nastavena optimální teplota a vlhkost a zkontrolováno veškeré operační vybavení, převážně mikrokeratom a excimerový laser. Do řídícího programu laseru jsou zadány a po té pečlivě zkontrolovány požadované parametry. Pacient je pohodlně položen pod laser a jeho hlava je zakryta sterilní rouškou. Oko pacienta je fixováno pomocí víčkového rozvěrače. Rohovka je znecitlivěna lokálním anestetikem, používá se například oxybuprokain. Je nutné se ujistit, že anestetikum nebylo podáno příliš brzy. Pacient je poté vyzván, aby sledoval fixační světlo a nepřivíral oči.[10] [11] Průběh operace Na periferii rohovky jsou inkoustovým markerem vyznačeny čtyři asymetrické značky, které přispívají k lepší centraci přísavného kroužku a na konci operace slouží k orientaci správného umístění seříznuté lamely. K bulbu je přiložen přísavný kroužek, který po adhezi přechodně zvyšuje nitrooční tlak, stabilizuje rohovku a zároveň tvoří vodící lištu pro hlavu mikrokeratomu.
Obr. 11: Umístění přísavného kroužku Součástí hlavy mikrokeratomu je nůž, který je poháněn elektrickým motorem a oscilačními pohyby vytváří rohovkovou lamelu, tzv. flap. Stejný motor (nebo přídavný motor) kontroluje postup řezací hlavy do hloubky tkáně. Čím menší a tenčí řez je proveden, tím méně jsou poškozena volná zakončení nervů a snižuje se tak riziko pooperačního syndromu suchého oka. Součástí hlavy je také zarážka, která určuje šířku můstku rohovkového flapu, tj. 30
místa, kde lamela zůstává pevně spojena s tkání rohovky. Pokud je špatně nastavena, hrozí vytvoření volné lamely bez přechodného můstku nebo naopak vytvoření příliš širokého můstku, který brání následné fotoablaci. Povrch rohovky je po tvorbě flapu očištěn a osušen. Hromadění tekutin nebo krve ve stromálním lůžku vede k pooperačním nepravidelnostem rohovky. Na druhou stranu je nutné provést všechny potřebné kroky bez zbytečných průtahů, aby byla minimalizována doba obnažení rohovkového stromatu. Hrozí zde totiž riziko stromální dehydratace, která může vést k překorigování a ve vzácných případech až k perforaci rohovky. Následuje samotná ablace excimerovým laserem. V refrakční laserové chirurgii je využíván argon-fluoridový laser s paprsky o vlnové délce 193 nm, který několika rychlými, krátkými pulsy přesně odstraňuje požadovaný úsek rohovkové tkáně. Odstraněno může být pouze takové množství tkáně, aby tloušťka stromatu po zákroku dosahovala alespoň 250 µm. Fotoablace vede ke změnám zakřivení rohovky a k emetropizaci oka. U myopických očí je laserový paprsek centrován na střed rohovky, u hypermetropie je centrován lehce nasálně do místa rohovkového reflexu. U astigmatismu záleží na vzdálenosti mezi středem pupily a místem rohovkového reflexu. Při fotoablaci je důležité, aby operatér neustále sledoval správnou fixaci operovaného oka. Nicméně nejnovější laserové systémy v sobě již mají zabudované zařízení na bázi videa, které sleduje pohyb oka. Jedná se o tzv. eye-tracking systém. Při zachycení pohybu oka vykoná laser kompenzační pohyb ke znovuobnovení správné fixace. Po dokončení ablace je flap přiložen zpět na stromální lůžko. Povrch stromatu je nejprve opět očištěn a flap je po té jemně navrácen do své původní pozice. Fyziologická dehydratace stromatu zajišťuje adhezi flapu během několika minut.
Obr. 12: Průběh operace metodou LASIK 31
Po úspěšném ukončení zákroku jsou pacientovi podány antibiotika, kortikosteroidy a další lokální anestetikum. Pacient je vyzván, aby opatrně zamrkal. V některých případech, například při objevu epiteliálních defektů, je indikována bandáž kontaktní čočkou. [4] [8] [10] [11] Pooperační péče Během prvních 24 hodin po operaci je nutné neustále kontrolovat, že lamela neuhnula ze své fyziologické pozice. Po této době je již obvykle pevně přirostlá. V průběhu 15 dnů po operaci pacient užívá topické kortikosteroidy, lokální antibiotika a první 2 dny také nesteroidní kapky proti bolesti. Je doporučováno, aby si pacient po dobu 3 – 6 měsíců vkapával umělé slzy.[11]
5.1.2. Femto-LASIK Tato metoda se od klasického LASIKu odlišuje tím, že rohovkový flap je vytvářen pulsním femtosekundovým laserem s vlnovou délkou 1,0 – 1,6 μm. Velmi šetrnou, dopředu naprogramovanou tvorbou flapu odpadají mnohé komplikace spojené s vytvořením lamely mechanickým způsobem. Femto-LASIK je vhodný také pro menší rohovky. Nevýhodou je zvýšená pravděpodobnost pocitu pálení bezprostředně po operaci.[3] [19] [28]
Indikace Indikace k tomuto zákroku jsou stejné jako v případě klasického LASIKu. Femto-LASIK je vhodný k odstranění myopie, hypermetropie a astigmatismu. Předoperační přípravy Přípravy na operaci jsou rovněž stejně jako u klasického LASIKu. Pouze při kontrole a seřizovaní přístrojů se místo mikrokeratomu kontroluje femtosekundový laser. Do řídícího programu laseru jsou zadány všechny požadované parametry: pozice můstku, tloušťka a velikost flapu, pozice flapu.[3]
32
Průběh operace Zákrok trvá déle než klasický LASIK, neboť použití femtosekundového laseru zahrnuje některé další kroky. Přísavný kroužek je umístěn na bulbus za využití menšího podtlaku. Jeho centrace se provádí pod mikroskopem. Po té je joystickem do přísavného kroužku nasměrována aplanační čočka. Musí být dosaženo úplné aplanace rohovky, aby vytvořená lamela byla kompletní. Po vytvoření flapu je kroužek odstraněn, flap je odklopen a osušen, následuje fotoablace excimerovým laserem a návrat flapu do původní pozice.[10] [28] Pooperační péče Po operaci jsou pacientovi předepsány kortikosteroidy a umělé slzy. Při zvýšených pocitech pálení a řezání je vhodná aplikace analgetik. V prvních dnech po zákroku je doporučeno nosit sluneční brýle.[19]
5.2.
Zákroky na povrchu rohovky
5.2.1. PRK Fotorefraktivní keratektomie je metodou, která byla upřednostňována v případech, kdy hrozilo zvýšené riziko komplikací spojených s vytvořením flapu (například u rohovek s extrémními hodnotami zakřivení) nebo s rizikem ektázie u tenkých rohovek. Mezi její nevýhody patří bolestivé, pomalé hojení a pomalý návrat zrakové ostrosti. Častější je také tvorba jizev a haze. Dnes se PRK provádí pouze ojediněle a je nahrazena metodou LASEK, případně Epi-LASIK.[5]
Indikace Metoda je vhodná pro odstranění nižšího nebo středního stupně krátkozrakosti. Není doporučená k léčbě hypermetropie ani astigmatismu.[21] Předoperační přípravy Příprava pacienta na operaci je stejná jako v případě LASIKu. Pacientův obličej je očištěn, překryt sterilní rouškou, jeho oči jsou znecitlivěny lokálním anestetikem. Pacient je uložen
33
pod laser a vyzván k fixaci světlené značky. Z technické přípravy je nejdůležitější kontrola a naprogramování excimerového laseru.[10] Průběh operace Prvním krokem PRK je mechanické odstranění epitelové vrstvy. Způsoby odstranění jsou mechanické (ostrým nožem, tupou špachtlí, pomocí rotačního kartáčku) a chemické (aplikace obvykle 20 % alkoholu). Operatér vyznačí zónu deepitelizace a poté seškrabuje epitelovou vrstvou ve směru z periferie do centra. Další možností je tzv. transepiteliální ablace. Vyznačení zóny i samotná ablace epitelu je provedena excimerovým laserem. Celý proces je zakončen vyčištěním optické zóny od zbytků epitelové tkáně a tekutin. Samotná laserová ablace je stejná jako u metody LASIK. Část stromatu je odstraněna laserem podle předem naprogramovaných údajů. Pacient musí po dobu zákroku neustále pozorovat předem určenou značku, což je monitorováno sledovacím systémem. Jako prevence pooperačního vzniku haze a jizev je po ablaci do oka po dobu asi 2 minut aplikován 0,02 % mitomycin. Poté musí být rohovka vypláchnuta a osušena, protože delší působení mitomycinu může mít toxické vedlejší účinky. Mitomycin by neměl být aplikován do oblasti limbu, kde by mohl poškodit citlivé unipotentní buňky. Po ukončení zákroku jsou pacientovy podána lokální antibiotika, kortikosteroidy, někdy nesteroidní protizánětlivé přípravky. Bývá provedena bandáž kontaktní čočkou.[10]
Obr. 13: Ablace excimerovým laserem u metody PRK
Obr. 14: Stav rohovky po PRK 34
Pooperační péče Prvních 24 hodin pociťuje pacient bolest, od minimální po těžkou, kterou je nutné tlumit analgetiky. Hojení epitelu trvá asi 72 hodin, pokud pacient podstoupí PRK k odstranění hypermetropie, doba regenerace je delší v důsledku širší zóny ablace. Zraková ostrost se plně navrací po několika měsících. Kortikosteroidy je vhodné užívat ještě asi 3 až 4 měsíce po zákroku.[10]
5.2.2. LASEK Laser subepithelial keratomileusis je metoda podobná PRK. Mezi její výhody oproti PRK patří rychlejší návrat zrakové ostrosti. Cílem je také absence pooperační bolestivosti a snížení rizika vzniku haze, nicméně kontrolní studie tyto potenciální výhody nepotvrzují.[10]
Indikace Nejvhodnější kandidát pro laserový zákrok typu LASEK je pacient s nízkou nebo střední myopií do -7 D. Metodou LASEK lze teoreticky odstranit až -14.50 D, nicméně při odstranění vyššího počtu dioptrií hrozí zvýšené riziko návratu refrakční vady a zamlženého vidění (haze). Hypermetropie a astigmatismu lze odstranit do 4,0 D, ale výsledky léčby nejsou stejně jako u PRK příliš uspokojivé.[2] [10] [21] Průběh operace Na periferii rohovky jsou nejprve podobně jako u LASIKu genciánovou violetí vytvořeny radiální značky, sloužící ke správnému umístění a adhezi flapu. Na rozdíl od LASIKu není flap vytvořen mechanicky, ale chemickou cestou. Roztok 20 % alkoholu působí asi 30 sekund na epitel rohovky. Po této době je alkohol absorbován suchou houbičkou a povrch oka opláchnut. Operatér po té opatrně pomocí škrabky oddělí epitelovou vrstvu od Bowmanovy membrány a pod ní ležícího stromatu. Po provedení ablace excimerovým laserem je epitelová vrstvička opatrně přiklopena zpět na své původní místo. Následně je povrch rohovky pomocí vzduchu lehce vysušen, aby flap lépe přilnul ke stromatu. Po skončení zákroku je pacientovi stejně jako u PRK nasazena příslušná medikace a doporučena bandáž kontaktní čočkou. Předoperační a pooperační úkony, medikace a péče jsou shodné s postupy u PRK.[10] 35
5.2.3. Epi-LASIK Epithelial laser in-situ keratomileusis je metoda kombinující výhody LASIKu a PRK. Dokonalejší technika mechanického odstranění epitelu snižuje riziko pooperačních komplikací spojené s tvorbou lamely, je vhodná u sušších očí a tenčích rohovek. Oproti PRK se vyznačuje menším diskomfortem a návrat zrakový funkcí je rychlejší, nicméně pooperační stav s hlediska bolestivosti a návratu ostrého vízu stále není tak příznivý jako u LASIKu.[23] Indikace Epi-LASIK je stejně jako PRK a LASEK vhodný pro léčbu nižší a střední myopie a umožňuje také odstranění nižší hypermetropie a astigmatismu.[10] Průběh operace Epi-LASIK je šetrnější modifikace LASEKu, protože na rohovku nepůsobí alkohol. Separace epitelové vrstvičky (včetně basální membrány) od Bowmanovy membrány a stromatu je zajištěna chirurgickým nástrojem podobným mikrokeratomu, tzv. epikeratomem. Oscilující nůž po oddělení epitelové vrstvy zanechá asi 2 – 3 mm velký můstek. Po té je stejně jako u LASEKu epitel shrnut na stranu a po vlastní ablaci je opatrně opět natáhnut zpět, veden inkoustovými markery. Po asi 3 minutách dochází k pevné adhezi ke stromatu rohovky. Následuje aplikace očních kapek kombinujících antibiotika s kortikosteroidy a bandáž měkkou kontaktní čočkou.[2]
5.3.
ReLEx
Refractive Lenticule Extraction (ReLEx) je revoluční metoda, která využívá nový femtosekundový laser pracující v 3D režimu. Rozeznáváme dvě různé procedury metody ReLEx, a to FLEx a SMILE. Femtosecond Lamellar Extraction (FLEx) využívá femtosekundový laser jednak k tvorbě flapu a jednak k vytvoření refrakční čočky pod flapem, vše v jednom kroku. Čočka vzniká díky trojrozměrnému řezu, který je veden souřadnicovým systémem. Po té je vyloupnuta ze stromálního lůžka. Celý proces probíhá bez zásahu excimerového laseru. Procedura SMILE (small incision lamellar extraction) nebo také ReLEx smile zachází ještě dále. Ve stromatu rohovky je opět laserem vytvořena čočka. Následuje její 36
odpreparování pomocí malé incize, která je obvykle situována pod horním víčkem. Incize je rovněž vytvořena femtosekundovým laserem. Operace je tak provedena bez narušení povrchu oka, nepředpokládají se tedy komplikace spojené se syndromem suchého oka a poruchou senzitivity rohovky. Zákrok je vhodný pouze pro pacienty s myopií.[22] [30]
Obr. 15: Operační postup ReLEx smile
5.4.
LTK
Laserová termokeratoplastika je metoda, při které se mění zakřivení rohovky působením tepla. Není třeba mechanicky ani chemicky odstraňovat žádnou tkáň. Výhodou této metody je minimální riziko infekce, rychlé hojení a rychlý návrat zrakových funkcí. Velkým limitem je návrat refrakční vady, někdy dokonce už po několika týdnech.[10] [25]
Indikace LTK je vhodná ke korekci hypermetropie od +0,75 D do +2,50 D, s astigmatismem nepřesahující 1,0 D. Vzhledem k návratům vady se provádí výhradně u pacientů nad 40 let s počínajícími presbyopickými potížemi.[10] [25] Průběh operace Tato metoda využívá pulsní Holmium:YAG laser s vlnovou délkou 2,1 μm. Délka trvání jednoho pulsu je 250 μs. Laserový paprsek působí po obvodu periferie rohovky teplem, které musí přesahovat 65oC, aby bylo ve stromatu dosaženo optimální teploty ke změně jeho struktury. Při tom ale dochází také k nekróze v epitelové vrstvě a k neadekvátnímu vzrůstu teploty v hlubších vrstvách rohovky.[10] [25]
37
6. Komplikace laserové refrakční chirurgie
6.1.
LASIK
6.1.1. Peroperační komplikace Téměř všechny peroperační komplikace souvisí s tvorbou flapu. Bezpečnost operace je zajištěna především pečlivou kontrolou chirurgických nástrojů a veškerého vybavení a také zkušeností operatéra.[4] Perforovaná a nepravidelná lamela Nepravidelná nebo proděravělá lamela vzniká v případech, kdy není zajištěn dostatečný podtlak přísavným kroužkem. Zvýšené riziko perforace hrozí u operace rohovek s mohutností nad 48 D. Mikrokeratom vyřízne flap, který je v centru tenčí než v periferii a má sklon k protržení. Stromální lůžko určené k ablaci laserem je lehce vyvýšené, právě o tolik µm, kolik chybí v centru špatně vytvořené lamely. Pokud operatér zaregistruje nesprávně vyříznutý flap ještě před ablací, lze ho přiklopit zpět, opláchnout a po 3 měsících je možné provést operaci znovu. V případě, že je proveden celý zákrok včetně laserové ablace, objevuje se po operaci nepravidelný astigmatismus a centrální haze.[4] [10] [20]
Obr. 16: Perforace vytvořené lamely Tenká lamela Tloušťka flapu se odvíjí od typu použitého mikrokeratomu. Hodnoty se obvykle pohybují mezi 100 a 200 μm. Pokud je mikrokeratom špatně nastaven nebo podtlak kroužku je malý, vzniká tenčí lamela, která snadno perforuje. Pod mikroskopem lze nedostatečnou tloušťku 38
flapu poznat podle méně nápadného zřasení, menšího zvlhčení a nízké reflektivity. V případě, že povrch stromálního lůžka i lamely je hladký a bez perforací, lze v operaci pokračovat, v opačném případě je nutné operaci o 3 měsíce odložit.[4] Neúplná lamela Nekompletní flap může mít příčinu například v selhání motoru mikrokeratomu, zachycení nože během řezu o překážku (víčko, řasy, uvolněný epitel) nebo ve špatném podtlaku přísavného kroužku. Operaci je nutné přerušit, protože lamela překrývá zónu určenou k ablaci. Nový zákrok je vhodný až po kompletním zhojení za 2 – 3 měsíce.[11] Totální lamela Totální lamela vzniká v případě úplného odříznutí flapu od zbytku tkáně. To se stávalo zejména u starších typů mikrokeratomů. Dnes je riziko vzniku volné lamely minimální, zvyšuje se u rohovek s mohutností pod 40 D. Pokud je lůžko stromatu hladké a pravidelné, je možné celý chirurgický zákrok dokončit. Volná lamela je potom přiložena pomocí předem vyznačených inkoustových markerů zpět a oko je obvykle kryto kontaktní čočkou. Není-li lamela přiložena správně, objevuje se po operaci nepravidelný astigmatismus. Pokud se stane, že flap je příliš tenký, sroluje se nebo z jiných důvodů nelze přiložit zpět, epitel musí jednoduše zregenerovat, podobně jako u PRK.[4] [11]
Obr. 17: Totální lamela
Perforace rohovky Jedná se o vzácnou a velmi obávanou komplikaci. Objevuje se u starších typů mikrokeratomů, které nemají zařízení pro kontrolu hloubky řezu. Pak se může stát, že nůž
39
pronikne až do přední komory. Řešení spočívá v okamžitém sešití incize. Další léčebné postupy navrhuje lékař podle závažnosti situace.[4]
Decentrace fotoablace Decentrace laserové ablace může nastat v případě, že do programu excimerového laseru byly zadány špatné údaje a neproběhla jejich důsledná kontrola. Dalším důvodem mohou být nerovnosti stromatu způsobené špatnou tvorbou flapu nebo špatná fixace pacienta během zákroku, nicméně dnešní lasery mají naváděče, které v případě ztráty centrální fixace laser okamžitě zastaví. Důsledkem decentrace může být pokles zrakové ostrosti, dvojité vidění, astigmatismus a halo efekt. Náprava je možná další laserovou operací, jejíž úspěšnost se zvyšuje při využití wavefront technologie.[4] [10] [11] [20]
Obr. 18: Správně centrovaná ablace (A), decentrovaná ablace (B)
Epitelové defekty Poškození epitelu se projevuje ihned po keratektomii nepravidelností epitelové vrstvy, tkáň bývá edematózní a má šedavý nádech. Tato komplikace se objevuje častěji u starších pacientů a u pacientů s tenkou rohovkou. Na vině může být někdy i předoperační medikace. Důsledkem je prodloužená doba hojení, bolestivost, epitelové vrůsty. Postižené oko je po operaci kryto kontaktní čočkou a podrobeno zvýšenému pozorování.[4] Krvácení z novotvořených cév Neovaskularizace je typická zejména pro dlouhodobé nositele kontaktních čoček. Zvýšením tlaku přísavným kroužkem nebo přerušením novotvořených cév může dojít ke krvácení. V takovém případě je potřeba krev zcela vysušit a udržovat tkáň suchou během 40
celého zákroku. K tomu slouží speciální houbičky, které mohou být namočeny v lopidinu, což je látka s vasokonstrikčním efektem.[4]
6.1.2. Časné pooperační komplikace Dislokace lamely Dislokace nebo subluxace lamely je možná v okamžiku, kdy se flap oddělí od stromálního lůžka. Stává se tak nejčastěji během prvních 24 hodin, kdy flap ještě není dokonale přirostlý. Vzácně se může flap oddělit později, v důsledku traumatu rohovky. Dislokace je provázena rozmazaným viděním a bolestivostí, lamela je edematózní a jsou na ní patrny strie. Důležité je okamžité řešení. Flap je nutno rozbalit a uhladit, vyčistit stromální lůžko od nečistot, odstranit epitelové vrůsty a poté umístit flap zpět do správné polohy. Ke zmírnění subjektivních obtíží je vhodná lubrikace a bandáž kontaktní čočkou.[4]
Obr. 19: Dislokace lamely na rohovce obarvené fluoresceinem
Strie Strie se objevují většinou během prvního pooperačního dne. Jsou patrny na štěrbinové lampě a vznikají při dislokaci lamely nebo v důsledku špatné manipulace při přiklápění flapu ke stromatu. Jejich přítomnost způsobuje zhoršenou zrakovou ostrost, diplopii anebo astigmatismus. K odstranění se využívá několik technik: uhlazovací technika, hydratace flapu hypotonickým roztokem, aplanační technika a fototerapeutická keratektomie.[4] Cizí tělíska pod lamelou Při nedostatečném výplachu stromálního lůžka mohou pod lamelou zůstat tělíska cizí povahy. Patří sem organické zbytky, jako krevní elementy, buněčná drť, epitelové buňky nebo 41
lipidy, ale také vlákna z oděvů, kovová tělíska nebo olej z motoru mikrokeratomu. Důsledkem těchto nečistot může být pozdější zánětlivá reakce.[8] [11]
Infekce Infekce patří mezi vzácné komplikace, které mohou vzniknout kontaminací během operace nebo pobytem v infekčním prostředí po zákroku. Většinou se objevuje do 72 hodin po operaci. Projevuje se bolestivostí a zarudnutím oka, při progresi může vést až k tvorbě vředů a přenosu infekce do nitra oka. Proto je důležitá včasná léčba antibiotiky, případně antivirotiky a steroidy, v závislosti na původu infekce.[4] [24] Difúzní lamelární keratitida (DLK) DLK je zánět rohovky vznikající z mnoha příčin. K vyvolávacím faktorům patří cizí tělíska pod lamelou, jodované čisticí roztoky, endotoxiny z bakteriálních stěn, vznikající ve vlhkém autoklávu a epitelové defekty. Objevuje se 24 – 72 hodin po operaci. Může ale vzniknout i měsíce po operaci, obvykle ve spojení se zánětem nebo traumatem oka. Etiologie je v těchto případech nejasná. Riziko postižení pacienta DLK je asi 1:500. DLK je provázena fotofobií, žádnou nebo mírnou bolestí a snížením zrakové ostrosti. Podle závažnosti rozlišujeme 4 stupně DLK. Stupeň 1 se vyznačuje bílým až šedavým granulárním ložiskem pod přirůstající lamelou. Není patrná žádná zánětlivá reakce a zraková ostrost je normální. Po intenzivní lokální léčbě steroidy problémy odeznívají. Stupeň 2 se vyznačuje difuzí ložiska hlouběji pod lamelu. Zraková ostrost je stále normální a není přítomný zánět. Kromě steroidů je nutný výplach sublamelárního prostoru. Stupeň 3 se již vyznačuje sníženou zrakovou ostrostí a spojivkovým zánětem. Výplachy je nutné v tomto případě opakovat 1-2 dny, dokud zánět neustoupí. Steroidy a antibiotika jsou aplikována přímo na stromální lůžko. Nejkritičtější je stupeň 4. Kromě konjunktivální injekce se objevuje zánět i centrálně okolo granulárního ložiska. V místě zánětu vznikají strie. Je zaznamenán další pokles zrakové ostrosti. Léčba zde již nemá tak příznivý efekt, jako u stupně 3. Kvůli zánětu a striím přetrvává určitý pokles zrakové ostrosti a objevuje se nepravidelný astigmatismus.[4]
42
Obr. 20: Normální rohovka (A), infekční keratitida (B), DLK (C) Epitelové vrůsty Jedná se o vrůstání epitelové vrstvy pod lamelu. Ty snižují zrakovou ostrost a mohou být příčinou nepravidelného astigmatismu. Mezi faktory zvyšující riziko vzniku epitelových vrůstů patří dystrofie basální membrány a v minulosti se opakující rohovkové eroze. Podle závažnosti rozlišujeme 3 stupně epitelových vrůstů. Stupeň 1 se vyskytuje nejčastěji a je pro něj typická asi dvoumilimetrová, transparentní a těžko detekovatelná vrstvička buněk na vnitřním okraji flapu, která dále neroste a není potřeba žádná léčba. Stupeň 2 je již na štěrbinové lampě dobře patrný, vrstva vrostlého epitelu je silnější a má sklon k progresi. Stupeň 3 se vyznačuje značnou progresí, vrostlá vrstva je matná a epitelové buňky nekrotizují. U stupně 2 a 3 je nutný chirurgický zásah. Flap je odklopen a epitelové vrůsty odstraněny.[4]
Obr. 21: Epitelové vrůsty
6.1.3. Pozdní pooperační komplikace Ektázie rohovky Ektázie rohovky patří mezi nejobávanější pozdní komplikace refrakční chirurgie. Zpravidla se objevuje měsíc až rok po operačním zákroku. Je častější u pacientů s tenčí 43
rohovkou a s vyšším stupněm myopie. Ektázii rohovky provází obvykle myopizace oka, ztráta zrakové ostrosti a nepravidelný astigmatismus. Na topografu je dobře patrné, že rohovka je strmá a v centrální části protenčená. Příznaky jsou tedy velmi snadno zaměnitelné s keratokonem. Možnosti alespoň částečného návratu zrakových kvalit skýtá transplantace rohovky nebo tvrdé kontaktní čočky. Prevence ektázie rohovky spočívá především v důsledném předoperačním vyšetření a správném vyhodnocení získaných údajů. Nepřípustná je operace především při sebemenší známce keratokonu nebo marginální degenerace.[4] [14]
Obr. 22: Ektázie rohovky Neuspokojivý refrakční výsledek Podkorigování pacienta, tedy neuspokojivý naturální vízus, je zaznamenáno už den po operaci. Příčinou je špatně provedené předoperační vyšetření, špatné nastavení laseru nebo také nadměrná hydratace stromatu během zákroku. S překorigováním pacienta se setkáme pouze vzácně, a to v důsledku dehydratace stromatu nebo odebráním většího podílu tkáně. Regrese refrakční vady je patrná až po několika měsících po zákroku, vzácně i po několika letech. Vzniká v rámci procesu hojení rohovky a projevuje se změnami v zakřivení a tloušťce rohovky. Častěji se objevuje u léčby hypermetropie vyšší než 3,0 D. Korekce zbytkové refrakční vady je řešena brýlemi, kontaktními čočkami nebo reoperací. Novou operaci je doporučeno provést nejdříve 3 – 4 měsíce po prvním zákroku. Před odstraněním zbytkové vady je extrémně důležité provést nová vyšetření. Důležitá je především pachymetrie. Rohovka je po první operaci tenčí a vyšetřující musí zhodnotit, zda není další odběr tkáně příliš riskantní, zvláště kvůli riziku ektázie rohovky. Ze stejného důvodu je třeba správně vyhodnotit také zakřivení rohovky, a to její přední i zadní plochy. [4] [8] [10]
44
Poruchy nočního vidění Mezi potenciální problémy s nočním viděním řadíme dva fenomény: tzv. halo a glare efekt. Halo efektem nazýváme rušivý rozmazaný kruh, který obklopuje bodový zdroj světla (například noční osvětlení, přední světla aut). Objevuje se, pokud je optická zóna pozměněná laserovou ablací menší než velikost zorničky. Vzhledem k tomu, že v noci se zornička rozšiřuje, vyskytuje se tento rušivý fenomén zejména v noci. Glare efekt (oslnění) se vyznačuje zářivými deformacemi kolem nočních zdrojů světla. Vzniká jako důsledek aberací, které se zvětšují spolu s dilatací zornice. Tento negativní dopad laserové refrakční chirurgie se snaží eliminovat wavefront analýza, prevencí potíží je také pečlivě provedená pupilometrie spolu se správným zhodnocením ablační zóny.[4] [14]
Obr. 23: Halo efekt Nepravidelný astigmatismus Nepravidelný astigmatismus se zpravidla objevuje ve spojení s jinými komplikacemi, jako špatná tvorba lamely, strie, decentrovaná ablace, může se ale také vyskytnout sám o sobě. Předpokládanou
příčinou
je
asymetrické
hojení
rohovky.
Mezi
potíže
spojené
s nepravidelným astigmatismem patří snížená zraková ostrost (naturální i s korekcí), rozmazané vidění, diplopie a noční glare efekt. Obtíže lze zlepšit aplikací tvrdých kontaktních čoček, další laserové operace se nedoporučují.[4] Centrální ostrůvek Jedná se o dnes již vzácný úkaz, který je zapříčiněn širším paprskem starších typů excimerových laserů. Centrální ostrůvek lze na topografu analyzovat jako místo v centru rohovky, které má alespoň o 1,0 D větší mohutnost než paracentrální oblast. Tato 45
nepravidelnost v zakřivení způsobuje diplopii a deformace obrazu. Pacienti mají také redukovanou zrakovou ostrost a sníženou kontrastní citlivost. Dnešní lasery již mají skenovací bodové systémy, které riziko vzniku této komplikace výrazně eliminují.[4] [10] Syndrom suchého oka Obtíže se suchým okem zaznamenává 60 – 70 % pacientů, většinou se však jedná o pouze přechodný stav, který po pár měsících odezní. V některých případech ale přetrvává roky a někteří se ho nezbaví nikdy. Rohovka je hustě protkaná nervovými vlákny, z nichž jsou mnohá při tvorbě flapu přerušena. Dochází tak k významnému poklesu senzitivity rohovky, informace z nervových zakončení nemohou být reflexními dráhami předány do mozku a v konečném důsledku se snižuje míra produkce slz. V rámci pooperačního vyšetření nesmí vyšetřující opomenout vyloučit příznaky epitelopatie a neuroparalytické keratitidy. Než se nervová zakončení obnoví, jsou pacientovy doporučeny umělé slzy.[10] Lepší pooperační senzitivitu rohovky slibuje nová chirurgická metoda SMILE (small incision lamellar extraction), která kromě malé incize zachovává povrch rohovky neporušený. [29] [36]
Vitreoretinální komplikace Kvůli zvýšení nitroočního tlaku přísavným kroužkem a náhlému snížení tlaku po jeho odstranění hrozí potenciální riziko postižení sítnice, sklivce a makuly. Patří sem například odchlípení sítnice, krvácení makuly nebo choroidální neovaskularizace. Ačkoli žádná vitreoretinální komplikace nepřesahuje ani 0,5% riziko, nikdy by se nemělo v rámci předoperačních vyšetření zapomenout na oční pozadí.[4]
6.1.4. Komplikace specifické pro Femto-LASIK Pooperační fotofobie Tato vzácná komplikace se u některých pacientů objevuje několik týdnů až měsíců po operaci. Postižení trpí zvýšenou citlivostí na světlo, zatímco zraková ostrost je normální a na rohovce nejsou patrny žádné abnormality. Za možný důvod se považuje větší množství uvolněné energie během vytváření flapu. Stav je léčen topickými kortikosteroidy a cyklosporinem A.[4] [10] 46
Duhový glare efekt Jedná se o optický efekt, popisovaný jako barevný pás okolo nočních zdrojů světla. Pravděpodobně opět souvisí s nepřiměřenou energií laseru.[10]
6.2.
Komplikace povrchových metod (PRK, LASEK, Epi-LASIK)
Komplikace vyskytující se u povrchových technik můžeme rozdělit na časné (spojené s hojením epitelu) a pozdní (ostatní).[8]
6.2.1. Časné komplikace Komplikace hojení epitelu Regenerace epitelu obvykle trvá asi 3 – 5 dní. Tato doba může být prodloužena z důvodu některých komplikací, jako například povrchová tečkovitá keratitida, epitelové defekty nebo eroze epitelu. Persistentní epitelové defekty významně zvyšují riziko vzniku nepravidelného astigmatismu, jizvení a rohovkových zákalů (haze). Na procesy hojení může mít zpomalující účinky také užívání topických kortikosteroidů nebo intolerance bandáže kontaktní čočkou. Zdlouhavé hojení epitelu se očekává u pacientů s cukrovkou, některými autoimunitními onemocněními a u kuřáků. Pro zlepšení procesu hojení se předepisují zvlhčující oční kapky například s kyselinou hyaluronovou.[2] [4] [10] Sterilní infiltráty Výskyt rohovkových infiltrátů je spojován s bandáží kontaktní čočkou, a to zejména u pacientů, kterým je podávána nesteroidní protizánětlivá medikace déle jak 24 hodin. Objevují se sekundárně v rámci imunitní reakce. Prvními příznaky jsou akutní bolest, pocit pálení a slzení. Léčba spočívá v aplikaci topických steroidů a vysazení nesteroidních látek.[4] [10]
Obr. 24: Rohovkové infiltráty 47
Infekční keratitida Nejčastější příčinou infekčních keratitid je invaze gram-pozitivními bakteriemi. U PRK a dalších povrchových chirurgických technik hrozí největší riziko infekce prvních 3 – 5 dnů během procesu hojení. K rizikovým faktorům přispívá bandáž kontaktní čočkou a užívání steroidních látek. Při postižení oka jsou nasazena lokální antibiotika.[10]
6.2.2. Pozdní komplikace Překorigování, podkorigování Zbytková vada nebo naopak překorigování patří mezi poměrně časté komplikace povrchových technik. Výsledný efekt a stabilita korekce jsou významně ovlivňovány procesem tvorby nového epitelu a změnami ve stromatu. Pokud je pacient po operaci překorigován, je zde velká šance, že pozdější regrese opačnou vadu opět upraví. K nápravě obvykle dochází do 3 – 4 měsíců. Četnost podkorigovaných pacientů stoupá s výší původního počtu dioptrií. Jako léčba je někdy efektivní aplikace topických kortikosteroidů. Ty mohou také odvrátit regresi, nicméně většinou ne s dlouhodobým účinkem. Pokud si pacient přeje opakovanou operaci, je doporučováno počkat minimálně 12 měsíců, zejména kvůli úpravě často se vyskytující haze.[4] [10]
Decentrace fotoablace Vzhledem k tomu, že postup ablace excimerovým laserem je u povrchových metod stejný jako u LASIKu, jsou i příčiny, následky a způsob nápravy shodné.[10] Centrální ostrůvek Jelikož se jedná opět o problém spojený s excimerovým laserem, je tato komplikace pro všechny metody tento laser využívající stejná.[10] Syndrom suchého oka Snížená sekrece slz a stabilita slzného filmu v důsledku poškození nervových zakončení se upravuje většinou do 6 měsíců po operaci. Přetrvávající potíže se suchým okem jsou častější u LASIKu než u povrchových metod, zejména kvůli tomu, že při technice LASIK je 48
zasažena tkáň hlouběji a tedy se poškodí více nervových vláken. Obtíže lze zmírnit užíváním umělých slz.[4]
Obr. 25: Povrchová léze epitelu vzniklá v důsledku syndromu suchého oka Optické aberace Někteří pacienti trpí po operaci nepříjemnými vizualizacemi, jako je halo, glare efekt nebo rušivé „duchy“. Tyto problémy se častěji vyskytují u méně rozsáhlých ablací, mladších pacientů se širokou zorničkou a v noci.[11]
Haze Rohovkové zákaly neboli haze jsou závažnou komplikací povrchových technik refrakční laserové chirurgie, typicky lokalizovaných v subepiteliálním prostoru. Většinou se objevují několik týdnů po zákroku, a do jednoho roku opět zmizí. Druhý, pozdní typ, je méně častý a objevuje se půl roku nebo i rok po operaci. Tento typ může někdy přetrvávat déle a významně tak ovlivňovat průhlednost rohovky a refrakci. Podle velikosti zákalů na rohovce můžeme haze rozlišit na 5 stupňů. Stupeň 0 znamená, že rohovka je dokonale čirá, stupněm 1 hodnotíme malý zákalek obtížně viditelný i v difúzním osvětlení. Stupněm 2 označujeme mírné haze dobře viditelné na štěrbinové lampě, stupeň 3 pak odpovídá středně velkým zákalům a konečně stupeň 4 znamená rozsáhlé opacity, které znemožňují jakékoli pozorování nitroočních struktur. Vznik zákalů je spojován s nadměrnou produkcí kolagenu ve stromatu. Podnětem jsou pravděpodobně hojivé pooperační procesy. Riziko vzniku haze zvyšují některé další faktory, jako přítomnost autoimunitních onemocnění, atopický ekzém nebo časté vystavování očí UV záření. Nejmenší výskyt haze je zaznamenán u metody Epi-LASIK.[4] [31]
49
Obr. 26: Haze, stupeň 3 Komplikace vyvolané užíváním kortikosteroidů V některých případech je po operaci zaznamenáno zvýšení nitroočního tlaku, a to v důsledku dlouhodobé aplikace kortikosteroidů. Tento stav musí být sledován, jsou nasazeny léky na snížení nitroočního tlaku a po vysazení kortikosteroidů se tlak obvykle normalizuje. Velmi vzácně se objevují případy, kdy v důsledku delšího užívání kortikosteroidů vzniká herpes simplex keratitida nebo katarakta.[10]
6.2.3. Komplikace specifické pro LASEK Unikání alkoholu Jedná se o peroperační komplikaci, která se vykytuje v 1 – 3 % případů. Pokud alkohol přeteče z rohovky do okolních tkání, je třeba ho okamžitě absorbovat houbičkou a rohovku i spojivku vypláchnout. Pacienti po té trpí několik dnů bolestmi, nicméně žádné další komplikace se nevyskytují.[4] Nekompletní odloučení epitelu Ani u LASEKu nelze zcela vyloučit komplikace spojené z tvorbou flapu. I zde se můžeme v několika málo případech setkat s perforací, trhlinami nebo neúplně odděleným flapem. Je pravděpodobné, že zvýšené riziko hrozí u nositelů kontaktních čoček, jejichž epitel má větší tendence přilnout k dalším rohovkovým vrstvám. Řešení někdy skýtá opakovaná aplikace alkoholu, který snižuje adhezi epitelu, v případě trhlin a perforací je nejjednodušší možností provést klasickou PRK.[4]
50
Závěr Tato práce se zabývá tématikou refrakčních laserových zákroků. Jejím cílem je přehledně popsat, jakými metodami se chirurgické zákroky provádějí, jaká vyšetření je potřeba absolvovat a které podmínky jsou nezbytné pro bezpečné absolvování takového zákroku. Větší pozornost je potom zaměřena na případné komplikace, které mohou nastat. Nabídka laserových operací je poměrně široká, a protože technický vývoj jde neustále dopředu, nabízejí kliniky stále modernější typy laserových systémů, které jsou již schopny pracovat v trojrozměrném prostoru a omezovat potenciální riziko vzniku nežádoucích aberací vyšších řádů po zákroku. Vyspělá technika, zkušený operatér i pomocný personál přispívají k významnému snížení některých pooperačních komplikací. Co největší eliminace těchto nežádoucích stavů je stále předmětem mnohých výzkumů a velkou výzvou budoucnosti. Nicméně jistá rizika stále existují a je důležité se o možných negativních dopadech zákroku informovat. Cílem této práce není od laserové operace odradit. Je to spíše snaha, aby se k této problematice přistupovalo zodpovědněji.
51
Seznam použitých obrázků Obr. 1: Emetropické oko ……………………………………………………………... 10 Zdroj: http://www.klinikazlin.cz/ocni-vady Obr. 2: Možnosti rohovkové refrakční chirurgie …………………………………….. 13 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 3: Ablace excimerovým laserem u myopického oka …………………………… 17 Zdroj: Prezentace Refrakční chirurgie, dostupné z: http://www.lasik.cz/cs/vyuka/ Obr. 4: Topografická mapa rohovky normálního oka ……………………………….. 22 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 5: Topografická mapa rohovky oka s astigmatismem ………………………….. 22 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 6: Pachymetrická mapa rohovky ……………………………………………….. 23 Zdroj: http://www.oculususa.com/popups/screenshots_pachy.htm Obr. 7: Schéma aberometru …………………………………………………………. 23 Zdroj: http://www.4oci.cz/aberace-vyssiho-radu-a-laserove-refrakcni-operace_4c48 Obr. 8: Wavefront analyzér ………………………………………………………….. 24 Zdroj: http://www.ziris.cz/sluzby/analyza-wavefront/ Obr. 9: Topografie rohovky s keratokonem ………………………………………….. 27 Zdroj: http://www.optikkaepernick.de/content/kontaktlinsen/hightech_vermessung_ihrer_augen_fuer_die_individuell e_kontaklinsenanpassung/keratokonus/index_ger.html Obr. 10: Ideální tloušťka vrstev rohovky pro zákrok metodou LASIK ……………… 28 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 11: Umístění přísavného kroužku ………………………………………………. 30 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 12: Průběh operace metodou LASIK …………………………………………... 31 Zdroj: http://www.ziris.cz/sluzby/operace-metodou-lasik/ Obr. 13: Ablace excimerovým laserem u metody PRK ………………………………34 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 14: Stav rohovky po PRK ………………………………………………………. 34 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery
52
Obr. 15: Operační postup ReLEx smile ……………………………………………… 37 Zdroj: http://www.optonet-masterplus.de/das-geht-ins-auge-minimalinvasivesehkorrektur-relex-smile®-der-carl-zeiss-meditec-ag/ Obr. 16: Perforace vytvořené lamely ………………………………………………… 38 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 17: Totální lamela ………………………………………………………………. 39 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 18: Správně centrovaná ablace (A), decentrovaná ablace (B) ………………….. 40 Zdroj: Atlas of Refractive Surgery Obr. 19: Dislokace lamely na rohovce obarvené fluoresceinem …………………….. 41 Zdroj: http://www.lasikcomplications.com/FlapComplications.html Obr. 20: Normální rohovka (A), infekční keratitida (B), DLK (C) ………………….. 43 Zdroj: http://www.lasikcomplications.com/dlk.htm Obr. 21: Epitelové vrůsty ……………………………………………………………. 43 Zdroj: http://www.lasikcomplications.com/Epithelial_ingrowth.html Obr. 22: Ektázie rohovky ……………………………………………………………. 44 Zdroj: http://www.lasikcomplications.com/ectasia.htm#images Obr. 23: Halo efekt …………………………………………………………………... 45 Zdroj: http://www.lasikcomplications.com/halos.htm Obr. 24: Rohovkové infiltráty ……………………………………………………….. 47 Zdroj: LASEK PRK And Excimer Laser Stromal Surface Ablation Obr. 25: Povrchová léze epitelu vzniklá v důsledku syndromu suchého oka ……….. 49 Zdroj: LASEK PRK And Excimer Laser Stromal Surface Ablation Obr. 26: Haze, stupeň 3 ……………………………………………………………… 50 Zdroj: LASEK PRK And Excimer Laser Stromal Surface Ablation
53
Seznam použitých zkratek a symbolů ALK
automated lamellar keratoplasty
BUT
break-up time
D
dioptrie
DLK
difúzní lamelární keratitida
Epi-LASIK
epithelial laser in-situ keratomileusis
FDA
Food and Drug Administration
Femto-LASIK
laser in-situ keratomileusis s asistencí femtosekundového laseru
FLEx
Femtosecond Lamellar Extraction
HCO32-
hydrogenuhličitanový aniont
INTRACOR
intrastromal correction of presbyopia
LASEK
laser subepithelial keratomileusis
LASIK
laser in-situ keratomileusis
LTK
laserová termokeratoplastika
mm
milimetr
mm2
milimetr čtvereční
MUDr.
medicinae universae doctor
Na+
sodný kationt
Na+ / K+ pumpa
sodnodraselná pumpa
nm
nanometr
n.
nervus
PresbyLASIK
presbyopic laser in-situ keratomileusis
PRK
fotorefraktivní keratektomie
ReLEx
Refractive Lenticule Extraction
RK
radiální keratotomie
SMILE
small incision lamellar extraction
tzv.
tak zvaný
UV
ultrafialový
YAG
yttrito-hlinitý granát
3D
trojrozměrný
x
krát
µm
mikrometr
µs
mikrosekunda 54
o
stupeň celsia
%
procento
C
55
Zdroje Knižní zdroje [1] AUTRATA, Rudolf a Jana VANČUROVÁ. Nauka o zraku. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2002, 226 s. ISBN 80-701-3362-7. [2] AZAR, Dimitri T, Massimo CAMELLIN a Richard W YEE. LASEK, PRK, and excimer laser stromal surface ablation. New York: Marcel Dekker, 2005, xii, 339 p. ISBN 08-2475434-4. [3] BOYD, Sunita Agarwal, Sunita AGARWAL, Athiya AGARWAL a Amar AGARWAL. LASIK and beyond LASIK: wavefront analysis and customized ablation. Panama: Highlights of Ophtamology International, 2001. ISBN 99-626-1304-3. [4] BRIGHTBILL, Frederick S. a Peter J. MCDONNELL. Corneal surgery: theory, technique, and tissue. 4th ed. Illustrated by Laurel Cook Lhowe. St. Louis, Mo.: Mosby/Elsevier, 2009. ISBN 03-230-4835-8. [5] GOES, Frank J, Jerome J BOVET, Bojan PAJIC, Yan WANG a Belquiz A NASSARALLA. Refractive surgery. New Delhi: Jaypee Brothers, 2010. ISBN 00-717-49470. [6] HANRATTY, Michelle. LASIK: a handbook for optometrists. Elsevier/Butterworth Heinemann, 2005, xiii, 156 p. ISBN 07-506-8809-2.
New
York:
[7] KOHNEN, Thomas a Douglas D KOCH. Cataract and refractive surgery. New York: Springer, 2009, xiv, 122 p. ISBN 978-354-0763-802. [8] KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 1.vyd. Praha: Grada, 2007, s. 402-403. ISBN 9788024711638. [9] KVAPILÍKOVÁ, Květa. Anatomie a embryologie oka: učební texty pro oční optiky a oční techniky, optometristy a oftalmology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2000, 206 s. ISBN 80-701-3313-9. [10] LIESEGANG, Thomas J, Gregory L SKUTA a Louis B CANTOR. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY. Refractive surgery. San Francisco, Calif: American Academy of Ophthalmology, 2012, 244 s. ISBN 16-152-5302-5. [11] VAJPAYEE, Rasik B, Namrata SHARMA, Samir A MELKI a Laurence SULLIVAN. Step by step LASIK surgery. London: Taylor, 2003. ISBN 978-184-1844-695.
Online zdroje [12] AUTRATA, Rudolf. Excimer laser v léčbě anisometropické amblyopie: Indikace refrakční chirurgie u dětí. Dětské oční lékařství [online]. 2012 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detske-ocni-lekarstvi/res/f/refr-chir-prezentace.pdf 56
[13] Corneal Stem Cells: Bridging the Knowledge Gap. Seminars in Ophthalmology [online]. 2006, vol. 21, issue 1, s. 1-7 [cit. 2014-03-30]. DOI: 10.1080/08820530500501322. Dostupné z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/08820530500501322 [14] Ectasia / Keratectasia after LASIK. Lasik Complications [online]. 2010 [cit. 2014-0209]. Dostupné z: http://www.lasikcomplications.com/ectasia.htm#whatispostlasikectasia [15] FELDMAN, Brad, Reecha SACHDEVA, Sanjeev GREWAL a Ronald R KRUEGER. LASEK: History of the Procedure. Medscape [online]. 2012 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/1222702-overview#a0101 [16] GARG, Ashok a Christopher RAPUANO. Refractive Surgery. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Pub, 2010. ISBN 978-818-4487-770. Dostupné z: books.google.cz/books?isbn=8184487770 [17] History of Refractive Surgery: The Increasing popularity of laser vision correction and lasik eye surgery. Improveyourvision.com [online]. 2011 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.improveyourvision.com/refractive-surgery center/history_of_refractive_surgery.html [18] INTRACOR®: Presbyopia Treatment. PersonalEyes [online]. 2014 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://www.personaleyes.com.au/intracor-presbyopia [19] Korekce laserovou metodou femtoLASIK. LékařiOnline.cz [online]. 2009 [cit. 2014-0209]. Dostupné z: http://www.lekari-online.cz/ocni-lekarstvi/zakroky/femtolasik [20] Korekce laserovou metodou LASIK LékařiOnline.cz [online]. 2014 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.lekari-online.cz/ocni-lekarstvi/zakroky/lasik [21] LASEK, PRK: Ověřená standardní metoda, která s nejmodernější technikou poskytne kvalitní výsledek - jasný a ostrý zrak. NeoVize [online]. 2012 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.neovize.cz/laserova-operace-oci/lasek-prk/ [22] Laserová operace očí ReLEx smile. ReLEx smile [online]. [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.relexsmile.cz/ [23] LASIK. Oční klinika Zlín: Zlínské oční centrum [online]. 2012 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.klinikazlin.cz/lecebne-metody/lasik [24] LASIK Risks and Complications. AllAboutVision [online]. © 2000-2014, Page updated February 5, 2014 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/lasik_complication_1.htm [25] LTK Laser Eye Surgery. Webster's New World medical dictionary [online]. 2nd ed. New York: Wiley, 2003 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.medicinenet.com/ltk_laser_eye_surgery/article.htm#toca [26] MCCARTY, Cathy A., Irene NG, Ben WALDRON, Sinead KM GARRETT, Julie A. DOWNIE, Geoff F. ALDRED, Rick JB WOLFE a Hugh R. TAYLOR. Relation of hormone and menopausal status to outcomes following excimer laser photorefractive keratectomy in 57
women. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology. 1996, vol. 24, issue 3, s. 215-222. DOI: 10.1111/j.1442-9071.1996.tb01583.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1442-9071.1996.tb01583.x [27] MOHAN, Rahul R, Audrey E.K.HUTCHEON, Rosan CHOI, JongWook HONG, JongSoo LEE, Rajiv R MOHAN, Renato AMBRÓSIO, James D ZIESKE a Steven E WILSON. Apoptosis, necrosis, proliferation, and myofibroblast generation in the stroma following LASIK and PRK. Experimental Eye Research. 2003, vol. 76, issue 1, s. 71-87. DOI: 10.1016/S0014-4835(02)00251-8. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0014483502002518 [28] Nové femtosekundové lasery v oční chirurgii. Česká Oční Optika [online]. roč. 2013, č. 3 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.4oci.cz/nove-femtosekundove-lasery-v-ocnichirurgii_4c622 [29] PALANKER, Daniel V. Fifty Years of Ophthalmic Laser Therapy. Archives of Ophthalmology. 2011-12-01, vol. 129, issue 12, s. 1613-1619. DOI: 10.1001/archophthalmol.2011.293. Dostupné z: http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archophthalmol.2011.293 [30] ReLEx (FLEx / SMILE). Dr. Rupal Shah, LASIK Eye Surgeon [online]. [cit. 2014-0209]. Dostupné z: http://drrupalshahlasik.com/?page_id=21 [31] SIGANOS, Dimitrios, Vikentia KATSANEVAKI a Ioannis PALLIKARIS. Correlation of Subepithelial Haze and Refractive Regression 1 Month After Photorefractive Keratectomy for Myopia. Journal of Refractive Surgery. 1999, roč. 15, č. 3, s. 338-342. DOI: 10.3928/1081-597X-19990501-10. Dostupné z: http://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/%7B6594aac0-0980-4cd9-97edf62dc54653d1%7D/correlation-of-subepithelial-haze-and-refractive-regression-1-monthafter-photorefractive-keratectomy-for-myopia [32] STODŮLKA, Pavel. LASIK.cz: operace očních vad metodou LASIK [online]. 2010 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.lasik.cz/ [33] SUPRACOR. SUPRACOR Laser Eye Surgery [online]. 2011 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://www.supracorlasereyesurgery.com.au/how.php [34] VENTRUBA, Jakub. Aberace vyššího řádu a laserové refrakční operace. 4oci.cz [online]. 2009, č. 1 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://www.4oci.cz/aberace-vyssiho-radua-laserove-refrakcni-operace_4c48 [35] WANG. LASIK Vision Correction: The Exciting New Laser Eye Surgery. Dr. Ming Wang [online]. 2000 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.drmingwang.com/book/chap03.html [36] YOUNG, Matt. Lenticule may beat LASIK in the dry eye arena. EyeWorld [online]. February 2012. [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://eyeworld.org/article-lenticule-may-beatlasik-in-the-dry-eye-arena [37] Základní členění kmenových buněk. Ústav experimentální medicíny AV ČR [online]. 2009 [cit. 2014-02-09]. Dostupné z: http://www.iem.cas.cz/bunecnaterapie/bunecna-terapie/okmenovych-bunkach/zakladni-cleneni-kmenovych-bunek/ 58
