RÝMA A JEJÍ KOMPLIKACE MUDr. Daniel Groh, Ph.D.
Klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN v Motole, Praha Přednosta: As. MUDr. Jiří Skřivan, CSc.
Rinologie Anatomie, fyziologie Akutní a chronické rinosinusitidy Komplikace rinosinusitid
Klinická anatomie nosu
Klinická anatomie VDN
Vývoj VDN • Ethmoidy: již po narození, rychle rostou během 1.- 4. roku, RTG v 1. roce, kompletní po 12. roce • Čelistní dutiny: RTG od 5. měsíce, dvojfázový růst, kompletní ve 22.-24. letech • Čelní dutiny: vývoj po 4. roce, kompletní po 15. roku • Klínová dutina: vývoj po 5. roce, kompletní mezi 12.15. rokem
Vztah VDN k okolním strukturám
Přední jáma lební Orbita Horní moláry
Histologie • Pars respiratoria: víceřadý cylindrický řasinkový epitel
Histologie • Pars olfactoria: víceřadý cylindrický epitel
Funkce nosu + VDN • Průchod vzduchu do dalších etáží dýchacích cest + jeho ohřev a zvlhčování • Obranná funkce • Čich • • • •
Tvorba hlenu Snížení hmotnosti lebky Rezonanční funkce Regulace intranasálního tlaku?
Mukociliární transport
Rhinitida
Sinusitida
Rhinosinusitida
Rinosinusitida a nosní polypy – evropský konsensus 2007
European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps - EP³OS
Definice rinosinusitidy Zánět sliznice nosu a dutin paranazálních, definován přítomností minimálně dvou hlavních příznaků
Projevy rinosinusitidy
Nazální obturace či sekrece ! Nutný jeden z nich ! Obličej. bolest či tlak nad dutinami Snížení či ztráta čichu Pozit. endoskop. nález a/nebo Pozit. CT nález
Propagace bolestí hlavy při postižení jednotlivých VND
Rinosinusitidy Dle průběhu onemocnění: • Akutní
do 12 týdnů
• Chronická více než 12 týdnů
Klasifikace rinosinusitid • Infekční • Virová • Bakteriální • Mykotická
• Alergická – nutná spolupráce s alergologem • Intermitentní • Celoroční
• Profesionální • Medikamentózní • Aspirin • Ostatní léky
Klasifikace rinosinusitid • Hormonální (těhotenství) • Ostatní • NARES (nealergická rýma s eozinofilním syndromem) • Iritační • Potravinová • Emocionální • Atrofická
• Idiopatická - tzv. vazomotorická
Vyšetřovací postup • Anamnéza • Rinoskopické, či rinoendoskopické vyšetření • Zobrazovací metody – RTG pouze vzácně, spíše u akutních rinosinusitid – CT u chronických rinosinusitid a před plánovaným chirurgickým výkonem – MRI u podezření na tumor
Akutní rinosinusitida – endoskopický obraz
Pansinusitis
Cystis antri Highmori l.sin.
Etiopatogeneze rinosinusitid 1) Virový infekt – influ,parainflu, RS, adeno, rhino 2) Bakteriální superinfekce – Str.pn., H.influenzae, M. catarr, St.aureus Příčiny pomnožení bakter. infekce: Porucha drenáže VND - deformity septa nosního - deviace, kristy a spiny basální - adenoidní vegetace - polypy nosní - stenózy choan - rozštěpy patra - přední tamponáda - dlouhodobá intubace nosem - dlouhodobě zavedená nasogastrická sonda - cizí tělesa
3) anaerobní flora 4) plísně - poměrně řídký výskyt, - u pacientů s imunodeficiencí - mukormykóza (fykomykóza) dekompenzovaní diabetici - aspergilóza, kandidóza - důsledek léčby cytotoxickými léky nebo při základním onemocnění (leukémie, lymfomy) 5) trauma 6) dědičné vrozenými defekty (Kartagenerův sy, cystická fibrosa)
Terapie akutní rhinosinusitis Virová infekce: Konzervativní terapie: Anemizační nosní kapky – dekongescens – nepodáváme souběžně , nestřídáme je – kombinace s antibiotiky v kapkách – poškozují sliznici svým kyselým pH, návyk sliznice asi za týden. – u dětí hrozí při předávkování toxické příznaky (průjmy, vzestup krevního tlaku, bradypnoe a podle složení kapek tachykardie nebo bradykardie o nafazolin, xylometazolin, oxymetazolin, tramazolin
Terapie akutní rhinosinusitis Konzervativní terapie: Solné roztoky mořské soli - zlepšují nosní průchodnost - snižují sekreci - omezují potřebu dekongestiv - brání šíření do DCD - brání vzniku sinusitid - zkracují průběh rýmy o izotonické - pro děti o hypertonické – pro dospělé
Terapie akutní rhinosinusitis Konzervativní terapie: Analgetika, antipyretika - Analgetický, antipyretický, antiflogistický a antiagregační efekt o paracetamol, ibuprofen, kys.acetylsalicylová, indometacin, diclofenac Kombinované preparáty – analgetika + sympatomimetika + vit.C - analgetika, celkově působící dekongescenty o fenylefrin, efedrin, pseudoefedrin Antihistaminika – 2. generace, antiflogistický efekt o desloratadine, cetirizin, levocetirizin, dimetindeni Nasální lokální kortikosteroidy – spreje o Budenosid, mometason furoát, flutikazon
Terapie akutní rinosinusitis Bakteriální superinfekce: Konzervativní terapie + antibiotika Aminopeniciliny – ampicilin, amoxicilin Potenc. aminopeniciliny - amoxicilin + kys. klavulanová - amoxycilin + sulbactam Cefalosporiny 2. a 3. generace - cefuroxim axetil, cefotaxim, ceftriaxon Makrolidy – clarithromycin, azithromycin
Terapie akutní rinosinusitis Chirurgická terapie: – Punkce AH – empyém (u dětí výjimečně)
– Sinoskopie, FESS
Chronická rinosinusitida • Dvě z hlavních (nebo jedno hlavní a dvě z vedlejších) kritérií projevují (či projevily) po dobu 12 týdnů. • Rinoendoskopie • CT VDN - vždy před chirurgickým výkonem
Terapie chronické rinosinusitidy Konzervativní léčba • Lokální kortikosteroidy – nasální spreje • Salinické roztoky – mořské vody – podpůrné látky • Antihistaminika - lokálně, p.o., desenzibilizační léčba, alergická složka - spolupráce s alergologem • ATB - dle citlivosti - u akutní exacerbace
Terapie chronické rinosinusitidy Chirurgická léčba - FESS
Komplikace 1) Kostní
- periostitis, - ostitis, - osteomyelitis
Osteomyelitis ossis frontalis l. sin.
Komplikace 2) Orbitální - záněty spojivek a slzného vaku - orbitocelulitis - flegmona a absces očnice - retrobulbární neuritida - panoftalmie, ztráta vizu
Orbitocellulitis l.dx.
Komplikace 3) Intrakraniální - meningitida - absces epidurální, subdurální, mozkový - tromboflebitida velkých nitrolebních žilních splavů
Meningitis
Komplikace 4) Ušní - otitidy
5) Tracheobronchopulmonální - sinobronchiální syndrom 6) Místní - dermatitidy kůže nosních vchodů a horního rtu.
