SÜRGİS LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATKÉRÉSEK STRATÉGIÁJA Hetyé Hetyésy Katalin, Petz Aladá Aladár Megyei Oktató Oktató Kórhá rház, Gyı Gyır,
Központi Laboratórium MOLSzE X. JUBILEUMI KONGRESSZUS Budapest 2007.08.31.
1
TÉMÁK • EGÉSZSÉGPOLITIKAI KIHÍVÁSOK • SÜRGİSSÉGI BETEGELLÁTÓHELYEK • SÜRGİSSÉGI LABORATÓRIUM • SÜRGİS ORVOSI LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK • FOLYAMAT OPTIMALIZÁLÁS 2
EGÉSZSÉGES TÁRSADALOM KOMPLEX PROGRAM • Sürgısségi ellátás fejlesztése – A program által megvalósul a szétszórt telephelyeken történı elavult és korszerőtlen intézményi kubatúrákban és eszközökkel történı ellátások integrálása és modernizációja, – növelhetı a területi különbségeket kiküszöbölı esélyegyenlıség a magas színvonalú ellátások vonatkozásában. – ennek érdekében sürgısségi betegellátást nyújtó szervezeti egységek további kialakítása valósul meg regionális, megyei 3 és kistérségi szinten
Konkrét feladatok • Alap-, emeltszintő, illetve speciális(országos) sürgısségi betegellátó osztályok kialakítása, fejlesztése. • 30 perces elérhetıséggel 50-60 folyamatos ügyeletet biztosító kórházzal. • A progresszivitás különbözı szintjein egy bemeneti kapuval a sürgısségi osztályok kialakítása. • A sürgısségi ellátásban kialakuló infrastrukturális és humán-erıforrás koncentráció. • A sürgısségi ellátórendszer gép/mőszer fejlesztése több ciklusban elégíti ki a szükséges eszközök amortizációja kapcsán felmerülı igényeket. • Országos Mentıszolgálat fejlesztése.
4
A Komplex Program szakmaistratégiai kapcsolódási pontjai Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelızésének és Gyógyításának Nemzeti Programja
Népegészségügyi Program
Sürgısségi ellátás fejlesztése
Nemzeti Csecsemı- és Gyermekegészségügyi Program
Komplex Program
Nemzeti Rákellenes Program
Az Egészségügy Humán Erıforrás Stratégiája
Dózsa Csaba 2006.
Struktúraváltás az egészségügyi ellátásban és a területi különbségek mérséklése • Lakosság-közeli ellátások fejlesztése: – Kistérségi Közösségi Központok, járóbeteg szakellátás R1,R2 – Szőrés, diagnosztika (telemedicina) fejlesztése – Járóbeteg-szakellátási formák és a kórházi ellátást kiváltó ellátási formák (egynapos és kúraszerő ellátások, otthonápolás) fejlesztése, sürgısségi betegellátás fejlesztése
• Integrált regionális ellátórendszerek kialakítása, infrastruktúrafejlesztés – Sürgısségi ellátás fejlesztése – Regionális és szupraregionális fekvıbeteg ellátórendszer fejlesztése – Korszerő regionális onkológiai hálózat kialakítása
• Krónikus ellátások fejlesztése – Az otthonápolás kapacitásainak és kis értékő eszközeinek bıvítése – Komplex rehabilitációs hálózat kialakítása – Idıskorúakról gondoskodó komplex és integrált rendszer kialakítása
• Infrastruktúra fejlesztés a versenyképességi pólusokban – SE, DEOEC, PTEOEC, SZTEOGYC
Dózsa Csaba 2006.
6
A hazai sürgısségi ellátás fejlesztésének programjából (2006)
• Modernizálás – „Egy kapu” – A nap 24 órájában mőködik – Mögöttes diagnosztika (labor, rtg., CT,MRI) integrálása és folyamatos rendelkezésre állása – Háttér fejlesztések: • • • • •
Finanszírozás Címzett és céltámogatások (diagnosztika,…..) Minıségfejlesztés, monitorprogram, standardok Irányelvek, protokollok, klinikai audit Képzés…….. 7
Szakmakód: 4602
SÜRGİSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLY A sürgısségi betegellátó osztályra vonatkozó szakmai minimumfeltételek SC
SO1
SO2
Tárgyi feltételek Vércukormérı Hemoglobinométer Na,K konc. mérı Vérgázanalizátor
Vércukor, ion, laktát, Hgb, vérgáz paraméterek mérésére alkalmas eszköz (helyben) POC?! (MSZ EN ISO 22870:2006)
1
1
1
1
1
1
1
-
Szakmai háttér Laboratórium (toxikológiai vizsgálatok is) Klinikai
Feltétel
Feltétel
Feltétel
Mikrobiológiai
Elérhetı
Elérhetı
Elérhetı
8
Konszenzus keresés az orvosi laboratóriumi vizsgálatok esetében • Sürgıs laboratóriumi vizsgálatok definíciója • Legfontosabb kórképek • Preanalitikai tényezık hangsúlyozása, szakmai felügyelet kérdése • Protokollok • Finanszírozás • Különbözı progresszivitási szintek • Leletközlés módja, dokumentáció • Toxikológia?!
9
Mőszerhibák Elégtelen minta
Minta minısége
Helytelen eredmények elfogadása Pánik eredmények
Preanalitika Preanalitika (46 -68.2%) (46-68.2%) Nem korrekt mintavétel
Mintavétel/szállítás Analitika
(7-13.3%)
Posztanalitika Posztanalitika (18.5-47%) (18.5-47%)
Minta/beteg azonosítás
Helytelen Helytelen adatbevitel adatbevitel TTAT AT Mintakeveredés/ sérülés/ interferencia
J. J. Kalra Kalra,, Clin Clin Biochem Biochem 2004 2004 10
PREANALITIKAI KOMPROMISSZUM •
Preanalitikai befolyásoló tényezık jelentısége fokozott! – – – – – – – – – – –
Extrém „idıszorítás” A páciens nem elıkészíthetı Gyors változás a beteg állapotában Keringés unstabilitása Multimorbiditás gyakori Hiányzó adatok mintavétel idejérıl, helyérıl, iránydiagnózisról, zavaró gyógyszerek stb. Különbözı eredmények perifériás és centrális vénából Információáramlás, mint potencionálisan gyenge pont Statisztikai kontroll gyakorlatilag lehetetlen A mintavevı személyzet képzettsége igen különbözı A referencia tartomány csak feltételesen alkalmazható…….
11
KLINIKAI SZEMPONTBÓL SÜRGİS ESET • • • • •
Akut életveszély, mely orvosi beavatkozás nélkül halálhoz vezet Hirtelen állapotváltozás Maradandó egészség károsodás veszélye, ha az azonnali segítség elmarad Azonnali fájdalomcsillapítás követelménye Viselkedés zavar, mely a páciens/környezet érdekében orvosi beavatkozást igényel
(Neymeyer,Sterczel)
12
KOMPLEX TEVÉKENYSÉG • Azok az információk az elengedhetetlenek, melyek alapvetıen hozzájárulnak az azonnali tennivalók megtervezéséhez. • Az elsıdleges diagnosztikai teendı a vitális funkciók megítélése klinikai vizsgálattal • Az egyéb diagnosztikus tevékenységeknek, így a laboratóriumi vizsgálatoknak is az azonnali terápia (életfunkciók helyreállítása, állapotstabilizálás) meghatározásánál van jelentısége, a további differenciáldiagnosztikai vizsgálatok ezután végzendık. 13
SÜRGİS LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATKÉRÉSEK OKAI A GYAKORLATBAN • ÉLETET VESZÉLYEZTETİ ÁLLAPOTOK • HIRTELEN BEKÖVETKEZİ ÁLLAPOTROMLÁS • AKUT FELVÉTEL ELDÖNTÉSE RÖVID IDİN BELÜL SZÜKSÉGES MŐTÉT CÉLJÁBÓL – – – –
•
ELFELEJTETT VIZSGÁLATOK KÓRLAPRA ADMINISZTRÁLT ÖNVÉDELEM VIP-BETEG PARASZOLVENCIA
A szakirodalom szerint elérheti az összes vizsgálatok 10%-át is.
• MEGOLDANDÓ: –
ELKÜLÖNÍTETT FELDOLGOZÁSI MÓD, KÜLÖN MŐSZEREK, GÉPEK, SZEMÉLYZET
• OK: –
A NAPI 8-10 EZER, NAGYÜZEMI SZERVEZETTSÉGET KÍVÁNÓ RUTIN VIZSGÁLATOKAT NEM LEHET 50-100 ESETBEN MEGÁLLÍTANI.
• TÉNY: –
SOK PÉNZBE KERÜL, DE ELENGEDHETETLEN. KÖLTSÉGEKET CSÖKKENTENI CSAK AZ INDOKOLATLAN VIZSGÁLATKÉRÉSEK KIKÜSZÖBÖLÉSÉVEL LEHET.
14
Sürgıs laboratóriumi vizsgálat • • • •
kritikus, instabil állapotban levı betegeknél a kórállapot felismeréséhez, elkülönítéséhez, a beteg állapotváltozásának nyomon követéséhez, a gyógykezelés eredményességének gyors megítéléséhez szükséges kulcsfontosságú laboratóriumi paraméterek gyors, pontos, megbízható minıségő mérése. OLVSZK konszenzus 15
A sürgısségi laboratóriumi vizsgálatok integráns részét képezik a laboratóriumi szakorvosi ellátásnak • • • •
•
a vizsgálatok módszereinek megválasztása, a módszerek beállítása, a vizsgálatok minıségének ellenırzése, a sürgıs és nem sürgıs vizsgálatok módszereinek intézményen belüli összehangolása, a vizsgálatokat végzı laboratóriumi és nem laboratóriumi szakszemélyzet oktatása a laboratóriumi szakemberek feladata.
OLVSZK konszenzus
16
A sürgıs laboratóriumi vizsgálatok csoportosítása az ellátás helye és laboratóriumi módszereinek alapelvei alapján •
•
•
A kórházi sürgısségi ellátás helyszínén, a beteg közelében végzett vizsgálatok (POC - szabvány, irányelv!) A Központi Laboratórium elkülönített sürgısségi részlege a kórházi sürgısségi ellátás színhelyén A Központi Laboratórium sürgısségi részlege a laboratóriumon belül OLVSZK konszenzus 17
Sürgısségi paraméterlista meghatározása • A sürgıs, vagy éjszakai ügyeletben végzett vizsgálatok korlátozása nem csak anyagi kérdés, hanem annak érdekében történik, hogy ne veszélyeztessük a célzottan kért vizsgálatok elvégzésének idıtartamát, amelyek eredménye a sürgıs döntésekhez szükséges! 18
Legfontosabb kórképek • • • • • • •
AMI,ACS Ritmuszavar Cerebrális insufficiencia Légzészavarok Vesemőködés Gasztorintesztinális kórképek Ismeretlen eredető öntudatvesztések • Metabolikus zavarok 19
Minimálisan ajánlott paraméterek, melyeknek a nap 24 órájában elvégezhetıknek kell lenniük Leletközlés ideje (szállítás, laboron belüli preanalitika, analitika, validálás, lelet beküldıhöz jutása) 60 perc Sav-bázis egyensúly
Magnézium anyagcsere
Elektrolitok és anion gap
Vércukor (Teljes vér, Plazma, U, Se)
Oxigenizáció
Osmolalitás
Vesemőködés
ACS Véralvadás Vérkép, (minıségi?) Vizelet általános és üledék
Kálcium anyagcsere Likvor 20
Mikrobiológiai sürgısség Bakteriális meningitis
Likvor, hemokultúra
Gennyes-szeptikus anaerob fertızések
Genny, puktátum
Szepszis, pneumónia
Hemokultúra
Clostridium toxin (tetanus, gázgangréna)
Szövetminta, váladék
Botulizmus
Ételminta, vér (se)
21
Minimálisan ajánlott paraméterek, melyeknek a nap 24 órájában elvégezhetıknek kell lenniük Leletközlés ideje maximálisan 60 perc Paraméter Minta Amiláz
Se, U
APTI
Plazma (citrát)
Bilirubin
Se
BUN
Se
CO hemoglobin
Teljes vér
Cukor
Teljes vér, Plazma, U, Se
Fibrinogén
Plazma (citrát)
Fehérvérsejt szám
Teljes vér
GOT
Se
GPT
Se
Hematokrit
Teljes vér
Hemoglobin
Teljes vér
Kálcium
Se
Kálium
Se
Ketontestek
U
Klór
Se
22
Minimálisan ajánlott paraméterek Paraméter
Minta
Kreatinin
Se
Magnézium
Se
Methemoglobin
Teljes vér
Nátrium
Se
PBG (?)
U
Protein
Liquor
PTI
Plazma (citrát)
Sejtszám
liquor
Thrombocyta szám
Teljes vér
CRP
Se
Vizelet üledék
U
Vércsoport szerológia
Teljes vér
Vérgáz analízis
Kapilláris vér
23
PANELEK HASZNÁLATÁNAK LEHETİSÉGE KÓMA PANEL (példa) Okok lehetnek: • Centrális idegrendszeri – – – –
Intrakraniális megbetegedés Infekció Szubdurális hematoma Sérülés stb.
• Metabolikus – – – – – –
Diabétesz: ketoacidozis/hiperozmoláris Urémia Hepatikus enkefalopátia Anoxiás enkefalopátia Hipotermia ABC‘s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman Hipotireodizmus 24
PANELEK HASZNÁLATÁNAK LEHETİSÉGE KÓMA PANEL (példa) • Elektrolit és sav-bázis eltérések – – – – – – –
Hiponatrémia Hipernatrémia Hiperkalcémia Hipo/hiperkalémia Hipomagnezémia Respiratórikus acidozis Respiratórikus alkalozis
• Gyógyszer és egyéb toxikus anyagok ABC‘s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman
25
KÓMA PANEL • Teljes vérkép • Vércukor • Kálcium • Magnézium • Bilirubin • GOT • Na, K, Cl, CO2, anion gap
• Vérgáz • CK • BUN • Kreatinin • Ozmolalitás • CRP • Teljes vizelet • Drog szőrés • Mikrobiológia (gyorstesztek)
ABC‘s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman
26
Folyamat optimalizálás
Dirk M. Elston 2006. Medscape General Medicine
27
Changes in the emergency department (ED) length of stay (LOS) in relation to the percentage of laboratory turnaround time (TAT) outliers at 1 hospital.
Lorne L.Holland, Linda L. Smith, Kenneth E Blick, Am J Clin Path 2005
28
Critical Callback Procedures • The critical callback list for chemistry and hematology that was in use . • The laboratory uses a module in the laboratory information system (LIS) that automatically flags each test result requiring critical callback • Organizes it in an application that aids in the documentation of the phone call placed to the patient's location (for inpatient and ED patients) or the ordering clinician's location (for outpatients). • Laboratory staff (technologists in the chemistry laboratory and clinical laboratory assistants in the hematology laboratory) regularly monitor the LIS callback application and perform critical callbacks. Anand S. Dighe, MD, PhD; Arjun Rao, MBBS, MBA; Amanda B. Coakley, RN, PhD; Kent B. Lewandrowski, MD, Am J Clin Pathol. 2006;125(5):758-764. ©2006
29
Team munka • ...egy ember képtelen eredményesen őzni sokféle mesterséget. (Platón)
30
Köszönöm a figyelmet!
31
