Az egészségbiztosítási reform várható hatásai az orvosi laboratóriumi diagnosztikai ellátásra
Hetyésy Katalin Medilab, Szakmai nap Budapest, 2007. december 6.
Hogyan érzi magát az elıadó?
Jelenlegi állapot skizofrén Az egészségügyben
közintézményekben, közfeladatot, közalkalmazottakkal, közpénzbıl,
VÁLTOZTATÁS SZÜKSÉGES, DE HOGYAN?
PIACI VERSENYFELTÉTELEK KÖZÖTT KELL ELLÁTNI A FELADATOKAT!
Az egészségügyi/orvosi laboratóriumi ellátó rendszer Túldimenzionált, fragmentált, decentralizált, kontrollál(hat)atlan, kaotikus.
Merre menjünk?
Szakértık mondják (1) (Kornai János) Nincsen olyan változtatás, amelynek nyomán kivétel nélkül mindenki nyerne. ► Mégpedig minden tekintetben nyerne: ►
►
Nincs jó, csak kevésbé rossz megoldás az egészségügy finanszírozási kérdéseire. Mindegyiknek megvan a maga hibája
javulna az egészségügyi szolgáltatás minısége, ugyanakkor nıne a beteg választási szabadsága, és még a költségek (és vele a járulékok) is csökkennének.
Szakértık mondják (2) (Mikola István) ► „Ideális
rendszer valóban nincs, hiszen az orvosi lehetıségek annyira elszakadtak a gazdasági megengedhetıségtıl, hogy a feszültség az egyre nagyobb, mindenhol a világon.”
Szakértık mondják (2) (Prof. Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetıje, az OECD szakértıje)
►
►
A magyar egészségügy problémáinak többsége csak enyhíthetı, de nem szüntethetı meg. A gazdasági-társadalmi és technológiai feltételek változása állandó alkalmazkodásra kényszeríti az egészségügyi rendszer szereplıit, intézményeit.
A DÖNTÉS POLITIKAI! ►A
szakma feladata:
Megkeresni a kulcspontokat Struktúra, finanszírozás, minıségbiztosítás, informatika Részt venni a részletes szabályozók kidolgozásában (módosítandó jogszabályok a/…y/-ig) Érvényesíteni az érdekeket Konszenzus, önkorlátozás(?)
KIINDULÁSI PONTOK LEHETNEK ►
► ►
►
A Magyar Köztársaság T/4221. sz. törvényjavaslata az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelezı egészségbiztosítás természetbeni ellátásai igénybevételének rendjérıl (www.eum.hu) Háttértanulmány a biztosítási modellválasztás megalapozásához (251 oldalon) (www.eum.hu) T/…. számú törvényjavaslat a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól (Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal, MOK) Benyújtotta a parlamentnek a Fidesz. (www.weborvos.hu) Szakmai Kollégiumok és az egészségügyi miniszter közötti egyeztetés (EüM. 2007. október 18.)
Lehetséges kimenetelek ►
►
►
►
A törvényjavaslatot megszavazza a parlament, de milyen lesz a végleges forma? (300 feletti módosító javaslat) Halasztás 2008. tavaszára, új törvénytervezet? Alternatív törvényjavaslatot fogadnak el? (kormányváltás nélkül kétséges) Nincs változás
Jóslási bizonytalanság nagy!
Az orvosi laboratóriumi diagnosztikai szakma lehetıségei ► ►
►
Felkészülni bármely kimenetelre Megkeresni az esetleges közös pontokat a tervezetekben A reformtól függetlenül megoldani a jól ismert strukturális, finanszírozási, minıségirányítási, ellenırzési, informatikai problémáinkat, melyek biztosítási reform nélkül is léteznek!
Konszenzus, egységes fellépés szükséges!
Politikai döntést igénylı kérdések kimaradnak az elıadásból ► Egészségbiztosítási
pénztárak mőködése, tulajdonviszonyok, részvényesek, szervezet, befektetésigazdálkodási szabályok, menedzsmentjogok stb.
Koncentrálnunk kell ► Díjtétel
Bizottság feladatai (nem összetétele) ► Fejkvóta Bizottság feladatai (nem összetétele) ► Igénybe vehetı szolgáltatások finanszírozása szerzıdések, mőködési engedély ellenırzések (EBP-k, EBF, ÁNTSZ- OSZMKszakfelügyelet)
Koncentrálnunk kell ► ► ► ► ►
Befogadás-politika Szakmai és finanszírozási protokollok Minıségi ellátás garanciái Informatika Orvosok, egészségügyi szakdolgozók helyzete és jövendı pályaképe (?)
Az új biztosítási rendszer ábrája S Z O L I D A R I T Á S V E
Lakosság Járulék
Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA)
Választható Magán Biztosító 1.
Választható Magán Biztosító 2.
Választható Magán Biztosító 3.
Szolgáltató
Szolgáltató
Szolgáltató
Választható Magán Biztosító 4.
A biztosítottak szabadon választanak a biztosítók között
R S E N Y
A biztosítók választanak az intézmények között
Szolgáltató
FEJKVÓTA BIZOTTSÁG ►A
finanszírozó által az ellátásért felelıs szervezet számára juttatott fix összeg, amit az ellátásra jogosult személyek után meghatározott szolgáltatási csomagért meghatározott idıszakra fizetnek. ► Meghatározásának alapja: kor, nem, földrajzi terület, szocio-ökonomiai tényezık, egészségi jellemzık….. ► Szolgáltatások fedezetéül szolgáló fejkvóta tekintetében javaslattevı szerv ► Országgyőlés hagyja jóvá ► Pontos kiszámítás módjáról jogszabály rendelkezik
DÍTÉTEL BIZOTTSÁG konzultatív testület ► Alapcsomag
tartalom meghatározás/módosítás ► Befogadás/kifogadás ► Díjtételek ► Indikációs csoportok ► Finanszírozási eljárásrend ► Szakmai és finanszírozási protokollok (Szakmai Kollégiumok) ► Teljesítmény-elszámolási besoroló rendszer
SZAKMAI (BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ IRÁNYLEVEK, DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS) ÉS FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLLOK
ELLÁTÁSI CSOMAG FEJLESZTÉSÉNEK ÁBRÁJA
MŐKÖDÉSI ENGEDÉLYFINANSZÍROZÁSI SZERZİDÉS ALAPJA ► Mőködési
engedély adása továbbra is ÁNTSZ kompetencia (alapja a „Minimumrendelet”) ► Ellenırzés szigorúbb lesz ► Csak mőködési engedéllyel rendelkezık szolgáltatókkal kötnek az EBP-k finanszírozási szerzıdést ► Mőködési engedély adható nem közfinanszírozott szolgáltatónak is
Ellenırzési rendszerek a szolgáltatók tekintetében (I.) ► EBP
Finanszírozási protokollok, jelentések valódisága/szabályszerősége, betegút szervezés, minıségbiztosítási rendszerek mőködtetése stb. ► EBF
Jóváhagyja a szerzıdéseket, nyilvános minıségértékelési rendszert mőködtet, hozzáférhetıség, panaszok
A szolgáltatók ellenırzése (2) Az EBF és a biztosítók (EBP) közös feladatai Minıségbiztosítási rendszer megfelelısége Szolgáltatásnyújtás minısége Szolgáltatásnyújtás szerzıdésszerő biztosítása Nem megfelelı ellátás esetén más szolgáltató kijelölése Szolgáltatók közötti finanszírozási nézeteltérések feloldása
A szolgáltatók ellenırzése (3) Az EBF (Felügyelet) fıbb feladatai
Általános piac-felügyeleti kontrollfunkció Összeférhetetlenség, fúziókontroll Pénzügyi megfelelıség, stabilitás Finanszírozási szerzıdések tartalma A szerzıdött kapacitások rendelkezésre állása, a vállalt ellátások tényleges nyújtása Betegutak szakmai hatékonysága, indokoltsága Várólisták, diszkriminációmentes ellátás Betegelégedettség, fogyasztóbarát szemlélet Betegjogok, panaszügyek, lakossági tájékoztatás Gyógyszerreklámozás, gyógyszerismertetés Fogyasztóvédelmi szemlélet!
Ellenırzési rendszerek a szolgáltatók tekintetében (II.) ► ÁNTSZ-OSZMK
Rendszeres helyszíni ellenırzések, auditok Minıség-felügyelet Mőködési engedélyek, vezetıi pályázatok(?) Egységes adatgyőjtés
Az ÁNTSZ-OSZMK szerepe ► Hatósági
feladatok
mőködési engedélyek, vezetıi pályázatok elbírálása adatgyőjtési rendszer nemzeti indkátor-rendszer részvétel a lakosság megbetegedési viszonyainak értékelésében
Az ÁNTSZ-OSZMK szerepe (2) ► Helyszíni
ellenırzések
az egészségügyi jogszabályok, a szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek elıírásainak betartása a megelızés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a rehabilitáció szakszerősége, eredményessége, minısége, feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételek ügyeleti-készenléti ellátás rendje és összhangja a halottvizsgálat szakszerősége
A biztosító(k) (EBP) fıbb ellenırzési feladatai
Biztosítási jogviszony Volumenszerzıdések betartása Szakmai irányelvek, betegút-szervezés szabályainak betartása, az eszközfelhasználás, az elvégzett beavatkozások indokoltsága Az elszámolt teljesítmények valódisága, szabályszerősége Az ellátások regisztrációja, a teljesítménykódolás megfelelısége Betegfelvétel, hazabocsátás megfelelısége Gyógyszerrendelés, -kiszolgáltatás szabályszerősége, hatékonysága Új eljárások, készítmények befogadásának kezdeményezése
EGÉSZSGÉBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET AZ EBP-KET IS ELLENİRZI, KONTROLLÁLJA ► Engedélyezés ► Ellenırzés, pl. jogszabályoknak megfelelés, minıségügyi ellátás ► Egyéb (pl. felszámolás)
MINİSÉGBIZTOSÍTÁS, MINİSÉGFEJLESZTÉS HANGSÚLYOZÁSA
Hogyan garantált a jobb minıség? Biztosítók közötti verseny
► ►
► ►
►
(Kormány álláspont) Szolgáltatók közötti verseny
Jobb minıség
Mindenki egyetért: az egészségügyi szolgáltatók közti nagyobb verseny javítaná a minıséget. A szolgáltatók ma azért nem versenyeznek, mert verseny és teljesítmény nélkül is garantált a finanszírozásuk. Az egymással versengı biztosítókat nem kötelezi szerzıdéskötésre sem jogi, sem politikai kényszer. Ahol az ellátás minısége jó, ott a biztosítók akár több kapacitásra is szerzıdnek, de nem szerzıdnek azokra az ellátásokra, amelyeknek a színvonala nem megfelelı. Ez az ellátások színvonalának emelkedéséhez vezet.
MINİSÉGÜGYI ELLÁTÁSI GARANCIÁK AZ EBP-K ÉS A SZERZİDÖTT SZOLGÁLTATÓK SZINTJÉN ► Decentralizált
modell
Ellátók minıségének értékelése kizárólag pénztári feladat ► Centralizált
modell
Értékelés teljes egészében központi szervezet feladata ► Egységes
ellenırzı modell
Megerısített szakfelügyeleti rendszer ► Egységes
ösztönzı modell
Országosan egységes értékelés, részvétel, validitás vonzóvá tétele pénzügyi ösztönzıvel
INFORMATIKA HELYZETE ► Nı
az alkalmazási igény
biztosítási reform, EBM alkalmazások, telemedicina – orvoshiány
► Változik
a környezet
Fejlıdik az alap-infrastruktúra Áresés a technológiákban, szolgáltatásokban ► Változik
a lakossági elvárás, nı az információ-igény. (LabtestOnline) ► Jelenleg autark, önkéntes fejlesztések, néhány területen van elırelépés, de megoldatlan kérdések sokasága!
HUMÁN ERİFORRÁS ? ► Komplett
humán
erıforrás monitoring? (EüM) ► Közvetlen szerzıdési lehetıségek orvosokkal, szakdolgozókkal ► Alapja?
Menetrend (Kormány) Biztosítói kampány
Törvény az egészségbiztosítókról Új egészségbiztosítási törvény Eütv - módosítás Felügyeleti tv – módosítás
2010: eredmények, választás 2009: elsı tömeges biztosítóválasztás Fél-egy év: felkészülés, jogalkotás, indulás 2008. január 1: új modell 2007 december: törvényhozás 2007. május - döntés Egyeztetések Kormányprogram
ÁTMENET Egészségügyi költségvetés? (2008.)
► Majdnem
minden elıirányzat, összege nominálisan nıni fog. ► A járó- és fekvıbeteg-ellátásra (gyógyítómegelızı költségvetési kassza) pedig az idei 719 milliárd forintnál 20 milliárddal többet költhet az egészségbiztosító. ► TVK marad! Forrás: OEP fıigazgatói interjú
ÁTMENET Finanszírozási szabályok 2009-tıl? ► Az
OEP-jogutódon (államhivatal) keresztül Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) ► A szolgáltató a teljesítmény elszámolást az utódszervezetnek küldi meg ► A pénztárak utólagos autorizálást végeznek, megnézik, valóban jár-e a pénz a jelentett teljesítmény után ► 2008. Januártól a jelenlegi szerzıdések továbbra is megmaradnak, új szerzıdésre csak 2009-ben kerül sor ► Ekkor kötnek a pénztárak szerzıdést a szolgáltatókkal ► Az új rendszer beindulása után a pénztárak már preferálhatnak szolgáltatókat Forrás: OEP fıigazgatói interjú
Közben-pályzatok A járóbeteg-szakellátás fehér foltjainak megszüntetése 22 kistérségben 2007-2008.
forrás: EÜM
A NEK alternatív törvénytervezetének fıbb pontjai ►
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár helyébe a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet (NEI) lépne. Az országos hatáskörő szervezet kezelné az Egészségügyi Alapot, megállapítaná a szolgáltató díjakat, szerzıdést kötne és bontana fel a szolgáltatókkal, ügyfélszolgálatokat mőködtetne, illetve új feladataként a betegjog is hozzá tartozna.
►
Tevékenységét az úgynevezett Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat felügyelné.
►
Az egészségügyi szolgáltatók - kórházak, szakrendelık versenyezhetnének egymással, nem köteles minden szolgáltatóval szerzıdni.
►
Az egészségbiztosítási intézet a szolgáltatások minıségét és bekerülési költségét figyelembe véve közvetlenül szerzıdik a háziorvosokkal, szakrendelıkkel és kórházakkal.
Mit látok problémának? (Szubjektív,
egyéni vélemény)
► Az
ellátórendszer strukturális problémáinak megoldása EBP-k feladata lesz?
►A
szakmai-finanszírozási szabályozás egyelıre tervszinten létezik, kevés a jó protokoll, irányelv, beárazás?
► Mőködési
engedélyek: 60/2003. ESzCSM rendelet rossz, túlhaladott, senki sem tartja be.
Önálló laboratóriumok (FJ1, FJ2, FJ3 nélkül!) elhelyezkedése, 2004. Encs
Sárospatak
Edelény
X Putnok Bélapátfalva Bátonyterenye Füzesabony Nyergesújfalu
Kisvárda Szerencs Tokaj
Tiszaújváros
X Mezıcsát
Máriapócs
Hajdúnánás
Csenger
Nyírbátor
Veresegyház Szentendre Hajdúböszörmény Bábolna Aszód Balmazújváros Bágyogszovát Pilisvörösvár X Heves Tiszafüred X Debrecen Fertıszentmiklós Oroszlány Gödöllı Budaörs Gyömrı Nagykáta Hajdúszoboszló Érd Répcelak Vecsés Csepreg Monor Karcag Szigetszentmiklós Derecske Püspökladány Ercsi Százhalombatta Abony Dabas Kisújszállás Ráckeve Balatonfőzfı Vasvár Törökszentmiklós Kiskunlacháza Kunszentmiklós Balatonalmádi X X Lajosmizse Szentgotthárd Balatonfüred Dunavecse Kerekegyháza Tiszakécske Gyomaendrıd Zalaszentgrót X Balatonföldvár X Kunszentmárton Lakitelek Szarvas XMezıberény Fonyód Lajoskomárom Szabadszállás Békés Orgovány Balatonboglár Csongrád X Tab Lenti Paks Kiskırös Medgyesegyháza Kecel Hıgyész Kistelek Kaposvár Mezıkovácsháza Mágocs Battonya X Ruzsa X Szeged X Csurgó Szászvár Jánoshalma Pécsvárad J0-as labor Pécs Bácsalmás Mórahalom Bısárkány
Barcs
Szentlırinc
J1-es labor X J1-es labor <100 e beav. ismeretlen
Mit látok problémának(2)? (Szubjektív,
► Ha
egyéni vélemény)
marad a mőködési engedély alapja a laboratóriumi szolgáltatók nagy része nem felel meg. ► Ki vizsgálja a szolgáltatói alkalmasságot, a kompetenciát? (szakmánknak nincs kompetencia listája a különféle progresszivitási szintekre, kivéve csillagos OENO-k)
A 60/2003. minimumrendelet mindhárom alapkövetelmény-rendszerének (személyi feltételek, tárgyi feltételek és a szakmai környezet) megfelelt laboratóriumok száma 2006-ban (db) 60 53 50 40 30 20
20
19
18 13
20 15
9
10
4
3
0 J0
J1
FJ1
Helyzetfelmérésben résztvevı
FJ2
FJ3
Prof. Dr. Fekete Mátyás
Helyzetfelmérésben megfelelt
A laboratóriumi vizsgálatok regionális szakfelügyelıi felmérésének tapasztalatai ► széttagolt
laboratóriumi struktúra
► gazdaságtalanul
mőködı
egységek ► szakmailag
és minıségirányítási szempontból is alacsony hatékonysági mutatók Prof. Dr. Fekete Mátyás
Mit látok problémának(3)? (Szubjektív,
egyéni vélemény)
► Informatikai
rendszerek sokfélesége (LIR-KIR), intézmények, szolgáltatók közötti kommunikáció (pl. háziorvosok) nem megoldott, önkéntes alapon szervezıdött.
► Minıségbiztosítás:
jelentıs hagyományok, de kötelezı elıírások alig. Akkreditáció, tanúsítás, EQA, vagy ezek kombinációja a megoldás?
Mit látok problémának(4)? (Szubjektív,
egyéni vélemény)
► Szerzıdések Finanszírozási (nem kötelezı megkötni a késıbbiekben) Preferáló (+/- 10% eltérés lehetséges a díjtételektıl) – döntés alapja? Eseti (nem szerzıdött szolgáltatóval) Elszámolási (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) ► Nı
a „boszorkánykonyhák” száma, (olcsó, de rossz minıség) vagy jutalmazzák a jó szakmai teljesítményt?
SÜRGİS FELADATOK (JAVASLAT, 2008-BAN MEGOLDANDÓK) ► ► ►
►
Minimumrendelet átdolgozása Progresszivitási szint szerinti kompetenciák (?) Egyéb szempontok szerinti kompetenciák (?) Irányelvek, protokollok. Más szakmák protokolljainak laborszempontból történı átvizsgálása Minıségbiztosítás: ISO szerinti akkreditáció? Egy év alatt lehetetlen mind a laboratóriumok, mind a NAT oldaláról „Könnyített” akkreditáció - kötelezıen? (Kanada, Ausztrália, Svájc)
►
Informatika Intézmények, szolgáltatók között. eEgészség 2010 program?
MUNKAANYAG LÉTEZIK (Fekete, Hetyésy, Horváth - OLVSZK által jóváhagyva)
► JAVASLAT
az orvosi laboratóriumi struktúra, minimum rendelet, és beteg-beutalási rend kialakításának elveire ► Alapelvek
ellátó
olvashatóak az MLDT honlapján (Prof. Dr. Fekete M. elıadása, Bikal)
PÉLDA A MUNKAANYAGBÓL Az orvosi laboratóriumi diagnosztikai ellátásban 3 progresszivitási szint kialakítása ►
I. Progresszivitási szint R2 (alapszintő járóbeteg szakellátás) Fekvıbeteg-ellátás körében ápolási intézet krónikus kórház rehab.ellátást nyújtó eü-i szolg. szanatórium
►
II. Progresszivitási szint R1 (emelt szintő járóbeteg szakellátás) Fekvıbeteg-ellátás körében területi kórház
►
III. Progresszivitási szint Kiemelt fekvıbeteg intézmények (súlyponti kórházak)
Prof. Dr. Fekete Mátyás
MOTTÓ ►
„Status quo. Amiben nyakig vagyunk – latinul.” ► (Jere
Moorman, amerikai humorista) de
►
„A leghosszabb út is csak az ember lába alatt kezdıdik.” ► (Lao-Ce,
►
kínai filozófus)
„Szakadék láttán van aki a mélységre gondol, van aki a hídra.”
KÖSZÖNÖM, HOGY MEGHALLGATTAK
