Risicoanalyse bij voorschrijven premedicatie
Essay Kwaliteitsproject AVG opleiding Erasmus MC Elize Middelhoven 2007
Inleiding Een gezond gebit is van belang voor een iedereen. Het gebit heeft namelijk een belangrijke functie bij de voedselinname, bij de spraak en heeft tevens een cosmetisch belang. Een ongezond gebit kan deze functies beïnvloeden en daarbij ook gezondheidsrisico’s geven. Voor verstandelijk gehandicapten is extra aandacht voor het gebit noodzakelijk, aangezien zij meer risico hebben op gebitsproblemen door medicatie gebruik, comorbiditeit, aanlegstoornissen en oorzaak van verstandelijke handicap. Deze doelgroep gebruikt bijvoorbeeld vaak medicatie, die invloed kan hebben op het glazuur, tandvlees en speekselproductie. Nu is juist deze groep van cliënten, waarbij goede gebitsverzorging niet altijd optimaal te realiseren is. Controle en behandeling bij de tandarts voor deze doelgroep is dus van groot belang. Bij controle en/of behandeling van het gebit wil echter de cliënt niet altijd meewerken. Dit kan komen door angst, de verstandelijke handicap of bijkomende gedragsstoornissen. Aangezien een gezond gebit van belang is voor de gezondheid en kwaliteit van leven van de cliënt, is het soms noodzakelijk om over te gaan tot medicamenteus ingrijpen tot sedatie, zodat controle en behandeling van het gebit wel mogelijk is. Om de kwaliteit van sedatie te verbeteren is hiervoor in 2001 een richtlijn ‘Farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap’ opgesteld. Deze richtlijn is gemaakt door een werkgroep ‘Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen’ bestaande uit leden van de NVAZ (Nederlandse Vereniging voor Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, tegenwoordig de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten, NVAVG), en de VBTGG (Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten) en een anesthesioloog. Zij geven hierin een aantal richtlijnen om tot een kwalitatief goed sedatie te komen. Een kwalitatief goede sedatie wordt beschreven als een sedatie waarbij de patiënt op een acceptabele wijze de behandeling kan doorstaan, er goede werkomstandigheden worden gecreëerd voor (tand)arts en ernstige complicaties niet optreden. Indien complicaties voordoen, dient de bewaking zo te zijn, dat deze tijdig onderkent worden en behandeld worden (1,2). Werken met richtlijnen is een van de methoden tot kwaliteitsbevordering. Een richtlijn ondersteunt namelijk de besluitvorming het geeft aan wat er gedaan kan worden tijdens een bepaald zorgproces bij een bepaalde categorie zorgvragers. Er zijn verschillende redenen en voordelen aan het werken met behulp van een richtlijn. Wanneer een zorgprocedure evidence based vastgelegd wordt, dan bevordert dit de kwaliteit van zorg. Een richtlijn ondersteunt namelijk de besluitvorming, er komt eenheid in behandeling en afstemming tussen verschillende zorgverleners wordt gemakkelijker. Daarbij is het handelen volgens een richtlijn toetsbaar en meetbaar en kunnen effecten bevorderd worden (3). De richtlijn ‘Farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap’ is in 2003-2005 onderzocht op toepasbaarheid en de mate van evidence-base door E.Gremmen en Q.Bergman, beide AIOS-AVG (2). Zij adviseren de richtlijnen op te volgen. De richtlijnen zijn namelijk, zover mogelijk is, wetenschappelijk onderbouwd. Daarbij vindt sedatie geregeld binnen instellingen plaats en kunnen er ook bij lage doseringen complicaties voordoen. Een van de conclusies van het onderzoek was ook dat maar in weinig instellingen de richtlijnen volledig toegepast worden en dat de uitvoer van de richtlijnen verbeterd kan worden met behulp van schriftelijk vastleggen van de sedatieprocedure. Er moet een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling vastgelegd worden, een goede risico-inschatting gemaakt worden en schriftelijke verslaglegging plaatsvinden. Aangezien de richtlijn ‘Farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap’ kwaliteit van sedatie als doelstelling heeft, is dit een geschikt onderwerp voor een kwaliteitsverbetering. Middels de kwaliteitscirkel van Deming is dit kwaliteitsproject uitgevoerd.
Kwaliteitskringloop Om tot kwaliteitsverbetering te komen is een van de modellen de kwaliteitscirkel van Deming. Deze cirkel is een vereenvoudigde versie van een kwaliteitskringloop (3). De kwaliteitskringloop bestaat uit een cyclus van een aantal stappen: 1) Het opstellen van criteria of normen waar de zorg aan zou moeten voldoen. 2) Het onderzoeken van de praktijk en het registreren van de situatie. 3) Het plannen van acties ter verbetering van de situatie. 4) Het daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen. 5) Het evalueren van het resultaat en het zo nodig opnieuw beginnen aan verbeteringen. Wanneer na stap 5 de gewenste situatie nog niet bereikt is, dan kan begint men weer bij stap 1. Zo wordt de cyclus steeds doorlopen tot het gewenste resultaat bereikt is. In de cirkel van Deming is dit teruggebracht tot vier stappen (4):
De vier stappen in de Deming cirkel worden als volgt beschreven: •
Plan: In de Plan-fase wordt gedefinieerd wat het probleem is en wat de doelstelling wordt van het proces. In deze fase wordt onderzocht welke randvoorwaarden en betrokkenen daarbij nodig zijn en wordt er een werkplan gemaakt wat uitgevoerd gaat worden.
•
Do:
•
Check: In de checkfase wordt er gekeken of de doelstellingen die in de Plan-fase bedacht zijn overeenkomen met de resultaten uit de Do-fase . Als dat niet het geval is, dan wordt er onderzocht waar dat door komt en of het plan aangepast kan worden.
•
Act: In de Act-fase wordt er gehandeld naar de constateringen uit de Check-fase. Het is immers niet zinvol om te constateren dat de doelstelling niet bereikt is, zonder daarnaar te handelen. Dat betekent dat er mogelijk wijzigingen in Plan-fase aangebracht moeten worden.
In de Do-fase wordt het opgestelde plan tot uitvoer gebracht
Plan-fase In de Plan-fase is eerst geïnventariseerd hoe er binnen de instelling, waar het kwaliteitsproject uitgevoerd is, omgegaan wordt met farmacologische sedatie. Daarvoor is eerst gekeken waaruit de richtlijnen beschreven in ‘Farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap’ bestaan en in hoeverre deze richtlijnen tot uitvoer gebracht worden binnen de instelling. Daarna is geïnventariseerd hoeveel cliënten farmacologische sedatie bij de tandarts krijgen en welke medicatie voorgeschreven wordt. Op basis van deze informatie is er gekeken naar wat knelpunten zijn. Op basis daarvan is een doelstelling geformuleerd en een plan gemaakt. De richtlijnen Allereerst is er gekeken wat de richtlijnen adviseren. Hiervoor heb ik mede gebruik gemaakt van het onderzoek van Q.Bergman en E.Gremmen. Allereerst wordt er geadviseerd om binnen de instelling een eigen protocol op te stellen ten aanzien van sedatie met behulp van de richtlijnen. In het kort zijn de volgende richtlijnen beschreven: 1) De indicatie voor sedatie wordt gesteld door de behandelend (tand)arts. 2) Patiënten bij wie sedatie wordt overwogen, dienen tevoren door de AVG te worden beoordeeld om het risico van de ingreep en de sedatie vast te stellen. 3) De AVG is verantwoordelijk voor de keuze van het farmacon en voor de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 4) Iedere patiënt die sedatie en/of analgesie met behulp van farmaca ondergaat, dient continu te worden begeleid en bewaakt door een daarin opgeleide arts, verpleegkundige of bekwaam persoon, die de bewaking als hoofdtaak heeft en tegelijkertijd geen andere taken heeft. 5) De arts, die de ingreep uitvoert is verantwoordelijk voor het eindresultaat, inclusief de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 6) Van iedere anxiolyse, sedatie en/of analgesieprocedure dient een verslag te worden bijgehouden door degene, die de patiënt begeleidt en bewaakt. 7) Iedere patiënt, bij wie sedatie is uitgevoerd, dient na de procedure te worden geobserveerd door een verpleegkundige of een bekwaam persoon totdat de persoon weer in zijn normale doen is. 8) Evaluatie van het effect van de farmacologische sedatie dient altijd plaats te vinden. 9) De complicaties van de gebruikte sederende en/of analgetische middelen dienen bekend te zijn bij de behandelend (tand)arts, evenals de antagonisten.
Ad 1: De Tandarts stelt indicatie tot sedatie, want deze voert de ingreep uit. Het voorschrijven gebeurt echter door de AVG/ arts. Ad 2: -Er wordt in de richtlijn omschreven wie wel en niet in aanmerking komen voor sedatie. Daarbij wordt een ASA classificatie gehandhaafd, die een onderverdeling maakt in 5 verschillende klasses: 1) De patiënt is verder gezond 2) Er is sprake van een ziekte of afwijking met geringe invloed op algemene conditie 3) Er is sprake van een ernstige algemene ziekte of stoornis met functionele beperkingen 4) Er is een ernstige systeemafwijking met mogelijke levensbedreiging 5) Er is sprake van een moribunde patiënt met geringe levenskansen op korte termijn. Klasse 4 en 5 zijn niet veilig te sederen. Een patiënt uit klasse 3 dient de algemene ziekte of stoornis stabiel te zijn en mogen de vitale reserves niet te veel aangetast zijn. -Ingrepen dienen niet langer dan 45-60 minuten te zijn.
Ad 3:
Ad 4:
Ad 5:
Ad 6:
-patiënt dient nuchter te zijn (laatste lichte maaltijd meer dan 2 uur geleden). -AVG beoordeelt medische voorgeschiedenis en actuele situatie ten aanzien van comedicatie, comorbiditeit en legt de risico-inschatting vast. Orale middelen zijn minder voorspelbaar, maar in de praktijk beter bruikbaar dan intraveneuze toediening. De middelen moeten dan wel onder de juiste randvoorwaarden toegediend worden. Iemand die BIG geregistreerd is wordt als bekwaam geacht. Deze moet in staat zijn om bewustzijn, ademhaling, pols en saturatiemeting te beoordelen. Tevens moet er iemand in de buurt zijn die Basic Life Support beheerst. Een arts is zo nodig direct beschikbaar. Er dient bewaking plaats te vinden totdat iemand volledig hersteld is. Deze bewaking moet als aparte taak uitgevoerd worden. Arts eindverantwoordelijk voor de sedatie, de tandarts zorgt dat richtlijnen na geleefd worden. De arts moet direct beschikbaar zijn en BLS en ALS beheersen. Tandarts moet kunnen herkennen en weten wanneer behandeling nodig is. Voor de verslaglegging is de arts verantwoordelijk, want deze schrijft voor. Degene die de bewaking doet, maakt hier een verslag van. De tandarts bewaakt de verslaglegging.
Situatie binnen de instelling: Met behulp van deze richtlijnen is er gekeken hoe de situatie binnen de instelling is. Er is binnen de instelling geen schriftelijk procedure vastgelegd over gebruik van farmacologische sedatie bij verstandelijk gehandicapten. Wel wordt er middels een vaste procedure gehandeld. Deze praktijkvoering is vergeleken met wat de richtlijnen beschrijven. Algemene voorschrijfprocedure: Wanneer de tandarts constateert dat behandeling niet mogelijk is door angst of gedrag van de patiënt, dan neemt deze contact op met de huisarts (binnen de instelling) of AVG van deze patiënt. De arts besluit hierop wel of niet over te gaan tot voorschrijven van premedicatie. De tandarts heeft een medicatiekaart waarop de datum van behandeling staat en welke behandeling. Op deze kaart kan de arts schrijven welk middel hij voor wil schrijven. Bij de behandeling noteert de tandarts het effect van de medicatie en of behandeling uitvoerbaar was. De tandarts levert de kaart aan de doktersassistente, welke de kaart levert aan de behandeld arts. Deze schrijft het medicament erop en de kaart gaat naar de apotheek. De doktersassistente regelt dat de recepten bij de apotheek komen. De apotheek levert het medicijn. Wanneer de patiënt voor het eerst premedicatie krijgt, wordt er door de arts gekeken naar mate van gebruik van andere psycho-farmaca en de algehele conditie van de patiënt. Hierop wordt een keuze gemaakt tot een medicament. Dit middel wordt dan geschreven op de tandarts kaart. Wanneer een patiënt eerder premedicatie gehad heeft kijkt de arts naar het effect bij de vorige behandeling en besluit tot wel of niet eenzelfde medicatie en dosering. Er is bij tandarts en arts een protocol bekend hoe te handelen bij ademhalingsdepressie. De behandelkamer van de tandarts bevindt zich naast de poli van de artsen. Gebruik van premedicatie wordt vastgelegd in het zorgdossier.
Procedure en de richtlijnen: De negen genoemde richtlijnen naast de praktijkvoering geplaatst om te kijken in hoeverre ze binnen deze uitgevoerd worden: 1) De indicatie voor sedatie wordt gesteld door de tandarts, de arts schrijft voor. Deze richtlijn wordt gevolgd binnen de procedure. 2) Patiënten bij wie sedatie wordt overwogen, dienen tevoren door de AVG te worden beoordeeld om het risico van de ingreep en de sedatie vast te stellen. Dit gebeurt onvoldoende. Vooral bij patiënten die eerder premedicatie gehad hebben, wordt vooral voorgeschreven wat de cliënt eerdere keren voorgeschreven is. Er wordt geen uitvoerige risico-analyse verricht. 3) De AVG is verantwoordelijk voor de keuze van het farmacon en voor de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. De AVG of huisarts schrijft voor. De verantwoordelijkheden zijn verder niet schriftelijk vastgelegd. 4) Iedere patiënt die sedatie en/of analgesie met behulp van farmaca ondergaat, dient continu te worden begeleid en bewaakt door een daarin opgeleide arts, verpleegkundige of bekwaam persoon, die de bewaking als hoofdtaak heeft en tegelijkertijd geen andere taken heeft. Er is geen sprake van continue bewaking. Verpleging wordt wel op de hoogte gebracht van het risico op ademhalingsdepressie en dat de patiënt goed in de gaten moeten houden, maar er wordt geen verslaglegging bijgehouden hoe dit gebeurt. Er is ten tijde van gebruik van premedicatie een arts op het terrein aanwezig. Buiten deze tijden wordt er geen medicatie toegediend. 5) De arts, die de ingreep uitvoert is verantwoordelijk voor het eindresultaat, inclusief de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. Er zijn geen duidelijke afspraken rond verantwoordelijkheden op papier vastgelegd. 6) Van iedere anxiolyse, sedatie en/of analgesieprocedure dient een verslag te worden bijgehouden door degene, die de patiënt begeleidt en bewaakt. Er wordt geen verslaglegging bijgehouden. Wel wordt er door de tandarts genoteerd hoe het effect van de medicatie was en of de behandeling uitvoerbaar was. 7) Iedere patiënt, bij wie sedatie is uitgevoerd, dient na de procedure te worden geobserveerd door een verpleegkundige of een bekwaam persoon totdat de persoon weer in zijn normale doen is De verzorging krijgt mondelinge instructie. Het is niet duidelijk in hoeverre degene die toezicht houdt ook bekwaam is. 8) Evaluatie van het effect van de farmacologische sedatie dient altijd plaats te vinden. Evaluatie vindt plaats door de tandarts. 9) De complicaties van de gebruikte sederende en/of analgetische middelen dienen bekend te zijn bij de behandelend (tand)arts, evenals de antagonisten. De arts en tandarts zijn bekend met de complicaties en gebruik van antagonisten.
Medicatie: De richtlijnen geven ook een eerste keus van medicatie aan. Dit betreft Midazolam (Dormicum) in een dosering van 7,5-15 mg. In de locatie waar het kwaliteitsproject ten uitvoer is gebracht komen 424 cliënten/patiënten bij de tandarts voor controle en behandeling van het gebit. Bij 116 personen is het noodzakelijk geweest om over te gaan tot farmacologische sedatie (oftewel premedicatie) om een behandeling tot uitvoer te kunnen brengen. Aan deze 116 personen is gekomen door te tellen, wie er ooit premedicatie gekregen heeft voor een gebitsbehandeling. De behandeling kan dus ook jaren geleden zijn geweest. Er is gekeken welke medicatie bij de laatste behandeling onder premedicatie werd gebruikt.
Wanneer er gekeken werd naar welke middelen gebruikt werden als premedicatie dan betrof dit: • Dormicum: 66 personen. • Dormicum met Nozinan: 6 personen. • Dormicum en Lorazapem: 7 personen • Dormicum en Phenergan: 1 personen • Nozinan en Lorazepam: 6 personen • Phenergan: 2 personen • Lorazepam: 23 personen • Nozinan: 2 personen • Eigen medicatie verschuiving: 2 personen Bij een persoon was de Dormicum dosering 22,5 mg, bij alle overige niet hoger dan 15 mg. Dormicum wordt bij 80 personen voorgeschreven en is dus verreweg het meest voorgeschreven medicament. Waarom in de andere situaties gekozen is voor een ander medicament of combinatie is niet altijd even goed te achterhalen. Mogelijke verklaringen zijn: persoonlijke voorschrijfvoorkeuren van de arts die voorschrijft, de cliënt is bekend met de medicatie voor een andere situatie of Dormicum heeft eerder niet het gewenste effect gegeven. Er was een patiënt te achterhalen bij wie Dormicum een te diepe sedatie gaf. Het betrof een man met syndroom van Down en een hartgebrek. Hij heeft meerdere keren 15 mg Dormicum zonder problemen gekregen. Eenmaal reageerde hij echter met een te diepe sedatie. Wat het verschil met eerdere keren was, was niet te achterhalen. Er was in de tussentijd geen lichamelijke verandering genoteerd of een verandering in medicatie aangebracht.
Knelpunten Algeheel blijkt dat de richtlijnen zoals vastgesteld in de richtlijnen tot farmocologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap onvoldoende gevolgd worden. Er zijn hierin een aantal knelpunten: • De procedure tot voorschrijven is niet schriftelijk vastgelegd, de verantwoordelijkheden zijn eveneens niet vastgelegd. • Ten aanzien van voorschrijven van premedicatie vindt er geen uitvoering risico inventarisatie plaats. • Nadat medicatie ingenomen is, vindt er geen bewaking van de cliënt plaats zoals in de richtlijnen geadviseerd (met verslaglegging). Doelstelling: Als uiteindelijke doelstelling is gesteld om de richtlijnen beter te implementeren binnen de instelling. Waarbij het doel is dat er goede kwaliteit van sedatie plaatsvindt zoals ook beschreven in de richtlijnen. Er dient een op de instelling aangepast protocol te worden gemaakt, waarin ook de verantwoordelijkheden duidelijk zijn vastgelegd. Aangezien het kwaliteitsproject binnen een beperkte tijd plaats dient te vinden, is ervoor gekozen om de kwaliteitskringloop eerst voor een onderdeel van het protocol te doorlopen en wel de risicoanalyse. Als doelstelling is geformuleerd: Bij het voorschrijven van premedicatie vindt er vooraf een risicoanalyse plaats.
Do-fase In de Do-fase wordt het opgestelde plan tot uitvoer gebracht. Bij het tot uitvoer brengen van het plan is het belangrijk dat alle betrokken partijen achter het plan staan. Aangezien het doen van een risico-analyse een verantwoordelijkheid van de artsen is, is de enige betrokken partij de artsengroep. De artsengroep bestaat uit AVG’s , huisartsen en een verpleeghuisarts. Allen hadden verschillende mate van ervaring wat het gebruik van premedicatie betreft en een protocol voor gebruik van premedicatie werd door allen verwelkomd. Wat de precieze doelstelling betrof deed iedere arts op een eigen manier een risico-analyse en bleek niet iedereen bekend met sommige risico’s waar men bij voorschrijven rekening mee dient te houden. Algeheel was er de behoefte om de risico’s overzichtelijk te krijgen. Hierop is er een overzicht van risico’s gemaakt. Dit overzicht is voorgelegd aan de artsen met de vraag of het een werkbaar overzicht is, of het duidelijk is en of men er punten op miste. Na enige aanpassingen is het overzicht als een check-list (zie bijlage) vormgegeven. Het idee van de check-list is dat iedere keer wanneer er premedicatie voorschreven wordt, men eerst deze lijst afloopt. Vooral bij een eerste keer voorschrijven kan het helpen met de inschatting van risico’s. Maar ook wanneer er al ervaring is met het middel bij de patiënt kan er met de checklist gekeken worden of op een van de punten er een verandering heeft plaats gevonden, die het risico verandert. Om er voor te zorgen dat het niet vergeten wordt, is de checklist in de huidige praktijkvoering toegevoegd. Wanneer de tandarts een medicatiekaart bij de doktersassistente brengt, voegt de doktersassistente de checklist eraan toe. Nadat de arts voorgeschreven heeft gaat de kaart naar de apotheek. Aangezien de doktersassistente dit regelt, heeft zij de gelegenheid om de checklist eraf te halen en een kopie te maken voor in het dossier. Ten tijde van de implementatie maakt zij een extra kopie voor de evaluatie. Check-fase In de Check-fase wordt er gekeken of de doelstellingen die in de Plan-fase bedacht zijn overeenkomen met de resultaten uit de Do-fase . Als dat niet het geval is, dan wordt er onderzocht waar dat door komt en of het plan aangepast kan worden. Als doelstelling was er in de plan-fase geformuleerd dat bij het voorschrijven van premedicatie er vooraf een risico-analyse plaatsvindt. Resultaten Na het invoeren van dit plan zijn er zeven patiënten geweest waarbij het verzoek was tot voorschrijven van premedicatie.Van deze zeven patiënten was er een patiënt die voor het eerst premedicatie voorgeschreven kreeg en een patiënt die op basis van de risico-analyse iets anders heeft voorgeschreven gekregen. De overige vijf hebben hetzelfde voorgeschreven gekregen. Bij deze vijf waren bij allen er geen veranderingen in (co)morbiditeit of medicatie ten op zichte van de vorige keer. De voorgeschreven medicatie had het gewenste effect. Bij de persoon bij wie het de eerste keer was dat met wat voorschreef, was geen eerder ervaring met sedatie bekend. De patiënt is een man met syndroom van Down en gebruikt een calcium-anatonist. De voorgeschreven medicatie: 7,5 mg Dormicum had goed effect. De patiënt die iets anders voorgeschreven kreeg gebruikte een hoge dosering benzodiazepines, waarop besloten werd om geen Dormicum voor te schrijven, maar de eigen medicatie te verschuiven wat voldoende effect had voor de tandartsbehandeling. De vijf andere patiënten betroffen twee patiënten met geen enkele risico op de checklist. Zij kregen hetzelfde voorgeschreven. De andere drie waren alle drie mannen die anti-epileptica gebruikten en verder geen andere risico’s.
Conclusie: Er zijn in deze korte tijd maar enkele patiënten geweest waarbij premedicatie voorgeschreven werd. Uiteindelijk is de doelstelling wel behaald dat er een risico-analyse plaatsvindt voordat er medicatie voorgeschreven werd. Evaluatie Met de artsen is geëvalueerd hoe zij het werken met de check-list vonden en of zij er informatie op misten. Ten aanzien van het doen van de risico analyse waren de artsen tevreden. De check-list maakt je ervan bewust een risico-analyse te doen en ook waar je dan op moet letten. Met het gebruik van de check-list keken de artsen bewuster of er veranderingen waren in risico’s ten opzichte van de vorige keer dat er premedicatie voorgeschreven werd. Wel blijft het moeilijk om in te schatten in welke mate de comedicatie het effect versterkt of vermindert. Er waren een paar punten die gemist werden op het formulier: • • •
Het wel of niet nuchter zijn bij voorschrijven medicatie en vorige keren Hoest en slik Reflexen en slikfunctie (verslikkingspneumonie) Het uiteindelijke middel en dosering die voorgeschreven wordt
Wat de procedure betreft werkte de huidige methode goed. De check-list kwam bij de artsen terecht samen met de bekende voorschrijfkaart van de tandarts. De checklist werd als gebruiksvriendelijk ervaren door de artsen, aangezien je de risico’s aan kunt kruisen op het formulier. De artsen hadden ook het idee dat wanneer er langer met de checklist gewerkt wordt, het misschien ook niet meer nodig is het formulier apart erbij toe te voegen. Aangezien de dossiervoering geautomatiseerd gaat worden, zal dit mogelijk ook veranderingen geven in de manier waarop de checklist gebruikt gaat worden.
Act-fase Act: In de Act-fase wordt er gehandeld naar de constateringen uit de Check-fase. Het is immers niet zinvol om te constateren dat de doelstelling niet bereikt is, zonder daarnaar te handelen. Dat betekent dat er mogelijk wijzigingen in Plan-fase aangebracht moeten worden. De punten die aangegeven werden in de check-fase zijn verwerkt op de check-list van de risico-analyse. De procedure zelf is op dit moment op dezelfde wijze voortgezet en niet gewijzigd. De reden hiervoor is dat de huidige procedure werkt en geen problemen geeft. Verder is er op korte termijn een omzetting naar een geautomatiseerde dossiervoering. Het is nog niet duidelijk hoe de risico-analyse hierin verwerkt wordt. Dit zal dus nog nader bekeken moeten worden. Het geautomatiseerde werken zal waarschijnlijk wel ten goede komen aan het verkrijgen van een goed overzicht wanneer de cliënt welke premedicatie heeft gebruikt. Tenslotte dient vermeld te worden dat de risico analyse een onderdeel is van een heel protocol. Ook de overige knelpunten zoals het implementeren van het hele protocol en de bewaking krijgen de aandacht zodat ook hierin de kwaliteit verbeterd zal worden.
Nawoord
Het kwaliteitsproject heb ik als leerzaam en zinvol ervaren. Het is leerzaam om de kwaliteitscyclus eens door te lopen en te realiseren wat de voorwaarden zijn om op een efficiënte en goede manier een kwaliteitsverbetering in te voeren. Daarbij was het goed om te zien dat met het uitvoeren van deze opdracht er daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering als resultaat is. Ik heb in dit kwaliteitsproject ook dankbaar gebruik gemaakt van het onderzoek van Q.Bergman en E.Gremmen. Ten tijde van mijn afronding van dit kwaliteitsproject vernam ik dat Q.Bergman tevens een kwaliteitsproject ten aanzien van premedicatie gedaan heeft in 2005. Achteraf gezien had ik van deze resultaten gebruik kunnen maken, aangezien zij een geheel protocol inclusief risico analyse heeft geïmplementeerd. Wat wel goed was te bemerken dat de risico analyses vrijwel geheel overeenkomen met elkaar.
Bijlage
RISICO ANALYSE VOORSCHRIJVEN DORMICUM Naam: Geboortedatum: Let op extra risico bij: 1) Lichamelijk: 0 syndroom van Down 0 anatomische afwijkingen (KNO, bovenste luchtwegen) 0 neurologische afwijkingen ( bv ernstig bewegingsbeperking, MS, myasthenia gravis) 0 kind/ gewicht <30 kg 0 hoge leeftijd 0 ernstig longlijden (bv emfyseem/ pneumothorax) 0 ernstig hartlijden (bv recent infarct, hartfalen: effect tot uitwerken kan langer duren) 0 nier- of leverfunctiestoornissen 0 cachexie of dehydratie 0 gestoorde beschermende reflexen (hoest/slik, bv vaak verslikkingspneumonie) 2) Actuele medische conditie: 0 KNO problemen 0 Luchtwegproblemen CYP3A4 enzym remmende middelen (verlenging sedatie): 0 macrolide AB (claritomycine, erythromycine, roxitromycine) 0 calcium antagonisten (verapamil, diltiazem) 0 anti-mycoticum (fluconazol, ketoconazol) 0 HIV proteaseremmers 0 grapefruitsap 0 cimetidine Effect verminderend: enzyminductie (vermindering sedatie): 0 carbamazepine 0 fenytoine 0 rifampicine
3) Co-medicatie: Sederende effecten: 0 anti-psychotica 0 benzodiazepine 0 anti-depressiva 0 anti-epileptica: Valproinezuur versterkt sederend effect! 0 anti-histaminica 0 ranitidine (Zantac, verlaagt pH, versterkt effect)
4) Overige aandachtspunten: 0 allergie 0 alcohol/ genotmiddelenmisbruik 0 zwangerschap 0 antibioticaprofylaxe (zie co-medicatie) 0 vorige premedicatie nuchter (of licht ontbijt > 2 uur) 0 vorige premedicatie niet nuchter (kan effect verminderend hebben)
Voorschrijfdatum: Medicatie en dosering:
Nuchter:
Literatuurlijst 1) Richtlijnen farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap, NVAVG publicatie, 2001 2) Premedicatie in Nederlandse instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap, E.Gremmen, Q.Bergman, 2003-2005 3) Kwaliteit kan altijd beter, FNV-ABVAKABO, 2003 4) Internet: http://www.managementstart.nl/artikelen/s55.html
