Rapport. Benchmark Voorschrijven 2010

Rapport

Benchmark Voorschrijven 2010

Colofon Auteurs ir. Mariëtta Eimers drs. Marianne Nijpels Met medewerking van Edgar Buijs, SFK drs. Fabiënne Griens, SFK Henriette Giesbers, RIVM november 2010 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel 0888 800 400 fax 030 296 29 12 [email protected] www.medicijngebruik.nl

Inhoud

Benchmark Voorschrijven 2010 4

Samenvatting

6

Engelse samenvatting - Summary

7

1

Inleiding

8

2

Conclusies en aanbevelingen

11

3

Scores op de indicatoren

13 14 14 15

4 4.1 4.2 4.3

Ontwikkelingen in het voorschrijven sinds 2005 Therapiekeuze Cardiovasculair risicomanagement en diabetes Medicatieaanpassing, overbehandeling en therapietrouw

16

5

16 20 23

Ontwikkelingen in therapiekeuze statines, protonpompremmers en RAS-remmers 5.1 Voorkeursmiddelen statines 5.2 Generieke protonpompremmers 5.3 Voorkeursmiddelen RAS-remmers

26

6

Regionale verschillen

31

7

Verschillen tussen zorgverzekeraars

33 33 34

8 Clusterindeling en definities van de indicatoren 8.1 Clusterindeling 8.2 Definities

40 40 40 40

9 9.1 9.2 9.3

42 43 49

Methode Ontwikkeling en validatie Gebruikte gegevens Analyse

Bijlagen 1 Landkaart met de regio-indeling op basis van de 2-cijferige postcode-indeling 2 Landkaarten met scores op de afzonderlijke indicatoren 3 Overzicht rangorde en somscores postcodegebieden op vijf clusters


3

Samenvatting

Dit rapport toont de resultaten van de Benchmark Voorschrijven die zichtbaar maken in welke mate huisartsen in Nederland in 2009 volgens de eigen richtlijnen voorschrijven. De 24 indicatoren in dit rapport zijn berekend op aflevergegevens van openbare apothekers zoals verzameld door de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Wij presenteren hier de landelijke gemiddeldes per indicator, de regionale spreiding en de verschillen tussen zorgverzekeraars. Verder besteden we in dit rapport aandacht aan de trends in het voorschrijven in de afgelopen jaren. De kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven door huisartsen zijn in de periode 2005-2009 duidelijk verbeterd. Op negen indicatoren van de Benchmark Voorschrijven zien we een grote verbetering (bijvoorbeeld voorkeursmiddelen statines en behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen). Op zes indicatoren zien we een lichte verbetering en zeven indicatoren zijn ongeveer gelijk gebleven. Twee indicatoren zijn verslechterd: voorkeursmiddelen bij maagklachten en volume protonpompremmers. De verbetering wordt veroorzaakt door verschillende factoren: vergoedingsmaatregelen voor statines en benzodiazepines, landelijke implementatieproject CVRM van het IVM en het NHG, actief FTO-beleid door zorgverzekeraars, het uit patent gaan van bepaalde geneesmiddelen en de implementatie van het HARM-rapport door de apothekers. Toch is er gezien de grote verschillen tussen maar ook binnen regio's nog ruimte voor verbetering op de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. De indicatoren generieke protonpompremmers, voorkeursmiddelen RAS-remmers, dosering statines en overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen zouden met gemiddeld 25% verbeterd kunnen worden. Op bijna alle andere indicatoren is nog een verbetering mogelijk van gemiddeld zo'n 6%. De scores op de indicatoren in gebieden van Zorg en Zekerheid en De Friesland laten in de periode 2005-2009 een grotere stijging zien dan die in gebieden van andere zorgverzekeraars. Om de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven verder te verbeteren doet het IVM de volgende aanbevelingen: Voor het Ministerie van VWS: ◗ Handhaaf het vergoedingenbeleid rond statines en benzodiazepines. Voer een vergoedingenbeleid voor protonpompremmers en RAS-remmers in. ◗ Start een landelijk implementatietraject met regionale aanpak rond doelmatig voorschrijven maagmiddelen met als speciale aandachtspunten therapiekeuze en maagprotectie. ◗ Laat onderzoek doen naar de oorzaken van de gevonden regionale verschillen en verschillen binnen regio's om aanknopingspunten te vinden voor regionaal beleid.

4


Voor de zorgverzekeraars: ◗ Investeer in de kwaliteit van het FTO en het voorschrijven door huisartsen door FTO-professionaliseringstrajecten gevolgd door belonen van goed FTO en goed en doelmatig voorschrijven. ◗ Identificeer huisartsen die achterblijven in goed en doelmatig voorschrijven en laat hen bezoeken door een onafhankelijk deskundige (bijvoorbeeld een onafhankelijke artsenbezoeker van het IVM). Mocht dit niet succesvol zijn, dan zullen er contractuele afspraken moeten worden gemaakt met betrokken huisartsen. ◗ Laat onderzoek doen naar de oorzaken van de verschillen tussen huisartsen binnen het werkgebied om aanknopingspunten te vinden voor regionaal beleid.


5

Engelse samenvatting - Summary

This report shows the results of the Prescription Benchmark. The Prescription Benchmark reflects the extent to which GPs in the Netherlands in 2009 prescribe according to their own guidelines. The 24 indicators in this report are calculated on delivery data of pharmacists as collected by the 'Dutch Foundation for Pharmaceutical Statistics' (SFK). We present the national averages for each indicator, the regional divergences and the differences between health care insurers. We also pay attention to trends in prescribing in recent years. The quality and efficiency of prescribing by general practitioners in the period 2005-2009 clearly improved. Nine indicators of the benchmark show great improvement. On six indicators, we see a slight improvement, and seven indicators remained practically unchanged. Two indicators declined. The improvement is due to several factors: reimbursement policy on statins and benzodiazepines, a nationwide implementation project on cardiovascular risk management, professionalization of pharmacotherapy audit meetings (PTAM), the report on Hospital Admissions Related to Medication and quality projects of pharmacists. Yet, given the large differences between regions but also within regions, there is still room for improvement in the quality and efficiency of prescribing. On four indicators an average of 25% improvement is possible. Almost all other indicators can improve on an average of 6%. Compared to other health care insurers scores on indicators in areas of 'Zorg en Zekerheid' and 'De Friesland' increased more in the period 2005-2009. To ensure further improvement in the quality and effectiveness of prescribing the IVM recommends: For the Ministry of Health: ◗ The reimbursement policy on statins and benzodiazepines should be maintained. A reimbursement policy for proton pump inhibitors and RAS inhibitors should be introduced. ◗ A national implementation program on stomach disorders with special attention to choice of therapy and gastric protection. ◗ Research on the causes of the observed regional differences to find starting points for regional policy. For insurers: ◗ Improving the quality of the PTAM and prescribing by GPs by means of professionalization of PTAM followed by monitoring and rewarding good PTAM and the quality and efficiency of prescribing. ◗ Identify GPs who have low quality and efficiency of prescribing and organize visitation by an independent expert. When this is not successful, contract arrangements must be made with the involved GPs. ◗ Research on the causes of the differences between GPs to find starting points for regional policy. 6


1 Inleiding

Dit rapport van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) toont de resultaten van de Benchmark Voorschrijven die zichtbaar maken in welke mate huisartsen in Nederland volgens de eigen richtlijnen voorschrijven. De voorschrijfcijfers hebben betrekking op 2009. Wij presenteren de landelijke gemiddeldes per indicator, de regionale spreiding en de verschillen tussen zorgverzekeraars. Omdat we voor het vijfde achtereenvolgende jaar een Benchmark Voorschrijven uitbrengen, besteden we dit keer extra aandacht aan de ontwikkelingen in het voorschrijven over de afgelopen jaren. De Benchmark Voorschrijven bestaat op dit moment uit een set van 24 indicatoren die betrekking hebben op veel voorgeschreven geneesmiddelgroepen. De indicatoren omvatten in hun definitie de essentie van de aanbevolen medicamenteuze behandeling in de NHG-standaarden. Inmiddels gebruiken zorgverzekeraars de Benchmark Voorschrijven voor verschillende projecten. Achmea gebruikt de indicatoren voor het derde achtereenvolgende jaar voor het belonen van huisartsen. Sinds 2009 gebruiken ook Zorg en Zekerheid en Agis de benchmarkindicatoren voor het belonen of contracteren van huisartsen. Daarnaast toont een aantal andere zorgverzekeraars interesse. Het IVM adviseert zorgverzekeraars hoe zij de indicatoren het beste kunnen inzetten voor het belonen van huisartsen. In hoofdstuk 2 van dit rapport leest u de conclusies en aanbevelingen. Hoofdstuk 3 bevat de scores op de indicatoren. In hoofdstuk 4 worden de trends in het voorschrijven sinds 2005 beschreven en in hoofdstuk 5 bespreken we drie indicatoren in detail. De regionale verschillen vindt u in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 worden de uitkomsten uitgesplitst naar de verschillende zorgverzekeraars. Hoofdstuk 8 bevat de definities en de clusterindeling van de indicatoren. De methode is in hoofdstuk 9 beschreven.


7

2 Conclusies en aanbevelingen

Algemene conclusie De richtlijnadherentie van huisartsen is in de periode 2005-2009 aanzienlijk verbeterd. Dat blijkt uit het feit dat de scores op de indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven in die periode zijn gestegen. Verklaringen voor deze verbeteringen zijn de aanpassing van de vergoedingsregeling voor statines en benzodiazepines, een actief FTO-beleid door enkele zorgverzekeraars, het landelijke implementatieproject CVRM, het uit patent gaan van een aantal geneesmiddelen en de implementatie van de aanbevelingen van het HARMrapport door apothekers. De grote verschillen tussen huisartsen onderling en tussen regio's laten zien dat op vrijwel alle indicatoren verdere verbetering mogelijk is. Verbetering op 15 van de 24 indicatoren De kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven door huisartsen is in de periode 2005-2009 duidelijk verbeterd. Op negen indicatoren van de Benchmark Voorschrijven zien we een grote verbetering (voorkeursmiddelen statines, generieke protonpompremmers, generieke SSRI's, dosering statines, behandeling diabetespatiënten met statines, behandeling diabetespatiënten met metformine, terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen, behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen en volume benzodiazepinen). Op zes indicatoren zien we een lichte verbetering in die periode. Zeven indicatoren zijn ongeveer gelijk gebleven en twee indicatoren zijn verslechterd. Dit zijn de indicatoren voorkeursmiddelen bij maagklachten en volume protonpompremmers. Verbetering bij twee zorgverzekeraars De scores van voorschrijvers in gebieden van Zorg en Zekerheid en De Friesland zijn in de periode 2005-2009 meer gestegen dan die van voorschrijvers in gebieden van andere zorgverzekeraars. Zorg en Zekerheid en De Friesland hebben beide ingezet op een actief FTO-beleid, bestaande uit een professionaliseringstraject voor FTO-groepen gevolgd door het monitoren en belonen van de kwaliteit van het FTO en/of de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. Mogelijke oorzaken voor verbetering We kunnen verschillende redenen aanwijzen die het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven kunnen verklaren: ◗ Vergoedingsmaatregelen voor statines en benzodiazepines hebben een positief effect op de indicatoren voorkeursmiddelen statines en volume benzodiazepinen. ◗ Het landelijk implementatieproject cardiovasculair risicomanagement (CVRM-project) met regionale speerpunten heeft een positief effect op indicatoren rond cardiovasculair risicomanagement; eerdere regionale verschillen zijn afgenomen.

8


◗ Investeren in het FTO en het monitoren en belonen van de kwaliteit van het FTO en het voorschrijven heeft over de hele linie een positief effect op de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. ◗ Het uit patent gaan van bepaalde geneesmiddelen doet het percentage generiek toenemen. ◗ Het HARM-rapport en de activiteiten van apothekers hebben een positief effect op maagprotectie bij NSAID-gebruik. Het vanaf 1 juli 2008 gevoerde preferentiebeleid van nagenoeg alle zorgverzekeraars heeft de kosten van de geneesmiddelen flink doen dalen. Het lijkt echter geen invloed te hebben op de keuze van een geneesmiddel door de huisarts; die kiest niet vaker voor geneesmiddelen die het goedkoopst zijn. Ruimte voor verbetering op bijna alle indicatoren Gezien de grote verschillen tussen maar ook binnen regio's concluderen we dat er nog flink wat ruimte is voor verbetering op de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. Vier indicatoren springen er wat dat betreft uit: generieke protonpompremmers, voorkeursmiddelen RASremmers, dosering statines en overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen. Zij kunnen nog met gemiddeld 25% verbeteren. Op de andere indicatoren is een verbetering mogelijk van gemiddeld 6%. Gezien de spreiding op de score van de indicatoren, zal ook de ruimte voor verbetering variëren tussen huisartsen.


9

Aanbevelingen Het IVM doet op basis van dit rapport de volgende aanbevelingen voor het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. Aanbevelingen aan het ministerie van VWS Vergoedingenbeleid Handhaaf het vergoedingenbeleid rond statines en benzodiazepines. Voer een vergoedingenbeleid voor protonpompremmers en RAS-remmers in waarbij net als bij statines een artsenverklaring nodig is voor de minder doelmatige middelen. Dit bevordert het doelmatig voorschrijven van statines, protonpompremmers en RAS-remmers en ontmoedigt de overbehandeling met benzodiazepines. Landelijke implementatie maagmiddelen Start een landelijk implementatietraject met regionale aanpak rond doelmatig voorschrijven van maagmiddelen met als speciale aandachtspunten therapiekeuze en maagprotectie. Dit bevordert het doelmatig voorschrijven van protonpompremmers, zowel in therapiekeuze als volume en vermindert de regionale verschillen op dit gebied. Onderzoek naar oorzaken regionale verschillen en verschillen binnen regio’s Laat onderzoek doen naar de oorzaken van de gevonden regionale verschillen en verschillen binnen regio’s om aanknopingspunten te vinden voor regionaal beleid. Aanbevelingen aan de zorgverzekeraars FTO-professionalisering en monitoring Investeer in de kwaliteit van het FTO en het voorschrijven door huisartsen. Effectief zijn professionaliseringstrajecten voor het FTO, gevolgd door het monitoren en belonen van goed FTO (FTO-niveau 4) en de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven. Achterblijvers identificeren en aanspreken Identificeer op basis van declaratiegegevens de huisartsen die achterblijven in de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven en laat deze bezoeken door een onafhankelijke deskundige (bijvoorbeeld een onafhankelijke artsenbezoeker van het IVM) om het voorschrijfgedrag te bespreken. Mocht de huisarts hier geen medewerking aan verlenen of verbetert het voorschrijfgedrag niet, dan zullen er contractuele afspraken moeten worden gemaakt met deze huisarts. Onderzoek naar oorzaken verschillen tussen huisartsen Laat onderzoek doen naar de oorzaken van verschillen tussen huisartsen binnen het werkgebied om aanknopingspunten te vinden voor regionaal beleid.

10


3 Scores op de indicatoren

Tabel 3.1 geeft een overzicht van de scores op 21 indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven. De drie volume-indicatoren zijn niet uitgedrukt in een percentage en staan daarom apart weergegeven in tabel 3.2. De definities van de indicatoren staan in hoofdstuk 8. In de tabellen staan de landelijk gemiddeldes en de spreiding. De spreiding is de 10-percentielscore en de 90-percentielscore. De 10-percentielscore is de score waar 10 procent van (de huisartsen van) apotheken onder zit en de 90percentielscore is de score waar 10 procent van (de huisartsen van) apotheken boven zit. De indicatoren staan gesorteerd op landelijk gemiddelde. Het hoogste landelijk gemiddelde staat bovenaan. Elke indicator is ingedeeld in een cluster. De naam van het cluster vindt u in de eerste kolom. De eerste twaalf indicatoren uit tabel 3.1 hebben een score van 75% of hoger (gemiddeld 85%). Ondanks deze hoge score blijkt er op deze indicatoren nog een verbetering mogelijk te zijn, de 90-percentielscore is namelijk gemiddeld 91%. Er is dus nog een verbetering van gemiddeld 6% mogelijk. De overige negen indicatoren hebben een 90-percentielscore onder de 80% en een gemiddelde onder de 70%. Deze groep indicatoren is in te delen in drie subgroepen. ◗ De eerste subgroep betreft de indicatoren Behandeling diabetespatiënten met statines, Behandeling HVZ-patiënten met statines en Therapietrouw antidepressiva. Bij deze indicatoren verwachten we een optimale score van rond de 75%: niet alle diabetespatiënten en HVZ-patiënten hebben namelijk een statine nodig en in de praktijk kan vroegtijdig stoppen met antidepressiva bij een groep patiënten legitiem zijn. De gemiddelde score op deze indicatoren ligt echter ongeveer 10% lager dan de 90-percentielscore. Voor grote groepen huisartsen is hier dus nog een verbetering mogelijk. ◗ De tweede subgroep betreft de indicatoren Generieke protonpompremmers, Voorkeursmiddelen RAS-remmers, Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen en Dosering statines. Bij deze indicatoren verwachten we een optimale score van rond de 90%. Er is bij deze indicatoren weinig reden om van de richtlijnen af te wijken. De gemiddeldes liggen hier echter tussen de 51-65% en de 90-percentielscores tussen de 64-80%. Bij deze indicatoren is nog een grote verbeterslag mogelijk. ◗ De derde subgroep betreft de indicatoren Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen en Voorkeursmiddelen maagklachten. Zowel de gemiddeldes als de 90-percentielscore zijn hier laag. In beide gevallen heeft dit onder andere te maken met OTC beschikbaar zijn van bepaalde middelen, in dit geval indifferente crèmes en H2-antagonisten. Dit maakt deze indicatoren minder betrouwbaar. De drie volume-indicatoren uit tabel 2 zijn niet in een percentage uitgedrukt. Opvallend is hier de grote spreiding: de 90-percentielscore is ongeveer tweemaal zo hoog als de 10-percentielscore. Dat betekent dat ook bij volumeindicatoren een verbeterslag mogelijk is. Benchmark Voorschrijven 2010

11

Tabel 3.1 Overzicht scores 21 indicatoren Cluster

Indicator

Gemiddelde

Spreiding1

Cardiovasculair risicomanagement en diabetes

Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen

96,0%

92,0 - 98,9%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen NSAID

94,1%

85,7 - 98,0%

Therapiekeuze

Generieke SSRI's

91,7%

83,6 - 96,2%

Medicatieaanpassing

Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen

88,1%

77,2 - 95,2%


Behandeling diabetespatiënten met metformine

86,8%

80,9 - 91,3%

Therapietrouw

Therapietrouw bisfosfonaten

85,0%

77,4 - 90,3%

Overbehandeling

Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden

82,7%

78,0 - 87,7%

Medicatieaanpassing

Behandeling astmapatiënten met ICS

82,7%

75,4 - 88,9%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen statines

81,6%

68,6 - 90,0%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen antibiotica

80,5%

75,0 - 84,9%

Overbehandeling

Overbehandeling triptanen

79,3%

72,3 - 86,8%

Medicatieaanpassing

Dosering temazepam bij ouderen

76,3%

61,6 - 88,2%


Behandeling diabetespatiënten met statines

68,6%

59,0 - 77,3%

Therapiekeuze

Generieke protonpompremmers

65,1%

49,3 - 77,2%


Behandeling HVZ-patiënten met statines

63,7%

54,4 - 71,4%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen RAS-remmers

63,6%

43,4 - 79,8%

Therapietrouw

Therapietrouw antidepressiva

60,8%

44,2 - 74,0%

Overbehandeling

Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen

53,5%

37,4 -71,0%


Dosering statines

50,6%

38,2 - 64,1%

Medicatieaanpassing

Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen

25,0%

16,7 - 33,2%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen bij maagklachten

14,4%

7,7 - 25,5%

1

De spreiding is de afstand tussen de 10-percentielscore en de 90-percentielscore.

Tabel 3.2 Overzicht scores op 3 volume-indicatoren Cluster

Indicator

Spreiding1

Overbehandeling

Volume antibiotica

442,02

319,5 - 620,82

Overbehandeling

Volume protonpompremmers

114,83

81,8 - 152,13

Overbehandeling

Volume benzodiazepinen

24,94

14,7 - 36,04

De spreiding is de afstand tussen de 10-percentielscore en de 90-percentielscore. Gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van 65 tot 80 jaar. 3 Gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten 65 tot 80 jaar. 4 Gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van 65 tot 80 jaar. 1 2

12

Gemiddelde


4 Ontwikkelingen in het voorschrijven sinds 2005 In tabel 4.1 staan de gemiddelde scores op de benchmarkindicatoren op basis van prescriptiegegevens van 2005 tot en met 2009. Een aantal indicatoren is gemeten sinds 2005, de rest sinds 2006 of 2007. Per indicator zijn alleen de jaren meegenomen waarin de indicator op dezelfde manier is gemeten. Tabel 4.1 Overzicht gemiddelde scores 2005-2009 Indicator

2005

2006

2007

2008

2009

71,6%

71,6%

72,0%

81,6%

80,3%

80,2%

80,6%

80,5%

62,0%

62,8%

62,3%

63,6%

22,6%

18,8%

15,6%

14,4%

93,6%

94,1%

49,8%

65,1%

91,2%

91,7%

43,0%

45,3%

50,6%

61,1%

61,8%

63,7%

66,1%

66,1%

68,6%


82,1%

84,8%

86,8%


91,2%

95,4%

96,0%

76,0%

76,3%

76,3%

81,8%

82,4%

82,7%

80,0%

84,9%

88,1%

22,0%

23,2%

25,0%

428,01

431,51

442,01


27,92

30,12

24,92


94,03

99,53

114,83


77,9%

80,2%

79,3%


50,0%

50,4%

53,5%

82,5%

81,9%

82,9%

82,7%

83,5%

84,6%

84,3%

85,0%

62,7%

63,0%

59,5%

60,8%

Therapiekeuze Voorkeursmiddelen statines Voorkeursmiddelen antibiotica

80,6%

Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen bij maagklachten

28,2%

Voorkeursmiddelen NSAID Generieke protonpompremmers Generieke SSRI's

48,0% 82,6%

49,0%

91,6%

Cardiovasculair risicomanagement en diabetes Dosering statines

40,3%

Behandeling HVZ-patiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met statines

61,5%

Medicatieaanpassing Dosering temazepam bij ouderen Behandeling astmapatiënten met ICS

81,8%

82,8%

Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen

21,0%

Overbehandeling Volume antibiotica

Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden Therapietrouw Therapietrouw bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva

56,9%

1

Gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van 65-80 jaar. Gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van 65-80 jaar. 3 Gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten van 65-80 jaar. 2


13

In de periode 2005-2009 zijn 8 indicatoren duidelijk gestegen, 6 indicatoren licht gestegen, 6 indicatoren gelijk gebleven en 1 indicator gedaald. Daarnaast constateren we een lichte toename in het volume antibiotica, een sterke toename in het volume protonpompremmers en een daling in het volume benzodiazepinen. 4.1 Therapiekeuze In het cluster therapiekeuze (voorkeursmiddelen en generiek voorschrijven) vertonen drie indicatoren een duidelijke stijging in scores. Het percentage generiek SSRI stijgt sterk in 2006. In dat jaar kwam ook sertraline generiek beschikbaar. De toename van generiek PPI in 2009 valt samen met het generiek beschikbaar komen van pantoprazol. In 2009 is er tevens een toename van voorkeursmiddelen statines. In die periode vond het landelijke CVRM-project van het IVM en het NHG plaats, is het vergoedingenbeleid rond statines aangepast en hebben de zorgverzekeraars hierin actief beleid gevoerd. De indicator voorkeursmiddelen maagklachten daalt al jaren. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het OTC beschikbaar zijn van H2antagonisten en de sterk verlaagde prijs voor de PPI’s. Hierdoor is het draagvlak bij huisartsen om te starten met een H2-antagonist afgenomen. Figuur 4.1 Trends in cluster therapiekeuze 100% 90% 80%

uitkomst indicator

70% 60% 50% 40% 30% Generieke protonpompremmers Generieke SSRI Voorkeursmiddelen antibiotica Voorkeursmiddelen bij maagklachten Voorkeursmiddelen NSAID Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen statines

20% 10% 0% 2005

2006

2007

2008

2009

4.2 Cardiovasculair risicomanagement en diabetes De scores op alle indicatoren in het cluster cardiovasculair risicomanagement en diabetes zijn gestegen, zie figuur 4.2. Het landelijk CVRM-project van het IVM en het NHG heeft daar de afgelopen jaren toe bijgedragen.

14


Figuur 4.2 Trends in cluster cardiovasculair risicomanagement en diabetes 100% 90% 80%

Uitkomst indicator

70% 60% 50% 40% 30% 20%

Behandeling diabetespatiënten met metformine Behandeling diabetespatiënten met statines

10%

Behandeling HVZ-patiënten met statines Dosering statines Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen

0% 2005

2006

2007

2008

2009

4.3 Medicatieaanpassing, overbehandeling en therapietrouw De sterkste stijger in de overige clusters is de behandeling van NSAIDgebruikers met maagmiddelen. Het Harm-rapport en projecten vanuit de apothekers hebben waarschijnlijk bijgedragen aan deze stijging. Figuur 4.3 Trends in clusters medicatieaanpassing, overbehandeling en therapietrouw 100% 90% 80%

Uitkomst indicator

70% 60% 50% Behandeling astmapatiënten met ICS Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen

40%


30%

Dosering temazepam bij ouderen Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen

20%


10%

Overbehandeling triptanen Therapietrouw antidepressiva Therapietrouw bisfosfonaten

0% 2005

2006

2007

2008

2009

Uit tabel 4.1 blijkt tevens een sterke stijging van het volume protonpompremmers. Dit heeft mogelijk verschillende oorzaken. Zoals uit de indicator voorkeursmiddelen maagklachten blijkt signaleren we al een verschuiving naar PPI als voorkeursmiddelen. Daarnaast worden PPI's niet alleen voorgeschreven als maagprotectie bij NSAID-gebruik maar ook steeds meer bij andere geneesmiddelen, zoals ook het Harm-rapport aanbeveelt. Het is de vraag hoe noodzakelijk maagprotectie bij andere geneesmiddelen is. Ten slotte is de prijs van PPI’s steeds meer gedaald. Het volume benzodiazepines is gedaald. De verwijdering van de benzodiazepines uit de basisverzekering heeft daar zeker toe bijgedragen.


15

5 Ontwikkelingen in therapiekeuze statines, protonpompremmers en RAS-remmers In dit hoofdstuk zoomen we in op drie indicatoren uit het cluster therapiekeuze: voorkeursmiddelen statines, voorkeursmiddelen RAS-remmers en generieke protonpompremmers. Het betreft drie indicatoren waar (deels) al grote doelmatigheidswinst is behaald, maar waar ruimte is voor verdere verbetering. We onderzoeken bij deze indicatoren in detail de verschillende middelen binnen de geneesmiddelengroep, verschillen tussen huisartsen en specialisten, kosten, regionale verschillen, ontwikkelingen in vergoedingenbeleid en beschikbaarheid van generieke vormen. Hierdoor kunnen we een advies geven hoe het voorschrijfbeleid van therapiekeuze-indicatoren verder te verbeteren is. 5.1 Voorkeursmiddelen statines De indicator voorkeursmiddelen statines is gedefinieerd als het aantal nieuwe gebruikers van simvastatine of pravastatine ten opzichte van alle nieuwe gebruikers van statines. De indicator is gebaseerd op de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007). Deze noemt simvastatine en pravastatine als voorkeursmiddelen bij statines. De scores vertonen een stijgende lijn, van 72% in de periode 2006 tot en met 2008 naar 82% in 2009. Huisartsen kiezen vaker voor simvastatine en pravastatine dan specialisten: in 2009 was gemiddeld 82% van de recepten van huisartsen een voorkeursstatine tegen 75% van de recepten van specialisten. De 90-percentielscore is voor huisartsen en specialisten ongeveer gelijk: 90% voor huisartsen en 89% voor specialisten. Een streefwaarde van 90% voor deze indicator lijkt ook inhoudelijk heel reëel. Bij nieuwe gebruikers kan men in de meeste gevallen uitkomen met simvastatine en pravastatine, maar er is een kleine groep patiënten waar het te overwegen is om daarvan af te wijken. In figuur 5.1 is weergegeven welke middelen de huisarts kiest bij nieuwe gebruikers. In de jaren 2006-2008 is de verhouding tussen de middelen vrijwel constant. Simvastatine is veruit het meest voorgeschreven middel. Op de tweede plaats staat atorvastatine, gevolgd door rosuvastine en pravastatine. Fluvastatine en het combinatiepreparaat simvastatine/ezetimibe worden nauwelijks voorgeschreven bij nieuwe statinegebruikers. In 2009 zien we een forse toename van simvastatine ten koste van atorvastatine en rosuvastatine. Pravastatine blijft in 2009 vrijwel gelijk.

16


Figuur 5.1 Therapiekeuze statines bij nieuwe gebruikers 100%

80%

60%

40%

20%

Simvastatine/ezetimibe Rosuvastatine Atorvastatine Fluvastatine Pravastatine Simvastatine

0% 2006

2007

2008

2009

Uit doelmatigheidsoogpunt is het goed wanneer huisartsen de voorkeursmiddelen simvastatine en pravastatine voorschrijven. De kosten per DDD bedroegen in 2009 volgens de GIP-databank van CVZ voor simvastatine 0,14 euro, voor pravastatine 0,17 euro, voor atorvastatine 1,04 euro en voor rosuvastatine 0,78 euro. De verwachting is dat atorvastatine ook in de loop van 2011 generiek beschikbaar komt en dat de prijs van dit middel dan zal dalen. Dat zal extra doelmatigheidswinst opleveren voor deze geneesmiddelengroep. Op basis van de NHG-standaard is atorvastatine geen voorkeursmiddel. Het is mogelijk dat er een verschuiving van het voorschrijven van atorvastatine naar rosuvastatine gaat optreden, maar daar zijn op dit moment nog geen aanwijzingen voor. Op basis van de huidige prijzen (medicijnkosten.nl) kost simvastatine 40 mg 0,60 euro per maand en pravastatine 40 mg 1,40 euro per maand. Vanuit doelmatigheidsoogpunt verdient simvastine daarom de voorkeur boven pravastatine en zou alleen pravastatine moeten worden voorgeschreven als er interacties te verwachten zijn van simvastatine met andere geneesmiddelen. Er zijn grote regionale verschillen in de scores op de indicator. Tussen de postcodegebieden meten we een spreiding van 68% tot 88% in de voorkeursmiddelen statines bij huisartsen. Daarmee is de regionale spreiding ten opzicht van 2008 flink afgenomen. Toen zagen we een spreiding van 42% tot 81%. Onderstaande landkaart toont deze regionale verschillen in Nederland.


17

Figuur 5.2 Landkaart voorkeursmiddelen statines

Ook binnen de laag scorende postcodegebieden nemen we nog een grote spreiding waar. Zoals in tabel 5.1 staat, variëren uitkomsten op apotheekniveau binnen de 10 laagst scorende regio's tussen de 33% en 93%. We kunnen concluderen dat er binnen de laag scorende postcodegebieden nog veel ruimte is voor verbetering. We verwachten namelijk binnen postcodegebieden geen grote variatie in bevolkingskenmerken.

Tabel 5.1 Voorkeursmiddelen statines in tien laagst scorende postcodegebieden Postcode

18

Naam gebied

Gemiddelde in postcode gebied

Spreiding

61

Sittard, Geleen

68,4%

55,1 - 80,4%

59

Venlo

69,3%

33,3 - 85,3%

63

Valkenburg

69,4%

59,4 - 83,2%

84

Gorredijk, Heerenveen

69,6%

57,6 - 85,9%

64

Heerlen, Brunssum, Kerkrade

70,9%

45,1 - 82,4%

41

Culemborg, Leerdam

70,9%

61,2 - 86,9%

32

Spijkenisse, Hellevoetsluis, Middelharnis, Oud Beijerland

71,1%

51,6 - 93,5%

46

Bergen op Zoom

71,3%

60,1 - 86,8%

60

Weert, Roermond

71,8%

57,8 - 85,7%

62

Maastricht

72,9%

43,8 - 87,0%


Beschouwing De stijging van de indicator voorkeursmiddelen statines valt samen met drie maatregelen en/of projecten: de wijziging van de vergoeding voor statines (de zogenaamde bijlage 2 maatregel), de daling van de kosten voor generieke simvastatine en pravastatine als gevolg van het preferentiebeleid, en de uitvoering van het landelijk CVRM-project van het IVM en het NHG. Hieronder gaan we op elk van deze mogelijke verklaringen nader in. Per 1 januari 2009 is de zogenoemde bijlage 2 maatregel van toepassing op statines. Dit betekent dat bij het afleveren van andere statines dan simvastatine en pravastatine een artsenformulier ingevuld moet worden. Dit geldt voor zowel bekende als nieuwe gebruikers. In het kader van het preferentiebeleid heeft een groot aantal zorgverzekeraars per 1 juli 2008 voor simvastatine en pravastatine een aanbesteding gedaan. De fabrikant met de laagste prijs kreeg voor een bepaalde periode de levering toegewezen. Hierdoor zijn de prijzen van de generieke medicijnen fors gedaald. Het preferentiebeleid heeft waarschijnlijk geen invloed op de therapiekeuze van de huisarts. Bij RAS-remmers en protonpompremmers (zie paragraaf 5.2 en 5.3) zien we namelijk geen verschuivingen in de afgelopen jaren, terwijl ook daar het preferentiebeleid werd uitgevoerd. Het landelijke CVRM-project van het IVM en het NHG (van 2008 tot begin 2010) behelsde een brede implementatie van de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’, waarin de medicamenteuze behandeling volgens de richtlijn centraal stond. Hierbij was het primaire doel het bevorderen van het voorschrijven van simvastatine aan mensen die voor het eerst een statine krijgen voorgeschreven. Naar schatting tweederde van alle huisartsen heeft op enigerlei wijze gebruik gemaakt van de verschillende instrumenten binnen het project. Het project focuste op regio's die laag scoorden op voorkeursmiddelen statines. In de evaluatie van het project bleek dat de laag scorende regio's een flinke inhaalslag hebben gemaakt. Ook bleken door het IVM begeleide FTO-groepen zich te verbeteren in het voorschrijven van de juiste dosering. Het effect op de therapiekeuze kon niet worden onderzocht omdat gelijktijdig met het project de bijlage 2 maatregel door het ministerie van VWS werd ingevoerd. Het was niet mogelijk de afzonderlijke effecten te kwantificeren. Er is nog ruimte voor verbetering in de keuze voor voorkeursmiddelen van statines. De grote spreiding tussen en binnen regio's onderbouwt dit. Om die verbetering te bereiken is ons advies om het huidige vergoedingenbeleid (bijlage 2 maatregel) te continueren en ook met het preferentiebeleid de kosten voor de generieke variant van simvastatine en pravastatine laag te houden. Toch blijft een aantal regio's nog flink achter en is er binnen deze regio's nog grote variatie in het percentage simvastatine en pravastatine. Er bestaat derhalve een groep huisartsen waarbij nog een aanzienlijke doelmatigheidswinst te behalen is. We geven zorgverzekeraars het advies om door analyse van declaratiegegevens deze groep huisartsen te identificeren en hen te laten bezoeken door een onafhankelijke deskundige (bijvoorbeeld een onafhankelijke artsenbezoeker van het IVM) om het voorschrijfgedrag te bespreken. Mocht de huisarts hier geen medewerking aan verlenen of verbetert het voorschrijfgedrag niet, dan zullen er contractuele afspraken moeten worden gemaakt met deze huisarts.


19

5.2 Generieke protonpompremmers De indicator generieke protonpompremmers is gedefinieerd als het aantal generieke voorschriften protonpompremmers ten opzichte van alle voorschriften protonpompremmers. In deze indicator tellen we de in de apotheek afgeleverde generieke protonpompremmers. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas (2010) zijn er nauwelijks of geen relevante verschillen tussen de verschillende protonpompremmers. Bij de keuze voor een protonpompremmer hoort de prijs dan ook een belangrijke rol te spelen. Uit doelmatigheidsoogpunt verdienen de middelen met goedkope generieke varianten de voorkeur. In 2009 waren omeprazol, pantoprazol en lanzoprazol generiek beschikbaar. De scores vertonen een stijgende lijn, van 48%-50% in de periode 2006 tot en met 2008 naar 65% in 2009. Huisartsen kiezen vaker voor generieke protonpompremmers (gemiddeld 65% in 2009) dan specialisten (gemiddeld 49% in 2009). De 90-percentielscore verschilt minder: 77% voor huisartsen en 68 % voor specialisten. Een streefwaarde van 77% voor deze indicator lijkt inhoudelijk gezien aan de lage kant. Men zou in de meeste gevallen uit moeten komen met generieke middelen. Een streefwaarde van 90%, net als bij statines lijkt heel reëel. In figuur 5.3 staat vermeld welke protonpompremmers de huisarts kiest. In de jaren 2006-2009 is de verhouding tussen de middelen vrijwel constant. Omeprazol is veruit het meest voorgeschreven middel. Op de tweede plaats staat pantoprazol, gevolgd door esomeprazol. Rabeprazol en lansoprazol worden nauwelijks voorgeschreven. De stijging in de indicator generieke protonpompremmers in 2009 is veroorzaakt door het uit patent gaan van pantoprazol in de loop van 2009. In 2009 werd ruim 40% van alle pantoprazolvoorschriften generiek afgeleverd. Van omeprazol werd ruim 95% generiek afgeleverd. Voor 2010 verwachten we dat de score op de indicator nog verder zal stijgen, omdat pantoprazol dan het hele jaar generiek beschikbaar is. Gezien de verhoudingen tussen de middelen kan de verwachte score op deze indicator dan stijgen tot boven de 80%. Figuur 5.3 Therapiekeuze protonpompremmers 100%

80%

60%

40%

20% Esomeprazol Rabeprazol Lansoprazol Pantoprazol Omeprazol

0% 2006

20


2007

2008

2009

Uit doelmatigheidsoogpunt is het goed wanneer huisartsen generieke protonpompremmers voorschrijven. De kosten per DDD over 2009 op basis van de GIP-databank van CVZ bedroegen voor omeprazol generiek 0,14 euro, voor pantoprazol generiek 0,43 euro en voor esomeprazol 0,96 euro. Het is mogelijk dat er een verschuiving in het voorschrijven naar esomeprazol gaat optreden nu pantoprazol generiek beschikbaar is, maar daar zijn op dit moment nog geen aanwijzingen voor. Op basis van de huidige prijzen (medicijnkosten.nl) kost omeprazol 20 mg 0,80 euro per maand en pantoprazol 40 mg 1,11 euro per maand. Vanuit doelmatigheidsoogpunt verdient omeprazol daarom de voorkeur boven pantoprazol. De huidige indicator maakt geen onderscheid in duurdere en goedkopere generieke protonpompremmers. Er zijn grote regionale verschillen in de scores op de indicator. Tussen de postcodegebieden meten we een spreiding van 47% tot 83% in de generieke protonpompremmers bij huisartsen. De regionale spreiding is daarmee bijna tweemaal zo groot als bij de statines. Onderstaande landkaart toont de regionale verschillen in Nederland. Figuur 5.4 Landkaart generieke protonpompremmers

Ook binnen de laag scorende postcodegebieden nemen we nog een grote spreiding waar. Zoals in tabel 5.2 staat, variëren uitkomsten op apotheekniveau binnen de 10 laagst scorende regio's tussen de 10% en 83%. We kunnen concluderen dat er binnen de laag scorende postcodegebieden nog veel ruimte is voor verbetering. We verwachten namelijk binnen postcodegebieden geen grote variatie in bevolkingskenmerken. Benchmark Voorschrijven 2010

21

Tabel 5.2 Generieke protonpompremmers in tien laagst scorende postcodegebieden Postcode

Naam gebied


Spreiding

63

Valkenburg

47,3%

35,0 - 60,6%

64


49,7%

30,9 - 73,4%

60

Weert, Roermond

50,4%

37,0 - 69,4%

61

Sittard, Geleen

50,6%

33,2 - 63,5%

75

Enschede, Hengelo, Oldenzaal

50,7%

32,0 - 71,6%

30

Rotterdam

52,5%

37,1 - 79,6%

25

Den Haag

52,6%

31,8 - 73,2%

21

Heemstede, Hoofddorp, Lisse

55,7%

41,4 - 76,5%

78

Emmen

55,8%

10,1 - 82,6%

85

Joure

56,3%

54,8 - 63,6%

Beschouwing De stijging van de indicator generieke protonpompremmers valt samen met het generiek beschikbaar komen van pantoprazol en met de daling van de kosten voor generieke omeprazol als gevolg van het preferentiebeleid. Hieronder worden deze twee ontwikkelingen besproken. Pantoprazol is in de loop van 2009 generiek beschikbaar gekomen. In 2009 werd al ruim 40% van de pantoprazolvoorschriften generiek afgeleverd. Van omeprazol werd ruim 95% generiek afgeleverd. Voor 2010 verwachten we dat de score op de indicator nog verder zal stijgen, omdat pantoprazol dan het hele jaar generiek beschikbaar is. Gezien de verhoudingen tussen de middelen kan het precentage dan stijgen tot boven de 80%. In het kader van het preferentiebeleid heeft een groot aantal zorgverzekeraars per 1 juli 2008 voor omeprazol een aanbesteding gedaan. De fabrikant met de laagste prijs kreeg de levering voor een bepaalde periode toegewezen. Hierdoor zijn de prijzen van deze generieke medicijnen fors gedaald. Het preferentiebeleid heeft waarschijnlijk geen invloed op de therapiekeuze van de huisarts. We constateren namelijk dat de verhoudingen tussen de verschillende middelen tussen 2006-2009 vrijwel ongewijzigd is gebleven. Er is nog ruimte voor verbetering in het voorschrijven van generieke protonpompremmers. De grote spreiding tussen en binnen regio's onderbouwen dit. Ons advies is om net als bij statines een vergoedingenbeleid (bijlage 2 maatregel) in te stellen, bijvoorbeeld om bij het voorschrijven van middelen die niet generiek beschikbaar zijn (zoals esomeprazol) een artsenverklaring te eisen. Verder adviseren we een landelijk implementatieproject analoog aan dat van CVRM (zie paragraaf 5.1) om de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven te verbeteren door aandacht voor therapiekeuze en maagprotectie.

22


Een aantal regio's blijft nog flink achter en er is binnen deze regio's nog grote variatie in het percentage generieke protonpompremmers. Er bestaat derhalve een groep huisartsen waar nog een aanzienlijke doelmatigheidswinst te behalen is. We geven zorgverzekeraars het advies om door analyse van declaratiegegevens deze huisartsen te identificeren en hen te laten bezoeken door een onafhankelijke deskundige (bijvoorbeeld onafhankelijke artsenbezoeker van het IVM) om het voorschrijfgedrag te bespreken. Mocht de huisarts hier geen medewerking aan verlenen of verbetert het voorschrijfgedrag niet, dan zullen er contractuele afspraken moeten worden gemaakt met deze huisarts.

5.3 Voorkeursmiddelen RAS-remmers De indicator voorkeursmiddelen RAS-remmers is gedefinieerd als het aantal nieuwe gebruikers van RAS-remmers bij wie gekozen is voor een ACEremmer ten opzichte van alle nieuwe gebruikers van RAS-remmers (ACEremmers en ATII-antagonisten). Wanneer wordt gekozen voor een RAS-remmer gaat volgens de NHG-standaard Hartfalen (2005), de NHGstandaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) en het Farmacotherapeutisch Kompas 2010 de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Bij het niet goed verdragen van ACE-remmers kan uitgeweken worden naar een angiotensine-II-receptorantagonist. De scores op deze indicator blijven in de periode 2006-2009 vrijwel constant tussen de 62%-64%. Huisartsen kiezen in 2009 minder vaker voor ACEremmers dan specialisten (64% respectievelijk 67%). De 90-percentielscore is voor huisartsen en specialisten gelijk: 80% voor beide groepen. Een streefwaarde van 80% lijkt inhoudelijk gezien aan de lage kant. Men zou bij nieuwe gebruikers in de meeste gevallen uit moeten komen met ACEremmers. Een streefwaarde van 90%, net als bij statines, lijkt heel reëel. In figuur 5.1 is weergegeven welke middelen de huisarts kiest bij nieuwe gebruikers. In de jaren 2006-2009 is de verhouding tussen de middelen vrijwel constant. Enalapril is het meest voorgeschreven middel. Op de tweede en derde plaats staan lisinopril en perindopril. Van de AT-II-antagonisten is losartan het meest voorgeschreven middel. Opvallend is de verscheidenheid aan voorgeschreven middelen, terwijl hier inhoudelijk geen reden voor is. De NHG-standaarden bevelen geen specifieke voorkeursmiddelen aan bij specifieke indicaties. Figuur 5.5 Therapiekeuze RAS-remmers bij nieuwe gebruikers 100%

80%

60%

40% Combinaties AT-II Overige AT-II Aprovel Valsartan

20%

Losartan Combinaties ACE Overige ACE Perindopril Lisinopril Enalapril

0% 2006

2007

2008

2009

Uit doelmatigheidsoogpunt is het goed wanneer huisartsen ACE-remmers voorschrijven. De kosten per DDD in 2009 bedroegen volgens de GIPdatabank van CVZ voor ACE-remmers 0,13 euro en voor AT-II-antagonisten 0,57 euro. Ook bij combinatiepreparaten zijn de prijsverschillen fors.


23

Er zijn grote regionale verschillen in de uitkomst van de indicator. Tussen de postcodegebieden meten we een spreiding van 39% tot 77% in de voorkeursmiddelen RAS-remmers bij huisartsen. De regionale spreiding is daarmee bij RAS-remmers bijna tweemaal zo groot als bij de regionale spreiding bij de statines. Onderstaande landkaart toont deze regionale verschillen in Nederland. Figuur 5.6 Landkaart voorkeursmiddelen RAS-remmers

Ook binnen de laag scorende postcodegebieden nemen we nog een grote spreiding waar. Zoals in tabel 5.3 staat, variëren uitkomsten op apotheekniveau binnen de 10 laagst scorende regio's tussen de 17% en 90%. We kunnen concluderen dat er binnen de laag scorende postcodegebieden nog veel ruimte is voor verbetering. We verwachten namelijk binnen postcodegebieden geen grote variatie in bevolkingskenmerken.

24


Tabel 5.3 Voorkeursmiddelen RAS-remmers in tien laagst scorende postcodegebieden Postcode

Naam gebied


Spreiding

63

Valkenburg

39,2%

25,4 - 72,6%

64


42,5%

23,6 - 75,0%

62

Maastricht

46,3%

23,4 - 61,8%

21

Heemstede, Hoofddorp, Lisse

46,4%

17,4 - 64,7%

59

Venlo

47,0%

21,8 - 70,8%

61

Sittard, Geleen

48,2%

29,7 - 83,3%

32

Spijkenisse, Hellevoetsluis, Middelharnis, Oud Beijerland

49,8%

29,5 - 89,7%

75

Enschede, Hengelo, Oldenzaal

49,9%

28,2 - 80,2%

60

Weert, Roermond

50,0%

40,8 - 64,9%

46

Bergen op Zoom

51,0%

35,1 - 80,5%

Beschouwing De score op de indicator voorkeursmiddelen RAS-remmers is in de periode 2006-2009 nauwelijks gewijzigd. In deze periode daalden de kosten voor ACE-remmers als gevolg van het preferentiebeleid aanzienlijk in vergelijking met een kleinere daling in kosten bij de AT-II-antagonisten. In het kader van dit preferentiebeleid heeft een groot aantal zorgverzekeraars per 1 juli 2008 voor een aantal RAS-remmers een aanbesteding gedaan. De fabrikant met de laagste prijs kreeg voor een bepaalde periode de levering toegewezen. Hierdoor zijn de prijzen van deze generieke medicijnen fors gedaald. Het preferentiebeleid heeft waarschijnlijk geen invloed op de therapiekeuze van de huisarts. We constateren namelijk dat de verhoudingen tussen de verschillende middelen tussen 2006-2009 vrijwel ongewijzigd is gebleven. Er is nog ruimte voor verbetering in het voorschrijven van voorkeursmiddelen RAS-remmers. De grote spreiding tussen en binnen regio's onderbouwen dit. We adviseren om net als bij statines een vergoedingenbeleid (bijlage 2 maatregel) in te stellen, bijvoorbeeld om bij het voorschrijven van AT-IIantagonisten een artsenverklaring te eisen. Een aantal regio's blijft nog flink achter en er is binnen deze regio's nog grote variatie in het percentage ACE-remmers. Er bestaat derhalve een groep huisartsen waarbij nog een aanzienlijke doelmatigheidswinst te behalen is. We geven zorgverzekeraars het advies om door analyse van declaratiegegevens deze groep huisartsen te identificeren en hen te laten bezoeken door een onafhankelijke deskundige (bijvoorbeeld onafhankelijke artsenbezoeker van het IVM) om het voorschrijfgedrag te bespreken. Mocht de huisarts hier geen medewerking aan verlenen of verbetert het voorschrijfgedrag niet, dan zullen er contractuele afspraken moeten worden gemaakt met deze huisarts.


25

6 Regionale verschillen

In dit hoofdstuk worden regionale verschillen beschreven. Daartoe zijn de scores op de indicatoren per postcodegebied berekend. De score van de laagst en de hoogst scorende regio vindt u in tabel 6.1. Daarnaast is voor elk postcodegebied een clusterscore berekend. Deze is weergegeven in de landkaarten in dit hoofdstuk. De berekeningen worden uitgelegd in hoofdstuk 9. In bijlage 1 vindt u een overzicht van de postcodegebieden en bijlage 2 toont de landkaarten voor alle individuele indicatoren. De overall scores per postcodegebied vindt u in bijlage 3. Tabel 6.1 toont een overzicht van de regionale verschillen in scores op 21 indicatoren. De indicatoren staan gerangschikt naar de grootte van het verschil tussen de laagst en de hoogst scorende regio. Bovenaan staat de indicator met het grootste verschil. Tabel 6.2 laat de regionale verschillen zien in scores op de volume-indicatoren. Het grootste regionale verschil vinden we bij de indicator 'dosering statines'. De huisartsen in de hoogst scorende regio halen een percentage van 70,5. De huisartsen in de laagst scorende regio komen niet hoger dan 31,4 procent. Tussen deze scores zit een verschil van bijna 40 procentpunt. Bij driekwart van de indicatoren, 15 van de 21, liggen de regionale verschillen tussen de 10 en 30 procent. Bij drie indicatoren vinden we kleine (kleiner dan 10 procent) regionale verschillen. De regionale verschillen variëren per cluster. De rangorde per cluster is weergegeven in de landkaarten 6.1 tot en met 6.5. Beschouwing De grote regionale verschillen kunnen verschillende oorzaken hebben. Hierbij denken we aan: bevolkingskenmerken, huisartskenmerken, regionale kwaliteitsprojecten, beleid zorgverzekeraars, kwaliteit FTO, transmurale afspraken en de marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie. Van al deze afzonderlijke factoren heeft onderzoek1 laten zien dat zij invloed hebben op het voorschrijfgedrag van huisarts. We kunnen echter geen uitspraak doen welke van deze factoren een doorslaggevende rol heeft voor het verklaren van de regionale verschillen. Het zou bovendien goed kunnen dat bij iedere indicator weer een andere factor of combinatie van factoren deze verschillen verklaren. Inzicht in de verklarende factoren biedt aanknopingspunten voor regionaal beleid en gerichte interventie. Een probleemanalyse om verklaringen te vinden voor laagscorende regio's is wenselijk.

Haaijer-Ruskamp, F.M. Denig, P. Invloeden bij het kiezen van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbull 2001, 35(4):37-42.

1

26


Tabel 6.1 Overzicht regionale verschillen 21 indicatoren Cluster

Indicator

Regionale spreiding

Verschil laagst en hoogst scorende regio

Gemiddeld


Dosering statines

31,4 - 70,5%

39,1%

50,6%

Therapiekeuze


39,2 - 76,5%

37,3%

63,6%

Overbehandeling


41,4 - 68,2%

36,8%

53,5%

Therapiekeuze


47,3 - 83,2%

35,9%

65,1%

Therapiekeuze


7,3 - 33,4%

26,1%

14,4%

Medicatieaanpassing


61,9 - 85,7%

23,8%

76,3%

Therapietrouw


47,6 - 70,3%

22,7%

60,8%



56,9 - 77,2%

20,3%

68,6%

Therapiekeuze


68,4 - 87,8%

19,4%

81,6%



51,8 - 70,2%

18,4%

63,7%

Medicatieaanpassing


17,2 - 32,7%

15,5%

25,0%

Medicatieaanpassing


78,4 - 93,2%

14,8%

88,1%

Medicatieaanpassing


76,2 - 89,9%

13,7%

82,7%

Therapiekeuze

Generieke SSRI's

82,1 - 95,7%

13,6%

91,7%

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen NSAID

86,4 - 98,0%

11,6%

94,1%

Overbehandeling


73,1 - 84,2%

11,1%

79,3%



78,8 - 89,8%

11,0%

86,8%

Overbehandeling


76,2 - 86,9%

10,7%

82,7%

Therapiekeuze


75,9 - 83,8%

7,9%

80,5%

Therapietrouw


80,8 - 87,7%

6,9%

85,0%



91,9 - 98,6%

6,7%

96,0%

Tabel 6.2 Overzicht regionale verschillen volume-indicatoren Cluster

Indicator

Overbehandeling

Volume antibiotica

Overbehandeling


Overbehandeling


Regionale spreiding

Verschil laagst en hoogst scorende regio

Gemiddeld

340,5 - 732,01

391,51

442,01

77,9 - 166,92

89,02

114,82

16,6 - 33,73

17,13

24,93

Gemiddeld aantal voorschriften per 1000 patiënten van 65-80 jaar. Gemiddeld aantal gebruikers per 1000 patiënten van 65-80 jaar. 3 Gemiddeld aantal dagdoseringen per persoon van 65-80 jaar. 1 2


27

Landkaart 6.1 Regionale rangorde cluster Therapiekeuze

Landkaart 6.2 Regionale rangorde cluster Cardiovasculair risicomanagement en diabetes

28


Landkaart 6.3 Regionale rangorde cluster Medicatieaanpassing

Landkaart 6.4 Regionale rangorde cluster Overbehandeling


29

Landkaart 6.5 Regionale rangorde cluster Therapietrouw

30


7 Verschillen tussen zorgverzekeraars

In dit hoofdstuk beschrijven we de rangordes op de clusters van indicatoren per zorgverzekeraar. In Tabel 7.1 staat een overzicht van de (overall) rangorde van zorgverzekeraars op de vijf clusters. Ten opzichte van vorig jaar zien we enkele kleine verschuivingen. Tabel 7.1 Overzicht somscores zorgverzekeraars op vijf clusters RangRangnummer (somscore) nummer 2009 2008

Zorgverzekeraar

Therapiekeuze


Medicatieaanpassing

Overbehandeling

Therapietrouw

1 (19)

1

Salland

1

12

2

3

1

2 (21)

2

Univé

6

1

7

1

6

3 (23)

3

Zorg en Zekerheid

8

7

1

2

5

4 (29)

3

Agis

2

3

6

7

11

5 (31)

5

Achmea

7

4

3

9

8

6 (33)

7

Trias

4

10

9

8

2

7 (36)

8

De Friesland

3

13

4

13

3

7 (36)

6

VGZ

9

2

11

5

9

9 (37)

11

DSW

10

11

5

4

7

9 (37)

9

Menzis

5

6

10

12

4

11 (45)

10

CZ/OZ

11

5

13

6

10

12 (53)

13

Delta Lloyd OHRA

13

9

8

11

12

13 (55)

12

Azivo

12

8

12

10

13


31

Figuur 7.1 Rangorde zorgverzekeraar 2006-2009

1 2 3 4

rangnummer

5 6 7 8

Salland Univé Zorg en Zekerheid Agis Trias Achmea VGZ de Friesland DSW Menzis CZ/OZ Delta Lloyd/OHRA Azivo

9 10 11 12 13 14 2006

2007

2008

2009

Duidelijker worden trends wanneer we de rangorde van de zorgverzekeraars een aantal jaren volgen. Uit de grafiek blijkt dat de min of meer constant blijvende zorgverzekeraars in vier groepen zijn te verdelen: Salland, Univé en Agis staan sinds 2006 bovenaan. Daarna komen Achmea, Trias en VGZ, gevolgd door DSW, Menzis en CZ/OZ. Delta Lloyd/OHRA en Azivo staan onderaan. Twee zorgverzekeraars vertonen een duidelijke stijgende lijn. Zorg en Zekerheid is in de loop van de jaren gestegen van de 7e naar de 3e plaats. De Friesland klimt na een 11e plaats in 2006 op naar een 7e plaats in 2009. Beschouwing Wat kan de duidelijke stijging van Zorg en Zekerheid en de Friesland verklaren? De stijging van deze twee zorgverzekeraars wordt door het volgende verklaard. Zorg en Zekerheid en De Friesland hebben in de afgelopen jaren een actief beleid gevoerd om de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven te verbeteren. Sinds 2006 stimuleert De Friesland de kwaliteit van het FTO door professionaliseringtrajecten, gevolgd door het aanbieden van extra beloning voor FTO-groepen die blijvend goed functioneren. Ook Zorg en Zekerheid stimuleert de kwaliteit van het FTO sinds 2006 op deze manier en beloont ook huisartsen die goed scoren op een aantal indicatoren van de Benchmark Voorschrijven. Twee andere zorgverzekeraars voeren een (deels) vergelijkbaar beleid. Univé investeert al veel langer in de professionalisering en beloning van FTO en staat sinds 2006 steeds in de top drie van zorgverzekeraars. Achmea is gestart met het belonen van goed FTO en beloont sinds 2008 het goed presteren op benchmarkindicatoren.

32


8 Clusterindeling en definities van de indicatoren In dit hoofdstuk staan de definities en wordt de clusterindeling van alle indicatoren weergegeven. 8.1 Clusterindeling De indicatoren zijn ingedeeld in vijf clusters. Met behulp van een factoranalyse hebben we vastgesteld dat de uitkomsten binnen een cluster aan elkaar gerelateerd zijn. Een huisarts die goed scoort op een indicator binnen een cluster, scoort ook vaker goed op de andere indicatoren binnen dat cluster. Tabel 8.1 laat zien hoe de indicatoren uit de Benchmark Voorschrijven zijn geclusterd. Tabel 8.1 Indicatoren per cluster Cluster

Indicator

Therapiekeuze

Voorkeursmiddelen statines Voorkeursmiddelen antibiotica Voorkeursmiddelen RAS-remmers Voorkeursmiddelen bij maagklachten Voorkeursmiddelen NSAID's Generieke protonpompremmers Generieke SSRI's


Dosering statines Behandeling HVZ-patiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met statines Behandeling diabetespatiënten met metformine Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen

Medicatieaanpassing

Dosering temazepam bij ouderen Behandeling astmapatiënten met ICS Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen

Overbehandeling

Volume antibiotica Volume benzodiazepinen Volume protonpompremmers Overbehandeling triptanen Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden

Therapietrouw

Therapietrouw bisfosfonaten Therapietrouw antidepressiva


33

8.2 Definities De definities van de verschillende indicatoren staan hieronder weergegeven. De indicatoren staan in dezelfde volgorde als tabel 8.1. Voorkeursmiddelen statines Wanneer wordt gekozen voor een statine gaat volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) de voorkeur uit naar simvastatine of pravastatine. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van simvastatine of pravastatine Alle nieuwe gebruikers van statines

Voorkeursmiddelen antibiotica Chinolonen, cefalosporinen en amoxicilline/clavulaanzuur zijn volgens de NHG-standaarden Urineweginfecties (2005), Otitis media acuta bij kinderen (2006), Acute keelpijn (2007), Acuut hoesten (2003), Rhinosinusitis (2005), en COPD (2007) en het Farmacotherapeutisch Kompas (2007) geen eerste keuze middelen. Om de mogelijke ontwikkeling van resistentie te voorkomen dienen deze middelen terughoudend te worden voorgeschreven. Definitie indicator Alle antibiotica voorschriften minus chinolonen, cefalosporines, amoxicilline/clavulaanzuur Alle antibiotica voorschriften

Voorkeursmiddelen RAS-remmers Wanneer wordt gekozen voor een RAS-remmer gaat volgens de NHGstandaard Hartfalen (2005), de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) en het Farmacotherapeutisch Kompas 2008 de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Bij het niet goed verdragen van ACEremmers kan uitgeweken worden naar een angiotensine-IIreceptorantagonist. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van RAS-remmers bij wie gekozen is voor een ACE-remmer Alle nieuwe gebruikers van RAS-remmers (ACE-remmers en ATII-antagonisten)

Voorkeursmiddelen bij maagklachten Bij een eerste episode van maagklachten adviseert de NHG-standaard Maagklachten (2003) te starten met een antacidum of een H2receptorantagonist. Ook volgens de CBO-richtlijn maagklachten (2004) hebben protonpompremmers bij een eerste episode van maagklachten geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van H2-receptorantagonisten. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers* van antacida en H2-receptorantagonisten Aantal nieuwe gebruikers* van antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers *Gebruikers van NSAID's worden uitgezonderd omdat de NHG het voorschrijven van protonpompremmers ter preventie van complicaties bij het gebruik van NSAID's juist adviseert.

34


Voorkeursmiddelen NSAID's Gezien de relatief lage kans op bijwerkingen gaat volgens de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) binnen de NSAID's de voorkeur uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van ibuprofen, naproxen, diclofenac of diclofenac combinatieprepraten Aantal nieuwe gebruikers van NSAID's

Generieke protonpompremmers Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas (2010) zijn er nauwelijks of geen relevante verschillen tussen de verschillende protonpompremmers. Bij de keuze voor een protonpompremmer hoort de prijs dan ook een belangrijke rol te spelen. Uit doelmatigheidsoogpunt verdient de generieke variant de voorkeur. In 2009 waren omeprazol en lanzoprazol generiek beschikbaar en kwam pantoprazol in de loop van het jaar ook generiek beschikbaar. In deze indicator tellen we de in de apotheek afgeleverde generieke protonpompremmers. Het kan voorkomen dat een huisarts op het recept wel de stofnaam schrijft, maar deze protonpompremmer niet generiek beschikbaar is. In dat geval zou uit doelmatigheidsoogpunt gekozen moeten worden voor een andere protonpompremmer die wel generiek beschikbaar is. Definitie indicator Aantal generieke voorschriften protonpompremmers Alle voorschriften protonpompremmers

Generieke SSRI's Uit het oogpunt van doelmatigheid verdient, indien beschikbaar, de generieke variant van een geneesmiddel de voorkeur. Met uitzondering van escitalopram waren in 2009 alle SSRI's generiek beschikbaar. In deze indicator tellen we de in de apotheek afgeleverde generieke SSRI's. Het kan voorkomen dat een huisarts op het recept wel de stofnaam schrijft, maar deze SSRI niet generiek beschikbaar is. In dat geval zou uit doelmatigheidsoogpunt gekozen moeten worden voor een andere SSRI die wel generiek beschikbaar is. Definitie indicator Aantal generieke voorschriften van SSRI's Alle voorschriften van SSRI's

Dosering statines De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) adviseert om simvastatine en pravastatine voor te schrijven in een dosering van minimaal 40 mg. Definitie indicator Aantal gebruikers van simvastatine en pravastatine van minimaal 40 mg Aantal gebruikers van simvastatine en pravastatine


35

Behandeling HVZ-patiënten met statines Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) horen alle patiënten met een LDL>2.5 mmol een cholesterolsyntheseremmer te krijgen. Definitie indicator Aantal patiënten met nitraten of trombocytenaggregatieremmers in combinatie met een statine Aantal patiënten met nitraten of trombocytenaggregatieremmers

Behandeling diabetespatiënten met statines De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2007) adviseert aan vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 een statine voor te schrijven. Uitzondering op de regel: 'patiënten met een LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l'. De indicatie diabetes mellitus type 2 leiden we af uit het herhaald gebruik van orale diabetesmiddelen. Definitie indicator Aantal patiënten met orale bloedglucoseverlagende middelen in combinatie met een statine Aantal patiënten met orale bloedglucoseverlagende middelen

Behandeling diabetespatiënten met metformine Volgens de NHG standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) is in geval van medicamenteuze behandeling metformine het orale bloedglucoseverlagende middel van eerste keuze. Als daarmee de streefwaarde niet wordt bereikt, is het advies om een ander oraal bloedglucoseverlagend middel toe te voegen aan de metformine. Definitie indicator Aantal gebruikers van metformine Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen

Terughoudend voorschrijven thiazolidinedionen Wegens verhoogd risico op bijwerkingen is de patiëntengroep waarbij de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) pioglitazon adviseert vooralsnog beperkt en wordt rosiglitazon niet aanbevolen. Definitie indicator Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen dat geen thiazolidinedionen gebruikt Aantal gebruikers van orale bloedglucoseverlagende middelen

Dosering temazepam bij ouderen Oudere mensen zijn door veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek gevoeliger voor de bijwerkingen van slaapmiddelen. Bijwerkingen zoals sedatie en concentratievermindering kunnen valpartijen en andere ongelukken tot gevolg hebben. De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert bij ouderen een dosering van 10 mg temazepam. Definitie indicator Aantal laatste voorschriften van 10 mg temazepam bij ouderen >75 jaar Alle laatste voorschriften van temazepam bij ouderen >75 jaar

36


Behandeling astmapatiënten met ICS De NHG-standaard Astma bij volwassenen (2007) adviseert bij persisterend astma altijd het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. De indicatie persisterend astma is af te leiden uit herhaald gebruik van astmamiddelen. Definitie indicator Aantal patiënten tussen 6 en 40 jaar met inhalatiecorticosteroïden Aantal patiënten tussen 6 en 40 jaar met ≥2 voorschriften voor astmamiddelen

Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen Volgens de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) zijn bij NSAID-gebruikers ouder dan 70 jaar preventieve maatregelen noodzakelijk ter preventie van maagcomplicaties. Definitie indicator Aantal gebruikers >70 jaar van NSAID's of salicylaten* met maagprotectie Aantal gebruikers >70 jaar van NSAID's *Het gaat hier alleen om de salicylaten in hoge dosering (300 en 600mg).

Behandeling eczeempatiënten met indifferente middelen Dermatocorticosteroïden worden voorgeschreven bij verschillende huidaandoeningen. Deze middelen zijn bedoeld voor gebruik tijdens een ontstekingsfase. Tijdens de symptoomvrije perioden is het belangrijk om de huid zo rustig mogelijk te houden. Hiervoor dienen de indifferente middelen. Volgens de NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) is huidverzorging met indifferente middelen de basis van de behandeling. Definitie indicator Aantal gebruikers met ≥2 voorschriften dermatocorticosteroïden in combinatie met indifferente middelen Aantal gebruikers met ≥2 voorschriften voor dermatocorticosteroïden

Volume antibiotica De NHG-standaarden Otitis externa (2005), COPD (2007), Acute keelpijn (2007), Acuut hoesten (2003), Influenza en influenzavaccinatie (1996) en Rhinosinusitis (2005) adviseren terughoudend te zijn met het voorschrijven van antibiotica. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal voorschriften antibiotica bij gebruikers van 65 tot 80 jaar x 1000 Totale populatie van 65 tot 80 jaar


37

Volume benzodiazepinen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) en de NHGstandaard Angststoornissen (2004) adviseren terughoudend te zijn met benzodiazepinen en waarschuwt voor het probleem van chronisch gebruik van deze middelen. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal DDD's voor benzodiazepinen bij gebruikers van 65 tot 80 jaar Totale populatie van 65 tot 80 jaar

Volume protonpompremmers Volgens de NHG-standaard Maagklachten (2003) is de indicatie voor chronisch gebruik van protonpompremmers bij maagklachten zeer beperkt. In de praktijk komt chronisch gebruik van protonpompremmers veel vaker voor. Bij de volume-indicatoren is, in tegenstelling tot de andere indicatoren, de referentiewaarde lager dan het landelijk gemiddelde. Dit betekent hoe lager men op deze indicatoren scoort, hoe beter het is (uiteraard met een optimum). Definitie indicator Aantal gebruikers van >90 DDD protonpompremmers* bij gebruikers van 65 tot 80 jaar x 1000 Totale populatie van 65 tot 80 jaar *niet samengaand met NSAID-gebruik

Overbehandeling triptanen Het gebruik van triptanen per aanval is gemaximeerd. Gestart wordt met een gift die zonodig binnen 24 uur een keer (en in geval van sumatriptan tabletten twee keer) herhaald mag worden. Bij twee of meer migraineaanvallen per maand moet volgens de NHG-standaard hoofdpijn (2004) een preventieve behandeling worden overwogen. Definitie indicator Aantal gebruikers met minder dan 72 tabletten sumatriptan of 48 tabletten overige triptanen Aantal gebruikers triptanen

Overbehandeling bij startende gebruikers slaapmiddelen De NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2005) adviseert niet meer dan vijf tot tien tabletten voor te schrijven in een zo laag mogelijke dosering. Verder dienen afspraken te worden gemaakt over de wijze van gebruik, de duur van de medicatie, wanneer en hoe de patiënt met de medicatie zal stoppen om verkeerde verwachtingen en chronisch gebruik te voorkómen. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van benzodiazepinen met een eerste voorschrift van 10 stuks of minder Aantal nieuwe gebruikers van benzodiazepinen

38


Overbehandeling sterk werkende dermatocorticosteroïden De NHG-standaard Constitutioneel eczeem (2006) adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van sterk werkende dermatocorticosteroïden bij constitutioneel eczeem. In de meeste gevallen kan worden uitgekomen met klasse 1 of klasse 2 dermatocorticosteroïden. Bij psoriasis is het indicatiegebied van de klasse 3 of 4 dermatocorticosteroiden breder. Volgens de NHG-standaard Psoriasis (2004) horen klasse 3 dermatocorticosteroiden tot de eerstekeuze middelen. Hierbij is wel de kanttekening geplaatst dat deze middelen niet onbeperkt gebruikt mogen worden. Definitie indicator Aantal gebruikers met < 3 voorschriften sterk werkende dermatocorticosteroïden Aantal gebruikers met één of meer voorschriften sterk werkende dermatocorticosteroïden

Therapietrouw bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn geïndiceerd bij de preventieve behandeling van osteoporose. Echter, het gebruiksongemak van bisfosfonaten beïnvloedt de therapietrouw. Therapietrouw kan worden gestimuleerd door de patiënt meer te betrekken bij het vaststellen van het behandelingsplan. De NHG-standaard Osteoporose (2005) adviseert om informatie over therapietrouw bij bisfosfonaten goed met de patiënten te bespreken en bij controles de innameprocedure en bijwerkingen te evalueren. Definitie indicator Aantal gebruikers van bisfosfonaten met een therapietrouwratio van ≥ 85% Alle gebruikers van bisfosfonaten

Therapietrouw antidepressiva Volgens de NHG-standaard Depressieve stoornis (2003) en Angststoornissen (2004) is het met het oog op effectiviteit en doelmatigheid van belang te voorkomen dat nieuwe gebruikers vroegtijdig stoppen met het slikken van antidepressiva. Vanwege het veelvuldig voorschrijven van tricyclische antidepressiva en duloxetine voor neuropathische pijn en andere indicaties, worden nieuwe gebruikers die hiermee starten uitgesloten van deze indicator. Definitie indicator Aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva dat niet na 1 of 2 voorschriften de medicatie stopt Aantal nieuwe gebruikers van antidepressiva* *met uitzondering van nieuwe gebruikers die starten met een TCA of duloxetine


39

9 Methode

In dit hoofdstuk leest u over de ontwikkeling en validatie van de indicatoren die het IVM heeft gebruikt in de Benchmark Voorschrijven. Vervolgens leest u welke gegevens gebruikt zijn voor de analyse en hoe de analyse is uitgevoerd. 9.1 Ontwikkeling en validatie De Benchmark Voorschrijven van het IVM bestaat uit 24 verschillende indicatoren. Deze indicatoren hebben betrekking op veel voorgeschreven geneesmiddelgroepen en zijn zo gedefinieerd dat ze de essentie van het advies voor medicamenteuze behandeling uit de NHG-standaarden bevatten. Na het ontwikkelen van een indicator wordt deze gevalideerd. Een inhoudsvalidatie bepaalt of de indicator de essentie van de richtlijn beschrijft en of de definitie een goede vertaling is van de aanbevelingen in de richtlijn. Hierna volgt een constructvalidatie. Deze bepaalt of de indicator ook daadwerkelijk meet wat er gemeten moet worden. 9.2 Gebruikte gegevens De scores in dit rapport hebben betrekking op het kalenderjaar 2009 en zijn gebaseerd op SFK-gegevens. De indicatoren konden alleen berekend worden voor apotheken met een complete historie van twee jaar. In 2009 betrof dat 1519 openbare apotheken. Dit is ruim 80 procent van alle apotheken die deelnemen aan SFK. 9.3 Analyse Scores op de indicatoren Het gemiddelde is de waarde waar de huisartsen van 50 procent van de apotheken onder zitten en de huisartsen van 50 procent van de apotheken boven zitten (50-percentiel). De spreiding van de indicator is het verschil tussen de 90-percentielscore en de 10-percentielscore. Regionale verschillen De regio-indeling (hoofdstuk 6) is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek. Elke regio bestaat uit minimaal tien apotheken. Indien een postcodegebied uit minder dan tien apotheken bestaat, zijn gebieden samengevoegd. Voor een overzicht van de postcode gebieden zie bijlage 1. De regionale verschillen tonen de laagste en de hoogste score van de 79 regio's en laat daarmee de verschillen in Nederland zien per indicator. Voor elke regio is per cluster een somscore berekend. Per cluster wordt in een landkaart weergegeven hoe de verschillende postcodegebieden ten opzichte van elkaar scoren (figuur 6.1 tot en met 6.5). Hierin zijn de 25 procent slechtst scorende regio's rood gekleurd, de regio's tussen het 25e en 50e percentiel oranje, de regio's tussen het 50e en 75e percentiel lichtgroen en regio's behorend tot de beste 25 procent donkergroen. De rangorde voor de overallscore is bepaald door de somscores van de verschillende clusters bij elkaar op te tellen. 40


Score per zorgverzekeraar De uitkomsten in tabel 7.1 zijn berekend op basis van de voorschriften van alle huisartsen in het adherentiegebied van de zorgverzekeraar. Voor iedere apotheek is bepaald bij welke zorgverzekeraar de meeste patiënten zijn verzekerd. Vervolgens wordt die apotheek toegewezen aan die zorgverzekeraar. De rangorde voor de overallscore is bepaald door de scores op de indicatoren binnen elk cluster bij elkaar op te tellen. Hierbij zijn de drie volume-indicatoren omgerekend zodat de goed scorende zorgverzekeraars een hogere uitkomst op deze indicatoren hadden en de minder goed scorende zorgverzekeraars een lagere uitkomst. Een score van 1 geeft aan dat de desbetreffende zorgverzekeraar overall of binnen een specifiek cluster het beste scoort. Hoe hoger de score, hoe meer ruimte er voor verbetering bestaat.


41

Bijlage 1

Landkaart met de regioindeling op basis van de 2-cijferige postcode-indeling 93/98/ 99

89 92

86/87/88/ 90/91

17

97 96

94/95

84 85 17

78 82/83

79

16

18

77 14

19 15 20

82/83 11 11

21

13

23

37

24

72 71

39

70 41

29

40/66

33

32

69

68

28 30

31

67

34

27

73

37

35

25 24 22 26

75

74

38

12

36

76 81

38

13 14

11 14

22

80

10

42/49

32

65

53

43/44 51 46

47

52

54

48

58 50

43/44

56 57 59

55 45 60

61 64 63

63

62

De regio-indeling in dit rapport is gebaseerd op de eerste twee cijfers van de postcode van de apotheek. Hierbij is er vanuit het databeheer van SFK als voorwaarde gesteld dat er minimaal 10 apotheken per gebied aanwezig moeten zijn zodat de data niet terug zijn te herleiden naar een bepaalde apotheek. Hierdoor zijn er een aantal postcodegebieden samengevoegd, waardoor deze rapportage uiteindelijk 79 gebieden bevat. Onderstaande gebieden zijn samengevoegd: ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗

42


40 en 66 42 en 49 43 en 44 82 en 83 86, 87, 88, 90 en 91 93, 98 en 99 94 en 95

Bijlage 2

Landkaarten met scores op de afzonderlijke indicatoren






43

44

Voorkeursmiddelen NSAID's


Generieke SSRI's

Dosering statines







45

46






Volume antibiotica





47

48






Overzicht rangorde en somscores postcodegebieden op vijf clusters

Bijlage 3

Overzicht rangorde en somscores postcodegebieden op vijf clusters Rangorde

Postcodegebied

Therapiekeuze


19

Medicatieaanpassing

1

Overbehandeling

11

Therapietrouw

1

77

7

1

2

14

27

16

5

37

9

3

80

8

14

3

69

5

4

81

36

25

4

16

25

5

53

18

5

36

38

15

6

16

37

10

32

4

35

7

27

43

31

12

13

26

8

18

28

7

37

2

54

9

51

22

18

47

29

13

10

38

13

11

24

53

36

11

65

21

9

54

20

38

12

67

3

57

23

40

19

13

34

11

46

30

7

49

14

58

62

12

56

9

4

15

70

14

37

67

10

17

16

13

2

15

29

27

78

17

28

5

73

8

5

61

18

17

38

6

41

12

59

19

26

56

55

16

18

12

20

97

4

1

26

64

63

21

79

49

21

28

55

6

22

83

15

26

25

74

21

23

12

51

43

15

22

31

23

35

1

45

10

52

55

25

24

42

30

18

1

73

26

99

33

20

27

77

8

27

23

31

51

2

32

50

28

72

45

35

38

28

22

29

94

17

33

44

57

20

29

66

20

8

53

70

23

31

96

19

2

72

79

2

32

10

32

23

33

17

77

32

90

16

76

11

75

7

32

11

34

40

13

31

71

32

52

40

23

68

30

30

36

36

25

48

31

50

41

37

39

6

65

17

71

37

38

74

23

71

34

44

24

38

21

73

49

6

14

56


49

Rangorde

50

Postcodegebied

Therapiekeuze


Medicatieaanpassing

Overbehandeling

Therapietrouw

40

42

10

53

58

67

11

41

48

44

36

63

23

34

42

69

53

29

14

60

47

43

19

35

38

51

54

27

44

37

12

72

20

65

40

45

15

48

39

19

35

70

46

62

70

4

66

25

46

46

54

46

28

55

19

64

48

20

41

62

7

40

66

49

73

30

56

45

33

52

50

56

50

44

57

8

58

51

89

9

79

22

39

68

51

55

60

54

73

6

32

53

41

54

63

61

34

16

54

68

29

74

21

47

57

55

29

61

61

35

45

29

56

84

47

64

39

63

18

57

22

58

58

9

42

65

57

50

59

34

65

24

51

59

92

26

75

42

78

14

60

47

55

32

62

15

74

61

71

52

67

40

76

3

62

57

65

68

48

3

60

63

33

39

60

64

61

33

63

85

67

77

43

62

10

65

32

74

22

60

56

48

66

46

75

41

50

51

43

66

59

72

17

70

68

39

66

78

66

42

71

36

53

69

30

57

47

49

43

76

70

45

24

78

75

26

69

70

63

79

3

78

48

72

72

75

71

50

69

49

42

73

76

64

66

59

73

28

73

25

69

52

46

46

79

75

61

77

27

74

72

45

76

43

63

69

77

21

67

77

31

68

70

52

58

62

78

64

78

13

79

66

75

79

60

76

59

76

59

44


Rapport. Benchmark Voorschrijven 2010

Recommend Documents