Dilemma’s voor behandelaars bij het voorschrijven van libidoremmende medicatie
Jelle A. Troelstra, psychiater Van der Hoevenkliniek Utrecht EFP 17 november 2009
Is het voorschrijven van libidoremmers te integreren in de behandeling? Staat het haaks op de essentie van behandelen ? Werkt het eigenlijk wel? Onmisbaar of onmogelijk bij risicomanagement en resocialisatie? Wat is het effect op de patiënt en wat is het effect op de behandelrelatie?
Behandeling van patiënten die een zedendelict hebben begaan Doel: Voorkomen van het ontstaan van een nieuw delict Er zijn grote belangen in het geding:
Belang van de potentiële slachtoffers: Recht op seksuele gezondheid (WHO) O.a. mogelijkheid om plezierige en veilige seksuele ervaringen te hebben, vrij van dwang, discriminatie en geweld. Om seksuele gezondheid te bewerkstelligen en te behouden moeten de seksuele rechten van iedereen gerespecteerd, beschermd en verwezenlijkt worden.
Recht op gezondheid (lichamelijk en psychisch)
Belang van de patiënt Recht op seksuele gezondheid: Niet terugvallen in zedendelict ( gezondheid van anderen respecteren) Controle over het eigen gedrag hebben Het respect van anderen terugwinnen (familie, vrienden en bekenden)
Recht op gezondheid (lichamelijk en psychisch)
Doel: vermindering delictgevaarlijkheid verminderde kans op recidive
*
Motivatie voor behandeling met medicatie Psychotherapie belangrijk Inzicht/probleembesef Niet meer op deze manier verder willen Weten: risicosituaties vermijden
Voorlichting belangrijk Angst voor verlies van seksualiteit Angst voor bijwerkingen Recidivekans
Motivatie Van verschillende kanten juiste voorlichting Groepsleiding Buitendienstmedewerker (netwerk) Psychiater Medische Dienst Psychotherapeut Seksuele voorlichting (onderwijs) Medepatiënten Testpsycholoog Hoofd Behandeling
Libidoremende medicatie kan worden gebruikt bij: Parafilie (zoals pedoseksualiteit) Hyperseksualiteit
Indien de patiënt medicatie gaat gebruiken: Altijd combineren met psychotherapie
Forensisch Psychofarmacologisch Formularium 2009
Behandel algoritme medicamenteuze behandeling indien psychotherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft Milde parafiele fantasieën/hyperseksualiteit zonder hands-on delict
SSRI en/of antipsychoticum Met name bij verschijnselen van depressie, angst of obsessief-compulsieve verschijnselen Bij onvoldoende effect (4-6 wk)
Parafiele fantasieën/hyperseksualiteit met minder dan 3 slachtoffers waarbij bovendien geen penetratie heeft plaatsgevonden. Bij de deviante fantasieën is er geen seksueel sadisme.
SSRI e/o AP + 50 mg Androcur Bij onvoldoende effect
Bij eveneens aanwezige impulscontrole problemen: Een antipsychoticum toevoegen
Overige psychiatrische problematiek adequaat behandelen.
Bij autisme spectrum stoornis bij voorkeur Risperdal 1 tot 2 mg
100-300 mg Androcur Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP
Parafiele fantasieën/hyperseksualiteit met meer dan 2 slachtoffers, soms penetratie. Milde seksueel sadistische fantasieen.
Laag recidiverisico
Matig recidiverisico Hoog recidiverisico
Seksueel sadisme: met slachtoffers Of Bewijs van stalkgedrag met sadistische, moordzuchtige en/of martelneiging
Bij onvoldoende effect Bij twijfels over therapietrouw
300 -600 mg Androcur i.m. per twee weken Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP Bij onvoldoende effect
Bij (angst voor) bijwerkingen van Androcur
Dit geldt in het bijzonder als de impulscontrole problemen zich uiten in een grote seksuele actiegeneigdheid.
LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin) Eventueel in combinatie met een SSRI e/o AP Bij onvoldoende effect Bij neiging tot misbruik van androgenen
LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin) gecombineerd met Androcur i.m.
11
Groepen medicatie -SSRI antidepressiva -Antipsychotica -Androgeen Deprivatie Therapie Testosteron verlagend: cyproteronacetaat (Androcur*) LH-RH agonisten (Decapeptyl, Lucrin, Salvacyl*)
*Geregistreerd voor deze indicatie
Treatment approach k Cognitive-behavioral 35 Classical behavioral 07 Insight oriented 05 Therapeutic community08 Other psychosocial 05 Hormonal medication 06
•p<.05; *** p<.01; *** p<.001 •Schmucker and Losel 2008
OR 1.46** 2.18* 1.01 0.87 0.94 3.11***
1.12 - 1.89 1.20 - 3.97 0.52 - 1.96 0.54 - 1.39 0.52 - 1.68 1.39 - 6.95
Wat gebeurt er in ons bij confrontatie met seksuele prikkels?
Seksuele prikkel Affectieve reactie (liking)
Fysiologische veranderingen dopamine
testosteron
actie
Motivatie (wanting) Actiegeneigdheid
Een jaar Lucrin , daarna een jaar placebo 900 800
Testosteronspiegel
700 600
Reeks1
500
Reeks2 Reeks3
400
Reeks4
300
Reeks5
200 100 0 1
Start
2
1 week
3
4
5
4 mnd
15 mnd
18 mnd
6
24 mnd
Polygraaf=Leugendetector
Percentage ware antwoorden op de vraag: Since your last polygraph, have you had strong urges to initiate sexual contact with a child?
Bijwerkingen Testosteronverlagende medicatie o.a.: Borstvergroting Gewichtstoename Gevoel van zwakte Osteoporose Zweetaanvallen Depressieve klachten Zich geen echte man meer voelen
Dilemma: Doel zo goed mogelijk bereiken Bijwerkingen Recht op seksuele gezondheid voor zichzelf Recht op seksuele gezondheid voor de ander Het is een afweging
Behandeling > Verbetering van de eigen controle over het gedrag > Vermindering delictrisico > Is dit ook de mening van het team en de leefgroep > Is dit ook de mening van de kliniekraad > Is dit ook het standpunt van de stafvergadering > Begeleide stappen, Onbegeleide stappen, Buiten wonen, Ontslag ( onder voorwaarden) met ambulante begeleiding
Gedurende dit proces steeds afwegingen Er kan steeds de afweging gemaakt worden of er teruggeschakeld kan worden naar een mildere vorm van libidoremming
Vanuit deze overwegingen blijven wij ook op zoek naar mogelijkheden om de bijwerkingen onder controle te houden
Bijwerkingen Testosteronverlagende medicatie Borstvergroting
##
Gewichtstoename Gevoel van zwakte Osteoporose
##
Zweetaanvallen
##
Depressieve klachten Zich geen echte man meer voelen ## = goede respons op Selective Estrogen Receptor Modulator SERM
Dank voor uw aandacht
Reserve dia’s
Geen medicatie
Decapeptyl
1 jaar Lucrin: Daling penisvolume-respons op parafiele stimulus
