Rijnstate. Research. Interview Gert de Bey. Verantwoord medisch handelen. Health Battle 2011 De Crystalizer. In dit magazine o.a.:

Wetenschappelijk Magazine Jaargang 1 | nummer 1 | September 2012

In dit magazine o.a.:

Interview Gert de Bey

Verantwoord medisch handelen

Health Battle 2011 De Crystalizer

Rijnstate Research

Voorwoord: Dr Jan Maarten Vrolijk, voorzitter centrale wetenschapscommissie Rijnstate

Wetenschap in Rijnstate: het gaat goed, maar het kan nog beter! We zijn met vakantie in Zeeland en ik probeer mijn selectie te maken voor de ‘’artikel van het jaar competitie’’. Net als de andere vijf commissieleden mag ik drie artikelen selecteren waarna we gezamenlijk drie auteurs zullen nomineren. Zij mogen op 20 september tijdens het tweede Wetenschapscongres hun werk kort presenteren waarna de jury een winnaar zal aanwijzen. De winnaar zal rijkelijk beloond worden met een geldprijs en eeuwige roem. Verder zal het programma in het teken staan van innovatie en geïmplementeerd onderzoek. Door uit te gaan van onze eigen kracht belooft het met het presenteren van Rijnstates beste onderzoek een spetterend congres te worden. In korte presentaties van maximaal zeven minuten zijn in twee uur tijd drie prijzen te winnen. Het eerste Wetenschapscongres in september 2011 werd bezocht door 140 mensen. Met de huidige programmering hoop ik op tenminste evenveel enthousiasme. Het aantal wetenschappelijke publicaties door auteurs werkzaam in Rijnstate bedroeg in het afgelopen jaar 106. Daarnaast werden er 27 case reports, acht richtlijnen, drie Letters to the Editor en 11 reviews gepubliceerd. Tevens werden vijf dissertaties afgerond. Deze getallen zijn vergelijkbaar met die van de voorafgaande jaren. In het afgelopen decennium was Rijnstate met een hoge plaats (kwalitatief 2de, kwantitatief 10de plaats) een van de best publicerende STZ-ziekenhuizen. Bladerend door de papers van het afgelopen jaar ontdek ik moeiteloos enkele van de geformaliseerde STZ-aandachtsgebieden en expertisecentra van ons huis. Enkele andere aandachtsgebieden blijken minder vaak voorhanden. Dat is jammer, want wetenschappelijke output is een voorwaarde om aandachtsgebied of expertisecentrum te kunnen blijven.

Maar er is verder nog zo ontzettend veel meer gepubliceerd! Ik lees over hechtmethodes, dystrofie, beta-lactamase genen, bijna dood ervaringen, virale ziektes bij Arnhemse Turken, etcetera. Ik onderscheid bijna 100 onderwerpen die ogenschijnlijk vrijwel niets met elkaar gemeen hebben. Is veelzijdigheid een kwaliteitskenmerk of kan de kwaliteit verbeterd worden door meer gerichte aandacht? Onderzoek in perifere ziekenhuizen komt nu vaak voort uit nieuwsgierigheid naar een onderwerp door een individuele onderzoeker. Onderzoek wordt door die enkeling vaak in eigen tijd, met eigen aandacht en eigen middelen verricht. Kun je van die enkeling vragen zijn aandacht op een gemeenschappelijk onderwerp te richten? Dat zou de manier zijn om als ziekenhuis een bepaalde expertise op te bouwen waardoor we niet alleen veel maar ook gericht kunnen onderzoeken. Het ligt bijvoorbeeld voor de hand om de kennis en innovatie die (in huis) zijn opgedaan bij de patiënten met reumatische ziekten ook te gebruiken bij patiënten met auto-inflammatoire darmziekten. Vanuit deze gedachte zijn we in de afgelopen maanden gestart met een poging de krachten ten aanzien van wetenschappelijke initiatieven te bundelen. Na gesprekken met de peer-onderzoekers in een dergelijk onderzoeksgebied zullen in het kader van een wetenschappelijke stafvergadering voorstellen worden gedaan aan eerste en tweede schil onderzoekers. Het zou prachtig zijn als dit in de toekomst zal leiden tot drie tot vijf onderzoeksen aandachtsgebieden die samenhangen met de STZ aandachtsgebieden. In de afgelopen maanden zijn initiatieven tot dergelijke focussering rond de metabole geneeskunde en immunologische ziekten gestart waarbij diverse (deel-) specialismen worden betrokken. In het najaar zullen volgende initiatieven rond andere voor de hand liggende aandachtsgebieden worden genomen. Als we met z’n allen vinden dat onderzoek een wezenlijke peiler onder ons bestaan als STZ ziekenhuis is, dan ligt het ook voor de hand hier uit de gemeenschappelijke middelen aan bij te dragen (in zowel tijd als geld). Ik kan me dan ook voorstellen dat er in de toekomst van elke verdiende euro een klein percentage gereserveerd wordt voor patiëntgebonden onderzoek. Er zal door de Rijn nog veel water stromen voordat dat voor elkaar is, maar op de korte termijn wordt het al wel mogelijk om financiering voor onderzoek aan te vragen bij het Rijnstate Vriendenfonds waarover u verderop meer kunt lezen! In Rijnstate onderscheiden we ons al jaren door uitstekende zorg. Onderzoek is de determinant van zorg waaruit vooruitgang moet komen. Rijnstate heeft reeds een prachtige onderzoekshistorie en reputatie. Het zou zowel de kwaliteit als de diepgang ten goede komen wanneer er meer lijn in toekomstig onderzoek komt door bundeling van aandacht, energie en geld. Het initiatief hiertoe is reeds genomen en zal in de komende periode verder worden uitgerold. Voor u ligt het eerste nummer van Rijnstate Research; een tweemaal per jaar verschijnend tijdschrift over wetenschap verricht binnen Rijnstate. Doel is u te informeren, te enthousiasmeren en te motiveren. In ieder nummer zult u meegenomen worden in de wereld van onderzoek waar Rijnstate medewerkers bij betrokken zijn. De volgende rubrieken vragen uw aandacht: Nieuws, Wetenschap, Kwaliteit, Innovaties, Het verhaal achter de publicatie, Overzicht van publicaties en van lopende onderzoeken, Implementatie en Trending Topic. Daarnaast zijn er columns over uiteenlopende onderwerpen. De redactie wenst u veel leesplezier: onderzoek is leuk, belangrijk en een essentiële peiler van uitstekende zorg!

Dr. Jan Maarten Vrolijk, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie Rijnstate

Rijnstate Research

3

EES12-NL-05-ELC

Interview

Gert de Bey: ‘Het enthousiasme van onze onderzoekers, daar geloven wij in’ Op een warme namiddag interviewde dr. Jan Maarten Vrolijk, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie, drs. Gert de Bey, voorzitter Raad van Bestuur, over de rol van wetenschap binnen Rijnstate.

Drs. Gert de Bey, voorzitter Raad van Bestuur

Wat is het belang van wetenschap binnen Rijnstate? Wij vinden wetenschap heel belangrijk. Het moet er echt van komen. We moeten trots zijn op waar we mee bezig zijn en daar hoort wetenschap echt bij.We hebben veel investeringen gedaan om er een infrastructuur voor neer te zetten. Zie in dat kader bijvoorbeeld ook de recente opzet van het Rijnstate Vriendenfonds. En ik ben erg blij met de start van dit huidige tijdschrift.

Wat is de rol van wetenschap binnen Rijnstate? Wetenschap houdt niet op bij Rijnstate en eindigt evenmin in de Academie. Er zijn enorme mogelijkheden, en het is een dure plicht, die wij als organisatie met veel hoogopgeleide professionals hebben. Tevens is het een belangrijk onderdeel in de opleiding van specialisten. Formeel heeft ons STZ ziekenhuis onderzoek als een derde kerntaak, naast patiëntenzorg en opleiden. Er komen hier zo veel patiënten met interessante aandoeningen langs, daar kunnen we prachtige wetenschap mee bedrijven en daar kan dan weer een betere behandeling uit voortkomen.

Op welke wijze zouden wij participatie in wetenschap het best vorm kunnen geven? Toen ik binnenkwam heb ik gezocht naar een samenwerking met de academie, zoals dat bij andere ziekenhuizen heel goed ging. Met de combinatie van ons volume aan patiëntenaanbod en het academische volume aan wetenschap, zou toch een mooi resultaat geboekt kunnen worden. Maar dat liet zich destijds niet zo maar een twee drie organiseren. Er zijn wel enkele successen geboekt maar dan meer vanuit individuele basis dan op basis van beleid. Matthijs Janssen is daar een mooi voorbeeld van. Misschien dat nu wetenschap in ons huis meer georganiseerd is we een interessantere partner zijn voor het aangrenzende academische ziekenhuis. Onderzoek is een onderdeel van hoe jullie dokters praktijk moeten voeren in een ziekenhuis als dit. Ik heb het niet over kleinere ziekenhuizen. Maar met 150 -160 publicaties per jaar hebben we best een aardige score en de impact-analyse geeft aan dat het echt heel goed gaat. Het enthousiasme van onze onderzoekers die hun eigen onderwerp kiezen en daar academische steun voor zoeken, daar geloven wij in. Graag zien wij dat deze onderwerpen aansluiten bij de expertisecentra en aandachtsgebieden, want als je een bepaalde ziekte, behandeling of patiëntengroep zo belangrijk vindt dat daar een expertisecentrum of aandachtgebied voor moet worden geformaliseerd, dan moet je daar ook onderzoek naar doen en de evidence verzamelen om te rechtvaardigen dat je met die dingen veel bezig bent.

Op welke wijze kan de ondersteuning van de onderzoeker het best georganiseerd worden? Ondersteuning vanuit het Leerhuis volgens het typische STZ model is een prima startpositie. Ontwikkelingen in het speelveld van wetenschap in Nederland zoals de opkomst van DCTF (Dutch Clinical Trial Foundation) en de samenwerking met de academische ziekenhuizen vroegen om onderzoek en daaraan gerelateerde zaken zoals toetsing, dataverzameling, scholing en het uitrollen van formele scholing zoals GCP binnen ziekenhuizen anders vorm gegeven moesten worden. Daarbij kwam onderzoek als kerntaak na opleiding. Het was echt de volgende ontwikkelingsstap. Dat het organisatorisch apart belegd moet zijn, was duidelijk en dan is het reeds voorhanden zijnde Leerhuis door de aanwezigheid van voorzieningen zoals een bibliotheek en een epidemioloog een logische plek. Als dat allemaal veel

grotere vormen gaat aannemen dan ga je misschien onderzoek en opleiden onderscheiden. Maar in een academisch ziekenhuis is dat ook niet losgekoppeld. En opleiden en onderzoek doen hoort en past bij elkaar. Het kan elkaar enorm bevruchten.

Heb je als slot nog een boodschap aan de onderzoekers? Kijk om je heen! Er is in deze prachtige organisatie zo veel mogelijk. Wij hebben zo veel patiënten met normale problemen waar nog geen goede oplossingen voor zijn. En organiseer je, probeer samen te werken. Met elkaar, met partners.

Rijnstate Research

5

De eerste hybride DES De Orsiro Hybride Drug Eluting Stent is een unieke oplossing voor de behandeling van coronair vaatlijden door de hybride combinatie van een passieve en een actieve component.

De Orsiro Hydride Drug Eluting Stent biedt een unieke mix van een optimaal te plaatsen stentsysteem in combinatie met de passieve component: de PROBIO silicone-carbide Coating en de actieve component: BIOlute, een limus drug met een bioabsorbable polymeer.

www.biotronik.nl

Agenda/Nieuws Wetenschap- en innovatiesymposium

‘Van idee naar Zorgverbetering’ Symposium: 20 september van 17.00 tot 19.30 uur, aansluitend buffet Voorafgaand de Zorgmarkt van 12.00 tot 13.30 uur Locatie: Auditorium Rijnstate Arnhem Vorig jaar is met succes het eerste Rijnstate Wetenschapssymposium georganiseerd. Dit jaar wordt daar een vervolg aan gegeven door ‘eigen’ onderzoek, vanuit Rijnstate, breed in de schijnwerpers te plaatsen. Op het symposium worden nieuwe ideeën over zorg, uitgevoerde wetenschappelijke onderzoeken en implementaties voor het voetlicht gebracht en beloond. U bent van harte uitgenodigd op dit symposium! Het programma van het symposium is opgebouwd uit de contest ‘Artikel van het jaar’ en de ‘Rijnstate innovatieprijs’ met de bijbehorende Zorgmarkt. Nieuw dit jaar is de ‘Health Battle’. Rijnstate innovatieprijs en Zorgmarkt Op de Zorgmarkt presenteren medewerkers, teams en afdelingen hun (geïmplementeerde) verbeteringen in het werk in de zorg of ondersteunende, toeleverende diensten. Bezoekers van de Zorgmarkt kunnen een stem uitbrengen voor de publieksprijs. Drie door de jury uitgekozen deelnemers aan de Zorgmarkt, lichten hun innovatie op het symposium nader toe. Aansluitend worden de publieksprijs (€ 1000,-) en de juryprijs (€ 4000,-) aan de winnaar(s) uitgereikt.

Fondsenwerving wordt steeds meer ingezet in de zorg om nieuwe activiteiten en projecten te kunnen realiseren. Ook Rijnstate heeft behoefte aan extra middelen voor onder meer wetenschap, innovatie en patiëntenvoorzieningen. Tegelijkertijd zijn er bedrijven en particulieren die iets voor Rijnstate willen betekenen op dit gebied. Om fondsenwerving optimaal in te zetten en het maximale uit onze organisatie en omgeving te halen, is het Rijnstate Vriendenfonds opgericht. Deze stichting werft (financiële) middelen bij particulieren en organisaties. Het Vriendenfonds wordt hierbij ondersteund door Bureau Fondsenwerving en het Wetenschapsbureau. Missie De missie van het Rijnstate Vriendenfonds is bij te dragen aan het welzijn van onze patiënten, door ondersteuning van projecten en onderzoeken op het gebied van (verbetering van) patiëntenzorg, innovatie en wetenschap binnen Rijnstate. Deze projecten zijn onder meer gericht op de STZ Expertisecentra van Rijnstate. Daarnaast sluiten ze aan bij onze aandachtsgebieden: vrouw en kind, mensen met kanker, ouderen, mensen met immuunziekten en mensen met (risico op) hart- en vaatziekten.

drs. Annette Visser, manager fondsenwerving

Health Battle De International Health Battle is een wedstrijd waarin multidisciplinaire teams van studenten onder leiding van case instructors tegen elkaar strijden. Doel van de Health Battle is te komen tot innovatieve oplossingen voor vaak complexe vraagstukken in de zorg. Op het symposium worden de twee vraagstukken die mee gaan strijden op de International Health Battle in het najaar, bekend gemaakt. De drie winnaars van 2011 houden op het symposium een pitch. Artikel van het jaar Uit de verschenen publicaties in 2011 zijn drie genomineerden geselecteerd om een korte presentatie te geven over het onderzoek dat zij hebben uitgevoerd. Na afloop van het symposium volgt de prijsuitreiking door de jury. Aansluitend is er gelegenheid om elkaar te ontmoeten tijdens het buffet.

Oproep aan huisartsen Participeren in dit magazine? Wij vinden het belangrijk om wetenschappelijk nieuws op het raakvlak van de eerste- en tweedelijnszorg te vermelden in dit magazine.Tevens is het zeer wenselijk dat ook een huisarts onze redactie komt versterken. De werkzaamheden bestaan uit het twee keer per jaar bijwonen van een redactievergadering en daarnaast het aanleveren van artikelen vanuit de eerste lijn. Natuurlijk is het ook mogelijk om alleen een artikel of een column bij te dragen met wetenschappelijk nieuws vanuit de eerste lijn. Reageren kan via [email protected]

Samen bereiken we meer! Het Rijnstate Vriendenfonds streeft naar synergie tussen ziekenhuis en omgeving, door particulieren en organisaties mee te nemen in haar missie. Samen staan we nóg sterker voor goede zorg en bereiken we meer. Voor meer informatie over het Vriendenfonds en de diverse mogelijkheden om het Vriendenfonds te steunen: www.rijnstatevriendenfonds.nl

Besloten Wetenschappelijke Stafvergaderingen In dit najaar staat een tweetal Wetenschappelijke Stafvergaderingen geagendeerd. Als uitzondering op de vergaderingen in het verleden zijn deze twee vergaderingen besloten. Vakgroepen zullen worden uitgenodigd om tijdens de vergadering gezamenlijke onderzoeksthema’s en -lijnen te definiëren.Tijdens de vergadering in oktober worden relaties gezocht op het gebied van bariatrie en metabole ziekten. In december wordt een avond georganiseerd op het gebied van immunologie en vasculaire geneeskunde. 30 oktober 2012 Bariatrie/metabole ziekten 18 december 2012 Immunologie/vasculaire geneeskunde

Rijnstate Research

7

Dr. Clemens Richter en Gerjanne ter Beest

8

Rijnstate Research

Het verhaal achter de publicatie Door dr. Jan Maarten Vrolijk en dr. Lian Roovers

Hepatitis opsporingsproject in de Turkse gemeenschap van Arnhem Van januari tot juni 2009 werd er in Arnhem een grootscheepse campagne gevoerd om de Turkse bevolkingsgroep te informeren over de ziekte hepatitis en de mogelijkheid zich hierop te laten testen. Zowel basisscholen, culturele instellingen, Turkse winkels als moskeeën werkten mee. Ook de Gelderlander, Turkse kranten en de lokale radio besteedden aandacht aan dit project. De drijvende krachten achter deze campagne waren Rijnstate internistinfectioloog Clemens Richter en verpleegkundig specialist Gerjanne ter Beest. Migranten Het idee voor dit opsporingsproject ontstond toen Richter betrokken was bij de invoering van de universele hepatitis B vaccinatie bij kinderen in Nederland: 65% van de mensen met hepatitis B bleek migranten te zijn. Omdat hepatitis een sluimerende ziekte is, is de verwachting dat veel patiënten nog niet ontdekt zijn. Het is de kunst om deze mensen te vinden voordat er leverschade optreedt. Hoewel je het initiatief voor zo’n screeningsproject eerder uit de eerste lijn zou verwachten, is Clemens Richter de uitdaging aangegaan om dit vanuit het ziekenhuis in samenwerking met de eerste lijn en het laboratorium op te zetten. Richter:‘al snel kwamen we erachter dat we goede Turkse adviseurs nodig hadden omdat we te weinig afwisten van de Turkse cultuur. Daarom zijn we in een vroeg stadium op zoek gegaan naar een adviesorgaan en zijn we terecht gekomen bij het expertisecentrum Elan. Elan heeft voor ons een zeer degelijk plan geschreven hoe de doelgroep het beste benaderd kon worden. Dit omvatte onder andere het opleiden van Turkse ‘ambassadeurs’, het maken van informatiemateriaal (posters, folders) en de verspreiding hiervan (op scholen, in Turkse winkels), het inschakelen van imams, het maken van een website in het Turks, een video waarin twee Turkse huisartsen een verhaal hielden over hepatitis en een telefoonnummer dat gedurende het hele project in het Turks gebeld kon worden.’ Deze informatiecampagne moest er toe leiden dat met name eerste generatie Turken zich lieten testen op hepatitis B. Het bloedprikken hiervoor vond plaats op informatieavonden in moskeeën en gemeenschapscentra. Financiering Zoals vaak bij wetenschappelijk onderzoek was financiering een knelpunt. Om dit op te lossen zijn alle huisartsen bij het project betrokken. Zij gingen ermee akkoord dat de test via hen aangevraagd zou worden waardoor deze door de verzekering betaald werd. Ter Beest:‘Een bijkomend voordeel is dat alle huisartsen hierdoor weer alert zijn gemaakt op hepatitis.’ Lage en hoge opkomst In totaal werden 709 personen getest, wat een opkomst van 10% betekende. Gezien de enorme inspanning om bekendheid te geven aan het project, viel dit tegen. Er was gehoopt op een opkomst van 20%. Van de eerste generatie migranten bleek 3% hepatitis B te hebben. Bij slechts drie patiënten was het nodig om met behandelen te starten. Ondanks de lage opkomst zijn Richter en ter Beest niet uit het veld geslagen. Een nieuw opsporingsproject voor mensen geboren in Irak, Iran, Afghanistan, Vietnam of de voormalige SovjetUnie is inmiddels al afgerond. Richter: ‘Dat was een van de mooiste dingen die ik in mijn medische carrière heb meegemaakt. Het hele project is in een halfjaar verricht.We hebben geleerd van eerdere fouten en bovendien werkte de gemeente mee. We hadden nu een zeer hoge opkomst! De eerste avond kwamen er 400 mensen en de twee avonden daarna ook nog zeker 500! We wisten niet wat ons overkwam. Tot wel 35% van de Vietnamezen en 10% van de aangeschreven Russen kwam.Ter Beest:‘We hadden vooraf geen

idee van de hepatitis prevalentie. Deze bleek in Vietnam heel hoog maar in bijvoorbeeld Iran, Irak en Afghanistan heel laag. De mensen zelf hadden vaak wel het idee dat leverziekten in hun omgeving vaker voorkomen en daarom waren bijvoorbeeld de Vietnamezen zeer gemotiveerd om te komen.’ Stigma De beide onderzoekers vinden zeker dat de opbrengsten de inspanningen waard zijn geweest. ‘Sommige patiënten waren bij de huisarts al jaren bekend met verhoogde leverenzymen maar er gebeurde steeds niets! Eén patiënte had al een levercirrose. Ook daar heeft het project zin gehad. Bij migranten zijn sowieso weinig screeningsprojecten uitgevoerd en er zijn modellen waaruit blijkt dat bij een prevalentie van meer dan 2% screening zeer waarschijnlijk kosteneffectief is’, legt Richter uit. ‘Een bijkomend voordeel is dat er bewustwording binnen de verschillende bevolkingsgroepen heeft plaatsgevonden waarbij het stigma ten aanzien van hepatitis is afgenomen’, aldus Ter Beest. Het project was mede bedoeld om de Nederlandse overheid te overtuigen dat screening van migranten zinvol is. Een aanvraag hiertoe ligt nu ter beoordeling bij de Gezondheidsraad. Falende overheid In de ogen van Richter laat de overheid het steeds liggen bij vaccinatie en screening van hepatitis B. ‘Wij waren lang het enige ontwikkelde land met een onvolledig vaccinatiebeleid en nu is er gekozen voor een halve oplossing! We vaccineren alleen baby’s en niet alle jongeren waardoor het 30 jaar duurt voordat deze vaccinatiecampagne zin zal hebben’, aldus Richter. Hij vermoedt dat de motivatie van financiële aard is omdat het Nederlands Vaccin Instituut (red.: zeer recent verkocht aan een Indiaas vaccin productiebedrijf ) zijn eigen vaccins maakt en het vaccin tegen HBV van farmaceut GSK kan hier niet zomaar aan worden toegevoegd. Nieuwsgierig De missie zit er echter nog niet op na deze projecten. Richter: ‘we zouden bewustwording bij de huisarts moeten stimuleren zodat bij iedereen afkomstig uit een hoog endemisch land, af en toe het bloed gecontroleerd wordt. Net zoals huisartsen nu doen voor hoge bloeddruk en suikerziekte.’ Eigen projecten worden even niet gestart, maar er wordt wel meegewerkt aan een landelijk project van het Hepatitis Centrum bij Chinezen in Arnhem en Nijmegen. Lang zal het waarschijnlijk niet duren voordat er weer een nieuwe uitdaging wordt gevonden. Beiden doen onderzoek uit nieuwsgierigheid en vinden het een toevoeging aan de gewone patiëntenzorg. Richter: ‘het maakt het werk leuker en verbreedt enorm. Toepasbaarheid is een must, je moet er wel iets aan hebben. Zo was het ook bij mijn promotieonderzoek naar TBC en HIV in Afrika. Ik kies steeds voor patiënten zonder sterke lobby en middelen.’ Dromen Dat beiden een voorkeur hebben voor ontwikkelingslanden blijkt als ze even dromen over wat ze in de toekomst nog graag zouden doen. Clemens Richter zou heel graag betrokken blijven bij de opleiding van artsen in ontwikkelingslanden, bijvoorbeeld in Centraal-Azië en met name willen sturen in het verrichten van onderzoek. ‘Ik heb dat eens gedaan in Tadzjikistan. Heerlijk! Ik heb echt genoten en omdat ik in Afrika heb gezeten nemen ze mij serieus. Ik weet wat er mogelijk is en kan omgaan met lokale beperkingen.’ Ook Gerjanne ter Beest zou graag nog eens teruggaan naar Afrika om goede zorg op te zetten.‘Maar ik wil ook wel naar Tadzjikistan!’

Rijnstate Research

9

Tijd voor de volgende stap Pegasys t Effectiviteit1-6 t Gemak t Ervaring7,8

Voor meer productinformatie zie elders in dit blad.

PEG1205002

Pegasys, juist ook in triple therapie9,10

D E S TA B I E L E F A C T O R

Exclusief van specialisten voor specialisten!

TE KOOP Zutphensestraatweg 44 te Velp

TE KOOP Sonsbeekweg 2 te Arnhem

- royale vrijstaande monumentale villa - met originele details - unieke combinatie van wonen en werken

- vrijstaand herenhuis - met panoramisch uitzicht op Sonsbeekpark - aantrekkelijke achtertuin

Vraagprijs: I 1.245.000,- k.k.

Vraagprijs: I 699.000,- k.k.

TE KOOP Willem de Zwijgerlaan 17 te Zevenaar

TE KOOP Karthuizerstraat 33 te Arnhem

- fraai kavel van 1314 m2 - woonoppervlak 261 m2 - inpandige garage voor 2 auto’s

- 30’er jaren hoekwoning - schitterend kavel (756 m²) - dubbele garage en ruime oprit

Vraagprijs I 649.000,- k.k.

Vraagprijs: I 549.000,- k.k.

www.stmakelaars.nl

Strijbosch Thunnissen Makelaars

Stimulering Wetenschap en innovatie, de ontwikkelingen Door dr. Marc Rinkes, Manager Wetenschap en Kennis

Samenwerking Er wordt hard gewerkt aan de professionalisering van wetenschap en innovatie binnen Rijnstate. Wetenschappelijk onderzoek en innoveren doe je in gezamenlijkheid. Daarom worden bruggen gebouwd en platforms ingericht van waaruit de benodigde activiteiten kunnen ontplooien. Binnen Rijnstate is in 2011 een Centrale Wetenschapscommissie (CWC) opgericht met een brede betrokkenheid van Rijnstate. De commissie houdt zich onder meer bezig met het opstellen van kwaliteitskaders voor goed onderzoek en het bundelen van krachten ten aanzien van nieuwe wetenschappelijke initiatieven, innovatie en onderzoeksfinanciering. In de CWC hebben onderzoekers zitting als afgevaardigde van de vakgroepen/maatschappen, evenals onderzoekers op het gebied van kwaliteit en organisatie, medische ethiek, verplegingswetenschappen en ondersteunende disciplines. De commissie bestaat al weer een jaar en zet zich in op het gebied van scholing van onderzoekers, de implementatie van wet- en regelgeving, en de ondersteuningsbehoefte vanuit het Wetenschapsbureau. Tevens zet het zich in voor het in gezamenlijkheid vaststellen van onderzoeksthema’s c.q. –lijnen, en tracht het voorwaarden te creëren waarmee zorgonderzoek structureel een plek binnen Rijnstate kan verkrijgen. Veel van de genoemde ontwikkelingen worden in nauwe samenwerking met andere STZ ziekenhuizen (Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen) vormgegeven. In STZ-verband worden in rap tempo voorwaarden gecreëerd ter versteviging van het beleidskader en de inbedding van wetenschap en innovatie in de deelnemende ziekenhuizen. In vervolg op de STZ-beleidsnotitie Professionalisering van Wetenschappelijk Onderzoek, heeft STZ in nauwe samenwerking met Rijnstate een Positioneringspaper opgesteld dat voor de komende jaren als roadmap voor de verdere inrichting van een kwaliteitsysteem fungeert. Om te bepalen waar de STZ-ziekenhuizen wetenschappelijk gezien staan is tevens een benchmark (wetenschappelijke output) uitgevoerd, en om te kunnen sturen en monitoren waar zij naartoe willen is gewerkt aan het opstellen van een zogenoemde ‘Health outlook’. Het blijkt dat STZ ziekenhuizen zeer goed publiceren op gebieden waar zij dit in samenwerking met Universitaire centra doen. Zij presenteren dan boven het Europees gemiddelde.

dr. Marc Rinkes Voor niets gaat de zon op! Onderzoek doen kost ook wat. Om zicht te krijgen op een onderzoeksbudget wordt ingezet op de ontwikkeling van een onderzoeksfonds, het in aanmerking komen van subsidies en een interessante partner zijn in geval van industrie geïnitieerd onderzoek. In nauwe samenwerking met de Werkeenheid Wetenschap en Kennis/ Leerhuis is het Vriendenfonds in juni 2012 van start gegaan. De route naar het wetenschapsfonds en/of subsidie advies loopt via de Study Start Up manager van het Wetenschapsbureau.

Gevraagd Arts die zich namens Rijnstate wil inzetten als commissielid voor de Commissie Mensgebonden Onderzoek Arnhem-Nijmegen. De Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO) beoordeelt medischwetenschappelijk onderzoek dat valt onder de reikwijdte van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en dat uitgevoerd wordt in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, het UMC Sint Radboud, Rijnstate en de Sint Maartenskliniek. De beoordeling van het onderzoek vindt plaats binnen een team (kamer) dat gevormd wordt door artsen, een verpleegkundige, methodoloog, ziekenhuisapotheker, ethicus, jurist en proefpersonen lid. De commissie vergadert eenmaal per maand. Voor meer informatie over deze nuttige en leerzame functie kunt u contact opnemen met Henk Visser, [email protected], zie ook www.cmoregio-a-n.nl

Om het wervend vermogen van Rijnstate als Clinical trial partner te versterken is in regionaal verband met 3 andere STZ ziekenhuizen (Isala Klinieken, Gelre ziekenhuizen en Deventer Ziekenhuis) een Trialportaal geopend. Hierin werken de 4 Wetenschapsbureau nauw samen met medische specialisten bij de opzet en uitvoering van klinisch onderzoek. Inmiddels zijn er op het gebied van Reumatologie en Nierziekten enkele feasibity studies uitgevoerd. De eerste studie lijkt na de zomer van start te gaan. Om ook daadwerkelijk zelf actief te kunnen worden op onderzoeksgebied is creativiteit, tijd en geld nodig. In dat opzicht is samenwerking gezocht met partners die op genoemde gebieden mogelijkheden met zich mee brengen. Derhalve zijn onder andere de banden met HBO- en wetenschappelijke opleidingen aangehaald. Met de opleiding Technische Geneeskunde van de Universiteit Twente is inmiddels uitwisseling van studenten tot stand gebracht en met de Hogeschool Arnhem/Nijmegen is deze in voorbereiding. Kennisinstellingen zijn ook betrokken in het netwerk waarmee Rijnstate innovaties naar de markt tracht te brengen. De Saxion Hogescholen en de Technische Universiteit Eindhoven zijn betrokken bij de opzet van het Redmedtech Venture consortium waarin onder andere ook Rijnstate, de Isala Klinieken, het UMC Sint Radboud en een aantal partners uit het Midden en Klein bedrijf hun zorg innovaties succesvol willen maken. Vanuit dat netwerk wordt professionele ondersteuning aangeboden en kunnen belofte volle innovatie trajecten in aanmerking te komen voor financieringmogelijkheden.

Rijnstate Research

13

Wetenschappelijk onderzoek

Door de lokale toetsings commissie (LTC) goedgekeurd onderzoek in de eerste helft van 2012 (een gedeelte van deze lijst kunt u ook terugvinden op www.Clinicaltrial.gov of in het Nederlands trial register)

ALGEMEEN TNO Healing environment. Patiëntenbehoeften in relatie tot de fysieke omgeving: 'het gebouw'. Het onderzoek zoekt antwoord op de vraag wat voor de patiënt de meest belangrijke aspecten zijn ten aanzien van de gebouwde zorgomgeving op het gebied van welzijn en de beleving van de fysieke omgeving. Een monocenter onderzoek door geïnitieerd door TNO Eindhoven. Contactpersoon Rijnstate: Jan Willem Kessener, projectleider H&I.

ANESTHESIOLOGIE Drukmanometrie bij discografie. Drukmanometrie bij discografie L4-L5 en op controle niveau. Een beschrijvend monocenter statusonderzoek. Hoofdonderzoeker: Jan-Willem Kallewaard, anesthesioloog. Periodieke epidurale steroïden. Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek naar de invloed van periodieke injecties met corticosteroïden en lokaal anestheticum op de intensiteit van pijn bij patiënten met rugpijn en uitstraling maar de benen t.g.v. degeneratieve lumbale kanaalstenose. Hoofdonderzoeker: Michel Terheggen, Pijncentrum. Contactpersoon: Bianca Kramp, verpleegkundig specialist i.o.

CHIRURGIE Diabolo. A multicenter randomized clinical trial investigating the cost-effectiveness of treatment strategies with or without antibiotics for uncomplicated acute diverticulitus. Een vanuit het AMC geïnitieerd onderzoek naar het effect van antibiotica op het beloop van milde diverticulitis. Contactpersoon Rijnstate: Charlotte Blanken, chirurg. Plastische chirurgie na een gastric bypass. Rijnstate geïnitieerd retrospectief onderzoek naar de prevalentie van corrigerende plastische chirurgie >1 jaar na een gastric bypass operatie. Daarnaast worden morbiditeit en de tevredenheid over het eigen lichaam na deze bariatrische operatie in kaart gebracht. Hoofdonderzoeker: Frits Berends, chirurg. Elegance studie. Rijnstate geïniteerd monocenter onderzoek naar gewichtsreductie van lange biliopancreatische lis Rous-enY gastric bypass in vergelijking met de standaard Roux-en-Y gastric bypass in morbide obese patiënten. Hoofdonderzoeker: Frits Berends, chirurg. Veneuze tromo-embolieen na bariatrische chirurgie. Vanuit het Slotervaartziekenhuis geïnitieerd retrospectief onderzoek naar de incidentie van veneuze trombo-embolieën binnen 6 maanden na bariatrische chirurgie. Contactpersoon Rijnstate: Kemal Dogan, onderzoeker bariatrische chirurgie. Weefselopslag bariatrische chirurgie. Het binnen Rijnstate afnemen en opslaan van plasma en operatieweefsel van patiënten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie met als doel dit te gebruiken bij toekomstig onderzoek naar overgewicht. Hoofdonderzoekers: Ignace Janssen, Frits Berends en Theo Aufenacker, chirurgen. High Tibial Osteotomy. Midterm results open versus closed wedge high tibial osteotomy: a follow-up study.Vergelijking van de resultaten op langere termijn van de standscorrectie (open of gesloten osteotomie) van het onderbeen. Een vanuit Rijnstate geïnitieerd multicenter onderzoek Hoofdonderzoeker: Corné van Loon, orthopedisch chirurg. MARADONA studie. Mechanico-chemische endoveneuze Ablatie (MOCA) versus RADiOfrequeNte Ablatie (RFA) in de behandeling van primaire insufficiëntie van de vena saphena magna: een vanuit Rijnstate geïnitieerd multicenter gerandomiseerd onderzoek. Hoofdonderzoeker: Michel Reijnen, chirurg. Histopathologische studie na MOCA. Rijnstate geïnitieerd monocenter histopathologische studie van de vena saphena magna na mechanochemische endoveneuze ablatie (MOCA), waarbij wordt gekeken naar de schade in het omliggende weefsel, de veranderingen en stolselvormingen. Hoofdonderzoeker: Michel Reijnen, chirurg.

14

Rijnstate Research

Ventana. Een door Endologix Inc (USA) geïnitieerd prospectief multicenter onderzoek naar de feasibility en veiligheid van het Endologix Fenestrated Stent Graft System in de behandeling van patiënten met een juxtarenal en/of pararenal aortic aneurysma. Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen, chirurg. ACST2 trial. A large, simple randomised trial to compare carotid endarterectomy versus carotid artery stenting to prevent stroke. Asymptomatic Caritod Surgery Trial. Onderzoek geïnitieerd door het UMC Utrecht. Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen, chirurg. Permacol Dutch Cohort studie. Door het Erasmus MC Rotterdam geïnitieerd multicenter onderzoek naar de resultaten van patiënten die behandeld zijn voor een gecompliceerde littekenbreuk met een biologische mat (Permacol). Contactpersoon Rijnstate: Ernst-Jan Spillenaar Bilgen, chirurg. CHOCOLATE trial. Acute CHOlecystitis in high risk patients: percutaneous ChOlecystostomy versus LAparoscopic cholecysTEctomy. Onderzoek naar de veiligheid en efficiëntie van de behandeling middels laparoschopische cholecystectomie voor acute claculeuze cholecystitis in de risico patiënt. Onderzoek geïnitieerd door het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. Contactpersoon Rijnstate: Ernst-Jan Spillenaar Bilgen, chirurg. Amputaties bij patiënten met Diabetes Mellius. Minor vs major amputaties bij patiënten met Diabetes Mellitus. Rijnstate geïnitieerd retrospectief onderzoek naar de kenmerken van patiënten met Diabetes Melilitus die een amputatie hebben ondergaan van de onderste extremiteiten. Hoofdonderzoeker: Roland Toeter, verpleegkundig specialist.

INTERNE GENEESKUNDE TOPIC trial. Transfusion of Fresh Frozen Plasma in Non-bleeding ICU patients. Onderzoek met als doel de veiligheid en de effecten van het onthouden van profylactische FFP transfusie te vergelijken met standaard zorg. Geïnitieerd vanuit het AMC Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Frank Bosch, internist/intensivist. Sanofi mCRC Utilities Study. Assessing Quality of Life in Patients with Metastatic Colorectal Cancer: A Utilities Study in the United Kingdom and The Netherlands. Observationeel multicenter onderzoek met als doel de dagelijkse praktijk van patiënten met gemetastaseerd colorectale kanker (mCRC) te beschrijven en te beoordelen en de kwaliteit van leven te meten. Geïnitieerd door United BioSource Corporation. Contactpersoon Rijnstate: Reinoud Blaisse, internist. PANTAP. Efficacy and Cost Efficacy of Prophylactic treatment with Antibiotics during concomitant chemoradiotherapy in patients with locally advanced head and neck cancer to prevent Aspiration Pneumonia. Multicenter gerandomiseerd onderzoek geïnitieerd door UMC St. Radboud naar de (kosten)effectiviteit van de behandeling van patiënten met lokaal uitgebreid hoofd/hals cardcinoom met profylactische antibiotica ter voorkoming van apsiratie pneumonieën. Contactpersoon Rijnstate: Reinoud Blaisse, internist. Arterial calcifications. Is progression of arteriosclerosis in ESRD patients inhibited by nocturnal hemodialysis or renal transplantation? Remt behandeling met frequente nachtelijke hemodialyse de progressie van coronaire calcificatie ten opzichte van behandeling met conventionele hemodialyse, peritoneale dialyse of behandeling met niertransplantatie. Onderzoek geïnitieerd oor het VU medisch centrum Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Menno Kooistra, internist. Round Robin 2 NTBI. Internatinaal onderzoek opgezet in UMC St. Radboud voor de meting van niet-transferrine gebonden ijzer (NTBI) bij patiënten met een ijzerstapelingsziekte: een eerste stap naar beter begrip en diagnose van ijzertoxiciteit. Contactpersoon Rijnstate: Vera Mattijssen, internist.

PIRON01 studie. IJzerstapeling bij MDS patiënten: de waarde van nieuwe ijzerparameters en MRI T2 hart en lever als voorspeller van ijzerstapeling. Geïnitieerd door UMC St. Radboud. Contactpersoon Rijnstate: Vera Mattijssen, internist.

MS studie. International Survey in MS - Cost of Illness and Unmet Need. Onderzoek naar de invloed van Multiple Sclerose op het dagelijks leven en de kwaliteit van leven. Geïnitieerd door Novartis Pharma B.V. Contactpersoon Rijnstate: Jop Mostert, neuroloog.

HOVON 110 FL / GLSG. ReBeL study: a randomized phase I/II trial of lenalidomide and rituximab with or without bendamustine in patients >= 18 years with relapsed follicular lymphoma - A HOVON/GLSG study. Multicenter onderzoek van AMC Amsterdam naar de haalbaarheid en effectiviteit van een gecombineerde behandeling van lenalidomide en ritubixmab met of zonder bendamustine bij patiënten van 18 jaar en ouder met een recidief follicular lymfoom. Contactpersoon Rijnstate: John Raemaekers, internist/hematoloog.

RADIOLOGIE, NUCLEAIRE GENEESKUNDE

KINDERGENEESKUNDE Celiac disease in children wih DM-1. Validity of the new ESPGHAN criteria for the diagnosis of celiac disease (CD) in children with type 1 diabetes. A retrospective study. Monocenter studie met het doel het toetsen van de validiteit van de nieuwe ESPGHAN richtlijnen met betrekking tot diagnosestelling coeliakie bij kinderen met diabetes mellitus type 1. Hoofdonderzoeker: Petra van Setten, kinderarts.

Stralingsbelasting F-18. Monocenter onderzoek in Rijnstate naar de vingerstralingsdosis bij het regulier bereiden en toedienen van het radioframacon F-18 FDG bij PET diagnostiek. Hoofdonderzoeker: Bart Klein, stralingsdeskundige. Start- en eindpositie CT. Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek naar het effect van training van laboranten en radiologen op de start- en eindpositie van de CT waardoor een dosisreductie wordt verkregen zonder verlies aan diagnostische informatie. Hoofdonderzoeker: Milan Pijl, radioloog.

LONGGENEESKUNDE

Meetvariatie vs coronairlijden. Post adenosine stress LVEF decline in otherwise normal Tc-99m sestamibi gated single-photon emission computed tomography (SPECT). Rijnstate geïnitieerd retrospectief onderzoek om aan te tonen dat een post-stress afname in LVEF bij patiënten met een relatief hoge rust-LVEF en een lager eind-diastolisch volume, berust op een meetvariatie in plaats van coronairlijden. Hoofdonderzoeker: Vanessa Schelfhout, nucleair geneeskundige.

SPT in OSA. Evaluation of positional therapy with the Sleep Position Trainer aid in the treatment of position dependent Obstructive Slaap Apnea. Multicenter pilotonderzoek vanuit St. Lucas Andreasziekenhuis naar de effectiviteit van de Slaap Positie Trainer (SPT) van NightBalance en de therapytrouw gemeten over een langere periode. Contactpersoon Rijnstate: Petra Vos, longarts.

ATCAT trial. Atherosclerose als Toevalsbevinding bij een CT-scan van het Abdomen; hoeveel patiënten met en zonder gevorderde atherosclerose op de CT-scan hebben hart- of vaatziekten in de voorgeschiedenis? Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Peter Veendrick, aios Radiologie.

MAAG- DARM- EN LEVERZIEKTEN PEG-IFN add on Study. A Multi-center, Randomized, Open-label study for Induction of HbsAg decline using an add-on treatment of peginterferon alfa-2a in HbeAg-negative chronic hepatitis B patients treated with nucleos(t)ide analogues. Door het Erasmus MC geïnitieerd onderzoek naar het gebruik van de PEG-INF bij de behandeling met virusremmers bij patiënten met chronische hepatitis B. Contactpersoon Rijnstate: Jan Maarten Vrolijk, MDL-arts.

MEDISCHE MICROBIOLOGIE RIANT. Development of generic quality indicators for the optimalisation of antibiotic use in the hospital. Het doel van dit onderzoek is een set van generieke kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen, om de kwaliteit van antibioticagebruik te meten bij de behandeling van alle bacteriële infecties binnen het ziekenhuis. Multicenter onderzoek vanuit AMC Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate : Ellen Mascini, arts-microbioloog.

POEET. Potential optimalisation of (Expediency) and Effectiveness of TNFblockers. Multicenter onderzoek vanuit het UMC St. Radboud naar de effectiviteit van TNF-blockers. Is het mogelijk bij patiënten met reumatoïde artritis de TNF blokkerende therapie te stoppen wanneer er gedurende langere tijd geen sprake is van ziekteactiviteit. Contactpersoon: Henk Visser, reumatoloog.

SPOED EISENDE HULP Echo. Is de SEH-arts na het volgen van een tweedaagse echo cursus in staat een goede meting van de aorta te verrichten in vergelijking met de aios Radiologie? Rijnstate monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Lilian van den Brand, aios Spoed Eisende Hulp. Zelfverwijzers op de SEH. Zelfverwijzers op de eerste hulp, wie en waarom? Wat zijn de achtergronden en motieven van zelfverwijzers op de SEH? Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Nicole Kraaijvanger, aios Spoed Eisende Hulp.

NEUROLOGIE BASICS Trial. The Basilar Artery International Cooperation Study Trial. Multicenter onderzoek vanuit St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein naar de waarde van aanvullende intra-arteriele behandeling na intraveneuze thrombolyse bij patienten met een acute arteria basilaris thrombose. Contactpersoon Rijnstate: Jeannette Hofmeijer, neuroloog.

Sepsis. Effect van tijd tot antibioticatoediening op lengte van ziekenhuisverblijf bij patiënten met sepsis op de SEH. Multicenter onderzoek vanuit VU medisch centrum Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Douwe Rijpsma, spoedeisende hulparts.

UROLOGIE MR Clean trial. Onderzoek geïnitieerd door het Erasmus MC naar de waarde van aanvullende intra-arteriele behandeling na intraveneuze thrombolyse bij patiënten met een acute arteria cerebi media occlusie. Contactpersoon Rijnstate: Jeannette Hofmeijer, neuroloog.

Perception. Impact van nieuwe farmacologische behandelingen van patiënten met niercelkanker: een bevolkingsbrede studie vanuit het UMC St. Radboud en de Erasmus Universiteit naar klinische praktijk en uitkomsten in Nederland. Contactpersoon Rijnstate: Geerts Smits, uroloog.

LEAP. Levodopa in Early Parkinson's disease: de LEAP-studie. Groot Nederlands multicenter onderzoek op initiatief van AMC Amsterdam naar de lange termijn effecten van levodopa bij ziekte van Parkinson. Contactpersoon Rijnstate: Edo Hoogerwaard, neuroloog.

VERPLEEGKUNDE Levensvragen van palliatieve patiënten en het Ars Moriendi model. Een kwalitatief monocenter onderzoek in Rijnstate naar de betekenis die palliatieve patiënten geven aan de vijf thema’s van het Ars moriendi model (Leget, 2008). Hoofdonderzoeker: Jacques Voskuilen, verpleegkundig specialist.

Rijnstate Research

15

6XGJOBODJ¿MFQMBOOJOHOFU [PHF[POEBMTVXQBUJ¿OUFO 6 XFSLU IBSE WPPS FFO EPFM VX QBUJ¿OU QSPCFSFO CFUFS UF NBLFO FO EBBSJO TVDDFT UF IFCCFO 8FFU V XBU V VJUFJOEFMJKL PWFSIPVEU BBO BM VX JOTQBOOJOHFO  )PVEU V VX GJOBODJ¿MF QMBOOJOH XFM OFU [P HF[POE BMT VX DMJ¿OUFO  *MTF EF (SBBG  BDDPVOUNBOBHFS 1SJWBUF #BOLJOH  XFFU XBU FS MFFGU JO EF NFEJTDIF XFSFME FO LPQQFMU IBBS FSWBSJOH GJOBODJ¿MFFYQFSUJTFFOCSBODIFLFOOJTBBOVXJO[JDIUFOFOFSWBSJOH8BOUVXGJOBODJ¿O[JKO PO[F[PSH#FMWPPSFFOWSJKCMJKWFOEFBGTQSBBLNFU*MTFEF(SBBGOBBS  

6XGJOBODJ¿O NJKO[PSH %BUJTIFUJEFF 3BCPCBOL
&FO
CBOL
NFU
JEFFÌO

XXXSBCPCBOLOMBSOIFN

Out of the Box – Innovaties Door dr. Matthijs Janssen, reumatoloog

De Crystalizer: geautomatiseerde analyse van kristallen in lichaamsvloeistoffen Door de vorming van kristallen in het menselijk lichaam kunnen verschillende ziekten ontstaan. Voorbeelden zijn galstenen, nierstenen en speekselstenen. Binnen het spectrum van de gewrichtsziekten worden onder andere jicht , pseudo-jicht, Milwaukee shoulders en calcificerende tendinitiden door kristallen veroorzaakt. De identificatie van kristallen is tijdrovend en vergt ervaring en geduld van de onderzoeker. Na punctie van het betrokken gewricht wordt het materiaal op een objectglaasje gebracht en vervolgens met een polarisatiemicroscoop bekeken. Alleen kristallen met een bepaalde brekingsindex, de zgn. anisotrope kristallen als natriumuraat (veroorzaken jicht) en calciumpyrofosfaat (veroorzaken pseudo-jicht) zijn herkenbaar. Isotrope kristallen als hydroxy-apatiet (veroorzaken Milwaukee shoulders en calcificerende tendinitiden) worden met de polarisatiemicroscoop niet waargenomen. Jicht als voorbeeld van een kristalziekte Jicht is de meest voorkomende inflammatoire gewrichtsziekte bij personen van middelbare leeftijd en hoger. In Nederland hebben rond de 300.000 mensen deze aandoening. De diagnostiek naar jicht zou veel toegankelijker worden wanneer er in het laboratorium een apparaat beschikbaar zou zijn die verschillende soorten kristallen kan identificeren. Internationale Health Battle Omdat kristallen van elkaar door een unieke brekingsindex te onderscheiden zijn, ontstond het idee om een apparaat te ontwerpen dat van deze eigenschap gebruik maakt om kristallen te identificeren. Dit was de probleemstelling die studenten die meededen aan de Internationale Health Battle kregen voorgelegd. Elf studenten met een technische achtergrond hebben gewerkt aan de oplossing van dit probleem. Zij hebben verschillende oplossingen bekeken en kwamen tot de conclusie dat gewrichtsvochtanalyse middels Raman spectroscopie een mogelijke oplossing is. Wat is Raman spectroscopie? Sir Chan-drasekhara Venkata Raman en K.S. Krishnan beschreven in 1928 de Raman spectroscopie. Voor deze ontdekking kreeg Raman in 1930 de Nobelprijs voor natuurkunde. Samengevat komt de techniek op het volgende neer: een foton (lichtdeeltje) dat op zijn weg een molecuul van bijvoorbeeld natriumuraat tegenkomt, zal daar tegenaan botsen en vervolgens in

een andere richting verder gaan. Soms gebeurt het echter dat de foton daarbij een beetje energie overdraagt aan het betreffende molecuul, waardoor dit molecuul overgaat naar een hoger energieniveau. Omgekeerd kan het foton ook energie van het molecuul opnemen. De Raman spectrometer meet de energie toe- of afname van verstrooide fotonen met een speciale camera. Grotere moleculen hebben veel verschillende energieniveaus, die verschillende pieken opleveren in het Raman spectrum. Uit de positie van de pieken wordt afgeleid welke moleculen in een monster aanwezig zijn, terwijl de intensiteit van de pieken duidelijk maakt om wat voor hoeveelheden het gaat. Wat zijn de potentiële voordelen van Raman spectroscopie bij kristaldiagnostiek? De Raman spectroscopie is een snelle methode om kristallen te identificeren. Het apparaat dat via Raman spectroscopie kristallen identificeert heeft de naam Crystalizer meegekregen. Binnen een fractie van een seconde is de identificatie rond. Het onderzoek naar kristallen is niet meer afhankelijk van een onderzoeker en kan 24 uur per dag in ieder laboratorium plaatsvinden. Doordat ook identificatie van isotrope (niet brekende) kristallen mogelijk is, worden waarschijnlijk andere kristalziekten of andere uitingen van kristalziekten ontdekt.

Health Battle 2011 Maar liefst 46 ideeën hebben meegedaan aan de interne Health Battle. De jury van Rijnstate koos drie vragen/knelpunten voor de International Health Battle: • Crystalizer van Matthijs Janssen, Amanda Branten en Laura Kienhorst • Darmkanker Calculator van Rob Robijn en Marcel Spanier • No!besitas app van de regionale vakgroep Kindergeneeskunde Finale International Health Battle 2011: Rijnstate idee in de top Zowel de Darmkanker Calculator als de Crystalizer maakten deel uit van de vijf finalisten. De vakjury koos drie teams voor de finale presentatie. De Crystalizer eindigde op de tweede plaats! Dagvoorzitter Sara Kroos maakte samen met Gert de Bey het winnende idee bekend: Reduce Infection Sources. In deze uitgave leest u over de Crystalizer van Matthijs Janssen, in de volgende uitgave van dit magazine verschijnt een artikel over de Darmkanker Calculator van Rob Robijn en Marcel Spanier.

Polarisatiemicroscopie, vergroting 400x. In dit preparaat zijn negatief-dubbelbrekende naaldvormige uraatkristallen te herkennen passend bij jicht. Daarnaast zijn er plaatvormige dubbelbrekende cholesterolkristallen zichtbaar. Cholesterolkristallen zijn een toevalsvondst en veroorzaken geen ziekteverschijnselen van een gewricht.

Rijnstate Research

17

Partner in de wijk Bij STMG kunt u terecht voor zorg. Alle zorg. Van hulp bij het huishouden tot verzorging en verpleging. Wel zo prettig, want zo heeft u steeds met dezelfde zorginstelling te maken. Naast de wijkteams en nachtteams, leveren wij ook gespecialiseerde verpleging. U kunt hierbij denken aan wond- en stomazorg maar ook aan oncologische- en palliatieve zorg. Zo weet u zeker dat er op elk moment passende zorg geboden kan worden. Ook voorafgaand aan een opname, en na vertrek uit het ziekenhuis.

Een zeker gevoel! Meer informatie of direct hulp aanvragen? Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Klantenservice op telefoonnummer (026) 376 22 22.

Column Door drs. Theo A.R. de Zwart, medisch ethicus

‘Verantwoord medisch handelen’ In toenemende mate wordt de vraag gesteld wat ‘verantwoord medisch handelen’ is. Wat we thans kunnen, was bijvoorbeeld ruim 50 jaar geleden niet mogelijk. Het medisch handelen en kunnen lijkt zichzelf nauwelijks grenzen op te leggen. Medische grenzen worden doorbroken. We kunnen veel meer…, maar daardoor worden er ook weer nieuwe ethische vragen opgeroepen in het zoeken naar het goede leven.

Zijn artsen louter vakbekwame technici? Mag alles wat medisch-technisch kan? Wat kan wel en wat kan niet? Wat is verantwoorde medische zorg om te komen tot kwaliteit van leven? Kan dit de ethische toets doorstaan? We zien dat behalve feiten in ethische gesprekken ook morele waarden, basale uitgangspunten, opvattingen en intuïties meespelen over wat goed is en wat kwaad. De vraag naar ‘verantwoord medisch handelen’ en goede zorg was heel lang alleen een zaak van medici zelf. Het belangrijkste referentiekader vormde de eed van Hippocrates. Om het vak van arts goed uit te kunnen oefenen zijn er naast kennis en vaardigheden, ook gedeelde normen en waarden nodig en voor Hippocrates is de meest fundamentele waarde die van de gezondheid. Dat de geneeskunde een professie is, impliceert dat de beoefenaren ervan hoogopgeleid zijn op basis van gecumuleerde ervaring en verworven vaardigheden. Zelf vaststellen aan welke vakinhoudelijke normen de beroepsuitoefening voldaan moet worden. Een systeem van kritische zelfregulatie en evaluatie van het eigen moreel handelen kennen tegen de achtergrond van een wetenschappelijke context, die is gebaseerd op empirie en verifieerbaarheid (evidence based) en een maatschappelijke context, die vooral wordt gekenmerkt door ‘vertrouwen’. Vertrouwen dat het hier gaat om de professionele behartiging van wezenlijke patiëntenbelangen: ‘leven en gezondheid’.

‘Verantwoord medisch handelen’ is handelen op het niveau van het huidige kennen en kunnen. Ook morele integriteit en attitude behoren hiertoe. Oog en oor hebben voor het lijden van mensen met het oogmerk te genezen, te verzachten en waar mogelijk te voorkomen, is er de uitdrukking van dat de ene mens de ander tot zorg is. Zorg hebben voor elkaar is niet alleen de meest voorkomende menselijke activiteit, maar moet ook het subject zijn in morele overwegingen. Dat het leven de moeite waard is en dat voorkoming, genezing en verzachting van lijden aan onze levens en aan onze wereld ten goede komt. De Hippocratische ethiek probeert bij dilemma’s een verantwoorde oplossing te vinden met de gedachte van de proportionaliteit. Om medische interventies te rechtvaardigen die schade kunnen berokkenen, moet er een positieve balans zijn tussen de ontstane schade aan lichaam en/of geest en de goede gevolgen voor de uiteindelijke gezondheid van de patiënt. Wil een medische interventie moreel te verantwoorden zijn dan is ‘goede zorg’ voor de patiënt het hoogste doel (weldoen) en - met het oog op de beschikbare middelen - zorg eerlijk verdelen ten opzichte van anderen die ook medische zorg verlangen (rechtvaardigheid). Daarnaast moet ook de aandacht gericht zijn op het voorkomen, wegnemen of verhelpen van schade (niet-schaden) en het respecteren van de eigen vrijheid van de patiënt in de medische behandeling (autonomie). Immers de patiënt moet in staat zijn om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen die redelijk is (naar aanleiding van het wegen van alle beschikbare behandelingsalternatieven op basis van relevante informatie). Deze principes zullen niet alleen dilemma’s verhelderen, maar ook een moreel gesprek mogelijk maken waarin de (strijdige) waarden, met het oog op de concrete zorgpraktijk, worden gewogen en zo leiden tot goede keuzes om te komen tot ‘verantwoord medisch handelen’. En dit maakt artsen tot méér dan louter vakbekwame technici met aandacht voor de fundamentele waarden van ‘leven en gezondheid’.

Rijnstate Research

19

Duurzaam bouwen? Dat is voor ons al meer dan 30 jaar de gewoonste zaak van de wereld! Onze woningen blonken altijd al uit door hun bijzon-

Toepassing van duurzaam, ecologisch isolatiemateriaal

der hoge isolatiewaarde en een navenant laag energiever-

zorgt bovendien voor een comfortabele en zeer gezonde

bruik. Nu de eisen steeds verder worden aangescherpt en

leefomgeving. Koel in de zomer en behaaglijk warm in de

de vraag naar duurzaam bouwen toeneemt, hebben wij

winter.

ons houtskeletbouwsysteem opnieuw onder de loep genomen.

Meer weten? Vraag dan snel onze uitgebreide documentatie aan of neem een kijkje op www.scanabouw.nl.

Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een nieuwe, bijzonder energiezuinige wand. Zó energiezuinig, dat we er een zogenoemde Lage Energiewoning mee kunnen bouwen. Dat is een woning waarmee u maar liefst tot 70% op uw energierekening bespaart!

ScanaBouw Houtbouwsystemen B.V. | Nijverheidsstraat 2 6851 EJ Huissen Telefoon (026) 325 51 60 | [email protected] | www.scanabouw.nl

Ontwikkelingen Wetenschapsbureau

Start subsidiecoördinator voor wetenschappelijk onderzoek Het zoeken naar een geschikte subsidie voor een wetenschappelijk project is een tijdrovende bezigheid. En de bezuinigingen hebben het er niet makkelijker op gemaakt. Zo is het aantal regelingen enorm. En wanneer een regeling geschikt lijkt, laten exclusiecriteria de subsidie vaak weer in de prullenbak verdwijnen. Daarbij verschuift het accent steeds meer van puur wetenschappelijke naar economische subsidies. Wat er concreet na publicatie met de onderzoeksresultaten gaat gebeuren krijgt meer aandacht. De onderzoeker komt daardoor voor vragen te staan als: Implementatieplan? Valorisatie? Cofinanciering? Betrokkenheid van zorgverzekeraars? Participatie MKB? Subsidiecoördinator springt bij De subsidiecoördinator bekijkt of een onderzoek geschikt is voor een subsidieaanvraag. Dat is bijvoorbeeld afhankelijk van het gezochte bedrag, samenwerkende partijen of de begindatum van het project. Vervolgens zoekt de subsidiecoördinator naar de meest geschikte subsidies. Wanneer nodig worden aandachtspunten besproken die de slagingskans kunnen vergroten. De onderzoeker bepaalt uiteindelijk zelf welk fonds hij/zij gaat aanvragen. De subsidiecoördinator is ook in te zetten voor het redigeren van de aanvraag. Bijvoorbeeld bij die stukken die meer met marketing dan met wetenschap te maken hebben. Ook geeft de subsidiecoördinator tips om de tekst beter aan te laten sluiten bij de wensen van de subsidiegever. Uiteindelijk is het zaak het project zo goed mogelijk te laten onderscheiden van de concurrent! Wanneer een subsidie is toegekend, blijft de subsidiecoördinator zijdelings betrokken bij het project voor de juiste afwikkeling van de subsidie. Denk daarbij aan het attenderen van de onderzoeker op (tussen)rapportages, urenstaten en het voeren van een projectadministratie. De subsidiecoördinator is te bereiken via het Wetenschapsbureau of e-mail [email protected].

drs. Amber Delsman, subsidiecoördinator

Financiering wetenschappelijk onderzoek in Rijnstate Bureau Fondsenwerving Voor onderzoekers in Rijnstate wordt de zoektocht naar financiën voor hun onderzoek een stuk eenvoudiger nu het Bureau Fondsenwerving wordt ingericht. Het Bureau Fondsenwerving kijkt of er mogelijkheden zijn om een fonds aan te spreken, zoals bijvoorbeeld het Rijnstate Vriendenfonds. Ook kan ondersteuning worden geboden bij het aanvragen van specifieke subsidies door de subsidiecoördinator voor wetenschappelijk onderzoek. Via de study start-up van het Wetenschapsbureau komen alle aspecten van de op te zetten studie aan de orde en zal de onderzoeker waar nodig worden doorverwezen naar Bureau Fondsenwerving en de subsidiecoördinator.

Rijnstate Research

21

Kwaliteit in het Nieuws In deze rubriek worden ontwikkelingen en activiteiten onder de aandacht gebracht die de borging en bevordering van kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek aan gaan. Het betreft input vanuit de CWC, LTC en/of de afd. Wetenschap en Kennis. Voor vragen of opmerkingen kunt u de redactie benaderen.

Drs. Bianca Baten, kwaliteitsfunctionaris

Good Clinical Practice (GCP) binnen Rijnstate STZ GCP cursus aanbod Good Clinical Practice (GCP) is een internationale, ethische en wetenschappelijke kwaliteitsstandaard voor de opzet en uitvoer van klinisch onderzoek. Door onderzoek volgens deze richtlijnen uit te voeren worden het welzijn, de rechten en de veiligheid van de deelnemende patiënt gewaarborgd. Daarom is het wettelijk gezien een vereiste dat alle onderzoekers bekend zijn met deze richtlijnen en daar naar handelen. De STZ-ziekenhuizen zijn een samenwerking aangegaan met Penthecilia voor een 1-daagse Good Clinical Practice training die afgesloten wordt met het door de NFU erkende en geaccrediteerde e-learning examen. Deze cursus wordt door de STZ-ziekenhuizen gezien als een gelijkwaardig alternatief voor de binnen de universitaire centra beschikbare BROK cursus.

Voor wie? De cursus is bedoeld voor een ieder die bij mensgebonden onderzoek betrokken is zoals (arts-) onderzoekers, researchverpleegkundigen, analisten, apothekersassistenten, datamanagers en overige betrokkenen. Inmiddels zijn er al meer dan 80 onderzoekers en ondersteunend personeel binnen Rijnstate op deze wijze geschoold.

Cursus inhoud Het doel van de cursus is de deelnemers bekend te maken met de nationale wetgeving, de regels van GCP en de vertaling van de wet- en regelgeving naar de praktijk. De volgende onderwerpen komen aan bod: • Algemene informatie en geschiedenis wet– en regelgeving in Nederland • Taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen • Rol van de onderzoeker, METC en bevoegde instantie • De toetsing procedure; lokale en centrale beoordeling • Informed-consent procedure en proefpersoneninformatie • Onderdelen van een onderzoeksprotocol conform wet en regelgeving • Veiligheidsrapportage: het rapporteren en melden van ongewenste bijwerkingen • Documentatie, datamanagement en archivering • Opzetten van kwaliteitssystemen Dit jaar zal Marcel Kenter, algemeen secretaris en executieve director van de Centrale Commissie Mensgebonden onderzoek (CCMO), een deel van de cursus verzorgen.

Rijnstate trainingsaanbod 2012 16 november training, examen op 23 november (duur 2 uur) 30 november training, examen op 7 december (duur 2 uur) De cursus zal plaatsvinden in het Leerhuis van Rijnstate Arnhem

Kosten De kosten voor de gehele cursus, accreditatie en examen en catering zijn € 325,-

Informatie en aanmelden Drs. Gert de Bey, voorzitter Raad van Bestuur

22

Rijnstate Research

Wilt u meer informatie of wilt u zich aanmelden, neem dan contact op met de medewerkers van het Wetenschapsbureau. Ze zijn op werkdagen te bereiken op telefoonnummer 088-005 7870.

Implementatie RET procedure binnen Rijnstate In Rijnstate wordt tot 1 juli 2012 in geval van multicenter onderzoek, waarbij Rijnstate de participerende partij is, de Dutch Clinical Trial Foundation (DCTF) richtlijn voor de beoordeling van de lokale haalbaarheid/uitvoerbaarheid gevolgd. Per 1 maart 2012 is landelijk de nieuwe RET (Richtlijn Externe Toetsing) procedure van kracht met als doel het proces tot inclusie van patiënten te versnellen.

Stap E: Opstellen van advies door secretaris van de lokale toetsingscommissie Na de METC goedkeuring kan het dossier worden ingediend bij de secretaris van de lokale toetsingscommissie die een advies opstelt voor de Raad van Bestuur met betrekking tot de haalbaarheid. Er wordt naar gestreefd dat het advies binnen een week bij de Raad van Bestuur ligt.

Stap F: Goedkeuring Raad van bestuur De nieuwe procedure ziet er binnen Rijnstate per 1 juli als volgt uit: Stap A: Aanmelding van het onderzoek bij het Wetenschapsbureau De onderzoeker en de Study Start-up Manager van het Wetenschapsbureau zullen gezamenlijk in een study start up gesprek bekijken aan welke voorwaarden de opzet en uitvoering van het onderzoek moet voldoen, en hoe en wie de realisatie ervan op zich gaat nemen. Hiermee wordt een eerste aanzet gedaan om tot een goede en volledige indiening te komen.

Stap B: Ondertekening onderzoeksverklaring in samenspraak met Study Start-up manager De afspraken die gemaakt zijn in het Study Start-up gesprek worden vastgelegd. Aan de hand van de gemaakte afspraken en een lijst/tabel van studie activiteiten zal de zorgmanager, maatschapvoorzitter of afdelingshoofd 1 een inschatting maken van de lokale haalbaarheid. Bij akkoord zal de zorgmanager overgaan tot ondertekening van de onderzoeksverklaring.

Nadat de Raad van Bestuur akkoord is gegaan met de uitvoering van de studie binnen Rijnstate ontvangt de onderzoeker hier een bevestigingbrief van. Zodra deze door de onderzoeker is ontvangen kan het onderzoek binnen Rijnstate van start gaan. De omzetting van de procedure vraagt tevens om een herziening van de bestaande LTC tarieven. De nieuwe tarieven zullen zo spoedig mogelijk worden gecommuniceerd. 1 Zorgmanager, maatschapvoorzitter of afdelingshoofd van de vakgroep, maatschap of afdeling waar de onderzoeker werkzaam is

=#9*+> 84+87.3-7564)+*96+ $./378'8+ .4*

(BB; HIJ:?;H K;G=7:;G?D= &! F;G C77D:

&446(+6+.*.3- *477.+6 !44,*43*+6<4+0+6

,E;:A;JG?D= 2K)

/+4*

(BB;;D 6/1# FB?9>I?=

Stap C: Indiening van onderzoeksvoorstel bij de Medisch Ethische ToetsingsCommissie (METC) Na ondertekening van de onderzoeksverklaring kan het onderzoek worden ingediend bij de METC.

Stap D: Dossier klaarmaken voor lokale beoordeling Parallel aan de METC indiening kan de onderzoeker, eventueel met ondersteuning van het Wetenschapsbureau, de lokale voorwaarden realiseren.

".+9:+ 84+87.3-7564)+*96+ $./378'8+ 5EEG8;G;?:?D= :EHH?;G -EE<:ED:;GNE;A;G ;D %89*; %8'68 95 2'3'-+6

1D:;GNE;AH# K;GAB7G?D=

/+4*

?DI;DI?;

3;9G;I7G?H

.4* 7:K?;H 8?DD;D "%# & L;;A D7 ?D:?;D?D=

,E;:A;JG?D= 2K)

&446(+6+.*+3 140'1+ 84+87.30?;JL; 2?9>IB?@D +MI;GD; 4E;IH?D= **/1 ;D D?;JL; FGE9;:JG; I;G K;GAG?@=?D= K7D =E;:A;JG?D= KEEG CJBI?9;DI;G ED:;GNE;A N?@D I;GJ= I; K?D:;D EF' >IIF'%%LLL$99CE#EDB?D;$DB%

Procedure sponsorcontracten wetenschappelijk onderzoek Start u binnenkort binnen Rijnstate een wetenschappelijk onderzoek met een externe partij?

gedaan moet worden en wie dit op gaat pakken. Onderdeel van deze Study Start-up bespreking is de driepartijen overeenkomst.

Een wetenschappelijk onderzoek kan alleen starten als er een driepartijen overeenkomst tussen de externe partij, de onderzoeker en namens Rijnstate, de Raad van Bestuur aan ten grondslag ligt.

Stap 3: Gereed maken voor ondertekening

Met als doel het borgen van de kwaliteit van de overeenkomst die wordt aangegaan met externe partijen, is de route naar het ondertekenen van een onderzoeksovereenkomst in de procedure ‘sponsorcontracten wetenschappelijk onderzoek’ vastgelegd. Deze procedure is op 19 december 2011 binnen Rijnstate door de Stafraad geaccordeerd.

Hoe ziet de contractprocedure eruit? Stap 1: Aanmelding wetenschappelijk onderzoek bij Wetenschapsbureau Alle wetenschappelijke initiatieven worden bij het Wetenschapsbureau van Rijnstate gemeld.

Stap 2: Study start-up gesprek

In samenwerking met het Wetenschapsbureau, de jurist, en indien noodzakelijk de afdeling Inkoop, zal er naar een snelle en kwalitatief juiste afronding van de overeenkomst worden toewerkt.

Stap 4: Ondertekening Als laatste stap zal de overeenkomst via de Manager Wetenschap en Kennis de tekenronde ingaan. Aan de procedure zijn geen kosten verbonden. Voor vragen of voor het opstellen, onderhandelen en afsluiten van contracten, kunt u terecht bij het Wetenschapsbureau, tel 088-005 6671, [email protected], leerhuis route 60. De complete beschrijving van de procedure kunt u vinden op het intranet onder leren, wetenschap en kennis -> wetenschap -> voorbereiding -> contract.

In een Study Start-up gesprek met de Start-up manager van het Wetenschapsbureau zal worden gekeken wat er binnen het onderzoek

Rijnstate Research

23

Een punt maken van pijn

State of the ART Awareness & Assessment Re-assessment Treatment

: Snel

1,3,4

: Kortwerkend : Eenvoudig

4

A-12-4485

HET NIEUWSTE SNUFJE TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

2,3

Implementatie Door drs. Maaike de Ridder, manager Communicatie

Els te Loo, hoofd behandelteam Radiologie en Geeske van den Heuvel, kerngroeplid CT, zijn beiden nauw betrokken bij deze innovatie.

CT op inloop: werken zonder wachtlijst Bij Rijnstate kan een patiënt sinds 2010 in één ziekenhuisbezoek zowel een arts bezoeken als een CT-onderzoek laten verrichten. Voorheen stond er voor een CT-scan een wachttijd van gemiddeld twee weken. Na een grondige voorbereiding is de ‘CT op inloop’ ingevoerd en is het resultaat verrassend en zeer positief. Tijdwinst Een CT-onderzoek is complex en vergt in veel gevallen de nodige voorbereiding van arts en patiënt. In de nieuwe situatie kan de patiënt, na verwijzing van de arts, zelf bepalen wanneer hij komt voor een CT-scan en kan zo ‘binnenlopen’. Nadat de scan is gemaakt kan het resultaat in de meeste gevallen direct met de verwijzer worden besproken. Dit betekent tijdwinst voor patiënt en zorgverlener! Voordelen voor meerdere disciplines De werkdruk voor het CT-team is veranderd. De werkdag start nu met een lege agenda in plaats van met een vol programma. Natuurlijk zijn er piek- en dalmomenten, maar de positieve verandering en het enthousiasme van de patiënt die direct geholpen wordt, vergoeden veel. De radioloog is meer bezig met zijn eigenlijke werk, het verslaan van radiologische onderzoeken en niet meer met allerlei administratieve taken eromheen. Dit komt de werkdruk ten goede. Ook de aanvragend specialist ervaart winst door de snelheid waarmee de patiënt terecht kan. Dat hij een spoedonderzoek niet meer hoeft aan te vragen, scheelt ook enorm veel tijd. Het aantal scans is met 30 procent toegenomen.

Grootste winst voor de patiënt De patiënt ervaart het grootste voordeel van CT op inloop. Het feit dat hij direct terecht kan en slechts enkele minuten later weer klaar is, wekt nog steeds verwondering op. Denk aan de oudere patiënt die afhankelijk is van anderen voor vervoer, de patiënt met een druk werkschema die kan komen wanneer zijn agenda het toelaat of de patiënt die afhankelijk is van schooltijden. Meer dan 90 procent van de patiënten is binnen een half uur aan de beurt! Els te Loo geeft aan dat voor deze totaal vernieuwende aanpak draagvlak in de rest van de organisatie noodzakelijk was. ‘Dat was er gelukkig volop! Binnen Rijnstate waren alle betrokken afdelingen positief gestemd over het idee en gaven ons de ruimte om het te gaan proberen. Dat heb je natuurlijk nodig: het lef om risico’s te nemen. Goede, duidelijke communicatie en samenwerking met alle afdelingen hebben ervoor gezorgd dat de ‘CT op inloop’ al snel heel succesvol werd.’ Geeske van den Heuvel: ‘De afdeling Radiologie is in veel ziektebeelden en zorgpaden een belangrijk onderdeel. Wij zoeken steeds naar manieren om via innovatie van radiologische onderzoeken de processen voor patiënten op andere afdelingen in het ziekenhuis beter en sneller te laten verlopen. Dit komt de kwaliteit van zorg ten goede!’

Rijnstate Research

25

1 behandeling lokaal vrijheid voor een kwartaal1-3

Qutenza is geïndiceerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn bij niet-diabetische volwassenen, als monotherapie of in combinatie met andere analgetica. Zie voor de verkorte productinformatie elders in dit blad

Trending Topic Door dr. Matthijs Janssen

Het vorstengraf van Oss: Een man uit de IJzertijd met DISH Simone A.M.Lemmers1, Matthijs Janssen2, Andrea Waters-Rist1, Birgit Grosskopf3, Menno Hoogland1, Luc Amkreutz4. 1

Laboratory of Human Osteoarchaeology, Faculty of Archaeology, Leiden University

1

Department of Rheumatology, Rijnstate Hospital Arnhem, The Netherlands

1

Historische Anthropologie und Humanökologie, Johann-Friedrich-Blumenbach-Institut für Zoologie und

1

National Museum of Antiquities (RMO), Department of Prehistory

Anthropologie, Georg-August-Universität Göttingen

Onderzoek naar het leven van onze verre voorouders kan ons meer zicht geven op wie wijzelf zijn. Het met wetenschappelijke methoden in kaart brengen van hun leven en het trachten te reconstrueren van hun denken, doen en laten is een van de uitdagingen van de Archeologie. Vergeleken met bijvoorbeeld de Egyptische, Joodse, Griekse en Romeinse cultuur lijkt de cultuur uit de prehistorie van de Lage Landen schril af te steken. Toch zijn er ook in dit deel van de wereld veel bijzondere vondsten gedaan die ons meer kunnen vertellen over ons verleden. Een voorbeeld hiervan is het vorstengraf van Oss. Het vorstengraf van Oss dateert uit de IJzertijd (800-500 v C) en is een van de iconen uit de Nederlandse prehistorie. Het graf had een enorme afmeting met een diameter van 53 meter en een hoogte van 2,5 meter. De geschiedenis van het vorstengraf begint met de ontdekking in 1933. Tijdens werkzaamheden werden resten van een prehistorisch grafveld gevonden. De belangrijkste vondst betreft een bronzen emmer (Zie afbeelding) die als grafurn is gebruikt. De bronzen emmer blijkt een situla te zijn die omstreeks 600 v C. moet zijn geïmporteerd uit de Zuid-Duitse Hallstattcultuur waar dergelijke situlae dienst hebben gedaan bij wijnfeesten. In dat gebied maken ze deel uit van het drinkservies in hele rijke graven, de zogenaamde Fürstengräber. Wat de Osse vondst bijzonder maakt is dat de situla behalve crematieresten ook een met goud versierd zwaard, onderdelen van een paardentuig en ijzeren messen omvat. Bijzonder is dat het zwaard onklaar voor gebruik is gemaakt doordat het is kromgetrokken. De vondsten van dit bijzonder rijke graf uit de vroege ijzertijd behoren ook tegenwoordig nog tot de topstukken van het Rijksmuseum van Oudheden te Leiden.

Figuur 1. De opvallendste vondsten van het vorstengraf: herkenbaar zijn het met goud versierde zwaard, de grote bronzen wijnemmer, paardenbitten en ander paardentuig

De vorst van Oss De crematieresten van de vorst van Oss zijn eerder onderzocht. Er werd geconstateerd dat deze hadden toebehoord aan een zwaarlijvige man van middelbare leeftijd die op grond van kenmerkende overbruggende verbeningen van thoracolumbale wervels aan DISH leed. Osteoarcheologen hebben de neiging om de beperkingen door DISH te veel te benadrukken en hebben daardoor een beeld geconstrueerd dat personen met deze aandoening minder inspannend werk deden dan anderen. Er werd dan ook vanuit gegaan dat de vorst functionele beperkingen moet hebben gehad en zijn gezag niet te danken had aan fysieke fitheid. Recent histologisch onderzoek van het botmateriaal toont echter aan dat deze persoon bij overlijden tussen de 30 en 40 jaar oud moet zijn geweest. Hoewel DISH veelal voorkomt bij personen ouder dan 50 jaar, komt de aandoening ook op jongere leeftijd voor. In de moderne tijd zijn veel patiënten asymptomatisch en is DISH vaak een toevalsvondst op röntgenfoto’s. De DISH bij de vorst van Oss niet hoeft dus niet te betekenen dat er sprake is geweest van functionele beperkingen. Het denken over de sociale status van deze man kan hierdoor veranderen van iemand die een rustige levenswijze had, naar iemand die actief bij alle facetten van het toenmalige leven betrokken kan zijn geweest.

Figuur 2. Röntgenfoto van de crematieresten van de vorst van Oss. Afbeelding van enkele wervels. De pijlen wijzen naar vloeiend verlopende calcificaties van het lig. longitudinale anterius met preservatie van de discushoogte. Dit beeld past bij DISH. De foto’s zijn gemaakt door Els te Loo, röntgenlaborante en dr Tjeerd Wiersma, radioloog van de afdeling Radiologie van Rijnstate.

Rijnstate Research

27

Publicaties Rijnstate januari-juni 2012 Comments on efficacy of radiofrequency facet denervation

Lijst met artikelen, gepubliceerd in een medisch (wetenschappelijk) tijdschrift (in een issue of als e-pub/online first) in de periode januari-juni 2012.

Treatment strategies for extensive chronic SFA occlusions: indications

procedures. van Wijk RM, Geurts JW, Groen GJ. Pain Med. 2012

and results. Lensvelt MM, Reijnen MM, Wallis De Vries BM, Zeebregts CJ.

Jun;13(6):843-5.

J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Feb;53(1 Suppl 1):161-70.

Regarding: intradiscal pulsed radiofrequency application following

The relation between atherosclerosis and the occurrence of postopera-

provocative discography for the management of degenerative disc

tive delirium in vascular surgery patients. Pol RA, van Leeuwen BL,

disease and concordant pain: a pilot study.

Reijnen MM, Zeebregts CJ. Vasc Med. 2012 Apr;17(2):116-22.

Kallewaard JW, Geurts JW, van Kleef M. Pain Pract. 2012 Jun;12(5):413. Treatment of a type IIIb endoleak in a Talent endograft using telescoDUrable polymer-based sTent CHallenge of Promus ElemEnt versus

ping cuffs and two parallel upside-down excluder contralateral legs.

ReSolute integrity (DUTCH PEERS): rationale and study design of a ran-

Reijnen MM, Minion DJ, Lardenoye JW. J Vasc Surg. 2012 Jun 13.

domized multicenter trial in a Dutch all-comers population. Tandjung K, Basalus MW, Sen H, Jessurun GA, Danse PW, Stoel M,

Thirty-day outcome and quality of life after endovascular abdominal

et al. Am Heart J. 2012 Apr;163(4):557-62.

aortic aneurysm repair in octogenarians based on the Endurant Stent Graft Natural Selection Global Postmarket Registry (ENGAGE).

Traumatic aortic arch aneurysm in a left-handed deer hunter.

Pol RA, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SM, Reijnen MM. J Vasc Surg. 2012

Lindeboom JE, Schepens MA. Neth Heart J. 2012 Mar;20(3):132.

Jul;56(1):27-35.

Bariatric surgery in men: effects on gonadal hormones, body

When is supervised exercise therapy considered useful in peripheral

composition,glucose, lipid and bone metabolism.

arterial occlusive disease? A nationwide survey among vascular

Aarts EO, van Wageningen B, Loves S, Janssen IM, Berends FJ, Sweep F,

surgeons. Lauret GJ, van Dalen HC, Hendriks HJ, van Sterkenburg SM,

de Boer H, et al. Endocrine Abstracts. 2912;29:P1264.

Koelemay MJ, Zeebregts CJ, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Mar;43(3):308-12.

Prevalence of Anemia and Related Deficiencies in the First Year following Laparoscopic Gastric Bypass for Morbid Obesity.

Superficial temporal artery aneurysm: Diagnosis and treatment

Aarts EO, van Wageningen B, Janssen IM, Berends FJ. J Obes.

options. Uden van DJ, Truijers M, Schipper EE, Zeebregts CJ, Reijnen MM.

2012;2012:193705.

Head Neck. 2012 Feb 2.

Covered stents for aortoiliac reconstruction of chronic occlusive

Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics or general

lesions. Grimme FA, Goverde PA, Van Oostayen JA, Zeebregts CJ,

practitioners: randomised controlled trial. Meeuwsen EJ, Melis RJ,

Reijnen MM. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 Jun;53(3):279-90.

van der Aa GC, Goluke-Willemse GA, de Leest BJ, van Raak FH, et al. BMJ 2012;344:e3086.

EndoBarrier tegen obesitas en het metabool syndroom. Verdam FJ, Liedorp PR, Geubbels N, Schouten R, Janssen IM, Koek GH, et al.

Activity in older people with and without a major depressive disorder.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(13):A3844.

Hendrix Y, Reelick MF, van Mierlo P, Rikkert MO. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Apr;27(4):435.

Endovascular Repair of a Ruptured Type II Renal Artery Aneurysm Using an Endograft. Bloemsma GC, van Oostayen JA, Reijnen MM.

Temporal relationship between handgrip strength and cognitive

Ann Vasc Surg. 2012 Jun 28.

performance in oldest old people. Taekema DG, Ling CH, Kurrle SE, Cameron ID, Meskers CG, Blauw GJ, et al. Age Ageing. 2012 Jul;41(4):506-12.

Primary balloon expandable polytetrafluoroethylene-covered stenting of focal infrarenal aortic occlusive disease. Bruijnen RC, Grimme FA,

Assessment and treatment of malnutrition in Dutch geriatric practice:

Horsch AD, van Oostayen JA, Zeebregts CJ, Reijnen MM.

consensus through a modified Delphi study. van Asselt DZ, van

J Vasc Surg. 2012 Mar; 55(3):674-8.

Bokhorst-de van der Schueren MA, van der Cammen TJ, Disselhorst LG, Janse A, Lonterman-Monasch S, Wijnen H, et al. Age Ageing.

Anastomotic pseudoaneurysm after renal transplantation; a new

2012 May;41(3):399-404.

hybrid approach with graft salvage. Buimer MG, van Hamersvelt HW, van der Vliet JA. Transpl Int. 2012 Jul;25(7):e86-8.

Should cervical favourability play a role in the decision for labour induction in gestational hypertension or mild pre-eclampsia at term?

Results of heparin-bonded ePTFE-covered stents for chronic occlusive

An exploratory analysis of the HYPITAT trial. Tajik P, van der Tuuk K,

superficial femoral artery disease. Lensvelt MM, Fritschy WM,

Koopmans C, Groen H, van Pampus M, van der Berg P, de Boer K, et al. BJOG.

van Oostayen JA, Holewijn S, Zeebregts CJ, Reijnen MM.

2012 Aug;119(9):1123-30.

J Vasc Surg. 2012 Jul;56(1):118-25. Is routine karyotyping required in prenatal samples with a molecular The use of endografts to create an endoluminal femoropopliteal

or metabolic referral? Kooper AJ, Pieters JJ, Faas BH, Hoefsloot LH, van der

bypass after failed above-knee femoropopliteal open bypass surgery.

Burgt I, Zondervan HA, et al. Mol Cytogenet. 2012;5(1):7.

Lensvelt MM, Wikkeling OR, van Oostayen JA, Roukema JG, Zeebregts CJ, Reijnen MM.

Hoe kiezen patiënten een ziekenhuis? Een enquête bij twee

Vasc Endovascular Surg. 2012 May;46(4):338-41.

poliklinieken. Wolters PJ, Lako CJ. Tijdsch v Gezondheidswetensch. 2012.

28

Rijnstate Research

Bisphosphonate or RANK-L inhibitor for tumour-induced

Manual vs. automated analysis of polysomnographic recordings in

hypercalcaemia? Bech A, Essink G, de Boer H. Neth J Med. 2012

patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Jun;70(5):250-1.

Stege G, Vos PJ, Dekhuijzen PN, Hilkens PH, van de Ven MJ, Heijdra YF, et al. Sleep Breath. 2012 May 10.

Cinacalcet for hypercalcemia caused by pulmonary squamous cell carcinoma producing parathyroid hormone-related Peptide.

Contrast enhanced abdominal ultrasound in IBD. Comparison with

Bech A, Smolders K, Telting D, de Boer H.

Ileocolonoscopy and MR Enterography. Horjus CS, Bruijnen R, Roovers L,

Case Rep Oncol. 2012 Jan;5(1):1-8.

de Jong D, Joosten FB, Groenen MJ, Wahab PJ. J Crohn’s Colitis. 2012; 6(suppl 1)S64.

Fibroblast growth factor 23 in hypophosphataemic HIV-positive adults on tenofovir. Bech A, van Bentum P, Nabbe K, Gisolf J, Richter C, de Boer H. HIV Med. 2012 Mar 30.

Mucusal cytokine profiles in early, untreated Crohn's disease. Horjus CS, van Lochem EG, Roovers L, de Jong D, Robijn RJ, Groenen MJ, Wahab PJ. J Crohn’s Colitis. 2012; 6(suppl 1)S64.

Luteinizing hormone-releasing hormone receptor antagonist may reduce postmenopausal flushing. van Gastel P, van der Zanden M,

Ischemic cerebral damage: an appraisal of synaptic failure.

Telting D, Filius M, Bancsi L, de Boer H.

Stroke. Hofmeijer J, van Putten MJ. 2012 Feb;43(2):607-15.

Menopause. 2012 Feb;19(2):178-85. Clinical predictors of seizure threshold in electroconvulsive therapy: Real-life costs of hepatitis C treatment. Helsper CW, Hellinga HL,

a prospective study. Waarde van JA, van Oudheusden LJ, Verwey B, Giltay

van Essen GA, de Wit GA, Bonten MJ, van Erpecum KJ, Richter C,

EJ, van der Mast RC. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Jul 15.

et al. Neth J Med. 2012 apr;70(3):145-53. Effects on intracranial pressure of electroconvulsive therapy. Episodes of HIV Viremia and the Risk of Non-AIDS Diseases in Patients

Derikx RL, van Waarde JA, Verwey B, van der Mast RC.

on Suppressive Antiretroviral Therapy. Zhang S, van Sighem A, Kesselring

J Ect. 2012 Jun;28(2):e23-4.

A, Gras L, Smit C, Prins JM, Richter C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Jul 1;60(3):265-72.

Electroconvulsive therapy in a terminally ill patient: when every day of

Hepatitis B prevalence in the Turkish population of Arnhem:

J Ect. 2012 Mar;28(1):52-3.

improvement counts. Mulder ME, Verwey B, van Waarde JA. implications for national screening policy? Richter C, ter Beest G, Sancak I, Aydinly R, Bulbul K, Laetemia-Tomata F, de Leeuw M,

False positive 18F-FDG PET/CT due to inflamed concha bullosa. Arens

Waegemaekers T, Swanink C, Roovers E.

AI, Verbist BM, Hendrickx BW, de Geus-Oei LF, Oyen WJ. Clin Nucl Med. 2012

Epidemiol Infect. 2012 Apr;140(4):724-30.

May;37(5):509-10.

Buikpijn door een microvasculaire oorzaak. Slegers CA, Bloemsma GC,

A case-control study of determinants for the occurrence of gouty

Horjus CS, Visser H, Robijn RJ, Spillenaar Bilgen EJ.

arthritis in heart failure patients. Hueskes BA, Willems FF, Leen AC,

Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(11):A4434.

Ninaber PA, Westra R, Mantel-Teeuwisse AK, Janssen M, et al. Eur J Heart Fail. 2012 Jun 21.

Internet based vascular risk factor management for patients with clinically manifest vascular disease: randomised controlled trial.

Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a systematic review.

Vernooij JW, Kaasjager HA, van der Graaf Y, Wierdsma J, Grandjean HM,

Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, van de Lisdonk

Hovens MM, et al. BMJ. 2012;344:e3750.

EH, Janssen M. Semin Arthritis Rheum. 2012 Jun;41(6):879-89.

A randomized clinical trial of biodegradable and titanium fixation sys-

Comparative responsiveness of the EuroQol-5D and Short Form 6D to

tems in maxillofacial surgery. Buijs GJ, van Bakelen NB, Jansma J, de

improvement in patients with rheumatoid arthritis treated with tumor

Visscher JG, Hoppenreijs TJ, Bergsma JE,

necrosis factor blockers: results of the Dutch Rheumatoid Arthritis

et al. J Dent Res. 2012 Mar;91(3):299-304.

Monitoring registry. Buitinga L, Braakman-Jansen LM, Taal E, Kievit W,

Four of a kind: Asthma control, FEV1, FeNO, and psychosocial problems

2012 Jun;64(6):826-32.

Visser H, van Riel PL, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). in adolescents. Tibosch M, de Ridder J, Landstra A, Hugen C, Brouwer M, Gerrits P, et al. Pediatr Pulmonol. 2012 Feb 10.

The prevalence of clinical remission in RA patients treated with anti-TNF: results from the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring

Foreign adopted children are a source of methicillin-resistant

(DREAM) registry. Punder de YM, Fransen J, Kievit W, Houtman PM,

Staphylococcus aureus transmission to countries with low prevalence.

Visser H, van de Laar MA, et al. Rheumatology (Oxford). 2012 Apr 26.

Hagleitner MM, Mascini EM, van Berkel S, Bosman J, Mulder JC, van Setten PA. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):655-8.

IC en palliatieve zorg: symptoommanagement, support en comfort. Schoo J, Bruntink R. Pallium. 2012;14(1):24-6.

Reducing the number of clinical stat phlebotomy orders: feasible or not? Scherrenburg J, van de Wijngaart DJ, Janssens PM. Clin Chem Lab Med. 2012;0(0):1-8.Apr;70(3):145-53.

Rijnstate Research

29

CMF Surgery

Distraction Osteogenesis – Millimeter by Millimeter to Success

www.klsmartin.com

- Advertorial -

Distraction Osteogenesis Millimeter by millimeter to success

The insights regarding bone lengthening which the Russian surgeon Gavriil Ilizarov gained rather accidentally in the 1950s are standard knowledge today – clinical practice would be unthinkable without it. More still: In many cases, distraction osteogenesis now represents the method of choice.

Distraction osteogenesis is based on the body’s own ability to cause a fracture to heal and is described as the process of new bone formation between osteotomized bone segments that are gradually separated by incremental traction. Precisely, the process is initiated when distraction forces are applied to the callus formed between the two bone parts, and continued as long as these tissues are stretched; generally at a rate of 1 mm per day. The traction generates tension that stimulates new callus formation and in this way bone is lengthened continuously.

Distraction osteogenesis offers many advantages over conventional methods of treatment:

- Eliminates the need for bone transplantation, and therefore, a donorsite and its associated morbidity.

- Minimal risk of infection because vital bone is distracted.

- Bone is distracted in conjunction with the surrounding soft tissues, so that the new bone is permanently stabilized which decreases the risk of relapse.

With numerous innovative and revolutionary distraction systems, KLS Martin has made a major contribution to establishing this technique in craniomaxillofacial surgery for use in operating rooms all over the world. There is hardly any craniomaxillofacial problem to which KLS Martin has not responded by designing a special distractor to solve it. The innovativeness, flexibility and determination to take on new tasks again and again, thus readily facing the challenges encountered in everyday clinical practice, are paying off: KLS Martin Group is considered a world technology leader in designing and manufacturing clinically approved distraction devices providing the most complete product range for any indication. Scientific evidence of their use has been shown in numerous publications quoting said distractors as ideal tools for the surgeon’s daily work and for the patient’s benefit.

Colofon Rijnstate is een topklinische ziekenhuisorganisatie met locaties in Arnhem, Zevenaar, Velp, Dieren en Arnhem-Zuid. Onze kwalitatief hoogwaardige en veilige ziekenhuiszorg is altijd dichtbij voor alle inwoners van de regio Arnhem, Rheden en De Liemers. Rijnstate is met circa 5.500 medewerkers de grootste werkgever van de regio Arnhem. Over Rijnstate Research Rijnstate Research wordt uitgegeven in opdracht van het dagelijks bestuur van de Centrale Wetenschapscommissie van Rijnstate. Het magazine bericht over actuele onderzoeksresultaten en achtergronden van medisch-wetenschappelijk onderzoek van zorgprofessionals in en/of gelieerd aan Rijnstate. Tevens biedt het inzicht in de ontwikkelingen die verdere professionalisering van wetenschap en innovatie bevorderen. Rijnstate Research verschijnt twee keer per jaar in een oplage van 2000 exemplaren.Rijnstate Research is ook op de website van het ziekenhuis te vinden. Hoofdredactie Annemiek Nap, Marc Rinkes en Jan Maarten Vrolijk Eindredactie Suzanne Comello, Nienke Faber, Annemiek Nap, Bastiaan Verwey en Theo de Zwart Redactie Frits Berends, Frank Joosten, Karin Kaasjager, Lian Roovers, Bastiaan Verwey, Judith Wesseling, Wendy te Woerd en Theo de Zwart Fotografie Sytse van der Berg, Voermans Van Bree Fotografie en Dianne Moesker Redactieadres Rijnstate Wetenschapsbureau, intern postnummer 1974 Postbus 9555, 6800 TA Arnhem e-mail: [email protected] Realisatie Landes uitgevers BV Postbus 713, 9200 AS Drachten Tel: 0512-541707 Commerciële redactie en advertenties Landes Uitgevers bv Taco de Haan Grafische vormgeving Landes Studio Oscar Rondema Drukwerk Scholma Druk, Bedum Verspreiding Landes uitgevers BV © Niets uit dit magazine mag openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de redactie. De redactie van Rijnstate Research stelt zich niet verantwoordelijk voor de vakinhoudelijke informatie in dit magazine. Bij ingezonden stukken behoudt de redactie zich het recht voor om, zonder opgaaf van redenen, artikelen in te korten dan wel te weigeren. Ingezonden artikelen zonder naam worden niet geplaatst.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE QUTENZA-HUIDPLEISTER ®

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Pegasys Samenstelling: Pegasys ® bevat peginterferon alfa-2a, gevormd door conjugatie van PEG-reagens (molecuulmassa 40 KD) aan interferon alfa-2a. Pegasys is beschikbaar in voorgevulde wegwerpspuit en voorgevulde pen met gebruiksklare oplossing voor injectie met 180 of 135 μg peginterferon alfa-2a per 0,5 ml. Indicatie: 1. chronische hepatitis C (CHC) bij volwassen patiënten die positief zijn voor HCV-RNA in het serum, inclusief patiënten met gecompenseerde cirrose en/of co-infectie met klinisch stabiele HIV. De optimale behandeling is in combinatie met ribavirine. Deze combinatie is geïndiceerd bij naïeve patiënten en patiënten bij wie eerdere behandeling met interferon alfa (gepegyleerd of niet-gepegyleerd) ontoereikend was. 2. HBeAg-positieve of -negatieve chronische hepatitis B (CHB) bij volwassen patiënten met gecompenseerde leverziekte en bewijs van virale replicatie, verhoogd ALT en histologisch bevestigde leverontsteking en/of fibrose. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor alfa interferonen of een van de hulpstoffen, auto-immuun hepatitis, ernstige leverdisfunctie of gedecompenseerde levercirrose, neonaten en kinderen tot 3 jaar oud vanwege de hulpstof benzylalcohol, ernstige al bestaande hartaandoening in de anamnese en HIV-CHC patiënten met cirrose en een Child-Pugh score ≥6 behalve als deze volledig toegeschreven kan worden aan indirecte hyperbilirubinemie veroorzaakt door geneesmiddelen zoals atazanavir en indinavir, combinatie van Pegasys met telbivudine. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosering Pegasys bedraagt 180 μg eenmaal per week subcutaan toegediend in buik of dij. De therapieduur is o.a. afhankelijk van het genotype, basale ‘viral load’ en de respons. Belangrijkste waarschuwingen: ernstige effecten op het centrale zenuwstelsel, voornamelijk depressie, suïcidale gedachten en pogingen tot suïcide, zijn waargenomen bij enkele patiënten tijdens en soms nog tot 6 maanden na Pegasys-behandeling. Pegasysbehandeling werd in verband gebracht met anemie (in combinatie met ribavirine), trombocytopenie, leukopenie, neutropenie en lymfopenie. Pancytopenie en beenmergsuppressie werden in verband gebracht met Pegasys in combinatie met ribavirine en azathioprine. Bij gebruik van alfa interferonen zijn schildklierfunctie-afwijkingen of verergering van schildklieraandoeningen gemeld. Hypertensie, supraventriculaire aritmieën, decompensatio cordis, pijn op de borst en myocardinfarct zijn in verband gebracht met alfa-interferontherapie. Indien tijdens behandeling aanwijzingen voor leverdecompensatie ontstaan dient de behandeling met Pegasys onmiddellijk gestaakt te worden. Ernstige, acute overgevoeligheidsreacties zijn zelden waargenomen tijdens behandeling met alfa interferonen. Auto-immuunziekte en gevallen van het Vogt-Koyanagi-Harada syndroom zijn gemeld. Ernstige infecties zijn gemeld tijdens behandeling met alfa interferonen. Bij Pegasys zijn hypoglykemie, hyperglykemie, diabetes mellitus, retinopathie, pulmonale symptomen en cardiomyopathie waargenomen. Tevens zijn exacerbatie en provocatie van psoriasis en sarcoïdose waargenomen. Lever- en niertransplantaatafstotingen zijn gemeld met Pegasys, alleen of in combinatie met ribavirine. In combinatie met ribavirine zijn er dentale en periodontale aandoeningen gemeld. Voorzichtigheid is geboden als Pegasys en ribavarine toegevoegd worden aan een HAART therapie. Pegasys mag alleen tijdens de zwangerschap gebruikt worden wanneer het mogelijke voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding moet voorafgaand aan de behandeling worden gestopt. Bijwerkingen: in studies bleek het veiligheidsprofiel van Pegasys bij CHB gelijk aan dat bij CHC. Met uitzondering van pyrexie was de frequentie van de meerderheid van de bijwerkingen opmerkelijk lager bij patiënten met CHB dan bij patiënten met CHC. Bij patiënten met HIV-CHC co-infectie waren de klinische bijwerkingprofielen gemeld voor Pegasys, alleen of in combinatie met ribavirine, gelijk aan die bij patiënten met CHC mono-infectie. Zeer vaak (≥1/10) voorkomende bijwerkingen tijdens Pegasys monotherapie of in combinatie met ribavirine i.h.g. van CHC zijn anorexie, hoofdpijn, angst, verminderde concentratie, dyspnoe, hoesten, alopecia, pruritus, dermatitis, droge huid, myalgie, artralgie, vermoeidheid, pyrexie, en asthenie. Bijwerkingen zeer vaak, tijdens behandeling met Pegasys in combinatie met ribavirine bij CHC, of vaak (>1/100 tot <1/10) bij Pegasys monotherapie bij CHB, voorkomend zijn depressie, slapeloosheid, duizeligheid, diarree, misselijkheid, buikpijn, rillingen, pijn, reacties op de injectieplaats en prikkelbaarheid. Afleverstatus: U.R. Pegasys wordt volledig vergoed. Volledige productinformatie is beschikbaar bij Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA WOERDEN. Telefoon: 0348-438171, www.roche.nl (06/2011) Referenties 1. Fried M et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975982. 2. Hadziyannis S et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. Ann Intern Med 2004;140:346-355. 3. Torriani F et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 2004;351:438-450. 4. Núñez M et al. Role of weight-based ribavirin dosing and extended duration of therapy in chronic hepatitis C in HIV-infected patients: the PRESCO trial. AIDS Res Hum Retroviruses 2007;23:972-982. 5. Flamm S, et al. High sustained virological response (SVR) among genotype 1 previous non-responders and relapsers to peginterferon alfa-2a/ribavirin. J Hepatol 2011;54(suppl 1):S541-S542. 6. Jacobson IM, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C. N Engl J Med 2001;364:2405-2416. 7. SPC Pegasys, juni 2011 8. Data on file Roche. 9. SPC Victrelis, April 2012. 10. SPC Incivo, October 2011.

Astellas Pharma B.V. Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp telefoon (071) 54 55 854

Roche Nederland B.V. Postbus 44, 3440 AA Woerden Tel. 0348-438171, www.roche.nl

Verkorte productinformatie Viread 245 mg filmomhulde tabletten

Samenstelling: Elke QUTENZA-huidpleister bevat 179 mg capsaïcine (640 μg/cm2, 8% g/g). Elke tube reinigingsgel (50 g) bevat 0,2 mg/g butylhydroxyanisol (E320). Therapeutische indicatie: QUTENZA is geïndiceerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn bij niet-diabetische volwassenen, als monotherapie of in combinatie met andere analgetica. Dosering en wijze van toepassing: QUTENZA dient door een beroepsbeoefenaar te worden toegediend. Het behandelgebied, dient vóór het aanbrengen van QUTENZA met een lokaal anaestheticum te worden voorbehandeld. Er mogen maximaal vier pleisters worden gebruikt. QUTENZA dient op intacte, niet-geïrriteerde, droge huid te worden aangebracht gedurende 30 minuten op de voeten en op andere plaatsen 60 minuten. Behandeling met QUTENZA kan elke 3 maanden worden herhaald, afhankelijk van de persistentie of terugkeer van de pijn. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Niet gebruiken: Indien de patiënt allergisch (overgevoelig) is voor capsaïcine, chilipepers of één van de andere bestanddelen. QUTENZA mag op geen enkel deel van het hoofd of het gezicht van patiënten worden gebruikt. QUTENZA niet op beschadigde huid gebruiken. QUTENZA of andere materialen die met behandelde gebieden in contact zijn geweest niet aanraken, omdat dit een branderig en prikkend gevoel kan veroorzaken. Ogen, mond of andere gevoelige gebieden niet aanraken. Snuiven of inademen dicht bij de QUTENZA-huidpleister kan hoesten en niezen veroorzaken. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen kunnen optreden op de aanbrengplaats: Zeer vaak (≥ 1/10): pijn en erytheem; Vaak (≥ 1/100, < 1/10) pruritus, papels, vesikels, oedeem, zwelling en droogheid. De bijwerkingen waren van voorbijgaande aard en waren meestal licht tot matig van ernst. Verder kwamen Soms (≥ 1/1000 en < 1/100) voor dysgeusie, hypo-esthesie, branderig gevoel, herpes zoster, oogirritatie, eerstegraads atrioventriculair (AV-)blok, tachycardie, palpitaties, hypertensie, hoesten, keelirritatie, misselijkheid, pijn in extremiteit en spierspasmen. De reinigingsgel voor QUTENZA kan lokale huidreacties (bijv. contacteczeem) of irritatie van de ogen en slijmvliezen veroorzaken. Voorzorgsmaatregelen voor gebruik: Altijd nitrilhandschoenen dragen bij het hanteren van QUTENZA en het reinigen van behandelde gebieden. Wettelijke categorie: Uitsluitend receptgeneesmiddel. Aard en inhoud van de verpakking: Set van sachet met 1 QUTENZA-huidpleister en 1 tube reinigingsgel in een kartonnen doos. Datum laatste wijziging IB-tekst: 21 februari 2011. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V., Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp Tel.: (071) 5455 854, Fax: (071) 5455 850. Referenties: [1] SPC QUTENZA. Astellas Pharma BV. Februari 2011. [2] Backonja M et al., Lancet Neurol 2008; 7(12):1106-1112. Erratum in: Lancet Neurol 2009 Jan; 8(1):31 [3] Simpson DM et al., Controlled trial of highconcentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology 2008; 70(24):2305-2313.

12247-QUT - IB 90x132mm.indd 1

Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat), overeenkomend met 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat of 136 mg tenofovir. Farmacotherapeutisch groep: Nucleoside en nucleotide reverse transcriptase-remmers, ATC-code: J05AF07. Indicaties: HIV-1-infectie: Viread is geïndiceerd in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van met HIV-1 geïnfecteerde volwassenen van meer dan 18 jaar oud. Hepatitis B-infectie: Viread is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met: 1) gecompenseerde leverziekte, met aangetoonde actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serumalanineaminotransferase (ALAT)-spiegels en histologisch aangetoonde actieve ontsteking en/of fibrose. 2) gedecompenseerde leverziekte. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor tenofovir, tenofovirdisoproxilfumaraat of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Het wordt aanbevolen de nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) te berekenen voordat wordt begonnen met de behandeling met Viread. Het eerste jaar behandeling moet de nierfunctie iedere vier weken gecontroleerd en daarna elke drie maanden. Bij patiënten met het risico op nierfunctiestoornis, dient overwogen te worden om de nierfunctie vaker te controleren.Indien bij patiënten, het serumfosfaatgehalte < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) is of de creatinineklaring < 50 ml/min afgenomen is, moet de nierfunctie binnen één week opnieuw beoordeeld worden, inclusief metingen van glucose- en kaliumgehalted in het bloed an van het glucosegehalte in de urine. Bij patiënten met een afname van het serumfosfaatgehalte naar < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) of een afname van het creatinineklaring naar <50 ml/min ,dient het onderbreken van de behandeling met Viread overwogen te worden. Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie, moeten de mogelijke voordelen van behandeling worden afgenomen tegen de mogelijke risico’s. Indien gelijktijdig gebruik van Viread en nefrotoxische middelen, of van Viread en geneesmiddelen met hetzelfde renale transportsysteem (hOAT1 en 3 of MRP4 ) onvermijdelijk is, dient de renale functie wekelijks gecontroleerd te worden. Om het risico van lactaatacidose te minimaliseren bij toediening van nucleosideanalogen in combinatie met Viread moeten de patiënten nauwgezet worden gevolgd. Bij gelijktijdig gebruik van Viread en didanosine moet nauwgezet gecontroleerd worden op bijwerkingen van didanosine. Bij patiënten die voor chronish hepatisB behandeld worden, moet voorzichtigheid en controle geboden worden, voor tekenen van exacerbaties van hepatitis, in het bijzonderlijk na het stoppen van de behandeling. Indien geschikt, kan hervatting van de behandeling gerechtvaardigd zijn. Viread bevat lactose. Daarom moet Viread niet gebruikt worden bij patiënten met galactose intolerantie, Lapp lactase-deficiëntie of glucose-galactose malabsortie. Zwangerschap: Een matige hoeveelheid gegevens over zwangere vrouwen (tussen 300 en 1.000 zwangerschapsuitkomsten) duidt erop dat tenofovirdisoproxilfumaraat niet tot afwijkingen leidt of foetaal/neontaal toxisch is. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op reproductietoxiciteit (zie rubriek 5.3). Het gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat tijdens de zwangerschap kan zo nodig worden overwogen. Bijwerkingen: De meest gerapporteerde, zeer vaak (≥ 1/10) bijwerkingen zijn: hypofosfatemie, duizeligheid, diarree, braken, misselijkheid, uitslag, asthenie. Vaak (≥ 1/100, < 1/10) werden de volgende bijwerkingen waargenomen: hoofdpijn, abdominale pijn, opgezette buik, flatulentie, verhoogde transaminasen, vermoeidheid; Soms (≥ 1/1.000, < 1/100): hypokaliëmie, pancreatitis, rabdomyolyse, spierzwakte, verhoogd creatinine; Zelden(≥ 1/10.000, < 1/1.000): lactaatacidose, hepatische steatose, hepatitis, angio-oedeem, osteomalacie (die zich manifesteert als botpijn en zelden bijdraagt aan het ontstaan van fracturen), myopathie, acuut nierfalen, nierfalen, acute tubulaire necrose, proximale niertubulopathie (waaronder syndroom van Fanconi), nefritis (waaronder acute interstitiële nefritis), nefrogene diabetes insipidus. Deze bijwerking kan optreden als gevolg van proximale niertubulopathie. Er wordt vanuit gegaan dat dit bij afwezigheid van deze aandoening niet in een oorzakelijk verband staat met tenofovirdisoproxilfumaraat. Verpakking: Doos met 1 of 3 flacons met 30 filmomhuldetabletten. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledige vergoeding. Prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Bestudeer de samenvatting van productkenmerken alvorens Viread voor te schrijven in het bijzonder vanwege dosering, bijwerkingen, waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik, en interacties. Neem voor meer inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Gilead Sciences Netherlands BV, WTC, Toren D, 7e Verdieping, Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam. De volledige informatie kunt u aanvragen bij Gilead Sciences. Referenties 1. VIREAD, Summary of Product Characteristics. Januari 2012. 2. Marcellin et al. AASLD 2010, Poster 476. 3. Heathcote et al. AASLD 2010, Poster 477. 4. Heathcote et al. Three- Year Efficacy and Safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B. Gastroenterology 2010. 5. Marcellin et al. New England Journal of Medicine 2008; 359(23): 2442–2455.

06-06-12 11:39

Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 μg/dosis 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics, efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults under-going thirdmolar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study. Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebocontrolled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31 4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815. Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 50 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Instanyl 100 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Instanyl 200 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 dosis (100 microliter) bevat fentanylcitraat overeenkomend met respectievelijk 50, 100 en 200 microgram fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag, minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden. De neusspray in verpakking voor eenmalig gebruik bevat slechts één dosis en mag niet van te voren worden getest. Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïdnaïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen. Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie voor respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalings-prikkel onderdrukken en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen, veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling van samenlopende ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilstand), circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen. De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (*1/10); vaak (>1/100 en <1/10); soms (>1/1.000 en <1/100); zelden (>1/10.000 en <1/1.000); en zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen: Soms: afhankelijkheid, insomnia. Niet bekend: hallucinaties. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: somnolentie, duizeligheid, hoofdpijn. Soms: sedatie, myoclonus,paresthesie, dysesthesie, dysgeusie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: vertigo. Soms: kinetosis. Hartaandoeningen: Soms: hypotensie. Bloedvataandoeningen: Vaak: blozen, opvliegers. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: keelirritatie. Soms: respiratoire depressie, epistaxis, neuszweer, rhinorrhea. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken. Soms: constipatie, stomatitis, droge mond. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: hyperhidrose. Soms: pijnlijke huid, pruritus. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: pyrexie. Overige informatie: Farmacotherapeutische groep: analgetica; opioïden. ATC-code: N02AB03. Kanalisatie: UR. Registratiehouder: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde, Denemarken. Volledige informatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Nycomed bv, Hoofddorp. In het Register ingeschreven onder EU/1/09/531/001-009 (verpakking met meerdere doses; in Nederland zijn verpakkingen met 10 en 40 doses beschikbaar) en EU/1/09/531/010-021 (verpakking voor eenmalig gebruik; in Nederland is een verpakking met 6 neussprays voor eenmalig gebruik beschikbaar. Alleen voor ziekenhuizen).

Voor ondersteunend educatief materiaal, zie www.instanyl.nl (22 juli 2011)

HET NIEUWSTE SNUFJE TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

Droomvilla *

Couperia *

Mondria *

Ontwerp samen met een architect uw exclusieve droomvilla… Spreekt de stijl van deze woningen u aan? Dan kunt u nu samen met onze architect of uw eigen architect om tafel en uw indeling bepalen: een werkkamer, masterbedroom met eigen badkamer, u zegt het maar. U kunt uw woonwensen in Arnhem realiseren op een kavel van maar liefst 1.285 m2.

A3 25

0

Arnhem

Immerloo park

l

jk

di

se

ge sin

en

iss

Elden

Holthuizen

Duiven

é la an

Era smu s

Klo

mp

Huissen

A3 25

Gaardenhage Moo

Zeegbos

iewe

g

n Rij

ga Mar

A3 25

singe l

A50

A12

Rijn

en

Hu

ing

on

Gr

Vredenburg

A12

A5

el ing ers ats .M g r Bu

Wilt u graag een ruime villa met een bestaand ontwerp? Ook dat kan.

Informatie Hegeman Bouwontwikkeling Marita Flier T 0546 - 45 45 41 M 06 - 55 71 63 52 www.hegeman-bouw.nl

Elst

* kavelprijs € 398.000,- v.o.n.

www.gaardenhage.nl