Reumatoï Reumatoïde arthritis en de hand
1. Inleiding 2. Reumatoï Reumatoïde arthritis algemeen 3. Reumatoï Reumatoïde arthritis in hand en pols
Dr P.B.J. de Sonnaville, reumatoloog SOZ
Reumatoï Reumatoïde arthritis is meer dan een handprobleem
Definitie: Reumatoï Reumatoïde Arthritis is een systemische gewrichtsaandoening met -een chronische symmetrische polyarthritis -meest seropositief -vaak erosief en heeft ook algemene ziekteverschijnselen
Voorkomen van RA
Oorzaken van RA
1% van de volwassen bevolking 1,5% van de volwassen vrouwen 0,7% van de mannen
1. 2.
niet bekend genetische predispositie: HLAHLA-DR4, DR1 infecties hormonen: oestrogenen sociodemografische stressfactoren
1
(BSE / CRP) acute fase eiwitten
Ontstekingsstimulus Pathogenese van RA Antigeenpresenterende cel (macrofagen, endotheel) endotheel) T₂-lymfocyten
lever
T₁-lymfocyten
B-lymfocyten
Natural killer cellen
Monocyten
Metalloproteï Metalloproteïnasen Antilichamen mediatoren AntiAnti-infl. infl. mediatoren (groeifactoren) (IL₁ (IL₁, TNFTNF-SR)
Profibrotische ProPro-infl. infl. mediatoren (IL₁ (IL₁, TNFTNF-α chemokines Arachidonzuur, Arachidonzuur, derivaten
Biochemisch
Immunologisch
Beenmerg Hb
AntiAnti-CD4 (Dijkmans (Dijkmans)) Antigeen
Antistoffen tegen TT-lymfocyten
Gewrichtsontsteking
Trombo`s Trombo`s
In gewricht:
Leuco`s Leuco`s
HLA II
Antigeen Cellen
AntiAnti-TCR HLA (v.Eden)
Proteolytische enzymen
IL6
Zuurstofradicalen
IL IL 1 TNF
T-cel receptor T-helper cel
Presenterende
Anti lichamen
cytokines
IL 1
CD4
hersenen (PG E2)
Eicosanoi Eicosanoiden
AntiAnti-IL 1
Destructie gewricht
TNF
Cascade van reactie`s met
inductie
Activatie van T cellen
antigeenantigeen-peptide
B cellen
(Hafler) Hafler)
Complement etc.
spieren (catabolisme (catabolisme)) Bot bot ontkalking
CRP
AntiAnti-TNF (Breedveld (Breedveld))
tolerantie
(Bloedaanmaak)
SAA (serum Amyloid A)
lever
(shift in plasma eiwitten) Fibrinogeen
acute fase respons
BSE
beloop activiteit
1010-20%
60%
levensverwachting bij RA -is verkort -bij ernstige RA na 25 jaar 2/3 overleden
30%
tijd
2
Prognose RA wordt bepaald door
Disease Activity Score = DAS
-ernst bij begin ziekte:ziekte:- aantal gezwollen gewrichten aantal pijnlijke gewrichten
Aantal pijnlijke gewrichten Aantal gezwollen gewrichten Bloedbezinking Visual Analogue Scale
hoge bloedbezinking (of CRP) aanwezigheid erosies -erfelijke kenmerken: HLAHLA-DR4 -leeftijd bij start -erosies: hoe vroeger, hoe meer, hoe ernstiger -reumafactor: aanwezigheid erger -acute fase respons: BSE (bezinking) CRP (C(C-reactive Proteï Proteïne)
ACRACR-criteria voor R.A.:
Visser, 2003: Prognostisch criteria
bij Duur klachten > 6 wk
Predictie Persisterende
Predictie erosieve arthritis
Arthritis
persisteren
2 3
> 6 mnd
Ochtendstijfheid > 1 uur
1
1
Arthritis > 3 gewrichten
1
1
Bilaterale compressiepijn MTP
1
2
IgMIgM-Rf + > 51 U
2
2
Anti CCP + > 92 IU
3
3
Erosies handen/voeten
2
Punten >8 : Persisterend
3 90% waarschijnlijk. (Visser, 2003)
Reumaserologie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur Artritis simultaan in 3 of meer gewrichtsgroepen Artritis van tenminste 1 handgewricht, (pols, MCP of PIP) Symmetrische artritis Subcutane reumanoduli Radiologische veranderingen Positieve reumaserologie
(Indien 4 van de 7 criteria aanwezig is er R.A.)
Therapie Reumatoï Reumatoïde Arthritis
Rose – Waalertest Latex – fixatietest APF lgm – Reumafactor Anti – citrullinetest
1. Voorlichting – informatie
T r a n s IntraIntra-m uraal u r a a l
2. Medicamenteus 3. Fysiotherapie, ergotherapie, psychologie, revalidatie 4. operatief
3
Effectiviteit NSAID’ NSAID’s
Medicamenteus a. NSAID’ NSAID’s
•
Effectiviteit dosisafhankelijk
•
Geen objectiveerbaar NSAID’ NSAID’s
b. DMARD’ DMARD’s
•
Geven allen zekere maagschade
•
Verschillen onderling in maagtoxiciteit
•
Rangorde dosis afhankelijk
NSAIDNSAID-gastropathie •
Landelijke consensus 2002: Hoe moet je patië patiënten beschermen tegen maagbeschadiging door NSAID’ NSAID’s?
Risico bij NSAID’ NSAID’s op maag/darmproblemen
CoxCox-2 selectieve NSAID’ NSAID’s
Vergroot door:
•
• • • • • • •
leeftijd ulcus in het verleden hartfalen, diabetes, ernstige RA gebruik corticosteroiden gebruik coumarines of aspirine hoge dosering NSAID en/of meerdere helicobacter pylori infectie
tussen
(Towhead 2000, van Tulder 2000)
c. Corticosteroï Corticosteroïden
NSAID’ NSAID’s:
verschil
(cyclo(cyclo-oxygenase) Nabumetone
(Scott, 1999)
Meloxicam
(Hawkey 1998)
Celecoxib
(Silverstein, Class 2000)
•
Bewezen veiliger voor de maag
•
Cardiovasculair effect?
4
NSAID’ NSAID’s
COXIB’ COXIB’s
+
Pijnstillend
+
–
Maagvriendelijk
+
–
Bloedstolling
0
0/0/-
Nier/circulatie
0/-0/--
NSAID of Coxib •
geen risico →
•
bloedverdunners →
•
verhoogd hartrisico, ascal + PPi
•
andere risico’ risico’s PPi
conventioneel NSAID
→
coxib’ coxib’s →
NSAID
coxib of NSAID +
DMARD`s
Hydroxychloroquine (Antimalaria middelen, middelen, Plaquenil® Plaquenil® 1 –2 xdaags 200 mg Sulfasalazine (Salazopyrine® Salazopyrine®)
tot 300mg/per dag als tablet
Auranofine (Ridaura® Ridaura®)
2 –3 xdaags 1 tabl. tabl. á 3 mg.
Auromaleaat (Tauredon 1 x/ weekweek-12 weken Azathioprine (Imuran® Imuran®)
injectie i.m.
1-3 tabletten á 50mg/dag
Methotrexaat (Ledertrexaat® tabl. of injectie s.c. Ledertrexaat®, Entrexaat 1x/week tot 25mg tabl. Endoxan: Endoxan:
als tablet of infuus bij zeer ernstige infecties.
Best Treatment Strategies in Early Reumatoïd Arthritis •
Sequential monotherapy
•
Step-up therapy
•
COBRA
•
MTX + Remicade
5
Cyclosporine
MTX
MTX
Methotrexaat Azathioprine
StepStepdown
MTX
D-penicillamine
ANTIANTI-TNF
Cycl. Cycl.
Cycl
SASP
Sulfas
BeenmergBeenmergtransplant.
Sulfasalazine MTX
Auranofin
SASP
Au
Auromyose
Au
StepStepup
HCl
Hydrochloroquine
combinatie
enkelvoudig
“experiment” experiment”
Immunologisch
CombinatieCombinatie-therapie bij RA
AntiAnti-CD4 (Dijkmans (Dijkmans)) Antigeen
•
AntiAnti-IL 1
Kan op korte termijn en lange termijn gewrichtsschade beperken HLA II
Antigeen
In combinatie met 2e lijnslijnsantireumamiddelen is prednison goed als langwerkend DMARD.
T-cel receptor T-helper cel
Presenterende Cellen
AntiAnti-TCR Anti lichamen
(M. van Everdingen)
HLA (v.Eden)
Biologicals: Biologicals:
IL 1
CD4
(A. Verhoeven)
•
Antistoffen tegen TT-lymfocyten
TNF AntiAnti-TNF (Breedveld (Breedveld))
tolerantie
Cascade van reactie`s met
inductie
Activatie van T cellen
antigeenantigeen-peptide
B cellen
(Hafler) Hafler)
Complement etc.
Remmers van TNFTNF-α: effect anti TNFTNF-remming:
•
Zeer snel en blijvend effect bij RA, ook Bechterew, Bechterew, Arthritis Psoriatica, Psoriatica, JRA ea. ea.
T-cel
etanercept (Enbrel® Enbrel®): infectie 1-2x/week s.c.
gemedieerd
adalimumab (Humira® Humira®): injectie 1x/2 weken s.c.
¿ ± 7070-80% arthritis rustig, minder moe en pijn
Cytokine
infliximab (Remicade® Remicade®): per infuus (x/4(x/4-8 weken)
¿ beschadiging gewrichten praktisch stop
remming
B-cel
antianti-IL1
anakinra (Kineret® Kineret®) : 1xdaags injectie s.c.
Rituximab
6
Remmers van TNFTNF-α: bijwerkingen Prednison • Infecties: ernstige infecties oa tuberculose • Allergie: huiduitslag, zelden shock (Infliximab), Infliximab), lupus • Kwaadaardigheid: geen verhoogd risico tot heden • Hartfalen • Demyelinisatie
TRANSMURALE REUMAZORG ZEELAND Intensieve oefentherapie bij patië patiënten met stabiele R.A. geeft verbetering conditie, spierkracht en gewrichtsbeweeglijkheid
Middel:
Behandelprotocol reuma
Huisartsen
Reumatoloog
(vd Ende, Ende, 1997)
Transmuraal verpleegkundige reumatologie
Handen en Reumatoï Reumatoïde arthritis
Bezie handproblemen bij reumatoï reumatoïde arthritis binnen het kader van een totale Polyarthritis
7
RA begint meestal het eerst in Polsen, handen en/of voeten
ZiekteZiekte-activiteit ±50% continu laag actief met minimale invaliditeit ±50% continu hoog actief met wisselend beloop ontsteking met slechter functioneren op termijn t.o.v. laag actieven (v. Zeben, Zeben, 1992)
Functieverlies bij RA wordt bepaald Door: -ziekteziekte-activiteit -pijn -gewrichtsschade -coco-morbiditeit -psychologische factoren
ZiekteZiekte-activiteit bij RA wordt gemeten met de Disease Activity Score = DAS
(v.d. Heyde, Heyde, 1991)
RA geeft meestal al binnen het 1e jaar Röntgenafwijkingen
Polsen: Rö Röntgenschade en malalignement: progressie met de duur van de ziekte erger bij vrouwen dan mannen geen links/rechts verschil, ook niet dominantie (v. Vugt, Vugt, 1999)
8
Bij RA in remissie is de mate van pijn die functieverlies bepaalt.
Waartoe leidt RA in handen?
CoCo-morbiditeit bij RA komt bij meer dan 50% voor (diabetes, hypertensie, cardiocardio-vasculaire problemen)
Gewrichtsbeschadiging door RA in handen: destructie gewrichten Swanneck deformatie boutonniere deformiteit Z-deformatie duimen Verkorting middenhand/pols (sub)luxaties (sub)luxaties
9
Pezen bij RA in handen: - tenosynovitis - peesrupturen
Spieren bij RA in handen - spieratrofie - spierzwakte
Botten bij RA in handen -(periperi-articulaire) articulaire) osteoporose
Vaten bij RA in handen: - vasulitis - Raynaud fenomeen
10
Zenuwen bij RA in handen polyneuropathie carpaal tunnelsyndroom
Waartoe leidt RA in polsen?
Polsproblemen bij RA
Handen en RA snelle beschadiging snel functieverlies
. gewricht:
erosies versmalling ankylose bajonetstand ulnairdeviatie
dus snelle aanpak
. pezen: tenosynovitis, tenosynovitis, rupturen . zenuw: carpaal tunnel syndroom
Behandeling reumatoï reumatoïde arthritis in handen 1. conservatief basistherapie 2. medicamenteus 3. fysiotherapie/ergotherapie/revalidatie
conservatief basistherapie RA handen: -voorlichting over RA, sparende leefregels -oefeningen -rustspalken polsen, -correctie spalken, vinger splints, splints, silverrings -hulpmiddelen -ijsapplicatie
11
medicamenteus snel inzetten DMARD’ DMARD’s keuze: -methotrexaat -combinatie MTX, Salazopyrine, Salazopyrine, Prednison etc. antianti-TNF keuze afhankelijk van prognostisch criteria
Operaties bij RA in de hand/pols -synovectomie/ synovectomie/tenosynovectomie -standscorrecties bijv. ulnairdeviatie, ulnairdeviatie, swanneck -ruptuurherstel pezen m.n. duim, ringvinger, pink -prothesen: prothesen: pols, pols, vingers -arthrodese in functionele stand
Bij remissie van de RA toch sluipende veranderingen op de MRIMRI-scan toch soms veel pijn toch functieverlies (?)
Prothesen . siliconenspacers: siliconenspacers: vooral voor ernstige beschadigde gewrichten met slecht weefsel . metaalmetaal-plastic of pyrocarbon prothesen: voor lichte tot matig beschadigd gewricht en intact weefsel
(Beckenbaugh, Beckenbaugh, 2005)
12
Van belang bij beoordeling van RARA-patië patiënt voor voor operatie: 1 de patië patiënt 2 knijpkracht gehele hand knijpkracht duimduim-wijsvinger stijfheid standsafwijking MCPMCP-gewrichten flexiebeperking deformatie duimen (J. Rheum 1996) 3 Activiteit RA en Rö Röntgenschade 4 Weefselschade (Pezen, banden, zenuw)
Operatie RA in handen
Behandeling reumatoï reumatoïde arthritis
Handenteam Zeeland
Blijft maatwerk per patië patiënt, is teamwork, teamwork, vereist goede timing en steeds weerkerende toetsing
13
