03-‐10-‐12
MEER DAN INTERVENTIES
Resultaten boeken Meer dan interven2es
Het belang van aspecifieke factoren voor bevordering van herstel Jaap van der Stel Lector Geestelijke Gezondheidszorg Hogeschool Leiden Senior-‐onderzoeker GGZ inGeest / VUmc
Arnhem -‐ 4-‐10-‐12
1
03-‐10-‐12
Essen+e VZ: verbeteren zelfregula+e Resultaat geschiedenis van verslaving | Tekorten in de zelfregulaHe (cogniHes, emoHes, moHvaHe, gedrag). VZ | Herstel van zelfregulaHe (wegnemen beperkingen). ImplicaHes | Ondersteunen bij het zelf kunnen bevredigen algemene menselijke behoeQen: 1. Je ontplooien (competenHe). 2. Je met anderen verbinden. 3. Je leven zelf bepalen (autonomie). Resultaten | Tweeledig: 1. Minder aWankelijk van middelen. 2. Meer zelfvertrouwen, posiHever zelfbeeld, meer zelXepaling en zelfredzaamheid (autonomie).
Interven+es: methoden, technieken Verslavingszorg | Voor bereiken doelen zijn talloze ‘intervenHes’ ontwikkeld en getest. Beperking 1 | Focus vooral gericht op het bevorderen klinisch en funcHoneel herstel. Beperking 2 | Focus laatste 20 jaar vooral gericht op de technische/methodische aspecten.
Terwijl | Al lang is bekend dat effecten mede/ vooral aWankelijk zijn van ‘aspecifieke factoren’. VB | VerwachHngen (placebo/nocebo) hebben krachHge werking op gedrag en welbevinden.
2
03-‐10-‐12
Meer dan interven+es Oude wijsheid | Geloof, hoop en liefde. In de zorgverlening is dit alHjd ± aanwezig geweest. Nieuwe wijsheid | Toename wetenschappelijk inzicht in aspecifieke factoren: 1. 2. 3. 4.
Welke zijn bekend, hoe krachHg zijn ze? Onder welke omstandigheden zijn ze acHef. Hoe werken ze (mechanisme)? Wat mag je – met kracht van bewijs – eisen van professionals, opleidingen, organisaHes, onderzoekers?
Recent | Belangrijke overzichten gepubliceerd over rol aspecifieke factoren. Deze verplichten ons tot handelen.
Uitkomsten onderzoek: meta-‐ analyses
Kwaliteit therapeuHsche relaHe Norcross e.a. (2010) | Uitvoering 20 meta-‐analyses in opdracht APA (psychologen). Algemene uitkomst | OnaWankelijk van de intervenHe levert relaHe substanHële en consistente bijdrage aan de uitkomst. En: 1. Dit aspect weglaten is misleidend, niet producHef. 2. Vereist aandacht in protocollen, richtlijnen, onderzoeksprogramma’s e.d.
Specifieke uitkomsten | Volgende vier dia’s.
3
03-‐10-‐12
Uitkomsten onderzoek: rela+e (1) Aantoonbaar effecHef | Uitkomsten: 1. AllianHe (relaHe gekenmerkt door partnerschap). 2. Cohesie (groepen). 3. Tonen empathie. 4. Monitoren proces en feedback.
Uitkomsten onderzoek: rela+e (2) Waarschijnlijk effecHef | Uitkomsten: 1. Overeenstemming over doelen en funcHoneren (team). 2. Geven van posiHeve aandacht. Veelbelovend | Uitkomsten: 1. RelaHe is congruent en oprecht. 2. Herstellen van breuk (na crisis). 3. Het managen van tegenoverdracht.
4
03-‐10-‐12
Uitkomsten onderzoek: cliënt (1) AdaptaHe aan de cliënt | Opgave is therapie/hulp toe te snijden op individuele cliënt. Aantoonbaar effecHef | Houdt rekening met: 1. Weerstand en reactanHe (percepHe van inperking autonomie). 2. Afstemming op voorkeuren cliënt. 3. Culturele, religieuze/spirituele achtergrond.
Uitkomsten onderzoek: cliënt (2) Waarschijnlijk effecHef | Houdt rekening met: 1. Stadia van veranderen. 2. Afstemming op coping-‐sHjl cliënt.
Veelbelovend | Houdt rekening met: 1. VerwachHngen cliënt 2. Zijn of haar ajachment-‐sHjl (Bowlby: hechHngsrelaHe).
5
03-‐10-‐12
Uitkomsten onderzoek: klimaat Ng e.a. (2012) | Meta-‐analyse uitgaande van zelf-‐ determinaHetheorie:
1. Bewerkstelligen gedragsverandering is effecHever en duurzamer als cliënten – in hún percepHe – autonoom worden gemoHveerd. 2. Verhoogt kans op keuze gezonde leefsHjl.
Verklaring | Auteurs:
1. Extrinsieke moHveringsstrategieën kunnen effecHef zijn, maar kunnen autonome zelfregulaHe (=> intrinsieke moHvaHe) belemmeren. 2. Het bevorderen van bevredigen van behoeQe aan autonomie verbetert niveau en kwaliteit zelfregulaHe.
Uitkomsten onderzoek: therapeut Kraus e.a. (2011) | EvaluaHe instelling met 7.000 cliënten + 700 goed opgeleide hulpverleners. Uitkomsten | Bekeken per hulpverlener: 1. Goede, algemene opleiding voorspelt onvoldoende effecHviteit in prakHjk. 2. NegaHeve behandelresultaten komen relaHef vaak voor: suïcidaliteit, geweld, psychoHsch en depressief. 3. Goede match behandelaar met type problemaHek of stoornis voorspelt evenwel gunsHg resultaat. 4. Periodieke monitoring én feedback op individueel niveau zijn vereist.
6
03-‐10-‐12
Boodschappen (1) Context | Context (behandelrelaHe; zorgorganisaHe) van zorg is net zo ‘specifiek’ als de intervenHe. Daarom: 1. Niets is ‘op zich’ effecHef. 2. Verbind protocollen en richtlijnen over intervenHes) met kennis over omstandigheden waarin deze wel/niet effecHef zijn. 3. Maak dit duidelijk in programma’s voor onderzoek en implementaHe. 4. Pas handleidingen voor bewezen effecHeve intervenHes op dit punt aan.
Boodschappen (2) Respons | Non-‐response en contraproducHeve respons komen vaak voor: een ‘op zich’ goede therapeut / ‘op zich’ effecHeve intervenHe kunnen onder omstandigheden averechts werken. Daarom: 1. Reguliere monitoring en feedback dragen bewezen effecHef bij aan posiHef resultaat. 2. Doe onderzoek naar factoren waardoor cliënten niet vooruit / achteruit gaan. 3. Periodieke monitoring en feedback maakt zichtbaar of cliënten achteruit gaan én hoe het proces verloopt.
7
03-‐10-‐12
Boodschappen (3) Afstemming | Baseer therapie op de kenmerken van specifieke paHëntengroepen / specifieke individuen. Daarom: 1. Ga alHjd adapHef te werk. 2. Geef iedereen bijzondere benadering / eigen behandeling. 3. Mijdt standaardoplossingen.
Verslavingszorg: werken aan herstel Missie VZ | Op voordeur moet staan: ‘hier werken wij samen aan herstel’. Typen herstel | Woord wordt in diverse betekenissen gebruikt. Onderscheidingen zijn noodzakelijk:
1. Klinisch herstel | Behandeling gericht op reducHe / remissie van symptomen, -‐ zo mogelijk genezing. 2. FuncHoneel herstel | Verbeteren van funcHoneren in bio-‐ psycho-‐sociaal opzicht. 3. Maatschappelijk herstel | Werken aan posiHeverbetering in sociaal en cultureel opzicht. Bestrijden sHgma’s. Versterken burgerschap. 4. Persoonlijk herstel | Persoon gaat aan de slag om zichzelf te veranderen (idenHteit, waarden, doelen, hoop, betekenisgeving, spiritualiteit).
8
03-‐10-‐12
Tot besluit Aspecifieke factoren | Goed beschouwd gaat het om algemene determinanten van menselijk gedrag en mechanismen van sociale interacHe. Universeel | De aspecifieke factoren zijn zeer relevant voor opkomende vormen van herstelondersteuning (parHcipaHe cliënten / eigen regie) of E-‐health. Opgave | Zoeken naar wetenschappelijk fundament (theorie) voor integraHe van diverse vormen van herstel. Voorstel | Kennis over aspecifieke factoren kan daarin belangrijke plaats innemen.
Het wordt wel complexer
9
