Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de A. carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose

voor de praktijk

Effectiviteit van endarteriëctomie voor symptomatische stenose van de A. carotis; meer factoren belangrijk dan alleen de ernst van de stenose C.J.M.Klijn, W.A.J.Hoefnagels, P.J.A.M.Brouwers, G.J.Luijckx, F.L.Moll en L.J.Kappelle*

Zie ook het artikel op bl. 2761.

– Bij patiënten met een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of een niet-invaliderend herseninfarct en een ernstige stenose van de A. carotis interna (ACI) verkleint endarteriëctomie de kans op een herseninfarct. – Om één herseninfarct te voorkómen moeten 6 patiënten met een stenose van de ACI van 70-99% worden geopereerd. – Een meta-analyse van de gegevens van de individuele patiënten uit 3 gerandomiseerde onderzoeken toont aan dat om te beslissen of endarteriëctomie aan een individuele patiënt moet worden geadviseerd niet alleen de ernst van de stenose belangrijk is. Ook het tijdsinterval tussen de symptomen en de operatie, het type en de ernst van de symptomen en het aspect van de plaque zijn van belang. – In het algemeen is endarteriëctomie effectiever bij mannen dan bij vrouwen, zeer effectief bij ouderen en het effectiefst wanneer de operatie kan plaatsvinden binnen 2 weken na het optreden van de symptomen. – Er is een beslisschema opgesteld waarmee men voor afzonderlijke patiënten met een symptomatische stenose het absolute risico van een ipsilateraal herseninfarct in de komende 5 jaar kan inschatten op grond van 5 kenmerken: geslacht, leeftijd, het ernstigste symptoom in de laatste 6 maanden (herseninfarct, TIA of ischemie van de retina), het aantal weken sinds de laatste gebeurtenis en de morfologische kenmerken van de plaque. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2770-5

Endarteriëctomie van de A. carotis interna (ACI) is op dit moment waarschijnlijk een van de best onderzochte chirurgische behandelingen in de geneeskunde. In 1998 toonden de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) en de ‘European carotid surgery trial’ (ECST) aan dat endarteriëctomie bij patiënten met een symptomatische, ernstige stenose van de A. carotis interna de kans op een herseninfarct verkleint.1 2 Een derde onderzoek werd vroegtijdig beëindigd,3 nadat in 1991 de eerste resultaten van de ECST en de NASCET een gunstig effect van endarteriëctomie hadden aangetoond. Een carotisstenose wordt als symptomatisch beschouwd als deze heeft geleid tot een ‘transient ischaemic attack’ (TIA), voorbijgaande ischemie

*

Mede namens de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Neurologie, Huispost C03.236: mw.dr.C.J.M.Klijn en hr.prof.dr.L.J. Kappelle, neurologen. Afd. Vaatchirurgie: hr.prof.dr.F.L.Moll, vaatchirurg. Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, afd. Neurologie, Oostburg-Terneuzen. Hr.dr.W.A.J.Hoefnagels, neuroloog. Medisch Spectrum Twente, afd. Neurologie, Enschede. Hr.dr.P.J.A.M.Brouwers, neuroloog. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Neurologie, Groningen. Hr.dr.G.J.Luijckx, neuroloog. Correspondentieadres: mw.dr.C.J.M.Klijn ([email protected]).

2770

van de retina (amaurosis fugax), een herseninfarct of een retina-infarct. Bij 20-30% van de patiënten met een TIA of een herseninfarct in het stroomgebied van de ACI wordt een stenose in dit bloedvat gevonden waarbij de diameter van het lumen is gereduceerd met C 70%.4 Van de patiënten die op basis van de ernst van de symptomatische stenose van de ACI in aanmerking komen voor endarteriëctomie, zou 20% een herseninfarct krijgen indien zij alleen met medicijnen zouden worden behandeld.5 6 Bij 1 op de 5 patiënten ontstaat dit herseninfarct echter in een ander stroomgebied dan dat van de vernauwde ACI.7 Wanneer alleen de ernst van de ACI-stenose als criterium voor een operatie wordt gebruikt, wordt daardoor meer dan 80% van de patiënten voor niets geopereerd. Individuele risicostratificatie is dus van groot belang om de patiënten te selecteren die baat hebben bij endarteriëctomie. De ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaborators’ hebben de resultaten van 6092 patiënten met een gezamenlijke follow-up van 35.000 jaren uit de 3 bovengenoemde onderzoeken geanalyseerd.8 Uit deze analysen blijkt dat bij de beslissing of endarteriëctomie moet worden uitgevoerd de ernst van de stenose een belangrijke, maar niet de enige factor is. In dit artikel geven wij een overzicht van de factoren die een rol spelen bij de afweging of bij een individuele patiënt

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

met een symptomatische stenose van de ACI de te verwachten winst van endarteriëctomie opweegt tegen de mogelijke nadelen van de ingreep. Recent besteedden Boiten et al. en Waaijer et al. in dit tijdschrift aandacht aan respectievelijk endarteriëctomie voor patiënten met een asymptomatische stenose van de ACI9 en endovasculaire behandeling als alternatief voor endarteriëctomie;10 deze onderwerpen blijven hier buiten beschouwing. Vanzelfsprekend moeten patiënten met een TIA of hersen- of retina-infarct en een stenose van de ACI ook behandeld worden met trombocytenaggregatieremmers en een statine, en dienen vasculaire risicofactoren bestreden te worden. methoden om de aci-stenose te beoordelen In het NASCET-onderzoek werd de ernst van de ACI-stenose op een andere manier bepaald dan in het ECST-onderzoek (figuur 1).5 11 Bij beide methoden werd voor de meting digitalesubtractieangiografie (DSA) gebruikt, waarbij de ACI-stenose werd afgebeeld in 2 richtingen. Omdat in het kader van de ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaboration’ de ernst van de stenose bij alle patiënten opnieuw werd gemeten volgens de NASCET-methode,8 wordt in dit artikel steeds uitgegaan van deze methode. Tegenwoordig wordt de stenose vaak gemeten met magnetische-resonantieangiografie (MRA) of computertomografieangiografie (CTA). Een recente meta-analyse toonde dat MRA met toediening van intraveneus contrastmiddel de beste non-invasieve test is voor het bepalen van de ernst van een stenose in de ACI.13 Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van non-invasieve diagnostische methoden lager zijn bij minder ernstige stenosen (50-69%).13 In veel ziekenhuizen is het tegenwoordig gebruikelijk om duplexonderzoek te combineren met MRA of CTA en DSA alleen uit te voeren bij twijfel over de ernst van de stenose. Het op het oog schatten van een stenose op een angiogram is onbetrouwbaar.14 In de klinische praktijk dient iedere ACI-stenose daadwerkelijk te worden gemeten. Wanneer er een zeer ernstige stenose bestaat en de ACI distaal van de stenose is gecollabeerd door de sterk verminderde bloeddoorstroming, wordt gesproken van ‘bijna-afsluiting’ (‘near occlusion’). Voor het vaststellen hiervan zijn de standaard ECST- en NASCET-methoden niet bruikbaar en bestaan specifieke criteria.15 factoren die verband houden met de uitkomst van endarteriëctomie De ernst van de ACI-stenose. De kans om een herseninfarct te krijgen stijgt met het toenemen van de ernst van de stenose.16 Bij een bijna-afsluiting neemt de kans op een herseninfarct weer af. De kans op een complicatie bij een endarteriëctomie wordt niet groter naarmate de stenose ernstiger

figuur 1. Methoden om de ernst van een stenose in de A. carotis interna te bepalen. In de ‘North American symptomatic carotid endarterectomy trial’ (NASCET) werd ((B – A)/B) × 100% gebruikt,2 in de ‘European carotid surgery trial’ (ECST) ((C – A)/C) × 100%.1 Een stenose van 70-99% gemeten volgens de NASCET-methode komt overeen met een stenose van ongeveer 80-99% gemeten volgens de ECST-methode. Een 50-70%-stenose volgens de NASCETmeting is een 70-79%-stenose volgens de ECST-meting.12

is, zelfs niet als de stenose subtotaal is.16 De ernst van de stenose is een belangrijke leidraad bij de beslissing of endarteriëctomie moet worden geadviseerd. Bij patiënten met een symptomatische stenose van de ACI van 70-99%, maar zonder dat er een bijna-afsluiting is, leidt endarteriëctomie tot een afname van 16% (95%-BI: 11-21) van het absolute risico op een beroerte aan de kant van de gestenoseerde ACI in de komende 5 jaar.16 Hierin is verdisconteerd het risico van 1% om te overlijden ten gevolge van de operatie. Dit betekent dat 6 patiënten met een symptomatische ACI-stenose van 70-99% moeten worden geopereerd om 1 ipsilaterale beroerte in de volgende 5 jaar te voorkómen.16 Het voorkómen van een invaliderende beroerte in de volgende 5 jaar vergt endarteriëctomie bij ongeveer 14 patiënten.16 Bij een ACI-stenose van 50-69% moeten 20 patiënten geopereerd worden om 1 ipsilaterale beroerte te voorkómen in de komende 5 jaar.8 Patiënten met een ACI-stenose van minder dan 50% hebben geen baat bij endarteriëctomie8 en de winst van endarteriëctomie bij patiënten met een bijna-afsluiting is uitermate gering op korte termijn en onzeker op lange termijn.15 Het tijdsinterval tussen symptomen en endarteriëctomie. Het gevaar van het uitstellen van de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een TIA of een niet-invaliderende beroerte is in het verleden onderschat. De noodzaak snel te handelen geldt bij uitstek wanneer endarteriëctomie wordt

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

2771

overwogen. Endarteriëctomie binnen 2 weken na de neurologische uitval levert een 4 keer zo grote winst op als operatie na 3 maanden (figuur 2).8 Deze analyse toont ook dat endarteriëctomie zelfs bij een symptomatische ACI-stenose van 50-69% zinvol kan zijn wanneer de operatie op korte termijn wordt uitgevoerd.8 De noodzaak om zo vroeg mogelijk te opereren betekent niet dat instabiele patiënten bij nacht en ontij geopereerd moeten worden. Endarteriëctomie binnen enkele uren na recidiverende TIA’s of na een herseninfarct met progressieve symptomen gaat namelijk gepaard met een hoog risico.17 De noodzaak om zo vroeg mogelijk te opereren betekent ook niet dat bij patiënten die pas na 2 weken kunnen worden onderzocht verdere diagnostiek naar een carotisstenose achterwege kan blijven. Pas wanneer de symptomen langer dan 6 maanden tevoren ontstonden, wordt de afweging of endarteriëctomie moet plaatsvinden gebaseerd op de overwegingen zoals die gelden bij een asymptomatische stenose van de ACI. De aard van de symptomen. Het risico op een beroerte na uitvalsverschijnselen door ischemie van de hersenen is ongeveer 2 keer zo groot als na ischemie van de retina. De kans op een complicatie na endarteriëctomie is lager na retinale dan na cerebrale ischemie.8 Endarteriëctomie na cerebrale

reductie van het absolute risico (in %)

40

30

20

10

0

–10 <2

2-4

5-12

> 12

weken tussen diagnose en randomisatie 30,2 14,8

17,6 3,3

11,4 4,0

8,9 –2,9 exact gemiddelde

figuur 2. Effect van endarteriëctomie bij patiënten met een stenose van de A. carotis interna (ACI) afgezet tegen het interval tussen de diagnose en de ingreep: gemiddelde absolute reductie van het risico van een ipsilateraal herseninfarct binnen 5 jaar door carotisendarteriëctomie (y-as) bij patiënten met een 50-69%-stenose van de ACI ( ) en bij patiënten met een 70-99%-stenose ( ) voor verschillende tijdsintervallen tussen het moment waarop voor het laatst een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of herseninfarct optrad en het moment van randomisatie voor de operatie (x-as).8 De verticale lijnstukken geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen weer.

2772

ischemie levert daardoor meer winst op dan na retinale ischemie. Patiënten met retinale ischemie en een stenose van de ACI van 50-69% hebben in het algemeen geen baat bij endarteriëctomie.8 Waarschijnlijk is de winst van endarteriëctomie na een niet-invaliderende beroerte groter dan na een TIA. Dit bleek vooral bij patiënten met een stenose van 50-69%, bij wie endarteriëctomie meestal geen voordeel bood na een TIA, maar wel na een niet-invaliderende beroerte.8 Bij patiënten met een invaliderende beroerte wordt secundaire preventie door middel van endarteriëctomie niet zinvol geacht. Leeftijd en geslacht. Mannen hebben een grotere kans om na een TIA of niet-invaliderend herseninfarct een beroerte te krijgen dan vrouwen, terwijl bij vrouwen de kans ongeveer 1,5 keer zo groot is dat zij een ernstige complicatie krijgen bij endarteriëctomie.8 18 Mannen hebben daardoor meer profijt van endarteriëctomie dan vrouwen. Bij een stenose van 70-99% (inclusief bijna-afsluiting) hebben mannen een absolute reductie van 15% (95%-BI: 10-20) van de kans op een beroerte in de komende 5 jaar en vrouwen van 10% (95%-BI: 2-18).8 Vrouwen met een stenose van de ACI van minder dan 70% hebben in het algemeen geen baat bij endarteriëctomie, terwijl de operatie bij mannen met een stenose van 50-69% nog resulteert in een reductie van 8% (95%-BI: 3-13) van het absolute risico op een beroerte in de komende 8 jaar.8 Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het krijgen van een beroerte, ook bij patiënten met een symptomatische stenose van de ACI.8 Leeftijd bleek echter geen onafhankelijke risicofactor voor een complicatie na endarteriëctomie. Dit betekent dat de winst van endarteriëctomie toeneemt naarmate de patiënt ouder wordt. Er hoeven slechts 3 patiënten ouder dan 75 jaar met een symptomatische stenose van meer dan 70% geopereerd te worden om 1 ipsilaterale beroerte in de komende 5 jaar te voorkómen. Omgekeerd heeft de operatie bij de meeste patiënten jonger dan 65 jaar met een stenose van 50-69% geen nuttig effect.8 Morfologische eigenschappen van de plaque. Onregelmatige plaques hebben een grotere kans om embolieën te veroorzaken dan gladde (dit zijn stabiele) plaques.19 Ook de kans op een perioperatieve beroerte is ongeveer 1,5 keer zo groot bij patiënten met een onregelmatige plaque als bij patiënten met een gladde plaque.7 Een stenose van de ACI van 85% is gecorreleerd met een 2 maal verhoogd risico op een toekomstige beroerte als de plaque onregelmatig is in plaats van glad begrensd; bij een 95%-stenose is dit risico 3 maal vergroot.20 21 Bij onderzoek van plaques die werden verkregen bij endarteriëctomie hadden vrouwen vaker een stabiele plaque dan mannen.22 Andere afwijkingen op angiogram of hersenafbeelding. Een occlusie van de contralaterale ACI, een stenose van het intracraniële deel van de ipsilaterale ACI en een stenose van de ipsilaterale A. carotis externa gaan samen met een 1,5-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

2,0 maal vergrote kans op perioperatieve complicaties.8 18 23 In het NASCET-onderzoek hadden patiënten met een contralaterale occlusie van de ACI een ongeveer 3 keer zo grote kans op perioperatieve complicaties als patiënten met een matig ernstige of hooggradige contralaterale ACI-stenose.23 De kans op een beroerte bij deze patiënten is echter ook groot, zodat endarteriëctomie bij hen toch zeer effectief is: de ingreep hoeft slechts bij 4 patiënten met een contralaterale occlusie van de ACI te worden uitgevoerd om 1 ipsilaterale beroerte in de komende 5 jaar te voorkomen.8

mannen met 50-69% stenose gladde stenose

onregelmatige stenose

leeftijd (in jaren)

Een matige vernauwing van het intracraniële deel van de ACI of van de A. cerebri media of de aanwezigheid van kleine, ongeruptureerde aneurysmata vormt geen reden om van endarteriëctomie af te zien.24 25 Patiënten met kleine, diepgelegen, lacunaire infarcten hebben minder baat bij endarteriëctomie dan patiënten met een groot corticaal infarct,26 27 waarschijnlijk doordat lacunaire infarcten niet veroorzaakt worden door een embolie uit een plaque in de ACI, maar door een lokale vaataandoening in de hersenen. Waarschijnlijk is endarteriëctomie bij

mannen met 70-99% stenose gladde stenose

onregelmatige stenose

beroerte C 75

TIA retinaischemie

beroerte 65-74

TIA retinaischemie

percentage beroerte

< 10 < 65

TIA retinaischemie

10-14 15-19

> 12 5-12 2-4 < 2

> 12 5-12 2-4 < 2

> 12 5-12 2-4 < 2

weken sinds de laatste gebeurtenis

> 12 5-12 2-4 < 2

weken sinds de laatste gebeurtenis

20-24 25-29

vrouwen met 50-69% stenose

vrouwen met 70-99% stenose

30-34

gladde stenose

gladde stenose

35-39

onregelmatige stenose

onregelmatige stenose

40-44

beroerte C 75

TIA retinaischemie

45-49 C 50

beroerte 65-74

TIA retinaischemie

beroerte < 65

TIA retinaischemie > 12 5-12 2-4 < 2

> 12 5-12 2-4 < 2

weken sinds de laatste gebeurtenis

> 12 5-12 2-4 < 2

> 12 5-12 2-4 < 2

weken sinds de laatste gebeurtenis

figuur 3. Schatting van het absolute risico van een ipsilateraal herseninfarct in de komende 5 jaar bij patiënten met een symptomatische stenose van de A. carotis interna die medicamenteus behandeld worden. De tabel is afgeleid van een cox-model van 5 belangrijke kenmerken van een patiënt: geslacht, leeftijd, het ernstigste symptoom in de laatste 6 maanden (beroerte, ‘transient ischaemic attack’ (TIA) of ischemie van de retina), het aantal weken sinds de laatste gebeurtenis en morfologische kenmerken van de plaque (www.stroke. ox.ac.uk).31

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

2773

patiënten met een lacunair infarct alleen zinvol bij een zeer ernstige ACI-stenose.26 27 carotisendarteriëctomie: risico’s van de ingreep In de analyse van de ‘Carotid endarterectomy trialists’ collaboration’ was de kans op overlijden of een perioperatieve beroerte binnen 30 dagen na een endarteriëctomie 7% (95%-BI: 6-8).8 Ongeveer de helft van deze complicaties betrof een niet-invaliderend herseninfarct. De meeste complicaties in het NASCET-onderzoek ontstonden tijdens de eerste 24 h na de operatie.28 Endarteriëctomie veroorzaakte 1,5 keer zo vaak een cardiovasculaire complicatie bij patiënten met dan bij patiënten zonder diabetes mellitus.8 Nabloedingen of infecties na endarteriëctomie ontstonden bij 9,3% en hersenzenuwuitval bij 8,6% van de patiënten uit het NASCET-onderzoek.28 Een belangrijke, maar zeldzame complicatie is het hyperperfusiesyndroom.29 Patiënten klagen na de ingreep over hoofdpijn en de bloeddruk stijgt. De hyperperfusie van het brein kan leiden tot een intracerebrale bloeding of tot epileptische insulten. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bloeddruk met een medicament dat geen direct negatief effect heeft op de bloeddoorstroming van de hersenen, bijvoorbeeld labetalol.29 Om het complicatiepercentage laag te houden is ervaring van de chirurg belangrijk.30 De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie bereidt een richtlijn voor waarin wordt geadviseerd om endarteriëctomie alleen te laten uitvoeren door vaatchirurgen die deze operatie met enige regelmaat uitvoeren, bijvoorbeeld 15 keer per jaar. schatten van de effectiviteit van endarteriëctomie bij de individuele patiënt Om inzicht te krijgen in de factoren die de kans verhogen op het krijgen van een herseninfarct bij patiënten met een symptomatische stenose in de ACI, zijn de analysen van subgroepen nodig. Deze subgroepanalysen moeten in de klinische praktijk worden vertaald in een schatting van de kans dat een individuele patiënt met een combinatie van risicoverhogende en -verlagende kenmerken een herseninfarct krijgt. Het absolute risico om een herseninfarct te krijgen moet dan worden afgewogen tegen het risico van endarteriëctomie. Onderzoekers van het ECST-onderzoek hebben een vrij gemakkelijk toepasbaar computermodel ontwikkeld waarmee de behandelaar, door kenmerken van een patiënt in te voeren, het 5-jaarsrisico op een herseninfarct kan schatten (www.stroke.ox.ac.uk; doorklikken op ‘Risk model’). Er is ook een tabel ontwikkeld waarmee men aan de hand van de belangrijkste kenmerken van een patiënt de kans op een herseninfarct kan schatten (figuur 3).31 Zo is

2774

eenvoudig af te lezen dat bij een man van 80 jaar die 3 weken geleden een TIA doormaakte van de linker hersenhelft en bij wie een irregulaire stenose van de linker ACI van 60% is vastgesteld, het risico op een herseninfarct in de komende 5 jaar geschat moet worden op 30-34%. Bij een vrouw van 60 jaar die 3 weken geleden amaurosis fugax van het linker oog bemerkte en bij wie ook een irregulaire stenose van de ACI van 60% is vastgesteld, is dit risico minder dan 10%. Als eenmaal bij deze patiënten ook het operatierisico is geschat, zal waarschijnlijk voor de 80-jarige man wel en voor de 60jarige vrouw geen endarteriëctomie worden geadviseerd. De beperkingen van het computermodel worden door de onderzoekers duidelijk aangegeven op de genoemde website. Een van die beperkingen is het gegeven dat de patiënten die deelnamen aan het NASCET- en het ECST-onderzoek niet allemaal met statinen behandeld werden. Hierdoor overschat het computermodel waarschijnlijk de kans op een herseninfarct tijdens optimale medicamenteuze behandeling. conclusie Wij gaven u een overzicht van de factoren die belangrijk zijn voor de beslissing of een carotisendarteriëctomie moet worden geadviseerd aan een patiënt met een symptomatische stenose van de ACI. Het risico om een herseninfarct te krijgen met alleen medicamenteuze profylaxe dient op individuele basis te worden afgewogen tegen het operatierisico. Voor deze afweging is de gecombineerde expertise van neurologen, vaatchirurgen en radiologen essentieel. Delen uit dit artikel zijn eerder gepubliceerd.32 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dr.C.J.M.Klijn wordt financieel ondersteund door een klinisch fellowship van ZonMw (907-00-103) en door de Nederlandse Hartstichting (2003B263).

Aanvaard op 30 juli 2007

Literatuur 1

2

3

European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339: 1415-25. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA. 1991;266:3289-94.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

4 5

6

7

8

9

10

11 12

13

14

15

16

17

18

19 20

21

22

Rothwell PM. Who should have carotid surgery or angioplasty? Br Med Bull. 2000;56:526-38. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991:337:1235-43. North American Symptomatic Carotid Endarterctomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325: 445-53. Barnett HJ, Gunton RW, Eliasziw M, Flemming L, Sharpe B, Gates P, et al. Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid artery stenosis. JAMA. 2000;283:1429-36. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Lancet. 2004;363:915-24. Boiten J, Algra A, Moll FL, Pavoordt HWDM van de, Kappelle LJ. A.-carotisendarteriëctomie voor een asymptomatische stenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2009-12. Waaijer A, Lo TH, Kappelle LJ, Moll F, Mali WPThM. Behandelmogelijkheden voor patiënten met een symptomatische carotisstenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1261-6. Fox A. How to measure carotid stenosis. Radiology. 1993;186:316-8. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 1994;25:2435-9. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E. Noninvasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Lancet. 2006;367:1503-12. Schmittling ZC, McLafferty RB, Danetz JS, Hussain SM, Ramsey DE, Hodgson KJ. The inaccuracy of simple visual interpretation for measurement of carotid stenosis by arteriography. J Vasc Surg. 2005;42:62-6. Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, Schmidt MH, Warlow CP, Barnett HJ. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2086-94. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Lancet. 2003;361: 107-16. Fairhead JF, Rothwell PM. The need for urgency in identification and treatment of symptomatic carotid stenosis is already established. Cerebrovasc Dis. 2005;19:355-8. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to carotid endarterectomy: systematic review. BMJ. 1997;315:1571-7. Golledge J, Greenhalgh, Davies AH. The symptomatic carotid plaque. Stroke. 2000;31:774-81. Eliasziw M, Streifler JY, Fox AJ, Hachinski VC, Ferguson GG, Barnett HJ. Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1994;25:304-8. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis. On behalf of the European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Stroke. 2000;31:615-21. Hellings WE, Pasterkamp G, Verhoeven BA, Kleijn DP de, Vries JP de, Seldenrijk KA, et al. Gender-associated differences in plaque phenotype of patients undergoing carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2007; 45:289-96.

23 Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett HJ. Longterm prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. J Neurosurg. 1995; 83:778-82. 24 Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, Sharpe BL, Barnett HJM. Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1999;30:282-6. 25 Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, Barnett HJ. Small, unruptured intracranial aneurysms and management of symptomatic carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 2000;55:307-9. 26 Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL, Fox AJ, Barnett HJ. Risk factors and outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 2000;54:660-6. 27 Boiten J, Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Ischaemic lacunar stroke in the European carotid surgery trial. Risk factors, distribution of carotid stenosis, effect of surgery and the type of recurrent stroke. Cerebrovasc Dis. 1996;6:281-7. 28 Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999;30:1751-8. 29 Mook WN van, Rennenberg RJ, Schurink GW, Oostenbrugge RJ van, Mess WH, Hofman PA, et al. Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol. 2005;4:877-88. 30 Rothwell PM, Warlow CP. Interpretation of operative risks of individual surgeons. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1999;353:1325. 31 Rothwell PM, Mehta Z, Howard SC, Gutnikov SA, Warlow CP. Treating individuals 3: from subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy. Lancet. 2005;365:256-65. 32 Franke CL, Limburg M, redacteuren. Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom; 2006.

Abstract Effectiveness of endarterectomy for symptomatic stenosis of the internal carotid artery; more risk factors important than only the severity of the stenosis – Carotid endarterectomy prevents ischaemic stroke in patients who have suffered either a transient ischaemic attack (TIA) or a non-disabling ischaemic stroke and are also diagnosed with severe stenosis of the internal carotid artery (ICA). – In order to prevent the occurrence of a single stroke, 6 patients with a symptomatic 70 to 99% ICA stenosis will have to be operated upon. – A meta-analysis of individual patient data from 3 randomised trials shows that the decision whether to advise endarterectomy to an individual patient should not be based solely on the degree of the ICA stenosis, but also on the time interval between symptoms and surgery, the type and severity of symptoms and the plaque morphology. – In general, endarterectomy is more effective in men than in women, it is very effective in the elderly, and it is even more effective when performed within two weeks of the symptoms occurring. – A decision scheme has been set up enabling one to predict the absolute risk of an ipsilateral stroke in the next 5 years in individual patients who have symptomatic ICA stenosis. This is based on 5 factors: sex, age, the most severe symptom in the last 6 months (stroke, TIA, or ischaemic retinopathy), the number of weeks since the last incident and the morphological characteristics of the plaque. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2770-5

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 15 december;151(50)

2775