Effectiviteit van de inzet van de wijkverpleegkundige

Effectiviteit van de inzet van de wijkverpleegkundige

Marc Bruijnzeels Pim Valentijn Sept, 2014

Jan Van Es instituut - Randstad 2145-a - 1314 BG Almere - 036 7670360 - KvK: 32142465 - www.jvei.nl

Aanleiding De wijkverpleegkundige wordt op diverse plaatsen in Nederland hernieuwd gepositioneerd. Het is de vraag op welke wijze de inbedding van de wijkverpleegkundige, nu deze deels via de ZVW en deels via de gemeente wordt ingekocht, vorm krijgt. Dit is nog een onontgonnen gebied. In welke organisatievorm de wijkverpleegkundige het meest efficiënt kan worden ingezet en worden ingekocht is ook nog onduidelijk. Er zijn vier organisatievormen te onderscheiden: de thuiszorgorganisatie als onderdeel van een grotere verpleeg-, verzorgings- en thuisorganisatie (VVT), als ZZP-er, bij de huisartsorganisatie of bij een buurtzorgachtige netwerkorganisatie. Onderzoek laat zien dat de organisatievormen en aansturing belangrijke voorspellers zijn voor het effectief inzetten van de wijkverpleegkundige. Een belangrijk item daarbij is de signaleringsfunctie. Uit het NZA model blijkt dat deze functie bij de wijkverpleegkundige wordt neergelegd, echter vanuit de praktijk vindt men het signaleren de taak van een praktijkondersteuner. Het gevaar dat hierbij kan ontstaan is dubbelfinanciering van eenzelfde taak. Ook blijkt in de praktijk dat mensen/patiënten te maken kunnen krijgen met zowel een wijkverpleegkundige als ouderenverpleegkundige en/of een sociaal wijkteam die aangestuurd wordt door de gemeente. Het is de vraag of er een ander speelveld gaat ontstaan nu de wijkverpleegkundige vanaf 2015 gefinancierd zal worden vanuit de ZvW en het sociale wijkteam vanuit de gemeente.

Theoretische achtergrond Het Jan van Es Instituut werkt vanuit de uitgangspunten van de Triple Aim aanpak (Bisognano & Kenney; 2012). Triple Aim staat voor het gelijktijdig realiseren van de volgende drie doelstellingen:   

Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg. Het verbeteren van de gezondheid van een gedefinieerde populatie. Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking.

Dit is anders dan het nu geldende (epidemiologische) paradigma binnen de gezondheidszorg, waarin deze drie doelstellingen vaak afzonderlijk van elkaar worden nagestreefd en gemonitord. In het huidige paradigma wordt kosteneffectiviteit nagestreefd, terwijl de denkwijze bij Triple Aim is dat door het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg de andere doelstellingen ook gerealiseerd zullen worden. Daarnaast zijn het vaak de zorgprofessionals die doelen opstellen en innovaties starten. Volgens de Triple Aim werkwijze wordt er juist onderzocht wat de doelen en behoeften van de patiënt zijn en wordt daar een passende interventie bij ingezet. Om de Triple Aim te kunnen bereiken, moet aan de volgende drie voorwaarden worden voldaan:  Het identificeren/definiëren van een populatie.  Rekening houden met beleidsmatige beperkingen, zoals de politieke situatie en de beschikbaarheid van financiële middelen. 2



Er is één ‘integrator’ (voortrekker) die de verantwoordelijkheid voor de drie doelstellingen in samenhang met de populatie neemt. Deze integrator kan allerlei vormen aannemen: een organisatie, een netwerk van organisaties of een paar individuele mensen. Om deze doelstellingen te bereiken is het voor deze voortrekker wel van belang dat hij een gezaghebbende status heeft bij de anderen in het netwerk en een volmacht van hen krijgt.

Doelstelling De wijze waarop een wijkverpleegkundige het meest effectief kan worden ingebed binnen een organisatie is nog niet uitgekristalliseerd. Door onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van de wijkverpleegkundige zal inzicht worden verkregen in: • De effectiviteit van de aansturing en inbedding van de wijkverpleegkundige in de organisatie; • De afbakening en verdeling van taken en verantwoordelijkheden van en tussen de relevante zorgverleners, zoals een praktijkondersteuner, ouderenverpleegkundige en wijkverpleegkundige: welke verdeling levert de meest efficiënte zorg op?; • De aansluiting van het organisatiemodel op de specifieke doelen die de organisatie heeft met betrekking tot de inzet van de wijkverpleegkundige; • De financiering die het beste bij de afbakening en verdeling van taken past; • De succes- en faalfactoren m.b.t. de effectiviteit van de inzet van de wijkverpleegkundige; • Welke organisatievorm het meest effectief is voor de inzet van de wijkverpleegkundige gegeven de lokale context. Deze aspecten worden in het onderzoek gerelateerd aan de meer overkoepelende Triple Aim doelstellingen als bijdrage aan de ervaren kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Specifieke aandacht zal besteed worden aan

Vraagstelling Het onderzoek is opgebouwd rond de volgende onderzoeksvraag: ‘Hoe kan de inzet van een wijkverpleegkundige worden geoptimaliseerd in termen van de aansturing en inbedding in de lokale (organisatie)context en welk effect heeft dat op de Triple Aim doelstellingen?’

Plan van aanpak Het Jan van Es Instituut (JVEI) heeft de afgelopen vier jaar een kennisbank opgebouwd over de ‘ingrediënten’ van effectieve organisatievormen binnen de eerstelijnsgezondheidzorg. Daarnaast heeft het JVEI een kort cyclisch evaluatieonderzoek ontwikkeld waarmee de ‘black-box’ van effectieve organisatievormen in kaart kan worden gebracht. Deze methode wil het JVEI ook toepassen om de effectiviteit van de aansturing en inbedding van de wijkverpleegkundige in kaart te brengen. De methode bestaat uit de volgende stappen:

3

Stap 1: Probleemdefiniëring De deelnemende eerstelijnsorganisaties bepalen op basis van welke specifieke doelstelling(en) de wijkverpleegkundige wordt ingezet. Op basis van deze uitkomst zal de ‘effectiviteit’ per locatie worden bepaald. Deze doelstelling(en) zullen tijdens stap 3 worden geanalyseerd en gemonitord. De Triple Aim doelstellingen betere ervaren kwaliteit van zorg, de ervaren gezondheid en het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking zullen per definitie worden gemonitord. De kosten worden daarbij berekend op basis van het volume (zorggebruik) maal de kostprijs. Per casus wordt een zorggebruik profiel gemaakt waarna de kostprijs zal worden gebruikt om de totale kosten in beeld te krijgen.

Stap 2: Selecteren patiënten De tweede stap is het voldoen aan de eerste Triple Aim voorwaarde: het identificeren en definiëren van een populatie. Eerst zal de gedeelde problematiek van de gemeente + gezondheidscentrum/huisartsenpraktijken in kaart worden gebracht. De patiëntenpopulatie die geselecteerd wordt voor dit onderzoek zijn de patiënten die in de afgelopen maanden door de wijkverpleegkundige zijn bezocht. Aan deze patiënten zal toestemming worden gevraagd (informed consent) door de wijkverpleegkundige of zij willen participeren in het onderzoek en of ze het goed vinden dat, indien van toepassing, data met betrekking tot het ‘zorggebruik’ van de gemeente op persoonsniveau wordt gekoppeld aan het zorggebruik binnen het gezondheidscentrum. Ook wordt toestemming gevraagd of hun gegevens (met betrekking tot zorggebruik) ten behoeve van het onderzoek gemonitord mogen worden. De aanname is dat een deel van de patiënten die de wijkverpleegkundige op bezoek hebben gehad, ook te maken hebben gehad met een sociaal wijkteam, en een deel niet. Het zorggebruik van deze twee groepen wordt in kaart gebracht: wat is per groep de problematiek die speelt? Tijdens deze stap wordt ook per patiënt informatie verzameld over door wie de patiënt is gesignaleerd. Deze twee groepen zullen gezamenlijk met de mensen die voor de start van het onderzoek nog nooit een bezoek hebben gehad van de wijkverpleegkundige (controlegroep), de onderzoekspopulatie vormen. De bijbehorende formulieren zullen door het Jan van Es Instituut opgesteld worden.

Stap 3: Procesevaluatie De analyse bestaat uit een kort-cyclische evaluatie, waarin de inzet van de wijkverpleegkundige, de ervaringen van de patiënten, de ontwikkeling van de kosten en de specifieke doelstellingen uit stap 1 centraal staan. In de evaluatie worden de volgende elementen gemonitord: het bereik van de wijkverpleegkundige (aantallen contacten, soort problematiek per behandelde cliënt gedurende de evaluatieperiode), de context en inbedding van de wijkverpleegkundige in de organisatiestructuur en de ervaringen van cliënten (Linnan & Stackler, 2002). Deze verschillende elementen zullen worden vastgesteld m.b.v. de volgende instrumenten: 1) Vaststellen bereik wijkverpleegkundige Om het bereik van de wijkverpleegkundige te kunnen vaststellen zullen met de deelnemende praktijken afspraken worden gemaakt om te overleggen of en hoe men informatie kan aanleveren over de momenten dat de wijkverpleegkundige een patiënt uit de geselecteerde patiëntengroepen 4

heeft bezocht. Het vaststellen van het bereik houdt in dat per periode van 3 maanden inzicht wordt verkregen in het aantal contacten dat de wijkverpleegkundige met de geïncludeerde patiënten heeft gehad.

2) Vaststellen ervaringen en zorggebruik van de patiënten Met behulp van een korte vragenlijst wordt bij de groep geïncludeerde patiënten de ervaringen van de zorg en gezondheid vastgesteld. De vragenlijst wordt door het JVEI opgesteld, afgenomen door de wijkverpleegkundige en de antwoorden worden verwerkt en geanalyseerd door het JVEI. Tevens wordt door een eenmalige extractie uit het huisartseninformatiesysteem (HIS) en mogelijk andere systemen de ontwikkeling van het zorggebruik achteraf in kaart gebracht. Daarbij wordt gefocust op het aantal contacten dat de patiënt met zijn of haar huisarts, POH en, indien mogelijk, de ouderenverpleegkundige en wijkverpleegkundige heeft gehad. Nemen de contacten toe of af, en bij wie? Tevens wordt ook de ontwikkeling van het medicatiegebruik en van het aantal en type verwijzingen in kaart gebracht. Specifieke aandacht wordt besteed aan de substitutie-effecten in de verschillende settings als gevolg van de inzet van de wijkverpleegkundige. De data dienen door de praktijken op vast te leggen data (datums) te worden verzonden naar de onderzoeker van het JVEI.

3) Optioneel: Context en inbedding van de wijkverpleegkundige Op basis van het regenboogmodel voor geïntegreerde zorg, wordt de inbedding van de wijkverpleegkundige per locatie vastgesteld (Valentijn, 2013). Voor aanvang van het onderzoek worden de belangrijkste stakeholders geïdentificeerd. Door middel van een Social Network Analysis (SNA) wordt onderzocht in hoeverre de wijkverpleegkundige is ingebed in het lokale netwerk. Dit wordt in kaart gebracht met behulp van een online survey onderzoek onder alle geïdentificeerde actoren en stakeholders (bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige, ouderenverpleegkundige, huisarts, POH, sociaal wijkteam). In deze survey wordt nagegaan wat voor type afstemming er is: 1) klinische afstemming, 2) professionele afstemming, 3) bestuurlijke afstemming en 4) afstemming met externe stakeholders tussen alle betrokkenen. Daarnaast wordt met de survey in kaart gebracht welke structurele (zoals ICT, backoffice) en sociaal-culturele randvoorwaarden (visie, wederzijds vertrouwen) van belang zijn voor de inbedding van de wijkverpleegkundige in de praktijk. Dit betreft een online vragenlijst van maximaal 24 items. Met behulp van de roostermethode, een methode waarbij iedere actor per actor de type relatie kan aankruisen, worden deze verschillende type afstemmingen in kaart gebracht. Op basis van deze survey wordt de inbedding van de wijkverpleegkundige in de praktijk in kaart gebracht in termen van netwerkdichtheid, centralisatie van actoren en concentratie van macht etc. Deze gegevens worden aangevuld met feitelijke patiëntstromen. Welk deel van de patiënten zijn bij de verschillende zorgverleners onder begeleiding.

5

Tevens wordt tijdens deze stap inzicht verkregen in de afbakening van de taken en verantwoordelijkheden van de wijkverpleegkundige om inzicht te krijgen in hoeverre deze verschillen of overeenkomen naar gelang door wie de patiënt geïdentificeerd is. De vragenlijst wordt digitaal afgenomen, verwerkt en geanalyseerd door het JVEI.

4) Effectiviteit doelstelling(en) Zowel aan het begin als aan het eind van de evaluatie worden de resultaten met betrekking tot de geformuleerde doelstellingen uit stap 1 gemeten. Deze zullen gerelateerd worden aan de signaleringsfunctie en aan de stappen 3.1 t/m 3.3 . Welke organisatievorm werkt het meest effectief in deze context?

Stap 4: Feedbacken De organisaties die participeren in het onderzoek, krijgen een gezamenlijke periodieke terugkoppeling waarbij de resultaten uit stap 3.1 t/m 3.3 teruggekoppeld worden. De bijeenkomsten zijn specifiek bedoeld om van elkaar te leren na het horen van elkaars verhalen en het zien van de resultaten (benchlearning). Op basis van de resultaten, ervaringen en bijeenkomsten kunnen de locaties, indien nodig, aanpassingen doorvoeren om de inzet en aansturing van de wijkverpleegkundige verder te optimaliseren. Het JVEI gebruikt deze informatie om uitspraken over de waarde van de verschillende modellen te kunnen doen.

Rapportage De resultaten van de analyses zullen inclusief de gevolgde methodiek worden gerapporteerd in een papieren rapportage.

Looptijd De looptijd van dit onderzoek is 1 jaar. De activiteiten worden uitgevoerd door een team van onderzoekers bestaande uit Marieke Habraken, Pim Valentijn en Marc Bruijnzeels (supervisor).

6

Literatuurlijst Bisognano, M. & Kenney, C. (2012). Pursuing the Triple Aim: Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health, and Lower Costs. John Wiley & Sons, Inc. San Francisco, CA Meer, van der E & Postma, J.P. (2012). De ‘Zichtbare Schakel’ – wijkverpleegkundige: een hele zorg mindern. Kosten-batenanalyse in opdracht van ZonMw. BMC. Ramsay, R. (2013a). Care Oregon’s Journey to Better Care for High Risk/High Cost Patients. Presentation presented at the Triple Aim in Deprived Neighborhoods Conference. Amsterdam, The Netherlands. Steckler, Linnan (2002) Process evaluation for public Health interventions and Research. San Fransisco, Jossey-Bass Valentijn P, Schepman S, Opheij W, Bruijnzeels M. Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care [serial online] 2013 Mar 22. Available from: http://www.ijic.org. URN:NBN:NL:UI:10-1-114415. ZonMw. Zorgstandaarden in model. Diseasemanagement chronische ziekten. 2010.

7