Respirációs terápia OFTEX tanfolyam, Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2015. január 22-24.
Dr. Kiss Tamás PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
A dilemma … A sérült szervet nyugalomba helyezni
?
Megfelelő gázcserét biztosítani
Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49
Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben „halálos fegyver” Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96
Ha nem jó a stratégia „VILI” Volutrauma
Biotrauma
Barotrauma de Prost N et al. Ann Intensive Care. 2011 Jul 23;1(1):28.
Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem többszervi elégtelenség tünetei közt fogjuk elveszíteni.
Cél Biztonság
Betegkonfort
• A ventiláció-perfúzió optimalizálása • Az alveolaris ventiláció maximalizálása • A shunt minimalizálása • A nyomás/térfogat görbe optimalizálása • A tidal voumen minimalizálása • A compliance maximalizálása
• Optimális beteg-gép szinkrónia • A trigger/cycle szinkrónia optimalizálása • Az auto-PEEP minimalizálása, DH kerülése • Az áramlás szinkronitás maximalizálása • A kötelező és spontán légvételek optimális koordinálása • A kívánt és leadott munka optimalizálása • Minimalizálni a lélegeztetőgépről a betegre háruló munkát
Leszoktatás • A leszoktatás megélésének javítása • A kellemetlenségek minimalizálása • A lélegeztetési idő minimalizálása
Lélegeztetési módok felosztása Konvencionális Invazív Alternatív PRVC IRV MMV VAPS APRV PAV
Nem konvencionális Noninvazív
Asszisztált-kontrollált ventilláció
PS PC VC (S)IMV CPAP
HFJV HFO
IPPV + arcmaszk orrmaszk
folyadéklélegeztetés ECMO apnoes oxigenizáció intravascularis oxigenator
Negatív nyomású lélegeztetés Felfújható öv (Pneumobelt)
Lélegeztetési módok
• • • •
PB840 (Covidien), Evita XL (Drӓger Medical), G5 (Hamilton Medical) Servo-i (Maquet)
52 lélegeztetési mód elnevezés (47 egyedi elnevezés)
Mit lehet tenni ?
Olyan klasszifikációt létrhozni, mely: • világos, érthető • általánosan használható • lehetővé teszi az összehasonlítást Chatburn RL. Respir Care. 2007 Mar;52(3):301-23.
A légzési ciklus szabályozott paraméterei (phase variables) 1. trigger – belégzés indítása 2. határ (limit) 3. cycle – kilégzésre váltás (kilégzési trigger) 4. alapállapot
A légzési ciklus paraméterei A belégzési trigger
• Ki indítja ? • gép • páciens
• A meghatározó paraméter • • • • •
idő nyomás áramlás (volumen) diaphragma-EMG trigger (NAVA)
A cycling
• Ki kezdeményezi ? • gép • páciens
• A meghatározó paraméter • • • •
idő volumen ármlás nyomás
Az egyes légvételek nomenklatúrája Kötelező légvétel (mandatory breath) Kontrollált ( controlled breath) • trigger: gép (idő) • cycle: gép (idő)
Asszisztált (assisted) • trigger: páciens • cycle: gép
Spontán légvétel (spontaneous breath) • trigger: páciens • cycle: páciens (lehet támogatott (supported) vagy nem támogatott)
A lélegeztetési szekvencia A kötelező illetve a spontán légvételek aránya: • CMV • csak kötelező légvételek kerülnek leadásra • praktikusan assist/control módok
• CSV • csak spontán légvételek megengedettek, amit vagy támogatunk vagy nem • praktikusan PS lélegeztetés
• IMV • a kötelező légvételek mellett a spontán légvételek megengedettek • praktikusan (S)IMV
A lélegeztetési szekvencia CMV • A spontán légvételek nem megengedettek . • Egy kötelező légvétel után jelentkező páciens által indított belégzési trigger újabb kötelező légvételt indít el. • Amennyiben a páciens nagyobb számmal triggerel, mint a beállított légzésfrekvencia, akkor a leadott kötelező légvételek száma is ennek megfelelően emelkedik. • Tehát a lélegeztetőgép által nyújtott támogatás (segítség) állandó marad még úgy is, hogy a beállított frekvencia alacsonyabb.
IMV • Kötelezően leadott légvételek száma a ténylegesen beállított légzési frekvenciával lesz egyenlő. • A lélegeztetőgép által nyújtott támogatás (segítség) a kötelező légvételek szintjén nem emelkedik a beteg légzésszámával.
Chatburn RL. Respir Care. 2007 Mar;52(3):301-23.
Az elsődlegesen kontrollált paraméter • Azt a paramétert mutatja, amely belégzés alatt a lélegeztetőgép által meghatározott, így független a beteg tüdő mechanikai paramétereitől. • térfogat (áramlás) • nyomás • mindkettő (dual control)
Volumen kontroll • Előre meghatározott tidal volumen leadása, konstans áramlással. • VC lélegeztetés alatt a volumen és áramlás görbe alakja független a beteg légzésmechanikai paramétereitől.
Konstans áramlás : Belégzés
pplat
Nyomás
Áramlás
Térfogat
Volsko TA et al. Respir Care. 2012 Aug;57(8):1297-304
Kilégzés
Nyomás kontroll • Előre meghatározott konstans nyomás biztosítása a belégzés alatt.
Konstans nyomás Belégzés
Nyomás
• PC lélegeztetés során a nyomásgörbe alakja független a beteg légzésmechanikai paramétereitől. Volsko TA et al. Respir Care. 2012 Aug;57(8):1297-304
Áramlás
Térfogat
Kilégzés
Dual kontroll A lélegeztetőgép képes váltani egy légvételen belül • Nyomáskontroll térfogat kontroll • eredetileg a VAPS, • ma Volume Control Assist Control with Machine Volume (CareFusion Avea respirátor)
• Térfogatkontroll nyomás kontroll
VAPS - Volume Assured Pressure Support
Légzési - lélegeztetési mintázat A lélegeztetés kontrollált paramétere
A lélegeztetés szekvenciája
Rövidítés
Térfogat
Continous mandatory ventilation
VC-CMV
Intermittant mandatory ventilation
VC-IMV
Continous spontaneous ventilation
VC-CSV
Continous mandatory ventilation
PC-CMV
Intermittant mandatory ventilation
PC-IMV
Continous spontaneous ventilation
PC-CSV
Continous mandatory ventilation
DC-CMV
Intermittant mandatory ventilation
DC-IMV
Continous spontaneous ventilation
DC-CSV
Nyomás
Dual
A kontroll formái (Targeting scheme) • Egy adott szabályozott paraméter kontrollálásának módja a kívánt lélegeztetési minta elérésének érdekében. • Különböző paraméterek felhasználása, feedback szignálként, melyek aztán befolyásolják az elsődlegesen kontrollált paramétert a kívánt lélegeztetési minta elérésének érdekében. A különböző feedback hurkoknak megefelelően lehet: Set-point Az operátor álltal beállított nyomásgörbe illetve térfogat- és áramlásgörbe jellemzi Pl: PC-CMV, VC-CMV Dual A lélegeztetőgép képes váltani egy légvételen belül a nyomás ill. térfogatkontroll között Pl: VAPS
Servo A lélegeztetőgép által nyújtott támogatás arányos a beteg erőfeszítésével Pl: ATC, PAV, NAVA
Adaptív PRVC MMV Optimális ASV Intelligens SmartCare
Chatburn RL et al. Respir Care. 2011 Jan;56(1):85-102. Mireles-Cabodevila et al. Respir Care. 2013 Feb;58(2):348-66.
A lélegeztetési módok felosztása • Elsődlegesen kontrollált paraméter • Légzési szekvencia • Elsődleges légvételek kontrollálási formája (targeting scheme) • Másodlagos légvételek kontrollálási formája (targeting scheme)
Lélegeztetési módok Volume Control Assist/Control
VC-CMVS
IPPV
VC-CMVS
Pressure Support
PC-CSVS
Mandatory Minute Volume Ventilation
VC-IMVA,S
Proportional Assist Ventilation
PC-CSVR
Adaptive Support Ventilation
PC-IMVO,O
Pressure Regulated Volume Control
PC-CMVA
Airway Pressure Release Ventilation
PC-IMVS,S
Pressure Control Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
PC-IMVS,S
SmartCare/PS PC-CSVI
PC-CSVI
Neurally Adjusted Ventilatory Support
PC-CSVR
S: set-point, D: dual, A: adaptive, O: optimal, I: intelligent, R: servo
Melyiket válasszam ? • • • •
PB840 (Covidien), Evita XL (Drӓger Medical), G5 (Hamilton Medical) Servo-i (Maquet)
52 lélegeztetési mód elnevezés (47 egyedi elnevezés)
Osztályozás után (4 szintű classifikációt használva) 17 egyedi mód marad. + 5 olyan mód, melyek egyedi szabályozási rendszert használnak • Mandatory Rate Ventilation (Taema-Horus ventilator), • IntelliVent-ASV (Hamilton Medical), • Neurally Adjusted Ventilatory Support (Maquet), • High Frequency Oscillatory Ventilation (CareFusion), • Variable Pressure Support (Drӓger).
22 egyedi mód
Összehasonlító vizsgálat 231 összehasonlítás 4 év, 38 millio $/vizsgálat
900 kutatási év 9 billio $ Mireles-Cabodevila et al. Respir Care 2013 Feb;58(2):348-66.
Pressure regulated volume-control ventilation (PRVC) Nyomás limit
Nyomás Idő Áramlás limit Áramlás Idő
Cél tidal volumen Térfogat Idő
• Assist/control - PC-CMVA • Trigger • idő (RR) • nyomás • áramlás • Control • nyomás (akcelerációs idő) • Cycling • Idő (RR, I/E, Tinsp, Texsp) • Nyomás limit
Pressure regulated volume-control ventilation (PRVC) • Valójában egy PC lélegeztetés. (Adaptív pressure targeting scheme) • A kezelő egy kívánt tidal volument állít be. • A lélegeztetőgép a nyomást annak megfelelően állítja légvételről légvételre, hogy a kívánt tidal volument leadja. • A volumen feedback a belélegzett tidal volumen, így amennyiben a compliance illetve a resistance változik, úgy a nyomás szintet is ehhez adaptálja.
• FIGYELEM! • Amennyiben spontán légző beteg saját légzési aktivitása emelkedik (pl. szepszis, láz stb.), úgy a gép a növekvő tidal volumen miatt a nyomást, azaz a támogatás mértékét csökkenti, így a beteg éppen akkor kap kevesebb támogatást a géptől, amikor igazán szükség lenne rá. • Amennyiben egy beteg compliance értéke nő, a belégzési nyomáskontroll mértéke csökken. Ez pl. ARDS-ben szenvedő beteg esetén azt eredményezheti, hogy az éppen gyógyuló tüdőterületek javuló compliance-e miatt a gép csökkenti a belégzési csúcsnyomást, ami ismételten alveoláris kollapszushoz, atelektáziához vezethet.
Egy pillanatra álljunk meg …! Pplat
nyomás
flow
térfogat
APRV lélegeztetés Airway pressure release ventilation Első leírás: 1987 Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5):462-6.
Jellemzői: Nyomás-kontrollált lélegeztetés.
Lélegeztetés 2 nyomászinten. Phigh: megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa – hossza: Thigh
Plow: a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa – hossza: Tlow A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.
Az APRV lélegeztetés karakterisztikája
Frawley PM, et al. AACN Clin Issues. 2001 May;12(2):234-46
Hogyan működik ? A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt. Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza.
A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 – 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van. Optimális release time – időkonstans függő (t = C x R). Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési ideje: 4 x t. Tlow < equilibrium idő auto-PEEP pozitív végkilégzési nyomás alakul ki (optimálisan > alsó inflexiós pont)
Mean inspiratory pressure maximalizált ( csökkent barotrauma veszély) Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál. A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul. Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb DO2 Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75
APRV előnyei és hátrányai Előnyök
Magas pmean
Hátrányok
Recruitment ↑ oxigenizáció
Romló air leak (bronchopleuralis fistula)
↓ bal kamrai transzmurális nyomás ↓ afterload
↑ jobb kamrai afterload romló PH ↓ jobb kamrai venas visszaáramlás ICP ↑, ↓CO hypovolaemiában
Spontán légzés
Dependens területek ventilációja.
↑ transpulmonalis nyomás VILI
↑venas visszaáramlás (↑ CO)
↑venas visszaáramlás jobkamra elégtelenség fokozódhat
↑ GFR ↑ bélperfúzió
Megtartott WOB
↓ szedációs igény
Eredmények APRV + SV vs. APRV – SV APRV + SV: jobb V/Q és szisztémás keringés Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248 Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33:1090–1095
APRV + SV: jobb veseperfúzió és GFR Hering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1426–1433
jobb bélperfúzió Hering R, et al. Anesthesiology 2003; 99: 1137–1144
Eredmények – RT APRV vs VC-IRV APRV:↓ ppeak, ↑oxigenizáció Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1550–1556
APRV vs PCV APRV: ↑ haemodinamika, ↓ ICU nap, ↑oxigenizáció, ↓ szedáció Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43–49
APRV + hasrafordítás 2x/nap vs PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap: APRV: ↑oxigenizáció a második hasrafordításkor Varpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 516–524
APRV vs PC-SIMV APRV: ↓ pinsp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli napok, szedáció, HD, ICU mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 722–731
Eredmények - konklúzió
A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai
paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben.
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV lélegeztetés indikációja
ARDS FiO2 > 60% PEEP > 10 Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV beállításai Kötelező légvételek Phigh: max 30 H2Ocm (mint a volumen kontrollált lélegezetés ppalt) Plow: 0 H2O cm Thigh: 4 seconds Tlow: PEF 40%-a (kb.: 0,6 – 0,8 sec)
Spontán légvételek Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen. Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS). Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV állítások Hypoxaemia Thigh növelése 0,5 – 1 sec-mal. phigh növelése 2-5 H2O cm-rel. Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV.
Hypercapnia Permisszív hypercapnia, pH ≥ 7,15 Ha a hypercapnia súlyos, Thigh csökkentése 0,5 – 1 sec-mal. PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez.
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
APRV leszoktatás Phigh csökkentése 2 H2Ocm-rel és Thigh csökkentése 0,5 – 2 sec-mal Ha phigh ≈ 16 H2O cm és Thigh ≈ 1,5 sec Váltás CPAP/ASB-re Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb; 78(2): 101-10
Amiről még beszélni kellene NIV HFOV ECMO
Leszoktatás
Köszönöm a figyelmet.
ARDS – miért beszéljünk róla? Nem önálló, nem könnyen definiálható kórállapot. Sok a félreértés. Magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301
Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6
Az ARDS patofiziológiája A kórkép lényege: az alveolo-kapilláris membrán sérülése, fokozott áteresztő képessége nem kardiális eredetű tüdőödéma (bár szövődhet szívbetegséggel is!) és következményes tüdő légtelenség.
restriktív légzészavar diffúziós kapacitás csökkenése shunt-keringés (V/Q aránytalanság)
A tüdőkárosodás jellemzői Akut folyamat (de természetesen csatlakozhat krónikus tüdőbetegséghez is). Diffúz, mindkét tüdőt érintő folyamat (bár aszimmetria lehet a két tüdő érintettségében). Szekunder formájában, a diffúz tüdőkárosodás második betegségként csatlakozik egy pulmonalis vagy extrapulmonalis súlyos alapbetegséghez.
ARDS – Definíció Acute Lung Injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) • • • •
Ashbaugh, 1967, 1971 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 Berlin definíció: 2012
Lung Injury Score (LIS) • MRTG
• Atelectasia/kvadráns: pont
0-4
• PaO2/FiO2
• <100 - 300<
0-4pont
• PEEP (H2Ocm)
• 5 - 15
2,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI
0-4pont
• Compliance (ml/ H2Ocm)
• 29 - 80
0-4pont Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723
Az Európai-Észak-Amerikai ARDS Konszenzus Konferencia definíciója ALI:
akut fellépés kétoldali infiltráció és PCWP ≤ 18 Hgmm és 200 Hgmm < PaO2 / FiO2 ≤ 300 Hgmm (PEEP-től függetlenül)
ARDS:
akut fellépés kétoldali infiltráció és PCWP ≤ 18 Hgmm és PaO2 / FiO2 ≤ 200 Hgmm (PEEP-től függetlenül) Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 818-24
A Berlin definíció Időfakor
Az inzultustól vagy újkeletű vagy romló légzőrendszeri tünetektől számított 1 héten belüli kialakulás.
Mellkas képalkotó vizsg.
Kétoldali transzparencia csökkenés, mely nem magyarázható kizárólag pleurális folyadékkal, tüdőcollapsussal vagy különböző eredetű szövetszaporulattal.
Az oedema eredete
A légzési elégtelenség nem magyarázható szívelégtelenséggel vagy túltöltéssel. Objektív vizsgálat (pl. ECHO cardiographia) szükséges a hydrostaticus tüdőoedema kizárására, amennyiben egyértelmű rizikófaktor nem azonosítható.
Oxygenizáció (PaO2 / FiO2 arány) enyhe mérsékelt súlyos
200 Hgmm < PaO2/FiO2 < 300 Hgmm, PEEP vagy CPAP ≥ 5 H2Ocm 100 Hgmm < PaO2/FiO2 ≤ 200 Hgmm, PEEP 5 ≥ H2Ocm PaO2/FiO2 ≤ 100 Hgmm , PEEP ≥ 5 H2Ocm ARDS Definition Task Force. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. Ferguson ND, et al. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1573-82. Costa EL, Amato MB. Curr Opin Crit Care. 2013 Feb;19(1):16-23.
A dilemma Ha nem jó a stratégia „VILI”
Volutrauma
Barotrauma
Biotrauma de Prost N et al. Ann Intensive Care. 2011 Jul 23;1(1):28.
Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem MOF tünetei közt fogjuk elveszíteni.
„VILI” Lélegeztetés mechanikus hatásai Nyomás vs volumen az elsődleges károsodásokért a volumen a felelős túlfeszülés VT és mortalitás Amato: n=53, VT:12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347
Network: n=861, VT:12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301
Network: n=549, VT: 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327
Villar: n = 95, VT: 5-8 ml/kg vs 9-11 ml/kg M: 53 vs 32% Crit Care Med. 2006 May;34(5):1311-8
Ha túl nagy a nyomás, ill. nyomásgradiens barotrauma Pingleton SK. et al. Am Rev Respir Dis. 1988; 137: 1463–1493
Ha túl alacsony a nyomás alveolaris collapsus PEEP-pel növelhető a tüdő légtartalma Közvetlen bizonyíték mellkasi CT-vel Gattinoni L et al. J Thorac Imaging 1986; 1: 25
„Korai” PEEP-pel a „VILI” esélye csökkenthető Ruiz-Balen M et al. Crit Care Med 1999; 27: 380
„VILI”
A lélegeztetés humorális, bikokémiai hatásai: kis VT vs nagy VT Csökkent cytokin szint a BAL-ban 36 óra elteltével Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54
Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301
Akkor hogy is lélegeztessünk ??? „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21 Papadakos PJ. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):241-50
Tüdőprotektív lélegeztetés: ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8
Alveolus toborzás és open lung Felső inflexiós pont
Alsó inflexiós pont
Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701
Az ideális PEEP PEEP: 26
PC: 40 H2O cm 40 másodpercig
40/40 módszer
PS csökkentése, míg VT= 4 ml/ttkg
Nyomáskontroll csökkentése, míg VT: 6 ml/ttkg Tüdőnyitás 40/40 módszer szerint
PEEP csökkentése 2 H2cm-enként 2/4 módszer
Art. vérgáz kontroll 4 percenként
Záródási PEEP: amikor a PaO2 10%-kal csökken
A PEEP beállítása az ideális PEEP-re
Ideális PEEP: a záródás felett 2 H2Ocm-rel Amato, 2003
A PEEP titrálás dilemmája Atelektázia
Túlfeszülés
PEEP növelés Az ideális PEEP: ott van, ahol a legtöbb alveolus marad nyitva és a legkevesebben érvényesül a túlfeszülés. mozgó célpont
Tüdőprotektív lélegeztetés
Pplat nyomás flow térfogat
ARDS Net. NEJM 2000
Tüdőprotektív lélegeztetés ARDS-ben • Ajánlott légzési térfogat: 6 ml /ttkg (4-7 ml/ttkg) • Optimális, kellően magas PEEP alkalmazása – open lung lélegeztetés • Limitált léguti nyomások alaklmazása: • Transalveolaris nyomás (alveolaris nyomás – pleuralis nyomás) max: 25 - 30 H2Ocm • Plateu (alveolaris) nyomás max: 30-35 H2Ocm
• Magasabb optimális légzésszám • Permisszív hypercapnia: magasabb art. pCO2 megengedése, míg pH ≥ 7,2.
Mit tehetünk még ???
Izomrelaxáció ARDS-ben • ACURASYS study – Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. • n = 340 • Korai, súlyos ARDS-ben szenvedő betegeken, 2 napos lazítást (cisatracurium) követő kimenetel vizsgálata • Eredmény: • Súlyos ARDS-es betegeknél a korai izomrelaxáció javította a 90 napos túlélést (ha PaO2/FO2 < 120 ). • Növelte a respirator nélkül töltött napok számát izomgyengeség kialakulása nélkül. • Szignifikánsan csökkentette a PTX kialakulását.
Papazian L et al ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med 2010 Sep 16;363(12):1107-16
Albumin szerepe az intenzív terápiában – ALI -ARDS • Az albumin és furosemid együttes alkalmazása szignifikánsan javítja az oxigenizációt ALI – ARDS-ben szenvedő betegek esetén • 40 beteg • Betegpopuláció: • • • •
ALI/ARDS Total protein < 60 g/l Haemodinamikailag stabil Nincs szignifikáns vese- ill. májelégtelenség
• Kezelés • 1. csoport furosemid + albumin (3x 25g 25%-os HA) • 2. csoport furosemid + placebo (NaCl 0,9%) • Időtartam: 72h Martin GS et al. Crit Care Med 2005; 33: 1681–7
Albumin szerepe az intenzív terápiában – ALI/ARDS
Martin GS et al. Crit Care Med 2005; 33: 1681–7
Hasrafordítás • Ígéretesnek tűnt, mert • Javul a tüdő légtartalma CT-n. Gattinoni L et al. Anesthesiology 1991 Jan;74(1):15-23
• Javította a recruitmentet, javította a gázcserét. Voggenreiter G et al. Crit Care Med 1999 Nov;27(11):2375-82
• Javította a PaO2:FiO2 arányt a betegek akár 70 – 80%-ban Pelosi P et al. Eur Respir J 2002;20(4):1017-1028 Dirkes S et al. Crit Care Nurs Q 2012 Jan-Mar;35(1):64-75
Hasrafordítás DE sajnos Bár javítja az oxigenizációt, nem javítja a túlélést. - Prone-Supine Study Gattinoni L et al N Engl J Med 2001 Aug 23;345(8):568-73
A hasrafordítás nem javítja a túlélést ARDS-ben még a mérsékelt és súlyos hypoxaemiás csoportban sem. – Prone-Supine Study II (PS II) Taccone P et al. JAMA 2009 Nov 11;302(18):1977-84
Nincs különbség légzésfunkciós vizsgálatok eredményében és a hosszabb távú túlélésben háton és a hason fekve lélegeztetett betegek között. Chiumello D et al Intensive Care Med. 2012 Feb;38(2):221-9
Vagy mégis?
A korai, elnyújtott hasrafordítás javítja a 28 és 90 napos mortalitást. (PROSEVA Study) Guérin C et al N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68
Akkor mit tehetünk még ???
Alveolus toborzás és open lung
Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10
