Rekonstrukce prsů přenosem autologního tuku

Původní práce Rekonstrukce prsů přenosem autologního tuku O. Měšťák1, M. Zimovjanová2 1 Klinika

plastické chirurgie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, přednosta: Doc. MUDr. J. Měšťák CSc. 2 Onkologická klinika, 1. lékařská klinika Univerzity Karlovy v Praze, přednosta: Prof. MUDr. L. Petruželka, CSc. Souhrn Úvod: Autologní přenos tukové tkáně zažívá v posledních letech v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie obrovský rozmach. Tuk představuje výplňový materiál s ideálními vlastnostmi – přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy stoprocentně biokompatibilní. Objevuje stále více publikací prokazujících regenerační působení autologní tukové tkáně zejména při užití v oblastech poradiačního postižení měkkých tkání. Cílem sdělení je popis zkušeností s metodou fatgraftingu v oblasti prsů. Materiál a metodika: Operace, při níž přenášíme autologní tukovou tkáň, se skládá ze tří fází – odběr tukové tkáně, zpracování tukové tkáně a aplikace štěpu. Odběr tukové tkáně je obdobou klasické liposukce. Nejčastější metodou užívanou pro čištění tukové tkáně je její odstředění centrifugou anebo užití filtračních sáčků PureGraft. Správná technika aplikace je nejdůležitějším předpokladem příznivého výsledku celé operace. Štěp při ní aplikujeme difuzně vějířovou technikou v mnoha průchodech a vrstvách. Výsledky: V období březen 2011 až leden 2012 jsme provedli rekonstrukci prsu s užitím této metody u 15 pacientek. Osm pacientek bylo operováno pro deformitu prsu po parciální mastektomii a ozáření, 2 pacientky po ablaci prsu, 2 pacientky po ablaci prsu navíc s užitím zevní expanze, 2 pacientky s korekcí deformity nad implantátem po rekonstrukci prsu a u 1 pacientky byl korigován pectus excavatum. Doba sledování pacientek byla 3–12 měsíců. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek považována za dobrou. Závěr: Užitím fatgraftingu v rekonstrukční chirurgii prsů můžeme dosáhnout výborných výsledků s minimálním rizikem komplikací. Autologní tuk disponuje množstvím výhod oproti jiným „biomateriálům“. Je absolutně biokompatibilní a je schopen regenerace okolní tkáně. Klíčová slova: fatgrafting – přenos autologního tuku – rekonstrukce prsu – kalcifikace – karcinom prsu

Summary Měšťák O, Zimovjanová M. Breast reconstruction by autologous fat transfer Introduction: Autologous fat tissue transfer has recently become extremely popular in the field of plastic and reconstructive surgery. Fat represents a filling material with ideal properties – it naturally incorporates into tissues and it is autologous, and therefore 100% biocompatible. An increasing number of publications describe the regenerative properties of autologous fat tissue, especially when used in soft tissue with post-radiation damage. The aim of this article is to describe our experience with fat grafting in breasts. Materials and methods: An autologous fat grafting operation consists in 3 phases – harvesting of fat tissue, its processing, and application of the graft. Fat harvesting is similar to classic liposuction. Common methods of fat tissue processing are centrifugation and the use of the PureGraft filter bags. The most important precondition for a favourable result of the operation is the correct graft application. Results: In the period between March 2011 and January 2012, we used this fagrafting to perform surgical breast reconstruction in 15 patients; 8 patients with a breast deformity after partial mastectomy and radiation, 2 patients after complete mastectomy, 2 patients after complete mastectomy reconstructed with the additional use of external expansion, 2 patients after implant reconstruction presenting with subsequent deformity and 1 patient with pectus excavatum. The patients were followed up for 3–12 months. Long-term retention of the graft was considered good. Conclusion: By use of fatgrafting, we can achieve excellent results with minimal risk of complications in reconstructive breast surgery. Autologous fat has plenty of advantages when compared to other biomaterials. It is absolutely biocompatible and able to regenerate the surrounding tissue. Key words: fat grafting – autologous fat transfer – breast reconstruction – calcification – breast cancer

Rozhl Chir 2012;91:373–377

ÚVOD Fatgrafting (autologní přenos tukové tkáně) zažívá v posledních letech v oblasti plastické a rekonstrukční chirurgie obrovský rozmach. Podobné techniky se v plastic-

Rozhledy v chirurgii

ké chirurgii provádějí již více než 100 let. V roce 1908 publikoval Eugen Holländer své poznatky s injekcemi autologního tuku smíchaného s beraním tukem do oblasti obličeje [1]. V plasticko-chirurgické obci donedávna převládal negativní postoj k této metodě pro podezření ze vzniku nekróz, kolikvace a především rychlého vstřebání

373

celého štěpu [2]. Od roku 1990, souběžně se zdokonalením technik a jejich ověření dlouhodobou praxí a experimentálními i klinickými studiemi [3–6], začíná stále více plastických chirurgů tuto metodu užívat ve své praxi. Tuk totiž představuje výplňový materiál s ideálními vlastnostmi – přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy stoprocentně biokompatibilní [7]. Výplňová funkce tukové tkáně ale není to nejdůležitější. Objevuje se stále více publikací prokazujících regenerační působení autologní tukové tkáně [8–10]. Výjimečných regeneračních efektů se dosahuje zejména při užití v oblastech poradiačního postižení měkkých tkání [11] (zřetelné změknutí jizvy, snížení až vymizení bolestivosti, zlepšení vzhledu jizvy). Tento objev vedl k rychlému rozvoji a zkvalitnění experimentálního výzkumu v plastické chirurgii v posledních letech. Za regeneračním efektem stojí zejména vysoký obsah mezenchymálních kmenových buněk (MSCs; kolem 300 000/ml tukové tkáně) [12–14]. Vzhledem k snadné dostupnosti a velké koncentraci MSCs v tukové tkáni budou hrát tyto buňky důležitou úlohu v tkáňovém inženýrství a regenerační medicíně [15]. Na našem pracovišti v současné době probíhá studie rekonstrukce prsů po segmentektomii a irradiaci. Srovnáváme efektivitu rekonstrukce tukovým štěpem zpracovaným centrifugací oproti štěpu zpracovanému filtrací v systému PureGraft®. Donedávna se tyto asymetrické defekty prsu, jejichž počet stále narůstá, daly řešit pouze rozsáhlými rekonstrukčními výkony, například muskulokutánním lalokem z m. lattissimus dorsi. Fatgraftingem dokážeme zrekonstruovat defekty v oblasti prsů bez incize a sutury, navíc s výrazným regeneračním efektem tkáně postižené ozářením. V tomto článku prezentujeme naše dosavadní zkušenosti s touto metodou.

MATERIÁL A METODIKA Operace, při níž přenášíme autologní tukovou tkáň, se skládá ze tří fází – odběr tukové tkáně, zpracování tukové tkáně a aplikace štěpu. Odběr tukové tkáně, který provádíme v lokální nebo celkové anestezii, je obdobou klasické liposukce. Před liposukcí infiltrujeme podkoží tumescenčním roztokem obsahujícím fyziologický roztok a adrenalin. Po odběru tukové tkáně následuje její čištění. To je nutné k získání štěpu, který bude stejnorodý – odstraní se zbytky volného extracelulárního tuku, tumescenční tekutiny a krve (Obr. 1). Existuje několik odlišných postupů čištění tukové tkáně. Nejčastěji užívanou metodou je její odstředění centrifugou. Centrifugace separuje jednotlivé komponenty a vytvoří vrstvy (extracelulární tuk, tuková tkáň a tumescenční tekutina). Jinou možností čištění tukové tkáně je užití sáčků Puregraft® (Cytori, USA). Jedná se o sáček s membránou, která propustí pouze volný extracelulární tuk, krev a tumescenční tekutinu. Finální tukový štěp zů-

374

stane v sáčku, ze kterého se aspiruje do aplikačních stříkaček. Nejdůležitějším předpokladem příznivého výsledku celé operace je dodržení správné techniky aplikace. Štěp aplikujeme z velkého množství vpichů kolem požadovaného místa (ranky pro kanyly jsou velmi malé, takže nezůstanou prakticky žádné jizvy). Tuk by se měl aplikovat při zpětném pohybu (vytahování) kanyly. Důležité je aplikovat štěp difuzně vějířovou technikou v mnoha průchodech a vrstvách s velmi malým množstvím (0,1 ml) při každém vpichu. Jedině tento způsob aplikace zajistí dostatečnou výživu štěpu difuzí (max. difuzní vzdálenost pro živiny jsou 4 mm). Pokud dojde k nahromadění většího množství v jednom místě, nastane uprostřed ischemie, nekróza, kolikvace a ev. kalcifikace. V případě fatgraftingu do oblasti prsů aplikujeme tukový štěp do podkoží, nad žlázu, pod žlázu a event. do pektorálního svalu. Snažíme se neaplikovat do žlázy, protože ta může být zdrojem infekce a také tím předejdeme možnému vzniku kalcifikace uvnitř žlázy. Při užití správné operační techniky se předpokládá max. 50% vstřebání štěpu. K ustálení objemu dochází v minimálně tříměsíčním odstupu od operace. Zvýšením zastoupení MSCs můžeme teoreticky zlepšit procento přijetí tukového štěpu cestou lepší vaskularizace a vitality tkáně. V minulosti bylo třeba k izolaci MSCs rozsáhlé laboratorní vybavení. Firma Cytori (USA) vyvinula přístroj Celution®, se kterým se izolace a okamžitá aplikace přímo na operačním sále nesmírně zjednodušuje. Do přístroje Celution® vpravíme 200–350 ml liposuktátu. Při zpracování se pomocí kolagenázy uvolní MSCs z tukových částic a centrifugací se oddělí od zbytku směsi. Na konci procesu získáme z přístroje 5 ml koncentrovaného roztoku MSCs. Tento roztok smícháme s tukovou tkání vyčištěnou PureGraftem® a vzniklou směs použijeme např. k rekonstrukci prsů. Tento roztok můžeme také bez dalšího zpracování použít např. k injekci do nehojících se chronických ran a vředů.

Obr. 1: Vpravo tuk po odsátí před zpracováním, vlevo po zpracování metodou PureGraft Fig. 1: Right: fat after liposuction before processing, Left: graft after processing using the PureGraft


Obr. 2: Pacientka po parciální mastektomii vpravo před operací a 6 měsíce po operaci (fatgrafting pravého prsu a modelace levého prsu) Fig. 2: Patient after partial mastectomy (left) and six months after right breast fat grafting and left breast mastopexy (right)

Obr. 3: Pacientka po subkutánní mastektomii levého prsu před rekonstrukcí a po 2. fázi operace fatgraftingem s užitím tukového štěpu obohaceného o mezenchymální kmenové buňky Fig. 3: Patient after nipple sparing mastectomy of the left breast before and after the second phase of delayed breast reconstruction using stem cell enriched fat graft


375

Mezi nejslibnější metody zvyšující účinek fatgraftingu se řadí užití zevní expanze. Užívá se k tomu v případě prsů vakuové podprsenky. Při této metodě dochází ke zvýšení objemu příjmové plochy, zvýšení vaskularizace podkoží a také k aktivaci MSCs [16].

Nálezy regenerace tkáně budou potřebovat delší a důkladnější zhodnocení, které je předmětem právě probíhající studie. Pacientky po ablaci prsu, u kterých jsme užili techniku obohacení tukového štěpu o MSCs, nevykazovaly nižší dlouhodobou vstřebatelnost štěpu oproti pacientkám bez obohacení MSCs.

VÝSLEDKY DISKUZE V období březen 2011 až leden 2012 jsme provedli touto metodou rekonstrukci prsu u 15 pacientek. U osmi pacientek pro deformitu prsu po parciální mastektomii a ozáření, u 2 pacientek po kompletní ablaci prsu, u 2 pacientek po kompletní ablaci, kde navíc byla užita zevní expanze, u 2 pacientek byla korigována deformita již rekonstruovaného prsu implantátem a v jednom případě byl korigován pectus excavatum. Doba sledování pacientek byla 3-12 měsíců. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek považována za dobrou. U 1 pacientky (rekonstrukce po parciální mastektomii) došlo z neznámé příčiny k zánětlivé komplikaci v oblasti štěpu se zarudnutím a sekrecí. Po drenáži a antibiotické terapii došlo ke zhojení. Důsledkem této komplikace byla ztráta části štěpu. Ostatní operace proběhly bez komplikací. Dlouhodobá retence tukového štěpu byla u všech pacientek dobrá. Odhadem se vstřebání pohybovalo mezi 30–60 %. Tyto hodnoty odpovídají údajům uváděným v literatuře. K objektivnímu posouzení změny objemu je třeba 3D kamera, kterou v současné době nemáme k dispozici. Vzhledem k předpokládanému částečnému vstřebání štěpu jsme při každé operaci prováděli mírné překorigování. V případě rekonstrukce prsů po ablaci byla nutná 3 opakovaná sezení fatgraftingu k docílení dostatečného objemu. U ostatních rekonstrukcí postačovala jedna operace. Co se týká regeneračního efektu, pacientky již po zhojení popisovaly zlepšení subjektivních potíží v oblasti jizvy (zmenšení tahu jizvy, citlivosti a bolestivosti). Objektivně se lepšila struktura kůže, jizva byla bledší, méně nápadná. Plného regeneračního efektu se dosahuje až s ročním odstupem od operace.

První pokusy o fatgrafting do oblasti prsů v polovině 80. let 20. století spustily vlnu negativních reakcí z obav, že může dojít ke vzniku mikrokalcifikací, které by mohly znesnadňovat detekci karcinomu prsu. Následně byla metoda v USA bez významnějších vědeckých důkazů na několik let zakázána. Mikrokalcifikace vznikají i při jiných operacích prsů – např. redukční mammaplastice. Navíc kalcifikace po fatgraftingu jsou v případě užití správné techniky lokalizovány v jiných oblastech a mají jiný radiologický obraz než mikrokalcifikace u karcinomu prsu [17, 18]. Zkušeným radiologům by neměly působovat problémy při diferenciální diagnostice. Užití fatgraftingu u pacientek s historií karcinomu prsu bylo do nedávné doby kontroverzní téma. Bylo to zejména důsledkem množství in vitro studií, které podporovaly domněnku, že MSCs mohou podporovat reaktivaci nádorového bujení [19–21]. Je pravděpodobné, že tyto in-vitro studie, které nejsou prováděné na „normálních“ nádorových buňkách, nýbrž na nádorových liniích, nemají in vivo korelát [22]. Klinické studie jsou v současné době již poměrně rozsáhlé a nenasvědčují zvýšenému riziku lokoregionální recidivy karcinomu prsu [23]. Petit [24] popsal soubor 646 pacientek, které podstoupily fatgrafting po terapii karcinomu prsu, byly sledovány v průměru 19,2 měsíce a lokoregionální recidiva byla zaznamenána v 2,4 %. Toto číslo se významně neodlišuje od rizika lokoregionální recidivy bez lipofilingu. Nicméně sledování dlouhodobých efektů a recidiv nádorového onemocnění považujeme za nutnost, která by měla u pacientek nadále probíhat.

Obr. 4: Pacientka s deformitou hrudního koše; před a 3 měsíce po korekci fatgraftingem Fig. 4: Patient with chest deformity before and three months after reconstruction using fat graft

376


Metoda fatgraftingu je vzhledem ke své flexibilitě, dobrým dlouhodobým výsledkům a nízkým komplikacím pacientkami velmi dobře hodnocena. Díky ní se v posledních letech mění náhled na operace prsů v plastické chirurgii. Naše práce popisuje první zkušenosti s metodou autologního přenosu tukové tkáně. Časné výsledky a komplikace u námi sledovaného vzorku jsou srovnatelné s výsledky studií uvaděných v literatuře [23, 24]. Při této operaci nemusíme vůbec použít skalpel ani šicí materiál. Ranky jsou tak drobné, že se zahojí samy. Délka hospitalizace, pracovní neschopnosti a návratu do běžného života je výrazně zkrácena. Pacientky pozitivně hodnotí také kosmetické zlepšení oblastí, u kterých byl tuk odebrán liposukcí. Podle našeho názoru není obohacení tukového štěpu o MSCs vzhledem k vysoké ceně vybavení potřebného k izolaci roztoku MSCs opodstatněné. Na druhou stranu je tento názor založen na pozorování pouze dvou pacientek, takže je málo významný.

ZÁVĚR Užitím fatgraftingu v rekonstrukční chirurgii prsů můžeme dosáhnout výborných výsledků s minimálním rizikem komplikací. Autologní tuk disponuje velkým množstvím výhod oproti jiným „biomateriálům“. Je absolutně biokompatibilní a je schopen regenerace.

LITERATURA 1. Joseph M. Handbuch der kosmetik. 1912, Leipzig: Veit & Co. 2. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: a 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87(2): 219–27; discussion 228. 3. Coleman SR, Saboeiro AP. Fat Grafting to the Breast Revisited: Safety and Efficacy. Plastic and Reconstructive Surgery 2007; 119(3):775–785 10.1097/01.prs.0000252001.59162.c9. 4. Carraway JH, Mellow CG. Syringe aspiration and fat concentration: a simple technique for autologous fat injection. Ann Plast Surg 1990;24(3):293–6;discussion;297. 5. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):421–5. 6. Rohrich RJ, Sorokin ES, Brown SA. In search of improved fat transfer viability: a quantitative analysis of the role of centrifugation and harvest site. Plast Reconstr Surg 2004;113(1):391–5;discussion 396–7. 7. Coleman SROV. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;28(1):111–9.


8. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg 2006;118(3 Suppl):108S–120S. 9. Strem BM, Hedrick MH. The growing importance of fat in regenerative medicine. Trends Biotechnol 2005;23(2):64–6. 10. Sensebe L et al. Mesenchymal stem cells for clinical application. Vox Sang 2010; 98(2):93–107. 11. Rigotti G et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg 2007;119(5): 1409–22;discussion;1423–4. 12. Lin K et al. Characterization of adipose tissue-derived cells isolated with the Celution system. Cytotherapy 2008;10(4):417–26. 13. Zimmerlin L et al. Stromal vascular progenitors in adult human adipose tissue. Cytometry A, 2010. 77(1): p.22–30. 14. Yoshimura KH, Suga H, Eto H. Adipose-derived stem/progenitor cells: roles in adipose tissue remodeling and potential use for soft tissue augmentation. Regen Med 2009;4(2):265–73. 15. Gimble JM, Katz AJ, Bunnell BA. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine. Circ Res 2007;100(9):1249–60. 16. Kato H et al. Reversible adipose tissue enlargement induced by external tissue suspension: possible contribution of basic fibroblast growth factor in the preservation of enlarged tissue. Tissue Eng Part A 2010;16(6):2029–40. 17. Veber M et al. Radiographic findings after breast augmentation by autologous fat transfer. Plast Reconstr Surg 2011;127 (3):1289–99. 18. Rubin JP et al. Mammographic Changes After Fat Transfer to the Breast Compared With Changes After Breast Reduction: A Blinded Study. Plast Reconstr Surg 2012. 19. Albarenque SM, Zwacka RM, Mohr A. Both human and mouse mesenchymal stem cells promote breast cancer metastasis. Stem Cell Res 2011;7(2):163–71. 20. Kucerova L et al. Interaction of human adipose tissue-derived mesenchymal stromal cells with breast cancer cells. Neoplasma 2011;58(5):361–70. 21. Pearl RA, Leedham SJ,Pacifico MD. The safety of autologous fat transfer in breast cancer: Lessons from stem cell biology. Plast Reconstr Aesthet Surg 2011. 22. Zimmerlin L et al. Regenerative therapy and cancer: in vitro and in vivo studies of the interaction between adipose-derived stem cells and breast cancer cells from clinical isolates. Tissue Eng Part A 2011;17(1–2):93–106. 23. Rigotti G et al. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg 2010;34(4):475–80. 24. Petit JY et al. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study – Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg 2011;128(2):341–6. Klinika plastické chirurgie Nemocnice Bulovka Budínova 2 180 00 Praha 8 e-mail: [email protected]

377

Rekonstrukce prsů přenosem autologního tuku

Recommend Documents