Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
Eva Jand´ akov´ a
1 1.1
Kongenit´ aln´ı anom´ alie Nadpoˇ cetn´ y prs nebo bradavka
Obˇcas se vyskytuj´ıc´ı koˇzn´ı morfa ventr´ alnˇe v pr˚ ubˇehu ml´eˇcn´e liˇsty. Nadpoˇcetn´a bradavka je tvoˇrena vyklenutou papulou se zmnoˇzen´ ym hladk´ ym svalstvem; nadpoˇcetn´ a mamma (mamma accessoria) obsahuje t´eˇz v´ yvod nebo i rudiment´ arn´ı ˇzl´ azu. Histologie Histologicky jsou pˇr´ıtomny zmnoˇzen´e hladk´e svaly u vyklenut´e koˇzn´ı l´eze; v´ yvod a rudiment´ arn´ı ˇzl´ aza u nadpoˇcetn´e mammy. (obr. )
2 2.1
Z´ anˇ etliv´ e l´ eze Akutn´ı mastitis
Akutn´ı z´ anˇetliv´e l´eze se vyskytuj´ı pˇri laktaci. Etiologicky se uplatˇ nuj´ı stafylokokky a streptokkokky. Klinicky onemocnˇen´ı prob´ıh´a pod obrazem akutn´ıho z´ anˇetu s bolestivost´ı, teplotami, hnisav´ ym v´ ytokem. Histologicky je pˇr´ıtomen obraz akutn´ıho z´ anˇetu s hojn´ ymi neutrofily a tvorbou absces˚ u. (obr. )
2.2
Chronick´ a mastitis
Histologie Peridukt´ aln´ı sm´ıˇsen´ y z´ anˇetliv´ y infiltr´ at r˚ uzn´eho rozsahu. (obr. )
1
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
2.3
Tukov´ a nekr´ oza
Klinika • nebolestiv´ a l´eze • nˇekdy je i retrakce k˚ uˇre • mammograficky zast´ınˇen´ı a kalcifikace • v anamn´eze je zpravidla trauam ´ na ´ lez Makroskopicky Fokus krv´ acen´ı, nekr´ ozy a reaktivn´ıch zmˇen v tukov´em tˇelese mammy. Pozdˇeji fibr´ oza a ev. kalcifikace. (obr. ) Histologie Nekr´ oza tuku, krv´ acen´ı, z´ anˇet s pˇr´ıtomnost´ı neutrofil˚ u, nekr´oza tuku su ´ˇcast´ı histiocyt˚ u. Pozdˇeji zmnoˇzen´e vazivo a kalcifikace. (obr. )
3 3.1
Proliferativn´ı l´ eze Hyperpl´ azie mammy
Hyperpl´ azie mammy je nˇekdy idiopatick´ a, nˇekdy hormon´alnˇe ovlivnˇen´a. ˇ Casto se jedn´ a o zmnoˇzen´ı tukov´e tk´ anˇe mammy. Nˇekdy se prov´adˇej´ı redukˇcn´ı operace. (obr. )
3.2
Fibrocystick´ a choroba
´ Uvod Dosti ˇcast´e, zpravidla benign´ı onemocnˇen´ı prsu. Dˇel´ı se do dvou hlavn´ıch skupin: stacion´ arn´ı (bez proliferace) a proliferuj´ıc´ı bez zn´amek atypie. Proliferace s atypiemi se ˇrad´ı jiˇz mezi prekancer´ozy. (obr. ) Klinika • vˇek: znaˇcnˇe variabiln´ı (dospˇel´e ˇzeny) • d˚ uleˇzit´e je odliˇsen´ı od karcinomu (v nˇekter´ ych pˇr´ıpadech je to moˇzn´e jen na z´ akladˇe histologick´eho vyˇsetˇren´ı • z´ asadn´ı je odliˇsen´ı od zmˇen pˇri laktaci (laktaˇcn´ı adenom; nutn´ y je klinick´ yu ´daj o prob´ıhaj´ıc´ı laktaci) • v nˇekter´ ych l´ez´ıch jsou pˇr´ıtomny kalcifikace (patrn´e na mammografick´ ych obrazech) ´ na ´ lez Makroskopicky L´eze v mammˇe r˚ uzn´eho charakteru: zatvrdnut´ı, cysta. (obr. ) Histologie Histologick´ y obraz je variabiln´ı, odpov´ıd´ a smˇesi z´akladn´ıch komponent: (obr. ) • Neproliferativn´ı zmˇeny: – cysty (vyplnˇen´e tekutinou)
2
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
– apokrinn´ı metapl´ azie epitelu v´ yvod˚ u a cyst (vˇetˇs´ı buˇ nky s eosinofiln´ı cytoplasmou a apokrinn´ı sekrec´ı) – zmnoˇzen´ı vaziva (fibr´ oza), ˇcasto i fok´aln´ı chronick´ y z´anˇet – zmnoˇzen´ı a nakupen´ı ˇzl´ azek (aden´ oza) • Proliferativn´ı zmˇeny: – epiteli´ aln´ı hyperpl´ azie (epiteli´ aln´ı i myoepteli´aln´ı buˇ nky vyplˇ nuj´ı lumen v´ yvod˚ u) – sklerozuj´ıc´ı aden´ oza (zmnoˇzen´ı acin˚ u a vaziva, napodobuje karcinom) – radi´ aln´ı jizva (centr´ alnˇe je fokus vaziva, kter´e c´ıpatˇe vyb´ıh´a do okol´ı; ve vazivu jsou komprimovan´e aciny) – papilom (v duktech; solit´ arn´ı i v´ıceˇcetn´ y) – fibroadenom
3.3
Gynekomastie
Zvˇetˇsen´ı prsu u muˇze, charakterizovan´e zmnoˇzen´ım vaziva, a m´ırnou hyperpl´ azi´ı dukt´ aln´ıho epitelu. Tvorba ˇzl´ azov´ ych acin˚ u je vz´acn´a (muˇzsk´a mamma se norm´ alnˇe skl´ ad´ a jen z v´ yvod˚ u, bez ˇzl´azek). (obr. ) Nˇekdy se vyskytuje bez zjevn´e pˇr´ıˇciny (jedno- nebo oboustrann´a), jindy doprov´ az´ı stavy se zv´ yˇsen´ ym mnoˇzstv´ım estrogen˚ u (jatern´ı cirrh´oza, endokrinnˇe aktivn´ı tumory, l´eky). (obr. )
4 4.1 4.1.1
Tumory mammy Benign´ı tumory Fibroadenom
Klinika • ˇcast´ y tumor benign´ıch vlastnost´ı • dobˇre ohraniˇcen´ y, kulovit´ yu ´tvar, velikosti nejˇcastˇeji do 2 cm, existuj´ı vˇsak i fibroadenomy znaˇcn´ ych rozmˇer˚ u • m˚ uˇze m´ırnˇe reagovat na menstruaˇcn´ı cyklus (zmˇena velikosti) • nˇekdy obsahuje kalcifikace • m˚ uˇze se vyskytovat mnohoˇcetnˇe a tak´e v r´amci komplexu cystick´e nemoci prsu ´ na ´ lez Makroskopicky Okrouhl´e tumory, tuh´e, dobˇre ohraniˇcen´e, ˇsedˇe nebo nahnˇedle zbarven´e. (obr. ) Histologie Tumory se skl´ adaj´ı z hojn´eho vazivov´eho stromatu, kter´e je orientov´ano kolem v´ yvod˚ u (peridukt´ aln´ı forma) nebo kter´e jakoby stlaˇcovalo v´ yvody tak, ˇze z nich zb´ yvaj´ı jen ˇstˇerbiny nebo epiteli´aln´ı pruhy (intradukt´aln´ı forma). Biologicky nen´ı mezi obˇema formami rozd´ıl a nˇekdy se vyskytuj´ı obˇe formy v jednom tumoru. (obr. )
3
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
4.1.2
Intradukt´ aln´ı papilom
Klinika • vyskytuje se zˇr´ıdka • vyskytuje se ve v´ yvodech nebo cyst´ ach (v r´amci fibrocystick´e nemoci) • m˚ uˇze b´ yt solit´ arn´ı (pak je vˇetˇs´ıch rozmˇer˚ u, v bl´ızkosti bradavky) nebo mnohoˇcetnˇe (menˇs´ı papilomy hluboko ve v´ yvodech) • m˚ uˇze se projevovat krv´ acen´ım Histologie Papil´ arnˇe uspoˇr´ adan´e tumory, nˇekdy s metapl´azi´ı epitelu. (obr. )
4.2
Malign´ı tumory epiteli´ aln´ı
´ Uvod Jeden z nejˇcastˇejˇs´ıch tumor˚ u u ˇzen; nejbˇeˇznˇejˇs´ı formy jsou znaˇcnˇe malign´ı s vysokou frekvenc´ı metast´ az. Na tumor um´ır´ a cca 20 – 25 % postiˇzen´ ych ˇzen. (obr. ) Etiologie Nen´ı zn´ ama, ale existuje ˇrada rizikov´ ych faktor˚ u nebo situac´ı, kdy je frekvence tumoru vyˇsˇs´ı neˇz ve srovnateln´e populaci: (obr. • • • • • • • •
) vˇek (zpravidla nad 50 rok˚ u) ˇcasn´e menarche (pˇred 11 rokem) porod pˇred 20 rokem riziko sniˇzuje; nullipary a prvorodiˇcky po 35 roce maj´ı vyˇsˇs´ı riziko pozitivn´ı rodinn´ a anamn´eza u bl´ızk´ ych pˇr´ıbuzn´ ych (! d˚ uleˇzit´ y faktor) uˇz´ıv´ an´ı estrogenn´ıch prepar´ at˚ u (ale patrnˇe ne kontraceptiva) iradiace (napˇr´ıklad radioterapie pro jin´ y tumor) kojen´ı riziko sniˇzuje a dalˇs´ı faktory
Klasifikace Karcinomy mammy se klasifikuj´ı r˚ uzn´ ymi zp˚ usoby: (obr. ) • v ˇradˇe dle v´ yvoje l´eze – atypick´ a hyperpl´ azie (lobul´ arn´ı, dukt´aln´ı) – karcinom in situ (lobul´ arn´ı CLIS, dukt´aln´ı DCIS): intaktn´ı baz´ aln´ı membr´ ana – invazivn´ı (r˚ uzn´e histologick´e typy) • podle toho, zda exprimuj´ı nˇekter´e markery nebo receptory, coˇz m´ a z´ asadn´ı v´ yznam pro l´eˇcbu a progn´ ozu; pˇr´ıtomnost pˇr´ısluˇsn´ ych marker˚ u (nebo gen˚ u) nen´ı n´ ahodn´ a a jednotliv´e skupiny se liˇs´ı i sv´ ym chov´ an´ım: – exprese estrogenn´ıch a progesteronov´ ych receptor˚ u (a tedy citlivost na hormon´ aln´ı ablaˇcn´ı l´eˇcbu) – HER2 pozitivn´ı tumory (tumory s overexpres´ı budou reagovat na terapii protil´ atkou proti HER2) – pˇr´ıtomnost´ı specifick´eho keratinu (16) a dalˇs´ıch marker˚ u se vydˇeluje skupina basal-like karcinom˚ u – a dalˇs´ıch marker˚ u (E-cadherin a dalˇs´ı) • klasick´ ym zp˚ usobem podle histologick´eho vzhledu tumoru – invazivn´ı dukt´ aln´ı karcinom – invazivn´ı lobul´ arn´ı karcinom – tubul´ arn´ı karcinom – mucin´ ozn´ı karcinom
4
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
– medul´ arn´ı karcinom – papil´ arn´ı karcinom – metaplastick´ y karcinom • podle stupnˇe diferenciace – dobˇre, stˇrednˇe a ˇspatnˇe diferencovan´ y, gr. I. III. • podle pokroˇcilosti procesu (klinick´ a stadia)
4.2.1 Dukt´ aln´ı karcinom 4.2.1.1 Dukt´aln´ı karcinom in situ Klinika • zast´ınˇen´ı nebo jemn´e kalcifikace na mammografu • bez klinick´ ych pˇr´ıznak˚ u (jen nˇekdy se komedokarcinom jev´ı jako zatvrdlina) Histologie Zpravidla se jedn´ a o smˇes r˚ uzn´ ych histologick´ ych forem: comedokarcinom, solidn´ı, papil´ arn´ı, mikropapil´ arn´ı a kribriformn´ı. (obr. ) Komedokarcinom je forma intradukt´ aln´ı n´ adorov´e proliferace epitelu, kter´ y vykazuje na periferii znaˇcnou bunˇeˇcnou polymorfii a mitotickou aktivitu, smˇerem do centra v´ yvodu n´ adorov´ y epitel nekrotizuje. Tyto nekrotick´e hmoty pˇri stisknut´ı mohou z dukt˚ u vystupovat na ˇreznou plochu. (obr. )
4.2.1.2 Dukt´aln´ı karcinom infiltruj´ıc´ı Klinika • zpravidla se projev´ı jako palpabiln´ı loˇzisko v prsu • polovina pacientek, kde lze tumor nahmatat, m´a ziˇz metast´azy v axil´ arn´ıch uzlin´ ach • tumor m˚ uˇze b´ yt fixov´ an k podkoˇz´ı, coˇz se projevuje jako dol´ıˇcek na k˚ uˇzi kdyˇz ˇzena zvedne ruce • mammograficky se tumor projev´ı jako zast´ınˇen´ı, zpravidla nepravideln´eho, c´ıpat´eho tvaru • tumor m˚ uˇze infiltrovat podkoˇz´ı a k˚ uˇzi (carcinoma erysipelosum, k˚ uˇze vzhledu pomeranˇcov´e k˚ ury) • nˇekdy se tumor objev´ı aˇz v metast´ aze • metast´ azy jsou pˇredevˇs´ım lymfogenn´ı, nejsp´ıˇse do axily na postiˇzen´e stranˇe (tumor je nejˇcastˇejˇs´ı v horn´ım zevn´ım kvadrantu) • d´ ale jsou ˇcast´e metast´ azy do k˚ uˇze • hematogennˇe do ˇrady org´ an˚ u (mozek, pl´ıce a dalˇs´ı, nˇekdy i atypick´e lokality, jako napˇr. myokard Pagetova choroba je intraepiderm´ aln´ı ˇs´ıˇren´ı povrchovˇeji uloˇzen´eho dukt´aln´ıho karcinomu. Klinicky se jev´ı jako z´ anˇetliv´e onemocnˇen´ı k˚ uˇze, histologicky jsou mezi epiderm´ aln´ımi keratinocyty rozloˇzeny svˇetl´e, atypick´e n´ adorov´e buˇ nky. Dalˇs´ı vyˇsetˇren´ı prok´ aˇze karcinom mammy. Jedn´a se tedy o projev invazivn´ıho karcinomu. (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky Tuh´e loˇzisko nepravidelnˇe c´ıpat´eho tvaru, b´ıl´e aˇz svˇetle ˇsed´e. V centru b´ yvaj´ı drobn´e kalcifikace. M˚ uˇze se vyskytnout pror˚ ust´an´ı do k˚ uˇze nebo (v pokroˇcil´ ych pˇr´ıpadech) do svalu. Velikost tumoru je zpravidla 2 – 4 cm. (obr. )
5
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
Histologie Tumor je tvoˇren´ y vˇetˇs´ımi buˇ nkami s r˚ uzn´ ym stupnˇem polymorfie. Dobˇre diferencovan´e formy tvoˇr´ı dukt´ aln´ı formace, u h˚ uˇre diferencovan´ ych forem mnoˇzstv´ı dukt˚ u kles´ a, ˇspatnˇe diferencovan´e tumory (grade 3) vytv´aˇr´ı tubuly jen minim´ alnˇe. (obr. ) N´ adorov´e tubuly (na rozd´ıl od norm´ aln´ıch v´ yvod˚ u nebo v´ yvod˚ u pˇri fibrocystick´e nemoci nebo proliferac´ıch) nemaj´ı zevn´ı vrstvu myoepiteli´aln´ıch bunˇek. Tyto buˇ nky jsou rozeznateln´e v barven´ı HE (svˇetlejˇs´ı cytoplasma) a daj´ı se specificky zn´ azornit protil´ atkou proti hladk´emu svalu. Soustavn´e chybˇen´ı myoepiteli´ aln´ıch bunˇek v tumoru svˇedˇc´ı t´emˇeˇr vˇzdy pro malignitu. (obr. ) Dalˇs´ı d˚ uleˇzitou charakteristikou je pozitivita na estrogenn´ı a progesteronov´e receptory (tumory s receptory reaguj´ı na l´eˇcbu antiestrogenn´ımi prepar´ aty) a overexprese HER-2 (proti tomuto antigenu existuje l´eˇcebnˇe vyuˇziteln´ a protil´ atka; HER-2 pozitivn´ı tumory tvoˇr´ı zvl´aˇsn´ı skupinu mamm´ arn´ıch tumor˚ u. (obr. ) Pˇri vyˇsetˇren´ı tumor˚ u se ˇcasto nach´ az´ı ve ˇzl´ azov´em tˇelesu zmˇeny odpov´ıdaj´ıc´ı dukt´ aln´ımu karcinomu in situ. (obr. )
4.2.1.3 Speci´aln´ı formy infiltruj´ıc´ıho dukt´aln´ıho karcinomu 4.2.1.3.1 Medul´arn´ı karcinom Klinika Dobˇre ohraniˇcen´ y tumor s o neco lepˇs´ı progn´ ozou neˇz ostatn´ı infitruj´ıc´ı karcinomy mammy. (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky Dobˇre ohraniˇcen´e tumory. (obr. ) Histologie Souvisl´ a pole velk´ ych bunˇek (tvoˇr´ıc´ıch ˇc´ asteˇcnˇe syncitium) s lymfocyt´arn´ım infiltr´ atem ve vazivu a dobr´ ym ohraniˇcen´ım. Nen´ı pˇr´ıtomna overexprese HER2/neu. (obr. )
4.2.1.3.2 Tubul´arn´ı karcinom Klinika • vz´ acn´ y tumor (2 % tumor˚ u mammy) Histologie Tubul´ arn´ı struktury napodobuj´ıc´ı skler´ ozuj´ıc´ı aden´ozu, ale vˇzdy bez myoepiteli´ aln´ı vrstvy. (obr. )
6
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
4.2.1.3.3 Apokrinn´ı karcinom Vz´ acn´ a varianta mamm´ arn´ıho karcinomu, kde buˇ nky jsou velk´e, s eosinofiln´ı cytoplasmou a apokrinn´ı sekrec´ı. (obr. )
4.2.1.3.4 Mucin´ozn´ı karcinom M´enˇe ˇcast´ y; charakteristick´e je v´ yrazn´e zmnoˇzen´ı hlenu makroskopicky i mikroskopicky. (obr. )
4.2.1.3.5 Papil´arn´ı karcinom Vz´ acn´ y tumor (m´enˇe neˇz 1 % invazivn´ıch tumor˚ u). (obr. )
4.2.2 Lobul´ arn´ı karcinom 4.2.2.1 Lobul´arn´ı karcinom in situ Klinika Lobul´ arn´ı karcinom in situ nem´ a ˇz´ adn´e klinick´e pˇr´ıznaky a je vˇzdy nalezen pˇr bioptick´ ych vyˇsetˇren´ıch prov´ adˇen´ ych pro jin´e u ´ˇcely. Aˇz ve 40 % pˇr´ıpad˚ u je bilater´ aln´ı. Vˇetˇsina pˇr´ıpad˚ u postihuje ˇzeny pˇred menopausou. U asi ˇctvrtiny pacientek doch´ az´ı v pr˚ ubˇehu let ke vzniku lobul´arn´ıho karcinomu. (obr. ) Histologie Lobul´ arn´ı struktura je zachovan´ a, ale buˇ nky jsou m´alo kohezivn´ı, menˇs´ı velikosti. (obr. )
4.2.2.2 Infiltruj´ıc´ı lobul´arn´ı karcinom Klinika • tumor vznik´ a v hloubi ˇzl´ azov´eho tˇelesa • vˇcasn´ a detekce tumoru se m´ alokdy podaˇr´ı, aˇz je tumor palpabiln´ı, je dosti pokroˇcil´ y • ˇcastˇeji se vyskytuje oboustrannˇe (ale neplat´ı to jednoznaˇcnˇe, n´azory se liˇs´ı) • lobul´ arn´ı karcinomy metast´ azuj´ı pˇredevˇs´ım na peritoenum, do retroperitonea, GIT, ovari´ı, dˇelohy a mozku Histologie • menˇs´ı buˇ nky neˇz u dukt´ aln´ıho karcinomu • bunˇeˇcn´ a polymofie je niˇzˇs´ı • estrogenn´ı a progesteronov´e receptory jsou pˇr´ıtomny u dobˇre diferencovan´ ych forem • diferencovan´e formy jsou zpravidla bez overexprese HER-2 • tumor tvoˇr´ı lobul´ arn´ı struktuy a bunˇeˇcn´a hn´ızda, pˇri infiltraci se ˇcasto buˇ nky ˇrad´ı za sebou ve ˇstˇerbin´ach mezi vazivem (hus´ı pochod, Indian file)
7
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie mammy
• mohou b´ yt pˇr´ıtomny i buˇ nky typu peˇcetn´ıho prstenu s hlenotvorbou
4.3 4.3.1
Malign´ı tumory mesenchym´ aln´ı Cystosarcoma phyllodes
Klinika • nejˇcastˇeji u starˇs´ıch ˇzen • palpabiln´ı • velmi variabiln´ı velikost Histologie Stavba r´ amcovˇe odpov´ıd´ a fibroadenomu, ale vazivov´a sloˇzka je malign´ı (celularita, mitotick´ a aktivita a polymorfie). (obr. )
4.3.2
Angiosarkom
Je relativnˇe vz´ acn´ y. Vyskytuje se zejm´ena u ˇzen po mastektomii s lymfost´ azou (lymfed´emem). Progn´ oza je ˇspatn´ a. (obr. )
4.4 4.4.1
Metast´ azy a n´ adorov´ e infiltrace jin´ ych org´ an˚ u pˇ ri karcinomu mammy N´ adorov´ a infiltrace k˚ uˇ ze a podkoˇ z´ı
8
