Particuliere VVE Peuterspeelzaal Pinkeltje I (voorschoolse vroegtijdige educatie) Purmer-Noord Zichthof 10 1445 HC Purmerend Dagelijks geopend m.u.v. woensdagmiddag Reguliere Peuterspeelzaal Pinkeltje II Pumer Noord-Zuid Jachtwagenstraat 64 1445 NM Purmerend geopend op maandag en donderdagmorgen Algemene leiding: Irma Schagen Telefoon 06.41432264 Email:
[email protected] Website: www.pszpinkeltje.nl Mobiele website: m.pszpinkeltje.nl
1
AANMELDINGSFORMULIER PEUTERSPEELZAAL Gegevens van het kind: Naam peuter:…………………………………………… Voornaam/roepnaam:…………………………………. Adres:…………………………………………………… Postcode:………………………………………………. Nationaliteit:……………………………………………. Spreektaal thuis:………………………………………. Verstaat uw kind Nederlands ? Ja/nee*
jongen/meisje* geboortedatum:…………………………. geboorteplaats:…………………………. Woonplaats:…………………………….. kerkelijke gezindte:…………………….. Broertjes: ja/nee* - aantal:………….. Zusjes: ja/nee* - aantal:…………..
Gegevens ouders/verzorgers: Gegevens vader: Achternaam:………………………………………. Adres:………………………………………………….. Postcode:……………………………………………… Telefoon thuis:………………………………………… Telefoon werk:………………………………………... Mobiel telefoonnummer:…………………………….. Beroep:………………………………………………… Geniet u momenteel een uitkering ? ja/nee*
Opleiding vader:
Voorletters:…………………………….. Woonplaats:……………………………. Nationaliteit:: …………………………... Geboortedatum:……………………….. Geboorteland:………………………….. Vluchtelingenstatus ja/nee* E-mail adres:……………………………
( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma o MAVO (Indien geen diploma o MBO o HAVO - o VWO (Indien geen diploma o HBO o ACADEMISCH (Indien geen diploma
:aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte
schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr)
* S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is
2
Gegevens moeder: Achternaam:………………………………………. Adres:………………………………………………….. Postcode:……………………………………………… Telefoon thuis:………………………………………… Telefoon werk:………………………………………... Mobiel telefoonnummer:…………………………….. Beroep:………………………………………………… Geniet u momenteel een uitkering ? ja/nee*
Opleiding moeder:
Voorletters:…………………………….. Woonplaats:……………………………. Nationaliteit:: …………………………... Geboortedatum:……………………….. Geboorteland:………………………….. Vluchtelingenstatus ja/nee* E-mail adres:……………………………
( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma o MAVO (Indien geen diploma o MBO o HAVO - o VWO (Indien geen diploma o HBO o ACADEMISCH (Indien geen diploma
:aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte :aantal volbrachte
schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr) schooljaren……jr)
Gezinssamenstelling: o Één oudergezin o Twee ouder gezin (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Bewoont u een woonwagen ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Bent u werkzaam in kermis-/schippers-/circus branche ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Contactpers(o)n(en) bij afwezigheid ouders/verzorgers: 1.
Naam:………………………………………… Adres:………………………………………… Woonplaats:…………………………………. Telefoon:………………………………………
2.
Naam:………………………………………… Adres:………………………………………… Woonplaats:…………………………………. Telefoon:……………………………………..
(* S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is)
3
Medische gegevens: Naam huisarts: ………………………………………………………………………………. Adres huisarts: ………………………………………………………………………………. Telefoon huisarts: ……………………………………………………………………………….. Is uw kind ingeënt ? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor: ` O DKTP-Hib combinatievaccin (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Polio, Hib = Haemophilus influenza type B) O Hepatitis B O BMR vaccin tegen Bof, Mazelen en Rodehond O Men C vaccin tegen Meningokokken C O DTP vaccin tegen Difterie, Tetanus en Poli (bij de leeftijd van 4 jaar) O aK vaccin tegen Kinkhoest (bij de leeftijd van 4 jaar) (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
Zo nee, waarom niet? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, waarvoor? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, waarvoor? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Geeft uw toestemming dat de leidster uw kind zijn/haar medicijnen geeft
ja/nee
Bezoekt uw kind regelmatig het Consultatie bureau
ja/nee
( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is)
Adres Consultatie bureau:………………………………………………………………………………………… Postcode en plaats:………………………………………………………………………………………………….. Telefoonnummer:……………………………………………………………………………………………………. . Bijzonderheden in de groei en ontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
4
Vervolg Medische gegevens:
Andere medische bijzonderheden: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag gebruiken? Zo ja, welke voedingsmiddelen mag uw kind dan niet gebruiken? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft uw kind last van allergieën? Zo ja, van welke allergie(ën)? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft uw kind last van gedragsproblemen? Zo ja, kunt u deze hieronder beschrijven? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Verzekeringen:
Naam ziektekostenverzekeraar……………………………………………………………………………………. Verzekeringsnummer………………………………………………………………………………………………. Is uw kind WA (wettelijke aansprakelijkheid) verzekerd? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is)
5
Bijzonderheden:
Overige bijzonderheden waarvan u de peuterspeelzaal op de hoogte wil brengen: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Geeft u toestemming voor het nemen van foto’s en/of publicaties…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft u kind een broertje/zusje op de basisschool, zo ja op welke basisschool en in welke groep?:………………………………………………………………………………………………………………..
Voorkeur dagdelen *
Eerste voorkeur ………………………………………………………………………………………… Tweede voorkeur ………………………………………………………………………………………… Gewenste ingangsdatum …………………………………………………………………………………………
*Wij proberen zoveel mogelijk met uw voorkeuren rekening te houden. Als gevolg van de grote vraag naar een plekje op de Peuterspeelzaal kunnen wij echter niet garanderen dat wij ook aan uw wensen kunnen voldoen. Wij doen ons best maar vertrouwen op uw begrip .
Voorkeur locatie peuterspeelzaal *
O Ik wil mijn kind inschrijven op het Zichthof O Ik wil mijn kind inschrijven op de Jachtwagenstraat O Mjn kind is een VVE kind en heeft een indicatie* inschrijven van VVE kinderen is uitsluitend mogelijk op het Zichthof
6
Inschrijfgeld:
Het inschrijf geld bedraagt
€ 5,00
Dit inschrijfformulier, kunt u samen met het inschrijfgeld opsturen naar postadres: Irma Schagen Gruttostraat 99, 1444 AG Purmerend, of overhandigen op de Peuterspeelzaal. Hierbij verklaart de heer/mevrouw…………………………………………….. dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Plaats: ……………………………….
Datum:……………………………………………
Handtekening: …………………………………………………ouder/verzorger.
7
