Reguliere en Alternatieve Geneeswijzen;

1

Artikel

Reguliere en Alternatieve Geneeswijzen; een vergelijking van paradigma’s en werkwijzen en een overzicht van recente ontwikkelingen Rogier Hoenders, Fiona Willgeroth en Martin Appelo Samenvatting In dit literatuuronderzoek worden de paradigma’s en werkwijzen van reguliere en complementaire/alternatieve geneeswijzen (CAG) met elkaar vergeleken. De resultaten tonen aan dat veel verschilpunten tussen reguliere geneeswijzen en CAG, theoretisch categoraal tegenover elkaar staan, maar in de praktijk vooral dimensionaal gerelateerd zijn. Eén verschilpunt, het verklaringsmodel, is echter fundamenteel, maar ook met betrekking tot die factor lijkt er sprake van een op integratie gerichte ontwikkeling. De bevindingen pleiten voor het behoud van het biopsychosociale model als toonaangevend paradigma in de psychopathologie. Kernwoorden: alternatief, regulier, vergelijking, paradigma, werkwijze, integratie Inleiding Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) zijn tegenwoordig regelmatig onderwerp van discussie, ook in de psychiatrie (zie bijvoorbeeld Milders, 2006). De reguliere en alternatieve visies op ziekte en gezondheid verschillen soms sterk en lijken, oppervlakkig bezien, niet te overbruggen. Chargerend kan men stellen dat de regulieren de klacht systematisch diagnosticeren en via randomized controlled trails, evidence based gebleken en protocollair beschreven interventies bestrijden. In discussies is hun oordeel over CAG vaak “placebo” of zelfs “kwakzalverij” (Renckens, 2004). De alternatieven antwoorden echter dat zij (het verhaal van) de persoon en diens referentiekader en levensovertuiging centraal stellen, en interventies daarop aanpassen. Wetenschappelijke onderbouwing is hierbij veel minder van belang dan de persoonlijke ervaring. Zij zien de reguliere geneeskunde vaak als “schadelijk” en “onpersoonlijk” (Stevinson, 2001). Echter, naast polarisatie lijkt er ook sprake van integratie, getuige onder meer de wereldwijde beweging van ‘Integrated Medicine’. Recent werd hiervoor de

GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 2

2

volgende definitie geformuleerd: ‘The practice of medicine that reaffirms the importance of the therapeutic relationship between practitioner and patient, focuses on the whole person, is informed by evidence, and makes use of all appropriate approaches, healthcare professionals and disciplines to achieve optimal health and healing’ (The Consortium, 2005). De hierop gebaseerde integrale psychiatrie staat voor een open houding ten aanzien van alle soorten therapie. Een behandeling wordt niet beoordeeld op basis van een cultuur-, maatschappij-, geloof- of politiek gebonden wetenschapsfilosofie of gezondheidszorgsysteem, maar op basis van veiligheid en aangetoonde effectiviteit (Zollman & Vickers, 1999). Ook patiënten trekken zich weinig aan van de controverses tussen regulier en alternatief. De helft van hen gebruikt jaarlijks CAG (Bodeker & Kronenberg, 2002) en 80-95% daarvan combineert dit nu al met regulier (Astin,1998), echter zonder dit te vertellen aan de reguliere arts uit angst bekritiseerd of uitgelachen te worden (VandeCreek e.a., 1999). Meer dan de helft van hen vindt dan ook dat de reguliere GGZ zich met CAG moet gaan bezighouden (Hoenders e.a., 2006). Is er sprake van categorale verschillen, of zijn regulier en CAG dimensionaal met elkaar verbonden? Is er een ontwikkeling richting polarisatie of richting integratie? In dit artikel proberen we deze vragen te beantwoorden door op basis van literatuuronderzoek de paradigma’s en werkwijzen van regulier en CAG met elkaar te vergelijken. Methode Er is literatuuronderzoek gedaan in de volgende databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Ovid Medliner 1966 - 2005, PsychInfo 1967 - 2005, Embase Psychiatry 1996 - 2005 en AMED. Daarnaast is gezocht op Internet. Er is gezocht met de termen ‘definition’ en ‘complementary medicine’, of ‘alternative medicine’, ‘alternative paradigm’, ‘alternative healing theory’, ‘CAM’ en ‘hypothesis’, of ‘paradigm’, ‘world view’, ‘concepts of medicine’, ‘indigenous medicine’, ‘non western medicine’, ‘unconventional medicine’, ‘integrative medicine’, ‘integrated medicine’. Vervolgens is op basis van de eerste bevindingen met specifieke termen gezocht: ‘holisme’, ‘salutogenese’, ‘vitalisme’, ‘vis vitalis’, ‘entelechy’, ‘spiritual bioforce’, ‘energetisch paradigma’, ‘energy medicine’, ‘energy’ en ‘paradigm’ of ‘philosophy’, ‘concept’, ‘belief ’, ‘theory’, ‘model’, ‘principle’. Daarnaast werden op grond van referenties vaak geciteerde artikelen, websites en boeken geraadpleegd. Tevens werd met diverse experts op het gebied van CAG en Integrale Geneeskunde van gedachten gewisseld. Op basis van de resultaten werd eerst een definitie van CAG geformuleerd. Vervolgens werden algemene factoren geïdentificeerd om de verschillen en overeenkomsten tussen reguliere geneeswijzen en CAG in kaart te brengen.


3

Resultaten Definitie van CAG CAG bevatten sterk uiteenlopende theorieën en behandelwijzen. Hierdoor is er een grote verscheidenheid aan definities die vaak vooral passen bij de doelstelling en het perspectief van de auteur (O’Connor e.a., 1997). In 1995 is door het National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM, een panel in het leven geroepen dat uiteindelijk tot de volgende definitie van CAG kwam (NCCAM, 2006): “A broad domain of healing resources that encompasses all health systems, modalities and practices and their accompanying theories and beliefs, other than those intrinsic to the politically dominant health system of a particular society or culture in a given historical period. CAM includes all such practices and ideas self-defined by their users as preventing or treating illness or promoting health and wellbeing. Boundaries within CAM and between the CAM domain and the domain of the dominant health system are not always sharp and fixed”. In het gebruik van definities in de loop der jaren is een trend waar te nemen. Vroeger sprak men, afkeurend, van “fringe”, “unorthodox medicine” of “unscientific” (sommigen doen dat nog steeds). Net als de definitie hierboven, gaf men daarmee vooral aan dat alternatief “niet-regulier” was, maar niet zozeer wat het wel was. In de jaren ’80 sprak men vooral, polariserend, over regulier en alternatief. In de jaren ‘90 van de vorige eeuw is de term ‘complementair’ (of ‘aanvullend’) in gebruik geraakt. ‘Het andere’ stond vanaf dat moment niet meer per definitie tegenover ‘het gebruikelijke’ en er werd meer naar samenwerking gestreefd (O’Connor e.a., 1997). Het reguliere bleef daarmee wel toonaangevend (het ‘andere’ was nu een aanvulling). Rond de eeuwwisseling lijkt er met de komst van de ‘Integrated Medicine’ een einde te komen aan de absolute dominantie van het reguliere kader. Een snel toenemend aantal medisch academische centra in vooral Noord Amerika is groot voorstander van dit nieuwe paradigma (The Consortium, 2005). Een voordeel is het overstijgen van cultuur-, maatschappij-, geloof- of politiek gebonden overtuigingen, waardoor meer geneeswijzen voor meer patiëntengroepen beschikbaar komen. Als nadeel van dit integrale paradigma wordt echter genoemd dat daarmee de filosofische, epistemologische en praktische verschillen genegeerd worden. Als alternatief is daarom een Pluralistische Geneeskunde voorgesteld, waarmee wordt aangegeven dat er vanuit verschillende verklaringsmechanismen van ziekte en gezondheid kan worden gedacht. Binnen deze benadering staan verschillende systemen naast elkaar zonder dat naar integratie wordt gestreefd (Kaptchuk & Miller, 2005). Een andere oplossing is de betekenis van integrale geneeskunde op te vatten als een harmoniserend proces. Het gaat er dan niet primair om bestaande systemen samen te voegen, maar een nieuw systeem te ontwikkelen zonder dat de uitkomst van tevoren vaststaat (Weil, 2000; Bell e.a., 2002; Lewith & Bensoussan, 2004).


4

Zolang dat nieuwe systeem er niet is en er geen duidelijk positieve definities van CAG voorhanden zijn, ligt een pragmatische ‘jaren 90’ benadering het meest voor de hand. Complementaire geneeswijzen zijn dan aanvullende diagnostische methoden, behandelingen en/of preventieve maatregelen die de uitgangspunten van de reguliere geneeskunde onderschrijven. Alternatieve geneeswijzen maken gebruik van andere basisconcepten dan de reguliere geneeskunde (vrij naar: Ernst, e.a., 1995). Daarbij moet worden benadrukt dat de alternatieve behandelwijzen in de landen van oorsprong vaak al duizenden jaren regulier zijn. Wat complementair, alternatief of regulier wordt genoemd, is dus sterk afhankelijk van de culturele context. Vergelijking van CAG en regulier Verschillende auteurs hebben het reguliere, biomedische paradigma vergeleken met alternatieve paradigma’s (Bruce, 2002; McFarlane, 1996; Wilber, 2003; Goldstein, 2003; Kaptchuk & Eisenberg, 1998; Barrett e.a., 2000, 2003; Weil, 2000; Happle, 1998; Penson e.a., 2001; Cassidy, 2001, Eskinazi, 1998; Jonas, 1998; Micozzi, 2001; Coulter & Willis, 2004). Hieruit zijn vijf factoren gedistilleerd die de verschillen en overeenkomsten typeren. Perspectief • Reductionisme versus holisme/systeemdenken. In de reguliere geneeswijze overheerst het reductionistisch denken; ziekte wordt herleid tot fysieke factoren die vervolgens geïsoleerd behandeld worden. Men concentreert zich op een specifiek orgaan of onderdeel (de ziekte). Een reductionistische wetenschapper gaat uit van de ultieme verklarende kracht van het kleinste onderdeel van het object (Engel, 1980). CAG staan bekend om hun ‘holistische kijk’; de mens als geheel (de zieke). De term ‘holisme’ werd geïntroduceerd door de Zuid-Afrikaanse staatsman Smuts (1926) met als definitie: het geheel is meer dan de som der delen. In de gezondheidszorg wordt hiermee zorg omschreven waarbij fysieke, emotionele, sociale en spirituele behoeften evenals de reacties op en effecten van ziekte in overweging worden genomen. De term wordt inmiddels ook los van zijn betekenis door veel alternatieve genezers gebruikt en ‘holistische geneeswijzen’ geldt dan als synoniem voor ‘alternatieve geneeswijzen’ (Kaptchuk, 2001). Met de moderne systeemtheorie wordt nog een stap verder gegaan: “Het geheel is niet te verklaren vanuit het slechts onderzoeken van aparte onderdelen”. Als men zijn perspectief verandert gaat men andere dingen zien (Bell e.a. 2002). Holistisch systeemonderzoek levert dus nieuwe en andere informatie op dan reductionistisch onderzoek van hetzelfde fenomeen (Van der Greef, 2005). • Pathogenese versus salutogenese. De reguliere geneeswijze is over het algemeen gericht op ziekte en het genezen daarvan. In alternatieve geneeswijzen ligt een grotere nadruk op het bevorderen van gezondheid in de brede zin van het woord. Naast genezing is er veel aandacht voor lifestyle en ‘wellness’ (Cassidy, 2001; Goldstein, 2003; Weil, 2000). GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 2

5

Het theoretisch zo duidelijke onderscheid tussen reductionisme-holisme en pathogenese-salutogenese komt in de praktijk minder duidelijk voor. Want een oncologisch chirurg richt zich nadrukkelijk op de tumor van zijn patiënt, maar zal meestal ook rekening houden met de persoon die de tumor heeft. In elk geval wordt hij omringd door een multidisciplinair team met professionals die zich richten op de persoon ‘achter de tumor’ en op de manier waarop die persoon met behulp van gezonde eigenschappen de ziekte kan hanteren of erger kan voorkomen. Aan de andere kant is een alternatief therapeut die alleen naar specifieke voedingstekorten zoekt en vervolgens daarvoor alleen supplementen voorschrijft niet erg holistisch en gezondheidsgericht te noemen. Er lijkt, met andere woorden, veel voor te zeggen om beide benaderingen als uitersten van eenzelfde schaal te zien, waarbij regulier meestal meer ziektegericht, en alternatief meer gezondheidsgericht is. Anderen bepleiten een iets ander model waarbij de ziektebenadering te beschouwen is als onderdeel van een meer omvattend gezondheidsmodel (Wilber, 2000). Reductionisme is dan een onderdeel van holisme en dient vooral de voorkeur te krijgen wanneer, bijvoorbeeld bij een acute ziekte, een klein deel de overhand heeft over de som der delen. Zodra acuut gevaar geweken is, kan het perspectief verschoven worden naar een meer holistische of systemische kijk waarbij alle aan het probleem en de persoon gerelateerde perspectieven tegelijk een plaats krijgen. Verklaringsmodel • Mechanisme versus vitalisme. In de reguliere geneeswijze overheerst een mechanistisch, biologisch model; ziekte wordt primair verklaard door alles wat tastbaar of aantoonbaar is. Het primaat ligt dan ook bij het geven van medicijnen en het toepassen van technologische interventies (Jonas, 2002). Alternatieve geneeswijzen daarentegen, zijn veelal gebaseerd op het vitalistisch principe; het geloof in een vitale levenskracht of energie die Qi, Ki, Prana of Orgone wordt genoemd (Goldstein, 2003; Kaptchuk & Eisenberg, 1998; Micozzi, 2001). Deze energie vormt een veld (aura) dat het gehele lichaam omgeeft, en waarin energie stroomt door een complex geheel aan banen (meridianen, nadi’s) en knooppunten (chakra’s). Genezing is gericht op manipulaties van (blokkades in) dat energieveld (middels aanraking, naalden, ‘intentie’, kruiden of anderszins). Spiritualiteit speelt hierin vaak, maar niet altijd, een belangrijke rol. Het concept vitalisme is terug te vinden in vrijwel alle culturen in alle tijden (Oosterse geneeswijzen, Inca/Maya traditie uit Midden en Zuid Amerika, Ayurveda uit India, Keltische cultuur uit Europa, Griekse oudheid, etc.), en hoewel de specifieke invulling van de begrippen en methoden verschilt, wordt er globaal een subtiele kracht mee aangeduid die de hele kosmos en alle levende wezens bezielt (Gulman, 2004). • Allopathie versus homeopathie. De term ‘homeopathie’ betekent genezen gebaseerd op gelijkenis (Vickers & Zollman, 1999). In reactie daarop wordt de reguliere geneeswijze met ‘allopathie’ aangeduid: genezen door toediening van het tegendeel. Vandaar ook dat de namen van veel medi-


6

cijnen uit de reguliere zorg het voorvoegsel ‘anti’ bevatten (anti-epileptica, antidepressivum). ‘Allopathie’ duidt op reguliere geneeswijzen in het algemeen. ‘Homeopathie’ is voorbehouden aan de homeopathie zelf en wordt niet gebruikt voor andere alternatieve geneeswijzen. Wel is het principe van genezen door gelijkenis, gebaseerd op het zelfhelende vermogen van ieder individu (dat de basis is voor de gezondheidsbevorderende benadering), een overtuiging/werkwijze die gedeeld wordt door vele andere CAG. De tegenstelling mechanisme – vitalisme is één van de grote controverses in de filosofie en leidt daardoor vaak tot felle discussies. Volgens Hein (1972) is deze tegenstelling meta-theoretisch van aard en dus niet op te lossen volgens gangbare wetenschappelijke logica. Aanhangers van beide kanten laten zich niet overtuigen door wetenschappelijk bewijs van het tegendeel omdat het hier gaat om een existentiële premisse, een geloofsovertuiging met betrekking tot de vraag ‘waarom’ de dingen zijn zoals ze zijn (Coulter & Willis, 2004). Het is een duidelijk onderscheid; het geloof in vitale levensenergie en een corresponderend energieveld/aura, is er wel of niet; niet ‘een beetje’. Voor- en tegenstanders van vitalisme staan dan ook vaak lijnrecht tegenover elkaar. We kunnen hier gerust spreken van een ‘kloof ’. Dit sluit echter niet uit dat iemand beide overtuigingen kan hebben. Er zijn genoeg voorbeelden van mensen die werken vanuit een mechanistisch kader en privé in bovennatuurlijke/ goddelijke krachten geloven. Een mechanistisch, werkgerelateerd denkkader sluit religie, spiritualiteit en geloof in levensenergie dus niet uit, maar het wordt dan niet expliciet aangewend om genezing te bewerkstelligen (Eskinazi, 1998). En daarmee blijft de kloof wel bestaan. Ook de discussie over de homeopathie leidt tot felle reacties, waarbij het voor reguliere dokters met een zuiver biologisch paradigma onbegrijpelijk is hoe homeopathie (met de ‘oneindige verdunningen’) zou kunnen werken. De homeopaten leggen dit principe echter vaak uit in een taal (het bio-energetische paradigma) die voor reguliere dokters niet te verstaan is, hetgeen de samenwerking geen goed doet. De verschillen lijken hier fundamenteel en categoraal van aard, niet meer dimensioneel. Echter ook allopathie en homeopathie staan in de praktijk uiteindelijk mogelijk toch minder principieel tegenover elkaar dan nu lijkt. Genezing op grond van gelijkenis (homeopathie) wordt in reguliere praktijken bijvoorbeeld ook toegepast bij inenting. Ook zijn er overeenkomsten met psychologische therapieën, zoals exposure bij angst, opwekken van ademnood bij paniekstoornissen en slaapdeprivatie bij depressie (Connor & Davidson, 2002). Werkwijze • Therapeut als expert versus patiënt als expert (empowerment). De rol van de patiënt staat centraal bij CAG. Over het algemeen is de patiënt sterk betrokken bij (besluitvorming in) het genezingsproces. Volgens sommige auteurs is er bij CAG zelfs vooral sprake van zelfgenezing (Weil, 1996; Villoldo, 2000; Gangchen, 1997).


7

• Therapeut-patiënt relatie als ‘bijzaak’ versus therapeut-patiënt relatie centraal. Frank (1973) betoogde dat in een therapie de non-specifieke factoren centraal dienen te staan, voordat specifieke technieken aan bod komen. Anders gezegd, het specifieke effect van een interventie kan pas tot stand komen wanneer het non-specifieke effect gecreëerd is (Schaap, 2001). De therapeutische relatie is (naast context, rationale en procedure) één van deze non-specifieke factoren. Het lijkt erop dat er in de reguliere geneeskunde, onder invloed van economische, technologische en methodologische factoren, een erosie heeft plaatsgevonden van de therapeut-patiënt relatie. Het lijkt alsof we uit enthousiasme voor wetenschappelijke bewijsvoering de patiënt wat uit het oog zijn verloren (Snyderman & Weil, 2002; Read & Czauderna, 2001). Dit sluit aan bij het onderscheid in perspectief. De nadruk ligt meer op de ziekte dan op de zieke. In de meeste alternatieve geneeswijzen echter staan de zogenaamde non-specifieke factoren centraal. Patiënten blijken onder meer voor CAG te kiezen vanwege de gelijkwaardige relatie met een therapeut die ruim tijd neemt voor patiënten, aandacht besteedt aan de individuele beleving van het ziek-zijn en een overeenkomstige levensvisie heeft (Furnham, 1996; Astin, 1998). • Technologie versus natuurlijke bronnen. Waar in de reguliere gezondheidszorg technische apparatuur en synthetische bereiding van medicatie een grote rol spelen, zijn alternatieve geneeswijzen veelal gebaseerd op natuurlijke bronnen zoals kruiden, mineralen, vitaminen, plantaardige en dierlijke producten. Net als bij ‘perspectief ’ lijken werkwijzen in de praktijk meer naast elkaar te staan dan de theorie doet vermoeden. Immers een groot deel van de huidige medicijnen zijn rechtstreeks afgeleid van kruiden en plantenextracten, zoals procaine (van cocabladeren, net als cocaïne en coca cola) en digitalis. Daarmee is de grens ‘natuurlijk’ – ‘synthetisch’ niet scherp. Bij een chirurgische ingreep is de patiënt onder narcose en de arts de expert. Maar wanneer de patiënt weer wakker is en moet omgaan met de gevolgen van de ingreep, komt het voor een groot deel op zijn eigen expertise aan. En wanneer de acupuncturist zijn naalden zet, vraagt hij echt niet aan de patiënt of hij een beetje meer naar links of rechts zal prikken. Het aandeel van de patiënt varieert van minimaal tot zeer groot en lijkt wederom gerelateerd aan de mate waarin een deel het geheel domineert of de mate van specialistische kennis en kunde die nodig is voor de toe te passen ingreep. Dat aandacht voor de intermenselijke relatie altijd van belang is, wordt mogelijk sneller vergeten naarmate het ziektebeeld acuter is, en wanneer er meer specialistische kennis en kunde nodig is. Onderzoeksmethode • ‘Outer science’, versus ‘inner science’. Onderzoek in de reguliere geneeswijzen is grotendeels gebaseerd op positivisme, reductionisme, objectivisme en determinisme. Dit wordt ‘outer science’ genoemd. Er wordt gestreefd naar standaardisatie en generalisatie. In de wetenschappelijke bewijsvoe-


8

ring is de ‘randomized controlled trial’ de gouden standaard. Alternatieve geneeswijzen zijn veelal gebaseerd op subjectieve ervaring, intuïtie en geloof. Uitgangspunt is dat de waarheid via persoonlijke ervaring wordt gevonden (Kaptchuk & Eisenberg, 1998). Dit wordt ook ‘inner science’ genoemd (Gangchen, 2006), of 1e persoon wetenschap (Wilber, 2000). Als methodologie lijken vooral observatie of ‘single cases’ (n=1 studies) geschikt. In onderzoekstermen gaat het om het verschil tussen ‘efficacy’ (de relatie tussen de interventie en de uitkomst in ideale/gecontroleerde omstandigheden) en ‘effectiveness’ (de relatie tussen de interventie en de uitkomst in klinische/naturalistische omstandigheden). In behandelcontext wordt gesproken van ‘evidence-based’ versus ‘patient-centered’ (Bensing, 2000; Tataryn & Verhoef, 2001) of ‘narrative based’ (Roberts, 2000). Volgens sommigen (bijvoorbeeld Bensing, 2000) behoren ‘outer’ en ‘inner science ’ tot verschillende werelden. ‘Inner science’ zou per definitie irrationeel zijn en niet te verenigen met rationele wetenschap (Happle, 1998). Andersom is de kritiek op RCT’s dat ze de complexe klinische praktijk kunstmatig weergeven en dat het belang van de individuele patiënt erdoor gedevalueerd raakt (Tataryn & Verhoef, 2001). ‘RCT als gouden standaard’ is sterk cultuurgebonden en wordt buiten de Westerse cultuur veel minder toegepast. Immers, verschillende Oosterse spirituele filosofieën, zoals de Hindoeïstische Filosofie en het Tibetaanse Boeddhisme, beschouwen de innerlijke ervaring als ultieme basis om kennis over de werkelijkheid te verkrijgen. Veronderstellingen worden volgens andere (innerlijke) onderzoeksmethoden getoetst (McFarlane, 1996). Er zijn dus ook geneeskundige systemen met andere wetenschappelijke tradities dan de westerse die zeker niet minder complex, systematisch, gestructureerd en beproefd zijn en het is aannemelijk dat deze ook waardevolle informatie opleveren (Kaptchuk & Eisenberg, 1998). Wilber (2000) heeft deze verschillende manieren (inner en outer science) van het systematisch gegevens verzamelen en onderzoek doen inzichtelijk gerangschikt in zijn vier kwadranten model. Dit valt buiten het bestek van dit artikel, maar vormt een zeer handzaam overzicht van de verschillende benaderingen. Ondanks dat het in onze cultuur begrijpelijk is dat sommige CAG en Oosterse zienswijzen minder gemakkelijk begrepen en geaccepteerd worden dan Westerse, moet worden gewaakt voor het zogenaamde ‘tomato-effect’; het negeren of ontkennen van de werkzaamheid van een therapie vanwege ongeloof in het veronderstelde werkingsmechanisme (Goodwin & Goodwin, 1984). (In Amerika kwam de tomatenteelt pas in de 19e eeuw op gang vanwege de overtuiging dat tomaten giftig zouden zijn, terwijl op dat moment de Fransen en Italianen al drie eeuwen probleemloos tomaten aten.) Ondanks deze verschillen is het duidelijk dat Oosterse filosofieën de laatste decennia meer ingang hebben gevonden in de Westerse wereld en de psychiatrie (bijvoorbeeld mindfulness en andere boeddhistische technieken in de (derde generatie) gedragstherapie. Tevens wordt steeds vaker de ‘onaantastbare status’ van de RCT ter discussie gesteld en worden tevens vaker onder-


9

zoeksmethoden passend bij ‘inner science’ voorgesteld (Ho & Van der Steen, 2005; Kaptchuk, 2001). Ook blijken lang niet alle reguliere behandelwijzen gebaseerd te zijn op RCT’s. Volgens Tataryn en Verhoef (2001) gaat het om minder dan 30%, en Booth (2006) concludeert dat het gemiddeld slechts om 20% gaat. Daarnaast worden CAG steeds vaker bestudeerd met reguliere designs (RCT’s) waarbij regelmatig effectiviteit van CAG boven placebo niveau wordt gevonden (Ernst, 2001; Muskin, 2000). Ook wat betreft onderzoekmethode zijn de gevonden verschillen dus niet zo absoluut als ze aanvankelijk lijken. Organisatie • Regulier versus niet-regulier. Conventionele geneeskunde wordt in het algemeen als meer legitiem beschouwd dan CAG; het wordt geassocieerd met wettelijke regulatie, gediplomeerde en erkende professionals, eenduidige werkwijzen en wetenschappelijkheid (Barrett e.a., 2000). Bovendien zijn reguliere geneeswijzen vaak gemakkelijker te vinden en worden ze vaker vergoed door ziektekostenverzekeraars, dan de CAG die veel minder georganiseerd en gereguleerd zijn. • ‘Opleiding’ versus ‘roeping’. Is voor een reguliere geneeswijze altijd een erkende opleiding nodig, met name in traditionele geneeswijzen worden mensen soms ‘geroepen’ tot genezer en heeft de opleiding, als die er is, de vorm van een meester-leerling relatie (Bruce, 2002). Veel alternatieve genezers hebben geen erkende diploma’s en er is weinig controle op hun producten (Happle, 1998). • Kostenefficiëntie. Er zijn zowel aanwijzingen voor meer kostenefficiëntie van reguliere (Happle, 1998) als van alternatieve geneeswijzen (Sarnat & Winterstein, 2004). Mogelijke kostenbesparing wordt gezien als een belangrijke reden om CAG en regulier te integreren (Jonas, 1998; Coates & Jobst, 1998; Boon e.a., 2004). Immers, CAG zijn vaak gericht op het zelfhelende vermogen van de patiënt en impliceren vaak gezondheidsbevorderende veranderingen in het leefpatroon. Verschillen in organisatie zijn gerelateerd aan culturele tradities. De samenleving krijgt steeds meer een multicultureel karakter. Het aantal opleidingsinstituten voor alternatieve geneeswijzen in het westen neemt mogelijk mede daardoor sterk toe (Kaptchuk & Eisenberg, 1998). Bovendien geven steeds meer reguliere medische opleidingen training in CAG (Wetzel, 1998), bieden steeds meer ziekenhuizen CAG aan (Vickers, 2000) en vergoeden verzekeraars diverse CAG. In de praktijk lijkt dus sprake van toenemende organisatorische integratie.


10

Op weg naar polarisatie of integratie? Nieuwe ontwikkelingen Dit literatuuronderzoek lijkt aan te tonen dat er sprake is van theoretische categorieën en praktische dimensies voor wat betreft de meeste verschilpunten tussen regulier en CAG. Wat betreft vitalisme en mechanisme zijn de verschillen fundamenteel van aard. Er lijkt dus een kloof tussen regulier en CAG te zijn. Er zijn echter diverse ontwikkelingen gaande ter overbrugging van deze kloof: nieuwe theorievorming en wetenschappelijk onderzoek naar CAG dat met behulp van reguliere methoden is uitgevoerd, nieuwe methodologie voor onderzoek naar CAG, discussies over het biopsychosociale model, toename van artikelen, themanummers en rapporten over CAG, ontstaan van centra voor Integrated Medicine, bekende reguliere dokters die ‘alternatief gaan’, het adviesrapport van de WHO en het Europese parlement. Tenslotte zijn er ook soms tegengeluiden te horen (uitspraken van het tuchtcollege, het proefschrift van Renckens (2004) en het rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg). Nieuwe theorievorming en wetenschappelijk onderzoek naar CAG Het valt buiten het bestek van dit artikel om alle nieuwe theorievorming en onderzoek naar CAG met reguliere methoden aan bod te laten komen, maar de ontwikkelingen op het gebied van energievelden en non-lokaal bewustzijn worden hier genoemd, omdat ze de hiervoor besproken tegenstelling reductionisme-mechanisme versus holisme-vitalisme nuanceren. Energievelden Het is onomstreden dat er bij diverse processen in het lichaam energie vrijkomt en dat deze een rol kan spelen in diagnostiek en behandeling. Voorbeelden zijn het elektrocardiogram, het elektro-encefalogram, magnetic resonance imaging (MRI), elektroshock-therapie en transcraniële magnetische straling (TMS). In conventionele theorieën worden deze energie emissies beschouwd als restenergie, en spelen zij geen actieve rol in de bioregulatie (Syldona & Rein, 1999). Behandelingen betreffen toepassingen van sterke energie. In alternatieve geneeswijzen echter wordt het menselijke energieveld als een actief regulerend systeem gezien, elektrisch, magnetisch of morfogenetisch van aard, dat het grofstoffelijke niveau van het organisme aanstuurt. Er wordt verondersteld dat subtiele energie een sterker helend effect heeft dan sterke energie. Het meest bekende (en tevens omstreden) onderzoek naar het menselijke energieveld is waarschijnlijk dat met de Kirlian fotografie. Op grond van foto’s van de lichtenergie rond de huid zouden ziektes herkend kunnen worden. Andere onderzoekers hebben een relatie gevonden tussen elektrische geleiding van de huid en de door een healer gerapporteerde energiestroom (Syldona & Rein, 1999). Daarnaast lijkt een groot aantal onderzoeken met radioactieve tracing het bestaan van energiemeridianen te ondersteunen (Kovacs e.a., 1992). Bij injectie van een radioactieve stof op een acupunc-


11

tuurpunt is een langzame lineaire migratie zichtbaar in tegenstelling tot een diffuse verspreiding bij een controle-injectie. Het verschil in route en in snelheid van de tracer bij acupunctuurpunt-injectie enerzijds en bij controle-injectie anderzijds toont aan dat deze verspreiding niet via de bloedvaten of lymfevaten plaatsvindt. Verder zijn er diverse dierstudies en experimentele klinische studies die de hypothese dat energievelden een regulerende rol hebben, lijken te ondersteunen (zie bijvoorbeeld: Rubik, 2002; Oschman, 2003). Fundamenteel onderzoek naar de werking van acupunctuur, met behulp van fMRI- en PET-scans, heeft aangetoond dat stimulatie van acupunctuurpunten (in vergelijking met controlepunten) specifieke effecten heeft op het niveau van de hersenen (Keppel-Hesselink & Kopsky, 2004). Non-lokaal bewustzijn Dossey (1999) ontwikkelde het model van ‘non-lokaal bewustzijn’. Het gaat ervan uit dat bewustzijn niet gebonden is aan ruimte en tijd, maar overal aanwezig is. Mensen kunnen als het ware inpluggen op dit systeem, zoals een radio inplugt op onzichtbare radiogolven. Hierdoor zou het mogelijk zijn om met ons bewustzijn ver buiten ons lichaam invloed uit te oefenen. Voorbeelden zijn telepathie, intuïtie en synchroniciteit. Voor de geneeskunde zou dit betekenen dat diagnose en genezing niet alleen op basis van verstand, maar ook op basis van bewustzijn en intentie kunnen plaatsvinden. Er is een groot aantal gedegen studies met zogenaamde Random Event Generators (REG’s) waaruit blijkt dat intentie een significant maar zeer klein effect kan hebben op niet-levende random systemen (Radin & Nelson, 2003). Dossey (1999) bespreekt onderzoeken naar het effect van bidden en healing. Drie baanbrekende studies zijn achtereenvolgens de studie van Grad (1965) waarin energie van een healer de groei van planten leek te stimuleren, de studie van Byrd (1988) waarin een positief effect werd gevonden van bidden op het genezingsproces van hartpatiënten en de studie van Sicher e.a. (1998) waarin een positief effect werd gevonden van ‘distant healing’ op diverse ziektematen bij aidspatiënten. Meer recent konden in een andere grote studie naar bidden deze effecten echter niet worden gerepliceerd (Benson e.a., 2006). Een andere recente studie naar ‘distant healing’ toonde wel een opmerkelijk en significant effect op fMRI bij proefpersonen die niet wisten wanneer zij behandeld werden (Achterberg e.a., 2005). Verwant aan het non-lokaal bewustzijn is de theorie van Sheldrake over morfogenetische velden (Dossey, 1999; Scott-Mumby, 2004). Deze theorie stelt dat alle levende systemen gereguleerd worden door organiserende ‘velden’, waarin het gedrag van een bepaalde diersoort is ingeprent. Wanneer een lid van een diersoort nieuw gedrag leert, heeft dat invloed op het veld, wat (bij voldoende herhaling) weer de gehele soort kan beïnvloeden. Dit verschijnsel staat ook bekend als het ‘100 monkey’s effect’. In een studie naar de Japanse aap Macaca fuscata op het geïsoleerde eiland Koshima, zagen de onderzoekers hoe één van de apen zichzelf aanleerde aardappelen te wassen voordat ze deze opat. Nadat ongeveer honderd apen dit ook geleerd hadden, wasten binnen een paar uur alle apen op dat eiland, op andere eilanden en op het naburige vasteland hun aardappelen voor ze deze aten. GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 2

12

Nieuwe methodologie voor onderzoek naar CAG Een toenemend aantal artikelen beschrijft de nadelen van een te eenzijdige visie op wetenschappelijke bewijsvoering en de beperkingen van de RCT (Kaptchuck, 2001; Ho & Van der Steen, 2005). Er zijn dan ook diverse voorstellen gedaan om reguliere methodologie zo aan te passen dat het geschikt wordt om ook de minder harde effecten van CAG te meten. Er wordt namelijk gesteld dat het individuele, persoonlijke karakter van CAG problemen oplevert met randomisering en blindering. Tevens is het mogelijk dat patiënten vooral verbeteren op subjectieve aspecten die niet standaard worden gemeten bij RCT’s. Daarom wordt gezocht naar nieuwe onderzoeksmethoden, die weliswaar betrouwbare informatie opleveren, maar tegelijk de essentie van CAG geen geweld aandoen (Mason, 2000; Hammerschag & Zwickey, 2006; Appelo e.a., 2006). Discussies over het biopsychosociale model Een invloedrijk model in de geneeskunde is het biopsychosociaal model van George Engel (1977). Dit model houdt het midden tussen de biomedische benadering, waarin alle fenomenen gereduceerd worden tot kleinere onderdelen en begrepen als moleculaire interacties, en de holistisch-energetische benadering, waarin alle fysieke fenomenen ondergeschikt zijn aan manipulaties van helende energieën. Engel (1992) achtte het biomedisch model te beperkt voor de geneeskunde en stelde met zijn biopsychosociaal model een uitbreiding ervan voor. Daarbij baseerde hij zich onder meer op ontwikkelingen in de fysica. In het 17e-eeuwse paradigma van Newton en Descartes, gebaseerd op mechanisme, reductionisme, determinisme en dualisme, is de essentie van wetenschap de objectiviteit: het onderzochte subject is extern aan en onafhankelijk van de onderzoeker, die de eigenschappen en het gedrag ontdekt en karakteriseert. Voor de geneeskunde betekent dit volgens Engel dat de wetenschapper zich beperkt tot het onderzoeken van lichamelijke processen en dat de patiënt als persoon en de persoon van de wetenschapper/arts zelf buiten beschouwing blijven. Deze opvatting wordt echter, aldus Engel, in de twintigste eeuw ondergraven door nieuwe theorieën in de fysica. De relativiteitstheorie van Einstein brengt de observator in het spel en met de quantum mechanica van Planck en het onzekerheidsprincipe van Heisenberg krijgt de observator zelfs een participerende rol toebedeeld. Tevens benadrukken deze theorieën de interrelaties en wederzijdse afhankelijkheid van (de verschillende niveaus van) natuurlijke systemen. In het biopsychosociaal model vormt de arts-patiënt interactie dan ook een belangrijk element evenals de verschillende systemen waarvan een patiënt deel uitmaakt. Daarnaast is het biopsychosociaal model gebaseerd op de systeemtheorie uit de biologie. Deze theorie is een voorbeeld van een theorie die geprobeerd heeft een alternatief te vormen die uitstijgt boven (de tegenstelling van) het mechanisme en het vitalisme. Volgens de grondleggers geeft het mechanisme een te simpele voorstelling van de werkelijkheid, terwijl het vitalisme ten on-


13

rechte ‘leven’ als uniek fenomeen beschouwt (Hein, 1972). In de systeemtheorie wordt de natuur voorgesteld als een hiërarchisch geordend geheel, waarin de simpele, kleine onderdelen ondergeschikt zijn aan de complexe, grote onderdelen. Iedere laag in de hiërarchie representeert een georganiseerd en dynamisch geheel, maar is tegelijk onderdeel van een groter geheel. Toegepast op de geneeskunde wordt de patiënt op verschillende niveaus beschouwd: cel vormt een onderdeel van orgaan, welke weer een onderdeel van persoon vormt, onderdeel van familie, onderdeel van samenleving etc. En elk niveau geeft een andere soort informatie (Engel, 1980). Naast de biologische processen dienen dus ook de psychologische en sociale factoren in acht te worden genomen bij het genezingsproces. Hoewel het biopsychosociaal model inmiddels vrij algemeen geaccepteerd is binnen de reguliere geneeskunde, lijkt de toepassing in de praktijk nog zeer gering (Alonso, 2004; Epstein & Borrell-Carrio, 2005; Suls & Rothman, 2004). En recent ontstond in de psychiatrie een discussie over de houdbaarheid van het model (Delleman, 2006). Toename van artikelen, themanummers en rapporten Er verschijnen steeds meer artikelen over het gebruik van CAG, de veiligheid, de effectiviteit, en naar de samenwerking met regulier. De term “complementary medicine” levert in Pubmed inmiddels ruim 113.000 hits. Tevens hebben diverse reguliere medische tijdschriften de laatste jaren hele themanummers gewijd aan CAG, zoals British Medical Journal, de tijdschriften van de American Medical Association (AMA), Medical Journal of Australia en Medisch Contact. De laatste jaren verschenen ook een aantal belangrijke rapporten over CAG van Health Care Canada, The White House Committee, de World Health Organisation. Ook werd een resolutie over CAG door het Europees Parlement aangenomen en verschenen er rapporten over CAG in Nederland (Consumentenbond en Werkgroep Complementaire Zorg). Al deze rapporten bepleiten meer onderzoek naar CAG, meer en betere informatieverstrekking en Health Care Canada en de WHO pleiten tevens voor integratie van CAG in de reguliere zorg. Ontstaan van centra voor Integrated Medicine Wereldwijd ontstaan steeds meer centra voor Integrated Medicine. In Noord Amerika zijn inmiddels 32 medisch academische centra verenigd in een consortium dat zich actief inzet voor Integrated Medicine (The Consortium, 2005). Ook in Europa, Australië en Azië zijn soortgelijke initiatieven ontstaan. In Nederland is het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam een kinderafdeling met Integrative Medicine begonnen en sinds kort ook het UMC St. Radboud in Nijmegen (Ekkelboom, 2006). En recent is GGz Groningen als eerste psychiatrische instelling in Nederland begonnen met een project Integrale Psychiatrie, met onderzoek, patiëntenzorg, voorlichting en een jaarlijks congres over het onderwerp. GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 2

14

Bekende bruggenbouwers In de afgelopen decennia zijn een aantal schrijvende artsen beroemd geworden als pleitbezorgers van CAG. Zij werkten allen aanvankelijk regulier, vaak in leidinggevende functies of als hoogleraar. Later werkten zij (ook) alternatief of integraal. Bekende voorbeelden zijn: Andrew Weil (hoogleraar Interne Geneeskunde en een van de grondleggers van Integrated Medicine), Deepak Chopra (internist en Ayurveda specialist) en Larry Dossey (internist en bekend van zijn theorie over het non-lokaal bewustzijn). Wat betreft de psychiatrie en psychische stoornissen in het algemeen zijn te noemen: Abraham Hoffer (psychiater en bekend van zijn werk op het gebied van de orthomoleculaire psychiatrie), Linus Pauling (tweevoudig Nobelprijswinnaar en tevens bekend van wetenschappelijk werk in de orthomoleculaire geneeskunde) en Lewis Mehl-Madrona, huisarts en wetenschapper, pionier in Amerika op het gebied van de Integrale Geneeskunde en Psychiatrie. Meer recent kreeg Kabat-Zinn, hoogleraar psychiatrie, veel aandacht en waardering voor zijn wetenschappelijk onderzoek naar mindfulness. En vorig jaar werd Servan Schreiber, hoogleraar psychiatrie ook in Nederland bekend met zijn boek “Uw brein als medicijn”, waarvan meer dan een miljoen exemplaren zijn verkocht. Recent verschenen ook de eerste leerboeken op het gebied van Integrative Medicine (Wisneski & Anderson, 2005; Kligler & Lee, 2004; Muskin, 2000). Tegenstanders integratie Er zijn natuurlijk niet alleen maar argumenten voor integratie en ook niet alleen maar voorstanders. Na het overlijden van Sylvia Millecam ontstond in Nederland een felle discussie over hoe de patiënt/consument beschermd kan worden tegen schade door ondeskundig medisch handelen. Hierop verscheen vorig jaar het rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg waarin gepleit wordt voor “een duidelijker onderscheid tussen regulier en alternatief ” en “meer reclame voor regulier”. Maar het rapport pleit ook voor meer voorlichting op dit gebied, waar ook voorstanders van integratie het mee eens zullen zijn. Naar aanleiding van de uitspraken van het tuchtcollege in de zaak Sylvia Millecam verscheen in Medisch Contact een artikel van hoofdredacteur Crul die uit de uitspraken een aantal gedragsregels had gedestilleerd. Twee belangrijke aspecten zijn dat na het stellen van een reguliere diagnose, een reguliere behandeling volgens gangbare richtlijnen en protocollen, niet aan de patiënt onthouden mag worden. En als de patiënt behandeling weigert, dan dient elke arts de patiënt toch steeds te blijven motiveren om reguliere behandeling te accepteren (Crul & Rijksen, 2006). Hoewel niet iedere CAG therapeut het hier geheel mee eens zal zijn, hoeft ook dit de samenwerking en integratie van regulier en CAG niet in de weg te staan. Immers regulier en alternatief kunnen ook tegelijk worden aangeboden. Daarnaast zijn er enkele fundamentele tegenstanders zoals Renckens (2004)


15

die elke niet-reguliere behandeling steevast als kwakzalverij bestempelen en sterk tegen integratie zijn. Conclusie & discussie Dit literatuuronderzoek toont aan dat veel verschilpunten tussen reguliere geneeswijzen en CAG theoretisch categoraal tegenover elkaar staan, maar praktisch vooral dimensionaal gerelateerd zijn. De enige echte kloof tussen regulier en CAG lijkt het verklaringsmodel: mechanisme (en daarmee nauw verwant het reductionisme) tegenover vitalisme (en holisme). Duidelijk werd echter dat deze paradigma’s elkaar in de praktijk niet per se hoeven uit te sluiten. Holisme kan (tijdelijk) reductionisme impliceren en een vitalistische levensbeschouwing sluit een mechanistische werkwijze niet uit. Enkele bekende pleitbezorgers van de integrale aanpak tonen ook aan dat werken met beide verschillende benaderingen tegelijkertijd, goed mogelijk is. Bovendien blijkt uit verschillende onderzoeken naar holistisch-vitalistische concepten die zijn uitgevoerd met reguliere onderzoeksmethoden, dat er wel degelijk enkele aanwijzingen voor een effect zijn. Hoewel voor- en tegenstanders van vitalisme dus vaak lijnrecht tegenover elkaar staan, zijn er diverse ontwikkelingen richting integratie van beide werelden gaande. Er zijn enkele beperkingen aan dit onderzoek. Voorop staat dat de auteurs bevooroordeeld zijn omdat ze werken aan een project integrale psychiatrie. Dit kan bij het selecteren van de enorme hoeveelheid publicaties over dit onderwerp tot onbedoelde bias hebben geleid. Verder betreft dit onderzoek een zeer dynamisch onderwerp. Wat alternatief genoemd wordt, verschuift van tijd tot tijd en per cultuur. Waar geen categorale verschillen werden gevonden, bestonden deze dus mogelijk een aantal jaren eerder of vanuit een ander perspectief wel. Daarnaast zijn de verschillen binnen CAG en binnen regulier soms groter dan tussen CAG en regulier, hetgeen pleit voor voorzichtige conclusies. De bevindingen in dit artikel pleitten naar ons idee tevens voor het behoud van het biopsychosociale model als ‘leading theory’ voor de psychopathologie, een onderwerp waarover momenteel nogal wat discussie is in de Nederlandse psychiatrie (zie Delleman, 2006). Sommigen bepleiten eerder uitbreiding dan beperking van dit model; namelijk met een spirituele component tot het biopsychosocio-spirituele model (Bell e.a., 2002). Dit zou goed passen bij een behoefte van psychiatrische patiënten (en sommige psychiaters) die de spirituele component op dit moment missen in de huidige reguliere psychiatrie (Culliford, 2002), hetgeen voor hen soms een reden is om naar CAG te gaan. Het biopsychosociale model past juist bij de integrale visie omdat zij haar basis heeft in de biologische systeemtheorie (Engel, 1977; 1992). Deze theorie probeert uit te stijgen boven (de tegenstelling van) het mechanisme en het vitalisme, mede door beide te nuanceren (Hein, 1972). En juist dat nuanceren van tegenstellingen lijkt in deze multiculturele samenleving in het postmoderne tijdperk van belang omdat, het wordt opnieuw benadrukt, veel van GGzet Wetenschappelijk 2006 • jaargang 10 • nummer 2

16

onze patiënten allang hebben gekozen voor geïntegreerd gebruik van alternatieve, complementaire en reguliere geneeswijzen. Laten we deze reeds ingezette ontwikkeling professioneel, kritisch en met “open mind” begeleiden, zodat we tot een zo volledig, efficiënt en doelmatig mogelijke gezondheidszorg komen waar een ieder, ongeacht zijn of haar cultuur, ras, levensovertuiging of behoefte, de hulp kan krijgen die hij of zij nodig heeft. Literatuur Achterberg, J., K. Cooke, T. Richards, et al. (2005). Evidence for correlations between distant intentionality and brain function in recipients: a functional magnetic resonance imaging analysis. The journal of Alternative and Complementary Medicine, 11, 6, 965-71. Appelo, M.T., H.J.R. Hoenders & J.W. Louwerens. (2006). Integrale Psychiatrie in de praktijk; de GGz volgens het menukaart concept. (nog niet gepubliceerd manuscript) Astin, J.A. (1998). Why patients use alternative medicine. Results of a national study. The Journal of the American Medical Association, 279(19): 1548-1553. Barrett, B., L. Marchand, J. Scheder e.a. (2000). Bridging the gap between conventional and alternative medicine. The Journal of Family Practice, 49(3): 234-239. Barrett, B., L. Marchand, J. Scheder (2003). Themes of holism, empowerment, access, and legitimacy define complementary, alternative, and integrative medicine in relation to conventional biomedicine. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 9(6): 937-947. Bell, I.R., O. Caspi, G.E.R. Schwartz e.a. (2002). Integrative medicine and systemic outcomes research. Issues in the emergence of a new model for primary health care. Archives of Internal Medicine, 162: 133-140. Bensing, J. (2000). Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling, 39: 17-25. Benson H., et al (2006). Study of therapeutic effects of intercessory prayer in cardiac bypass patients. American heart Journal, 151, 934-942. Bodeker, G. & F. Kronenberg (2002) A public health agenda for traditional, complementary, and alternative medicine. American Journal of Public Health, 92(10), 1582-1591. Boon, H., M. Verhoef, D. O’Hara e.a. (2004). Integrative healthcare: Arriving at a working definition. Alternative Therapies, 10(5): 48-56. Booth, A. (2006). http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/percent.html. Bruce, J.C. (2002). Marrying modern health practices and technology with traditional practices : issues for the African continent. International Nursing Review, 49: 161-167. Byrd, R. (1988). Positive therapeutic effects of intercessory prayer in a coronary care unit population. Southern Medical Journal, 81: 826-829.


17

Cassidy, C.M. (2001). Social and cultural context of complementary and alternative medicine systems. In: M.S. Micozzi (Red.), Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine (pp. 18-41). Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone. Coates, J.R. & K.A. Jobst (Red.). (1998). Integrated healthcare: A way forward for the next five years? The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 4(2): 209-247. Connor, K.M. & J.R.T. Davidson (2002). Homeopathy, kava, and other herbal treatments for anxiety. In: D. Mischouloun, & J.F. Rosenbaum (Red.), Natural medications for psychiatric disorders: Considering the alternatives. Philadelphia, PA, US: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Coulter, I.D. E.M. & Willis (2004). The rise and rise of complementary and alternative medicine: a sociological perspective. The Medical Journal of Australia, 180: 587-589. Crul, B.V.M. & W.P. Rijksen (2006). De zaak Sylvia Millecam. Medisch Contact, 16, 672-675. Culliford, L. (2002). Spiritual care and psychiatric treatment: an introduction. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 249-58. Dalen, J.E. (1998). “Conventional” and “Unconventional” medicine. Can they be integrated? Archives of Internal Medicine, 158(20): 2179-2181. Delleman, O.R.J. (2006). Naar een vertrouwd klinkend paradigma en een voorbeeld van een model voor de psychiatrie. Een conceptuele toevoeging aan de profielschets psychiater. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48,7,525531. Dossey, L. (1999). Reinventing medicine – Beyond mind-body to a new era of healing. New York: HarperSanFrancisco, A Division of HarperCollinsPub lishers. Ekkelboom, J. (2006). Het beste van beide; Nijmeegs netwerk pleit voor integrale gezondheidszorg. Medisch Contact, 61, 37, 1440-2. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196: 129-136. Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. The American Journal of Psychiatry, 137(5): 535-544. Engel, G.L. (1992). How much longer must medicine’s science be bound by a seventeenth century world view? Psychotherapies and Psychosomatics, 57: 3-16. Ernst, E. (Red.). (2001). The desktop guide to Complementary and Alternative Medicine, an evidence based approach. Edinburgh: Mosby, by Hartcourt Publishers Limited. Ernst, E., K.L. Resch, S. Mills e.a. (1995). Complementary medicine: a definition. British Journal of General Practitioners, 45, 506. Eskinazi, D.P. (1998). Factors that shape alternative medicine. The Journal of the American Medical Association, 280(18): 1621-1623. Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. Oxford: The Johns Hopkins University Press.


18

Furnham, A. (1996). Why do people choose and use complementary therapies? In: E. Ernst (Red.), Complementary Medicine: an objective appraisal. Oxford: Butterworth Heinemann. Gangchen, T.Y.S. Lama. (2006). Positive Side-effects are the Best Medicine for Health. Paper op Wereldcongres Integrale Psychiatrie, 27 maart 2006, Groningen. Gangchen, T.Y.S. Lama (1997) Self-healing 2. Italië: Lama Gangchen Peace Publications. Goldstein, M.S. (2003). Complementary and alternative medicine: Its emerging role in oncology. Journal of Psychosocial Oncology, 21(2): 1-21. Goodwin, J.S. & J.M. Goodwin (1984). The tomato effect. Rejection of highly efficacious therapies. The Journal of the American Medical Association, 251(18): 2387-2390. Grad, B. (1965). A telekinetic effect on yeast activity. Journal of Parapsychology, 29: 285-286. Greef, J. van der (2005). Systeem biologie; een brug voor verschillende perspectieven rond gezond en ziek. Presentatie op congres Fusion op 9 februari 2005, Rotterdam. Gulmen, F.M. (2004). Energy medicine. The American Journal of Chinese Medicine, 12(5): 651-658. Hammerschlag, R. & H. Zwickey. (2006). Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine; back to basics. Journal of Alternative and complementary medicine, 12 (4), 349-50. Happle, R. (1998). The essence of alternative medicine. A dermatologist’s view from Germany. Archives of Dermatology, 134: 1455-1460. Hein, H. (1972). The endurance of the mechanism – vitalism controversy. Journal of the History of Biology, 5(1): 159-188. Ho, W.K.Y. & W.J. Van der Steen. (2005). Tussen geneeskunde en geneeskunst. Huisarts en Wetenschap, 48 (7), 337-340. Hoenders, H.J.R., M.T. Appelo & C.F.A. Milders (2006). Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) en psychiatrie. Meningen van patiënten en psychiaters. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 9, 733-737. Jonas, W.B. (1998). Alternative medicine – Learning from the past, examining the present, advancing to the future. The Journal of the American Medical Association, 280(18): 1616-1618. Jonas, W.B. (2002). Policy, the public, and priorities in alternative medicine research. The Annals of the American Academy, 583: 29-43. Kaptchuk, T. (2001). History of Vitalism. In M.S. Micozzi (Red.), Fundamentals of complementary and alternative medicine. (pp. 43-56). Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone. Kaptchuk, T.J., & Eisenberg, D.M. (1998). The persuasive appeal of alternative medicine. Annals of Internal Medicine, 129 (12): 1061-1065. Kaptchuk, T.J. (2001). The double blind, randomized, placebo-controlled trail; golden standard or golden calf? Journal of Clinical Epidemiology, 54 (6), 541-9.


19

Kaptchuk, T.J. F.G. & Miller (2005). Viewpoint: What is the best and most ethical model for the relationship between mainstream and alternative medicine: Opposition, integration, or pluralism? Academic Medicine, 80(3): 286-290. Keppel Hesselink, J.M. D.J. & Kopsky (2004). De wetenschappelijke basis van acupunctuur. Een overzicht van preklinische, klinische en kosteneffectiviteitstudies. Tijdschrift voor Integrale Geneeskunde, 20(4): 323-339. Kligler, B. & R.A. Lee (2004). Integrative Medicine; principles for practice. Mc Graw-Hill Compagnies, USA. Kovacs, F.M., V. Gotzens, A. Garcia e.a. (1992). Acupuncture and radioactive pathways of hypodermically injected technetium-99m. Journal of Nuclear Medicine, 33(11): 2060. Lewith, G.T. & A. Bensoussan (2004). Complementary and alternative medicine – with a difference. The Medical Journal of Australia, 180: 585-586. Mason, S., Tovey, P. & A.F. Long. (2002). Evaluating complementary medicine; methodological challenges of randomised controlled trails. British Medical Journal, 325, 832-4. McFarlane, T.J. (1996). Integral science: toward a comprehensive science of inner and outer experience. Journal of the Western Regional Chapter of the Alternative Natural Philosophy Association, 6(2): 4-15. Micozzi, M.S. (Red.). (2001). Fundamentals of Complementary and Alternative Medicine. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone. Milders, C.F.A. (2006). Integrale Psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48,9,679-681. Muskin, P.R. (Red.) (2000). Complementary and Alternative Medicine and Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press. NCCAM (2006). http://www.nccam.nih.gov. O’Connel, K.A. & S.M. Skevington (2005). The relevance of spirituality and personal beliefs to health related quality of life; themes from focus groups in Britain. British Journal of Health Psychology, sept, 10 (pt3), 37998. O’Connor, B.B., C. Calabrese, E. Cardena e.a. (1997). Defining and describing complementary and alternative medicine. Alternative Therapies, 3(2): 49-56. Oschman, J.L. (2003). Energy medicine. The scientific basis. London: Churchill Livingstone. Penson, R.T., C.M. Castro, M.V. Seiden e.a. (2001). Complementary, alternative, integrative, or unconventional medicine? The Oncologist, 6: 463473. Radin, D.I. & R.D. Nelson (2003). Research on mind-matter interactions (MMI): Individual intention. In: W.B. Jonas & C. Crawford (Red), Healing, Intention and Energy Medicine: Science, Research methods and Clinical Implications. (pp. 39-48). London: Churchill Livingstone. Read, N. & J. Czauderna (2001). Finding the time is most important. British Medical Journal, 322: 1484-1485.


20

Renckens, C. (2004). Dwaalwegen in de geneeskunde. Rotterdam: Uitgeverij Bram Bakker. Roberts, G.A. (2000). Narrative and severe mental illness: what place do stories have in an evidence-based world? Advances in Psychiatric Treatment, 6, 432-441. Rubik, B. (2002). The biofield hypothesis: Its biophysical basis and role in medicine. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 8(6): 703-717. Sarnat, R.L. & J. Winterstein (2004). Clinical and cost outcomes of an integrative medicine IPA. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 27 (5): 336-347. Schaap, C.P.D.R. (2001). Psychotherapie als placebo. Directieve Therapie, 21(4): 354-367. Scott-Mumby, K. (2004). Virtual Medicine: A new dimension in energy healing. Orem: Timpanogos Publishers. Sicher, F., E. Targ, D. Moore e.a. (1998). A randomized double-blind study of the effect of distant healing in a population with advanced AIDS. Report of a small scale study. Western Journal of Medicine, 169: 356-363. Stevinson, C. (2001). Why patients use complementary and alternative medicine. In: E. Ernst (Red.) The desktop guide to Complementary and Alternative Medicine, an evidence based approach. Edinburgh, England: Mosby, by Hartcourt Publishers Limited. Smuts, J.C. (1926). Holism and evolution. New York: Macmillan. Snyderman, R. & A. Weil (2002). Integrative Medicine, bringing medicine back to its roots. Archives of Internal Medicine, 162: 395-397. Syldona, M. & G. Rein (1999). The use of DC electrodermal potential measurements and healer’s felt sense to assess the energetic nature of Qi. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 5(4): 329-347. Tataryn, D.J. & M.J. Verhoef (2001). Combining conventional and complementary and alternative health care: A vision of integration. In: Perspectives on Complementary and Alternative Health Care, Health Canada, VII.a-VII.109. http://www.hc-c.gc.ca/hppb/healthcare/cahc/index.html. The Consortium (2005). Definition of Integrative Medicine. Beschikbaar op: www.imconsortium.org/html/about. VandeCreek L, E. Rogers & J. Lester (1999). Use of alternative therapies among breast cancer outpatients compared with the general population. Alternative Therapies in Health and Medicine, 5, 71-76. Vickers, A. & C. Zollman (1999). ABC of complementary medicine. Homeopathy. British Medical Journal, 319: 1115-1118. Vickers, A. (2000). Complementary medicine; recent advances. British Medical Journal, 321, 683-6. Villoldo, A. (2000). Shaman, Healer, Sage. How to heal yourself and others with the Energy Medicine of the Americas. London: Bantam Books. Weil, A. (1996). Spontaneous Healing. New York: The Ballantine Publishing Group.


21

Weil, A. (2000). The significance of integrative medicine for the future of medical education. The American Journal of Medicine, 108: 441-443. Wetzel, M.S. (1998). Courses involving complementary and alternative medicine at US medical schools. The Journal of the American Medical Association, 280: 784-787. Wilber, K. (2000), Integral psychology. Boston: Shambala. Wilber, K. (2003). Foreword to Integral Medicine: A noetic reader. http:// www.wilber.shambhala.com/. Wisneski, L.A. & L. Anderson. (2005). The scientific basis of Integrative Medicine. CRC Press, Florida, USA. Zollman, C. & A. Vickers (1999). What is complementary medicine? British Medical Journal, 9, 693-696.


Reguliere en Alternatieve Geneeswijzen;

Recommend Documents