Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten. PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

PUO VZA dinsdag 03/09/2013


Ook dichter bij ons


Inhoud  

 



Definities Hoe komt het tot een incident? Registreren van medicatiefouten Retrospectieve analyse van medicatiefouten  PRISMA  RCA/SIRE  REMED  Tie-Bow Prospectieve analyse van een proces  HFMEA PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Wat is een medicatiefout ? “Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast medicatiegebruik of letsel voor de patiënt waarbij de medicatie onder controle is van de professional, de patiënt of de consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan professionele praktijken, producten, of materialen, procedures en systemen, inbegrepen het voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming, samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding, opvolging en gebruik.” NCC MERP – WHO http://www.nccmerp.org/

8


Wat is een medicatiefout ? 

Medicatiefout: elke vermijdbare vergissing die zich kan voordoen in één van de schakels van het medicatiecircuit, zoals het voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel

vermijdbaar - niet noodzakelijk leidend tot schade


Verband met ADE en ADR 



ADE: elke schadelijk effect die optreedt bij een patiënt tijdens of volgend op een medicamenteuze behandeling, maar die niet noodzakelijk verband houdt met het GM Vermijdbare of preventable ADEs: schadelijke effecten veroorzaakt door een medicatiefout, dus vermijdbare letsels  ADR: elke schadelijke of ongewenste reactie die veroorzaakt wordt door een GM in een normale therapeutische dosering


Grafische voorstelling MedF zonder schade

vermijdbare ADEs MedF met schade vermijdbare bijwerking

ADE

Medicatiefouten

Potential ADEs

ADR

niet vermijdbare bijwerking

Diagram inspired by Bates DW et al. J Gen Intern Med. 1995,10:199-205

11


Medicatiefouten: Probleem van morbiditeit, mortaliteit en kost 

Adverse Event rate per ziekenhuisopname 7.5 - 9,2%  operatiegerelateerd 39,6%  medicatiegerelateerd 15,1% (ADEs) van de ernstige en levensbedreigende ADEs 42% te wijten aan een MEDICATIEFOUT



In België: 2000 vermijdbare ziekenhuissterftegevallen/jaar A. Vleugels, CZW-KUL, 2002 > aantal verkeersdoden in België (672 in 2012)


3 factoren bij veiligheid 1.

Mensen maken fouten: To Err is Human: Building a Safer Health system” 1999 . IOM

2.

Niet optimaal georganiseerde zorgprocessen: elk systeem heeft zwakke plekken

3.

Externe risico’s


Oorzaken van medicatiefouten Hoe komt het tot een incident?

Gatenkaasmodel van Reason 14

Oorzaken van medicatiefouten Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error. 1990

15


Foutentheorie van James Reason Actieve fouten onveilige handelingen door personen die in direct contact staan met de patiënt of het systeem   

 

vergissingen fouten in de toepassing van regels een verkeerde beoordeling van de situatie en daaraan gekoppeld een verkeerde beslissing overtredingen van regels het niet toepassen van procedures PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Foutentheorie van James Reason Latente fouten zwakheden in de structuur van een organisatie, als gevolg van managementbeslissingen  

 

“accidents waiting to happen” leiden tot omstandigheden die fouten kunnen uitlokken leiden tot zwakke punten in de barrières tot ze op een gegeven ogenblik samenvallen met plaatselijke “triggers” en de verdedigingen van het systeem worden doorbroken


Foutentheorie van James Reason Fouttriggers “error producing conditions”  Personeelsgebonden  Falen van technische systemen  Werkomgeving  Patiëntgebonden  Geneesmiddel


Foutentheorie van James Reason 

Bij onderzoek van een incident gebruik je het Reason model re-actief    

actieve fouten opsporen zwakke verdedigingen opsporen latente fouten in de organisatie opsporen beïnvloedende factoren benoemen


Hoe medicatiefouten detecteren in een ziekenhuis  

Spontaan rapporteringssysteem Actief medicatiefouten opsporen  Steekproeven  actieve observaties  kritische stappen in het distributieproces   

voorschrijven van medicatie afleveren van medicatie toedienen van medicatie


Actieve opsporing afleveringsfouten


Waarom medicatiefouten opsporen 

Zwakke schakels in de systemen opsporen zodat verbetermaatregelen kunnen genomen worden



Nadenken over medicatiefouten stimuleert een patiëntveiligheidscultuur


Verplicht registeren en analyseren van

medicatiefouten 





Wettelijke aspecten KB 4 maart 1991  Het opsporen en rapporteren van gebeurlijke medicatiefouten Inspectie Vlaamse overheid (sedert 2013 nalevingstoezicht en systeemtoezicht) via het Contract met FOD coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid – Pijler 1: PVS  Meld- en leersysteem  Retrospectieve analyse  Prospectieve risico-inventarisatie

PUO VZA dinsdag 03/0tt2e013

Criteria      

Leer- en verbeterinstrument noodzaak van inbouwen systeemanalyse na melding van een ernstig (bijna-)incident Niet-bestraffend, onafhankelijk Confidentieel (patiënt, melder, instelling) Vrijwillig Anoniem melden moet kunnen


Criteria 

  

maakt best deel uit van een breder geheel (agressiemelding, valincidenten, ongeplande extubatie,…) en waarin ook plaats voor melden van onveilige situaties, verbetersuggesties Melden mogelijk maken voor alle zorgverleners, maar ook voor patiënten, familie, huisartsen eenvoudig Feedbackproces


Criteria  



elektronisch Codering volgens WHO-taxonomie Integratie van XML-transportmodel  Niet bedoeld om incidentmeldingen door te sturen naar de overheid  Na codering volgens de taxonomie wordt alles via XML gestuurd naar een database (statistieken trekkenvergelijken met andere instellingen)


Spontane rapportering – voorbeeld VIKA V.I.K.A.

Vragen Algemeen Formulier ‘Vragen’

FAQ Rubrieken Rubrieken Rubrieken

Incidenten

Klachten

Valincidenten

Algemeen Formulier ‘Klachten’

Accidentele extubatie Medicatieveiligheid

Agressie

Decubitus …. …. ….

Aanbevelingenen Algemeen Formulier ‘Aanbeveling’ Algemeen Formulier ‘Ideeën’

Procedures / Richtlijnen Rubrieken Rubrieken Rubrieken

Handleidingen Apparatuur Apparatuur Apparatuur

http://intranet/ Kwaliteit / Patiëntveiligheid / VIKA

27

Casus Kindje (4 maanden, 3 kg) op Home TPN wordt op de dienst Spoedgevallen binnengebracht met bloedingen na verkeerdelijk gebruik van 2 ml Heparine 5000 IE/1ml drie dagen na elkaar voor een Heparineslot (2ml Heparine 100IE/1ml) door de thuisverpleegkundige. 





Op donderdag 24 april 2010 komt om 18:00 de thuisverpleegkundige zoals afgesproken de TPN-zak aankoppelen en ziet dat het patiëntje bloedingen vertoont thv neus, insteekplaats port-a-cath en vaccinatieplaats. De thuisverpleegkundige die de bloedingen heeft opgemerkt, contacteert het ziekenhuis en het patiëntje wordt naar de dienst spoedgevallen gebracht. Daar wordt Konakion en glucose 5% toegediend en er gebeurt een bloedafname.Na de stollingstesten wordt er fresh frozen plasma toegediend en het patiëntje wordt opgenomen op de Verpleegeenheid pediatrie Vrijdagmorgen 25 april contacteert de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie de thuisverpleegkundige en vraagt deze om de vials Heparine aanwezig in het huis van het patiëntje na te kijken. Er zijn enkel vials heparine van 5 ml 5000 IE/1ml terug te vinden Alle noodzakelijke materiaal en medicatie werd via de apotheek besteld aan de hand van een bestelbon (via firma die HomeTPN thuis installeert) – op die bestelbon staat Heparine 500IE/5ml nodig voor een heparineslot

Meld een incident 28

29

ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten

30-8-201321 maart 201121 maart 20116-10-2008

30


30-8-201321 maart 201121 maart 20116-10-2008

31


30-8-201321 maart 201121 maart 20116-10-2008

32


30-8-201321 maart 201121 maart 20116-10-2008

VIKA meldsysteem UZ Brussel

33


30-8-201321 maart 201121 maart 20116-10-2008

Medicatiefout gemeld- Wat nu?

34

Medicatiefout gemeld- Wat nu? 

 



Kleine acties direct in orde brengen en via mail feedback geven naar de melder indien nodig meer informatie vragen bij de melder Acties die een aanpassing van procedure vragen bespreken in een werkgroep van het VIKA Comité Ernstige incidenten analyseren met een specifieke werkgroep


Analyse van medicatiefouten Retrospectief = op basis van een gebeurd incident,



 PRISMA, RCA/SIRE, Bow-Tie, REMED

Prospectief = zonder voorafgaand incident



 HFMEA, Bow-Tie

Retrospectieve analysemethodes 

Gebaseerd op het ‘systeemdenken’



Proberen barrières te vormen om fouten te vermijden of de effecten van fouten te verminderen



Systematisch onderzoek naar de oorzaken van een incident met als bedoeling het incident in de toekomst te voorkomen


PRISMA     

Prevention and: proactief Recovery: herstelfactoren Information System for: kwantitatief, communicatief Monitoring and: beheersen van oorzaken door de organisatie Analysis: trends in oorzaken volgen

PRISMA 1. 2.

3.

4.

Incident beschrijven Incidentanalyse  OORZAKENBOOM basisoorzaken vinden Classificatie van basisoorzaken  Eindhoven Classificatie Model opbouwen database Dominant latent probleem zoeken  Classificatie/Actie Matrix optimale maatregel


OORZAKENBOOM

Visuele weergave

Bijna-incident: Faalkant en Herstelkant

Onderlinge relaties komen aan het licht 40

incident: Faalkant

Oorzakenboom - casus Patiënt dient postoperatief nog 2 doses Cefazoline te krijgen op de afdeling. De verpleegkundige die het verpleegdossier moest invullen was hiervan niet op de hoogte, want het stond niet vermeld op de anesthesiefiche. De flacons waren wel meegeleverd vanuit OK, maar dit werd pas later opgemerkt zodat de patiënt de antibiotica 1 uur tè laat kreeg toegediend. De arts werd opgebeld en er dienden geen verdere acties te worden genomen. PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Oorzakenboom - casus

Topgebeurtenis

Laattijdige toediening AB postoperatief

Directe oorzaken

Niet ingevuld in verpleegdossier


Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK

Oorzakenboom - casus Laattijdige toediening AB postoperatief


Indirecte oorzaken

VPK niet op de hoogte

Niet vermeld op anesthesiefiche



Oorzakenboom- casus 



  

Patiënt werd afgehaald op OK door een andere VPK dan diegene die het verpleegdossier moest aanvullen; er was geen communicatie gebeurd Patiënt arriveerde op de afdeling met zijn dossier en een zakje met 2 flacons Cefazoline waar géén naam op stond. Voor sommige AB worden er vanuit OK etiketten meegeleverd; niet voor Cefazoline Zakje en dossier raakten gescheiden Zakje werd terug gevonden, maar men wist niet bij welke patiënt het zakje hoorde Een andere VPK herinnerde zich dat hij de patiënt had zien toekomen met zijn dossier en een zakje PUO VZA dinsdag 03/09/2013


FAALKANT




Geen overdracht tussen VPK


Zakje met AB naamloos

Geen etiketten voor Cefazoline

Er bestaat geen procedure


Zakje en dossier raakten gescheiden


FAALKANT











Andere VPK zag patiënt toekomen met medicatie

Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de patiënt hoort

HERSTELKANT

Classificatie van basisoorzaken (ECM)


Classificatie van basisoorzaken (ECM)



FAALKANT








H-EX

H-RC


OP PUO VZA dinsdag 03/09/2013


Andere VPK zag patiënt toekomen met medicatie

Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de patiënt hoort

H-RI

HERSTELKANT

Classificatie/Actie Matrix

50

RCA/SIRE 



RCA Root Cause Analysis SIRE Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie  Wat gebeurde er?  Waarom is het gebeurd?  Wat kan voorkomen dat het opnieuw gebeurt?


RCA/SIRE 

Opstellen Herhalingskans/Risicomatrix: incidenten met zware gevolgen, die frequent kunnen voorkomen hebben de hoogste prioriteit om te analyseren


RCA Herhalingskans/Risicomatrix Dood

Zeer ernstige permanente schade

Permanent Geen e schade blijvende schade, extra zorg,verlen gd verblijf

Geen blijvende schade,extra zorg

Geen

Maandelijks

25

20

15

10

5

0

Jaarlijks

20

16

12

8

4

0

Om 1- 2 j

15

12

9

6

3

0

Om 2- 5 j

10

8

6

4

2

0

Om 5- 30 j

5

4

3

2

1

0

Nooit

0

0

0

0

0

0

Gevolg

Kans

53

RCA/SIRE 

 

 

Team samenstellen (multidisciplinair, niet betrokken) Directie inlichten en toestemming vragen Informatie verzamelen (foto’s, materiaal, procedures - interview rechtstreeks betrokken personen) Informatie vastleggen en ordenen incident herbeschrijven


RCA/SIRE 

Flow chart diagram visgraatdiagram (oorzaak- en effect)



Uiteindelijke oorzaak of oorzaken (basisoorzaken of “root causes”) en beïnvloedende factoren achterhalen Acties Acties opvolgen en effectiviteit meetbaar maken

 


PRISMA versus RCA/SIRE PRISMA

RCA/SIRE

Analyse van frequente meerdere (bijna-) incidenten

Analyse van één ernstig of complex incident en alle basisoorzaken achterhalen

Oorzakenboom

Verschillende ‘tools’

Info over herstelfactoren

Geen info over Herstelfactoren

Basisoorzaken die geklasseerd worden volgens ECM

Vrije tekst

Actie op basis van meerdere meldingen (trends in oorzaken)

Actie op basis van één analyse

Tijd per PRISMA: 10-90 min

Tijd pr SIRE: uren tot dagen

Ervaring vereist, vnl mbt codering

Ervaring vereist


REMED 

   



57

Retrospectief - ontwikkeld door SFPC (Frankrijk) gericht op MEDICATIEFOUTEN uitgetest door aantal Belgische ziekenhuizen nu ook elektronisch beschikbaar Bevat een tool om de gevonden oorzaken af te wegen tegenover elkaar Bevat een tool om prioriteit te bepalen van de verbeteracties



250 oorzaken of beïnvloedende factoren geklasseerd in 8 domeinen PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Ponderatie van de oorzaken


Ponderatie van de verbeteracties


Bow-Tie analyse van medicatiefouten

61

HFMEA 

62

Prospectief  HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis)  bij introductie van een nieuw systeem  bij het herbekijken van een bestaand proces

HFMEA 





SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (NL) “gaten” in SAFER  Géén oorzaken classificatie  Géén maatregelen classificatie Oplossing: PRISMA (oorzaken en maatregelen)

SAFER 1. 2.

3. 4. 5.

Keuze proces en afbakening Samenstelling werkgroep Procesbeschrijving Risicoanalyse Acties en uitkomstmaten

Principe SAFER:

proces–problemen-oplossingen

Procesbeschrijving 



Verdeel het proces in subprocessen, nummer de subprocessen en maak een stroomdiagram Bepaal per subproces de processtappen, geef opeenvolgende letters en maak een stroomdiagram


66


Focus bepalen indien proces te complex

68

SAFER werkblad

69

SAFER 

Risicoanalyse  Per processtap alle mogelijke faalwijzen “WAT KAN ER FOUT GAAN?”

SAFER: per processtap de faalwijzen bepalen


SAFER 

Risicoanalyse  Per processtap alle mogelijke faalwijzen “WAT KAN ER FOUT GAAN?”

SAFER 

Risicoanalyse  Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden

HFMEA Werkblad – Faalwijzen

74

SAFER 

Risicoanalyse  Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden  Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is

SAFER 

Risicoanalyse  Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

77

SAFER 

Risicoanalyse  Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

SAFER – Samenvatting FAALWIJZEN  Per processtap alle mogelijke faalwijzen  Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden (frequentie)  Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is  Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

SAFER - OORZAKEN  Benoem alle mogelijke oorzaken voor die faalwijzen waarvoor je moest verder gaan  Bepaal voor iedere oorzaak de ernst van het gevolg en de frequentie  Bepaal voor iedere oorzaak met de risico inventarisatie matrix of er hoog risico is  Bepaal voor iedere oorzaak met de beslisboom of er actie moet onder nomen worden

SAFER - ACTIES 

  



voor de oorzaken die weerhouden zijn Elimineren Beheersen Accepteren Actie(s) voor iedere oorzaak die geëlimineerd of beheerst dient te worden Uitkomstmaat benoemen Voor iedere actie verantwoordelijke Management akkoord

Bedankt voor het luisteren – Vragen?

“Mistakes are a fact of life. It’s the response to the error that counts”

Nikki Giovanni PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten. PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

Recommend Documents