Verpleegkundige gegevens MZG Analyse en meta-analyse van (test)gegevens uit een verpleegkundige registratie in verschillende Vlaamse ziekenhuizen
Sinds 1 maart 2008 loopt in alle Belgische ziekenhuizen een verplichte registratie van de geactualiseerde minimaal verpleegkundige gegevens1. De lang verwachte start werd in de meeste ziekenhuizen voorafgegaan door aan de instelling specifieke organisatie van registratie, uitgebreide opleidingen over de inhoudelijke veranderingen van MVG II, aanpassingen van verpleegkundige dossiers, enz. Kortom alle fasen in een projectwerking werden doorlopen. Intussen werden organisaties in het gareel gezet om op overheidsniveau accentverschuivingen te bekomen. Zo heeft de Algemene Unie van Verpleegkundigen in België (AUVB) in haar schrijven aan de federale overheid gevraagd om de ziekenhuizen voldoende oefening te gunnen voor een registratie die als basis kan dienen voor het bepalen van het budget financiële middelen van ziekenhuizen. Creatieve privé-initiatieven allerhande werden opgestart. Softwarebedrijven zetten hun beste beentje voor om, boven en onder de taalgrens, te kunnen scoren (van inputprogramma’s tot geautomatiseerde verpleegkundige dossiers) en educatieprogramma’s en zoekmachines2 kwamen tot stand. Ziekenhuizen situeren zich in de beginfase van een registratie en nu al is er nood aan een methodiek voor interne audit (bij voorkeur nauw aansluitend met een externe audit van overheidswege). M.a.w. een systeem van opvolging vanaf het (verpleegkundig) dossierniveau is wenselijk met een verschillende aanpak voor geautomatiseerde verpleegdossiers versus manuele dossiers. Beide systemen dienen te voldoen aan een eigen stappenplan om te komen tot een betrouwbare registratie. Een geautomatiseerd dossier is het ultieme doel maar is niet vanzelfsprekend en stelt specifieke voorwaarden en eisen. In deze beperkte bijdrage willen we ons beperken tot één initiatief. Het Matrix project (Partezis) heeft in 2007 een initiatief gestart om in te spelen op de vraag van de ziekenhuizen naar hulpmiddelen om de audit op de registratie van verpleegkundige gegevens MZG te ondersteunen. Een aantal ziekenhuizen zijn reeds in maart en juni 2007 gestart met een proefregistratie van verpleegkundige gegevens op meerdere afdelingen. Een grotere groep is hiermee in september 2007 gestart of heeft de proefregistraties van maart en juni uitgebreid naar alle afdelingen. Alle betrokken partijen stellen zich intussen de vraag: “Doen wij het goed? Interpreteren we de codeerregels correct? Geven we een volledig en nauwkeurig beeld van de toegediende zorgen?” Vragen waarop elk ziekenhuis eerst intern naar antwoorden zoekt door vergelijking tussen de verpleegeenheden. Komen de verschillen in het geregistreerde zorgprofiel overeen met de 1
Sermeus (W.) Registratie van minimale verpleegkundige gegevens in de Belgische ziekenhuizen. Van concept tot implementatie. Acco, Leuven/Voorburg, 2006, 162 blz. 2 Eén van de initiatieven is het project ZIM (Zoeken In MVG) die zowel informatie, (eenvoudige – en complexe) oefeningen en een uitgebreide zoekfunctie ter beschikking stelt. De ZIM –werkgroep is samengesteld uit MVG-coördinatoren van een tiental Vlaamse ziekenhuizen.
1
reële verschillen in zorgtoediening? Zo niet, wat is de oorzaak? Is er meer opleiding nodig of dient ons verpleegdossier niet aangepast? Vervolgens stellen we ons de vraag: “Hoe doen andere ziekenhuizen het? Zijn er verschillen met andere ziekenhuizen en hoe kunnen deze verklaard worden?” Hiermee komen we dan op het domein van benchmarking. Binnen het Matrix project3 van Partezis werd deze benchmarking opgezet. Voor de ziekenhuizen die de proefregistratie opgezet hebben, werden een aantal vergelijkingen gemaakt. Vergelijkingen met als doel antwoorden te geven op volgende vragen : Hoeveel items worden er gemiddeld per zorgperiode gescoord? Hoe ligt de spreiding tussen de ziekenhuizen? Zijn er verschillen tussen verblijvende en daghospitaalpatiënten? Zijn er verschillen tussen diensten (bedindexen) of tussen (mono-specialistische) verpleegeenheden? Welke items worden gescoord? En in welke mate? Met ook hier aandacht voor spreiding tussen ziekenhuizen, verschillen tussen diensten (bedindexen) en tussen (mono-specialistische) verpleegeenheden. Welke scores worden er aan deze items toegekend? En hier speelt dan in belangrijke mate de interpretatie van de codeerrichtlijnen. Ter illustratie geeft onderstaande tabel een aantal elementen uit deze benchmark, toegepast op een fictief ziekenhuis.
Aantal ziekenhuizen Aantal verblijven Aantal zorgperiodes Aantal gescoorde zorgitems Aantal zorgperiodes per verblijf Aantal gescoorde items per zorperiode Aantal gescoorde items per verblijf
Matrix maart/juni 2007 13 15.140 51.394 466.257 3,39 9,07 30,80
Matrix september 2007 20 26.162 103.338 1.027.678 3,95 9,94 39,28
Ziekenhuis X
524 2.041 10.938 3,90 5,36 20,85
Het aantal gescoorde items per zorgperiode in het fictief ziekenhuis ligt duidelijk onder het peil van de andere ziekenhuizen in de benchmark verglijking. Is ziekenhuis X dan een echte uitschieter naar beneden en de enige uitschieter?
3
Matrix staat voor referentie en wordt beschouwd als vergelijkingsbasis voor het eigen ziekenhuis of ziekenhuisdienst.
2
Een antwoord op deze vraag wordt verschaft in onderstaand staafdiagram. 14
12
10
8
6
4
2
0 3
4
6
9
10
11
13
14
15
20
21
22
23
25
26
27
30
31
33
37
3
Naargelang de dienst waarop de patiënt behandeld wordt, zal het pakket van toegediende zorgen verschillen. Een beeld per bedindex weerspiegelt dit in onderstaande tabel. Verblijven Zorgperioden Scores Gescoorde MVGitems per zorgperiode Matrix
C (heelkunde)
5.548
22.206
218.505
9,84
Gescoorde MVG-items per zorgperiode Matrix Ziekenhuis X 5,55
D (inwendige ziekten)
5.425
24.945
231.622
9,30
5,37
E (pediatrie)
1.016
2.888
29.688
10,27
8,04
G (geriatrie)
1.452
10.911
117.348
10,76
6,70
757
2.198
38.663
17,59
14,43
2.112
8.116
66.032
8,14
6,12
135
666
7.450
11,19
RE (recovery)
2.152
2.211
20.700
9,36
U (spoedgevallen)
2.016
2.137
17.619
8,24
Z (dagziekenhuis)
6.572
6.911
55.737
8,06
I (intensieve zorgen) M (materniteit) N* (neonatologie)
3,05
Niet de samenstelling van het ziekenhuis naar bedindex ligt aan de basis van de lage score. Ook op niveau van de bedindex scoort ziekenhuis X systematisch lager dan de afdelingen uit de Matrix-groep. Een signaal. Hoeveel verschillende items worden er dan gescoord? Zijn er verschillen tussen de diensten? Onderstaande tabel geeft hierop een antwoord. Aantal gescoorde MVG-items Matrix
Ziekenhuis X
C (heelkunde)
85
51
D (inwendige ziekten)
84
56
E (pediatrie)
74
35
G (geriatrie)
79
40
I (intensieve zorgen)
82
48
M (materniteit)
82
47
N* (neonatologie)
59
-
RE (recovery)
65
-
U (spoedgevallen)
82
-
Z (dagziekenhuis)
74
34
4
In de meeste diensten worden er gemiddeld meer dan 80 van de 91 items gescoord, t.t.z. tenminste éénmaal gescoord. Het spreekt voor zich dat dit afhankelijk is van de variatie in het zorgaanbod van elk ziekenhuis. Het ziekenhuis in het voorbeeld, moet dringend nagaan wat er misloopt. Waarom worden er minder verpleegkundige zorgen gescoord? Niet toegediend? Niet genoteerd in het verpleegdossier? Niet vertaald naar verpleegkundige gegevens MZG? Welke items worden er dan gescoord? Een voorbeeld voor bedindex C waar 10 items staan voor bijna 60% van de gemeten verpleegkundige activiteit. Verpleegkundige zorgitems (MVG-codes)
V400 Bewaken biologische, vitale parameters
Aantal scores in Scores per Ziekenhuis de Matrixgroep 100 X zorgperiodes 19.458 88 86
F110 Hygiënische zorgen lavabo, bed, couveuse
15.252
69
59
D110 Hulp bij voeding (in patiëntenkamer)
13.308
60
23
H100 Toediening geneesmiddelen : SC/ID/IM
13.213
60
58
C120 Installatie niet-bedlegerige patiënt
13.121
59
31
N200 Toezicht/verzorging artificiële toegangspoort E100 Symptoommanagement:pijn
11.124
50
16
10.776
49
1
H200 Toediening aantal versch. geneesmiddelen IV H300 Meest frequent toegediende geneesmiddel IV C200 Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling
10.504
47
50
10.465
47
50
10.142
46
9
Wordt er in ziekenhuis X werkelijk geen symptoommanagement bij pijn uitgevoerd? En tenslotte, als een zorg gescoord wordt welke score wordt dan het meest geregistreerd? Als voorbeeld gebruiken we MVG-item “C120 – installatie van niet-bedlegerige patiënt”. Uiteraard kan dit verder worden opgesplitst per soort van dienst. Scoremogelijkheden voor symptoommanagement
Matrix
Ziekenhuis X
1 = aanwezigheid
39.34%
32.33%
2 = gedeeltelijke hulp
38.07%
31.67%
3 = volledige hulp
22.59%
36.00%
Deze vergelijkingen vormen de basis en leveren een belangrijke bijdrage voor de fine-tuning in de ziekenhuizen (van verpleegdossier tot registratie) maar stuiten tevens snel op beperkingen. De vraag naar vergelijkbaarheid van de activiteit op diensten , op
5
verpleegeenheden, zelfs op monospecialistische verpleegeenheden dringt zich op. Zijn de behandelde patiënten vergelijkbaar? Vragen ze vergelijkbare zorgen? Een invalshoek om de vergelijkbaarheid te verhogen, die ook reeds gebruikt wordt om de ligduur, het geneesmiddelenverbruik, de prestaties medische beeldvorming en klinische biologie te vergelijken, is de pathologie, gemeten aan de hand van APR-DRG (medische classificatie op basis van minimaal klinisch gegevens), al dan niet aangevuld met Severity Index (pathologiezwaarte). Deze invalshoek wordt dan ook de volgende stap in de benchmarking van de verpleegkundige gegevens. En dit wordt ook voor de ziekenhuizen, onafhankelijk van het gebruik van de overheid van deze gegevens, de uitdaging naar de toekomst. MZG biedt het forum om verpleegkundige gegevens te koppelen aan pathologie informatie. Enkele vragen waarop een antwoord wordt gezocht kunnen als volgt worden geformuleerd: Zijn er fundamentele verschillen in verpleegkundige behandeling tussen patiënten van dezelfde pathologie tussen verpleegeenheden van het ziekenhuis, tussen ziekenhuizen? Hoe moeten deze verschillen geïnterpreteerd worden? Hoe groot zijn de verschillen in verpleegkundige behandeling tussen patiënten met eenzelfde pathologie maar van een verschillende severity klasse? Zijn er belangrijke verschillen in verpleegkundige behandeling tussen patiënten met een verschillende pathologie? Antwoorden op deze vragen vormen de basis voor evaluatie van het verpleegproces. Wij hopen jullie hierover een antwoord te kunnen bieden in een volgend artikel. Bernard Beke, zorgcoördinator H.-Hartziekenhuis Lier (
[email protected]) Luc Van Aken, business consultant Partezis (
[email protected])
6
