REGIONAAL AMBULANCE PLAN IJSSEL-VECHT

REGIONAAL AMBULANCE PLAN IJSSEL-VECHT

Zwolle, september 1999 drs. K. Brouwer BROUWER Onderzoek, Ontwikkeling & Advies

S.O.J.Palmelaan 197 9728 VJ Groningen 050 - 5 26 83 85

in opdracht van

REGIONALE AMBULANCE VOORZIENING IJSSEL-VECHT een samenwerkingsverband van: RAV IJSSEL-VECHT B.V. te ZWOLLE AMBULANCEG ROEP DE JONG B.V. te HARDENBERG REGIONALE MELD KAM ER IJSSEL-VECHT B.V. te ZWOLLE

Voltastraat 3 A POSTBUS 40.036 8004 DA Zwolle tel. 038 - 468 45 00

Inhoud Regionaal Ambulance Plan IJssel-Vecht Hoofdstuk 1.

Inleiding

Hoofdstuk 2.

Verantwoorde Zorg: 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10.

Hoofdstuk 3.

4 5 6 6 7 8 8 9 10 10 11 11

Spreiding, paraatheid en bereikbaarheid: 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2. 3.3. 3.4.

Hoofdstuk 4.

Ambulancezorg De CP A: de poort tot de ambulancezorg GHOR Uitgangspunten GHOR GHOR-activiteiten RAV Traumazo rg Keten van Zorg Kwaliteitszorg (-systeem) en Certificering Op leidingsbeleid Medische de skund igheid Beheersen voorbehouden handelingen De patiënt centraal

1

(Zorg) Doelstellingen: Externe doelstellingen ambulancezorg Interne doelstellingen ambulancezorg Doelstelling(en ) GHOR - ‘opgeschaalde SMH’ Spreiding Paraatheid Bereikbaarhe id

13 14 14 15 20 23

Bestuur en O rga nisatie: 4.1. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.3. 4.3.1. 4.3.2.

Organ isatie van de RA V-vórm ing Bestuurlijke organisatie: De RAV IJssel Vecht bestuurlijk-juridisch GH OR- en CP A-bestuur Operationele of bedrijfsorganisatie RAV: Personeelsbeleid Materialen en inkoop

25 26 27 27 28

Hoofdstuk 5.

Externe Communicatie en Samenwerking: 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9.

Hoofdstuk 6.

Bijlagen:

Provinciale en Gemeentelijke Overheden Regionaa l Geneeskundig F unctionaris Regionaal Geneeskundig Platform Communicatie en sam enwerking met Huisartsen in de R egio Communicatie en sam enwerking met Zieke nhuize n in de Regio Comm unicatie en samenwerking met andere Hulpverleners Communicatie en sam enwerking met buur-CP A’s Comm unicatie met Zorgverzekeraars Communicatie met Patiëntenorganisaties

30 30 31 32 33 34 34 35 35

Financiën: 6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.2. 6.3. 6.4.

De huidige financieringssystematiek en de hoogte van het budget Budget RAV IJssel-Vecht B.V. Budget RMK IJssel-Vecht B.V. Budget Ambulancegroep De Jong B.V. Naar een nieuw budgetverdeelmodel RAV -vorming en financiering Vervangingsinvesteringen W agenp ark en Medische Inventaris

I. II. III. IV.

Het RAP samengevat, in activiteiten gedurende de looptijd Lijst met gebruikte afkortingen Regionaal Opleidings Plan 1998-1999 Opleidingsprogramma RAV IJssel-Vecht 1999-2000

37 40 41 42 43 44

1

Hoofdstuk 1.

Inleiding

Regionaal Ambulance Plan: Waartoe ? Door de nota ‘Met Zorg Verbonden’ gaf het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in juni 1997 de ontwikkelingen in de ambulancesector een belangrijke impuls. Belangrijkste doel ervan was de samenhang in de ambulancezorg sterk te verbeteren. Een landelijk dekkend netwerk van een 25-tal Regionale Ambulance Voorzieningen (nieuw te vormen samenwerkingsverbanden tussen ambulancebedrijven en Centrale Posten Ambulancevervoer) én het opstellen van Regionale Ambulance Plannen werden essentiële instrumenten gevonden om de kwaliteit en de doelmatigheid van de ambulancezorg te verhogen. Het Regionaal Ambulance Plan (RAP) IJssel-Vecht, dat hierbij wordt gepresenteerd, is een strategisch plan gericht op het realiseren van verantwoorde zorg in de RAV-regio. In het RAP worden de gewenste activiteiten en ontwikkelingen voor de komende periode beschreven. Het vormt een bedrijfsplan-op-hoofdlijnen voor de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht (RAV). De planopstelling en de voorbereiding van de vorming van de RAV lopen in deze regio parallel. Er is bovendien gekozen voor een opzet waarmee betrokkenen die niet direct tot de insiders kunnen worden gerekend worden geïnformeerd over de stand van zaken; het plan bevat op een aantal plekken dus bewust een beschrijving van de wijze waarop bepaalde aspecten zijn geregeld. Het Regionaal Ambulance Plan heeft betrekking op de ambulancezorg op zichzelf. Het plan kent ook elementen waarin de ambulancezorg wordt gezien als essentieel onderdeel van de keten van spoedeisende medische hulp (SMH). Deze SMH-keten bestaat, naast de ambulancezorg, uit traumazorg (de zorg voor ernstige ongevalspatiënten, geleverd door of vanwege de ziekenhuizen en ambulancebedrijven) en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR) in de zin van ‘opgeschaalde’ SMH. Het plan is in een relatief korte tijd tot stand gekomen. Betrokkenen wensten het RAP nog dit jaar gereed te hebben, in verband met erkenning van de Regionale Ambulance Voorziening in de regio IJssel-Vecht en zekerstelling van de financiering van de zorg (de ‘trekkingsrechten’ ten aanzien van de uitvoering van de ambulancezorg als zodanig, en de aanvullende middelen ten behoeve van RAV-taken, zoals medische adviezen, en kwaliteitszorg), na aanvaarding van het Regionaal Ambulance Plan door de betrokkenen. Inhoudelijk zijn in dit plan geen opzienbarende veranderingen te vinden ten opzichte van de huidige praktijk van de ambulancezorg in de regio. Dat leek op dit moment ook niet noodzakelijk, omdat het openbaar bestuur en andere betrokkenen, in hoofdlijnen tevreden zijn met de dienstverlening van de CPA en de respectievelijke ambulancebedrijven. Bovendien is een plan als het onderhavige geen statisch geheel, dat tot in lengte van jaren onveranderlijk is. Beleidsontwikkeling is een cyclisch proces. Ieder jaar vinden er bijstellingen van het RAP op onderdelen plaats. Er zal voortdurend op onderdelen gewerkt worden aan verbetering en vernieuwing van de ambulancezorg, passend binnen de beleidsuitgangspunten. Het gehele plan wordt om de drie jaar herzien. Regio IJssel-Vecht De grenzen waarbinnen de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht zal werken zijn dezelfde als die van de CPA-regio IJssel-Vecht. De CPA-, GHOR-, brandweer- en politieregio’s gaan naar alle waarschijnlijkheid samenvallen. Dit kán enkele territoriale consequenties voor de regio IJssel-Vecht hebben: Deventer, Diepenveen, Bathmen, Holten en Olst zouden in dat geval worden toegevoegd; Hattem en Heerde worden wellicht onderdeel van een andere regio. In dit Regionaal Ambulance Plan is echter niet vooruitgelopen op de nog onzekere uitkomsten van landelijke discussies: vooralsnog is dus uitgegaan van de huidige regiogrenzen.

2

Werkingsperiode R.A.P. Het onderhavige plan geldt voor drie jaren, te beginnen in 2000. Vóór het eind van dat jaar zijn diverse activiteiten te verwachten die uiteindelijk (kunnen) leiden tot een aangepast Regionaal Ambulance Plan voor de jaren daarna. We noemen: - een evaluatie van het experiment met de uitruklocatie in de Zwolse wijk Stadshagen; - vervangende locatie in/voor Heerde (inmiddels gerealiseerd); - externe (GHOR-) visitatie van de CPA; - de introductie van een kwaliteitszorgsysteem voor de participerende ambulance-bedrijven en de CPA; - een certiciferingstraject voor de CPA; - een certificeringstraject voor de ambulancebedrijven; - een extern onderzoek naar rijtijden, in casu de evaluatie van het uit 1996 daterende spreidingsplan. Opstellers RAP/Initiatiefnemers RAV De initiatiefnemers tot de vorming van een Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht zijn ook de opstellers van het Regionaal Ambulance Plan: de RAV IJssel-Vecht B.V. te Zwolle, de Ambulancegroep De Jong B.V. te Hardenberg en de Regionale Meldkamer IJssel-Vecht B.V. te Zwolle. Deze drie vormen de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht. Er werd een externe ‘penvoerder’ aangetrokken om de opvattingen en wensen van de respectievelijke betrokkenen in een samenhangend plan neer te leggen. Bij de vaststelling van beleidslijnen, beschrijvingen en formuleringen is dankbaar gebruik gemaakt van diverse nota’s en (concepten) van RAP’s uit andere regio’s, zonder dat op iedere plaats steeds expliciet is aangegeven waar de formulering vandaan komt. Planopstelling De vorming van de RAV en het opstellen van het RAP is in samenspraak gegaan tussen de partners in de RAV en de andere betrokkenen bij de ambulancezorg in de regio. Halverwege de maand juni van 1999 is een zogeheten ‘startconferentie’ georganiseerd waarvoor alle relevante partijen waren uitgenodigd zoals (vertegenwoordigers van) ziekenhuizen, huisartsen, patiënten- c.q. consumentenorganisaties, de Provincie Overijssel, (Dagelijks Bestuur van) de Regio IJssel-Vecht, zorgverzekeraars, projectleider GHOR GGD IJssel-Vecht, Regionaal Geneeskundig Functionaris, en Ondernemingsraden van de ambulancebedrijven. Tijdens deze conferentie zijn de aanleiding, doelen en wettelijke regelingen die aan de RAV-vorming ten grondslag liggen, verduidelijkt. Tevens is de wijze van totstandkomen van het RAP expliciet aan de orde gesteld en wie op welke wijze bij de beleidsontwikkeling zou worden betrokken. Vervolgens is gediscussieerd, aan de hand van stellingen waarin de standpunten waren neergelegd van de ambulancebedrijven die tot RAV-vorming wensten over te gaan. Tot slot zijn enige conclusies getrokken die mede de inhoud van dit RAP hebben bepaald. Een verslag van de startconferentie is kort daarna aan de genodigden en deelnemers verzonden. In zijn algemeenheid gesproken verklaarden de deelnemende partijen zich akkoord met de uitgangspunten die door de initiatiefnemers waren geformuleerd. In de maanden voorafgaand aan de startconferentie was reeds een begin gemaakt met bilaterale contacten met betrokkenen. Deze vormen van overleg over de uitgangspunten voor de RAV-vorming, de hoofdlijnen van het R.A.P. en specifieke onderdelen van het plan, zijn daarna voortgezet, teneinde te kunnen komen tot een plan dat binnen de regio breed gedragen wordt.

3

Voorafgaand aan het formuleren van de definitieve versie en de besluitvorming hebben bilaterale contacten plaatsgevonden met: - zorgverzekeraars; - projectleider Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR) GGD Regio IJssel-Vecht; - Regionaal Geneeskundig Functionaris; - (vertegenwoordiger van) het Dagelijks Bestuur van de Regio IJssel-Vecht; - (vertegenwoordiger van) het Provinciaal Bestuur. Naast bilateraal overleg met partijen over specifieke deelonderwerpen zijn ook concepten van het gehele R.A.P. of onderdelen ervan -voorafgaand aan het formuleren van een definitieve versie- voorgelegd aan: - Provinciaal Bestuur; - Zorgverzekeraars; - CPA-bestuur; - CPA Adviescommissie; - GHOR-bestuur; - Regionaal Geneeskundig Platform.

4

2.

Verantwoorde Zorg

2.1.

Ambulancezorg

Definitie Onder ambulancezorg wordt door de ambulancebranche -en ook door de ambulancebedrijven en de CPA in de regio IJssel-Vecht - verstaan: ‘.. de zorg die -in opdracht van de CPA- beroepsmatig of bedrijfsmatig wordt verleend om een zieke of slachtoffer binnen het kader van zijn aandoening of letsel hulp te verlenen en waar nodig adequaat te vervoeren met in achtneming van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en verpleegkundige kennis noodzakelijk is.’ (uit ‘Verantwoorde Zorg’; Nederlands Ambulance Platform) Doel Hoofddoel van ambulancezorg is het behalen van individuele gezondheidswinst op basis van de zorgbehoefte van de patiënt. De ambulancezorg is gericht op het voorkomen van mortaliteit van patiënten, moet de morbiditeit van patiënten gunstig beïnvloeden en dient de patiënten optimaal te vervoeren naar zorginstellingen waar adequate vervolgbehandeling kan plaatsvinden. Niveau De werkzaamheden van de zorgverleners en het niveau van deze zorg zijn onder andere omschreven in het ‘Landelijk Protocol Ambulancezorg’ (Nederlands Ambulance Platform en Stichting Opleiding en Scholing Ambulancehulpverlening, Zwolle). Deze protocollen vormen de basis voor de uitvoering van de ambulancezorg in de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht. Integratie De ambulancezorg kent een tweetal hoofdvormen van ‘vervoer’: - ziekenvervoer, dat zowel spoedeisend als niet-spoedeisend kan zijn: vervoer van patiënten bij ontslag, inter- klinisch vervoer, poliklinisch vervoer, vervoer tussen ziekenhuis en verpleeg-/verzorgingshuis; spoedeisend vervoer vanuit de thuissituatie, en dergelijke; - ongevallenvervoer, waarbij de gezondheidsproblemen exogene oorzaken hebben (factoren buiten het lichaam van patiënt/slachtoffer), zoals verkeersongeluk, milieu-ongeval, ongeval in de arbeidssituatie et cetera. In de ambulancezorg worden ook verschillende graden van urgentie van vervoer onderscheiden (A1, A2, B). Alle modaliteiten of deelproducten binnen de ambulancezorg zijn -zowel vanuit het perspectief van de zorgvrager als van de zorgverlener- even belangrijk: er worden dezelfde hoge eisen aan gesteld. Overigens is de aanduiding ‘vervoer’ in deze context al enige jaren niet meer van toepassing: men spreekt van hulpverlening en/of zorg. Kenmerkend voor de Nederlandse situatie is de integratie van spoedeisende en niet-spoedeisende ambulancezorg. Functies Verantwoorde ambulancezorg betekent dat de volgende functies in onderlinge samenhang worden uitgevoerd: 1. preventie c.q. stabilisatie van de patiënt; 2. behandeling van aandoeningen; 3. verpleging en verzorging van patiënten; 4. begeleiding van patiënten en hun eventuele relaties.

5

2.2.

De CPA: de poort tot de ambulancezorg

De Centrale Post Ambulance Vervoer is dé spin in het web van melder, zorgvrager, huisarts, ambulancebedrijven en ziekenhuizen; een web dat in bepaalde omstandigheden wordt uitgebreid naar andere CPA’s en overige hulpverleningsdiensten. De CPA is 24 uur per dag en zeven dagen in de week bereikbaar. De CPA draagt er zorg voor dat de juiste ambulancezorg of het juiste moment en de juiste plaats wordt ingezet en dat alle betrokken zorgverleners weten welke activiteiten er van hen verlangd worden (bronnen: ‘Met Zorg Verbonden’ en ‘Verantwoorde Zorg’). De CPA heeft opschalings- en alarmeringstaken in het kader van de GHOR. In ‘Verantwoorde Zorg’ staan enkele eisen die aan het functioneren van de CPA worden gesteld: - een adequate indicatie van de situatie op basis van de soms zeer beperkte informatie die de melder kan leveren. Het is aan de CPA-verpleegkundige om een ambulance te zenden of een andere actie te ondernemen. Het aantal keren dat ten onrechte een ambulance wordt gestuurd (‘loze ritten’) moet worden geminimaliseerd. Het onterecht niet-sturen van een ambulance mag helemaal niet voorkomen; - voor A1-ritten moet zo snel mogelijk de dichtstbijzijnde ambulance worden ingezet; - het ziekenhuis moet voorbereid zijn op de komst van de ambulance. Ambulancepersoneel bepaalt ter plaatse, op grond van een diagnose, de aard en ernst van verwondingen. Zij stelt vast welke nadere behandeling in welk ziekenhuis gewenst is. Het ontvangende ziekenhuis wordt via de CPA op de hoogte gebracht en kan de noodzakelijke, voorbereidende, maatregelen treffen. Samenhang CPA - Ambulancezorg De CPA heeft enerzijds de formele positie om als centraal punt meldingen te verwerken en opdrachten te geven aan ambulances. Anderzijds fungeert zij als ‘bedrijfsbureau’ voor de ambulancebedrijven. Zij geeft operationele opdrachten aan ambulances en daarmee aan het personeel (bron: ‘Met Zorg Verbonden’). Wanneer gesproken wordt over ambulance’zorg’ wordt steevast geduid op de dienstverlening door de tweeeenheid CPA en ambulancebedrijf. Zij vormen dan ook onlosmakelijk onderdeel van de Regionale Ambulance Voorziening. Toegang De toegang tot de ambulancezorg zoals de CPA deze uitvoert, wordt als volgt beschreven: - De CPA zet de meldingen/zorgvragen van mensen, ongeacht hun herkomst, gedurende 7x24 uur om in, op de reële behoefte van de patiënt afgestemde, ambulancezorg of verwijzing. De CPA is met andere woorden verantwoordelijk voor het proces van indicatiestelling, zorgtoewijzing en zorgcoördinatie; - De CPA vervult in operationele zin een centrale rol in het communicatienetwerk van melder/zorgvrager, huisarts, ambulance, ziekenhuis, soms uitgebreid met meerdere CPA’s, GGD, politie en brandweer. De CPA zorgt ervoor dat de juiste ambulancezorg, op het juiste moment en op de juiste plaats, wordt ingezet en dat alle in te zetten zorgverleners c.q. instellingen weten wat er van hen wordt verwacht; - Elke melding wordt door de CPA op inhoudelijke zorgbehoefte beoordeeld, waarna de aard van de zorg en de juiste zorgverlener(s), indien mogelijk in overleg met de melder of patiënt, wordt bepaald. De weg of de wijze waarop de melding of de zorgvraag de CPA bereikt is hierbij niet van belang. (in: ‘Verantwoorde Zorg’; Nederlands Ambulance Platform). Hieraan dient een belangrijke taak toegevoegd te worden: - De CPA bewaakt en coördineert de spreiding en paraatheid op een dusdanige wijze dat de 15-minutennorm zoveel mogelijk haalbaar blijft, ook na inzet van één of enkele ambulances in de regio.

6

Norm en registratie Het aantal minuten tussen de start van een melding bij de CPA-verpleegkundige en het daadwerkelijke begin van de rit van de ambulance kon tot voor kort niet apart worden gemeten. Ondertussen is programmatuur aangeschaft waarin de splitsing tussen verwerkingstijd binnen de CPA en de rijtijd van de ambulance expliciet te maken is. Met dit registratiesysteem kan met ingang van het lopende jaar worden bepaald welke gemiddelde omvang de verwerkingstijd heeft en wanneer afwijkingen te constateren zijn. Dit was voorheen niet mogelijk. Met de nieuwe kwantitatieve gegevens zal worden geanalyseerd wat de oorzaken van onder- of overschrijdingen zijn en kunnen passende maatregelen worden getroffen. Tevens kan dan een (reële) norm voor de verwerkingstijd worden ontwikkeld, gebaseerd op de praktijk c.q. de omstandigheden en de mogelijkheden in de regio. De norm die in en door de branche wordt gehanteerd ten aanzien van de 15-minuten is inclusief de verwerkingstijd door de CPA. De gegevens met betrekking tot ritoverschrijdingen in de regio IJssel-Vecht hebben tot nog toe echter betrekking op de tijd die verstrijkt tussen de start van de ambulancerit en de aankomst op de plaats van bestemming en zijn dus exclusief de verwerkingstijd door de CPA.

2.3.

GHOR

Geneeskundige hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen is in ons land onder andere geregeld via de Wet Geneeskundige Hulp bij Rampen (WGHR). Deze hulpverlening is gebaseerd op samenwerking van diverse (geneeskundige) diensten, de politie en de brandweer; er bestaat in ons land geen aparte rampenorganisatie. Naar aanleiding van twee evaluaties (‘de Keten Rammelt’ en ‘De Opbouw van de Organisatie van de GHOR’) werd vastgesteld, dat de organisatie van de opgeschaalde zorg voor verbetering vatbaar was. Geconstateerd werd onder meer dat de basis voor versterking van de ‘GHR’ de verbetering van de kwaliteit van de Spoedeisende Medische Hulp (SMH) is. Een en ander leidde tot een landelijk project Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR), dat ook op regionaal niveau uitvoering kreeg.

2.3.1.

Uitgangspunten GHOR

De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen dient in de regio IJssel-Vecht aan een aantal uitgangspunten te voldoen: - Aangezien de SMH wordt beschouwd als een kéten, is kwaliteitsverhoging met name te behalen in de aansluiting tussen de respectievelijke schakels. Ook in de afstemming van de dienstverlening vanuit de gezondheidszorg met de andere hulpverleningsdiensten is veel te verbeteren: daadwerkelijke samenwerking tussen de gezondheidszorg (huisartsen, ambulancezorg, ziekenhuizen, RIAGG en dergelijke) en politie, brandweer en GGD is bij grote ongevallen en rampen vaak van doorslaggevende betekenis; - Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen is ‘opgeschaalde reguliere spoedeisende zorg’. Het is de voortzetting van de ‘Spoedeisende Medische Hulp’, waarvan ook de ambulancezorg deel uitmaakt; - Bezien vanuit het perspectief van de patiënt/zorgvrager moet de kwaliteit van de hulpverlening in alle situaties gelijk zijn, los van plaats, aard of schaal van het incident. Het mag voor een patiënt of slachtoffer dus niet uitmaken of hij/zij de enige is of dat er (veel) meer getroffenen zijn; in alle gevallen dient dezelfde, kwalitatief hoogstaande, ambulancezorg te worden geleverd; - Vanuit het standpunt van de ambulancezorgverlener speelt de schaal van het incident op zichzelf geen rol in het directe, individuele, contact met de patiënt/het slachtoffer. Belangrijke verschillen tussen basisspoedeisende hulp door ambulancepersoneel en de zorg in omstandigheden met een aanzienlijk aantal patiënten, zijn te vinden in de organisatorische en operationele randvoorwaarden die ter plaatse en elders moeten worden geschapen en de betrokkenheid van andere zorg- en hulpverleners, al dan niet ter plekke. Het gaat daarbij dus vooral om organisatie-, coördinatie-, afstemmings- en/of communicatievraagstukken, waaronder onderlinge coördinatie tussen ambulance-teams en die tussen de uiteenlopende betrokken hulpverleners en niet om de spoedeisende zorg als zodanig;

7

- Opgeschaalde SMH, inclusief de voorbereidingen daarop, behoort tot de taken van de ambulancezorg; in dit Regionaal Ambulance Plan komen de ‘GHOR-taken’ voor de ambulancezorg op diverse plekken terug.

2.3.2.

GHOR-activiteiten RAV

Tot de activiteiten van de RAV op het vlak van grootschalige inzet bij ongevallen en rampen kunnen -samengevat- worden gerekend: a. Personeel: de RAV draagt zorg voor het beschikbaar hebben van personeel voor de diverse functies in opgeschaalde situaties. In inwerkprogramma’s wordt nieuw personeel voorbereid op de inzet in deze omstandigheden; b. Scholing: de RAV draagt zorg voor opleiding, scholing, training en oefening van het personeel van CPA en ambulancebedrijven voor de diverse onderscheiden functies (zoals CPA-personeel, Coördinator Gewonden Vervoer, bemanning Eerst Aangekomen Ambulance, Officier van Dienst Geneeskundig, Hoofden Gewondennest, deelnemers aan de Geneeskundige Combinatie, materiaalbeheerders). Over de opleidings-, scholings- en trainingsactiviteiten wordt -voorafgaand aan ieder cursusjaar- met de Regionaal Geneeskundig Functionaris overlegd. De RAV registreert, per personeelslid van de partner-bedrijven, de gevolgde opleiding, scholing en training; c. Paraatheid: de RAV draagt zorg voor paraatheid, bereikbaarheid c.q. beschikbaarheid van functionarissen, bereidt de ambulancebijstand voor en draagt zorg voor voldoende ambulances : - er is een (vrijblijvende) bereikbaarheidsregeling voor de functie van CGV door middel van het verstrekken van een semafoon aan CPA-centralisten; - in voorbereiding is een beschikbaarheidsregeling voor de functie van OVDG, zodat deze binnen 30 minuten ter plekke kan zijn; - er is een (vrijblijvende) bereikbaarheidsregeling in voorbereiding voor al het ambulancepersoneel door middel van het verstrekken van mobiele telefoons; deze regeling is mede bedoeld voor de ambulancebemensing van de Geneeskundige Combinatie. De CPA kent reeds een protocol dat voorziet in de alarmering van (delen van) de Geneeskundige Combinatie; d. Materiaal: de RAV draagt zorg voor exploitatie, beheer en het operationeel houden van het ziekenautostation (ZAUSTAT) en het materiaal voor/van de Geneeskundige Combinatie; e. Organisatie: de RAV doet alles wat in haar vermogen ligt om te voorzien in een adequate opschaling van de dagelijkse spoedeisende medische hulpverlening. Hiertoe behoort onder meer het deelnemen aan de diverse overlegvormen waarin afstemming tot stand wordt gebracht (waaronder het Regionaal Geneeskundig Platform) en deelname aan het GHOR-kwaliteitszorgtraject. Daar waar in dit Regionaal Ambulance Plan wordt gesproken over ‘GHOR-taken’ voor de ambulancezorg wordt gedoeld op de zogeheten opgeschaalde spoedeisende medische hulpverlening. Andere taken die tot de GHOR kunnen worden gerekend (zoals medische milieukunde, bestrijding van infectieziekten, psychosociale zorg) behoren tot het werkveld van andere actoren en blijven daarom hier buiten beschouwing. Voor de duidelijkheid wordt wel steeds gesproken over ‘GHOR-taken’ . De ambulancezorg is meer dan spoedeisende medische hulpverlening, zo moge blijken uit de opmerkingen over de verschillende graden van urgentie van vervoer hiervoor. Een belangrijk deel van de dienstverlening (het ‘besteld vervoer’ ) hoort niet tot de SMH. Ook ten aanzien van het A2-vervoer kan men zich afvragen of het ‘echte’ spoedeisende medische hulpverlening is. Binnen het A1-vervoer kan onderscheid gemaakt worden tussen spoedeisend ziekenvervoer (bijvoorbeeld urgente cardiologische aandoeningen) en spoedeisend ongevallenvervoer. De regelingen en taken ten aanzien van de GHOR hebben betrekking op het spoedeisende ongevallenvervoer.

8

2.4.

Traumazorg

De CPA-verpleegkundige kan het in voorkomende gevallen noodzakelijk oordelen meer dan één ambulance in te zetten en/of overige hulpverleners te mobiliseren. Deze ‘opschaling van geneeskundige inzet’ kan zijn aanleiding vinden in de inhoud van de melding als zodanig, of in een verzoek van de ambulance die als eerste te bestemder plekke is aangekomen. Het antwoord op de vraag wanneer reguliere- of basis-ambulancezorg overgaat in ambulancezorg in grootschaliger situaties is in de regio IJssel-Vecht neergelegd in een protocol. Hierin zijn zo nauwkeurig mogelijk de criteria omschreven, die bepalen wanneer ‘opschaling’ van de spoedeisende medische hulpverlening plaatsvindt en welke stappen er, met wie, moeten worden gezet. Het is de verantwoordelijkheid van de CPA-verpleegkundige de aanvullende zorg-/hulpverleners te informeren. Daaronder vallen de inzet van een Medisch Mobiel Team of van een Geneeskundige Combinatie (= MMT + Sigma + ambulance verpleegkundigen) en het informeren van de Isalaklinieken/Sophia in haar hoedanigheid van -door het ministerie aangewezen- ‘Traumacentrum’. Dit traumacentrum is nog niet volledig operationeel. Het werkgebied van het Traumacentrum staat nog niet precies vast, maar zal meer CPA/RAV-regio’s omvatten dan de regio IJssel-Vecht. Onder meer met het Traumacentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen moeten afspraken worden gemaakt over ieders werkgebied. Een ambulance met het traumateam moet binnen 30 minuten (vanaf de melding bij de CPA ) bij het ongeval kunnen arriveren. Wie de afstand tussen Groningen en Zwolle in ogenschouw neemt zal tot de conclusie komen dat voor een deel van het betreffende gebied niet aan die 30 minuten grens tegemoet kan worden gekomen. Een ander knelpunt dat niet in en door de regio kan worden opgelost, maar wel van invloed is op het functioneren van de zorg, is het (soms) onvoldoende aantal Intensive Care plaatsen. Het probleem dat deze capaciteit landelijk gezien onvoldoende is, valt regionaal niet op te lossen. Indien de beschikbare capaciteit aan intensive care voorzieningen in de regio geheel of gedeeltelijk bezet is heeft het Traumacentrum ten eerste een opvangplicht en ten tweede dient zij elders, in de regio of daarbuiten, zélf I.C.-plaatsen te mobiliseren. Wenselijk is dat de CPA voortdurend zicht houdt op de daadwerkelijke capaciteit van ziekenhuisbedden; die situatie is nu nog niet gerealiseerd.

2.5.

Keten van zorg

De nota ‘Met Zorg Verbonden’ benadrukt de ketenbenadering in de spoedeisende (medische) hulpverlening. Uit het oogpunt van de patiënt kan en mag de ambulancezorg niet los worden gezien van de overige zorg- en hulpverleners die betrokken zijn in de SMH. De verschillende schakels moeten goed op elkaar zijn afgestemd. Dat geldt in ‘gewone’ spoedeisende situaties, maar misschien in nog sterkere mate bij grootschalige ongevallen en/of rampen. Met het begrip ‘ketenverantwoordelijkheid’ wordt aangeduid dat de aansluiting een verantwoordelijkheid is voor álle partijen en niet exclusief op de schouders van één der partners rust. In de keten van (spoedeisende) zorg is bijvoorbeeld afstemming vereist tussen huisartsen, ziekenhuizen, ambulancezorg, geestelijke gezondheidszorg, politie, brandweer en GGD. In hoofdstuk 5 komen we hier op terug.

9

2.6.

Kwaliteitszorg (-systeem) en Certificering

Om daadwerkelijk ‘verantwoorde zorg’ te kunnen (blijven) verlenen zal een aantal instrumenten worden ingezet, waaronder kwaliteitszorg en certificering. Andere instrumenten zoals opleidingen, een beleid ten aanzien van voorbehouden handelingen, de medische advisering en het regelen van rechten en invloed van patiënten worden in volgende paragrafen besproken. Om diverse redenen konden de introductie van kwaliteitszorgsystemen en de certificeringstrajecten voor de ambulancebedrijven en de CPA tot op heden niet worden gerealiseerd. Een van de belangrijkste belemmeringen was het ontbreken van middelen voor daartoe gekwalificeerd personeel. Inmiddels is een kwaliteitsfunctionaris c.q. beleidsmedewerker aangesteld. De beleidsmedewerker/kwaliteitszorgfunctionaris vormt tezamen met de Regionaal Opleidings Coördinator en de Medisch Adviseur het zogeheten ‘kwaliteitsblok’ binnen de RAV-organisatie. De kwaliteitszorgfunctionaris maakt zo spoedig mogelijk een begin met de opbouw en implementatie van een kwaliteitszorgsysteem en zet de certificeringstrajecten in gang. Zij is werkzaam voor de partners die de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht vormen, dus de beide ambulancebedrijven en de CPA. Voor het te ontwikkelen kwaliteitszorgsysteem zal gebruik gemaakt worden van modellen die werden ontwikkeld door de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector: a. allereerst het algemene deel dat betrekking heeft op alle zorgsectoren: het Harmonisatiemodel voor Externe Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector; b. voor de CPA bovendien nog het sectorspecifieke Certificatieschema Centrale Posten Ambulancevervoer; c. voor de twee ambulancebedrijven het sectorspecifieke Certificatieschema Ambulancezorg. De regio IJssel-Vecht wendt derhalve landelijk ontwikkelde methoden en instrumenten aan, die toegesneden zijn op de zorg in zijn algemeenheid en de ambulancesector in het bijzonder. Dit schept tegelijkertijd mogelijkheden om de kwaliteitszorg bij de diverse schakels in de keten van zorg op elkaar aan te laten sluiten. In het ‘Certificatieschema CPA’ is bovendien al uitgegaan van situaties waarin ambulancedienst(en) en CPA deelnemen in een Regionale Ambulance Voorziening. Het kwaliteitszorgtraject GHOR spoort met de HKZ-certificeringsschema’s. Kwaliteit en GHOR In de regio IJssel-Vecht wordt invulling gegeven aan een kwaliteitszorg-traject GHOR. Het gehele traject zal meer dan twee jaar in beslag nemen. Het wordt begeleid door een extern adviesbureau. Er worden vier fasen onderscheiden: 1. aanvulling van het hoofdstuk kwaliteit uit het Plan van Aanpak GHOR aan de hand van de landelijke procesbeschrijving van de spoedeisende medische hulpverlening; 2. fase van overleg met alle betrokkenen om te komen tot één, door ieder gedragen, kwaliteitszorgsysteem, inclusief afspraken tot deelname door de respectievelijke partijen; 3. uitvoering van de in fase 2 overeengekomen taken; 4. implementatie van hetgeen in fase 3 totstandgekomen is, afgesloten met een proef-audit. Dit traject, waaraan de RAV deelneemt, bevindt zich thans in fase 3.

10

2.7.

Opleidingsbeleid

De strategische doelen in het kader van het professionaliseringsproces van de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht zijn: 1. het aantrekken van een Medisch Adviseur. Deze geeft samen met de Regionaal Opleidings Coördinator en de Beleidsmedewerker/Kwaliteitsfunctionaris vorm aan de kwaliteitszorg; 2. het invoeren van landelijke protocollen; 3. het invoeren en beheren van een diagnose-terugkoppelingssysteem; 4. het invoeren van samenwerkingsprotocollen tussen de verschillende hulpverleningsinstanties; 5. deelname aan het kwaliteitstraject GHOR. Eén van de belangrijkste instrumenten voor het bewaken, verbeteren en verhogen van de kwaliteit van zorg wordt gevormd door het opleiden en scholen van personeel. Binnen de ambulancesector is inmiddels een stelsel van opleidingen voor diverse beroepen c.q. functies ontwikkeld, alsmede een beleid voor bij- en nascholing en training waaraan een ieder zich heeft gecommitteerd. Aan het opleidingsbeleid van de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht ligt een Regionaal Opleidings Plan ten grondslag, dat door de landelijke scholingorganisatie van het Nederlands Ambulance Instituut/de SOSA wordt getoetst. Dit ROP is als bijlage bij het Regionaal Ambulance Plan gevoegd. Het Regionaal Opleidings Plan 1999-2000 zal qua uitgangspunten vergelijkbaar zijn met dat over 1998-1999. De komende tijd wordt het precieze opleidingsprogramma (operationeel) vastgesteld. De scholing voor GHORtaken maakt hiervan deel uit.

2.8.

Medische deskundigheid

De medisch leider/-adviseur/-manager (er circuleren binnen de branche nog diverse functieaanduidingen) bewaakt de kwaliteit van de ambulancezorg binnen de ambulancebedrijven en de CPA voorzover het médische aspecten betreft. Organisatiekundig gesproken bekleedt de medisch adviseur een staffunctie. De lijnverantwoordelijkheid ligt bij de directie van de RAV en/of bij de afzonderlijke directies van de participanten in de RAV. Naast de taken binnen de ambulancebedrijven en de CPA als zodanig, levert de medisch adviseur bijdragen aan de afstemming met de andere schakels in de keten van zorg, zoals ziekenhuizen en huisartsen. De toedeling van médische verantwoordelijkheid moet -op grond van de Wet BIG- eenduidig en helder zijn. In de nota ‘Met Zorg Verbonden’ hield het Ministerie een pleidooi voor het aanstellen van één medisch adviseur voor de gehele CPA- (en dus ook RAV-) regio. Voor de functie van medisch adviseur maken de ambulancebedrijven in de regio nu nog gebruik van verschillende personen. Bovendien zijn de respectievelijke functies klein van omvang en combineert één van hen het medisch adviseurschap met een directiefunctie binnen de GGD en met de functie van Regionaal Geneeskundig Functionaris. Het streven van de RAV IJssel-Vecht is één medisch adviseur aan te stellen voor maximaal 0,6 full time eenheid, die zich in zijn/haar werk op het niveau van de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht beweegt. De functie van medisch adviseur moet voor betrokken persoon een hoofdfunctie zijn. De functie vergt specifieke kennis, vaardigheden en houdingen waarover medici niet automatisch en/of op grond van hun reguliere opleiding beschikken. Vandaar dat in de ambulancesector ook voorzien is in op deze functie toegespitste opleidingsactiviteiten, via het Nederlands Ambulance Instituut c.q. de SOSA. Wenselijk is op zijn minst ervaring in de spoedeisende (medische) hulp en beter nog in de ambulancezorg zelf. Een (landelijk) functieprofiel voor de medisch adviseur, waarin naast verantwoorde-lijkheden, ook werkzaamheden, bevoegdheden, vereiste kennis, vaardigheden en houdingen en de organisatorische positie staan beschreven, is in ontwikkeling. Tot die tijd zal door de RAV IJssel-Vecht gebruik worden gemaakt van het profiel dat werd opgesteld door de Sectie Medisch Leiders van de VCHV.

11

2.9.

Beheersen voorbehouden handelingen

Op basis van de Wet BIG zijn zogeheten ‘voorbehouden handelingen’ vastgelegd die een ambulanceverpleegkundige mag verrichten (geneeskundige handelingen die bij uitvoering door een ondeskundige leiden tot een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid van de patiënt). In de dagelijkse praktijk van de ambulancezorg is aanwezigheid, direct toezicht en/of opdracht van een arts niet mogelijk. Dit is echter ondervangen. De ambulanceverpleegkundige wordt, op grond van het diploma van de landelijke (SOSA-) beroepsopleiding en het werken volgens landelijke protocollen, in staat geacht te beoordelen of, en zo ja hoe, de handeling moet worden uitgevoerd. Hij/zij kan de omschreven voorbehouden handelingen daarna in principe uitvoeren. De ambulance-verpleegkundige is uit hoofde van een besluit van de Minister in principe functioneel zelfstandig bevoegd tot het uitvoeren van bepaalde voorbehouden handelingen, zonder direct toezicht of mogelijkheid van tussenkomst van een arts. Van een andere orde is de vraag of de ambulance-verpleegkundige ook hiertoe bekwaam is; beide begrippen zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. De vraag of iemand bekwaam is wordt langs diverse wegen beantwoord. Daar is allereerst het eigen, professioneel, oordeel van de ambulanceverpleegkundige of hij/zij zichzelf bekwaam genoeg acht te doen waartoe hij/zij op grond van een diploma en het werken volgens protocol in principe bevoegd is. Bovendien speelt het oordeel van een derde partij een rol. In de ambulancebranche is een (landelijk) stelsel van ‘profchecks’ in ontwikkeling waarin vaardigheden in het uitvoeren van handelingen worden getoetst. Bovendien wordt geregistreerd of en zo ja welke landelijke- en regionale bijen nascholing en training iemand heeft gevolgd. Dit alles ontslaat de werkgever niet van de plicht (op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen) te bepalen of hij de ambulanceverpleegkundige vakbekwaam acht om het beroep en de daarbij behoren handelingen uit te voeren. Want hoe het ook zij: als iemand niet bekwaam wordt geacht is hij of zij evenmin bevoegd. Ten einde in deze plicht te voorzien worden binnen de ambulancebedrijven in de Regio IJssel-Vecht gewerkt met een beleid voor bekwaamheidsverklaringen (neergelegd in een ‘Bekwaamheidsplan’). De bekwaamheidsverklaringen worden opgesteld en ondertekend door de medisch adviseur, op grond van een oordeel over de vaardigheden van de ambulanceverpleegkundige. In operationele zin kan een ambulanceverpleegkundige in voorkomende gevallen een arts consulteren; in de functiebeschrijving van de medisch adviseur wordt vastgelegd, dat hij of zij, of iemand namens hem/haar, bereikbaar is in situaties dat een ambulancebemanning directe medisch adviezen nodig heeft.

2.10.

De patiënt centraal

Kwaliteit in patiëntenperspectief Tot de modellen en systemen voor kwaliteitszorg die ten behoeve van de ambulancezorg zijn ontwikkeld behoort het ‘Overzicht Algemene Kwaliteitscriteria: De Kwaliteit van de Gezondheidszorg in Patiëntenperspectief; overzicht en analyse van criteria’ (Nederlands Patiëntenplatform en de Consumenten Federatie; juni 1995). Het is als bijlage in de Certificatieschema’s opgenomen. De inhoud ervan is in het deel dat geldig is voor de gehele zorg en in de respectievelijke Certificatieschema’s voor CPA en ambulancezorg verweven; het is daarmee ook van toepassing op het functioneren van de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht. Klachtenregeling Eén der ambulancebedrijven en de CPA kennen een klachtenregeling. Deze regeling zal (al dan niet na aanpassingen) gaan gelden voor de drie participanten in de RAV IJssel-Vecht.

12

Communicatie over en weer De patiënt kan, direct of via vertegenwoordigende organisaties, zijn/haar stem laten horen over de zorgverlening. Patiënten-/consumentenorganisaties vervullen een rol in de Klachtencommissie. Zij nemen deel in het Regionaal Geneeskundig Platform op momenten waarop direct de belangen van patiënten en consumenten aan de orde zijn. Daarnaast hanteert de RAV het instrument van het klantentevredenheidsonderzoek waarin rechtstreeks de mening van de individuele patiënt en/of diens verzorger doorklinkt. De patiënt/consument in de regio wordt onder meer geïnformeerd via een informatie-krant met betrekking tot de ambulancezorg. Deze krant wordt langs vele kanalen verspreid. Ook open dagen en ‘free publicity’ kunnen een rol spelen in het goed informeren van consumenten over de ‘ins and outs’ van de ambulancezorg in de regio.

13

3.

Spreiding, paraatheid en bereikbaarheid

3.1.

(Zorg)doelstellingen

3.1.1.

Externe doelstellingen ambulancezorg

A1-ritten Belangrijk doel van de ambulancezorg is om binnen 15 minuten na de melding bij de CPA met een ambulance op de plek te arriveren waar het spoedeisende ziektegeval of het spoedeisend ongeval zich heeft voorgedaan. Dit worden A1-ritten genoemd. De wens om deze grens nooit te overschrijden is als utopisch te kenschetsen; de geografische situatie in de regio maakt dit onmogelijk, gegeven de huidige materiële randvoorwaarden. Meer reële en daarmee realiseerbare doelen zijn: a) er wordt gestreefd naar het (verder) terugbrengen van het percentage (nu 5,2 %) van het totaal aantal ritten waarin de norm wordt overschreden; de RAV stelt zich tot doel het percentage overschrijdingen terug te dringen tot minder dan 5%; b) er wordt gestreefd naar reductie van de gemiddelde overschrijdingstijd in minuten (nu 3) in die gevallen waarin de ambulance er langer dan 15 minuten over doet. De gemiddelde aanrijtijd in de regio IJssel-Vecht komt in de praktijk uit op 8 minuten. Deze waarde wordt echter sterk beïnvloed door het grote aantal ritten in de stedelijke agglomeratie van Zwolle. De RAV IJssel-Vecht zal, ten behoeve van het terugdringen van het aantal overschrijdingen, de registratie en analyse van gegevens verder detailleren en systematisch vastleggen. Zo kan meer inzicht ontstaan in de reële mogelijkheden tot terugdringing van het percentage overschrijdingen. Landelijk is in het kader van GHOR gesproken over een halvering van de 15-minuten-norm. In onderzoek in het buitenland is vastgesteld dat hiermede gezondheidswinst zou kunnen worden behaald. Bijstelling van deze norm is echter niet mogelijk zonder dat er extra financiële middelen beschikbaar komen. Alhoewel de gemiddelde aanrijtijd in de regio IJssel-Vecht uitkomt op 8 minuten, moet tegelijkertijd worden vastgesteld dat bij meer dan 40% van het totaal der ambulanceritten de gemiddelde aanrijtijd vier minuten langer in beslag neemt. De gemiddelde aanrijtijden voor ‘probleemgebieden’ in de regio ligt zelfs op 15 minuten. Halvering van de 15 minuten-norm binnen de bestaande middelen is derhalve niet haalbaar. Wel zal komend jaar een onderzoek worden gehouden om het experiment met de (tijdelijke) uitruklocatie in Stadshagen te evalueren. Op grond van de dan verzamelde gegevens kan worden geanalyseerd in hoeverre een verdere bijstelling van de aanrijtijden reëel is. Het onderzoek zou kunnen leiden tot wijzigingen en/of een uitbreiding van de betreffende uitruklocatie. De volgende vragen moeten worden beantwoord voordat een lagere norm kan worden gehanteerd: 1. Is het aantal overschrijdingen in sommige delen van het RAV werkgebied op enig moment niet langer structureel te noemen, maar incidenteel ? 2. Wat zijn de consequenties van een verlaging van de norm voor bijvoorbeeld het aantal standplaatsen, de spreiding ervan over de regio, het aantal ambulances, personeelsleden en paraatheidsregelingen ? 3. Wat zijn de consequenties hiervan in financiële termen ? 4. Kunnen en willen zorgverzekeraars de extra benodigde financiële middelen beschikbaar stellen ? A2-ritten In de situaties waarin de ambulance wel direct uitrukt, maar zonder optische- en geluidssignalen (de zogeheten A2-ritten), stelt de RAV zich ten doel binnen 30 minuten vanaf het moment dat de melding bij de CPA binnen-komt te bestemder plekke te arriveren. Ook dit doel kan met het registratiesysteem worden bewaakt.

14

Besteld vervoer Ten aanzien van het ‘besteld vervoer’ (ritten zonder spoedeisend karakter, waarbij van te voren tijdstip en plaats worden overeengekomen) stelt de Regionale Ambulance Voorziening zich ten doel te arriveren op de tijd en de plaats die met patiënt of de aanvrager is afgesproken en, voorzover dit niet mogelijk, is de patiënt of aanvrager daarvan zo spoedig mogelijk, van te voren, van dit feit op de hoogte te stellen. Tot op heden werd niet geëvalueerd of dit doel ook daadwerkelijk werd gerealiseerd. In het kader van het kwaliteitszorgsysteem zal daarmee op afzienbare tijd een begin worden gemaakt. Daar ‘besteld vervoer’ ook de paraatheid beïnvloedt ligt het in de rede te bezien of betere aansturing kan plaatsvinden voor wat betreft de planning in de ziekenhuizen (ontslag, overplaatsing, poliklinisch onderzoek en/of behandeling).

3.1.2.

Interne doelstellingen ambulancezorg

Aangezien tot op heden de verwerkingstijd binnen de CPA (tijd tussen de start van de melding en de uitrukopdracht aan de ambulance) niet apart kon worden geregistreerd, is het ook niet goed mogelijk nu reeds definitief een reële norm vast te stellen. Met de invoering van een nieuw registratiesysteem komen er met ingang van 1999 gegevens en analyses beschikbaar op grond waarvan men wel kwantitatieve doelen kan stellen die verband houden met de werkelijkheid. Elders in den lande wordt wel een 2-minuten grens gehanteerd. Of dit voor IJssel-Vecht ook reëel is kan pas later worden beoordeeld. De algemene norm van 15 minuten is inclusief de verwerkingstijd van de melding door de CPA. De tijd tussen de uitrukopdracht door de CPA en het moment waarop de ambulance daadwerkelijk de standplaats verlaat dient zo kort mogelijk te zijn. Binnen de RAV IJssel-Vecht geldt de volgende regel: ‘Er wordt vanuit gegaan dat een ambulance vanuit een parate dienst na een A1-melding doorgaans binnen één (hooguit twee minuten) na de melding op de CPA op weg kan zijn naar het opgegeven adres.’ (citaat uit interne publicatie; mei 1998) Er wordt naar gestreefd de paraatheid van ambulances zo hoog mogelijk te houden, onder meer door gebruik te maken van alle ambulances die zich in de regio bevinden, dus ook de voertuigen uit andere CPA-regio’s. Belangrijk, toekomstig, hulpmiddel hierbij kan een GIS/GPS systeem zijn.

3.1.3.

Doelstelling(en) GHOR -‘opgeschaalde SMH’

De Officier van Dienst Geneeskundig dient in het geval van grootschalige ongevallen en/of rampen binnen 30 minuten na de melding ter plaatse te zijn. Het SIGMA-Team en het daartoe behorende materiaal moet binnen 30 minuten ter plaatse zijn; de RAV draagt zorg voor het vervoer van de teamleden (in een apart personenbusje) vanaf hun verzamelpunt naar de ongevalsplaats, inclusief de aanhanger met de noodzakelijke materialen. De RAV stelt zich eveneens ten doel het Ambu-team (extra ambulancepersoneel) binnen 30 minuten ter plekke te krijgen, evenals de aanhanger met materialen die zij mogelijk nodig hebben. Een ambulance met het Mobiel Medisch Team moet binnen 30 minuten vanaf de melding bij de CPA bij het ongeval kunnen arriveren. De RAV draagt zorg voor de ambulance met personeel, voor het halen van het MMT en het vervoeren daarvan naar de plaats van het ongeval. Met de nu beschikbare middelen is deze 30 minuten grens naar verwachting niet te garanderen. Alhoewel eenzelfde voorbehoud voor de andere normen binnen deze paragraaf te maken is blijft het streven onverkort gehandhaafd.

15

3.2.

Spreiding

In 1996 stelden Gedeputeerde Staten van Overijssel-een spreidingsplan (aantal ambulances en de spreiding ervan over de regio) vast, dat nog steeds actueel is. Dit plan vormt daarmee een belangrijke basis voor het Regionaal Ambulance Plan van de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht. Er is op dit moment weinig reden om een volledig nieuw of ingrijpend gewijzigd spreidings- en paraatheidsplan te ontwikkelen. Hieronder volgen enkele punten uit het huidige plan, alsmede knelpunten en mogelijke oplossingen daarvoor. Inhoud en formuleringen werden ontleend aan het spreidingsplan, de evaluatie ‘Spoedeisend in de Keten’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor Gelderland en Overijssel (april 1998) en de brief van de RAV IJssel-Vecht B.V. aan de CPA-Adviescommissie van begin mei 1999. Het verzorgingsgebied van de CPA Regio IJssel-Vecht omvat 21 gemeenten te weten: Avereest, Brederwiede, Dalfsen, Genemuiden, Gramsbergen, Hardenberg, Hasselt, Hattem, Heerde, Heino, Kampen, Nieuwleusen, Ommen, Raalte, Staphorst, Steenwijk, Wijhe, IJsselham, IJsselmuiden, Zwartsluis en Zwolle. Het inwonertal bedraagt plusminus 400.000. Het CPA-gebied valt samen met het WGR-gebied, de Brandweerregio en de regio voor de GHOR. Het geografisch gebied waarop de Regionale Ambulance Voorziening -en derhalve ook het Regionaal Ambulance Plan- betrekking heeft, is dezelfde als de CPA-regio. De CPA maakt bestuurlijk onderdeel uit van de gemeenschappelijke regeling Regio IJssel-Vecht. De bedrijfsvoering en exploitatie van de CPA is opgedragen aan de RAV IJssel-Vecht B.V. te Zwolle, volgens een overeenkomst uit 1992. In dit contract zijn ook inspanningsverplichtingen in het kader van de WGHR opgenomen. Deze documenten zullen op hun actualiteit worden getoetst en zo nodig aangepast. Het verdient in ieder geval de voorkeur de bedrijfsvoering en de exploitatie van de CPA uit te blijven besteden aan de RAV IJssel-Vecht B.V, één van de partners in de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht. In een reglement uit 1992 zijn de taken en de uitvoering van de CPA vastgelegd. De Regioraad heeft een Adviescommissie Centrale Post Ambulancevervoer ingesteld. De taken hiervan zijn beschreven in een verordening, waarin tevens de vertegenwoordiging van ziekenhuizen en huisartsen werd geregeld. Het spreidingsplan kent als planningsnorm de 15 minuten bereikbaarheidsgrens voor A1-vervoer (conform de nota’s ‘Met Zorg Verbonden’ [Ministerie van VWS] en ‘Verantwoorde Ambulancezorg’ [Nederlands Ambulance Platform] ) en het minimum aantal ambulances per aantal inwoners (1:27.000; Richtlijn van de Minister d.d. 22-4-1982 op basis van de Wet Ambulancevervoer). Binnen de CPA-regio zijn op grond daarvan 7 standplaatsen met een maximum aantal van 19 ambulances en een minimum aantal van 17 ambulances. Binnen de CPA-regio voeren twee vergunninghouders het ambulancevervoer uit. Ambulancegroep de Jong B.V. te Hardenberg kent twee standplaatsen binnen de regio IJssel-Vecht: twee ambulances te Hardenberg en twee in Ommen. De andere vergunninghouder, RAV IJssel-Vecht B.V. te Zwolle, heeft vijf standplaatsen: twee ambulances te Heerde, twee in Kampen, twee te Raalte, twee te Steenwijk en zeven in Zwolle. Bij de inwerkingtreding van het huidige spreidingsplan (1996) werden de standplaatsen Staphorst en Avereest opgeheven. Binnen de regio is (nog) geen standplaats voor een traumahelikopter, ambulancemotor en/of bedrijfsambulances. Een baby-unit kan in de ambulance worden geplaatst: één unit is beschikbaar in de Isalaklinieken, locatie Sophia, en een andere op de CPA. Belangrijkste doel is de ambulance zo snel mogelijk ter bestemder plekke te laten arriveren, maar uiterlijk binnen 15 minuten. Deze norm voor de A1 ritten, is wat de term zegt: een nastrevenswaardig doel. Het is geen wettelijk voorschrift of een anderszins afdwingbare regel, maar wel uitdrukkelijk richtinggevend voor de ambulancebranche als zodanig en daarmee ook voor de RAV IJssel-Vecht. In het voorstel voor een nieuw, landelijk, budgetverdeelsysteem voor personele lasten (van KPMG) is de 15minuten-norm uitgangspunt. Het wordt in dit plan tot nader order als voldongen feit geaccepteerd.

16

Voorzover de norm in deze regio niet overal wordt gehaald -en dat is het geval-, ligt de eerste prioriteit bij het terugbrengen van de overschrijdingen, zo mogelijk binnen de huidige financiële kaders. Tevens kan verdere reductie van aanrijtijden worden overwogen. Belangrijke randvoorwaarde is -het werd eerder genoemd- de financierbaarheid van een aanscherping van de norm. De volgende factoren beïnvloeden de bereikbaarheid casu quo de aanrijtijd in de CPA-regio IJssel-Vecht: - afstand in kilometers van de standplaats tot de aanrijplaats; - intensiteit van het totaal aantal ritten; - doelmatige inzet van ambulances en/of de intensieve inzet bij ‘besteld vervoer’; - aard en aantal van de verkeersveiligheids- en verkeersremmende maatregelen; - toenemende verkeersintensiteit; - aard van het gebied zoals stedelijk, platteland en/of waterrijk. De overschrijding van de 15-minuten-norm bedroeg in 1998 in totaal 5,2 % van het totaal aantal spoedeisende ritten. Het jaar daarvoor was het nog 6,0%. De gemiddelde overschrijdingstijd bij deze ritten was het afgelopen jaar drie minuten. Dit betekende een belangrijke verbetering: twee minuten lager dan in 1997. Bij ongeveer tweehonderdenvijftig van de plusminus vijfduizend spoedeisende A1-ritten in de regio kwam de ambulance niet binnen de vijftien minuten, maar deed er dan gemiddeld drie minuten langer over. Hierna volgt een overzicht van de overschrijdingen in het jaar 1998, zoals dit begin mei 1999 ter kennis is gebracht van de CPA-Adviescommissie. In de gepresenteerde gegevens is het experiment met de uitruklocatie Stadshagen nog niet verwerkt. Met deze uitruklocatie wordt getracht de overschrijdingen in Noord West Overijssel terug te dringen. De voorlopige resultaten lijken positief.

17

Overschrijdingen 15 minuten norm per deelgebied in de regio IJssel-Vecht in 1998 absolute aantal ritten met tijdsoverschrijding

percentage van het totaal aantal ritten waarin van tijdsoverschrijding sprake is

gemiddelde van de overschrijding in minuten

Avereest

7

4,1

3

Brederwiede

43

29,9

3

Dalfsen

6

6,5

3

Epe

11

5,5

4

Genemuiden

18

32,1

2

Gramsbergen

4

7,1

1

Hardenb erg

13

3,2

3

Hasselt

7

14,3

3

Hattem

0

0

0

Heerde

4

2,4

3

Heino

4

6,6

3

IJsselham

15

29,4

3

IJsselmuiden

4

3,7

2

Kampen

19

4,4

3

Nieuwleusen

13

15,9

2

Ommen

10

4,1

2

Raalte

1

0,6

4

Stapho rst

8

5,2

5

Steenwijk

8

2,7

2

W ijhe

7

12,1

4

Zwartsluis

20

48,8

3

Zwo lle

14

0,9

2

18

Oorzaken van tijdsoverschrijdingen Bij plusminus 75% van de overschrijdingen vormt de rijafstand een belangrijke oorzaak (Zwartewatersteden en oostelijk deel Nieuwleusen). Andere overschrijdingen zijn gerelateerd aan de weersomstandigheden van dat moment. Soms was de hoge bezettingsgraad (mede) de aanleiding. In enkele gevallen was er een verband met een (onduidelijke) melding of een plek die moeilijk te vinden bleek. Met name de Kop van Overijssel kan worden gekenschetst als een ‘minder toegankelijk gebied’. Ook de snelheidsremmende maatregelen die van overheidswege worden genomen missen hun invloed niet. De toename van het verkeer vormt evenzeer een factor. Situatie Noord West Overijssel Binnen de kaders van de huidige spreiding van ambulanceposten -zoals neergelegd in het spreidingsplan van 1996- lijkt terugdringing van de overschrijding eerder utopisch dan realistisch. Afstanden, de geringe bevolkingsdichtheid, de landschappelijke gesteldheid van het gebied en in sommige gevallen de afhankelijkheid van ambulanceposten buiten de regio (Flevoland-Emmeloord en Friesland-Lemmer) spelen hierin een rol. In principe zou een extra uitrukpunt in de buurt van Zwartsluis een groot deel van de bereikbaarheidsproblemen oplossen. Daarentegen is het aantal spoedeisende ritten in dat gebied zo gering dat er problemen zouden kunnen ontstaan voor wat betreft de vaardigheden van het personeel. Gedeeltelijk zou dit kunnen worden opgelost door een roulatiesysteem met andere ambulanceposten. Elke ingrijpende verbetering van de paraatheid die niet uit efficiencyverbeteringen kan worden gefinancierd betekent echter een stijging van kosten die niet in de budgetstelling is verweven. Indien geen overeenstemming wordt bereikt met zorgverzekeraars dan kunnen bijvoorbeeld plannen voor een nieuwe standplaats niet worden doorgevoerd, tenzij overheden de extra kosten voor hun rekening nemen. Vooralsnog is gekozen voor een proef met het (tijdelijk) onderbrengen van een parate ambulance uit de sterkte van Zwolle op een uitruklocatie in de Zwolse wijk Stadshagen. Aangezien deze pas kort in bedrijf is kan nog geen uitsluitsel worden gegeven of de voorgestane terugdringing van de overschrijdingen in Noord West Overijssel ook daadwerkelijk gestalte krijgt. Huisvesting Op basis van het spreidingsplan dat in 1996 is vastgesteld zijn de volgende standplaatsen en uitrukposten operationeel in de regio IJssel-Vecht. In onderstaande tabel wordt aangegeven wanneer het onderkomen werd betrokken en op welke termijn eventueel nieuwe huisvesting gewenst is.

Huisvesting standplaatsen/uitrukposten Zwo lle

and ere h uisvesting gew enst in

oktober 1995

Kamp en

(1)

januari 1975

Raalte Heerde

huisvesting in gebruik sinds

2000-2003

februari 1997 (2)

juni 1959

Steenwijk Stadshagen ( uitruklocatie)

mei 1999

augustus 1997 (3)

juli 1999

2000/2001

Hardenb erg

januari 1982

2000/2001

Omm en ( plus Dedemsvaart piketdienst)

januari 1996

2000/2001

19 Opmerkingen bij de tabel op de vorige pagina: ad.1. Onderzo cht zal worden in hoeverre verplaatsing van de standplaats naar IJsselmuiden of een andere locatie op de noordelijke kant van de IJssel nuttig kan zijn. ad.2. Met de gemeente Heerde en zorgverzekeraars is o vereengekomen dat de nieuwe huisvesting per 1 mei 2000 zal worden betrokken. De locatie ligt ten opzichte van plaatsen die vanuit de oude post werden aangereden gunstiger. ad.3. Als het experiment in Stadshagen slaagt moet worden omgezien naar een andere dan de huidige, tijdelijke huisvesting. Besluitvorming over alternatieve huisvestingslocaties wordt mede beïnvloedt door de resultaten van een rijtijdenonderzoek en eventuele heroverweging van de spreiding.

GIS/GPS In samenwerking met de andere noordelijke provincies c.q. CPA-regio’s worden de mogelijkheden van een GIS/GPS (Geographic Information System/Global Positioning System) onderzocht. Enerzijds kan dit leiden tot een terugdringing van overschrijdingen en eventueel zelfs verdere verkorting van de aanrijtijd. Immers; via het systeem is steeds zichtbaar welke ambulance het dichtst bij de plek is waar om hulp werd verzocht. Anderzijds kan er efficiënter worden afgestemd met naburige CPA’s. Via het systeem zijn ook ambulances uit andere regio’s die zich op enig moment binnen de grenzen van regio IJssel-Vecht bevinden, te traceren en daarmee in te zetten in urgente gevallen. De RAV streeft naar aanschaf en invoering van een GIS/GPSsysteem in samenhang met de overige noordelijke provincies/CPA-regio’s. De aanschaf en de exploitatie van een dergelijk systeem kan echter niet uit het huidige budget worden gefinancierd en vergt derhalve additionele middelen. Ontwikkelingen meldkamer(s) De RAV IJssel-Vecht B.V, de Regionale Brandweer IJssel-Vecht en de Regiopolitie IJsselland zijn in maart 1998 een project gestart inzake realisering van gezamenlijke huisvesting van de respectievelijke meldkamers en samenwerking bij de invoering van C2000. In een later stadium is daar samenwerking aan toegevoegd op het vlak van invoering van het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS). In een ‘gemeenschappelijke meldkamer’ kan op verschillende niveaus worden samengewerkt. Bij het project Gemeenschappelijke Meldkamer Zwolle (GMZ) is gekozen voor samenwerking op het niveau van de locatie, de technische infrastructuur en de preparatie. Binnen het project is sprake van fysieke samenvoeging van de meldkamers in de nieuwbouw van de Regiopolitie IJsselland In het projectplan is tot nu toe voor de RAV IJssel-Vecht B.V. aan enkele financiële randvoorwaarden tegemoet gekomen: de Regio IJssel-Vecht zal onder andere de kosten dragen van de verhuizing van de meldkamer van de RAV, alsmede de kosten van leegstand van de huidige meldkamer. De verdere uitwerking dient plaats te vinden in overleg met de zorgverzekeraars. Voor het overige wordt voor wat betreft het project ‘GMZ’ verwezen naar de notulen van vergaderingen, ‘het Plan van Aanpak’ en andere schriftelijke stukken en gemaakte afspraken terzake.

20

3.3.

Paraatheid

De paraatheid ten behoeve van de dagelijkse ambulancezorg is gebaseerd op het meest recente spreidingsplan (1996) van de provincie Overijssel dat deels in overleg met de provincie Gelderland tot stand kwam. Hierin wordt uitgegaan van een minimum aantal ambulances per aangegeven standplaats. In de avond- en nachtelijke uren en tijdens weekenden is het aantal inzetbare ambulances en de paraatheid daarvan, doorgaans minder dan overdag en gedurende werkdagen. In onderstaand schema zijn de minimum- en maximumaantallen per standplaats weergegeven. Inzetbare ambulances overdag op werkdagen standplaats

minimum a antal ambulances

max imum aan tal ambulances

Hardenb erg

2

2

Heerde

2

2

Kampen

2

2

Ommen

2

2

Raalte

2

2

Steenwijk

2

2

Zwo lle

5

7

De inzetbaarheidsgraad van ambulances is divers van aard. Gesproken kan worden van ‘paraatheid’ en van ‘uitrijden vanuit piketdienst’. Paraat wil zeggen dat de ambulance onmiddellijk kan uitrijden na een spoedmelding en dat ambulanceverpleegkundige en -chauffeur zich gezamenlijk in de directe nabijheid van de ambulance bevinden. Bij een ‘piketdienst’ wordt ‘uitgerukt’ vanaf het woonadres van de verpleegkundige en chauffeur. Na alarmering door de CPA bewerkstelligen beide medewerkers een ‘rendez-vous’, waarbij de ambulancechauffeur gebruikt maakt van de ambulance en de ambulanceverpleegkundige van een van dienstwege verstrekt personen-auto (piketvoertuig) welke is voorzien van optische en akoestische signalering alsook communicatiemiddelen. Voordat het rendez-vous plaatsheeft zijn doorgaans enkele minuten verstreken, waardoor gemiddeld nog een elftal minuten resteren wil men niet geconfronteerd worden met normtijdoverschrijding. Gedurende de nachtelijke uren is -als gevolg van wek- en aankleedtijd- vanzelfsprekend nog meer responstijd nodig. In dergelijke gevallen blijven gemiddeld een achttal minuten over voordat sprake is van overschrijding van de norm.

21

Minimum inzetbaarheid gedurende de nacht standplaats

aantal ambulances

inzetbaarheid vanuit

Hardenb erg

1

piket

Heerde

1

piket

Kampen

1

piket

Ommen

2

piket (Ommen/Dedemsvaart)

Raalte

1

piket

Steenwijk

1

piket

Zwo lle

2

1 piket 1 paraat

De uiterste limiet waarbinnen de ambulance dient te arriveren is in het sectordocument ‘Verantwoorde Zorg’ opgenomen om de zorgvrager tijdig geavanceerde hulp te kunnen bieden, zodat de voortgezette zorg in het ziekenhuis meer en beter effect sorteert. In verband met mortaliteit en morbiditeit is het echter niet alleen van belang naar de ‘ambulancevertraging’ te kijken. Ook vertragingen bij de patiënt zelf, bij de huisarts of in het ziekenhuis kunnen deze mortaliteit en morbiditeit in negatieve zin beïnvloeden. Bezien vanuit de patiënt zijn dus ook de eventuele ‘vertragingen’ bij andere zorgverleners relevant. De ambulancezorg rekent het zich tot taak de eigen ‘delays’ verdergaand terug te dringen, maar tevens een bijdrage te leveren aan reductie ervan bij de andere zorgverleners en bij de patiënt zelf. De regio beschikt over een aantal grotere ziekenhuizen, waarvan met name de Isalaklinieken over een uitgebreid scala aan medisch specialismen beschikt. De locatie Sophia is door de minister aangewezen als Traumacentrum. Ook de locatie Weezenlanden is echter in staat om multitraumata op te vangen. Een belangrijk probleem is de capaciteit van de intensieve zorg in beide locaties van de Isalaklinieken: er is regelmatig een patiëntenstop voor IC- en CC-patiënten. Protocollair is vastgelegd dat de ziekenhuizen bij een dergelijke stop desondanks voor opvang zullen zorg dragen en een plaats elders zullen regelen. Er bestaat een gestructureerd overleg van medisch adviseurs en hoofden van Centrale Posten Ambulancevervoer in de provincies Groningen, Drenthe en Friesland en de regio’s Twente en IJssel-Vecht. Dit overleg is gericht op concrete vormen van samenwerking en afstemming van procedures, productie en middelen. Er komen zaken aan de orde zoals paraatheid aan de grenzen van de gebieden, het over en weer verlenen van assistentie, uniforme werkwijzen, onderlinge communicatie, wachttijdenbeleid, gezamenlijke inkoop en het inzetten van ambulances bij calamiteiten. Paraatheid ten behoeve van opgeschaalde situaties De paraatheid ten behoeve van opgeschaalde situaties vergt: - de inzet van (extra) ambulancepersoneel; - de mogelijkheid tot inzet van speciale functies/functionarissen; - assistentie van andere ambulancediensten op basis van een ambulancebijstandsplan; - kennis omtrent beschikbaarheid van opvangmogelijkheden in ziekenhuizen, neergelegd in een gewondenspreidingsplan; - beschikbaarheid van extra materieel nodig voor een adequate zorgverlening.

22

Hieronder volgt een overzicht van de inzet van extra personeel en bijzondere functies/functionarissen en hun respectievelijke paraatheidsgraden. Betekenis categorieën paraatheidsgraden: 1. Er is een piketregeling: de dienstdoende functionaris(sen) kan/kunnen binnen 30 minuten ter plaatse zijn; 2. Er is een piketregeling: de dienstdoende functionaris(sen) is/zijn altijd bereikbaar; er is echter geen garantie met betrekking tot de inzetbaarheid binnen een bepaalde tijd; 3. Er is geen p iketregeling: de elnem ers beschikken over een pieper en m oeten binnen een half uur na melding ter plaatse zijn; 4. Er is geen piketregeling: medewerkenden beschikken over een oproepmogelijkheid; er is geen zekerheid over de omvang van de opkomst en evenmin over de inzetbaarheid binnen een bepaalde tijd.

Paraatheidsgraad bijzondere functionarissen Extra personeel en speciale functies

Paraatheids’graad’

extra centralisten

4

CGV-ers t.b.v. inzet ZAUSTAT

4

OV D G eneeskund ig

1

extra ambulancepersoneel

4

GGD -artsen

1

Bedrijfsleiding RAV

2

De Geneeskundige Co mbinatie

3

Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden

2

Regionaa l Geneeskundig F unctionaris

2

Bijna alle ambulances zijn overdag ingezet voor het transport van zieken en ongevalsslachtoffers. Slechts een enkele ambulance kan in geval van een grootschalig ongeval op korte termijn beschikbaar zijn. Bij een ramp of grootschalig ongeval zal direct een beroep moeten worden gedaan op bijstand vanuit omliggende regio’s. Op grond van het ‘Ambulancebijstandsplan’ worden via de CPA-Stedendriehoek extra ambulances gewaarschuwd, waarbij ook het gewenste aantal wordt aangeduid. Op deze extra ondersteuning kan worden gerekend op grond van overeenkomsten welke onder meer zijn gesloten met aangrenzende of dichtbijgelegen regio’s Drenthe, Friesland en Groningen. Bij grootschalige ongevallen treedt de bemensing van de eerste ambulance coördinerend op. Nadat meer ambulances zijn opgeroepen kan door de CPA een Officier van Dienst Geneeskundig (OVDG) worden opgeroepen. In verband met de handhaving van de functie van Wachtdienst Arts/Medisch Leider Ramp Terrein wordt in de regio IJssel-Vecht de landelijke definiëring van de functie OVDG niet overgenomen. De precieze taakinvulling, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (d.w.z. een verdere omschrijving van de functie) vergt de komende maanden nader overleg. Daarbij gelden de volgende afspraken: - Binnen de ambulancedienst worden meer functionarissen gezocht om deel te nemen aan de pool van mogelijke OVDG’s om hiermee de piket-druk te verminderen; - De OVDG dient zich meer bezig te houden met de daadwerkelijk aansturing van de ambulancehulpverlening ter plaatse dan in het verleden, door de management-piketvertegenwoordiger, feitelijk mogelijk was; - Nadat een CTPI is ingesteld en vandaar uit de aansturing van de geneeskundige hulpverlening door de wachtdienstarts van de GGD geschiedt, is de taak van de OVDG vergelijkbaar met die van de Officier van Dienst van de Brandweer op de plaats van het ongeval.

23

Op basis van omschreven criteria roept de CPA op enig moment de wachtdienstarts van de GGD op (meerdere overleden slachtoffers, inzet van drie of meer ambulances, verzoek om steun van andere disciplines et cetera). De CPA beschikt over protocollen waarin onder andere de start van de opschaling is opgenomen. Er is een centralistenpiket beschikbaar. Dit piket is bedoeld om te voorzien in de functie van Coördinator Gewondenvervoer (CGV) op de mobiele CPA (Zaustat; Ziekenautostation). Over (de voorbereiding van) de inzet van dit Ziekenautostation zijn in de regio IJssel-Vecht afspraken gemaakt. Zodra een groot ongeval plaatsvindt zullen ambulances uitrukken voor in eerste instantie de hulpverlening ter plaatse. Als het daarbij gaat om langdurige beknelling van patiënten, als er aan uitgebreide pijnbestrijding gedaan moet worden of als operaties ter plaatse nodig zijn, kan er een Mobiel Medisch Team (MMT) worden opgeroepen. Verder kan bij langduriger inzet ook ondersteuning van een Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA) van het Rode Kruis worden ingeroepen. Zo’n samenwerkingsverband voor de geneeskundige hulpverlening ter plaatse, van een ongeval, wordt een Geneeskundige Combinatie genoemd. Tijdens inzet in de regio IJssel-Vecht komt een Geneeskundige Combinatie dus ad hoc tot stand. Deze Geneeskundige Combinatie is voorzien van een uitrusting die wordt onderhouden door de Regionale Ambulance Voorziening. Voor de spreiding van ongevalsslachtoffers over de ziekenhuizen is bij de CPA een Gewondenspreidingsplan aanwezig, waarin -onder andere- de opvangcapaciteit aangegeven. Met het plan wordt gestreefd naar doelmatige onderbrenging gerelateerd aan de ernst van het letsel en de beschikbare opvangcapaciteit. De CGV-ers verzorgen de spreiding vanuit het Ziekenautostation. Ieder ziekenhuis kent een plan waarin geregeld is dat bedden kunnen worden vrijgemaakt ten behoeve van calamiteitenslachtoffers en waarin is opgenomen hoe de organisatie van de opvang dient te verlopen. Binnen het kwaliteitstraject GHOR wordt inmiddels gewerkt aan verbetering van de registratie van een en ander. Sommige evenementen brengen dusdanige risico’s met zich mee dat speciale maatregelen ten aanzien van eventuele hulpverlening gerechtvaardigd zijn. Deze kunnen bestaan uit de inzet van het Rode Kruis, het inschakelen van EHBO en/of de aanwezigheid van artsen. In een aantal gevallen kan het nodig zijn dat er een ambulance ter plaatse is. In veel gevallen krijgt de RAV rechtstreeks verzoeken van organisatoren van evenementen voor een stand-by ambulance, op de locatie van het evenement. Soms is een dergelijk verzoek ingegeven door de eisen die een overkoepelende organisatie (bijvoorbeeld de KNVB) stelt. De toegezegde stand-by ambulances worden niet vanuit de parate inzet geleverd. De hoofdverantwoordelijkheid voor het inschatten van de risico’s die aan een evenement kleven ligt bij de organisator van betreffende gebeurtenis. Deze dient maatregelen te (laten) treffen om deze risico’s zoveel mogelijk in te perken. Daaronder kan het stand-by plaatsen van een ambulance behoren. Op dit moment kent de regio geen richtlijnen op grond waarvan een besluit daaromtrent kan worden genomen. Een regeling zoals die bijvoorbeeld in de provincie Groningen geldt kan als voorbeeld dienen voor de regio IJssel-Vecht.

3.4.

Bereikbaarheid

Bereikbaarheid CPA Binnen de CPA is een protocol ontwikkeld voor de centralisten waarmee, in het geval van meldingen vanuit de thuissituatie, een keuze kan worden gemaakt tussen het sturen van een ambulance en/of het inschakelen van de huisarts. Bij particuliere meldingen wordt in principe de huisarts betrokken. Ook bij verzoeken om een ambulance buiten de thuissituatie wordt veelal een huisarts ingeschakeld. Dit is onder meer afhankelijk van de verwachte aanrijtijd, de bereikbaarheid van de huisarts en de bereidheid van een huisarts om in dit systeem mee te functioneren. Praktijknummers, mobiele-, spoed- en privénummers zijn bij de CPA bekend. Huisartsen kunnen een rechtstreeks nummer bellen voor de aanvraag van ambulancevervoer.

24

Een aanzienlijk aantal huisartsen maakt gebruik van de RAV als ‘vangnet’: waar men zelf de telefoon niet aanneemt of niet kan aannemen, wordt de beller na enige tijd doorgeschakeld. Indien de beller een huisarts wenst wordt deze door de CPA gewaarschuwd. De meldingsprocedure als zodanig is onder meer neergelegd in een voorlichtingsbrochure. Alle ambulancepersoneel is in principe bereikbaar met een telefoonaansluiting binnen het openbare net. Ten einde de bereikbaarheid bij grootschalige ongevallen en rampen te verbeteren zijn in principe extra hulpmiddelen (mobiele telefoons) beschikbaar voor ambulance-personeel. Communicatie tussen ambulance en CPA Alle ambulances in de RAV zijn voorzien van een mobilofoon, portofoon en een mobiele telefoon. Om vanuit de ambulance met de CPA te kunnen communiceren staan -gespreid over de regio- zenders opgesteld die via een buitennet-telefoonlijn in verbinding staan met de CPA. De lijnverbindingen, de voeding en het functioneren van de zenders worden op afstand bewaakt. Bij uitval van een zender kan de ZAUSTAT worden ingezet. Een noodstroomaggregaat en een no-break-installatie op de plaats van vestiging van de CPA zorgen voor een gegarandeerde communicatie. Aangezien computersysteem en software van vitale betekenis zijn om de te leveren en geleverde paraatheid te beoordelen is alles in het werk gesteld om ‘platgaan’ ervan nagenoeg uit te sluiten. Alle gesprekken via telefoon en mobilofoon worden voorzien van een tijdregistratie en daarna voor een beperkte tijd (plusminus 2 maanden) opgeslagen. Zo kunnen gegevens die over en weer worden verstrekt en die eventueel aan duidelijkheid te wensen overlaten opnieuw worden beluisterd en geanalyseerd. Om privacyredenen zijn de opgeslagen gesprekken slechts door geautoriseerde functionarissen benaderbaar. Bereikbaarheid ziekenhuizen De RAV heeft geen directe lijnen (buiten de openbare netten om) met de ziekenhuizen, alhoewel dit wel enige keren is overwogen. Met de voortgaande technologische ontwikkelingen is het thans mogelijk om via directe toegangsnummers afdelingen en/of medisch specialisten te bereiken. Knelpunt is wel de beschikbaarheid over de meest recente telefoonlijsten. Bij uitvallen van de telefooncentrale van het ziekenhuis kan de instelling via het nationale noodnet worden benaderd. Een parallelle aansluiting hiervan bevindt zich zowel bij de directie van het ziekenhuis, als bij een permanent bezette post in ieder ziekenhuis. Bereikbaarheid MMT Het Mobiel Medisch Team wordt ‘geleverd’ door het Traumacentrum van de Isalaklinieken/locatie Sophia. Oproepen voor een MMT lopen via de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). De SEH zorgt zelf voor de interne alarmering. Binnen 5 minuten na alarmering is het gereed voor inzet en kan per ambulance worden vervoerd naar de plaats van het ongeval. Uitgangspunt is dat het MMT binnen een half uur ter plaatse kan zijn.

25

4.

Bestuur en Organisatie

4.1.

Organisatie van de RAV-vórming

Begin 1999 hebben de RAV IJssel-Vecht B.V. en Ambulancegroep de Jong B.V. het voornemen kenbaar gemaakt om de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht te vormen, waarvan ook de Meldkamer IJssel-Vecht B.V. die de Centrale Post Ambulancevervoer IJssel-Vecht, exploiteert, deel zal uitmaken. Aan deze RAV IJssel-Vecht ligt een strategisch beleidsplan ten grondslag in de vorm van dit Regionaal Ambulance Plan voor de eerste jaren waarin de samenwerking concreet gestalte krijgt. De initiatiefnemers waren van mening dat de RAV zo snel als maar enigszins mogelijk was operationeel moest worden. De besluitvorming over het Regionaal Ambulance Plan diende nog dit jaar te worden afgerond. De RAV in oprichting wordt bestuurd door het directieoverleg van de participerende Besloten Vennootschappen. De directie van de RAV IJssel-Vecht B.V. is gemandateerd om de Regionale Ambulance Voorziening IJssel-Vecht in oprichting naar derden te vertegenwoordigen. In schema:

26

4.2.

Bestuurlijke organisatie

4.2.1.

De RAV IJssel-Vecht bestuurlijk-juridisch

De juridische structuur voor een Regionale Ambulance Voorziening kan op twee manieren vorm krijgen: een fusie en een permanent samenwerkingsverband of consortium (bron: ‘RAV. Handreiking voor de vorming van Regionale Ambulance Voorzieningen.’ Nederlands Ambulance Instituut, april 1999). In de regio IJssel-Vecht is door de initiatiefnemers -als tussenfase- vooralsnog gekozen voor het permanente samenwerkingsverband. In de RAV als samenwerkingsorganisatie nemen zelfstandige WTG-instellingen deel (instellingen die een budget krijgen toegewezen op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg). Aan het samenwerkingsverband ligt een samenwerkingsovereenkomst ten grondslag en het verband werkt op basis van dit Regionaal Ambulance Plan. Hierin staan beleidsuitgangspunten, activiteiten en afspraken die door de partners worden uitgevoerd. De financiering van de régionale taken uit het Regionaal Ambulance Plan (zoals de kwaliteitszorg) komt voor rekening van de samenwerkende WTG-instellingen, tevens partners in de RAV. De samenwerkingspartners financieren zelf de overige taken uit het RAP. Onderdeel van de samenwerkingsovereenkomst vormt de volgende afspraak. De aandeelhouders van de RAV IJssel-Vecht B.V. en Ambulancegroep de Jong B.V. zijn overeengekomen, na de fase van dit permanente samenwerkingsverband, één organisatie vóór 1 januari 2002 te realiseren waarin budgetten, activiteiten, middelen en personeel zijn geïntegreerd. De aandelen van de drie Besloten Vennootschappen komen in één hand. Uiteindelijk zal dit resulteren in twee B.V.’s: de Regionale Meldkamer IJssel-Vecht B.V. en de RAV IJssel Vecht B.V. waarin ook vergunning, budget, activa en passiva van de Ambulancegroep de Jong B.V. zijn ondergebracht. De directie vormt tevens het bestuur van de Regionale Ambulance Voorziening. Hoe een en ander juridisch, fiscaal, in personele zin en qua zeggenschapsverhoudingen in detail zal zijn vormgegeven wordt de komende tijd uitgewerkt. Zonder vooruit te lopen op de definitieve vormgeving kan het ‘eindplaatje’ er uiteindelijk als volgt uitzien.

27

4.2.2.

GHOR- en CPA-bestuur

In het ‘Plan van Aanpak om te komen tot verbetering van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen’ wordt gepleit voor het uitbreiden van de Gemeenschappelijke Regeling voor de regio IJsselVecht met de voorbereiding en coördinatie van de dagelijkse spoedeisende medisch hulpverlening. Dit pleidooi vloeit voort uit de stelllingname dat de wijze waarop de dagelijkse SMH wordt uitgevoerd -en dan vooral de samenhangen tussen de verschillende schakels in de keten van zorg- bepalend is voor de kwaliteit van de geneeskundige hulp in het geval van grootschalige ongevallen en rampen. Hierbij werd uitdrukkelijk onderstreept dat dit dient te gebeuren met inachtneming van de verantwoordelijkheden van de onderscheiden organisaties en bedrijven. De Regio heeft geen directe bemoeienis met het interne proces van borging van de kwaliteit van zorg bij ambulancebedrijven of ziekenhuizen, of met andere aspecten van het intern bedrijfs- of beheersmatig functioneren. Wel draagt zij vanuit inhoudelijke overwegingen (mede) verantwoordelijkheid voor afstemming van de zorgverlening in de keten van zorg. De Regionaal Geneeskundig Functionaris kan, zowel bilateraal als via het Regionaal Geneeskundig Platform, bijdragen aan de totstandkoming van deze afstemming. Voorzover het om de (afstemming van de) dagelijkse spoedeisende hulpverlening gaat, functioneert het Platform als communicatie- en overlegorgaan tussen de diverse partners in de zorgketen. Het Regionaal Geneeskundig Platform kan echter ook (op gezette tijden en in een bepaalde samenstelling) functioneren als Adviescommissie CPA voor het CPA/GHOR bestuur. Het Regiobestuur IJssel-Vecht vormt zowel het GHOR-bestuur als het huidig CPA-bestuur en is tevens bestuur voor GGD en Brandweer. Er is geen aanleiding om een aparte CPA-Adviescommissie in stand te houden, naast het Regionaal Geneeskundig Platform. Beide kunnen dus worden geïntegreerd. Het Regionaal Geneeskundig Platform IJssel-Vecht heeft dit standpunt in haar vergadering van oktober 1999 expliciet onderschreven. Voor wat betreft de wettelijke taken inzake instandhouding en functioneren van de Centrale Post Ambulancevervoer loopt de huidige overeenkomst met de besloten vennootschap die de CPA exploiteert door, maar gaat organisatorisch en operationeel deel uitmaken van de Regionale Ambulance Voorziening. Tevens gaat de Regio een overeenkomst aan met betrekking tot de GHOR-taken. Een centrale rol om de formele en inhoudelijke positie van het Regiobestuur daadwerkelijk handen en voeten te geven is weggelegd voor de Regionaal Geneeskundig Functionaris en het Regionaal Geneeskundig Platform.

4.3.

Operationele of bedrijfsorganisatie RAV

De operationele of bedrijfsorganisatie van de Regionale Ambulance Voorziening behoort tot de verantwoordelijkheid van de drie in de RAV samenwerkende bedrijven. In de samenwerkingsovereenkomst zullen een aantal onderwerpen worden geregeld op het vlak van het personeelsbeleid en ten aanzien materialen en inkoop.

4.3.1.

Personeelsbeleid

Op dit moment werken de twee ambulancebedrijven met verschillende medisch adviseur. De CPA ‘deelt’ de medisch adviseur met een van beide bedrijven. De respectievelijke adviseurs zijn bovendien slechts een beperkt aantal uren beschikbaar. Het is de bedoeling om op korte termijn een wervingsprocedure te openen voor één medisch adviseur, ter vervanging van de huidige functionarissen. De nieuwe medisch adviseur krijgt een ruime aanstelling (maar maximaal 60%) en werkt ten behoeve van beide ambulancebedrijven én de CPA. Een beleidsmedewerker/kwaliteitsfunctionaris is reeds in dienst getreden.

28

De middelen om de salarissen van deze beide functionarissen te kunnen bekostigen worden extra beschikbaar gesteld (naast de WTG-budgetten voor de CPA en voor de zorgverlening door de beide ambulancebedrijven). Er dient sprake te zijn is van onomkeerbare samenwerking tussen CPA en ambulancebedrijven in een Regionale Ambulance Voorziening. In een COTG-circulaire werden de voorwaarden nader omschreven. De middelen worden toegekend ten behoeve van de Regionale Ambulance Voorziening, maar worden in de praktijk via het budget van de CPA ter beschikking gesteld. De werving van een opvolger voor de Regionale Opleidings Coördinator is inmiddels uitgemond in een aanstelling. De middelen voor déze functionaris zijn opgenomen in het budget van één van de ambulancebedrijven, te weten de RAV IJssel-Vecht B.V; de functionaris werkt echter ten behoeve van alle partners in de RAV. Op het terrein van personeelsbeleid zullen de bedrijven in het RAV-verband de mogelijkheden onderzoeken tot samenwerking op onder meer de volgende (nader uit te werken) onderdelen: 1. een gezamenlijk wervings- en selectiebeleid; 2. de harmonisatie van arbeidsvoorwaarden, voorzover er nog verschillen zijn; 3. het opzetten van een regionale arbeidspool waarmee tijdelijke fluctuaties in de personeelsvoorziening zijn op te vangen; 4. de invoering van de Arbeidstijdenwet lijkt de nodige problemen op te leveren voor de bedrijven. Landelijk wordt gestreefd naar een uitzonderingspositie voor de ambulancebranche. De (financiële en andere) consequenties hiervan voor de afzonderlijke bedrijven moet worden beoordeeld. Zo nodig dienen interne maatregelen te worden genomen. Zo zal het systeem van roosteradministratie worden geëvalueerd. Bekeken wordt of dit in te passen is in systemen die landelijk worden ontwikkeld. Bezien zal worden of de informatie over de Arbeidstijdenwet zoals die door de vakbeweging wordt verstrekt, vanuit de bedrijven aanvulling behoeft. 5. In het kader van het Arbobeleid ontwikkelt de landelijke werkgeversorganisatie een beleid voor aanstellingskeuringen, PAGO-onderzoek en vaccinatiebeleid. De bedrijven zullen deze ontwikkelingen beoordelen op bruikbaarheid binnen de RAV IJssel-Vecht. De risico-inventarisatie zal kritisch worden getoetst en alle vestigingen van de bedrijven binnen de RAV moeten worden beoordeeld. De brandbestrijding binnen de bedrijfsgebouwen krijgt daarbij extra nadruk. Speciale aandacht zal worden besteed aan stress-veroorzakende factoren bij de ambulancehulpverlening, bijvoorbeeld via training ‘stresspreventie’ door de arbodienst(en). Het protocol ‘prikaccidenten’ zal worden getoetst voor wat betreft inhoud en uitvoering. De bedrijven volgen met bijzondere belangstelling de landelijke pogingen om een beter beleid voor oudere werknemers van de grond te krijgen. 6. Het (de) pakket(ten) die in gebruik voor de rittenadministratie zijn relatief bewerkelijk en leveren te weinig kwantitatieve en kwalitatieve managementinformatie. Eenzelfde opmerking valt te plaatsen met betrekking tot de roosteradministratie en de registratie van (o.a.) overwerk. Bekeken zal worden welke mogelijkheden kunnen worden aangewend om een en ander te verbeteren.

4.3.2.

Materialen en inkoop

Op RAV-niveau zal worden gestreefd naar uniformering van het inkoopbeleid en -daar waar mogelijk en relevant- naar gezamenlijke inkoop van medische inventaris, verbandmiddelen, kledingpakketten, verbindingsmiddelen, (uitrusting en inrichting van) voertuigen en dergelijke. De voorgestane uniformering levert een bijdrage aan het optimaliseren van de onderlinge uitwisselbaarheid van middelen en materialen en draagt bij aan kostenbeheersing, efficiënte besteding van het zorgbudget en het optimaliseren van ‘verantwoorde zorg’. De implementatie van nieuwe apparatuur C2000/GMS en GIS/GPS mag niet leiden tot verschillen tussen de bedrijven die in de RAV deelnemen en de ambulances waarover kan worden beschikt.

29

Binnen de werkingsperiode van dit Regionaal Ambulance Plan zal een intern onderzoek naar de investeringsbehoeften, -mogelijkheden en fasering op RAV-niveau op middellange termijn plaatsvinden.

30

5.

Externe communicatie en samenwerking

5.1.

Provinciale en Gemeentelijke overheden

Het Provinciaal Bestuur is, op grond van bestaande wetgeving, verantwoordelijk voor de spreiding van de ambulancezorg. Haar rol in de structuur waarin (de vorming van) Regionale Ambulance Voorzieningen en het opstellen van Regionale Ambulance Plannen centraal staan is (nog) niet wettelijk geregeld. De Minister heeft in toespraken, notities en brieven de voorkeur uitgesproken dat het RAP door de provincie wordt goedgekeurd of vastgesteld. Of dit in haar opvattingen door Gedeputeerde of Provinciale Staten dient te geschieden is niet helder. Evenmin is duidelijk wat de consequenties (moeten) zijn van voorstellen tot wijziging van het RAP door Gedeputeerde of Provinciale Staten, of zelfs van het onthouden van goedkeuring of vaststelling. De spreiding maakt nu de kern van de provinciale verantwoordelijkheid uit. Hier wordt er dan ook van uitgegaan dat de provinciale overheid het RAP juist op dit aspect aan oordeelsvorming onderwerpt. Gemeentebesturen hebben (o.a.) op grond van de Wet Geneeskundige Hulp bij Rampen belangrijke taken waar het geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen betreft. De kwaliteit van deze hulp wordt, zoals eerder aangeduid, onder meer bepaald door de ‘gewone’ spoedeisende medische hulp; ‘GHR’ wordt beschouwd als ‘opgeschaalde’ reguliere spoedeisende zorg. De wens om het lokale bestuur op enigerlei wijze bij de spoedeisende medische hulpverlening te betrekken ligt dan ook voor de hand. De verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur voor de (samenhangen in de) dagelijkse spoedeisende zorg moet nog een wettelijke basis krijgen; de regelgeving daarvoor is in voorbereiding. In de regio IJssel-Vecht wordt reeds daarop geanticipeerd. Dit laat onverlet dat iedere organisatie, op basis van verschillende wetten, zelfstandig belast blijft met de voorbereiding en uitvoering van deze dagelijkse spoedeisende hulpverlening. Wel zijn de CPA, ambulancebedrijven, ziekenhuizen, Rode Kruis en anderen (nu nog op basis van de WGHR) gehouden om de grootschalige hulpverlening voor te bereiden en om mee te werken aan de inspanningen op het gebied van de GHR. Gemeentebesturen zijn wettelijk verantwoordelijk voor de instandhouding van een Centrale Post Ambulance Vervoer én voor taken in het kader van de Wet Geneeskundige Hulp bij Rampen. Om de bestuurlijke taken ten aanzien van de CPA goed te kunnen uitvoeren laat het Regiobestuur zich adviseren door de CPAAdviescommissie. De advisering met betrekking tot de GHOR-taken heeft inmiddels vorm gekregen door het instellen van het Regionaal Geneeskundig Platform als Adviescommissie voor GHOR-taken. Het verdient de voorkeur GHOR- en CPA-advisering te integreren in één Adviescommissie, zijnde het Regionaal Geneeskundig Platform. Dit sluit aan op de wettelijke ontwikkelingen waarin het bestuur van de (W)GHR en het CPA-bestuur worden vervangen door een GHOR-bestuur. Het Regionaal Bestuur wordt ten behoeve van de uitvoering van genoemde taken bijgestaan door een, door dit bestuur aangestelde, Regionaal Geneeskundig Functionaris. De gewenste afstemming van de verschillende schakels in de keten van zorg moet via communicatie, gezag, overreding en overtuiging tot stand worden gebracht. Als instrumenten daarvoor worden gezien: de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) en het Regionaal Geneeskundig Platform (RGP)

5.2.

Regionaal Geneeskundig Functionaris

De Regionaal Geneeskundig Functionaris kan een initiërende en stimulerende rol vervullen in het totstandbrengen van coördinatie en afstemming tussen de ambulancezorg en andere zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen en huisartsen, zonder in de verantwoordelijkheden van de afzonderlijke zorgverleners te treden of beleidslijnen en uitvoeringspraktijk dwingend voor te (kunnen) schrijven.

31

De RGF draagt, als uitvoerend functionaris van het openbaar bestuur, verantwoordelijkheid voor afstemming tussen de respectievelijke partijen die bemoeienis hebben met Spoedeisende Medische Hulpverlening. Zijn of haar taken zijn tweeledig: a. voorbereidende, inhoudelijke, coördinerende taken: afstemming tussen de respectievelijke schakels in de keten van zorg voor wat betreft de reguliere, dagelijkse spoedeisende medische zorg; hier is de rol van het openbaar bestuur om via haar functionaris te overreden, overtuigen en adviseren, zonder in de verantwoordelijkheden van de afzonderlijke zorginstellingen te treden; b. wettelijke taak: de GHR-taken, waaronder leidinggevende, uitvoerende, taak die de RGF zal vervullen als zich een ramp voordoet. Vooruitlopend op toekomstige wetgeving ware het beter in deze regio al te spreken van GHOR-taken van de RGF. De RGF is aangesteld door en werkt onder verantwoordelijkheid van het Regionaal Bestuur, dat tevens het GH(O)R- en CPA-bestuur vormt. In de recente circulaire van het ministerie d.d. 1 juli 1999 staan de verantwoordelijkheden nader omschreven en worden een aantal belangrijke uitgangspunten geformuleerd. De functionaris legt rechtstreeks verantwoording af aan het GHOR-bestuur. De Minister is van mening dat het om een zware functie gaat. Dat wijst op de noodzaak van een voldoende ruime aanstelling. Tevens sluit de Minister uit dat deze functie qualitate qua wordt gekoppeld aan enige andere functie. Voor iedere GHORregio zijn van rijkswege middelen beschikbaar gesteld voor een RGF en de personele invulling van het RGFbureau. De RGF-functie in de regio wordt op dit moment uitgevoerd door het Sectorhoofd GGD-Centrumsector, met een gemiddelde omvang van twee dagen per week. De nadere invulling van het bureau van de RGF zal binnen afzienbare tijd gestalte krijgen, zodat de bemensing ook kwantitatief op het door de Minister voorgestane niveau komt.

5.3.

Regionaal Geneeskundig Platform

Het Regionaal Geneeskundig Platform (RGP) bestaat uit vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, huisartsen, RIAGG, Rode Kruis, GGD en de Regionale Ambulance Voorziening. In dit platform kunnen de verschillende schakels in de keten van zorg, of het nu reguliere of opgeschaalde geneeskundige zorg betreft, onderling afspraken maken over de wijze waarop de afstemming op organisatorische en operationeel niveau vorm kunnen krijgen. Afhankelijk van de geagendeerde onderwerpen worden anderen uitgenodigd deel te nemen aan de beraadslagingen. In het geval het RGP ook de functie van CPA-adviescommissie gaat vervullen kan het platform voor de betreffende vergaderingen worden uitgebreid met patiënten- en consumentenorganisaties, zorgverzekeraars en de provincie. De vergaderingen worden voorbereid, georganiseerd en gefaciliteerd door (het bureau van) de Regionaal Geneeskundig Functionaris. Deze functionaris zit de vergaderingen voor en neemt een belangrijk deel van de beleidsvoorbereiding en het noodzakelijke bilaterale overleg op zich. In de vergaderingen van het Platform worden afspraken gemaakt over beleidslijnen die het ‘verkeer’ tussen de zorgschakels vormgeven. De organisatorische, operationele en logistieke uitwerkingen (i.c. de detaillering en precisering van beleid in activiteiten, regels, regelingen en protocollen et cetera) worden gedaan door -tijdelijke of permanente- commissies, werk- en projectgroepen, die aan het Platform rapporteren, of door de RGF of diens medewerkers. Zij worden als het ware onder het Platform gehangen. De werkgroep HAAS (een werkgroep van huisartsen, ziekenhuizen/medisch specialisten en de ambulancezorg) kan ingepast worden in de overlegstructuur waarin het Platform centraal staat. Het RGP is ook van betekenis als inhoudelijke forum voor de Regionale Ambulance Voorziening. De RAV legt er ‘zijn’ Regionaal Ambulance Plan voor aan de betrokkenen bij de ambulancezorg.

32

De coördinatie en afstemming via communicatie wordt bevorderd, als de functie van RGF bij de organisaties draagvlak heeft. Eén van de eerste taken van het RGP ‘nieuwe stijl’ bestaat dan ook uit het opstellen van een op de regio toegesneden beschrijving van taken en werkzaamheden van de Regionaal Geneeskundig Functionaris. Procedure Bijstelling en/of Herziening Regionale Ambulance Plan Het actuele Regionale Ambulance Plan wordt eens per jaar tussentijds geëvalueerd. In deze evaluatie staat vooral de voortgang van de geplande activiteiten en van de voornemens uit het plan centraal. Op onderdelen kan de planning worden bijgesteld en kunnen doelstellingen nader worden gepreciseerd. De jaarlijkse evaluaties monden niet uit in een herschreven plan, maar in vernieuwde of verbeterde planningen van voorgenomen acties. Eens per drie jaar vindt een meer diepgaande herbezinning plaats op de fundamenten onder het plan, zoals het spreidingsplan, de interne en externe (hoofd-) doelstellingen van de basis- en opgeschaalde zorg. Een dergelijke evaluatie kan bijvoorbeeld worden ondersteund met een rijtijdenonderzoek, een klantentevredenheidsmeting of andere vormen van kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Ook de resultaten van interne kwaliteitsaudits en externe visitaties kunnen belangrijk zijn voor herziening van het Regionale Ambulance Plan. Zowel de jaarlijkse evaluaties als de herziene versie van het RAP worden besproken in het Regionaal Geneeskundig Platform.

5.4.

Communicatie en Samenw erking met Huisartsen in de regio

De huisartsen zijn middels de District Huisartsen Vereniging vertegenwoordigd in het Regionaal Geneeskundig Platform. Huisartsen maken tevens onderdeel uit van de Werkgroep HAAS waarin ook medisch specialisten en de ambulancezorg zitting hebben en waarbinnen gedetailleerd aspecten van samenwerking worden uitgewerkt. In de werkgroep komt casuïstiek aan de orde waarin afstemmingsvraagstukken zichtbaar worden, waaronder de overdracht van de patiënt aan de ambulancedienst. Recentelijk zijn bijeenkomsten georganiseerd met plaatselijke huisartsengroepen. Op deze bijeenkomsten zijn de ambulance-protocollen geïntroduceerd en is een aanvang gemaakt met het PHIAT-project. De aanwezigen werden in het bezit gesteld van het protocollenboekje. Er is aandacht besteed aan de handelingen die een huisarts kan verrichten tot het moment waarop de ambulance arriveert. De respectievelijke verantwoordelijkheden kwamen aan de orde. Over het retourneren van gebruikte materialen en/of medicijnen zijn afspraken gemaakt. Na overleg met huisartsen in de regio kwam een protocol tot stand op grond waarvan de CPA-verpleegkundige besluit in het geval van een melding vanuit de thuissituatie van de patiënt, een ambulance te sturen of te verwijzen naar de huisarts, dan wel deze zelf in te schakelen. De kwaliteit van de zorgverlening is onder meer afhankelijk van een goede afstemming tussen huisartsen en de ambulancezorg. Afspraken tussen de schakels worden vastgelegd in convenanten of in protocollen. Alhoewel de ervaring heeft geleerd dat het maken van collectieve afspraken met ‘de’ huisartsen in de regio moeizaam verloopt (lage participatiegraad in overlegorganen, niet steeds consensus onder huisartsen), beschouwt de RAV het uitdrukkelijk als haar taak te komen tot verdere verbeteringen in de relaties met huisartsen in de regio.

33

5.5.

Communicatie en samenw erking met Ziekenhuizen in de regio

De ziekenhuizen maken deel uit van het Regionaal Geneeskundig Platform. Daarnaast bestaan op diverse niveaus contacten tussen de ambulancezorg en de respectievelijke ziekenhuizen in de regio. Medisch specialisten betrokken bij de acute opvang maken deel uit van de Werkgroep HAAS, waarin de zorgverlening vanuit de optiek van de ‘keten van zorg’ wordt beschouwd. Met hoofden van spoedeisende-hulpafdelingen wordt tot op heden incidenteel overlegd. Het streven is er op gericht dit overleg een meer structurele vorm te geven. Eén van de resultaten van dit overleg is het starten van zogeheten terugkoppelingsrapportages. De informatieoverdracht tussen de ambulance en het ziekenhuis is over het algemeen niet geprotocolleerd en wordt (nog) niet standaard geëvalueerd. Wel is op een nieuw ritformulier een aantal items opgenomen met de bedoeling dat er vanuit het ziekenhuis terugrapportage in evaluatieve zin plaats gaat vinden over de zorgverlening, zoals die door ambulancepersoneel is verricht. In 1998 werd gestart met de terugkoppeling van ingevulde ritformulieren vanuit de Isalaklinieken, locatie Weezenlanden. De uitkomsten van de evaluatie in 1999 worden gebruikt bij het inmiddels gestarte overleg met de locatie Sophia over dit onderwerp. De introductie en verdere verbetering van de terugrapportage wordt bevorderd door de aanstelling van de functionaris kwaliteitszorg en een medisch adviseur bij de RAV. Doel van de terugkoppelingssystematiek is evaluatie en kwalitatieve beoordeling van de hulpverlening. Op grond daarvan kunnen trainingen en bijscholingsactiviteiten op regionaal niveau worden gepland. Een dergelijk terugkoppelingsmechanisme wordt uitgebreid naar het andere ziekenhuis in de regio (Hardenberg) en gaat gelden voor beide ambulancebedrijven. Het zal een essentieel onderdeel vormen van het kwaliteitszorg-systeem dat de komende tijd op RAV-niveau wordt uitgewerkt. De landelijke protocollen voor de ambulancezorg zijn bij de respectievelijke ziekenhuizen geïntroduceerd; wijzigingen en aanvullingen worden telkens naar de relevante afdelingen en functionarissen gecommuniceerd. Met één der ziekenhuizen is een project gestart onder de naam PHIAT waarin patiënten onder bepaalde voorwaarden zo snel mogelijk worden gedotterd. Op grond van de (wetenschappelijke en zorginhoudelijke) resultaten wordt het project uitgebreid. De taakafstemming tussen het ziekenhuispersoneel en het ambulancepersoneel is nog niet helder geregeld. Men heeft binnen de respectievelijke ziekenhuizen geen vaste contactpersonen. Ambulance verpleegkundigen lopen in een ziekenhuis stage op het terrein van de voorbehouden handelingen. Omgekeerd lopen verpleegkundigen die de vervolgopleiding Spoedeisende Hulp volgen, stage bij de RAV. Er zijn afspraken gemaakt met betrekking tot het melden van eventuele patiëntenstops op ziekenhuisafdelingen. Tussen de CPA en de zorginstellingen ontbreekt een directe verbindingslijn. Wel is een noodnetverbinding aanwezig. Ook tussen de ambulance en het ziekenhuis is geen directe verbinding; deze kan indien nodig via de meldkamer worden gelegd of er kan gebruik worden gemaakt van een in de ambulance aanwezige mobiele telefoon. Traumacentrum Zwolle Ongevalspatiënten werden vaak naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis vervoerd. Dat is niet altijd het meest geschikte ziekenhuis waar het behandelmogelijkheden betreft. Inmiddels heeft de Minister het Zwolse ziekenhuis (Isalaklinieken/locatie Sophia) als traumacentrum aangewezen.

34

Er zijn afspraken nodig over de wijze van toedelen van ongevalspatiënten op basis van de ernst van de verwondingen. Bij dergelijke afspraken moeten de zorgverzekeraars worden betrokken. Deze afspraken vergen een regionaal draagvlak en moeten resulteren in regionale trauma-netwerken. Binnen het netwerk spelen ook andere ziekenhuizen dan het aangewezen traumacentrum een rol: locatie Weezenlanden van de Isalaklinieken; Streekziekenhuis Coevorden-Hardenberg, locatie Hardenberg; Diaconnessenhuis te Meppel. Door middel van triage-criteria wordt ter plaatse bepaald naar welk ziekenhuis de ongevalspatiënt moet worden vervoerd. Naast toedelingsafspraken dient de Regionale Ambulance Voorziening continu op de hoogte te zijn van de beschikbare opvangcapaciteit in de ziekenhuizen. Daarmee wordt voorkomen dat een patiënt moet worden geweigerd wegens plaatsgebrek. Dit vergt een goed systeem van informatievoorziening. Daarenboven dienen er afspraken gemaakt te worden over onderlinge visitaties van betrokken partijen bij de traumazorg. (Beleidsvisie traumazorg ex art. 8 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen; MinVWS, okt 98). Mobiel Medisch Team Het traumacentrum beschikt over een gedegen (medische en verpleegkundige, nader door de Minister omschreven) bezetting die 24 uur per dag inzetbaar is. Daarnaast heeft het traumacentrum een Mobiel Medisch Team geformeerd dat op de plaats van het ongeval passende klinische hulp kan verlenen, ter aanvulling op de ambulancezorg. Op initiatief van de CPA kan, op basis van de melding als zodanig of na een verzoek daartoe van de eerst aangekomen ambulance, een Mobiel Medisch Team worden ingezet. Het traumacentrum draagt zorg voor afspraken over de inzet van het MMT binnen het verzorgingsgebied van het traumacentrum. Deze afspraken behelzen zowel de voorwaarden waaronder het team wordt ingezet, als de logistieke aspecten van deze inzet.

5.6.

Communicatie en Samenwerking met andere hulpverleners

In het zogeheten Regionaal Overleg Operationele Diensten (ROOD) hebben de politie, de brandweer en de GGD zitting. Het ROOD is een adviesorgaan van/voor het Regiobestuur. In diverse overheidsstukken zijn 31 ‘rampprocessen’ beschreven. Ieder van deze processen is aan één van de publieke hulpverleningsdiensten toegewezen. Deze draagt in het geval van een ramp wettelijk de ‘procesverantwoordelijkheid’. Eén van deze processen is de geneeskundige hulpverlening bij rampen, waarvan ook de ambulancezorg deel uitmaakt. De Regionale Ambulance Voorziening kan, omdat gekozen is voor deelname van de procesverantwoordelijken, geen officieel lid zijn van deze adviescommissie; ziekenhuizen, huisartsenverenigingen en andere schakels in de rampenhulpverlening evenmin. Indien de agenda daartoe echter aanleiding geeft kunnen anderen die essentiële bijdragen leveren aan de hulpverlening bij rampen worden uitgenodigd de vergadering bij te wonen en deelnemen aan de beraadslagingen. Zo zal de RAV dus worden uitgenodigd afhankelijk van de agendapunten die aan de orde komen. Ten einde te komen tot optimale samenwerking tussen politie, brandweer en ambulancezorg is een samenwerkingsprotocol opgesteld. De laatste versie van het protocol betreft de samenwerking in de dagelijkse hulpverlening en geeft richtlijnen voor de opschaling. In het protocol komen de melding, alarmering, inzet, opschaling en evaluatie van de inzet aan de orde. De Regionale Ambulance Voorziening zal de bilaterale contacten met politie en brandweer voortzetten en waar nodig uitbouwen.

5.7.

Communicatie en Samenwerking met buur-CPA’s

Met de omringende CPA’s vindt gestructureerd overleg plaats. Deelnemers zijn de medisch adviseurs en de hoofden van de respectievelijke CPA’s. In het overleg worden onder meer afspraken gemaakt over assistentie over en weer, begeleiding van ambulancevoertuigen, wachttijden van ambulances, inmelden van ambulances in elkaars werkgebied, uitwisselen van personeel en middelen, alsmede alarmering in het geval van calamiteiten. Tussen de CPA’s zijn overeenkomsten gesloten waarin geregeld is onder welke omstandigheden mag worden gerekend op een omschreven minimale inzet bij grootschalige gebeurtenissen.

35

Met de CPA-Drenthe zijn afspraken gemaakt om, via apparatuur, voortdurend op de hoogte te zijn van elkaars paraatheid. Eén van de belangrijke onderwerpen op de agenda is de (eventuele) aanschaf van plaatsbepalingsapparatuur in combinatie met routeplanning (GIS/GPS). Met een dergelijk systeem zou iedere deelnemende CPA kennis hebben van de inzet en de beschikbaarheid van elke ambulance die zich in zijn gebied bevindt. Ambulances die een standplaats hebben in een andere regio kunnen in dat geval -na een softwarematig gedaan voorstelworden ingezet en naar de bestemde plek worden geleid, via een routeplanner.

5.8.

Communicatie met Zorgverzekeraars

Met de zorgverzekeraars vindt periodiek overleg (per kwartaal) plaats. Voor dit overleg bestaat een standaardagenda die inzicht geeft in de onderwerpen van bespreking: - (ontwikkelingen in) spreiding en paraatheid; - organisatorische ontwikkelingen (o.a. huisvesting, personeel, organisatiestructuur); - financiën (bijvoorbeeld begroting, rentekosten, prijs-kwaliteitsverhouding, inkoopbeleid); - ontwikkelingen Reserve Aanvaardbare Kosten; - ritontwikkeling; - kwaliteitszorg (onder meer regionaal opleidingsbeleid); - ontwikkelingen C2000/GMS; - samenwerking (met brandweer en politie, aangrenzende ambulance-regio’s, overige zorgaanbieders); - GHOR; - ontwikkelingen Regionaal Ambulance Plan en Regionale Ambulance Voorziening; - tussentijdse evaluatie en voortgang van doelen en activiteiten in het R.A.P. - landelijke ontwikkelingen. Daarenboven wordt twee keer per jaar overlegd over productieafspraken en de nacalculatie. Met ingang van het derde kwartaal van 1999 zullen de kwartaal-overleggen op RAV-niveau plaatshebben, dus met de bedrijven gezamenlijk. Het overleg betreffende de nacalculatie wordt vooralsnog door de afzonderlijke WTG-instellingen gevoerd. Productieafspraken zullen op RAV-niveau worden gemaakt. Ook zal op RAVniveau worden besproken en beoordeeld in hoeverre problemen in de afzonderlijke WTG-budgetten in RAV-verband kunnen worden opgelost. Daarbij kan worden gedacht aan efficiency-voordelen bij gezamenlijke inkoop en beoordeling van spreiding en paraatheid binnen de gehele RAV-regio. Indien de actualiteit daartoe aanleiding geeft worden ook tussentijdse overleggen ingepland.

5.9.

Communicatie met Patiënten- en consumentenorganisaties

Patiëntenorganisaties worden voor bijeenkomsten van het Regionaal Geneeskundig Platform uitgenodigd indien er onderwerpen aan de orde komen die direct betrekking hebben op de belangen van patiënten en consumenten. Patiëntenorganisaties participeren in de Klachtencommissie. Voor de Regionale Ambulance Voorziening en alle daarin participerende bedrijven gaat een Klachtenreglement en een Klachtenregeling gelden die nu al voor twee van de partners van toepassing is (Regionale Meldkamer B.V. en RAV IJssel-Vecht B.V.). De RAV wenst een patiëntvriendelijke zorgverlening. Om te beoordelen op de zorg voldeed is enige jaren geleden een onderzoek gehouden waarin gedurende een week alle patiënten zijn ondervraagd die aan de zorg van één der ambulancebedrijven waren toevertrouwd. De uitkomsten hebben geleid tot een training van ambulancepersoneel. De RAV is voornemens binnen afzienbare tijd een herhalingsonderzoek uit te (laten) voeren om te beoordelen hoe patiëntvriendelijk de huidige zorgverlening is, in de perceptie van de patiënten.

36

De RAV als geheel behoeft een privacy-reglement waarin nauwkeurig staat omschreven op welke wijze met vastgelegde gegevens wordt omgegaan en wie voor welke doeleinden over de gegevens kan beschikken. Hieronder is begrepen de informatie die aan politie en justitie en aan de pers wordt verstrekt. Het voorbije jaar is meegewerkt aan een project slachtofferhulp. De RAV en de daarin deelnemende bedrijven starten met een proces van certificering op basis van het zogeheten Harmonisatiemodel. Daarin worden onder meer algemene kwaliteitscriteria van het Nederlandse Patiëntenplatform en de Consumenten Federatie gebruikt. De kwaliteitsfunctionaris zal dit traject in de bedrijven introduceren en begeleiden.

37

6.

Financiën

6.1.

De huidige financieringssystematiek en de hoogte van het budget

De ambulancezorg is, als laatste deelsector binnen de gezondheidszorg, gebudgetteerd. Deze budgettering is met ingang van 1996 ingevoerd voor de materiële kosten en vanaf 1998 ook voor de personele lasten. Er is nog steeds sprake van drie zelfstandige zogeheten WTG-instellingen die qua budgettoedeling afzonderlijk worden behandeld. Derhalve worden zij ook hier vooralsnog gescheiden weergegeven.

6.1.1.

Budget RAV IJssel-Vecht B.V.

Het budget ‘aanvaardbare kosten’ bedraagt voor de RAV IJssel-Vecht B.V. (Zwolle, Kampen, Raalte, Heerde en Steenwijk) circa f. 8.3 miljoen. De uitsplitsing van dit bedrag is conform de COTG systematiek als volgt:

Budgetverdeling RAV IJSSEL-VECHT B.V.

in miljoenen guldens

subtotaal

in % van het budget

subtotaal

Loonkosten: - Directe kosten form atie

5,4

- Overige loon- en personeelskosten

0,8

65,1 6,2

9,6

74,7

Materiële kosten: - Kosten onderhoud , brandstof, linnengoed/klein materiaal en kleding

0,6

7,2

- Locatiegebonden kosten

-

-

- Ko sten am bulances, piketauto ’s en onderhoud med ische inventaris

0,2

2,4

- Overige materiële kosten

0,1

0,9

1,2

10,8

Kapitaallasten: - Afschrijvingskosten ambulances, piketauto’s, medische- en overige inventaris en huur

1,0

- Rentekosten

0,2

TOTAAL AANVAARD BARE KOSTE N 1999

12,1

1,2 8,3

2,4

14,5 100 ,0

38

Ontwikkeling van het budget Op basis van de thans vastgestelde budgetteringssystematiek voor personeelskosten en de uitwerking van een aantal reeds bestaande COTG beleidsregels zal het budget zich de komende jaren globaal als volgt ontwikkelen: 1999

2000

2001

2002

Loonkosten

6,2

6,5

6,8

7.0

Materiële kosten

0,9

1,1

1,1

1,2

Kapitaallasten

1,2

1,1

1,2

1,2

Beschikbaar budget

8,3

8,8

9,1

9,4

W erkelijke kosten

8,4

8,9

9,1

9,3

- 0,1

- 0,1

-

0,1

Ontwikkeling kosten en budget RAV IJssel Vecht B.V.

mutatie Reserve Aanvaarbare Kosten

De budgetontwikkeling is gebaseerd op de situatie medio en eind 1999. Er is onder meer geen rekening gehouden met de invoering van de Arbeidstijdenwet en de toepassing van de beleidsregel medisch adviseur en stafmedewerker en de kosten daarvan. Daarnaast wordt een aantal kostensoorten beïnvloed door het beschikbare budget. In sommige gevallen is dit afhankelijk van de toepassing van de thans ingevoerde COTG beleidsregels; in andere gevallen van overleg en overeenstemming met zorgverzekeraars. Het totale budget voor materiële kosten is gebaseerd op een historisch niveau (het jaar 1994). Ten aanzien van huisvesting is een aantal variabele kosten in het verleden te laag begroot. De budgettering voor materiele kosten is in 1996 gerealiseerd vlak na het betrekken van de nieuwbouw in Zwolle. Het historisch kostenniveau was niet representatief; een inschatting van de toekomstige kosten is achteraf te laag gebleken. Tot op heden valt een onderschrijding op het budget voor medische inventaris waar te nemen, maar ook deze post zal de komende jaren onder druk komen te staan als gevolg van: - de noodzaak tot vervanging van inventaris die meer dan 5 jaar oud is; - enorme prijs- en kostenstijgingen van medische inventaris, ten opzichte van het historisch budget; - noodzakelijk investering van plusminus een ton in een intensive-care couveuse; de huidige is meer dan 15 jaar oud. In het normbedrag is geen rekening gehouden met een dergelijk unit en zou dus moeten worden gefinancierd uit het ‘normale’ richtlijnbedrag. De aanschaf is nodig aangezien in de Isalaklinieken in Zwolle een Neonatologisch Centrum is gevestigd; - uitbreiding van het PHIAT-project. Financiering van installatie en implementatie van software nodig voor de uitvoering van dit succesvolle project met de afdeling Cardiologie van de Isalaklinieken is sinds kort niet meer mogelijk via de Stichting Zorg. Deze stichting, een initiatief van en gefinancierd door Het Groene Land Verzekeringen is opgeheven. Uitbreiding van defibrillatoren met deze software kost circa f.5000,- per apparaat. Op dit moment beschikken slechts 5 ambulances over dergelijke defibrillatoren. Uitbreiding naar de overige 10 ambulances van de RAV IJssel Vecht B.V. en de ambulances van Ambulancegroep De Jong B.V. is wenselijk; - het COTG heeft het richtlijnbedrag voor medische inventaris in benedenwaartse richting aangepast. Zo wordt de kloof tussen beschikbare en noodzakelijke middelen verder vergroot. Wie de patiënt centraal stelt zal dit een teleurstellende ontwikkeling achten. - het deelbudget voor linnengoed, verband- en geneesmiddelen en andere medische en verpleegkundige gebruiksgoederen schiet al jaren ernstig tekort. Deze constatering wordt door een ieder in de branche gedeeld. Het COTG lijkt dit deelbudget in relatie te willen zien met dat voor medische inventaris. Komt dat onder druk te staan dan doet voorspelt dit weinig goeds voor de gebruiksgoederen.

39

Voor wat betreft de personele lasten zijn de afgelopen jaren veel inspanning verricht in het kader van verdergaande professionalisering van het personeel, met name bij de bedrijven die sinds 1995 door de RAV IJssel Vecht B.V. werden overgenomen en waar in een aantal gevallen sprake was van gemengde bedrijfsvoering (personeel werd ook ingezet in garage- en/of taxiwerkzaamheden). Door het (landelijk) streven naar uniforme kwaliteit zijn de personele lasten fors toegenomen. Ook verbeteringen in de paraatheid verg(d)en extra financiële middelen. Financiële knelpunten in het personeelskostenbudget zijn puntsgewijs samen te vatten: - de ten opzichte van vroeger hogere inschaling van personeel: de bedrijven mogen uitsluitend ambulancepersoneel in dienst hebben dat SOSA-opgeleid is; - vergrijzing van het personeelsbestand: hoger ziekteverzuim, maximum-salarisschalen; - versterking van de dagelijkse leiding betekende een toename ten opzichte van het historisch budget; - maximale gebruikmaking van de opleidingsmogelijkheden voor het personeel, waarmee het aantal directproductief-inzetbare uren naar beneden ging; - steeds meer druk op piketdiensten: meer uitrukken en langere ritduur; - Arbeidstijdenwet en consequenties voor het maximale aantal te verrichten piketdiensten per personeelslid; - bezetting van de uitrukpost Stadshagen vanuit de bestaande paraatheid op de hoofdvestiging te Zwolle. Algemene observaties Duidelijk is dat de huidige hoogte van de financiële middelen weinig tot geen ruimte laat voor (veel) hogere eisen aan kwantiteit en kwaliteit dan die waaraan op dit moment tegemoet wordt gekomen. Zo zou het verder verlagen van de 15-minuten-norm en zelfs het minder ruim hanteren van de definitie van deze norm (wijziging van ‘15 minuten vanaf de opdracht van de CPA’ naar ‘15 minuten vanaf de melding bij de CPA’) financiële middelen vragen bovenop het budget waarover in de regio nu kan worden beschikt. Dergelijke, op zichzelf zeer wenselijke, verbeteringen moeten worden gefinancierd uit efficiency-maatregelen, uit het schrappen van lopende activiteiten, uit winstgevende (neven-) producten of uit het genereren van extra middelen voor de ambulancezorg bij zorgverzekeraars en/of overheden. Uit het voorgaande moge duidelijk zijn dat er nauwelijks ‘rek’ zit in de beschikbare middelen. De (opgeschaalde) spoedeisende medische hulpverlening is een verantwoordelijkheid van de Regionale Ambulance Voorziening. Deze vult die verantwoordelijkheid dan ook concreet in. Hierbij zijn een aantal mogelijke financiële knelpunten te voorzien, bijvoorbeeld op het gebied van de paraatheid, opleiding en oefening voor grootschalige inzet en de vervanging tezijnertijd van de ZAUSTAT. Over deze knelpunten zal per geval met de Regionaal Geneeskundig Functionaris worden overlegd om een passende oplossing te vinden.

40

6.1.2.

Budget Regionale Meldkamer IJssel-Vecht B.V.

Het budget ‘aanvaardbare kosten’ voor de Regionale Meldkamer IJssel-Vecht B.V. (CPA Zwolle) bedraagt circa f. 1,25 miljoen. De uitsplitsing van dit bedrag conform COTG systematiek volgt hieronder:

in miljoenen guldens

in % van het budget

0,84

67,2

0,29

23,2

- Huur en rente

0,12

9,6

TOTAAL AANVAARD BARE KOSTE N 1999

1,25

100 ,0

Budgetverdeling RMK IJSSEL-VECHT B.V. Loonkosten: - Loonkosten normbudget Materiële kosten: - Kosten verbindingssysteem en overige materiële kosten Kapitaallasten:

Op grond van de nu vastgestelde budgetteringssystematiek voor personeelskosten en de uitwerking van reeds bestaande COTG-beleidsregels zal dit budget zich de komende jaren in grote lijnen als volgt ontwikkelen:

1999

2000

2001

2002

Loonkosten

0,84

0,86

0,89

0,92

Materiële kosten

0,29

0,30

0,31

0,32

Kapitaallasten

0,12

0,12

0,12

0,12

Beschikbaar budget

1,25

1,28

1,32

1,36

W erkelijke kosten

1,30

1,30

1,30

1,32

- 0,05

- 0,02

- 0,02

0,04

Ontwikkeling kosten en budget RMK IJssel-Vecht B.V.

mutatie Reserve Aanvaarbare Kosten

Deze budgetontwikkeling is gebaseerd op de situatie medio en eind 1999. Er is onder ander geen rekening gehouden met: - de invoering van de Arbeidstijdenwet; - de toepassing van de beleidsregel medisch adviseur en stafmedewerker en de kosten daarvan; - aanpassing regio-/gebiedsindeling; - co-locatie meldkamer; - ICT-ontwikkelingen. Daarnaast wordt een aantal kostensoorten beïnvloed door het beschikbare budget. In sommige gevallen is dit afhankelijk van de toepassing van de thans ingevoerde COTG beleidsregels; in andere gevallen van overleg en overeenstemming met zorgverzekeraars. Enkele knelpunten zijn: - Arbeidstijdenwet en de bezetting in nachtelijke- en avonduren; - Vergrijzing personeelsbestand; hoger ziekteverzuim, maximum salarissen.

41

6.1.3.

Budget Ambulancegroep De Jong B.V.

Het budget ‘aanvaardbare kosten’ bedraagt voor Ambulancegroep De Jong B.V. (Hardenberg en Ommen) circa f. 2,1 miljoen. De uitsplitsing van dit bedrag is conform de COTG-systematiek als volgt:

in miljoenen guldens

Budgetverdeling AMBULANCEGROEP DE JONG B.V.

subtotaal

in % van het budget

subtotaal

Loonkosten: - Directe kosten form atie

1,5

- Overige loon- en personeelskosten

-

71,4 1,5

71,4

Materiële kosten: - Kosten onderhoud , brandstof, linnengoed/klein materiaal en kleding

0,2

9,5

- Locatiegebonden kosten

-

-

- Ko sten am bulances, piketauto ’s en onderhoud med ische inventaris

0,1

4,8

- Overige materiële kosten

-

0,3

-

14,3

Kapitaallasten: - Afschrijvingskosten ambulances, piketauto’s, medische- en overige inventaris en huur

0,2

- Rentekosten

0,1

9,5

0,3

4,8

2,1

TOTAAL AANVAARD BARE KOSTE N 1999

14,3 100 ,0

Op basis van de vastgestelde budgetteringssystematiek voor personeelskosten en de uitwerking van een aantal bestaande COTG beleidsregels zal het budget zich de komende jaren globaal als volgt ontwikkelen:

1999

2000

2001

2002

Loonkosten

1,5

1,6

1,7

1,8

Materiële kosten

0,3

0,3

0,3

0,3

Kapitaallasten

0,3

0,4

0,4

0,4

Beschikbaar budget

2,1

2,3

2,4

2,5

W erkelijke kosten

2,3

2,5

2,5

2,6

- 0,2

- 0,2

- 0,1

- 0,1

Ontwikkeling kosten en budget Ambulancegroep De Jong B.V.

mutatie Reserve Aanvaarbare Kosten

De budgetontwikkeling is gebaseerd op de situatie medio en eind 1999. Er is onder meer geen rekening gehouden met de invoering van de Arbeidstijdenwet.

42

Knelpunten De financiële positie binnen de Ambulancegroep De Jong B.V. is zorgelijk te noemen. Oorzaak daarvan is dat de uitkomst van het budgetmodel voor de personele lasten in 2000 aangeeft dat de twee standplaatsen structureel circa f. 245.000,- tekort komen. Deze tekorten blijken eveneens uit de nacalculatie over de jaren 1996 en 1997 waardoor op dit moment sprake is van een aanzienlijke negatieve Reserve Aanvaardbare Kosten. De implementatie van beleidsregels ten aanzien van de nieuwe budgetsystematiek leidt tot een herallocatietraject van 2% van het huidige budget per jaar. Als gevolg daarvan zal het mogelijk meer dan 10 jaren duren alvorens de negatieve Reserve Aanvaardbare Kosten zal zijn ingelopen. Deze financiële problematiek zal eveneens het proces van de RAV-vorming beïnvloeden. Het budget voor personele kosten is immers in RAV verband evenmin toereikend om verbeteringen aan te brengen. De tekorten worden veroorzaakt door de invulling van de paraatheid op basis van de spreiding van standplaatsen in de regio zoals die in 1996 is vastgesteld. Het is niet wenselijk, om niet te zeggen onacceptabel, om op deze paraatheid in te leveren. Ambulancegroep De Jong B.V. en de RAV IJssel Vecht i.o. hebben bij diverse partijen aandacht voor deze problematiek gevraagd. De komende periode zal hierover nader overleg plaatsvinden. Andere knelpunten die door en binnen Ambulancegroep De Jong B.V. worden gesignaleerd komen overeen met die welke werden vermeld in de voorgaande paragraaf over de RAV IJssel-Vecht B.V. Met zorgverzekeraars is overeengekomen dat, op korte termijn in verband met de RAV-vorming, budgetaanpassingen voor een aantal gedetailleerde budgetposten zal worden doorgevoerd. Het gaat daarbij onder meer om de indirecte personeelskosten waarvan het niveau -gebaseerd op de historische kosten 1994- veel te laag waren ingeschat. Knelpunt RAV-vorming Samenvoeging van de nu nog afzonderlijke WTG-budgetten tot één budget, alsmede de totstandkoming van één organisatie die de Regionale Ambulance Voorziening vormt, wordt met name beïnvloed door de mogelijke oplossingen voor het knelpunt dat werd omschreven in deze paragraaf.

6.2.

Naar een nieuw budgetverdeelmodel

Het vigerende budgetverdeelmodel, waarmee de gelden over het land en daarmee over de verschillende regio’s worden gespreid, is al langere tijd onderwerp van discussie. In 1998 heeft KPMG Management Consulting een alternatief uitgewerkt (‘Beschikbaarheid bekostigd’, Den Haag, oktober 1998). Dit model is in de periode daarna toegespitst op/aangepast aan de situatie waarin sprake zal zijn van RAV’s in den lande. De kosten van een ambulance worden voor het grootste deel bepaald door personeelskosten. Deze hangen op hun beurt weer samen met de mate van beschikbaarheid van ambulances. Ambulances in dunbevolkte gebieden maken minder ritten dan die in stedelijke gebieden. De kosten per rit in landelijke gebieden zijn dus over het algemeen hoger dan in stedelijk gebied. In het budgetverdeelsysteem wordt hiermee rekening gehouden. Als het algehele budget niet wordt verhoogd zal uitbreiding van budgetten van ambulancediensten in landelijke gebieden moeten worden opgebracht door een verlaging van budgetten bij andere ambulancediensten (voornamelijk in stedelijke gebieden). Naar het zich laat aanzien valt de nieuwe verdeling van gelden over de respectievelijke regio’s voor IJsselVecht iets gunstiger uit dan op basis van de oude systematiek het geval zou zijn, maar het leidt niet tot een dusdanige uitbreiding van middelen dat veel extra wensen binnen dat budget kunnen worden gehonoreerd. Er zou slechts een minieme groei van het personeelskostenbudget te zien zijn. De sector als geheel heeft substantiële verhoging van het macrobudget als voorwaarde gesteld wil zij instemmen met het plan.

43

Met deze extra middelen zou ook de RAV IJssel-Vecht uitkomen op een acceptabel niveau van personeelskosten; het door de branche genoemde bedrag biedt echter nauwelijks enige ruimte voor uitbreiding van de paraatheid. Het nieuwe verdeelsysteem zou in moeten gaan per 1 januari 2000. Het eerste halfjaar van het nieuwe millennium volgt echter nog een onderzoek naar de consequenties van het verdeelsysteem voor specifieke regio’s die in bijzondere omstandigheden verkeren en de mogelijke oplossingen daarvoor.

6.3.

RAV-vorming en financiering

De vorming van een Regionale Ambulance Voorziening is enerzijds wenselijk uit inhoudelijk overwegingen. Anderzijds is de toekomstige financiering onlosmakelijk verbonden aan de RAV, waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen de extra middelen voor kwaliteitsbeleid en de financiering van de zorgverlening als zodanig. Onder voorwaarden kan aanspraak worden gemaakt op extra middelen voor kwaliteit en bedrijfsvoering, in jargon ook wel ‘trekkingsrechten stimuleringsmiddelen’ genoemd. Deze gelden zijn bestemd voor de functies van kwaliteitsfunctionaris c.q. beleidsmedewerker en medisch adviseur in het RAV-gebied. De middelen worden alleen beschikbaar gesteld als sprake is van daadwerkelijke realisering van regionaal ambulancevervoer in de vorm van een RAV. Daarbij worden onder meer de volgende voorwaarden gesteld: - er dient een niet-vrijblijvende samenwerkingsovereenkomst te worden aangegaan door de CPA en de in de regio werkzame ambulancebedrijven waarin een traject tot RAV-vorming is vastgelegd; deze initiatiefnemers dienen minimaal te beschikken over 75% van het WTG-gefinancierde normbudget voor de regio; - het RAV-vormingstraject moet voor 1 januari 2002 resulteren in een RAV-rechtspersoon; de participanten moeten verklaren dat dit proces onomkeerbaar is. In de eindsituatie dient de RAV te beschikken over 100% van het WTG-gefinancierde normbudget; - er moet sprake zijn van een Regionaal Ambulance Plan, waarin nader omschreven onderwerpen zijn opge-nomen. Indien aan de (op regionaal niveau te toetsen) voorwaarden is voldaan kunnen de middelen opgenomen worden in het budget van de CPA. In tariefmatige zin worden daarmee de kosten evenredig verdeeld over de deelnemende ambulancebedrijven en ziektekostenverzekeraars (bron: Circulaire JM/Ive/l/99/28c d.d. 18-81999 van het COTG).

44

6.4.

Vervangingsinvesteringen wagenpark en medische inventaris:

Vervanging van ambulances vindt om de vijf jaar plaats. Frequentie en intensiteit van het gebruik kan per standplaats variëren. Er wordt naar gestreefd de auto’s aan het eind van de vijf-jaars-periode in een vergelijkbare staat uit dienst te nemen; daar waar nodig wordt dus tussentijds van standplaats gewisseld. De medische inventaris wordt indien nodig vervangen, waarbij ook de bedrijfseconomische afschrijvingstermijn van vijf jaar in de overwegingen wordt betrokken. Deze inventaris wordt echter niet per definitie vervangen bij aanschaf van nieuwe ambulances. Hierna volgt een overzicht van de geplande vervangingen van ambulances en piket-auto’s.

vervanging in het jaar

Beschikbaarheid ambulances WP.nr.

kenteken

standplaats

aanschaf

1

901

GZ-ZH-91

Kampen

maart 1994

2

902

RD-JZ-91

Zwolle

februari 1997

3

903

GR-JG-93

Raalte

september 1993

4

904

LZ-LP-14

Zwolle

oktober 1995

5

905

LB-PF-19

Zwolle

december 1994

6

907

TR-VT-02

Kampen

juli 1998

7

908

ZD-RT-15

Zwolle

april 1999

8

909

LZ-TV-58

Zwolle

januari 1996

9

911

TR-VS-99

Zwolle

juli 1998

10

914

XZ-BF-97

Heerde

maart 1999

11

916

LZ-TV-59

Heerde

december 1995

12

919

LZ-TV-41

Steenwijk

november 1995

13

926

PF-ST-82

Steenwijk

juli 1996

14

970

ZF-PJ-65

Zwolle

april 1999

15

971

PT-JT-68

Raalte

september 1996

16

927

RT-TT-97

Ommen

mei 1997

17

925

RD-DP-89

Hardenberg

maart 1997

18

923

XH-LD-61

Ommen

november 1998

19

924

FF-SL-24

Hardenberg

huurambulance

1999

2000

2001

2002

2003

45

vervanging in het jaar

Beschikbaarheid piketauto’s WP.nr.

kenteken

standplaats

aanschaf

1

906

NT-DL-18

Zwolle

maart 1996

2

912

SB-DZ-39

Kampen

augustus 1997

3

915

ND-TF-57

Heerde

november 1995

4

922

PB-RT-18

Steenwijk

mei 1996

5

972

PB-RT-19

Raalte

mei 1996

6

995

TB-JV-10

Hardenberg

maart 1998

7

996

XG-PZ-03

Hardenberg

november 1998

8

997

VP-07-HP

Ommen

januari 1998

9

998

ZB-33-HP

Ommen

januari 1998

10

999

YD-28HF

pendeldienst

januari 1998

1999

2000

2001

2002

wordt niet vervangen

2003

BIJLAGE I.

Het R.A.P. samengevat in activiteiten van de RAV IJssel-Vecht gedurende de looptijd van het plan - Reductie aanrijtijden 1. verbetering registratie van ritten; 2. evaluatie van/onderzoek naar het experiment met de uitruklocatie Stadshagen; 3. extern onderzoek naar rijtijden, in casu evaluatie van het uit 1996 daterende spreidingsplan; 4. analyseren van de personele en materiële consequenties van verdere terugdringing van aanrijtijd; 5. begin maken met registratie en analyse van doelstellingen t.a.v. aanrijtijd A2 en ‘besteld vervoer’; 6. voortgaande analyse van oorzaken van onder- en overschrijdingen; 7. ontwikkelen reële norm voor verwerkingstijd van melding door CPA; 8. binnen de financiële kaders streven naar verdere reductie van percentage overschrijdingen; 9. binnen de huidige randvoorwaarden streven naar reductie van de gemiddelde overschrijdingstijd; 10. bijdragen aan reductie van vertragingen veroorzaakt door andere zorgverleners en bij de patiënt;

- Kwaliteitszorg 11. opbouw en implementatie van kwaliteitszorgsysteem bij participerende ambulancebedrijven en CPA; 12. in gang zetten certificeringstraject CPA; 13. in gang zetten certificeringstraject ambulancebedrijven; 14. aanstelling van een medisch adviseur op RAV-niveau;

1999

2000

2001

2002

2003

Het R.A.P. samengevat in activiteiten van de RAV IJssel-Vecht gedurende de looptijd van het plan - GHOR-taken 15. sluiten van een overeenkomst terzake de uitvoering van GHOR taken; 16. voorbereiden nieuw personeel op de inzet in opgeschaalde situaties; 17. opleiding en training van zittend personeel van de RAV voor functies in het kader van GHOR; 18. registratie van gevolgde opleiding, scholing en training van individuele personeelsleden; 19. ontwikkeling beschikbaarheidsregeling OVDG; 20. preciseren taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden OVDG; 21. ontwikkeling beschikbaarheidsregeling voor al het ambulancepersoneel; 22. deelname aan diverse overlegvormen om afstemming in de keten van zorg te bewerkstelligen; 23. participatie in het GHOR kwaliteitszorgtraject; 24. implementatie resultaten kwaliteitszorgtraject GHOR; 25. externe GHOR-visitatie van de CPA; - Patiënten en consumenten 26. eventueel aanpassen van klachtenregeling; 27. invoering van klachtenregeling bij alle participanten in de RAV; 28. herhaling van een klantentevredenheidsonderzoek/-consultatie; 29. het publiek blijvend informeren over de ambulancezorg in de regio; 30. opstellen van een privacy reglement op RAV-niveau; - Huisvesting 31. realiseren andere huisvesting in/voor standplaats Kampen; 32. realiseren andere huisvesting in/voor standplaats Hardenberg; 33. realiseren andere huisvesting in/voor standplaats Ommen; 34. realiseren andere huisvesting in/voor uitruklocatie Stadshagen na gunstige evaluatie van het experiment;

1999

2000

2001

2002

2003

Het R.A.P. samengevat in activiteiten van de RAV IJssel-Vecht gedurende de looptijd van het plan - Ontwikkelingen meldkamer en communicatiesystemen 35. invoering GIS/GPS met andere provincies c.q. CPA-regio’s onder de restrictie van additionele middelen; 36. voortzetting participatie in project Gemeenschappelijke Meldkamer Zwolle; - Samenwerking in de RAV 37. onderzoeken van mogelijkheden te komen tot samenwerking op diverse onderdelen van personeelsbeleid; 38. ontwikkelen mogelijkheden gegevens uit ritten-, roosteradministratie en registratie van werk om te zetten naar management-informatie; 39. uniformering van inkoopbeleid en ontwikkeling van gezamenlijke inkoop binnen de RAV; 40. optimaliseren uitwisselbaarheid middelen en materialen; 41. onderzoek naar behoefte aan, mogelijkheden tot en fasering van investeringen; 42. RAV i.o. omzetten in een definitieve organisatie waarin CPA en ambulancebedrijven zijn samengebracht;

1999

2000

2001

2002

2003

Het R.A.P. samengevat in activiteiten van de RAV IJssel-Vecht gedurende de looptijd van het plan - Afstemming binnen de keten van zorg 43. deelname aan Regionaal Geneeskundig Platform/CPA-Adviescommissie; 44. meewerken aan opstellen van taakomschrijving van de Regionaal Geneeskundig Functionaris; 45. participatie in de Werkgroep HAAS; 46. activiteiten om te komen tot verdere verbeteringen in de relaties met huisartsen in de regio; 47. voortzetting en uitbreiding van het PHIAT-project; 48. op uitnodiging deelnamen aan het Regionaal Overleg Operationele Diensten; 49. voortzetting en waar nodig uitbouwen van de bilaterale contacten met politie en brandweer; 50. afspraken met Traumacentrum over wijze van beoordelen ongevalspatiënten op basis van ernst van verwondingen; 51. afspraken over onderlinge visitatie van partijen betrokken in de traumazorg (traumazorg-netwerk); 52. invoeren van samenwerkingsprotocollen tussen de verschillende hulpverleningsinstanties; 53. structureren van overleg met hoofden spoedeisende hulp binnen de ziekenhuizen; 54. bevorderen van de invoering van een systeem waarmee CPA continu zicht heeft op capaciteit aan ziekenhuisbedden in de regio; 55. verbeteren terugrapportage over de ambulancezorg vanuit ziekenhuizen in Isalaklinieken/Weezenlanden; 56. invoering terugrapportage in Isalaklinieken/Sophia; 57. invoering terugrapportage in Streekziekenhuis Coevorden-Hardenberg te Hardenberg; - Overige communicatie en samenwerking 58. voortzetting overleg met omringende CPA’s; 59. met ingang van het 3e kwartaal van 1999 op RAV-niveau periodiek overleg met zorgverzekeraars; - Beleidsontwikkeling 60. evaluatie en waar nodig bijstelling van onderdelen van het RAP aan het eind van 2000; 61. herziening van het RAP aan het eind van 2003.

1999

2000

2001

2002

2003

BIJLAGE II.

Lijst van gebruikte afkortingen B.V. CC CGV COTG CPA CTGI EHBO GGD GHOR GIS/GPS GMS GMZ HAAS, werkgroep HSGA HKZ IC KNVB MMT NAI OVDG PAGO PHIAT RAP RAV RGF RGP RIAGG ROC ROOD ROP SEH SIGMA SMH SOSA SOVAM VCHV VWS, ministerie van Wet BIG WGHR WTG ZAUSTAT

Besloten Vennootschap Coronary Care Coördinator Gewonden Vervoer Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg Centrale Post Ambulancevervoer Coördinatie Team Plaats Incident Eerste Hulp Bij Ongelukken Gemeenschappelijke Gezondheids Dienst Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen Geographic Information System/Global Positioning System Geïntegreerd Meldkamer Systeem Gemeenschappelijke Meldkamer Zwolle Huisartsen, Ambulancezorg, Specialisten Hoofd Sectie Geneeskundige Aangelegenheden Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Intensive Care Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond Medisch Mobiel Team Nederlands Ambulance Instituut Officier van Dienst Geneeskundig Periodiek Arbeids Gezondheidskundig Onderzoek Pre Hospital Infarct Angioplastiek Triage Regionaal Ambulance Plan Regionale Ambulance Voorziening Regionaal Geneeskundig Functionaris Regionaal Geneeskundig Platform Regionaal Instituut Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Opleidings Coördinator Regionaal Overleg Operationele Diensten Regionaal Opleidings Plan Spoed Eisende Hulp Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie Spoedeisende Medische Hulp Stichting Opleiding en Scholing Ambulancehulpverlening Stichting Ontwikkeling Vakopleiding Ambulancehulpverlening Vereniging van Chef/Hoofdverpleegkundigen Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg Wet Geneeskundige Hulp bij Rampen Wet Tarieven Gezondheidszorg Ziekenautostation