Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra podnikání a oceňování
Reforma systému zdravotní péče České republiky Bakalářská práce
Autor:
Kateřina Urnerová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
Mgr. Ivona Buryová, Ph. D.
Duben, 2014
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Karviné, 25. dubna 2014
Kateřina Urnerová
Poděkování Děkuji Mgr. Ivoně Buryové, Ph. D. za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi v prŧběhu zpracování bakalářské práce věnovala.
Anotace Snaha o reformování systému zdravotní péče v České republice je patrná jiţ dvě desítky let. Na této snaze se podílejí svým vlivem rŧzné skupiny, které jsou součástí sloţitého zdravotnického systému. Bakalářská práce se zabývá vývojem názorŧ na otázku, k jakému cíli má reforma celou tuto oblast dovést. Mapuje opatření, která byla obsahem mnoha zveřejněných koncepcí. Zaměřuje se na hlubší rozbor těch, která se podařilo v rámci reformy realizovat. Následně je provedeno zhodnocení vlivu reformních opatření na vybrané aktéry systému zdravotní péče České republiky. Klíčová slova: aktéři systému, nadstandard, reformní koncepce, regulační poplatky, zdravotní sluţby, financování.
Annotation There have been visible tendencies to carry out reforms in the system of healthcare in Czech Republic for about twenty years. These tendencies are influenced by various groups that are part of complex healthcare system. The bachelor work is dealing with the evolution of opinions connected with the question, what goal should this reform take the whole system of healthcare towards. The work is studying measures which were included in many published concepts. It is focusing on deeper examination of those measures which were implemented within the reform. Subsequently, an evaluation of the influences of reformative measures on selected participants of the healthcare system in Czech Republic is carried out.
Key words: participants of the healthcare system, above-standard, concept of the reform, regulation fee, healthcare services, financing.
Obsah Úvod ................................................................................................................................. 6 1
Teoretická východiska systému zdravotní péče ........................................................ 8 1.1 Základní pojmy................................................................................................... 8 1.2 Vývoj systému zdravotní péče v českých zemích do r. 1989 ........................... 16
2
Klíčové změny systému po roce 1989 a jejich dŧsledky ......................................... 20 2.1 Transformace systému ...................................................................................... 20 2.2 Shrnutí dosavadního období ............................................................................. 24
3
Současná problematika systému zdravotní péče České republiky .......................... 25 3.1 Výchozí stav ..................................................................................................... 25 3.2 Aktéři zdravotního systému.............................................................................. 31
4
Reforma systému ..................................................................................................... 36 4.1 Vládní koncepce v letech 1998 aţ 2006 ........................................................... 36 4.2 Koncepce reformy ministra Julínka v letech 2006 aţ 2009 ............................. 38 4.3 Koncepce 2009 aţ 2010 ................................................................................... 42 4.4 Reforma ministra Hegera ................................................................................. 43 4.5 Změny v roce 2013 ........................................................................................... 49
5
Zhodnocení .............................................................................................................. 53 5.1 Regulační poplatky ........................................................................................... 53 5.2 Dělení péče na standardní a nadstandardní ...................................................... 62 5.3 Nová definice „lege artis“ ................................................................................ 64
Závěr ............................................................................................................................... 66 Seznam pouţitých zdrojŧ a literatury ............................................................................. 70 Seznam tabulek ............................................................................................................... 76
5
Úvod Zdraví je v ţivotě člověka jednou z nejdŧleţitějších a nejcennějších hodnot. Patří k prioritám jednotlivcŧ, rodin i společnosti. Je základním předpokladem sociální i ekonomické úspěšnosti a dŧleţitou podmínkou kvality lidského ţivota. Pro kvalitu zdraví populace jsou určující jednak genetické faktory, sociální podmínky a ţivotní styl jedince, ale ve velké míře také systém péče o zdraví. Zejména z tohoto dŧvodu je jedním z nejdiskutovanějších témat posledních let schopnost systému a volba zpŧsobu zajištění kvalitní a zejména dostupné zdravotní péče. Vývoj nových vyspělých metod léčby a objevy nových účinných lékŧ, společně s demografickým vývojem (stárnutí obyvatelstva), nese s sebou neustálé zvyšování nákladŧ na zdravotní péči. Dosaţení vyrovnané bilance a efektivního vyuţití zdrojŧ ve zdravotnictví se stává cílem pro většinu zemí, bez ohledu na model zdravotnického systému, který je v nich pouţíván. Potřeba reforem celého systému zdravotní péče v České republice je vyslovována všemi zainteresovanými skupinami, avšak jejich poţadavky na změny jsou velmi rŧznorodé a mnohdy si zcela odporují. Jde především o zdravotnickou veřejnost, tedy poskytovatele zdravotní péče, která volá zejména po zvýšení úhrad za poskytnutou péči a také po navýšení celkových financí vstupujících do systému. Další dŧleţitou skupinou jsou plátci, zejména ti s největší rolí vzhledem k objemu financí, které přes ně prostupují do systému zdravotnictví, a to zdravotní pojišťovny. Ty poţadují větší kompetence při tvorbě sítě nutné k zajištění péče, právo rozhodování o rozdělování finančních prostředkŧ z vybraného pojistného a téţ zvýšení podílu státu, jakoţto plátce pojistného za pojištěnce náleţející do státních kategorií, na financování systému. Nejpočetnější skupinou jsou příjemci péče, tedy pacienti, případně klienti, kteří se obávají změn, které by se mohly dotýkat jejich finanční spoluúčasti na léčebném procesu. Na druhou stranu očekávají neomezený přístup k nejvyšším standardŧm jak v dostupnosti péče, pouţití nejmodernějších léčebných postupŧ, kvalitních zdravotnických přístrojŧ a materiálŧ, tak v kvalitě péče a dostupnosti léčiv pro všechna onemocnění. Snaha o reformu všech částí zdravotního systému je patrná jiţ dvě desetiletí. Mnohá opatření, která z této snahy pramení, jsou jednotlivými účastníky systému posuzována velmi rozdílně. Cílem bakalářské práce je zhodnocení vlivu reformních opatření na vybrané aktéry systému zdravotní péče České republiky. 6
Pro základní orientaci v prostředí, pochopení souvislostí, získání přehledu o postupném vývoji ve zdravotnictví, jeho proměnách a názorech odborníkŧ je v úvodní části práce vyuţito metody studia dokumentŧ. Stejná metoda je v další části doplněna o komparaci situace ve zkoumané oblasti před a po zavedení některých systémových změn a reformních opatření. Ke studiu i komparaci je pouţita odborná literatura, základní právní předpisy z oblasti zdravotnictví a statistické výkazy a ročenky. Vzhledem k rychlému vývoji sledované oblasti jsou vyuţity ve větší míře také informace z webových portálŧ vybraných subjektŧ a internetových zdrojŧ. Metoda rozboru získaných dat umoţnila vytipování reformních opatření, u nichţ je reálný předpoklad, ţe významným zpŧsobem ovlivňují vybrané aktéry systému a také k vyhodnocení tohoto vlivu. Bakalářská práce se opírá o legislativu platnou k 1. lednu 2014. První část práce je zaměřena na teoretická východiska systému zdravotní péče. Tato část nabízí výklad základních, běţně pouţívaných pojmŧ ve zdravotnictví, jakými jsou zdraví a jeho determinanty, zdravotní péče, zdravotnictví, veřejné zdravotnictví, ale i sloţitějších problémŧ, jako jsou systémy zdravotnictví, modely řízení a financování zdravotnictví, nebo cíle zdravotní politiky, jak je definují například Holčík, J., Drbal, C. či Gladkij, S. a Strnad, L. Její součástí je dále historický exkurs do vývoje zdravotnictví do roku 1989. Cílem další části je přiblíţit zásadní změny v systému zdravotní péče, které nastaly v souvislosti s politickou a společenskou přeměnou v roce 1989. Jde zejména o vývoj a obsahovou náplň transformace systému a také dŧsledky, které s sebou tyto změny přinesly. Ve třetí části, kde je definována současná problematika systému zdravotní péče České republiky, jde zejména o snahu charakterizovat stav, v jakém se zdravotní systém nacházel po klíčových změnách, uvedených v předchozí kapitole. Model organizace a řízení, zpŧsob financování, stručná identifikace hlavních aktérŧ systému a jejich vlivu na zdravotní politiku, přibliţuje „předreformní“ situaci ve zkoumané oblasti. Čtvrtá část bakalářské práce je zaměřena na nejvýznamnější reformní koncepce, a okolnosti jejich přijetí či odmítnutí. Dále přibliţuje přijaté reformní zákony a realizovaná opatření. Následně v poslední části práce jsou zhodnocena některá konkrétní opatření s cílem posoudit jejich vliv na vybrané aktéry systému zdravotní péče.
7
1 Teoretická východiska systému zdravotní péče Zdravotnictví představuje nedílnou součást ekonomiky kaţdého státu. Jeho hlavním cílem je napomáhat udrţet a navracet zdraví obyvatelstvu a tím přispívat ke zvyšování jeho pracovního potenciálu. Dobrý zdravotní stav není jen záleţitostí jedince, ale je rovněţ dŧleţitým měřítkem vyspělosti země. Hlavním úkolem státu je tedy zajišťovat přiměřenou kvalitu a dostupnost zdravotní péče pro všechny bez rozdílu.
1.1 Základní pojmy ZDRAVÍ Je dŧleţitou součástí kvalitního ţivota jednotlivce i rodiny a nezbytnou podmínkou sociálního a ekonomického rozvoje společnosti. Velmi rozšířené pojetí zdraví člověka vychází z definice, která je od roku 1948 obsaţena v ústavě Světové zdravotnické organizace. „Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody (well-being) a ne pouze nepřítomnost nemoci, nebo vady (infirmity).“1 Tato definice pokládá lidské zdraví za relativně sloţitý problém, v němţ subsystémy fyzický, psychický a sociální tvoří společný, se svým okolím existenčně spjatý dynamický celek. Slabou stránkou pojetí zdraví, vycházející z této definice je, ţe obsah se opírá především o subjektivní pocity člověka.2 Přesto je faktem, ţe právě tato definice spojuje tělesnou, duševní a sociální sloţku v jeden celek a mění tak tradiční pohled na zdraví jako na čistě biologický pojem. I moderní medicína povaţuje psychiku, emoce, pocity a subjektivitu člověka za součást zdraví. Definování zdraví je sloţitý problém. Někteří autoři se dokonce domnívají, ţe jej nelze definovat. Definice, které se o to přesto pokoušejí, většinou rozdílně hodnotí jednotlivé jeho aspekty a přiřazují pojmu zdraví rŧznou hodnotu a dŧleţitost pro jednotlivce i společnost. Například v knize Kompendium lékařské posudkové činnosti z roku 1964 je definován pojem takto: „Zdraví je potenciál vlastností (schopností) člověka vyrovnat se s nároky (působením)
1 2
HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. s. 32 BÁRTLOVÁ, Sylva. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd. Grada Publishing a.s., 2005. s. 102
8
vnitřního a zevního prostředí bez narušení životních funkcí.“3 A jiný pohled: „Zdraví je relativně optimální stav tělesné, duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopností organismu přizpůsobit se měnícím se podmínkám prostředí.“4 Vzhledem k tomu, ţe se na zdraví díváme mnohem častěji, neţ tomu bylo dosud i z hlediska ekonomického, je třeba říci, ţe prostředky vynakládané na ochranu a podporu zdraví nelze povaţovat za výdaj, ale spíše za investici pro jednotlivce a v konečném dŧsledku i pro společnost jako celek.5
DETERMINANTY ZDRAVÍ Tímto pojmem jsou označovány podmínky či příčiny, které v určité míře ovlivňují potenciál zdraví. Tyto faktory mohou pŧsobit jak pozitivně, tak i negativně. Prvním vyjádřením determinant zdraví v souvislosti s jejich vlivem a účinky je tzv. Lalondovo zdravotní pole6. V práci tohoto autora byl poprvé prezentován nový model determinant neinfekčních chorob, který se stal podnětem pro rozsáhlý vědecký výzkum vlivu celé škály rŧzných determinant na zdraví lidí.7 Mezi základní determinanty zdraví byly zařazeny: faktory prostředí (klimatické podmínky, ţivotní prostředí, charakter lokality, fyzické, pracovní i sociální prostředí, ve kterém lidé ţijí), genetická výbava (podmiňuje např. některé rozdíly v obrazu zdraví muţŧ a ţen, úroveň intelektových schopností, náchylnost k některým onemocněním, vývojové vady, odolnost vŧči rizikŧm), ţivotní styl včetně všech rizikových prvkŧ v něm obsaţených (individuální ţivotní úroveň, zpŧsob ţivota, úroveň vzdělání, postoj ke zdraví, péče o vlastní zdraví a prevence onemocnění, stravovací návyky, výţiva, fyzická aktivita, kouření), efektivita a kvalita zdravotní péče spojená s rozvojem medicíny a lékařské techniky, zdravotní politika, zdravotnický systém, úroveň zdravotnictví, dostupnost lékařské péče.8 3
ČEVELA, R., L. ČELEDOVÁ a H. DOLANSKÝ. Výchova ke zdraví pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. GRADA, 2009, s. 12 4 HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. s. 32 5 PEKOVÁ, J., J. PILNÝ a M. JETMAR, Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. s. 337 6 Lalonde-kanadský ministr zdravotnictví, Základy pro kvantifikaci a studium významu jednotlivých determinant 7 IVANOVÁ, K., L. ŠPIRUDOVÁ, a J. KUTNOHORSKÁ. Multikulturní ošetřovatelství I. GRADA, 2005. s. 119 8 IVANOVÁ, K., L. ŠPIRUDOVÁ, a J. KUTNOHORSKÁ. Multikulturní ošetřovatelství I. GRADA, 2005. s. 119
9
Komise WHO na základě měření mortality a jejích příčin přidělila jednotlivým definovaným determinantám váhu, jakou se podílejí na formování zdravotního stavu obyvatel. Genetický základ člověka má podle tohoto modelu asi 15% podíl na zdravotním stavu populace, zdravotnictví rovněţ 15%, ţivotní prostředí ovlivňuje zdravotní stav asi 20 % a zpŧsob ţivota celými 50 %.9 Skutečný význam jednotlivých determinant a jejich podílu na zdraví člověka se ovšem mění v čase a je také rozdílný v závislosti na stupni vývoje společnosti.
ZDRAVOTNÍ PÉČE Kvalifikovaná zdravotní péče je jednou z determinant zdraví a je dŧleţité, aby byla schopna pruţně reagovat na nově se vyvíjející situaci. Pojem zdravotní péče se mění v závislosti
na
legislativě,
která
v konkrétním
období
jeho
obsah
vymezuje.
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu tuto oblast pojímal velmi široce. Mimo jiné byla v § 17 definována léčebně preventivní péče, která se od dnešního pojetí pojmu zdravotní péče liší např. zahrnováním činností přímo nesouvisejících s léčbou. V tomto případě byla léčebně preventivní péče definována jako péče o ochranu, navrácení a upevnění zdraví jednotlivcŧ i kolektivŧ, která je poskytována občanŧm ve zdraví i v nemoci, v mateřství a při jiných stavech vyţadujících lékařskou pomoc. Zahrnovala veškerou ambulantní i ústavní péči včetně lázeňské a závodní preventivní péče, neodkladné péče a léčebné výţivy, poskytování lékŧ, léčebných a ortopedických pomŧcek a jiných zdravotnických potřeb a dopravu nemocných. V současném pojetí je zdravotní péče dílčí součástí poskytovaných zdravotních sluţeb. Zdravotní péčí se rozumí soubor opatření a činností prováděných zdravotnickými pracovníky u fyzických osob za účelem10 předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu, udrţení, obnovení či zlepšení zdravotního a funkčního stavu, udrţení a prodlouţení ţivota a zmírnění utrpení, pomoci při reprodukci a porodu, posuzování zdravotního stavu. Konkrétně lze specifikovat formy zdravotní péče jako jsou ambulantní, jednodenní, lŧţková péče a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta.11 Druhy
9
IVANOVÁ, K., L. ŠPIRUDOVÁ, a J. KUTNOHORSKÁ. Multikulturní ošetřovatelství I. GRADA., 2005. s. 120 -123 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách (§ 2 odst. 4)
10
10
zdravotní péče lze dělit dle rŧzných kritérií.12 Podle časové naléhavosti jejího poskytnutí mluvíme o péči akutní, neodkladné, nezbytné, a plánované. Na základě účelu jejího poskytnutí se jedná o péči preventivní, diagnostickou, dispenzární, léčebnou, ošetřovatelskou, ale rovněţ paliativní či lékárenskou.13 Kvalita zdravotní péče je odrazem celkového stavu zdravotnictví, jeho financování a promítá se do ní vývoj v odvětví ale i vývoj celé země, včetně tradic a zvykŧ obyvatelstva.14
ZDRAVOTNICTVÍ Jedná se o systém slouţící k ochraně zdraví obyvatel. Jde o sloţitý, proměnlivý, specifický systém, charakteristický tím, ţe se týká kaţdého občana. Zdravotnictví, kromě své sociální funkce v oblasti péče o zdraví obyvatel, představuje i velmi dŧleţitý sektor ekonomiky státu.15 Jeho základními funkcemi jsou usměrňování a koordinace péče o zdraví a řízení soustavy zdravotnických zařízení, poskytujících odbornou zdravotnickou péči a sluţby. Tento resortní systém je součástí veřejného sektoru a zahrnuje: orgány a instituce (např. ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny), organizace a společnosti (např. Českou lékařskou komoru, odborné lékařské společnosti, Českou asociaci sester), zdravotnická zařízení (nemocnice, ambulantní zařízení, léčebné ústavy atd.), pracovníky ve zdravotnictví, sluţby a činnosti (léčebně-preventivní péči, hygienickou sluţbu, lékárenskou sluţbu, výchovu ke zdraví, vědecký výzkum a další).16
VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ Veřejné zdravotnictví, jak jej definuje WHO17, je vědní obor, který se zabývá prevencí, podporou zdraví a prodluţováním ţivota a to prostřednictvím organizovaného úsilí
11
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách (§ 6 odst. 1) GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika- zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 13 13 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách (§ 5 odst. 2) 14 VÁGNER, Ivan. Management z pohledu všeobecného a celostního. 3. vyd. Brno : MU, 2004. s. 232 15 HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007 s. 41 16 STREJČKOVÁ, Alice a kol. Veřejné zdravotnictví a výchova ke zdraví: pro SZŠ, obor zdravotnický asistent. 1. vyd. Praha: Fortuna, 2007. s. 95 17 Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) 12
11
společnosti. Podle Strejčkové18 je to umění a věda o předcházení nemocem, prodluţování ţivota, posilování zdraví a výkonnosti pomocí organizovaného úsilí komunity, které spočívá v ochraně ţivotního prostředí, kontrole přenosných nemocí, výchově lidí ke zdraví, organizování lékařských a ošetřovatelských sluţeb, zajištění včasné diagnostiky a preventivní léčby a rozvoji společenských mechanismŧ, které umoţní kaţdému členu komunity dosaţení ţivotní úrovně potřebné k udrţení zdraví. Veřejné zdravotnictví je interdisciplinárním oborem, který se zabývá zdravotním stavem populačních skupin obyvatel nebo celé populace, je součástí zdravotnického systému, který v zájmu státu a v mezích určité zdravotní politiky realizuje vŧči populaci opatření, která mají vést ke zlepšení zdravotního stavu. Výchozí základnou pro činnost veřejného zdravotnictví je: „znalost zdravotního stavu obyvatel, věk, pracovní aktivity, životní prostředí, vyhovující (dostupná) síť zdravotnických zařízení, dostatečné personální a technické vybavení, finanční zajištění všech potřebných činností, motivace ke zvyšování kvalifikace a adekvátní výzkum, reflektující jak objektivní ukazatele podpory zdraví, tak subjektivní potřeby sociálních skupin.“19
MODELY ŘÍZENÍ A FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ Jak uvádějí Gladkij a Strnad, ve světě se uplatňuje řada modelŧ organizace a financování zdravotnictví, které lze rozdělit zhruba do tří základních skupin.20 V případě národní zdravotní sluţby (Beveridgeŧv model) jsou zdravotnické sluţby pro všechny občany bezplatné a na jejich poskytování má monopol stát. Všechny zdravotnické sluţby jsou řízeny státem a financovány prostřednictvím veřejného rozpočtu.21 Dŧraz je kladen zejména na primární péči. Výhodou systému je dostupnost péče pro všechny občany, bez ohledu na sociální situaci a finanční moţnosti, a také přiměřené náklady. 18
STREJČKOVÁ, Alice a kol. Veřejné zdravotnictví a výchova ke zdraví: pro SZŠ, obor zdravotnický asistent. 1. vyd. Praha: Fortuna, 2007. s. 48 -55 19 IVANOVÁ K., R. VESELÁ a V. MIKEŠ. Souhrnná zpráva ze semináře „Podpora výzkumu v oblasti veřejného zdraví“ (Aktivní zapojení občanské společnosti do podpory zdraví v ČR). Projekt “STEPS”, Praha 31. březen 2010 [online]. Praha, 2010 [cit. 2013-11-27]. Dostupné z: http://www.steps-ph.eu/wpcontent/uploads/Czech_REPORT_NOV2010_CZECH.pdf 20 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 34 -48 21 PEKOVÁ, J., J. PILNÝ a M. JETMAR, Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. s. 340
12
Nevýhody jsou dány zejména zpŧsobem financování a projevují se zejména ztrátou motivace občanŧ k individuální odpovědnosti za své zdraví, naduţíváním péče a neefektivním nakládáním s veřejnými prostředky.22 Evropské pluralitní zdravotnictví (Bismarckŧv model), je představováno systémem nestátního zdravotnictví, za které však stát ručí. Prostředky k financování zdravotnictví jsou získávány
převáţně
ze
zákonného
povinného
zdravotního
pojištění.
Zdravotními
pojišťovnami spravované pojišťovací fondy shromaţďují zákonem stanovené příspěvky od pojištěncŧ, zaměstnavatelŧ a státu. Poskytovatelé zdravotních sluţeb jsou samostatnými hospodářskými subjekty, které mají uzavřeny smlouvy s příslušnými zdravotními pojišťovnami.23 Veřejné pojištění je postaveno na principu celospolečenské solidarity a ekvity. Výhodou systému je zejména široká dostupnost velmi kvalitní péče pro občany bez rozdílu věku, zdravotního stavu, pohlaví, společenského postavení či finančního zajištění. Za nevýhodu lze povaţovat jeho obrovskou administrativní náročnost, následkem níţ dochází k odčerpávání finančních prostředkŧ, vybraných za účelem poskytování péče.24 Trţní zdravotnictví je nestátním pluralitním systémem, zaloţeným na volné konkurenci. Zdravotnické sluţby jsou povaţovány za druh zboţí a vztahují se na ně zákony trţní ekonomiky.25 Stát zajišťuje zdravotnické sluţby pouze pro občany z vymezených sociálních skupin, například pro dŧchodce a osoby ţijící pod hranicí ţivotního minima. Ostatní občané si musí sami dle svých moţností zajistit potřebné sluţby na trhu zdravotnických sluţeb. Kromě komerčních zdravotnických zařízení, kterých je převáţná většina, existují výjimečně i státní nemocnice a také nezisková a charitativní zařízení, která poskytují
základní
péči
nemajetným
občanŧm.26
Výhodu
lze
spatřovat
ve vysoce konkurenčním prostředí, jehoţ dŧsledkem je rychlý rozvoj a nabídka nejnovějších metod léčby s vyuţitím nejmodernější techniky. Na druhé straně stejné konkurenční prostředí zpŧsobuje obrovskou nákladnost péče a problém s její dostupností pro niţší sociální vrstvy obyvatelstva. Nevýhodou systému je fakt, ţe se stát v konečném dŧsledku musí starat o poměrně velký počet nemajetných, kteří si zdravotní pojištění nemohou platit a na péči by nedosáhli.27
22
DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 154 171 23 PEKOVÁ, J., J. PILNÝ a M. JETMAR, Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. s. 341 24 VURM, Vladimír. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha: Triton, 2007. s. 37 25 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 36 26 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 36 27 PEKOVÁ, J., J. PILNÝ a M. JETMAR, Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. s. 341
13
Odlišnost těchto systémŧ je viditelná zejména: ve velikosti podílu veřejných zdrojŧ na celkových výdajích, v rozsahu přímých úhrad za spotřebované sluţby od pacientŧ, v existenci, či neexistenci zdravotního pojištění a jeho rozsahu, v rŧznosti forem proplácení nákladŧ poskytovatelŧm zdravotnických sluţeb, ve zpŧsobech financování a stanovení cen za výkony.28 Zcela zvláštní postavení má tzv. Semaškŧv model29, pouţívaný v bývalých socialistických státech. Systém formálně vycházel z modelu Národní zdravotní sluţby, centrální státní řízení zde však bylo dovedeno do krajnosti. Výhoda dostupnosti bezplatné zdravotní péče byla zastíněna byrokratickým přístupem státních orgánŧ, nedostatkem motivace zdravotnických pracovníkŧ, nedostatečným přísunem financí a také pohlíţením na zdravotnictví jako na neproduktivní odvětví hospodářství, které nemělo ekonomickou prioritu.30
ZDRAVOTNÍ POLITIKA Vezme-li se v úvahu, ţe „politika je výrazem úsilí o naplnění určitého obecného účelu nebo dosažení žádoucího stavu různých záležitostí“31, potom mezi dŧleţité oblasti politiky státu náleţí nejen politika mezinárodní, ekonomická, sociální, právní, školská a kulturní, ale také zdravotní politika.32 Vŧdčím motivem a předmětem zdravotní politiky je lidské zdraví. Zdravotní stav obyvatelstva a jeho vývojové tendence by měly být výchozí základnou pro zdravotní politiku i jejím cílovým výstupem.33 Zdravotní politika je souhrnem cílŧ, nástrojŧ, rozhodovacích procesŧ a opatření zaměřených na zabezpečení zdraví obyvatel.34 Je třeba vzít v úvahu ještě ekonomický pohled, podle kterého jde ve zdravotní politice také o efektivnost. Z tohoto pohledu je schopnost splnit určitý cíl s co nejniţšími náklady vyjádřením účelnosti a hospodárnosti zdravotní politiky.35
28
GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 111 29 N. A. Semaško, 1918-30, lidový komisař zdravotnictví RSFSR 30 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 36 31 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 3 32 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 4 33 DRBAL, Ctibor. Zdraví a zdravotní politika. 1. vyd. Brno: Vydavatelství MU, 1996. s. 23 34 POTŦČEK, Martin et al. Veřejná politika. 1. vyd. Praha: SLON, 2006. s. 16 35 MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1998. s. 16
14
Předpokladem pro dosaţení ţádoucí úrovně zdravotní politiky jsou podle Durdisové zejména: politická vŧle, reálnost zvolených cílŧ, strategie naplnění těchto cílŧ, existence subjektŧ se zájmem a schopnostmi cíle realizovat, existence sociálně-ekonomického prostředí schopného akceptovat státní strategii zdravotní politiky a také akceptování sociálních práv.36
ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM Prostřednictvím zdravotnického systému jsou zabezpečovány cíle zdravotní politiky spojené se zlepšováním zdravotního stavu obyvatelstva. Zdravotnický systém je moţné definovat z mnoha hledisek. Například jako „souhrn služeb, které jsou na daném území vymezeny právními normami, pravidly pro správu, řízení a financování.“37 Podle Durdisové jde o „organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentující vládní politiku.“38 Zdravotnický systém mŧţe být podle autorŧ Gladkého a Strnada z hlediska systémového přístupu definován rŧzným zpŧsobem. Hledisko národohospodářské, podle něhoţ je zdravotnictví jednoznačně jedním z odvětví národního hospodářství, produkuje zdravotnické sluţby a spadá do tzv. terciární sféry. Hledisko organizačně-institucionální, které představuje zdravotnický systém jako soustavu specializovaných zařízení a institucí, jejichţ společenskou funkcí je poskytování zdravotnické péče. Zdravotnickou péčí se přitom rozumí péče poskytovaná odbornými zdravotnickými pracovníky.39 A konečně také hledisko funkční, podle kterého je zdravotnický systém subsystémem systému péče o zdraví.40
SYSTÉM PÉČE O ZDRAVÍ je chápán jako „souhrn všech aktivit, které společnost vykonává v rámci prevence a léčení nemocí, zachování a rozvoje fyzické a duševní zdatnosti, pracovní schopnosti, prodloužení života a zabezpečení zdravého vývoje nových generací.“41 Na rozdíl od zdravotnického systému tedy systém péče o zdraví zahrnuje nejen činnosti zdravotníkŧ a zdravotnických zařízení, ale také všechna opatření v oblastech majících na zdraví vliv. Patří 36
DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 50 POTŦČEK, Martin et al. Veřejná politika. 1. vyd. Praha: SLON, 2006. str. 331 38 DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 91 39 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 13 40 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 13 - 14 41 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 26 37
15
sem zásobování vodou, bydlení, bezpečnost potravin a podobně. Dŧleţitou součástí tohoto systému jsou jednotlivci a jejich schopnost pečovat o vlastní zdraví jak zdravým zpŧsobem ţivota, tak za pomoci znalostí o příčinách a léčení nemocí, nebo schopnosti adekvátní reakce v kritických ohroţeních ţivota či při úrazech.42
1.2 Vývoj systému zdravotní péče v českých zemích do r. 1989 Ve Slovníku cizích slov je význam pojmu reforma popsán pojmy změna, náprava, zlepšení, přetvoření…. Bude-li tento výklad aplikován obecně na odvětví zdravotnictví, je moţno se v historii systému setkat s několika přelomovými změnami, kterým lze tento termín přiřadit. V následující části je stručně zmapován vývoj systému péče o zdraví v českých zemích od prvních písemných pramenŧ po rok 1989.
OD 17. STOLETÍ K PRVNÍ REPUBLICE Odborná literatura nezmiňuje, co přesně bylo prvním zdravotnickým předpisem na našem území. Prvními doloţenými prameny právní kodifikace problémŧ spojených se zdravotní tematikou jsou pravděpodobně tzv. protimorové spisy a morové řády, jejichţ opatření měla mít preventivní účinek před dalším šířením moru.43 Převratnou změnu v dějinách lékařství na našem území přinesla doba Marie Terezie a Josefa II. V této době u nás začalo být zdravotnictví organizováno pod centralizovanou správou. Pevná pravidla pro lékařský personál byla stanovena v patentech Generálního medicínského řádu 1752 pro Moravu a 1753 pro Čechy. V roce 1753 začala nad zdravotnickými záleţitostmi celého Rakouska-Uherska dohlíţet dvorská zdravotní deputace. Císař Josef II. pokračoval v reformách své matky. Byl dŧsledný zejména v poţadavcích na vzdělání všech pracovníkŧ ve zdravotnictví. Lékařství se stalo stavovskou záleţitostí. K vytvoření zdravotního systému moderní doby v tehdejším Rakousku-Uhersku došlo zákonem č. 68 z roku 1887 o veřejné zdravotní sluţbě. Na základě tohoto zákona vznikla rovněţ v českých zemích hierarchicky uspořádaná síť institucí. V jejím čele stáli úřední lékaři, kteří měli zabezpečovat, sledovat a kontrolovat stanovená hygienická, protiepidemická a preventivní opatření. Po vzoru Německa byl v Rakousku-Uhersku, a tedy i v českých zemích v roce 1888 zaveden systém
42 43
HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. s. 65 MATOUŠEK, Miloslav. Přehled dějinného vývoje lékařství. Praha: Orbis, 1953. s. 29
16
nemocenského – zdravotního pojištění.44 Tento systém pojištění byl zaloţen na principu solidarity a byl následně adaptován do právního řádu samostatného prvorepublikového Československa. Samotný princip solidarity se stal jedním z nejdŧleţitějších prvkŧ v systému poskytování zdravotní péče i v současnosti.
PRVOREPUBLIKOVÉ ZDRAVOTNICTVÍ Po vzniku Československa se nemocenské pojištění dělníkŧ stalo předmětem zákona č. 221/1924 Sb., který upravil pojištění zaměstnancŧ pro případ nemoci, invalidity a stáří. Pojistné bylo stanoveno ve výši 6 % mzdy. Finance odváděné na účty zdravotních pojišťoven, kterých bylo cca 300, byly tvořeny z 50 % platbami zaměstnancŧ a 50 % platbami zaměstnavatelŧ. Účastníky tohoto pojištění se stalo téměř 3 500 000 osob.45 Základem zdravotní péče byl praktický lékař. Honorování lékařŧ probíhalo tak jako dnes rŧznými zpŧsoby. Platbou za výkon, paušálem či platbou za hlavu a rok. Síť zdravotnických zařízení byla tvořena soukromými ordinacemi, zabezpečujícími ambulantní péči, léčebnými ústavy s lŧţkovou péčí, sociálně zdravotními zařízeními a soukromými léčebnými ústavy.46 Prvorepublikový zdravotní systém byl tedy zaloţen na principu povinného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění se však týkalo pouze osob námezdně pracujících a rodinných příslušníkŧ. Z pojištění byla hrazena základní zdravotní péče, kterou poskytovali praktičtí lékaři a veřejné nemocnice. V této době patřilo Československo v rozsahu nemocenských dávek a podle úrovně léčebné péče mezi přední státy Evropy.47 Mezi roky 1930–1948 docházelo v tomto převratně pojatém systému k jistým restrikcím
z dŧvodu
tíţivé
hospodářské
situace
pojišťoven.
Jiţ
tehdy
docházelo
k problematickým jednáním o smlouvách, střetnutím o honoráře, o počty pacientŧ či o právo na svobodnou volbu lékaře. Po druhé světové válce se dostalo téma zdravotnictví, s ohledem na ţalostný zdravotní stav válkou zuboţeného obyvatelstva, do středu pozornosti. V Československu byla v té době připravována nová koncepce národního pojištění, navazujícího na první republiku. Prvním krokem bylo zřízení ministerstva zdravotnictví a zdravotní rady ústavním dekretem z 2. dubna 1945.48
44
GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 15 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 32 46 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 33 47 VURM, Vladimír et al. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha: Triton, 2007. s. 25 48 ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ. 80 let sociálního pojištění [online]. 2004 [cit. 2013-12-05]. Dostupné z: http://www.cssz.cz/stranky konference-80 let/brozura-pdf. 45
17
Následkem poválečného rozdělení na takzvané zóny vlivu byl diametrálně odlišný vývoj zdravotnictví v rŧzných částech Evropy. V západoevropských státech v následujících desetiletích probíhal rozvoj medicínských technologií a vývoj farmakologických přípravkŧ, československé zdravotnictví se v té době vydalo směrem k socialistickému zdravotnictví.
SOCIALISTICKÉ ZDRAVOTNICTVÍ Následkem změny politické orientace státu v r. 1948 došlo rovněţ k zásadní změně v systému zdravotnictví. Pod vlivem socialistické ideologie se zcela změnil náhled na zpŧsob, jakým se bude ubírat dění v republice, zdravotnictví nevyjímaje. V roce 1948 bylo uzákoněno práva občanŧ na léčebnou a preventivní péči. Zákonem č. 99/1948 Sb., o národním pojištění došlo ke sjednocení nemocenského a dŧchodového pojištění do jednoho systému. Správu tohoto povinného systému převzala Ústřední národní pojišťovna. Ambulantní péče byla nadále poskytována převáţně lékaři se soukromou praxí. Za přímou úhradu byli ošetřeni a léčeni nepojištění občané. Znárodněny byly lázně a zřídla, zdravotnický prŧmysl i distribuce léčiv, zestátněny nemocnice a léčebné ústavy.49 V roce 1951 byla převzata koncepce zdravotnictví SSSR – Semaškŧv model. Organizaci zdravotnictví převzalo Ministerstvo zdravotnictví, s výjimkou zdravotnického školství a péče o ozbrojené síly. Zákon o přebudování národního pojištění č. 102/1951 Sb. oddělil dŧchodové pojištění. Zdravotní péče se ocitla plně v rukou státu zákonem č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. Byla zrušena Ústřední národní pojišťovna. Zdravotní péče byla financována pouze z daní, prostřednictvím státního rozpočtu, a z hlediska občana se stala bezplatnou.50 Veškerá léčebně-preventivní, ambulantní, závodní i nemocniční péče byla zabezpečována nově vzniklými krajskými a okresními ústavy národního zdraví (KÚNZ a OÚNZ). Do ÚNZ byli soustředěni praktičtí lékaři, lékaři specialisté, nemocnice, lékárny, záchranná a pohotovostní sluţba, hygienické stanice, střední zdravotnická škola a technické a hospodářské sluţby.51 Základním právním předpisem zdravotnického práva v Československu se stal zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Vymezoval povinnosti státu, zdravotnických zařízení i uţivatelŧ zdravotnických sluţeb a zásady zdravotnické péče. Od roku 1966 aţ do roku 1990 nebyl ani jednou změněn a následně v novelizované podobě platil aţ do roku 2011. Zdravotní stav obyvatelstva v 50. aţ 60. letech pozitivně ovlivnily situaci ve výskytu infekčních onemocnění aţ do současnosti. 49
GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 33 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 34 51 ZAVÁZALOVÁ, Helena. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha: Karolinum, 1992. s. 57 50
18
V 70. a 80. letech se do popředí zájmu dostala jiná odvětví a zdravotnictví začalo technologicky zaostávat v dŧsledku nedostatku financí. Ani snaha o řešení zhoršujícího se zdraví občanŧ rŧstem počtu lékařŧ a nemocničních lŧţek, nevedla k obratu. Ten totiţ nebyl ovlivněn jen nedostačující zdravotní péčí, ale rovněţ dalšími okolnostmi, které jsou obecně povaţovány za dŧleţité determinanty zdraví.52 Za znaky zdravotnického modelu tohoto období lze povaţovat direktivní řízení, centralizovaná organizace zdravotnických sluţeb, jednotná soustava zdravotnických zařízení (Ústavy národního zdraví) na jednotlivých územně-správních stupních, výrazně omezená moţnost svobodné volby lékaře (rozdělování pacientŧ dle spádových oblastí), nedostatkové léky, zaostalé přístrojové vybavení, kolektivní nezodpovědnost zapříčiněná formálně bezplatným přístupem občanŧ ke sluţbám, nízká motivace zdravotníkŧ, kteří byli odměňováni dle tabulek, bez ohledu na kvalitu a objem výkonŧ, šedá ekonomika, korupce, netransparentnost zdravotnictví.53 Výsledky systému, vyplývající z nedostatečného finančního zajištění, chybějící návaznosti na vývoj medicíny ve světě a v neposlední řadě i z chybějící konkurence, se projevily na zdravotním stavu obyvatelstva. Na počátku padesátých let bylo Československo v ukazateli naděje na doţití třetí v Evropě, v polovině osmdesátých let se následkem třicetileté stagnace propadlo aţ na předposlední místo.54
52
GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 34 ŠIMEK, Jiří et al. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002. s. 5 54 MOŢNÝ, Ivo. Česká společnost. Praha: Portál, 2002. s. 52 53
19
2
Klíčové změny systému po roce 1989 a jejich dŧsledky Politické, sociální a ekonomické změny, které přinesl rok 1989, znamenaly nový
impuls pro celou ekonomiku, zdravotnictví nevyjímaje. V první polovině 90. let došlo v dŧsledku změn společenských poměrŧ k zásadní změně v systému zdravotnictví. Tato kapitola je zaměřena na opatření, která byla v tomto období realizována, dŧsledky jejich zavedení do praxe a také první snahy o jejich řešení.
2.1 Transformace systému Návrhy nově formovaných pracovních týmŧ, které později zastřešilo Ministerstvo zdravotnictví, vyjadřovaly jiţ od počátku roku 1990 snahu neprovádět pouze dílčí změny stávajícího systému, ale zavést zcela nový systém poskytování zdravotní péče. Nešlo tedy o jakousi formu reorganizace či o reformu ve smyslu vylepšení stávajícího systému, ale o zásadní změny ve financování a úhradách sluţeb, v postavení subjektŧ poskytujících zdravotnické sluţby a v systému veřejné správy, s cílem vytvořit flexibilní systém zdravotnictví, schopný se přizpŧsobovat měnícím se potřebám obyvatel a zároveň zajišťující rovnováhu mezi profesionálními, ekonomickými a lidskými aspekty. Jinými slovy mělo jít o transformaci z centralizovaného modelu na demokratičtější a liberálnější systém, který by umoţnil poskytování kvalitnější zdravotní péče všem a měl lepší kontrolu nad efektivitou systému.55 Tvŧrci nového zdravotního systému si uvědomovali, ţe tyto změny jsou předmětem sociálních preferencí obyvatel a jejich zavedení do praxe se neobejde bez politické vŧle na všech úrovních politiky a také bez podpory adekvátně informované veřejnosti. Základními principy nového zdravotnického systému měly být zejména: garance státu pro poskytování adekvátní úrovně péče pro všechny občany, demonopolizace vytváření, implementace a kontroly zdravotní politiky a vytvoření prostoru pro zavádění konkurence do zdravotnictví, svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení, 55
GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 35
20
zrušení monopolního postavení státu, zodpovědnost územních jednotek za implementaci zdravotní politiky na svém území, financování zdravotnictví z více zdrojŧ (státní rozpočet, prostředky územní samosprávy soukromé subjekty, pacienti), povinné zdravotní pojištění jako předpoklad fungování nového systému.56 Jednotlivé principy byly postupně realizovány zejména přechodem na Bismarckovský model řízení a financování systému. Došlo k privatizaci některých zdravotních zařízení a k převodu jiných pod správu územních správních jednotek. Byla přiznána právní a ekonomická subjektivita poskytovatelŧm péče a ustavením zdravotních pojišťoven a nekomerčního zdravotního pojištění došlo k zásadním změnám ve financování.
PRIVATIZACE Zrušením krajských a okresních ústavŧ národního zdraví a přiznáním právní a ekonomické subjektivity zdravotnickým zařízením byla ve zdravotnictví umoţněna privatizace zdravotnických zařízení. Šlo o zásadní změnu vlastnické struktury na základě zákona č. 160/92 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, která měla mimo jiné vytvořit konkurenční prostředí.57 Privatizace ve zdravotnictví se konala zejména v souvislosti s procesem privatizace v celé ekonomice. Tomuto kroku však nepředcházela ţádná odborná studie, která by potvrzovala, ţe jsou privátní zdravotnické sluţby lepší. Bylo patrné odhodlání, zprivatizovat v českém zdravotnictví pod heslem trhu a konkurence, aţ na výjimku fakultních nemocnic, téměř vše. Vzhledem k chybějící právní úpravě neziskové formy organizací, proběhla privatizace58 menších nemocnic do formy obchodních společností. Zatímco privatizace zejména větších celkŧ probíhala pomalu, provázena vypjatou situací při předkládání konkurenčních privatizačních projektŧ, v ambulantní sféře proběhla privatizace mnohem klidněji. Dokládá to situace, kdy ještě v roce 2002 bylo ve vlastnictví státu 80 % lŧţkové péče, a naproti tomu jiţ rok po zahájení privatizace bylo 55 % ambulantní péče soustředěno do nestátních zdravotnických zařízení. Jednalo se zejména o praktické lékaře, praktické lékaře pro děti a dorost, ambulantní specialisty a stomatologické 56
VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. s. 98 57 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 39 58 Privatizace – převod majetku státu do vlastnictví jiných subjektŧ
21
ambulance.59 V roce 1996 byla privatizace nemocnic zastavena z dŧvodu obav z moţných negativních dopadŧ na dostupnost a kvalitu zdravotní péče.
FINANCOVÁNÍ Součástí nového systému zdravotní péče se stala změna zpŧsobu financování zdravotnictví. Zákonem č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) byl pro nový systém financování vytvořen právní rámec.60 VZP zpočátku zdroje k financování čerpala ze státního rozpočtu a vystupovala v podstatě jen jako správce zdravotní daně a plátce zdravotní péče. Od roku 1993, schválením zákona č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, bylo zahájeno financování z vybraného pojistného. Konkurence na trhu pojistného byla posílena vznikem resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven.61 Pojišťovny vznikaly na základě přidělení licence a jejich počet nebyl nijak regulován.62 Od roku 1991 do roku 1995 se trh zdravotního pojištění rozrostl o dalších 26 pojišťoven. Současně se vznikem instituce pro výběr pojistného bylo nutné systémově vyřešit také platby za poskytnutou zdravotní péči. V r. 1992 byl jako první zpŧsob pouţit systém platby za výkon. Podle seznamu zdravotních výkonŧ a jejich bodového ohodnocení byly prováděny platby na základě smluvního vztahu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením.63 Sazebník výkonŧ byl jen bodovým vyjádřením a hodnotu bodu v korunách stanovilo Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Těsně po přijetí tohoto systému úhrad nebyly platby za poskytnutou péči nijak regulovány. Pojišťovny platily všechny zdravotnickými zařízeními vykázané výkony. V této situaci docházelo k nekontrolovanému navyšování nabídky a poskytování medicínsky neodŧvodněné péče a v souvislosti s tím k vykazování nereálného mnoţství výkonŧ. Narŧstající nepoměr mezi neregulovanou spotřebou (vykazovanou) a omezenými zdroji financování měl za následek první regulaci plateb a to zavedením nového zpŧsobu úhrad. Jednalo se o kapitačně výkonovou platbu64 u primární péče, zálohové platby65 59
VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. s. 26-30 60 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 37 61 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 62 GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. s. 37 63 VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. s. 17-23 64 Kapitačně-výkonová platba – lékař dostává měsíčně paušální částku na kaţdého registrovaného pacienta, pouze malou část výkonŧ vykazuje pojišťovně zvlášť dle bodové úhrady.
22
v případě nemocnic a rŧzné regulační mechanismy (viz tab. č. 1) u ambulantních specialistŧ, kde byl základní zpŧsob hrazení bodově za výkon ponechán.66 Tabulka č. 1: Vývoj hodnoty bodu a regulačních omezení u ambulantních specialistŧ Rok Hodnota bodu (Kč) Regulace na léky a indukovanou péči (% referenčního roku) Pokuta (% překročené částky)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1,0
1,02
1,04
1,05
1,05
1,05
1,05
1,05
1,06
1,06
1,06
1,02
120
120
120
120
120
105/98 pololetí
100
110
110
108
100
100
25
25
25
25
25
100
40
40
40
40
40
40
Zdroj: Úhradové vyhlášky 2001–2012, vlastní zpracování
Všechna tato opatření však vedla k regulaci pouze na straně poskytovatelŧ.
RESTRUKTURALIZACE Restrukturalizace lŧţkového fondu, která reagovala na neefektivní vyuţívání nepřiměřeného počtu lŧţek, začala probíhat spontánně od roku 1990. Reagovala na nevhodný poměr mezi lŧţky akutní a následné péče. Od počátku tohoto procesu se do 30. 6. 1997, zejména vlivem úhradového systému67, sníţil počet lŧţek o více, neţ 26 tisíc. Následně bylo rozhodnuto nahradit neřízenou restrukturalizaci řízeným procesem na základě výběrových řízení. Výsledkem mělo být sníţení kapacity lŧţek v akutní péči o 10 aţ 11 tisíc a stejný počet lŧţek měl být transformován na lŧţka pro dlouhodobou péči.68 Zatímco spontánní restrukturalizace se téměř nesetkala s pozorností veřejnosti, ač při ní došlo ke značnému poklesu objemu lŧţkových kapacit, její řízená verze prováděná na základě výběrových řízení69, byla cílem velmi nesouhlasných reakcí. Odborníci poukazovali zejména na přepokládané počty lŧţek, které vypovídaly spíše o prosté redukci neţ o restrukturalizaci, dále na deklarované posuzování dostupnosti a kvality, pro jejíţ hodnocení chyběla odborně 65
Zálohové platby - financování na základě historických rozpočtŧ, nemocnici poskytnuty na dané čtvrtletí podobné finanční prostředky jako na stejný kvartál referenčního roku. 66 . VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: GRADA, 2002. S. 33-36 67 zavedení systému sestupných plateb za lŧţkoden v nemocnicích ze strany zdravotních pojišťoven, klesajících s délkou pobytu a nedostatkem objemu prostředkŧ k úhradě za poskytovanou péči, vedl ke sniţování lŧţkových kapacit při zkracování prŧměrné ošetřovací doby a zvyšování vyuţití lŧţek. 68 Poslanecká sněmovna parlamentu české republiky. Usnesení vlády ČR č. 155 ze dne 4. března 1998. [on line]. PČR PS 1998 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/t042400a.htm 69 v souladu s ustanoveními §§ 46-52 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
23
zpracovaná objektivní měřítka.70 U veřejnosti zdravotnické i laické narŧstaly obavy ze sníţení dostupnosti a kvality péče. Dŧvodem byla chybějící koncepce zdravotnictví ČR, subjektivní posuzování předkládaných projektŧ a nedostatečně objektivní kritéria výběrových řízení. Za této situace byl proces řízené restrukturalizace na návrh Poslanecké sněmovny ČR z prosince 1997 pozastaven.71
2.2 Shrnutí dosavadního období V souvislosti s pádem totalitního reţimu došlo v České republice k velkým sociálním, ekonomickým i kulturním změnám. Změna politické orientace, přechod od totalitní k trţní ekonomice, rozsáhlé změny v řízení a organizaci většiny oblastí fungování státu, ovlivnily samozřejmě i systém poskytování zdravotní péče. Počátky transformace zdravotnictví provázely programové dokumenty, ve kterých byly vytčeny cíle a také principy k jejich dosaţení, skutečný vývoj však byl poněkud odlišný. V tomto období byla mimo jiné přijata i taková opatření, která vedla k rŧstu finančních nákladŧ na zdravotní péči a to přes skutečnost, ţe existovaly nejen názory teoretikŧ, ale u některých opatření i praktické zkušenosti z jiných zemí, dokládající jejich nevhodnost pro dosaţení stanovených cílŧ. Výsledky byly v některých oblastech problematické. Bodový systém měl za následek nereálné navýšení nabídky zdravotních sluţeb a z toho vyplývající nárŧst úhrad od pojišťoven. Liberálně pojatá svobodná volba lékaře zpŧsobila uvolnění přímého, ničím neomezovaného přístupu ke specialistŧm, bez účasti primární péče, čímţ následně zdraţila zdravotní sluţby. Zavedení téměř čistě trţního a konkurenčního prostředí pro samostatná zdravotnická
zařízení
zpŧsobilo
drahé
duplicity
v péči.
Uvolnění
trhu
s
léky
bez promyšleného zpŧsobu regulace cen, vedlo k extrémním výdajŧm za léky. Vznik mnoha72 pojišťoven, s jejich nemalými provozní náklady a povinností uhradit veškerou vykázanou péči, bez moţnosti vlivu na síť poskytovatelŧ, se brzy projevil na nevyrovnané bilanci. Tato situace nebyla jen dŧsledkem těţkostí při transformování systému za podmínek překotných celospolečenských přeměn, ale pravděpodobně také výsledkem vlivu subjektivních zájmŧ rŧzných, v této oblasti zainteresovaných, skupin.
70
HAVLOVÁ, Milena., Návrh restrukturalizace akutního lůžkového fondu ČR. [on line]. 1998 [cit. 14-02-09]. Dostupné z: http:// www.apra.ipvz.cz/download.asp?docid=62 71 Poslanecká sněmovna parlamentu České republiky. Návrh usnesení Poslanecké sněmovny k restrukturalizaci nemocnic. [on line]. 1997 [cit. 10-02-14]. Dostupné z: http://www.psp.cz/eknih/1996ps/stenprot/017schuz/s017051.htm 72 Do r. 1995 vzniklo 27 zdravotních pojišťoven
24
3 Současná problematika systému zdravotní péče České republiky Nejasná pravidla privatizace, nedostatečně prodiskutovaný systém úhrad, princip svobodné volby lékaře v kombinaci s neregulovanou sítí poskytovatelŧ a také absolutní preference medicínských hledisek nad ekonomickými, vedly k bilanční nerovnováze. Zdravotní politika v této situaci zaměřila svoji pozornost na regulaci nabídky. Šlo například o restrukturalizaci lŧţkové péče, kontrolu lékové a investiční politiky a změnu systému úhrad za poskytnutou péči. V polovině devadesátých let se jiţ snaha o řešení neutěšené situace zúţila na izolovaná dílčí opatření, zaměřená na řešení nejpalčivějších problémŧ, zejména pak nedostatku financí.73 Charakterizovat zdravotní systém po základních přeměnách uvedených v předchozí kapitole, nastínit základní principy, přiblíţit financování systému definováním jeho modelu, legislativního rámce, přehledem zdrojŧ a struktury výdajŧ a rovněţ provést stručnou identifikaci nejdŧleţitějších aktérŧ a jejich vlivu na zdravotní politiku ČR, je nutným východiskem pro to, aby bylo moţné v dalších částech práce identifikovat systémové změny, případně posoudit vliv zaváděných reformních opatření.
3.1 Výchozí stav MODEL SYSTÉMU A JEHO ZÁKLADNÍ PRINCIPY Rozhodujícím atributem pro vývoj zdravotnického systému v ČR po r. 1989 je volba Bismarckova pojišťovacího modelu, jehoţ základním principem je systém veřejného pojištění, povinný pro všechny občany státu.74 Jde o systém převáţně nestátního zdravotnictví, za které však stát ručí. Vyznačuje se svobodou volby lékaře a zdravotnického zařízení, dále také svobodnou volbou zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Poskytovatelé jsou zde samostatnými subjekty, jimţ je péče poskytnutá
73
VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: GRADA, 2002. s. 43. 74 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 15-18
25
pojištěncŧm, hrazena na základě smluv s pojišťovnami. Cílem tohoto systému péče o zdraví je dosaţení maximální spravedlnosti. V tomto případě se jedná zejména o právo stejného přístupu k péči při stejné potřebě, přičemţ předpokladem je všeobecná dostupnost zdravotní péče.75 Tohoto cíle dosahuje systém vysokou mírou solidarity jedincŧ s rodinami, zdravých s nemocnými, zaměstnaných s nezaměstnanými a také uplatňováním principu ekvity, tedy obecně kolektivní starosti o individuální spravedlnost a kvalitu.76 Nevýhodu lze spatřovat v nerovnosti mezi úhradou pojistného na jedné a výdaji na zdravotní péči na druhé straně, a také v administrativní náročnosti, jeţ při dŧsledném dodrţování všech uvedených principŧ tento systém prodraţuje.77
EKONOMIKA A FINANCE Základem financování je pluralitní vícezdrojový systém, s převahou povinného zdravotního pojištění. Na financování se podílí zejména pojišťovny na základě veřejného zdravotního pojištění, stát prostřednictvím státního rozpočtu (např. platby zdravotního pojištění za společensky uznané osoby) a občané platbami zdravotního pojištění a spoluúčastí.78 Zdroje ve zdravotnictví lze tedy rozdělit na veřejné a soukromé. Skupina veřejných zdrojŧ je tvořena povinným veřejným zdravotním pojištěním a příjmy z veřejných rozpočtŧ. Poměrně malou (ale rostoucí) část tvoří soukromé zdroje. Do této skupiny je zahrnuto soukromé zdravotní pojištění, přímé platby za sluţby, které nejsou hrazeny z povinného zdravotního pojištění a spoluúčast pacienta. Spoluúčastí se rozumí např. podle Durdisové regulační poplatky a doplatky zejména na léky a na zdravotnické prostředky.79 Všeobecné zdravotní pojištění je konstituováno v ústavním zákoně č. 2/1993 Sb., Listině základních práv a svobod, ve znění pozdějších předpisŧ, která v článku 31 stanoví: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“80 Jeho základními znaky jsou princip solidarity, dělení rizika a povinnost občanŧ hradit pojistné 75
HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. s. 34 GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika-zdraví-zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. s. 15 - 18 77 DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 192 78 DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. S. 192 79 DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 191 80 Usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993Sb. 76
26
do veřejného fondu zdravotního pojištění. Zákon81 vymezuje rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a veřejná zdravotní pojišťovna má povinnost tuto péči uhradit. Za účelem splnění této povinnosti uzavírá pojišťovna smlouvy se zdravotnickými zařízeními. Základními právními normami upravujícími veřejné zdravotní pojištění v České republice jsou: zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Z pojištění se hradí taková zdravotní péče, která je poskytována pojištěncŧm s cílem zachovat nebo zlepšit jejich zdravotní stav. Kaţdá fyzická osoba musí být zdravotně pojištěna u zdravotní pojišťovny, kterou si sama zvolí. V opačném případě je ze zákona pojištěna u VZP ČR. Výběr zdravotní pojišťovny se uskutečňuje na principu plurality. V ČR je veřejné zdravotní pojištění koncipováno tak, ţe kaţdý pojištěnec je současně plátcem pojistného, pokud tuto povinnost nemá stát.82 Okruh osob, za něţ je plátcem pojistného stát, výši pojistného, penále a zpŧsob jejich placení, vymezuje zákon č. 592/92 Sb. Podle tohoto zákona jsou plátci do systému veřejného zdravotního pojištění: zaměstnavatel za své zaměstnance - z vyměřovacího základu se odvádí 13,5 %. Jednu třetinu (4,5 %) hradí zaměstnanec, zbývající dvě třetiny (9 %) hradí zaměstnavatel ze svých prostředkŧ, osoby samostatně výdělečně činné - hradí pojistné formou měsíčních záloh a ročního vyrovnání po daňovém přiznání, coţ je 13,5 % z vyměřovacího základu. Je stanovena minimální částka pojistného, osoby bez zdanitelných příjmŧ - hradí pojistné měsíčně ve výši 13,5 % z částky, která je minimální mzdou (kterou stanovuje stát jako nejniţší přípustnou úroveň odměňování zaměstnance), stát (prostřednictvím ministerstva financí) za osoby, za které je plátcem pojistného (tab. č. 3), hradí pojistné vypočtené jako 13,5 % ze stanovené částky na zvláštní účet vedený u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, kde dochází na základě zákonem stanovených pravidel k přerozdělení.83
81
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (§13 aţ 17) TRÖSTER, Petr et al. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2010. s. 138) 83 Spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna a vede odděleně od ostatních účtŧ 82
27
Pojistné se hradí v české měně na účet příslušné zdravotní pojišťovny.84 Z tabulky č. 2 je zřejmé, ţe se jednotliví plátci podílejí na příjmech zdravotních pojišťoven velmi nerovnoměrně. Tabulka č. 2: Přehled příjmŧ od jednotlivých plátcŧ/ pojištěnci VZP (v tis. Kč) Zaměstnavatelé OSVČ OBZP + případné další platby veřejného zdrav. Pojištění Neidentifikovatelné platby od rŧzných typŧ plátcŧ Pojistné celkem
rok 2007 79 924 010 8 253 762
rok 2008 83 473 690 8 438 452
rok 2009 81 011 722 8 619 221
rok 2010 80 193 550 8 873 774
rok 2011 82 476 700 8 856 812
rok 2012 83 125 280 8 883 752
1690 530
1 667 478
1 669 897
1 690 242
1 904 806
1 871 397
1 141
2 132
2 014
- 7 138
19 672
- 13 322
89 369 713
93 581 752
91 302 854
90 750 428
93 257 990
93 867 114
Zdroj: Výroční zprávy VZP ČR 2007 – 2012, vlastní zpracování
Tabulka č. 3: Počet pojištěncŧ, za které je plátcem pojistného stát (celá ČR) rok 2006 5 818 777
rok 2007 5 793 989
rok 2008 5 845 797
rok 2009 6 041 732
rok 2010 6 075 482
rok 2011 6 077 487
rok 2012 6 107 105
Zdroj: Ročenky VZP ČR 2007 – 2012, vlastní zpracování
Z těchto údajŧ je patrné, ţe největším plátcem do systému jsou zaměstnanci, jejichţ platby tvoří 88 % z celkových příjmŧ pojistného VZP. Nejmenší částku do systému zdravotního pojištění vkládá stát a to 2 %. Stát platí pojistné za přibliţně 60 % obyvatel a jeho platby přitom tvoří pouhá 2 % příjmŧ systému veřejného zdravotního pojištění. Opakovaně se proto objevuje poţadavek pojišťoven i poskytovatelŧ, aby stát plnil úlohu plnohodnotného plátce. Zdravotní pojišťovny jsou podle zákona č. 48/1997 Sb.85 institucemi provádějícími veřejné zdravotní pojištění. Jedná se o Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR, která byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb.86, který upravuje její vznik a fungování a dále o resortní, oborové, podnikové a další tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, jejichţ činnost a vztah k VZP upravuje zákon č. 280/1992 Sb.87 Počet zdravotních pojišťoven (viz tabulku č. 4) není 84
Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ 86 Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisŧ 87 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních,oborových, podnikových a dalších pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisŧ 85
28
státem limitován, provádění všeobecného zdravotního pojištění je však podmíněno získáním povolení Ministerstva zdravotnictví a také splněním podmínky dosáhnout v prvním roce činnosti minimálně 100 000 pojištěncŧ.88 Prostřednictvím pojišťoven jsou do systému předávány prostředky, které pojišťovny vybraly jako pojistné od občanŧ a státu. Za tím účelem pojišťovny uzavírají se zdravotnickými zařízeními smlouvy o poskytování zdravotní péče. Tabulka č. 4: Vývoj počtu zdravotních pojišťoven Rok Počet pojišťoven
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
20002011
2012
2013
15
19
26
27
24
14
11
11
9
8
7
Zdroj: vlastní úprava dle interních zdrojŧ VZP ČR
Resortní, oborové a další zaměstnanecké pojišťovny vznikaly v nedostatečně připraveném legislativním zázemí. Do roku 1995 jich postupně vzniklo 26, coţ při neexistenci regulace a kontrolních mechanismŧ vedlo k nastartování „honby za pojištěnci“, například nereálnými přísliby úhrad péče. Situace, kdy nebyly přesně vyjasněny vztahy mezi VZP a ostatními zdravotními pojišťovnami, kdy se manaţeři nových pojišťoven vrhali do tohoto odvětví bez zkušeností v oboru, znalostí prostředí a zřejmě také s nereálnými představami, se projevila (viz přílohu č. 1) na postupném zániku, či slučování pojišťoven.89 Další vývoj této oblasti je závislý na tom, která z koncepcí zdravotní politiky bude prosazena. Zatím se jedná o návrhy oscilující mezi jedinou pojišťovnou fungující na bázi veřejných zdrojŧ, přes mnohé kombinace veřejných a komerčních aţ po opačný extrém, kterým je neregulované mnoţství komerčních subjektŧ, hospodařících s veřejnými i soukromými zdroji. Výdaje na zdravotní péči (ZP) je moţné sledovat z mnoha hledisek. Podle statistických údajŧ Zdravotnické ročenky České republiky tvoří největší část výdajŧ podle druhu ZP náklady na lŧţkovou péči, které činí asi 50 %, následují náklady na ambulantní péči, které se podílejí jednou čtvrtinou, na PZT a léky kolem 20 % a ostatní, jako například výdaje na lázeňskou péči tvoří kolem 5 %. V tabulce č. 5 jsou vyčísleny výdaje podle zdrojŧ jejich krytí v členění na veřejné a soukromé. 88
BARTÁK, Miroslav., Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer, ČR, 2010. ISBN 978-80-7357-503-8 s. 180 VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: GRADA, 2002. str. 23 89
29
Tabulka č. 5: Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2006-2012 (v mil. Kč) Veřejné výdaje z toho: výdaje rezortu a územních orgánŧ zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem
2005 191 356
2006 197 027
2007 206 565
2008 219 119
2009 244754
2010 243 281
2011 242 410
2012 246 918
21 263
22 828
22 851
21 439
26 034
20 781
16 863
15 648
170 093
174 200
183 713
197 280
217 658
222 500
225 547
231 270
27 418 218 774
29 783 226 810
35 370 241 935
45 801 264 520
47 954 292 708
45 754 289 035
45 358 287 768
46 717 293 635
Zdroj: vlastní zpracování dle ÚZIS ČR (2012)
Celkové výdaje na zdravotnictví stále rostou. Mezi rokem 2005 a 2012 činí nárŧst celkových výdajŧ téměř 75 miliard Kč. Největší částku na krytí výdajŧ na zdravotní péči dávají zdravotní pojišťovny (cca 3/4), ale prŧběţně rostou i soukromé výdaje. Za hodnocené období se zvýšily soukromé výdaje o 19 miliard Kč. Vývoj podílu jednotlivých zdrojŧ na celkových výdajích lze vysledovat z následující tabulky č. 6. Tabulka č. 6: Podíl zdrojŧ financování na celkových výdajích na zdravotnictví v % Veřejné výdaje z toho: výdaje rezortu a územních orgánŧ zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje
2005 87,5
2006 86,9
2007 85,4
2008 82,7
2009 83,6
2010 84,2
2011 84,2
2012 84,1
9,7
10,1
9,5
8,1
8,9
7,2
5,9
5,3
77,8 12,5
76,8 13,1
75,9 14,6
74,6 17,3
74,4 16,4
77,0 15,8
78,4 15,8
78,8 15,9
Zdroj: vlastní zpracování dle ÚZIS ČR (2012)
Z této tabulky je zřejmé, jak se vyvíjí podíl veřejných a soukromých zdrojŧ na výdajích ve zdravotnictví. Zatímco do roku 2008 podíl veřejných výdajŧ klesal a soukromých stoupal, po roce 2008 dochází k opačnému vývoji. Od roku 2010 podíl soukromých i veřejných zdrojŧ udrţuje stálou výši. Výjimkou je pouze podíl výdajŧ rezortu a územních orgánŧ, který od roku 2006 stále klesá. Systém financování zdravotnictví, uplatňovaný v České republice, je v rŧzných obměnách pouţíván v celé řadě Evropských zemí. Jeho výhodou je zaručený přístup ke zdravotní péči za pomoci určitého předplacení sluţby u zdravotní pojišťovny, která je veřejnoprávním subjektem neziskového charakteru.90 Ovšem v tomto solidárním systému, kde za přístup ke zdravotní péči a za efektivitu systému zodpovídá stát a pojistné platí jednotlivec v závislosti na svém příjmu, ale péči čerpá podle potřeb, musí přirozeně docházet k deficitu, zpŧsobenému narŧstající nerovností mezi příjmovou a výdajovou stranou.
90
DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 168)
30
3.2 Aktéři zdravotního systému Zdravotní politika státu, její vývoj a také schopnost realizovat jakékoli změny je ve velké míře závislá na subjektech, které mají schopnost a také moţnost a dostatečnou sílu ovlivňovat tuto oblast. Členit tyto subjekty lze z mnoha hledisek. Příkladem je rozdělení na subjekty státní a nestátní či subjekty veřejné a soukromé. Dále například na subjekty činné bezprostředně v odvětví zdravotnictví (lékaři, zdravotní pojišťovny, lékárny, farmaceutické společnosti, profesní komory, asociace nemocnic, Ministerstvo zdravotnictví a další) a subjekty s postavením mimo tuto oblast, avšak s ní související (obce, občané, politické strany, zájmové skupiny). Vzájemným ovlivňováním jednotlivých skupin vzniká velmi sloţitá síť, komplikující zdravotní politiku.91 Podrobné zkoumání vlivu jednotlivých skupin aktérŧ i cíle, kterými je jejich činnost motivována, je velmi obsáhlé téma, které pro jeho šíři není tato práce schopna obsáhnout. Zaměří se tedy pouze na aktéry, které povaţuje za klíčové z titulu jejich schopnosti a síly ovlivnit změny systému zdravotnictví a na ty, kteří mohou být případnými změnami systému nejvíce ovlivněni.
STÁT Stát je z tohoto pohledu především subjektem realizujícím zdravotní politiku. Jeho úlohou je vymezení pojetí, určení obsahu, cílŧ a nástrojŧ k jejich dosaţení, dále zajišťuje materiální, personální a finanční zdroje a zejména ji legislativně zabezpečuje. Stát vstupuje rovněţ do systému financování zdravotní péče a to především za účelem stanovení jistých pravidel a regulací. Stát legalizuje povinný rozsah solidarity, provádí lékovou politiku, reguluje cenu zdravotnických sluţeb. Vykonává také dohled nad činností veřejných zdravotních pojišťoven, kontroluje síť zdravotnických zařízení, zabezpečuje ochranu zdraví apod. Vystupuje rovněţ v roli plátce do systému povinného pojištění a to za osoby, které jsou určeny v zákoně. Tyto činnosti stát provádí prostřednictvím orgánŧ veřejné moci a to jak výkonné (vláda, ministerstva a správní úřady), zákonodárné (parlament), tak i soudní a prostřednictvím byrokracie. Ministerstvo zdravotnictví je na vrcholu organizace zdravotnictví v čele s ministrem. Je odpovědné za tvorbu a realizaci zdravotní politiky a dále, spolu s dalšími orgány státní správy, plní funkci kontrolní.92 91
DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 81 92 DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 102
31
Tyto subjekty mají silnou společnou pozici. Vliv na rozdělování zdrojŧ, přístup k informacím a v podstatě neomezená moţnost interpretovat vlastní názory a záměry, jim umoţňuje ovlivňovat společnost.
POSKYTOVATELÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE Zdravotní péče je v ČR poskytována zdravotnickými pracovníky ve zdravotnických zařízeních. Pojem zdravotnický pracovník v tomto případě zahrnuje lékaře a zdravotnické pracovníky nelékařských profesí. Lékařská profese má stále u většiny veřejnosti (politiky nevyjímaje) vysoký status. Přes to, ţe se klade stále větší dŧraz na jiné, neţ medicínské vlivy na zlepšování zdraví lidí, panuje obecná shoda v tom, ţe lékaři jsou v procesu tvorby a realizace zdravotní politiky jednou z nejvýznamnějších skupin.93 Poskytovatelé zdravotní péče nejsou zdaleka tak početnou skupinou, jako pacienti, ale díky silným zájmovým sdruţením a asociacím, mají ve skutečnosti na reformní vývoj větší vliv. Krajní situací, ke které by za jistých okolností mohlo dojít vzhledem k jedinečnosti postavení této skupiny (poskytovatel, ale také podnikatel) a k síle jejích zájmových skupin, organizujících například stávky za splnění podmínek, by bylo převáţení zájmŧ lékařŧ nad zájmy pacientŧ.
ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Zdravotní pojišťovny zaujímají v systému zaloţeném na veřejném zdravotním pojištění rozhodující postavení na straně financujících subjektŧ. „Zdravotní pojišťovny ovlivňují ekonomické prostředí pro poskytování péče. Na jejich solventnosti závisí finanční stabilita zdravotnických zařízení.“94 Jejich úlohou je zejména zprostředkování poskytování péče svým pojištěncŧm a na druhou stranu úhrada této péče poskytovatelŧm. Pojišťovny vytvářejí svazy zdravotních pojišťoven, s cílem stanovit společné postupy a pravidla pro vyjednávání s poskytovateli zdravotní péče o úhradách zdravotní péče, se státními orgány a zájmovými sdruţeními poskytovatelŧ zdravotní péče ve věcech týkajících se systému
93
DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 89 94 NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2008. s. 97
32
veřejného zdravotního pojištění jako celku a o účasti těchto pojišťoven na dohodovacím řízení, legislativě, koncepcích zdravotnictví, zdravotního pojištění a podobně.95 První pohled na postavení pojišťoven ukazuje na silného aktéra pro jednání s ostatními subjekty. Avšak vzhledem k velmi silnému postavení poskytovatelŧ při prosazování svých zájmŧ, velmi často není dohoda ohledně cen za péči se zdravotními pojišťovnami uzavřena. V tom případě rozhoduje o úhradách péče Ministerstvo zdravotnictví a převáţně dochází k tomu, ţe vyhoví poţadavkŧm poskytovatelŧ i přes negativní dopad na ekonomiku pojišťoven. Z hlediska schopnosti ovlivňovat zdravotní politiku je pro tohoto aktéra dŧleţitá stabilita politické situace. Kritickým faktorem je rovněţ frekvence výměn na postu ministra zdravotnictví a s tím spojená nedokončená jednání o prosazení zájmŧ pojišťoven.
VEŘEJNOST Veřejnost je skupinou, na kterou ať jiţ v roli občana, klienta či pacienta, má být celý proces tvorby a realizace zdravotní politiky zaměřen. Udrţení a zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva má být cílem jakkoli pojaté zdravotní politiky.96 Pacient má v systému roli spotřebitele zdravotní péče, ale současně se podílí na jeho financování. Právo na zdravotní péči je v Listině základních práv a svobod definováno jako „nárok na péči, jejíž objem a kvalita se odvíjejí od jeho zdravotního stavu“.97 Na financování se občan-pacient podílí hrazením pojistného na veřejné zdravotní pojištění. O organizovanost pacientŧ usiluje řada dobrovolných sdruţení pacientŧ, která se snaţí prosazovat a hájit zájmy a práva svých členŧ. Nejvýraznějším z těchto sdruţení je Svaz pacientŧ ČR, který funguje od roku 1996. Snahou této všeobecné organizace pacientŧ v České republice je sociálně poradenská činnost, a jejím cílem je prosazování přímé účasti zástupcŧ pacientŧ v dozorčích radách nemocnic, správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven, v pracovních komisích Poslanecké sněmovny a Ministerstva zdravotnictví.98 Svaz se tak podílí na přípravě zákonŧ, vyhlášek, poskytuje také bezplatné poradenství pacientŧm. Navzdory skutečnosti, ţe veřejnost je nejpočetnějším subjektem v oblasti zdravotnictví, je její síla a schopnost ovlivnit jeho vývoj ve svŧj prospěch spíše malá. Dŧvodem mŧţe být právě rozdělení „veřejnosti“ do skupin s rŧznou potřebou péče, s odlišnou 95
Svaz zdravotních pojišťoven ČR. O nás. [on line]. ©1997-2013 [cit. 2013-12-02]. Dostupné z: http://www.szpcr.cz/index.php?c=onas 96 DRBAL, Ctibor. Česká zdravotní politika a její východiska. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. s. 9 97 DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 100 98 Svaz pacientŧ ČR. O svazu. [on line]. ©1998-2013 [cit. 2013-12-02]. Dostupné z: http://www.pacienti.cz/ clanek.php?id=svaz
33
znalostí prostředí, a v neposlední řadě také sociálním postavením. Tyto skupiny mají mnohdy docela odlišné představy o tom, jaký vývoj je pro ně prospěšný. Malé organizovanosti a také značné informační nerovnosti, která se v této oblasti projevuje, často vyuţívají jiní aktéři k prosazení svých zájmŧ pomocí ovlivňování názorŧ této početné skupiny.
OSTATNÍ Pro úplnost lze zmínit ještě další subjekty, které mají v ČR nezanedbatelný vliv na zdravotní politiku. Podle Darmopilové jsou to: zdravotní profesní komory, které kromě svého pŧvodního poslání (dbát u svých členŧ na odbornost a etiku při výkonu povolání, ze zákona provádět vŧči nim disciplinární pravomoc a hájit jejich práva, zájmy a profesní čest), uplatňují svŧj vliv například při tvorbě sazebníkŧ lékařských výkonŧ, tvorbě cen lékŧ a léčivých přípravkŧ a také v účasti na výběrových řízeních při obsazování vedoucích míst ve zdravotnictví,99 odborové organizace pracovníkŧ ve zdravotnictví, jejichţ snaha o prosazení zájmŧ svých a svých členŧ mŧţe v krajním případě i za přispění rŧzných nátlakových akcí velmi výrazně ovlivnit přijetí určitého opatření ve zdravotní politice, zájmové skupiny snaţící se ovlivnit politickou linii nebo politická opatření vlády často ve prospěch komerčního zájmu konkrétních subjektŧ, podnikatelské subjekty schopné ovlivnit tvorbu či implementaci dané politiky nejčastěji prostřednictvím finanční podpory kampaní politických stran a farmaceutická lobby, jeţ za účelem generování co nejvyšších ziskŧ, je svým, zejména
finančním
potenciálem,
schopna
ovlivňovat
navyšování
nákladŧ
ve zdravotnictví ve svŧj prospěch, politické strany mohou ovlivnit politická rozhodování prostřednictvím vlivu svých zástupcŧ v parlamentu a vládě a dále hromadné sdělovací prostředky, s moţností šířit informace, a zpŧsobem prezentace či jejich subjektivní interpretací, utvářet názory laické veřejnosti a tím ovlivňovat další vývoj.100
99
Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 89 100
34
Vzhledem k tomu, ţe zájmy a cíle všech zmíněných subjektŧ jsou, jak z výše uvedeného vyplývá, v mnoha oblastech nesourodé a velmi často si zcela odporují, je úspěch zdravotní politiky závislý na míře, v jaké se je podaří vyváţit, nebo naopak ve schopnosti některého subjektu prosadit svŧj individuální zájem.101 Obě tyto moţnosti nesou s sebou rizika. V prvním případě mŧţe zmíněné „vyváţení zájmŧ“ vést k takovým kompromisním návrhŧm, které nebudou mít ţádnou sílu posunout vývoj kupředu, naopak dŧsledkem jednostranného prosazení zájmŧ je nespokojenost ostatních aktérŧ a snaha zvrátit vývoj kupříkladu za pomoci volebních preferencí.
101
DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. s. 94
35
4 Reforma systému Po roce 1989 byl skutečně od základŧ vytvořen nový systém zdravotní péče z hlediska poskytování, financování i legislativy. V prŧběhu let však v souvislosti se změnami v politické, společenské i ekonomické oblasti jeho další vývoj zaostával. Mnohé ze zákonŧ, které byly schvalovány na přechodnou dobu, se celá desetiletí nedočkaly následovníkŧ. Novelizace, jeţ se v prŧběhu let daly počítat na desítky102, byly často jiţ v době svého uzákonění nedostatečné a tvořily z pŧvodních předpisŧ sloţitý a nepřehledný systém. Situace vyznačující se zejména dále narŧstajícím rozporem mezi reálně omezenou výší zdrojŧ a v podstatě neomezenou poptávkou po zdravotních sluţbách vedla zainteresované subjekty k mnoha pokusŧm o nápravu.103 Opatření navrhovaná politickými stranami a jimi ovládaným Ministerstvem zdravotnictví se však převáţně nedařilo uvést do praxe ani částečně. Jedním z dŧvodŧ nepochybně byla skutečnost, ţe například v období 1995 aţ 2005 se v čele Ministerstva zdravotnictví vystřídalo 10 ministrŧ a doba, která jim byla v této funkci vyhrazena, nestačila některým z nich ani na vytvoření základní koncepce pro budoucí vývoj. Neřešená situace v oblasti efektivity a financování péče jiţ začala ohroţovat ekonomickou stabilitu pojišťoven s hrozícími dŧsledky pro poskytovatele a následně pacienty. Schopnost systému a zejména volba zpŧsobu zajištění dostatečně kvalitní a široce dostupné zdravotní péče, v konfrontaci s rychlým vývojem v oblasti medicínských postupŧ, rozvojem farmaceutického prŧmyslu, demografickým vývojem obyvatel a neustálým zvyšováním nákladŧ na zdravotní péči, se stala jedním z nejdiskutovanějších témat doby. Proces reformování zmíněných oblastí, přehled koncepcí a úspěch či neúspěch navrţených opatření, je předmětem této části práce.
4.1 Vládní koncepce v letech 1998 aţ 2006 V návaznosti na změny politického směřování a především na změny v čele ministerstva zdravotnictví byly v prŧběhu let představeny mnohé dokumenty vyjadřující postoje jejich tvŧrcŧ k prioritám zdravotní politiky. Vznikaly z iniciativy politických stran, 102
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění byl novelizován téměř 50 krát DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 41 103
36
veřejnoprávních subjektŧ i zájmových skupin, ale především šlo o koncepce zdravotní politiky formulované vládou. Pro představení problematiky je vybráno období 1998 aţ 2006, kdy byla vládní stranou ČSSD. Z následujícího přehledu, který je zpracován v tabulce č. 7 je zřejmé, ţe jednotliví ministři, alespoň tedy ti z nich, kteří ve funkci setrvali tak dlouho, aby byli schopni vypracovat konkrétnější dokument pro budoucí zdravotní politiku, měli aţ překvapivě rozdílné názory na řešení základních oblastí. Tabulka č. 7: Vládní koncepce zdravotní politiky 1998–2006 (ministři vládní strany ČSSD) Ministr (dní ve funkci) I. David (505)
Rysy: V. Špidla (61) B. Fišer (887) Rysy:
M. Součková (639)
Rysy:
J. Kubinyi (112)
Rysy:
M. Emmerová (434)
Rysy: Z. Škromach (-)
Koncepce
Principy a záměry
solidarita, dostupnost a kvalita péče garantovaná státem, ANO posílení prevence, veřejné zdravotnictví, zvýšení ekonomické efektivnosti spoluúčast, sloučení zdravotního a sociálního pojištění, posílení role státu, rozpočtové financování, hierarchická síť veřejných nemocnic, jedna pojišťovna, ústavní péče upřednostněna nad ambulantní NE
dočasně pověřen
navazovat na dlouhodobé záměry vlády přechod okresních nemocnic na kraje- splněno bez spoluúčasti pacienta, zřídit krajská traumacentra, zvýšit podíl HDP vloţený do zdravotnictví, zvýšit tarifní platy zdravotníkŧ solidarita, spravedlnost subsidiarita, standardizace ukazatelŧ v systému vnímavost k potřebám obyvatel, ANO podíl pacienta na rozhodování o svém zdraví, veřejné zdravotnictví s vyrovnanou bilancí, optimalizace sítě zdravotnických zařízení rŧst spoluúčasti pacienta-konkrétní hodnoty a situace, omezení počtu akutních lŧţek i ambulantní sítě, navýšení financí aţ po kontrole hospodaření, neoddluţovat ZZ, úhrady podle DRG solidarita, dostupnost, kvalita pro všechny, veřejné zdravotnictví, mimostandard péče – vymezení, jasně vymezené kompetence (stát, kraje, pojišťovny), ANO ekonomická rovnováha, regulace formou zpětné vazby, vyváţení odpovědnosti společnosti a jedince, posílení role pacienta v systému spoluúčast pacienta limitovaná (4 aţ 5 tis.), sníţení odvodŧ na pojistné, všeobecná povinnost hradit, pojištění/vyrovnat sociálním systémem, úhrady podle DRG, centralizace speciální péče solidarita, ekvita, svobodná volba lékaře, řízené a plánované zdravotnictví, ANO ekonomická rovnováha – nezvyšovat přísun financí dokud není „pořádek a morálka“ ve zdravotnictví, odpovědné jednání všech aktérŧ- nabídky, poptávky i financování nezvyšovat spoluúčast pacienta, velké posílení role státu, rozpočtové financování, neziskové veřejné nemocnice, jedna pojišťovna NE
NE
dočasně pověřen řízením resortu
37
D.Rath (270)
nebyla zveřejněna, prováděl mnohá „nekoncepční“ opatření standard a nadstandard péče, dobrovolné komerční připojištění pro nadstandardní sluţby, páteřní síť neziskových nemocnic v pravomoci krajŧ (jen ty hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění), ţebříčky kvality nemocnic a související sankční a bonusový řád, jedna veřejná pojišťovna NE
Rysy:
Zdroj: upraveno podle materiálŧ Kulatého stolu: „Přehled koncepčních materiálŧ ke zdravotnictví ČR“[on line]
Formální i obsahové zpracování jednotlivých koncepcí je velmi nesourodé. Lze vysledovat určitá společná témata jako role pacienta v systému, spoluúčast, principy financování, úloha poskytovatelŧ - jejich právní forma, vliv, kvalita a rozsah jimi poskytovaných sluţeb, nalezení ekonomické rovnováhy systému. V oddílech tabulky pod označením „Rysy“ jsou vybrány z koncepcí názory jednotlivých ministrŧ na společná témata. Fakt, ţe všichni výše uvedení ministři byli do svých funkcí jmenováni za jednu vládní stranu, je v rozporu s jejich nesystémovým přístupem. Jiţ samotná skutečnost, ţe převáţná většina z nich vypracovávala svou vlastní koncepci, a většinou ani nestavěla na základech koncepcí vypracovaných předchozími ministry, dává obraz o situaci. V podstatě neexistující dlouhodobé cíle zdravotní politiky nedávaly šanci na prosazení jednotlivých opatření ani v řadách koalice, natoţ v Parlamentu.
4.2 Koncepce reformy ministra Julínka v letech 2006 aţ 2009 Po období bez jasně vytyčeného cíle, byl jako první ucelená koncepce představen na podzim roku 2005 materiál autorŧ MUDr. Pavla Hroboně, MUDr. Tomáše Macháčka a MUDr. Tomáše Julínka104 s názvem Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století105. Tato koncepce vycházela z principŧ reformy zdravotnictví uvedených v tzv. Modré šanci pro veřejné finance106 a vyzdvihovala nutnost provést reformu zdravotnictví tak, aby současně splnila poţadavky stability a autonomie systému a zejména nezvyšování nárokŧ na státní rozpočet. Zachování všeobecné dostupnosti zdravotních sluţeb, souběţné zvýšení kvality i efektivity systému a také zajištění finanční udrţitelnosti systému pomocí soukromých zdrojŧ a zvýšené odpovědnosti občanŧ v oblasti nákladŧ na zdravotní sluţby bylo hlavním zadáním reformních návrhŧ. 107
104
V té době stínový ministr zdravotnictví za ODS Dále „Julínkova reforma“ 106 Edice modrá šance představovala v letech 2003 - 2004 koncepční materiály stínových ministrŧ ODS 107 JULÍNEK, T., P. HROBOŇ, T. MACHÁČEK, Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. [on line]. ©Praha 2005 [cit. 2014-03-01]. Dostupné z: http://www.zdravotnireforma.cz/content/files/cz/Reforma/1_Publikace/ CZ_publikace.pdf 105
38
V r. 2006 se stává MUDr. Tomáš Julínek ministrem zdravotnictví a koncepce s obecně přijatým názvem Julínkova reforma, součástí vládního programu. Jako první, ještě „předreformní“, proběhla etapa, jejíţ hlavní myšlenkou bylo vrátit se ke standardním vztahŧm a komunikaci s aktéry zdravotní politiky, poškozenou předchozím vedením ministerstva. V tomto duchu ministr zrušil několik vyhlášek svého předchŧdce, například nařízení MUDr. Ratha, týkající se bonusového a sankčního řádu, na jehoţ základě byla „vypočítávána“ bonita zdravotnického zařízení. Parametry, na kterých bylo hodnocení fakultních nemocnic postaveno, byly podle odborníkŧ na tuto problematiku ekonomicky protichŧdné, obtíţně dosaţitelné, demotivující a nejasné.108 Dále bylo ministerstvem potvrzeno respektování výsledkŧ jednání o úhradách péče ze září 2006, na kterých po velmi dlouhé době došlo k dohodě mezi poskytovateli a pojišťovnami a rovněţ byla odloţena účinnost kontroverzního zákona č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních109, jehoţ schválení vyvolávalo nejistotu a obavy nejen v lŧţkových zařízeních, která nebyla zařazena do přílohy tohoto zákona a neměla být tudíţ součástí „páteřní sítě“ zdravotnických zařízení financovaných z veřejného pojištění, ale rovněţ v zařízeních, kterých se tato reorganizace přímo dotýkala. Výše uvedená stabilizační opatření byla potřebná zejména pro zklidnění situace v prostoru, kde se měly začít odehrávat velmi podstatné a všemi aktéry s nadějí, ale i obavou očekávané kroky k reformování zdravotnictví. Po stabilizační etapě odstartovala faktická realizace návrhŧ reformy, rozčleněné do dvou fází. První z nich byla nazvána reformou institucí (2006 aţ 2007). Jejím cílem bylo podle tvŧrcŧ zvýšit kvalitu a efektivitu systému zdravotnictví a to zejména změnou chápání postavení jednotlivých aktérŧ systému.110 K tomu měla vést opatření posilující roli občana směrem k odpovědnosti a osobní volbě, modernizace zdravotnických zařízení a jejich sítě, zvýšení zodpovědnosti zdravotních pojišťoven a nastavením nového zpŧsobu hrazení lékŧ, podle jejich přínosu. Na tuto, dalo by se říci přípravnou fázi, která přinášela dílčí změny do stávajícího systému, měla navazovat zásadnější, tentokrát systémová změna a to reforma financování (od 2010). Cílem bylo zajistit dlouhodobou finanční stabilitu systému, která 108
BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Konzultant: bonusový a sankční řád má řadu nedostatkŧ. [on line]. 5. 1. 2006 [cit. 2014-03-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/konzultant-bonusovy-a-sankcni-rad-ma-radunedostatku-170051?category=z-domova 109 Páteřní síť 98 v příloze zákona taxativně uvedených , povinně veřejných nemocnic, ostatní bez smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Následně v září 2006 Ústavní soud zrušil některé části zákona . Přeměna na novou právní formu tak bude dobrovolná. Povinnost změnit právní formu nemocnic uvedených v seznamu, který byl přílohou zákona, do termínu 28. listopadu, ústavní soud zrušil stejně jako samotný seznam. 110 JULÍNEK, T., P. HROBOŇ, T. MACHÁČEK, Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. [on line]. ©Praha 2005 [cit. 2014-03-01]. Dostupné z: http://www.zdravotnireforma.cz/content/files/cz/Reforma/1_Publikace/ CZ_publikace.pdf
39
je základní podmínkou zachování všeobecné dostupnosti potřebných zdravotních sluţeb i v dalších letech. Konkrétně se tato fáze týkala změn v odvodech na zdravotní pojištění, zavedení moţnosti zdravotního spoření a dalších opatření pro udrţení financování oblasti.111 V srpnu 2007 se podařilo, po sloţitém politickém vyjednávání, prosadit v rámci tzv. reformy institucí novelizace některých klíčových zákonŧ. Zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtŧ mimo jiné novelizoval i některé zákony z oblasti zdravotnictví. Doplněním paragrafu 16 „Regulační poplatky“ do zákona o veřejném zdravotním pojištění112, došlo k situaci, kdy se pacient poprvé v novodobé historii ocitl v postavení plátce poskytnuté péče při její spotřebě. Tento paragraf definoval poplatky ohledně jejich výše a situací, kterých se povinnost poplatky hradit týká, v této souvislosti také řešil výjimky z této povinnosti, ochranné limity a zpŧsob vyrovnání uhrazených poplatkŧ nad stanovené limity. Rozborem vývoje a zhodnocením tohoto dŧleţitého reformního opatření se bude zabývat následující kapitola. Dalším doplněným paragrafem byl § 39 zahrnující ustanovení týkající se zásad a zpŧsobŧ regulace cen a úhrad léčivých přípravkŧ a potravin pro zvláštní lékařské účely a posílení pravomocí Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ byl v § 3 doplněn odstavci 15 aţ 18, ve kterých je řešena problematika maximálního vyměřovacího základu pro výpočet pojistného za zaměstnance. V souvislosti s negativním dopadem tohoto opatření na veřejné rozpočty a zejména na bilanci zdravotního pojištění bylo zákonem č. 500/2012 Sb.113 fakticky toto opatření zrušeno a na období 2013-2015 nejsou ustanovení o maximálním vyměřovacím základu zaměstnance a OSVČ účinná. Tímto zákonem114 byly rovněţ upraveny vztahy mezi státem a zdravotními pojišťovnami. Příkladem mŧţe být nové ustanovení zákona č. 592/1992 Sb. o jmenování ředitele Pojišťovny115 na dobu 4 let a dále o moţnosti odvolat na návrh správní rady VZP ředitele Pojišťovny i před uplynutím období, na které byl jmenován. Zákon č. 280/1992 Sb.116, byl novelizován například v oblasti povinností zaměstnaneckých pojišťoven při předkládání výsledkŧ hospodaření a zdravotně pojistných plánŧ orgánŧm státní správy a rovněţ vymezením podmínek pro výkon funkce člena orgánu zaměstnanecké 111
MZČR. Reformní kroky ministerstva zdravotnictví v oblasti zdravotního pojištění. [on line].© 2010 MZČR [cit. 201402-18]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/seminar-pro-novinare-reformni-kroky-ministerstva-zdravotnictvi-voblasti-zdravotniho-pojisteni_787_871_1.html 112 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ 113 Zákon č. 500/2012 Sb., o změně daňových, pojistných a dalších zákonŧ v souvislosti se sniţováním schodkŧ veřejných rozpočtŧ 114 Zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtŧ 115 Všeobecné zdravotní pojišťovny 116 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisŧ
40
pojišťovny. Na prosazené změny navázalo ke konci roku 2007 zveřejnění návrhŧ věcných záměrŧ zákonŧ, jejichţ přehled je uveden v tabulce č. 8, které byly představeny jako další součásti navrhované reformy zdravotnictví. 117 Tabulka č. 8: Navrhované věcné záměry reformních zákonŧ Navrhované zákony Zákon o veřejném zdravotním pojištění Zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování Zákon o specifických zdravotních sluţbách Zákon o zdravotnické záchranné sluţbě Zákon o zdravotních pojišťovnách Zákon o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami Zákon o univerzitních nemocnicích a o univerzitních zdravotnických pracovištích
schváleno ano ne ne ne ne ne ne
Zdroj: Reforma zdravotnictví ČR pro Evropu v 21. století
Jednalo se o návrhy sedmi zákonŧ s předpokládanou účinností od r. 2009, které by se daly rozdělit do tří ucelených oblastí. První z nich se týkala Veřejného zdravotního pojištění, druhá se zabývala poskytováním zdravotní péče a třetí v sobě soustředila oblast vzdělávání, vědy a výzkumu. Z nejznámějších a také nejkontroverznějších změn lze vybrat například definování standardu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (analogicky umoţnění platby za „nadstandard“), systém řízené péče, z kterého vyplývala moţnost výběru pojistného plánu v dŧsledku vícesloţkového pojištění, zvýšení odpovědnosti pojišťoven za objem ale také kvalitu nasmlouvané péče, s čímţ se pojí také jejich větší pravomoc při výběru a rozhodování o smluvních partnerech, zpřísnění dohledu nad rovnoprávnými118 zdravotními pojišťovnami prostřednictvím zřízení specializovaného regulačního úřadu, ale také změna právní formy pojišťoven za účelem stanovení zodpovědných osob za hospodaření a dále centralizace specializované péče či transformace fakultních nemocnic na universitní. Tato a mnohá další opatření, která byla součástí návrhŧ reformních zákonŧ se jako celek nepodařilo prosadit. Dŧvodem byly pravděpodobně aţ příliš razantní a obsáhlé změny, na které nebyli aktéři zdravotního systému dostatečně připraveni. Svou roli měla ale zejména situace na politické scéně, kdy pro tak rozsáhlé změny nebyl v té době politický konsenzus. V dŧsledku protestŧ podporovaných dokonce výstraţnou stávkou v červnu 2008, byl v lednu 2009 odvolán MUDr. Tomáš Julínek z postu ministra zdravotnictví. Pro porovnání rozdílnosti pohledŧ na tento pokus o zásadní změny ve zdravotnictví je moţno uvést například názor
117
DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 41-42 118 Společný zákon upravující činnost jak VZP, tak ostatních ZP
41
Z. Darmopilové, která uvádí, ţe případné prosazení této reformy, mohlo mít spíše pozitivní přínos a mohlo přispět k ţádoucímu zefektivnění celého systému.119 Reformní koncepce ministra Julínka obsahovala návrhy k velmi zásadnímu řešení mnoha problémŧ, se kterými se v téměř nezměněné podobě zdravotnictví potýkalo i v následujícím období. Zhodnocení případného dopadu na financování sektoru není z dŧvodu neprosazení reformy jako celku jednoduché. V čistě teoretické rovině lze kladně posuzovat odmítnutí posílení financování zdravotnictví na úkor vyrovnanosti veřejných rozpočtŧ a hledání jiných zpŧsobŧ. Zvýšení spoluúčasti pacientŧ prostřednictvím poplatkŧ spojených s poskytováním sluţeb (dopad regulačních poplatkŧ v následující kapitole) a soukromých příspěvkŧ pojištěncŧ na jejich osobní zdravotní účet, by na jedné straně mohlo přinést dodatečné finance do systému přímo a také nepřímo, díky pravděpodobnému sníţení výdajŧ za péči, při eliminaci jejího naduţívání. Na druhé straně by si nejspíš vyţádalo zvýšení nákladŧ na technické zabezpečení a také sloţitou administrativu pojišťoven při realizaci rŧzných zdravotních plánŧ a vedení osobních účtŧ a rovněţ nákladŧ zdravotnických zařízení v souvislosti se změnami ve vykazování a účtování péče a také při výběru a vykazování regulačních poplatkŧ. Pomineme-li jednoznačné zvýšení soukromých nákladŧ na zdravotní péči a zvýšení nárokŧ na orientaci pacienta ve sloţitém systému zdravotních plánŧ, je otázkou, zda by docházelo ke sníţení poptávky jen u naduţívané péče, nebo by mohl navrhovaný systém vést ke zhoršení dostupnosti kvalitní péče pro ty, kteří se pohybují na sociální hranici či se na tuto hranici dostanou právě i za přispění navrhovaných změn. K tomu, aby finanční stabilita systému nebyla na úkor dostupnosti, solidarity a kvality poskytované péče, bylo třeba ještě mnohá opatření dopracovat a uvést do souladu s ostatními oblastmi veřejné politiky státu.
4.3 Koncepce 2009 aţ 2010 Po odvolání Tomáše Julínka převzala ministerstvo D. Filipová, která jej v období leden aţ květen 2009 vedla s cílem prosadit navýšení plateb státu pojišťovnám za děti, studenty a dŧchodce, vymezit standard a nadstandard péče, podporovat projekty
119
DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno:Masarykova univerzita, 2010. s. 58
42
elektronického zdravotnictví a domácí péči.120 D. Jurásková (ODS), která ji ve funkci vystřídala na období od května 2009 do července 2010, se na pozadí sílící krize snaţila o zachování garantovaného rozsahu péče. Rovněţ prosazovala navýšení plateb státu za státní pojištěnce, zpřesnění kontrolních pravomocí zdravotních pojišťoven v oblasti výběru a vymáhání pojistného (předpokládané dodatečné příjmy ve výši aţ 1,2 %), poţadovala celkové posílení výdajŧ na hrazenou zdravotní péči o 2,5 miliardy Kč z provozních fondŧ a fondŧ prevence zdravotních pojišťoven.121
4.4 Reforma ministra Hegera V červenci roku 2010 se stal ministrem zdravotnictví doc. Leoš Heger. On sám hovoří o záměru spíše neţ reformovat, postupně kultivovat české zdravotnictví. Přes tento postoj mnohé návrhy ministerstva vycházely z razantní a ve své době snad i přelomové (zejména díky svému trţně-regulovanému pojetí) koncepce ministra Julínka z roku 2007/2008. Tehdejší snaha o prosazení reformy, aţ na výjimky, nebyla přijata s nadšením, ale vzhledem k politické situaci a podpoře doc. Hegera ve vládě Petra Nečase, měl nový ministr, na rozdíl od svého kolegy, doktora Julínka, mnohem lepší předpoklady k prosazení dlouho odkládaných skutečně reformních opatření. Legislativní normy, nařízení a vyhlášky, které mělo ministerstvo ve svých záměrech, se měly dotknout pacientŧ, zdravotníkŧ, poskytovatelŧ i plátcŧ péče. Reforma byla veřejnosti představena, jak lze vidět v tabulce č. 9, rozdělená na tři fáze. Do první z nich, spadající do roku 2011, byla nejčastěji zahrnována opatření s přechodným účinkem, která reagovala na aktuální situaci například v lékové politice a také novelizace některých stávajících zákonŧ, přinášející dŧleţité změny. Ve druhé fázi šlo, mimo některých změnových zákonŧ, zejména o tři kodexové zákony se společnou tematikou, především v úpravě poskytování zdravotních sluţeb, s platností od dubna 2012. A do třetí fáze byly připraveny zákony týkající se zdravotních pojišťoven, fakultních nemocnic a dlouhodobé péče. U těch byla předpokládána účinnost od 1. 1. 2014.122 Ve výčtu jsou dále uvedena některá nařízení vlády a vyjmenovány vyhlášky, které upravovaly související oblasti.
120
ŠPERKEROVÁ-ALFÖLDI, Marcela. Plány a skutky polistopadových ministrŧ. [on line]. 7.1.2011 [cit. 2014-03-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/plany-a-skutky-polistopadovych-ministru-457362?category=z-domova 121 MZČR. Ministryně zdravotnictví zahájila jednání o protikrizových opatřeních napříč politickým spektrem. [on line]. © 2010 MZČR [cit. 2014-02-12].Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministryne-zdravotnictvi-zahajila-jednanio-protikrizovych-opatrenich-napric-politickym-spektrem_1348_868_1.html 122 výčet obsahu jednotlivých fází se liší v závislosti na zdroji, zde uvedeno nejfrekventovanější dělení
43
Tabulka č. 9: Přehled reformních záměrŧ a opatření Zákon č. 76/2011 Sb., o přechodném sníţení cen a úhrad léčiv Zákon č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon o veřejném pojištění a další zákony Vyhláška č. 376/2011 Sb., prováděcí k zákonu o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon o veřejném zdravotním pojištění a další zákony Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách 2. fáze Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě Zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím předešlých zákonŧ Zákon o zdravotních pojišťovnách Zákon o univerzitních nemocnicích 3. fáze Zákon o dlouhodobé péči Související vyhlášky a nařízení Vyhláška č. 425/2011 Sb., úhradová vyhláška Vyhláška o minimálním personálním zabezpečení Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti Nařízení vlády o vyměřovacím základu u osoby, za kterou je plátcem zdravotního pojištění stát Zdroj: vlastní úprava. 1. fáze
Mnoţství změn i rozsáhlost jimi upravovaných oblastí přesahuje reálné moţnosti této práce. Některá reformní opatření jsou proto uváděna jen stručným výčtem a podrobněji jsou zmapována zejména opatření, která mají potenciál ovlivnit hodnotitelným zpŧsobem některého z vybraných aktérŧ systému.
PRVNÍ FÁZE Z obsahu první fáze reformy lze vyvodit, ţe byla zacílena zejména na ekonomickou stránku. Zákonem č. 76/2011 Sb.123 s účinností od 1. 4. 2011 byla krátkodobě řešena situace, která nastala v oblasti regulace cen léčiv. Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv se nepodařilo ve stanovené době124 provést kaţdoroční revizi lékŧ a reálně hrozilo navýšení jejich cen a tím také výdajŧ za léky jak z fondŧ zdravotních pojišťoven, tak také formou zvýšení doplatkŧ od pacientŧ. Zákon č. 298/2011 Sb.125 novelizoval například zákony o veřejném zdravotním pojištění, o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, zákony o Všeobecné zdravotní pojišťovně i o resortních a zaměstnaneckých pojišťovnách. U zákona č. 48/1997 Sb.126 dochází k definování nových pojmŧ, kterým je základní varianta a ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče. Zavést tyto dvě verze péče je moţné pouze v případě, ţe je splněna podmínka stejného terapeutického účinku. Potom 123
Zákon č. 76/2011 Sb., o přechodném sníţení cen a úhrad léčiv Aţ do 1.4.2012 Česká republika prováděla revize všech přípravkŧ kaţdý rok jako jediná v EU, přičemţ se jednalo o téměř 60tisíc kódŧ 125 Zákon č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb.,o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ, a další související zákony 126 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisŧ, § 13, odst. 3 124
44
za základní je povaţována taková, která má niţší náklady a bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zatímco druhá, jak uţ pojmenování napovídá, bude ta ekonomicky náročnější a pacient, pokud si ji vybere, doplatí pouze rozdíl v ceně. Výjimkou je zdravotní stav pacienta, který vyţaduje pouţití ekonomicky náročnější varianty, která je pak povaţována za základní a tak také hrazena. Aby se předešlo příliš volné cenotvorbě, měl být vydán prováděcím předpisem seznam výkonŧ s cenami. Toto opatření má za cíl změnit dosavadní praxi, kdy pacienti neměli moţnost si legálně zaplatit komfortnější zdravotnické prostředky, nebo luxusní variantu materiálu a platili za vyšší standard neoficiálně přímo lékaři, který o něm rozhodoval, případně formou „daru“ zdravotnickému zařízení, ale náklady na draţší léčbu nesly pojišťovny. Dále dochází k úpravě předpisŧ týkajících se intervalŧ revizí léčivých přípravkŧ, zjednodušení stanovení maximálních cen, definování efektivity lékové politiky a dalším opatřením, která povedou k rychlejšímu nástupu generik na trh a znamenají úsporu financí z veřejného zdravotního pojištění. Novelou je také zakotvena změna u dvou regulačních poplatkŧ. Místo pŧvodního poplatku 30 Kč za poloţku na receptu, který je zrušen, je nastaven poplatek 30 Kč za celý recept. Vzhledem k souběţnému posunu v regulacích marţí lékáren je pravděpodobné, ţe konečným dŧsledkem pro pacienta nebude změna ve výši spoluúčasti, ale pouze ve skladbě poplatku, který zaplatí. Jde ovšem o nepředvídatelný efekt, neboť výše marţe je individuální. Druhým dotčeným je poplatek za den v lŧţkovém zařízení, zvýšený z dosavadních 60 Kč na 100 Kč. Z dŧvodové zprávy k tomuto zákonu vyplývá, ţe dojde k navýšení příjmu lŧţkových zařízení odhadem o 750 mil. Kč ročně. V zákoně č. 592/92 Sb.127 byla mimo jiné prodlouţena lhŧta pro vymáhání nedoplatkŧ pojistného na zdravotní pojištění a penále z 5 na 10 let. Toto opatření upravovalo stabilitu příjmové strany účtŧ zdravotních pojišťoven. Zákon č. 551/1991 Sb.128 a zákon č. 280/1992Sb.129 shodně doznaly změn v úpravě povinností ředitele a v přechodném ustanovení, které se záměrem stability v rámci finančních moţností systému pojišťovnám a dále Zajišťovacímu fondu130 ukládalo povinnost převést určenou část prostředkŧ na zvláštní účet všeobecného zdravotního pojištění131. Tyto mimořádné prostředky v objemu 1/3 zŧstatkŧ na základních fondech zdravotních pojišťoven a 95 % objemu finančních prostředkŧ na zajišťovacím fondu zaměstnaneckých zdravotních 127
Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisŧ 129 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisŧ 130 §22 odst. a zákona č. 280/1992 Sb. 131 Zřízený podle zákona č. 592/1992 Sb 128
45
pojišťoven se staly součástí přerozdělování132 v roce 2012 a měly za úkol zlepšit celkovou bilanci systému veřejného zdravotního pojištění. Všeobecná zdravotní pojišťovna toto opatření, jako uţ mnoho jiných nekomentovala, u ostatních zdravotních pojišťoven se vcelku pochopitelně nesetkalo s kladnou odezvou.
DRUHÁ FÁZE Tato část reformy nebyla zaměřena na přímý finanční přínos, zato se přijetím souboru nových legislativních norem s účinností k 1. dubnu 2012 zcela změnila filozofie zdravotní péče. Nejrazantněji vstoupil do zaběhnutého systému zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, který nahradil 45 let platný zákon o péči o zdraví lidu. Stal základní normou pro oblast zdravotnictví, která soustředila problematiku dosud roztříštěnou do řady jiných zákonŧ a podzákonných předpisŧ. Zákon obsahuje mnohá zpřesnění a také velmi významné změny. Za jednu z nejpodstatnějších změn je povaţováno zavedení zcela nové terminologie. Například pojem zdravotní péče byl nahrazen pojmem zdravotní sluţby a v souvislosti s tím se změnila zdravotnická zařízení na poskytovatele zdravotních sluţeb. Tato změna vyvolala přinejmenším rozpačitou reakci, která upozorňuje, ţe Listina základních práv a svobod, která je součástí ústavního řádu České republiky v článku 31 hovoří o právu občanŧ na bezplatnou zdravotní péči za podmínek, které stanoví zákon, nikoli o poskytování bezplatných zdravotních sluţeb. Obchází tedy nový zákon změnou terminologie úmyslně ustanovení Listiny133 a dochází touto úpravou k přípravě na postupnou změnu v přístupu ke zdravotnictví a jeho financování? Na tuto otázku dosud není zcela zřejmá odpověď. V současné situaci jde spíše o změnu podstaty vztahu mezi lékařem/zdravotníkem na straně jedné a pacientem na straně druhé. Zdravotní péčí se podle tohoto zákona134 rozumí soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem předcházení, odhalení a odstranění nemoci, za účelem udrţení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu, udrţení a prodlouţení ţivota a zmírnění utrpení, pomoci při reprodukci a porodu (v zákoně výslovně uvedeno), posuzování zdravotního stavu a za zmíněným účelem zdravotnickými pracovníky prováděné preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony.135
132
Přerozdělování pojistného a dalších příjmŧ zvláštního účtu podle počtu pojištěncŧ, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexŧ věkových skupin pojištěncŧ veřejného zdravotního pojištění 133 Listina základních práv a svobod 134 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování 135 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování
46
Zdravotní sluţby jsou podle definice zákona širším pojmem neţ definovaný pojem zdravotní péče a pouţití termínu „sluţby“ má poukazovat na rovnocenné postavení pacienta, zejména s ohledem na jeho práva a individuální potřeby. Na druhé straně nejsou bez zajímavosti názory, ţe poskytování sluţby (zdravotní či jiné) přibliţuje vnímání jejího příjemce jako „zákazníka“, coţ velmi posunuje tento vztah na čistě trţní úroveň. Další, neméně podstatnou změnou je nová definice „lege artis“136. Podle § 28 odst. 2 zákona má pacient právo na poskytování zdravotních sluţeb na náleţité odborné úrovni. Místo dosavadního chápání jako povinnosti poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, nový zákon náleţitou odbornou úroveň definuje v § 4 odst. 5 tak, ţe jde o poskytování zdravotních sluţeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupŧ, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní moţnosti. Přičemţ formulace „s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní moţnosti“ posouvá chápání práv pacientŧ a povinností poskytovatelŧ do jiné roviny. Z pohledu pacienta mŧţe jít podle krajního názoru o uzákonění omezení zdravotní péče, pohled poskytovatelŧ je mnohem vstřícnější s tím, ţe je zcela nereálné a nebylo ani v minulosti moţné vţdy a za kaţdých podmínek pouţít nejnovější poznatky vědy a nejmodernější léčebné postupy. Vţdy ale musel být pouţit postup medicínsky uznávaný. Další zásadní změnou je uvedení konkrétně definovaných práv pacientŧ v zákoně a tím zajištění jejich vymahatelnosti. Právo na poskytování zdravotních sluţeb pouze se svobodným a informovaným souhlasem, známé jiţ z předchozích právních úprav, je nově upraveno o právo pacienta vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu, případně určit osobu, které má být informace podána. Pokud je o tom vyhotoven záznam podepsaný pacientem i zdravotníkem, je i takový souhlas pak povaţován za informovaný. K právŧm pacienta podle zákona dále náleţí například právo na nepřetrţitou přítomnost zákonného zástupce, nové právo na přítomnost osoby blízké či určené pacientem (nejde zde o pŧvodní právo na návštěvu), vyţádat si konzultaci od jiného lékaře, odmítnout přítomnost osob nezúčastněných přímo na poskytování zdravotních sluţeb i osob připravujících se na povolání zdravotnického pracovníka, dorozumívat se zpŧsobem pro něj srozumitelným včetně tlumočení, v případě pacienta se smyslovým postiţením právo na přítomnost psa se speciálním výcvikem přímo ve zdravotnickém zařízení včetně lŧţkového. Zákon o zdravotních sluţbách137 nově výslovně uvádí také povinnosti pacienta. Patří mezi ně povinnost pacienta dodrţovat navrţený individuální léčebný postup, dodrţovat vnitřní řád 136 137
Podle pravidel Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování
47
zdravotnického zařízení, uhradit zdravotní sluţby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, pravdivě informovat zdravotnického pracovníka o infekčních nemocech, o zdravotních sluţbách poskytovaných jinými poskytovateli, o uţívání léčivých přípravkŧ, včetně uţívání návykových látek. Pacientovi je uloţena povinnost během hospitalizace nepoţívat alkohol ani jiné návykové látky a rozhodne-li o tom v odŧvodněném případě ošetřující lékař, podrobit se vyšetřením k prokázání, zda je nebo není pod vlivem. Jestliţe o to poskytovatel poţádá, je povinností kaţdého pacienta prokázat se dokladem totoţnosti. Zákon také upravuje postup v případě odmítnutí zdravotních sluţeb pacientem a vyţaduje nesouhlas písemný, po opakovaně podaných informacích o zdravotním stavu a dŧsledcích a rizicích odmítnutí.
Zákon
dále
podrobně
upravuje
povinnosti
poskytovatele
a povinnosti
zdravotnického pracovníka a vymezuje jejich práva. Nově je například upraveno právo neposkytnout zdravotní sluţby v případě, ţe hrozí ohroţení ţivota nebo váţné ohroţení zdraví zdravotnického pracovníka. Nové je také právo na odmítnutí poskytnutí zdravotní sluţby, která je v rozporu s jeho svědomím či náboţenským vyznáním, za zákonem stanovených podmínek. Uţ při pouhém letmém pročtení zákona je jasné, ţe práva pacienta v mnohém posílila, coţ je skutečně dobrou zprávou. Na druhé straně kaţdé zákonem vyjmenované právo pacienta nese s sebou určení povinnosti na straně poskytovatele, která je sice přímo pojmenována, není však zcela jasné, jakým zpŧsobem lze některé z nich splnit, aniţ se tím naruší práva jiného a také „kdo to zaplatí“. Povinnosti poskytovatele a zdravotnického pracovníka jsou velmi rozsáhlé a předpokladem mnohých je zvýšení časové náročnosti při komunikaci s pacientem a hlavně při zvládání náročné administrativní stránky dokladování veškerých úkonŧ a výkonŧ v dokumentaci, to vše při současném trendu sniţování počtu lékařŧ i zdravotnických pracovníkŧ nelékařských profesí. Tento velmi rozsáhlý zákon v neposlední řadě upravuje zachování mlčenlivosti, povinnosti při zpracování osobních údajŧ, zavedení Národního zdravotnického informačního systému, prostřednictvím kterého mají být předávána data (bezplatně a povinně dodávána poskytovateli) do dalších Národních registrŧ. V závěru jsou uvedeny pokuty za neplnění zákonných povinností. Zákon č. 369/2011 Sb.
138
v části, která novelizuje zákon č. 48/1997 Sb., upravuje
právo pojištěnce na změnu zdravotní pojišťovny. Změnit pojišťovnu lze jednou za 12 měsícŧ, k 1. lednu následujícího kalendářního roku; přihlášku je nutné podat u nové zdravotní pojišťovny minimálně 6 měsícŧ před zamýšleným dnem změny. Přihlášku je moţné podat jen jednu. Toto opatření bylo přijato na základě zkušeností s přehlašováním pojištěncŧ 138
Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ, a některé další zákony
48
ve čtvrtletních intervalech pouze na základě krátkodobých aktuálních pobídek jednotlivých zdravotních pojišťoven, které vedly k problémŧm s pojistnými plány pojišťoven i s konkrétní úhradou čerpané zdravotní péče u poskytovatelŧ. V zákoně je dále upravena povinnost zdravotní pojišťovny pro své pojištěnce zajistit poskytování hrazených zdravotních sluţeb odpovídajících místní a časové dostupnosti, prostřednictvím sítě smluvních poskytovatelŧ. Pojištěnec má právo také na poskytnutí hrazených sluţeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, které jsou v něm vyjmenovány. Zákon č. 373/2011 Sb.139 je zaměřen na odbornou problematiku jakou jsou např. asistovaná reprodukce, změna pohlaví, psychochirurgické výkony, zabývá se také pracovně lékařskými sluţbami, upravuje oblast lékařského ozařování a obsahuje také právní úpravu ochranného léčení na základě rozhodnutí soudu. Zákon č. 374/2011 Sb.140 upravuje organizaci zdravotnické záchranné sluţby, její financování, práva a povinnosti, součinnost se zdravotnickými zařízeními i dostupnost. V rámci dostupnosti došlo k prodlouţení dojezdové doby z pŧvodních 15 na 20 minut. Záchranáři mohou vstupovat do cizích objektŧ a ţádat pomoc od jiných lidí. V případě ohroţení vlastního ţivota nejsou povinni péči poskytnout.
TŘETÍ FÁZE K realizaci opatření zařazených v třetí fázi reformy ministra Hegera jiţ nedošlo. Připravované zákony o zdravotních pojišťovnách, univerzitních nemocnicích a o dlouhodobé péči nedostaly příleţitost projít schvalovacím procesem, neboť v polovině roku 2013 došlo v České republice k vládní krizi, která vyústila v předčasné volby.
4.5 Změny v roce 2013 Politická situace sice zabrzdila pokračování „Hegerovy reformy“ co se týče konkrétních zákonŧ, které byly v té době ve fázi příprav, dění v oblasti zdravotnictví však pokračovalo. Změn v tomto období sice nebylo mnoho, ale byly takového rázu, ţe měly vliv jak na pacienty, tak na poskytovatele i plátce.
139 140
Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách Zákon č. 374/2011 Sb.,o zdravotnické záchranné sluţbě
49
NAŘÍZENÍ VLÁDY Č. 307/2012 SB., O MÍSTNÍ A ČASOVÉ DOSTUPNOSTI ZDRAVOTNÍCH SLUŢEB nabylo účinnosti 1. ledna 2013. Novelizací zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pojišťovnám uloţena povinnost zajistit svým pojištěncŧm sluţby hrazené ze zdravotního pojištění tak, aby byla dodrţena jejich místní a časová dostupnost.141 Konkrétní hodnoty, kterými jsou pojišťovny vázány, nestanovil zákon, ale právě aţ nařízení vlády z 29. srpna 2012. Dojezdové doby, které jsou vyjádřením místní dostupnosti, uvádí následující tabulka. Tabulka č. 10: Dojezdová doba vyjadřující místní dostupnost hrazených sluţeb podle oborŧ nebo sluţeb a) poskytovaných poskytovateli ambulantní péče Skupina
dojezdová doba Obor nebo sluţba (v minutách)
1
35
všeobecné praktické lékařství praktické lékařství pro děti a dorost gynekologie a porodnictví zubní lékař lékárna
2
45
diabetologiechirurgieneurologieoftalmologieotorinolaryngologieortopedieradiologie a zobrazovací metody (jen ultrazvukové a rentgenové a skiagrafické vyšetření)rehabilitační a fyzikální medicína fyzioterapie urologie vnitřní lékařství
3
60
Gastroenterologie kardiologie pneumologie a ftizeologie hematologie a transfúzní lékařství revmatologie hemodialýza psychiatrie psychologie logopedie dermatovenerologie
4
90
alergologie a klinická imunologie angiologie endokrinologie neurologie klinická onkologie dětská chirurgie dětská a dorostová psychiatrie dětská neurologie ortodoncie počítačová tomografie
5
120
dětská gynekologie foniatrie a audiologie radiační onkologie magnetická rezonance nukleární medicína kardiochirurgie neurochirurgie cévní chirurgie infekční lékařství lékařská genetika plastická chirurgie geriatrie sexuologie
b)
poskytovaných poskytovateli lŧţkové péče dojezdová doba Skupina Obor nebo sluţba (v minutách) 1
60
anesteziologie a intenzivní medicína gynekologie a porodnictví neonatologie dětské lékařství chirurgie vnitřní lékařství dlouhodobá péče (ošetřovatelská péče)
2
75
Neurologie ortopedie pneumologie a ftizeologie rehabilitační a fyzikální medicína (akutní lŧţková péče) urologie
3
120
Traumatologie klinická onkologie dermatovenerologie infekční lékařství oftalmologie otorinolaryngologie psychiatrie následná lŧţková péče (léčebně rehabilitační péče)
4
180
kardiochirurgie neurochirurgie cévní chirurgie radiační onkologie geriatrie
Zdroj: Příloha č. 1 k nařízení vlády č. 307/2012 Sb.
Tímto opatřením je poprvé přímo uzákoněn nárok pacienta na časovou a místní dostupnost zdravotní péče. Pokud se na něj díváme z pohledu pojištěnce určité zdravotní pojišťovny, je to jednoznačně přínosný krok. Určuje totiţ pojišťovnám, zejména těm regionálním, konkrétně
141
Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ, a některé další zákony
50
vyčíslenou povinnost, jakým zpŧsobem musí zajistit péči pro své klienty na území celého státu, pomocí sítě smluvních poskytovatelŧ. Do této doby ţádný takový nárok neexistoval a docházelo pro pojištěnce k problematickým situacím v regionech, kde zdravotní pojišťovna neměla svou smluvní síť. A přes skutečnost, ţe Nařízení deklaruje, ţe jde o „nejzazší moţné“, vyjadřují pojištěnci obavy, ţe by tohoto opatření mohlo být (zne)uţito v případě očekávané redukce poskytovatelŧ. Pak by skutečně v krajním případě u některých odborností stačily dvě nemocnice ve státě. A v tu chvíli je pohled na tento „nárok“ pacienta zcela jiný. Zejména pro nemocné a starší občany, ale také pro děti, kterým by asi práva na přítomnost rodičŧ v nemocnici vzdálené 180 minut jízdy autem ze zcela zřejmého dŧvodu nebylo dopřáno vyuţít. K tomuto pohledu se přidávají také poskytovatelé, neboť se obávají o existenci zejména menších zařízení v blízkosti velkých nemocnic. Časovou dostupností je vyjádřena lhŧta, kterou nelze překročit v případě plánovaných hrazených sluţeb. Jde zejména o to, aby byl zajištěn dostatečný a vyváţený přístup pro pojištěnce. Jako nepřekročitelný limit je uveřejnění těchto lhŧt přínosem. Otázkou zŧstává, jak vyřeší pojišťovny potřebu pacienta, bude-li ve zdravotnickém zařízení, blízkém jeho bydlišti tato lhŧta nereálná. V kombinaci s dojezdovou dostupností mu pravděpodobně nabídne jiné, vzdálenější zařízení a v tom případě se nejspíš toto opatření mine účinkem, alespoň pro pacienta.
NÁLEZ ÚSTAVNÍHO SOUDU ZE DNE 20. ČERVNA 2013 SP. ZN. PL. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ. Novela č. 298/2011 Sb. umoţnila od 1. ledna 2012 rozdělení zdravotní péče na standardní a nadstandardní. Konkrétní vymezení ekonomicky náročnější varianty bylo uvedeno ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonŧ s bodovými hodnotami. Ústavní soud zrušil ke dni 5. srpnu ta ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. a vyhlášky č. 134/1998 Sb., která se této problematiky týkala. Tímto rozhodnutím nebyla odmítnuta moţnost rozdělení péče na standardní a nadstandardní, ale zpŧsob, kterým byl rozsah nadstandardních sluţeb uveden.142 Podle Listiny základních práv a svobod takovouto úpravu musí vymezovat zákon a ne jen vyhláška. Vzhledem k situaci, kdy měly být 142
Sbírka zákonŧ ČR. Předpis č. 238/2013 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ
51
nadstandardy zaváděny postupně, není příliš schŧdné, aby byl s kaţdou novou poloţkou měněn zákon. V tom případě je jistě rozumnější, i kdyţ velmi problematické a časově náročné, vymezit v zákoně naopak standardy, to znamená péči, na kterou má občan nárok v návaznosti na veřejné zdravotní pojištění, neboť pokud se bude zavádět nová metoda či zdravotnický materiál a bude shoda na jejich zařazení do standardu, určitě nebude tak velký problém schválit novelu zákona napříč politickými reprezentacemi, neţ v případě zařazení nového nadstandardu. Ústavní soud současně svým nálezem č. 238/2013 zrušil i poplatek za pobyt v nemocnici, který byl od 1. prosince 2011 zvýšen z 60 na 100 korun. Dŧvody, proč předchozí poplatek 60 Kč nevadil a zvýšený ano, byly zejména takové, ţe poplatek není omezen ţádným limitem a vztahuje se tak i na děti a zdravotně postiţené občany. Dalším dŧvodem zrušení byla skutečnost, ţe zákon nerozlišuje, kdy je pobyt na lŧţku pouze běţnou součástí léčby a kdy je doprovodnou „hotelovou sluţbou“. Ústavní soud ve svém odŧvodnění také navrhuje, aby se upustilo od pojmu poplatek, protoţe se nejedná o poplatek vŧči veřejné moci. Přesnější by podle ÚS byl výraz „platba za ubytování“.143 Regulační poplatek za pobyt v nemocnici se ruší od 1. ledna 2014.
ZÁKONNÉ
OPATŘENÍ
SENÁTU Č. 342/2013 SB.,
KTERÝM SE MĚNÍ ZÁKON Č.
592/1992 SB.,
O POJISTNÉM NA VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
mělo jen jeden úkol, a to od 1. listopadu 2013 zvýšit částku pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, které odvádí stát za tzv. státní pojištěnce o 64 korun, na 787 Kč. Tato změna by měla do systému českého veřejného zdravotního pojištění ročně přidat o 4,7 miliardy navíc. Vzhledem k tomu, ţe počet pojištěncŧ, za které platí pojistné stát, se pohybuje kolem 6 milionŧ a prŧběţně roste, je částka, kterou do systému veřejného zdravotního pojištění za „své“ pojištěnce stát hradí, velmi dŧleţitá. Poslední 4 roky stát platil měsíčně částku 723 Kč, coţ je v porovnání s ostatními plátci velmi málo. Pro srovnání lze uvést měsíční pojistné osoby bez příjmu, které od 1. 1. 2014 činí 1 148 Kč, osoby samostatně výdělečně činné 1 752 Kč. Za zaměstnance s hrubým příjmem 20 000 vybere pojišťovna měsíčně 2 700 Kč.144
143
Sbírka zákonŧ ČR. Předpis č. 238/2013 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ 144 VZP CR. Sněmovna potvrdila rŧst plateb za státní pojištěnce. [on line]. © 2014 VZP CR [cit. 2014-03-10]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/snemovna-potvrdila-rust-plateb-za-statni-pojistence
52
5 Zhodnocení Z předchozí části práce je patrné v jaké šíři a kolika oblastí systému zdravotní péče se dotýkají postupně zaváděné změny, které jsou součástí realizovaných opatření, jeţ přináší reforma. Ke zhodnocení jsou vybrána opatření především z hlediska moţnosti posouzení jejich vlivu na některého z aktérŧ systému poskytování zdravotní péče.
5.1 Regulační poplatky V roce 2008 byl uzákoněn nový zpŧsob spoluúčasti pacienta.145 Regulační poplatky, jak zní název tohoto opatření (dále Poplatky), byly navrţeny s cílem regulovat neboli usměrňovat chování pacientŧ, kteří do té doby nebyli nijak konfrontováni se skutečnou cenou zdravotní péče. Je moţné polemizovat, nakolik byla vysoká spotřeba péče v ČR ovlivněna nezodpovědným chováním pacientŧ ve formě naduţívání péče a z jaké části naopak zapříčiněna vystupňovanou nabídkou poskytovatelŧ se záměrem maximálního navýšení jejich příjmŧ. Rozhodnutí o regulaci však padlo právě na stranu poptávky. Protoţe se tímto opatřením zvyšuje finanční zátěţ zejména u chronicky nemocných pacientŧ, byl stanoven roční limit pro úhradu regulačních poplatkŧ.
CHARAKTERISTIKA REGULAČNÍCH POPLATKŦ Poplatky jsou: povinně hrazené (výjimky z povinnosti jsou stanoveny v zákoně), příjmem konkrétního zdravotnického zařízení, jehoţ povinností je nejen poplatky vybírat, ale také vykazovat jejich výběr pojišťovně pod hrozbou sankce za neplnění, limitovány – překročením stanoveného ochranného limitu nezaniká povinnost hradit poplatek, jeho dalším hrazením vzniká přeplatek nad limit, který je vracen plátci z účtu zdravotních pojišťoven (poplatky započítávané do limitu jsou taxativně vyjmenovány).
145
Zákon č. 261/2007 Sb. o stabilizaci veřejných rozpočtŧ
53
VÝVOJ V OBLASTI REGULAČNÍCH POPLATKŦ A OCHRANNÉHO LIMITU Proces prosazování regulačních poplatkŧ byl provázen velkým politickým a mediálním bojem. I přes silné politické a jiné vlivy se podařilo prosadit zavedení poplatkŧ, s účinností od roku 2008. Ani v nadcházejících letech však politické i občanské diskuze nad účelností, výší a zejména zákonností neustávaly, spíše naopak. Výsledkem bylo několik novelizací zákona, které postupně měnily a upravovaly výše poplatkŧ, ochranných limitŧ, okruh povinných plátcŧ, výčet započitatelných poloţek i podmínky úhrad. Zákonnou úpravou, ve které byly regulační poplatky poprvé uvedeny, byl zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtŧ, kterým byl novelizován zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších přepisŧ. Tabulka č. 11 uvádí regulační poplatky tak, jak byly stanoveny k 1. 1. 2008. Tabulka č. 11: Výše regulačních poplatkŧ od 1. 1. 2008
Praktický lékař a ambulantní specialista – vyšetření mimo preventivního
30,- Kč
Poloţka na receptu – maximálně 2 poloţky/1 recept
30,- Kč
Den hospitalizace v nemocnici, léčebně, lázních, ozdravovně
60,- Kč
Pohotovostní sluţba – pokud bezprostředně nenásleduje přijetí k hospitalizaci
90,- Kč
Zdroj: zákon o veřejném zdravotním pojištění – vlastní úprava
Současně s těmito poplatky byl s cílem zamezit nadměrnému finančnímu zatíţení zejména u chronicky nemocných, stanoven ochranný limit pro pacienty bez rozdílu na částku 5000 Kč. Změny k 1. 8. 2008146 Na základě zkušeností z několikaměsíčního vybírání poplatkŧ došlo jiţ v tak krátké době k úpravám okruhu osob osvobozených od některých typŧ poplatkŧ. Šlo zejména o osvobození od úhrady poplatku za pobyt novorozence v nemocnici aţ do dne jeho propuštění, dárci orgánŧ určených pro transplantaci byli zproštěni povinnosti hradit poplatky spojené s tímto výkonem, osvobozeni od všech poplatkŧ jsou od tohoto data osoby umístěné do výkonu ústavní výchovy či ústavní péče se souhlasem soudu. Změny k 1. 4. 2009147 K tomuto datu byly novelou zákona148 určeny změny týkající se regulačních poplatkŧ, ochranných limitŧ i výjimek z úhrady. 146
MZČR. Základní typy regulačních poplatkŧ. [on line]. © 2010 MZČR [cit. 2014-03-01]. Dostupné z: http://www mzcr.cz/Cizinci/obsah/zakladni-typy-regulacnich-poplatku_2629_22.html 147 VZP CR. Regulační poplatky. [on line]. © 2014 VZP ČR [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/zmeny-k-1-4-2009 148 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ
54
Úprava regulačních poplatkŧ a ochranných limitŧ u vybraných skupin pacientŧ. U dětí do 18 let149 byl zrušen poplatek 30 korun u lékaře, (ostatní poplatky zŧstaly nezměněny včetně 30 Kč za návštěvu u klinického psychologa či logopeda) a dále byl sníţen ochranný limit na 2500 Kč z 5000 Kč. U seniorŧ nad 65 let150 došlo ke sníţení ochranného limitu na 2500 Kč z 5000 Kč a k novému vymezení poloţek, které se této skupině do limitu započítávají. Osvobození od poplatkŧ u dalších skupin pacientŧ. Ke skupinám osob jiţ dříve zákonem vyjmenovaným, které neplatí ţádné regulační poplatky, byly taxativně doplněny další. Například děti v náhradní péči nařízené soudem a osoby, kterým je poskytována pobytová sociální sluţba a jejich příjem po úhradě za tyto sluţby nepřesáhne 800 Kč. Úprava úhrad doplatkŧ za léky v souvislosti s úhradou regulačního poplatku Podle zákona se poplatek 30 Kč za poloţku na receptu hradí dále, o jeho výši však bude sníţena výše doplatku za lék v případě, ţe doplatek je vyšší neţ 30 Kč. Pouţití vybraných poplatkŧ Nově je povinností zařízení, které poplatky vybralo, pouţít je na provoz a modernizaci zdravotnického zařízení. Změny k 1. 12. 2011 a k 1. 1. 2012 Další novelizací zákona151 byla ke dni 1. 12. 2011 výše regulačního poplatku za jeden den hospitalizace změněna z pŧvodních 60 Kč na 100 Kč. Od 1. 1. 2012 pojištěnci nehradí regulační poplatek ve výši 30 Kč za poloţku na receptu, ale jen 30 Kč za jeden recept (viz tab. č. 12). Tabulka č. 12: Výše regulačních poplatkŧ po novelizaci k 1. 12. 2011* a k 1. 1. 2012**
Praktický lékař a ambulantní specialista – vyšetření mimo preventivního
30,- Kč
*Za jeden recept
30,- Kč
**Den hospitalizace v nemocnici, léčebně, lázních, ozdravovně
100,- Kč
Pohotovostní sluţba – pokud bezprostředně nenásleduje přijetí k hospitalizaci
90,- Kč
Zdroj: Zákon o všeobecném zdravotním pojištění-vlastní úprava
Změny k 1. 1. 2014 Na základě nálezu Ústavního soudu je uplynutím dne 31. 12. 2013 zrušeno ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, které stanoví povinnost pojištěnce v souvislosti s poskytováním hrazených sluţeb hradit regulační poplatek ve výši 149
do dovršení 18. roku věku včetně tohoto dne včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku 151 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ 150
55
100 Kč za kaţdý den, ve kterém je poskytována lŧţková péče včetně lŧţkové lázeňské léčebně rehabilitační péče. Totéţ platí i pro pobyt prŧvodce dítěte v lŧţkovém zařízení, je-li hrazen ze zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, ţe do 31. 12. 2013 nebyla přijata nová legislativní úprava, neplatí od 1. 1. 2014 pojištěnci ţádný regulační poplatek za ústavní péči. V následující tabulce jsou uvedeny regulační poplatky, které platí k 1. 1. 2014. Tabulka č. 13: Výše regulačních poplatkŧ k 1. 1. 2014
Praktický lékař a ambulantní specialista – vyšetření mimo preventivního
30,- Kč
Za jeden recept
30,- Kč
Pohotovostní sluţba – pokud bezprostředně nenásleduje přijetí k hospitalizaci
90,- Kč
Zdroj: Zákon o všeobecném zdravotním pojištění-vlastní úprava
DOPADY REGULAČNÍCH POPLATKŦ Podle tvŧrcŧ reformy měly mít regulační poplatky zejména psychologický efekt ovlivňující čerpání zdravotní péče v České republice. Před uzákoněním tohoto opatření vykazovaly statistiky v České republice dvakrát vyšší návštěvnost u lékaře, neţ činil prŧměr v Evropě. Zaměříme-li se na vliv regulačních poplatkŧ z tohoto pohledu, je z následující tabulky zřejmé, ţe přinejmenším v prvním roce po zavedení poplatkŧ došlo k výraznému posunu směrem ke sníţení zájmu pacientŧ o většinu zdravotnických sluţeb. Tabulka č. 14: Změny poptávky po zdravotních sluţbách v roce 2008
Návštěvy ambulantních specialistŧ Návštěvy ambulantních specialistŧ v lŧţkových zařízeních Pohotovost Výjezdy záchranné sluţby Počet ošetřovacích dnŧ v nemocnicích Počet hospitalizovaných v nemocnicích Počet ošetřovacích dnŧ v zařízeních následné péče Počet hospitalizovaných v zařízeních následné péče Počet poloţek na receptu Počet receptŧ Počet balení lékŧ
-15,32% -19,15% -36,07% 0,49% -1,37% 3,18% -3,75% 5,09% -30,67% -27,95% -21,09%
Zdroj:Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR z 11. 3. 2009
Údaje z předchozí tabulky dokládají, jak se záměr sníţit poptávku po zdravotní péči prostřednictvím regulačních opatření ve formě symbolické platby naplnil. Ze statistiky za rok 56
2008 vyplývá, ţe po zavedení regulačních poplatkŧ klesl počet návštěv na pohotovosti o 36 %, u ambulantních specialistŧ o 15 %, u ambulantních specialistŧ v lŧţkových zařízeních dokonce o 19 %. V ambulantní péči a vyuţívání sluţeb LSPP152 došlo tedy ke značnému poklesu zájmu ze strany pacientŧ. Z hlediska hodnocení očekávaného přínosu poplatkŧ jde jednoznačně o kladný výsledek za předpokladu, ţe byly skutečně omezeny jen „zbytné“ návštěvy. Snaha o nestranné hodnocení takto výrazného poklesu poptávky naráţí na otázku, zda šlo opravdu ve všech případech jen o „zbytnou“ péči. V případě, ţe by někteří pacienti nenavštívili svého lékaře z jiného dŧvodu, (psychologický efekt úhrady za péči, nebo dokonce skutečná obava z navýšení výdajŧ), mohla by se tato „úspora“ po čase projevit ve zvýšených nákladech na léčbu jiţ pokročilého stadia nemoci. Údaje týkající se hospitalizací hovoří o situaci, kdy se zkrátila délka hospitalizace jednotlivých pacientŧ a naopak zvýšil se počet hospitalizovaných. Tento údaj vyjadřuje splnění poţadovaného vlivu regulace, kdy z dŧvodu povinnosti hradit poplatek za den hospitalizace není prodluţována doba pobytu v lŧţkovém zařízení nad nutnou hranici. Tvŧrci reformy mohou být spokojeni i s druhým ukazatelem, jelikoţ i ten lze vyhodnotit jako přínosný vzhledem k lepšímu vyuţití lŧţek pro potřebné pacienty, kterým je umoţněna léčba bez čekání. Na druhou statistické ukazatele nemohou rozlišit, jaký podíl na zvýšení počtu hospitalizovaných mají pacienti, kteří by jinak na svou léčbu byli nuceni déle čekat, jak se podílí případná ze strany pacientŧ zanedbaná primární péče (poplatek v ambulanci) a zda se v tomto ukazateli neprojevila zčásti snaha zdravotnických zařízení udrţet statistiku výkonnosti svého zařízení, ze které vycházejí mnohé hodnotící ukazatele a také úhrady od pojišťoven. Procento sníţení celkového počtu receptŧ a rovněţ poloţek na receptu a vydaných balení lékŧ jistě svědčí o promyšlené volbě zahrnout tento segment do těch, kde poplatky zpŧsobí velké změny. Předpoklady sníţení spotřeby léčiv byly více neţ uspokojivě naplněny. Souvislost s tímto výsledkem mají jak regulační poplatky přímo namířené na oblast léčiv, tak jiţ zmíněné sníţení počtu návštěv ambulantních lékařŧ. Přinejmenším jednotky procent ze statisticky doloţených hodnot je moţno připočíst také na vrub předzásobení obyvatel léky před avizovaným zavedením regulačních poplatkŧ. Nezpochybnitelným, a ve výsledku velmi přínosným, byl obrat ve vyuţívání pohotovostních sluţeb. Mŧţe dojít k dohadŧm, zda poplatek nezabránil ve vyuţití této sluţby někomu, kdo byl v nouzi. Z hlediska prvotního účelu této instituce je však zřejmé, ţe zde splnily poplatky asi nejlépe svou funkci. Z výsledku lze dovodit, ţe skutečně přes 30 % stavŧ, kterými se pŧvodně LSPP zabývala, nebylo akutních. Na tomto místě je nutno podotknout, ţe výše
152
Lékařská sluţba první pomoci
57
uvedené hodnocení poplatkŧ je pohledem z hlediska přínosu na eliminaci „zneuţití“ péče. Zcela jiným zpŧsobem je hodnocen fakt, ţe musí pacient na pohotovosti hradit citelně vyšší poplatek (90 Kč), neţ v běţné ambulanci v ordinačních hodinách (30 Kč), i v případech, kdy nejde o zneuţití, neboť odloţením okamţité nápravy by došlo nejen k poškození pacienta, ale také ke zvýšení nákladŧ na pozdější komplikace. Zda bylo naplněno i další očekávání ministerstva – zavedením regulačních poplatkŧ zajistit dodatečný příjem systému a uspořené prostředky zdravotních pojišťoven přesměrovat na potřebnou speciální péči a léčbu závaţných onemocnění mŧţeme vysledovat z následující tabulky a rovněţ z údajŧ Ministerstva zdravotnictví, podle kterých byl celkový přínos regulačních poplatkŧ pro financování zdravotní péče za první rok fungování vyčíslen na 10 miliard.153 Tabulka č. 15: Přehled vybraných regulačních poplatkŧ v roce 2008
Ambulantní sluţby
1 801 mil. Kč
Recepty
2 437 mil. Kč
Pohotovost
107 mil. Kč
Lŧţkové sluţby
679 mil. Kč
Celkem
5 024 mil. Kč
Zdroj:Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR z 11. 3. 2009,
V této sumě je započítán 5 miliardový výnos z výběru regulačního poplatku a dále úspory systému vyplývající ze souvisejícího sníţení poptávky po zdravotní péči a spotřeby lékŧ na předpis. Je-li hodnoceno zavedení regulačních poplatkŧ jako formy dodatečných zdrojŧ a generátoru úspor v systému, s cílem jejich nasměrování do nákladné a speciální péče, lze konstatovat, ţe v prvním hodnoceném roce taktéţ splnily svŧj účel. V prŧběhu dalších let se podle ekonomických i zdravotnických statistik154 vývoj ve sledovaných ukazatelích poněkud zbrzdil. Například u poloţky počet receptŧ se z počtu 90 mil. kusŧ v roce 2007, skokově sníţil po zavedení regulačních poplatkŧ na 69 mil. kusŧ za rok 2008. Následně se opět zvýšil zřejmě vlivem sníţení zásob, které si obyvatelé před zavedením poplatkŧ pořídili, a v roce 2009 dosáhl téměř 73 mil. kusŧ. V dalších dvou 153
MZCR. Tisková zpráva z 11. 3. 2009. [on line]. © MZČR [cit. 2013-12-24]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Pages/777-tiskova-zprava-regulacni-poplatky-prinesly-celkovou-usporu-10-miliard-korun-ktera-seinvestovala-do-drive-omezene-dostupne-a-nakladne-lecby-vazne-nemocnych.html 154 Zpracováno na základě materiálŧ Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Ročenky 2007 aţ 2012, publikace činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech 2007 aţ 2012 a Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky. Dostupné z: http://www.uzis.cz/
58
letech velmi mírně rostl aţ na 73.9 mil. kusŧ, aby se v roce 2012 opět ustálil na 69,7 mil. kusŧ, coţ je stále jen 77 % ze skutečnosti roku 2007. Tento údaj lze také vyjádřit v počtu receptŧ na jednoho obyvatele České republiky. V tom případě se jedná o sníţení z pŧvodního počtu 8,72 ks/1 obyvatele v roce 2007 na současných155 7 ks receptŧ/1obyvatele. Tento vývoj nelze povaţovat výhradně za dŧsledek regulačních poplatkŧ, ale také za výsledek celé škály opatření v oblasti distribuce a hrazení lékŧ, která mimo jiné zpŧsobila, ţe si pacienti začali některé léky kupovat bez receptu. Pro příklad je moţné uvést opatření, kterým se volně prodejné léky s cenou do 50 Kč ocitly v kategorii lékŧ nehrazených z veřejného zdravotního pojištění. Prováděnými revizemi cen lékŧ se tato kategorie rozšířila. U vykázaných vyšetření v ambulancích léčebně preventivní péče po propadu mezi lety 2007 a 2008 asi o 12 mil. vyšetření, došlo v roce 2009 k dalšímu, tentokrát uţ ne tak zásadnímu sníţení počtu vyšetření asi o 1,7 mil. na 136 907 400. Další vývoj znamenal v této oblasti primární péče nevýznamné změny směrem ke sniţování mnoţství vykázané péče. Zda je moţné vývoj v této oblasti hodnotit jako pozitivní není jednoznačné. Na jedné straně se naplňuje předpoklad, ţe zčásti docházelo ke zneuţívání péče ze strany pacientŧ. Hodnotit však právě primární péči jen podle počtu návštěv je zavádějící. Primární péče by měla být oborem, u kterého začíná skutečná péče nejen o nemocného, ale i o zdravého občana. Jedná se přece o léčebnou, ale i preventivní péči a bude-li tato na vysoké úrovni, mohou se díky její kvalitě sníţit náklady na speciální ambulantní i na lŧţkovou péči. V případě pohotovostních sluţeb, kde se v prvním roce po zavedení poplatkŧ skokově sníţily výkony, došlo k zvýšení počtu ošetření dětí a dospělých v roce 2009 o 10 % a mírný nárŧst lze sledovat stále. Na zubní pohotovosti, kde se uţ do roku 2009 zvýšil počet ošetření oproti 2008 o téměř 23 %, má pozorovaný nárŧst specifické příčiny. Mnozí pacienti, vyhledávající pohotovostní sluţby, tímto řeší dlouhé čekací lhŧty u zubních lékařŧ. Projevuje se zde rovněţ situace, kdy v případě ošetření u neregistrujícího lékaře hradí pacient stejný poplatek jako na pohotovosti.
SHRNUTÍ O regulačních poplatcích se vedou a bezpochyby dále povedou zapálené debaty na politické, odborné i občanské úrovni. Kaţdý ze zainteresovaných by byl zajisté schopen vyjmenovat alespoň jeden dŧvod, proč regulační poplatky měly či naopak neměly být zavedeny, případně proč pokračovat v jejich vybírání, nebo je zrušit. Názory jednotlivcŧ 155
nejaktuálnější ověřené údaje jsou z roku 2012
59
i skupin se budou lišit nejen v závislosti na politické orientaci, vzdělání či postavení v systému zdravotní péče, ale zejména se budou odvíjet od faktu, v jakém poměru lze v konkrétním případě vyjádřit přínos a zátěţ vyplývající z tohoto opatření. Jedním z dŧvodŧ, pro který byly regulační poplatky navrţeny, bylo dosaţení většího zapojení občanŧ do rozhodování o spotřebě zdravotních sluţeb. Tato formulace nevypovídala nic o tom, jaké skutečné dŧsledky budou mít poplatky na nejpočetnější skupinu aktérŧ zdravotní péče. Nejzávaţnějším dŧsledkem pro pacienta je zásadní změna jeho postavení v systému, neboť se ze spotřebitele zdravotní péče a spolufinancovatele systému (prostřednictvím solidárního veřejného pojištění), stal i přímým plátcem, který se (symbolicky?) podílí na úhradě ceny péče ve chvíli její skutečné spotřeby. Finanční dopad této změny je moţné vyčíslit. V následující tabulce (č. 16) jsou uvedeny výdaje domácností na regulační poplatky v členění podle druhŧ za období od jejich zavedení v roce 2008 do roku 2011.156 Tabulka č. 16: Výdaje domácností na regulační poplatky (v tis. Kč) Index 2011/2010
Poplatky za
2008
2009
2010
2011
Recept/pŧv. poloţku
2 411 161
2 659 293
2 657 363
2 457 967
92,5
Návštěvu lékaře
1 805 866
1 650 240
1 530 418
1 374 137
89,8
hospitalizaci
1 176 098
1 262 562
1 242 669
1 242 211
99,9
178 145
207 753
191 444
179 915
94,0
5 571 270
5 779 848
5 621 894
5 254 230
93,5
pohotovost Celkem
Zdroj: Český statistický úřad- výsledky zdravotnických účtŧ
Nejvyšší podíl z uhrazených regulačních poplatkŧ 46,8 % dosáhly v roce 2011 poplatky za recept (za předepsané léčivé přípravky či potraviny pro lékařské účely). Následovaly poplatky za návštěvu u lékaře s 26,2% podílem, dále za hospitalizaci (resp. ústavní a lázeňskou péči) 23,6 % a nejmenší podíl z celku tvořily poplatky za pohotovostní sluţbu 3,4 %. Z této statistiky vyplývá, ţe od roku 2009, kdy výdaje domácností na regulační poplatky v porovnání s rokem 2008 stouply, jejich celkový objem prŧběţně klesá. Zcela výjimečné postavení v tomto ohledu mají poplatky za návštěvu lékaře, jejichţ celková výše se od zavedení regulačních poplatkŧ v roce 2008 sníţila o 31%. Jednou z příčin postupného sniţování nákladŧ domácností na regulační poplatky je vývoj v této oblasti. Docházelo k
156
k datu zpracování tabulky nebyly známy výsledky statistiky účtŧ domácností za rok 2012
60
přehodnocování jejich výše, situací, za kterých se platily, okruhu osob od hrazení poplatku osvobozených a rovněţ změnám ve výši a obsahu ochranného limitu. Tím není nijak sníţena zásluha pacientŧ, kteří si uvědomili, ţe péče skutečně není „zadarmo“, a ţe zvýšením své zodpovědnosti v přístupu k jejímu čerpání mohou přispět k úsporám v systému a jeho lepší schopnosti hradit velmi potřebnou a velmi nákladnou péči, coţ se také potvrdilo. Pět miliard ročně vybraných od pacientŧ na regulačních poplatcích znamená v prŧměru přibliţně 500 Kč/rok uhrazených kaţdým občanem České republiky bez ohledu na věk, zdravotní stav či sociální status. Je to málo? Nebo moc? V „prŧměru“ se lehce ztratí krajní hodnoty. Prŧměrný občan (rodina) s prŧměrnými příjmy a prŧměrným, nebo raději nadprŧměrným zdravotním stavem nebude tuto částku nijak mimořádně řešit. Ve chvíli, kdy jde o občana či rodinu, která se potýká s finančními problémy a objeví se případně i větší zdravotní potíţe, je uţ hodnocení jiné. Velmi zdravotně znevýhodněný občan bude zřejmě očekávat, ţe přednostně do jeho léčby by měly být nasměrovány úspory systému, které měly být generovány zavedením regulačních poplatkŧ. Právě nastavení podmínek k tomu, aby regulační poplatky byly pojistkou proti zneuţívání péče a případně dodatečným příjmem systému, který ovšem bude bezvýhradně pouţit pro zkvalitnění poskytované péče, a také zavedení takových promyšlených ochranných opatření ve formě limitŧ či stropŧ úhrad, aby povinnost hradit poplatky nemohla být příčinou zanedbávání nemoci aţ do jejího pokročilejšího a tudíţ z hlediska péče nákladnějšího stadia, je základním předpokladem k vstřícnějšímu postoji občanŧ k této otázce. Dalším aktérem, na kterého má zavedení regulačních poplatkŧ vliv, jsou poskytovatelé zdravotních sluţeb. Jejich postoj k samotným poplatkŧm, jako k dalšímu zdroji financí do systému, lze hodnotit jako vstřícný, avšak zpŧsob jejich vybírání se promítl jak do ekonomiky, tak do vztahu lékař – pacient. U praktických lékařŧ a ambulantních specialistŧ se jedná o navýšení nutné administrativy, která je s vybíráním poplatkŧ spojena a její dopad na zkrácení času, který lékař věnuje pacientovi a také o narušení vztahu pacienta k „inkasujícímu“ lékaři. Zčásti bylo moţné tomuto narušení vztahu předejít volbou zpŧsobu vybírání poplatku, coţ mnozí lékaři podcenili a také získáním dŧvěry pacienta v to, ţe jeho peníze jsou skutečně smysluplně pouţívány na zkvalitnění péče o něj samotného. Příjemcem poplatku je sám lékař, coţ je pro něj určitě nemalým přínosem, jak je patrno z tabulky č. 16 (strana 60), on sám nemá však oprávnění rozhodnout, zda bude či nebude poplatky vybírat. Je povinen poplatek vybrat a navíc vykázat jeho vybrání pojišťovně. Pokud ovšem pacient poplatek neuhradí, nevymáhá jej pojišťovna, nýbrţ samotný lékař na své náklady. Stejný princip platí u zdravotnických zařízení, kterým vedle přínosu v podobě příjmu z regulačních 61
poplatkŧ vyplynuly zvýšené náklady na jejich vybírání (mnohé nemocnice si z dŧvodu úspory osobních nákladŧ a také z dŧvodu předcházení konfliktním situacím pořídily nákladné automaty na vybírání poplatkŧ) a také na zvýšenou administrativu při vykazování a případném vymáhání neuhrazených poplatkŧ. Poplatkem za den hospitalizace se většině zařízení vylepšily ukazatele hospodaření, neboť „příspěvek na hotelové sluţby“, jak zněl neoficiální název, mohl být skutečně pouţit na reţijní náklady, na které se dlouhodobě z napjatých rozpočtŧ nedostávalo. Regulačními poplatky jsou ovlivněny také zdravotní pojišťovny. Ty se sice na hrazení, ani fyzickém vybírání poplatkŧ přímo nepodílí, na jejich administrativní aparát však doléhá povinnost evidovat všechny vykázané regulační poplatky, zajistit jejich členění podle aktuálních předpisŧ o ochranném limitu na započitatelné a nezapočitatelné a v případě překročení limitu u konkrétního pacienta vrátit přeplatek ze svých zdrojŧ. To je pravděpodobně největší rozpor, na který pojišťovny poukazují. Pacient hradí poplatek, který je příjmem nemocnice, lékaře či lékárny. Ve chvíli, kdy překročí státem nastavený ochranný limit, není od poplatkŧ osvobozen, ale hradí je dále těmto subjektŧm, kterým se tak příjmy nesniţují, ale veškeré „nadlimitní“ úhrady vrací pacientovi zdravotní pojišťovna, která není jejich příjemcem, ze svého účtu. Přínosem z regulačních poplatkŧ pro neziskově hospodařící pojišťovny, které mají postavení hlavních subjektŧ financování systému zdravotní péče, je v předchozích částech práce zmíněná vnitřní úspora systému, ke které došlo sníţením poptávky po zdravotní péči, a kterou je moţno přesměrovat na nákladnou speciální léčbu.
5.2 Dělení péče na standardní a nadstandardní Od 1. ledna 2012 došlo novelizací zákona č. 48/1997 Sb.157 k definování nových pojmŧ, kterým je základní varianta (standard) a ekonomicky náročnější varianta (nadstandard) zdravotní péče. Podmínkou rozdělení výkonu na tyto dvě varianty je, aby všechny zpŧsoby, které lze v konkrétním případě pouţít, měly stejný léčebný účinek. Princip tohoto dělení spočívá v tom, ţe základní péče rovná se levnější a hrazená plně ze systému veřejného zdravotního pojištění, kdeţto nadstandard rovná se draţší a jen částečně hrazená. To znamená, ţe do výše varianty základní hradí náklady pojišťovna a zbytek ceny uhradí pacient, který si nadstandard vybral. Ve skutečnosti se takový zpŧsob hrazení jiţ delší dobu pouţívá u lékŧ. V této oblasti se však zmíněné terminologie nepouţívá. Z celé skupiny lékŧ se stejným
157
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisŧ, § 13, odst. 3
62
terapeutickým účinkem je zpravidla jeden plně hrazen z pojištění za ostatní pacient doplácí. Na počátku byla nedŧvěra ze strany pacientŧ, pozitivní očekávání od Ministerstva zdravotnictví a spíše zvědavost a nejistota ze strany poskytovatelŧ. První seznam nadstandardŧ byl uveřejněn ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. Pacienti se velmi pomalu a s nedŧvěrou smiřovali s tím, ţe by si měli připlácet za něco, co dosud povaţovali za Ústavou daný nárok. Málokdo si uvědomil, ţe tento nárok aţ doposud nebyl samozřejmostí. Velmi drahé komfortní a kvalitní materiály, nejmodernější technologie a metody nikdy nebyly „pro všechny“. O tom, kdo bude mít to privilegium, rozhodoval v ideálním případě zdravotní stav pacienta a v horším případě správné kontakty, případně právě rŧzné druhy příplatkŧ, třeba ve formě „darŧ“ zdravotnickému zařízení či lékaři. A právě změnit tok peněz, který vlastně uţ existoval, do společného systému, byl nejspíš jeden z dŧvodŧ zavedení nadstandardŧ. Vzhledem ke krátké době fungování tohoto opatření nebylo reálné nastavit tento systém optimálně. Do seznamu nadstandardŧ se dostalo jen 18 poloţek, z toho 2 se týkaly očních čoček, 9 odlehčených typŧ sádrových fixací a 7 poloţek zahrnovalo rŧzné typy očkovacích vakcín. I vzhledem k omezenému výběru pacienti zdaleka nereagovali na tuto moţnost podle očekávání ministerstva. Největší pozornost z hlediska přínosu pro pacienty si získaly měkké oční čočky, při jejichţ aplikaci pŧvodně pacienti museli uhradit v soukromém zařízení celou operaci i s materiálem, kdeţto v reţimu nadstandardŧ jim samotný výkon hradila pojišťovna a pacienti platili za materiál. Druhou skupinou, která nadstandardy přivítala, byli rodiče, kteří dosud pro děti kupovali vakcínu, která nebyla v číselníku léčiv určených k úhradě z veřejného zdravotního pojištění ze svých peněz. Očkování zařazená do nadstandardu jim přinesla úsporu v části hrazené jako standard. V případě těchto pacientŧ má samozřejmě negativní dopad zrušení ustanovení o základní a ekonomicky náročnější variantě Ústavním soudem. Poskytovatelé potřebovali nejdříve jistotu, o jaké výkony, u kterých bude moţné nabízet základní a ekonomicky náročnější variantu pŧjde. Zveřejnění seznamu bylo pro převáţnou část zdravotnických zařízení signálem, ţe ekonomický přínos pro ně nebude ţádný. Vzhledem k poloţkám, u kterých jde pouze o nadstandardní materiál, je pro samotné zařízení finanční profit nulový, jelikoţ materiál samozřejmě nakupují. Naopak zátěţ, kdy poskytovatel musí pacienta seznámit s variantami výkonu, vysvětlit mu rozdíly, zapsat vše do dokumentace a v případě, ţe pacient zvolí variantu ekonomicky náročnější, sepsat ještě informovaný souhlas s provedením výkonu v této variantě a cenové ujednání, bude mít dopad spíše negativní v podobě časové náročnosti a administrativního zatíţení. Mnozí poskytovatelé tak nabízení ekonomicky náročnější varianty ani nezahájili. 63
Na zdravotní pojišťovny nemělo toto opatření téměř ţádný vliv. Opět zde hraje roli velmi omezený seznam nadstandardŧ a hlavně jeho obsah, který nezpŧsobil velký zájem u pacientŧ. Finanční dopad nelze konkrétně vyčíslit, ale teoreticky by pouţití nadstandardŧ v tomto rozsahu, mělo mít spíše vliv na mírné zvýšení výdajŧ pojišťoven za zdravotní péči. Dŧvodem je, ţe pacient, který si před nadstandardy hradil celý výkon, po jejich zavedení hradil jen rozdíl mezi tím, co uhradila pojišťovna a celkovou cenou. Pojišťovně se tedy pravděpodobně navýšily úhrady za výkony. Ovšem pokud se, jak zmiňují některá média, za dobu jejich poskytování vybralo za nadstandardy kolem 46 milionŧ, navýšení úhrad pojišťoven nehraje v celkovém objemu úhrad téměř ţádnou roli.
5.3 Nová definice „lege artis“ Dnem 1. dubnem 2012 nabyl účinnosti zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. Stal se novým kodexem z hlediska medicínského práva. Znamenal posílení postavení pacienta a zvýšení objemu vyjmenovaných povinností pro poskytovatele. Mimo jiné, dal pacientovi právo podle § 28 odst. 2 zákona na poskytování zdravotních sluţeb na náleţité odborné úrovni a poskytovateli sluţeb povinnost poskytovat zdravotní sluţby na náleţité odborné úrovni. Co je to náleţitá odborná úroveň je specifikováno v dalších ustanoveních zákona, kde je uvedeno, ţe se jedná o „poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“158 Jde tady jednoznačně o nové vyjádření obsahu pojmu „lege artis“. Ve své podstatě by tato formulace neměla mít na kvalitu léčení vliv, protoţe pravidla vědy a uznávané medicínské postupy jsou neoddiskutovatelným základem poskytování zdravotní péče. Nová formulace je „nová“ právě v pouţití dovětku o konkrétních podmínkách a objektivních moţnostech. A tady se náhled pacientŧ (a jejich právníkŧ) a poskytovatelŧ (a jejich právníkŧ) liší. Zdá se, ţe jde zejména o právnický problém, který bude na stole aţ ve chvíli, kdy se poskytovatel odchýlí od povinnosti pouţít „pravidla vědy a uznávané medicínské postupy“, případně nezohlední individualitu pacienta a bude se hájit „konkrétními podmínkami a objektivními moţnostmi“. Nová definice zlepšuje postavení poskytovatelŧ v případě právních sporŧ nebo trestních stíhání. Zohledňuje, ţe lékař vţdy pracuje v konkrétních podmínkách týkajících se personálního či technického vybavení, ale také pod vlivem objektivních moţností, které
158
§ 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb.
64
mohou znamenat například i omezení daná zdravotními pojišťovnami. Nová legislativa by v oblasti poskytování zdravotnických sluţeb neměla mít vliv na vztah pacient – lékař. Zodpovědný lékař nadále učiní maximum pro dobro svého pacienta. V krajním případě, nebude-li pacient s jeho sluţbami spokojen, bude mít lékař větší šanci, ţe bude jeho práce hodnocena podle toho, jak se situace jevila v okamţiku rozhodování o zpŧsobu poskytování péče. Obava pacientŧ o kvalitu poskytované péče, pramenící z tohoto ustanovení, by tedy neměla být větší, neţ byla doposud. Objevují se námitky, ţe pacienti jiţ nemají zaručenu nejvyšší moţnou péči, ale jen péči s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní moţnosti. Ve skutečnosti byla péče poskytována podle těchto definicí jiţ před platností nového zákona. V souvislosti s dalšími opatřeními, která upravují například dojezdovou dostupnost, časy příjezdu zdravotnické záchranné sluţby, počty slouţících lékařŧ či centralizaci specializované péče, je obava z „konkrétních podmínek a objektivních moţností“, pochopitelná. V případě, ţe touto formulací skutečně nebylo zamýšleno omezení dostupnosti a kvality péče, je nutný zodpovědný přístup zainteresovaných subjektŧ při uvádění je všech opatření do praxe. Zdravotní pojišťovny byly s tímto opatřením spojovány ve chvíli, kdy bylo do výkladu „objektivních moţností“ zahrnuto i případné omezení úhrad péče. Mimo jiné i tato obava vedla k návrhu na zrušení nové definice „lege artis“, který podala skupina poslancŧ Ústavnímu soudu. Výsledkem návrhu byl nález Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012, kterým Ústavní soud potvrdil, ţe definice je v souladu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně a s ústavním pořádkem ČR. Poukázal na to, ţe nároky jsou v tomto případě vázány na zdravotní pojištění a tudíţ i na limity, které vyplývají z omezeného objemu prostředkŧ určených k úhradě zdravotní péče.159
159
Jakékoliv přiznané nároky jsou však vázány na rámec zdravotního pojištění a s tím spojený limitující faktor, kterým je omezený objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče [srov. nález ze dne 10. července 1996 sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), též poukaz na „dostupné zdroje“ podle čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně].
65
Závěr Zdraví, solidarita, ekvita, zákonem zajištěné právo na bezplatnou péči a další hodnoty a poţadavky, a proti nim stojící argumenty jako nepříznivý demografický vývoj, nedostatečná efektivita systému, nové nákladné medicínské technologie a léky, rŧst výdajŧ na péči, hospodářská
situace…
Tento
výčet
jednoznačně
vysvětluje,
proč
se
jedním
z nejdiskutovanějších témat posledních let stalo nalezení zpŧsobu, jakým bude moţné i do budoucna zajistit široce dostupnou a současně kvalitní zdravotní péči. Stejně jako v mnoha jiných vyspělých zemích, také v České republice, se potřeba reformování systému zdravotní péče stala předmětem diskuzí politikŧ, odborné i laické veřejnosti. Situace, kdy na jedné straně je prosazován názor, ţe spojení hodnoty zdraví s pojmem ekonomiky je nepřijatelné, a opačný přístup řeší pouze ekonomické otázky poskytování zdravotních sluţeb a cíle v oblasti zdraví ustupují do pozadí, není pro úspěch ţádné z navrhovaných změn jednoduchá. Přesto se některá opatření, jeţ byla součástí mnoha zveřejněných koncepcí zdravotní politiky, podařilo realizovat. Cíl bakalářské práce, kterým bylo zhodnocení vlivu reformních opatření na vybrané aktéry systému zdravotní péče České republiky, byl naplněn. Vybranými aktéry jsou pacienti, poskytovatelé zdravotních sluţeb a zdravotní pojišťovny. V případě zhodnocení vlivu na pacienty je patrné, ţe nejcitelněji byly vnímány regulační poplatky. Dosavadní systém „bezplatného“ zdravotnictví povaţovali občané za své právo a samozřejmost. Zjištění, ţe i zdravotnictví něco stojí a na jeho ceně se budou muset podílet, nebylo přijato s nadšením. Argument, ţe pro pacienta budou mít poplatky přínos zejména v tom, ţe se jako přímý plátce stává rovnoprávnějším účastníkem systému, nenašel mnoho posluchačŧ. Převáţně veřejnost s poplatky nesouhlasila. Byly povaţovány za útok na garantovaná lidská práva a zejména na sociální situaci mnoha obyvatel. Na druhou stranu je třeba říci, ţe chronicky nemocní pacienti, kteří aţ do té doby dopláceli za své léky vysoké částky, změnu přivítali. Zásluhou ochranných limitŧ, se těmto pacientŧm sníţila finanční náročnost léčby. Limity zajistily ochranu před neúnosnou výší nákladŧ na péči i ostatním pacientŧm. Ze skutečnosti, ţe od jejich zavedení je vybráno na poplatcích asi 5 miliard korun ročně vyplývá, ţe na tuto částku lze vyčíslit ekonomický dopad regulačních poplatkŧ na pacienty. Dalším opatřením s velkou pozitivní i negativní popularitou bylo definování standardní a nadstandardní varianty péče. Vyhodnocení vlivu konkrétně na pacienta je spíše 66
v teoretické rovině. Pro pacienty, kteří si do začátku platnosti tohoto opatření byli nuceni plně hradit některý z výkonŧ, zařazených na seznam nadstandardŧ, bylo opatření přínosem. Místo úhrady celé částky za péči z vlastních zdrojŧ, se teď podílela do výše „standardu“ pojišťovna a teprve nad částku hrazenou z veřejného pojištění byl povinen hradit pacient, který si nadstandardní formu péče vybral. Ovšem takto to chápalo jen málo pacientŧ. Ovlivněni jiţ regulačními poplatky, viděli v příplatcích za nadstandard další finanční zátěţ a rozdělení na péči pro chudé a pro bohaté. Ekonomické hodnocení by se muselo opírat o jednotlivé konkrétní pacienty, kteří částečně hrazenou péči vyuţili. Vzhledem k výše uvedenému principu lze předpokládat, ţe byli spokojeni a ţe jim tento zpŧsob hrazení vybraného výkonu přinesl úsporu. Bouře názorŧ, kterou vyvolalo rozdělení péče, trvala velmi krátce. Vzhledem k nezvládnuté legislativní úpravě, bylo toto opatření Ústavním soudem zrušeno, přičemţ dŧvodem nebyla samotná podstata poskytování nadstandardní péče za úhradu, ale nesplnění podmínky stanovení nárokŧ pacienta zákonem, nikoli vyhláškou. Emoce se uklidnily, ale pacienti, kteří mají o tento druh péče zájem, jsou opět v situaci, kdy si za péči nezahrnutou v seznamu hrazených zdravotních sluţeb, legálně připlatit nemohou. Posledním, z hlediska dopadŧ na pacienta hodnoceným, je nové definování pojmu „lege artis“. Ve skutečnosti se jedná spíše o nové vymezení práva pacienta na poskytování sluţeb na náleţité odborné úrovni. Opět opatření s velmi rozdílnou reakcí. Dopady na pacienta jsou spíše na úrovni obav z nedostatečné a neodborné péče, kterou by, podle některých názorŧ, na základě nové úpravy bylo legální poskytnout. Objektivní moţnosti a konkrétní podmínky, za kterých bude péče poskytována lze vysvětlovat rŧzně. Od situace, kdy bude poskytována skutečně „v terénu“, aţ po omezení daná financemi. Konkrétní dopady na pacienta, vyplývající z této nové úpravy, nebyly prozatím dokumentovány. Dalším aktérem vybraným pro posouzení vlivu jiţ zmíněných opatření jsou poskytovatelé zdravotních sluţeb. Těch se rovněţ nejcitelněji dotkly regulační poplatky. U individuálních poskytovatelŧ jde spíše o vliv na vztah pacient – lékař. Podle vyjádření obou stran se jednalo o zhoršení vztahu pacienta k „inkasujícímu“ lékaři. Někteří lékaři se dokázali tomuto paušálnímu posouzení vyhnout zpŧsobem, jakým dávali svému pacientovi najevo, ţe peníze, které zaplatí, jsou skutečně pouţívány na zkvalitnění péče o něj samotného. Na počátku mělo vybírání poplatkŧ zejména u nemocnic vliv na náklady, které byly zvýšeny v souvislosti s jejich vybíráním, evidováním a vymáháním. Poplatek na „hotelové sluţby“, jak byl regulační poplatek za hospitalizaci neoficiálně nazván, byl přínosem pro napjaté hospodaření lŧţkových zařízení. Proto také poslední opatření Ústavního soudu, který ustanovení zákona o poplatku za hospitalizaci zrušil, vyvolává velký neklid a otazníky, jak 67
bude
výpadek
příjmŧ
nahrazen.
Standardní
a nadstandardní
varianta
péče
měla
na poskytovatele zdravotních sluţeb velmi malý vliv. Očekávána byla zvýšená administrativní zátěţ a případný větší zájem pacientŧ, kteří dosud hradili celý výkon v některém zařízení nezapojeném v systému veřejného zdravotního pojištění. Vzhledem k velmi omezenému seznamu nadstandardních výkonŧ se celkově vybralo jen kolem 40 miliónŧ korun. Další případný přínos bude moţné vyhodnotit pouze v případě, ţe ustanovení zrušená Ústavním soudem budou přehodnocena a bude znovu zavedena moţnost poskytovat nadstandardní sluţby za příplatek. Nová definice „lege artis“ byla zdravotnickou veřejností vesměs přijata velmi pozitivně. Shoda panuje v názoru, ţe nemá vliv na zpŧsob poskytování zdravotnických sluţeb, ale poskytuje větší právní jistotu, ţe v případě soudního sporu, budou objektivně posouzeny skutečné podmínky a moţnosti, které se vyskytovaly v době, kdy se o postupu lékaře rozhodovalo. Posledním z vybraných aktérŧ jsou zdravotní pojišťovny, kterým je přisuzován pro jejich pozici největšího plátce za péči, velký vliv na reformu systému. Regulační poplatky přinesly v dŧsledku sníţení poptávky po zdravotních sluţbách úsporu v systému, která byla přesunuta na úhradu nákladné péče. Současně je zřetelná administrativní zátěţ pojišťoven, která je s evidencí poplatkŧ a limitŧ spojena. Dále pojišťovny poukazují na situaci, která pro ně nastala v souvislosti se stanovením ochranných limitŧ. Přesto, ţe regulační poplatky nejsou příjmem pojišťoven, přeplatky nad stanovený limit pacientŧm nevracejí jejich příjemci, ale právě zdravotní pojišťovny ze svých účtŧ. Standardní a nadstandardní zpŧsob poskytování péče se na hospodaření pojišťoven významným zpŧsobem neprojevil. Hodnotitelný by byl pravděpodobně aţ další vývoj v případě, ţe by došlo k zařazení do nadstandardní péče u výkonŧ, které dosud hradila pojišťovna plně. Novým definováním postupu lege artis nebyly pojišťovny nijak dotčeny. V období, kdy vznikala tato práce, došlo k vládní krizi, která vyústila v předčasné parlamentní volby. Za 8 měsícŧ se ve funkci vystřídali další 3 ministři zdravotnictví. To jen dokresluje, jak problematické je reformy provádět, ale také následně hodnotit jejich dopady. Reformní návrhy se samozřejmě odvíjejí od politické situace. Ta donedávna směřovala zjednodušeně řečeno spíše k trţně-regulovanému modelu, zaměřenému na individuální odpovědnost člověka za své zdraví i s případnými dŧsledky na soukromé finance. Aktuálně se tento pohled na zefektivnění systému mění na více sociální, tedy pokud moţno bez zvyšování účasti pacienta na úhradách čerpané péče, naopak s dopadem na veřejné finance. Jaká opatření budou následovat, není dosud zřejmé. Heslo efektivity a nezvyšování nákladŧ ve zdravotnictví, je všudypřítomné. Dokud se ale nenajde konsenzus napříč politickými 68
stranami, z kterého bude vycházet jedna jediná dlouhodobě udrţitelná koncepce zdravotní politiky, na kterou bude moţné navazovat bez ohledu na výsledek voleb či osobu ministra zdravotnictví, bude reforma zdravotnictví stále jen zneuţívaným předvolebním heslem. Bylo by zajímavé vyčíslit náklady na všechny nekoncepční změny, rušení zavedených a zavádění jiných opatření. Právě tyto prostředky by mohly finančně posílit systém. A potom uţ snad bude moţné zaměřit úsilí na kvalitu péče a posílení prevence. Nejen ekonomikou ţiv je člověk a na nejvyšší úrovni odvedená práce lékaře generuje úspory nejen ve zdravotnictví, ale také v sociální a hospodářské oblasti.
69
Seznam pouţitých zdrojŧ a literatury Literatura 1. BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví. 1. vyd. Praha: Wolters Kluwer, ČR, 2010. ISBN 978-80-7357-503-8. 2. BÁRTLOVÁ, Sylva. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd. Grada Publishing a. s., 2005. ISBN 978-80-247-1197-3. 3. ČEVELA, R., L. ČELEDOVÁ a H. DOLANSKÝ. Výchova ke zdraví pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. GRADA, 2009. ISBN 978-247-2860-5. 4. DARMOPILOVÁ, Zuzana. Vliv zájmových skupin na reformu zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2010. ISBN 978-80-210-5406-6. 5. DRBAL, Ctibor. Česká zdravotní politika a její východiska. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 978-80-726-2340-2. 6. DRBAL, Ctibor. Zdraví a zdravotní politika. 1. vyd. Brno: Vydavatelství MU, 1996. ISBN 978-80-210-1466-4. 7. DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: Vysoká škola ekonomická v Praze, Oeconomica, 2005. ISBN 978-80-245-0998-3 8. GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. ISBN 978-80-722-6996-9. 9. GLADKIJ, Ivan a Ladislav STRNAD. Zdravotní politika–zdraví–zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. ISBN 978-80-244-0500-1. 10. HOLČÍK, J., A. ŢÁČEK, a I. KOUPILOVÁ. Sociální lékařství. 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007. ISBN 978-80-210-3954-4. 11. IVANOVÁ, K., L. ŠPIRUDOVÁ a J. KUTNOHORSKÁ. Multikulturní ošetřovatelství. GRADA, 2005. ISBN 978-80-247-1212-3. 12. MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. 1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1998. ISBN 978-80-210-2006-1.
70
13.
MATOUŠEK, Miloslav. Přehled dějinného vývoje lékařství. Praha: Orbis, 1953.
14.
MOŢNÝ, Ivo. Česká společnost. Praha: Portál, 2002. ISBN 978-80-717-8624-1.
15. NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: GRADA, 2008. ISBN 97880-247-6378-1. 16. PEKOVÁ, J., J. PILNÝ a M. JETMAR. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. ISBN 978-80-735-7351-5. 17. POTŦČEK, Martin et al. Veřejná politika. 1. vyd. Praha: SLON, 2006. ISBN 978-80-8642950-2. 18. STREJČKOVÁ, Alice et al. Veřejné zdravotnictví a výchova ke zdraví: pro SZŠ, obor zdravotnický asistent. 1. vyd. Praha: Fortuna, 2007. ISBN 978-80-716-8943-0. 19. ŠIMEK, Jiří et al. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 978-80-246-0507-4. 20. TRÖSTER, Petr et al. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2010. ISBN 978-80-7400-322-6. 21. VÁGNER, Ivan. Management z pohledu všeobecného a celostního. 3. přeprac. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004. ISBN 978-80-210-3536-2. 22. VEPŘEK, J., P. VEPŘEK a J. JANDA. Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb, Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. 1. vyd. Praha: GRADA, 2002. ISBN 978-80-2470347-3. 23. VURM, Vladimír et al. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha: Triton, 2007. ISBN 978-80-725-4997-9. 24. ZAVÁZALOVÁ, Helena. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha: Karolinum, 1992. ISBN 978-80-706-6705-7.
71
Elektronické zdroje 25. ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ. 80 let sociálního pojištění, [on line]. 2004 [cit. 2013-12-05]. Dostupné z: http://www.cssz.cz/stranky konference-80 let/brozura-pdf. 26. POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Usnesení vlády ČR č. 155 ze dne 4. března 1998. [on line]. PČR PS 1998 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://www.psp.cz/eknih/1996ps/tisky/ t042400a.htm 27. POSLANECKÁ SNĚMOVNA PARLAMENTU ČR. Návrh usnesení Poslanecké sněmovny k restrukturalizaci nemocnic [on line]. PČR PS 1997 [cit. 10-02-14] Dostupné z: http://www.psp.cz/eknih/1996ps/stenprot/017schuz/s017051.htm 28. HAVLOVÁ, Milena. Návrh restrukturalizace akutního lŧţkového fondu ČR. [on line]. 1998 [cit. 14-02-09]. Dostupné z: http:// www.apra.ipvz.cz/download.asp?docid=62 29. SVAZ ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ČR. O nás. [on line]. ©1997-2013 [cit. 2013-1202]. Dostupné z: http://www.szpcr.cz/index.php?c=onas 30. SVAZ PACIENTŦ ČR. O svazu. [on line]. ©1998-2013 [cit. 2013-12-02]. Dostupné z: http://www.pacienti.cz/ clanek.php?id=svaz 31. JULÍNEK, T., P. HROBOŇ a T. MACHÁČEK, Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. [on line]. ©Praha 2005 [cit. 2014-03-01]. Dostupné z: http://www.zdravotnireforma.cz/ content/files/cz/Reforma/1_Publikace/ CZ_publikace.pdf 32. BLÁHOVÁ-BEZDĚKOVÁ, Iva. Konzultant: bonusový a sankční řád má řadu nedostatkŧ. [on line]. 5. 1. 2006 [cit. 2014-03-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/ clanek/priloha-lekarskelisty/konzultant-bonusovy-a-sankcni-rad-ma-radu-nedostatku-170051?category=z-domova 33. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Reformní kroky ministerstva zdravotnictví v oblasti zdravotního pojištění. [on line]. © 2010 MZČR [cit. 2014-02-18]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/seminar-pro-novinare-reformni-kroky-ministerstva -zdravotnictviv-oblasti-zdravotniho-pojisteni_787_871_1.html 34. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Ministryně zdravotnictví zahájila jednání o protikrizových opatřeních napříč politickým spektrem. [on line]. © 2010 MZČR [cit. 2014-0212].Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministryne-zdravotnictvi-zahajila-jednani-oprotikrizovych-opatrenich-napric-politickym-spektrem_1348_868_1.html
72
35. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Základní typy regulačních poplatkŧ. [on line]. © 2010 MZČR [cit. 2014-03-01]. Dostupné z: http://www mzcr.cz/ Cizinci/obsah/zakladni-typyregulacnich-poplatku_2629_22.html 36. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Tisková zpráva z 11. 3. 2009. Regulační poplatky přinesly celkovou úsporu 10 miliard korun, která se investovala do dříve omezeně dostupné a nákladné léčby váţně nemocných. [on line] © MZČR [cit.2013-03-03]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/ dokumenty/tiskova-zprava-regulacni-poplatky-prinesly-celkovouusporu -miliard-korun-ktera-se-investovala-do-drive-omezene-dostupne-a-nakladne-lecbyvazne nemocnych_1259_868_1.html. 37. ŠPERKEROVÁ-ALFÖLDI, Marcela. Plány a skutky polistopadových ministrŧ. [on line]. 7. 1. 2011 [cit. 2014-03-12]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/plany-askutky-polistopadovych-ministru-457362?category=z-domova 38. VZP CR. Regulační poplatky. [on line]. © 2014 VZP ČR [cit. 2013-12-10]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/zmenyk-1-4-2009 39. VZP CR. Sněmovna potvrdila rŧst plateb za státní pojištěnce. [on line]. © 2014 VZP ČR [cit. 2014-03-10]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/snemovna-potvrdila-rust-platebza-statni-pojistence
Ostatní 40. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. [on line]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ 41. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD.[on line]. Výsledky zdravotnických účtŧ. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2013edicniplan.nsf/publ/3306-13-r_2013 42. Kulatý stŧl.[on line]. Pracovní tým kulatého stolu k budoucnosti financování českého zdravotnictví. Dostupné z: http://www.kulatystul.cz/cs/system/files/ Prehled+koncepcnich+materialu_final_0.pdf
73
Právní normy Zákony 43. Zákon č. 20 ze dne 17. března. 1966 o péči o zdraví lidu. In: Sbírka zákonů Československé socialistické republiky. 1996, ISSN 0322-8037. 44. Zákon č. 220 ze dne 8. května 1991 o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. In: Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky. 1991, částka 44, s. 1047-1051. ISSN 1210-0005. 45. Zákon č. 551 ze dne 6. prosince 1991 o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. In: Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky. 1991, částka 104, s. 2728-2731. ISSN 1210-0005. 46. Zákon č 280 ze dne 28. dubna 1992 o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. In: Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky. 1992, částka 58, s. 1579-1582. ISSN 1210-0005. 47. Zákon č. 592 ze dne 20 listopadu 1992 o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. In: Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky. 1992, částka 119, s. 3558-3565. ISSN 1210-0005. 48. Zákon č. 48 ze dne 7. března1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ. In: Sbírka zákonů České republiky. 1997, částka 16, s. 1185-1264. ISSN 1211-1244. 49. Zákon č. 261 ze dne 19. září 2007 o stabilizaci veřejných rozpočtŧ, In: Sbírka zákonů České republiky. 2007, částka 85, s. 3154-3259. ISSN 1211-1244. 50. Zákon č. 76 ze dne 3. března 2011 o přechodném sníţení cen a úhrad léčiv. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 29, s. 802-803. ISSN 1211-1244. 51. Zákon č. 298 ze dne 6. září 2011, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ, a další související zákony. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 105, s. 3764-3814. ISSN 1211-1244. 52. Zákon č. 369 ze dne 6. listopadu 2011, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ, a některé další zákony. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 129, s. 4658-4703. ISSN 1211-1244. 74
53. Zákon č. 372 ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4730-4801. ISSN 12111244. 54. Zákon č. 373 ze dne 6. listopadu 2011 o specifických zdravotních sluţbách. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4802-4838. ISSN 1211-1244. 55. Zákon č. 374 ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotnické záchranné sluţbě. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s. 4837-4848. ISSN 1211-1244. 56. Zákon č. 500 ze dne 19. prosince 2012 o změně daňových, pojistných a dalších zákonŧ v souvislosti se sniţováním schodkŧ veřejných rozpočtŧ. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 187, s. 6586-6597. ISSN 1211-1244.
Jiné 57. Zákonné opatření Senátu č. 342 ze dne 10. Října 2013, kterým se mění zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisŧ. In: Sbírka zákonů České republiky. 2013, částka 132, s. 5998. ISSN 1211-1244 58. Nařízení vlády č. 307 ze dne 29. Srpna 2012 o místní a časové dostupnosti zdravotních sluţeb. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 110, s. 39863991. ISSN 1211-1244.
Judikatura Ústavního soudu 59. Sbírka zákonŧ ČR. Předpis č. 238/2013 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonŧ, ve znění pozdějších předpisŧ 60. Sbírka zákonŧ ČR. Předpis č. 437/2012 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ve věci zrušení § 30 odst. 2 písm. d) zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisŧ, a některých ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách), a návrhu na zrušení některých dalších zákonŧ
75
Seznam tabulek Tabulka č. 1: Vývoj hodnoty bodu a regulačních omezení u ambulantních specialistŧ .......... 23 Tabulka č. 2: Přehled příjmŧ od jednotlivých plátcŧ/ pojištěnci VZP (v tis. Kč) .................... 28 Tabulka č. 3: Počet pojištěncŧ, za které je plátcem pojistného stát (celá ČR) ......................... 28 Tabulka č. 4: Vývoj počtu zdravotních pojišťoven .................................................................. 29 Tabulka č. 5: Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2006-2012 (v mil. Kč) ........................ 30 Tabulka č. 6: Podíl zdrojŧ financování na celkových výdajích na zdravotnictví v % ............. 30 Tabulka č. 7: Vládní koncepce zdravotní politiky 1998–2006 (ministři vládní strany ČSSD) 37 Tabulka č. 8: Navrhované věcné záměry reformních zákonŧ .................................................. 41 Tabulka č. 9: Přehled reformních záměrŧ a opatření................................................................ 44 Tabulka č. 10: Dojezdová doba vyjadřující místní dostupnost hrazených sluţeb podle oborŧ nebo sluţeb ............................................................................................................................... 50 Tabulka č. 11: Výše regulačních poplatkŧ od 1. 1. 2008 ......................................................... 54 Tabulka č. 12: Výše regulačních poplatkŧ po novelizaci k 1. 12. 2011* a k 1. 1. 2012** ...... 55 Tabulka č. 13: Výše regulačních poplatkŧ k 1. 1. 2014 ........................................................... 56 Tabulka č. 14: Změny poptávky po zdravotních sluţbách v roce 2008 ................................... 56 Tabulka č. 15: Přehled vybraných regulačních poplatkŧ v roce 2008...................................... 58 Tabulka č. 16: Výdaje domácností na regulační poplatky (v tis. Kč) ...................................... 60
76
Příloha č. 1
Zdravotní pojišťovny v České republice od roku 1992 Kód
Název
Vznik
Zánik
111 201 202 203 204
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Hornická zaměstnanecká zdravotní pojišťovna GRÁL – Ţelezniční zdravotní pojišťovna Pojišťovna GARANT-HOSPITAL Hutnická zaměstnanecká zdravotní pojišťovna (od 2009 Česká prŧmyslová zdravotní pojišťovna) Moravská zdravotní pojišťovna Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnancŧ bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna ATLAS Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pokladna Škodovákŧ Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR Stavební zdravotní pojišťovna STAZPO
1992 1993 1993 1993 1993
1996 1997 1996
Zrušena/ Sloučena Z S (211) Z
1993
-
-
1993
1996
S (213)
1993
-
-
1993 1993 1993 1993 1993
1996 1996 1999
S (205) Z S (207)
1993 1993 1993
1997 1996
S (211) S (225)
1993
1996
S (214)
217 218 219 220 221 222 223 224 225
Revírní bratrská pokladna Regionální zdravotní pojišťovna REZAPO IMPULS Moravskoslezská zdravotní pojišťovna Sdruţená dopravní a zemědělsko-podnikatelská pojišťovna SALVUS Zdravotní pojišťovna Metal-ALIANCE Zdravotní pojišťovna CRYSTAL Prostějovská zdravotní pojišťovna Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna PRIMA Mendlova zdravotní pojišťovna Česká národní zdravotní pojišťovna Zemědělsko-potravinářská zdravotní pojišťovna Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna RADIX Zdravotní pojišťovna SPORT
1993 1994 1994 1994 1994 1994 1995 1995 1995
2012 1997 1996 1996 1997 2009 1996 1996 1996
226
Zdravotní pojišťovna chemie, zdravotnictví a farmacie LEROS
1995
-
227 228
Zdravotní pojišťovna AGEL Zdravotní pojišťovna MÉDIA
2008 2009
2009 2011
S (205) S (201) S (225) S (218) Z S (205) Z S (225) Z Nezahájila činnost S (205) Z
205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216
1
zdravotní
