Reforma systému zdravotní péče České republiky

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra podnikání a oceňování

Reforma systému zdravotní péče České republiky Bakalářská práce

Autor:

Veronika Lapáčková Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb

Vedoucí práce:

Praha

doc. Ing. Josef F. Palán, CSc.

Duben 2014

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Praze dne 24. dubna 2014

……………………… Veronika Lapáčková

Poděkování Ráda bych tímto poděkovala doc. Ing. Josefu F. Palánovi, CSc. za cenné rady a především za vysoce odborný a systematický přístup jakoţto vedoucího mé bakalářské práce. Dále bych chtěla na tomto místě poděkovat primáři MUDr. Liboru Zámečníkovi, Ph.D., FEBU, FECSM za poskytnuté materiály pro zpracování projektové studie a čas, který mi věnoval.

Anotace Předkládaná bakalářská práce se zabývá procesem reformy systému zdravotní péče České republiky. Autorka mapuje současný stav českého zdravotnictví a nejnovější platnou legislativu. Pozornost je dále věnována především zdravotním pojišťovnám a úhradě zdravotní péče. V projektové studii je představena Urologická klinika VFN v Praze a implementace reformy zdravotního systému ve vybrané organizační jednotce tohoto zdravotnického zařízení.

Klíčová slova Systém zdravotní péče ČR, reforma systému zdravotní péče ČR, implementace reformy zdravotního systému ČR

Annotation The presented thesis deals with the process of reform of the health system in the Czech Republic. The author deals with the current state of Czech health care and the latest applicable legislation. Attention is also paid to the health insurance companies and health care reimbursement. The project study of Urology clinic in Prague is presented and the implementation of the reform of the health system with the selected organizational unit is described and evaluated.

Key words Health care system of the Czech Republic, reform of the healthcare system of the Czech Republic, reform implementation of health system of the Czech Republic

OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................ 7 1

LITERÁRNÍ REŠERŠE ................................................................................................... 9 1.1 SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE ČESKÉ REPUBLIKY .................................................................. 9

1.1.1 Hlavní pilíře systému zdravotní péče ................................................................................ 9 1.1.2 Nejdůležitější platná legislativa od roku 2012 ................................................................. 9 1.1.3 Organizace současného českého zdravotnictví............................................................... 10 1.1.4 Hlavní trendy systému zdravotní péče ............................................................................ 12 1.2 REFORMA SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ČR ...................................................................... 13 1.2.1 Vymezení pojmu reforma ................................................................................................ 13 1.2.2 Důvody k reformě zdravotnictví...................................................................................... 13 1.2.3 Počátky reformy systému zdravotní péče ........................................................................ 15 1.2.4 Základní principy zdravotního pojištění ......................................................................... 16 1.2.4.1 Zdravotní pojišťovny v rámci České republiky ............................................... 17 1.2.4.2 Přerozdělovací proces vybraného pojistného .................................................. 18 1.2.4.3 Úhrady zdravotní péče zdravotními pojišťovnami .......................................... 18 1.2.5 Přímé platby pacientů – Regulační poplatky .................................................................. 20 1.2.6 Restrukturalizace lůžkové péče ....................................................................................... 22 1.3 NOVINKY V OBLASTI ZDRAVOTNICTVÍ OD ROKU 2012 .................................................... 25 1.3.1 Ekonomicky náročnější varianta léčby ........................................................................... 25 1.3.2 Informovaný souhlas pacienta ........................................................................................ 26 1.3.3 Poplatky za volbu lékaře, operatéra či porodníka .......................................................... 27 1.3.4 HTA (Health Technology Assessment) ........................................................................... 29 1.4 PREDIKACE VÝVOJE SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE ............................................................ 31 2

METODIKA ZPRACOVÁNÍ ........................................................................................ 32

3

PROJEKTOVÁ STUDIE ............................................................................................... 33 3.1 CHARAKTERISTIKA VYBRANÉHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ ....................................... 33 3.2 ÚHRADOVÉ SYSTÉMY V RÁMCI UROLOGICKÉ KLINIKY ................................................... 35

3.2.1 Výkonová platba za pojištěnce........................................................................................ 35 3.2.2 DRG systém..................................................................................................................... 38

3.2.3 Systém jednodenní péče na lůžku .................................................................................... 43 3.3 VÝVOJ POČTU LŮŢEK V RÁMCI ODDĚLENÍ JIP ................................................................. 45 3.4 NÁVRH PRACOVNÍCH HYPOTÉZ ....................................................................................... 46 3.4.1 Pracovní hypotéza č. 1 - DRG systém............................................................................. 46 3.4.2 Pracovní hypotéza č. 2 - Pobyt pacienta v nemocnici .................................................... 47 ZÁVĚR .................................................................................................................................... 48 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY .................................................................................. 49 SEZNAM TABULEK ............................................................................................................ 52 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................................. 52

Úvod „Nad kolébkou zdravotnictví se sešly tři sudičky. První pravila: „Budiž kvalitní“, druhá mu přála: „Budiž dostupné“ a třetí mu dala do vínku bezplatnost. Avšak sudičky byly čtyři. A čtvrtá, zlá sudička, rozzlobená, že ji jako obvykle nepozvali, se pojednou u kolébky zjevila. Nemohla už zrušit to, co ostatní sudičky přisoudily. A tak vyřkla: „Staniž se, aby tyto tři vlastnosti nikdy nemohly platit najednou“. A tak se stalo – kvalitní a bezplatné zdravotnictví není všem dostupné, kvalitní a dostupné nemůže být bezplatné, dostupné a bezplatné nemůže být kvalitní.“1 Zdravotnictví se jiţ od svých prvopočátků potýká s obtíţnými situacemi vycházejícími z oblastí ekonomických, politických, ale také sociálních. Celkový růst zdravotnictví umocňuje také růst výdajů, které jsou poskytovány na zajištění kvalitních zdravotnických sluţeb. Lze říci, ţe čím více peněţ je do zdravotnictví vkládáno, tím kvalitnější by měla zdravotní péče být. V České republice dosahují výdaje na zdravotnictví 7,5 % HDP, coţ představuje osmou nejniţší hodnotu z členských zemí Evropské unie, avšak úroveň poskytované zdravotní péče je v České republice srovnatelná s vyspělými státy. Finanční náročnost je zapříčiněna taktéţ neustálým rozvojem nových technologických postupů. Je zřejmé, ţe systém zdravotní péče nelze udrţovat v jedné rovině, ale je nutné provádět změny a úpravy k tomu, aby tento systém rostl a vyvíjel se spolu s celou společností dané země. Český zdravotnický systém je společností v současnosti vnímán spíše negativně. Svůj podíl na tomto stavu má především korupční jednání spojené s poskytováním zdravotní péče a financováním zdravotních sluţeb, ale také občany negativně vnímaná opatření prováděna ministry zdravotnictví v minulých letech. Otázky týkající se reformy jsou tedy na denním pořádku. Samotná reforma zdravotnictví je v České republice jiţ řadu let velice aktuálním tématem a patří k nejnáročněji realizovatelným úkonům, a to především díky náročnosti při hledání kompromisu mezi všemi zájmovými skupinami v oblasti zdravotnictví. Při realizaci reformy se lze inspirovat zdravotními systémy ostatních zemí, avšak kaţdá země má svá individuální kulturní a politická, ale také ekonomická specifika, která nemusí být vhodná pro systém českého zdravotnictví.

1

KLÍNSKÝ Petr a Otto MÜNCH. Ekonomika pro obchodní akademie a ostatní střední školy 2. Praha: Fortuna, 2007, s. 21. ISBN 978-80-7373-001-7.

7

Počátky reformy se datují jiţ na sklonku roku 1989, kdy se Česká republika vydala na cestu demokracie, jejíţ hlavní součástí je jiţ zmiňovaná reforma zdravotnictví. Základní podstatou této reformy bylo především vyzdvihnutí kvality a dostupnosti péče, a zároveň odstranění korupce a byrokracie s cílem převést české zdravotnictví na moderní evropskou úroveň zaloţenou na kvalitě, dostupnosti a solidaritě. Celý proces reformy se v průběhu své realizace potýká s různými překáţkami. Mnohé z nich souvisejí s rozdílnými zájmy jednotlivých politických stran. Důsledkem těchto překáţek je především pomalý realizační proces celé reformy. Cílem předkládané bakalářské práce je implementace reformy zdravotního systému České republiky v organizační jednotce vybraného zdravotnického zařízení, která bude popsána v projektové studii.

8

1 LITERÁRNÍ REŠERŠE 1.1 Systém zdravotní péče České republiky Podle zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování se zdravotní péčí rozumí předcházení, odhalení a odstranění nemoci nebo vady, zlepšení zdravotního stavu, prodlouţení ţivota a zmírnění utrpení, pomoci při reprodukci, porodu a posouzení zdravotního stavu.

1.1.1 Hlavní pilíře systému zdravotní péče V současné době tvoří hlavní pilíře českého zdravotnictví především solidarita, které bývá dosahováno oddělením čerpání zdravotní péče od jejího financování mezi zdravými a nemocnými občany. Solidarita zde tedy znamená, ţe kaţdý pojištěný občan odvádí pojistné jako určité procento ze svého příjmu, bez ohlednu na mnoţství péče, která mu je nebo bude poskytována. Druhým významným pilířem je vysoký podíl samosprávy. Třetí z pilířů představuje vícezdrojové financování, které je charakteristické především převaţujícím podílem veřejného zdravotního pojištění. Čtvrtý pilíř je tvořen dostupností zdravotní péče pro všechny pojištěnce. Hlavním snahou je zde nastavení takových podmínek, v rámci kterých nebude moţné tvořit rozdíly v dostupnosti a poskytování zdravotní péče. Poslední pilíř je zaměřen na povinné očkování.

1.1.2 Nejdůleţitější platná legislativa od roku 2012 V roce 2012 došlo k vydání ucelených norem, které zásadně mění české zdravotnictví nejvýrazněji od roku 1992. Jedná se především o tyto: zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních sluţbách zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě zákon č. 375/2011Sb., kterým se mění zákony v souvislosti s přijetím výše uvedených zákon 369/2011 Sb., který mění zákon č. 48/1997., o veřejném zdravotním pojištění.2

2

Zdravotní sluţby. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky [online]. 2012 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/obsah/zdravotnisluzby_1786_11.html

9

1.1.3 Organizace současného českého zdravotnictví Orgány, které tvoří základ českého zdravotního systému, jsou: Ministerstvo zdravotnictví, Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) společně s ostatními zdravotními pojišťovnami a také jednotlivá zdravotnická zařízení. Ministerstvo zdravotnictví je ústředním orgánem státní správy. Dle § 10 uvedeným v zákoně č. 2/1969 Sb. o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy ČR, spadá pod toto ministerstvo oblast zdravotní péče, ochrana veřejného zdraví, zdravotnická vědeckovýzkumná činnost a dále také léčiva a prostředky pro zdravotnické techniky. Taktéţ řídí zdravotnická zařízení, která pod něj spadají a systém veřejného pojištění.3 Všeobecná zdravotní pojišťovna je ustanovena v zákoně č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. O problematice pojišťoven se dále pojednává v kapitole 1.2.4 Zdravotnická zařízení je v současnosti moţné dělit podle zřizovatele na zdravotnická zařízení státní a soukromá. Většina těchto zařízení má uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami týkající se poskytování a úhrady zdravotní péče. Jedná se především o zařízení: Ambulantní péče Kdy v případě onemocnění se pacient obrací na lékaře primární péče, který se vyskytuje v okolí jeho bydliště. Zde je nutné, aby se pacient obracel na takového lékaře, který má uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou, u níţ je daný pacient pojištěn. Vţdy platí, ţe se pacient nejprve musí u lékaře zaregistrovat, aby mu mohla být poskytnuta náleţitá péče. Ústavní péče Zahrnuje péči v nemocnicích a také v odborných léčebných ústavech. Je vyuţívána v případech, které jsou určeny charakterem onemocnění. V takových případech lékař primární péče či ambulantní specialista doporučí pacientovy léčbu v nemocničním či ústavním zařízení. Ústavním zařízením se rozumí léčebny pro dlouhodobě nemocné, rehabilitační střediska, psychiatrické léčebny, ale také léčebny tuberkulózy a lázeňské léčebny.

3

Zákon č 2/1969. Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy ČR. Dostupné z: http://www.mfcr.cz/cs/legislativa/legislativni-dokumenty/1969/zakon-c-2-1969-sb-3322

10

Pohotovostní péče Poskytuje občanům ambulantní péči v případech náhlé změny zdravotního stavu, zhoršení onemocnění v době, kdy jsou ambulantní zdravotní zařízení mimo svůj denní provoz. Dále je moţné pohotovostní sluţbu vyuţívat v případě infekčních onemocnění. Tabulka 1 – Přehled lékařské pohotovostní sluţby v Praze Lékařská pohotovostní péče

Rozsah péče Všeobecné praktické lékařství Zubní lékařství Všeobecné praktické lékařství Praktické lékařství pro děti a dorost Zubní lékařství pro děti Všeobecné praktické lékařství Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro děti a dorost Zubní lékařství Všeobecné praktické lékařství Praktické lékařství pro děti a dorost Zubní lékařství Všeobecné praktické lékařství Všeobecné praktické lékařství

Městská poliklinika Praha Fakultní nemocnice v Motole Nemocnice na Bulovce Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Thomayerova nemocnice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Zdroj: Aktuality z Prahy, Lékařská pohotovostní služba v Praze v roce 2014.

Zdravotnická záchranná sluţba Je obvykle vyuţívána v případech, kdy pacient není schopen se sám dopravit k lékaři, z důvodu náhlých těţkých onemocnění a i v případech, kdy je nutné pacienta pro jeho akutní stav převést co nejrychleji do zdravotnického zařízení. Zdravotní záchrannou sluţbu je moţné si přivolat na telefonním čísle 155. Závodní zdravotní péče Jedná se o preventivní péči zaměstnanců před nemocemi z povolání, včetně prevence moţných úrazů při práci. Závodní zdravotní sluţba provádí pravidelné kontroly na pracovištích a vykonávají pravidelné lékařské prohlídky zaměstnanců. Lékárenské sluţby Tyto sluţby zajišťují pacientům především léčiva a ostatní zdravotnické prostředky. Výdej léčiv je moţný na lékařský předpis, ale také bez něj. Pohotovostní předpis na výdej léků platí pouze v den jeho napsání a následující den. V případě předpisu na antibiotika je lhůta pro vyzvednutí léků 3 dny. Standardní předpis platí týden.

11

1.1.4 Hlavní trendy systému zdravotní péče Nejdůleţitějším aspektem ve fungování zdravotního systému byl rozvoj demokracie. Ta především zastává a podporuje základní lidská práva, která úzce souvisejí právě se zdravotním systémem – nárok jedinců na ţivot a na zdraví. Nejen v České republice, ale také v celém moderním světě si vlády začaly uvědomovat, ţe zdraví národa je významným ukazatelem vyspělosti země. Trendy ve zdravotnictví jsou v rámci let minulých, ale také současných spíše negativní. Jedná se především o tyto trendy: Stárnutí populace Prodluţující se délka ţivota Četnější výskyt chronických onemocnění Sniţování imunity Růst invalidity Nákladné léčebné technologie

Pokud se zaměříme na sledování trendů, které se snaţí udrţet evropské zdravotnictví, lze vymezit tyto: Cesta od centralizovaného vertikálního řízení k decentralizovanému horizontálnímu řízení a plánování i poskytování sluţeb Zavádění trţních procesů, důraz na oddělení rolí plátců a poskytovatelů zdravotní péče Směřování k větší účasti a moţnosti volby ze strany konzumentů Zvýšený zřetel na účinnost, hospodárnost a kvalitu sluţeb a úspornost nákladů Zvýšený důraz na poskytování ambulantních sluţeb a sluţeb v pacientově prostředí4

4

GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000, s. 139. ISBN 80-244-0176-2.

12

1.2 Reforma systému zdravotní péče ČR 1.2.1 Vymezení pojmu reforma Jelikoţ se předkládaná práce týká reformy zdravotnictví, je nutné si tento pojem nejprve vysvětlit. Pro tento pojem neexistuje jednotná definice, lze jej tedy vysvětlovat různými způsoby, avšak výsledný význam zůstává stejný. Obecně lze reformu povaţovat za proces určité změny, která je prováděna za pomoci legislativních změn. Na rozdíl od revoluce, která se vybraný systém snaţí odstranit, se reforma snaţí o nápravu či zlepšení daného systému. Reformu tedy můţeme chápat jako změnu, úpravu nebo přeměnu daného stavu směřující k jeho zlepšení. V případě zdravotnictví by se jednalo tedy o zefektivnění současného stavu zdravotnictví.5 Dále je moţné reformu definovat jako vědomé úsilí vlády a občanů určité země o změny týkající se zdravotního systému, které vznikají na základě nespokojenosti politiků, poskytovatelů zdravotní péče, ale také veřejnosti. Nespokojenost je spojená především s nízkou výkonností systému, spotřebou vstupů, ale také nedostatečnou produkcí výsledků.6

1.2.2 Důvody k reformě zdravotnictví Jak je jiţ uvedeno v předchozích kapitolách, mezi hlavní důvody vedoucí k realizaci reformy zdravotnictví patří především nespokojenost subjektů vyuţívající zdravotnickou péči, ale také subjektů, který jsou do zdravotního systému i jinak zainteresovaní. Jedním z hlavních důvodů jsou také neustále se zvyšující náklady na zdravotní péči, které souvisejí se stárnutím populace, výskytem nových nemocí a zvýšené nároky občanů na příjem zdravotní péče. Dobový pokrok zaznamenává také objevy nových lékařských technologií a moderních způsobů léčby, které jsou ovšem velmi nákladné. Na jedné straně můţeme vidět pokrok ve vývoji zdravotnictví kupředu, na straně druhé jsou omezené zdroje na uspokojení všech potřeb občanů. Jiţ z tohoto hlediska je patrné, ţe reforma zdravotnictví je

5

KLIMEŠ, Ludvík. Slovník cizích slov. Praha: SPN - pedagogické nakladatelství a.s., 1998, s. 647. ISBN 80-0426710-6.

6

GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000, s. 138. ISBN 80-244-0176-2.

13

více neţ nutná.7Lze rozlišovat dva typy faktorů působících na realizaci reformy zdravotnictví. Prvním typem jsou faktory vnější, které na zdravotnictví jako takové působí z vnějšku. Řadíme sem především vnímání základních hodnot a makroekonomickou situaci dané země. Druhým typem jsou faktory vnitřní, které působí uvnitř sektoru zdravotnictví. Za vnitřní faktory povaţujeme zdraví obyvatelstva, růst výdajů ve zdravotnictví a další specifické vnitřní problémy.8 Následující graf znázorňuje celkové výdaje na české zdravotnictví mezi lety 1990 – 2012. Je patrné, ţe náklady se neustále zvyšují. Jak jiţ bylo zmíněno výše, především kvůli stárnoucí populaci a zvyšující se potřebě zdravotních sluţeb.

Graf 1 – Výdaje na zdravotnictví v mld. Kč

Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz

7

MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita, 1998, s. 114. ISBN 80-210-2006-7.

8

FIGUERAS, Josep a R. B. SALTMAN. European health care reform, Analysis of current Strategies. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1997, s. 308. ISBN 92-890-1336-2.

14

1.2.3 Počátky reformy systému zdravotní péče Počátky reformy zdravotního systému se datují mezi lety 1991 – 1992. Reforma se týkala především dvou oblastí, a to oblasti financování a oblasti privatizace. Oblast týkající se financování byla do roku 1992 zajištěna státním rozpočtem. Následující rok došlo k zásadní změně, a to k financování prostřednictvím Všeobecné zdravotní pojišťovny. V počátcích byly finanční prostředky čerpány pojišťovnou ovšem stále ze státního rozpočtu. Aţ v roce 1993 došlo k zavedení Bismarckova modelu, který se týká právě povinného zdravotního pojištění. V rámci příprav chystaného zdravotního pojištění byl přijat zákon. č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. V roce 1997 došlo k následné novelizaci zákonu o všeobecném zdravotním pojištění, a to na zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně souvisejících předpisů.9 Oblast privatizace je spjata s převodem vlastnických práv z veřejného sektoru do soukromého. Privatizace dosáhla největšího pokroku především v ambulantní oblasti, i kdyţ ani zde neproběhlo vše hladce a to především kvůli nedostatku finančních prostředků pro koupi privatizovaných zařízení. Z praktických lékařů se tedy stali soukromí podnikatelé a svou praxi provozují na základě smluv s pojišťovnami. Privatizace byla provedena také v lázeňské péči a v oblasti lékárenské. Privatizace nemocnic se potýkala s většími problémy, jelikoţ nebyla dostatečně připravená a docházelo k tlakům směřujícím k převodu nemocnic na obchodní společnosti. Následně v roce 1996 došlo k zastavení těchto privatizačních projektů. V následujících kapitolách bude tato problematika podrobněji rozvinuta.

9

GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003, s. 35. ISBN 80-7226-996-8

15

1.2.4 Základní principy zdravotního pojištění Jednou z nejdůleţitějších součástí systému českého zdravotnictví a také důleţitou podmínkou pro jeho fungování je veřejné zdravotní pojištění. Jde o pojištění, na základě kterého se oprávněným osobám poskytuje zdravotní péče, která je hrazená právě ze zdravotního pojištění. Toto pojištění je zaloţeno na principu solidarity, kde platí, ţe bohatí přispívají na zdravotní pojištění vyššími částkami neţ chudí a zdraví občané čerpají niţší částky neţ nemocní. Všem je ale poskytována stejná úroveň zdravotní péče. Dalším významným principem, který se uplatňuje, je princip svobodné volby, kdy si občan můţe svobodně zvolit zdravotnické zařízení a také zdravotní pojišťovnu. Třetí princip je zaloţen na základě universality osobního rozsahu, coţ znamená, ţe zdravotní pojištění je dostupné a platné pro všechny osoby stanovené zákonem. Za pojištěnce je povaţována osoba, která má trvalý pobyt na území České republiky. Na osoby, které trvalý pobyt v České republice nemají, ale jsou zaměstnáni zaměstnavatelem, který zde má sídlo, platí také pojišťovací povinnost. Kaţdý pojištěnec je současně také plátcem zdravotního pojištění, pokud za něj neplatí pojistné stát.10 Za odvody zdravotního pojištění je vţdy za zaměstnance zodpovědný zaměstnavatel, jelikoţ zaměstnanec se nemůţe stát dluţníkem zdravotního pojištění. Kaţdý zaměstnanec odvádí 4,5 % ze své hrubé mzdy a dalších 9 % za něj odvádí zaměstnavatel. Naopak kaţdý ţivnostník a podnikatel musí zaplatit 13,5 % ze svého vyměřovacího základu, který tvoří polovinu zisku. Za nezaopatřené děti do 26 let, penzisty, osoby na rodičovské dovolené a nezaměstnané, kteří jsou vedeni na úřadu práce, odvádí zdravotní pojištění stát, a to v rozsahu 13,5 % z vyměřovacího základu. Cílem zdravotních pojišťoven je mít co nejvíce klientů s vysokými odvody na zdravotní pojištění. Kaţdá zdravotní pojišťovna, u které je pojištěnec pojištěn je povinna v rozsahu daným zákonem hradit poskytovateli zdravotních sluţeb náklady spojené s poskytováním zdravotní péče pojištěnci. Toto funguje na základě smlouvy uzavřené mezi poskytovatelem zdravotní sluţby a příslušnou zdravotní pojišťovnou.

10

TRÖSTER A KOL. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C.H.Beck, 2013, s. 96. ISBN 978-80-7400-473-5.

16

1.2.4.1 Zdravotní pojišťovny v rámci České republiky „Zdravotní pojišťovna je finanční instituce, jejímž úkolem je provádět zákonné veřejné pojištění. Toto pojištění uskutečňuje jednak Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a jednak zdravotní pojišťovny resortní, podnikové, oborové a další tzv. zaměstnanecké pojišťovny.“11 Všeobecná zdravotní pojišťovna byla zřízena přímo zákonem. Zaměstnanecké pojišťovny potřebují ke svému fungováni povolení státního orgánu. V České republice v součastné době funguje 7 zdravotních pojišťoven. Tedy 6 zdravotních pojišťoven resortních, oborových a podnikových, a také Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). Tabulka 2 – Přehled zdravotních pojišťoven v ČR Název pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ZP zaměstnanců bank, pojišťoven stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra Revírní bratrská pokladna

Zkratka VZP VoZP CPZP OZP ZPS ZP MV RBP

Kód Pojištěnců v r. 2013 111 6,094.224 201 626.807 205 1,171.737 207 702.611 209 137.193 211 1,186.964 213 417.191

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví České republiky, www.mzcr.cz

-

Resortní pojišťovny – slouţí zaměstnancům resortu řízeným určitým ministerstvem

-

Oborové pojišťovny – slouţí k pojištění zaměstnanců jednoho oboru

-

Podnikové pojišťovny – poskytují pojištění zaměstnancům jednoho či více podniků Z tabulky je patrné, ţe Všeobecná zdravotní pojišťovna má určité zvýhodněné

postavení. K tomu jí přispívá hlavně to, ţe byla vytvořena jako první na základě zákonu, který jí vymezuje určité výhody, jako například, pokud se někdo nepojistí sám, je automaticky pojištěn u VZP. Celkově se počet zdravotních pojišťoven v průběhu let sniţuje. Z původních 26 pojišťoven jich dnes funguje 7. I nadále lze očekávat jejich další sniţování.

11

TRÖSTER A KOL. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C.H.Beck, 2013, s. 100. ISBN 978-80-7400-473-5.

17

1.2.4.2 Přerozdělovací proces vybraného pojistného Pojistné, které je vybrané jednotlivými zdravotními pojišťovnami, podléhá tzv. přerozdělování. Hlavním účelem tohoto přerozdělování je vyrovnání rozdílů, které vznikají mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami jak na straně plátců, tak na straně nákladů na úhradu poskytnuté zdravotní péče z veřejného pojištění. Tímto systémem přerozdělování dochází k udrţení solidarity mezi pojištěnci s vysokými příjmy a pojištěnci s nízkými příjmy a dále také mezi pojištěnci zdravými a pojištěnci nemocnými. Tento systém přerozdělování je upravován na základě zákona č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, který vstoupil v platnost 1. 1. 1993. Zásadním kritériem přerozdělovacího procesu je počet a věk pojištěnců, za které platí pojistné stát. Mezi roky 1993 – 2004 bylo k přerozdělování určeno 60 % vybraného pojistného dle počtu klientů, za které hradí pojistné stát. Takto vybrané pojištění se rozděluje mezi zdravotní pojišťovny podle počtu pojištěnců. Za osoby starší 60 let získávají pojišťovny trojnásobně vyšší podíl neţ je tomu u osob mladších. Tímto způsobem byly chráněny zdravotní pojišťovny, které disponovaly větším počtem klientů starších 60 let, se kterými jsou obecně spojeny vyšší náklady na zdravotní péči. Od 1. 1. 2005 dochází k ještě výraznějšímu rozšíření přerozdělovacího procesu, a to na celých 100 %, coţ představuje maximální stupeň přerozdělování. Jiţ se nepřihlíţí pouze na věk a pohlaví, ale také na náročnost poskytované péče.12Tento systém přerozdělování by měl více motivovat pojišťovny ke zlepšení sluţeb zejména pro chronické pacienty a více nákladné pojištěnce.

1.2.4.3 Úhrady zdravotní péče zdravotními pojišťovnami Na základě smluv uzavřených mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče hradí pojišťovna buď všechny sluţby, které byly poskytnuty nebo hradí sluţby jen do určitého rozsahu. Pojišťovny jsou schopny hradit poskytnuté výkony několika způsoby. Mezi tyto způsoby se řadí především: kombinovaná kapitačně výkonová platba, bodový systém, paušální úhrady a také financování prostřednictvím systému DRG.

12

Přerozdělovací proces. Veřejná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2014 [cit. 2014-01-30]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/platci/informace/povinnosti-platcu-metodika/stat/prerozdelovani-pojistneho

18

-

Kombinovaná kapitačně výkonová platba Tento způsob úhrad je vyuţíván především u praktických lékařů. Jedná se o platbu,

kterou praktický lékař obdrţí na úhradu nákladů spojených s poskytováním zdravotní péče. Příjem praktického lékaře je tomto případě dán počtem registrovaných pacientů. Za kaţdého takto registrovaného pacienta dostává lékař platbu, a to i v případě, kdyţ pacient lékařskou péče nepotřebuje a ani jí nečerpal.13 Další příjem praktických lékařů tvoří platby za mimořádné výkony, jako jsou akutní ošetření registrovaného pacienta, první pomoc. -

Bodový systém Bodový systém byl zaloţen v 90. letech minulého století. Tento systém fungoval na

principu obodování celkové náročnosti a také kvalifikace personálu určitým počtem bodů. Hodnota bodů se stanovuje v dohadovacím řízení, které probíhá mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Bodový systém se v České republice příliš neosvědčil, a proto byl ukončen, a to zákonem o veřejném zdravotním pojištění, který zavedl paušální platbu za poskytnuté zdravotní sluţby. -

Paušální úhrady Tento způsob úhrad je vyuţívám především v nemocnicích a ambulancích. Tento

systém je nastaven především proto, ţe většina nemocnic má fixní náklady kolem 75 % a tyto náklady nejsou závislé na počtu pacientů nebo výkonech. Hodnota paušálu se stanovuje na základě nákladů, které měla nemocnice v předcházejícím roce. 14 -

Financování prostřednictvím systému DRG DRG neboli Diagnosis Related Group, do českého jazyka překládáno jako „skupiny

vztaţené k diagnóze“. Podstatou tohoto systému je seskupování pacientů s podobnými nebo stejnými diagnózami. Vychází se především z předpokladu, ţe náklady s pojené s léčbou pacientů, kteří mají podobnou či stejnou diagnózu, jsou podobné. Tento systém je tvořen 25 hlavními diagnostickými třídami.

13

PEKOVÁ, Jitka, Jaroslav PILNÝ a Marek JETMAR. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008, s. 364. ISBN 978-80-7357-351-5.

14

PEKOVÁ, Jitka, Jaroslav PILNÝ a Marek JETMAR. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008, s. 366. ISBN 978-80-7357-351-5.

19

Následně se platba provádí podle příslušené diagnostické skupiny, do které je pacient zařazen. Pacienti jsou taktéţ rozděleni podle toho, zda jejich léčba bude prováděna konzervativně, nebo zda bude prováděna operace, kde jsou náklady mnohonásobně vyšší. 15 Graf 2 – Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči dle segmentů v r. 2012

Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz

1.2.5 Přímé platby pacientů – Regulační poplatky Regulační poplatky byly v České Republice zavedeny 1. 1. 2008 novelou zákona č. 48/1997 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. Tyto poplatky jsou vybírány za vyšetření u lékaře, při pobytu v nemocnici a za kaţdou poloţku na receptu. Jedná se o spoluúčast pacientů na výdajích za zdravotnictví. Účelem zavedení poplatků bylo především omezit zneuţívání zdravotních sluţeb. Při zavádění těchto regulačních poplatků docházelo mezi občany České Republiky k neutichajícím diskuzím, jelikoţ na platby za poskytnutí zdravotní péče občané nebyli zvyklí a připravení. Vybrané regulační poplatky jsou určeny výlučně zařízením, které daný poplatek vybraly. Od zavedení těchto poplatků došlo k různým změnám týkajících se jejich fungování. V následujících kapitolách budou tyto změna podrobněji popsány.

15

PEKOVÁ, Jitka, Jaroslav PILNÝ a Marek JETMAR. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008, s. 367. ISBN 978-80-7357-351-5.

20

Přehled změn regulačních poplatků v roce 2009 „Dnem 1. 4. 2009 vstoupila v platnost novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která mění jeho paragrafy týkající se regulačních poplatků a doplatků na léčiva a jejich limitů. Zvýhodnění se týká zejména dětí do 18 let a seniorů ve věku od 65 let.“16 Tato novela zákona stanovuje především, ţe děti do dovršení 18 let neplatí regulační poplatek 30 Kč u lékaře. Ostatní poplatky ale zůstávají! Dochází ke sníţení ochranného limitu z 5 000 Kč na 2 500 Kč. U seniorů nad 65 let dochází ke sníţení limitu na 2 500 Kč. Přehled změn regulačních poplatků do roku 2014 Od 1. 12. 2011 dochází k novelizaci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Dochází ke změnám v oblasti hospitalizace, kde se za jeden hospitalizovaný den zvyšuje poplatek z 60 Kč na 100 Kč. Jedná se jak o lůţkovou péči, tak i lázeňskou péči. Druhá změna nastává v rámci regulačních poplatků za recept, kde pojištěnci jiţ nebudou hradit 30 Kč za kaţdou poloţku na receptu. Od 31. 12. 2013 dochází ke zrušení ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění týkající se poplatků za hospitalizaci. Tudíţ je zrušen poplatek 100 Kč za kaţdý den hospitalizace v lůţkové péči a také lázeňské léčebně rehabilitační péči. Vzhledem k tomu, ţe nebyla doposud přijata nová legislativní úprava, neplatí pojištěnci ţádné poplatky také za ústavní péči. Ostatní regulační poplatky zůstávají neměnné tedy: 30 Kč za klinické vyšetření návštěvní sluţbu a také recept 90 Kč za vyšetření na pohotovostní sluţbě 17 Je jisté, ţe téma regulačních poplatků není zdaleka uzavřené. S nástupem nové vlády můţe dojít k dalším zásadním změnám týkajících se právě regulačních poplatků. Uvaţuje se dokonce o jejich úplném zrušení, coţ je dobrá zpráva pro pacienty, ale zdrcující zpráva pro nemocnice a ostatní zařízení vybírající poplatky. Pokud by k úplnému zrušení došlo, tak by nemocnice přišli o miliardy korun. Následky by jistě byly nedozírné.

16

Změny k 1.4.2009. Všeobecná zdravotní pojišťovna České Republiky [online]. 2009 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/zmeny-k-1-4-2009

17

Přehled změn k 1.1.2014. Všeobecná zdravotní pojišťovna České Republiky [online]. 2009 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/zmeny-k-1-4-2009

21

1.2.6 Restrukturalizace lůţkové péče Počátky 90. let byly pro české zdravotnictví charakteristické zejména zvýšeným počtem lůţek akutní péče. Tomu následně odpovídal i počet doktorů. Tomuto problému se z počátku reformy nevěnovala dostatečná pozornost a postupem času docházelo k nadměrné nabídce zdravotnických sluţeb, které ovšem znamenaly také značnou finanční zátěţ. Ta se začala projevovat kolem roku 1996 v podobě narůstajícího deficitu nemocnic. Na základě vzniku deficitu se začalo hovořit o potřebě restrukturalizace akutní lůţkové péče. Následně došlo k zjištění, ţe akutní lůţka značně převyšují lůţka následné péče, nebo-li lůţka ošetřovatelská. Hlavním cílem restrukturalizace bylo tedy sníţení počtu akutních lůţek a posílení lůţek ošetřovatelské péče a taktéţ sníţení počtu lékařů. V roce 1997 došlo ze strany vlády ke schválení sníţení počtu lůţek akutní péče o 20 000 a následně vytvoření 11 000 lůţek následné péče. Návrh ministerstva taktéţ obsahoval doporučení na zkrácení ošetřovací doby pacientů, která se v té době pohybovala okolo 9 dnů. Během téhoţ roku byla zahájena výběrová řízení zvlášť pro ošetřovatelskou a akutní péči. Výsledkem těchto výběrových řízení mělo být značné sníţení počtu akutních lůţek a naopak téměř ztrojnásobit počet lůţek ošetřovatelských. Tyto plány se ani do roku 2000 nepodařilo zrealizovat. Dalo by se říci, ţe toto výběrové řízení bylo uskutečněno zcela zbytečně, neboť jeho výsledky nebyly respektovány a státní správa tyto výsledky ani dále neprosazovala.18 Následně v roce 2011 došlo k vypovězení Rámcových smluv všem poskytovatelům zdravotní péče a nové smlouvy se jiţ dále automaticky neprodluţovaly jako doposud. Zásadním argumentem pro restrukturalizaci lůţek akutní péče je poměr mezi počtem akutních lůţek v České Republice a ostatními vyspělými zeměmi. Ještě na počátku 90 let Česká republika suverénně převyšovala v počtu lůţek přepočtených na 100 000 obyvatel i velmi vyspělé státy jako je Německo, Rakousko nebo Francie.19 V roce 2012 zveřejnilo Ministerstvo zdravotnictví memorandum zdravotních pojišťoven o restrukturalizaci lůţkového fondu, kde je zdůrazňováno, ţe hlavním cílem restrukturalizace je v první řadě poskytnutí vyšší kvality péče pojištěncům a zajištění maximální míry bezpečí. 18

VEPŘEK, Jaromír. Zpráva o léčení českého zdravotnictví. Praha: Grada, 2002, s. 41. ISBN 80-247-0347-5.

19

Acute care hospital beds per 100000. World Health Organization [online]. 2013 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://data.euro.who.int/hfadb/

22

Memorandum zahrnuje obecná a odborná kritéria týkající se restrukturalizace. Mezi základní kritéria se řadí: „Plnění věcného a technického vybavení a personálního zajištění Souběh úvazků lékařů (maximálně 1,2) Využití lůžkového fondu - minimální využití lůžkového fondu ve výši 75% a vyšší Geografická a časová dostupnost péče Kvalita a efektivita poskytované zdravotní péče - % rehospitalizací, % překladů Klinicko-ekonomické parametry a průměrná délka hospitalizace“20 „Kritéria restrukturalizace se odvolávají na vyhlášku č. 92/2012, pokud jde o technické vybavení, a na vyhlášku č. 99/2012, pokud se jedná o personální zajištění péče. U některých oborů se objevují specifické požadavky. U porodnic zdravotní pojišťovny uvádějí limit 500 porodů na rok a nutnost jejich současného provozování s pediatrií a neonatologií. Hovoří se také o limitu porodů 800 za rok, daném odbornou společností. V ortopedii se uvádí limit pro totální endoprotézy kyčle 100 za rok, kolena 60 za rok a revizních operací 20 za rok. Nejpodrobněji jsou kritéria zpracována u chirurgie, kde odborná společnost vypracovala tabulku klíčových výkonů a jejich minimální počet – například 10 u rekonstrukčních výkonů na žlučových cestách.“21 Téhoţ roku (2012) došlo k jednání, kde nemocnice navrhly zdravotním pojišťovnám, aby vzaly zpět ukončení rámcových smluv a restrukturalizace by probíhala za normálních smluvních vztahů. Pojišťovny tedy nabídly uzavření dlouhodobých, střednědobých a krátkodobých smluv s nemocnicemi. Dlouhodobé smlouvy se uzavírají na 5 let s nemocnicemi, které si zachovají stávající stav péče. Střednědobé smlouvy byly uzavřeny na dobu aţ 3 let, tak aby bylo moţné dořešit všechny nedostatku ohledně restrukturalizace. Jde především o dořešení spádovosti pojištěnců.

20

Příloha Memoranda. Kritéria restrukturalizace lůžkové péče [online]. 2012 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/uploads/document/kriteria-restrukturalizace-luzkove-pece.pdf

21

Jak dál s restrukturalizací lůţek. Medical Tribune CZ [online]. 2012 [cit. 2014-02-04]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/27150-jak-dal-s-restrukturalizaci-luzek

23

Krátkodobé smlouvy jsou poskytnuty na dobu 1 roku nemocnicím, u kterých se očekává přechod na jiný typ lůţkové péče nebo jiný typ zařízení. Cílem restrukturalizace by mělo být zrušení aţ 6 000 lůţek akutní péče. Po procesu restrukturalizace zůstane v České Republice kolem 50 000 lůţek akutní péče. Prioritou zůstává, aby se případní pacienti dostali do zařízení, které bude kvalitně technicky vybaveno a mělo k dispozici plně vzdělaný personál.22 Tabulka 3 – Počet lůţek akutní péče Kraj Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Moravskoslezský Zlínský

Počet k 1. 1. 2012 Počet k 1. 1. 2013 8553 4499 2948 2899 1227 3998 2111 3118 1996 2409 6454 3025 5692 2538

8061 4240 2789 2680 1099 3856 2003 2918 1982 2214 6203 2859 5442 2225

Rozdíl mezi roky v % -5, 72 % -5,76 % -5,39 % -7,55 % -10,43 % -3,55 % -5,12 % -6,41 % -0,70 % -8,09 % -3,89 % -5,49 % -4,39 % -12,33 %

Zdroj: Všeobecná zdravotní pojišťovna www.vzp.cz

Tabulka 4 – 12 nemocnic, které dostaly pouze krátkodobou smlouvu Městská nemocnice Hutopeče Nemocnice Tišnov Nemocnice Tanvald Nemocnice sv. Jiří v Plzeňském kraji GynCentrum v Praze ISCARE I.V.F v Praze

Kardiologie na Bulovce Mediterra – Sedlčany P-P Klinika Kladno – lůţková část PP Hospitals ve Středočeském kraji Podřipská nemocnice s poliklinikou Městská nemocnice Duchcov

Zdroj: Medical Tribune, www.tribune.cz

22

Restrukturalizace nemocnic. Medical Tribune CZ [online]. 2012 [cit. 2014-02-04]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/28346-restrukturalizace-nemocnic-skonci-dvanact-zarizeni-a-luzek

24

1.3 Novinky v oblasti zdravotnictví od roku 2012 1.3.1 Ekonomicky náročnější varianta léčby Se změnou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změnou vyhlášky 134/1998 Sb., kterou se určuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je u lékaře moţné poskytovat péči v ekonomicky náročnější variantě (ENV). Tato moţnost léčby je platná od 1. 1. 2012. Jedná se tedy především o to, ţe nemocnice mohou pacientům nabízet tuto ekonomicky náročnější variantu léčby, za kterou si pacient ale musí připlatit. Pacienti doplácí tedy rozdíl mezi základní léčbou, která je plně hrazena pojišťovnou a ekonomicky náročnější variantou. V praxi toto funguje tak, ţe lékař provede příslušné ošetření a pojišťovně naúčtuje pouze částku základní varianty. Poté do karty pacienta zaznamená, ţe byla vyuţita ekonomicky náročnější varianta a následně vybere danou částku za provedený výkon. Pro pacienty, kteří si ekonomicky náročnější variantu nezvolí, se nadále nic nemění, jelikoţ samotný výkon a vyuţitý materiál je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Volba ekonomicky náročnější varianty je moţná u implantací nitroočních čoček, očkování proti tetanu, chřipce, pneumokoku, tuberkulóze, rakoviny děloţního čípku a také vzteklině. Dále je tato varianta léčby vyuţívána hojně na lepší fixace končetin, kde se jedná především o odlehčené sádry. Ceník za jednotlivé výkony v ekonomicky náročnější variantě, jsou vţdy uveřejněny na internetových stránkách příslušné nemocnice. Dále je také lékař povinen pacienta informovat o moţnosti zvolit si tuto moţnost léčby a sdělit mu příslušnou cenu za daný výkon. Rozhodnutí o způsobu léčby závisí poté pouze na pacientovi a jeho uváţení. Následující tabulka ukazuje ceny, které pacient zaplatí v případě zvolení ENV při očkování a fixacích. Tabulka 5 – Ceník ekonomicky náročnější varianta, FN Královské Vinohrady Očkování Chřipka Tetan Vzteklina

Cena 80 Kč 150 Kč 200 Kč

Fixace končetin Cirkulární obvaz – ruka, předloktí Fixační dlaha – ruka, předloktí Cirkulární obvaz – horní končetina Fixační dlaha – horní končetina Cirkulární obvaz – noha, bérec Fixační dlaha – noha, bérec Cirkulární obvaz - dolní končetina Fixační dlaha - dolní končetina

Zdroj: FNKV – Ceník výkonů a služeb

25

Cena 335 Kč 195 Kč 560 Kč 340 Kč 1145 Kč 480 Kč 1885 Kč 910 Kč

1.3.2 Informovaný souhlas pacienta Informovaný souhlas je definovaný ve vyhlášce č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, kde se uvádí jaké údaje má informovaný souhlas obsahovat. V zásadě se jedná o to, ţe zdravotní personál smí provádět vyšetření a léčebné výkony pouze s předchozím souhlasem daného pacienta, který stvrdil svým podpisem informovaný souhlas k danému výkonu či vyšetření. Tímto souhlasem dává pacient najevo, ţe byl řádně seznámen s účelem zákroku, jeho rizicích a moţných následků. Pacient by měl dostat maximum informací, které se týkají samotného výkonu nebo vyšetření. Lze rozeznávat 3 druhy informovaného souhlasu, a to: písemný, ústní či konkludentní (kývnutí hlavou, nastavení ruky). Není nutné, aby souhlas byl pacientem vyjádřen vţdy písemnou formou, ale z právnického hlediska je právě písemná forma vţdy nejlepším způsobem. 23 U některých výkonů je ovšem písemná forma souhlasu povinně stanovena. Jedná se především o hospitalizaci, kastraci, a další zákroky uvedené v zákoně 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách. Další zákroky, ke kterým lékař bude vyţadovat písemný souhlas pacienta, si stanovuje kaţdá nemocnice samostatně. Totéţ platí i u lékařů ambulantní péče. Naopak odmítnutí léčby je moţné pouze písemnou formou. Jedná se o revers, který musí mít vţdy písemnou formu stvrzenou pacientovým podpisem. Pokud se poskytovatel zdravotní péče rozhodně poskytnout pacientovi informace pouze ústní formou, je vţdy vhodné zapsat do zdravotní dokumentace pacienta, ţe mu byly sděleny všechny informace týkající se zákroku nebo vyšetření a pacient udělil svůj souhlas. 24 Významná změna nastala taktéţ u informovaného souhlasu nezletilých pacientů. Dne 8. 12. 2011 vstoupil v platnost nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách, který nahrazuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Na základě tohoto zákona není vyţadován souhlas obou rodičů při poskytování zdravotní péče nezletilé osobě. V případě odmítnutí poskytování péče je nutné, aby informovaný souhlas podepsal alespoň jeden ze zákonných zástupců.

23

Informovaný souhlas pacienta. Zdravotnictví medicína [online]. 2011 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/informovany-souhlas-pacienta-458294

24

Jak dokumentovat informovaný souhlas a revers. Zdravotnické právo [online]. 2012 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://www.zdravotnicke-pravo.cz/0032-jak-dokumentovat-informovany-souhlas-a-revers

26

1.3.3 Poplatky za volbu lékaře, operatéra či porodníka Krátce poté co byl uveden v platnost zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách, mají pacienti moţnost připlatit si za lékaře operatéra či porodníka. Ministerstvo zdravotnictví dále zveřejnilo postup, kterým se poplatky za volbu lékaře budou vybírat. Od 1. 7. 2012 má tedy kaţdý občan moţnost za poplatek 5 000 Kč vybrat si konkrétního operujícího lékaře. Za poplatek 15 000 Kč má pacient moţnost zvolit si přímo primáře daného oddělení. Tyto ceny jsou uveřejněny ve věstníku č. 4/2012, jako „Doporučený postup“, který vydalo ministerstvo zdravotnictví. Pacient si můţe lékaře takto zvolit pouze v případě, ţe to poskytovatel zdravotních sluţeb povoluje. Pokud je tato moţnost volby povolena, musí daný poskytovatel vydat určitý předpis, ve kterém bude sděleno, u jakých výkonů je moţné si lékaře vybrat a jakou částku bude muset pacient zaplatit. Moţnosti volby ovšem zásadně deformují doposud fungující principy poskytování zdravotní péče. Zásadní rozpor nastává právě v hrazení zdravotní péče, která má být poskytována na základě veřejného zdravotního pojištění a měla by být garantována bez dalších plateb navíc, tedy nad rámec zdravotního pojištění. Tak tomu bylo ustanoveno v zákoně o zdravotním pojištění. „Dosavadní zásada bezplatnosti lékařské péče je tak postupně rozmělňována – nejdříve tzv. regulačními poplatky, nyní platbou za tzv. ekonomicky náročnější variantu zdravotní péči. Současně dochází se zavedením poplatku za volbu lékaře i k porušení ústavního principu rovnosti přístupu ke zdravotní péči. Není totiž nijak zajištěno, že pacienti bez prostředků na volbu lékaře nebudou do budoucna operováni jenom lékaři nejméně zkušenými, kteří tzv. zbyli, protože si je nikdo nezaplatil.“25 Okolo tohoto tématu vyvstává řada otázek. Především, aby lékař nechyběl u pacientů, kteří ho budou doopravdy potřebovat. Doporučený postup sice stanovuje, ţe poskytovatel zdravotních sluţeb je povinný zajistit, aby ostatní pacienti, kteří si daného lékaře nezaplatili, nebyli kráceni na svých právech ohledně poskytování péče. Dále se pacient, který poplatek zaplatil, nesmí domáhat přednostního umístění v čekacích dobách na daný výkon, ale ani

25

HOVORKA, Ludvík. Poplatek za volbu lékaře a další kroky k privatizaci. Deník referendum [online]. 2012 [cit. 2014-02-06]. Dostupné z: http://denikreferendum.cz/clanek/13370-poplatek-za-volbu-lekare-a-dalsikroky-k-privatizaci-zdravotni-pece

27

taková úprava neřeší daný problém. Není totiţ ţádná záruka toho, ţe se toto opatření bude kontrolovat a hlavně dodrţovat. Některé nemocnice platbu za volbu lékaře mají zavedenou. Jedná se především o Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, která na svých webových stránkách zveřejňuje přímo pod jednotlivými klinikami ceník se jmenným seznamem lékařů a výší poplatků. Dále pacienty upozorňují, ţe daný poplatek rozhodně nemá vliv na přednostní termín nebo nadstandardní materiál, který by znevýhodňoval ostatní pacienty, kteří poplatek nezaplatili. Ostatní poskytovatelé zdravotních sluţeb poplatek za volbu lékaře ve většině nezavedli.

28

1.3.4 HTA (Health Technology Assessment) V průběhu posledních 50 let se výrazně zvýšil technologický přístup pro poskytování zdravotní péče. Nejedná se pouze o přístup vědomostní, ale také o přístup v rámci investic do zařízení a lékařských přístrojů. Je logické, ţe díky pokroku v poskytování zdravotní péče chtějí pacienti vyuţívat tyto nejnovější objevy a lékaři naopak chtějí poskytovat co nejlepší péči. Avšak zde nastává zásadní problém v oblasti financování těchto náročných postupů. Bylo tedy třeba poloţit si otázku, jak zajistit dostupnost nejmodernějších technologií pro pacienty a zároveň udrţet náklady na uzdě? Odpovědí by mohl být systém HTA neboli health technology assessment. Jedná se o systematické hodnocení vlastností a účinků zdravotnických technologií. Zabývá se taktéţ přímými účinky i nepřímými důsledky těchto technologií. Cílem je především získání dostatečného mnoţství informací pro rozhodování o zdravotnických technologiích. Pod pojmem zdravotnické technologie se skrývají léky, lékařské přístroje, ale také diagnostické a terapeutické metody. 26 Je třeba, abychom byli schopni vybrat vţdy tu nejoptimálnější variantu zdravotní péče. Ke správnému výběru má slouţit jiţ zmiňované systematické hodnocení zdravotnické technologie, které by tak mělo napomoci k posuzování efektivity nových technologií, ale také těch, které se jiţ ve zdravotnictví vyuţívají, ale dosud nebyl jejich přínos dostatečně prozkoumán. Hlavním výstupem tohoto procesu by bylo zařazení posouzených technologií do úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Rozhodnutí o tom, jaké technologické postupy budou moci být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, by nemělo být posuzováno jen na základě lékařského názoru, ale ani jednostranně na základě ekonomického zhodnocení. Celý proces by měl být jakýmsi vyústěním kompromisu mezi medicínou, ekonomiky a také politiků.27 HTA by měl být určitým filtrem, který do zdravotnictví bude pouštět jen účinné a přiměřeně nákladné technologie. A naopak bude vyřazovat ty postupy, které nedostály očekávání. Hlavním cílem je tedy zavést technologie, které ušetří náklady, ale zachovají kvalitu péče a zlepší klinické výsledky. 26

About INAHTA. Global networking for Effective Healthcare [online]. 2012 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://www.inahta.org/

27

Implementace systému hodnocení zdravotnických technologií v ČR. Zdraví E15 [online]. 2012 [cit. 2014-0330]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/implementace-systemuhodnoceni-zdravotnickych-technologii-v-cr-naleznou-lekari-ekonomove-a-politici-spolecnou-rec-468248

29

HTA se sestává z fází: „hodnocení - zhodnocení posuzované technologie na základě důkazů posouzení - rozhoduje o zařazení do úhrady v.z.p. s ohledem na výstupy hodnocení rozhodnutí - implementace výsledku posouzení do v.z.p.“28

Postup zavádění HTA v České republice: „25. 10. 2013 článek č. 15 směrnice 24/2011/EU Evropského parlamentu a Rady o spolupráci členských států v oblasti HTA a vytvoření evropské sítě neformální skupina na MZ připravila návrh základního rámce příkazem ministra č. 6/ 2012 „HTA v rámci systému v.z.p.“ je zřízena Rada HTA červenec 2012 – AHCM s.r.o. vyhrává VŘ prosinec 2012 – zadání pilotního ověření postupů ve všech oblastech duben 2013 – předání finálních výstupů“29 V České republice se problematikou HTA zabývá pouze pár subjektů, jako je ČFES, iHETA, CzechHTA (ČVUT), částečně také IBA MU a 1. LF UK.

28

VEPŘEK, Pavel. Zavádění HTA v České republice. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2013 [cit. 201403-30]. Dostupné z: http://hta.iheta.org/ext/files/HTA_v_CR-17-04-2013-Veprek.pdf

29

tamtéţ

30

1.4 Predikace vývoje systému zdravotní péče Předpovídat budoucí vývoj českého zdravotnictví není nikterak jednoduché, ale přesto se v této kapitole pokusíme alespoň nastínit jeho moţný vývoj. Základní faktor, který musíme brát v potaz, je především stárnutí populace, které velice přispívá k růstu výdajů na zdravotnictví. S pokrokem doby se čím dál tím větší část obyvatelstva zajímá o nové medicínské technologie, které by jim mohli pomoci s jejich zdravotním stavem a s tím jsou spojena také velká očekávání obyvatelstva a zvyšující se nároky na zdravotní péči. Stárnutí populace souvisí především s tím, ţe čím dál tím méně občanu bude přispívat do systému zdravotního pojištění a naopak stále více občanů bude ze systému finanční prostředky na zdravotní péči čerpat. Toto všechno povede k velkému nárůstu výdajů na zdravotnictví, ovšem příjmy do veřejného zdravotního pojištění takto rychle neporostou. To znamená zásadní problém v oblasti financování a především ke vzniku deficitů. Pokud se zaměříme také na růst výdajů na zdravotnictví u ostatních zemí světa, lze pozorovat, ţe téměř všude mají výdaje vysoký nárůst. Tento nárůst je zapříčiněn na základě rychlého rozvoje medicíny, který zahrnuje nové technologie, účinnější léky, ale také moderní lékařské postupy. Graf 3 – Příčiny růstu výdajů na zdravotnictví

Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz

Na základě všech dostupných informací ohledně zvyšování výdajů lze odhadnout, ţe se do roku 2050 veřejné výdaje na zdravotnictví dále zvýší o 4, 57 %. Svůj podíl zde mají všechny faktory vyjmenované výše. 31

2 METODIKA ZPRACOVÁNÍ Pro zpracování literární rešerše autorka pouţila metodu obsahové analýzy a komparace vybraných publikací a internetových zdrojů. Pro zpracování projektové studie byly vyuţity sekundární zdroje informací zvláště website Urologické kliniky VFN v Praze. Ke zjištění informací týkající se implementace reformy zdravotního systému vybrané organizační jednotky v rámci Urologické kliniky v Praze byl pouţit semi-standardizovaný rozhovor s primářem a zástupcem přednosty kliniky MUDr. Liborem Zámečníkem, Ph.D., FEBU, FECSM. Výhodou semi-standardizovaného rozhovoru je především moţnost měnit otázky podle aktuální situace a moţnost pokládat dodatečné otázky v případě neporozumění získané odpovědi. Mezi nevýhody naopak patří vysoká časová náročnost. Výsledky projektové studie jsou zpracovány formou slovního popisu na základě získaných dat. Tyto informace jsou v některých případech doplněny tabulkami. V závěru autorka formuluje dvě akční hypotézy zaměřené na moţnou změnu organizačního chování v souladu s metodologií akčního výzkumu.

32

3 PROJEKTOVÁ STUDIE V následujících kapitolách autorka analyzuje implementaci reformy zdravotního systému v rámci Urologické kliniky VFN Ke Karlovu sídlící na Praze 2. Především prezentuje vyuţívané způsoby úhrad zdravotní péče a vývoj počtu lůţek na jednotce intenzivní péče.

3.1 Charakteristika vybraného zdravotnického zařízení Urologická klinika představuje komplexní léčebné, výukové a také vědecké pracoviště v oboru urologie. Hlavní zaměření kliniky je především komplexní urologické péče, a to jak ambulantní, tak také operační. Dále se zde provádí onkologická terapie, dispenzarizace onkologických pacientů a rekonstrukční operace. Při provádění operací nádorů jsou pouţívány nejmodernější postupy. Provádí se radikální prostatektomie, odstraňování močového měchýře, odstraňování ledvin v důsledku nádorů a další vysoce náročné výkony. Samozřejmostí jsou laparoskopické operace, které jsou vyuţívány také pro léčbu močových konkrementů a vrozených vad. Dále se Urologická klinika věnuje léčbě neurogenních poruch močení, inkontinencí a také erektilní dysfunkcí. Součástí kliniky je i dětská urologie, která se specializuje především na dysfunkci močových cest a vrozené vady. Výkony jsou u dětské urologie prováděny také za pomoci laparoskopie.30 K základním ambulantním oborům působících na klinice se řadí:  Akutní ambulance  Specializované poradny  Dětská akutní ambulance a specializovaná poradna dětské urologie a nefrologie  Ambulantní instrumentální vyšetřování  Urologické výkony na RTG pracovišti

30

Základní informace o Urologické klinice. Urologická klinika VFN [online]. 2012 [cit. 2014-03-18]. Dostupné z: http://www.vfn.cz/pracoviste/kliniky-a-oddeleni/urologicka-klinika/charakteristika-pracoviste/

33

Tabulka 6 – Organizace Urologické kliniky Spolupracující obory Onkologická klinika

Komplement VFN Radiodiagnostická klinika

Chirurgická klinika

Ústav klinické biochemie a laboratorní

Gynekologicko-porodnická klinika

diagnostiky

III. Interní klinika

Fakultní transfuzní oddělení

Nefrologická klinika

Ústav klinické imunologie a mikrobiologie

Klinika dětského a dorosteneckého lékařství

Ústav nukleární medicíny

Ústav patologické anatomie

Ústav patologické anatomie

Zdroj: Zdroj: Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze, www.urologicka-klinika.cz, vlastní zpracování

Tabulka 7 – Léčebně - preventivní péče Přístrojové vybavení kliniky Specializované léčebné metody Přístroj na mimotělní drcení močových kamenů Léčba urolitiázy rázovými vlnami Ultrazvukové přístroje s Dopplerovou sondou

Operační výkony transureterální

Holmiový laser

Nefroskopie

Indigo laser pro ILC prostaty

Transureterální operace

Počítačová síť

Laparoskopické operace varikokély

Zařízení pro laparoskopii včetně videokamery

Léčba nadledvin a retroperitonea

Video kamery s TV řetězcem

Chirurgická léčba vrozených vad

Operační mikroskop

Léčba močové inkontinence Střevní náhrada močovodu Náhrada močového měchýře ţaludkem Plastická operace močové trubice Umělý svěrač močové trubice Operace nádorových onemocnění

Zdroj: Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze, www.urologicka-klinika.cz, vlastní zpracování

Urologická klinika je pracoviště s více jak třicetiletou historií, které zajišťuje v plném rozsahu urologickou a také andrologickou péči, tedy péči ambulantní, lůţkovou a operační. Klinika se řadí k mezinárodně uznávaným pracovištím pro provádění klinických studií. Ročně se zde řeší několik grantovaných projektů ve spolupráci s jinými pracovišti.

34

3.2 Úhradové systémy v rámci Urologické kliniky 3.2.1 Výkonová platba za pojištěnce Do konce roku 2011 probíhala v nemocnici především platba za pojištěnce výkonově. Tento systém byl nejvýhodnější, jelikoţ pojišťovna zpětně proplácela provedené výkony. Ty byly vyjádřeny bodovým ohodnocením, tedy cena za bod. Klinika se tedy snaţila: Provádět dlouhodobou hospitalizaci pacienta na JIP Realizovat více výkonů a s tím vykazovat více TISS bodů Tímto se dosáhlo toho, ţe pojišťovny proplácely nemocnici více, i kdyţ poměrně dlouho zpětně. Do výkonové platby za pacienta se započítávaly reţijní náklady, jako jsou: energetické spotřeby, nájemné, pojištění, odvody, úklidové pomůcky, administrativní pomůcky, veškeré vybavení pracovníků a náklady spojené s jeho údrţbou, veškerý materiál (injekční stříkačky, jehly, gáza apod.), mzdové náklady na personál, daně. Na základě TISS bodů docházelo k ohodnocení jednotlivých lůţek. Na jednotce intenzivní péče, tedy JIP, se rozlišovaly podle poskytovaného rozsahu péče dva typy jednotek: typ A - niţší intenzívní péče s převahou funkce monitorovací typ B - vyšší intenzivní péče (resuscitační) s převahou léčby orgánových selhání Dříve bylo na Urologické klinice, na oddělení JIP celkem 5 lůţek s nejvyšším ohodnocením. Na tyto lůţka se tedy mohli umisťovat nejtěţší pacienti. Jednalo se především o pacienty, kterým selhávaly ţivotně důleţité orgány. Péče o ně byla velice nákladná a bodově se jednalo o nejvyšší moţné ohodnocení. V rámci TISS bodů rozlišujeme léčebné výkony za 4 body, 3 body, ale také 2 body nebo 1 bod. U výkonové platby platilo, ţe čím více bodů se na pacientovi vykáţe, tím více pojišťovny nemocnici zaplatí. Právě jednotky vyšší intenzivní péče vyuţívaly nejvyšší bodové ohodnocení. Tyto jednotky zahrnovaly pacienty s 20 a více body. Těchto bodů pacienti nedosáhli pouze na základě nejvíce ohodnocených výkonů, ale na základě veškeré péče, která jim za pobyt v nemocnici byla poskytnuta, tedy sčítáním výkonů hodnocených 4 body, 3 body, 2 body, ale také 1 bodem.

35

Tabulka 8 – TISS body – nejvyšší ohodnocení 4 body srdeční zástava a/nebo urgentní defibrilace během posledních 48 hodin řízená ventilace (ventilace je plně zajišťována přístrojem) transport nemocného s podporou ţivotní funkce mimo ošetřovací jednotku podání krve a krevních derivátů nebo náhradních roztoků přetlakem Swan-Ganzův katetr kardiostimulace, včetně chronického kardiostimulátoru, je-li aktivní ošetřování pacienta s morbidní obezitou (hmotnost 40% a více náleţité tělesné hmotnosti) transfuze krevní destiček neodkladné operační výkony v předchozích 24 hod. rozumí se náhlé příhody všech etiologií v daném případě lze úkon vykázat pouze jednou během 24 hodin po výkonu urgentní endoskopie vazoaktivní látky – více neţ 1 lék. Zdroj: Urologická klinika, interní dokument

Na základě této tabulky je vidět, jaké výkony jsou ohodnoceny nejvíce, tedy získávají 4 body. Výkonů hodnocených nejvyšším počtem bodů je více, ale pro potřeby urologické kliniky jsou vyuţívány pouze tyto. Dále jsou zpřehledněny tabulky s hodnotou 3, 2 a 1 bod. Tabulka 9 – TISS body v hodnotě 3, 2 a 1 bod 3 body parenterální výţiva do centrální ţíly drenáţ tělní dutiny vyţadující aktivní sání – s výjimkou Redonovy drenáţe ostatní druhy ventilační podpory, včetně non-invazivních technik infuse koncentrovaných roztoků kalia do centrální ţíly v dávce nejméně 80 mmol/24 hodin intubace během posledních 24 hod odsávání z trachey naslepo k zajištění dýchacích cest intubační / tracheostomickou kanylou hodinová diuresa četná statimová vyšetření – více neţ 4 za 24 hod. časté převody krevních derivátů – více neţ 5/24 hodin. bolusové i.v. podání léků mimo plánované ordinace léčení křečí nebo metabolické encephalopatie (48 hod. od nástupu) kardioverze pro arytmie vasoaktivní lék – 1 preparát pouţití pomůcek na aktivní ovlivnění tělesné teploty (chlazení a ohřívání) nebo fyzikální metody terapie hyperpyrexie arteriální katetr akutní digitalizace do 48 hod.- lze vykázat ve dvou po sobě jdoucích dnech podpora diurézy při přetíţení tekutinami podáním diuretik nebo osmoticky aktivních látek aktivní léčení metabolických poruch (acidózy – alkalózy) podáním koncentrovaných roztoků urgentní punkce hrudníku, perikardu - při drenáţi lze kombinovat s „drenáţí tělní dutiny“ aktivní antikoagulační léčba prvních 48 hod. krytí pacienta více neţ 2 i.v. antibiotiky

36

2 body měření centrálního ţilního tlaku minimálně á 6 hodin 2 periferní i.v. katétry hemodialýza u pacienta v chronickém dialyzačním programu svodná kontinuální analgezie (alespoň 8 hod.) včetně péče o katétr spontánní ventilace endotracheální nebo tracheostomickou kanylou sondová výţiva do všech částí zaţívacího traktu nutričně definovanou stravou náhrada ztráty tekutin – infuze nad udrţovací potřebu v celkové výši alespoň 4500 ml/24hod parenterální chemoterapie 1 bod monitorace EKG nebo SaO2 monitorace vitálních funkcí po 1 hodině 1 periferní i.v. katetr. Nebo lze vykázat při péči o centrální katétr chronická antikoagulační terapie standardní měření příjmu a výdeje - 4x /24hod. statimová laboratorní vyšetření intermitentní i.v. podávání léků podle ordinace (ne samotné infuzní roztoky) rutinní převazy péče o tracheostomii péče o dekubitus (nepočítá se prevence) permanentní močový katétr oxygenoterapie podávání 1 aţ 2 antibiotik i.v. fyzioterapie hrudníku – prováděná fyzioterapeutem nebo pracovníkem s certifikátem rozsáhlé výplachy, tamponády, kolostomie, včetně laváţe dutiny břišní dekomprese gastrointestinálního traktu (ţaludeční sonda, rektální rourka) parenterální výţiva do periferní ţíly (minimálně dvě sloţky z trojice cukry, tuky, bílkoviny) Zdroj: Urologická klinika, interní dokument

Z tabulek je patrné, ţe bodové ohodnocení odpovídá výkonům, které jsou provedeny. Výkony s hodnotou 1 bod jsou především ty, které jsou méně náročné a nákladné a provádění se u drtivé většiny pacientů. Při přijetí pacienta se ihned začalo se zaškrtáváním jednotlivých provedených výkonů. V kategorii 1 bodu byla zaškrtnuta většina výkonů. A takto se v záznamu pokračovalo do propuštění pacienta. Na základě vyplněné tabulky se přehledně rozpoznalo, na kolik bodů je pacient ohodnocen a dále kolik za něj nemocnice dostane peněz od pojišťovny. Pro úplnost je nutné dodat, ţe jednotky typu A byly určeny pro poskytování péče pacientům s TISS 9 – 19 body. Byly moţné také smíšené jednotky, obsahující lůţka odpovídající typu A i B. Jednotky s niţším počtem TISS bodů byly na Urologické klinice pouze 3. Tento princip výkonových úhrad měl pro oddělení a celkově pro nemocnici menší mnoţství nevýhod, ale za to větší mnoţství výhod.

37

Výhody výkonových úhrad za pacienty jsou především: Zpracování detailního přehledu o struktuře a především mnoţství poskytnuté zdravotní péče za určité období Rychlá moţnost reakce na změny výše úhrad jednotlivých sloţek, jako jsou ceny léčivých přípravků, zvýšení mezd pracovníků, změny v reţijních nákladech Snadná a průkazná kontrola vykázané a poskytnuté zdravotní péče u pacientů Nevýhody výkonových úhrad: Rozsáhlý soubor dat, nejen technicky, ale také administrativně je tento systém velmi náročný na čas potřebný ke zpracování Můţe docházet ke špatnému nastavení hodnotících parametrů, tudíţ můţe docházet k podhodnocení nebo nadhodnocení výkonů Od tohoto systému se ale postupně začalo upouštět. Z pohledu pojišťoven se nejednalo o výhodný postup, který by nadále chtěly realizovat. Docházelo tedy k postupnému přecházení na DRG systém, kde mnoţství peněz, které budou na pacienta vynaloţeny, stanovuje zdravotní pojišťovna, nikoliv nemocnice. I přes to, ţe se tento systém z pohledu pojišťoven stal nevýhodným, na Urologické klinice probíhá stále způsob zaznamenávání jednotlivých provedených výkonů pomocí TISS bodů u pacientů a to především pro zachování přehlednosti a pro interní potřeby kliniky.

3.2.2 DRG systém Od roku 2011 je na Urologické klinice aplikován systém DRG. Jiţ v teoretické části byly naznačeny základní principy fungování tohoto systému. V rámci této studie je ale důleţité tento systém blíţe přiblíţit, jelikoţ je to nezbytné pro pochopení fungování úhrad v rámci nemocnice. Jedná se tedy o klasifikační a úhradový systém, který patří mezi tzv. casemixové systémy, pro něţ je charakteristické, ţe zařazují do stejných klasifikačních tříd pacienty, kteří mají podobné klinické vlastnosti a především mají podobné náklady na léčbu. Za pacienty, kteří jsou zařazeni do jedné skupiny, je stanovena určitá výše úhrady. Této úhradě se někdy také říká případový paušál. Případem se má na mysli jedna hospitalizace určitého pacienta. Nemocnice tedy za pacienty zařazené do jedné třídy dostanou stejnou částku bez ohledu na to, jak draze či levně léčba proběhla nebo jak mnoho či málo pacienta vyšetřují nebo zda pacient strávil více dnů na intenzivní péči nebo byl hospitalizován jen na 38

standardním lůţku. Toto platí vţdy pro jednu konkrétní nemocnici, tedy i Urologickou kliniku. Principem je, ţe dochází k ohodnocení kaţdé případové skupiny podle jednotlivých výkonů a celkového zdravotního stavu pacienta na základě tzv. CMI indexu, který vyjadřuje náklady za konkrétní případ v porovnání s jinými případy. Daným indexem (průměrnou relativní vahou) je poté vynásobena základní dohodnutá DRG sazba v Kč. Zařazování pacientů do skupin probíhá na základě Mezinárodní klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů. Výši úhrady ovlivňují také další poruchy, které se s nemocí současně vyskytují. Je velice důleţité uvádět co je diagnózou hlavní a co diagnózou vedlejší. Pokud se zapomene uvést vedlejší diagnóza, bude úhrada mnohem niţší. DRG systém má celkem 22 hlavních diagnostických kategorií (MDC), které jsou dále členěny do podskupin. Jedná se o tzv. tabelární seznam.

Tabulka 10 – Tabelární seznam Skupina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Kategorie A00-B99 C00-D48 D50-D89 E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-O99 P00-P96 Q00-Q99 R00-R99 S00-S99 V01-V98 Z00-Z99 U00-U99

Název Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a poruchy týkající se imunity Nemoci endokrinní, výţivy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběţku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůţe a podkoţního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdr. stav a kontakt se zdravotnickými sluţbami Kódy pro speciální účely

Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz

39

Pro kliniku jsou podstatné především kapitoly N00-N99, které jsou vztaţeny k urologii. Do těchto kapitol jsou dále řazeny tyto oddíly: „N00–N08 Nemoci glomerulů N10–N16 Tubulo-intersticiální nemoci ledvin N17–N19 Selhání ledvin N20–N23 Urolitiáza N25–N29 Jiné nemoci ledvin a močovodů N30–N39 Jiné nemoci močové soustavy N40–N51 Nemoci mužských pohlavních orgánů N60–N64 Nemoci prsu N70–N77 Zánětlivá onemocnění ženských pánevních orgánů N80–N98 Nezánětlivá onemocnění ženského pohlavního ústrojí N99 Jiná onemocnění močové a pohlavní soustavy“31 Ani to však není konečný seznam. Dále se jednotlivé oddíly dělí na konkrétní případy, u kterých se vyuţívá další dodatkové kódování k vyznačení vnitřní nebo vnější příčiny nebo pro vyznačení přítomnosti ledvinného selhání akutního či nespecifikovaného. Kódování je poměrně sloţité a proto by jej měli vytvářet zkušení kodéři. Těch je ale nedostatek, a proto je kódování diagnóz záleţitostí i jednotlivých lékařů. Je tedy znatelné, ţe lékaři musí obratně ovládat kódování, proto aby mohli pojišťovnám vykazovat správné hlavní a vedlejší diagnózy pacientů. V praxi tedy platí, ţe pacient při vstupu do nemocnice „obdrţí virtuální balíček peněz“, který činí vţdy konkrétní částku podle daného případu a podle nemocnice, do které pacient přichází. Tato částka je dána úhradovou vyhláškou. Podstatné je, ţe čím méně pacient na různých pracovištích nemocnice spotřebuje, tím více peněz v nemocnici zůstane. Jsou také pacienti, kteří projdou celou nemocnicí, tedy přes urologii, RTG oddělení, operační sál a dále jsou přeloţeni na interní kliniku k doléčení, tedy kaţdé oddělení spotřebuje určitou část fixní 31

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí. Tabelární seznam [online]. 2014 [cit. 2014-04-11]. Dostupné z:http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

40

částky, kterou nemocnice za tzv. hospitalizační případ má. Je tedy nutné provést správné zařazení hospitalizačního případu, proto aby bylo dostatek finančních prostředků na daný případ. Byl vytvořen speciální program, jedná se o tzv. grouper, který po zadání potřebných údajů zařadí nemocného do příslušné DRG skupiny automaticky. Klíčové údaje pro správné zařazení případu jsou: Diagnózy – hlavní a také vedlejší Výkony Pohlaví, věk, stav pacienta při propuštění Novorozenci – u kterých se sleduje porodní váha Jednotlivé případy jsou zařazeny do stejné DRG skupiny na základě: Klinické podobnosti – závaţnost onemocnění, léčba Ekonomické podobnosti – podobné léky, materiál, délka hospitalizace Je přirozenou snahou nemocnice provádět více hospitalizačních případů, zejména těch, u kterých je příznivá úhrada. Je zcela legitimní, aby nemocnice nabízela a produkovala více případů (hospitalizací) v určité DRG skupině, které jsou pro ni výhodnější z hlediska úhrady a nákladů. Zároveň je moţné omezit počet případů v DRG skupinách, které jsou pro nemocnici nevýhodné. Je typické, ţe nemocnice poskytuje stejnou péči, ale vykazuje ji jinak, výhodněji. Tudíţ dochází ke změně diagnózy a tedy i DRG skupiny. Tento proces se nazývá overcoding. Jedná se o to, ţe systém grouper vyhodnotí stav pacienta jako závaţnější neţ ve skutečnosti je. To vše za účelem vyšší úhrady. Od roku 2012 úhradová vyhláška zavedla sankce, které mají za úkol zastavit tyto formy up-codingu, které vedou k neoprávněnému zařazení daného hospitalizačního případu do vyššího pásma úhrady. Ne vţdy je up-coding cílený a chtěný, můţe být způsoben i neznalostí kodéra, ani to však neomlouvá. Dodrţování pravidel týkajících se správného zařazování do DRG skupin bylo jiţ předmětem kontrol ze strany zdravotních pojišťoven, které na základě svého šetření udělovaly sankce za porušení pravidel. V systému DRG je rámci Urologické kliniky nejvýhodnější hospitalizovat pacienty na určitou dobu (ani ne kratší, ani ne delší) – jinak je pracoviště penalizováno. Tato doba je stanovena pro jednotlivé diagnózy, či DRG případy (např. hydrokéla – nejméně 2 dny a nejvíce 4 dny na lůţku, pak je pobyt nejvíce honorován). Další zvýhodnění je, pokud se jedná

41

o pacienta s komplikovaným průběhem (např. větším počtem závaţných diagnóz, vedlejších diagnóz atd.) I v tomto systému se musí rozlišovat, na jaké lůţko pacienta umístíme. Pokud se jedná o pacienta, který je nucený být na ventilátoru, je umístěn na lůţko nejvyšší intenzivní péče. Zde můţe být pouze na 24 hodin. Během této doby se pozorují vitální funkce pacienta. Po uplynutí této doby, se zhodnotí celkový stav pacienta, moţná extubace a jeho následné přeloţení na lůţko se střední hodnotou. Pokud vitální funkce pacienta neumoţňují překlad na lůţko se střední hodnotou, musí se pacientovi zajistit lůţko nejvyšší intenzivní péče v jiném zdravotním zařízení. V případě Urologické kliniky se nejčastěji pacienti překládají na Kliniku Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny. Stejně jako u výkonových plateb za pacienta jsou i v tomto systému plateb určité výhody a nevýhody. Výhody DRG systému: Stejné platební podmínky pro všechny případy, které jsou stejně zařazené Jednodušší vykazování a zúčtování zdravotní péče po osvojení tohoto systému Systém umí rozlišovat mezi jednoduchými a sloţitými případy Nevýhody DRG systému: Při nesprávném zařazování dochází ke ztrátě finančních prostředků U nadhodnocení případů dochází k odčerpání větších finančních prostředků, neţ bylo skutečně vynaloţeno. Problémy se správným nastavením indexů pro jednotlivé případy Na základě výše uvedeného lze říci, ţe i tento systém, který se v současné době zdá pro nemocnici nejvýhodnější, má také určité nevýhody, které se týkají jak poskytovatelů zdravotní péče, tak také zdravotních pojišťoven. Autorka v závěru práce navrhuje pracovní hypotézu na eliminaci těchto nevýhod.

42

3.2.3 Systém jednodenní péče na lůţku Dalším typem úhrady zdravotních výkonů je tzv. systém jednodenní péče na lůţku. U tohoto systému se jedná především o výkony, u kterých stačí 24hodinový pobyt na lůţku. Péče v rámci jednodenní péče na lůţku (JPL) je poskytována vţdy plánovaně, nejedná se o akutní péči. Úhrada zdravotní péče, která je provedena tímto systémem je realizována na základě smluvního způsobu, tedy dojde k dohodě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Stanoví se akceptovatelná cena za jednotlivé výkony, které se vztahují se k jednodenní péči. Od 1. 1. 2013 jsou VZP stanovené platné kódy a „balíčkové ceny“ jednotlivých výkonů, které lze nasmlouvat. Tabulka 11 – Nové kódy pro systém jednodenní chirurgie v urologii JPL 10371 10373 10375 10376 10377 10383 10386 10387 10388 10390 10391 10392 10393 10394 10396 10397 10399 10400

Bod [Kč] 2991 2363 3129 8152 4214 2924 3626 5673 3427 3798 4598 2479 3626 2801 4528 4861 5242 3858

Výkon Chirurgické odstranění cizího tělesa Frenuloplastika jako samostatný výkon Vynětí protézy varlete Lymfadenektomie ilioinguinální jednostranná Cystotomie event. cystostomie Cirkumcize, děti od 3 let a dospělí Orchiektomie jednostranná Orchiektomie radikální jednostranná Orchidopexe Excize spermatokély nebo operace hydrokély Epididymektomie jednostranná Ligatura vas deferens (vazektomie) jednostranná Operace varikokely otevřená jednostranná Incize abscesu prostaty nebo semenného váčku Perkutánní punkce event. sklerotizace cysty ledviny Transuretrální resekce tumoru močového měchýře do 2 cm Transuretrální resekce nebo discize hrdla m.m. Optická uretrotomie

Zdroj: Česká urologická společnost, www.cus.cz

Je zde důleţité nezapomínat na to, ţe cena balíčku zahrnuje kromě nákladů potřebných k výkonu také narkózu, hospitalizaci a také veškeré náklady spojené s příjmem a propouštěním pacienta. Lze tedy říci, ţe tento systém úhrady v jistém smyslu kopíruje platbu za výkon, nebo-li výkonovou platbu za pojištěnce. Je zřejmé, ţe systém jednodenní chirurgie přinese vyšší komfort pacientům a především jim umoţní rychlý návrat domů ze zdravotnického zařízení. Pro nemocnici tento systém přináší výhodu v podobě nízkých provozních nákladů, které jí jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou, ovšem je zde velice nízká 43

úhrada za poskytnutou zdravotní péči. Tento systém se vyplatí pouze v zařízeních menšího typu. Je také podstatné, ţe pokud nemocnice nasmlouvá daný balíček, jiţ dané výkony nemůţe provádět standardně. Zavedení systému jednodenní péče by tedy bylo jistě velice přínosné, pokud by byly výkony adekvátně ohodnoceny. Pro představu k jakému poklesu by došlo, je znázorněno v následující tabulce porovnání současného systému DRG a JPL u vybraných výkonů. Srovnání je pouze orientační. Tabulka 12 – Orientační srovnání DRG s JPL Kód 76319 76331 76363 76427 76557 76581

Kč 14 260 59 560 26 660 9 610 16 740 16 740

JPL 10373 10376 10377 10383 10397 10400

Bod [Kč] 2 363 8 152 4 214 2 924 4 861 3 858

Výkon Frenuloplastika jako samostatný výkon Lymfadenektomie ilioinguinální jednostranná Cystotomie event. cystostomie Cirkumcize, děti od 3 let a dospělí Resekce tumoru močového měchýře do 2 cm Optická uretrotomie

Zdroj: Česká urologická společnost, www.cus.cz

Je patrné, ţe rozdíl je zde enormní. V současné době není tedy vůbec výhodný systém jednodenní péče na lůţku – není ve VFN obor, kde by byly tyto „balíčky“ JPL nasmlouvány. Rozhodně ne na Urologické klinice. Balíčky představují pro nemocnici menší objem peněz za pacienta neţ fixní platba v DRG systému, tedy pokud s nimi nemocnice dobře hospodaří. Klinika má tedy velmi pádný důvod pro zachování malých zákroků v rámci krátkodobé hospitalizace a následnou úhradou systémem DRG. Nejvýhodnější systém je v současné době pro Urologickou kliniku tento: krátká hospitalizace bez komplikací rychlé propuštění do domácí či následné péče následná ambulantní péče Tento systém, který by byl pro Urologickou kliniku nejvýhodnější, je velice nápadný právě systému JPL. Ano, pro nemocnici by byl tento systém velice přínosný, ovšem za jiných podmínek ze strany pojišťovny. Dokud se nepodaří s pojišťovnou nasmlouvat lepší bodové ohodnocení v rámci JPL, nemůţe na Urologické klinice tento systém fungovat. Pro nemocnici je v současné době lepší snaţit se o splnění výše uvedených bodů ovšem financovaných systémem DRG.

44

3.3 Vývoj počtu lůţek v rámci oddělení JIP V předchozích kapitolách bylo jiţ naznačeno, ţe do roku 2011, kdy v nemocnici platil ještě výkonový systém úhrady zdravotní péče, bylo 5x lůţko s nejvyšším ohodnocením a 3x lůţko s niţším počtem TISS bodů. V současné době, tedy v rámci fungování systému DRG se sniţuje zařazení ohodnocení lůţek na:  1x nejvyšší lůţko intenzivní péče  2x střední ohodnocení  5x nejniţší ohodnocení Pro kliniku by bylo nejvýhodnější hospitalizovat pacienty v současné době bez pobytu na JIP, jelikoţ ten odčerpává z celkového počtu peněz velkou část, a to za pobyt na JIP, léky, náklady na materiál, náklady za zaměstnance a další. V rámci Urologické kliniky se směřuje především k redukci počtu lůţek intenzivní péče, slučování interních JIP, rušení většího počtu chirurgických JIP lůţek a zakládání PACU (dospávací pokoje na operačních sálech).

45

3.4 Návrh pracovních hypotéz 3.4.1 Pracovní hypotéza č. 1 - DRG systém Cíl: Eliminace nevýhod DRG systému na Urologické klinice Akce: Je důleţité uvědomit si, ţe nevýhody systému DRG doléhají jak na poskytovatele zdravotní péče, tak také na zdravotní pojišťovny. Částka poskytnutá pojišťovnou v DRG systému je konečná a je tvořena na určitou diagnózu a s ní spojený výkon, coţ povaţuji za trochu nešťastné vzhledem k tomu, ţe v dané skupině se mohou nacházet pacienti zcela nekomplikovaní, ale také pacienti komplikovaní, na které i takto vysoká úhrada nebude stačit. Je tedy zcela nezbytné, aby byli pacienti zařazováni do správných DRG skupin, jinak můţe u komplikovaných pacientů dojít k ještě větší finanční ztrátě na straně poskytovatele. Také by nemělo docházet k nadhodnocení poskytnuté péče za účelem získání vyšší úhrady, jelikoţ v takových případech poskytovatelé nemohou čekat od zdravotních pojišťoven vstřícné jednání a zlepšení finančních podmínek. Naopak zdravotní pojišťovny by si měly uvědomovat, ţe v kaţdých DRG skupinách jsou pacienti různě komplikovaní, často s potřebou nákladnější péče. Je tedy nezbytné, aby se nesnaţily vyhýbat úhradám za tyto komplikované pacienty, ale naopak pomáhali poskytovatelům zdravotní péče, kteří jinak nesou náklady na tyto pacienty sami. Můţe zde fungovat také určitá míra motivace na straně poskytovatele zdravotní péče, jelikoţ je zřejmé, ţe čím lepší práce bude odvedena a pacient bude bez komplikací propuštěn, tím více peněz v nemocnici z daného „balíčku“ zůstane. Ne vţdy se ale dá všem komplikacím předejít. Je proto ţádoucí, aby došlo především k porozumění mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami. Jako další moţnost pro eliminaci nevýhod v tomto systému vidím zavedení povinné prevence. Pacienti by stejně, jako chodí k zubnímu lékaři na preventivní prohlídku, měli od určitého věku chodit i k lékaři-urologovi. I tím by se dalo předejít závaţným onemocněním, na které jsou následně vysoké náklady. V případě, ţe by pacient podcenil prevenci, musel by si následný výkon platit sám nebo alespoň z části. Prevenci vidím jako velice důleţitý krok k tomu, aby se předcházelo těţkým onemocněním a jejich drahé léčbě a následným komplikacím.

46

3.4.2 Pracovní hypotéza č. 2 - Pobyt pacienta v nemocnici Cíl: Zkrácení doby pobytu pacienta v nemocnici Akce: Komparace výše úhrad v rámci Systému jednodenní péče na lůţku a v rámci Systému DRG vychází jednoznačně ve prospěch Systému DRG. Je zřejmé, ţe pokud zdravotní pojišťovny poskytují tak malé částky na úhradu výkonů JPL oproti úhradám v systému DRG, tak nemocnice budou raději vyuţívat právě systém DRG. A to i přesto, ţe pro pacienty by byl systém JPL vítanější. Proto, aby se mohl systém JPL na Urologické klinice zavést, by bylo tedy nutné ze strany pojišťovny navrhnout lepší ceny za jednotlivé výkony. Pro nemocnici by bylo důleţité spolupracovat blíţe s obvodními lékaři pacientů, kteří by prováděli všechna předoperační vyšetření nutná k danému zákroku. Důleţitá je také komunikace s rodinou a jejich důsledná edukace. Je nutné, aby rodina pacienta byla co nejvíce seznámena se stavem pacienta a jeho následnou péčí v domácím prostředí. Myslím si, ţe v rámci Urologické kliniky by bylo ideální zavést systém, řekněme krátkodobé lůţkové péče, který by byl kompromisem mezi dlouhodobou hospitalizací a systémem JPL. Samozřejmě by bylo opět nutné dosáhnout domluvy se zdravotními pojišťovnami v rámci úhrad. To vidím jako prioritní. Pacienti by odcházeli po výkonu za 1-3 dny do domácí péče, tudíţ by následně po operaci byli ještě pod dohledem lékařů v případě komplikací.

47

Závěr Závěrem je nutno dodat, ţe zdravotnictví, jako takové je mimořádně strukturovanou oblastí potýkající se s řadou problémů, coţ se projevuje především při hledání optimální cesty pro jeho fungování. Autorka se snaţila stručně popsat systém českého zdravotnictví především se zaměřením na jeho financování. Důraz je kladen zejména na zdravotní pojišťovny. Financování zdravotnictví se od vzniku České republiky několikrát změnilo a lze soudit, ţe se stále hledají nové, vhodné principy pro optimální financování zdravotní péče, které by vyhovovaly všem zainteresovaným stranám. Problematika financování je velice sloţitá, avšak setkal se s ní jistě kaţdý, ať jiţ z pohledu pacienta, plátce zdravotního pojištění nebo jako poskytovatel zdravotní péče. Pro ucelenost literární rešerše je v práci taktéţ vymezena nejnovější platná legislativa. Jedná se především o zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování a také zákon 369/2011 Sb., který mění zákon č. 48/1997., o veřejném zdravotním pojištění. Tyto zákony jsou účinné od 1. 4. 2012 Pro splnění cíle této bakalářské práce si autorka vybrala Urologickou kliniku sídlící na Praze 2. Potřebné informace byly sbírány a sepsány na základě rozhovoru s primářem MUDr. Liborem Zámečníkem, Ph.D., FEBU, FECSM. Bohuţel nebylo moţné získat více detailů, jako jsou číselné podklady a statistiky, jelikoţ se jedná o interní dokumenty, které nemocnice neposkytuje ke zveřejnění. V projektové studii došlo tedy k popsání úhradových systémů před rokem 2011 aţ do současnosti. Především je podrobněji rozvinut systém DRG, který je nyní v nemocnici vyuţíván. Autorka tento systém podrobně analyzuje a navrhuje pracovní hypotézu na eliminaci nevýhod, které se u tohoto systému objevují. Na základě komparace systému DRG a JPL se autorka zamýšlí nad návrhem nových změn z perspektivy pacienta, které by měly vést ke zkrácení doby hospitalizace. Poslední část projektové studie se krátce zaměřuje na vývoj počtu lůţek v jednotce intenzivní péče Urologické kliniky. Je jisté, ţe zdravotnictví České republiky prošlo od roku 1989, kdy započala reforma, velkou změnou a stále se posouvá kupředu. V současné době je prioritní, aby byl systém zdravotní péče schopný fungovat s vyrovnaným rozpočtem, aby došlo k porozumění mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami a aby pacientům byla poskytnuta kvalitní zdravotní péče.

48

Seznam pouţité literatury Odborná literatura 1. FIGUERAS, Josep a R. B. SALTMAN. European health care reform, Analysis of current Strategies. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1997. ISBN 92-8901336-2. 2. GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000. ISBN 80-244-0176-2. 3. GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. ISBN 807226-996-8 4. KLIMEŠ, Ludvík. Slovník cizích slov. Praha: SPN - pedagogické nakladatelství a.s., 1998. ISBN 80-04-26710-6. 5. KLÍNSKÝ, Petr a Otto MÜNCH. Ekonomika pro obchodní akademie a ostatní střední školy 2. Praha: Fortuna, 2007. ISBN 978-80-7373-001-7. 6. MALÝ, Ivan. Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. Brno: Masarykova univerzita, 1998. ISBN 80-210-2006-7. 7. PEKOVÁ, Jitka, Jaroslav PILNÝ a Marek JETMAR. Veřejná správa a finance veřejného sektoru. 3. vyd. Praha: ASPI, 2008. ISBN 978-80-7357-351-5. 8. TRÖSTER A KOL. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C.H.Beck, 2013. ISBN 97880-7400-473-5. 9. VEPŘEK, Jaromír. Zpráva o léčení českého zdravotnictví. Praha: Grada, 2002. ISBN 80247-0347-5.

49

Internetové zdroje 1. Zdravotní sluţby. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky [online]. 2012 [cit. 2014-0201]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/legislativa/obsah/zdravotnisluzby_1786_11.html 2. Přerozdělovací proces. Veřejná zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2014 [cit. 2014-01-30]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/platci/informace/povinnosti-platcumetodika/stat/prerozdelovani-pojistneho 3. Změny k 1.4.2009. Všeobecná zdravotní pojišťovna České Republiky [online]. 2009 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacnipoplatky/zmeny-k-1-4-2009 4. Přehled změn k 1.1.2014. Všeobecná zdravotní pojišťovna České Republiky [online]. 2009 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotnisituace/regulacni-poplatky/zmeny-k-1-4-2009 5. Acute care hospital beds per 100000. World Health Organization [online]. 2013 [cit. 201402-03]. Dostupné z: http://data.euro.who.int/hfadb/ 6. Příloha Memoranda. Kritéria restrukturalizace lůžkové péče [online]. 2012 [cit. 2014-0203]. Dostupné z: http://www.vzp.cz/uploads/document/kriteria-restrukturalizace-luzkovepece.pdf 7. Jak dál s restrukturalizací lůţek. Medical Tribune CZ [online]. 2012 [cit. 2014-02-04]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/27150-jak-dal-s-restrukturalizaci-luzek 8. Restrukturalizace nemocnic. Medical Tribune CZ [online]. 2012 [cit. 2014-02-04]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/28346-restrukturalizace-nemocnic-skoncidvanact-zarizeni-a-luzek 9. Informovaný souhlas pacienta. Zdravotnictví medicína [online]. 2011 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/informovany-souhlaspacienta-458294 10. Jak dokumentovat informovaný souhlas a revers. Zdravotnické právo [online]. 2012 [cit. 2014-02-05]. Dostupné z: http://www.zdravotnicke-pravo.cz/0032-jak-dokumentovatinformovany-souhlas-a-revers

50

11. HOVORKA, Ludvík. Poplatek za volbu lékaře a další kroky k privatizaci. Deník referendum [online]. 2012 [cit. 2014-02-06]. Dostupné z: http://denikreferendum.cz/clanek/13370-poplatek-za-volbu-lekare-a-dalsi-kroky-kprivatizaci-zdravotni-pece 12. About INAHTA. Global networking for Effective Healthcare [online]. 2012 [cit. 2014-0330]. Dostupné z: http://www.inahta.org/ 13. Implementace systému hodnocení zdravotnických technologií v ČR. Zdraví E15 [online]. 2012 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnickenoviny-zdn/implementace-systemu-hodnoceni-zdravotnickych-technologii-v-cr-naleznoulekari-ekonomove-a-politici-spolecnou-rec-468248 14. VEPŘEK, Pavel. Zavádění HTA v České republice. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2013 [cit. 2014-03-30]. Dostupné z: http://hta.iheta.org/ext/files/HTA_v_CR17-04-2013-Veprek.pdf 15. Základní informace o Urologické klinice. Urologická klinika VFN [online]. 2012 [cit. 2014-03-18]. Dostupné z: http://www.vfn.cz/pracoviste/kliniky-a-oddeleni/urologickaklinika/charakteristika-pracoviste/ 16. Zákon č 2/1969. Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy ČR. Dostupné z: http://www.mfcr.cz/cs/legislativa/legislativni-dokumenty/1969/zakon-c-21969-sb-3322

51

Seznam tabulek Tabulka 1 – Přehled lékařské pohotovostní sluţby v Praze...................................................... 11 Tabulka 2 – Přehled zdravotních pojišťoven v ČR................................................................... 17 Tabulka 3 – Počet lůţek akutní péče ........................................................................................ 24 Tabulka 4 – 12 nemocnic, které dostaly pouze krátkodobou smlouvu ..................................... 24 Tabulka 5 – Ceník ekonomicky náročnější varianta, FN Královské Vinohrady ...................... 25 Tabulka 6 – Organizace Urologické kliniky ............................................................................. 34 Tabulka 7 – Léčebně - preventivní péče ................................................................................... 34 Tabulka 8 – TISS body – nejvyšší ohodnocení ........................................................................ 36 Tabulka 9 – TISS body v hodnotě 3, 2 a 1 bod ........................................................................ 36 Tabulka 10 – Tabelární seznam ................................................................................................ 39 Tabulka 11 – Nové kódy pro systém jednodenní chirurgie v urologii ..................................... 43 Tabulka 12 – Orientační srovnání DRG s JPL ......................................................................... 44

Seznam grafů Graf 1 – Výdaje na zdravotnictví v mld. Kč ............................................................................. 14 Graf 2 – Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči dle segmentů v r. 2012 .............. 20 Graf 3 – Příčiny růstu výdajů na zdravotnictví ......................................................................... 31

52