Reforma systému péče o duševně nemocné pohledem Martina Hollého

PRAVIDELNÝ ZPRAVODAJSKÝ SOUHRN PROJEKTU PŘÍPRAVY STRATEGIE A REALIZACE REFORMY PSYCHIATRICKÉ PÉČE

!REFORMA PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ Strategie reformy psychiatrické péče

Březen 2013

http://reformapsychiatrie.cz

str. 4 Koncept kvality života jako základní referenční rámec Strategie reformy psychiatrické péče

str. 5 Vizuální identita projektu

3

str. 6 Pracovní konference o směřování reformy

str. 7 Životní příběh: Bojím se v práci přiznat

Reforma systému péče o duševně nemocné pohledem Martina Hollého Rozhovor o současném stavu psychiatrie, o rekapitulaci dosavadních snah psychiatrický systém reformovat a v neposlední řadě též o překážkách na cestě za uskutečněním žádoucích změn očima ředitele největší psychiatrické léčebny v České republice. Kde spatřujete základní problémy současného systému? Na prvním místě je to dostupnost služeb. Péče je založená na fungování velkých ústavů a ty vytvářejí velké spádové oblasti. Má-li například léčebna osm set lůžek, musíme počítat s regionem, který má napříč 150 kilometrů. A to je, dle mého názoru, pro péči o duševně nemocného pacienta prostě špatně. Duševní onemocnění už v principu vytrhává člověka z přirozených vztahů. A my k tomu v rámci terapie ještě přidáme přemístění někam, kde pacient nemůže být v kontaktu s blízkými a v kontaktu s nimi nemůže při nejlepší vůli být ani terapeutický tým. Druhým navazujícím velkým problémem je to, že chybí služby mezi hospitalizací a ambulantním léče-

ním. Ani nejobětavější ambulantní psychiatr nemůže standardně poskytnout péči častěji než jedenkrát týdně. Ale pacient potřebuje kontinuální péči, a ta tedy vyžaduje rozvoj komunitních center, krizových center, center duševního zdraví, která budou poskytovat místně dostupnou a pestrou péči. Čili v tom je ten základní směr reformy: přesun od velkých zařízení, rozvoj komunitní péče, individualizace péče, zvyšování kvality života uživatelů obecně… Jak byste shrnul dosavadní snahy reformovat systém psychiatrické péče v České republice? Nedávno jsem si to pro sebe lakonicky zformuloval takto: Když se děcka nedokážou dohodnout, tak musí zasáhnout maminka nebo

Martin Hollý (*1970) psychiatr, psychoterapeut, sexuolog, od roku 2008 ředitel Psychiatrické léčebny Bohnice. Je výraznou osobností v diskusi o reformě péče o duševně nemocné v Česku a v současnosti je i členem Pracovní skupiny, která na Ministerstvu zdravotnictví Strategii reformy připravuje. Zároveň se snaží i o postupnou proměnu bohnické léčebny – chce jí co nejvíce otevírat spolupráci s komunitním typem péče o pacienty a v rámci možností tuto péči i dočasně suplovat v rámci areálu léčebny.

REFORMA PSYCHIATRICKÉ PÉČE / 3 / Březen 2013

tatínek. Neboli: U nás opravdu už od roku 1990 probíhá mezi odborníky debata o změnách v psychiatrické péči. Je to debata ze své podstaty komplikovaná a její účastníci se sice v mnohém shodují pokud jde o základní principy, ale když dojde na konkrétní kroky, začnou fungovat různé motivace a zájmy, pocity ohrožení, osobní antipatie a ambice. To je normální. Ale normální taky je, že pokud do toho nevstoupí nějaká autorita, která tu diskusi dokáže moderovat a někam vést, tak se věc nikam nepohne. Ukazují to i příběhy reforem z evropských zemí – vždy hrála podstatnou roli vláda jako celek, nebo třeba ministerstvo zdravotnictví. Tato autorita u nás těch dvacet let chyběla. Ministerstvo tuto roli neplnilo. Ze svého pohledu mělo jiné priority. A jistě to souvisí i s tím, že post ministra zdravotnictví patří k těm nejkřehčím, politici se na něm střídají velmi rychle… Asi v této souvislosti není náhoda, že reforma se začíná tvořit v gesci stávajícího ministra, který je už nyní nejdéle sloužícím polistopadovým ministrem zdravotnictví… Zmiňoval jste zahraniční zkušenosti, tam reforma psychiatrie začala už v sedmdesátých letech minulého století. Je možné si odtud brát inspiraci? Já sám znám trochu podrobněji situace třeba v Itálii, Belgii nebo Holandsku a řekl bych, že je dobré se inspirovat nikoli jednou konkrétní reformou, nýbrž spíš jejich kompilátem, zvažovat jednotlivé užitečné kroky, ale i rizika, která může přinést reforma příliš převratná, rychlá. Což byl případ italského zákona z roku 1977, který v podstatě rušil velké psychiatrické léčebny. Ale vzhledem k tomu, že celá síť komunitní a dalších typů péče nebyla ještě dostatečně rozvinutá, byli tím nepochybně někteří pacienti poškozeni. Obecně si ale

myslím, že v základních principech je o budoucím směřování péče o duševně nemocné jasno, u nás i v zahraničí. Bude ten nový typ kontinuální péče dražší? A může to být překážka pro uskutečnění reformy? Několik zahraničních studií dokládá, že decentralizovaný systém je v konečném důsledku levnější. U nás ale ten reformovaný systém zkonzumuje bezpochyby víc peněz než dosud. A to především proto, že zatím jdou do psychiatrické péče ostudně malé peníze. To slovo ostudně je opravdu zcela na místě: v rámci evropského srovnání, jsme dlouhodobě na chvostu, v Česku jdou na psychiatrickou péči necelá 4% z rozpočtu zdravotnictví, evropský průměr je na 8 %. Náš stávající systém péče nemá v rozpočtu lidská práva a dodržování lidských práv něco stojí. Žijeme v civilizované zemi a podle toho bychom se v oblasti dodržování lidských práv také měli chovat. Ale současný stav některých částí některých léčeben, tedy například pokoje pro dvanáct lidí a jedna sprcha na takový pokoj, není důstojný a není slučitelný s dodržováním lidských práv. Pokud mluvíme o reformě, nemluvíme v tomto případě o úsporách, ale o tom, že stávající systém není dlouhodobě udržitelný. Vraťme se ještě k tomu, proč současný systém psychiatrické péče tak dlouho odolává změnám. Říkal jste, že chyběla autorita, která by vedla diskusi nějakým jasným směrem. Ale přece: většina odborníků se po léta v principu shoduje třeba na tom, že komunitní péče a chráněné bydlení jsou důležité prvky. Proč tedy nejenom nejsou na vzestupu, ale dokonce zažívají útlum? To je důsledek dlouhodobého zdravotnicko-sociálního boje. Nebo

2

abych to neformuloval tak negativně: důsledek dlouhodobého pátrání po hranici mezi zdravotní a sociální péčí. Oba rezorty chápou, že například komunitní péče je důležitá služba, ale přehazují si přijetí odpovědnosti mezi sebou. Podle mě je to slepá cesta – měli bychom nikoli hledat ty hranice, ale naopak vytvářet společnou „šedou zónu“, kde se zdravotnické a sociální služby protínají, kombinovat prostředky obou rezortů. Cestou v tomto duchu šel zákon o dlouhodobé péči, který připravovalo ministerstvo práce a sociálních věcí. Měl řešit financování péče o dlouhodobě nemocné, která se potýká s podobnými problémy. Ale zákon je odložený a jaký bude jeho další osud, nevím. To zní také tísnivě… A je tu ještě další dlouhodobá brzda: spory uvnitř odborné komunity, někdy velmi ostré, naplněné osobními útoky, obviněními z ideologičnosti… Několik klíčových lidí se v tom prostředí a v těch debatách pohybuje dlouhodobě a samozřejmě jsou vystaveni riziku, že do těch sporů začnou pronikat i osobní antipatie… Takoví silní lídři mohou samozřejmě ty debaty alespoň částečně také blokovat. Proto je dobře, že v poslední době dochází k obměně některých základních mluvčích, ke generační výměně. I to je asi jeden z faktorů, který přispívá k současnému pohybu směrem k reformě. Pokud jde o tu „ideologičnost“, ano zaznívá to, zjednodušeně řečeno jako obviňování mezi kolegy zastávajícími krajní pozice: zrušit léčebny úplně versus redukovat je velmi obezřetně, či neredukovat je vůbec. Myslím, že je to spíš výsledek vzájemného nepochopení, jisté bezradnosti v rámci velmi složité diskuse, v níž nám chybí jasná data. Argumenty lze totiž uvádět na obě strany. Já ostatně mám právě tu dvojí zkušenost. Jako ředitel léčebny bych


mohl argumentovat, že komunitní péče leckde selhává, že se nám pacienti vracejí, protože nejsou schopni se o ně „venku“ postarat, že transformace léčeben je velmi riziková, neboť stále stoupá počet příjmů, přestože rostou komunitní aktivity. Neboli, až přestanou pacienti chodit, můžeme začít redukovat. A argumenty z druhé strany, z pohledu kritika systému? Ty jsou také jasné a věcné – část pacientů je v léčebně právě proto, že není dostatek komunitní péče, pacienti jsou v léčebně zbytečně dlouho, a to v prostředí, které je na hraně s respektem k lidským právům… Jak říkám je to složitá diskuse, komplexní téma a my se potřebujeme dostat k nějakému společnému pohledu na data, zatím si do těch debat přinášíme každý ta svoje. Prvním pokusem o vytvoření takového společného systému informací je dokument „Mapování stavu psychiatrické péče a jejího směřování…“, který nedávno zpracovala psychiatrická společnost. Mám pocit, že už při práci na tom dokumentu se některé hrany obrušují a že máme možnost vidět, že ideologie, či obviňování z ideologičnosti vzniká tam, kde chybí jasná data. Jste zároveň kritikem systému i ředitelem největší léčebny, tedy opory stávajícíhosystému. Jak se to projevuje ve vašich plánech na proměny bohnické léčebny? Jde to pomalu a tak se zaštiťuju Masarykovým výrokem: Pokrok jde pomalým krokem. Podařilo se nám vytvořit dokument, říkáme mu jen s mírnou nadsázkou „generel“, který popisuje v jakém stavu léčebna je i základní scénáře, podle nichž by se mohla dál vyvíjet i ve vztahu k tomu, jak bude vypadat celková reforma oboru. Léčebna se pochopitelně nemůže vydat jinou cestou než celá péče o duševně nemocné ve státě. Dá se říci, že jsme

tedy připraveni na různé varianty, máme jasné ekonomické rozvahy, architektonické studie, představy o budoucnosti jednotlivých pavilonů i areálu jako celku. A pak jsou tu už vybojovaná drobná vítězství. Začínáme rekonstruovat oddělení s tím, že by mělo „patřit“ určitému pražskému regionu. Bude pokud možno poskytovat pacientovi komplexní služby tak, aby nemusel „cestovat“ po různých odděleních v areálu, cosi jako psychiatrické oddělení okresní nemocnice. Druhým logickým krokem na této cestě by mělo být, že toto oddělení bude také fakticky do toho regionu přemístěno. Dalším takovým reformním „mezikrokem“ je zřízení propouštěcího stacionáře, tedy pracoviště, které už během hospitalizace pracuje s pacienty a připravuje je na propuštění. A pracuje s nimi i po propuštění a pomáhá jim s adaptací. Opět platí, že takové pracoviště by mělo být spíše mimo areál léčebny. Jaký je z pohledu Bohnic cílový stav transformace a za jak dlouho k němu dospějete? Měli bychom mít o třetinu až polovinu pacientů méně, čili 600 až 800 pacientů, namísto současných trinácti- set. Horizont o kterém uvažuji, je střednědobý výhled, tj. kolem pěti let. Ale je třeba zdůraznit, že léčebny sice už dnes mohou, a měly by procházet změnami, ale že jejich redukce nemůže stát na začátku celé reformy. Nejdříve je nutné vytvořit potřebné služby mimo jejich areály. A jak je to v principu s areály typu Bohnic, které vznikaly na začátku minulého století i dříve? Mají budoucnost i v rámci zreformované péče? Ten problém má několik rovin. V první z nich vyžaduje velkou odvahu, vůbec se jím zabývat. Jde totiž o to, že transformace léčebny může být zejména v Praze před-

3

mětem zájmu developerů nebo přinejmenším divokých spekulací o tom, jaký ten zájem je. Podle mě by ten areál měl do budoucna sloužit nadále jako veřejně prospěšný neprivatizovaný prostor. Druhá věc je, jaké prostory nejlépe vyhovují péči o pacienty. Jestli třeba moderní nemocniční budovy, nebo klasické areály bohnického typu. Musíme přiznat, že proměny některých našich pavilonů na moderní lůžková oddělení by byla neúměrně investičně náročná. Na druhou stranu celý komplex areálu, jeho genius locí má nepopiratelnou hodnotu a jakýkoli moderní areál bude nepochybně více skličující. Čili hodnota prostředí je vysoká a pozitivní, stav některých budov je hrozivý a musíme uvažovat například o stavbě nového akutního oddělení. Ale situaci každé léčebny je třeba posoudit zvlášť, taková evaluace léčeben nám zatím také chybí. zdroj: Literární noviny: Duše za plotem


4

Koncept kvality života (Quality of Life) jako základní referenční rámec Strategie reformy psychiatrické péče DOMÉNY KVALITY ŽIVOTA

STRATEGICKÉ PRVKY ROZVOJE Cíl Zdroje Plán Stav

ZDRAVÍ A ZDRAVOTNÍ PÉČE ZAMĚSTNÁNÍ A PRACOVNÍ PODMÍNKY

Í PROVÁZAN CESN OST PRO

EKONOMICKÉ ZDROJE

b

ŽIVOT V KOMUNITĚ A SOCIÁLNÍ PARTICIPACE

O rgani

Legislativa

RODINY A DOMÁCNOSTI

zace služe

VZDĚLÁNÍ A VĚDĚNÍ

BYDLENÍ MÍSTNÍ ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ DOPRAVA BEZPEČNOST A KRIMINALITA

Financování

REKREACE A VOLNOČASOVÉ AKTIVITY KULTURA A IDENTITA, LIDSKÁ PRÁVA, POLITICKÉ ZDROJE INTERAKCE S OKOLÍM Vzdělávání Osvěta Komunikace

Domény kvality života dle European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (Eurofound) při vyhodnocování kvality života v jednotlivých zemí EU.

Koncept kvality života je na evropské úrovni uplatňován Evropskou nadací pro zlepšování životních a pracovních podmínek (http://www.eurofound.europa. eu/) a v českém kontextu je rozvíjen Centrem pro sociální a ekonomické strategie FSV UK. Koncept je založen na širokém multidimenzionálním pojetí kvality života jako celkové úrovně blaha (well-being) jednotlivců v dané společnosti. Zahrnuje 12 výchozích domén kvality života, jako jsou například zdraví a zdravotní péče, zaměstnání a pracovní podmínky, vztahy v rodině, život v komunitě a sociál-

ní participace, bydlení, aktivity volného času, lidská práva apod. Podle našeho názoru je možné koncept Kvality života využít jako základní kritérium hodnocení jak stávající situace v oblasti psychiatrické péče, tak v průběhu či na konci realizace reformy jako pomocné evaluační kritérium.

Vysoká pozornost tedy bude přikládána doméně zdraví a zdravotní péče, ale je vhodné si uvědomit, že z pohledu uživatelů péče je žádoucí brát v potaz i jiné kontexty, jako jsou např. zaměstnanost, bydlení, vztahy a stereotypy ve společnosti obecně (stigmatizace) a další.

Jsme si vědomi toho, že tento koncept je nutné uplatnit vzhledem na sledovanou problematiku velmi citlivě a obezřetně. Je tedy zřejmé, že některé z 12 domén budou v referenčním rámci dominovat, jiné budou naopak z objektivních důvodů upozaděny.

PhDr. Ivan Duškov vedoucí Strategické projektové kanceláře MZČR


!REFORMA PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ Strategie reformy psychiatrické péče

Vizuální identita projektu Naše reforma jistě přesahuje hranice jednoho ministerstva a dokonce několik volebních období. Takový projekt pak potřebuje být jasně identifikovatelný, musí umět držet si své základní hodnoty dlouhodobě a nezávisle na změnách externalit. Proto přicházíme s vlastní vizuální identitou. Představujeme originální vizuální styl Reformy péče o duševní zdraví. Vychází ze základní logiky přesahovosti reformy, která se bude snažit nejen nově nastavit systém specifické zdravotní péče, ale i způsob meziresortní spolupráce, hodlá změnit myšlení profesionálů i obecné veřejnosti, plánuje ovlivňovat řadu systémových prvků veřejné správy. Proto se v hlavním logu projektu objevuje motiv nastavitelného systému v podobě rotačního mechanismu. Konečným přínosem reformy má být zvýšení kvality života lidí s duševním onemocněním. Tento koncept vytvářející určitý logický rámec projektu se stává integrální charakteristikou našeho vizuálu: 12 barev odráží dvanáct uznaných domén kvality života. Barevné spektrum také vyjadřuje rozsah problémů, které máme za úkol řešit. Otřepané klišé o příčných dohodách v rámci politického spektra nabývá na důležitosti, pokud mluvíme o projektu přeshujícím dvě volební období a zasahujícím do fungování mnoha resortů. Základní grafický prvek sestavený do kompaktní struktury ilustruje úzkou provázanost všech prvků ovlivňujících konečný výsledek reformy. Jde možná o neuronovou síť, která sbírá a přenáší vjemy mezi všemi částmi organismu, a to i těmi nejmenšími. Ministerstvo zdravotnictví hodlá fungovat jako koordinátor takové sítě a facilitátor interakcí mezi jednotlivými prvky systému. Chceme pomoci nastavit náš systém lépe. Stejně je ale nejdůležitější, aby reforma nevzbuzovala obavy a negativní reakce, ale byla přijímána pozitivně, jako logická součást pokračujícího rozvoje naší společnosti. Proto chceme, aby vizuální stránka projektu byla moderní, pozitivní a graficky kvalitní. Doufáme, že se vám nový styl líbí a že s ním spojíme několik následujících let.

5


6

Pracovní konference o směřování reformy V logické vazbě na přípravu strategie reformy ministerstvo organizuje pracovní konferenci, na kterou byli pozváni vybraní zástupci institucí, odborností a nevládních organizací reprezentovaných v Pracovní skupině ministra a Týmu pro přípravu strategie PROGRAM: 900—1230 Blok 1 ' %*$ '4&?+,$&"'"+,*0*.(,'",.6! **$3'68$! '(*()1$!+"*0* 0&('?'$/'?.%4/)*(%"+$4)*4. *('"$2"&>'$(.4 ' !**$ "/ )=+< )*( *"=6(! * ' " $-" 1*( .(-6,*, "$5)*(#$,(.5$'%4=! * .' -8$(. =",%(!'" **,"' (%%: '- ! !&"(*$ =",%((*- ! * *'('4* ' 1*%!+ =",%+/!",*"$5!(',**! *( */*"% 7+!% *+/! '! *!-$"/ )=++$("4%'6)+/!",*"< *'=#?; '$ ()1%!./ *'-;$! '$ " !-" )1 =",%($-+*!.%(.4$ =",%(%-&-+(+'*(8 '*#. ,*, "$4)*(#$,(.4$'%4='=#-(% 1400—1600 Blok 2 ' )$ ,#." ,", !"( (*(.'5"+$-0)(19;+,'66!04$%)*( $.%",,".'6.:0$-&'40(*>0"',*+(.':!+$-)"' 1600—1700 Blok 3 ' $*%("0

2. dubna 2013 v Národní technické knihovně v Praze se celkem 140 účastníků ve dvou blocích dozví základní informace o cílech a představách ministerstva i nezávislých odborníků. V odpoledním bloku pak proběhne série deseti workshopů, v rámci nichž budou strukturované skupiny účastníků probírat navrhované scénáře, diskutovat problematické a kolizní body a budou se snažit dosáhnout shody nebo identifikovat nepřekonatelné rozpory. Konferencí chceme dosáhnout dalšího zapojení odborné veřejnosti a získat hlubší znalost o rizicích a příležitostech navrhovaných řešení. Výstup z konference bude analyticky zpracován a v rámci projektu přípravy strategie použit jako podklad pro rozhodnutí ministra o dalším směřování reformy. S ohledem na koncept analytických workshopů a kapacitní možnosti nebylo jistě možné pozvat všechny, kdo mají k navrhovaným změnám co říct. Tato konference je však první ze série odborných setkání, která se budou konat s kvartální periodicitou a doufáme, že se nám podaří realizovat naši vizi o tvorbě reformy na bázi dialogu.


7

Životní příběh: Bojím se v práci přiznat Příběh mladé ženy vystupující pod nickem Vellura na stránkách Doktorka.cz je zajímavý svým časováním. Vellura loňského února řešila svoji složitou osobní situaci, kdy se bála přiznat svému zaměstnavateli, že dochází k psychiatrovi kvůli léčbě závislosti. Její obava se však po měsíci ukázala jako zbytečná —Vellura promluvila s vedením firmy, které ji dokázalo vyjít vstříct. Jde o dobrý příklad reakce zaměstnavatele, který svým přístupem dává duševně nemocnému šanci na úplné vyléčení. 3. 2. 2012 18:11 — Vellura „Na začátku ledna jsem začla se substituční léčbou Subutexem. Byla jsem (jsem) závislá na Tramalu. Účinek skvělý, po dlouhé době konečně něco co má hlavu a patu, i když je to poměrně drahé. Neměla jsem zaměstnání, proto mi nevadilo, že ordinační doba psychiatra byla převážně v dopoledních hodinách. Půl roku předtím jsem nemohla najít práci ani jsem nebrala podporu, žila jsem pouze ze svého stavebního spoření, které jsem musela předčasně zrušit. Ale částka na účtu se začala blížit nule. Bylo opravdu třeba si rychle najít práci. Konečně se podařilo, ale vyskytl se problém, se kterým si nevím rady. Nemůžu přeci do nové práce nosit propustky od lékaře s razítkem psychiatra pro drogově závislé. V dnešní době by tohle málokterý zaměstnavatel „zkousnul”, obzvlášť ve zkušební době. Nedaří se mi najít psychiatra (v Praze), který by ordinoval i v pozdějších hodinách. Takže nevím co teď!

„Nemůžu přeci do nové práce nosit propustky od lékaře s razítkem psychiatra pro drogově závislé.“

U Apolináře, kam jsem okamžitě jela osobně pro radu, mi bylo dokonce naznačeno, že je třeba si vybrat, ale to je přece hloupost. Musím pracovat, abych měla peníze, ale zároveň musím ještě alespoň pár měsíců chodit na substituci, abych ze závislosti vyabstinovala a práci si udržela. Zatím mám zásobu léků, pak opravdu nevím co budu pak dělat… i když už beru jen 3mg denně, bez Subutexu to zatím nedám, zkoušela jsem to. Byla bych vděčná za jakoukoliv radu, jak tohle řešit. Léky kupovat na černo opravdu nechci, ale pokud nenajdu jiné řešení, co mi tak asi zbývá… i kdybych dala přednost zdraví před novou prací, už bych neměla za co si Subutex financovat…“ 11. 3. 2012 15:39 — Vellura „Nakonec mi nezbylo nic jiného než sebrat odvahu a přecejen se domluvit v práci, aby mě k lékaři pouštěli. Kupodivu to nebyl takový problém, jako jsem čekala. Pouze jsme se dohodli na tom, že pokud to bude bez propustky, budu si to nadělávat ve svém volném čase. Pochybuji, že by mi takhle vyšli vstříc všude, měla jsem prostě štěstí. Jiným řešením by byl soukromý psychiatr, ale to by mě léky vyšly ještě dráž než z černého trhu.“ zdroj: diskuse.doktorka.cz © 2013 Ministerstvo zdravotnictví ČR, Strategická projektová kancelář

Newsletter je rozesílán v elektronické formě podílníkům reformních projektů Strategie reformy psychiatrické péče a Národní plán péče o osoby s duševním onemocněním.

Reforma systému péče o duševně nemocné pohledem Martina Hollého

Recommend Documents