REFERÁTOVÝ VÝBĚR A AKTUALITY Z REVMATOLOGIE. Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc

REFERÁTOVÝ VÝBĚR A AKTUALITY Z REVMATOLOGIE

Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc. Vydává: Národní lékařská knihovna Sokolská 54, 121 32 Praha 2 ISSN 0034 – 2882 Svazek 41 Literární a technická redakce: publikační oddělení NLK tel. 96 18 18 02

Do čísla 1/2001 přispěli:

Doc. MUDr. M. Kučera, CSc. MUDr. B. Tesárek RNDr. J. Šťovíčková

Seznam excerpovaných časopisů

Annals of the Rheumatic Diseases Clinical Rheumatology Internist Journal of Rheumatology Rheumatology Transplantation Proceedings Zeitschrift für Rheumatologie

Ann.rheum.Dis. Clin.Rheum. Internist J.Rheum. Rheumatology Transplant.Proc. Z.Rheum.

Systematické roztřídění referátů A. Klinika 1. Revmatoidní artritida 2. Juvenilní chronická artritida 3. Reaktivní artritidy, revmatická horečka 4. Séronegativní spondartritidy, ankylozující spondylitida 5. Infekční a jiné artritidy 6. Dna a jiné krystalické artropatie 7. Osteoartróza kloubů a páteře 8. Difuzní choroby pojiva, systémové vaskulitidy 9. Nemoci svalstva 10. Nemoci kostí, osteoporóza 11. Mimokloubní revmatismus, fibromyalgie B. Etiopatogeneze C. Diagnostika D. Laboratorní výsledky 1. Imunologie, sérologie 2. Hematologie, morfologie 3. Biochemie 4. Rtg a jiné zobrazovací metody 5. Kloubní tekutiny 6. Experimentální studie E. Terapie 1. Analgetika 2. Nesteroidní antirevmatika 3. Léky modifikující chorobu (DMARDs) 4. Kortizonoidy 5. Farmakoterapie dny a hyperurikemie 6. Farmakoterapie osteoporózy 7. Ostatní farmakoterapie (SYSADOA) 8. Imunoterapie 9. Lokální terapie (intraartikulární injekce, masti, gely) 10. Fyzikální terapie a rehabilitace 11. Revmatochirurgie ZPRÁVY ZE SJEZDŮ PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY

REFERÁTY A. KLINIKA 1. Revmatoidní artritida 1 LEHTINEN, J.T., KAARELA, K., IKÄVALKO, M. a ost.: Výskyt postižení loketního kloubu u revmatoidní artritidy. 15letá výsledná studie. /Incidence of elbow involvement in rheumatoid arthritis. A 15 year endpoint study./ J.Rheum., 28, 2001, č. 1, s. 70-79. Loketní kloub má v podstatě 3 klouby. Humeroulnární kloub (HU) dovoluje flexi a extenzi, humeroradiální kloub (HR) dovoluje axiální rotaci a radioulnární (RU) pronaci a supinaci. Mimo jiné je tento kloub i oporou pro zvedání předloktí a navíc je to nosný kloub. Postižení loketního kloubu u RA je tedy důležité pro funkční neschopnost horní končetiny. Všeobecně se udává, že během 10-20 let je u RA postiženo celkem 50 % loketních kloubů. Včasné zjištění a rtg průkaz změn na drobných kloubech rukou lze snadno prokázat, zatímco změny na loketních kloubech v počátečním stadiu jsou hůře dostupné. Autoři této práce zhodnotili výskyt změn na těchto kloubech a příčinu destrukce na HU a HR kloubech u 74 séropozitivních erozivních RA. Během 15letého sledování bylo vyšetřeno celkem 148 loketních kloubů, u kterých byla provedena standardní anteroposteriorní a laterální radiografie. Synovektomie byla provedena na 9 loketních kloubech celkem u 7 pacientů, excize hlavice radia na 8 loketních kloubech. Indikace pro totální endoprotézu loketního kloubu však zatím nebyla stanovena. Erozivní změny (Larsen st. 2) byly pozorovány u 75/148 (51 %) loketních kloubů u 61 % pacientů. 30 pacientů mělo jednostranné a 15 oboustranné postižení. Výskyt závažnějších změn erozivních (Larsen 3-5) byl v 18 %, a to u 17 (23 %) pacientů. Převaha některé ruky neměla vliv na stupeň destrukce. Larsenovo skóre pro periferní klouby korelovalo signifikantně se změnami na loketních kloubech. Typické erozivní změny byly nejčastěji pozorovány na capitulum humeri (64 kloubů) a na laterálním epikondylu humeru (58 kloubů) nebo na processus styloides ulnae (52 kloubů). Cystické změny byly zjištěny na ulně u

16 (11 %) pacientů, nejčastěji na olecranon. Na humeru se cystické změny objevily ve 12 (8 %) kloubech, většinou na laterálním kondylu. Na radiu byly pseudocysty u 4 kloubů, kostní ankylóza nebyla nikdy zjištěna. Tesárek 3. Reaktivní artritidy, revmatická horečka 2 QUEIRO, R., MAIZ, O., INTXAUSTI, J. a ost.: Subklinická sakroiliitida u zánětlivého onemocnění střeva: klinická a sledovací studie. /Subclinical sacroiliitis in inflammatory bowel disease: a clinical and follow-up study./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 7, s. 445-449. Už v r. 1959 popsali Wright a ost. artritidu u pacientů se zánětlivým onemocněním střeva (IBD), která se lišila od běžné RA. Tato artritida byla později zařazena do enteroartritické skupiny spondartritidy. Tuto skupinu možno rozdělit do 4 hlavních kategorií: 1. periferní artritida, jejíž aktivita kolísá podle stavu střevního onemocnění, 2. spondylitida, kterou nelze rozeznat od AS, 3. izolovaná sakroiliitida u 4-8 % pacientů, 4. revmatologické komplikace IBD, jako osteoporóza, osteomalacie, amyloidóza apod. Účelem této práce bylo zhodnotit subklinickou formu sakroiliitidy při IBD, protože prevalence těchto změn není zcela jasná. Od r. 1994 bylo vyšetřeno celkem 62 pacientů s IBD z gastroenterologické kliniky. Byly u nich vyšetřeny všechny klouby, ranní ztuhlost, pohyblivost, otoky, páteř, někdy i synoviální tekutina. Subklinická sakroiliitida mohla být diagnostikována už při běžném radiologickém vyšetření, zároveň však v tomto případě byla vyloučena bolest v zádech a rovněž manévry byly negativní. Ze 62 vyšetřených pacientů mělo 35 Crohnovu chorobu (CD) a 27 ulcerózní kolitidu (UC). 22 % z nich mělo v anamnéze uveitidu, 22 % ulcerace v ústech, 9,5 % erythema nodosum, 1,6 % pyodermii, 3,2 % hypertrofickou osteoartropatii a 9,5 % psoriázu. Periferní artritida byla zjištěna u 19 pozorování (30 %), a to především na dolních končetinách. 2 pacienti měli příznaky typické pro AS, proto byli ze sestavy vyřazeni. U 15 pacientů (24 %) byla nalezena subklinická sakroiliitida, a to u 8 žen a 7 mužů. Střevní onemocnění u těchto pacientů trvala průměrně 32 let, byla zde pozitivní rodinná anamnéza. U 6 byly

známky periferní artritidy, 3 měli oční zánět, u 3 byly vředy v ústech, u 3 erythema nodosum a u 2 psoriáza. Z těchto 15 pacientů byla prokázána jednostranná sakroiliitida u 11, u 4 byla oboustranná. 3 pacienti byli HLA-B 27 pozitivní. Zároveň zde byla hodnocena kritéria pro klasifikaci SpA, a to dle Amora a dle ESSG. Někteří pacienti s periferní artritidou a s jinými příznaky tato kritéria splňují, avšak zdá se, že to není užitečné pro diagnózu lehčí formy SpA. Závěrem autoři konstatují, že byla zjištěna dosti vysoká incidence subklinické sakroiliitidy u pacientů s IBD. U této formy axiální artropatie však nebylo možno prokázat vyšší procento pozitivity HLA-B 27, a proto je sotva lze pokládat za SpA. Význam těchto nálezů je tedy nejasný, avšak může představovat zvláštní nález pro SpA, a to spíše než specifickou charakteristiku IBD. Tesárek 3 De VLAM, K., MIELANTS, H., CUVELIER, C. a ost.: Spondyloartropatie u zánětlivého střevního onemocnění je nedostatečně hodnocená: prevalence a vztah k HLA. /Spondyloarthropathy is underestimated in inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association./ J.Rheum., 27, 2000, č. 12, s. 2860-2865. Pojem spondyloartropatie (SpA) představuje skupinu chronických onemocnění s běžnou klinickou, biologickou, genetickou a terapeutickou charakteristikou. Do této skupiny patří AS, reaktivní artritida, nediferencovaná SpA, některé formy psoriatické artritidy (SpA) a juvenilní chronické artritidy, akutní přední uveitida a idiopatické zánětlivé střevní onemocnění (IBD), jako je Crohnova choroba (CD) a ulcerózní kolitida (UC). Je totiž známo, že pacienti se SpA mají často subklinické střevní poruchy a že zánětlivý stav kloubů a šlach může být prvním klinickým symptomem IBD. V této práci autoři sledovali celkovou prevalenci SpA u pacientů se zánětlivým střevním onemocněním (CD a UC). Jednalo se o 103 pacientů s IBD, kteří byli rozděleni do skupiny s CD (muži 25, ženy 53, celkem 78) a pacienti s UC (muži 12, ženy 13, celkem 25). U žádného pacienta nebyla zjištěna akutní uveitida, avšak 13 z nich mělo toto onemocnění v anamnéze. Psoriáza byla zjištěna u 3 pacientů s CD a u 1 s UC. Asi u 30 % pacientů byly otoky a bolesti kloubní, při CD u 25 a UC u 5, tendinitida u 4 pacientů s CD a u 1 s UC, bolesti

v zádech u 22 pacientů s CD a u 9 s UC, pozitivní Schoberův index u 27 pacientů s CD a u 7 s UC. Nejčastěji byly postiženy talokrurální klouby. Entezitida byla zjištěna u 7 pacientů, nejčastěji na Achillově šlaše. Sakroileitida unilaterální byla u 8 pacientů s CD a u 1 s UC, oboustranná u 19 s CD a u 5 s UC. Sakroileitida však nebyla ve spojitosti s periferní synovitidou nebo s entezitidou. Když nebyl brán ohled na IBD, byla SpA diagnostikována pouze u 12 ze 40 pacientů. 10 pacientů splňovalo kritéria pro AS dle newyorkských kritérií. Celkově však 36 pacientů ze 103 s IBD bylo dle kritérií ESSG (European spondylarthropathy study group) klasifikováno jako SpA. Hodnoty HLA-B 27 byly vyšetřeny celkem u 76 pacientů (59 s CD a 17 s UC). U pacientů s CD zjištěna pozitivita HLA-B 27 u 10,2 %, s UC u 5,9 %. Pozitivita byla zjištěna nejčastěji u pacientů s bolestmi v kříži. Dle názoru autorů kloubní postižení u IBD lze klasifikovat jako SpA, což potvrzuje i koncepce SpA. Za pojem SpA lze pokládat skupinu onemocnění s četnými klinickými projevy. Studium kloubního onemocnění u pacientů s IBD může osvětlit patogenezi a význam genetických faktorů pro vznik spondyloartropatií. Tesárek 4 HOOGKAMP-KORSTANJE, J.J.A., MOESKER, H., BRUYN, G.A.W.: Ciprofloxacin v. placebo v léčbě reaktivní artritidy vyvolané Yersinií enterocolitica. /Ciprofloxacin v. placebo for treatment of Yersinia enterocolitica triggered reactive arthritis./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 11, s. 914-917. Yersiniová artritida (YA) je komplikací gastrointestinální infekce Yersinií enterocolitica. Její incidence v endemických oblastech je kalkulována více než na 20 %. Nemocní s YA vykazují perzistentně protilátky IgA, zaměřené proti proteinu zevní membrány Yersinií (yops), na rozdíl od yersiniové infekce nekomplikované YA. U té vzniká chronický zánět střeva; v lymfatické tkáni přetrvávají bakterie. Dřívější studie tvrdily, že ATB mohou tyto bakterie eliminovat, což by se projevilo mimo jiné také snížením IgA v krvi. Tyto studie však nezahrnovaly léčebný efekt na YA. Autoři provedli randomizovanou, dvouslepou studii s podáváním placeba jako kontroly. Posuzován byl efekt léčby ciprofloxacinem (cf) na YA. Cf je chemoterapeutikum ze skupiny fluorovaných chinolonů.

Byl zvolen proto, že vykazoval vysokou účinnost proti Y. enterocolitica in vitro. Dávka cf byla 500 mg 2x denně (nebo placebo) během 3 měsíců. Do studie bylo zařazeno 18 osob, 7 k randomizovanému podávání cf, 11 dostávalo placebo (2 z nich byli vyloučeni pro znehodnocení protokolu). Obě skupiny byly srovnatelné s ohledem na trvání YA, přítomnost HLA-B 27, kloubní index, vizuální analogovou stupnici bolesti (VAS), FW a CRP. Žádný ze sledovaných nebyl před začátkem studie léčen pro yersiniovou infekci ATB. Na konci studie 6 ze 7 nemocných, kteří dostávali cf, dosáhlo úplné remise YA; u sledovaných s placebem to bylo 5 z 9. Remise byla provázena poklesem FW a CRP u všech; artikulární index poklesl dříve při užívání cf než placeba a zůstával dále nižší; měření pomocí VAS prokázalo vymizení bolesti při aktivním pohybu u cf, nikoli u placeba. Mnohem rychleji klesal také počet oteklých kloubů a dříve mizela klidová bolest v kloubech. Cf byl všemi nemocnými dobře tolerován, nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Bude potřeba dalších šetření k ověření uvedených výsledků. Kučera 7. Osteoartróza kloubů a páteře 5 CHITNAVIS, J., SINSHEIMER, J.S., SUCHARD, M.A. a ost.: Konečné stadium koxartrózy a gonartrózy. Etiologie, klinický obraz a radiologické nálezy idiopatické osteoartrózy. /End-stage coxatrhrosis and gonarthrosis. Aetiology, clinical patterns and radiological features of idiopathic osteoarthritis./ Rheumatology, 39, 2000, č. 6, s. 612-619. Každým rokem je ve Velké Británii provedeno celkem 40 000 totálních náhrad kyčelních kloubů (THR) a 12 000 totálních náhrad kolenních kloubů (TKR) pro „konečné stadium“ osteoartrózy. Přes rozsáhlá studia, která se týkají věku, pohlaví, rasy, obezity, zaměstnání, úrazů a dědičnosti, byly zjištěny jen některé faktory, které jsou nutné pro radiografické změny, vyžadující terapeutickou chirurgickou intervenci. Příčina a trvání kloubních obtíží a omezení pohyblivosti jsou faktory, které jsou jen zřídka diskutovány v literatuře. Stejně tak nebyly zhodnoceny ani radiografické studie, týkající se acetabulární a

proximální femorální dysplazie u idiopatické koxartrózy a nitrokloubní lokalizace gonartrózy, které vyžadují operační zákrok. Proto autoři této práce provedli studii idiopatické osteoartrózy (OA) kyčle a kolenního kloubu, které vyžadovaly operační zákrok. Studie byla provedena na 249 pacientech s THR a 125 pacientech s TKR kromě pacientů, u kterých bylo nutno provést výměnu kyčle i kolenního kloubu. Ve srovnání s idiopatickým konečným stadiem koxartrózy se u konečného stadia gonartrózy příznaky vyvinuly o několik let dříve a signifikantně častěji byly v souvislosti s předchozím onemocněním kolenního kloubu, obyčejně s poruchou menisků. Podobnosti mezi pacienty s koxartrózou a gonartrózou spočívaly v predominanci žen; dřívější zaměstnání vyžadovalo zhodnocení, zda se jednalo o těžkou nebo lehkou fyzickou práci, zvýšení kostního obratu věkem ve srovnání s celkovou populací. Většina pacientů s THR nebo TKR neměla v anamnéze obezitu. Kontralaterální kloub byl postižen trvalou bolestí, nebo měl v minulosti náhradu u více než 40 % současných pacientů s OA kyčle nebo kolene. U pacientů, léčených pro TKR nebo THR, byla zaznamenána signifikantní převaha pravostranného postižení. Ačkoliv většina pacientů z obou skupin neměla v anamnéze chronické bolesti v jiných kloubech, u více než 50 % se projevovaly známky Heberdenových uzlů, což by svědčilo pro možnost tendence ke generalizované osteoartróze. Ačkoliv bylo typické převážné postižení mediálního kompartmentu pro většinu pokročilých stadií gonartrózy, radiograficky bylo zřetelné postižení všech 3 oblastí, tj. mediální, laterální a patelární. Asi u 40 % pacientů s idiopatickou OA kyčelního kloubu se také prokazovala acetabulární dysplazie, zatímco u 10 % byl zřetelný posun horní femorální epifýzy. Tyto nálezy podporují teorii, že idiopatická koxartróza je obyčejně spjata s lehkou bilaterální deformitou kloubu. Obezita a těžká práce, faktory často považované za přetížení kyčlí a kolen, nejsou závažné pro vývoj těžké, symptomatické OA. Na druhé straně prevalence oboustranného klinického postižení a symetrických radiografických změn a dysplazie jsou důležitou konstitucionální predispozicí pro idiopatické konečné stadium pokročilé koxartrózy a gonartrózy. Tesárek

8. Difuzní choroby pojiva, systémové vaskulitidy 6 SCHMIDT, W.A.: Vážné příhody u vaskulitid. /Notfälle bei Vaskulitiden./ Z.Rheum., 59, 2000, supl. 3, s. III. 6. – přednáška na 29. kongresu Německé společnosti pro revmatologii. Vaskulitidy vyvolávají řadu komplikací v důsledku vzniklé ischemie. Klinický obraz závisí na velikosti postižených cév. Takayasuova arteritida: Přes pomalý rozvoj cévního postižení je mortalita na TA vysoká, a to 15 % během 5 let. Rizikovými faktory vzhledem k závažnosti prognózy jsou retinopatie, arteriální hypertenze, insuficience aortální chlopně, aneurysma aorty a progresivní průběh vaskulitidy. Nejčastějšími komplikacemi jsou cévní mozkové příhody, ischemie horních končetin, infarkty v oblasti mezenterických cév a srdeční infarkt. Na počátku onemocnění se doporučuje podat denně přibližně 50 mg prednisolonu. Nutnost aplikace antikoagulancií je sporná. Příležitostně je žádoucí transplantace kmenových buněk a operace bypassu. Arteria temporalis: Nejčastější komplikací je porucha zraku na podkladě ischemické neuropatie optiku. Méně časté jsou cévní mozkové příhody, srdeční infarkty a ischemické léze z postižení mezenterických cév a stenózy arteriae axilaris či brachialis. Doporučuje se aplikace prednisolonu v počátečních dávkách 60-70 mg za den, při komplikacích 200-1000 mg/den. Není k dispozici žádná studie, která by doložila účelnost aplikace vyšších dávek. Ischemické komplikace se mohou dostavit do 3 dnů při každé z uvedených dávek prednisolonu. Aplikace bazálních antirevmatik není podle adekvátních studií dostatečná. Přes léčbu vznikne aneurysma hrudní aorty 17x častěji v průběhu nemoci ve srovnání s výskytem u ostatní populace. Proto je třeba provést rentgenogram alespoň 1x za rok. Nicméně není mortalita u nemocných s arteria temporalis ve srovnání s ostatními zvýšena. Morbus Kawasaki: U dětí dochází akutně k horečce, konjunktivitidě, dermatitidě a lymfadenopatii. Průměrná doba trvání je 12 dní. Ve 25 % vzniká aneurysma koronárních arterií, které je často komplikováno srdečním infarktem. Udává se 2% mortalita. Při podávání ASS a imunoglobulinů je prognóza dobrá.

Polyarteritis nodosa: Časté jsou infarkty v oblasti mezenteriálních arterií a selhání ledvin na ischemickém podkladě. Mohou vzniknout také srdeční a mozkové infarkty. Hodnoty sérového kreatininu vyšší 1,6 mg/dl a postižení gastrointestinálního traktu se pokládají za ukazatele špatné prognózy. Indikována je léčba prednisolonem 250 mg/den a cyklofosfamidem 2 mg/kg/den v počáteční fázi. Morbus Wegener: mikroskopická polyangiitis, choroba Churg Straussové: Pokud nejsou nemocní s WG a mikroskopickou polyarteritidou řádně léčeni, umírají během roku na plicní komplikace a selhání ledvin. Nejvíce se lze obávat alveolárních hemoragií. Vzniká pocit nedostatku vzduchu, hemoptýza a anémie. Komplikací může být také hemodynamicky významný perikardiální výpotek, často reagující jen na vysoké dávky kortikoidů. Perimyokarditida může mít za následek kardiomyopatii. Akutní selhání ledvin vyžaduje hemodialýzu. Obávaná je také ischemická kolitida, krvácení z cév a ruptury sleziny. Zpočátku je třeba léčit prednisolonem (přibližně 1 g/den) a cyklofosfamidem (2 mg/kg/den). Kučera 7 SCHMIDT, W.A., SEIPELT, E., MOLSEN, H.P. a ost.: Vaskulitida arteriae carotis internae u Wegenerovy granulomatózy. /Vaskulitis der Arteria carotis interna bei Wegener´scher Granulomatose./ Z.Rheum., 59, 2000, supl. 3, s. III. 42. 29. Kongres Německé společnosti pro revmatologii – přednáška. Wegenerova granulomatóza (WG) může postihnout také větší cévy. Dosud byly publikovány 2 případy vaskulitidy arteriae carotis internae u WG. Zatím nebyl popsán její ultrasonografický morfologický obraz. Popis kazuistiky: U 37letého muže byla diagnostikována WG. Opírala se o segmentální nekrotizující glomerulonefritidu, sinusitidu, konjunktivitidu, artralgie a průkaz ANCA (anti-PR3). Dále se objevila pulzující rezistence submandibulárně vlevo a reverzibilní neurologický deficit na podkladě ischemie. Pomocí sonografie se v oblasti pulzující rezistence zjistilo rozšíření intimy arteriae carotis internae spolu s 30% stenózou dlouhou 3 cm a s perivaskulárním infiltrátem širokým 2,1 cm. MRT vykázala také infiltrát a stenózu. Ty však byly hůře ohraničitelné než

sonografický nález. Angiografie zjistila homogenně ohraničenou stenózu, ale neprokázala perivaskulární infiltrát. Angiografie spolu s MRT zjistila cévní smyčku v průběhu arteriae carotis internae, kterou sonografie neprokázala. V diskusi hodnotí autoři výsledky svých šetření. Sonograficky se nález na arterii carotis internae prezentoval rozšířením intimy se silným echem. Šlo tedy o ultrasonografický nález podobný Takayasuově arteritidě (TA). Lišil se od TA perivaskulárním infiltrátem. Obrovskobuněčná arteritida se také odlišuje rozšířením cévní stěny chudým na echo. Stenózy, ztluštění cévní stěny a perivaskulární infiltrát se podle názoru autorů nejlépe prokazují sonograficky, ale délka postižení cévy je hodnotitelná angiograficky a MRT. Kučera 8 VITALI, C., CIANCIA, E., GALLUZZO, E. a ost.: Gigantocelulární arteritida na dolní končetině u nemocného s hepatitidou C. /Giant cell arteritis of the leg in a patient with hepatitis C virus infection./ Ann.rheum.Dis., 56, 1997, č. 11, s. 697698. Chronická hepatitida C (HCV) se může manifestovat také kožní symptomatologií. Může jít o vaskulitidu kožních cév, leukocytoklastickou vaskulitidu, smíšenou kryoglobulinemii nebo polyarteritis nodosa. Autoři referují o 44letém muži, u něhož po dlouhé době po infekci HCV vznikla gigantocelulární arteritida střední kožní arterie na pravé dolní končetině. Klinicky se projevila bolestivými červenými uzlíky na mediální straně pravé dolní končetiny, které místy splývaly. Reaktanty akutní fáze zánětu (FW, CRP) byly mírně zvýšené, ANCA, ANF, cirkulující imunokomplexy, kryoglobuliny nebyly prokázány. Markery viru hepatitidy B (anti-Bc, anti-Be, antigeny HBs a HBe) a anti-HIV 1 a HIV 2 byly negativní. Naopak pozitivní byly protilátky proti HCV prokázané metodou ELISA 3. generace. Polymerázovou řetězovou reakcí byla zjištěna také virová RNA, ukazující na aktivní odpověď HCV. Jaterní biopsie prokázala mírnou chronickou hepatitidu klasifikovanou jako 2. stupeň. Biopsie uzlíků byla hodnocena jako zánět a trombóza střední kožní arterie s multinukleárními gigantocelulárními buňkami. Byl proveden

angiogram celiackých arterií a horní mezenterické arterie. Nebyla prokázána aneurysmata, což svědčilo proti polyarteritis nodosa. Podrobná vyšetření neprokázala žádné jiné infekční, autoimunitní onemocnění ani neoplazma, které by mohlo být příčinou zjištěných cévních lézí. Po aplikaci 16 mg metylprednisolonu s postupným snižováním na 4 mg/den došlo během 4 týdnů k vymizení kožních lézí. Multinukleární gigantocelulární buňky jsou obvyklým nálezem u granulomů, které mohou vzniknout v průběhu zánětlivé reakce. Vznikají fúzí monocytů nebo makrofágů při kooperaci s adhezivními molekulami. Gigantocelulární buňky jsou charakteristickým znakem granulomatózních vaskulitid, včetně Wegenerovy granulomatózy, jakož i Takayasuovy a Hortonovy arteritidy. V závěru jsou uváděna zjištění, svědčící pro kauzální vztah mezi infekcí HCV a vaskulitidami, včetně gigantocelulární. Kučera 9 de GROOT, K., HAUBITZ, M., HALLER, H.: Vaskulitidy spojené s ANCA. Nové koncepce a strategie v terapii. /ANCA – assoziierte Vaskulitiden. Neue Konzepte und Strategien in der Therapie./ Internist, 41, 2000, č. 10, s. 1112-1119. Etiologie vaskulitid spojených s nálezy ANCA (V ANCA) není známa; rovněž dostatečně známá není ani jejich patogeneze. Proto není možná ani jejich kauzální terapie. Užívají se imunosupresiva (cyklofosfamid, cyklosporin A, metotrexát, azathioprin) obvykle v kombinaci s kortikoidy. Působí nespecificky na imunitní odpověď nemocných. Přesto se docílí až v 90 % případů (především při aplikaci cyklofosfamidu - CYC) remise. Aplikace těchto léků je spojena s poměrně vysokým výskytem nežádoucích účinků (NÚ), mnohdy velmi závažných. Strategii pro terapii vaskulitid s ANCA lze shrnout do těchto bodů: 1. léky méně toxické než CYC, ale se stejným imunosupresivním účinkem; 2. ošetřovací strategii pro refrakterní a progresivní formy V ANCA; 3. prodloužení remise; 4. zlepšení životní kvality nemocných; 5. omezení ireverzibilních komplikací, vzniklých jako následek onemocnění nebo léčby.

Díky rozvíjejícím se znalostem patogenetických dějů při V ANCA se zdá možné přiblížit se některým výše uvedeným požadavkům. V dalším uvádějí autoři jednotlivé nové myšlenky pro terapii a nové koncepce spolu s výsledky pilotních studií. Předkládají nová farmaka, která by mohla sama nebo spolu s kortikoidy navodit remisi a tuto prodloužit či udržet. Nová imunosupresiva 1. Mycophenolat Mofetil (MMF). MMF je morpholinoester mycofenolátu (MF). MF je farmakologicky působící substancí. MMF zvyšuje jeho účinnost tím, že má vysoký lipofilní účinek. MF je fermentativní produkt penicilinového spektra. Jeho působení spočívá v zábraně proliferace lymfocytů. Postiženy jsou především T a B lymfocyty. Blokována je syntéza purinu v těchto buňkách. Na zvířecím modelu bylo také prokázáno, že MF zabraňuje expresi adhezivních molekul, proliferaci buněk hladkých svalů, fibroblastů a endoteliálních buněk. MMF je v současné době rutinně používán k zabránění rejekce transplantovaných ledvin. V současné době je zkoumáno postavení tohoto léku v terapii autoimunitních chorob. Jde např. o pilotní studii Nowacka a ost., kterým se podařilo udržet 10 z 11 sledovaných osob s V ANCA v remisi po 15 měsíců. Zda je MMF schopen remisi navodit u V ANCA, bude předmětem pro další studie. Zdá se již nyní, že tato schopnost je oproti cyklofosfamidu výrazně slabší. U Takayasuovy arteritidy (TA) se remise podařila; šlo o případy rezistentní na aplikaci kortikoidů, metotrexátu či na společnou aplikaci obou těchto farmak. To se vysvětluje tím, že u TA docházelo před nasazením MMT k infiltraci cévní stěny lymfocyty a podání MMF tomu zabránilo. Nejčastějšími NÚ jsou nauzea, průjem, útlum krvetvorby (erytrocytů, leukocytů i trombocytů). 2. Leflunomid (LF). Jeho působení spočívá v selektivním, reverzibilním blokování klíčového enzymu pyrimidin syntetázy, na jehož funkci jsou lymfocyty podstatně více závislé než ostatní tělesné buňky. Vzniká nedostatek uridinmonofosfátu a lymfocyty se zastaví ve svém vývoji

na fázi G1. Predilekčně jsou postiženy imunokompetentní T a B buňky. Celkový útlum krvetvorby při aplikaci LF prakticky nevzniká. První studie s podáváním LF u WG byla otevřená. Byla prováděna u 20 nemocných s touto vaskulitidou. S LF byly podávány také kortikoidy. Cílem léčby bylo udržet pacienty v remisi. Po 1 roce této terapie se to dařilo u 18 sledovaných. Dávky kortikoidů bylo možno snížit. NÚ: přechodné průjmy, zvýšení transamináz, přechodné vypadávání vlasů. LF se jeví jako účinné imunomodulans, dobře tolerovatelné. V Evropě a USA bylo povoleno v léčbě Takayasuovy arteritidy. 3. Anti TNF alfa (infliximab – prep. Remicade). Jde o chimerické humanizované myší protilátky proti TNF-alfa. V Německu byly zavedeny k terapii m. Crohn (zabraňují tvorbě fistulí). V pilotní studii a ve studiích s placebem byly zkoušeny také u RA. Po jednotlivé dávce byla zaznamenána účinnost. Opakovaná aplikace však vyvolává tvorbu protilátek. Současné podávání MTX tvorbu protilátek znemožní. Stačí opakování aplikace i.v. za 4-8 týdnů. NÚ: mírné infekce horních dýchacích cest, v nečetných případech reakce po infuzi a vznik anti-ds-DNA (patogenetický význam je nejasný). Připravuje se pilotní studie u nemocných s vaskulitidou spojenou s ANCA starších 60 let (k vyvolání remise). Protože obvyklé dávky cyklofosfamidu jsou u těchto osob nebezpečné, má se aplikovat infliximab+kortikoidy+cyklofosfamid v nižších dávkách oproti dávkám běžně užívaným. 4. Inhibitory TNF alfa (receptory TNF-etanercept-Enbrel). Princip této léčby spočívá v tom, že volné receptory TNF alfa jsou po podání zevních receptorů (s-TNF-R) blokovány. Bylo dosaženo vyšší afinity, poločasu a biologické účinnosti rekombinovaných s-TNF alfa-R oproti přirozeným s-TNF alfa receptorům (Etanercept, Enbrel). Ty naváží rozpuštěné TNF alfa nejen v séru, ale také navázané na povrchu buněk. Proti infliximabu má etanercept tu výhodu, že je méně imunogenní, má vyšší afinitu k TNF alfa a váže také TNF beta. Aplikuje se 2x týdně s.c.

Bylo povoleno zkoušet etanercept u RA, psoriatické artritidy, Stillovy choroby, sklerodermie a uveitidy. U refrakterní RA etanercept sám a v kombinaci s malými dávkami MTX v placebem kontrolované studii měl oproti placebu jasné lepší výsledky. NÚ byly srovnatelné s NÚ při aplikaci inflixicamu. Dobrá snášenlivost etanerceptu byla prokázána v americké pilotní studii u WG v kombinaci s kortikoidy, cyklofosfamidem nebo nízkými dávkami MTX. V současné době probíhá multicentrická, randomizovaná, dvouslepá, placebem kontrolovaná studie etanerceptu, zaměřená k dosažení remise WG. 5. 15-Deoxyspergualin (DSG). Byl poprvé užit k zamezení rejekce transplantovaných ledvin. Jeho mechanismus účinku není přesně znám. Ví se, že blokuje transkripci kapa lehkých řetězců v buněčném jádru, omezuje produkci receptorů IL 2, TNF alfa a IL-6. Zabraňuje syntéze T buněčných receptorů a produkci kapa lehkých imunoglobulinových řetězců a tím brání diferenciaci cytotoxických T bb. V Německu je v současné době prováděna multicentrická otevřená pilotní studie u nemocných s vaskulitidami spojenými s nálezem ANCA, kteří nereagují na cyklofosfamid, nebo je u nich cyklofosfamid kontraindikován. DSG je podáván denně po 3-4 týdny s.c., až periferní lymfocyty klesnou na 4000 µ/l. Následuje 2 týdny pauza a pak se v léčbě pokračuje. Bylo by třeba provést kontrolovanou studii se standardní léčbou cyklofosfamidem, aby byl léčebný efekt DSG věrohodný. NÚ DSG (alespoň během krátkodobé aplikace) se jeví oproti cyklofosfamidu jako podstatně méně významné. DSG může působit reverzibilní, pomalu vznikající leukopenii a trombocytopenii, periorální hypestezii, hypotonii, nevolnost. NÚ se při aplikaci DSG projevovaly zřídka. 6. Monoklonální protilátky proti CD 18 anti-CD 40-ligand. Je zatím ve fázi časných pilotních zkoušek. Mohl by se uplatnit u SLE. 7. Transplantace kmenových buněk. V současné době je v „International Autoimmune Disease Stem Cell Project Database“ registrováno 150 nemocných, u nichž byla pro

autoimunitní onemocnění provedena transplantace kmenových bb. Jde především o pacienty s RA, SLE, sklerodermií a sclerosis multiplex. Vedle transplantace kmenových buněk je možná také transplantace kostní dřeně, ale ta je nákladnější a má delší fázi aplazie. Kučera 10 KALLENBERG, C.G.M., TERVAERT, J.W.: Co je nového u systémových vaskulitid? Zpráva z 9. International Vasculitis/ANCA Workshop. /What is new in systemic vasculitis? A report from the 9th International Vasculitis/ANCA Workshop./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 11, s. 924-925. International Vasculitis/ANCA Workshop začala pracovat a publikovat v r. 1989 v Kodani. Zabývá se problematikou primárních systémových vaskulitid (PSV). Její 9. jednání se konalo 12. – 15. dubna 2000 v Gronningenu v Holandsku. Bylo rozděleno do několika kapitol. Interakce epitel-leukocyty. Z referátů jednotlivých autorů vyplynulo, že ANCA poškozují cévní endotel. Antigeny pro tyto protilátky jsou PR3 a MPO. Jsou exprimovány především buňkami cévního endotelu; není jisté, zda i jinými buňkami, jako tubulárním či plicním epitelem. Při reakci ANCA/PR3, MPO dochází k patologickým pochodům, které poškozují cévní endotel; např. se zvyšuje produkce IL-8, který působí chemotakticky na neutrofily, a MCP-1 s chemoatraktivním vlivem na monocyty, T buňky. Uvolňují se další prozánětlivé cytokiny. Současně dochází k dysregulaci adhezivních molekul a apoptóze endoteliálních buněk a neutrofilů. Patogeneze systémových vaskulitid. Ústřední roli hrají ANCA a autoreaktivní T lymfocyty. Byly prezentovány názory, že T lymfocyty hrají významnou roli při vzniku granulomatózní tkáně v horním dýchacím traktu u Wegenerovy granulomatózy (WG). V nosní biopsii nemocných s WG byly prokázány specifické T buňky v souvislosti s výskytem Staphylococcus aureus. Jde o Th2 lymfocyty, které pomáhají B lymfocytům produkovat ANCA. Dlouhodobá přítomnost zlatého stafylokoka se jeví jaký významný rizikový faktor v patogenezi WG.

Jeho antigeny mohou aktivovat T buňky. Stafylokoková fosfatáza může působením na glomerulární endotel vyvolat glomerulonefritidu. K doložení přímého působení ANCA na vznik vaskulitid, včetně vzniku glomerulonefritid existují zvířecí modely a další jsou plánovány. Anti-PR3 a anti-MPO protilátky. U zánětlivých chorob bylo identifikováno široké spektrum cílových antigenů pro ANCA. Tvrdí se, že u vaskulitid jsou cílovými antigeny pouze PR3 a MPO. Dále jsou probírány metody k jejich stanovení a jejich hodnocení. Příčiny a genetická báze systémových vaskulitid. Byla diskutována role infekčních agens při vzniku vaskulitid. Řada mikrobů může precipitovat vaskulitidy u „vhodných“ osob. Pro to svědčí klinická pozorování a experimentální modely. U myší s geneticky determinovanou deficiencí interferonu γ může virus herpes zoster indukovat vznik vaskulitid velkých cév. Vedle mikrobiální flóry může při vzniku vaskulitid hrát roli silikon. ANCA pozitivní glomerulonefritida je uváděna také do souvislosti s kontaktem se zvláštní formou silikonu. V souvislosti s výskytem pANCA mohou být také některé léky, jako propylthiouracil nebo hydralazin. Antigeny jsou zde např. elastáza, nikoli PR3 a MPO. Nejde patrně o primární systémové vaskulitidy, ale vaskulitidy sekundární. Prognóza a terapie. Z hlediska prognózy bylo poukázáno na to, že zvýšené hodnoty sérového kreatininu na začátku léčby jsou důležitým prediktivním ukazatelem hrozící progresivní renální insuficience. Důležitým dlouhodobým faktorem hrozícím úmrtím je přítomnost plicních hemoragií. Relapsy těchto vaskulitid jsou mnohem častější u nemocných s nálezem PR3-ANCA než s MPO-ANCA. V USA a v Evropě je řada pracovišť, zabývajících se terapií vaskulitid. Standardizovaným léčebným režimem (cyklofosfamid + kortikoidy) lze většinou dosáhnout remise. K jejímu udržení je schválena aplikace azathioprinu. Kučera

11 NERENHEIM, A., STRESOW, A., SCHNEIDER, W. a ost.: Granulomatózní zánět hlasivek jako časné stadium morbus Wegener. /Granulomatöse Entzündung der Stimmlippen als Frühmanifestation eines Morbus Wegener./ Z.Rheum., 59, 2000, supl.3 s. III. 46. přednáška na 29. kongresu Německé společnosti pro revmatologii. Pro Wegenerovu granulomatózu (WG) je typické, že zpočátku postihuje horní dýchací cesty. Autoři prezentují kazuistiku 44leté ženy, kde na začátku onemocnění byly postiženy pouze hlasivky. V říjnu 1999 se u ní objevil chrapot, teplota do 38,5 oC. V lednu 2000 byl proveden malý chirurgický zákrok na hlasivkách, který vyloučil tuberkulózu. Klinické vyšetření provedené v únoru 2000 zjistilo chrapot, dočasně stridor při inspiriu, krepitace v kolenních kloubech při pohybu, strumu. Spirální CT hrudníku ukázalo zvětšené mediastinální a bronchopulmonální uzliny, velikosti až do 2 cm, žádné známky plicní fibrózy. ORL: zmnoženou sliznici v rozsahu laryngu se záhyby, arytenoidní chrupavku a hlasivky ztluštělé, vředovité. Dutina nosní byla suchá, pokrytá krvavými krustami. Laboratoř: FW 54/62, CRP < 5, pANCA a cANCA negativní, ve sputu Staphylococcus aureus. Spinální CT oblasti krku a paranazálních dutin: levý recessus piriformis nekrotický, zřejmě jako následek sekretu. Lymfatické uzliny nebyly zvětšeny. V levém maxilárním sinu zjištěny polypózní struktury do 2 cm velikosti na mediální stěně, bez destrukce kosti. Struma nodosa. Funkční plicní zkouška: oploštělá inspirační a exspirační křivka jako známka fixní stenózy horních dýchacích cest. Biopsie: rinitis. Biopsie hlasivek a trachey: v oblasti hlasivek zjištěn granulomatózní zánět s fibrinoidní, nekaseózní „nerozdrcenou“ nekrózou. Šlo o nález svědčící pro WG. V materiálu z trachey nebyl nalezen jednoznačně patologický nález. Terapie: Na počátku aplikována Emserova sůl (E. Salz) a Pulmicort, MTX a prednisolon (zpočátku 70 mg). Zlepšil se chrapot, pacientka byla bez teploty.

V literatuře jsou jen ojedinělé zprávy o izolované lokalizaci WG v oblasti laryngu, většinou jako subglotická stenóza s těžkou dyspnoí. U prezentované pacientky jde o postižení hlasivek s dosud jen mírnou progresí WG. Kučera 12 SCHWARZ-EYWILL, M., WEISS, A., UNGER, L. a ost.: Význam standardizovaného vyšetřování u nemocných se systémovými vaskulitidami. /Die Relevanz einer StagingUntersuchung bei Patienten mit systemischer Vaskulitis./ Z.Rheum., 59, 2000, č. 3, s. 183-190. Význam systémových vaskulitid (SV) v interní medicíně významně stoupl. Průkaz specifických protilátek a klasifikace SV, zaměřené na praxi, zlepšily a urychlily stanovení diagnózy, a tak umožnily včasné zahájení léčby. Spektrum příznaků SV je však pestré a symptomatologie se může překrývat. Důležité je včasné rozpoznání také limitovaných forem SV. Autoři se pokusili standardizovat vyšetřovací metody, které by odhalily postižení jednotlivých orgánů či systémů, a podle nich hodnotit výsledky léčby. V jejich sestavě bylo 32 nemocných, kteří byli přijati v letech 1995-1998 jako akutní případy s podezřením na SV, které bylo potvrzeno. Nemocní byli klasifikováni podle kritérií ACR, příležitostně byla použita definice dle Chapel-Hill konference. 15 pacientů bylo hodnoceno jako Wegenerova granulomatóza (WG), 2 jako polyarteritis nodosa (PN), 4 jako mikroskopická polyangiitis (MP), 4 jako vaskulitidy velkých cév a 5 jako vaskulitida ChurgStraussové. Diagnóza byla stanovena na základě biopsie podle kritérií Chapel-Hill; u 2 nebylo možno těchto kritérií použít. V sestavě bylo 22 žen a 10 mužů. Průměrný věk na začátku onemocnění byl 50,8 roků (17 až 83). U všech nemocných byl prováděn standardní vyšetřovací program; skládal se z anamnézy, klinického vyšetření a běžné laboratoře. Dále byla vyšetřena sérologie na hepatitidy B a C, pANCA, cANCA, cirkulující imunokomplexy, revmatoidní faktor (RF), CH50, C3, C4. Standardní program dále obsahuje rentgenogram plic, sonogram břicha, echokardiogram s barevnou dopplerometrií, EKG, rentgenogram paranazálních dutin, dodatečně i ORL a

neurologické vyšetření. Pokud jsou zjištěny změny na rtg plic, pak je provedena CT plic a bodypletysmogram se změřením difuzní kapacity plic. Při neurologické symptomatologii je indikována EMG a EEG. Všichni sledovaní pacienti byli vyšetřeni také oftalmologem. U 29 bylo provedeno 1 nebo více histologických vyšetření. Vyšetřování vykázalo následující výsledky. FW byla u 15 (47 %) více než 40 mm/hod., u 9 (28 %) byla mezi 20-40 mm/hod., u 8 (25 %) byla přes aktivitu vaskulitidy normální; 1x šlo o WG a mikroskopickou polyarteritidu, ostatní byly polyarteritis nodosa. Creaktivní protein (CRP) byl u 14 normální, přestože vaskulitida byla aktivní. Normální hodnoty FW a CRP se v 8 případech shodovaly, u 1 nemocného s mikroskopickou polyangiitidou byla FW 34 mm/hod. a CRP normální. Aktivitu onemocnění hodnotili autoři také podle hodnot trombocytů. Jejich průměrná hodnota byla 416 000, u 1 nemocné s temporální arteritidou byla vyšší než 1 milion. Mezi hodnotami FW, CRP a počtem trombocytů nebyla v řadě případů shoda. cANCA byly zjištěny výhradně u WG, a to v 86 % (proteináza – 3/PR-3). pANCA byly zjištěny u 5, 3x u mikroskopické polyangiitidy, 2x u vaskulitidy Churg-Straussové. (U mikroskopické polyangiitidy šlo o protilátky proti myeloperoxydáze.) ANA nebyl v sestavě zjištěn, rovněž tak zvýšené hodnoty cirkulujících imunokomplexů a změny komponent komplementu. U 11 pacientů byly nalezeny změny na EKG. Šlo o 3 nemocné s WG (2x ischemické změny na laterální straně LSK, 1x kompletní blok pravého raménka Tawarova se známkami přetížení pravého srdce). U 1 nemocného s chorobou Churg-Straussové byly zjištěny komorové extrasystoly v salvách. U 1 s WG byl nalezen prodělaný infarkt myokardu. Echokardiogram byl změněn u 8 (25,9 %), z toho u 7 byly současně výše popsané změny na EKG. U nemocné s vaskulitidou Churg-Straussové a salvami komorových extrasystol byla zjištěna akinéza septa a ejekční frakce 45 %. U 2 nemocných stejnou vaskulitidou vykázal echokardiogram hypokinézu levé srdeční komory a počínající plicní hypertenzi. Nemocný s prodělaným IM vykázal hypokinézu zadní stěny levé komory (v souladu s lokalizací IM). Dopplerometrickou echokardiografickou metodou byly prokázány malé insuficience mitrální a aortální chlopně.

Sonogram horních partií břicha byl patologický u 10 nemocných (31 %). U 7 se prokázala akutní glomerulonefritida, u 2 svraštělé ledviny, u 1 nekrotizující pankreatitida (u polyarteritis nodosa). Ve 48 % případů se zjistily změny na rtg plic v souvislosti s vaskulitidou. Převážně šlo o plicní infiltráty. Ty byly většinou lokalizovány v horních částech plic, 1x ve středních a 1x v dolních partiích; ve 4 případech v obou plicích. 1x byl rtg obraz suspektní z plicní fibrózy, lokalizované oboustranně. 2x odpovídal nález klasickému obrazu plicního edému, 1x zjištěno rozšíření srdečního stínu (echokardiogram výpotek v perikardu neprokázal). Při zjištění patologického rtg plic byla provedena CT hrudníku HRCT technikou. Tím byly plicní infiltráty lépe vymezeny co do velikosti a rozsahu. Jejich velikost byla mezi 5 až 10 mm. Ve 3 případech byly zjištěny kaverny, 1x se touto metodou potvrdila plicní fibróza. Pomocí bodypletysmografie s měřením difuzní kapacity plic byla u 3 diagnostikována obstrukce ventilace, u 3 restrikce. Snížení difuzní kapacity plic bylo zjištěno u 4. Přibližně u poloviny případů s patologickým nálezem na rtg plic byla prokázána porucha plicních funkcí. Nález při ORL vyšetření byl pozitivní u 18 nemocných (56 %). Šlo o WG vaskulitidu a vaskulitidu Churg-Straussové. U 5 byly zjištěny typické korovité útvary v nose, u 3 porucha ventilace nosem. U 1 pacienta s WG byla porucha sluchu spolu s neobvyklým nálezem v nose. Další nemocný s WG měl vřed na laterální straně jazyka. U 28 % nemocných byl oční nález patologický (9 osob). 1 nemocný s polyarteritis nodosa měl vyjádřen sicca syndrom, 3 s obrovskobuněčnou arteritidou a temporální arteritidou měli atrofii optiku, 2 s WG episkleritidu, 3 skleritidu. Tomografie hlavy a vedlejších dutin vykázala změny u 9 osob (28 %). 8 z nich trpělo WG. Typickým nálezem byla zduřelá sliznice v nose a paranazálních dutinách, 1x byl zjištěn retroorbitální granulom. U nemocné s Takayasuovou arteritidou byl zjištěn nález, který imponoval jako starší malý mozkový infarkt. EEG a EMG byly patologické u 5 nemocných; klinicky se jednalo o symetrickou polyneuropatii dolních končetin. Jednou šlo o mikroskopickou polyangiitidu, 1x o vaskulitidu Churg-Straussové, 1x o obrovskobuněčnou vaskulitidu, 1x o WG.

U všech sledovaných osob byla diagnóza vaskulitida ověřena histologicky. Biopsie byla cílená na základě vyšetřovacího programu, při němž byly zjištěny změny v orgánech. Biopsie ledvin, provedená u 4 nemocných, vykázala glomerulonefritidu. Biopsie prostřednictvím bronchoskopie byla provedena u 3 pacientů; vždy vaskulitidu potvrdila. Histologie z nosu a paranazálních dutin byla vyšetřena u 8 nemocných. Pouze u 2 byla zjištěna vaskulitida (nešlo o granulomy). Temporální arteritida byla potvrzena biopticky u 2 nemocných. 5x byla provedena biopsie kůže, z toho vaskulitida byla diagnostikována 3x. 7 pacientů bylo histologicky vyšetřeno nejméně na 2 orgánech. 2 byli opakovaně negativní. Podle výsledků vyšetřovacího programu aplikovali autoři léčbu. U 15 s generalizovanou vaskulitidou s multiorgánovým postižením aplikovali dlouhodobě cyklofosfamid a prednisolon, u 6 s generalizovanou vaskulitidou bez postižení plic a CNS bolus cyklofosfamidu a prednisolon, u 9 s generalizovanou vaskulitidou bez postižení plic, CNS, ledvin, periferních nervů a očí monoterapii prednisolonem, u 1 pacienta jen s postižením periferního nervového systému podávali azathioprin s prednisolonem; další nemocný s nálezem jen v nose byl bez terapie. Kučera 13 WEILER, V., REDTENBACHER, S., BANCHER, C. a ost.: Shoda sarkoidózy a aortitidy: reference o případu a přehled literatury. /Concurrence of sarcoidosis and aortitis: case report and review of the literature./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 11, s. 850-853. Takayasuova arteritida (TA) je řídkou manifestací, patřící do skupiny systémových vaskulitid velkých cév. Postihuje především aortu a její hlavní větve, ale také jiné cévy, např. plicní, koronární, mezenterické a renální. Tím může vzniknout necharakteristický klinický obraz a může dojít k opožděné diagnóze. Sarkoidóza je chronické systémové onemocnění, které může ve skutečnosti postihnout všechny orgány jako granulomatózní proces. Autoři referují o pozorovaném případu a podávají přehled literatury, publikované o současném výskytu sarkoidózy spolu s některou systémovou vaskulitidou, včetně TA.

Popisují pozorování u 32leté ženy, u níž v r. 1980 byla diagnostikována sarkoidóza. Byly nasazeny kortikoidy. Sarkoidóza byla potvrzena histologickým vyšetřením. Asi za 3 roky se objevila cirkumskriptní alopecie. 10 let trpěla rekurentními uveitidami, které si vyžádaly aplikaci kortikoidů. Postupem doby se objevily známky srdeční nedostatečnosti s dušností při zátěži. Transtorakální echokardiografií byla zjištěna regurgitace aortální chlopně hemodynamicky významná. V r. 1997 byla nemocné implantována protéza aortální chlopně. Histologické vyšetření ukázalo ložiskovou disekcí Ao a infiltraci granulomy, obsahujícími epiteloidní buňky, především multinukleární gigantické buňky, histiocyty a fokální infiltráty lymfo- a plazmocytů, a to v adventicii a periferních vrstvách medie. Dále bylo zjištěno prořídnutí buněk hladkých svalů a periferních vrstev medie. Tento histologický nález s jeho typickou lokalizací byl ohodnocen jako typický pro TA. V kořeni Ao byl také zjištěn uzlík velikosti 2,5 cm, jehož histologický nález odpovídal sarkoidóze. Po operaci chlopně se na rtg objevilo masivní zastínění v mediastinu, které během 2 týdnů vymizelo. Transtorakální echokardiogram dále vykázal dilataci koronárního sinu 5 x 3 cm. Angiografie tento nález potvrdila. Koronární arterie byly normální. Nemocná byla léčena kortikoidy a antikoagulancii. Po měsíce byla bez potíží. Laboratorní nález byl až na mírně zvýšenou FW, CRP a gama frakci v ELFO normální. V srpnu 1998 vznikla u nemocné přechodná ischemická ataka v místě mediální cerebrální arterie. CT oblouku Ao a jejích větví byly normální. MRI mozku vykázala abnormality. Další klinické kontroly byly normální. Dále uvádějí autoři přehled literatury, týkající se společného výskytu vaskulitid a sarkoidózy. Jsou popisovány případy, kdy sarkoidóza postižení cév předchází, i případy, kdy průběh je opačný. Postižené cévy byly většinou malého kalibru (Wegenerova granulomatóza); šlo i o postižení velkých cév (TA). Nemocní se sarkoidózou a TA měli následující společné znaky: a) sarkoidóza obvykle předcházela TA, b) byla poměrně dlouhá doba mezi diagnózou obou chorob, c) byla postižena Ao nebo její hlavní větve, d) asi u 50 % pacientů se vyskytla uveitida (u sarkoidózy bez vaskulitidy je méně obvyklá), e) příznivá léčebná odpověď na kortikoidy.

Na základě vlastního pozorování a literárních údajů se autoři domnívají, že sarkoidóza a některé vaskulitidy mohou mít k sobě vztah. V literatuře byl popsán také společný výskyt Crohnovy choroby a jiných granulomatózních chorob s TA, což podle názoru autorů podporuje jejich koncepci tzv. Takayasuova syndromu. Kučera 14 REKAN, D., YAZICI, Y., SOBEL, T. a ost.: Primární antifosfolipidový syndrom: funkční výsledky po 10 letech. /Primary antiphospholipid syndrome: functional outcome after 10 years./ J.Rheum., 12, 2000, č. 12, s. 2817-2821. Antifosfolipidový syndrom (APS) je zvláštní klinický syndrom charakterizovaný vaskulární trombózou někdy v souvislosti s morbiditou v těhotenství za přítomnosti antifosfolipidových protilátek (aPL). Pokud není současně přítomno onemocnění pojivové tkáně (CTD), je tento syndrom definován jako primární APS, zatímco sekundární APS je při současné CTD, hlavně se jedná o LEG. Informace o dlouhodobých výsledcích u pacientů s APS jsou velmi omezené. Tato studie je retrospektivní analýza 39 pacientů (35 žen a 4 muži) s primárním APS za dobu 10 let. Z této skupiny byli vyloučeni všichni pacienti se sekundární formou APS. U všech těchto pacientů se před rokem 1990 objevily první známky trombózy nebo patologické změny v těhotenství. Nejčastěji to byla ztráta plodu u 27 % žen, neurologické příznaky u 23 %, trombocytopenie u 15 %, venózní trombóza u 11 %, arteriální trombóza u 4 % a katastrofická příhoda u 3 %. U 27 pacientek bylo celkem 91 těhotenství. U 65 z nich, u kterých nebyla zavedena profylaktická léčba, došlo k potratu. Ze 26 těhotných žen s profylaktickou léčbou byl u 20 (77 %) normální porod. Neurologické příznaky byly u 23 pacientek, a to celkem u 41 pozorování. Nejčastěji to byl mrtvičný záchvat u 17, přechodná ischemie u 14, mozkové poruchy u 3 a jiné poruchy u dalších 3 pacientek. Po 10 letech sledování mělo 15 nemocných (38,4 %) orgánové poruchy v těchto formách: hemiparéza u 8, mozkové poruchy (demence) u 3, kvadruplegie u 1, infarkt myokardu při kardiomyopatii u 1, cévní insuficience s masivním krvácením do plic u 1, těžká ledvinová porucha u 1. 8 pacientů (20,5 %) s orgánovým postižením

nemohlo vykonávat běžnou činnost vzhledem ke svému povolání. Příčinou funkčního zhoršení byla porucha myšlení u 3, kardiovaskulární onemocnění u 2, afazie u 2 a porucha polykání u 1 pacienta. Po 10letém sledování se u pacientů s primárním APS objevuje závažná morbidita a invalidita ve velké míře v podobě trombotických lézí, a to hlavně tam, kde došlo ke zpoždění při stanovení dg a léčby. Nejúčinnějším lékem je warfarin. Aspirin je užitečný při prevenci trombotických komplikací hlavně u pacientek v těhotenství. Tesárek 15 SIROIS, D.A., NATELSON, B.: Klinickopatologické nálezy související s primárním Sjögrenovým syndromem u pacientů s diagnózou chronického únavového syndromu: předběžné pozorování. /Clinicopathological findings consistent with primary Sjögren´s syndrome in a subset of patients diagnosed with chronic fatigue syndrome: preliminary observation./ J.Rheum., 28, 2001, č. 1, s. 126-131. Chronický únavový syndrom (CFS) je onemocnění charakterizované únavou, která trvá nejméně 6 měsíců, kterou nelze vysvětlit jiným chorobným stavem a která omezuje aktivitu pacienta nejméně o 50 %. Současně mohou být přidruženy polyartralgie nebo myalgie, nespavost, bolesti hlavy, neuropatická onemocnění a prchavé symptomy nejasné etiologie. Příčina CFS není známa. Někteří autoři soudí, že je to primárně psychiatrické onemocnění s úzkostnou neurózou a depresí a s tělesnými příznaky, existují však i jiné teorie o infekčních a imunologických onemocněních. Některá systémová onemocnění pojivové tkáně mají příznaky podobné CFS. Jsou to myalgie, artralgie, slabost a jiná onemocnění nervového charakteru. Některé z těchto příznaků jsou typické i pro Sjögrenův syndrom (SS) a je rovněž známo, že někteří pacienti s CFS trpí suchostí sliznic, jako je xerostomie a xeroftalmie. Proto autoři této práce uvažovali, zda někteří pacienti s CFS nemají primární SS, nebo zda tyto dva příznaky nejsou společné dvěma patofyziologickým obrazům. Proto se vyšetření soustředilo na zjišťování prevalence symptomu suchosti úst, slinných žláz, slzní hyposekrece a autoprotilátek u pacientů s CFS. U 25 pacientů s CFS a u 18 zdravých osob byl proveden Schirmerův test, fluoresceinový test a vyšetření slinných žláz

biopticky (minor salivary gland, hodnoty 0-2,3,4 – MSG). Dále byl vyšetřen ANF, anti-La a anti-Ro protilátky. U všech pacientů byl zhodnocen podrobný dotazník. Výsledky byly získány od 25 pacientů s CFS (prům. věk 38 let, 23 žen a 2 muži) a od 18 kontrolních osob podobných charakteristik. 13 pacientů z 25 (52 %) s CFS si stěžovalo na nedostatek slin, v kontrolní skupině byl nález negativní. Bioptický nález hodnocený dle Danielse byl zjištěn pozitivní u 11 (44 %) pacientů s CFS, 8 z nich (32 %) mělo jiné symptomy, které splňovaly kritéria pro SS. 1 pacient s CFS měl titr ANF 1:160, všichni ostatní měli ANF, anti-Ro a anti-La negativní. Schirmerův test byl abnormální u 10/25 CFS (40 %) a pouze u 1 z kontrol. Výsledky vyšetření MSG testu v hodnotách ≤ 1 byly běžné v obou skupinách (CFS 14/25, kontroly 15/18). Výsledky testu bez patologických změn byly jen vzácné, byly nalezeny jen u 1 kontroly, avšak u žádného pacienta s CFS. V této studii při zhodnocení výsledků byla v 32 % zjištěna diagnostická kritéria pro primární SS podle Evropských kritérií, a to 1. suchost úst, 2. suchost očí, 3. biopsie MSG s hodnotami nižšími než 1, dále za 4. lakrimální hyposekrece, avšak 5. bez jiných sérologických změn. Zdá se tedy, že u některých pacientů s CFS by se mohlo jednat buď o nerozpoznaný primární SS, nebo o souběžné patologické změny s jiným onemocněním pojivové tkáně. Tesárek 10. Nemoci kostí, osteoporóza 16 SOUCY, E., BELLAMY, N., ADACHI, J.D. a ost.: Přehled léčby osteoporózy vyvolané kortikosteroidy u kanadských revmatologů. /A canadian survey on the management of corticosteroid induced osteoporosis by rheumatologists./ J.Rheum., 27, 2000, č. 6, s. 15061512. Nejvážnějším nežádoucím účinkem léčby kortikosteroidy je osteoporóza (OP) a kostní fraktury. Z tohoto důvodu jsou prevence, léčba a sledování výsledků pro onemocnění revmatismem velmi důležité. V této studii kanadští autoři sledují způsob léčby kortikosteroidy vyvolané osteoporózy u premenstruálních (PrM) a postmenstruálních žen (PoM). Byly vypracovány dotazníky, týkající

se diagnózy, prevence a léčby a monitorování osteoporózy u žen, které byly odeslány všem revmatologům. Na dotazníky odpovědělo celkem 210 revmatologů (82 %) a pro analýzu bylo zpracováno celkem 184 kompletních dotazníků. Většina lékařů léčila OP sama, 13 bylo léčeno specialisty a 22 % jinde. U 82 % pacientů byla diagnóza OP stanovena pomocí vyšetřeni DEXA (dvoufotonová rtg denzitometrie) nebo kvantitativní computerovou tomografií. Množství podávaného prednisonu kolísalo od dávky menší než 5 mg po nejvyšší dávku 15 mg, nejčastěji byla podávána dávka 5-10 mg. Doba podávání byla neurčitá, někdy hned na začátku terapie, jindy až po dlouhé době. Nejčastěji použitá počínající strategie pro prevenci OP byla následující: PrM: kalcium a vitamin D3 51,4 %, samotné kalcium 10,1 %, kalcium + kalcitriol 13,4 % a etidronát (asi 15,6 %). U PoM léčba v podstatě stejná, až na nižší počet samotného kalcia a na vyšší procento hormonální substituční terapie (HRT) + Ca nebo HRT + etidronát. Počínající běžná terapie byla následující: PrM: alendronát 14,2 %, Ca + vitamin D3 10,8 %, etidronát 51,7 %. PoM: alendronát 5,6 %, kalcium + kalcitriol 3,7 %, kalcium + vitamin D3 1,7 %, etidronát 27,7 %, HRT + kalcium 20,3 % a HRT + etidronát 18,1 %. Fluor nebyl prakticky vůbec podáván. Pro monitorování reakce na léčbu u pacientů s OP byly stanoveny tyto údaje: BMD měřena u 97 %, alk. fosfatáza 5 %, močový hydroxyprolin 4 %, vylučování močového pyridinolinu/ deoxypyridinolinu 2 %, sérového osteokalcinu 0,5 %. Údaje byly hodnoceny v těchto frekvencích: pro PrM každých 12 měsíců (61 %), každých 24 měsíců (20 %) a každých 6 měsíců (6 %), nikdy (5 %) a jen dle klinického stavu (8 %). Podobné hodnoty pro PoM. Existují tedy rozličné názory na léčbu OP po kortikosteroidech, neexistují totiž přesná kritéria. Tesárek 17 BELZUNEGUI, J., INTXAUSTI, J.J., DE DIOS, J.R. a ost.: Hematogenní vertebrální osteomyelitida u dospělých. /Haematogenous vertebral osteomyelitis in the elderly./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 5, s. 344-347. Hematogenní vertebrální osteomyelitida (HVO) je infekční proces, snadno přehlédnutelný, který se objevuje nejčastěji u starých lidí. Bývají zde přítomny degenerativní změny na páteři a bolesti

v zádech, dále osteoporotické změny nebo metastázy, a z tohoto důvodu se známky sepse nemusí rozpoznat. Navíc symptomy a známky spinální osteomyelitidy bývají dosti nespecifické. V minulých letech byl zaznamenán vyšší výskyt HVO. U mladých lidí tento vzrůst byl v korelaci s vyšším počtem intravenózního podávání drog, u dospělých to byl zvýšený počet i.v. podávaných léků s následnou nozokomiální bakteriurií a dále vyšší počet genitourinárních onemocnění. Infekce z urogenitálního traktu se mohou šířit na páteř prostřednictvím zadního žilního plexu a vertebrálního žilního plexu, čímž se vyhnou enterohepatální cirkulaci. V této studii se autoři věnovali především HVO starých lidí. V letech 1979-1999 vyšetřili celkem 72 pacientů s HVO. Tento soubor rozdělili na dvě podskupiny, a to na osoby mladší než 63 let (skupina I.) a na skupinu starší než 63 let (skupina II.). Diagnóza byla stanovena na podkladě: 1. bolesti v zádech, 2. typické změny svědčící pro vertebrální osteomyelitidu dle rtg vyšetření, CT nebo MRI, 3. izolace původce onemocnění v kulturách z krve nebo z vzorku z diskovertebrálních fokusů, získaných kostní biopsií nebo punkční technikou a pro Brucellu z pozitivní sérové aglutinace. V první skupině se jednalo o 38 pacientů ve věku průměrně 45 let, ve druhé o 34 osob ve věku průměrně 71 let. Infekce byla nejčastěji lokalizována v bederní páteři, méně pak v hrudní oblasti. Zvýšená FW byla v první skupině 72 mm/1 hod., ve druhé skupině 70 mm/1 hod. Nejčastějšími rizikovými a příčinnými faktory byly tyto: i.v. podávání drog u 4 pacientů z I. skupiny, pozitivní HIV u 5 pacientů z I. skupiny, kortikosteroidy u 1 pacienta z I. skupiny a u 1 z II. skupiny, neoplazma u 3 pacientů z II. skupiny, renální selhávání u 2 pacientů z I. skupiny, diabetes u 3 (z 1. skupiny) a u 5 pacientů (z II. skupiny), dřívější i.v. kanylace u 4 a u 9 pacientů. Nejčastějším bakteriologickým nálezem byl u obou skupin Staphylococcus aureus, dále u skupiny II. Escherichia coli, u obou skupin Brucella melitensis a pak hlavně Mycobacterium tuberculosis u 12 pacientů z I. skupiny a u 6 pacientů z II. skupiny. Výsledky léčby nebyly horší ani u starší skupiny, ani u skupiny mladší. I když bakteriemie v krvi byla přítomna u velkého počtu pacientů, pouze 4 pacienti zemřeli, 2 z každé skupiny.

Rizikovým faktorem pro vznik HVO u skupiny dospělých jsou prodělané chirurgické zákroky v urinárním traktu, které mohou být následovány spinální infekcí. Tesárek B. ETIOPATOGENEZE 18 FISCHER, R., PETERS, A., KLEIN, M. a ost.: Řídká příčina svalových bolestí a zvýšené kreatinkinázy – paroxysmální nehereditární angioedém. /Seltene Ursache bei Muskelschmerzen und erhöhter Creatinkinase – das paroxysmale nicht-hereditäre Angioödem./ Z.Rheum., 59, 2000, č. 3, s. 200-204. Záněty svalů mohou vzniknout jako součást různých systémových revmatických chorob, jako u dermato-, poly-myozitidy, systémového lupus erythematodes, progresivní systémové sklerózy, ale také jako následek antirevmatické léčby, např. D-penicilaminem. Řídkým, málo známým, ale život ohrožujícím, je paroxysmální nehereditární edém (idiopathic capillary leak syndrome), označovaný také Clarksonův syndrom. Jde o recidivy zvýšené prostupnosti kapilár, při nichž tělesná tekutina přechází do kompartement - prostorů. V cirkulaci chybí, což vede k život ohrožujícím hypovolemickým šokům. Dochází také ke svalovým otokům. Byla popsána i rabdomyolýza. Postihuje většinou osoby mladší 50 let; muže a ženy v poměru 1:1. Častost paroxysmů je různá, po měsících až letech. Vyvolávající faktory nejsou známé. Prognóza je špatná; mortalita do 5 let je až 75 %. Po klinické stránce se projevuje generalizovaným edémem, celkovou slabostí, závratěmi, nauzeou, zvracením, bolestmi v břiše, myalgiemi. Stav se může komplikovat rabdomyolýzou, selháním ledvin, plicním otokem a hypovolemickým šokem. Z laboratorních parametrů jsou zvýšeny hemoglobin, hematokrit, leukocyty, CRP, kreatinfosfokináza, laktikodehydrogenáza, kreatinin a močovina. Asi v 50 % se zjistí paraprotein, většinou typ IgK. Autoři popisují 46letou nemocnou, která byla hospitalizována pro kolapsovitý stav s postupně se zhoršujícím stavem cirkulace. Během několika dnů se objevily silné bolesti ve svalech, progredující otoky na dolních končetinách, ale bez svalové slabosti. Vznikly také závratě, dyspnoe, nevolnost a zvracení. Nemocná udala, že

v předchozích 4 letech vznikly dvakrát akutně přechodné periferní otoky spolu s omezenou schopností pro zátěž a dušností. Bylo zjištěno mírné zvýšení kreatinfosfokinázy (CK) a proměnlivé změny na EKG. Během hospitalizace udávala nemocná napětí v dolních končetinách v klidu a bolesti v břiše. Na pažích, předloktích a ramenou se objevovaly přechodné výrazné otoky; víčka a obličej byly mírně oteklé. Fyzikální nálezy na břiše a plicích byly normální, P 108/min, TK 85/50 mm Hg. Arteria dorsalis pedis a tibialis posterior oboustranně nebyly palpabilní. Vylučování moči bylo 30 ml/hod. FW byla 32 mm/hod., CRP 2,1 mg/dl, Hb 18,1 g/dl, HK 53 %, Ery 4 100 000, trombocyty 360 000 µl, leukocyty 52 000, Na v S 127 mmol/l; ostatní mineralogram byl normální. Kreatinin a močovina byly zvýšeny (2,0 mg/dl a 40 mg/dl). CK byla výrazně zvýšena (888 U/l CK-MB 25 U/l), myoglobin 508 µg/l. Celková bílkovina byla 4,9 g/dl, podíl albuminu 73,9 %. Imunogobuliny byly sníženy, nebyla zjištěna monoklonální gamapatie. ANA, ANCA, cirkulující imunokomplexy a kryoglobuliny byly negativní, C3 a C4 byly při dolní hranici normy; CH 50, AP 50, inhibitor Cl esterázy (Cl-INH) a Cl inaktivátor antigenu byly normální, rovněž virová sérologie. Kultury ze sputa, krve a výtěry z hrdla byly sterilní. Nález v moči byl negativní. Na EKG bylo možno odečíst tachykardii, nízkou voltáž a ploché vlny T. Sonogramy srdce a břicha byly bez patologického nálezu, rovněž tak rtg plic. Trombóza žil DK byla vyloučena pomocí flebografie. Vyšetření kostní dřeně bylo normální. Byly vyloučeny infekce, nefrotický syndrom, myeloproliferativní onemocnění. Proti polymyozitidě svědčilo chybění svalové slabosti a autoimunitních laboratorních parametrů. Nebyly také důkazy pro medikamentózně toxické poškození. Byl zjištěn anterotibiální kompartement syndrom s oboustrannou parézou n. peroneus. Byla indikována fasciotomie, kterou nemocná odmítla. CK stoupla na 8520 U/l, LDH na 745 U/l a CRP na 15,1 mg/l. Pro otoky aplikovaná diuretika byla bez klinického efektu. Vzhledem k vysokému hematokritu byla provedena venepunkce s následnou substitucí hydroxyethyl roztoku. Za několik hodin nato vznikla tachypnoe a na rtg plic tekutina v intersticiu. Byla stanovena diagnóza paroxysmálních nehereditárních angioedémů. Bylo aplikováno 250 mg prednisolonu i.v. Dávka

kortikoidu byla snížena během 4 dnů na 50 mg/den. Dále byl podáván Furosemid 40-60 mg/den; profylakticky 10 000 IE heparinu. Krevní volumen byl substituován epoprostenolem (Flolan R) i.v. (předpokládána stabilizace cévního endotelu). Během následujících 3 dnů došlo ke stabilizaci krevního tlaku, zvýšení diurézy, vymizení tekutiny na plicích a periferních otoků. Dále se zlepšil anterotibiální syndrom a EMG nevykázal významné poškození peroneu. Intenzivní fyzioterapií bylo dosaženo plné mobilizace nemocné. Dávky prednisolonu byly sníženy na udržovacích 7,5 mg/den. Pro stabilizaci buněčných membrán byla podávána β-sympatikomimetika (Terbutalin 15 mg/den a Theofylin 700 mg/d). Během posledních 30 měsíců byly denní dávky kortikoidů sníženy na 5 mg prednisolonu. Nemocná přibrala 3 kg, má lehké periferní otoky, ale jinak je bez potíží. Kučera C. DIAGNOSTIKA 19 PATO, E., BAŇARESI, A., HOVER, J.A. a ost.: Nediagnostikovaná spondyloartropatie u pacientů s přední uveitidou. /Undiagnosed spondyloarthropathy in patients presenting with anterior uveitis./ J.Rheum., 27, 2000, č. 9, s. 2198-2202. Uveitida je běžným obrazem u nejrůznějších spondyloartropatií (SpA). Zhruba 30 % pacientů s ankylozující spondylitidou (AS), 37 % pacientů s Reiterovým syndromem (RS) a 16 % pacientů s jiným typem SpA prodělávají nejméně jednu epizodu během průběhu onemocnění. Řečeno obráceně, zhruba 15-20 % všech pacientů s některou formou uveitidy má SpA. Zatímco uveitida u AS nebo RS je klinicky dobře rozpoznatelná, uveitida u psoriatické spondyloartritidy a u zánětlivého onemocnění střeva (IBD) se někdy jen nezřetelně rozpozná. V této studii autoři vyšetřovali pacienty s nediagnostikovanou SpA a současnou uveitidou na oční klinice v Madridu a podali tak revmatologickou a oční charakteristiku pacienta. Kritéria pro revmatická onemocnění byla stanovena dle ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group), uveitida byla

diagnostikována následujícím způsobem: 1. anterior (iritis nebo iridocyklitis), 2. posterior – při postižení chorioidey, 3. panuveitis při postižení 2 nebo více segmentů. Uveitida byla charakterizována jako akutní nebo chronická. Od ledna 1992 do prosince 1998 bylo vyšetřeno celkem 514 nových pacientů s přední uveitidou. 117 (22,7 %), 62 mužů a 55 žen, z nich mělo určitý typ SpA. Pacienti byli rozděleni na 2 skupiny, a to na pacienty s dříve diagnostikovanou SpA a na pacienty se SpA dosud nerozpoznanou. Nejčastěji byla diagnostikována AS, a to u 75 pacientů (64,1 %) s onemocněním dříve diagnostikovaným a 35 (46,7 %) u nediagnostikovaných. Dále to byl RS u 9 pacientů dříve ověřených a u 2 zatím nepoznaných, u zánětlivého střevního onemocnění u 11 a 5 a u nediferencované SpA u 22 a u 20. Antigen HLA-B 27 byl pozitivní u obou skupin asi v 90 %. Sakroileitida byla méně častá a nižšího stupně u pacientů dříve nediagnostikovaných, pravděpodobně pro počínající onemocnění. Akutní opakující se unilaterální přední uveitida byla nejčastějším klinickým obrazem (68,3 %) až na SpA při střevním onemocnění, kde převládala panuveitis. V této velké sérii pacientů s přední uveitidou bylo potvrzeno, že zde nejčastějším systémovým onemocněním je spondyloartropatie, která byla asi v 50 % rozpoznána až po epizodě přední uveitidy. Nediagnostikovaná SpA bývá většinou atypického charakteru s kratší dobou klinického vývoje a s méně znatelnými radiologickými nálezy. Tesárek 20 BIERMA-ZEINSTRA, S., GINAL, A., PRINS, A.D. a ost.: Meralgia parestetica má určitý vztah k degeneračním změnám na symfýze ossium pubis. /Meralgia paresthetica is related to degenerative pubis symphysis./ J.Rheum., 27, 2000, č. 9, s. 22422245. Meralgia parestetica (MP) je bolestivé onemocnění s poruchou citlivosti na zevní straně stehna, a to pro poškození senzitivního nervu (m. cutaneus femoris lateralis). Toto onemocnění může být mylně diagnostikováno se symptomy při uskřinutí kořenů horních bederních nervových svazků nebo se symptomy onemocnění kyčelního kloubu. Nejčastějším klinickým obrazem MP je necitlivost, snížený pocit bolesti při píchnutí špendlíkem, bolestivost a pálení na přední a

laterální straně stehna. Příznaky se zhoršují, je-li kyčel natažena. Uskřinutí laterálního femorálního nervu v oblasti ingvinálního ligamenta (těsně pod spina ilica ventralis) je nyní pokládáno za hlavní příčinu onemocnění: autopsie totiž prokázala lokální demyelinizaci nervu v této oblasti. Ve stejném místě totiž při vzpřímené poloze člověka dochází ke stisku. Ačkoliv toto onemocnění není příliš časté, bylo prokázáno u 4 % z 224 pacientů s bolestí v kyčelní krajině. Bierma zjistil pozitivní vztah mezi MP a radiologickou degenerací symphysis ossium pubis: polovina pacientů s MP zde měla degenerativní změny. Autoři této studie proto sledovali u jiné populace vztah rtg změn na symfýze k meralgii. Během pětiletého období (1993-1998) bylo chirurgické uvolnění laterálního femorálního nervu provedeno vcelku u 103 pacientů. Z těchto 103 pacientů bylo 82 starších než 40 let. Rtg snímky pánve byly u těchto 82 pacientů provedeny u 25, z nichž 16 byly ženy. Kontrolní skupina se skládala ze 100 pacientů starších 55 let nebo více, žádný z této skupiny však netrpěl meralgií. Radiologické změny na symfýze byly prokázány tehdy, když byly zjištěny osteofyty, diskongruence, marginální nerovnosti a skleróza. Meralgia parestetica byla dále prokázána při těhotenství a po porodu, často ve vztahu k hmotnosti pacienta. Toto onemocnění bylo prokázáno i u mužů, což dokazuje, že se nejedná jen o poporodní změny na symfýze. Tesárek 21 GANNOT, G., LANCASTER, H.E., FOX, P.C.: Klinický průběh primárního Sjögrenova syndromu: slinné, ústní a sérologické aspekty. /Clinical course of primary Sjögren´s syndrome: salivary, oral and serological aspects./ J.Rheum., 27, 2000, č. 8, s. 1905-1909. Sjögrenův syndrom (SS) je systémová autoimunitní porucha charakterizovaná dysfunkcí slinných a očních žláz, což vede k suchosti úst a nedostatku slz. Toto onemocnění může být ve spojení s jinými poruchami pojivové tkáně (sekundární SS). Při progresivní exokrinní poruše mohou mít pacienti potíže s mluvením, polykáním a žvýkáním, jakož i zvýšený počet slizničních afekcí úst a zubů. Nejvážnější poruchou je však lymfom, který je u tohoto onemocnění 44x častější. Většina pacientů s primárním SS prokazuje sérologické příznaky systémové autoimunity, jako jsou antinukleární protilátky a

autoprotilátky proti ribonukleárním proteinům Ro/SSA a La/SSB. Primární SS je chronické progresivní onemocnění. V této studii byly sledovány po dobu 7 let klinické příznaky funkce slinných žláz, sérologická aktivita a progrese onemocnění u velké skupiny pacientů. Do skupiny bylo zařazeno 49 pacientů, 43 žen a 6 mužů. Dále byly pomocí dotazníku a v chorobopisech zkontrolovány výsledky od 80 dalších pacientů. Pacienti vyšetřovaní na klinice (49) byli zkontrolováni při přijetí a pak zhruba za dalších 7 let. Při vyšetřování sekrece slinných žláz nedošlo během doby k výraznějším změnám, a to hlavně u pacientů nestimulovaných. U stimulovaných pak byl posun výraznější. Ze 49 vyšetřených byl při přijetí zjištěn pozitivní ANF u 36, RF u 30, anti-SSA u 21, anti SSB u 13, IgG u 24, IgA u 8 a IgM u 2, vyšší FW u 12 pacientů. Během sledování docházelo jednak ke zlepšování, nebo i ke zhoršování těchto údajů. U pacientů se symptomy nedostatku slin (75) došlo k mírnému zhoršení u většiny pacientů, pouze u 17 ke zlepšení. Artralgie a Raynaudův fenomén byly zaznamenány asi u 50 % všech pacientů a během doby sledování nedošlo ke zhoršení. U 3 pacientů se objevila revmatoidní artritida, u 1 sklerodermie a u dalšího myasthenia gravis, u 5 dalších vaskulitida. V celé této skupině byl u 6 pacientů zjištěn lymfom v době sledování. I když toto onemocnění není pokládáno za benigní, přesto primární SS prokazuje celkem lehkou progresi bez závažnějších zhoršení ve vylučování slin, v aktivitě onemocnění nebo v jiných symptomatických změnách, až na vyšší výskyt lymfomů. Tesárek 22 GUYOT-DROUOT, M.H., SOLAU-GERVAIS, E., CORTET, B. a ost.: Revmatologické projevy pachydermoperiostózy a předběžné zkušenosti s bifosfonáty. /Rheumatologic manifestations of pachydermoperiostosis and preliminary experience with biphosphonates./ J.Rheum., 27, 2000, č. 10, s. 2418-2423. Pachydermoperiostóza (PDP) je dědičné onemocnění, které lze rozpoznat podle kožních změn, jako je pachydermie, seborhoe, paličkovité distální články prstů, zřídka pak cutis verticis gyrata. Dobře známou je osteoartikulární periostóza. Toto onemocnění bylo dlouhou dobu mylně rozpoznáváno a zaměňováno se sekundární hypertrofickou osteoartropatií nebo s akromegalií. PDP s autosomálním dominantním způsobem dědičnosti a s rozličnou

penetrací prokazuje predilekci pro muže a představuje 3-5 % všech pozorování hypertrofické osteoartropatie. Od r. 1976 do r. 1997 pozorovali autoři 5 mužů ve věku od 30 do 65 let s bolestmi kolenních kloubů, dále loketních, radiokarpálních a PIP kloubů. U některých pacientů byly prokázány deformity na rukou, zhrubění kloubů kolenních a hlezenných. Všichni pacienti měli paličkovité ztluštění prstů na rukou a nohou, což vedlo ke stanovení dg. hypertrofické osteoartropatie. U všech pacientů byla zjištěna seborhoe, u 4 pak PDP plicata, charakterizovaná zvrásněním kůže na obličeji a na předloktích, u 1 pozorování palmoplantární hyperkeratóza. Rtg vyšetření prokázalo typickou periostální novotvorbu dlouhých kostí hlavně v okolí kolenního kloubu na fibule, na femoru a na ulně. Jednalo se o kortikální ztluštění s nepravidelnou konfigurací periostu. Na rukou bylo zřetelné paličkovité ztluštění s hypertrofií měkkých tkání distální falangy, na prstech dolních končetin i zřetelná akroosteolýza. Pacienti byli léčeni analgetiky, NSAID, u 2 podán kolchicin a u 3 prednison v dávce 20 mg. U 3 nových pacientů byla zahájena pokusná terapie pamidromatem v dávce 1 mg/kg i.v., u 2 z nich došlo k signifikantnímu zlepšení. Vedlejší účinky této terapie nebyly pozorovány. Tesárek 23 JESCHONNEK, M., GROHMAN, G., HEIN, G. a ost.: Abnormální mikrocirkulace a temperatura v kůži nad „spoušťovými body“ u pacientů s fibromyalgií. /Abnormal microcirkulation and temperature in skin above tender points in patients with fibromyalgia./ Rheumatology, 39, 2000, č. 8, s. 917-921. Fibromyalgie se vyskytuje asi u 1-3 % převážně žen ve věkovém rozmezí mezi 40-50 lety. Etiologie tohoto onemocnění je dosud neznámá, uvažuje se o přetížení svalů, podchlazení páteře, roli hrají i psychogenní faktory, lokální hypoxie a metabolické poruchy. V r. 1973 Fassbender a ost. publikovali morfologickou studii, kde předpokládali, že lokální hypoxie může vyvolat degenerativní změny ve svalstvu. Tato teorie byla v r. 1986 potvrzena Bengtssonem, který uváděl, že existují snížené hladiny adenosindifosfátu a kreatinfosforečnanu se zvýšenou hladinou monofosfátu a kreatininu ve svalových biopsiích. Navíc Lund a ost. popsali snížení hladiny

kyslíku na povrchu svalů na místech se zvýšenou bolestivostí. V této práci byla studována mikrocirkulace krve a kožní temperatura nad spoušťovými body. Bylo vyšetřeno celkem 18 žen a 2 muži ve věku průměrně 46 let, kteří měli příznaky onemocnění fibromyalgií průměrně 4 roky (1-30). Jako kontrolní skupina sloužilo 20 zdravých osob. Průtok krve na kůži byl měřen na definovaných spoušťových bodech – trapeziu, vzpřimovači trupu, na velkém trochanteru, na kloubu kolenním a na laterálních epikondylech. Měření bylo prováděno pomocí Dopplerova laserového monitoru. Kožní teplota byla měřena infračerveným teploměrem. Signifikantní rozdíly byly nalezeny mezi pacienty s fibromyalgií a zdravými osobami. Vyšší koncentrace erytrocytů, zpomalený pohyb a snížený průtok erytrocytů na kůži byl zjištěn u pacientů s fibromyalgií, a to s největším rozdílem na laterálním epikondylu. Povrchová kožní teplota byla nižší ve 4 spoušťových bodech u pacientů s fibromyalgií na rozdíl od zdravých osob. Autoři předkládají hypotézu, že porucha spoušťových bodů spočívá ve svalových a mikrocirkulačních poruchách. Krevní průtok je tedy redukován na kůži ve spoušťových bodech u pacientů s fibromyalgií. Výsledkem je nerovnováha mezi spotřebou kyslíku a požadavkem na tuto spotřebu. Lokální hypoxie a snížená koncentrace vysokoenergetických fosfátů svědčí pro závěry, které už dříve formulovali jiné autoři. Tesárek 24 AMBERGER, C.C., DENZLINGER, C., MOHREN, M. a ost.: Arteritida velkých cév jako hematologická paraneoplazie. /Arteriitis der grossen Gefässe als hämatologische Paraneoplasie./ Z.Rheum., 59, 2000, supl. 3, s. III.45. Abstrakta; z 29. Kongresu Německé společnosti pro revmatologii. Revmatologické syndromy, jak klinické, tak sérologické, se vyskytují často u hemoblastóz, především u myelodysplastického syndromu (MDS). K nejčastějším se počítají arteritidy a kožní vaskulitidy. Postižení velkých cév je řídké. Afekce aorty nebyla podle znalostí autorů v těchto souvislostech popsána. Autoři přednesli popisy 3 nemocných, u nichž zjistili v rámci hematologického onemocnění Takayasuovu arteritidu.

1. nemocná: 50letá žena. Byla přijata pro horečky, artralgie, bolesti v oblasti šíje a za sternem. Zjištěny změny v krevním obraze; sternální punkcí diagnostikována myelomonocytární chronická leukemie. Pomocí zobrazovacích metod zjištěny zánětlivé změny na aortě, na všech odstupech větví horní aorty a na arteria pulmonalis. Stav nemocné se přes imunosupresivní léčbu horšil. Byla provedena alogenní familiární transplantace kmenových buněk. Přes tuto léčbu nemocná po 5 měsících umírá. 2. nemocný: šlo o 55letého muže, léčeného chemoterapií pro vysoce maligní lymfom. Dostavily se febrilie s bolestmi v krku. Dopplerosonografie prokázala ztluštění intimy obou art. carotis a levé arteria subclavia. Po aplikaci prednisolonu se změny cévní intimy upravily. Bylo dosaženo také remise hematologického onemocnění, která trvá již 4 roky. 3. nemocná byla 40letá žena se systémovým lupus erythematodes (SLE) a bicytopenií. Byla přijata pro horečky. Pomocí sternální punkce byl diagnostikován myelodysplastický syndrom (MDS). V průběhu onemocnění vznikl u nemocné otok v oblasti krku. Pomocí CT, jaderné tomografie a arteriografie byly zjištěny zánětlivé změny na krčních cévách. Nemocná zemřela na sepsi. Post mortem byly nalezeny nekrózy cévní medie v oblasti arcus aortae a arteria carotis communis. Závěr: Hemoblastózy se mohou ve svém počátku nebo v průběhu onemocnění prezentovat jako arteritidy velkých cév. Z pohledu histologických nálezů může jít o patologické mechanismy obdobné Takayasuově arteritidě. Arteritida je, stejně jako jiné revmatologické paraneoplastické projevy, špatným prognostickým znamením pro průběh hemoblastózy. Kučera 25 WRIGHT, G.D.: Neobvyklé, hodné zapamatování. /Unusual and memorable./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 11, s. 854. 70letá žena byla vyšetřena pro hlubokou flebotrombózu levé femorální žíly. Předtím trpěla po 4 roky kloubním onemocněním, které bylo označeno jako „séronegativní revmatoidní artritida“. Na obličeji měla celkem symetricky lokalizované lesklé, hladké, tuhé, kulovité papuly a uzlíky voskového zbarvení, pásovitě uložené.

Vznikly asi 1 rok před hospitalizací a dále progredovaly. Jazyk byl difuzně zvětšen. Vyšetření kloubů vykázalo zduření synovie a citlivost obou zápěstí s omezením pohybu a mírnou ulnární deviací rukou. Kolena byla také mírně oteklá. Ostatní fyzikální vyšetření bylo negativní, rovněž vyšetření neurologické. Běžná laboratorní vyšetření byla normální, ANA a revmatoidní faktor (RF) byly negativní, rtg hrudních orgánů a EKG rovněž. Rtg rukou vykázalo otok měkkých tkání a osteopenii; kostní eroze prokázány nebyly. Biopsie kůže z jednoho útvaru na obličeji vykázala eozinofilní, amorfní depozita v papilách a retikulu dermis a ve stěnách cév hluboké dermis. Po přidání kongo červeně se depozita zbarvila zeleně (v polarizačním mikroskopu). Biopsie kostní dřeně ukázala 50 – 60 % zralých i nezralých plazmocytů. V ELFO byly zjištěny nižší IgG, IgA a mírné snížení i IgM s monoklonální frakcí řetězce λ (lambda). Bence-Jonesova bílkovina v moči (λ řetězec) byla rovněž zvýšena, a to 117 mg za 24 hodin. V synoviální biopsii levého zápěstí byl rovněž prokázán amyloid, ale žádné známky zánětu. CT břicha a EKG byly normální. Byla diagnostikována primární systémová amyloidóza (AL). Kožní projevy, zjištěné u nemocné, jsou neobvyklé svým rozsahem. Kloubní symptomatologie je u AL obvyklá. Postiženy jsou především velké klouby. Může dojít k záměně s revmatoidní artritidou. Charakteristické je „vycpané rameno“ („shoulder pad sign“). Obvyklá je artropatie také u amyloidózy, postihující dlouhodobě dialyzované (β 2 mikroglobulin amyloid). U sekundární amyloidózy je amyloidová artropatie neobvyklá, převládá postižení ledvin. Kučera D. LABORATORNÍ VÝSLEDKY 1. Imunologie, sérologie 26 SCHULZ, H., GADOLA, S., CERUNDOLO, V. a ost.: BPIANCA snižují u nemocných s deficitem TAP a Wegener-alike syndromem obrannou schopnost proti bakteriím. /BPI-ANCA beeinträchtigen die Infektabwehr gegen Bakterien in TAP-deficienten

Patienten mit Wegener-ähnlichen Syndrom (WG-alike Syndrom)/. Z.Rheum., 59, 2000, supl.3, s. III/65. Defekt TAP snižuje expresi velkého histokompatibilního systému I. třídy. To má za následek inhibici prezentace antigenu. Klinicky se prezentuje Wegener-alike syndrom (WG-alike sy), a to především jako opakované záněty dýchacích cest gram-negativními bakteriemi. Zvýšenou vnímavost vůči infekci nelze vysvětlit jen defektem TAP. Proto se autoři pokusili zjistit i jiné příčiny. Obranný mechanismus proti gram-negativním bakteriím narušuje protein, zvyšující permeabilitu bakterií (Bactericidal Permeability increasing Protein-BPI), a LPS neutralizující protein neutrofilních granulocytů. Protilátky proti BPI byly zjištěny u pacientů s chronickými infekty u cystické fibrózy, ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby a u primárních vaskulitid. Doposud je jen málo údajů o efektu BPI-ANCA a funkce BPI. Cílem studie autorů bylo zjistit četnost BPI-ANCA u nemocných s defektem TAP a tyto protilátky dále charakterizovat. Sledováno bylo 6 nemocných. Byly u nich vyšetřeny ANCA metodami IFT, ELISA a imunoblotem. Byla provedena řada dalších specifických vyšetření, jako „epitopní mapování“ BPI rekombinátu, stanovení proteinu vážícího lipopolysacharidy a další. Aby se zjistil efekt BPI-ANCA na antimikrobiální působení a na endoxinneutralizující efekt BPI, byl z BPI-ANCA u pozitivních pacientů extrahován IgG, pak byl s rekombinovaným BPI (rBPI) na assei inhibující růst testován; LPS byl testován na stimulační assei. BPI-ANCA byly zjištěny u 5 ze 6 sledovaných nemocných s WG-alike syndromem. BPI-ANCA IgG (u 4) inhibovaly mikrobiální funkce BPI in vitro; inhibice LPS-neutralizace nebyla prokázána. Autoři uzavírají, že BPI-ANCA jsou sérovým markerem WGalike syndromu. Inhibice antimikrobiálního působení BPI skrze BPIANCA může přispívat ke zvýšené náchylnosti nemocných s tímto syndromem ke gram-negativním infekcím. Kučera 3. Biochemie 27 VALLEALA, V., FRIMAN, C., KONTTINEN, Y. a ost.: Inhibice kolagenázy bifosfonáty u pacientů s revmatoidní artritidou.

/Inhibition of collagenase by a biphosphonate-group drug in patients with rheumatoid arthritis./ J.Rheum., 27, 2000, č. 6, s. 1570-1572. Klodronát je dobře tolerovaný lék, který je v současné době používán při léčení chorob spojených s resorpcí kosti. Před třemi lety byla objevena dosud neznámá schopnost klodronátu inhibovat in vitro intersticiální kolagenázu (MMP-1) a neutrofilovou kolagenázu (MMP8). IC50 pro obě kolagenázy je 150 µmol/l, což je koncentrace běžně dosahovaná v krevním séru při obvyklých terapeutických dávkách. Protože u revmatoidní artritidy (RA) kolagenázy hrají významnou roli v patologickém odbourávání extracelulární matrix, autoři chtěli zjistit, zda klodronát bude tyto kolagenázy inhibovat také in vivo. Vzhledem k tomu, že opakované kloubní punkce jsou nepraktické a vzhledem k patogenetické podobnosti mezi periodontitidou dospělého věku a revmatoidní artritidou, se autoři rozhodli sledovat kolagenolytickou aktivitu ve slinách. Téměř veškerá kolagenolytická aktivita slin totiž pochází z polymorfonukleárních leukocytů a do ústní dutiny se dostává přes gingivální sulkus. Rovněž při revmatoidní artritidě převažují v synoviální tekutině polymorfonukleární leukocyty a polymorfonukleárová kolagenáza přispívá k degradaci kolagenu a proteoglykanů. V dvojslepé placebem kontrolované studii bylo 26 pacientů s aktivní revmatoidní artritidou ve věku 36-61 let rozděleno do dvou skupin. 14 pacientů dostalo během jednorázové pětihodinové infuze 600 mg klodronátu a 12 pacientů infuzi placeba. Pacienti mohli pokračovat v léčbě léky modifikujícími chorobu. Tato léčba byla nastavena nejméně 1 měsíc před infuzí. Během sledování a nejméně 14 dnů před začátkem studie nebyly povoleny injekce glukokortikoidů. Mezi skupinami nebyl signifikantní rozdíl ve věku, pohlaví, hmotnosti a aktivitě choroby. Vzorky slin byly sbírány před podáním klodronátu, ihned po infuzi a po 1, 2 a 3 týdnech. Sebrané vzorky slin byly centrifugovány a v supernatantu byla stanovována kolagenolytická aktivita. Jako substrát byl použit solubilizovaný monomerní triplehelikální kolagen typu I. Analýza pomocí western blott techniky ukázala, že převládající kolagenázou ve slinách pacientů s RA je polymorfonukleárová kolagenáza (MMP-8). Koncentrace klodronátu ve slinách byla analyzována kapilární chromatografií s hmotovým spektrometrem jako detektorem.

Na počátku studie se kolagenolytická aktivita slin pacientů ve skupině s klodronátem signifikantně nelišila od aktivity slin pacientů s placebem, avšak po 3 týdnech byla významně nižší než u placebové skupiny – viz tabulka: Kolagenázová aktivita ve slinách pacientů ošetřených klodronátem nebo placebem (pmol/l) skupina

počáteční stav klodronát 271±48,7 placebo 309,7±42 p (t test) 0,57

po 5 hodinách 223±24,3 301,5±35,5 0,08

po 1 týdnu 265,7±39,5 292±68 0,74

po 2 týdnech 208±24 258±38,3 0,27

po 3 týdnech 195±14,7 267,2±29,7 0,04

Průměrná koncentrace klodronátu ve slinách byla 0,42 ± 0,11 µmol/l po ukončení infuze a 0,13 ± 0,03 µmol/l po 3 týdnech. Nízká koncentrace klodronátu po 3 týdnech od infuze ukazuje, že pozorovaný efekt není způsoben přímou inhibicí enzymu. Pravděpodobně je způsoben snížením exprese neutrofilové kolagenázy v myelocytárním stadiu. Zrání myelocytu a přechod do krve trvá 8-14 dní, což je ve shodě se získanými výsledky a předpokládaným způsobem účinku. Autoři se domnívají, že v důsledku podobnosti periodontitidy a revmatoidní artritidy bude možno sledovat účinek různých léčiv na kolagenolytickou aktivitu a na množství kolagenáz ze slin nebo gingivální tekutiny. Šťovíčková 28 ELKAYAM, O., YARON, I., SHIRAZI, I. a ost.: Sérové hladiny hyaluronové kyseliny u pacientů s psoriatickou artritidou. /Serum levels of hyaluronic acid in patients with psoriatic arthritis./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 6, s. 455-457. Hyaluronová kyselina (HA) je polysacharid, který se nalézá v tkáni a v tělesných tekutinách v rozličném množství, hlavně jako extracelulární komponenta matrix pojivové tkáně. Zvýšené hladiny HA byly nalezeny u RA, rakoviny, jaterních chorob, při popáleninách a jinde. Hlavní zdroj HA se nachází v kůži a v synoviální tekutině, a lze tudíž očekávat, že HA může hrát roli v patogenezi psoriatické artritidy a může být určitým markerem pro aktivitu choroby. Protože zvýšená hladina HA byla nalezena jak u psoriázy, tak u psoriatické

artritidy, byl vzájemný vztah mezi těmito nemocemi dosud podrobně studován. Autoři proto vyšetřili 34 pacientů s RA, 34 s psoriatickou artritidou a 49 zdravých kontrol. Aktivita choroby byla měřena pomocí trvání ranní ztuhlosti, počtu citlivých a oteklých kloubů, úchopu ruky, bolestí v C páteři a Schoberova testu. Závažnost kožního onemocnění byla hodnocena podle rozsáhlosti kožních změn u psoriázy (PASI – psoriasis area severity index). Změny na nehtech podle jamek, onycholýzy, dystrofie a subunguální hyperkeratózy. Jako známka aktivity hodnocena sedimentace. Sérová hladina HA u pacientů s PsA byla zvýšena na 107 ng/dl, zatímco u pacientů s RA 178 ng/dl a u zdravých kontrol 36,7 ng/dl. Vysoce signifikantní korelace byla nalezena mezi hladinou HA a indexem kožního onemocnění, avšak nebyla zjištěna závislost mezi hladinou HA a klinickými parametry kloubních změn. Z této práce autoři uzavírají, že hladina HA u pacientů s PsA je závislá na postižení kůže, nikoliv na stavu kloubního onemocnění. HA může představovat dobrý marker pro postižení kůže psoriázou. Tesárek 29 MANSSON, B., GÜLFE, A., GEBOREK, P. a ost.: Uvolňování chrupavčitých kostních makromolekul do synoviální tekutiny: rozdíly mezi psoriatickou artritidou a revmatoidní artritidou. /Release of cartilage and bone macromolecules into synovial fluid: differences between psoriatic arthritis and rheumatic arthritis./ Ann.Rheum.Dis., 60, 2001, č. 1, s. 27-31. Klinicky signifikantní postižení kloubů nebývá u psoriatické artritidy (PsA) tak rozsáhlé jako u RA, i když se prokázalo, jak zjistil Gladman, že v 16 % se během 14 let vytvořily rovněž deformující kloubní změny, eventuálně i kloubní destrukce. Mechanismus, zodpovědný za destruktivní změny v chrupavce a v kloubech u zánětlivých artritid, není zatím zcela jasný. Protože destruktivní potenciál těchto dvou nemocí je částečně rozličný, předpokládá se, že i mechanismy mohou být odlišné. Je možné, že aktivita proteáz je jiná, což vede pak ke změnám v uvolňování makromolekul do kloubní tekutiny. Uvolňování makromolekul a jejich fragmentů lze analyzovat specifickou imunoesejí, a tak prokázat její kvalitu a charakter destrukce. Matrix chrupavky obsahuje síť vláken kolagenu II, do

něhož jsou zanořeny jiné složky, jako agregan a nekolagenová proteinová matrix. Imunoesej pro agregan a chrupavčitou oligometrickou matrix proteinu (COMP) lze biochemicky prokázat. Relativní množství COMP v rozličných tkáních kolísá, nejvyšší hodnota je v chrupavce. Změny COMP jak v synoviální tekutině, tak v séru bývají proto ve vztahu k patologii chrupavky. Kostní sialoprotein (BSP) je protein, který je specifický pro kost, je nejvíce obsažen v místech přechodu chrupavky v kostěnou tkáň a lze jej prokázat hlavně imunoesejí. U RA byla jeho nejvyšší koncentrace prokázána při rychlejší destrukci. V této studii byl určován v kloubní tekutině agregan, COMP a BSP u pacientů s PsA a porovnáván s RA. Vyšetření se podrobilo celkem 18 pacientů s PsA a 43 pacientů s RA. U pacientů s PsA se jednalo o 14 mužů a 4 ženy, revmatoidní faktor byl u jednoho pozitivní a u ostatních negativní. Pacienti s RA byli rozděleni na onemocnění destruktivní, celkem 18 pacientů (6 mužů a 12 žen); revmatoidní faktor byl pozitivní u 14 a negativní u 4, a pacienti s RA nedestruktivního charakteru, celkem 25 (10 mužů a 15 žen); revmatoidní faktor byl pozitivní u 21 a negativní u 4. Pacienti s PsA mají nízkou hladinu agreganu, která se liší signifikantně od destruktivní skupiny pacientů s RA, nikoliv však od skupiny nedestruktivní. Na druhé straně nejvyšší hladina COMP byla nalezena u pacientů s PsA, která se lišila jak od destruktivní, tak nedestruktivní skupiny RA. Poměr agregan / COMP byl nejnižší u pacientů s PsA. Koncentrace BSP se nelišila signifikantně u žádné ze skupin. Tyto nálezy svědčí pro to, že rozličné patofyziologické mechanismy odbourávání chrupavky se liší mezi pacienty s PsA a s destruktivní formou RA. Koncentrace BSP se u obou skupin neliší, což ukazuje na podobný metabolismus kostní tkáně. Tesárek E. TERAPIE 3. Léky modifikující chorobu (DMARDs) 30 LACAILLE, D., STEIN, H.B., RABOUT, A.V. a ost.: Dlouhodobá terapie psoriatické artritidy: intramuskulární zlato

nebo metotrexát? /Long term therapy of psoriatic arthritis: intramuscular gold or methotrexate?/ J.Rheum., 27, 2000, č. 8, s. 1922-1927. Dosud existuje jen málo studií, které se zajímají o terapii psoriatické artritidy (PsA). Jsou většinou jen krátkodobé a s malým počtem pacientů. Užití MTX u PsA bylo poprvé popsáno v r. 1951. První použité dávky v rozmezí 2,5 – 20 mg denně byly sice vysoce účinné, docházelo při nich k remisi jak psoriázy, tak artritidy, avšak zároveň s vysokou toxicitou. Pozdější studie se zaměřily na nižší dávky 7,5 – 15 mg 1x týdně, které prokazovaly sice méně dramatické zlepšení, avšak i nižší toxicitu. I.m. zlato bylo u PsA poprvé podáno v r. 1946, léčebný efekt nebyl tehdy velký, hlavně také pro vedlejší účinky (vyrážka), avšak při dalších studiích byl efekt lepší. Toxicita byla stejná jako u RA, byly však přítomny i známky zhoršení psoriázy. Tato studie byla provedena pro zjištění terapeutického účinku a toxicity zlata a MTX. Autoři zkontrolovali 111 chorobopisů od pacientů léčených na univerzitní klinice ve Vancouveru. Jednalo se o 64 mužů a zbytek žen. MTX dostávalo celkem 43 pacientů a i.m. zlato 68 pacientů. Kromě běžných laboratorních testů byla sledována klinická odpověď, a to pokles kloubní aktivity nejméně o 50 %. Kontrola byla pak za 6 měsíců. MTX byl podáván zpočátku v dávce 7,5 mg 1x týdně, pak dávka zvyšována o 2,5 mg. Zlato dáváno v počátku 10 mg, pak zvyšováno na 50 mg 1x týdně. 13 pacientů užívalo prednison. Při statistickém zhodnocení byla příznivá klinická odpověď 8,9krát větší u pacientů s MTX než u pacientů se zlatem. Přerušit terapii muselo 5x více pacientů se zlatem než s MTX. Jako vedlejší příznaky se objevila stomatitida u 2 pacientů s MTX a u 9 pacientů se zlatem, svědění nebo vyrážka u 9 pacientů se zlatem, nikdy u pacientů s MTX, zvýšení jaterních enzymů 2x více u MTX, nikdy po zlatě, proteinurie 2x u zlata a nikdy u MTX. Podle názoru autorů jsou oba léky pro léčení PsA užitečné, MTX je však lepší než zlato v možnosti dosažení remise a při dlouhodobé léčbě. Čím dříve se zahájí terapie, tím jsou lepší výsledky. MTX byl rovněž užitečnější pro možnost snížení dávky podávaného prednisonu a při zlepšení anémie. Nicméně zlatem bylo dosaženo dlouhodobých

zlepšení u 35 % pacientů a z tohoto důvodu je vhodné podání zlata, pokud pacient nesnáší MTX. Tesárek 31 OSTENSEN, M., HARTMAN, H., SALVESEN, K.: Týdenní nízké dávky metotrexátu v počínajícím těhotenství. Série pozorování a přehled literatury. /Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. A case serie and review of literature./ J.Rheum., 27, 2000, č. 8, s. 1872-1875. Metotrexát (MTX) sice nezhoršuje fertilitu žen, avšak jeho užití v reproduktivním věku u žen přináší v době těhotenství určité riziko. MTX je totiž antagonistou kys. listové, proto zhoršuje dihydrofolátreduktázu a interferuje s produkcí purinu. Kyselina listová je důležitá pro metylaci DNA a to má opět význam pro normální embryogenezi. Průchod MTX placentou byl potvrzen v pupečníkové krvi i v erytrocytech novorozence. Nežádoucí účinek MTX během těhotenství je pravděpodobně zaviněn dávkováním a dále je závislý na pokročilosti těhotenství. Vysoké dávky MTX (1 mg/kg) výrazně omezují proliferaci trofoblastických buněk, a mají tak možnost vyvolat i potrat. Nízké dávky MTX nemusí nutně vést k poškození těhotenství, avšak mohou interferovat s embryonálním vývojem. Úplné nebo funkční chybění kyseliny listové během těhotenství může vést k neurologickým poruchám u plodu, což bylo prokázáno u pacientů léčených pro rakovinu, nebo když MTX nebo aminopterin byl použit pro ukončení těhotenství. Ve všech těchto pozorováních však dávky překročily medikaci běžnou u RA. Děti vystavené MTX během prvních 3 měsíců těhotenství měly mnohočetné kraniální anomálie. V jiné studii ze 7 dětí pacientek, léčených MTX, bylo 6 novorozenců normálních, 1 měl pancytopenii. V této studii jsou podány zprávy o 4 ženách, léčených pro RA MTX, a to nízkými dávkami. Průměrný věk pacientek byl od 21 do 33 let, průměrná doba trvání onemocnění 4 – 15 let, dávka MTX 1x týdně 5-15 mg. MTX byl podáván do 3.-6. týdne těhotenství. U jedné pacientky došlo k potratu během 8 týdnů, 3 další porodily v 36.-39. týdnu. U žádných z těchto dětí se nezjistily žádné neurologické poruchy. Chromozomová analýza u 1 dítěte byla normální. Pokud je plánováno u pacientek těhotenství, má být MTX vysazen nejméně 3 měsíce předem. Pokud se u pacientky během

neplánovaného těhotenství podává MTX, měli by být rodiče informováni o údajích z medicínské literatury, ženy by pak měly být podrobeny ultrazvukovému vyšetření ve 12.–18.–20. týdnu těhotenství, kdy by se mohly objevit fetální anomálie. Tesárek 32 MORTON, S.J., POWELL, R.J.: Audit užití cyklosporinu u systémového lupus erythematosus a overlap (překryvných) syndromů: omezení jeho použití. /An audit of cyclosporin for systemic lupus erythematosus and related overlap syndroms: limitations of its use./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 6, s. 487-489. Autoři se pokusili zhodnotit prospěšnost užití cyklosporinu (Cy A) u systémového lupus erythematodes (SLE) v rutinní praxi. Užili záznamů nemocných se SLE, se smíšenou chorobou pojiva a s jinými překryvnými syndromy, kteří byli léčeni Cy A. Šlo o 43 pacientů, kteří byli takto evidováni v r. 1995-1998. Cy A byl aplikován v dávce 4 mg/kg váhy a den u nemocných, u nichž onemocnění bylo aktivní přes užití léků II. linie. Autoři zjistili, že ke zlepšení artralgií, myalgií a únavy docházelo poměrně málo. K nežádoucím účinkům došlo u 60 % léčených. Cy A byl vynechán u 83 % pacientů buď pro vznik nežádoucích účinků, nebo pro nedostatečnou kontrolu aktivity onemocnění během 4měsíční léčby. U nemocných s autoimunitní trombocytopenií byl léčebný efekt Cy A dobrý. V diskusi autoři rozebírají získané výsledky a porovnávají je s literárními údaji. Uvádějí 10 publikací, zabývajících se převážně úspěšnou léčbou SLE Cy A. (9:1). V sestavě autorů bylo 49 % osob s vážným průběhem. Před aplikací Cy A dostávaly cyklofosfamid. To odpovídalo sestavám užitým ke srovnání. Rozdíl byl v současném podávání kortikoidů. Jak uvedeno výše, byla reakce jednotlivých symptomů na Cy A různá. Artritida odpověděla příznivě v polovině případů. Méně příznivé působení bylo na rash, artralgie, myalgie a únavu. Hematologické abnormality, především trombocytopenie, byly většinou příznivě ovlivněny, což odpovídá literárním údajům. Úspěchy léčby v sestavě autorů jsou podle jejich mínění horší než ve studiích, které užili ke srovnání. V těch se jejich autoři zaměřili spíše

na renální postižení, kdežto současná studie hodnotila různou symptomatologii SLE. Kučera 33 BIASI, D., CARLETTO, A., CARAMASCHI, P. a ost.: Účinnost metotrexátu v léčbě ankylozující spondylitidy: tříletá otevřená studie. /Efficacy of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis: a three-year open study./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 2, s. 114-117. Nejčastěji užívaným lékem u ankylozující spondylitidy (AS) je z nesteroidních antirevmatik indometacin. Mezi léky druhé řady je důležitým sulfasalazin, u kterého však nebylo jasně prokázáno, že může měnit přirozený průběh choroby. Nedávné výsledky léčby metotrexátem (MTX) podávaným jedenkrát týdně však prokázaly signifikantní klinický efekt hlavně u těžší formy AS. Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost léčby MTX u pacientů s AS při tříleté době podávání. Lék užívalo celkem 14 mužů a 3 ženy ve věku průměrně 32,7 let s aktivní AS, kteří nereagovali na léčbu sulfasalazinem. Všichni byli HLA-B27 pozitivní. Šest pacientů mělo periferní artritidu, 7 enthezitidu a 2 iridocyklitidu. U všech byla přítomna sakroileitida a typické změny na páteři. U všech nemocných byly vyšetřovány běžné laboratorní testy aktivity onemocnění každé 3 měsíce, dále byla sledována radiologická progrese onemocnění, klinické vyšetření včetně vizuální analogové škály bolestí a denní dávka indometacinu. Léčba MTX byla přerušena, když hodnoty ALT nebo AST byly vyšší než 80 u/l a trombocyty nižší než 130 000. Pokud byly hodnoty jaterních testů jen lehce zvýšeny, byla léčba jen dočasně přerušena. MTX byl podáván v dávce 7,5 – 10 mg/týden po dobu 3 let. Účinnost byla hodnocena na podkladě klinických a laboratorních ukazatelů, radiologických známek progrese a denní dávky indometacinu. Byla docílena velmi dobrá a relativně promptní klinická odpověď, vyjma periferní artritidy a iridocyklitidy. Po 3 měsících léčby MTX došlo k signifikantnímu zlepšení následujících parametrů: vizuální analogová škála pro noční bolesti a celkový subjektivní stav, Schoberův test, fleche, úchop ruky, FW, CRP a denní dávka indometacinu. Dalšího zlepšení bylo dosaženo během delší doby podávání. Rentgenové změny na páteři a sakroileitida nevykázaly žádné známky progrese. Jako vedlejší

příznaky bylo možno zjistit jen přechodné zvýšení transamináz (4x) a lehkou hypoglobulinemii. Autoři uzavírají, že léčba MTX je u pacientů s AS velmi účinná, avšak u pacientů s periferní artritidou je nutná další kombinovaná léčba. Tesárek 34 MASRI, M.A., BARBARI, A., STEPHAN, A. a ost.: Bezpečná a levná konverze Neoralu na měkké želatinové kapsle Consuprenu u nemocných se stabilizovanými transplantáty ledvin: jednoroční studie. /Safe and cost effective conversion from Neoral to Consupren soft gelatin capsules in stable renal transplant patients: A 1-year study./ Transplant.Proc., 31, 1999, č. 8, s. 3302-3303. Cyklosporin A (Cy A) byl před 12 lety zaveden jako imunosupresivum k zabránění rejekce transplantovaných orgánů. Využití původních preparátů Sandimun (SIM) omezily rozdíly ve farmakokinetice, lékové interakce a nežádoucí účinky u nemocných. Byly připraveny Sandimun-Neoral (NEO) a Consupren (CON), které proti SIM vykázaly zlepšení řady parametrů, jako zlepšenou absorpci, lepší dávkování a lepší stabilitu funkce transplantovaného orgánu. Autoři zhodnotili protokoly, zaměřené na převod z NEO na CON u nemocných s transplantovanými ledvinami, sledující farmakokinetiku, redukci dávky léku a funkci transplantátu. Sestavu autorů tvoří 22 stabilizovaných nemocných s transplantáty ledvin, 19 dospělých (průměrný věk 32 roků) a 3 pediatričtí nemocní (průměrný věk 13 let). Z dospělých bylo 13 mužů a 6 žen. Převod pacientů z NEO na CON byl proveden 1:1. Byl sledován farmakokinetický profil včetně krevní hladiny, maximální koncentrace, doba potřebná pro maximální koncentraci, krevní hladina a index expozice. Vyšetření byla provedena 1 týden před transplantací, 1 týden po transplantaci a pak každý měsíc po dobu 6 měsíců. Během konverze na CON bylo v průběhu 6 měsíců možno dávku Cy A snížit o 18,6 % (p < 0,5). V této době nebyla zaznamenána rejekce transplantátu a nežádoucí extrarenální účinek. Byla mírně, ale nesignifikantně snížena maximální koncentrace; čas pro maximální koncentraci byl stejný, kolem 2 hodin, v pre- a postkonverzním

období. Hladina kreatininu v séru byla stabilizovaná, index expozice zůstával rovněž nezměněn. Závěrem konstatují autoři, že u stabilizovaných pacientů s renálními transplantáty je převod z NEO na CON bezpečný. Snížení dávky Cy A v průměru o 18,6 % je finančně výhodné. Dřívější studie potvrzují, že CON je u nemocných s renálními transplantáty stejně účinný a bezpečný jako NEO. (Šlo o 8 kontrolovaných studií, publikovaných v Transplantation Proceedings od r. 1992-98). Mimo medicínské stránky je zdůrazněna také finanční výhodnost užití CON. Kučera 35 FINK, C.O.E., GROSS, W.L., REIHOLD-KELLER, E.: Udržení remise Wegenerovy granulomatózy pomocí metotrexátu. /Remissionserhaltung mit Methotrexat bei der Wegener´schen Granulomatose./ Z.Rheum., 59, 2000, supl. 3, s. III. 70. Přednáška na 29. kongresu Německé společnosti pro revmatologii. Cílem přednášky bylo zhodnocení léčebného významu nízkých dávek metotrexátu (MTX) aplikovaných i.v. se současným podáváním kortikoidů a bez něho k dosažení remise u generalizované Wegenerovy granulomatózy (WG). V sestavě bylo 75 nemocných s WG (42 mužů, 33 žen). Po aplikaci cyklofosfamidu spolu s kortikoidy bylo dosaženo remise. Pak po 18 měsíců byl podáván MTX, zpočátku 7,5 mg týdně i.v. Dávka MTX byla pomalu zvyšována až na 0,3 mg/kg tělesné hmotnosti. Přidáváno acidum folicum. Na začátku aplikace MTX byly podávány také kortikoidy v průměrné dávce 5 mg/den; postupně byly redukovány. Všichni pacienti byli kontrolováni ve 3., 6. a 12. měsíci studie. Vyšetření bylo zaměřeno na aktivitu a rozsah onemocnění; užití Disease Extent Index (DEI). U 19 nemocných (25 %) se v průměru za 21 měsíců dostavila recidiva, a to při průměrné dávce MTX 20 mg týdně a bez aplikace kortikoidů. DEI vykázal na začátku v průměru 2, při recidivě 4 body. K recidivám docházelo především u těch pacientů, kteří měli již před převedením na MTX postiženy různé orgány; postižení v oblasti dýchacího traktu bylo u 74 %, ledviny byly postiženy u 63 %. Nové manifestace WG se objevily v 16 % na plicích, v 10 % byly postiženy ledviny a nervový systém. 56 nemocných, u nichž v průměrném období 18 měsíců nedošlo k recidivě, dostávalo v průměru 17,5 mg

MTX i.v. týdně a 4 mg kortikoidů na den. U žádného nebylo nutno přerušit léčbu pro nežádoucí účinky. Aplikace MTX 1x týdně i.v. spolu s nízkými dávkami kortikoidů se jeví jako účinná a málo toxická terapie, podávaná za účelem udržení remise u generalizované WG. Účinnost monoterapie MTX bez kortikoidů je podle názoru autorů časově omezená. Kučera

4. Kortizonoidy 36 SALVARANI, C., CANTINI, C., OLIVIERI, I. a ost.: Injekce kortikosteroidu u polymyalgia rheumatica: dvojslepá, prospektivní, randomizovaná a placebem kontrolovaná studie. /Corticosteroid injections in polymyalgia rheumatica: a double blind, prospective, randomized, placebo controlled study./ J.Rheum., 27, 2000, č. 6, s. 1470-1476. U aktivního onemocnění revmatickou polymyalgií (PMR) bývá pomocí magnetické rezonance zjišťována subakromiální a subdeltoideální burzitida, někdy i ve spojitosti s kloubní synovitidou a tenosynovitidou dlouhé hlavy bicepsu. Tyto změny jsou pravděpodobně zodpovědné za difuzní bolesti v ramenním pletenci u tohoto onemocnění. Spoluúčastny mohou být i zánětlivé změny v kyčelních burzách (trochanterická a ileopektineální). Z tohoto důvodu se autoři této práce snažili určit účinnost a bezpečnost přímých injekcí kortikosteroidu do těchto oblastí. Shromáždili celkem 20 pacientů s PMR, a to 8 žen a 2 muže ve věku 70 let, kterým bylo podáno do obou ramenních kloubů 40 mg metylprednisolonu, a dále skupinu 10 kontrolních pacientů, kteří dostávali do obou ramenních kloubů 1 ml placeba. Pacienti dostávali pak stejnou dávku ve 4 injekcích po dobu 6 měsíců. Reakce pacientů byla sledována pomocí vizuální analogové škály (VAS), trvání ranní ztuhlosti a dle potřeby i pomocí vyšetření magnetické rezonance. Navíc byly sledovány i laboratorní ukazatele (FW, CRP a IL-6). U všech pacientů léčených kortikosteroidy došlo hned po první injekci k signifikantnímu snížení doby trvání ranní ztuhlosti, zlepšení vizuální analogové škály, snížení sedimentace a CRP a zlepšení celkového stavu, hladina IL-6 poklesla až po druhé injekci. U 5

pacientů tato příznivá odpověď trvala po celou následující dobu léčení. U 5 pacientů došlo po 4. injekci opět ke zhoršení symptomů. U žádného z 10 pacientů, kteří dostávali placebo, nedošlo ke zlepšení. Žádné vedlejší příznaky nebyly pozorovány. Při kontrole výsledků magnetické rezonance došlo hned po první injekci k markantnímu zlepšení. Autoři sami podávají běžně pacientům s lehčím onemocněním 15-25 mg prednisonu denně. Existují však rozličné údaje o době trvání léčby, nejčastěji přibližně 2 roky. Je dále známo, že asi 65 % pacientů takto léčených udává řadu vedlejších příznaků (DM, fraktury kostní apod.). Zdá se tudíž, že injekce kortikosteroidů do ramenních kloubů může být pro léčbu PMR velmi efektivní. Tesárek 37 JACOBS, J.W.G., CEENEN, R., EVERS, A.W.M. a ost.: Krátkodobý účinek kortikosteroidních pulzů na aktivitu choroby a na pocit zdraví pacientů s aktivní revmatoidní artritidou. /Short term effects of corticosteroid pulse treatment on disease activity and the wellbeing of patients with active rheumatoid arthritis./ Ann.rheum.Dis., 60, 2001, č. 1, s. 61-64. Intravenózní vysoké dávky kortikosteroidů (tzv. pulzy, CPT) se podávají u RA za účelem rychlého potlačení zánětu, např. při změnách léků modifikujících průběh RA (DMARDs), při léčbě extraartikulárních komplikací, jako jsou vaskulitidy apod. Byly popsány už dlouhodobé výsledky podávání CPT, krátkodobé výsledky jsou však odlišné. V této studii autoři kvantifikovali krátkodobý účinek na aktivitu choroby, na subjektivní psychologický pocit vlastního zlepšení, jakož i na fyzickou funkci u aktivních pacientů s RA. Bylo vyšetřeno celkem 66 pacientů na univerzitě v Utrechtu. Během 1 pulzu pacient dostal celkem 3 dávky 200 mg dexametazonu (jedna dávka byla ekvivalentní 1000 mg metylprednisolonu), a to během 5 dnů v i.v. infuzi. Při začátku léčby a před propuštěním pacienta byly sledovány tyto laboratorní údaje: FW, CRP, hemoglobin, trombocyty, klinicky pak ranní ztuhlost, kloubní údaje dle Thompsona, úchop ruky a dále dotazník, týkající se fyzikálních, psychologických a sociálních funkcí a vlivu onemocnění na běžný život pacienta. Tyto údaje byly pak srovnávány s účinkem

dlouhodobého podávání DMARDs u pacientů s RA. Při statistickém hodnocení výsledků léčení pulzy ve srovnání s výsledky léčby DMARDs se zjistilo, že závěry odpovídají celkem dlouhodobému efektu při terapii DMARDs. K signifikantnímu zlepšení při léčbě pulzy dochází hlavně u údajů pro laboratorní aktivitu (FW a CRP), dále u kloubních bolestí a úchopu ruky, zlepšení subjektivního stavu a úzkosti. Nebyly zjištěny žádné příznaky deprese nebo psychózy, což se objevuje hlavně u pacientů léčených pro LEG. Tesárek 38 STRAUB, R.H., SCHÖLMERICH, J., ZIETZ, B.: Náhradní terapie DHEA plus kortikosteroidy u nemocných s chronickými zánětlivými chorobami – substituce adrenálními a pohlavními hormony. /Replacement therapy with DHEA plus corticosteroids in patients with chronic inflammatory diseases – substitutes of adrenal and sex hormones./ Z.Rheum., 59, 2000, supl. 2, s. II/109-113. Na zvířecích modelech s chronickými zánětlivými chorobami byla prokázána dysfunkce osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky (HPA). Tento defekt byl lokalizován v centrální části osy, do hypotalamu, kde dochází k neadekvátní sekreci hormonu uvolňujícího corticotropin. Tento defekt vede ke zvířecímu modelu artritidy. U lidí vzniká defekt v oblasti nadledvinek. Zde dochází po prozánětlivém stimulu ke zvýšení kortizolu a dehydroepiandrosteronu (DHEA), a to v důsledku zvýšené sekrece ACTH. Toto je reakce endokrinního systému na akutní fázi zánětu. To se však mění při opakovaných zánětlivých stimulech, tedy u chronických zánětlivých onemocnění. Dochází ke snížení regulační schopnosti HPA a k významnějšímu omezení sekrece nadledvinkových androgenů ve srovnání s kortizolem; výrazně jsou redukovány pohlavní hormony v periferii. To se projeví především u postmenopauzálních žen a starších mužů, kde je již určitý hormonální defekt. Pokles DHEA v průběhu chronických zánětlivých chorob zhoršuje celou situaci, a to větším počtem faktorů: především je oslabeno protizánětlivé působení (inhibice NF-kB a AP-1) dochází ke konverzi na hlavní pohlavní hormony s antiglukokortikoidním působením. Monoterapie s glukokortikoidy (GL) snižuje hladinu DHEA v séru inhibicí ACTH. Důsledkem je ztráta imunosupresivního působení DHEA, také je důležitý vliv na modelaci kosti. Uplatňují se

typické NÚ glukokortikoidů, protože nedostatečně působí antagonistický vliv pohlavních hormonů. Z výše uvedeného autoři soudí, že u chronických zánětlivých chorob by měl být současně podáván spolu s GL také DHEA. Je ovšem nutné provést dlouhodobé studie k ověření správnosti této léčby. Dále je nutno upozornit na rizika aplikace DHEA, jako je vznik hypertrofie prostaty, karcinomu prostaty a plic. Kučera 7. Ostatní farmakoterapie (SYSADOA) 39 MAZIERES, B., COMBE, B., PHAN VAN, A.: a ost.: Chondroitin sulfát u artrózy kolenního kloubu: prospektivní, dvojslepá, placebem kontrolovaná multicentrická klinická studie. /Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study./ J.Rheum., 28, 2001, č. 1, s. 173-181. Chondroitin sulfát (CS) je glykosaminoglykan s polymerizovanou disacharidovou bází navázanou na sulfátovou skupinu. CS působí na ochranu chrupavky tím způsobem, že brzdí tkáňovou elastázu a migraci polymorfonukleárních leukocytů a zvyšuje systém proteoglykanů a jejich inhibici interleukinem 1 beta v chrupavčité matrix. Dále zvyšuje zároveň systém kyseliny hyaluronové. V klinických zkouškách se prokázalo, že po 3 měsících léčby CS se snižuje bolestivost a zlepšuje kloubní funkce. V této studii byla sledována účinnost a tolerabilita tříměsíčního podávání CS při osteoartróze kolenního kloubu v celkové denní dávce 1 g. Po vysazení této léčby byl po dobu tří měsíců kontrolován a hodnocen možný perzistentní účinek CS. U pacientů s gonartrózou ve věku nad 50 let byly sledovány hlavně tyto parametry: 1. Lequesneův algofunkční index (AFI), 2. bolest při aktivním pohybu na vizuální analogické škále (VAS), 3. pravidelné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSA) po dobu 3 měsíců, 4. radiografický obraz dle Kellgren-Lawrencovy škály. Při dvojslepé studii pacienti dostávali buď 2x50 mg CS denně, nebo placebo. Podle potřeby byla tato dávka doplňována acetaminofenem do nejvyšší maximální dávky 3 g denně. Celkové hodnocení výsledků bylo provedeno statisticky.

Do celé sestavy bylo zahrnuto celkem 130 pacientů, ve skupině s placebem bylo 67 (78 % žen a 22 % mužů) a ve skupině s CS 63 osob (71 % žen a 29 % mužů). Studii dokončilo celkem 130 pacientů. Lequesneův algofunkční index (AFI) u pacientů s CS dosáhl sice značného, i když ne signifikantního zlepšení, a to ve srovnání s placebem. Stejné, avšak nesignifikantní výsledky byly dosaženy i v ostatních sledovaných parametrech. Lék byl i po 3 měsících dobře tolerován, zlepšení bylo patrné ještě navíc i po vysazení léku. Dle jiných publikací se udává i vyšší dávkování, a to až 2 g denně. Zkušenosti z této práce uvádějí, že není pravda, že čím větší dávka, tím větší efekt. Dávka 1 g denně je zcela dostačující pro účinek tohoto léku. Tesárek 8. Imunoterapie 40 TRYSBERG, E., LINDGREN, I., TARKOWSKI, A.: Transplantace autologních kmenových buněk u případu systémového lupusu s postižením centrálního nervového systému rezistentního na léčbu. /Autologus stem cell transplantation in case of treatment resistant central nervous system lupus./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 3, s. 236-238. Podle literárních referencí je u systémového lupusu (SLE) centrální nervový systém (CNS) postižen ve 14-75 %. Tato afekce může vzniknout v kterémkoli období průběhu SLE a může se projevovat velmi odlišně. Pokud není léčena, je jednou z nejčastějších příčin mortality při SLE. V poslední době je léčena cytotoxickými léky, které zlepšují průběh onemocnění. Navzdory tomu léze CNS v mnohých případech progreduje. Jednou z možností zvýšit specificitu imunosupresivní terapie je aplikace mono- nebo polyklonálních protilátek proti T lymfocytům. Jiným způsobem terapie vážných autoimunitních chorob je albace imunitného systému transplantací kmenových buněk kostní dřeně. Pro to svědčí jednak experimenty na Lewisových krysách, jednak zkušenosti s transplantací kostní dřeně u hemoblastóz, u nichž se současně vyskytovaly autoimunitní choroby. Léčebné výsledky byly u obou onemocnění pozitivní.

Autoři referují o 16leté dívce se SLE s vážným postižením CNS, které progredovalo přes léčbu kortikoidy, cyklofosfamidem, protilátkami proti T buňkám a plazmaferézou. Bylo dosaženo roční plné remise při aplikaci antiglobulinu proti thymocytům ATGFresenius (ATG-F) v dávce 3-5 mg/kg tělesné hmotnosti po 7 dní. Následovalo léčení cyklosporinem A (175 mg/den). CNS byl od počátku postižen na optickém nervu, později včetně chiasmatu a na míše. Byly těžké zrakové poruchy, transverzální myelitida s paraparézou. Renální a plicní funkce byly normální. V době výše uvedené remise neurologická symptomatologie vymizela. Relaps onemocnění se dostavil asi po roce. V této době byla nemocná léčena cyklosporinem A 175 mg/den, goserinem (GnRH antagonista) a antikoagulancii (pro vysoké hodnoty antifosfolipidových protilátek). Recidivovaly oboustranné postižení optického nervu a paraparéza, komplikovaná dysfunkcí močového měchýře. Neurologická symptomatologie progredovala přes aplikaci 22 pulzů metylprednisolonu, 11 pulzů cyklofosfamidu a 22 plazmaferéz. Nemocná byla odkázána na kolečkovou židli. Téměř oslepla, rozeznávala jen světlo a tmu. Bylo rozhodnuto o transplantaci autologních kmenových buněk. Kmenové buňky byly mobilizovány bolem cyklofosfamidu (4 g i.v.) a x faktorem, mobilizujícím kolonie granulocytů (0,3 mg po 10 dní). Dvě očistné procedury s obohacením buňkami CD 34+ byly následovány deplecí periferních T a B lymfocytů užitím magnetické separační techniky a monoklonálních protilátek (CD 4+8 a CD 19). Kmenové buňky byly reinfundovány po rekondici příjemkyně za aplikace cyklofosfamidu a celotělového ozáření. Počet infundovaných CD 34+ byl 2,5 x 106 na kg tělesné hmotnosti. Kontaminace T a B buňkami byla dostatečně nízká. Po transplantaci se neurologická symptomatologie rychle upravila. Nemocná dostávala 100 mg cyklosporinu A denně, 7,5 mg kortikoidů, antikoagulancia, antiherpetickou, antiplísňovou a antibiotickou prevenci. V současné době je schopna číst a volně se pohybovat. MRI léze, zjištěné na počátku onemocnění na mozku a míše, regredovaly. ANA, anti-ds-DNA a antikardiolipidové protilátky zpočátku vymizely, ale po 6 měsících se znovu objevily. V době sepsání této práce byla nemocná 18 měsíců po transplantaci. Zlepšení zraku a hybnosti přetrvává. Vznikla

hemolytická anémie s pozitivním Coombsovým testem; hladina C4 byla také výrazně nízká. Pro tuto komplikaci byly podávány malé dávky cyklosporinu A, azathioprinu a kortikoidy. Kučera 41 BRAUN, J., XIANG, J., BRANDT, J. a ost.: Léčba spondylartropatií protilátkami proti tumor nekrotizujícímu faktoru α: prvé klinické a laboratorní zkušenosti. /Treatment of spondyloarthropaties with antibodies against tumor necrosis factor α: first clinical and laboratory experiences./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, supl. 1, s. 85-89. Léčebné prostředky, užívané k léčbě spondylartropatií (SpA), především ankylozující spondartritidy (AS), jsou omezené. Nesteroidní antirevmatika (NAS) mírní bolesti, ale ne aktivitu onemocnění. V bioptických vzorcích ze sakroiliakálních kloubů byly zjištěny v korelaci s aktivitou choroby (určovanou MRI) T lymfocyty, makrofágy, tumor nekrotizující faktor α-mRNA, protein, ale ne bakteriální DNA. V poslední době se prokázalo, že léčba protilátkami proti TNF α byla úspěšná u Crohnovy choroby, která je blízká AS (více než 60 % nemocných s AS má ve střevě změny podobné Crohnově nemoci bez klinických příznaků). Stejná terapie byla úspěšná také u revmatoidní artritidy (RA), dokonce předešla kloubním erozím. Autoři uvádějí výsledky studií, které provedli u 11 nemocných, kteří splňovali newyorkská kritéria pro AS. Všichni byli v akutní fázi choroby s vysokou aktivitou a silnou bolestí. Ty byly hodnoceny indexem aktivity (BASDAI 15) a škálou bolesti (VAS). Šlo o 10 mužů a 1 ženu ve věku 27-56 let (prům. 36 roků). Trvání nemoci bylo hodnoceno od začátku symptomů; průměrná doba byla 5 let (0,5-13 roků). Terapie spočívala v aplikaci infliximabu i.v. (monoklonální myší anti TNF α modifikovaný pro aplikaci u lidí). Bazální antirevmatika a kortikoidy byly vynechány 4 týdny před zahájením léčby infliximabem. O dávkách NSA, užitých nemocnými během této terapie, byl denně veden záznam. Při kontrolách byly sledovány BASDAI, funkční index (BASDAFI), VAS, meteorologický index (BASMI), kvalita života,

CRP, IL-6. Kontroly byly prováděny 2 měsíce po 14 dnech, pak po měsíci; poslední byla po 6 měsících od zahájení léčby. Během léčby docházelo ke snížení indexů, zlepšila se také kvalita života, škála bolesti se snížila, poklesl CRP k normálním hodnotám, snížila se také hladina IL-6. Pacienti potřebovali užívat méně než 50 % původní dávky NSA, 5 vynechalo NSA úplně. 1 nemocná dostala po 1. infuzi generalizovaný rash a musela být z léčby influximabem vyloučena. Během 10 měsíců byly ze studie vyňaty další 2 osoby pro významnou reakci po infuzi. Ty byly sice snadno zvládnuty, ale přesto nebylo vhodné v terapii pokračovat. Během prvých 3 měsíců onemocnělo 5 sledovaných nekomplikovanými nezávažnými infekcemi. Autoři uvádějí výsledky belgické studie, do níž bylo zařazeno 11 nemocných s AS. Šlo o otevřenou studii. Byl aplikován rovněž infliximab i.v. Těchto 11 sledovaných mělo postiženu jen páteř, periferní klouby postiženy nebyly. V sestavě bylo také 18 osob s AS a s artritidou periferních kloubů. V obou těchto podskupinách došlo ke zlepšení (včetně normalizace CRP - do 6 týdnů, ve skupině s postižením jen páteře o něco dříve). Tato belgická studie měla v sestavě nemocné starší a s delším trváním choroby ve srovnání se sestavou autorů. Obě otevřené studie svědčí pro úspěšnost aplikace infliximabu v léčbě aktivní AS. Úspěchy této léčby byly zaznamenány také u jiných spondylartropatií, především u psoriatické artropatie (nejlepší výsledky byly v kombinaci s MTX) i u nediferencovatelných spondylartropatií. Pokud se tyto výsledky potvrdí v dalších randomizovaných kontrolovaných studií, bude to velký průlom do léčby spondylartropatií. Suprese zánětlivého procesu by měla zabránit vzniku ankylózy. Protože jde o léčbu drahou, bude nutné zjistit nejnižší dávkování, které by bylo ještě účinné. Kučera 9. Lokální terapie (intraartikulární injekce, masti, gely)

42 SEROR, P., PLUVINAGA, P., LECOQ d'ANRE, F. a ost.: Frekvence sepse po lokální injekci kortikosteroidů (dotaz na 1 160 000 injekcí v revmatologické privátní praxi ve Francii). /Frekvence of sepsis after local corticosteroid injection (an inquire on 1 160 000 injections in rheumatological private practice in France)/. Rheumatology, 38, 1999, č. 12, s. 1272-1274. Sepse po podání injekce kortikosteroidu (SALCSI) je obávaná hlavně u revmatologů v privátní praxi. Její frekvence byla vyhodnocena v r. 1960, a to 1 : 7000 až 1 : 10 000, a v r. 1970 1 : 16 000. Úkolem této práce bylo zjistit faktory, které vedou k poklesu frekvence SALCSI v poslední době. Výsledky byly měřeny a hodnoceny dle dotazníku u 69 revmatologů v privátní praxi v Paříži a okolí. Sledováno bylo při tom celkem 16 ukazatelů. Průměrný věk revmatologů byl 51,1 let, jednalo se o 49 mužů a 20 žen, kteří praktikovali průměrně 20,9 let. Celkový počet injekcí byl 1 160 000, to znamená 809 i.a. injekcí za 1 rok u 1 lékaře. Průměrný počet injekcí na jednoho lékaře po celou sledovanou dobu činil 16 800. 16 z 69 revmatologů mělo příhodu se septickým stavem během praxe. Riziko sepse se zvyšovalo podle počtu podávaných injekcí. Starší revmatologové (> 60 let) podávali vyšší počet injekcí než mladší revmatologové (< 45 let). Poměr odpovídal 1160 vs. 711 za 1 rok. Počet septických stavů byl u starších revmatologů nižší než u mladších (1 : 112 000 vs. 1 : 35 000). 9 z 15 pozorovaných septických stavů se objevilo při podání injekce s kortikoidy, kdy nebyla stříkačka s jehlou ve sterilním obalu, zatímco 6 i v případě sterilní stříkačky v obalu. Frekvence sepse po injekci kortikosteroidů, kdy se objevil septický stav, byla 1 : 162 000 vs. 1 : 21 000 po užití sterilně balené stříkačky. Nejčastěji byl nalezen stafylokok, a to 11x, Proteus mirabilis 1x, Neisseria mucosa 1x, enterokok 1x a 1x nebyl znám typ bakterie. Kolenní kloub byl postižen 7x, rameno 3x, loket, páteř, kyčel, IP kloub a MCP kloub 1x. Následky se projevily jen v 1 pozorování. Injekce kortikosteroidů byly podávány 7x pro léčbu artrózy, pro tendinitidu nebo burzitidu 5x, pro posttraumatickou artropatii 1x, pro ischias 1x a pro RA 1x. Frekvence septického stavu po injekci kortikosteroidu v Paříži byla 1x ze 77 300 injekcí v posledních 21 letech, což značí výrazný pokles se stavem v šedesátých a sedmdesátých letech. Lze to přisoudit

větší zkušenosti revmatologů a používání sterilně balených stříkaček a jehel. Tesárek 10. Fyzikální terapie a rehabilitace 43 HORSTMANN, T., MAYER, F., HEITKAMP, H.C. a ost.: Individuální izokinetický silový trénink u pacientů s gonartrózou. /Individuelles isokinetisches Krafttraining bei Patienten mit Gonarthrose./ Z.Rheum., 59, 2000, č. 2, s. 93-100. V současné době se terapie gonartrózy zaměřuje na potlačení bolesti, což nevede ke zvýšení aktivity nemocných. Omezení pohybové schopnosti působí další zhoršování kloubních funkcí. Zhoršuje se stav svalů, ovládajících funkci kolenních kloubů, především m. quadriceps. Dochází k další degeneraci kloubní chrupavky poruchou mechaniky kloubu. Zhoršená koordinace pohybů v kolenou má za následek zátěž kloubů pánevního pletence včetně páteře a umožňuje zhoršení degenerativních změn i zde. Cílem práce bylo zjistit, zda po 4týdenním intenzivním individuálním tréninku nemocných s gonartrózou dochází ke zlepšení pracovní výkonnosti a snížení bolesti. Studie byla randomizovaná. Bylo do ní zařazeno 19 nemocných s gonartrózou, u nichž byla prováděna gymnastická a fyzikální léčba, a dalších 19 nemocných se stejným postižením kolen, kteří byli podrobeni izokinetickému silovému tréninku po dobu 4 týdnů. Před a po skončení tréninku byl proveden test na přístroji Cybex 340 (Lumex, New York, USA). Byl zjišťován vztah mezi maximálním počtem otáček a pracovním výkonem. Na začátku a na konci cvičební procedury bylo podle dotazníku (Raunest a Löhnert) hodnoceno skóre bolesti. Je děleno do 5 stupňů: 0 – bez bolesti, 1 – mírná příležitostná bolest, bez omezení pohybové aktivity, 2 – mírná bolest při absolvování chůze delší než 2 km, 3 – silné, ale snesitelné bolesti při chůzi kratší než 2 km, příležitostně i bolesti v klidu, aktivita omezená, 4 – konstatní bolesti, ev. i bolesti v noci. Izokinetický trénink absolvovali sledovaní pacienti 5x týdně na Orthotronu KT-2. Po zahřátí, trvajícím 10 minut, byla zátěž zvyšována na 210-240o/sec. Byly 3 série s 20 opakováními s 30vteřinovou pauzou. Ke konci tréninku byla zátěž postupně snižována. Toto

schéma bylo přizpůsobováno individuálním podmínkám u jednotlivých pacientů tak, aby trénink probíhal bez bolesti. Zhodnocení výsledků izometrického tréninku vyznělo pozitivně. Došlo ke zvýšení síly a vytrvalosti v testované skupině. Poklesl také stupeň bolesti. Výsledky byly oproti kontrolní skupině statisticky významné. Angloamerické a skandinávské studie vykázaly obdobné výsledky. Autoři v závěru zdůrazňují, že trénink musí být prováděn s přísně individuální zátěží, aby nedošlo k přetížení kloubů a zhoršení bolestí. Kučera 11. Revmatochirurgie 44 AYNACY, O., ONDER, C., TURHAN, A.U.: Oboustranná kyčelní artroplastika při ochronotické artropatii. /Bilateral hip arthroplasty for ochronotic arthropathy./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 2, s. 150-152. Alkaptonurie je dědičná porucha metabolismu fenylalaninu a tyrosinu. Ve většině pozorování je onemocnění přenášeno autosomálním recesivním genem, avšak výjimečně i autosomálním dominantním genem. Objevuje se asi méně než 1 pozorování z 1 milionu porodů. Alkaptonurie je charakterizována nepřítomností oxidázy kyseliny homogentisové. Defekt vede k akumulaci homogentisové kyseliny a k tvorbě hnědě zbarveného pigmentu, který se usazuje ve fibrózních a chrupavčitých tkáních. Tyto změny pak vedou ke spondylopatii a artropatii. V této studii je podán popis 53leté ženy, u níž nebyla spondylopatie a artropatie ochronotického typu rozeznána, dokud nebyla na klinice vyšetřena pro těžkou artrózu kyčle. Nemocná si stěžovala už 15 let na silné bolesti v zádech a na kulhání. Při vyšetření byla zjištěna pigmentace boltců a systolický šelest, dále dorzální kyfóza s oploštěním bederní lordózy. Konstatována byla pak i omezená hybnost v obou kyčelních kloubech. Při vyšetření moče byla nalezena kyselina homogentisová a v séru pozitivní HLA-B 27. Při radiografickém vyšetření byl objeven „squaring“ obratlů a difuzní ankylóza obratlových těl, zúžení disků a skleróza sakroiliakálních kloubů. Na kyčelních kloubech byly degenerativní změny se sklerózou. Při pooperačním vyšetření kyčelních kloubů se zjistilo

černavé zbarvení chrupavky femoru a kapsuly. Pacientce byla implantována bezcementová endoprotéza oboustranně. Výsledek této operace byl uspokojivý a pacientka počala normálně chodit asi za 3 roky. Ochronotická atropatie se spondylózou se zjišťuje většinou ve čtvrtém deceniu. Hlavním příznakem je změna v barvě moči. Toto onemocnění je nutno rozlišit od ankylozující spondylitidy. U ochronózy jsou na rozdíl od AS charakteristické široké, pruhovité osifikace intervertebrálních disků. Udává se, že léze SI kloubů u HLA-B 27 pozitivních pacientů s ochronózou jsou někdy velmi podobné AS. Autoři však soudí, že nález pozitivního HLA-B 27 je v tomto pozorování pouze nahodilý a nezdá se, že by se mohlo jednat o séronegativní spondylopatii. Tesárek 45 JÜSTEN, H.P., BERGER, W., LEEB, I. a ost.: Dlouhodobé výsledky po reakci hlaviček metatarzů u nemocných s revmatoidní artritidou. /Langzeitergebnisse nach Metatarsalköpfchen – resektion bei rheumatoider Arthritis./ Z.Rheum., 59, 2000, č. 2, s. 101-107. Autoři provedli od ledna 1983 do prosince 1987 u 203 pacientů s revmatoidní artritidou (na 370 nohou) resekci hlaviček metatarzů s artroplastikou podle Hueter/Mayo-Hoffmanna. U 72 pacientů mohli v průměru po 11,4 roků po operaci (šlo o 126 operovaných nohou) provést kontrolu jejich stavu podle standardizovaného dotazníku a porovnat s příslušnou dokumentací. Byly porovnány také rentgenogramy před operací a rentgenogramy kontrolní, a to 183 nohou, kde bylo toto vyšetření provedeno v průměru po 5,6 roku. Před operací si všech 92 hodnocených pacientů stěžovalo na silné bolesti. U 70 % z nich byla schopnost chůze omezena významně. Po operaci se u 90,2 % nemocných potíže významně zlepšily, nebo zcela vymizely. U 87 % bylo zjištěno dlouhodobé zlepšení chůze na delší vzdálenost. Autoři na základě těchto výsledků uzavírají, že jimi užitá operační metoda je u revmatiků vhodná pro korekci deformit nohou. Kučera

46 CHUNG, K.C., KOWALSKI, CH.P., KIM, H.M. a ost.: Výsledky léčby revmatoidní ruky pomocí silastické artroplastiky metakarpofalangeálních kloubů dle Swansona: systematický přehled. /Patients outcomes following Swanson silastic metacarpofalangeal joint arthroplasty in the reumatoid hand: a systemic overview./ J.Rheum., 27, 2000, č. 6, s. 1395-1402. Je známo, že v USA je zhruba 1 % obyvatel, kteří jsou léčeni na RA, což značí nejméně 250 000 hospitalizací. Z toho asi u 60 % pacientů trvá onemocnění více než 10 let a jsou v pracovní neschopnosti. Protože nejčastěji je postižena ruka se synovitidou MCP kloubů, hledala se možnost, jak zlepšit stav těchto postižených kloubů. Protetické implantáty pro rekonstrukci MCP kloubů jsou známy již nejméně 30 let. Použito bylo už mnoho rozličných materiálů, avšak přednost se nyní dává hlavně Swansonovým silastickým implantátům, a to pro jejich ohebnost a trvanlivost. Swansonovy implantáty jsou vyrobeny ze silikonové pryže. Na rozdíl od závěsných kloubů, které dovolují pouze flexi a extenzi, elastické Swansonovy protézy dovolují i pohyb na radiální a ulnární stranu. Zařízení na kloubu dovoluje udržení osy kloubu, i když fibrózní kapsa obrůstá okolo implantátu, který stabilizuje kloub. Stabilita kloubu skýtá prevenci proti ulnární deformitě. Oproti dřívějším implantátům je měkčí a chrání kost a měkké tkáně před erozí. V současné anglosaské literatuře se objevilo asi 20 prací, ve kterých se srovnávaly výsledky této léčby. I když výsledky těchto studií nejsou zcela srovnatelné, bylo prokázáno, že tato metoda umožňuje normalizaci úchopu ruky a zlepšuje estetický vzhled revmatoidní ruky. Rozsah pohyblivosti MCP kloubů se zlepšuje jen nepatrně, přitom však oblouk pohybu se mění ve smyslu zlepšení funkce. Toto zlepšení se zároveň mění, protože bolestivě destruované klouby jsou volněji používatelné. I když ohodnocení funkce ruky u RA je nesnadné pro časté postižení výše položených kloubních struktur, standardizované funkční testy svědčí pro skutečnost, že funkce pacientovy ruky po této proceduře je velmi uspokojivá. Tesárek PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY K problematice vaskulitid

Doc. MUDr. Miloslav Kučera, CSc., Ing. Z. Kalouš, CSc., Ing. P. Kratochvíl, CSc., I. část: Úvod do problematiky Vaskulitidy (V.) – zánětlivá onemocnění cév, patří k obtížným kapitolám interního lékařství. Tvoří značně nehomogenní skupinu klinických jednotek s rozmanitým klinickým obrazem. Většinou jde o choroby závažné, často smrtelné. Mezi odborníky, zabývajícími se problematikou V., je tendence rozdělovat je (klasifikovat) podle velikosti cév, které zánětlivý proces postihuje. Toto rozdělení má pro klinickou praxi jistý, ale ne zcela dostatečný význam. Takto dělené V. mají jen některé obdobné rysy. Je třeba uvést i další hlediska pro dělení V. Může jít o proces primární, vyvolaný určitým nebo pravděpodobným etiopatogenním procesem, nebo sekundární, napojující se bez etiopatogenetické souvislosti na jiné onemocnění. K sekundárním V. počítají někteří autoři také ty, které vznikají v souvilosti s užíváním léků nebo drog. Dělení na primární a sekundární V. není vždy přesné. V. postihují většinou několik orgánů. Ty pak označujeme jako systémové, oproti V. lokálním. Primární (jde prakticky o systémové) mohou být vyvolány: a) imunitním (většinou autoimunitním) procesem, b) neoplazmaty, c) infekcemi. Současný zájem je zaměřen především na primární systémové vaskulitidy (PSV), protože jsou nejvýznamnější kapitolou této prroblematiky. Jejich dělením se zabývala v minulosti řada autorů. V současné době se užívá klasifikace PSV podle American College of Rheumatology (ACR) nebo její modifikace podle Chapel Hill Conference Consensus (CHC). Tato kritéria poskytují základní orientaci pro klinickou praxi. Je pravděpodobné, že budou následovat další rozdělení V. Podle CHC (z r. 1992 - jde o částečnou úpravu kritérií ACR z r. 1990) lze PSV dělit na: I. PSV velkých cév: 1. obrovskobuněčná (temporální) arteritida: granulomatózní artritida aorty (AO) a jejích hlavních větví, především extrakraniální větve art. carotis; časté je postižení

temporální arterie; 2. Takayasuova arteritida: granulomatózní zánět Ao a jejích hlavních větví; II. PSV větví střední kalibru: 1. polyarteritis nodosa: nekrotizující zánět cév (bez glomerulonefritidy), 2. Kawasakiho syndrom /nemoc: kromě cév středního kalibru mohou být postiženy také velké a malé cévy. III. PSV malých cév: 1. 1. Wegenerova granulomatóza (WG): granulomatózní zánět malých cév a respiračního traktu; na rozdíl od klasifikace ACR jsou výskyt glomerulonefritidy a ANCA časté až velmi časté, ale jejich nepřítomnost WG nevylučuje; postiženy mohou být také střední cévy; 2. Syndrom Churg-Straussové: nekrotizující V. spolu s granulomatózním zánětem respiračního traktu a eozinofilií; 3. mikroskopická polyangiitis (panarteritis): nekrotizující V; častá glomerulonefritida a plicní kapilaritida; možné postižení také středních arterií; 4. Henoch-Schönleinova purpura; 5. esenciální kryoglobulinemická vaskulitida; 6. kožní leukoklastická angiitida. Jak vyplývá z uvedené klasifikace, není rozdělení PSV podle postižení cév různého kalibru přesné. U některých V. dochází v tomto směru k překryvu. Uvedené rozdělení PSV je stručné, jednotlivé klinické jednotky V. budou podrobněji popsány později. Vedle „klasických“ jednotek V. nutno počítat s neúplně vyjádřenými klinickými jednotkami, s abortivními (frustními) formami, u nichž se průběh V. zastaví na určitém stupni. Na něm může trvale zůstat nebo progredovat do plně vyjádřeného klinického obrazu (generalizace). Jako příklady abortivních forem jsou uváděny např. monosymptomatická WG, prezentující se subglotickou stenózou trachey a pozitivním nálezem ANCA v krvi. Dalším příkladem je rychle progredující glomerulonefritida s nálezem cANCA. Za frustní

formu WG je považován také tzv. pulmorenální syndrom. Skládá se z limitovaného postižení ledvin (může jít i o nekrotizující srpkovitou glomerulonefritidu s maligním průběhem) a z tzv. idiopatického alveolárního syndromu (alveolární kapilaritida s hemoptýzou). Označení PSV náleží zánětům cévní stěny, které mají systémový charakter a v jejichž etiopatogenezi lze oprávněně předpokládat příčinnou souvislost s poruchou imunity, resp. autoimunity. V cévách se při cílené biopsii zjistí imunitní depozita. Částečnou výjimku tvoří tzv. pauciimunitní V. (WG, mikroskopická polyangiitida, sy ChurgStraussové), u nichž imunodepozita buď zcela chybí, nebo se vyskytují v malém množství. Jejich spojitost s poruchou imunitního systému prokazují pozitivní nálezy ANCA. V. mohou vzniknout také působením infekčního agens (infekční vaskulitidy). V cévách se prokáže infekční agens – viry či bakterie. Postižení je obvykle systémové. Do cév mohou také metastazovat maligní buňky při neoplazmatických procesech. Vznikají neoplazmatické vaskulitidy, většinou systémové. Kromě primárních V. existují V. sekundární (jak uvedeno výše) provázející jiná onemocnění, nebo vznikající vlivem drog, léků apod. Mohou se vyskytovat s autoimunitními chorobami, s chronickými onemocněními zánětlivými s následným vývojem poruch v imunitním systému. Mohou provázet také infekční choroby (para- nebo postinfekční V.) nebo neoplazma (paraneoplastické V.). Sekundární V. mohou vedle drog vyvolat léky, hydralazin, propylthiouracil, antibiotika a krevní produkty, obsahující protilátky. Hranice mezi primárními a sekundárními V. nejsou vždy jednoznačné. Od „pravých“ V. je třeba odlišit tzv. vasculitis-alike syndromy. Cévní systém je poškozen nezánětlivým procesem. Jako příklady lze uvést fibromuskulární dysplazii, fibrotické změny na cévách po ozáření, při neurofibromatóze a další. V cévách se mohou tvořit granulomy. Z PSV jsou s tvorbou granulomů spojeny obrovskobuněčné arteritidy (temporální arteritida, Takayasuova V.), syndrom Churg-Straussové a WG. V cévní stěně mohou vzniknout i nekrózy. Klinický obraz V. je různorodý (může být předmětem zvláštního sdělení). V. mohou probíhat benigně, ale nezřídka jde o smrtelná onemocnění. Závažnost nezávisí jen na druhu V., ale i na

druhu a počtu postižených orgánů. Mohou po měsíce i roky probíhat pod obrazem povšechné symptomatologie, bez příznaků pro V. typických. Průběh může být kontinuální do stadia generalizace, dokonce i fulminantní. Na druhé straně mohou vznikat období remisí. PSV začínají obvykle povšechnou symptomatologií, a to teplotami, adynamií, nočními poty, úbytkem tělesné hmotnosti. Časté jsou také „revmatické“ potíže, artralgie, mono-, polyartritidy, myalgie, myozitidy. Z laboratorních parametrů se zjišťuje zvýšená FW a CRP, ev. další laboratorní ukazatelé zánětu (cave: mohou být i normální hodnoty). Ve fázi progrese, ev. generalizace mohou PSV postihovat různé orgány v různém rozsahu. Tomu odpovídá jejich různorodá symptomatologie. Tu možno do značné míry rozdělit podle velikosti postižených cév: 1. malé cévy: episkleritida, ohluchnutí, závratě, hemoptýza, hematurie, mono-, polyneuritida, ložisková encefalitida, palpabilní purpura, nekrózy nehtových lůžek, perimyokarditida, abdominální purpura; 2. cévy středního kalibru: infarkty srdeční, mozkové, ledvin, střev, končetin, krvácení z ruptur mikroaneuryzmat, ev. další; 3. velké cévy: stenózy (např. syndrom oblouku Ao, steal syndrom, aneurysma dissecans). Vyšetřovací metody Schwarz-Eywill a ost. doporučují komplexní vyšetřovací program. Ten by se měl skládat z: anamnézy, klinického vyšetření, běžného laboratorního vyšetření, ORL vyšetření, očního vyšetření, rentgenogramu plic, CT hrudníku, bronchoskopie při pozitivním nálezu na rtg hrudníku, EKG, echokardiografie, sonogramu horní části břicha, vyšetření kůže, vyšetření neurologického, ev. NMR hlavy s kontrastní látkou, ev. angiografie cév velkého a středního kalibru (průkaz mikroaneuryzmat). Ad laboratoř: vedle běžných laboratorních parametrů při podezření na V. vyšetřit sérologii hepatitid B a C, cANCA, pANCA, kryoglobuliny, cirkulující imunokomplexy IgA, CH50, C3, 4, (pokles komponent komplementu spolu s bílkovinami akutní fáze zánětu a vzestupem ANCA svědčí pro aktivitu V.).

Sonografie břicha pomůže odhalit především postižení ledvin a pankreatu. NMR pomůže odhalit postižení kraniálních cév. Odhalí tzv. „White matter lesions“ v CNS. Diagnózu V. definitivně může potvrdit jen cílená biopsie (necílená má jen 30% výtěžnost). Výtěžnost biopsie provedené ve svalech může v určitých případech zvýšit EMG. Léčba V. je obtížná. Preparáty při ní užívané mají poměrně velká rizika. Agresivitu léčby určuje rozsah postižení V. Dominantními léky jsou cyklofosfamid a kortikoidy. Možno, zejména v období částečných remisí nebo méně agresivních V., užít místo cyklofosfamidu i jiná méně agresivní a riziková cytostatika (imunosupresiva), jako azathioprin, metotrexát či cyklosporin A, který postupně proniká do terapie V. (WG, mikroskopická polyangiitida, vaskulitida u revmatoidní artritidy, Behcetova choroba). V období remise V. se zvlášť u WG doporučuje podávat také trimetoprimsulfametoxazol (citrimoxazol). U zvláště těžkých, život ohrožujících V., přichází v úvahu také plazmaferéza, aplikace mono- nebo polyklonálních protilátek proti T lymfocytům, IVIg, protilátek proti CD4, CD52 anebo antiglobulinu proti thymocytům. II. část: Klinické obrazy vaskulitid Wegenerova granulomatóza (WG) Řadí se mezi primární systémové vaskulitidy (PSV) na základě klasifikace American College for Rheumatology – ACR z r. 1990 i podle definicí Chapel Hill Consensus Conference – CHC z r. 1992. Postiženy jsou převážně malé cévy, což do značné míry ovlivňuje klinickou symptomatologii. Zánět cév vede ke vzniku granulomů až nekróz. Onemocnění začíná granulomatózním zánětem horních dýchacích cest. Toto stadium může trvat měsíce až roky. Klinické známky vaskulitidy v tomto období chybí. Zánětlivým procesem může být postižen celý horní dýchací trakt (nosní dutina, paranazální dutiny, hrdlo, ústní dutina, larynx, trachea, ucho, procesus mastoideus). Může dojít k nekrotickým změnám na sliznicích, k perforacím, vzniku sedlovitého nosu, subglotické stenóze trachey, ztrátě sluchu, hyperplazii dásní a dalším komplikacím. V této fázi onemocnění může

diagnózu WG stanovit za pomoci histologického vyšetření otorinolaryngolog. Onemocnění se může v tomto stadiu zastavit. Pak se označuje jako abortivní (limitovaná) WG. Většinou však progreduje do fáze generalizace. V tomto období je klinicky významné především postižení ledvin a plic. Mohou vzniknout také granulomy v mozku, ale jejich výskyt je málo častý. Na bronších a v plicním parenchymu mohou vzniknout granulomy, které se mohou provalit do pleurální dutiny a vyvolat pneumotorax. Postižení plic u WG je závažné i z hlediska prognózy dalšího vývoje onemocnění. Velmi významnou součástí WG je postižení ledvin. Většinou jde o agresivní nekrotizující glomerulonefritidu, která může rychle progredovat a vynutit si hemodialýzu. Byly zjištěny také ischemické změny na EKG a patologický echokardiogram. Ke klinickému obrazu WG může patřit i postižení periferních nervů; mohou vzniknout polyneuropatie, mononeuritis multiplex; méně časté jsou parézy hlavových nervů. Také artralgie, myopatie a myozitidy mohou být součástí WG. Z laboratorních parametrů se zjistí většinou (ne vždy!) zvýšení FW, CRP, IgA, dále anémie, leukocytóza, trombocytóza, ev. další ukazatelé zánětlivého procesu. Může být pozitivní revmatoidní faktor (RF) a cirkulující imuno-komplexy. Při postižení ledvin se zjistí v moči erytrocyty, mírná proteinurie a válce. WG je spojena s nálezem cANCA (subtyp PR3), a to v iniciální fázi asi v 50 %, ve fázi generalizace kolem 90 %. Titr se zvyšuje při aktivitě WG. Při biopsii se, na rozdíl od většiny primárních systémových vaskulitid, zjistí v cévách malá nebo žádná depozita imunitních komplexů. Pro imunitní, resp. autoimunitní etiopatogenezi svědčí nálezy ANCA. ACR (r. 1990) stanovila pro diagnózu WG následující kritéria: a) ulcerózní a purulentní zánět v nosní a ústní dutině, b) fixní, okrouhlé infiltráty, ev. s kavernami na rtg plic, c) nález v močovém sedimentu nefritického charakteru (erytrocyty, erytrocytární válce), d) histologicky: granulomatózní zánět intra-, peri- a extravaskulární lokalizace.

Diagnózu WG lze stanovit při splnění nejméně 2 kritérií při senzitivitě 88 % a specificitě 92 %. WG spolu se sy Churg-Straussové a mikroskopickou polyangiitidou tvoří asi polovinu výskytu PSV. Prognóza WG závisí na terapii. Kortikoidy mají na její průběh nedostatečný vliv, pokud nejsou podávány spolu s cyklofosfamidem. U rychle progredující glomerulonefritidy je vhodné užití plazmaferézy, ev. nutná hemodialýza. Vhodnou léčbou lze dosáhnout i dlouhodobých remisí. Jak je z uvedeného zřejmé, prognóza WG závisí především na postižení ledvin (méně již na alteraci jiných orgánů či orgánových systémů) a na adekvátní terapii. V období remisí se doporučuje aplikace méně agresivních a riskantních cytostatik (imunosupresiv cyklosporinu A, azathioprinu nebo MTX). Proti recidivám zánětů horních cest dýchacích (ale i v iniciální fázi WG) se doporučuje chemoterapeutikum cotrimoxazol. Mikroskopická polyangiitis/polyarteritis (MPA) Jde o postižení malých cév. Klinický obraz se blíží generalizované WG, ale bez symptomatologie granulomatózního zánětu. Chybění granulomů je zásadní rozdíl mezi MPA a WG. Oběma je společný histologický nález v cévách s malým nebo žádným obsahem imunodepozit („pauci imunitní“ vaskulitidy). Hlavní manifestací MPA je postižení ledvin. Zpočátku jde o fokálně segmentální nekrotizující a sklerotizující glomerulonefritidu, která může přejít až do stadia maligní srpkovité formy s rychlou progresí (rychle progredující glomerulonefiritida). Zánět malých cév postihuje u MPA i další orgány či systémy. Tak postižení plicních (alveolárních) kapilár má za následek difuzní hemoragie v alveolech. Spolu s renálním postižením může vzniknout tzv. pulmorenální syndrom. Na kůži se může vyskytnout palpabilní purpura, dále se může symptomatologie rozšířit na nervový systém v podobě polyneuropatie či o episkleritidu a vaskulitidu v nosní sliznici či paranazálních dutinách. Na rozdíl od WG chybí granulomy! MPA je někdy označována jako morbus Wegener bez granulomatózy. Postižení střeva a plicní infiltráty jsou řídké symptomy MPA.

Asi u 50 % nemocných s MPA se zjistí pANCA (subtyp MPO). Titr koreluje s aktivitou onemocnění. Po prognostické stránce se uvádí 5leté přežívání kolem 60 %. Příčinou úmrtí je nekontrolovatelná aktivita nemoci nebo přidružená infekce nebo renální insuficience. Syndrom Churg-Straussové (alergická angiitida a granulomatóza) – (Ch-St) Základní charakter onemocnění je vyjádřen v synonymu Ch-St syndromu. Jde o alergické postižení, a to alergickou vaskulitidu (V.) a granulomatózu. V. postihuje malé cévy. Klinický obraz dělí někteří autoři do 3 fází: a) 1. fáze – prodromální stadium s alergickými manifestacemi, rinitidou, nosní polypózou a bronchiálním astmatem. Může trvat až 10 let; b) 2. fáze je charakterizována eozinofilií v krvi a ve tkáních. Asi v polovině případů vznikne na plicích tzv. Löfflerův syndrom, eozinofilní pneumonitida se skvrnitými, přechodnými infiltráty a eozinofilní gastroenteritida; c) ve 3. fázi dochází k systémové vaskulitidě. V méně než ve 20 % případů probíhají fáze současně. Ve fázi generalizace může na plicích vzniknout významnější nález, a to masivní okrouhlé oboustranné infiltráty. Postiženo může být také srdce, kde se zjistí eozinofilní myokarditida, méně často koronaritida. Srdeční postižení je nejčastější příčinou úmrtí u Ch-St syndromu. Postiženy mohou být také periferní nervy, častá je mononeuritis multiplex. Nekrotizující glomerulonefritida se vyskytuje řidčeji. Nemocní si mohou stěžovat na artralgie či myalgie. Na kůži se může objevit purpura, kožní nekrózy a nespecifické kožní a podkožní uzlíky. ANCA se zjistí asi u 40 % postižených; většinou jde o cANCA, asi ve 30 % o pANCA. V krvi jsou vedle eozinofilie také zvýšené IgA. Kritéria pro Ch-St syndrom (ACR, 1990): bronchiální astma, eozinofilie (více než 10 % v diferenciálním KO), alergie, mono-, polyneuropatie, plicní infiltráty přechodné, migrující, postižení paranazálních dutin, histologicky: akumulace eozinofilů v cévách a extravazálně. Je-li přítomno 4-6 kritérií, lze nemoc klasifikovat jako Ch-St syndrom (specificita 99 %, senzitivita 85 %).

Schönlein-Henochova purpura Patří také mezi V., postihující malé cévy. Vzniká po infekci horních dýchacích cest, především po streptokokové angíně, ale také po různých farmakách (např. inhibitory ACE, levodopa preparáty). Postihuje nejčastěji děti, ale i dospělé. V klinickém obraze dominují kožní purpura, kolikovité bolesti břicha mnohdy provázené melénou a nefritida, rychle progredující glomerulonefritida je řídkým jevem. K obrazu patří artralgie až artritidy. V cévách, v ledvinách a v kůži se zjistí imunodepozita se zvýšeným obsahem IgA. Esenciální kryoglobulinemická vaskulitida (ECV) U ECV jsou postiženy především kůže, periferní nervy, pohybový aparát a ledviny. Na kůži se vyskytuje palpabilní purpura, především na dolních končetinách, dále ulcerace, Raynaudův fenomén. Afekce periferního nervového systému jsou charakteristické rychlou progresí akrálních senzitivních a senzomotorických příznaků. Méně časté jsou encefalopatie a postižení hlavových nervů. Tato rychlá progrese je odlišuje od jiných neuropatií, např. metabolických či toxických. Artralgie, artritidy a myalgie jsou časté. Postižení kloubů je obvykle polyartikulární. Myozitidy se vyskytují obvykle zřídka (CK je zvýšena, EMG je pozitivní). Glomerulonerfritida může být mesangioproliferativní, membranoproliferativní, membranózní či endokapilární. Prokáží se imunodepozita. V klinickém průběhu převažuje vyústění do nefrotického syndromu. Častá je i arteriální hypertenze. Také rychle progredující glomerulonefritida se může vyskytnout. Zřídka vzniknou ložiskové encefalitidy na podkladě cerebrální vaskulitidy, abdominální koliky s krvácením ve stolici, perimyokarditidy a pravidelně subklinická alveolitida. Byly popsány také ojediněle fulminantně probíhající pulmorenální syndromy. Také se zjistí splenomegalie a příznaky Sjögrenova syndromu. ECV může postihnout jen některé orgány, např. kůži nebo periferní nervový systém. Diagnóza je založena na klinickém obraze, imunologických parametrech a histologii. Podstatný je průkaz kryoglobulinů (mononebo polyklonálních imunoglobulinů).

Nejčastější příčinou smíšené kryoglobulinemie je infekce virem hepatitidy C. Polymerickou řetězovou reakcí se prokáží protilátky proti HCV a HCV-RNA v séru. Protože u chronické hepatitidy C jsou jen u 1/3 nemocných zvýšeny aminotransferázy, je třeba pomýšlet na chronickou HCV infekci i při jejich normálních hodnotách. ECV může být (byť zřídka) spojena také s infekcí HIV, EBV, virem hepatitid A a B, cytomegalovirem či parvovirem 19. Kromě kryoglobulinů bývá více než v 75 % pozitivní revmatoidní faktor, snížené hodnoty CH50, C3, C4, pozitivní antinukleární faktor, zřídka ANCA. Hypokomplementemie odlišuje ECV od vaskulitid, u nichž se zjišťují ANCA (WG, CSS a MPA). Klinický obraz ECV byl zhodnocen na sestavě 1033 nemocných: purpura se zjistila v 82 %, artralgie ve 42 %, adynamie ve 45 %, aminotransferázy zvýšené ve 42 %, glomerulonefritida ve 34 %, Raynaudův fenomén ve 22 %, sicca syndrom v 6 %.