Hoe manage ik een incident / recall
17 september 2014
Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel
Incident op de poli urologie 23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel
Dienst Medische Techniek • Constateert tijdens een routine controle dat het veiligheidsscherm niet op zijn plek in de machine aanwezig is •
Controleert de machine en stelt vast dat er een afwijkende container met desinfectans is aangesloten
•
Brengt vervolgens de Deskundige Medische Hulpmiddelen en Endoscopie (DSMH+E) op de hoogte
•
DSMH+E constateert dat het geplaatste desinfectans het middel is dat niet meer wordt toegepast
Veiligheidsscherm
Oud middel Basis Glutaraldehyde,10 liter
Huidig middel Basis Perazijnzuur, 5 liter
Proces DSMH+E •
Brengt het Hoofd Functionele Eenheid op de hoogte
•
Mededeling: de scopen op de afdeling urologie zijn alleen gereinigd en niet gedesinfecteerd
•
Geeft advies om de incident procedure van het scopenbeheersplan in werking te laten treden
Stroomschema incidenten procedure SFERD handboek Melding/ constatering incident
Toegepast stroomschema Stroomschema incident scopen Datum: 06-05-14 Eigenaar: ?
Tijdlijn
23-12-2013
INVENTARISATIE en ANALYSE DSMH
RISICO Patient/personeel
Individueel/ incidenteel risico
Groeps-/ structureel risico
23-12-13
Inventarisatie en analyse DSMH
23 en 24 12-13
23,24 -122013 Einde proces/ rapportage
RISICO PROCES Geen risico patient/personeel
Melding/ constatering incident
Nee
Risico patient en/of personeel?
GEEN RISICO: einde proces: rapportage Ja
Risico patient en/ of personeel nader bepalen
Geen risico Individueel/ incidenteel risico
Einde proces: rapportage
Melding RvB
RvB stelt expertteam in
Corrigerende maatregelen
24-12-2013
31-12-2013 + melding IGZ
Besluitvor ming te voeren beleid
Melding aan RvB
24-12-13
RvB: Expertteam instellen/ opdracht formuleren. Melden aan IGZ
31-12-13
Advies van expertteam over te voeren beleid/ maatregelen
14-01-2014
Recall-populatie en -strategie bepalen
Groeps/ structureel risico
Recall patient/ personeel noodzakelijk?
Geen recall patient. Einde proces :rapportage
Nee
Interventies uitvoeren
Recall uitvoeren
Evaluatie en vastleggen preventiestrategie
Einde proces: rapportage
Leden team: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger communicatie -DSMH en E -Arts-microbioloog -Manager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken afdeling -Vertegenwoordiger MT -Evt. bedrijfsarts (bij risico personeel) -(evt. vertegenwoordiger leverancier)
Deelnemers expertteam: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger Pr en Com. -DSMH -Arts microbioloog -Zorgmanager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken vakgroep.
Corrigerende maatregelen uitvoeren
Evaluatie van de maatregelen. Vastleggen preventiestrategie
-Evt: bedrijfsarts -Evt. Leverancier Einde proces. rapportage
14-01-14
Ja
Recall uitvoeren
Stroomschema incident scopen Datum: 06-05-14 Eigenaar: Zorgmanager
Tijdlijn
Einde proces/ rapportage
Nee
Melding/ constatering incident
23-12-13
Inventarisatie en analyse DSMH
23 en 24 12-13
Risico patient en/of personeel?
Ja
Risico patient en/ of personeel nader bepalen
Individueel/ incidenteel risico
Groeps/ structureel risico
Melding aan RvB
24-12-13
RvB: Expertteam instellen/ opdracht formuleren. Melden aan IGZ
31-12-13
Advies van expertteam over te voeren beleid/ maatregelen
Recall patient/ personeel noodzakelijk?
Nee Deelnemers expertteam: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger Pr en Com. -DSMH -Arts microbioloog -Zorgmanager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken vakgroep.
Corrigerende maatregelen uitvoeren
Evaluatie van de maatregelen. Vastleggen preventiestrategie
-Evt: bedrijfsarts -Evt. Leverancier Einde proces. rapportage
14-01-14
Ja
Recall uitvoeren
Vervolgstappen (1) •
De directie en Raad van Bestuur van het ziekenhuis worden op de hoogte gebracht van de situatie
•
In verband met de periode (Kerst & oud en nieuw), wordt besloten om een klein team samen te stellen die onderzoek gaat doen naar de mogelijke consequenties
•
Als laatste wordt besloten de situatie vooralsnog vertrouwelijk te behandelen
Acties die zijn uitgevoerd in deze periode
Er wordt onderzoek gedaan naar: • Welke patiënten zijn gescopieerd (hoeveel) •
Welke effecten heeft het desinfecteren met het afwijkende middel
•
Welke acties moeten er ten aanzien van de apparatuur worden genomen
Vervolgstappen (2) De volgende acties zijn onder toezicht van de DSMH+E uitgevoerd •
Alle scopen worden gekweekt
•
Betrokken leveranciers worden op de hoogte gebracht en gevraagd om advies
•
Specialisten op verschillende gebieden worden geraadpleegd zoals: ─ Arts microbioloog (ook lid van expertteam) ─ DSMH UMCU (Deskundige Scopen Reiniging & Desinfectie / Deskundig Infectiepreventie Ziekenhuishygiëne & Infectiepreventie Universitair Medisch Centrum Utrecht) ─ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
31 december 2013 •
Expertteam wordt samengesteld
•
Inspectie wordt op de hoogte gebracht van de situatie en om advies gevraagd – De correspondentie vindt plaats via de secretaris van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis
•
Expertteam verdeeld een aantal taken om na oud en nieuw direct actie te kunnen ondernemen
1e week januari 2014 •
Verzamelde informatie wordt besproken en gewogen
•
Er wordt besloten (door de maatschap urologie en artsmicrobioloog) om tot een Recall van patiënten over te gaan
•
De taken worden verdeeld: – Teamleider (verantwoordelijk voor gegevens patiënten) – Afdeling communicatie (berichtgeving in en extern) – Laboratorium (organisatie bloedafname) – Hoofd Functionele Eenheid (coördineert alle werkzaamheden) – DSMH+E (verzamelt inhoudelijke informatie en houdt rapportage bij per dag)
•
Er wordt een vergaderschema gemaakt
2e week januari 2014 •
Teksten brieven worden besproken en er wordt vastgelegd op welke wijze naar buiten wordt getreden – Eerst worden de huisartsen op de hoogte gebracht – Dag erna de patiënten – Er wordt een informatienummer open gesteld – Laatste dag de pers
3e week januari 2014 •
Eerste patiënten komen bij het laboratorium voor bloedafname
•
Er worden veel vragen gesteld
•
Deze worden beantwoordt door een medewerker die inhoudelijk op de hoogte is
•
Twee patiënten geven aan dat zij in het buitenland zijn in verband met vakantie, hiervoor wordt een regeling getroffen
•
Alles loopt volgens planning
Afronding •
Na ontvangst van alle onderzoeksresultaten, beoordeling hiervan en bekendmaking bij de betrokken patiënten wordt een 1e afrondingsvergadering belegd
•
De inspectie wordt van de resultaten op de hoogte gesteld door de secretaris van RvB
•
Afronding “incidentenprocedure endoscopen beleidsplan” en evaluatie vindt plaats op 23 april 2014
Parallel onderzoek •
Naast de incidentenprocedure (SFERD) is er in opdracht van IGZ een intern calamiteiten onderzoek uitgevoerd
•
Deze Stafcommissie Kwaliteit heeft het incident organisatiebreed geanalyseerd ─ Hoofd klinisch chemisch laboratorium (arts klinische chemie) ─ Apotheker ─ Kwaliteitsfunctionaris (secretaris)
•
Uit de analyse zijn verbeterpunten naar voren gekomen die in de opvolgende periode door de betrokken functionarissen zijn uitgewerkt en geïmplementeerd
•
Calamiteit bleek potentiële calamiteit
Inhoud parallel onderzoek De opdracht van de commissie was • Maak inzichtelijk (een analyse) wat tot deze situatie heeft geleid •
Geef advies om dit in de toekomst te kunnen voorkomen
Werkmethode commissie • Er zijn met alle betrokkenen gesprekken gevoerd • De groep betrokkenen (personen/diensten) werd steeds groter zoals: ─ Medewerkers afdeling urologie ─ Hoofd Functionele Eenheid ─ Teamleider ─ Inkoop ─ Medische Techniek ─ Urologen ─ DSMH+E • Met enkele betrokkenen werden meerdere gespreken gevoerd
Conclusie Stafcommissie Kwaliteit •
Er zijn verschillende oorzaken die tot deze potentiële calamiteit hebben geleid
•
Aanbevelingen zijn gegeven
•
Verschillende elementen zijn weergeven in een boomstructuur zoals toegepast in de PRISMA methode
Boomstructuur Potentiele medische calamiteit
Scopen poli urologie niet gedesinfecteerd
Verkeerd desinfectiemiddel in WD gebruikt
Verkeerde container in WD geplaatst
Verkeerde container in voorraadkast
Retour procedure niet goed uitgevoerd
Retour procedure onbekend bij medewerkers
Verkeerd product besteld
Afdeling plaatst bestelling via procuro
Verkeerde product was niet uit het assortiment gehaald; hiertoe was geen opdracht gegeven Er is geen procedure om een product te blokkeren; er zijn hierover geen afspraken
Hartelijke dank voor uw aandacht Mocht u iets dergelijks mee maken dan raad ik u aan: •
Doorloop de stappen van het stroomschema uit het SFERD handboek
•
Overweeg iedere stap/ handeling vanuit de patiënt gedachte
Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel
