Reanimeren of niet? Denkende Doeners maken het Verschil Inleiding..................................................................................................................................... 2 Lezing prof. Dr. Harry Kunneman ......................................................................................... 2 Het toetstheater (plenair) ....................................................................................................... 4 Het toetstheater (in workshop).............................................................................................. 4 Moreel beraad over reanimatie ............................................................................................. 5 Ethische Reflectie .................................................................................................................... 5 Breekt nood wet?..................................................................................................................... 6 Wat is mijn rol als zorgverlener? .......................................................................................... 7 Ethiek doen ............................................................................................................................... 8 Plenaire afsluiting ................................................................................................................... 8
Inleiding Op 27 november j.l. organiseerden het Lectoraat Verpleegkundige Beroepsethiek van de Christelijke Hoge School Ede en de commissie Ethiek Zorg van CNV Verzorging en Verpleging een middagsymposium in het kader van de week van Reflectie. De essentie van het symposium was zorgverleners ‘reflectie doen’ laten ervaren en ze handvatten geven om te reflecteren op de ethische dimensie van de dagelijkse praktijk. Dit jaar werd dat vormgegeven rondom het thema ‘Reanimeren of niet’. Dagvoorzitter, Jos Kole, senior-docent beroepsethiek en onderzoeker aan de CHE, opent de bijeenkomst met een aantal voorbeelden op het gebied van reanimatie. Ook laat hij een stukje zien uit het televisieprogramma Zembla, waarin een vrouw haar ervaring vertelt over de reanimatie op haar man. Hij leeft, maar herkent haar niet meer en kan niet meer thuis wonen. Eigenlijk vraagt ze zich af of ze hem niet beter had kunnen laten sterven. Reanimeren of niet? Als zorgverlener kun je er zo maar voor komen te staan. Op dat moment is er geen tijd om uitgebreid na te denken of te overwegen. Je moet een besluit nemen over hoe je gaat handelen. Daarbij kan het nuttig zijn als je al eerder in je carrière hierover hebt nagedacht. En van gedachten gewisseld met collega’s. Dáár gaat het om bij reflectie. Het delen van zienswijzen en nadenken over de dilemma’s uit je dagelijkse werk. Oftewel, zoals Jos Kole het verwoordde met een uitdrukking van Harry Kunneman: Stilstaan bij trage vragen Met dit verslag geven we een impressie van het verloop van de middag. De foto’s, een aantal presentaties en het fragment uit Zembla is apart te bekijken via onze website: http://mijnvakbond.nl/niet-reanimeren
Lezing prof. Dr. Harry Kunneman hoogleraar sociale en politieke theorie Centraal onderdeel van goede zorg is mensen in moerassituaties niet alleen te laten, maar te helpen. Zorg heeft van huis uit een morele inzet. De zorgverlener bevindt zich in het tussengebied. Enerzijds de kant van moerassigheid van de patiënt, anderzijds de kant van de organisatie. De modderigheid waarin de zorgverlener zich bevindt, vraagt het vermogen weloverwogen het goede te doen in complexe situaties. Professionele reflectiviteit . Als we het over reanimatie hebben, is het uitgangspunt de richtlijn van de reanimatieraad, uit 2008. Bij reanimatie gaat het enerzijds om objectieve normen van reflectiviteit, geïnspireerd op kennis. Bijvoorbeeld hoe lang na het stoppen van de bloedsomloop heeft reanimatie nog zin? Anderzijds is sprake van ethische en morele normen ten aanzien van goed samenleven en levensovertuiging. Bijvoorbeeld mensen die kiezen niet te willen worden gereanimeerd. Dat kan in botsing zijn met diepe geloofs- of
levensovertuiging van professionals, die zich geroepen voelen op te komen voor het leven. In het ideale professionele geval bestaat er overeenstemming tussen deze waarden. In de eerder genoemde richtlijn staat dat een reanimatiepoging altijd moet worden ondernomen, behalve als duidelijk is dat reanimatie geen zin heeft (bijv bij onthoofding). Het zou fijn zijn als het altijd zo helder zou zijn. Maar in de praktijk zijn dit soort ideale situaties zeldzaam. In de praktijk worden we geconfronteerd met een dubbele complexiteit. We hebben te maken met een objectieve complexiteit, zoals onvoldoende objectieve kennis om houvast te bieden om goed te handelen. Een voorbeeld daarvan in de richtlijn: bij persisterend ventrikel fibrilleren is het goed zo spoedig mogelijk naar ziekenhuis te gaan. Maar wat is het moment van persisterend ventrikel fibrilleren? Dat is arbitrair. Gelijktijdig hebben we te maken met een ethische complexiteit: meerdere conflicterende waarden. De familie is vaak op de hoogte van de wensen van de patiënt tot niet reanimeren. Toch wordt in geval van hartstilstand de ambulance erbij geroepen. Dit brengt de ambulancehulpverlener in een lastige positie. Eerst wordt spoedhulp ingeroepen en vervolgens staat reanimeren ter discussie door het tonen van een niet reanimatie verklaring. In dergelijke complexe, modderige situatie is professionele reflectiviteit noodzakelijk om goed werk te kunnen leveren. Maar er is wel handelingsdruk. Dat betekent dat deze reflectiviteit tevoren en na afloop tot stand moet komen. Dat er een permanent reflectief leerproces nodig is, gebaseerd op persoonlijke waarden en de inhoud van goed werk in een professionele context. Normatieve professionalisering verbindt het niveau van persoonlijke waarden en normen, de professionele waarden en de maatschappelijke context met elkaar. Hier zou aandacht voor moeten zijn in professionele organisaties en de opleidingen. Normatief professioneel handelen vraagt niet alleen vermogen tot reflectie van professionals, maar ook de ruimte en de voedingsbodem. En daar gaat het in de praktijk vaak mis. In de zorg worden zorgverleners continu geconfronteerd met mensen in moerassigheid. En dat confronteert deze zorgverleners ook met hun eigen angsten en onzekerheid. In de confrontatie met trage vragen is de verleiding erg groot je terug te trekken op objectieve kennis. Waar we vandaag voor staan en over in gesprek gaan, is serieus nemen dat het in veel praktische situaties niet helpt deze complexiteit te verdringen. Dat dat leidt tot slechte zorg. We moeten ruimte maken voor reflectie, zekerheden opschorten en ruimte geven aan afwijkende en tegendraadse opvattingen en ideeën. Zowel persoonlijk als in de organisatie. Maar die ruimte staat niet alleen. We hebben ook een vruchtbare voedingsbodem nodig. Reflectie op de modderigheid en moerassigheid. Die de complexiteit niet ontkent, maar onder ogen ziet en op zoek gaat naar terpen in het moeras. Pijn en verlies moeten niet worden weggedefinieerd, maar we moeten zoeken naar wijzen om om te gaan met de eindigheid van ons leven.
Om dit te kunnen doen, heb je een rijpe humuslaag nodig van inspirerende voorbeelden. Er zijn mensen nodig die in staat zijn te verbinden, anderen te inspireren over te gaan tot reflectie. In de postmoderne cultuur heeft het geloof voor velen afgedaan. Dat is zo in het publieke domein, maar zeker niet in professionele contexten en in de zorg. Het draagt daar namelijk bij aan een vruchtbare voedingsbodem voor morele reflectiviteit. De uitdaging van geloof en levensovertuiging in deze tijd, is in de modder van het praktische handelen durven te staan en te laten zien dat het van waarde is om goede zorg te kunnen leveren. Daarom zouden geloof en levensbeschouwing een belangrijke rol kunnen vervullen in de reflectie op de dagelijkse gezondheidszorg. Het toetstheater (plenair) Mevrouw Riek van Houten is 82 jaar en woonachtig in het verpleeghuis op een somatische afdeling. Zij heeft onlangs een nieuwe heup gekregen en is nog aan het revalideren. Zij gaat eens in de week op bezoek bij haar zus Ger, die niet zo ver van het verpleeghuis woont. Dan spelen zij altijd Rummicub. Riek maakt gebruik van personenvervoer, dit is via het verpleeghuis geregeld. Ger, zus van mevrouw van Houten woont nog thuis en wordt daarbij ondersteund door de thuiszorgverpleegkundige (steunkousen, insuline). Situatie We zijn in de huiskamer van Ger. Riek en Ger spelen Rummicub. Tanja, de verpleegkundige, is al binnen. Zij heeft insuline gegeven, werkt nog even de map bij en beantwoordt een telefoontje van de planning van de thuiszorg. De nieuwe insulinepen ligt in koelkast. Ze kijkt nog even mee maar Rummicub voordat ze vertrekt. Dan valt Riek van haar stoel. Tanja’s eerste reactie is snel overgaan tot reanimeren. Dan ziet ze het polsbandje van Riek en ze trekt zich terug. Ger snapt dat niet, maar Tanja legt uit: ze heeft een polsbandje om, daar staat op niet reanimeren, dus ik doe het niet. Ger schiet in de emotie: RED HAAR. DOE IETS. Ze had altijd van die grillen, de ene keer was het zus en nu zo. Je gaat toch niet stoppen vanwege dat bandje? Tanja werpt tegen: maar je komt echt niet zomaar aan zo’n bandje. Ger: DOE IETS…. Tanja laat zich ompraten. Iedere deelnemer volgt eenmaal de workshop van het Toetstheater en eenmaal een andere workshop naar keuze Het toetstheater (in workshop) We zien Tanja in het kantoortje van de thuiszorg met een van haar collega’s, Heleen. Die komt enthousiast op Tanja af: “Tanja gefeliciteerd zeg ! Je hebt het gedaan! We hebben het allemaal gehoord. Die dame uit het verpleeghuis leeft nog dankzij jou en ze heeft er amper iets aan overgehouden.” Tanja laat haar twijfel zien of ze wel het goede heeft gedaan (het bandje zit haar dwars). Heleen: “Laat het rusten. Het is toch goed gegaan.” Tanja laat het van tafel vegen, maar zit er duidelijk mee. Die hangt o.a.
de therapeut uit. Maar maakt ook foute opmerkingen zoals ‘ze was al zo oud. Ze woont toch in het verpleeghuis? Ze was niet eens onze patiënt. Dat is het vak. Ga vanavond maar eens lekker vroeg naar bed. Kom, kin omhoog…”. Tanja loop weg. Op dat moment wordt het publieke bij de casus betrokken. Iedereen wordt uitgenodigd om na te denken over de kwestie met elkaar. Het dilemma van Tanja komt naar voren. Zoveel afwegingen… Ik weet wel hoe het moet, dat is het punt niet. Ze had zo’n bandje om. Maar die zus…. Straks klaagt die zus. Maar ook voor mezelf.. , zit je net thee te drinken. Inhoudelijk weet ik het wel, maar als het zo gebeurt, ik zit net te praten en je laat haar toch ook niet zomaar doodgaan? Dat kan je toch ook niet zomaar doen terwijl je erbij staat? Je bent toch niet voor niets verpleegkundige?‘. Tijdens de workshop van het toetstheater zie je onder het publiek een levendige discussie ontstaan over de juridische (on)mogelijkheden, de emotionele betrokkenheid en de professionaliteit van de zorgverlener. De casus wordt op verschillende manieren opnieuw uitgespeeld, waarbij telkens het publiek de gelegenheid krijgt te reageren op wat zij ziet.
Moreel beraad over reanimatie Workshopleider dr. T. Tromp is directeur van Reliëf, christelijke vereniging van zorgaanbieders. Reliëf ondersteunt zorgaanbieders op het gebied van identiteit, ethiek en zingeving. In deze workshops hebben de deelnemers, aan de hand van een stappenplan, een moreel beraad gehouden over een waargebeurd moreel dilemma rond reanimatie in de zorg. En 92 jarige vrouw met koorts en uitdrogingsverschijnselen heeft een zwart op wil niet-reanimeren verklaring op zak. Zij wordt vanuit het verpleeghuis naar een ziekenhuis vervoerd. Op de afdeling SEH vindt, ondanks de verklaring, toch reanimatie plaats. De familie protesteert, die weet van haar wens niet gereanimeerd te worden, maar desondanks wordt ze uiteindelijk naar de IC gebracht. De verpleegkundige staat voor het dilemma of zij wel of niet mee moet werken aan de levensverlengende behandeling na reanimatie van een patiënt tegen diens wil. Een in het verpleeghuis opgestelde verklaring moet ook in het ziekenhuis worden gerespecteerd. In deze casus is het belangrijk onder ogen te zien (in kader van patiënt centraal) dat we te maken hebben met machtsverschillen. Iemand in het verpleeghuis heeft het goed op orde. Vervolgens komt ze in het ziekenhuis, waar specialisten besluiten nemen wat medisch noodzakelijk is. En daarbij zit ook het belang dat een ziekenhuis liever niet ziet dat iemand sterft. Uit deze casus blijkt eens te meer het belang van moreel beraad over dergelijke ingrijpende zaken. Zodat je als zorgverlener weloverwogen en professioneel kunt handelen.
Ethische Reflectie Workshopleider Bart Cusveller is lector Verpleegkundige Beroepsethiek aan de CHE. In deze workshop zijn de deelnemers dieper ingegaan op de ethische afwegingen waar je tegenaan loopt bij besluitvorming rondom reanimatie.
In een ethisch complexe situatie spelen drie soorten factoren een rol: persoonlijke kwaliteiten (beroepsdeugden), handelingseisen (beroepsnormen), en gewenste effecten (beroepswaarden). Ethische reflectie kan zicht geven op de rol van deze factoren in een casus als die van het Toetstheater. Na deze eerste stap kan men zich in ethische reflectie afvragen hoe het hoort (waarbij bronnen van belang zijn). Tot slot is het van belang af te spreken hoe men te werk zal gaan (waarbij communicatie essentieel is). Zo kan ethische reflectie stapsgewijs en onderbouwd plaatsvinden, dat wil zeggen professionele reflectie zijn. In de eerste workshopbespreking kwam aan het licht dat de factoren waar men in een ethisch complexe situatie mee te maken krijgt, vaak hun complexiteit krijgen door de organisatorische context: het kan wel in de wet staan, maar werkt de instelling er aan mee? In de tweede workshopronde is de workshop Ethische Reflectie samengevoegd met de workshop Ethiek doen van CNV Verzorging en Verpleging. Breekt nood wet? Workshopleider mr. A. van der Horst is jurist en gespecialiseerd in het gezondheidrecht Aan de twee parallelsessies onder leiding van zorgjurist mr. Aart van der Horst namen totaal dertig betrokken verpleegkundigen geanimeerd (!) deel. De centrale vraag was: als de patiënt heeft verklaard niet meer gereanimeerd te willen worden, volg je als zorgverlener dan steeds die verklaring, of laat je dat afhangen van de actuele omstandigheden. Breekt de acute situatie (de ‘nood’) de nonreanimatieverklaring (de ‘wet’)?Dat laatste bleek het geval, de zorgverlener durft in de meeste gevallen toch niet af te gaan op (alleen) de verklaring van de patiënt. Dat geldt bijvoorbeeld voor verklaringen die de patiënt al geruime tijd bij zich draagt. De zorgverlener vraagt zich inde acute situatie dan toch af: denkt de patiënt er nog steeds zo over? Diversiteit in beleid Wat verder opviel is de diversiteit in het non-reanimatiebeleid van de verschillende zorginstellingen. Men gebruikt penningen, polsbandjes, stickers op de status of zelfs stickers op de patiënt. Verklaringen die niets aan duidelijkheid te wensen overlaten zijner nog maar weinig. Hier en daar ontbreekt het aan uitgewerkt beleid en vaak hangt de beslissing in sterke mate af van de arts. De ervaring van veel verpleegkundigen is dat artsen een dominante rol vervullen in de besluitvorming rond reanimeren-of-niet en dat daarbij de wil van de patiënt niet altijd voldoende tot uiting komt. Soms laat het instellingsbeleid weinig ruimte voor afwijkende opvattingen van patiënten en verpleegkundigen. Er is kortom veel behoefte aan duidelijkheid en aan meer ruimte voor de professionaliteit van de verpleegkundigen in deze situaties. Houvast in het recht? Op zoek naar meer houvast in de praktijk liet mr. Van der Horst eerst zien dat de artseneed van Hippocrates is ingehaald door de nieuwe arseneed van 2003. Daarmee is de wil van de patiënt zijns inziens meer centraal komen te staan. Voorts zette hij de juridische uitgangspunten uiteen. Twee zijn er leidend, om te beginnen het zelfbeschikkingsbeginsel van de patiënt. Dit behelst, zeer in het kort, het volgende: de patiënt heeft het eerste en laatste woord over wat hij zich medisch laat welgevallen; geen inbreuk op de lichamelijke integriteit dan met zijn toestemming en
overigens alleen in bij de wet bepaalde situaties. Het tweede is: alle behandeling behoort te berusten op een geïnformeerd gegeven toestemming van de patiënt (WGBO). Verklaring moet glashelder zijn Maar: wat kun je met die uitgangspunten in een acute situatie van ‘reanimeren of niet’? Wat heb je eraan als de adrenaline door je zorgverleners hart pompt, terwijl het hart van je patiënt akelig stil is geworden… Het toont in ieder geval het grote belang aan van een heldere, betrouwbare en actuele verklaring van de patiënt. Die verklaring behoort in zorgvuldig overleg met de patiënt tot stand te zijn gekomen, waarbij hij deskundig is geïnformeerd over zowel reanimeren als niet-reanimeren, kansen en risico’s. Van der Horst beval aan meerdere keren per jaar met de patiënt en diens omgeving stil te staan bij de eens opgemaakte verklaring. ‘Blijf kritisch ernaar kijken en breng met de patiënt veranderingen erin aan als daar aanleiding voor is’. Van der Horst wees er voorts nog op dat de verklaring niet aan vormvereisten gebonden is. De minister van VWS liet in 2010 weten dat de penning van de NVVE aan duidelijkheid niets te wensen overlaat en geldt als een juridisch geldige schriftelijke wilsverklaring. Daar mag je dus op afgaan1. Daarmee is die penning nog geen vormvoorschrift geworden, de verklaring kan ook op andere manieren worden opgemaakt. De duidelijkheid neemt wel toe met uniformiteit. Waar het bij een non-reanimatieverklaring in de kern omgaat heeft ook de KNMG duidelijk gemaakt: de tekst moet helder en eenduidig zijn, de patiënt moet te identificeren zijn en de verklaring moet voorzien zijn van een gedateerde handtekening. Bij voorkeur moet de verklaring ook bij anderen, zoals de familie of de huisarts, bekend zijn. In zijn algemeenheid moeten artsen een niet-reanimeerverklaring dan ook respecteren. Alleen indien er twijfels bestaan over de weloverwogenheid van de niet-reanimeerverklaring, de identiteit van de patiënt, of de betekenis van de verklaring, kan de zorgverlener een dergelijke behandelweigering naast zich neerleggen. Wat is mijn rol als zorgverlener? Workshopleider René van Leeuwen is Lector Zorg & Spiritualiteit aan de Gereformeerde Hogeschool Zwolle. Spirituele zorg gaat over de zorg (aandacht) voor vragen, behoeften en/of problemen van de patiënten op het gebied van levensbeschouwing, religie en zingeving. Hét specialisme van de geestelijk verzorger. Van zorgverleners wordt echter ook verwacht dat zij aandacht hebben voor de spirituele dimensie van de patiënt. De richtlijn spirituele nood geeft hiervoor aanwijzingen. Toch lopen de meningen over de rol van zorgverleners op dit gebied uiteen. Hebben zij wel een rol? De antwoorden op deze vraag variëren van het hebben van geen of een minimale rol tot een uitgesproken rol. Als zorgverleners dan een rol hebben, wat wordt er dan van hen verwacht? Bij het antwoord op deze vraag speelt onder andere de spanning tussen de persoon en de professional een rol. Wat is die professionele rol en hoe hanteer ik daarbij mijn persoonlijk overtuigingen? 1 Staatssecretaris Busssemaker sloot zich daar deze week, tijdens de beantwoording van Kamervragen, bij aan en voegde eraan toe dat ze de niet-reanimeerpenning actief onder de aandacht zal brengen van Ambulancezorg Nederland.
In deze workshop hebben deelnemers gereflecteerd op deze vragen op basis van de casus en de eigen ervaringen. Om gezamenlijk de ethische kaders voor het verlenen van spirituele vragen te verkennen en concrete handvatten te vinden voor het eigen handelen. Ethiek doen Workshopleider Marianne Waling is verpleegkundige, gespecialiseerd in de zorgethiek en directeur van Met Waarden Helen (www.metwaardenhelen.nl) Tijdens de eerste workshopronde ging het heel erg over hoe respectvol het is als je je niets aantrekt van een niet-reanimeren armbandje? Hoe kun je zaken die jou opvallen bespreekbaar maken? Hier kwam het volgende voorbeeld aan de orde: Een jonge vrouw geeft aan de NR wens op te nemen in haar status. De zorgverlener bespreekt met haar dat hij het erg moeilijk zal vinden om niet handelend op te treden als er met haar wat zou gebeuren. Hij vond haar nog zo jong en redelijk vitaal. Het heeft een waardevol gesprek opgeleverd, vertelde hij. In de tweede workshop is de casus nagesproken aan de hand van het ethisch reflectiemodel. Hier kwam meer de maatschappelijke, juridische kant aan de orde. De conclusie was dat er behoefte is aan meer duidelijkheid over de status van NR armbandjes. Men vond het waardevol om naar de situatie te kijken vanuit iedere betrokkene. Plenaire afsluiting In de plenaire afsluiting werd gevraagd wat de deelnemers mee naar huis zouden nemen aan concreet gereedschap of inzicht. Er werd opgemerkt dat de patiënt in het verhaal een beetje gemist werd. Waar we vandaag over in gesprek zijn is wat er nodig is aan de kant van de professionals om de patiënt centraal te zetten. Daarin zijn patiënten ontzettend afhankelijk. In de praktijk zien we dat het niet altijd lukt voldoende aandacht aan de patiënt te geven, er voldoende te zijn. Aan professionals is het om te zorgen dat ze aandachtig en empatisch zorg kunnen verlenen. Daarin zit geen tegenstelling. Door aandacht te hebben voor de houding van de professional, zét je de patiënt centraal. Maar natuurlijk kijken patiënten met een andere blik en moeten ook zij in de reflectie betrokken worden. We moeten blijven reflecteren, ook vanuit het management. Zonder het management kunnen we niet. Als verpleegkundige hebben we de verantwoordelijkheid om naar het management aan te geven wat nodig is om goede zorg te kunnen leveren, om te kunnen reflecteren en dilemma’s bespreekbaar te maken. Daarnaast moeten we naar de regering signalen af blijven geven dat we heel veel zorgverleners nodig hebben om dit waar te maken. Ethische reflectie in ons beroepenveld is niet een kwestie van bij elkaar zitten en de eigen mening ventileren. Het gaat om professionele reflectie, dus om professioneel handelen. Hoe doen we het op een goede manier? Er is een professionele manier om met de dilemma’s uit het werk om te gaan!
