Reader Ketenzorg en Zorginkoop ACADEMIE

www.pgosupport.nl

ACADEMIE

Reader Ketenzorg en Zorginkoop

ACADEMIE • CONSULT • WEB

www.pgosupport.nl

Over PGOsupport PGOsupport is een onafhankelijke netwerkorganisatie, die haar diensten aanbiedt aan alle pgo-organisaties. PGOsupport is hèt bureau voor versterking van pgo-organisaties en levert ondersteuning op maat. In onze ondersteuning zijn wij dienstverlenend, deskundig, betrouwbaar, laagdrempelig, snel en tijdig. PGOsupport biedt de pgo-organisaties drie diensten aan: PGOacademie, PGOconsult en PGOweb. Met deze diensten willen wij de kennis die in het pgo-veld aanwezig is zichtbaar maken en de uitwisseling van deze kennis stimuleren. PGOsupport is de spin in het web die ondersteunt, versterkt en verbindt.

ACADEMIE

CONSULT

WEB


ACADEMIE

www.pgosupport.nl

Reader

2


Locatie:

Vergader- en cursusruimte PGOsupport Churchilllaan 11, (17e verdieping) 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691

Organisatie:

PGOsupport Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691 [email protected]

Samenstelling: de Veghte (020 462 6699); Begeleidster Marloes Merkus, Programma Manager Annieck Martens

www.pgosupport.nl


3

Inhoud 1. Inleiding en leeswijzer

5

2. De patiënt als gezagvoerder

9

3. Zorginkoop heeft de toekomst

12

4. Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg

25

5. Koester eerstelijnszorg

31

6. Het is de hoogste tijd voor een Deltaplan in de zorg

39

7. Interview met Rien Meijerink - ‘Het gaat me om de gezondheidswinst’

43

8. Sturing door patiënten zelf - Patiënten verbeteren de zorg - Stiefkindje zorginkoop - Alle informatie om mijn gezondheid te managen

51

4


www.pgosupport.nl


1 Inleiding en leeswijzer Het lijkt wellicht simpel. Patiëntenorganisaties geven aan wat zorgverzekeraars bij zorgaanbieders zouden moeten inkopen, en zorgverzekeraars kopen deze gewenste zorg in want hun verzekerden zijn potentiële patiënten. Patiëntenorganisaties zouden in staat moeten worden gesteld de werkelijk geleverde zorg goed te monitoren zodat ze die input weer kunnen inbrengen in het zorginkoopproces. In de praktijk blijkt het toch allemaal veel ingewikkelder. Zo wordt bijvoorbeeld de gewenste begeleiding/zorg gefinancierd vanuit 3 wetten: de Wet Maatschappelijke Ondersteuning die door de gemeentes wordt uitgevoerd, de AWBZ door de zorgkantoren en de ZVW (ZorgVerzekeringsWet) door de zorgverzekeraars. De gemeentes hebben wellicht nog de meeste speelruimte om te bepalen welke ondersteuning ze inkopen, maar wel het kleinste budget. Voor de zorgkantoren en de zorgverzekeraars is de speelruimte aardig beperkt. In de genoemde wetten is in meer of mindere mate tamelijk gedetailleerd vastgelegd welke zorg ingekocht mag worden en bij wie.

Wat zijn dan de mogelijkheden voor patiëntenorganisaties om invloed uit te oefenen op het zorginkoopbeleid? Lukt het hen om goed de praktijk te monitoren? Is de huidige dynamiek naar meer integrale ketenzorg een goede ontwikkeling vanuit patiëntenperspectief? Hoe kan het beter? Hoe kunnen aanbieders en patiëntenorganisaties partners worden in die verbeteracties? Hoe doe je dat in een regio waar de aanbieders en verzekeraar met zorgbelang afspraken heeft gemaakt?

In de 3 daagse cursus hopen we meer antwoord te krijgen op deze vragen, en meer gezamenlijkheid te ontwikkelen om met elkaar meer invloed aan te kunnen wenden. Bij zorginkoop gaat het om kwaliteit en prijs.

Hoe weten zorginkopers wat er ingekocht moet worden en welke kwaliteit het heeft? Hoe laten zij zich voeden/sturen vanuit het patiëntenperspectief? Hoe stel je de kwaliteit vast? En hoeveel mag het kosten? Goedkoop is vaak duurkoop; geldt dat ook voor zorg en ondersteuning?

5

6


www.pgosupport.nl


Bij de Keten DBC / integrale bekostiging gaat het vaak om een langlopend traject waar vele disciplines een rol spelen en waar een prijs voor de gemiddelde patiënt wordt afgesproken.

Er bestaat geen gemiddelde patiënt, hoe kunnen we bewaken dat de wensen van de individuele patiënt toch gehoor krijgen? Hoe zit het met de comorbide patiënten?

Ketenzorg wordt ingekocht op basis van de zorgstandaarden. Die zien er vaak inhoudelijk goed uit, maar we weten dat de praktijk nogal eens te wensen overlaat. Bijvoorbeeld de aandacht voor preventie in de standaard is vaak groter dan dat er in werkelijkheid geleverd wordt.

Hoe kunnen we zorgen dat de werkelijke zorg verbetert en er meer daadwerkelijk de zorgstandaard wordt gehanteerd? Daarnaast gaat het bij ketenzorg vaak om grote groepen chronisch patiënten, terwijl nog geen 10 % lid is van een patiëntenvereniging. Hoe kunnen we zorgen dat we toch de doelgroep op een goede wijze vertegenwoordigen en bereiken dat we door de schaalgrootte meer macht mobiliseren? Gebruik van nieuwe media…?

De reader heeft vanzelfsprekend allesbehalve de pretentie om volledig te zijn. Voor de liefhebbers van achtergronden biedt het wellicht een verdiepingsmogelijkheid.

Veel plezier en succes met de cursus. Marloes Merkus, de Veghte Academie

7

8

Effectief Vrijwilligersmanagement Reader Ketenzorg van ouderenorganisaties en Zorginkoop

www.pgosupport.nl


9

2 De patiënt als gezagvoerder Het karakter van ‘de patiënt’ verandert. Al vanaf de jaren ’60 is er een toename van zelfbewustzijn van patiënten zichtbaar. In de laatste decennia is deze ontwikkeling door gebruik van nieuwe media versneld. In de zorg wordt veel geautomatiseerd: Transparante gegevens, zoals sterftecijfers van ziekenhuizen of Elektronische Patiëntendossiers zijn beschikbaar en uitwisselbaar, instellingen bieden een website waar patiënten een afspraak met hun zorgverlener digitaal kunnen plannen of online een opnameformulier kunnen invullen. Daarnaast is een grote groep patiënten op zoek naar meer; zij zoeken informatie over gezondheid en ziekte op internet en wisselen ook informatie uit met lotgenoten. Kortom; de patiënt heeft in technische (en overigens ook in juridische) zin alle mogelijkheden om de regie over zijn zorg te nemen. In de praktijk is dit vaak nog niet het geval. Dit rapport benadrukt het belang van de verschillende fasen van gezondheid die een burger doorloopt. Zorgverleners, zorgverzekeraars en beleidsmakers moeten zich ervan bewust zijn dat de patiënt in deze verschillende fasen op een andere manier zorg beleeft. De patiënt gaat dan ook op een andere manier om met eigen regie. Zo is bekend dat er emoties spelen bij patiënten op het moment dat ze onbeduidende klachten hebben en op internet in het woud van informatie gaan googelen. Ook op het moment dat een diagnose wordt gesteld, overmannen emoties de rationaliteit van de patiënt. Vaak nemen zorgverleners daarom aan dat de patiënt niet de vaardigheden heeft om zijn eigen regie te voeren. Uitgaande van de verschillende fasen van gezondheid, waarin emoties maar in bepaalde fasen een rol spelen, weerlegt de auteur deze aanname. Het onderstaande schematische overzicht geeft de fasen van gezondheid schematisch weer.

Omgekeerde informatieasymmetrie: kennisniveau patiënt overstijgt zorgverlener bij chroniciteit

Informatiebereidheid

Wanneer de patiënt klachten krijgt, gaat hij zelf al “googelen”

Theoretisch kennisniveau zorgverlener

Preventie

Klachten

Diagnose

Behandeling

Nazorg / Chroniciteit

Klassieke informatieasymmetrie: Patiënt heeft hulp nodig bij verwerken gegevens

Fasen van gezondheid

10


Uiteraard zal de zorgverlener aandacht moeten hebben voor de fase waarop de patiënt niet in staat is om rationeel te handelen; het moment waarop de diagnose wordt gesteld en emoties als angst, stress en onzekerheid de patiënt overmannen. Maar dit geldt niet voor het hele beloop van zijn gezondheid en ziekte. Vooral de preventiefase en chroniciteit of nazorg van een ziekte, zijn de fasen waarin de patiënt juist wel perfect is staat is om zijn eigen regie te voeren. Hij beschikt, dankzij nieuwe media en ICT, over de informatie die een noodzakelijke voorwaarde is voor het behalen van het juiste kennisniveau. De patiënt kent daarnaast zijn eigen ziekte en zijn ervaringen met medicatie en behandelingen en is daardoor ervaringsdeskundige van zijn specifieke aandoening. Dit maakt dat het zelfs mogelijk is dat de patiënt beter dan zijn zorgverlener is geïnformeerd over zijn ziekte. De zorgverlener zal in zijn dienstverleningsmodel rekening houden met de beschreven fasen; hij heeft vanaf nu twee verschillende soorten patiënten voor zich. Het wegnemen van ongerustheid blijft een heel belangrijke taak van de zorgverlener in de fasen waarin emoties de rationaliteit van de patiënt overmannen. Daarnaast moet hij voor de patiënt die zelf de regie neemt, open en transparant gaan handelen. Hij krijgt in dit proces een andere rol. Hij coacht de patiënt in zijn zoektocht naar de voor hem relevante informatie. Deze verandering brengt enkele knelpunten voor zorgverleners met zich mee; het huidige financieringsmodel in de zorg is hierop onder andere (nog) niet ingericht; daarnaast worstelen zorgverleners met de nieuwe rol van coach en de vaardigheden die deze rol van de zorgverlener eisen.

www.pgosupport.nl


Enkele aanbevelingen die wij aan beleidsmakers, opleidinginstituten, zorgverzekeraars en bestuurders van zorginstellingen doen, zijn de volgende:

• Investeer in het nieuwe patiëntbeeld bij zorgverleners. In de opleiding tot zorgverlener, evenals in nascholingstrajecten zal meer aandacht moeten zijn voor de verschillende fasen van gezondheid van de patiënt en de verschillende rollen die de zorgverlener of een andere dienstverlener hierbij heeft. • Ondersteun het verder ontwikkelen van coachende vaardigheden van zorgverleners. In de opleiding tot zorgverlener zal er meer aandacht moeten zijn voor de ontwikkeling van deze competentie dan tot nu toe het geval is. Daarnaast moeten in de praktijk werkzame artsen, de voorwaarde creëren voor jonge professionals om de verworven competenties in de praktijk te brengen. Het behoort tot de taak van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van zorginstellingen om deze werkwijze als onderdeel van de bedrijfsstrategie te maken en op naleving toe te zien. • Beloon zorgverleners die aan het begin van het traject investeren in de patiënt om hem te begeleiden bij het nemen van regie. En flexibiliseer tijd per consult, waardoor in vroege fasen van ziekte meer tijd door de zorgverlener kan worden besteed aan de patiënt om hem te begeleiden zelf regie te nemen. Dit behoort tot de taak van zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit. • Beloon ook zorgverleners die de “makkelijke patiënten” op afstand zorg verlenen door meer tijd te geven om te investeren in de moeilijk te genezen patiënt. Ook dit is de taak van de zorgverzekeraars. • Formuleer duidelijke afspraken over verantwoordelijkheden van de zorgverlener en de patiënt bij het verleggen van de regie naar de patiënt. Hier ligt een taak van beleidsmakers. Ook jurisprudentie kan hierbij helpen. • Stimuleer het gebruik van ICT, health 2.0, het elektronisch patiënten dossier (EPD) en persoonlijke gezondheidsdossier (PGD) door zorgverleners. Het is de taak van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van zorginstellingen om er zorg voor te dragen dat deze werkwijze onderdeel wordt van de bedrijfsstrategie van de instelling en ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebracht.

11

12


www.pgosupport.nl


3 Zorginkoop heeft de toekomst In het nieuwe zorgstelsel heeft de zorginkoop – nog meer dan voorheen – een centrale rol in het sturen op het realiseren van de maatschappelijke doelstellingen van de zorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Dit betekent dan ook dat de zorgverzekeraar, als zorginkopende organisatie, een uiterst belangrijke taak heeft in het nieuwe stelsel in relatie tot het borgen van de publieke belangen. De zorginkoop staat als gevolg hiervan onder hoge druk, mede omdat de maatschappelijke doelstellingen nog onvoldoende worden gerealiseerd. Dat laatste is op zich niet vreemd. De zorginkoop als professioneel uitgevoerde activiteit is nog maar recent van start gegaan en het vakgebied staat dus nog in de kinderschoenen. Als instrument voor sturing en beheersing van de kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg, kan het bovendien niet anders dan dat effecten van de zorginkoop pas op wat langere termijn in volle omvang zichtbaar worden. Dat heeft vooral te maken met de kenmerken van de zorg als ‘product’ (complex, gevoelig richting klanten), de zorgmarkt (vraag en aanbod) en de positie van de zorginkoop in een zeer complex systeem, dat snelle veranderingen uiterst moeilijk maakt. Toch is er ook reden voor serieuze zorg. Er moet voortgang met de zorginkoop worden geboekt om de stelselwijziging te laten slagen. Ondanks dat er zeer vele goede initiatieven in de zorg(inkoop) worden ontplooid, zijn er verschillende knelpunten en ontwikkelingen te benoemen die de slaagkans van de zorginkoop in relatie tot de publieke belangen bedreigen.

Verschillende knelpunten en ontwikkelingen bedreigen de slaagkans van de zorginkoop Imagoprobleem van de zorgverzekeraar Het imagoprobleem van de zorgverzekeraar en de zorginkoop is een belangrijke belemmering voor een goede werking en ontwikkeling van de zorginkoop. Alle betrokken partijen zijn hier debet aan. Zorgverzekeraars focussen vooral op het verkrijgen van zoveel als mogelijk verzekerden, en daarbinnen op de premiestelling en de service (tijdigheid van betaling, wachttijden van callcenters, keuzevrijheid van zorgaanbieder, etc.). De vereenzelviging van de rol van de zorgverzekeraar met de financiële aspecten van de zorginkoop verklaart tevens voor een belangrijk deel het wantrouwen van de zorgaanbieder richting de zorgverzekeraar en daarmee de slechte naam van de zorginkoop. De klant ziet de zorgverzekeraar vooral als betaler en polisverkoper, en focust dan ook tot heden in de keuze tussen zorgverzekeraars op service en premiestelling. De zorginkoop wordt nog onvoldoende professioneel uitgevoerd Belangrijk knelpunt voor succesvolle zorginkoop is dat de zorginkoop nog onvoldoende professioneel wordt uitgevoerd. De meest zorgelijke conclusie voor de toekomstige ontwikkeling van de zorginkoop is dat de formatieve omvang van de zorginkoopfunctie bij zorgverzekeraars (en zorgkantoren) niet aansluit bij het belang en de noodzaak van professioneel inkopen, en er weinig tekenen zijn dat hieraan actief iets wordt gedaan. Gegeven de omvang van de in te kopen zorg, zou – op basis van gangbare kengetallen in de inkoop – het aantal zorginkopers in Nederland tussen 2.500 en 6.250 moeten liggen, terwijl dit aantal eerder in de orde van 500 personen is. In de afgelopen jaren is deze formatieve omvang eerder afgenomen dan toegenomen onder de druk van kostenbeheersing.

13

14


Daarnaast kunnen kennis en expertise moeilijk worden vastgehouden door een relatief groot personeel verloop (veel switchen van ervaren inkopers tussen verzekeraars in combinatie met de uitstroom naar zorgaanbieders). Bovendien zijn de (zorg) inkoopcompetenties gemiddeld genomen nog niet voldoende ontwikkeld. Het brede scala aan beschikbare inkoopinstrumenten wordt nog beperkt toegepast. Trainingen worden niet voldoende opgevolgd door adequate toepassing en doorontwikkeling van het geleerde, terwijl ook basisvaardigheden deels ontbreken. In vergelijking met andere sectoren, bevindt de zorginkoop zich nog in de eerste fasen van ontwikkeling. De sterke focus op marktaandeel bij zorgverzekeraars heeft gunstige en ongunstige effecten, die bedreigend zijn voor de zorginkoop. Een groot marktaandeel geeft een aantal belangrijke voordelen voor de bedrijfsvoering, zoals de mogelijkheid van cross selling (als de zorgverzekeraar onderdeel is van een brede verzekeringsen/of bankorganisatie) en natuurlijk een grotere inkoopmacht. Het risico is een te dominante rol van de commerciële afdelingen (‘verkoop’) in de besluitvorming bij zorgverzekeraars. De hefboom van reductie van schadelast (door zorginkoop) is in financiële zin veel groter dan de inkomsten van meer verzekerden. Bovendien houden actuariële berekeningen geen rekening met de lokale verschillen in inkoopresultaat, waardoor collectieve contracten achteraf minder interessant blijken te zijn, dan vooraf verondersteld. De conclusie is dan ook dat zorgverzekeraars veel meer dan nu gewoon integrale afwegingen moeten maken bij business cases, dat wil zeggen dat zowel verkoop- als inkoopeffecten moeten worden meegenomen in beslissingen.

www.pgosupport.nl


Daarnaast is de strategische inkoop bij de zorgverzekeraar onderontwikkeld. Onder strategische inkoop verstaan wij in dit verband de activiteiten die betrekking hebben op het aanbrengen van een logisch verband tussen de strategie van de onderneming en de inkoopstrategieën per zorgsegment. De ervaring leert dat het voor de zorginkoopteams uitermate lastig is om een brug te slaan tussen de (vaak in meer algemene termen geformuleerde) doelstellingen van de organisatie (missie, visie, strategie) die door de Raad van Bestuur (RvB) worden uitgedragen en de zorginkoop voor het eigen segment. Een van de redenen is dat de doelstellingen en het (inkoop) beleid erg veel ruimte bieden voor interpretaties, maar ook het ‘gat’ tussen de RvB en de zorginkoopteams draagt hieraan bij. Dit gat heeft niet zozeer te maken met hiërarchie (zorgverzekeraars zijn relatief platte organisaties met relatief laag-drempelig management), maar de zorginkoopteams missen veelal overzicht, competenties en beschikbare informatie om strategische afwegingen te kunnen maken en de RvB te ‘challengen’ op de gemaakte keuzes. Wat verder nog als een belemmering moet worden genoemd is het verschil tussen de perceptie bij de RvB over hoe de zorginkoop in de eigen organisatie plaatsvindt, en de werkelijkheid van de uitvoering. Planvorming is écht iets anders dan de werkelijkheid. Met name ook het beschikbaar maken en bijeenbrengen van geaggregeerde informatie voor het nemen van strategische beslissingen is een knelpunt. Het in de zorginkoop goed gebruiken van de toch rijkelijk beschikbare informatie (uit eigen systemen en openbare bronnen) is in ieder geval een knelpunt. Besluiten vinden dan ook nog teveel plaats op basis van papegaaigedrag, onvolledige informatie en buikgevoel. Het stelsel sluit nog te weinig aan op een inkoopmodel Om kwalitatief hoogwaardige zorg te kunnen inkopen, moeten verzekeraars objectieve informatie hebben over de kwaliteit van het aanbod. En effectieve sturing vereist dat ook verzekerden en huisartsen (de poortwachters) over die informatie beschikken. Op dit moment is er – ondanks alle hoopgevende initiatieven – nog te weinig informatie beschikbaar en is de transparantie te beperkt voor goede zorginkoop:

- Medisch-inhoudelijke kwaliteitsinformatie geeft te beperkt inzicht; - Patiëntervaringen komen steeds meer beschikbaar, maar nog voor een klein aantal aandoeningen en sectoren; - Wachttijden zijn alleen nog beschikbaar binnen de medisch-specialistische zorg; - Kostprijsinformatie is er niet en die zou er in een imperfecte markt meer moeten zijn.

Voor elke verstrekking heeft de overheid bepaald wat de definitie moet zijn van het product. Dat staat innovatie en afspraken over clusters van producten, preventie, ketenafspraken en outputgestuurde financiering (‘pay for performance’) veelal in de weg.

15

16


Ook de vorm van financiering is door de overheid vastgelegd, veelal met vaste prijzen. Hoewel de financiering-systematiek per verstrekking verschilt, is er een algemene lijn in te herkennen. Het systeem bestaat altijd uit een vorm van productievergoeding, soms in combinatie met een vaste component voor de vaste kosten. Hoe meer producten de aanbieder levert, hoe meer geld hij ontvangt. In combinatie met een systeem waarin er geen beperkingen zijn met betrekking tot het volume, is kostenbeheersing extreem moeilijk. Zorgaanbieders kunnen hun productie vergroten door hun marktaandeel te vergroten ten koste van andere aanbieders van dezelfde verstrekking en/of door meer patiënten te behandelen, die ofwel op de wachtlijst staan (met als gevolg kortere wachtlijsten) ofwel worden geprikkeld om zorg af te nemen (zogenoemde ‘supplier induced demand’). Ondanks positieve effecten in termen van toegankelijkheid van de zorg, heeft dit neveneffecten die maatschappelijk gezien minder gewenst zijn:

- Prikkels tot overbehandeling en te lang doorbehandelen; - Prikkels tot keuze van duurste behandeling of product, waar substitutie mogelijk is.

Voorbeeld is het zogenoemde ‘upcoding’;

- Belemmering voor substitutie tussen de eerste en tweede lijn. Maatregelen om substitutie te stimuleren kunnen als gevolg hebben dat de totale productie alleen maar toeneemt.

Bovenstaande prikkels moeten worden beschouwd als de belangrijkste belemmering voor kostenbeheersing en waarschijnlijk als belangrijkste redenen van de kostenstijgingen in de zorg. Vergrijzing blijkt in dat verband slechts een klein deel van de kostenontwikkelingen te kunnen verklaren. Onderdeel van de Zorgverzekeringswet is het vereveningssysteem. De verevening compenseert de zorgverzekeraar voor een oververtegenwoordiging van slechte risico’s en hoge kosten. Het systeem werkt echter belemmerend voor een goede werking van het inkoopmodel. Werkelijke schade van zorgverzekeraars wordt namelijk voor een deel onderling verevend tussen zorgverzekeraars. Dit betekent dat positieve resultaten van zorgverzekeraars voor een deel ten gunste komen van zorgverzekeraars die slechter presteren en andersom. Ten slotte belemmeren brede inspraak en de invloed van koepels (in allerlei vormen) de werking van het inkoopmodel.

www.pgosupport.nl


Er is een veelheid aan belanghebbenden die in meer of mindere mate de randvoorwaarden van het inkoopmodel bepalen dan wel beïnvloeden, zoals de politiek, brancheorganisaties, patiëntenorganisaties en de overheid. Deze inspraak en invloed komen de werking van het inkoopmodel niet altijd ten goede. Het is bijvoorbeeld de vraag of en op welke wijze belangengroepen een partij moeten zijn in het tot stand komen van een werkbare en uitvoerbare bekostigingssystematiek voor de gezondheidszorg, waarbij moeizame compromissen en hybride modellen vaak de uitkomst zijn. Maar ook tussentijdse wijzigingen in het te verzekeren pakket of beleidswijzigingen die worden ingevoerd als zorgverzekeraars en zorgaanbieders al bezig zijn met het afsluiten van de contracten, maken een transitie naar een inkoopmodel complexer dan nodig, leiden het af van de werkelijke doelstellingen en werken demotiverend voor alle betrokken partijen.

Aanbevelingen voor een zorginkoop met toekomstperspectief Bovenstaande knelpunten en ontwikkelingen geven de noodzaak aan om actie te ondernemen. Daarop wordt hieronder ingegaan. Alle betrokken partijen moeten hun verantwoordelijkheid nemen Zorginkoop is een zaak voor alle betrokken partijen, in het besef dat zorginkoop hét instrument is tot het realiseren van de maatschappelijke doelstellingen. Belangrijkste randvoorwaarde is daarbij dat de zorgverzekeraar door alle partijen wordt beschouwd als logische vertegenwoordiger en belangenbehartiger van de klant in de zorginkoop. Begrip voor deze positie van alle partijen is noodzakelijk.

17

18


Zorgverzekeraars moeten zich daartoe dan (nog) meer profileren als vertegenwoordiger van de klant/patiënt en ook daarnaar handelen, bijvoorbeeld door actieve deelname aan de uitvoering van klantbehoefte-, -tevredenheids- en -ervaringsonderzoeken. Hierdoor kan de klant een plek krijgen in de zorginkoop. Zorgverzekeraars zullen moeten laten zien wat de zorgverzekeraar voor de klant betekent op het terrein van inkoop, kwaliteit, kosten en preventie. Meer dan nu het geval is moet worden opgetrokken met patiëntenorganisaties en de verzekerden, mede om de oprechte bedoelingen ten aanzien van de vertegenwoordiging te laten zien. De ‘zuivere’ schadeverzekeraar zal in dat geval geen of een beperkte plek krijgen in de markt. De overheid en de politiek moeten ondersteunend werken om mythes over zorginkoop de wereld uit te helpen door helder te communiceren (ook politiek). Zorginkoop moet worden uitgedragen als hét instrument voor de toekomst; concurrentiestelling, inkoop en aanbesteden staan niet haaks op het realiseren van maatschappelijke doelstellingen, maar zijn veeleer instrumenten om deze doelstellingen te realiseren, mits deze instrumenten goed en verantwoord worden ingezet. Ook moet de overheid zich meer verdiepen in de kenmerken van de zorginkoop en daarop het eigen handelen afstemmen.

Een voorbeeld is het waarborgen dat beleidsmaatregelen worden genomen en gecommuniceerd op een moment dat de zorgverzekeraar de effecten nog tijdig kan meenemen in de te hanteren inkoopstrategie en polisvoorwaarden, dat wil zeggen in de eerste maanden van een kalenderjaar (voor het jaar erna).

Ook de klant moet goed nadenken over wat de rol van de verzekeraar zou kunnen zijn om de eigen doelstellingen te realiseren. Belangrijk is dat de klant niet kiest voor een pad van marginalisatie van de zorgverzekeraar, maar in plaats daarvan de zorgverzekeraar beschouwt als een zeer belangrijk en nuttig verlengstuk en vertegenwoordiger van de klant richting de zorgaanbieder.

www.pgosupport.nl


Zorgverzekeraars wordt aanbevolen om meer te investeren in de zorginkoopfunctie Zorginkoop kan uitsluitend succesvol zijn als er voor de (zorg)inkoper te kiezen valt. Dat wil zeggen dat er keuze is uit meerdere aanbieders en dat er verschillen zijn tussen aanbieders in productaanbod, prijs, kwaliteit, enzovoort. Een andere randvoorwaarde is dat de (zorg)inkoper aantrekkelijk moet zijn voor de aanbieders. Op vrijwel al deze dimensies moet worden geconstateerd dat er tekortkomingen zijn. De zorgverzekeraar kan een cruciale rol spelen in het mitigeren van deze tekortkomingen, door het inzetten van inkoopinstrumenten als:

- Selectief of gedifferentieerd contracteren; - Het toepassen van enkele basisstrategieën uit de inkoop, zoals alternatieven creëren, standaardiseren; - Het nadenken over slimme definities van het in te kopen ‘product’. Wat wordt er ingekocht? Bij wie wordt er ingekocht? Voorbeelden zijn een nauwere samenwerking van de zorgverzekeraar met de eerstelijnszorg (verwijsfunctie) om interessant te worden voor de tweedelijnszorg, maar ook het gescheiden inkopen van faciliteit en behandeling (‘van warenhuis naar winkelcentrum’); - Demand management, waaronder preventie, harde en zachte klantsturing (‘guiding’, navigatie), voorkomen van ‘rework’; - Actief leveranciersmanagement en ‘afrekenen’ (prestatiemeting).

Hoewel dit eenvoudig lijkt, vraagt dit een forse investering in de capaciteit en kwaliteit van de zorginkooporganisatie. Zorgverzekeraars moeten hun formatie uitbreiden met hooggekwalificeerde zorginkopers. De omvang van het aantal zorginkopers dient meer aan te sluiten bij het belang en de omvang van het in te kopen segment. In de komende jaren mag bovendien een verdere professionalisering en ontwikkeling van de zorginkoop worden verwacht, waarbij bijvoorbeeld bovenstaande inkoopinstrumenten maximaal moeten worden ingevuld. Het aantal medewerkers moet dan navenant nog extra meegroeien. Het precieze aantal medewerkers vraagt een gedetailleerde analyse, maar zeker moet gedacht worden aan een verdubbeling van het aantal medewerkers in zorginkoop. De precieze status ten aanzien van de professionaliteit van de zorginkooporganisatie (kwalitatief, kwantitatief, personeel) is zeer bepalend voor de kansen van de zorgverzekeraar om in de toekomst een serieuze speler te worden op de zorginkoopmarkt. Op dit moment is deze status bij het management van zorgverzekeraars hooguit bekend als een kwalitatief beeld op basis van eigen ervaringen en buikgevoel. Binnen het inkoopvakgebied zijn er professional assessments ontwikkeld die de kwaliteit van de zorginkooporganisatie inzichtelijk kunnen maken en verbeterpunten definiëren. Ook kunnen de zorginkopers een specifiek assessment ondergaan om vast te stellen of zij beschikken over de juiste vaardigheden en competenties.

19

20


De competenties van de zorginkopers kunnen en moeten verder ontwikkeld en verbeterd worden. Vooral op het terrein van de inkoopvaktechniek is er bij zorginkopers nog veel winst te behalen. Alleen een training/opleiding is niet voldoende. Ervaring leert dat opleiding het beste gecombineerd kan worden met veel praktijkoefening en toepassing (action learning). Ten slotte is het van belang om zorginkopers vaardigheden bij te brengen of verder te ontwikkelen die van belang zijn voor zorginkoop. Hierbij kan in ieder geval gedacht worden aan proactief en commercieel denken en handelen, strategisch denken, prioriteitstelling van de eigen werkzaamheden en onderhandelingstechnieken. Komend vanuit een situatie waarbij de afwijkende kenmerken van de zorg(inkoop) ten opzichte van andere sectoren mythische proporties hebben gekregen, moet er in toenemende mate worden gekeken naar de ontwikkelingen op inkoopgebied binnen die andere sectoren. Zeker is dat deze ten aanzien van de professionaliteit van de inkoop ver vooruit lopen op de zorginkoop. Potentieel interessante onderwerpen zijn daarbij het inkopen door te sturen op maximale bezettingsgraad (asset utilisation), investeren op het uitbreiden van de kennis van de vraag/behoefte, standaardisatie, sourcen van capabilities (het selecteren van leveranciers, niet om de producten die ze verkopen, maar om de knowhow (vaak technologie) die ze in huis hebben) en het uitbesteden van de inkoop. De zorgverzekeraars wordt aanbevolen om veel meer dan nu het geval is gebruik te maken van de beschikbare informatie ten behoeve van de zorginkoop (‘procurement intelligence’). Deze informatie heeft betrekking op:

- De zorgsegmenten in termen van marktstructuur, financiën, etc. Zorginkopers moeten deze verzamelen, ordenen, structureren en vastleggen in ‘factbooks’; - De klant, wat betreft demografische kenmerken, ontwikkelingen en klantbehoeften; - De schadelast. Schadelastprognoses en -beheersing kunnen veel beter door gebruik te maken van alle beschikbare informatie en door het uitvoeren van betere analyses. De praktijk leert dat op dit punt, tegen de verwachtingen van de zorgverzekeraars zelf in (als gevolg van de toch al behoorlijke focus op kostenbeheersing), veel winst is te behalen.

In het huidige veld van de gezondheidszorg wordt al zichtbaar dat er meer differentiatie zal ontstaan tussen zorgaanbieders. Zorgaanbieders zullen zich verder gaan specialiseren en zullen zich sterker gaan profileren. Door de toenemende transparantie worden kwaliteitsverschillen zichtbaar. Ook komen er verschillen naar voren in de mate waarin de dienstverlening van de zorgaanbieders aansluiten bij de doelstellingen van de verzekeraar of de strategische richtingen helpen ondersteunen. Deze differentiatie moet zich bij de zorgverzekeraar vertalen in gedifferentieerd leveranciersmanagement (SRM). Wij bevelen zorgverzekeraars aan om relatiebeheer uit te werken dat recht doet aan de verschillen tussen zorgaanbieders in de mate waarin zij van belang zijn voor de zorginkoop, de geleverde kwaliteit en de kosten.

www.pgosupport.nl


Zorgverzekeraars kunnen in overweging nemen om een Corporate Procurement Office (CPO) in te richten om de vertaling van de strategische doelen van de zorgverzekeraar naar de zorg-inkoop vorm te geven. Deze CPO wordt opgehangen tussen Raad van Bestuur en de inkoopsegmenten en vervult de functie van de strategische denktank voor zorginkoop, waarbij creativiteit en innovatie volop ruimte moeten krijgen. Niet alleen wordt hier input gegeven voor de inkoopstrategie en doelstellingen per segment, maar ook worden daar de afwegingen over de segmenten heen gemaakt, zoals hoe om te gaan met ketenzorg, disease management en health management.

De overheid moet zich meer verdiepen in de zorginkoop om het stelsel beter te laten aansluiten op een inkoopmodel

De overheid legt in haar huidige beleid een grote focus op de positie van de klant en transparantie voor de klant. Op zichzelf is dat een goede ontwikkeling, maar opgepast moet worden dat het invullen van de randvoorwaarden voor de zorgverzekeraar te weinig aandacht krijgt. De werkelijke inkoopmacht in het huidige systeem komt immers van de zorgverzekeraar. Om het inkoopmodel (sneller) succesvol te laten zijn, dient de overheid transparantie van kwaliteit van de zorg af te dwingen bij zorgaanbieders. Wij bevelen de overheid verder aan het huidige financieringssysteem kritisch tegen het licht te houden op de volgende punten:

- vergroten van financiële risico’s bij de zorgverzekeraar; - tegengaan van prikkels tot productie door zorgaanbieders; - vereenvoudigen van het DBC-systeem: 30.000 producten in een catalogus zijn niet serieus in te kopen.

21

22


Een kritische blik, maar met begrip voor de betrokken partijen De conclusie is dat een kritische blik op de huidige situatie rond de zorginkoop op zijn plaats is. Er zijn verbeterpunten voor alle betrokken partijen: zorginkoop is niet alleen een zaak voor de zorgverzekeraars. Alle partijen zijn onderdeel van dit uitermate complexe systeem, waarin nog geen sprake is van een ‘echte’ markt. Vooral de zorgverzekeraar heeft het veelal zwaar te verduren in de beeldvorming en ook deze achtergrondstudie identificeert een groot aantal verbeterpunten voor de zorgverzekeraar. Deze kan de zorginkoop inderdaad beter uitvoeren dan nu het geval is, mits het besef komt bij het management dat professionele zorginkoop vraagt om investeringen in (de organisatie van) de zorginkoop in plaats van (verdere) reductie van de beheerskosten.

De overheid kan in het stellen van de noodzakelijke randvoorwaarden voor de zorginkoop een actieve, stimulerende rol spelen door zich meer bewust te zijn van het belang van de zorginkoop, de rol van de zorgverzekeraar daarin en het uitdragen daarvan, zowel richting burgers (klanten) als zorgaanbieders.

Ten slotte, mede in relatie tot dit laatste punt, zorgverzekeraars en zorginkopers verdienen meer respect voor hun belangrijke rol, initiatieven en inzet. Zorgverzekeraars werken al jarenlang zeer actief en serieus aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg in Nederland voor al die mensen die deze zorg zo hard nodig hebben. Dat zien wij dagelijks van dichtbij; het wordt tijd dat dit beeld – meer dan nu het geval is – door alle partijen onder ogen wordt gezien.

www.pgosupport.nl

Reader Ketenzorg en Zorginkoop23

24


www.pgosupport.nl


Uitvoeringstoets

4 Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg Verruiming grenzen en soorten ketens Samenvatting Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen: diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor hartfalen. Hierin adviseert de NZa de Minister van VWS functionele bekostiging in te voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per 1 januari 2010. De NZa heeft vervolgens, op aanwijzing van de Minister van VWS, beleidsregels opgesteld om de bekostiging van samenhangende zorg rondom de zorgvraag van de patiënt mogelijk maken. Zorgaanbieders kunnen hierdoor per 1 januari 2010 een integraal tarief declareren voor de chronische zorgvormen diabetes mellitus type 2 en cardiovasculair risicomanagement. De Minister heeft daarnaast aangegeven dat zodra voor de aandoeningen COPD en hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van een vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig daarna. In deze uitvoeringstoets worden twee onderwerpen onderzocht. In de eerste plaats wordt bekeken of de huidige vorm van integrale bekostiging van ketenzorg per 1 januari 2011 uitgebreid kan worden met de functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen. Daarnaast onderzoekt de NZa in hoeverre de ketenbekostiging uitgebreid kan worden naar nieuwe ketens per 1 januari 2011. Uitbreiding ketens met nieuwe functies Ten aanzien van het toevoegen van nieuwe functies aan de huidige ketenprestaties heeft de NZa een toetsingskader gehanteerd waarlangs functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen zijn gelegd. Dit kader volgt de drie publieke belangen waar de NZa op toeziet: borging van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid voor de consument. Daarnaast speelt ook de uitvoerbaarheid een belangrijke rol bij de afweging of toevoeging mogelijk is. Op grond van haar analyse concludeert de NZa dat verpleging opgenomen kan worden in de keten per 1 januari 2011, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; – borging betaalbaarheid ten aanzien van de zorgzwaarte; – oplossing voor de problematiek van de schotten AWBZ/Zvw; – wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast de introductie van een eigen betaaltitel met bijbehorende taakomschrijving voor verpleging.

25

26


Nadrukkelijk wordt hierbij opgemerkt dat de schottenprobleem tussen de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Zvw (Zorgverzekeringswet) een ingewikkeld vraagstuk is, dat moet worden opgelost door VWS en het CVZ, alvorens verpleging opgenomen kan worden in de keten. Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook diagnostiek per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; – wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast het vinden van een oplossing voor oneerlijke concurrentie door het ongelijke speelveld tussen huisartsenlaboratoria en ziekenhuislaboratoria.

Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook farmacie per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; – borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten (geneesmiddelen), bijvoorbeeld door een boekhoudkundige scheiding tussen materiaalkosten en farmaceutische zorg; – aansluiting bij nieuwe prestaties farmaceutische zorg per 1 januari 2011; – om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico.

Op grond van haar analyse concludeert de NZa tot slot dat hulpmiddelen per 1 januari 2011 niet opgenomen kunnen worden in de integrale bekostiging van ketenzorg. De belangrijkste reden hiervoor is dat de NZa heeft geen aanwijzingen heeft aan de eerste voorwaarde, opname in de zorgstandaard, tijdig kan worden voldaan. De randvoorwaarden voor opname van hulpmiddelen in de integrale bekostiging van ketenzorg zijn:

– opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg; – borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten; – om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico.

www.pgosupport.nl


Nieuwe ketens Om het tweede onderwerp, uitbreiding ketenbekostiging met nieuwe ketens, te analyseren heeft de NZa gebruik gemaakt van een afwegingskader bestaande uit een drietal ‘zeven’. Eerste zeef

Bij toepassing van de eerste zeef is gekeken naar de ketens waarvoor invoering van integrale bekostiging meerwaarde heeft. Gebruikte criteria hierbij zijn de relatieve ‘omvang’ van de aandoening (in termen van ziektelast, patiëntenaantallen en kosten), aanwezigheid van multidisciplinaire zorgverlening, te behalen kwaliteits- en/of doelmatigheidswinst en meerwaarde om de mogelijkheden voor zelfmanagement te vergroten.

Na toepassing van deze zeef is de conclusie dat het voor de ketens artrose, astma, CVA, dementie, depressie en obesitas zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk is.

Tweede zeef De tweede zeef is een toets aan harde randvoorwaarden. De gehanteerde randvoorwaarden zijn:

– het aanwezig zijn van een zorgstandaard; – het zwaartepunt van de zorg ligt in het basispakket Zvw en kan liggen in de eerstelijn; – invoering per 1 januari 2011 is uitvoerbaar.

27

28


De conclusie van deze tweede zeef is dat het voor de onderzochte aandoeningen niet zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk is. Indien wel aan alle randvoorwaarden behorend bij de tweede zeef zou zijn voldaan, dan zou de derde zeef worden toegepast. Deze zeef weegt de voor- en nadelen en de risico’s tegen elkaar af om te bepalen of invoering van integrale bekostiging de integrale zorgverlening voor de betreffende keten daadwerkelijk zal bevorderen. De focus hierbij ligt op de effecten op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. De conclusie van deze analyse is dat de NZa adviseert om per 1 januari 2011 geen nieuwe ketens in te voeren, in aanvulling op de in de visie genoemde ketens1.

Hierbij wordt opgemerkt dat er voor nieuwe initiatieven van ketenzorg naar verwachting ook nog voldoende mogelijkheden binnen de huidige bekostiging bestaan. Dit uitstel van nieuwe ketens biedt de mogelijkheid om de voor- en nadelen van integrale bekostiging beter in te schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en evaluatie van de huidige invoering is daarvoor van groot belang, net zoals de resultaten van lopende experimenten.

1

De Minister heeft aangegeven dat zodra voor de aandoeningen COPD en hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld,

hij door middel van een vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig daarna.

www.pgosupport.nl


29

30


www.pgosupport.nl


5 Koester eerstelijnszorg Regiefunctie vereist schaalvergroting eerste lijn De eerste lijn moet de regie voeren bij de zorg aan chronisch zieken. Zo wordt hoge kwaliteit tegen de laagste prijs geboden. Wel is noodzakelijk dat eerstelijnshulpverleners zich verenigen, zodat hun positie sterker wordt. Auteurs: Jan Erik de Wildt • Geraline Leusink • Victor Pop De overheid heeft beheersing van de zorgkosten hoog op de agenda geplaatst.1 Niet voor niets. Het aantal chronisch zieken neemt de komende decennia toe door vergrijzing en een veranderende leefstijl.2 3 Daarnaast zullen steeds minder mensen zorg moeten verlenen aan steeds meer patiënten.4 Tegelijkertijd groeit het besef dat de organisatie van zorg aan chronische patiënten kan worden verbeterd. Beleidsmakers realiseren zich dat de toenemende vraag naar zorg niet alleen kan worden beantwoord door de zorgaanbieders. Ook de patiënt moet hierbij een rol spelen. Deze componenten vormen de basis van een nieuw organisatie en financieringsmodel voor de chronische zorg, samengevat in een driedelig sneeuwpopmodel. Kinderschoenen De basis van de sneeuwpop is zelfmanagement. Het staat voor empowerment van de chronisch zieke. Het stelt de patiënt in staat zijn ziekte beter te managen.6 Zelfmanagement staat qua organisatie nog in de kinderschoenen. Patiënten worden bijvoorbeeld ondersteund met moderne communicatietechnieken (telecom, internet, telemedicine, health buddy), terwijl de chronisch zieke patiënt gemiddeld ouder is dan 65 jaar en een lagere sociaal-economische status heeft.7 8 Juist deze groep maakt minder gebruik van de moderne aanbiedingsvormen van zorg.9

Zelfmanagement draagt substantieel bij aan kostenbeheersing

Overheid en zorgverzekeraars stimuleren zelfmanagement nog weinig. Patiënten zijn niet gewend eigen verantwoordelijkheid te nemen en zorgaanbieders op hun beurt zijn nog niet altijd gewend om verantwoordelijkheid bij een patiënt neer te leggen. Verder is het rendement van interventies om structurele gedragsveranderingen bij chronisch zieken te stimuleren nog nauwelijks onderzocht. Wel is duidelijk dat zelfmanagement substantieel bijdraagt aan kostenbeheersing. Drempeloos Het tweede element van het sneeuwpopmodel is de eerstelijnszorg. Zij ondersteunt het zelfmanagement van de chronisch zieke. Denk aan steun bij het stoppen met roken, dieetadvisering, bewegingsprogramma’s, het bepalen van meetwaarden en controle van parameters (glucose, bloeddruk). De eerste lijn moet drempelloos toegankelijk zijn op het moment dat zelfmanagement ontoereikend is.

31

32


Op organisatiegebied heeft de eerste lijn het afgelopen decennium een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Patiënten bezoeken in toenemende mate gespecialiseerde verpleegkundigen die de patiënten leren om te gaan met hun chronische ziekte en beperkingen in het dagelijks leven.8 De zorg blijft laagdrempelig en de huisarts krijgt de regierol toebedeeld. De taakherschikking vindt steeds vaker plaats in nieuwe eerstelijnsorganisaties (diabetesdienst, coördinatiecentra voor praktijkondersteuning). Zorgverleners houden zich hier vooral bezig met de inhoudelijke zorg en (een beperkt) management is verantwoordelijk voor de organisatie. Multidisciplinaire eerstelijnsprogramma’s houden de patiënt langer in de eerste lijn. En in zorgprogramma’s worden afspraken gemaakt tussen de eerste en de tweede lijn over afstemming, verwijzing, informatie-uitwisseling, terugverwijzing en consultatie. Het gaat hier om ketenzorg.10 De positie van de eerstelijnszorg wordt nog belangrijker als de kortdurende (verpleegkundige en GGZ-)zorg uit de AWBZ wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet.11 Daarmee zal het volume van de eerstelijnszorg aan (chronisch zieke) patiënten nog aanzienlijk toenemen. Veel eerstelijnshulpverleners zijn nog niet gewend om in ketenzorg te denken en zich als zodanig te organiseren. Ook is de ICT in de eerste lijn nog niet goed ontwikkeld. ICT is van groot belang voor de snelle, betrouwbare en kwalitatief hoogwaardige uitwisseling van informatie tussen de eerste en tweede lijn. Een derde knelpunt is dat de overheid maar moeizaam tot nieuwe financieringsstructuren (CTG -tarieven) komt die ketenzorg mogelijk maken. De eerste lijn behandelt 90 procent van de zorgvraag tegen circa 7 procent van de totale zorgkosten.12 Deze kosten komen hoofdzakelijk ten laste van de Zorgverzekeringswet ofwel de collectieve lasten. Eerstelijnszorg wordt (inter)nationaal erkend als doelmatige zorg.13 Kortom, als bij chronische aandoeningen professionele zorg noodzakelijk is, dan is eerstelijnszorg het meest doelmatige, medisch verantwoorde alternatief. Specialistisch circuit Het derde element van het sneeuwpopmodel (de kop van de sneeuwpop) is de tweedelijns specialistische zorg. Deze zorg kenmerkt zich door een probleemgerichte en diagnosegerichte aanpak, gevolgd door een effectieve behandelingsstrategie. Er is sprake van een permanente innovatieve ontwikkeling om te komen tot een nieuwe state of the art. Als specialistische zorg routinematig wordt, kan de eerste lijn (delen van) de tweedelijnszorg overnemen.14 Qua organisatie heeft specialistische zorg zich ontwikkeld tot patiëntgerichte zorg die aansluit bij de aandoeningen. Zij is toegankelijk op indicatie van een eerstelijns poortwachter. Op basis van inclusie- en exclusiecriteria stromen patiënten in en uit het specialistische circuit. Binnen het sneeuwpopmodel is er sprake van effectieve zorg als de patiënt zo snel mogelijk terugkeert in de eerstelijnszorg dan wel het zelfmanagementcircuit.

www.pgosupport.nl


Maar steeds meer tweedelijnsorganisaties (ziekenhuizen en GGZ -instellingen) begeven zich op de zorgmarkt met thema’s die tot het domein van de eerste lijn en het zelfmanagement behoren. Deze zorg is vrijwel altijd duurder, al wordt dat vaak verbloemd door kruisfinanciering.15 Traditioneel heeft de specialistische zorg nog een lange weg te gaan als het gaat om de omslag van doctor-centred- naar patient-centreddenken. Net als in de eerste lijn duurt het nog wel even voordat eenduidige registratie van patiënten- en medische gegevens is gerealiseerd. De kosten van specialistische zorg zijn in verhouding tot de eerstelijnszorg hoog en de capaciteit is beperkt. Om wachtlijsten te voorkomen is het van belang dat de (schaarse) capaciteit beschikbaar blijft voor noodzakelijke specialistische zorg. Daarom moeten in de collectief gefinancierde zorg (basispakket) duidelijke drempels worden opgeworpen voor de toegang tot het specialistische circuit. Denk aan inclusiecriteria voordat er bij een bepaalde aandoening een DBC kan worden geopend. En vice versa exlusiecriteria die duidelijk omschrijven wanneer een patiënt terugkeert naar de eerste lijn.

33

34


Sneeuwpopmodel Realisatie van het sneeuwpopmodel kan langs drie wegen: marktwerking, interventies van de overheid en reorganisatie van de chronische zorg in de eerste lijn. Alle gekwalificeerde zorgaanbieders mogen volgens de Zorgverzekeringswet zorg aanbieden. Idealiter reguleren vraag, aanbod, kwaliteit en prijs de zorgmarkt. Maar er zijn een aantal redenen waarom deze markt vooralsnog niet goed functioneert. Eén is dat zorgverzekeraars in de curatieve sector pas over enkele jaren volledig risico lopen op de zorgkosten.16 Tot die tijd kunnen zij deze kosten afwentelen op het Zorgvereveningsfonds en het voor- en nacalculatiesysteem. Daarnaast zijn er honoreringsexperimenten en garantieafspraken met ziekenhuizen die de zorginkoopmarkt frustreren. Een tweede reden is de concurrentie op de verzekeringsmarkt. Zorgverzekeraars zijn volop aan het reorganiseren en fuseren. Daardoor is er weinig aandacht voor de zorginkoopmarkt.17 Een derde reden is dat patiënten een verzekeraar kiezen op basis van prijs.18

Specialistische Tweedelijnszorg

Generalistische Eerstelijnszorg

Selfmanagement

www.pgosupport.nl


Verder is er bij de meeste zorgverzekeraars weinig afstemming tussen de inkoop van de eerste- en tweedelijnszorg. Het zijn gescheiden afdelingen. Substitutie van de tweede naar de eerste lijn en van de eerste lijn naar zelfmanagement is binnen de curatieve divisie van de zorgverzekeraar geen routine. Dit gaat veranderen. Zorgverzekeraars zijn beducht voor hun imago en innovatie is een methode om zich te onderscheiden. Daar zijn wel financiële middelen voor nodig. Die komen vrij door taakherschikking van chronische zorg (RVZ Taakherschikking in de zorg 2003). Zowel van tweede- naar eerstelijnszorg als binnen de eerste lijn naar zelfmanagement. Daarom moet de zorg aan chronisch zieken zo laag mogelijk in de sneeuwpop worden georganiseerd en aangeboden. Er is dan sprake van maximale substitutie. Het zorginkoopbeleid zal zich de komende jaren verder ontwikkelen en naar verwachting zal marktwerking op de zorginkoopmarkt pas vanaf 2008, 2009 echt invloed krijgen. Marktwerking is een goede optie om het sneeuwpopmodel te realiseren, maar pas vanaf 2009, 2010.

Protectionisme Doordat marktwerking op de zorgmarkt tot dusver ontbreekt, is protectionisme voor de eerstelijnszorg te rechtvaardigen. Beschermende maatregelen voorkomen dat de eerstelijnszorg ten onder gaat aan oneerlijke concurrentie uit de tweedelijnszorg. Het ontbreekt aan een same level playing field.15 Dit is geen idee-fixe, getuige het onderzoek dat de NZa gaat verrichten naar het grote aantal zelfstandige behandelcentra dat de afgelopen jaren is ontstaan, de toename van anderhalflijns poliklinieken (menopauze-, hartfalen-, astma/COPD-klinieken) en de concurrentie op de markt van de chronische (diabetes)zorg.19 Beschermende maatregelen zijn een optie, aangezien het creëren van samenhang en organisatie in de eerstelijnszorg nog volop in ontwikkeling is.20 Het invoeren van marktwerking op dit moment benadeelt de zwakste partij: de eerstelijnszorg. Dit terwijl de maatschappelijke waarde van de generalistische eerstelijnszorg onomstotelijk vaststaat.21 Marktwerking als leidend paradigma hoeft niet verkeerd te zijn, maar de centrale overheid is er wel verantwoordelijk voor dat dit op een verantwoorde manier gebeurt. Een andere overheidsinterventie is het stimuleren van de ontwikkeling van zelfmanagement, waardoor de randvoorwaarden om de regie in eigen hand te houden worden versterkt. Laag tempo Het sneeuwpopmodel kan alleen worden gerealiseerd als eerstelijnszorgaanbieders ervan doordrongen zijn dat de regie van de chronische zorg ook in de eerste lijn behoort. De eerstelijnszorg moet daarop zelf de organisatie aanpassen. Kleinschalig georganiseerde eerstelijnszorgaanbieders zijn geen serieuze contractpartner voor zorgverzekeraars en bieden andere partijen de mogelijkheid om de regie naar zich toe te trekken. Weliswaar beginnen coöperaties en bv’s van huisartsen en fysiotherapeuten zich te ontwikkelen, maar het lage tempo waarin dit gebeurt, baart zorgen.

35

36


Nog niet alle zorgaanbieders zijn zich ervan bewust dat de marktwerking echt in werking is getreden.

Overheid moet zorgen voor verantwoorde invoering van marktwerking

Tegelijk moeten zorgverzekeraars worden gewezen op de gevaren van erosie van de eerstelijnszorg als andere partijen de regie overnemen. De zorgverzekeraars zullen zuinig moeten zijn op de doelmatige en kosteneffectieve zorg van de eerste lijn. De zorgaanbieders zijn aan zet. Overheid en zorgverzekeraars: wees zuinig op de unieke Nederlandse eerstelijnszorg en haar rol bij de zorg aan chronisch zieken. De zorg aan chronisch zieken organiseren volgens het sneeuwpopmodel biedt perspectief voor kwaliteit, toegankelijkheid, beschikbaarheid en doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg.

Referenties 1. Raas G e.a. Arbeidsmarkt en zorgvraag, RVZ september 2006. 2. Beleidsagenda 2007 ministerie van VWS pag 11. 3. Bos I van den e.a. eindrapportage Nationale Commissie Chronisch Zieken, Den Haag 2003. 4. Baan CA. Ketenzorg bij chronisch zieken, RIVM/NIVEL Bilthoven 2005. 5. Schilfgaarde R e.a. Diabeteszorg Beter, Taskforce diabeteszorg juni 2005; WHO. 6. Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease 2002, Stanford Universiteit. 7. CZ gezondheidslijn Achmea Health Centers of www.dokterdokter.nl door AGIS/Menzis. 8. Calsbeek H e.a. Kerngegevens Zorg 2005. Nationaal panel chronisch zieken en gehandicapten. NIVEL 2006. 9. Brink Muinen A van den. CBS statline 2006/NIVEL 2006. 10. Baan C. Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening, RIVM 2003. 11. GGZ per 2008; V&V is nog niet duidelijk. 12. Strikker H e.a. CVZ zorgcijfers 2005 (exclusief farmacie). 13. Starfield B. Primary Care speech European Congres of primary health care 2006. 14. Maes AACM, Wildt JE de. Meer accent op de eerste lijn, Medisch Contact 2006; 61 (36): 1406-8. 15. SAN brief aan NZA over het ontbreken van een ‘same level playing field’, oktober 2006. 16. Vanaf 2008 komt de kortdurende GGZ (< 1 jaar) in de zorgverzekeringswet VWS september 2006. 17. CZ en OZ, VGZ, Trias en Univé, Agis, Menzis en Delta Loyd Ohra. 18. Jong J de. Verzekerden mobiliteit is hoog. NIVEL 2006. 19. De tussenstand op de zorgverzekeringsmarkt. Monitor zorgverzekeringsmarkt. NZa. Utrecht 2006. 20. Samenwerkingsmonitor, NIVEL 2006. 21. Health Council of the Netherlands. European primary care. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004; publication no. 2004/20E.

www.pgosupport.nl


SAMENVATTING • De zorg aan chronisch zieke patiënten moet betaalbaar blijven, ook als de zorgvraag de komende jaren toeneemt. Het sneeuwpopmodel biedt hiertoe de mogelijkheid. • De basis van het model is zelfmanagement, het middendeel de eerstelijnszorg (uitvoering en regie) en alleen als het noodzakelijk is, komt de patiënt terecht in het specialistische domein. • Realisatie van het sneeuwpopmodel kan langs drie wegen: marktwerking, interventies van de overheid en reorganisatie van de chronische zorg in de eerste lijn.

J.E. de Wildt, MHA, directeur Commonsense interim- & projectmanagement, houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn dr. G.L. Leusink, huisarts en directeur Diagnostisch Centrum Den Bosch dr. V.J.M. Pop, huisarts en hoogleraar Eerstelijnszorg, vakgroep Klinische Gezondheidspsychologie, Universiteit van Tilburg Correspondentieadres: [email protected]; cc: [email protected] Geen belangenverstrengeling gemeld.

37

38


www.pgosupport.nl


6 Het is hoogste tijd voor een Deltaplan in de zorg Bert Karssen Recent heeft de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) de discussienota ‘Zorg voor je gezondheid’ uitgebracht. Daarin wordt een richtinggevende visie gegeven op de toekomstige ordening in de zorg. Hoewel de meeste partijen de hoofdlijnen van de nota onderschreven, overheersten de gebruikelijke Pavlov-reacties, waarbij de nota vooral werd beoordeeld vanuit het eigen belang. De meeste aandacht ging daarbij uit naar slechts een in het oog springend aspect van de discussienota. Een veel wezenlijker richting in de nota kreeg helemaal geen aandacht, namelijk de noodzaak om de zorg naar ‘voren te schuiven’. Deze noodzaak blijkt uit een door Significant uitgevoerde studie waarin de effecten van maatregelen op enkele chronische ziekten op de langere termijn zijn vergeleken. Alleen combinaties van instrumenten op het terrein van preventie (inclusief terugval) verbeterden diagnose in de eerste lijn. Zelfmanagement en e-Health kunnen de zorg betaalbaar houden en, belangrijker, het aantal chronisch zieken in de toekomst duurzaam beheersen. Voorbeelden van dit soort preventie zijn medicatie en zelfmanagement na afloop van een zware depressie om terugval te voorkomen, beheersen van prediabetes, screening en zelfdiagnose. Maar ook voeding verdient aandacht.

In Finland zijn resultaten geboekt door afspraken te maken met de industrie over vermindering van zout in voedsel. Hoe langer gewacht wordt met het inzetten van deze instrumenten hoe meer onnodige zieken en overlijdensgevallen het gevolg zijn, inclusieve honderden miljoenen euro’s extra kosten.

Waarom gebeurt dit dan niet? Het grote probleem is dat vrijwel alle prikkels in het systeem gericht zijn op kortetermijnresultaten en -productie. Patiënten dienen zich immers nu aan en dat betekent nu handelen. Zorgaanbieders willen nu inkomsten en zorgverzekeraars willen nu een betere propositie, meer klanten en een betere kostenbeheersing. En de politiek wil nu scoren en nu bezuinigen. Hoewel de momenteel voorgestelde bezuinigingen op specialistische tarieven en pakketinhoud natuurlijk een structureel effect hebben, wordt het werkelijke probleem niet aangepakt: de zorgvraag op lange(re) termijn moet drastisch worden beperkt.

In plaats van de badkuip van zorgkosten met emmers, of liever kopjes, leeg te halen, moet de kraan van de zorgvraag een stuk dicht worden gedraaid.

39

40


Productieprikkels moeten worden vervangen door afspraken op uitkomsten in termen van gezondheidswinst en budgettaire kaders moeten worden verschoven van curatieve zorg naar preventie. Dit alles is niet eenvoudig en vraagt draagvlak, een gezamenlijke inzet van alle partijen, een gelijk begrip van de problematiek en vooral bestuurders die boven het eigen belang uitstijgen. Een revolutie in plaats van een evolutie.

De overheid moet dit veranderproces actief sturen. Een proces waarbij alle partijen op basis van een langetermijnvisie samenwerken en waarin ook de personele problematiek (tekorten en werkdruk) als een van de grote bedreigingen van ons zorgstelsel een plek heeft. Een nieuw kabinet moet dus niet op de zorg bezuinigen om ze betaalbaar te houden, maar juist gericht investeren in ontwikkeling en implementatie van op lange termijn effectieve instrumenten. Dat mogen wij als burgers ook eisen met een beroep op een precedent uit het verleden. Het aantal overlijdensgevallen dat hiermee kan worden vermeden is namelijk vele malen groter dan het aantal doden als gevolg van de Februaristorm van 1953. Het is hard tijd voor een ‘Deltaplan in de zorg’.

www.pgosupport.nl


41

42


www.pgosupport.nl


7 ‘Het gaat me om de gezondheidswinst’ Interview met Rien Meijerink, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Half september publiceert de RVZ de hervormingsagenda voor het nieuwe kabinet. Voorzitter Rien Meijerink licht alvast een tipje van de sluier op. “Budgetteren van instellingen zou de dood in de pot zijn. Er is geen alternatief voor gereguleerde marktwerking.” Misschien is de naam van de nieuwe minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bij het verschijnen van dit artikel al bekend. Maar wie het wordt, is niet zo belangrijk. Wat hij of zij gaat doen is al bekend. Op half september publiceert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) de hervormingsagenda voor de komende acht à tien jaar. RVZ-boegbeeld Rien Meijerink licht alvast een tipje van de sluier op, zonder in details te treden. Daarover moet de raad nog knopen doorhakken op een vergadering eind augustus. Vier jaar geleden presenteerde de RVZ ook een agenda voor het nieuwe kabinet. De focus van dat advies lag op de noodzaak kwaliteit in het toen kersverse zorgstelsel centraal te stellen.

Meijerink: “De verschillende actoren richtten zich te eenzijdig op geld. Verzekeraars probeerden met scherpe premiestelling klanten bij elkaar weg te kapen. Kwaliteit speelde geen rol bij de zorginkoop. Dat moest anders.”

Demissionair minister Klink en het veld hebben geluisterd naar het gezaghebbende adviesorgaan en ernaar gehandeld. Alhoewel er nog een lange weg is te gaan, speelt kwaliteit een steeds grotere rol bij de zorginkoop.

Twee kabinetsperiodes Dit keer kijkt de RVZ wat verder vooruit. De horizon ligt op circa twee kabinetsperiodes. Aanzet voor de hervormingsagenda vormt de discussienota Zorg voor je gezondheid die de RVZ in april publiceerde. De raad heeft daarin de ontwikkeling van de zorgvraag tot 2020 diepgaand geanalyseerd en de effecten voor het zorgaanbod in kaart gebracht. Dat de zorgvraag de komende tien jaar toeneemt door de vergrijzing, zal nie mand verbazen. Iedereen weet ook dat het karakter van de vraag verandert: het aantal mensen met chronische aandoeningen stijgt fors. Het voorkomen daarvan wordt een van de belangrijkste opgaven. Andere langetermijnontwikkelingen zijn de alsmaar toenemende medische mogelijk heden. Ook de kennis daarover bij burgers neemt toe, want via internet kunnen ze zich steeds beter informeren. Een rem op de groei van de zorgvraag vormen de arbeidsmarkt en het beperkte zorgbudget. Om te voorzien in de zorg op de manier zoals wij dat nu doen, zou vrijwel elke schoolverlater voor de zorg moeten kiezen. Dat is ondenkbaar. Van de overheid hoeven burgers en zorgaanbieders niet veel te verwachten. Die verkeert de komende jaren in permanente geldnood. Het moet dus anders.

43

44


De zorg moet beter en efficiënter en mensen zullen meer dan voorheen een beroep moeten doen op hun eigen netwerk. Burgers en zorgaanbieders zullen volgens de RVZ de weg in moeten slaan van ‘ziekte en zorg (zzl naar gezondheid en gedrag (gg)’. De bekostigingssystematiek van zorgaanbieders zal gezondheidswinst als basis moeten hebben. Burgers moeten financieel worden geprikkeld tot een gezonde leefstijl. Weinig weerstand De afgelopen maanden heeft de RVZ discussiebijeenkomsten georganiseerd met het veld. Meijerink is verrast door de brede steun voor de RVZ-analyse, vanuit beroepsbeoefenaren, brancheorganisaties, patiëntenorganisaties en de politiek. “Ik had gerekend op meer weerstand.” Natuurlijk, kritiek was er ook. Die richtte zich vooral op twee punten: het idee om een gezonde leefstijl te belonen met een lagere zorg premie en het oprichten van laagdrempelige gezondheidscentra waar mensen met deskundigen kunnen spreken over hun gezondheidsproblemen. Huisartsen vinden die centra overbodig. Die zijn er immers al. Dat zijn de huisartsen, kreeg Meijerink te horen op een congres voor huisartsen. “In essentie zijn de huisartsen bang dat de mensen die in de gezondheidscentra werken, hun werk overnemen. En ze schrikken van de term ‘gezondheidscentra’. Alsof we een heel nieuwe infrastructuur van gebouwen willen neerzetten. Daar gaat het niet om. Het gaat erom dat er centra komen waarin naast huisartsen deskundigen uit andere disciplines aanwezig zijn.

‘Als uw buurman rookt, betaalt u mee aan zijn extra zorgkosten’

Deskundigen op de gebieden van psychische problemen, het bewegingsapparaat en gewichtsproblematiek. Het gaat dus onder meer om ggz-verpleegkundigen, diëtisten en fysiotherapeuten. In die centra verwijzen huisartsen niet alleen door, maar kunnen burgers direct met een deskundige praten. Op enkele plaatsen in Nederland functioneren al dergelijke centra.” ‘Als huisartsen stellen dat zij al dat laagdrempelige aanspreekpunt zijn, dan wil ik dat graag nuanceren”, vervolgt Meijerink. “Zo ver zijn ze nog niet. Huisartsen moeten meer aan preventie doen en de gezondheid van hun populatie op het netvlies hebben. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat Nederlandse huisartsen niet weten of patiënten wel of niet roken. Ze zeggen dat dit privé is, maar ze zouden het moeten willen weten, want roken is essentieel is voor de gezondheid van mensen.”

www.pgosupport.nl


Hatemails Het andere heikele punt vormt het financieel stimuleren van gezond gedrag. Uitspraken van Meijerink op het congres van zorgverzekeraars begin dit jaar zwengelden een nationale discussie aan. Niet-rokers zouden een lagere zorg premie moeten betalen, hield de RVZ-topman zijn publiek voor. Met zijn opmerkingen raakte Meijerink een open zenuw in de Nederlandse samenleving. Tientallen hatemails ontving hij. “Dat heb ik nog nooit meegemaakt.” Boze rokers hielden hem voor dat ze niet zo maar rookten. Ze hadden grote problemen, besefte hij dat wel? En ook dikke mensen deden een duit in het zakje toen in de discussie werd geopperd ook hen fi nancieel te laten bloeden voor hun ongezonde leefstijl. “Maar het gaat mij helemaal niet om het geld, maar om de gezondheidswinst. Er is overweldigend wetenschappelijk bewijs dat roken en vet eten verantwoordelijk zijn voor misschien wel een derde van alle gezondheidsproblemen. Als mensen daar wat aan doen is de gezondheidswinst enorm. En de tijd is er rijp voor om mensen met financiële prikkels te stimuleren gezonder te leven. Of dat nu gaat via premiedifferentiatie of het verhogen van het eigen risico. Mensen realiseren zich dat als hun buurman rookt, zij meebetalen aan zijn extra zorgkosten. ”Maar ligt hier ook niet een rol weggelegd voor artsen? Het is toch onbegrijpelijk dat sommige kankerpatiënten tussen de chemokuren door bij de ingang van een ziekenhuis een sigaretje roken? “Het blijft een lastig vraagstuk of artsen de behandeling moeten staken als patiënten zich niet aan de medische afspraken houden. De RVZ vindt dat zorgprofessionals dat in hun protocollen moeten regelen. Dus als een patiënt toch gaat roken, dan volgt een bepaalde sanctie.”

45

46


Gezondheidswinst Wat betekent de hervormingsagenda voor zorgverzekeraars, ziekenhuizen, AWBZinstellingen en patiënten? Ondanks alle mooie woorden over klantgerichte zorg is het hele systeem nog steeds aanbodgestuurd, constateert Meijerink. “Ook in de bekostiging staat de cliënt nog steeds niet centraal. De prikkels staan verkeerd. Ze stimuleren aanbieders in de thuiszorg en ziekenhuizen tot meer omzet. In plaats van tot gezondheidswinst leidt dat tot kostenoverschrijdingen.”

‘Gezondheidswinst moet de basis gaan vormen van de bekostigingssystematiek’

Het is Meijerinks overtuiging dat internet en digitalisering patiënten eindelijk wel de gewenste centrale positie gaan geven. Dat staat beschreven in het RVZ-rapport Health 2.0 dat dit voorjaar verscheen. De ontwikkelingen op internet geven patiënten meer mogelijkheden om ‘partner in de zorg’ te worden. Ze wisselen ervaringen uit met lotgenoten, zijn beter geïnformeerd en kritischer. Ondanks een meer centrale rol voor cliënten is Meijerink ervan overtuigd dat zorgverzekeraars een centrale rol blijven spelen in het zorgstelsel. “Ik geloof niet in de variant van de heroverwegingscommissie die stelt dat we wel zonder verzekeraars kunnen. Wel moeten ze meer financiële risico’s gaan lopen. De ex-post risicoverevening moet worden afgeschaft, zodat verzekeraars echt risico gaan lopen over de kosten van hun patiënten. Dat prikkelt ze om goede zorg in te kopen.” Maar meer risico bij de zorginkoop is niet voldoende. “Alleen de goedkoopste zorg inkopen is niet de bedoeling. Het bekostigingssysteem moet worden gebaseerd op gezondheidswinst. De Rivas Zorggroep in Gorinchem experimenteert hiermee met verzekeraar Uvit.” Meijerink plaats wel een kanttekening. “Zorgverzekeraars moeten meer inhoud geven aan hun publieke taken: toegankelijkheid. kwaliteit en betaaibaarheid van de zorg. Dat moeten we wettelijk beter regelen.” Voor ziekenhuizen zijn de gevolgen verstrekkend. “Ze moeten zich specialiseren . Er moet regionaal een bundeling komen van zorgfuncties. Dat betekent dat we met veertig ziekenhuizen minder toekunnen.” De visie op de AWBZ heeft de RVZ twee jaar geleden nader uitgewerkt. Dat advies Beter zonder AWBZ? staat volgens Meijerink nog steeds recht overeind. Het gros van de ouderenzorg en ggz moet worden overgeheveld naar zorgverzekeraars en gemeenten. Wat resteert van de ‘romp’-AWBZ is onverzekerbare zorg, met name gehandicaptenzorg.

www.pgosupport.nl


Oud-staatssecretaris Bussemaker stond op het punt hierover knopen door te hakken toen het kabinet viel. “AWBZ-instellingen hebben dringend duidelijkheid nodig over de richting. De huidige impasse werkt verlammend.”

Geen alternatief En hoe zit het met het organisatieprincipe? Onder invloed van de kredietcrisis is de marktwerking ook in de gezondheidszorg in diskrediet gekomen. Het CDA wilde ermee doorgaan, maar de PvdA heeft de laatste twee jaar flink op de rem getrapt. Daardoor is het zorgstelsel halverwege blijven steken, constateerde de heroverwegingscommissie curatieve zorg. Het ministerie van Financiën zou graag terugkeren naar het budgetteren van instellingen, om zo eindelijk af te zijn van de permanente macrooverschrijdingen van de zorg. Maar Meijerink ziet dat niet zitten. “Budgetteren zou de dood in de pot zijn. Dat helpt alle prikkels om zeep om de zorg beter te maken. Dat is een stap terug naar een vorig tijdperk”, verzucht hij hoofdschuddend. “Ik begrijp de behoefte om het macrobudget in de hand te houden. Maar er is geen alternatief voor gereguleerde marktwerking. De alternatieven die worden genoemd in de rapporten van de heroverwegingscommissies gaan niet werken. Natuurlijk moeten er wel macroeconomische veilig heidskleppen komen.” Marktwerking is niet alleen een beladen term, het is ook lang niet altijd duidelijk wat de gebruiker ermee bedoelt. Meijerink: “Ik heb het niet over winstuitkering. Voor mij is de definitie van marktwerking dat zorgaanbieders invloed hebben op hun omzet. Als je goed presteert, moet je daarvan de opbrengst krijgen. Nee, het organisatieprincipe ligt wel vast. Het is niet voor niets dat de hele wereld in Nederland zijn licht komt opsteken. Wel moeten we, zoals ik al zei, de publieke belangen beter waarborgen.”

Hervormen en bezuinigen Als er één zekerheid is voor zorgaanbieders, dan is het wel dat de overheid de komende jaren geld tekort heeft. Het nieuwe kabinet zet in op 18 miljard minder uitgaven, terwijl er volgens het Centraal Planbureau eigenlijk een bezuiniging van 29 miljard nodig is. De zorg zal een groot deel daarvan moeten ophoesten. Maar de hervormingsagenda van de RVZ is geen bezuinigingsplan.

“Wij kijken niet naar bezuinigingen. Daar zijn de ambtelijke ‘commissies heroverwegingen’ voor geweest. De RVZ kijkt wat inhoudelijk nodig is om de zorg te hervormen. Maar soms sluiten die maatregelen naadloos aan bij de bezuinigingsagenda van de overheid. Zoals het terugbrengen van het aantal ziekenhuizen tot zestig.”

Verder toetst de RVZ de bezuinigingsmaatregelen aan de filosofie van de hervormingsagenda. “Het verhogen van de eigen bijdragen past daar bijvoorbeeld wel bij, het budgetteren van zorginstellingen op microniveau absoluut niet.”

47

48


Om de hervormingsagenda door te voeren is een daadkrachtige reqering nodiq en ge voel van gezamenlijkheid in de zorg. Aan de tweede voorwaarde wordt momenteel niet voldaan. Het vertrouwen tussen veld en demissionair minister Klink is gedaald tot het nulpunt. “Ons advies aan de nieuwe minister is dat hij de gezamenlijkheid organiseert. Hij moet een visie formuleren en bespreken met het veld wat hij wil bereiken. Hij moet werkgevers, werknemers, patiënten en behandelaars samensmeden, anders lukt het niet. Hij moet één verhaal maken van de tegengestelde belangen.”

Is dat niet lastig, gezien de draconische bezuinigingen? Juist niet, denkt Meijerink. “De bezuinigingen hangen als een zwaard van Damocles boven de sector en zullen zo de samenwerking afdwingen. Iedereen begrijpt dat het de komende jaren financieel moeilijk zal zijn .”

Geld en verantwoordelijkheid Maar neem nu het hooglopende conflict tussen Klink en de medisch specialisten. Dat gaat om geld en macht. Moeten de specialisten in loondienst? “Loondienst en vrij beroep kunnen best naast elkaar blijven bestaan, zoals nu. Het vrije beroep heeft voordelen, maar ook nadelen en die zul je wel moeten oplossen. In de eerste plaats moet de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis beter worden geregeld. Het kan niet zo zijn dat artsen en bestuurders bij problemen de verantwoordelijkheid wegschuiven naar elkaar. Daarnaast is er de kwestie van de beloning van medisch specialisten. Klink wil ziekenhuisbestuurders het geld laten verdelen tussen specialisten. Ik begrijp de kritische kanttekeningen van de NVZ en de Orde dat de minister hiermee de hete aardappel bij de bestuurders legt. Tot nu toe was de minister verantwoordelijk voor het inkomen van specialisten via het uurtarief en de normtijden. Mijn inschatting is dat er meer tijd voor nodig is om dit plan door te voeren. Maar ik kan mij goed voorstellen dat in de verre toekomst bestuurders die verantwoordelijkheid wel krijgen.”

‘Het is niet voor niets dat de hele wereld in Nederland haar licht komt opsteken’

Het probleem met de specialisteninkomens is trouwens niet de hoogte, benadrukt Meijerink. “Specialisten mogen van mij best wel veel verdienen. Maar de onverklaarbare verschillen in inkomens vormen het probleem. En die komen niet alleen door de dbcfinanciering. Die verschillen zijn historisch gegroeid. Dat zouden specialisten hardop moeten erkennen.”

www.pgosupport.nl


Wilders zaait verwarring Een daadkrachtige regering, de eerstgenoemde voorwaarde om de hervormingsagenda door te voeren, lijkt nabij. Wat verwacht Meijerink van het nieuwe kabinet? ‘Een kabinet van CDA en WD kan onze agenda hopelijk uitvoeren. Kijk maar naar de verkiezingsprogramma’s. Wel verkeer ik enigszins in verwarring door Wilders. Het partijprogramma van de PW is onduidelijk over de marktwerking. Over de ouderenzorg zegt de PW heel charmante dingen. Daar mag niet op worden bezuinigd. Helaas is dat niet haalbaar.”

49

50


www.pgosupport.nl


8 Patiënten verbeteren zorg Maaike Schnabel Maaike Schnabel reageerde op onze Twitter-oproep waarin we mensen vroegen aan te geven wat Achmea Zorg beter kan doen. Lees meer over haar initiatief voor ‘The Caretakers’. Laatst had mijn buurvrouw haar heup gebroken’, vertelt zorgontwikkelaar Maaike Schnabel. ‘Ik wist dat niet en had best een keer de stofzuiger door haar huis willen halen. Als mijn buurvrouw een oproep had geplaatst op een social media platform, zoals Twitter of Hyves, dan had ze niet van heinde en verre mensen hoeven optrommelen om extra zorg te krijgen.

‘Veel mensen willen best iets voor een ander doen, maar ze moeten het wél weten.’

Omdat Maaike weet hoe social media een rol kunnen spelen als het om zorgverlening gaat, bedacht ze samen met haar partner Coen van de Steeg “The Caretakers”, een platform van, voor en door patiënten die er hun idee voor zorginnovatie kunnen poneren. Ze wonnen er de tweede prijs mee in de Nederlandse Health 2.0 wedstrijd voorzorginnovatie. Maaike werkt al jaren binnen de gezondheidszorg aan diverse nieuwe ontwikkelingen, zoals het landelijke EPD. Ook heeft ze persoonlijk een aantal keer medische zorg nodig gehad, waardoor ze merkte dat er nog veel verbeterd moet worden in de zorg. ‘Dan kom je erachter waar je precies behoefte aan hebt,’ vertelt Maaike. ‘Tegenwoordig vinden mensen elkaar vaak via social media. Daarom wil ik graag meedenken over het gebruik van webtoepassingen of mobiele toepassingen, waarbij het initiatief vanuit de patiënt komt. Naast “The Caretakers” zijn Maaike en haar partner dan ook bezig met de ontwikkeling van twee andere initiatieven met de patiënt als uitgangspunt. ‘Zo willen we mantelzorgers bij elkaar gaan brengen binnen een social community. Het andere initiatief is onze “Mood-o-Meter”, een gevoelsthermometer. Daarbij is het de bedoeling om per mobiele telefoon, of via de Mood-o-Meter website, aan te geven hoe je je voelt. Je kunt dan je zorgverlener, maar ook vrienden en familie, toegang geven tot die gegevens. Dat geeft inzicht. Zo kan een chirurg na een operatie bijvoorbeeld patronen herkennen. Als elke patiënt de derde dag na eenzelfde operatie pijn blijkt te hebben, kan de medicatie daarop worden aangepast bij toekomstige patiënten. En als uit de Mood-o-Meter blijkt dat alles goed gaat, is een controleconsult minder vaak nodig. Dat scheelt de zorg geld.’

www.thecaretakers.nl

51

52


Stiefkindje zorginkoop Jan Erik de Wildt In De Eerstelijns van september publiceren we het eerste resultaat van de Eerstelijns Zorginkoopmonitor. Vooruitlopend daarop geef ik een kort overzicht van de zorginkoop. Het is namelijk lang het stiefkindje geweest van de zorgverzekeraars. In 2008 constateerde de Raad voor Volksgezondheid al dat de zorginkoop onder de maat was. Toch is de zorgverzekeringswet al in 2006 ingevoerd. Hoe kan het dan dat de zorginkoop zo moeizaam van de grond komt?

Ten eerste zijn zorgverzekeraars na de invoering van de zorgverzekeringswet op zoek gegaan naar schaalvergroting en hebben er vele fusies plaatsgevonden. De samenvoeging van de organisaties heeft veel tijd en energie gevergd. De integratie is vaak moeizaam verlopen en heeft ook niet altijd de beoogde resultaten gehad. In deze processen is de ontwikkeling van het zorginkoopproces (deels) gestagneerd. Ten tweede is de interne organisatie ingericht op de financieringsvorm van de zorg. De eerstelijnszorg kent vooral vrije beroepsbeoefenaars en de tweedelijnszorg vooral ziekenhuizen. Het effect van de functionele bekostiging, waardoor partijen elkaars traditionele domein zijn gaan betreden, is onderschat. De zorginkoopteams van de zorgverzekeraars werk(t)en nauwelijks samen. Zo kon een diabetes DBC zowel in de eerste- als in de tweede lijn tegelijk worden gecontracteerd. Ten derde bestond er nauwelijks ervaring van zorgverzekeraars met echte zorginkoop en is er geëxperimenteerd met verschillende methodes (veilingen, aanbestedingen, Internetcontracten etc). De leercurve werd nadelig beïnvloedt door het hoge verloop van zorginkopers. De vele wisselingen leiden tot discontinuïteit, weglekken van ervaring en historisch besef. Soms speelde ook gering verloop een rol en hielden medewerkers lang vast aan de oude cultuur en gewoontes. Ten vierde leidt de invoering van de DBC-financiering in de ziekenhuizen en de wijze van eindafrekening tot een onbeheersbaar inkoopproces. De resultaten en de eindafrekening van het College voor Zorgverzekeringen duurde soms bijna 2 jaar, mede door het ontbreken van betrouwbare interne cijfers bij zorgverzekeraars Ten vijfde is de kortdurende GGZ (< 1 jaar) overgeheveld vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet en waren er op dat moment helemaal geen historische gegevens bekend. Dat belemmerde een effectieve zorginkoop. Ten zesde ontbrak het aan de sense of urgency. De postrisicoverevening in de ziekenhuizen versluierde de effecten van de zorginkoop. De nacalculatie remt zelfs het doelmatig zorginkopen. Het is bij bepaalde zorg doelmatiger om in de duurdere ziekenhuizen in te kopen, dan in de goedkopere eerstelijnszorg. Deze perverse prikkel is de belangrijkste reden waarom de zorginkoop nog niet goed tot ontwikkeling komt.

Alleen op het farmaciedossier kan vanuit het perspectief van de zorgverzekeraars gesproken worden van een effectief zorginkoopproces. De kostenstijging door innovaties en hogere volumes worden gecorrigeerd door behaalde inkoopvoordelen.

www.pgosupport.nl


Wat krijg ik met het Persoonlijk Gezondheidsdossier? Alle informatie om mijn gezondheid te managen Rein Willemsen Het Persoonlijk Gezondheidsdossier van Patiënt1 geeft mij de kennis om mijn gezondheid actief en positief te beïnvloeden. Hoe meer ik weet en begrijp, des te beter ben ik in staat om belangrijke beslissingen over mijn gezondheid nemen en de dialoog met mijn zorgverleners aan te gaan. In mijn Persoonlijk Gezondheidsdossier krijg ik alle informatie en kennis over mijn aandoening(en), waarna ik weet hoe ik aan mijn gezondheid kan werken:

1

Ik krijg alles over mijn ZIEKTE EN ZORG te weten: ik krijg mijn eigen medisch dossier, dat uit het dossier van mijn huisarts is overgebracht. Om deze gegevens te begrijpen krijg ik: mijn medische encyclopedie en mijn medicatiedossier. Door deze drie gereedschappen krijg ik de absoluut noodzakelijke kerngegevens, informatie en kennis over mijn aandoening(en) en medicatie.

2

Ik krijg alles over mijn GEZONDHEID en gewenste GEDRAG te weten: mijn zorgplan en mijn monitor. Door dit vierde en vijfde gereedschap kom ik zelf in actie om mijn levensstijl aan te passen.

3

Ik krijg de mogelijkheid om mijzelf door anderen te laten ONDERSTEUNEN: via mijn autorisatie en mijn agenda. Door dit zesde en zevende gereedschap word ik in mijn motivatie versterkt en krijg ik die ondersteuning, die noodzakelijk is om mijn aanpassingen in levensstijl vol te houden.

Waarom Patiënt1? Het platform voor mensen met een chronische aandoening Leven met een chronische aandoening is vanuit medisch oogpunt al een belasting. Zorgen dat je de zorg krijgt die je zoekt en je weg vinden in het oerwoud van adviezen, protocollen en procedures maakt je bestaan er bepaald niet eenvoudiger op. Daarnaast brengt chronisch ziek zijn bestaansonzekerheid met zich mee. Werksituatie, inkomensachteruitgang, extra financiële lasten. Patiënt1 helpt mensen met een chronische aandoening om zelf de regie over hun zorg in eigen handen te nemen en de kwaliteit van leven en levensomstandigheden te verbeteren.

53


ACADEMIE

www.pgosupport.nl

Vragen Voor vragen over procedure, inhoud en alle overige zaken rond de opleidingen kunt u contact opnemen met het secretariaat [email protected] of telefonisch 030-2916691 PGOsupport is de spin in het web die ondersteunt, versterkt en verbindt.

ACADEMIE

SUPPORT

Van Dommelenhuis, Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht - 030 2916691

ACADEMIE • CONSULT • WEB

www.pgosupport.nl

PGOsupport is een gezamenlijk initiatief van de Chronisch Zieken- en Gehandicaptenraad (CG-Raad), de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), in nauwe samenwerking met het Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg (LPGGz) en het Platform Verstandelijk Gehandicapten (Platform VG). www.pgosupport.nl

Reader Ketenzorg en Zorginkoop ACADEMIE

Recommend Documents