Cursus Zorginkoop vanuit cliënten- en familieperspectief 2010 ACADEMIE

www.pgosupport.nl

ACADEMIE

Cursus Zorginkoop vanuit cliënten- en familieperspectief 2010

ACADEMIE • CONSULT • WEB

www.pgosupport.nl

Over PGOsupport PGOsupport is een onafhankelijke netwerkorganisatie, die haar diensten aanbiedt aan alle pgo-organisaties. PGOsupport is hèt bureau voor versterking van pgo-organisaties en levert ondersteuning op maat. In onze ondersteuning zijn wij dienstverlenend, deskundig, betrouwbaar, laagdrempelig, snel en tijdig. PGOsupport biedt de pgo-organisaties drie diensten aan: PGOacademie, PGOconsult en PGOweb. Met deze diensten willen wij de kennis die in het pgo-veld aanwezig is zichtbaar maken en de uitwisseling van deze kennis stimuleren. PGOsupport is de spin in het web die ondersteunt, versterkt en verbindt.

ACADEMIE

CONSULT

WEB


ACADEMIE

www.pgosupport.nl

Reader

2


Locatie:

Vergader- en cursusruimte PGOsupport Churchilllaan 11, (17e verdieping) 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691

Organisatie:

PGOsupport Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691 [email protected]

Samenstelling: de Veghte; Marloes Merkus (020 462 6699) in samenwerking met LPGGz, dhr. Steven Makkink (06 2617 0178)

www.pgosupport.nl


3

Inhoud 1. Inleiding en leeswijzer

5

2. Nieuwsbrief Nr 1. Augustus 2010 Verzekerde invloed Inbreng van het cliëntenperspectief in de contractering van geestelijke gezondheidszorg

9

3. Rapportage nulmeting cliëntenparticipatie in de zorginkoop

15

4. Conclusies op basis van de eerste bevindingen

31

5. Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ

37

6. De financiering van de GGZ in hoofdlijnen

45

7. De praktijk van de Zorgverzekeringswet

53

8. Prestatie-indicatoren Geestelijke gezondheidszorg

63

9. Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Overzicht van de onderwerpen/vragen

67

4


www.pgosupport.nl


1 Inleiding en leeswijzer Het lijkt in eerste instantie zo simpel. Cliënten-/familievertegenwoordigers zeggen tegen de zorgverzekeraars welke zorg er ingekocht moet worden bij de zorgaanbieders. De zorgverzekeraars kopen deze gewenste zorg vervolgens in bij de zorgaanbieders. En klaar ben je. In de praktijk blijkt het toch allemaal weer veel ingewikkelder, zoals vaker het geval is. Zo wordt bijvoorbeeld de benodigde zorg en ondersteuning gefinancierd vanuit 3 wetten: de Wet Maatschappelijke Ondersteuning die door de gemeentes wordt uitgevoerd, de AWBZ door de zorgkantoren en de ZVW (ZorgVerzekeringsWet) door de zorgverzekeraars. De gemeentes hebben wellicht nog de meeste speelruimte om te bepalen welke ondersteuning ze inkopen, maar wel het kleinste budget. Voor de zorgkantoren en de zorgverzekeraars is de speelruimte aardig beperkt. In de genoemde wetten is in meer of mindere mate tamelijk gedetailleerd vastgelegd welke zorg ingekocht mag worden en bij wie. Wat zijn dan de mogelijkheden voor cliënten- en familievertegenwoordigers om invloed uit te oefenen op het zorginkoopbeleid? In de cursus zorginkoop vanuit cliënten- en familieperspectief staat deze vraag centraal. Om te beginnen is het handig om zicht te krijgen op het huidige zorgstelsel. Waar komt het idee vandaan? Welke rollen zijn er toebedeeld aan cliënten/familie, de inkopers (gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars), de zorg-/dienstenaanbieders? Waarom is er gekozen voor marktwerking? Werkt het ook? Bij zorginkoop gaat het om kwaliteit en prijs. Hoe weten zorginkopers wat er ingekocht moet worden en welke kwaliteit het heeft? Hoe laten zij zich voeden/sturen vanuit het cliënten-/familieperspectief? Hoe stel je de kwaliteit vast? En hoeveel mag het kosten? Goedkoop is vaak duurkoop; geldt dat ook voor zorg en ondersteuning? Veel door cliënten en betrokkenen gewenste ondersteuningsvormen vallen niet onder de basisverzekering of worden geleverd door cliënten-/familieorganisaties waarmee zorgkantoren/zorgverzekeraars geen rechtstreekse productie-afspraken kunnen maken. Denk hierbij aan de onafhankelijke crisiskaartconsulent, de onafhankelijke informatie- en wegwijsfunctie en de vele vormen van lotgenotencontact, zelfhulp, laagdrempelige opvang en cliëntgestuurde initiatieven. “Mooi hoor ‘vraagsturing’, wil je wat, kan het niet betaald worden.” Het PGB heeft in de AWBZ veel mogelijk gemaakt, maar in de ZVW komt het amper van de grond. Kan dat beter?

Kortom: dat het belangrijk is dat de zorginkoop plaats vindt op basis van de behoeften en wensen van mensen die op zorg en ondersteuning zijn aangewezen; daarover zijn alle betrokken partijen het eens. Maar hoe je dat precies het beste kunt aanpakken is een ingewikkelde vraag.

5

6


www.pgosupport.nl


Vorig jaar is het LPGGz met een concreet project gestart om met deze vraag aan de slag te gaan. In verschillende regio’s zijn cliënten- en familievertegenwoordigers in gesprek gegaan met zorgverzekeraars om hun wensen kenbaar te maken en is er een begin gemaakt met het opstellen van zorginkoopcriteria. Om het een beetje behapbaar te houden begint deze reader met een bondige beschrijving van het project zoals dat in de recentelijke verschenen Nieuwsbrief van het Trimbosinstituut naar buiten is gebracht. Het Trimbosinstituut begeleidt het zorginkoopproject met onderzoek. De samenvatting van de eerste uitkomsten zijn als tweede notitie in de reader opgenomen. De kosten van de zorg, incl. de ggz, nemen de laatste jaren toe. Verschillende ambtelijke werkgroepen zijn vanaf vorig jaar aan het werk gezet om met bezuinigingsvoorstellen te komen. In de reader is de samenvatting van het rapport over de curatieve zorg opgenomen. In vogelvlucht komen de actuele ontwikkelingen in de ggz aan bod en hoe daarnaar gekeken wordt door ambtenaren van VWS. Vervolgens zijn er stukken te vinden uit de door het Trimbosinstituut uitgebrachte Trendrapportage GGZ 2009, waarin ingegaan wordt op financiering, kwaliteit en zorginkoop. Beknopt komen vervolgens de prestatie-indicatoren aan de orde. Hierbij gaat het om het in beeld brengen van de prestaties van instellingen aan de hand van een beknopt aantal onderwerpen in 3 categorieën: de effectiviteit, de veiligheid en de cliëntgerichtheid. Het idee is dat je daarmee zorgaanbieders, of specifieke afdelingen van instellingen, met elkaar kunt vergelijken. Je kunt dan zien, als het goed is, waar de beste zorg wordt geleverd en waar nog wel wat aan kwaliteitsverbetering plaats kan vinden. De onderwerpen die over de cliëntgerichtheid gaan, bijvoorbeeld de bejegening, worden gemeten door cliëntwaarderingsonderzoek. Eerst was dat vaak de GGzcliëntthermometer, maar het is de bedoeling dat er steeds meer gewerkt gaat worden met de CQ- vragenlijsten (Consumer Quality). De CQ voor de kortdurende zorg is vrijwel klaar, voor de langdurende zorg en andere zorgvarianten is deze nog in ontwikkeling. Een exemplaar van de CQ kortdurende zorg is opgenomen in de reader.

De reader heeft vanzelfsprekend allesbehalve de pretentie om volledig te zijn. Voor de liefhebbers van achtergronden biedt het wellicht een verdiepingsmogelijkheid. Laat je niet afschrikken; de basisvraag is en blijft heel simpel: “Hoe kunnen we de stem van cliënten en direct-betrokkenen het beste ten gehore brengen. Ook bij de zorginkoop.” Veel plezier en succes met de cursus.

Steven Makkink Beleidsmedewerker LPGGz

7

8

Cursus Effectief Zorginkoop Vrijwilligersmanagement vanuit cliënten- envan familieperspectief ouderenorganisaties 2010

www.pgosupport.nl


2 Nieuwsbrief Nr 1. Augustus 2010, LPGGz Trimbos instituut Verzekerde invloed Inbreng van het cliëntenperspectief in de contractering van geestelijke gezondheidszorg

Nieuw samenwerkingsproject van het LPGGz en het Trimbos-instituut Eind 2009 is op initiatief van het LPGGz een nieuw, landelijk project van start gegaan rond de zorginkoop in de ggz. Doel van het project is nadrukkelijker het cliëntenperspectief in te brengen in de zorginkoop door de zorgverzekeraars. Het driejarige LPGGz-project wordt gevolgd en ondersteund door het Trimbos-instituut. Deze Nieuwsbrief is de eerste in een serie. waarin periodiek verslag wordt gedaan van de achtergronden, de voortgang en de resultaten van het project.

Het landelijk LPGGz-project In het nieuwe zorgstelsel kopen zorgverzekeraars zorg in voor hun cliënten. Dat gebeurt in een jaarlijks terugkerende inkoop cyclus. Het LPGGz en zijn leden hebben in de voorbije jaren op verschillende manieren onderzocht op welke manier cliënten een grotere stem kunnen krijgen in deze inkoopcyclus. Dat heeft onder andere geresulteerd in overeenstemming over een drietal standaarden en een drietal leveringsvoorwaarden vanuit het cliënten- en familieperspectief. Daarnaast is een digitale zorginkoopgids samengesteld met ruim 300 ggz-interventies vanuit het cliënten- en familieperspectief. Eind 2009 is het LPGGz gestart met een project dat tot daadwerkelijke inbreng van het cliëntenperspectief in de zorginkoop moet leiden. Dat project bestaat uit twee delen:

1

Het organiseren van onderhandelingsteams en voeren van onderhandelingen met de zorgverzekeraars op regionaal niveau.

2

Het ondersteunen van de onderhandelingsteams met behulp van een reeks van centraal gecoördineerde activiteiten en instrumenten.

Het project kent een bottom-up aanpak. Landelijke ondersteunende activiteiten en instrumenten dienen als hulpmiddelen voor het genereren van regionale onderhandelingsagenda’s, gebaseerd op regionale of lokale ervaringen. Op de lange termijn streeft het LPGGz naar een ggz-cliëntenkeurmerk voor zorgverzekeraars. Het project van het LPGGz wordt financieel ondersteund door het Fonds PGO. De projectleiding is in handen van Steven Makkink ([email protected])

9

10


Het Trimbos-onderzoek De voortgang en de resultaten van het LPGGz project zijn van groot belang voor de toekomstige positie van mensen met psychische problemen in het zorgstelsel en in de samenleving. Het Trimbos-instituut volgt en ondersteunt het LPGGz-project daarom met verschillende onderzoeksactiviteiten. Het Trimbos-onderzoek wordt gefinancierd vanuit het ZonMwprogramma Patiëntenparticipatie in onderzoek, kwaliteit en beleid. Het onderzoek sluit aan bij de opeenvolgende stappen van een volledige onderhandelingscyclus: van de voorbereidingen door de regionale onderhandelaars, de feitelijke gesprekken met de zorgverzekeraars en de daaruit voortkomende overeenkomsten, tot de feitelijke contractering van ggz-aanbieders door de zorgverzekeraars. Elk van deze fasen wordt in het Trimbos-onderzoek gevolgd. Dataverzameling vindt plaats door middel van enquêtes onder -, en interviews met betrokkenen en door middel van analyses van de schriftelijke afspraken en overeenkomsten die uit de onderhandelingen voortkomen. Over de (tussentijdse) bevindingen wordt periodiek gerapporteerd aan de deelnemers van het project en aan de LPGGz-projectleider. Op deze manier kan, indien nodig, tussentijds worden bijgestuurd. Het onderzoek wordt ondersteund door een adviesgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van Zorgbelang Nederland, Zorgbelang Gelderland, Ypsilon, Zorgverzekeraars Nederland en zorgaanbieder Lentis. De onderzoeker van het Trimbos-instituut is Daniëlle Meije ([email protected])

Eerste projectactiviteiten Het LPGGz-project is startte eind 2009 met een serie orënterende gesprekken met zes zorgverzekeraars: Achmea, Agis, CZ, De Friesland, Menzis en Uvit. In deze gesprekken is het voorstel van het LPGGz voor een zorginkooptraject besproken. Het voorgestelde zorginkooptraject bestaat uit de volgende onderdelen:

1

In elke regio wordt een startconferentie “Zaken doen met de zorgverzekeraar” georganiseerd door de zorgbelangorganisatie/regionale GGz-cliëntenorganisatie. De doelen zijn: - Kennismaking cliënten(-organisaties) en zorgverzekeraar - Verkenning wensen vanuit cliëntenkant en mogelijkheden van de zorgverzekeraar.

2

In elke regio gaat een Regionaal Expert Team (RET) aan de slag; omvang +/- 8 ervaringsdeskundigen/vertegenwoordigers van GGz-cliënten-/familieorganisaties Elke RET benoemt op basis van hetgeen lokaal, regionaal en/of landelijk vanuit clientenperspectief van belang geacht wordt m.b.t. de inhoud en kwaliteit van de zorg speerpunten voor het zorginkoopbeleid.

3

In elke regio worden de door de RET’s ontwikkelde plannen gepresenteerd en besproken op de regionale conferentie zorginkoop vanuit cliëntenperspectief en vervolgens ingediend bij de zorgverzekeraar. Drie verzekeraars hebben besloten om het volledige zorginkooptraject uit te voeren: Menzis, Agis en CZ.

www.pgosupport.nl


Stand van zaken eind augustus 2010 Menzis Zorgverzekeraar Menzis is prominent aanwezig in de Provincie Groningen, Zuid-Oost Gelderland en Twente. In de eerst genoemde regio’s is het volledige zorginkooptraject uitgevoerd, in Twente heeft één inventariserende conferentie plaatsgevonden. In de komende tijd wordt het conceptinkoopbeleid met Menzis besproken. AGIS Er heeft een gezamenlijke startconferentie plaatsgevonden met vertegenwoordigers van cliënten-/ familievertegenwoordigers vanuit de regio’s Amsterdam, Gooi- en Vechtstreek en de Provincie Utrecht . In de genoemde regio’s zijn vervolgens een drietal RET’s aan de slag gegaan om zorginkoopcriteria op te stellen. Deze zijn vervolgens gepresenteerd en besproken op een gezamenlijke conferentie. Op dit moment is AGIS bezig haar zorginkoopbeleid op te stellen. CZ In drie regio’s te weten Provincie Zeeland, Provincie Noord-Brabant en Provincie Limburg hebben startconferenties plaatsgevonden en zijn op dit moment, augustus 2010, RET’s aan het werk om zorginkoopcriteria op te stellen. Omstreeks eind september zullen deze beschikbaar zijn voor CZ. De Friesland heeft, mede gezien de tijdsdruk, er voor gekozen om zich in eerste instantie te beperken tot één regionale conferentie, waarop een verkenning van de wensen vanuit het cliënten- en familieperspectief werd uitgevoerd. Deze conferentie heeft eind juni 2010 plaatsgevonden. Achmea Achmea gaf de behoefte aan twee regionale bijeenkomsten om de beleidsontwikkelingen te bespreken met cliënten-/familievertegenwoordigers. Het betreft hierbij de regio Rotterdam, respectievelijk de combinatie van Zaanstreek/Waterland en Kennemerland. Deze bijeenkomsten hebben eind augustus 2010 nog niet plaatsgevonden. Uvit heeft aangegeven in eerste instantie geen gebruik te maken van het LPGGz-project en zelf met cliënten-/familieorganisaties een eigen traject te willen bewandelen.

Eerste onderzoeksbevindingen Afgelopen zomer heeft ook de eerste fase van het Trimbos-onderzoek plaatsgevonden. Door middel van enquêtes en interviews werden de verwachtingen gepolst van vertegenwoordigers van de cliëntenraden, de regionale cliënten- en Zorgbelangorganisaties, de zorgverzekeraars en de lidinstellingen van het LPGGz. Ook werd gevraagd naar de eerste ervaringen van betrokkenen met de regionale trajecten. Uit deze eerste onderzoeksronde blijkt dat de cliëntenvertegenwoordigers veelal dezelfde thema’s van belang vinden, als het gaat om het inbrengen van het cliëntperspectief in de zorginkoop.

11

12


Het betreft thema’s als: zelfhulp, ervaringsdeskundigheid, lotgenotencontact en cliëntgestuurde initiatieven, familiebetrokkenheid, informatievoorziening en de behoefte aan specifiek zorgaanbod als de crisiskaart, dagbesteding en nazorg. Overigens zijn er ook regionale verschillen. Deze hebben dan bijvoorbeeld betrekking op specifiek (locaal) zorgaanbod. Uit het onderzoek komt ook naar voren dat de verwachtingen positief maar ook ‘realistisch’ zijn. Betrokkenen zien in het LPGGz-project een belangrijke kans om de positie van ggz-cliënten in het zorgstelsel te versterken. Maar er worden ook een aantal lastige opgaven voor het project voorzien. Bijvoorbeeld het prioriteren, operationaliseren en ‘SMART’ formuleren van de wensen en eisen vanuit cliëntenperspectief. En het vinden en mobiliseren van voldoende menskracht om die opgave tot een goed eind te brengen. Ook wordt gewezen op een aantal ‘voorwaarden voor succes’. Bijvoorbeeld openheid van de zorgverzekeraars en hun bereidwilligheid daadwerkelijk een dialoog aan te gaan en te investeren in de eigen kennis en het eigen ggz-beleid. In de regio’s waar de uitwisseling tussen cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars inmiddels een aanvang heeft genomen, geven betrokkenen aan dat dit goed verloopt. Partijen leren elkaar kennen, het gesprek is gestart. Dat op zich is al een belangrijke stap, zo luidt het. Zorgverzekeraars tonen zich ook geïnteresseerd, zij het afwachtend. De onderzoekers wijzen wel op een potentieel risico van een té decentrale aanpak. Voorkomen moet worden dat de beschikbare capaciteit en expertise te versnipperd raakt terwijl aan de andere kant veel ‘dubbel werk’ in de regio´s wordt verricht. Afstemming en waar nodig facilitering op landelijk niveau worden de komende periode belangrijk.

Vervolg Het LPGGz heeft, mede naar aanleiding van de eerste onderzoeksbevindingen, inmiddels besloten vaart te maken met een aantal ondersteunende, landelijke activiteiten. Daarbij gaat het o.a. om:

- Het faciliteren van het uitwisselen van ervaringen en visies m.b.t. zorginkoop totnogtoe - Beschikbaarheid van informatie bevorderen door gebruik van LPGGz-website - Gecoördineerd presenteren van regio-overstijgende, landelijke zorginkoopcriteria aan zorgverzekeraars - Doorontwikkelen van RET’s m.b.t. vormgeving en werkwijze - Analyseren van de wijze waarop het aanbod van cliënten- en familieinitiatieven zelf (onafhankelijke crisiskaartconsulent, lotgenotencontact, zelfhulp, herstelwerkgroepen, etc) een steviger plaats kan verwerven in de zorginkoop ggz.

www.pgosupport.nl


Ook het Trimbos-onderzoek gaat verder. In het najaar zal met name worden onderzocht in hoeverre de regionale onderhandelingen inmiddels tot concrete afspraken met zorgverzekeraars hebben geleid en wat die afspraken inhouden.

Tot slot Het Trimbos-instituut heeft naar aanleiding van de nulmeting een rapportage gemaakt. Desgewenst kan deze u digitaal toegezonden worden. Stuur hiervoor een e-mail naar: [email protected] Een volgende Nieuwsbrief met daarin de belangrijkste bevindingen over de volgende fase van het LPGGz-project, verschijnt eind december 2010.

13

14


www.pgosupport.nl


3 Rapportage nulmeting cliëntenparticipatie Het LPGGz is gestart met een stimulerings- en ondersteuningsprogramma voor het inbrengen van het cliëntenperspectief in de jaarlijkse regionale zorginkoop van de zorgverzekeraars. De titel van dit programma is: Zorginkoop in de Geestelijke Gezondheidszorg. Het Trimbosinstituut volgt de ontwikkelingen en de vorderingen in het project van het LPGGz. De titel van het Trimbos-onderzoek is: Verzekerde invloed, het implementeren van het cliëntenperspectief in de zorginkoop. Doel van het Trimbos-onderzoek is het evalueren en ondersteunen van het LPGGz programma. Het LPGGz heeft in de voorbije jaren op verschillende manieren onderzocht op welke manier cliënten een grotere stem kunnen krijgen in het zorginkoopproces. Hiervoor hebben ze verkennende gesprekken gevoerd met een aantal zorgverzekeraars. Daarnaast heeft het Verwey-Jonker instituut in opdracht van het LPGGz het project Op je tellen passen uitgevoerd. Dit project leverde enkele instrumenten op voor ggz-zorginkoop vanuit het cliënten- en familieperspectief: • Er is respectievelijk een drietal standaarden en een drietal leveringsvoorwaarden geformuleerd vanuit het cliënten- en familieperspectief:

- Cliënt- en familiegestuurde zorg: onafhankelijke informatie en wegwijsfunctie. - Ggz-interventies op basis van ervaringsdeskundigheid: lotgenotencontact en zelfhulp. - Continuïteit van zorg: preventie en nazorg. - De instelling heeft ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid vanuit het cliëntenen familieperspectief in huis. - De instelling biedt informatie en keuzevrijheid. - De instelling werkt aan kwaliteitsverbetering op basis van kwaliteitstoetsingen vanuit cliënten- en familieperspectief. - Er is een productenboek samengesteld met 306 ggz-interventies vanuit het cliëntenen familieperspectief waarvan de wens is dat ze uit de Zorgverzekeringswet gefinancierd gaan worden. Dit productboek is vervolgens verder ontwikkeld tot een digitale zorginkoopgids van het LPGGz: de eiGGenwijZer.

Met het huidige programma wil het LPGGz de positie van ggz-cliënten, naastbetrokkenen en hun organisaties bij de zorginkoop versterken. Op dit te bereiken, probeert het LPGGz samen met de regionale cliëntenorganisaties afspraken te maken met alle grote zorgverzekeraars over het opnemen van voor ggz-cliënten belangrijke zorg, op basis van bovenstaande instrumenten. Het LPGGz neemt daartoe contact op met de grootste zorgverzekeraars en met de zorgbelangorganisaties (ZB-en) en/of regionale cliëntenorganisatie (RCO’s) om gezamenlijk op te trekken. Met de verzekeraars die willen deelnemen worden één of meerdere startbijeenkomsten georganiseerd. Tijdens deze startbijeenkomsten hebben de aanwezige cliëntvertegenwoordigers uitgebreid de mogelijkheid om aan te geven welke thema’s vanuit cliëntperspectief meegenomen moeten worden in de zorginkoop.

15

16


In de regio’s worden Regionale Expert Teams (RET’s) samengesteld met afgevaardigden vanuit verschillende regionale cliëntenorganisaties. Een RET heeft tot taak de thema’s, die door de cliëntenvertegenwoordigers zijn aangedragen, te prioriteren en deze SMART1 te herformuleren in meetbare zorginkoopcriteria. In de volgende bijeenkomst met de verzekeraar zijn dat de thema’s waarover onderhandeld wordt. In het onderzoek van het Trimbos-instituut wordt de inbreng van het cliëntperspectief in de zorginkoopcyclus van 2011 onderzocht. Deze cyclus is te verdelen is in vier fases:

1

De fase waarin de cliëntonderhandelaars zich voorbereiden op onderhandelingen met de verzekeraars.

2

De fase waarin overeenkomsten tussen cliëntonderhandelaars en verzekeraars zijn afgesloten. Verzekeraars hebben hun contracteerbeleid vastgesteld en starten de onderhandelingen met de aanbieders.

3

De fase waarin de contracten tussen verzekeraars en aanbieders gemaakt zijn: de resultaten van de 2011 contracteer cyclus c.q. de contracten tussen verzekeraars en aanbieders kunnen geëvalueerd worden vanuit het oogpunt van cliënten.

4

De fase waarin de resultaten van de contracteercyclus van 2011 geëvalueerd kunnen worden: de mate waarin de overeenkomsten geïmplementeerd zijn in de actuele ggz dienstverlening.

Het primaire doel van het Trimbos-onderzoek is het evalueren en ondersteunen van het LPGGz programma door het monitoren van de onderhandelingsprocessen en de (tussentijdse) uitkomsten daarvan. Over de bevindingen wordt periodiek gerapporteerd aan de participanten van het programma, zodat, indien nodig, tussentijds kan worden bijgestuurd. Daartoe is het onderzoek gefaseerd opgebouwd en afgestemd op de opeenvolgende stappen van de eerder genoemde onderhandelingscyclus. In deze rapportage wordt verslag gedaan van het onderzoek naar fase één van het LPGGzprogramma. In dit kader zijn drie partijen benaderd: cliëntvertegenwoordigers uit regio’s die betrokken zijn bij gesprekken over de zorginkoop, verzekeraars en LPGGzlidinstellingen. Ten tijde van het schrijven van deze rapportage heeft het LPGGz de eerste fase vrijwel afgerond. Er zijn gesprekken gevoerd met zeven zorgverzekeraars: Achmea, Agis, CZ, De Friesland, DSW, Menzis en Uvit. Op basis van deze gesprekken hebben, voorzover bekend, vier verzekeraars besloten om deel te nemen aan het LPGGzprogramma. Met de overige verzekeraars was het gesprek nog gaande. In de regio’s van twee verzekeraars (Agis en Menzis) zijn de startbijeenkomsten achter de rug die georganiseerd zijn conform het LPGGz-programma. Ook zijn er verschillende RET’s aan de slag gegaan.

1

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden

www.pgosupport.nl


De rapportage is als volgt opgebouwd. Na deze Inleiding volgt Hoofdstuk 1 waarin de belangrijkste resultaten van de raadpleging van de cliëntvertegenwoordigers aan de orde komen. In Hoofdstuk 2 betreft het de resultaten van de raadpleging van de verzekeraars en in Hoofdstuk 3 komen de lidinstellingen van het LPGGz aan bod. De rapportage eindigt met Conclusies op basis van de eerste bevindingen. In Bijlagen zijn de uitgebreide verslagen van de verschillende raadplegingen opgenomen. Resultaten raadpleging betrokken cliëntvertegenwoordigers De ingang van het LPGGz-programma in de regio’s is doorgaans een zorgbelangorganisatie (ZB). De ZB-en zijn namelijk van oudsher de gesprekspartners van de zorgverzekeraars c.q. zorgkantoren als het gaat om de AWBZ-zorginkoop. Via de projectleider van het LPGGz zijn de namen en e-mailadressen van de contactpersonen bij ZB-en en andere organisaties achterhaald. In juni 2010 zijn via de e-mail zeventien vragenlijsten verzonden en na ongeveer twee weken volgde een herinnering. Ze zijn verzonden naar één of meerdere cliëntenvertegenwoordigers van de volgende organisaties2.

Zorgbelang Groningen

RCO De Hoofdzaak

Zorgbelang Gelderland

Familieraad GGZ Nijmegen

Trimaran, Vereniging GGz

Kenniscentrum Zelfhulp en

Cliënten Twente

ervaringsdeskundigheid

Zorgbelang Overijssel

Zorgbelang Brabant

Cliëntenbelang Utrecht

Zorgbelang Zuid-Holland

Cliëntenbelang Amsterdam

Klaverblad Zeeland

Zorgbelang Noord-Holland

Cliëntenraad GGZ Nijmegen

Zorgvragers organisatie GGZ Midden Holland

De vragenlijst betrof vragen over: aard van de contacten met de verzekeraars, ervaringen met zorginkoop in andere sectoren, startbijeenkomsten, samenstelling RET’s, relevante thema’s vanuit cliëntperspectief en vertrouwen in het LPGGz programma. Acht vragenlijsten zijn geretourneerd waarbij een aantal maal is gemeld dat de vragenlijst ook namens een andere cliëntvertegenwoordiger is ingevuld. De meeste respondenten blijken al langer contacten te onderhouden met de verzekeraar en/of het zorgkantoor. Het kan gaan over kwaliteitsverbeteringstrajecten, zorginhoudelijke zaken en het uitwisselen van kennis tijdens bijeenkomsten. In verschillende regio’s blijken cliëntvertegenwoordigers al langer bij inkoopgesprekken aanwezig te zijn. Een tweetal respondenten meldt dat er al langer een convenant over het cliëntenperspectief bij de zorginkoop bestaat tussen de verzekeraar en één of meerdere cliëntenorganisaties.

2

Per abuis zijn geen vragenlijsten verzonden naar Zorgbelang Drenthe, Zorgbelang Flevoland. Stichting Aanzet, Huis

voor de zorg en naar de Cliëntenraden van GGZ Meerkanten en RIBW IJsselvecht. Deze worden in de volgende ronde wel meegenomen.

17

18


De helft van de respondenten heeft ervaring met de zorginkoop in andere sectoren dan de ggz. Gewaardeerd worden: - de activiteiten van het RET, - het overleg tussen de drie partijen (cliënten, zorgaanbieders en verzekeraars) waarbij het zorgaanbod getoetst wordt aan de kwaliteitscriteria van de cliëntenorganisaties en –de toetsing van de geboden zorg door ervaringsdeskundige cliënten. Als minder goede ervaringen noemen respondenten:

- cliëntvertegenwoordigers die niet als volwaardige partner gezien worden, - het werk vraagt veel van ervaringsdeskundigen en dat wordt wellicht onderschat, - er komen weinig concrete activiteiten uit voort.

Als leerpunt wordt benoemd: Zorgbelang onderhoudt de contacten met verzekeraars en aanbieders voor een goede procesbewaking opdat de inbreng en invloed van de ervaringsdeskundigen zo optimaal mogelijk kan verlopen. Medewerkers van zorgbelang geven vanaf het begin aan dat goede afspraken, een plan van aanpak en een goed communicatieplan zinvol zijn om tot goede resultaten te komen. Een mogelijke kwetsbaarheid van de betrokkenheid van ggz-cliënten is dat de continuïteit qua inzet van vertegenwoordigers wat lastiger te organiseren is. Wat in alle sectoren speelt, is dat het niet eenvoudig is om de wensen van cliënten om te zetten in meetbare zorginkoopcriteria. Voor meer dan de helft van de respondenten is de startbijeenkomst achter de rug. Ze beoordelen de bijeenkomsten positief. Gewaardeerd wordt onder andere de dialoog met de verzekeraar en de verduidelijking van het zorginkoopproces, het beleid en de regelgeving. Bij de startbijeenkomsten waren doorgaans afgevaardigden aanwezig van: ZB-en, (centrale) cliëntenraden (en in mindere mate familieraden), regionale cliëntenorganisaties en specifieke, landelijk werkende cliënten- en familieorganisaties. Een respondent merkt op dat sommige groepen voor een dilemma staan als ze moeten beslissen of ze wel of niet gaan meedoen in dit traject. Cliëntenraden (CR-en) zitten met de loyaliteit naar de aanbieder en hebben vragen als “Wat doet de verzekeraar met dat wat ik naar voren breng?” en “Worden de zorgaanbieders niet nog harder aangepakt?” Voor landelijk werkende specifieke cliënten- en familieorganisaties speelt dat ze niet de ene zorgverzekeraar willen bevoordelen t.o.v. de andere. Ze willen openheid van de verzekeraar en niet de ervaringskennis die ze mee brengen exclusief beschikbaar stellen. Ze delen deze kennis liever met alle verzekeraars. Wanneer gevraagd wordt welke thema’s aan de orde zijn geweest, of welke thema’s naar verwachting aan de orde zullen komen, valt het op dat er veel overeenkomsten tussen de regio’s zijn.

www.pgosupport.nl


Een aantal thema’s komt vaak terug:

• Zelfhulp, ervaringsdeskundigheid, lotgenotencontact, cliëntgestuurde initiatieven • Betrokkenheid familie • Informatievoorziening • Kwaliteit van de zorg • Behoefte aan (specifiek) zorgaanbod, onder andere crisiskaart, dagbesteding en nazorg • Toegang tot de zorg en toegankelijkheid, ketenzorg en wachtlijsten en -tijden

Regelmatig komen ook thema’s terug die feitelijk niet onder de directe invloedsfeer van de verzekeraars vallen maar bijvoorbeeld onder die van gemeenten. De helft van de respondenten geeft aan dat er al een RET is samengesteld. De respondenten reageren dat het belangrijk is om bij de samenstelling te kijken naar de expertise en de achterban van de leden. Een respondent merkt op dat er een spanningsveld is tussen zelf willen bepalen en ruimte geven aan de achterban. De RET’s bestaan doorgaans uit één of meerdere afgevaardigden van: ZB-en, (centrale)cliënten- en familieraden en de Nederlandse Vereniging voor Autisme.

19

20


De respondent reageren wisselend op de vraag in hoeverre de ggz-zorginkoopgids (eiGGenwijZer) en de onderstaande leveringsvoorwaarden en standaarden aan de orde komen tijdens het traject.

Standaard 1 Cliënt- en familiegestuurde zorg: onafhankelijke informatie en wegwijsfunctie. Standaard 2 Ggz-interventies op basis van ervaringsdeskundigheid: lotgenotencontact en zelfhulp. Standaard 3 Continuïteit van zorg: preventie en nazorg. Leveringsvoorwaarde 1 De instelling heeft ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid vanuit het cliënten- en familieperspectief in huis. Leveringsvoorwaarde 2 De instelling biedt informatie en keuzevrijheid. Leveringsvoorwaarde 3 De instelling werkt aan kwaliteitsverbetering op basis van kwaliteitstoetsingen vanuit cliënten- en familieperspectief

Een respondent zegt: Ze worden gebruikt als achtergrondinformatie. De opmerkingen van de regionale vertegenwoordigers zijn leidend, maar leveringsvoorwaarden en standaarden worden wel herkend. Een ander merkt op dat ze nog te weinig specifiek zijn. De meerderheid van de respondenten heeft er vertrouwen in dat de invloed van cliënten op de zorginkoop groter wordt nu de cliëntenorganisaties, het LPGGz en de verzekeraars in gesprek zijn. Ze noemen wel een aantal belemmeringen waaronder:

- De kwetsbaarheid van cliëntenvertegenwoordigers: CR-en kunnen niet goed functioneren, cliëntenorganisaties zijn financieel zwak en krijgen weinig of geen ondersteuning. Het is nog lastig continuïteit te krijgen in de RET’s - Beperkingen en onduidelijkheden in de regelgeving - Het is lastig om de klantwensen te vertalen in meetbare te toetsen indicatoren - De verzekeraar kan zelf bepalen wat ze met de input doen, cliëntenvertegenwoordigers hebben geen formele status

www.pgosupport.nl


Ze noemen als bevorderende factoren onder andere:

- Openheid, een open ‘mind’ van de verzekeraar - Door samenwerking tussen de landelijke LPGGz en de regionale actieve cliëntvertegenwoordigers wordt goed de vinger aan de juiste pols gehouden. - RET’s kunnen bij uitstek de dialoog voeren met zorgverzekeraars en aanbieders, RET’s zijn een belangrijk intermediair in het overbruggen van de verschillende culturen in de driehoek (“klant”<>aanbieder <>verzekeraar) - Verzekeraars hebben cliënten(organisaties) nodig voor het zichtbaar maken van: wat voor cliënten belangrijk is, hoe de ggz aansluit bij de behoeften van cliënten en wat beleid uiteindelijk voor cliënten oplevert.

21

22


www.pgosupport.nl


Resultaten raadpleging verzekeraars In de periode 26 april tot 4 mei 2010 zijn telefonische interviews gehouden met medewerkers van zeven zorgverzekeraars: Achmea, Agis, CZ, De Friesland, DSW, Menzis en UVIT. Het zijn allemaal medewerkers met wie de projectleider van het LPGGz één of meerdere contacten heeft gehad. Waar in het vervolg ‘verzekeraar’ staat wordt de medewerker van de verzekeraar bedoeld. De interviewvragen gaan over: het beleid met betrekking tot het vergroten van de invloed van cliënten bij de zorginkoop, de inbreng van cliënten, ervaring met cliëntbetrokkenheid in andere sectoren, contacten met cliëntenorganisaties in het kader van de zorginkoop en verwachtingen wat betreft de cliënteninbreng en de startbijeenkomst. Verzekeraars onderhouden al langere tijd op verschillende manieren contact met cliëntenvertegenwoordigers. Doorgaans spreken ze met de ZB-en over de zorginkoop AWBZ. Verschillende verzekeraars hebben convenanten afgesloten met zorgbelangorganisaties. De ggz is hier echter niet altijd in meegenomen. Een deel van de verzekeraars spreekt jaarlijks met de CR-en al dan niet samen met de zorgaanbieders. Meerdere verzekeraars organiseren bijeenkomsten waarin ze cliënten raadplegen. Dit doen ze ten behoeve van de AWBZ zorginkoop of marktanalyse. Verschillende verzekeraars onderhouden contact met hun Raad van Advies3. Een verzekeraar merkt hierover op dat het geen sterk gremium is: vooral de cliëntvertegenwoordigers hebben (nog) te weinig verstand van zaken en er komt weinig advies uit. De signaalfunctie van de Raad van Advies wordt gewaardeerd. Het merendeel van de verzekeraars meldt dat cliënten indirect invloed uitoefenen op de zorginkoop via de bonusmalus regeling. Door cliëntenraadplegingen bijvoorbeeld met de CQ-Index of de Thermometer ggz worden cliëntenervaringen gemeten en verzekeraars maken op basis hiervan afspraken met zorgaanbieders. Veel medewerkers van verzekeraars hebben zelf geen ervaring met cliëntbetrokkenheid bij de zorginkoop in andere sectoren: het is de taak van collega’s. Een verzekeraar merkt op de indruk te hebben dat de ggz op dit vlak al verder is dan andere sectoren. Een ander zegt dat de informele relatie tussen verzekeraar en ggz-cliëntvertegenwoordigers sterker is dan in de andere sectoren.

3

De Raad van Advies of Adviesraad is een orgaan waarin naast verzekerden mensen met kennis van de zorg, gemeenten

en patiëntenverenigingen zitting kunnen hebben. De raad heeft een signalingsfunctie. De Adviesraad brengt gevraagd en ongevraagd advies uit over aspecten van de zorgverzekeringen; daarbij kunnen inhoudelijke, beleidsmatige en maatschappelijke componenten aan de orde zijn.

23

24


De verzekeraars geven een aantal tips op basis van de ervaringen, waaronder de volgende:

- Leer elkaars positie goed kennen, dit om valse verwachtingen te voorkomen. - Onderhandelaars moeten zich voorbereiden op gesprekken. Neem kennis van het complexe systeem. - Cliëntenvertegenwoordiger moeten ervoor zorgen een bredere scope te hebben dan één casus. - Alle partijen moeten zich bewust zijn dat ze cliënten niet als ‘excuustruus’ gebruiken: het is onwenselijk cliënten te laten participeren in een overleg waar ze niet mee kunnen praten. - Cliënten kunnen de verzekeraar voeden: wat vinden ze belangrijk, wat leeft. Verzekeraars kunnen zaken beter ‘verkopen’ aan zorgaanbieders wanneer cliënten zich er over uitspreken. - Probeer het als cliëntvertegenwoordigers objectief te houden: ga niet te veel op incidenten in. - Neem als cliëntvertegenwoordiger een kritische positie in naar de verzekeraar en de zorgaanbieder. Wees integer. - Ga niet te veel in de modus ‘wij zijn de patiënt jullie moeten luisteren’. Niet vanuit underdog positie. Meer professioneel. - Kijk bij de selectie van de RET naar de potentie van mensen. Het gevaar is dat snel teruggevallen wordt op vertegenwoordigers die je altijd al ziet. Een hoger abstractieniveau en bepaalde vaardigheden zijn nodig.

Desgevraagd noemen de verzekeraars een aantal negatieve ervaringen, waaronder:

- De kennis van cliëntvertegenwoordigers is soms een kwetsbaar punt. Cliëntenorganisaties wisselen in de mate van professionaliteit. - De input vanuit de cliëntenvertegenwoordigers is soms moeilijk te gebruiken omdat het te weinig concreet is en niet altijd haalbaar. - De CR-en zitten in een moeilijke positie. Ze zitten met de loyaliteit aan ‘hun’ ggzaanbieder: willen ze meewerken aan budgetkortingen die de verzekeraar kan opleggen?

De verzekeraars noemen een aantal verschillen tussen de cliëntbetrokkenheid bij de ggz-zorginkoop en de zorginkoop in andere sectoren. Anders dan in de ggz kan in andere sectoren meer aandoeningsspecifiek gesproken worden met de cliëntenorganisaties die het betreft.

www.pgosupport.nl


Bij de ggz spelen veel elementen die onder de domeinen care of welzijn vallen. Mede hierdoor zijn resultaten van een interventie minder duidelijk te meten. Inmiddels hebben de verzekeraars vrijwel allemaal gesprekken met het LPGGz gevoerd maar ze zijn niet allemaal van plan om deel te nemen aan het LPGGz-traject. De verzekeraars die het wel doen hebben samen met het LPGGz en de cliëntenvertegenwoordigers uit de regio’s de startbijeenkomsten voorbereid. Tijdens de voorbereiding kwamen onder andere de volgende thema’s aan de orde:

- Zelfhulp, ervaringsdeskundigheid en lotgenoten contact - Familie-indicatoren - Werken met de crisiskaart - Drang en dwang - Verwijzingen en wachttijden

Bij twee verzekeraars zijn er al één of meer startbijeenkomsten gehouden. Bij een derde verzekeraar is een bijeenkomst met cliënten gehouden maar niet in het kader van het LPGGz-traject. Twee van deze drie verzekeraars waren (absoluut) tevreden over het verloop van de bijeenkomst. De derde verzekeraar werd vooral aan het begin van de bijeenkomst enorm aangevallen. Als bevorderende factor wordt onder andere genoemd: de bereidheid van cliëntvertegenwoordigers om input te leveren. Als belemmerende factor wordt onder andere genoemd: de kennis- en informatieachterstand van sommige CR-en.

25

26


De cliëntvertegenwoordigers brachten onder andere de volgende thema’s in:

- Rol van de familie - (Leemtes in) het zorgaanbod, onder andere dagbesteding en nazorg - Ketenzorg - Ontevredenheid over behandeltrajecten met name bij reguliere aanbieders - De behoefte aan thuiszorg

Twee verzekeraars beantwoorden de vraag: “Welke van de door cliënten ingebrachte onderwerpen agendeert u voor de onderhandelingen met de ggz-aanbieders? Welke onderwerpen laat u (voorlopig) liggen?” ROM wordt geagendeerd maar veiligheid is een thema waarbij één van de verzekeraars niet direct mogelijkheden ziet om het in te passen in het inkoopbeleid. Waar de startbijeenkomsten nog niet geweest zijn, spreken verzekeraars hun verwachtingen uit over hoe het één en ander zal verlopen. Eén verzekeraar merkt op dat een complicerende factor is dat er tussen cliëntenorganisaties onderling en familieorganisaties ook belangentegenstellingen zijn. Een andere verzekeraar ziet een potentieel risico in het feit dat de ZB-en nu de organisatie van de startbijeenkomst op zich nemen: de vraag is of de CR-en er voldoende bij betrokken worden. Weer een andere verzekeraar verwacht dat de bekende cliëntvertegenwoordigers die eerder betrokken waren bij de zorginkoop AWBZ dezelfde thema’s naar voren zullen brengen. De verzekeraar vraagt zich af of de relevante thema’s uit de ambulante ggz opgepikt worden. De verzekeraars verwachten dat onder andere de volgende thema’s door de cliënten naar voren gebracht zullen worden:

- Dwang en drang - Cliëntenorganisaties herkennen zich niet meer in fusie-instellingen: grootschaligheid - Aandacht voor het marginaliseren van bepaalde groepen.

De verzekeraars hebben ook een aantal thema’s die ze willen bespreken maar ze zullen ze niet agenderen omdat het cliëntenperspectief bepalend is.

www.pgosupport.nl


Ze noemen bijvoorbeeld:

- Afbouw klinische capaciteit - Afspraken maken over bejegening en informatiebeleid - ROM en benchmarks

Resultaten raadpleging lidorganisaties LPGGz In juni 2010 zijn via de e-mail twintig vragenlijsten verzonden naar de lidinstellingen van het LPGGz en na ongeveer drie weken volgde een herinnering. Het gaat over de volgende organisaties:

- Angst Dwang en Fobie stichting - Anoiksis - Balans - Cliëntenbond in de GGz - Hyperventilatiestichting - Impuls - Labyrint - In Perspectief - Landelijke Vereniging Ongebonden Schilvoorzieningen - Landelijke Stichting ouders en Verwanten van Druggebruikers - Landelijke Stichting Zelfbeschadiging - LOC- zeggenschap in zorg - Nederlandse Vereniging voor Autisme - Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa - Stichting Borderline - Stichting Landelijke Koepel Familieraden in de GGz - Stichting Weerklank - Stichting Ziezo -Vereniging Manisch-Depressieven en Betrokkenen - VO!CE - Ypsilon

27

28


De vragenlijst betreft vragen over: het contact met verzekeraars, eventuele overeenkomsten, verwachtingen met betrekking tot het LPGGz-programma, thema’s waaraan aandacht besteed moet worden in de zorginkoop en factoren die de cliënteninbreng in de zorginkoop kunnen belemmeren of bevorderen. Slechts drie organisaties (Anoiksis, de Nederlandse Vereniging voor Autisme en de Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa) stuurden de vragenlijst terug. Waarschijnlijk is de vakantieperiode hier debet aan. Twee organisaties (LFOS en Impuls) hebben gemeld dat de vragenlijst niet van toepassing is omdat ze niet betrokken zijn bij de zorginkoop. Twee lidorganisaties hebben contact gehad met een verzekeraar over een collectieve verzekering. Bij één organisatie is het niets geworden en bij de andere organisatie is het contact nog pril. Regionaal heeft die organisatie ook contact over cliëntenparticipatie. De verwachtingen met betrekking tot het project lopen uiteen. Eén respondent geeft aan geen verwachtingen te hebben en andere respondenten noemen het serieus nemen van autisme en bewustwording van de belangrijke sturingsrol van de verzekeraars. Volgens de respondenten zou in de Zorginkoop c.q. in het LPGGz-programma onder andere aandacht besteed moeten worden aan:

- Zorg die op inhoud en zorgvraag wordt gestuurd - laag in de organisatie – - Samenwerking in de keten (ook ketenfinanciering) - Toepassing van richtlijnen - De levenslange hulpvraag bij autisme en het belang van ondersteuning bij therapieën, begeleiding op divers terrein en concrete hulp aan mantelzorgers en ondersteuners. - Kwaliteit van behandeling vanuit het standpunt van de cliënt

Volgens één respondent heeft onder andere prioriteit de openheid over verwijzing en ontslag. Het project is volgens de respondenten geslaagd wanneer:

- De ggz geheel geïntegreerd is in de zorginkoop met vooral aandacht voor therapie en begeleiding - Verzekeraars in staat zijn gemotiveerde adviezen te geven op basis van kwaliteit.

www.pgosupport.nl


Eén respondent zegt er vertrouwen in te hebben dat de invloed van cliënten op de zorginkoop groter wordt nu de cliëntenorganisaties, het LPGGz en de verzekeraar op deze manier met elkaar in gesprek zijn. Respondenten noemen als belemmerende factoren voor het LPGGz-programma onder andere:

- De beperkte keuzemogelijkheden qua zorginstellingen voor cliënten - De organisatie vanuit het LPGGz - De grote diversiteit in lidorganisaties; gezamenlijkheid is gering terwijl dat wel steeds wordt gevraagd - Overschatting van mensen met ggz-problematiek - De complexiteit van psychiatrische ziekten (comorbiditeit, individualiteit) - Het gebrek aan kennis bij verzekeraars

Als bevorderende factoren worden genoemd:

- Vooral luisteren naar de ervaringsdeskundigen en samen tot een goed inkoopbeleid komen. - De bereidheid van de verzekeraar om een rol bij de keuzen voor patiënten te willen spelen.

29

30


www.pgosupport.nl


4 Conclusies op basis van de eerste bevindingen Het LPGGz-programma zorgt ervoor dat de cliëntenparticipatie bij de zorginkoop hoger op ieders agenda terecht is gekomen. In veel regio’s zijn de partijen voortvarend aan de slag gegaan. Bij twee verzekeraars zijn de startbijeenkomsten al achter de rug en zijn de RET’s bezig met het nader uitwerken van de cliëntenwensen. Voor een aantal andere verzekeraars was het ten tijde van de interviews nog niet duidelijk of ze deelnemen aan het LPGGz-programma. Ook was niet helder of en wanneer de startbijeenkomsten plaatsvinden. De meeste respondenten zijn positief over de weg die ingeslagen is. Hoewel een aantal verzekeraars en cliëntenorganisaties al langer bezig is met deze vorm van cliëntenparticipatie (bij één verzekeraar werd zelfs al gewerkt met RET’s), zien veel verzekeraars het als een extra impuls. Ook vanuit de cliëntenzijde zijn er veel positieve reacties. Zij zien dit traject als een mogelijkheid om hun positie te versterken en de benodigde veranderingen in de ggz en daarbuiten door te voeren. Uit de eerste raadplegingsronde zijn ook een aantal potentiële kwetsbaarheden en aandachtspunten naar voren gekomen. Deze hebben betrekking op respectievelijk de positie van cliëntenorganisaties, de positie van verzekeraars, de positie van de RET’s en de organisatie vanuit de LPGGz.

31

32


Positie cliëntenorganisaties, kwetsbaarheden of aandachtspunten:

• Cliënten die niet als volwaardige onderhandelingspartner worden gezien en het risico lopen om als ‘excuustruus’ aan tafel te zitten • Er kan een spanningsveld voor CR-en optreden tussen behoefte aan kwaliteitsverbetering enerzijds en dreigende budgetkorting anderzijds. Dit kan leiden tot een loyaliteitsconflict. • Cliëntenorganisaties zijn financieel zwak en ze krijgen weinig of geen ondersteuning. • Cliëntenorganisaties hebben geen formele status in het zorginkoopproces. Verzekeraars kunnen zelf bepalen wat zij met de input van cliënten doen. • Landelijk werkende cliëntenorganisaties willen niet één verzekeraar bevoordelen ten opzichte van de andere. Ze willen kennis met alle verzekeraars delen. • Veel cliëntvertegenwoordigers hebben nog te weinig kennis van het zorginkoopproces, de relevante regelgeving en de invloed die de verschillende partijen hebben. • Er is een grote variëteit in de regio’s, bijvoorbeeld wisselende deelname RCO’s, CR-en, FR-en en aandoeningspecifieke cliëntenorganisaties. De onderlinge verhoudingen lopen uiteen. • Cliëntenvertegenwoordigers hebben mogelijk last van een onduidelijke taakopvatting. Waar moeten cliëntvertegenwoordigers zich juist wel of juist niet mee bezig houden in het zorginkoopproces. Signaleren ze bijvoorbeeld alleen knelpunten, beoordelen ze zorgaanbieders op basis van criteria of gaat hun betrokkenheid verder. • Cliëntenorganisaties moeten zich onafhankelijk en kritisch opstellen. Van belang is dat zij hun eigen agenda bepalen en uitwerken. Daarbij dienen zij zich bewust te zijn van de mogelijk conflicterende agenda’s van zorgaanbieders en verzekeraars. • Cliëntenorganisaties zijn financieel kwetsbaar en dat beperkt hun mogelijkheden om zich op te stellen als een zelfstandige en sterke partij.

www.pgosupport.nl


Positie zorgverzekeraars, kwetsbaarheden of aandachtspunten:

• De zorg die geboden wordt door de ggz wordt gefinancierd op basis van verschillende wetten (AWBZ, Zvw en Wmo). Niet alles valt onder de directe invloedssfeer van de verzekeraars en dit moet duidelijk gecommuniceerd worden. • Verzekeraars zijn gebonden aan regelgeving die hun bewegingsvrijheid beperkt. Ook dit moet duidelijk gecommuniceerd worden. • Alleen cliëntvertegenwoordigers kunnen de verzekeraars vertellen welke zorgbehoeften ze hebben. Cliëntenorganisaties zitten doorgaans in een kwetsbare positie en verzekeraars hebben een taak deze organisaties te ondersteunen bij het versterken van hun positie. • De verzekeraars kunnen via de cliënten de zorgaanbieders bewegen tot beleidswijzigingen en kwaliteitsverbeteringen. De bonusmalus regeling is volgens de verzekeraars effectief gebleken om zorgaanbieders een kwaliteitsslag te laten maken. Cliëntenorganisaties en in het bijzonder de cliëntenraden komen hierdoor echter in een moeilijke positie. Zij kunnen/willen niet altijd meewerken aan het verder terugbrengen van het budget van de zorgaanbieders omdat zij daar uiteindelijk zelf de dupe van zijn. Wellicht kunnen verzekeraars samen met cliëntvertegenwoordigers en zorgaanbieders zoeken naar andere dan financiële prikkels om kwaliteitsverbeteringstrajecten bij zorgaanbieders in gang te zetten.

33

34


Positie van het RET, kwetsbaarheden of aandachtspunten:

• Aan het RET worden hoge eisen gesteld, namelijk kennis van zaken, brede vertegenwoordiging en continuïteit. • De bottum up benadering heeft als risico dat mensen in het RET zitting nemen die beschikken over onvoldoende capaciteiten en vaardigheden. Voor zover bekend is niets vastgelegd over minimumeisen waaraan een RET en haar leden moet voldoen. • Het is lastig om wensen van cliënten om te zetten in meetbare zorginkoopcriteria • Tijdens een startbijeenkomst brengen de cliëntvertegenwoordigers uiteenlopende thema’s naar voren. Dit zijn deels persoonlijke thema’s (incidenten/casussen) die niet of moeilijk te generaliseren zijn. Een moeilijke taak voor het RET om hoofd- en bijzaken te scheiden. • In een RET hebben uiteenlopende cliëntenvertegenwoordigers zitting die op sommige vlakken tegengestelde belangen kunnen hebben. • Sommige cliëntengroepen zijn niet goed vertegenwoordigd in cliëntenraden (zoals de ambulante cliënten) en ook via andere wegen zijn ze moeilijk te bereiken. Mede daardoor zijn sommige groepen niet of nauwelijks vertegenwoordigd in een RET. Naar verwachting blijven hierdoor de specifieke thema’s en suggesties voor kwaliteitsverbeteringen vanuit deze zijde veelal onderbelicht.

www.pgosupport.nl


Organisatie vanuit LPGGz, kwetsbaarheden of aandachtspunten:

• Sommige verzekeraars willen niet deelnemen aan het LPGGz-traject. Ze houden de organisatie van de cliëntenraadplegingen in eigen hand en willen het LPGGzprogramma niet meefinancieren. • De ZB-en zijn van oudsher de organisaties waarmee de zorgkantoren contact onderhielden. Het LPGGz benadert de ZB-en als het eerste aanspreekpunt. Risico bij deze werkwijze is dat sommige cliëntenvertegenwoordigers buiten beeld blijven of (te) weinig aandacht krijgen. • Mede door het vooronderzoek dat het LPGGz heeft laten uitvoeren door het VerweyJonker instituut is er veel aandacht voor de cliëntgestuurde voorzieningen buiten de ggz (de ggz-zorginkoopgids eiGGenwijZer). Risico van een te eenzijdige focus op deze voorzieningen, is dat de aandacht voor de zorginkoop bij de ggz-aanbieders wat achterblijft. • De standaarden en leveringsvoorwaarden die uit het vooronderzoek naar voren kwamen, zijn tijdens de startbijeenkomsten aan de orde gekomen en worden van belang geacht. Het betreft thema’s die dus in alle regio’s spelen en het lijkt efficiënt om ze landelijk meer in detail uit te werken. • Aansturing vanuit LPGGz is gecompliceerd omdat de verhoudingen in alle regio’s anders zijn. Hoewel in alle regio’s CR-en, regionale cliëntenorganisaties, ZB-en en landelijk werkende cliënten- en familieorganisaties betrokken zijn, is het voor het LPGGz moeilijk te achterhalen of het alle relevante partijen betreft. • Sommige regionale cliëntenorganisaties hebben er moeite mee dat ze landelijk wat opgelegd wordt. Landelijke aansturing is daardoor lastig met als risico dat overal het wiel opnieuw uitgevonden wordt. • Door het LPGGz worden uiteenlopende cliënten- en familieorganisaties vertegenwoordigd die op een aantal gebieden tegenstrijdige belangen kunnen hebben.

35

36


www.pgosupport.nl


5 Interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ Samenvatting hoofdlijnen IBO curatieve GGZ De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is een bijzonder onderdeel van de gezondheidszorg. Het aantal gebruikers is de laatste jaren sterker toegenomen dan in de rest van de zorg, meer ook dan je mag verwachten op grond van demografische ontwikkelingen. De uitgaven aan GGZ zijn navenant toegenomen. Bij GGZ-gebruikers is vaak sprake van een combinatie van psychische klachten (depressief en verslaving), die bovendien vaak gepaard gaan met problemen op sociaal of maatschappelijk vlak. Psychische problemen vormen een van de belangrijkste oorzaken van ziekteverzuim en arbeidsuitval. Een effectieve GGZ kan problemen op andere gebieden voorkomen of verkleinen. Het beleid op het gebied van de GGZ is gefragmenteerd en sterk in verandering. In zijn fragmentatie wijkt het af van de rest van de curatieve zorg. De curatieve GGZ is sinds twee jaar onderdeel van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

1

De Zvw verzekert de volledige extramurale geneeskundige GGZ en het eerste jaar intramurale geneeskundige GGZ.

2

De AWBZ richt zich op de niet-geneeskundige GGZ en intramurale geneeskundige GGZ na het eerste jaar.

3

Voor de openbare GGZ en de maatschappelijke ondersteuning zijn gemeenten verantwoordelijk (Wmo).

4

Ten slotte is er de forensische zorg voor cliënten met een strafrechtelijke veroordeling, waar sinds enkele jaren de minister van Justitie de financiële verantwoordelijkheid voor draagt.

In het zorgbeleid hanteert de overheid drie publieke belangen: toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. De wetgeving en beleidsinstrumenten die VWS in de GGZ inzet om deze belangen te dienen, zijn grotendeels identiek aan die van de somatische curatieve zorg. Wel loopt de zorginhoudelijke en beleidsontwikkeling van de GGZ op veel terreinen achter op die van de somatische curatieve zorg (bijvoorbeeld risicodragendheid zorgverzekeraars en vormgeving dbcproductstructuur). Het onderzoek beschrijft de curatieve GGZ in Nederland en analyseert de mogelijkheden om de doelmatigheid te verbeteren. Omdat dit onderzoek deel uitmaakt van de brede heroverweging curatieve zorg bevat het onderzoeksrapport ook maatregelen om 20% te besparen op de Zvw-uitgaven voor de GGZ.

37

38


Situatieschets en analyse Cliënten Het aantal GGZ-cliënten is in de periode 2001-2007 met 58% gestegen. De uitgaven aan GGZ zijn in 10 jaar tijd meer dan verdubbeld (110%). (Ter vergelijking: de totale kosten in de Zvw zijn in die jaren met 84% gegroeid). Uit een oogpunt van toegankelijkheid is deze ontwikkeling positief te duiden, uit een oogpunt van kostenbeheersing niet. Er zijn veel mogelijke oorzaken van deze groei. Zij variëren van maatschappelijke ontwikkelingen (toenemende eisen op het gebied van werk, medicalisering van allerlei problemen en afnemende sociale verbanden) tot systeemeigenschappen van de zorg (het aanbod schept de vraag, verbeterde diagnostiek en behandelmogelijkheden, het ontbreken van voldoende prikkels voor kostenbeheersing en tegelijkertijd prikkels om de marktpositie te versterken). Eerstelijnszorg Een deel van de mensen met psychische problemen zoekt hulp. Zij komen meestal bij de huisarts terecht (2 miljoen mensen per jaar). De huisarts verwijst 13% door naar de specialistische GGZ in eerste- en tweedelijn. Dat is meer dan in de somatische zorg. De behandeling van de huisarts bestaat meestal uit het voorschrijven van geneesmiddelen. De kosten daarvan zijn de afgelopen jaren sterk gedaald als gevolg van de prijsverlagingen die VWS en de zorgverzekeraars hebben afgedwongen. De eerstelijns psychologische zorg behandelt circa 125.000 mensen per jaar. Dit aantal groeit, ook als gevolg van de mogelijkheid om zonder verwijzing van de huisarts naar de eerstelijnspsycholoog te gaan. Voor de meest voorkomende psychische stoornissen zijn behandelrichtlijnen opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap. Deze worden relatief vaak door de huisartsen gevolgd. Het valt op dat bij ongeveer een derde van de cliënten van de eerstelijnspsycholoog geen diagnose conform de DSM-IV standaard wordt gesteld (wat wel een vereiste is voor vergoeding krachtens de Zvw met uitzondering van geïndiceerde preventie voor alcohol en depressie). De eerstelijnspsycholoog verwijst 12% van de cliënten door, procentueel bijna net zoveel als de huisarts. Voor een aantal behandelingen is de ontwikkeling van ‘e-mental-health’ veelbelovend. Hulp via internet blijkt laagdrempelig, veel goedkoper en net zo effectief te zijn (vaak wel in combinatie met face-to-face begeleiding) als meer klassieke vormen van zorg. De bekostiging van deze innovatie is nog wel een probleem, zeker waar sprake is van een anonieme hulpvraag. Tweedelijnszorg De tweedelijns GGZ kan ambulant of intramuraal plaatsvinden. Daar worden op jaarbasis bijna één miljoen cliënten behandeld. Opvallend is dat het aantal jeugdige cliënten van de GGZ fors is gegroeid, desondanks zijn in de kinder- en jeugdpsychiatrie de wachttijden vaak langer dan de norm. Dat was al zo, voordat de GGZ per 2008 naar de Zvw werd overgeheveld. Dit patroon is identiek aan de groei van andere jeugdregelingen, maar wijkt af van de somatische curatieve zorg.

www.pgosupport.nl


Bij circa 30% van de cliënten in de tweedelijns GGZ is sprake van relatief lichte problematiek die naar verwachting ook in de eerstelijnszorg kan worden behandeld. Van hen heeft meer dan de helft al eerder een psychische stoornis gehad. Het intramurale zorgaanbod in de GGZ is internationaal gezien ruim. Nederland had 189 intramurale plaatsen per 100.000 inwoners Duitsland en Zweden stonden op de tweede plaats met 146 (cijfers van 2002). Dit aantal in Nederland is sindsdien gegroeid. Dit wijkt af van de somatische curatieve zorg en van het VWS-beleid, dat gericht is op extramuralisering. Over de effectiviteit en doelmatigheid van de tweedelijns GGZ kan weinig worden gezegd. De richtlijnontwikkeling verloopt goed, maar de implementatie van behandelrichtlijnen komt beperkt op gang. Er is weinig inzicht in de prestaties van de zorgaanbieders. Het GGZ-stelsel bevat diverse prikkels die het publieke belang van de betaalbaarheid en de kwaliteit niet optimaal dienen. Net zoals in de somatische curatieve zorg zit de GGZ in een transitiefase van overheidssturing naar gereguleerde concurrentie. Dat leidt tot een mix van bekostigingsprikkels met onbedoelde effecten. De meest in het oog springende voorbeelden zijn:

• de cliënt moet voor de eerstelijnspycholoog een eigen bijdrage betalen en voor de tweedelijnszorg niet. Dit is een prikkel om meer (relatief dure) tweedelijnszorg te gebruiken; • de financiering van de tweedelijnszorg vindt plaats op basis van diagnosebehandelcombinaties (DBC), waarmee feitelijk niet veel meer wordt gedaan dan tijd geschreven. Dit is een prikkel om meer zorg te leveren; • de toelating van intramurale capaciteit heeft door VWS vanaf 2008 de facto ongeclausuleerd plaatsgevonden.

Door de huidige financiering van kapitaalslasten komen bezettingsverliezen op intramurale GGZ zorg nu voor rekening van de fondsen (AWBZ en Zvw). Dit is een prikkel om meer intramurale zorg te leveren. Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars kunnen minder goed dan in de somatische curatieve zorg beoordelen of er sprake is van een rechtmatige uitvoering van de Zvw. Daarvoor ontbreekt de informatie. Ook zijn de wettelijke aanspraken ruim geformuleerd. Zorgverzekeraars hebben toenemende aandacht voor kwaliteit in de onderhandelingen. Deze richt zich met name op het verbeteren van de transparantie en nog niet op het afspraken maken met zorgaanbieders over prestaties. Er wordt hard gewerkt aan de prestatie-indicatoren. Maar de informatie over de prestaties in de GGZ is nog onvoldoende beschikbaar, of wordt onvoldoende beschikbaar gesteld.

39

40


Daarnaast bestaat er bij zorgverzekeraars ook nog weinig inzicht in volume. De door de VWS en NZa opgestelde bekostigingsregels bevatten prikkels met onbedoelde effecten. Daar zijn ook zorgverzekeraars aan gebonden. Zorgverzekeraars vergoeden – in het belang van (behoud van) hun cliënten en vanwege de restitutie verplichting - meestal ook zorg (geldt cure-breed) als die niet wordt geleverd door een gecontracteerde zorgaanbieder. Dit staat op gespannen voet met een beleid gericht op inkoopvoordelen. Ook is er in veel regio’s nauwelijks wat te kiezen. Veel GGZ-instellingen zijn gefuseerd. Er zijn wel nieuwe toetreders, maar die bedienen een (nog) zeer beperkt deel van de markt. Daarbij komt dat zorgverzekeraars voor de tweedelijns-GGZ nauwelijks financieel risico lopen. Uitgaventegenvallers worden via het vereveningssysteem grotendeels gecompenseerd. Aangezien zorgverzekeraars wel financieel risico lopen voor de eerstelijnszorg, is er voor hen geen financieel belang om te streven naar vervanging van relatief kostbare tweedelijnszorg naar relatief goedkope eerstelijnszorg. Aanpalende terreinen GGZ wordt grotendeels op grond van de Zvw geleverd. Maar ook de AWBZ, Justitie en gemeenten (Wmo) hebben hier een verantwoordelijkheid. Dat heeft twee nadelen. Ten eerste zijn de mogelijkheden om kosten af te wentelen op de Zvw aanzienlijk. De Zvw werkt de facto voor alle betrokkenen – met uitzondering van VWS – als een openeinderegeling. In de Zvw hebben patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars weinig direct belang (prikkels) bij gepast zorggebruik. Het tweede nadeel is dat door de verschillende financieringsstromen het voor patiënten, zorgaanbieders en betalende partijen een aanzienlijke inspanning kost om de weg in de zorg te vinden, respectievelijk een samenhangend zorgaanbod te creëren. Dat klemt temeer, doordat een belangrijk deel van de GGZ wordt gebruikt door kwetsbare mensen. Beleidsvarianten Uit het onderzoek volgt dat – nog afgezien van de brede heroverweging – het noodzakelijk is het beleid op het gebied van de GGZ te wijzigen. Er is geen goed evenwicht in het dienen van de publieke belangen van de Zvw. De toegankelijkheid van de GGZ is groot, maar scheef verdeeld (teveel intramuraal ten opzichte van extramuraal, teveel tweedelijn ten opzichte van eerstelijn). De kwaliteit is slecht inzichtelijk en behandelrichtlijnen worden beperkt gebruikt. Het publieke belang van de betaalbaarheid wordt onvoldoende gediend door verkeerde prikkels in het systeem en de brede pakketafbakening. Er is een samenhangende aanpak nodig, die ingrijpt op:

a. de omschrijving en het beheer van het verzekerde pakket; b. het gebruik van eigen betalingen; c. de (financiële) prikkels in het systeem.

www.pgosupport.nl


Deze drie wegen kunnen ook worden bewandeld, indien besloten moet worden tot een bezuiniging van 20%, conform de opdracht van de heroverweging curatieve zorg. Gezien het specifieke karakter van de GGZ is op onderdelen een apart beleid gewenst. In dit rapport zijn besparingsopties geïnventariseerd en de voor- en nadelen van de varianten geschetst. Pakket Analoog aan de brede heroverweging curatieve zorg kan worden overgegaan tot een verkleining van het verplicht verzekerde pakket (vergroting van het privaat te verzekeren pakket) door uitsluiting van behandeling van aandoeningen met de laagste ziektelast. Voor de GGZ kunnen de aanspraken scherper gedefinieerd worden door zorg zonder DSM-IV-classificatie en zorg met de DSM-IV-classificatie aanpassingsstoornis niet meer onder het verzekerde pakket te laten vallen. Dit kan leiden tot een besparing op de collectieve uitgaven van circa € 115 mln. Daarnaast kunnen de aanspraken ingeperkt of verwijderd worden voor zorg voor relatief lichte angststoornissen, alcoholstoornissen en depressie. Dit kan leiden tot een bezuiniging op de collectieve uitgaven van € 100 - € 150 mln afhankelijk of de relatief lichte problemen helemaal niet meer onder het verplicht verzekerde pakket vallen dan wel alleen bij behandeling in de eerstelijn onder het verplicht verzekerde pakket vallen. Bij deze opbrengsten moet wel rekening worden gehouden met het risico dat de financiële opbrengsten lager zullen zijn, omdat zorgaanbieders de problematiek anders gaan benoemen/classificeren. Zorgverzekeraars moeten – meer dan nu het geval is – toezien op het rechtmatig gebruik van de Zvw. De informatievoorziening tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars moet dit mogelijk maken. De grens van Zvw-verzekerde GGZ moet worden opgetrokken van een jaar tot bijvoorbeeld drie jaar. Dit voorkomt een groot deel van de substitutie naar langdurende en duurdere AWBZ-zorg. Het leidt tot een budgettaire verschuiving tussen AWBZ en Zvw. Eigen betalingen Om de prikkels voor de cliënt in het stelsel te versterken kunnen (aanvullende) eigen bijdragen worden ingevoerd. Gezien de samenloop tussen de GGZ en somatische zorg is het in principe wenselijk de GGZ qua eigen bijdragen niet anders te behandelen dan de somatische zorg. Indien uit bezuinigingsoverwegingen bijvoorbeeld het eigen risico groter moet worden, dan is dat ook van toepassing op de GGZ. Er zijn drie terreinen waar specifieke maatregelen kunnen worden overwogen. Ten eerste moeten de eigen betalingen voor de eerstelijnspsycholoog en de tweedelijnszorg geharmoniseerd worden of dienen de eigen betalingen in de tweedelijnszorg hoger te zijn dan in de eerstelijnszorg, om ongewenste substitutie tegen te gaan.

41

42


De zogeheten drie-drempel variant levert afhankelijk van de precieze vormgeving € 150 – € 180 mln op. De werkgroep heeft ook alternatieve varianten ontwikkeld (trapsgewijze variant of per DBC variant) die respectievelijk € 220 mln of € 280 mln kunnen opleveren. Ten tweede kunnen voor de intramurale zorg die betaald wordt via de Zvw – net zoals in de AWBZ – eigen betalingen worden ingevoerd. Dit zou een stevige prikkel kunnen zijn om de zorg te extramuraliseren. Dat kan tot een besparing van € 10 mln leiden. Ten derde kan besloten worden zogenaamde ‘no-shows’, afspraken waar de cliënt niet komt opdagen, niet meer te vergoeden. Dat kan € 40 mln opleveren. Ten vierde kan worden overwogen specifieke eigen betalingen te vragen voor geneesmiddelen, die voor lichte psychische aandoeningen worden voorgeschreven, waarbij sprake kan zijn van onnodige medicalisering. Een dergelijke maatregel kan tot een besparing leiden van € 15 mln. Doelmatigheid Voor de verbetering van de doelmatigheid in de zorg worden twee scenario’s onderscheiden. Scenario A berust grotendeels op overheidssturing via zorgkantoren nieuwe stijl en de stringente budgettering van deze zorgkantoren. Scenario B is vooral gebaseerd op sturing door volledig risicodragende zorgverzekeraars. Een tentatieve doorrekening laat zien dat scenario A € 170 mln oplevert en scenario B € 220 mln. Daarnaast zijn een aantal te allen tijde maatregelen te onderscheiden die in elk scenario toepasbaar zijn, zij het dat de specifieke invulling kan verschillen. Het betreft:

• stimuleren innovatie (zelfmanagement en e-mental health); • substitutie van tweedelijns- naar eerstelijnszorg; • substitutie van intramurale naar extramurale zorg; • doorgaan met het versterken van kwaliteit en transparantie; • versterken (financiële) prikkels in het systeem.

Een tentatieve doorrekening laat zien dat, voor zover deze maatregelen al niet in scenario A en B zijn meegerekend, hier nog een aanvullende opbrengst van circa € 200 mln te behalen is. Het samenstel van deze maatregelen moet leiden tot efficiënter gebruik van (kostbare vormen van) GGZ, verkleining van wachtlijsten en tot lagere prijzen van de geleverde zorg.

www.pgosupport.nl


43

44


www.pgosupport.nl


6 De financiering van de GGZ in hoofdlijnen Vanaf medio jaren ‘80 in de vorige eeuw tot recent werd de collectief gefinancierde GGZ vrijwel volledig bekostigd vanuit één bron: de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten. In 2007 en 2008 vonden enkele hervormingen plaats waardoor de GGZ anno 2008 vier collectief gefinancierde inkomstenbronnen heeft:

de Zorgverzekeringswet (ZVW), de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ), de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) de financiering vanuit het Ministerie van Justitie.

De ZVW is, in termen van de omvang van de uitgaven, het belangrijkste financieringskader voor de GGZ geworden. In de VWS-begroting voor 2009 werd een bedrag van circa 3.2 miljard euro voor het ZVW-gefinancierde deel van de GGZ genoteerd. Voor het ABWZ-gefinancierde deel is een budget gereserveerd van ruim 1,3 miljard euro (Ministerie van VWS, 2008a). In 2007 is een budget van circa 76 miljoen euro overgeheveld naar de WMO (GGZ Nederland, 2007). Niet bekend is echter - want niet geregistreerd wordt -welk deel van dit budget opnieuw voor GGZ-voorzieningen (of voor andere voorzieningen voor mensen met psychische problemen) is ingezet. Voor de forensische zorg in strafrechtelijk kader werd in 2008 een bedrag van 188 miljoen euro opgenomen in de begroting van het Ministerie van Justitie (Ministerie van Justitie, 2009). De ZVW en de AWBZ vormen in 2008 tezamen dus de belangrijkste financiële peilers van de GGZ. Voor zowel de WMO als voor de financiering vanuit het Ministerie van Justitie geldt dat het qua omvang om relatief marginale bronnen gaat. Beide spelen echter een belangrijke rol in het GGZ-beleid van de rijksoverheid. Reden om ook deze financieringsbronnen in dit rapport te bespreken.

De GGZ in de Zorgverzekeringswet De ZVW regelt voor een groot deel van de gezondheidszorg op welke voorzieningen burgers aanspraak kunnen maken en hoe deze voorzieningen worden gefinancierd en bekostigd. De ZVW trad op 1 januari 2006 in werking en verving drie oude verzekeringssystemen voor geneeskundige zorg (ziekenfonds, particuliere verzekering en ziektekostenregelingen voor bepaalde groepen ambtenaren). Vanaf 1 januari 2008 wordt ook het grootste deel van de GGZ vanuit de ZVW gefinancierd (zie ook hoofdstuk 2). Het domein van de basisverzekering ZVW wordt omschreven in termen van zogeheten ‘functionele zorgaanspraken’. Relevant voor de GGZ zijn met name de aanspraken geneeskundige zorg en verblijf in verband met geneeskundige zorg. In het Besluit Zorgverzekering wordt geneeskundige zorg als volgt omschreven: “Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden”.

45

46


De kanttekening die daarbij direct wordt gemaakt is dat diegenen die de geneeskundige zorg feitelijk bieden “niet de beroepsbeoefenaren [hoeven te] zijn die in de bepaling genoemd worden.” Ook activiteiten die in het kader van geneeskundige zorg c.q. door anderen onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist (bijvoorbeeld psychiater) worden uitgevoerd, vallen onder de aanspraak geneeskundige zorg. Als voorbeeld wordt genoemd de begeleiding door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, die deze begeleiding uitvoert in het kader van een psychiatrische behandeling en onder verantwoordelijkheid van een psychiater. Voor de aanspraak verblijf geldt hetzelfde. Het gaat om verblijf ‘dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg’ c.q. dat plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van een medicus. De ZVW-aanspraak verblijf in het kader van geneeskundige zorg geldt voor een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen (waarbij onderbrekingen van minder dan dertig dagen niet worden meegeteld). Wordt het verblijf na die periode voortgezet, dan wordt dit niet meer gefinancierd vanuit de basisverzekering ZVW, maar vanuit de AWBZ. Niet-geneeskundig verblijf wordt niet vanuit de ZVW gefinancierd. Daarvoor kan, als aan de betreffende voorwaarden wordt voldaan, vanaf de eerste dag aanspraak gemaakt worden op AWBZ-financiering (bijvoorbeeld beschermd wonen). Zowel tweede lijns GGZ als eerste lijns psychologische zorg (EPZ) vallen onder het basispakket van de ZVW. Voor de tweede lijns GGZ is een verwijzing door huisarts, specialist of eerstelijns GGZ een vereiste. Voor die eerstelijns psychologische zorg zelf is geen verwijzing nodig. Overigens is de financiering van de EZP vanuit collectieve middelen nieuw. Aangetekend zij ook dat onderscheid tussen eerste en tweedelijns GGZ soms voer voor discussie is. In de Beleidvisie GGZ typeert het Ministerie van WVS de eerstelijns psychologische zorg als “kortdurende behandeling van ‘lichte psychologische problematiek’, door middel van een generalistische aanpak” (Ministerie van VWS, 2006). De vergoeding van EPZ vanuit de basisverzekering is beperkt tot maximaal acht zittingen per jaar. Kijken we concreet welke van de bestaande GGZ-voorzieningen in 2008 vanuit de ZVW worden gefinancierd dan is dat in de eerste plaats nagenoeg de gehele ambulante zorg. Alleen een klein deel van de begeleiding aan mensen met langdurige psychische problemen wordt (nog) vanuit de AWBZ gefinancierd; daarbij gaat het vooral om de begeleiding vanuit de – voormalige – RIBW’s. Wel bestaat bij (met name geïntegreerde) instellingen de tendens – ook met oog op de toekomstverwachtingen met betrekking tot de AWBZ - om alle ambulante activiteiten zoveel mogelijk onderdeel te maken van een behandelplan en daarmee onder formele verantwoordelijkheid van een psychiater en in het domein van de ZVW te plaatsen. Ook van de klinische voorzieningen valt een deel inmiddels onder de ZVW, zij het in termen van capaciteit een relatief beperkt deel (geen verblijfs-, woon- of langdurige behandelvoorzieningen). In de vorige paragraaf werd al duidelijk dat de ZVW in financiële termen de belangrijkste bron voor de GGZ is geworden. In termen van aantallen cliënten is dat aandeel nog veel groter: naar schatting minstens 95 % van de GGZ cliënten maakt uitsluitend gebruik van ZVWgefinancierde GGZ.

www.pgosupport.nl


Uitvoering van de ZVW In de uitvoering van de ZVW spelen zorgverzekeraars een centrale rol. Zij hebben een zorgplicht tegenover hun verzekerden en sluiten contracten af met zorgaanbieders om aan die zorgplicht te kunnen voldoen. Een belangrijk element van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is dat verzekeraars meer vrijheid en mogelijkheden hebben dan onder het oude stelsel om zelf te bepalen welke zorgaanbieders zij contracteren en welke eisen zij aan die aanbieders en de door hen te leveren zorg stellen. Daar staat tegenover dat verzekeraars ‘risicodragender’ worden: een positieve of negatieve verhouding tussen premie-inkomsten en zorguitgaven gaat, anders dan voorheen, consequenties hebben voor het bedrijfsresultaat. Zorgverzekeraars krijgen dus een toenemend belang bij een scherpe zorginkoop. Een vanuit de AWBZ overgenomen gewoonte bij de zorginkoop in de ZVW is om jaarlijks productieafspraken met de gecontracteerde zorgaanbieders te maken. Afgesproken wordt welke producten worden geleverd, in welke omvang en tegen welk budget. De onderhandelingstaal is daarbij die van de DBC’s: de Diagnose Behandel Combinaties. DBC’s zijn behandeltrajecten, behorend bij bepaalde diagnoses. Verschillende trajecten zijn in de zogeheten DBC-productstructuur per hoofddiagnose gegroepeerd in een beperkt aantal productgroepen. Zorgverzekeraars onderhandelen met aanbieders in termen van deze DBC-productgroepen over omvang, kwaliteit en prijs van de te leveren zorg. Alleen in de eerste lijns psychologische zorg zijn niet de DBC’s, maar afzonderlijke verrichtingen c.q. patiëntcontacten de rekeneenheid. Voordeel van een uniforme, landelijke systematiek in deze is, zo luidt de overweging, dat het direct zicht biedt op prijsverschillen tussen zorgaanbieders per diagnose (‘transparantie’). De feitelijke declaraties van behandelingen van afzonderlijke cliënten vinden overigens pas achteraf plaats, als duidelijk is uit welke activiteiten die behandeling feitelijk heeft bestaan, tot welke productgroep het behandeltraject derhalve behoort en welke prijs bijgevolg gedeclareerd kan worden. Daarvoor worden alle activiteiten in het kader van de behandeling geregistreerd in het in alle zorginstellingen ingevoerde DBC-registratiesysteem. Overgangsmaatregelen De centrale gedachte achter het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is dat het, door meer ruimte te bieden aan concurrentie en marktwerking, ook meer impulsen geeft aan de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. Verzekeraars moeten immers op premiehoogte en kwaliteit van de verzekerde zorg concurreren om verzekerden. En zorgaanbieders moeten op prijs en kwaliteit concurreren om contracten met verzekeraars. Naast de ZVW wordt ook via een aantal aanpalende wetten de marktwerking in de zorg gestimuleerd, bijvoorbeeld via de Wet Toelating Zorginstellingen, die voorziet in de mogelijkheid van een soepeler toelatingsbeleid van nieuwe zorgaanbieders.

47

48


Om de overgang naar de nieuwe marktverhoudingen goed te laten verlopen, is een aantal overgangsmaatregelen van kracht. Voor de GGZ zijn de volgende van belang: - In de ZVW wordt een onderscheid gemaakt in een A-segment en een B-segment. In het A-segment stelt de Nederlandse Zorgautoriteit de (maximum)prijzen vast. In het B-segment zijn de prijzen vrij. Verreweg het grootste deel van de GGZ valt in 2008 en 2009 nog onder het A-segment.

Begin 2009 sprak de NZA de verwachting uit dat in 2010 voor een belangrijk deel van de ambulante GGZ vrije prijsvorming ingevoerd zou kunnen worden en een overheveling naar het B-segment mogelijk zou zijn (NZa, 2009).

-Zorgverzekeraars waren in 2008 en zijn ook in 2009 nog niet risicodragend voor de GGZ. De uiteindelijke uitgaven aan de GGZ worden nog volledig nagecalculeerd. Dit vanwege de onvoorspelbaarheid, in de eerste periode van de overheveling, van de kosten die verzekeraars binnen de ZVW voor de GGZ zullen maken. Ook moet nog een adequaat risicovereveningssysteem voor de GGZ ontwikkeld worden. Een dergelijk systeem zorgt voor een overdracht van middelen van verzekeraars met relatief veel verzekerden met een klein risico op zorgkosten naar verzekeraars met relatief veel verzekerden met hogere risico’s op (hoge) zorgkosten. Doel is te voorkomen dat verzekeraars personen met hogere risico’s (bijvoorbeeld mensen met – chronische – psychische problemen) trachten te weren. Eind 2008 sprak het Ministerie van VWS de verwachting uit dat zodra dit risicovereveningssysteem voor de GGZ gereed en operationeel is, de zorgverzekeraars ook voor de GGZ risicodragend kunnen worden (Ministerie van VWS, 2008d). -Voor de periode dat de zorgverzekeraars nog niet risicodragend zijn, is bij de zorginkoop voor de GGZ het zogeheten representatiemodel van kracht. Dat houdt in dat één zorgverzekeraar, namens alle andere, de onderhandelingen voert met de zorgaanbieder over de productie en de budgetten voor het komende jaar. Daarvoor wordt de zorgverzekeraar aangewezen die het grootste marktaandeel heeft in desbetreffende regio. Ook deze constructie zal verdwijnen, zo is de verwachting, als verzekeraars volledig risicodragend worden. Onderhandelingen zullen dan met iedere verzekeraar apart gaan plaatsvinden.

Bij al deze overgangsmaatregelen blijft het uiteindelijke streven in het landelijk gezondheidszorg - en GGZ-beleid hetzelfde: een stapsgewijze liberalisering van de zorg, waarbij geleidelijk de toelatingseisen verder versoepeld worden, de prijzen steeds meer worden losgelaten en de tijdelijke vangnetten voor financiers en aanbieders worden weggehaald.

www.pgosupport.nl


De GGZ en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning De WMO neemt slechts een zeer bescheiden plaats in in de financiering van de GGZ en, voor zover zichtbaar, in de ondersteuning van mensen met psychische problemen, zo bleek in de Trendrapportage GGZ 2008 (Van Hoof e.a., 2008). In het landelijke beleid wordt de WMO echter een centrale rol toegedicht als het gaat om de maatschappelijke ondersteuning en de maatschappelijke participatie van mensen met psychische problemen. Bij de voor de GGZ relevante AWBZ-regelingen ging het om de middelen voor -dienstverlening en collectieve preventie; activiteiten die hieruit werden gefinancierd betreffen onder ander voorlichtingsbijeenkomsten bij andere maatschappelijke organisaties (scholen), training voor risicogroepen, ondersteuningsgroepen voor mantelzorgers en consultatie van huisartsen, politie of andere organisaties;

-de subsidieregeling Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ); hieruit werd de participatie van de GGZ in lokale OGGZ-netwerken gefinancierd (meldpunten overlast, bemoeizorgteams, wijkplatforms); -de subsidieregeling zorgvernieuwingsprojecten in de GGZ; hieruit werden onder andere cliëntgestuurde projecten en voorzieningen gefinancierd.

49

50


Volgens berekeningen van GGZ Nederland bedroeg het totale in 2007 overgehevelde budget circa 76 miljoen euro (GGZ Nederland, 2007). Een belangrijk aspect van de overheveling van dit budget naar de WMO, is dat gemeenten niet verplicht zijn die middelen in te zetten voor de voorzieningen die er vanuit de AWBZ van werden betaald, of zelfs voor de doelgroepen die er vanuit de AWBZ mee werden bediend. De overgehevelde budgetten zijn niet geoormerkt en kunnen ook voor andere doeleinden in het kader van de WMO aangewend worden. Ook voor de WMO als geheel geldt dat middelen die gemeenten vanuit de rijksoverheid voor de uitvoering van de WMO ontvangen, voor het grootste gedeelte ongeoormerkt zijn. Uitzonderingen zijn de zogeheten doeluitkeringen voor maatschappelijke opvang, vrouwenopvang, openbare GGZ en ambulante verslavingszorg. In zijn algemeenheid zijn de prestaties die gemeenten moeten leveren in de WMO (net als voorheen in de Welzijnswet) alleen globaal geformuleerd, in termen van negen ‘prestatievelden’. Die prestatievelden zijn:

1

het bevorderen van de sociale samenhang en leefbaarheid in dorpen, wijken en buurten

2

op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden

3

het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning

4

het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers

5

het bevorderen van deelname aan het maatschappelijk verkeer en bevorderen van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem

6

het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en aan mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van behoud van zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijk verkeer

7

het bieden van maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang

8

het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen

9

het bevorderen van verslavingsbeleid

www.pgosupport.nl


Nieuwe financiers, nieuwe verhoudingen De voorgaande paragrafen hebben laten zien dat de plaats van de GGZ in het zorgstelsel in de afgelopen jaren ingrijpend is veranderd. Die veranderingen hebben primair de nodige consequenties voor de verhoudingen tussen aanbieders en financiers. Die verhoudingen zijn in een aantal belangrijke opzichten fors gewijzigd:

-Het aantal (potentiële) financiers is toegenomen en diverser geworden. -Aanbieders moeten meer concurreren om financiering vanuit de verschillende bronnen te verwerven. -De financiers hebben een grotere inbreng gekregen in de te financieren zorg.

51

52


www.pgosupport.nl


7 De praktijk van de Zorgverzekeringswet Zorginkoop in de ZVW Financiers mogen in de ZVW, anders dan lange tijd het geval was in de AWBZ, zelf bepalen met welke aanbieders zij contracten afsluiten. Daarmee ontstaat een onderhandelingsituatie waarbij financiers meer in de positie komen om eisen te stellen aan de zorgaanbieders en de zorg die zij bieden. Hoe gaan zorgverzekeraars met deze onderhandelingsruimte om en welke consequenties heeft dat voor de zorgaanbieders en het zorgaanbod? Onderzoek laat zien dat alle zorgverzekeraars in 2008 nog aan vrijwel alle hen bekende GGZ-aanbieders – instellingen en zelfstandig gevestigden – een contract hebben aangeboden (BMC, 2008; zie ook GGZ Nederland, 2008a). In dit opzicht wordt van de contracteervrijheid dus nog weinig gebruik gemaakt. Niettemin zetten zorgverzekeraars in op scherpe onderhandelingen met de aanbieders, met name door te variëren in de invulling van zorgcontracten. De procedures zijn als volgt. Bij de contractering van GGZ-instellingen worden vooraf productieafspraken of budgetafspraken gemaakt. In het vorige hoofdstuk signaleerden we al dat, hoewel aanbieders bij de eindafrekening in de ZVW met veel meer dan één financier te maken krijgen, ze de productieafspraken nog steeds maken met één partij. Dat is de grootste zorgverzekeraar in de regio, die in deze optreedt als representant van alle zorgverzekeraars (het ‘representatiemodel’). In de regel kijkt een tweede zorgverzekeraar over de schouder mee. Bij de eerste, representerende zorgverzekeraar, dienen de zorginstellingen jaarlijks hun offertes in. Dat gebeurt voorlopig nog zowel in de oude NZa-productparameters (contacten, verpleegdagen) als in DBC’s. (In de toekomst zullen afspraken alleen in DBC’s gemaakt worden.) In de offerte geeft de aanbieder aan hoeveel productie men per diagnosecategorie in het komende jaar wil leveren, voor hoeveel cliënten en wat dat gaat kosten. Dat levert een bepaald totaal benodigd budget op. De representerende zorgverzekeraar geeft aan hoeveel hij daarvan op voorhand wil honoreren en of men akkoord gaat met de prijs. De procedure van de productieafspraken is feitelijk een oude gewoonte, overgenomen vanuit de AWBZ en aanvankelijk bedoeld om de continuïteit van zorg te garanderen. Onder de AWBZ was een 100 % budgetgarantie gebruikelijk: zorgaanbieders konden jaarlijks rekenen op een (minstens) even hoog budget als in het voorgaande jaar. Onder de ZVW is het dat niet, zo blijkt uit de interviews en de zorginkoopprotocollen van enkele grote zorgverzekeraars. In 2008 koersen verzekeraars voor het daaropvolgende jaar voor de klinische GGZ op een garantiebudget van tussen de 90 en 98 % en voor de ambulante GGZ op een garantiebudget van tussen de 70 en 90 % van de in 2008 geleverde productie. De budgetgaranties zijn echter niet voor alle instellingen hetzelfde. Ze verschillen per zorgverzekeraar én ze hangen af van de mate waarin de aanbieder aan een aantal aanvullende eisen van de zorgverzekeraar kan of wil voldoen.

53

54


Eisen van de zorgverzekeraars De contracten die zorgverzekeraars de zorginstellingen aanbieden bestaan doorgaans uit twee delen: een basiscontract en een kwaliteitscontract. Het verschil tussen een basiscontract en een kwaliteitscontract bestaat erin dat voor de laatste aan een aantal aanvullende eisen moet worden voldaan. De grote zorgverzekeraars hanteren daarvoor uitgebreide puntensystemen. Door aan de wensen en eisen van de zorgverzekeraars te voldoen, kunnen zorgaanbieders punten verdienen. Die punten worden omgezet in een bepaald percentage hoger garantiebudget (bij de instellingen) of een bepaald percentage hogere vergoeding (bij de vrijgevestigden). Ook kunnen de aanbieders die het meest aan de voorwaarden van de zorgverzekeraars voldoen de status van ´preferente aanbieder´ krijgen, dat wil zeggen, expliciet bij de cliënten aanbevolen worden. De eisen en voorwaarden die aan de aanbieders gesteld worden verschillen per verzekeraar, maar uit de interviews en uit de schriftelijk bronnen komen een aantal algemene tendensen naar voren (BMC, 2008; GGZ Nederland, 2008a; Uvit, 2008; Agis, 2008). In de eerste plaats is ´doelmatigheid´, of scherper geformuleerd, de inkoopprijs voor alle zorgverzekeraars een cruciale factor. In de tweede plaats neemt ´transparantie´ bij vrijwel alle zorgverzekeraars een belangrijke plaats in bij de zorginkoop, zo blijkt uit de interviews en de zorginkoopprotocollen van zorgverzekaars. Daarbij gaat het om transparantie vooraf, waarbij de aanbieder duidelijk moet maken welke zorg hij te bieden heeft. Richtlijnen, standaarden en geprotocolleerde zorg hebben om deze reden een sterke voorkeur van de zorgverzekeraars: men wil weten wat men krijgt. Daarnaast gaat het om transparantie achteraf, waarbij de aanbieder laat zien welke zorg feitelijk geboden is en met welk resultaat. Het aanleveren van DBCregistratiegegevens, tevredenheidsmetingen, prestatiemetingen, het ontwikkelen van een systeem voor Routine Outcome Monitoring en het aanleveren van gegevens uit deze metingen en monitors, zijn zaken waarmee punten te verdienen zijn voor de aanbieders. Vaak worden ook aanvullende eisen op het gebied van kwaliteitssystemen gesteld, zoals certificering, de invoering van verbetertrajecten, deelname aan doorbraakprojecten of deelname aan landelijke kwaliteitsbijeenkomsten van de zorgverzekeraar.

www.pgosupport.nl


55

56


DBC’s in de GGZ De belangrijkste kritiekpunten op DBC’s in de GGZ kort op een rij.

1

De DBC-registratie zorgt voor een grote administratieve lastendruk, zo luidt het vrijwel unanieme oordeel van de aanbieders. Het registreren in DBC’s kost veel tijd. In het onderzoek van Palm e.a. wordt gesignaleerd dat het merendeel van de medewerkers in de GGZ meent dat dit ten koste gaat van de tijd voor de cliënt (Palm e.a, 2008). Zelfstandig gevestigden proberen de extra administratieve lasten zoveel mogelijk in hun eigen tijd op te vangen. Op organisatieniveau, in de instellingen, is er sprake van soms forse stafuitbreidingen op het terrein van administratie, financiën, controlling en ICT.

www.pgosupport.nl

2

De DBC-systematiek gaat gepaard met een sterke prikkel tot het in behandeling nemen van zoveel mogelijk cliënten, zoveel mogelijk ‘productie draaien’ en het minimaliseren van activiteiten die niet als productie zijn weg te schrijven (supervisie, intervisie, intern en extern overleg, deskundigheidsbevordering). Verschillende instellingen hebben op afdelingsniveau, maar ook op het niveau van individuele medewerkers productienormen vastgesteld. De administratieve lastendruk en de productiedrang gezamenlijk ‘bureaucratiseren’ de GGZ, zo wordt gesignaleerd (Palm e.a., 2008; Van der Oord en Geurts, 2008). Overigens heeft de productiedrang volgens sommigen ook weer positieve neveneffecten: een geïnterviewde meldt alle regelaspecten in het kader van de hulp aan een cliënt (formulieren invullen, contacten met externen) voortaan samen met de cliënt te doen. Dat kost meer tijd, maar levert ook meer op: financiëel zowel als zorginhoudelijk.


3

5 De DBC-systematiek bevat wel een productiviteitsprikkel, maar geen efficiencyprikkel. Een systematiek gebaseerd op uurtarieven geeft immers een prikkel om veel uren te maken, maar het geeft geen prikkel om binnen de beschikbare tijd zo efficiënt mogelijk te werken. Binnen een verrichtingensysteem (waarbij per verrichting wordt betaald) is die prikkel er wel.

4

De DBC-systematiek bevat nog een aantal ‘perverse’ prikkels. Eén van die prikkels is om binnen een productgroep de behandelduur zo kort mogelijk te houden. Verschillende aanbieders geven aan daar actief op te sturen, met als mogelijke consequentie een daling van de gemiddelde behandelduur per productgroep en in het verlengde daarvan een prijsdaling per productgroep. Het bieden van langduriger behandelingen binnen de productgroep wordt zo steeds onvoordeliger. Een andere prikkel is die van ‘upcoding’, waarbij juist gezorgd wordt dat een behandeling (net) in een zwaardere productgroep valt. Het systeem, zo wordt in zijn algemeenheid geconstateerd, zet aan tot ‘calculerend gedrag’ (zie o.a. Van Delft, 2008a; Palm e.a., 2008).

4

6

Van een andere orde is de kritiek dat de DBCsystematiek de privacy van cliënten schendt. Op DBC-declaraties moet immers de diagnose van de cliënt worden vermeld. Dat is schadelijk voor de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en cliënt, zo wordt gesuggereerd. In het onderzoek van Palm e.a. onderschrijft 71 % van de respondenten de stelling dat de DBCsystematiek de privacy van cliënten aantast en 63 % de stelling dat de DBC’s het beroepsgeheim aantasten (Palm e.a., 2008). Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft ook vastgesteld dat sprake is van een substantiële aantasting van de persoonlijke levenssfeer, maar heeft niettemin besloten dat de noodzaak voor de verzekeraar om over deze informatie te beschikken, daar tegenop weegt (Evers, 2008). Gesignaleerd wordt verder dat de DBCsystematiek aanzet tot het zo snel mogelijk stellen van een diagnose. Dat leidt tot onzorgvuldigheid en soms tot een verkeerde diagnose, die dan later weer gecorrigeerd moet worden. Ook dit bevordert de goede verstandhouding tussen hulpverlener en cliënt niet.

57

58


Voorgaande commentaren hebben vooral betrekking op de administratieve aspecten van de DBC-systematiek. Er zijn ook inhoudelijke kanttekeningen:

1

Een psychiatrische diagnose heeft geen voorspellende waarde voor de behandeling die de cliënt krijgt of zou moeten krijgen. Bij vergelijkbare diagnoses doen zich dan ook grote verschillen tussen individuele behandeltrajecten voor. In de brancheliteratuur is daar in de aanloop naar en tijdens de invoering van de DBC’s in de GGZ op gewezen. En ook in de interviews komt dit aspect naar voren. Ook de zorgverzekeraars constateren (en verbazen zich erover) dat de individuele behandelingen bij dezelfde diagnosen enorm van elkaar kunnen verschillen, alleen al in behandelduur en dat eigenlijk alle mogelijke trajecten bij alle diagnoses voorkomen. Dat maakt de situatie niet alleen onoverzichtelijk, het ondermijnt ook de functie van de DBCproductstructuur: het bieden van een classificatiesysteem voor hulpvragen met daarbij behorende behandeltrajecten.

www.pgosupport.nl

2

Het DBC-model voor de GGZ is een psychiatrisch-medisch model. De praktijk van de GGZ is veel breder dan in dat model kan worden gevat, zo luidt één van de meer fundamentele kritiekpunten op de DBC’s. De GGZ is een werkveld met veel verschillende disciplines en werkwijzen. De medischpsychiatrische is er maar één van. Door identificatie met dat ene model is de DBCsystematiek niet alleen een te beperkte, maar ook een knellende systematiek geworden. De systematiek knelt met name wanneer er sprake is van onderlinge verwevenheid van psychische problemen en van verwevenheid van psychische met sociale problemen. Hij knelt ook in geval van chroniciteit. De systematiek biedt geen ruimte aan de sociale en maatschappelijke aspecten van de problematiek, aan fluctuaties in de hulp- en ondersteuningbehoeften van mensen met chronische psychische problemen en aan psychosociale of sociaalpsychiatrische hulp. Het is een rigide model, terwijl flexibiliteit in de GGZ vaak een belangrijke voorwaarde is voor kwaliteit, zo wordt geopperd.


3

Het DBC-model past nog het best bij enkelvoudige problematiek en het past slecht bij chronische problematiek en bij mensen met ‘meervoudige’ psychische en sociale problemen, zo wordt gesignaleerd. Gevreesd wordt dat het model daarmee ook prikkels bevat die kunnen leiden tot een verschuiving van de middelen naar de korterdurende, enkelvoudige zorg en tot een achteruitgang in de kwaliteit van de langdurige GGZ (zie o.a. Van der Oord en Geurts, 2008). De mensen die de meeste zorg nodig hebben en de mensen die de zorg het meeste nodig hebben, dreigen tussen wal en schip te vallen, zo luidt het.

4

Cliënten opnemen en opgenomen houden is, zo luidt een laatste kritiekpunt, in de DBC-systematiek lucratief. “De DBCsystematiek zet de klok terug”, aldus één van de geïnterviewden. Het belemmert de sociaalpsychiatrische hulp en stimuleert intramurale hulp. “Het systeem is pro-kliniek.” Instellingen die voorop hebben gelopen met extramuraliseren ondervinden daar nu de negatieve financiële gevolgen van.

Resumerend

4

Vatten we de reacties vanuit het veld op de DBC-systematiek samen, dan luidt die dat de verzekeraars graag willen zien wat aanbieders doen en dat aanbieders daar ook graag aan meewerken, maar dat velen dat liever zouden doen aan de hand van een werkbaarder systematiek, die meer recht doet aan de praktijk en diversiteit van de GGZ, die niet te bureaucratisch is en die niet allerlei ongewenste prikkels bevat.

Nu functioneert het systeem, daarover lijken pleitbezorgers en critici het eens, vooral als een soms wat rigide tijdschrijfsysteem. Als het gaat om modellering van de match tussen vraag en aanbod, vragen sommigen zich af of de hulpverlening aan mensen met psychische problemen daarvoor niet te gedifferentieerd, te complex of te onvoorspelbaar is.

59

60


Conclusies De eerste bevindingen over GGZ in de ZVW laten zien dat de veldpartijen positieve ontwikkelingen waarnemen, maar dat de er ook zorgen zijn om een aantal knelpunten en risico´s. We zetten de belangrijkste, vanuit het veld gesignaleerde winst- en knelpunten op een rij.

1

Winstpunten: • Meer aandacht voor transparantie • Meer aandacht voor bedrijfsvoering • Met de DBC’s een instrument in handen om de productieprocessen in beeld te krijgen • Meer profilering van aanbieders op wat men als sterke punten naar voren wil brengen

2

Knelpunten/risico´s: • Dominantie van het medisch (DBC-) model knellend keurslijf • Administratieve lastendruk, neigend naar bureaucratie • Productie- en productiviteitsprikkel groter dan efficiency-prikkel

3

Druk op prijzen • Kwaliteitsverlies in plaats van doelmatigheidswinst • Bedrijfsvoering bepalend, zorg volgt financiering in plaats van andersom • Trek’ naar kortdurende zorg en naar ‘bedden’. • Versnelde groei van enkelvoudige zorg en verschraling van langdurige zorg

www.pgosupport.nl


4

61

62


www.pgosupport.nl


http://www.zichtbarezorg.nl/page/Geestelijke-gezondheidszorg

8 Prestatie-indicatoren Geestelijke gezondheidszorg De geestelijke gezondheidszorg (ggz) biedt behandeling, zorg en begeleiding aan mensen met psychische problemen en stoornissen. Hieronder valt ook de zorg aan mensen met verslavingsproblemen. Zij draagt bij aan de verbetering van de geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt. Een andere taak van de ggz is het voorkómen van psychische problemen. De ggz streeft naar het bevorderen en herstellen van de geestelijke gezondheid en/of het draaglijk maken en houden van duurzame psychische problemen. Zichtbare Zorg GGZ Net als in andere sectoren vinden ook de partijen in de ggz het belangrijk om te omschrijven wat verantwoorde zorg is en om inzicht te krijgen in de geleverde kwaliteit. Daarom is het project Zichtbare Zorg GGZ gestart. Het project moet duidelijk maken welke kwaliteit aanbieders van geestelijke gezondheidszorg leveren. En wat de verschillen in kwaliteit zijn tussen zorgaanbieders. Dit is belangrijk voor:

• cliënten, bij het maken van een keuze tussen zorgaanbieders; • zorgaanbieders zelf, voor interne sturing en verbeteracties; • zorgverzekeraars, voor hun zorginkoop; • de Inspectie voor de Gezondheidszorg, voor het houden van toezicht; • het ministerie van VWS, voor het ontwikkelen en evalueren van haar beleid.

Kwaliteitsindicatoren

Zorgaanbieders binnen de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg gebruiken de basisset prestatie-indicatoren voor de rapportage over kwaliteit van de geleverde zorg. De basisset 2007-2008 bevat een subset van tien indicatoren, specifiek gericht op de forensische psychiatrie. In het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording vormt de basisset één van de sectorspecifieke bijlagen.

63

64


Doel basisset Het doel van de basisset is: openheid en transparantie van de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg met behulp van één beperkte set met zinnige, goede informatie. Deze informatie zullen hulpverleners gebruiken voor hun kwaliteitsbeleid, cliënten om de meest passende zorg te kiezen, verzekeraars bij het inkopen van zorg, en de inspectie voor het houden van toezicht. Typen indicatoren Twee typen indicatoren worden gemeten: zorginhoudelijke (effectiviteit, veiligheid) en cliëntgebonden indicatoren. De zorginhoudelijke indicatoren worden gemeten door middel van een zelfevaluatie door zorgaanbieders, die daarbij zoveel mogelijk gebruik maken van bestaande meetinstrumenten en bronnen (DBC-registratie). De cliëntgebonden indicatoren worden gemeten met CQ-index vragenlijsten.

www.pgosupport.nl


Niet alle prestatie-indicatoren zijn even goed ontwikkeld. De vetgedrukte worden met name uitgevraagd over 2010.

4

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11

Effectiviteit Bereik preventieactiviteiten Verandering in ernst problematiek Verandering in dagelijks functioneren van de cliënt Verandering in ervaren kwaliteit van leven van de cliënt Rehabilitatie Heropname versus opnameduur Drop-out Somatische screening Hanteren behandelrichtlijnen Bereik zorgwekkende zorgmijders Tijdig contact na ontslag uit de kliniek

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Veiligheid Medicatieveiligheid Informatie over bijwerkingen Onveiligheid door het ontbreken van informatie Insluiting en dwangmedicatie Suïcidepreventie Incidenten cliëntenzorg

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Cliëntgerichtheid Wachttijd tot start behandeling Toegang Informed consent Keuzevrijheid Vervulling zorgwensen Evaluatie begeleiding- en behandelplannen Continuïteit van zorg: Samenwerking en afstemming met ketenpartners Cliëntenparticipatie aan dag- of werkactiviteiten Cliëntenoordeel over woon- en leefomstandigheden in klinische- of RIBW-setting Adequate bejegening door de hulpverlener Adequate informatieverstrekking over behandeling /begeleiding

65

66


www.pgosupport.nl


67

9 Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Consumer Quality Index versie 4.0 - 2008 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC

Overzicht van de onderwerpen/vragen 1. Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog? Zo nee, dan is deze vragenlijst niet voor u bedoeld. Zou u in dit geval deze vraag met ‘nee’ willen beantwoorden en de vragenlijst willen terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop? Hulpvraag Er zijn verschillende redenen waarom iemand een behandeling in de ambulante ggz krijgt. Deze redenen kunnen van psychische aard zijn of samenhangen met moeilijkheden die mensen ondervinden. 2. Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.  Depressieve klachten, somberheid, het niet meer zien zitten, niets meer voelen, nergens plezier in hebben  Angst, fobie, dwanghandelingen en/of dwanggedachten  Eetproblemen  Psychose, wanen, hallucinaties, (ernstige) verwardheid  Sterk wisselende stemmingen  Persoonlijkheidsproblematiek (bijvoorbeeld borderline)  Psychische klachten met een lichamelijke oorzaak  Overbelastingsklachten, zoals burn-out, overspannenheid, stress, zich overbelast voelen  Problemen vanwege het gebruik van alcohol, drugs, of door gokken  Problemen met werk/baan, financiën, huisvesting, werk of school  Relatieproblemen, huiselijk geweld, problemen in de opvoeding  Rouw  Andere reden(en), namelijk

(a.u.b. in blokletters)

68


3. Wanneer zijn uw huidige klachten ongeveer begonnen?      

Korter dan 1 maand geleden 1 tot 3 maanden geleden 3 tot 6 maanden geleden 6 maanden tot 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden Langer dan 2 jaar geleden

Bereikbaarheid van de behandelaar(s) De volgende vragen gaan over de bereikbaarheid van de behandelaar(s). Neem hierbij de afgelopen 12 maanden in gedachten. 4. Is het een probleem om een afspraak met uw behandelaar snel te laten plaatsvinden? 5. Is het een probleem om uw behandelaar overdag tussen 9.00 en 17.00 uur telefonisch te bereiken? 6. Is het een probleem om een behandelaar ’s avonds of in het weekeind telefonisch te bereiken, in geval van nood? Informatievoorziening Deze vragen hebben betrekking op de afgelopen 12 maanden. 7. Heeft u informatie gekregen over de behandelingsmogelijkheden die er voor uw klachten zijn? 8. Heeft u informatie gekregen over de aanpak van uw huidige behandeling? 9. Heeft u informatie gekregen over hoe u met uw klachten om kunt gaan? 10. Heeft u informatie gekregen over het resultaat dat u van de behandeling kunt verwachten? 11. Heeft u in de afgelopen 12 maanden medicijnen gebruikt voor uw psychische klachten? 12. Heeft u informatie gekregen over de verschillende soorten medicijnen die er bestaan voor uw klachten? 13. Heeft u informatie gekregen over de werking van de medicijnen die u gebruikt? 14. Heeft u informatie gekregen over de eventuele (lichamelijke) bijwerkingen van de medicijnen die u gebruikt? 15. Heeft u informatie gekregen over behandelmogelijkheden elders? 16. Heeft u informatie gekregen over andere vormen van behandeling of ondersteuning zoals zelfhulpprogramma’s, cliëntondersteuning, patiëntenverenigingen, E-hulp en alternatieve geneeswijzen? 17. Heeft u informatie gekregen over uw rechten als cliënt wat betreft het inzien van uw cliëntdossier? 18. Heeft u informatie gekregen over uw rechten als cliënt wat betreft de mogelijkheden tot een second opinion? 19. Heeft u informatie gekregen over uw rechten als cliënt wat betreft de klachtenprocedure? 20. Legt uw behandelaar u dingen op een begrijpelijke manier uit?

www.pgosupport.nl


69

9 Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Consumer Quality Index versie 4.0 - 2008 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC

Overzicht van de onderwerpen/vragen 1. Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog? Zo nee, dan is deze vragenlijst niet voor u bedoeld. Zou u in dit geval deze vraag met ‘nee’ willen beantwoorden en de vragenlijst willen terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop? Hulpvraag Er zijn verschillende redenen waarom iemand een behandeling in de ambulante ggz krijgt. Deze redenen kunnen van psychische aard zijn of samenhangen met moeilijkheden die mensen ondervinden. 2. Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.  Depressieve klachten, somberheid, het niet meer zien zitten, niets meer voelen, nergens plezier in hebben  Angst, fobie, dwanghandelingen en/of dwanggedachten  Eetproblemen  Psychose, wanen, hallucinaties, (ernstige) verwardheid  Sterk wisselende stemmingen  Persoonlijkheidsproblematiek (bijvoorbeeld borderline)  Psychische klachten met een lichamelijke oorzaak  Overbelastingsklachten, zoals burn-out, overspannenheid, stress, zich overbelast voelen  Problemen vanwege het gebruik van alcohol, drugs, of door gokken  Problemen met werk/baan, financiën, huisvesting, werk of school  Relatieproblemen, huiselijk geweld, problemen in de opvoeding  Rouw  Andere reden(en), namelijk

(a.u.b. in blokletters)

70


Inspraak en keuzevrijheid De volgende vragen gaan over de mogelijkheden om zelf invloed uit te oefenen op de behandeling. Neem hierbij de laatste 12 maanden in gedachten. 21. Kunt u uw voorkeuren aangeven voor een bepaalde vorm van behandeling? 22. Kunt u kiezen uit verschillende soorten behandelingen? 23. Kunt u kiezen wie uw behandelaar is? 24. Kunt u kiezen op welk tijdstip van de dag de behandeling plaatsvindt? 25. Is er een behandelplan gemaakt? 26. Kunt u meebeslissen over de inhoud van uw behandelplan? 27. Heeft u ingestemd met uw behandelplan? 28. Is het behandelplan in overleg met u bijgesteld? Bejegening De volgende vragen gaan over hoe de behandelaar met u omging in de afgelopen 12 maanden. 29. Heeft uw behandelaar genoeg tijd voor u? 30. Luistert uw behandelaar aandachtig naar u? 31. Neemt de behandelaar u serieus? 32. Begrijpt uw behandelaar in voldoende mate wat uw klachten zijn? Veranderingen in klachten en functioneren De volgende vragen gaan over hoe het nu met u gaat in vergelijking met 12 maanden geleden. 33. Vergeleken met 12 maanden geleden, hoe vindt u dat u nu functioneert? 34. Vergeleken met 12 maanden geleden, hoe vindt u dat u nu met uw klachten omgaat? 35. Vergeleken met 12 maanden geleden, hoe beoordeelt u nu uw klachten? Het gaat nu: Informatie-uitwisseling behandelaars De volgende vragen gaan over de samenwerking tussen verschillende zorgverleners. Hou hierbij de afgelopen 12 maanden in gedachten. 36. Krijgt u behalve hulp van uw behandelaar ook nog hulp van een andere zorgverlener (bijvoorbeeld van uw huisarts)? 37. Heeft uw behandelaar aan u toestemming gevraagd om informatie over u met andere zorgverleners te delen? 38. Moet u aan de andere zorgverlener(s) alles opnieuw vertellen over uw klachten? 39. Zitten uw behandelaar en de andere zorgverlener(s) op één lijn als het over de beste behandeling voor uw klachten gaat? 40. Geven uw behandelaars u tegenstrijdige informatie? 41. Wordt uw huisarts geïnformeerd over uw behandeling door uw behandelaar? 42. Wordt uw behandelaar geïnformeerd over uw lichamelijk functioneren door uw huisarts?

www.pgosupport.nl


Evaluatie en afronding behandeling De volgende vragen gaan over hoe u behandeling tot nu toe is verlopen en over eventuele afronding van uw behandeling. 43. 44. 45. 46. 47.

Wanneer is uw meest recente behandeling gestart? Is uw behandeling inmiddels afgerond? Is de behandeling naar uw tevredenheid afgerond? Zijn er afspraken gemaakt over nazorg? Zijn er afspraken gemaakt over wat u moet doen als uw klachten terugkomen of verergeren? 48. Is/was de behandeling naar uw mening de juiste aanpak voor uw klachten? 49. Wordt/werd het behandelplan naar uw wens uitgevoerd? 50. Zou u deze instelling bij anderen aanbevelen? 51. Welk cijfer geeft u aan de behandeling? Een 0 betekent: heel erg slecht. Een 10 betekent: uitstekend Over uzelf Ten slotte nog enkele vragen over uzelf. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.

Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Hoe zou u over het algemeen uw psychische gezondheid noemen? Bent u een man of een vrouw? Wat is uw leeftijd? Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (Een opleiding afgerond met een diploma of getuigschrift) Heeft u op dit moment een betaalde baan? Wat is het geboorteland van uzelf? Wat is het geboorteland van uw vader? Wat is het geboorteland van uw moeder? In welke taal praat u thuis het meeste? Heeft iemand u geholpen om deze vragenlijst in te vullen? Hoe heeft die persoon u geholpen?

Hartelijk dank voor uw medewerking

71


ACADEMIE

www.pgosupport.nl

Vragen Voor vragen over procedure, inhoud en alle overige zaken rond de opleidingen kunt u contact opnemen met het secretariaat [email protected] of telefonisch 030-2916691 PGOsupport is de spin in het web die ondersteunt, versterkt en verbindt.

ACADEMIE

SUPPORT

Van Dommelenhuis, Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht - 030 2916691

ACADEMIE • CONSULT • WEB

www.pgosupport.nl

PGOsupport is een gezamenlijk initiatief van de Chronisch Zieken- en Gehandicaptenraad (CG-Raad), de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), in nauwe samenwerking met het Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg (LPGGz) en het Platform Verstandelijk Gehandicapten (Platform VG). www.pgosupport.nl

Cursus Zorginkoop vanuit cliënten- en familieperspectief 2010 ACADEMIE

Recommend Documents