Samenvatting
Samenvatting Depressie en angst zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de adolescentie met een enorme impact op het individu. Veel adolescenten rapporteren depressieve en angst klachten waarbij er (nog) geen sprake is van een depressie of angststoornis, maar wel een verhoogde kans op het ontwikkelen hiervan. Het vroeg detecteren en interveniëren van depressie en angst is daarom van wezenlijk belang. Dit is echter moeilijk omdat adolescenten doorgaans geen hulp zoeken voor hun depressieve en angst klachten zolang hun klachten nog niet tot ernstige beperkingen leiden. Het aanbieden van preventieve interventies via het internet is mogelijk aantrekkelijker voor deze jongeren dan face-to-face hulpverlening. Zoals beschreven in Hoofdstuk 1, is het doel van dit proefschrift meer inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling en online behandeling van depressie en angst in de adolescentie. Vragen richten zich op de ontwikkeling van depressie en angst in de adolescentie en hoe deze samenhangt met ongewenste uitkomsten, de toepasbaarheid en moeilijkheden van een online preventieve behandeling voor depressie en angst bij adolescenten, en de effectiviteit van twee online interventies voor het verminderen van depressie en angst. Hoofdstuk 2 beschrijft een studie waarbij seksespecifieke groepen adolescenten werden onderscheiden op basis van de samenhang tussen de ontwikkeling van depressie enerzijds en en angst anderzijds gedurende de vroege adolescentie. Vervolgens werd gekeken naar de relaties van de verschillende depressie/angst trajectgroepen met veranderingen op een aantal variabelen die gedrag en persoonskenmerken reflecteren. Er werd gebruik gemaakt van een steekproef van 497 adolescenten (56.9% jongens) waarbij voor jongens en meisjes afzonderlijk naar ontwikkelingstrajecten van depressie en angst tussen 13- en 16-jarige leeftijd is gekeken. Meisjes bleken te kunnen worden ingedeeld in drie groepen welke alle comorbiditeitspatronen tussen depressie en angst lieten zien: een groep met een laag en dalend niveau van depressie en angst, een groep met een gemiddeld en stijgend niveau van depressie en een gemiddeld stabiel niveau van angst, en een groep met een hoog en toenemend niveau van depressie en angst. Voor jongens zijn er drie ontwikkelingstrajecten gevonden die kunnen worden aangeduid als: (1) een laag en dalend niveau van depressie en angst, (2) een laag en dalend niveau van depressie in samenhang met een gemiddeld en dalend niveau van angst, en (3) een hoog en dalend niveau van depressie en angst. De bevindingen impliceren dat het onwaarschijnlijk is dat jonge adolescenten die depressieve gevoelens rapporteren geen angstsymptomen vertonen, en andersom. Voor onderzoek naar het ontstaan en de behandeling van depressie en angst betekent dit dat het afzonderlijk bestuderen van depressie of angst in de vroege adolescentie mogelijk geen meerwaarde heeft. De resultaten suggereren ook dat er geen noodzaak is om aparte behandelingen te ontwikkelen voor depressie of angst bij adolescenten, maar dat behandelingen zich op zowel depressieve als angst klachten kunnen richten. Terwijl bij de meisjes in de twee hoogste trajectgroepen depressie of angstsymptomen toenamen over de tijd, namen deze af voor alle groepen jongens. Vervolganalyses lieten zien dat adolescenten die zich onderscheidden door het ervaren van meer depressieve en angst klachten – al dan niet toenemend over de tijd -, ook meer externalizerend gedrag en een minder helder en positief zelfconcept
153
rapporteerden. Er werden geen verschillen gevonden in schoolprestaties, spijbelgedrag en middelengebruik tussen de verschillende groepen. Hoofdstuk 3 geeft informatie over de mate en redenen van non-participatie in onze internetinterventie studie en de mate waarin onze bevindingen generaliseerbaar zijn naar de algemene populatie. Sociaaldemografische gegevens, verwachtingen over de interventie, en gegevens over emotionele symptomen werden verzameld voor deelnemers (n=36) en niet-deelnemers (n=45), en niet-deelnemers werd gevraagd naar drempels voor deelname. Minder dan 20% van de in eerste instantie geïnteresseerde jongeren besloot deel te nemen aan onze preventieve interventie studie gericht op het verminderen van depressie en angst. Immigranten waren ondervertegenwoordigd. Deelnemers rapporteerden minder depressieve symptomen dan adolescenten die niet deelnamen aan het onderzoek. De belangrijkste belemmeringen voor deelname aan de interventiestudie waren de verplichte toestemming van ouders, het overwegen van andere behandelingen, te milde of te ernstige symptomen om deel te nemen, en tijdsinvestering. Veel adolescenten rapporteerden dat ze zouden hebben deelgenomen aan de trial wanneer ze een vergoeding zouden hebben ontvangen. De resultaten doen vermoeden dat we adolescenten geëxcludeerd hebben die een verhoogde kans hebben op het ondervinden van internaliserende problemen maar die geen behandeling ondergaan omdat ze een gebrek aan steun van ouders, vrienden of familie ervaren en omdat de verplichte ouderlijke toestemming een drempel vormt. Hoewel we geprobeerd hebben om een laagdrempelige interventie te ontwikkelen en aan te bieden, bleken de eisen die aan het onderzoek gesteld werden voor obstakels te zorgen. Dit onderzoek roept een fundamentele vraag op met betrekking tot de externe validiteit van uitkomsten van studies naar online interventies voor depressie en angst bij adolescenten. Hoofdstuk 4 beschrijft de opzet van de gerandomiseerde trial waarin problem solving therapy (PST) via het internet vergeleken is met een wachtlijstcontrolegroep. Deelnemers zijn geworven via persberichten, advertenties in tijdschriften en op websites, leerlingbegeleiders op scholen, en ggz-instellingen. Exclusiecriteria waren te ernstige depressieve (CES-D > 42) of angst (HADS-A > 14) klachten of suïcidale intenties (BDI suïcide item > 1). Deelnemers zijn verdeeld over de twee groepen via blokrandomisatie. De op PST gebaseerde interventie, bekend onder de naam ‘Alles Onder Controle’, is gebaseerd op SelfExamination Therapy. De nadruk bij PST ligt op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. De cursus duurt vijf weken en bestaat uit één les per week. Gedurende de interventie ontvingen deelnemers wekelijkse ondersteuning per e-mail. Metingen vonden plaats bij aanvang van de cursus en vervolgens na 3, 5 en 16 weken en na 8 en 12 maanden. Alle vragenlijsten zijn via het internet afgenomen. Primaire uitkomstmaten waren depressieve symptomen zoals gemeten met de CES-D en angst symptomen zoals gemeten met de HADS-A. Hoofdstuk 5 rapporteert de effectiviteit van begeleide zelfhulp PST via het internet voor adolescenten met milde tot matige depressieve en/of angstsymptomen in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep. In totaal zijn 45 deelnemers gerandomiseerd over de twee 154
Samenvatting groepen. Vragenlijsten over depressie en angst werden ingevuld bij aanvang van de cursus en na 3 weken, 5 weken en 4 maanden. Het aantal deelnemers dat de vragenlijsten bleef invullen was na drie weken 28 (62.2%), na vijf weken 28 (62.2%) en na vier maanden 27 (60%). Hierarchical linear modeling analyses toonden voor beide groepen een vermindering van depressieve en angst symptomen over de tijd. Er zijn echter geen significante groep x tijd interacties gevonden, zodat niet geconcludeerd kan worden dat de begeleide zelfhulp PST het beoogde effect had. Er zijn geen verschillen gevonden tussen deelnemers die de cursus hebben afgerond en deelnemers die minder lessen hebben gevolgd. Kortom, de resultaten laten zien dat depressieve en angst symptomen in beide groepen zijn afgenomen, maar dat online PST niet effectief was in het verminderen van depressie en angst in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep. Gezien de kleine steekproef en grote uitval van deelnemers kunnen we echter geen harde uitspraken doen over onze bevindingen. Er is meer onderzoek nodig om vast te kunnen stellen wat de juiste inhoud, hoeveelheid lesstof, en duur van een interventie betreft en voor welke groep adolescenten, en er is meer onderzoek nodig naar het potentieel van online interventies voor adolescenten met internaliserende symptomen. Hoofdstuk 6 presenteert de resultaten van een gerandomiseerde vergelijking tussen twee manieren om adolescenten kennis te laten maken met een internet interventie: (1) ‘motivationeel interviewen’ (MI) waarbij de huisarts van de adolescent met hem of haar in gesprek gaat over de mogelijkheid van een internetinterventie maar hem/haar zelf afwegingen hiervoor laat aandragen (intrinsieke motivatie), en (2) kort advies (BA), waarbij de huisarts de adolescent naar het internetprogramma verwijst op basis van zijn of haar autoriteit (externe motivatie). In totaal zijn 84 deelnemers geworden door middel van screening van depressie in 13 huisartsenpraktijken in de Verenigde Staten. Er is gekeken naar veranderingen in depressieve symptomen over een periode van zes maanden, en hierbij is gekeken naar zowel veranderingen binnen de eigen groep als naar mogelijke verschillen tussen de groepen. Ook zijn mogelijke voorspellers en moderatoren onderzocht. Depressieve symptomen namen aanzienlijk af voor adolescenten in beide interventiegroepen en ook zes maanden na de start van de interventies bleek de afname van klachten gehandhaafd. Hierbij werden geen verschillen tussen de behandelcondities gevonden, echter na zes maanden waren de cumulatieve prevalentie van klinisch significante depressieve episodes en hopeloosheid in de MI groep lager dan in de BA groep. Hiearchical linear modeling regressieanalyses toonden dat hogere scores op de vraag naar de gebruiksvriendelijkheid van de website geassocieerd waren met minder depressieve symptomen. Een eerstelijnszorg/ internetinterventie model bij adolescenten toonde een reductie van depressieve symptomen over een periode van zes maanden en kan mogelijk resulteren in minder depressieve episodes. De resultaten van de in dit proefschrift gerapporteerde onderzoeken toonden dat depressie en angst zich gedurende de vroege adolescentie gelijktijdig ontwikkelen, waarbij een behoorlijk aantal meisjes op 13-jarige leeftijd matige tot ernstige depressieve en angst symptomen rapporteerden. Onze studie beschrijft de problemen met het werven van 155
adolescenten voor een gerandomiseerde effectiviteitstrial naar een internetinterventie voor depressie en angst. De online PST interventie is niet bewezen effectief bevonden, maar mogelijk had het onderzoek te weinig power om effecten te demonstreren. Motivationeel interviewen kan een goede manier zijn om adolescenten te enthousiasmeren voor een online preventieve depressiecursus. De (begeleide) behandeling van depressie en angst via het internet vertegenwoordigd een alternatief voor traditionele vormen van psychotherapie bij adolescenten. De implicaties van onze bevindingen, de belangrijkste beperkingen, en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek worden in Hoofdstuk 7 besproken.
156
