RAPPORTAGE Incident d.d. 21 januari 2004 Grote Hulpverlening aan boord van een schip Grip-1

Verslag onderzoekscommissie Theofano M

Interne rapportage Brandweer Rotterdam

RAPPORTAGE Incident d.d. 21 januari 2004 Grote Hulpverlening aan boord van een schip Grip-1 Verslag van een onderzoek naar een aantal aspecten van de incidentbestrijding aan boord van de Theofano M.

De onderzoekscommissie Theofano M bestond uit de volgende leden: -

de heer ing. A. Lenstra (voorzitter) de heer J. Stuij (onderzoeker) de heer mr N.P.J. Rottier (secretaris)

Definitieve versie 7 april 2004.

Pagina 1 van 56



Voorwoord Op 29 januari 2004 heeft de Commandant Brandweer Rotterdam besloten een intern onderzoek te laten instellen naar het brandweeroptreden bij het incident op de Theofano M van 21 januari 2004, waarbij enkele brandweermensen een CO-vergiftiging hebben opgelopen. Het onderzoek werd door de commandant noodzakelijk geacht om helderheid te verschaffen over een viertal vragen betreffende de alarmering, operationele leiding, de CO-vergiftiging en de evaluatie/nazorg. De aangestelde commissie heeft zich energiek op het onderzoek gestort, in de hoop om door beantwoording van de vragen met name leermomenten te genereren. Het rapport dat thans voor u ligt, is tot stand gekomen aan de hand van een groot aantal rapportages van diverse betrokken functionarissen en interviews alsmede onderzoek van registratiemiddelen. Na het reconstrueren van de incidentbestrijding heeft de commissie het pakket aan gegevens geanalyseerd en haar mening geformuleerd. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van het rapport ligt uitsluitend bij de commissie. Een van de leermomenten in de periferie van het onderzoek is de constatering dat de eigen (brandweer)omgeving de ontbrekende informatie zelf reeds snel invult en derhalve soms een mening verkondigt zonder op de hoogte te zijn van de feiten. De commissie wijst erop dat voorzichtigheid in deze geboden is. De commissie bedankt de diverse operationele diensten, eenheden en (piket)functionarissen voor de loyale en open wijze van medewerking aan het onderzoek. Met name bedanken wij de bezetting van de CE53.1 voor hun positieve bijdrage aan de reconstructie. Tevens bedankt de commissie de heer R. van Tilburg voor zijn ondersteunende en administratieve werkzaamheden. Incidenten op schepen zullen helaas blijven plaatsvinden, het is dan ook voor ons als organisatie belangrijk dat wij kennis nemen van het optreden van de operationele dienst(en) en onder meer door evaluatie hieruit de leermomenten voor ons allen te destilleren. De commissie gaat ervan uit dat het rapport hieraan een positieve bijdrage levert.

Ing. A. Lenstra, Voorzitter Onderzoekscommissie.


Pagina 2 van 56



Samenvatting bevindingen onderzoeksvragen Dit betreft een samenvatting van de vier onderzoeksvragen: 1. Hoe is de alarmering van de eenheden en de piketfunctionarissen verlopen en hoe verliep het berichtenverkeer inzake de relevante beslissingen? 2. Hoe is de operationele leiding vormgegeven? 3. Wat zijn de oorzaken en achtergronden van de CO-vergiftiging van het eigen personeel? 4. Hoe is de nazorg en afhandeling van het incident verlopen? 1. Alarmering en berichtenverkeer. De alarmering van de eerste brandweereenheden heeft na het verzoek van het HCC hiertoe drie minuten geduurd. Ondanks het verzoek van het HCC tot assistentie aan de ambulancedienst is door de alarmcentrale eerst contact gezocht met de OD50.1. Dit leverde onnodige vertraging op. Hierna is de opschaling adequaat verlopen. Pogingen van het district Haven om ten tijde van grote incidenten een OD50.2 te creëren, is in strijd met de afspraken en schept de nodige verwarring. Het feit dat een CE zowel één als twee (TS en AS) voertuigen kan inhouden schept eveneens verwarring. Het gebruik van voornamen van personen in plaats van voertuignummers en functionarissen (aan de CPA-kant), een gebruik dat vermoedelijk door het veelvuldig gebruik van GSM is ingesleten, is niet bevorderlijk voor het berichtenverkeer. Een gevolg hiervan is dat berichtenverkeer het karakter van een telefoongesprek krijgt wat de bondigheid van het berichtenverkeer niet ten goede komt. 2. Operationele leiding De prioritering en als gevolg daarvan de gekozen techniek en tactiek van de OD50.1 was juist. De besluitvorming is correct verlopen. De lage frequentie van motorkapoverleg heeft de communicatie negatief beïnvloedt. Mede hierdoor is op verschillende niveaus lange tijd onduidelijkheid geweest over welke gevaarlijke stof aanwezig was. Wanneer wèl motorkapoverleg werd gehouden, werd dit gedaan in het bijzijn van brandwachten wie daarop in enkele gevallen actief aan het gesprek deelnamen. Gezien de hiërarchie waarmee de brandweer opereert is dit onjuist. Zowel de OD50.1 als de bevelvoerenden hadden hierop moeten reageren. De “span of control” bij deze extreem zware brandweerinzet, welke op zich primair leiding vereiste aan de operationele brandweerinzet van de eenheden, was (te) groot voor slechts één leidinggevende op het schip. Hierop had door zowel de OD50.1 als de HO90.1 ingegrepen moeten worden. De OD heeft nagelaten de HO in te schakelen en de HO heeft nagelaten zich persoonlijk op het schip op de hoogte te stellen van de situatie. Het was niet verstandig dat de OD50.1, in de aanvang van het incident, aan de AG90.1 heeft laten weten dat hij niet hoefde te komen. Bij de argumentatie van de OvD-G om GRIP 1 te maken kunnen vraagtekens gezet worden. 3. CO-vergiftiging eigen personeel Alle personen hebben de juiste veiligheidsmaatregelen in acht genomen en direct de juiste (meet)apparatuur meegenomen. Daar waar door de brandweereenheden CO gemeten is, is altijd ademlucht gebruikt. De enige besloten ruimte waar geen ademlucht gedragen is en dus de enige plaats waar CO-vergiftiging had kunnen optreden, was het bruggenhoofd. Hier is door de brandweer echter constant op CO gemeten. Daarbij is door de brandweer CO-meters nimmer een concentratie CO gemeten. Gevaarlijke concentraties CO zijn door de brandweer alleen gemeten vanaf halverwege de kooiladder en beneden in de cofferdam. Hier is altijd ademlucht gedragen. De CO-meter die gebruikt is om het bruggenhoofd te beveiligen, is in eerste instantie gebruikt bij de eerste inzet en zodoende dus onder in de cofferdam geweest. Hier is de meter blootgesteld geweest aan hoge concentraties CO en de meter is hierop in alarm gegaan en heeft fluctuerende concentraties CO aangegeven. Hierdoor werd getwijfeld aan de meter en deze is gewisseld met een andere die vervolgens (ook onderin de cofferdam) hetzelfde reageerde. De AG90.1 heeft op het bruggenhoofd ruim anderhalf uur na aanvang van de inzet echter concentraties van 400 tot 500 ppm (MAC-waarde is 25 ppm) gemeten. Later heeft de AG90.1 onderaan de kooiladder een CO-concentratie van 10.000 ppm bepaald. Als gevolg hiervan zijn de CO-meters van de Gezamenlijke Brandweer (dit zijn andere meters dan Brandweer Rotterdam gebruikt) onderzocht door TNO Rijswijk. Hierbij is gebleken dat het mogelijk is dat een CO-meter na verzadiging (range van de sensor loopt tot 400 ppm) weliswaar in alarm blijft maar dat deze een concentratie van 0 ppm CO kan aangeven. Het akoestisch alarm van de meter kan overigens uitgeschakeld worden. Hierdoor kan het zijn dat de CO-meter op het bruggenhoofd weliswaar Alarm 2 heeft aangegeven, maar geen akoestisch signaal meer afgaf en dat er tevens een concentratie af te lezen is van 0 ppm, waardoor tot het moment waarop de AG90.1 kwam meten het bruggenhoofd onterecht als vrij van CO is beschouwd.


Pagina 3 van 56



De commissie is van mening dat deze verklaring (die dankzij experimenten van TNO alleen maar waarschijnlijker is gemaakt) de meest plausibele is voor de CO-vergiftiging van het eigen personeel. Op het bruggenhoofd en in de cofferdam is ook op fosfine en methylbromide gemeten, beide resultaten waren negatief. 4. Nazorg en afhandeling Op het onwel worden van brandweerpersoneel is door het ambulancepersoneel adequaat gereageerd. Er zijn na afloop van het incident wel nabesprekingen gehouden, maar een evaluatie van het incident is uitgebleven. Als gevolg hiervan hebben velen betrokken hun eigen verhaal op papier gezet en is men niet in staat geweest om één gezamenlijke rapportage te maken. Het echelon boven de bevelvoerders heeft bijna geen eerstelijns nazorg gehad. Tot op de dag van dit schrijven bestaat er onder het personeel van de Gezamenlijke Brandweer nog veel onduidelijkheid omtrent de gevolgen van CO-vergiftiging. Hierover heeft nauwelijks voorlichting plaatsgevonden ook al is er wel duidelijke behoefte aan en waren / zijn de mogelijkheden hiertoe aanwezig.


Pagina 4 van 56



Index VOORWOORD..................................................................................................................................................... 2 SAMENVATTING BEVINDINGEN ONDERZOEKSVRAGEN.................................................................... 3 INDEX.................................................................................................................................................................... 5 1 INLEIDING........................................................................................................................................................ 7 1.1 ONDERZOEKSOPDRACHT ................................................................................................................................ 7 1.2 ONDERZOEKSOPZET ....................................................................................................................................... 7 1.3 OPBOUW VAN HET ONDERZOEKSRAPPORT ..................................................................................................... 7 2 INCIDENT.......................................................................................................................................................... 9 2.1 ALGEMENE OMSCHRIJVING VAN HET VOORVAL ............................................................................................. 9 2.2 RECONSTRUCTIE INZET ................................................................................................................................ 10 2.2.1 Redding ................................................................................................................................................ 10 2.2.2 Berging................................................................................................................................................. 12 3 ALARMERING ............................................................................................................................................... 13 3.1 GEGEVENSVERZAMELING ............................................................................................................................ 13 3.2 ALARMERING ............................................................................................................................................... 13 3.3 BERICHTENVERKEER .................................................................................................................................... 14 3.4 MOBIELE TELEFONIE (GSM)........................................................................................................................ 15 4 OPERATIONELE LEIDING ......................................................................................................................... 16 4.1 TECHNIEK EN TACTIEK ................................................................................................................................. 16 4.2 DOELMATIGE INZET VAN MENSEN EN MATERIEEL ........................................................................................ 16 4.3 AANWEZIGHEID VAN BIJZONDERE RISICO’S ................................................................................................. 17 4.4 BESLUITVORMING EN COMMUNICATIE ......................................................................................................... 18 4.5 COÖRDINATIE VAN DE INCIDENTBESTRIJDING .............................................................................................. 18 5 CO-VERGIFTIGING EIGEN PERSONEEL ............................................................................................... 20 5.1 ALGEMEEN................................................................................................................................................... 20 5.2 CO TIJDENS HET INCIDENT ........................................................................................................................... 20 5.3 CO OP HET BRUGGENHOOFD ........................................................................................................................ 21 5.4 ONDERZOEK DOOR TNO .............................................................................................................................. 21 5.5 CONCLUSIES NAAR AANLEIDING VAN DE TNO-PROEF ................................................................................. 22 5.6 METINGEN TIJDENS HET INCIDENT ............................................................................................................... 23 6 NAZORG EN AFHANDELING..................................................................................................................... 25 6.1 MEDISCHE NAZORG EIGEN PERSONEEL......................................................................................................... 25 6.1.1 Acute fase (tijdens het incident) ........................................................................................................... 25 6.1.2 Na afloop van het incident ................................................................................................................... 25 6.2 PSYCHOSOCIALE HULP NA AFLOOP ............................................................................................................... 26 6.3 EVALUATIE VAN HET INCIDENT IN DE LIJN EN RAPPORTAGES ....................................................................... 27 7 BEVINDINGEN EN LEERMOMENTEN .................................................................................................... 28 Alarmering .................................................................................................................................................... 28 Operationele leiding ..................................................................................................................................... 28 CO-vergiftiging eigen personeel ................................................................................................................... 28 Nazorg en afhandeling .................................................................................................................................. 28 Overige opmerkingen .................................................................................................................................... 28 LIJST GEBRUIKTE DOCUMENTEN ............................................................................................................ 30 LIJST GEÏNTERVIEWDE FUNCTIONARISSEN ........................................................................................ 31 BIJLAGE 1 ............................................................................................................................................................ 1


Pagina 5 van 56



ONDERZOEKSOPDRACHT...................................................................................................................................... 1 BIJLAGE 2 ............................................................................................................................................................ 2 PROTOCOL INTERVIEW ......................................................................................................................................... 2 BIJLAGE 3 ............................................................................................................................................................ 4 OVERZICHT INCIDENT AAN DE HAND VAN DE RAPPORTAGES ................................................................................ 4

BIJLAGE 4 .......................................................................................................................................................... 10 INGEZETTE VOERTUIGEN (GEGEVENS BORIS) ................................................................................................... 10 BIJLAGE 5 .......................................................................................................................................................... 11 NOTITIE GAGS, EVALUATIE CO-INCIDENT CHEMIEWEG .................................................................................. 11 BIJLAGE 6 .......................................................................................................................................................... 14 RESULTATEN ONDERZOEK TNO ........................................................................................................................ 14 BIJLAGE 7 .......................................................................................................................................................... 23 AANVALSROUTE, SITUATIESCHETS .................................................................................................................... 23 BIJLAGE 8:........................................................................................................................................................... 1 KAARTMATERIAAL .............................................................................................................................................. 1 BIJLAGE 9 ............................................................................................................................................................ 1 AFKORTINGENLIJST ............................................................................................................................................. 1


Pagina 6 van 56



1 Inleiding 1.1 Onderzoeksopdracht1 Op 21 januari 2004 heeft in de Chemiehaven een grote hulpverlening op een schip plaatsgevonden. Bij dit incident is een lid van de bemanning overleden en zijn twee opvarenden onwel geworden. Voorts is een aantal brandweercollega’s als gevolg van een CO-vergiftiging opgenomen geweest in het ziekenhuis en is een aantal collega’s preventief onderzocht in het ziekenhuis. De aard en de consequenties van dit incident zijn voor de commandant aanleiding geweest een nader onderzoek in te stellen naar de inzet van de brandweer, primair met het doel lering te trekken uit deze inzet en met name om de veiligheid van het personeel alsmede de operationele procedures zo mogelijk te verbeteren. De onderzoekscommissie bestaat uit de volgende personen: De heer A. Lenstra (voorzitter) De heer J. Stuij (onderzoeker) De heer N. Rottier (secretaris) De commissie dient helderheid te verschaffen over de volgende vragen: 1 – Hoe is de alarmering van de eenheden en piketfunctionarissen verlopen en hoe verliep het berichtenverkeer inzake de relevante beslissingen? 2 – Hoe is de operationele leiding vorm gegeven? 3 – Wat zijn de oorzaken en achtergronden van de CO vergiftiging van het eigen personeel? 4 – Hoe is de nazorg en afhandeling (evaluatie/rapportages en nazorg eigen personeel) van het incident verlopen?

1.2 Onderzoeksopzet Na ontvangst van de opdracht van de commandant om een onderzoek in te stellen naar de vier genoemde punten is door de commissie een plan van aanpak gemaakt voor dit onderzoek. Prioritair was het verzamelen van informatie. De informatie die is gevraagd en gekregen betrof onder meer: - geluidsopnamen berichtenverkeer alarmcentrale; - foto’s incident (geleverd door diverse functionarissen binnen en buiten de brandweer); - rapportages van diverse bij het incident betrokken functionarissen. Naar aanleiding van de beschikbare informatie heeft de commissie besloten om interviews te houden met diverse personen die bij het incident een rol hebben vervuld. Deze personen hebben een schriftelijke uitnodiging ontvangen. Ten behoeve van deze interviews is een ‘protocol ten behoeve van een intern onderzoek’ opgesteld, waarin de spelregels ten aanzien van het intern onderzoek worden aangegeven. Dit protocol is bij de uitnodiging meegezonden. Uiteindelijk heeft de onderzoekscommissie 14 interviews gehouden. Van deze interviews zijn verslagen gemaakt die ter verificatie zijn voorgelegd aan de geïnterviewde en die vervolgens zijn gebruikt bij de verdere analyse van het incident. Ook hebben leden van de onderzoekscommissie gesproken over de inzet benedendeks met de ingezette bemanning van de kazerne Merseyweg. Naar aanleiding van de bevindingen uit het onderzoek, heeft de commissie opdracht gegeven aan TNO om een onderzoek uit te voeren naar de werking van de gebruikte CO-meters.

1.3 Opbouw van het onderzoeksrapport In de navolgende hoofdstukken wordt ingegaan op de vragen die in de onderzoeksopdracht zijn geformuleerd. Per onderzoeksvraag is een hoofdstuk ingericht, waarin naast een beschrijving van dat thema in relatie tot het incident, ook een evaluatie plaatsvindt gevolgd door conclusies en leermomenten. Het rapport besluit met een hoofdstuk waarin diverse van de in de voorgaande hoofdstukken genoemde leermomenten nogmaals de revue zullen passeren. Bijgevoegd aan dit rapport zijn diverse bijlagen met nadere informatie. 1

De tekst van de onderzoeksopdracht is terug te vinden in bijlage 1.


Pagina 7 van 56



In dit onderzoeksrapport wordt enkel ingegaan op de gestelde onderzoeksvragen. Het is dus geen uitputtende studie geworden naar alle mogelijke aspecten die bij een hulpverlening of hulpverleningsorganisatie een rol zouden kunnen spelen. Daar waar de onderzoekscommissie zaken tegenkwam die, hoewel deze niet tot de onderzoeksopdracht behoorden, zij toch het vermelden waard achtte, zijn deze zaken meegenomen in dit rapport. Hierbij heeft met name de gedachte een rol gespeeld dat het toch de bedoeling is om te leren van het verleden en dat belangrijke leermomenten de organisatie niet onthouden mogen worden. In de bijlagen treft u overigens een overzicht aan van de betekenis van gebruikte afkortingen.


Pagina 8 van 56



2 Incident2 2.1 Algemene omschrijving van het voorval In de loop van de ochtend van 21 januari 2004 wordt gewerkt onder in het schip Theofano M dat aan de boeien ligt in de Botlek, bij de Chemiehaven. Deze werkzaamheden vinden plaats in een zogenaamde cofferdam (smalle ruimte tussen ruimen of tanks). Tijdens de werkzaamheden wordt één van de medewerkers onwel. Door twee bemanningsleden van het schip wordt een reddingspoging ondernomen, maar na enkele pogingen worden ook zij onwel en keren terug aan dek. De reddingsactie van de bemanning van de Theofano M wordt gezien door werknemers van de firma Marcor Stevedoring B.V. die bezig zijn de Theofano M te lossen van graan. Zij alarmeren vervolgens het havencoördinatie centrum (HCC) met de mededeling dat mogelijk iemand in het ruim is gevallen. Na alarmering van de alarmcentrale wordt een ambulance ter plaatse gestuurd. Na vervolgberichten wordt ook de brandweer gealarmeerd voor een assistentie GGD. Het is bijna 10 uur in de ochtend. Voordat het eerste brandweervoertuig ter plaatse is, is al opgeschaald naar ‘middel hulpverlening’. De brandweereenheden worden door de RPA Foto 1: De Theofano M op stroom in het midden van de Botlek, ter hoogte van de Chemiehaven. Gezien vanaf de Chemieweg (locatie overgezet; het is dan inmiddels ongeveer 10:15. Aan COPI). boord treffen zij twee onwelle bemanningsleden aan. Het derde slachtoffer ligt nog ergens in de cofferdam. Intussen is duidelijk dat er een gas is waardoor mensen onwel worden, zodat met adembescherming in het schip wordt afgedaald. Door de eerste brandweerploeg wordt het slachtoffer gelokaliseerd. Om bij het slachtoffer te kunnen komen moet eerst afgedaald worden via een kooiladder, waarbij het ademluchttoestel niet op de rug gedragen kan worden. Vervolgens moet door 5 mangaten geklauterd worden om in de ruimte te komen waar het slachtoffer ligt. Tijdens deze zoektocht gaat de CO-meter halverwege de kooiladder in alarm. Op het moment dat het slachtoffer gevonden wordt, moeten de ingezette brandweermannen vanwege de nog resterende hoeveelheid ademlucht al weer terug. Alternatieve routes om het slachtoffer te bereiken zijn niet direct voorhanden. Om tijd te besparen en de inzetduur te verlengen wordt gekozen om een ruimte onder het dek te gebruiken als bruggenhoofd van waaruit de brandweerinzet zal plaatsvinden. In deze ruimte wordt geen CO gemeten en men gaat ervan uit dat deze veilig is. Ter controle wordt een CO-meter geplaatst in deze ruimte. Deze meter is niet in alarm gegaan en heeft op die locatie geen noemenswaardige CO-waarden gemeten. De reddingsfilosofie binnen brandweer Nederland is gebaseerd op het zo snel mogelijk naar buiten brengen van een slachtoffer om het aldaar over te dragen aan de GGD. De inzet van de brandweer is hierop ook gebaseerd. Vanwege de krappe toegangsweg naar het slachtoffer moet beurtelings worden gewerkt. Een ingezette ploeg moet eerst uit de kooiladder zijn voordat een volgende ploeg naar beneden kan. De inzet is uitermate zwaar en vergt zeer grote inspanning van brandweermannen. Een van de brandweermannen krijgt last van een ademcrisis en wordt afgevoerd door de GGD (in de periode 11:30-11:55). Een ander heeft last van braakneigingen en wordt ook meegevoerd. Omdat het schip begast is geweest (het betrof een boot geladen met graan), is in eerste instantie ook het vermoeden geweest dat het begassingsmiddel mogelijk verantwoordelijk zou zijn voor het onwel worden van de bemanningsleden. Hiervoor zijn echter geen directe aanwijzingen. Omstreeks 12:00 uur komt de officiële bevestiging dat het koolstofmonoxide (CO) betreft en enkel maar CO. Dit heeft geen gevolgen voor de inzet zelf, er werd immers al met adembescherming gewerkt als men de kooiladder afging. Het slachtoffer wordt telkens door de brandweereenheden dichter naar de voet van de kooiladder getransporteerd. Dit is moeizaam omdat door kleine mangaten gekropen moet worden waarbij wederom de 2

Als bijlage 7 is een situatieschets gevoegd, hierop worden de ruimtes geïdentificeerd door middel van letters. Waar in dit rapport gesproken wordt van bruggenhoofd wordt gedoeld op de ruimten B en C.


Pagina 9 van 56



adembescherming in de hand gedragen moet worden. De toestand van het slachtoffer verergerd en op den duur is reanimatie noodzakelijk. Dit heeft niet mogen baten. Omstreeks 12:45 wordt na overleg met de OvD-G, na rapport van bevindingen in het cofferdam, besloten dat er geen sprake meer is van redding, maar dat overgegaan wordt op berging. Nadat de sealing van een luik is opengehakt (dit was met cement afgedicht om het waterdicht te maken) wordt een ventilatiekanaal gecreëerd. Met een ventilator wordt de nog aanwezige CO verdreven. Nadat uit meting is gebleken dat er geen of bijna geen CO meer aanwezig was, wordt het slachtoffer geborgen via het ventilatiekanaal. Ongeveer kwart over twaalf worden enkele brandweermannen onwel. In eerste instantie is het onduidelijk of het gaat om oververmoeidheid of dat sprake is van een CO-vergiftiging. De brandweermannen krijgen zuurstof toegediend en worden naar het ziekenhuis gebracht. Uit voorzorg gaan vervolgens ook de overige ingezette brandweermannen naar het ziekenhuis voor een meting van het CO-gehalte in het bloed. In het ziekenhuis blijkt dat er nog enkele brandweermannen Foto 2: Afvoer brandweerman een verhoogde concentratie CO hebben. Tegen het eind van de middag zijn alle brandweerlieden weer teruggekeerd op de kazerne. Enkele zijn die dag echter niet meer inzetbaar. Vanwege logistieke problemen in de GGD/GHOR lijn is om 12:23 door de OvD-G GRIP 1 gemaakt. Motivatie hiervoor was dat er diverse brandweermannen onwel waren, dat de inzet nog niet voorbij was en dat er vanwege deze inzet mogelijk nog meer zuurstof noodzakelijk kon zijn dan op het schip voorradig was.

2.2 Reconstructie inzet 2.2.1 Redding Nadat men aan boord van de Theofano M was gekomen, is de inzet voorbereid door de bevelvoerder van CE 53.1. Hij heeft informatie ingewonnen bij de stuurman, die goed Engels sprak. Iedereen had ademlucht omgehangen, had een lamp bij zich en was volledig gekleed volgens voorschrift. Ieder tweetal beschikte over een portofoon. De bevelvoerder die de eerste inzet leidde, droeg het complete uitruktenue, ademlucht, lamp, portofoon, CO meter en Explosie/O2 (EX/OX) meter. De stuurman van de Theofano M wees de weg. Trap af naar beneden waar men in een kleine ruimte kwam onderdeks (ruimte B). Van ruimte B naar ruimte C kon niet met het ademluchttoestel op de rug omdat men door een mangat moest. Het toestel moest worden afgehangen en door het mangat naar ruimte C. Daar stond men bovenaan de kooiladder naar de cofferdam. Op dit moment is het ademluchttoestel in de hand genomen en het masker aangesloten. Om dit rapport te anonimiseren en daarmee de mogelijkheid te openen om de leermoment te benoemen hebben alle belangrijke actoren in deze reconstructie een letter of een nummer gekregen.

Foto 3: Zicht vanuit het bruggenhoofd naar de bovenkant van de kooiladder

1e inzet Als eerste ging brandwacht (brw) A naar beneden. Als tweede brw B. Als derde brw C. Als vierde bevelvoerder (bev.) 1. De bev. is niet verder afgedaald dan tot het eerste tussenschot. Daar mat hij voor het eerst CO in een waarde van 100 ppm. Brw A is onderaan de trap naar rechts gegaan om te zoeken naar het slachtoffer (SLO). Brw B is linksaf gegaan en kwam zeer snel tot de conclusie dat dit slechts een korte afstand was. Brw C is achter brw A aan gegaan. Brw A vond het SLO na het vijfde tussenschot (ruimte E). Alle mangaten in deze schotten waren zo klein dat Foto 4: Bovenaanzicht van de kooiladder ook hier het ademluchttoestel niet op de rug gedragen kon worden. Het naar de bodem van de cofferdam SLO lag vrijwel geheel in een “gat” en was nog gedeeltelijk bij kennis. Met heel veel moeite heeft brw A deze man uit het gat gehaald en op een plaats bij het schot gelegd. Deze brw


Pagina 10 van 56



had de bedoeling om steeds het SLO een stukje te gaan verplaatsen tot onder aan de trap. Al snel moest daarna de terugtocht aanvaard worden vanwege de luchtvoorraad. Het geheel leverde veel fysieke inspanning op waardoor slechts beperkt onder in het schip gewerkt kon worden. De bev. 1 is voorop teruggegaan. Daarna de brw C, B, en A. Bovenaan gekomen werden zij opgevangen. Boven aan de trap deed men ook het masker af. Aan dek is men gaan uitrusten. Er is tijdens de eerste inzet een bruggenhoofd gevormd op niveau –1. De reden hiervoor was dat de aanvalsweg hierdoor aanzienlijk korter zou zijn en het een rustige, beschutte plek was. 2e inzet Aan dek is een tweede ploeg gereed gemaakt en geïnstrueerd over de situatie beneden. Naar beneden gingen de brw D en E. De bev. 1 is na hen afgedaald tot onderaan de ladder. De bedoeling was dat het SLO een aantal tussenschotten verplaatst zou gaan worden en daarna weer terug. Brw D trof het SLO wederom aan in het gat waar de brw A hem had uitgehaald. Wederom heeft hij het SLO neergelegd bij het tussenschot en daarop de terugweg aangevangen vanwege de luchtvoorraad. Tijdens de terugweg of al eerder (tegenstrijdige Foto 5: Toegang tot de ruimten in de verklaringen) heeft brw D een ademcrisis opgelopen. Volledig uitgeput cofferdam kwam deze aan dek. Bev. 1 heeft zijn CO-meter afgegeven aan brw H omdat hij deze niet vertrouwde. Sterk fluctuerende meetuitslagen lagen hieraan ten grondslag. Daarna heeft bev. 1 de CO-meter meegenomen van de bev. 2. Op het bruggenhoofd is de CO-meter achtergebleven waaraan de bev. 1 twijfelde. Op basis van de meetuitslagen van deze meters is constant het veiligheidsniveau op het bruggenhoofd bewaakt. Ook de meters van de bev. 2 gaven het beeld van fluctuerende uitslagen te zien. Hieruit is af te leiden dat beide meters (en hun werking) aan elkaar gelijk waren. 3e inzet Voor een derde poging zijn de brw A en F naar beneden gegaan. Tijdens deze inzet is het SLO van zuurstof voorzien en 3 vakken verplaatst. Bev. 1 is onderaan de ladder blijven wachten en zorgde op deze wijze voor de verbindingen. Toen de derde ploeg terug moest ging bev. 1 kijken bij het SLO. Hij constateerde geen reacties meer. Het SLO reageerde niet op pijnprikkels en de bev. 1 voelde bij het SLO geen polsslag. Hij is aangevangen met reanimatie. Terwijl hij daarmee bezig was, realiseerde hij zich dat hij alleen hartmassage kon geven en geen beademing. Via zijn portofoon heeft hij doorgegeven dat hij aan het reanimeren was en een oplossing wilde voor de beademing. 4e inzet Een vierde ploeg is gereedgemaakt. Dit waren de brw G en E. Zij kregen van de ambulancebemanning een beademingsballon mee die ook aan het zuurstofapparaat te koppelen is. Beneden aangekomen hebben zij de bev. 1 afgelost die daarna naar boven ging. Deze ploeg heeft het SLO nog beademd met de beademingsballon. Ook zij zijn, nadat hun inzetvoorraad lucht op was, naar boven gegaan. Tijdens de gehele inzet hebben op het bruggenhoofd twee brw (H en K) hand en spandiensten verricht. Dit bestond uit het in ontvangst nemen van gebruikte toestellen en het helpen met het afdalen. Daarnaast is brw. H ook de communicatieschakel geweest tussen bev.1 en bev. 2. Brw H heeft in ruimte B hand en spandiensten verricht. Brw K heeft dit gedaan in ruimte C. Foto 6: Mangaten in verhouding tot een Tijdens de 4e inzet is door de AG90.1 een aantal metingen gedaan op volwassen persoon. het bruggenhoofd. Hij heeft in beide ruimten gemeten op CO, Methylbromide en Fosfine. In ruimte B was zijn meteruitslag 100-200 ppm CO. In ruimte C (bovenaan de ladder) was zijn meteruitslag 500 ppm CO. Op de stof CO is gemeten met de eigen CO monitor van de AG. Op de stoffen Methylbromide en Fosfine is gemeten met meetbuisjes3. De laatste twee stoffen overigens negatief in deze fase op deze plaats. Omdat de AG90.1 flinke concentraties CO vaststelde heeft hij de mensen op het bruggenhoofd zeer dringend geadviseerd daar weg te gaan omdat een langdurig verblijf, zonder ademlucht, op die plaats niet aanbevelenswaardig was. Hieraan is bijna direct gevolg gegeven.

3

Gegevens metingen AG90-1 gebaseerd op diens rapportage.


Pagina 11 van 56



De AG90.1 had zijn behoefte om benedendeks te meten meerdere keren kenbaar gemaakt aan de OD50.1. Hierop is door hem afwijzend gereageerd omdat dit, gelet op de beperkte ruimte, de reddingsinzet zou kunnen belemmeren. In de latere fase van het incident (afloop van 4e inzet) heeft de OD50.1 toestemming gegeven metingen onderdeks te gaan doen met de restrictie dat hij dat niet verder zou doen dan tot onderaan de kooiladder. Naar later bleek heeft hij niet alleen gemeten maar is hij ook naar het slachtoffer toegegaan toen hij dit zag liggen en zag dat het zuurstofkapje niet meer goed op zijn gezicht zat. Hij heeft het kapje op het gezicht van het SLO gedaan en hem nog een stuk verplaatst. Hij was daar overigens geheel alleen. Hiervan was de AG zich pas bewust op het moment dat hij onderaan de kooiladder stond. Zijn meetuitslagen op CO heeft hij afgeleid van de explosiemeter. Hij komt naar zijn zeggen tot waarden van 10.000 ppm CO. Toen aan dek geconstateerd werd dat de AG90.1 lang wegbleef, zijn brw A en bev 3, voorzien van ademlucht, naar het bruggenhoofd gegaan om hem te gaan zoeken. Op het moment dat zij aan de bovenzijde van de kooiladder kwamen, kwam de AG90.1 naar boven. Diepe halen van zijn lucht duidden op grote vermoeidheid. Ook ging de fluit van zijn ademluchttoestel af, wat inhoudt dat minder dan 55 BAR druk in zijn toestel resteerde.

2.2.2 Berging Na het overlijden van het slachtoffer kwam de eerste prioriteit te liggen bij het CO-vrij maken van de ruimte waarin het slachtoffer lag. Op die manier zou het slachtoffer immers ook zonder gebruik van ademlucht geborgen kunnen worden. Hiertoe is men verder gegaan met het creëren van een tweede toegang. Daar er geen eenheden meer bezig waren met de redding was de oorverdovende geluidsoverlast, die hierbij geproduceerd werd, geen onoverkomelijk probleem meer. Deze tweede toegang zorgde niet alleen voor ventilatie maar hield ook in dat het slachtoffer niet meer langs de kooiladder omhoog gehesen hoefde te worden maar via de tweede toegang geborgen kon worden. Na het creëren van de tweede toegang is in eerste instantie gebruik gemaakt van een op het schip aanwezige ventilator om de cofferdam CO-vrij te krijgen. Uit Foto 7: Ventilatie met behulp van de scheepsventilator metingen bleek dat de scheepsventilatie niet krachtig genoeg was om de CO te verwijderen, omdat er nog steeds CO gemeten werd. Hierom is uiteindelijk de overdrukventilator van de brandweer succesvol ingezet om de cofferdam CO-vrij te krijgen. Tijdens de controle of de cofferdam CO-vrij was is daar waar de CO-meter in alarm ging ademlucht gedragen. Tijdens de berging is om praktische reden geen ademlucht gedragen, wel zijn CO-meters meegenomen, deze zijn niet in alarm geweest. Het slachtoffer is geborgen door de CE52.1 en de TS43.1.

Foto 8: Berging slachtoffer


Pagina 12 van 56



3 Alarmering Onderzoeksvraag 1: Hoe is de alarmering van de eenheden en piketfunctionarissen verlopen en hoe verliep het berichtenverkeer inzake de relevante beslissingen?4 3.1 Gegevensverzameling De commissie heeft zich bij dit onderdeel van haar onderzoek eerst verdiept in de geregistreerde zaken. Geregistreerd zijn: • Radio en telefoniegesprekken met de meldkamer (BRW en CPA) • Uitdraai GMS Ten behoeve van het onderzoek is door het RCVC een tweetal cassettebanden gemaakt met daarop de gesprekken en alarmeringen van zowel de CPA als de brandweer. Deze zijn beluisterd en beoordeeld.

3.2 Alarmering Algemeen Het incident is gestart met de melding van het HCC van 09:44 om een ambulance te sturen naar de autosteiger Havennummer 4210, te bereiken via de Chemieweg. Het betrof een man die in het ruim van een schip was gevallen. 9 Minuten later, om 9:53, meldde het HCC dat het slachtoffer er door de brandweer uitgehaald moest gaan worden, met ademlucht. Het schip is gegast geweest. Hierop heeft de centralist om 09:56 de OD50.1 gealarmeerd met het verzoek telefonisch contact op te nemen. Binnen 1 minuut heeft deze gebeld. Op de gegevens van het incident die de OD50.1 van de centralist kreeg heeft hij aangegeven “stuur een eenheid”. Om 09:57 zijn de CE53.1 en de OD50.1 gealarmeerd. Kort hierna meldt het HCC dat het om meerdere SLO’s gaat. De OD heeft hierop besloten op te schalen naar ‘middelhulpverlening’. In het verdere verloop van het incident zijn ten aanzien van de alarmering een aantal opvallende zaken te melden. •

•

De avond voorafgaande aan het incident (20 januari) heeft de reguliere OD in het district Haven zijn dienst overgedragen met de afspraak dat de dienst de dag daarop weer zou worden teruggeruild. Tijdens het incident heeft deze officier van het district Haven zich bij de OD50.1 op het schip gemeld met het doel de OD50.1 weer inzetbaar te maken. Dit is afspraak binnen het district. Nadat de sleutels van het OD-voertuig waren overgedragen is de OD50.1 weer inzetbaar gemeld, waardoor hij werd ontkoppeld van het incident. Nadat de OvD-G GRIP 1 heeft gemaakt wordt door GMS een uitrukvoorstel gedaan. Voor GRIP 1 wordt één OD gealarmeerd. Aangezien GMS al een OD heeft gealarmeerd (ook al is die later weer van het incident ontkoppeld door zich inzetbaar te melden) stelt GMS er niet nog een voor. Op de meldkamer ontspon zich een discussie tussen de SO90.1, de centralisten en een stagelopende SO90.1 over de noodzaak een tweede OD te alarmeren. De laatste was van mening dat dit niet automatisch ging en dat er dus een extra OD gealarmeerd moest worden. Dit is dan ook gedaan, maar door het weer inzetbaar melden van de OD50.1, wordt door GMS als dichtstbijzijnde OD niet de OD60.1 (die als tweede OD volgens de kazernevolgordetabel zou moeten worden gealarmeerd), maar wederom de OD50.1 gevonden en dus gealarmeerd. De commissie heeft navraag gedaan teneinde de regeling of afspraak in het district Haven om een OD weer inzetbaar te melden tijdens een incident, boven tafel te krijgen. Dit is niet gelukt. Wel blijkt uit de overgelegde verslagen dat het gemeengoed is om zo te handelen. Geïnterviewden hebben aangegeven dat dit gebied zo bijzonder is dat er altijd een met het gebied bekende OD beschikbaar moet zijn. De kazernevolgordetabel die GMS gebruikt voor uitrukvoorstellen gaat echter uit van horizontale vervanging door de OD60.1/40.1 of 10.1. Tijdens het incident is de BR50.1 gealarmeerd voor grote hulpverlening. Nadat de mensen waren opgekomen zijn de TS59.1 en de AS59.1 bezet en is men op aanwijzing van de meldkamer naar de Chemieweg uitgerukt. Bijzonder hierbij is dat de eenheid TS/AS59.1 zich via de mobilofoon meldt (in woorden) als Combinatie-eenheid 59.1(CE59.1) maar dat op het scherm van GMS een Tankautospuit 59.1(TS) verschijnt. Dit schept verwarring.

4

In bijlage 4 zijn de tijdstippen van alarmering, ter plaatse komen en tijdstip wederom inzetbaar zijn, weergegeven. Deze gegevens zijn afkomstig uit BORIS.


Pagina 13 van 56


• •


Op het moment dat de status van het incident “Grote hulpverlening” was afgegeven, is ook de BR40.1 gealarmeerd. Door een wel opgekomen lid van deze groep is de TS43.2 NIET inzetbaar gemeld vanwege personeelsgebrek. Hierop is geen andere eenheid gealarmeerd door de meldkamer. Naar aanleiding van de opschaling naar “grote hulpverlening” rukt de adviseur gevaarlijke stoffen (AG90-1) om 10:45 uit met twee personen.

De commissie constateert dat: • er is onnodige vertraging in de alarmering ontstaan door het verzoek van de centralist eerst de OD te laten bellen en pas dan te alarmeren. Het bericht was naar de mening van de commissie duidelijk genoeg om een alarmering te rechtvaardigen. Daarnaast is er de opvallende tijdsspanne (ongeveer 4 minuten) tussen het telefoongesprek met het HCC en de feitelijke alarmering van de eenheden; • het “herbezetten” van de OD50.1 in het district Haven in strijd is met de operationele regelingen en niet formeel is verwerkt, wat tot verwarring kan leiden; • de benaming (CE) van de combinatie TS59.1 en AS59.1 verwarrend is; • de BR40.1 van het district Zuid niet in dienst is gekomen vanwege gebrek aan personeel. Het is onduidelijk of dit een incident betreft dan wel structureel is. Door de meldkamer is op het niet-in-dienst melden van een eenheid geen actie ondernomen. Dit had wel gemoeten in de vorm van het alarmeren van een andere eenheid. De commissie is van mening dat: • de alarmering van de eenheden niet helemaal goed is verlopen. Met name aan de snelheid waarmee een alarmering tot stand komt moet extra aandacht besteed worden. Vertraging door eerst de OD te laten bellen alvorens te alarmeren moet tot een minimum beperkt worden; • de afspraak binnen het district Haven over het herbezetten van de OD-functie moet in huidige vorm worden stopgezet. Als er zorgen zijn over de kwaliteit van de tweede en derde OD-en (van aanliggende gebieden) in relatie tot het verzorgingsgebied van het district Haven, moet dit formeel op de juiste plaats aan de orde gesteld worden, waarna goede oplossingen kunnen worden gezocht en geformaliseerd; • de benaming van de CE59.1 in overeenstemming gebracht moet worden met de mobilofooncode; • het niet opkomen van een gealarmeerde BR leidt per definitie tot vertragingen. Om dit zoveel mogelijk te beperken moet de meldkamer eerder actie ondernemen door een andere eenheid te alarmeren. Dit protocol of alarmeringsvoorschrift moet nog eens extra onder de aandacht van de centralisten gebracht worden.

3.3 Berichtenverkeer Algemeen Het is de commissie opgevallen dat door de CPA en nagenoeg alle voertuigenbemanningen en functionarissen, vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt wordt van voornamen van functionarissen. Dit geldt ook voor functionarissen van de ziekenhuizen. Het berichtenverkeer verloopt zeer vaak telefonisch, hetgeen het gebruik van voornamen ook in de hand werkt. Dit maakt de reconstructie van een voorval echter wel lastig en zelfs in een aantal gevallen onmogelijk. Daarnaast is het berichtenverkeer op de CPA ook amicaal van toon en niet altijd kort en bondig. Nadat de status GRIP 1 is afgekondigd worden andere diensten en ook instanties als de bestuursdienst en de provincie Zuid-Holland geïnformeerd over dit feit. Tijdens het incident is dit niet adequaat geschied. Er werd geen eenduidige en adequate informatie verstrekt door de centralist en in één geval ontbrak er essentiële informatie aan het bericht. In zijn algemeenheid is het ook opvallend te noemen dat een enkele keer informatie aan een bericht wordt toegevoegd die niet gebaseerd is op feiten. Zeker op de momenten dat informatie uitblijft is de verleiding groot hier een eigen interpretatie aan toe te voegen. Dit is echter erg risicovol en niet professioneel. De commissie constateert dat • het gebruik van roepnamen bij de CPA nagenoeg achterwege is gebleven, wat een reconstructie erg lastig heeft gemaakt. Het berichtenverkeer moet korter en bondiger kunnen. Verder is de informatieverstrekking aan andere diensten voor verbetering vatbaar. Met name het formuleren van eenduidige en heldere informatie kan beter; • tijdens dit incident is het een aantal keren voorgekomen dat op eigen initiatief of door persoonlijke interpretatie en niet op feiten gebaseerd, informatie aan berichten is toegevoegd of in de communicatie is gebruikt;


Pagina 14 van 56


•


er bestaat onduidelijkheid of het informeren van andere diensten bij een GRIP-situatie een taak is voor de centralist of de SO90.1.

De commissie is van mening dat: • het gebruik van roepnamen op de CPA bevorderd moet worden en aandacht besteed moet worden aan de efficiëntie van de berichten; • in de training van de centralisten aandacht geschonken moet worden aan het verbeteren van de vaardigheid om gegevens om te zetten in eenduidige informatie en deze op een efficiënte manier door te geven; • alle betrokkenen bij een incident zich rekenschap moeten geven welke risico’s kleven aan niet op feiten gebaseerde berichten; • duidelijkheid dient te worden verschaft wie zorgdraagt voor het informeren van andere diensten bij GRIPsituaties.

3.4 Mobiele telefonie (GSM) Algemeen In deze tijd is de mobiele telefonie volledig geaccepteerd. Ook bij de incidentenbestrijding speelt de GSM een steeds belangrijkere rol. Het stelt functionarissen in staat om één op één met elkaar te communiceren. Ook bij dit incident is zeer veel gebruik gemaakt van GSM-telefoons. Dat stelt hoge eisen aan de wijze van communiceren met de andere aanwezige functionarissen bij een incident. Het is immers zo dat bij een radiobericht iedereen op de plaats van het incident meeluistert en weet wat er speelt. Bij dit incident is het voorgekomen dat er meerdere informatiestromen waren. Los van elkaar en zonder dat men dit van elkaar wist. Veel geneeskundige functionarissen beschikken over een GSM-telefoon. Zij communiceren hiermee met de meldkamer (CPA). Hierdoor is het meerdere keren voorgekomen dat de CPA over informatie beschikte die nog niet aan de brandweerkant bekend dan wel bevestigd was. Een voorbeeld hiervan is het telefonisch (vermoedelijk) doorgeven van de status GRIP 1 aan de CPA. Ook de contacten aan de brandweerkant tussen de meldkamer en de leidinggevenden bij het incident verliepen voornamelijk via de GSM terwijl er een goede radioverbinding voorhanden was. De commissie constateert dat • het gebruik van de GSM-telefoon tijdens incidenten veelvuldig plaatsvindt; • naast de positieve elementen die aan dit communicatiemiddel kleven er ook nadelen aan. Deze nadelen moeten opgevangen worden door goed en gestructureerd overleg op de plaats van het incident. Daarnaast dient er extra aandacht te zijn voor de communicatiestromen tussen de plaats van het incident en de meldkamer; • ook op het actiecentrum veelvuldig gebruik gemaakt wordt van GMS-telefonie. De commissie is van mening dat • tijdens COPI- en OD-trainingen extra aandacht geschonken dient te worden aan de communicatiestructuren bij een incident. Hierbij dienen de voor- en nadelen van GSM-telefonie uitgebreid aan de orde te komen. Ook met het oog op de invoering van C2000 is dit belangrijk, omdat daaraan in grote lijnen (als we geen goede structuren en discipline hanteren) dezelfde bezwaren kleven; • indien het actiecentrum in gebruik is, dienen de communicatiemiddelen van dit actiecentrum gebruikt te worden. Dit met name in verband met registratie en vastlegging van gesprekken; • tijdens oefeningen van de centralisten aandacht besteed moet worden aan het toepassen van de juiste (verbindings) procedures.


Pagina 15 van 56



4 Operationele leiding Onderzoeksvraag 2: Hoe is de operationele leiding vorm gegeven? Algemeen. De operationele leiding van de brandweerinzet richt zich met name op de volgende operationeel leidinggevende functies: bevelvoerder 1e eenheid, bevelvoerder 2e eenheid, Officier van dienst en Hoofdofficier van dienst. De bevindingen van de commissie zijn geclusterd in een vijftal onderwerpen. Te weten: ‘Techniek en tactiek’, ‘Doelmatige inzet van mensen en materieel’, ‘Aanwezigheid van bijzondere risico’s’, ‘Besluitvorming en communicatie’ en ‘Coördinatie van het incident’.

4.1 Techniek en tactiek Algemeen De gecorrigeerde melding naar de brandweer berichtte over de mogelijkheid van meerdere slachtoffers. Dit was aanleiding voor de OD om op te schalen naar de classificatie “middel hulpverlening”. Op basis hiervan zijn de CE53.1, CE54.1 en de OD50.1 gelijktijdig door de RPA 2 overgezet om via het ponton naar het dek van de Theofano M te gaan. Tijdens de oversteek heeft de OD de taken verdeeld. Lopende de inzet trachtte de OD meer kennis te vergaren over de toegangsweg en een mogelijke alternatieve route. Het forceren van een andere route door middel van het losbikken van een dichtgemetseld luik moest in verband met de geluidsoverlast voor het onder dek functionerende personeel worden gestaakt. Daarnaast is een alternatief voor adembescherming besproken, dit bleek geen optie. De commissie constateert dat: • de OD op basis van actuele kennis op de RPA 2 reeds de taken van de 1e en 2e eenheid heeft verdeeld, namelijk 1 eenheid redden en 1 eenheid ondersteunen; • de OD geeft duidelijk prioriteit aan de redding en geeft tevens opdracht om benedendeks ademlucht te dragen en meetapparatuur mee te nemen; • de bevelvoerder 1e eenheid heeft voortdurend zijn ploegen onderdeks begeleid, hiermede verbinding onderhouden en een CO meter gedragen; • de OD heeft actief gezocht naar alternatieve routes en heeft de enige andere route ook geprobeerd voor gebruik geschikt te maken; • de bevelvoerder 2e eenheid heeft als ingangscoördinator gefunctioneerd bij het luik op het dek; • de OD heeft tijdens de reddingspogingen reeds hoogtegereedschap (bv. thermo-stretcher) laten komen teneinde het slachtoffer verticaal te kunnen transporteren; • de berging is verricht via de alternatieve route. Tijd en mogelijkheden om deze doorgang vrij te maken waren op dat moment aanwezig. De commissie is van mening dat: De prioriteit, opdracht en taakverdeling van de eenheden was helder en de gebruikte techniek en tactiek was juist.

4.2 Doelmatige inzet van mensen en materieel Algemeen Een schip op stroom in combinatie met personele inzet met ademlucht door 1 extreme toegangsweg met aanwezigheid van een mogelijke gevaarlijke gas(sen) en veel mensen op een klein gedeelte van het dek maakt het geheel tot een gecompliceerde brandweerinzet. De commissie constateert dat: • in telefonisch overleg tussen OD en AG geeft OD in eerste reactie aan dat AG niet nodig is, AG geeft aan toch te komen. De AG is uitgerukt met twee personen; • drie man van de 1e eenheid begeleid door de bevelvoerder voeren vanaf het dek met ademlucht en meetapparatuur de1e reddingspoging uit; • de keuze van het bruggenhoofd benedendeks op –1 functioneert met ingang van de 2e reddingspoging; • de brandweerinzet benedendeks is door de bevelvoerders geleid; • de AG gaat 2 maal benedendeks, de 1e keer naar niveau –1, de 2e keer naar niveau –2;


Pagina 16 van 56


• • • • • • •


de AG blijkt de 2e keer alleen beneden te zijn op niveau –2; enkele personeelsleden zijn meerdere keren benedendeks afgedaald naar niveau -2; de reeds vroeg aanwezige HO is voor mondeling overleg of beeldvorming niet op het schip geweest; bevelvoerder 1e eenheid is driemaal afgedaald om zijn ploeg te begeleiden en het berichtenverkeer te garanderen; bevelvoerder 2e eenheid functioneerde bij het toegangsluik aan dek als ingangscoördinator en om berichten van de 1e bevelvoerder door te geven aan de OD; rondom het toegangsluik waren veel mensen en materieel aanwezig die het overzicht bemoeilijkten; er zijn in totaal 4 reddingspogingen verricht naar het slachtoffer op niveau –2.

De commissie is van mening dat: Mede gezien de zware omstandigheden was de inzet benedendeks zonder meer goed. De afwijzing in eerste instantie van de OD dat de AG niet nodig was, bleek later mede gezien zijn ‘span of control’ onverstandig. De OD is zich hierbij onvoldoende bewust geweest van de toegevoegde waarde van de AG als adviseur van de OD. De keuze van het bruggenhoofd, tijdens de 1e inzet gebaseerd op de uitslag van de meetapparatuur en gezien de zware en lange toegangsweg, op niveau –1 was op zich juist. De complexiteit en de risico’s van de brandweerinzet, maakte de directe leiding van een OD noodzakelijk. Door de ‘span of control’ is dit bij de OD50.1 onder druk komen te staan. De OD en/of HOD hadden dit moeten onderkennen en passende actie moeten ondernemen. De aanwezigheid van twee functionarissen die de AG-rol invulden was verwarrend. Achteraf is vastgesteld dat een van deze twee functionarissen niet beschikte over het diploma persoonlijke bescherming. De commissie is van mening dat iemand die de rol van AG90.1 vervult dient te beschikken over een geldig diploma persoonlijke bescherming. Het ordenen van de directe omgeving van het toegangsluik op het dek had meer aandacht moeten krijgen.

4.3 Aanwezigheid van bijzondere risico’s Algemeen Naast het optreden op water en de extreem moeilijke verticale en horizontale toegangsweg en zelfde terugtochtweg verkeerde men ook in de onzekerheid over de aanwezigheid van een gevaarlijke stof. Het gebruik van achtereenvolgens zwemvest in de beginfase, maar met name het gebruik van ademlucht, waarbij het draagstel en cilinder regelmatig met de hand moesten worden gedragen, alsmede meetapparatuur en verlichting tijdens de inzet in relatie met de omgeving benedendeks zorgden ervoor dat van een extreem zware inzet kan worden gesproken. De commissie constateert dat: • de OD vraagt de Wachtchef van de RPA of zijn SGS meetploeg kan meten naar fosfine. Ondanks de toezegging wordt dit verzoek volgens de informatie niet uitgevoerd; • tijdens de reddingsactie benedendeks was er sprake van een extreem moeilijke toegangs- en zelfde terugtochtweg, lang, nauw, verticaal en horizontaal; • de hoeveelheid ademlucht voor de terugtocht is door de bevelvoerder van de 1e eenheid goed in de gaten gehouden; • de bevelvoerder daalt bij elke reddingspoging zelf mee af naar beneden of halverwege de ladder teneinde de veiligheid van zijn ploeg te bewaken; • de meting van CO door bevelvoerder 1e eenheid bij 1e reddingspoging is direct teruggekoppeld via 2e bevelvoerder naar OD; • een overzichtelijke registratie van afdalend of terugkerend personeel bij het luik aan dek ontbrak; • de meetapparatuur suggereerde een veilig bruggenhoofd op niveau –1; • de AG wil regelmatig benedendeks meten maar wordt tegengehouden door bevelvoerder 2e eenheid ivm. reddingspogingen door één smalle toegangs- en terugtochtroute; • de AG krijgt na enige tijd toestemming af te dalen en constateert bij meting op het bruggenhoofd (niveau – 1) resp. 100-200 ppm in de ruimte onder het toegangsluik (ruimte B) en 500 ppm in de ruimte boven de verticale klimtrap (ruimte C). De AG vraagt aanwezig personeel (2) hoe lang ze daar al zijn en adviseert ze daarna onmiddellijk naar het dek te gaan; • ten tijde van het plenair overleg over de beslissing redden/bergen daalt de AG met toestemming af om onderaan de trap te meten op niveau –2. Beneden aangekomen constateert hij dat hij beneden alleen is. Hij constateert aldaar 10.000 ppm, ziet door de luiken het slachtoffer liggen, gaat er naar toe en verplaatst deze een ruimte; • de OD reageert op het lange wegblijven van de AG door een hulpploeg te formeren;


Pagina 17 van 56


•


de AG komt met zijn ademlucht in alarm boven bij het toegangsluik op het dek.

De commissie is van mening dat: De meting van de AG ter bevestiging en opheldering van de meetresultaten van de 1e bevelvoerder en de meetapparatuur op het bruggenhoofd bleef te lang achterwege. Mede gezien de ruimte aldaar op niveau –1 had deze meting eerder kunnen plaatsvinden. De onduidelijkheid bij anderen dan de brandweer op het schip over met welke stoffen men te maken had, heeft lang geduurd. Met de activiteiten van de AG later op niveau –2, namelijk het verplaatsen van het slachtoffer bracht betrokkene zichzelf en eventueel anderen in gevaar. Uit menselijke overwegingen is deze actie verklaarbaar. Echter de gegeven situatie (onder meer: diep in het schip, alleen en zonder back-up) maakt deze actie onacceptabel. Een overzichtelijke registratie van in- en uitgaand personeel benedendeks ontbrak.

4.4 Besluitvorming en communicatie Algemeen De besluitvorming is een continu proces dat vanaf het moment van alarm plaatsvindt en dat zich toespitst op een aantal duidelijk herkenbare momenten van keuzes (prioriteit, wijze van aanpak, taakverdeling, aanpassing of wijziging inzet enz.). De communicatie dient regelmatig tijdens de gehele actie plaats te vinden teneinde de beeldvorming ook elders in de organisatie(s) synchroon te laten lopen. De commissie constateert dat: • het berichtenverkeer van de opschaling alsmede tijdens de inzet tussen RAC en de OD was beheerst en adequaat; • de besluitvorming over de wijze van aanpak en de taakverdeling vond snel en accuraat plaats; • veel mensen hebben aangegeven dat de OD zeker en adequaat handelde, over wie de leiding had bestond geen twijfel; • de communicatiestromen in de diverse kanalen van de verschillende disciplines verliepen niet parallel; • het besluit van de OD om over te gaan van redden op bergen werd na plenair overleg en inbreng van diverse functionarissen (o.m. 1e bevelvoerder en OvD-G) genomen; • de OvD-G besluit, na overleg met de OD (die van zijn kant geen aanleiding zag om verder op te schalen), GRIP 1 te maken, grotendeels in verband met logistieke problemen (zuurstofgebrek) aan de kant van de GGD; • de officier in het COPI gaat het eerste COPI-overleg in met de wetenschap dat men was overgegaan van redden op bergen en dat er sprake was van CO. De commissie is van mening dat: De besluitvorming is in het algemeen correct verlopen. Door gebrek aan regelmatig motorkapoverleg met de relevante leidinggevenden, verliep de communicatie bij de verschillende diensten niet parallel en ontbrak op sommige punten zelfs. Het besluit van de OvD-G om GRIP te maken grotendeels gebaseerd op de logistieke aspecten van de GGD is discutabel. Deze logistieke problemen moeten ook zonder de status GRIP op te lossen zijn. Zeker als zij zich maar binnen één dienst voordoen.

4.5 Coördinatie van de incidentbestrijding Algemeen Veel leidinggevenden, functionarissen en manschappen van verschillende diensten (Brandweer, DCMR, GHOR, GGD en RPA) alsmede anderen (bemanning van het schip en verzekeringsmaatschappij) waren aan boord van de Theofano M. Iedereen concentreerde zich in de omgeving van het toegangsluik naar benedendeks dat zich bevindt tussen de twee verhoogde ruimen en enkele verhoogde leidingstraten. Daarnaast was het leidinggeven aan de brandweerinzet zoals eerder omschreven bij “aanwezigheid van bijzondere risico’s” een optreden onder extreme omstandigheden met directe aandacht voor veiligheid van eigen personeel en de mogelijkheid van een gevaarlijk gas. De constatering van de bevelvoerder van de 1e eenheid bij de 1e reddingspoging dat er halverwege de kooiladder en onderin het cofferdam CO was, alsmede de -weliswaar geringe- kans op de aanwezigheid van ontgassingsconcentraties maakte ook dit aspect tot een belangrijk aandachtsveld. De schommelingen in de CO meting maakte een en ander nog diffuser. Tenslotte diende de aan- en afvoer van logistieke middelen en personeel van de wal naar het schip plaats te vinden.


Pagina 18 van 56



De commissie constateert dat: • er waren weinig duidelijke momenten van plenair overleg tussen alle betrokken functionarissen; • op momenten dat er wel een overleg werd gehouden namen soms ook niet-leidinggevenden ongevraagd deel aan het gesprek; • het besluit van de OD om over te gaan van redden op bergen wordt in plenair overleg genomen op basis van goede argumenten van verschillende functionarissen; • hoewel beiden aanwezig zijn, is er geen mondeling contact geweest tussen OD en HO. De HO is niet aan boord van de Theofano M geweest; • het transport van logistieke middelen (ademlucht etc.) van de wal naar het dek met behulp van de RPA 2, kraan en big bags) verliep ordelijk, op het dek van de Theofano M was een aparte plaats voor nieuwe ademlucht, verlichting etc. ingericht; • de gebruikte ademlucht werd regelmatig direct op het dek achtergelaten; • de personele verzorging was naar de mening van de betrokkenen laat. De commissie is van mening dat: • het feit dat niet-leidinggevenden ongevraagd deelnamen aan het motorkapoverleg was niet juist. OD en bevelvoerders hadden hierop moeten reageren; • de HO, terwijl hij op de wal aanwezig was, zich op het schip op de hoogte had moeten stellen van de verloop van het incident en de omstandigheden; • de coördinatie van de diverse diensten en functionarissen alsmede de leiding van de brandweerinzet in het onderhavige geval was teveel voor één persoon. De constatering dat de ‘span of control’ (te) groot was had door beide aanwezige brandweerofficieren (OD zelf en HO) kunnen plaatsvinden. Geen van beiden heeft dit echter onderkend.


Pagina 19 van 56



5 CO-vergiftiging eigen personeel Onderzoeksvraag 3: Wat zijn de oorzaken en achtergronden van de CO-vergiftiging van het eigen personeel? 5.1 Algemeen Ten aanzien van de aanwezigheid van CO in het cofferdam het volgende: Het schip transporteerde sorghum, een soort graan, naar Rotterdam. Van organische materialen is bekend dat deze CO kunnen produceren (biologisch proces). Dit zou kunnen leiden tot een ophoping in loze ruimten. Of dit in onderhavig geval ook de oorzaak is, is echter niet zeker. Omtrent de oorzaak van de aanwezigheid van CO in het cofferdam van de Theofano M op 21 januari 2004 zal nader onderzoek gedaan moeten worden om hierin duidelijkheid te verschaffen. Voor de onderzoekscommissie Theofano M is de aanwezigheid van CO een gegeven. Bij het beantwoorden van deze onderzoeksvraag grijpen we terug op de reconstructie eerder in dit rapport. Belangrijkste punt is in de eerste plaats of de juiste en voorgeschreven veiligheidsmiddelen en procedures zijn toegepast. Daarnaast natuurlijk de vraag of deze een rol (kunnen) hebben gespeeld bij de CO-vergiftiging.

5.2 CO tijdens het incident Bij de voorbereiding, die al op de havendienstboot (RPA2) plaatsvond, is afgesproken dat er een redding zou worden ingezet met ademlucht. Daartoe zijn ook toestellen en maskers meegenomen. De eerste aanvalsploeg van de CE53.1 bestaande uit drie personen, is samen met de bevelvoerder afgedaald. De bevelvoerder besloot bewust mee te gaan omdat hij het risico voor zijn personeel groot achtte. Alle personeelsleden, welke voor de redding zijn ingezet, hebben van meet af aan ademlucht gedragen en aangesloten op het moment dat de afdaling aanving (bovenaan de kooiladder). De bevelvoerder droeg bij zich een CO meter en een explosiemeter. Dit is bij de GB gebruikelijk en meer routine dan bewust handelen. Overigens geen verkeerde routine in de ogen van de commissie. Er is tijdens de inzet een uitgangsstelling of bruggenhoofd ingericht op niveau –1 (ruimten B en C). Hier is, met uitzondering van de allereerste beginsituatie, tot aan de meting van de AG géén ademlucht gedragen. Dat was in de ogen van de mensen die daar werkten of passeerden ook niet nodig. Bev.1 had een CO meter bij zich die nooit in alarm is gegaan op het bruggenhoofd. Op basis van dit gegeven achtte men het veilig om in ruimte B zonder ademlucht te werken. Nadat de bev.1 voor de tweede inzet naar beneden was geweest en sterk fluctuerende meteruitslagen op zijn CO meter had waargenomen, heeft deze aangegeven een andere meter te willen omdat hij die van zichzelf niet meer vertrouwde. Hiervoor is de meterset van de CE54.1 (CO+explosiemeter) naar beneden gebracht en aan bev.1 overhandigd. Ook deze meter gaf uiteindelijk sterk fluctuerende uitslagen te zien. De meter van de CE53.1 is achtergebleven op het bruggenhoofd en in ruimte B geplaatst. Deze meter heeft ook nooit een waarde aangegeven of is in alarm gegaan. Uit een verklaring blijkt dat aan het eind van het incident (± 12:45 uur) wel een piepende meter is gesignaleerd in ruimte B tussen de gebruikte ademluchttoestellen. Het blijkt niet te achterhalen te zijn welke meter of wat voor soort meter dit is geweest. Tijdens de poging de man onder in de cofferdam te redden, is zeer zorgvuldig gelet op luchtverbruik en een veilige terugweg. De periode die restte tussen de afdaling en de terugweg naar boven was maar kort. Dat betekende dat op de laatste resten van de ademlucht naar boven is gegaan om zo lang mogelijk de redding te kunnen voortzetten. Meerdere mensen hebben verklaard dat zij boven aan de trap in de cofferdam hun ademlucht hebben afgedaan, in ieder geval het masker hebben losgekoppeld. Dit vanwege de vermoeidheid. Hier is door anderen niet op gereageerd omdat de CO-meter op niveau -1 geen alarm gaf. Het beeld dat het afdoen van hun ademlucht verantwoord was, leek te kloppen. Alle geïnterviewden hebben verklaard dat hun masker geen hoorbare lekkage heeft vertoond. Het is immers zo dat bij een overdruktoestel een (geringe) lekkage hoorbaar wordt door een blazend geluid. De overdruk blijft dan echter wel bestaan. Verder is CO geen huidgif dat door de huid naar de bloedbaan wordt vertransporteerd. Als er één plaats is geweest waar men CO-vergiftiging kon oplopen, was het op het bruggenhoofd dan wel de ruimte net boven de kooiladder (de ruimten B en C op de tekening). Dit zijn de enige plaatsen geweest waar men zonder ademlucht gewerkt heeft. In een later stadium heeft de AG90.1 hier respectievelijk 100-200 ppm en 500 ppm CO gemeten. Daarop is het bruggenhoofd onveilig verklaard en niet meer betreden zonder ademlucht. Analyse van de meetwaarden die in het bloed van de medewerkers zijn aangetroffen, ondersteunt bovenstaande hypothese. Degene met de hoogste meetwaarden in het bloed hebben langdurig gewerkt op het bruggenhoofd


Pagina 20 van 56



dan wel hebben relatief langdurig de tijd genomen om op adem te komen in deze ruimte. Brw. H in ruimte B met 10,2 % en brw. K in ruimte C met 14 %. De andere besmettingen kunnen zijn veroorzaakt door het afkoppelen van het masker bovenaan de kooiladder. Daar kwam men zeer vermoeid aan en haalde meerdere keren erg diep adem. Uit gegevens van de Gezondheidskundig adviseur gevaarlijke stoffen blijkt dat bij zware inspanning men gevoeliger is voor CO-vergiftiging. Deze informatie is als bijlage 5 bij dit rapport gevoegd. Als er in die ruimte, op dat moment, de door de AG90.1 gemeten hoeveelheid CO aanwezig was, dan is de kans reëel dat er een aanzienlijke besmetting optreedt.

5.3 CO op het bruggenhoofd Een belangrijke vraag is of er gedurende de gehele werkduur op het bruggenhoofd sprake was van aanzienlijke CO-concentraties. De meteruitslagen van de bev. 1 en later van de tweede meter duiden hier niet op. Zij hebben geen uitslagen te zien gegeven op het bruggenhoofd en ook niet in de ruimte boven de kooiladder. Hieruit is de vraag binnen de commissie ontstaan of deze meetapparatuur wel in orde was. Het is immers zo dat de AG90.1 met een andere meter (ander merk en type) in een latere fase wèl CO heeft gemeten. De commissie sluit uit dat de negatieve meetuitslag van CO van de brandweer CO-meter te maken zou kunnen hebben met de plaats waarop de meter in het bruggenhoofd was gestationeerd. De AG90.1 verkaart ook laag bij de grond te hebben gemeten en de bev.1 droeg zijn meter boven aan het lichaam, waardoor al bij het afdalen van niveau 0 tot en met niveau –1 en naar –2 is gemeten. Tijdens de 1e inzet werden dieper in het schip wel percentages CO gemeten. Deze varieerden sterk. De oorzaak van een (vermeende) onjuiste werking van de CO-meters kan, naast een mechanisch defect of onjuist gebruik, mogelijk ook te vinden zijn in een verzadiging van de sensor in de meter bij (zeer) hoge concentraties. Ten aanzien van de mechaniek: Aan de commissie zijn bewijsmiddelen overgelegd waaruit bleek dat de betrokken CO-meter recentelijk nog is voorzien van geldige certificaten. Daarnaast is de meter na afloop van het incident gecontroleerd door de leverancier. Hierbij bleek dat de meters (naar de mening van de leverancier) goed functioneerden. Wel is in de meter van de CE53.1 een scheurtje in de printplaat aangetroffen. Dit bleek niet van invloed op het functioneren van de meter. Een mechanisch defect kan overigens ook veroorzaakt worden door onjuist gebruik. Uit de beschrijving van de meter blijkt dat bij een hogere omgevingstemperatuur dan 60°C de sensor dusdanig beschadigd raakt dat een betrouwbare meting twijfelachtig wordt. Ook dit is uitgesloten vanwege de test van de leverancier.

Foto 9: Een CO-meter zoals deze wordt gebruikt bij de Gezamenlijke Brandweer

Resteert de hypothese van een verzadiging van de sensor bij hoge concentraties. De commissie heeft op grond van bovenstaande redenatie besloten een drietal CO-meters van de GB en de CO-monitor van de AG 90.1 te laten onderzoeken door TNO. De opdracht aan TNO was: Onderzoek het functioneren van de meters op het signaleren van CO in kleine concentraties. Stel de meters daarna bloot aan hoge concentraties (> 500 ppm CO). Stel daarna vast of de meters weer de lage concentraties CO aangeven. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op 4 maart 2004 in het Prins Mauritslaboratorium te Rijswijk.

5.4 Onderzoek door TNO5

Foto 10: Test CO-meter

5

Naar aanleiding van de vraagstelling heeft TNO een opstelling gemaakt waarbij, in een geconditioneerde omgeving, nauwkeurige CO-hoeveelheden konden worden gegenereerd. Door de, door de onderzoekscommissie aangeboden, CO-meters bloot te stellen aan deze geverifieerde CO-waarden kon worden getest hoe deze reageren op de aanwezigheid van een bepaalde hoeveelheid CO.

Het TNO-onderzoeksrapport is opgenomen in bijlage 6.


Pagina 21 van 56



Behalve een drietal CO-meters van de GB zijn ook twee CO-meters van de Adviseur gevaarlijke stoffen in het kader van dit onderzoek ter beschikking gesteld. Er zijn vier tests gedaan. Eerst zijn de CO-meters blootgesteld aan een hoeveelheid van 25 ppm CO. Alle aangeboden meters reageerden hier adequaat en snel op door in eerste alarm te treden. De tweede test bestond uit het blootstellen aan 250 ppm CO. Ook hier traden de aangeboden CO-meters in redelijk korte termijn in alarm (eerste alarm bij 25 ppm, tweede alarm bij 50 ppm). De meetuitslag van alle meters was ook bij deze waarde naar tevredenheid. De derde test bestond uit het blootstellen van de CO-meters aan 10.000 ppm. Alle CO-meters traden zeer snel in alarm (1e en 2e alarm (binnen 6-10 seconden). Vervolgens gaven zij error weer. (EEE bij de brandweer CO-meters, UUU voor de CO-meters van de Adviseur gevaarlijke stoffen). Een van de CO-meters van de brandweer deed echter anders. Deze gaf na een blootstelling van ongeveer 15 minuten met 10.000 ppm CO het volgende weer: {al2 .. 0 ppm .. al2 .. 0ppm etc.}. De CO-meters hadden na de blootstelling aan 10.000 ppm CO enige tijd nodig om te herkalibreren en wederom naar 0 te komen. Deze termijn duurde ongeveer 15 minuten tot 40 minuten. Gedurende deze tijd gaven deze meters geen waarden meer door (stonden lange tijd op EEE). Met andere woorden, een verzadigde meter kan verschillend reageren en is gedurende enige tijd na verzadiging niet meer operationeel. Uit de technische documentatie behorende bij de CO-meters blijkt dat de CO-meters die in gebruik zijn bij de GB maximaal 400 ppm CO kunnen meten. In die zin is het dan ook logisch dat deze meters in alarm en in error gaan door een sterke overvoeding (10.000 ppm) van de CO-meetcel. Het is dan ook van belang om tijdig te herkennen dat een CO-meter overvoed is en dat deze vervolgens operationeel op dat moment geen betrouwbare data meer zal leveren.

Foto 11: Toevoer van CO naar de CO-meter. In dit geval wordt een hoge dosis CO toegevoegd, waardoor de meter in error EEE gaat.

Na enige tijd zijn de CO-meters wederom getest op 250 ppm. Alle CO-meters hebben ook deze waarden weer correct gemeten. Daarbij moet worden opgemerkt dat dit geschiedde nadat de meters de kans hebben gehad om wederom zichzelf te kalibreren. Conclusie was dan ook dat na een verzadiging en enige tijd rust, dat dan de meters normale meetwaarden genereren. Het is echter de vraag of dit ook het geval zal zijn bij veelvuldige verzadiging.

5.5 Conclusies naar aanleiding van de TNO-proef • •

• • • •

Tijdens de TNO-proef doen de brandweer CO-meters datgene wat ze moeten doen; ze gaan allen in alarm na blootstelling aan CO-waarden boven de MAC-waarde (25 ppm eerste alarm en 50 ppm tweede alarm). Tijdens de TNO-proef zijn de fluctuerende waardes zoals genoemd in de verslagen van de bevelvoerders niet geconstateerd. In het geval van deze proef was er ook sprake van een constante aanwezigheid van een bepaalde hoeveelheid CO. Hoe het aanbod aan CO ten tijde van het incident aan boord van de Theofano M was, is achteraf moeilijk te reconstrueren. Tijdens de TNO-proef is bij één brandweer CO-meter gebleken dat deze na verzadiging van de meetcel 0 ppm aangeeft, zij het wisselend met het signaal al2 (alarm 2) en bijbehorende piepgeluiden. Tijdens de TNO-proef is gebleken dat ondanks het feit dat de CO-meter in alarm staat, het geluid van de CO-meter uit te schakelen is. Tijdens de TNO-proef is gebleken dat na verzadiging van de meetcel het enige tijd duurt voordat de COmeter weer operationeel is. Nadat de CO-meter de tijd gehad heeft om zichzelf in een CO-loze omgeving weer te kalibreren, geeft deze weer normale meetresultaten.


Pagina 22 van 56



5.6 Metingen tijdens het incident Met het voorgaande in het achterhoofd kan nu het volgende worden gezegd over de metingen die zijn gedaan tijdens het incident. Uit de verslagen en interviews heeft de onderzoekscommissie enkele metingen kunnen reconstrueren. Het betreft hier de meting van de 1e bevelvoerder bij de eerste inzet (eerste meter), de meting van de 1e bevelvoerder bij de derde inzet (tweede meter), de eerste en tweede meting van de Adviseur gevaarlijke stoffen en een meting van de tweede Adviseur gevaarlijke stoffen. De resultaten van deze metingen zijn weergegeven in onderstaande matrix: Tijd Ca. 10.3011.00 Ca. 11:30

Meting door Ruimte a 1e BV 0

Ruimte b 0

Ruimte c 0

Kooiladder >50 ppm

Ruimte d 380 ppm

1e BV

0

0

>50 ppm

Variërende waarden

11:50

AG90.1

100-200 ppm

Ca. 12:2012:45

AG90.1

400 ppm

Ca 13:00

2e AG90.1

500-550 ppm meting fosfine en methylbrom ide, negatief 500 ppm >500 ppm 3%-10% LEL

85 ppm

0

Ruimte e

>10% LEL (>10.000 ppm)

8%-10% LEL

Tabel 1, matrix CO-metingen

De commissie constateert dat: • de brandweermeters hebben geen CO-waarden gemeten in de eerste ruimten (zie tabel 1). Pas halverwege de kooiladder geeft de meter CO aan. Onderin het cofferdam is veel CO aanwezig. De CO-meter verblijft vervolgens gedurende enige tijd in een gebied met een hoge CO-concentratie; • nadat de bevelvoerder fluctuerende meetwaarden constateert, ruilt hij de ingezette CO-meter om met een verse CO-meter. Deze nieuwe meter geeft geen alarm in de ruimten B en C, maar geeft pas op de kooiladder alarm (net als de eerste meter). Vervolgens fluctueren de meetgegevens aanzienlijk. De eerste meter blijft achter in de ruimte B/C. Daar geeft hij een waarde 0 aan; • de AG90.1 doet vervolgens een meting (± 20 minuten na het wisselen van de brandweer CO-meters) en signaleert dat er een hoge concentratie CO aanwezig is in de ruimten waar op dat moment de eerste COmeter van de brandweer nog aanwezig is en die 0 aangeeft. Deze waarde van 0 ppm is afgeleid uit verklaringen van brandweerlieden die op die locatie aanwezig zijn geweest en deze waarden zelf hebben afgelezen. Gelet op de resultaten van de TNO-proef is het zeer wel mogelijk dat deze meter verzadigd is geweest in een omgeving die meer CO bevat dan de meet-cel kan meten, met als gevolg dat de CO-meter geen correcte gegevens meer aangeeft; • uit de matrix volgt dat in de loop van het incident CO in de ruimten B en C is terechtgekomen. Dit heeft, gelet op de metingen van de tweede meter van de brandweer, plaatsgevonden nadat een aanvang is gemaakt aan de derde inzet; • exacte oorzaak van de verspreiding van de CO is achteraf niet meer vast te stellen. Door diverse betrokkenen is een theorie van stuwende werking ontwikkeld. Deze theorie komt op het volgende neer: In de gesloten ruime onderin het schip is een grote hoeveelheid CO aanwezig. Door het betreden van de benedenruimten, en vervolgens het klimmen naar boven door een smalle koker, wordt CO gestuwd naar ruimten waar deze CO eerder niet aanwezig was. Deze theorie komt de onderzoekscommissie plausibel over. De commissie is van mening dat: • wat eerst een statisch incident leek, blijkt achteraf toch een dynamisch element te hebben, namelijk de verspreiding van het CO. Deze dynamiek is door de brandweer niet voldoende onderkend. De keuze voor het bruggenhoofd op niveau –1 was aan de hand van de eerste beschikbare gegevens, op dat moment, een correcte. Door deze keuze kon de inzetdiepte worden verkort en daarmee de inzetduur worden verlengd. Daarnaast gaf deze ruimte, afgeschermd van de hectiek aan dek, de rust voor de voorbereiding van een inzet;


Pagina 23 van 56


•

•


de CO-meter die had kunnen waarschuwen voor de veranderende omstandigheden was, naar nu mag worden aangenomen niet meer functioneel, maar verzadigd wegens langdurige blootstelling aan grote hoeveelheden CO. Binnen de organisatie dient men zich bewust te zijn dat een CO-meter verzadigd kan geraken en vervolgens geen betrouwbare operationele gegevens meer verschaft. De CO-meter dient primair als waarschuwingsindicator en heeft nadat het in alarm gaat zijn werk vervuld. Metingen en interpretatie van hoeveelheden gevaarlijke stoffen dienen in voorkomende situaties te worden gedaan door deskundigen. Een gebruikte meter waaraan wordt getwijfeld, zou niet meer gebruikt moeten worden bij een incident, maar veilig moeten worden gesteld.


Pagina 24 van 56



6 Nazorg en afhandeling Onderzoeksvraag 4: Hoe is de nazorg en afhandeling (evaluatie/rapportages en nazorg eigen personeel) van het incident verlopen? Algemeen Bij het incident is sprake geweest van: • Nazorg eigen personeel • Medisch • Acute fase tijdens het incident • Na afloop van het incident • Psychosociaal • Evaluatie van het incident in de lijn en rapportages Hieronder zal verder worden ingegaan op de genoemde punten.

6.1 Medische nazorg eigen personeel Tijdens de incidentbestrijding is een aantal brandweerlieden onder medische behandeling gesteld. Hierin zijn twee fases te onderscheiden, te weten tijdens het incident en na afloop van het incident.

6.1.1 Acute fase (tijdens het incident) De commissie constateert dat: Op het moment dat brandweermensen signalen gaven of dat het duidelijk zichtbaar was dat zij zich niet goed voelden, is onmiddellijk opgetreden door ambulancepersoneel op het schip. Hierbij ging men er in aanvang van uit dat het vermoeidheid was. Later is hier ook een mogelijke CO-vergiftiging bij betrokken. Zij hebben enkele bemanningsleden en brandweerpersoneel van zuurstof voorzien en in een enkel geval van een infuus. Zodra hun situatie stabiel was, zijn zij per ambulance afgevoerd naar het Erasmus MC en het Ruwaard van Puttenziekenhuis in Spijkenisse. In het ziekenhuis is het brandweerpersoneel opgevangen en begeleid door personeel van de Gezamenlijke Brandweer. De commissie is van mening dat: De medische zorg tijdens het incident is goed verlopen.

6.1.2 Na afloop van het incident Algemeen: Tijdens de incidentbestrijding was het duidelijk geworden dat er een aanzienlijke hoeveelheid CO aanwezig was in de ruimten waar gewerkt was of werd. Het onwel worden van brandweerlieden is dan ook in relatie gebracht met de aanwezige CO. Uit preventieve overwegingen is besloten door de OvD-G dat een aantal mensen gecontroleerd zou worden op CO in het bloed. Dit is ook gebeurd. Opvallend hierbij is dat er niet voor gekozen is alle mensen die in aanraking gekomen zouden kunnen zijn met CO ook te controleren. Ook voor de andere mensen die preventief gecontroleerd zijn, was opvang in het ziekenhuis geregeld. Toen was vastgesteld hoeveel CO een ieder in het bloed had, is door de medici besloten wie er weer ‘naar huis’ konden. Er is nog even onduidelijkheid geweest of iedereen weer aan het werk mocht. Na een gesprek met een deskundige in het ziekenhuis werd duidelijk dat enkele brandweerlieden die dag niet meer inzetbaar waren. Nagenoeg alle brandweermensen die door de commissie zijn gehoord, hebben aangegeven nog onvoldoende te zijn geïnformeerd over CO en de gevolgen. Dit staat in schril contrast met het feit dat na afloop van het incident door de HO90.2 aan de HO90.1 het aanbod is gedaan om een deskundige van de GHOR hieromtrent voorlichting te laten geven. In een later stadium is vanuit de GB getracht een en ander op te pakken. De commissie constateert dat: • er ten tijde van het onderzoek onder een aantal betrokken personeelsleden nog onzekerheid bestond rond de gevolgen van CO voor henzelf; • er geen protocol bestaat hoe te handelen in dergelijke situaties; • er, ook in een later stadium, onvoldoende voorlichting is gegeven rond de interpretatie van een CObesmetting en de mogelijke gevolgen daarvan.


Pagina 25 van 56



De commissie is van mening dat Het is een goede zaak dat een controle is gedaan op CO in het bloed. Het ware beter geweest als alle betrokkenen een dergelijke controle hadden ondergaan. Daarnaast is er, ook bij de medische staf in het ziekenhuis, nogal wat onduidelijkheid over de gevolgen van CO voor het menselijk lichaam. Voorlichting over de gevolgen voor de betrokken mensen is absoluut noodzakelijk gebleken. Dit had voortvarender opgepakt kunnen worden.

6.2 Psychosociale hulp na afloop Algemeen Het is bij de Brandweer Rotterdam en bij de Gezamenlijke Brandweer regel dat dergelijke incidenten worden nabesproken. Dit wordt gedaan om er voor te zorgen dat er een goede basis wordt gelegd voor verwerking van ingrijpende ervaringen opgedaan tijdens de incidentbestrijding. De OD50.1 heeft de officier uit het COPI verzocht de nazorg ter hand te nemen en vast in gang te zetten. Deze heeft dit ook gedaan. Hij heeft een plan gemaakt om e.e.a. vorm te geven en er voor te zorgen dat iedereen er aan kon deelnemen. Hij heeft ook nog advies ingewonnen bij een functionaris van het Regionaal Crisis Opvang en Nazorgteam (RCONT) in oprichting. Dit heeft geleid tot het volgende: • alle personeelsleden bij het incident zelf het thuisfront laten bellen en melden wat de toestand was. Er was namelijk behoorlijke mediabelangstelling en het feit dat brandweermensen gewond waren afgevoerd, was reeds verspreid; • de OD niet zelf de nabespreking laten leiden maar een andere (lijn) functionaris hiervoor inzetten. De reden hiervoor was dat de OD zelf een belangrijke rol had vervuld bij het incident en beter actief mee kon doen in het gesprek dan het gesprek leiden; • om ruimte en gelegenheid te creëren voor een goede nabespreking zijn er leden van het BOT ingezet op de kazerne Merseyweg. Er is een eerste nabespreking gehouden met de ploegen die betrokken waren bij de reddingsfase (CE531, CE541 etc) minus de mensen die nog in het ziekenhuis waren. Deze is geleid door de officier uit het COPI. Hierbij was de OD50.1 niet aanwezig. Later die middag is een tweede nabespreking gehouden met de ploegen die betrokken waren bij de bergingsfase (CE52.1 TS43.1 etc). Hierbij was de OD50.1 wel aanwezig. In de dagen daarna zijn zowel door de OD50.1 als door de officier uit het COPI gesprekken gevoerd met betrokken ploegen. Over het algemeen is men hierover wel te spreken. Er is door meerdere mensen wel een kanttekening geplaatst bij de aanwezigheid van de KAM coördinator van de GB als onderzoeker èn in de rol van BOT-lid bij de nagesprekken met betrokken medewerkers. Deze heeft namelijk kort na afloop van het incident de opdracht gekregen (en in ontvangst genomen) om het incident intern te onderzoeken. Deze dubbelrol acht men niet gewenst. Het niveau boven bevelvoerder heeft bijna geen 1e lijns nazorg gehad. Wel hebben BOTters/collega’s aandacht voor de OD50.1 gehad. De commissie constateert dat: Er is veel energie gestoken in de nazorg voor het betrokken personeel. Praktische redenen lagen ten grondslag aan het gescheiden evalueren. Dit heeft extra werk en ruis veroorzaakt. De opdracht aan de KAM-coördinator om onderzoek te doen naar aspecten van het incident heeft door het feit dat deze ook aanwezig was bij het nagesprek met de ploegen spanning veroorzaakt rond de vertrouwelijkheid van deze gesprekken. Er is onvoldoende aandacht besteed aan de nazorg voor de OD50.1. De commissie is van mening dat: • de nazorg is over het algemeen genomen goed verlopen; • aandacht gegeven moet worden aan de dubbelrol van onderzoeker en lid van het BOT en het in beide rollen aanwezig zijn bij een nagesprek. Het karakter van zo’n gesprek is dat het vertrouwelijk is en men daar kan zeggen wat men vindt. Dit wordt door een ieder ervaren als een groot goed. Emoties en feiten zijn immers niet altijd van elkaar te scheiden. De vertrouwelijkheid kan ter discussie komen te staan als deze persoon opdracht krijgt onderzoek te doen naar datzelfde voorval; • het wenselijk is dat ten aanzien van de psychosociale nazorg ook aan het niveau boven bevelvoerenden aandacht wordt besteed. Primair verantwoordelijk hiervoor is de HO90.1.


Pagina 26 van 56



6.3 Evaluatie van het incident in de lijn en rapportages Algemeen Er heeft geen gemeenschappelijke functionele evaluatie tussen BV, OD en HO plaatsgevonden. In plaats daarvan heeft een ieder zelfstandig en individueel een rapport opgemaakt van zijn/haar bevindingen. Het verzoek van de commandant Brandweer Rotterdam om vrijdagmiddag een rapport te hebben heeft hierbij naar zeggen van de HO een belangrijke rol gespeeld. Een groot aantal betrokken functionarissen hebben het ontbreken van een evaluatie als een gemis ervaren. Zeker omdat er ook nog wat misverstanden waren die reeds in een vroeg stadium uit de wereld hadden kunnen worden geholpen. Wel hebben de officier uit het COPI en de OD50.1 nadien met de ploegen de inzet besproken. Door de directeur van de Gezamenlijke Brandweer is opdracht gegeven aan de KAM-coördinator om een intern onderzoek in te stellen naar de ARBO-aspecten van dit voorval. Het rapport was ten tijde van het onderzoek nog niet formeel vastgesteld. Van het incident zijn opvallend veel rapportages en verslagen gemaakt. De rapportage in BORIS is hier een grote uitzondering op. De commissie constateert dat: • het incident voor de brandweer niet is geëvalueerd; • de opdracht van de commandant van de Brandweer Rotterdam om snel een rapportage te leveren als blokkade is gezien om te gaan evalueren; • er veel verslagen zijn gemaakt door individuele betrokkenen; • de BORIS-rapportage summier is in het licht van de andere verslagen. De commissie is van mening dat: • Het incident wel degelijk geëvalueerd had moeten worden. Hieruit komt één eenduidige rapportage voort van het gehele incident in plaats van vele rapportages met individuele beschouwingen en beelden van delen van het incident. Ook hebben er hierdoor veel te lang verschillende beelden bestaan bij betrokken functionarissen. • De commissie adviseert om in voorkomende gevallen, waarbij een verzoek wordt gedaan tot spoedige rapportage, eerst in overleg te treden met de commandant Brandweer Rotterdam of opdrachtgever van een rapport. Deze heeft dan de mogelijkheid het onderzoek pas te laten starten als het evaluatierapport beschikbaar is. Uiteindelijk heeft de commissie bij gebrek aan dit evaluatierapport wel baat gehad bij de verslagen die zijn gemaakt. Ook foto- en videomateriaal, tekeningen en feitenverzamelingen hebben in belangrijke mate bijgedragen aan de reconstructie van het incident, en daarmee de kans om alle vragen te kunnen beantwoorden dichterbij gebracht.


Pagina 27 van 56



7 Bevindingen en leermomenten Alarmering Berichtenverkeer Het gebruik van de mobiele telefoon zorgt er voor dat niet iedereen die werkt aan het zelfde incident op het zelfde moment over dezelfde informatie beschikt. Dit vereist een grotere aandacht voor de communicatie ter plaatse en met de meldkamer (zie ook plenair overleg bij het incident). De tijd die nodig is om een melding te vertalen naar een alarmering moet een permanent punt van aandacht zijn.

Operationele leiding Leermomenten voor leidinggevenden (HO, OD, BV): Bij OD en of bevelvoerderstrainingen meer aandacht voor: - regelmatig motorkapoverleg - reageren op niet-gewenste deelnemers aan motorkapoverleg - mogelijke taakverdeling tussen OD en HO indien beiden ter plaatse zijn - structurele adviseringstaak van de AG - de dynamiek van een incident in relatie tot de veiligheid eigen personeel - bij een gecompliceerde inzet: zichtbare registratie van ingaand en uitgaand personeel.

CO-vergiftiging eigen personeel Het gebruik van CO-meters De in gebruik zijnde CO-meters van de brandweer moeten uitsluitend worden ingezet als indicator. Bevelvoerders leiden hun mensen bij de inzet en zijn daardoor niet in staat daadwerkelijk metingen te verrichten Daarbij komt dat het interpreteren van meteruitslagen iets anders is dan het aflezen van een meter. Zodra een meter aangeeft dat er CO wordt geconstateerd, dient er een verificatiemeting te worden gedaan door een deskundige. Vergissingen of interpretatieverschillen worden zodoende zo klein mogelijk gehouden. Incidenten zijn veelal dynamisch Bij het bestrijden van een incident moet sterk geanticipeerd worden op het dynamische aspect van het voorval. Omstandigheden kunnen wijzigen. Bij het onderzochte incident was in eerste aanleg het bruggenhoofd veilig. Gedurende de inzet is dit in negatieve zin veranderd. Regelmatige metingen zijn dus noodzakelijk. Inzetregistratie Bij de inzet is heel beperkt aandacht besteed aan de registratie van het ingezette personeel. Hieraan moet bij complexe inzetten veel meer aandacht worden besteed. Met name is hier van belang wie wanneer naar binnen is gegaan. Wat was de luchtvoorraad en op welk tijdstip moet de medewerker weer in veilig gebied zijn.

Nazorg en afhandeling Evaluatie en nazorg Het incident is niet geëvalueerd. Hieraan was wel behoefte en is noodzakelijk gebleken. Een evaluatiestructuur/regeling is voorhanden. Deze is besproken in een HOVD-overleg enkele jaren geleden. Dit voorschrift is nooit geformaliseerd. Het is aan te bevelen om jaarlijks enkele malen een incident van enige omvang te evalueren door een niet bij het incident betrokken partij. Voorlichting over stoffen waarmee men (mogelijk) besmet is geraakt, is onvoldoende gegeven. Hieraan, zeker bij inzetten met gevaarlijke stoffen, meer aandacht besteden. De GHOR is voor voorlichting over de medische aspecten uitstekend toegerust. In het nazorgtraject is in de lijn onvoldoende aandacht geweest voor de functionarissen boven het bevelvoerdersniveau. Hier is een rol weggelegd voor de hoofdofficier van dienst of, als deze ook daadwerkelijk bij het incident betrokken was, de commandant van dienst.

Overige opmerkingen •

•

Door diverse betrokkenen is aangegeven dat bij incidenten als deze de kleding afgestemd zou dienen te worden op de klus. Het oefenen op inzetten met een lange aanvalsweg onder een grote fysieke belasting is noodzakelijk om ervaring op te bouwen en zicht te houden op de inzetbaarheid van personeel.


Pagina 28 van 56


•


Er zijn twee AG’s ingezet, één van deze was geen gediplomeerd ademluchtdrager. Kwaliteitseisen van de AG zouden geformuleerd en geformaliseerd dienen te worden.


Pagina 29 van 56



Lijst gebruikte documenten #

Naam document

Status

Schrijver

Rol

1 2

Uitrukrapport wachtchef B&O Verslag van evaluatiegesprek n.a.v. GRIP 1 Evaluatie CO-incident Chemieweg Memo Incident CO Chemieweg Rotterdam 21 januari 2004 (GRIP1) Uitrukrapport Chemisch Advies Uitrukrapport Chemisch Advies Eindrapport onderzoek incident op 21 januari 2004 Verslag COPI 21 januari 2004 Chemiehaven Elementen van nadere beschouwing van het incident op de Theofano M. Observaties van de stage stafofficier Uitwerking aantekeningen SO90.1 Overige opmerkingen voor de (concept)-evaluatie SO90.1 Logistiek n.a.v. incident Bijdrage 2e OD50.1 t.a.v. zijn rol/betrokkenheid bij het incident d.d. 21 januari 2004 in de Botlek Evaluatie incident Theofano M. dd 21 januari 2004 Rapportage incident zeevaartschip Incident aan boord van de Theofano M Rapportage n.a.v. incident Theofano M Borisrapportage Eerste verslag GRIP 1 chemiehaven Verslag cie001, wachtchef RPA Verslag cie002, OvD-G Verslag cie003, BV CE53.1 Verslag cie004, BV CE54.1 Verslag cie005, OD50.1 Verslag cie006, HO90.1 Verslag cie007, AG90.1 (2e) Verslag cie008, AG90.1 Verslag cie009, OD-Copi Verslag cie010, SO90.1 Verslag cie011, brandweerkundig centralist Verslag cie012, BV CE52.1 Verslag cie013, BWT 53.1 Verslag cie014, BV CE59.1

definitief concept

Wachtchef RPA GHOR

RPA GHOR

Datum document 22-01-04 04-02-04

concept memo

GAGS GAGS/GHOR

GAGS GHOR

27-01-04 23-01-04

concept concept definitief Versie 3 definitief

AG90.1 AG90.1 (schaduw) Coördinator KAM

AG90.1 AG90.1 KAM

11-02-04 23-01-04 29-01-04

HO90.1

HO90.1

29-01-04

definitief

HO90.1

HO90.1

29-01-04

definitief definitief concept

stage SO SO90.1 SO90.1

SO90.1 SO90.1

03-02-04 23-01-04 23-01-04

definitief definitief

LPF 2e OD50.1

LPF Officier Copi

23-01-04 23-01-04

definitief

OD50.1

OD50.1

22-01-04

definitief definitief

BV CE52.1 BV CE54.1

3e BV 2e BV

31-01-04 30-01-04

definitief

BV CE53.1

1e BV

29-01-04

definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief definitief

HO90.1 onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie

HO90.1

definitief definitief definitief

onderzoekscommissie onderzoekscommissie onderzoekscommissie

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34


05-02-04 23-01-04 06-02-04 06-02-04 19-02-04 21-02-04 24-02-04 24-02-04 16-03-04 18-02-04 25-02-04 24-02-04 02-03-04 04-03-04 29-03-04 03-03-04

Pagina 30 van 56



Lijst geïnterviewde functionarissen

HO90.1 SO90.1 OD50.1 Officier Copi BV53.1 BV54.1 BV59.1 BV52.1 BWT53.1 AG90.1 AG90.1 Centralist Wachtchef RPA OvD-G west


Pagina 31 van 56



Bijlage 1 Onderzoeksopdracht


Pagina 1 van 56



Bijlage 2 Protocol interview Protocol ten behoeve van een intern onderzoek Inleiding Er doen zich situaties voor binnen de brandweer welke nader onderzocht moeten worden. Dit kan zich voordoen binnen alle onderdelen van de organisatie. In eerste instantie worden zaken geëvalueerd onder leiding van de hoogste betrokken leidinggevende. Daarna of los daarvan kan de commandant besluiten een intern onderzoek te laten doen naar punten die nader onderzoek rechtvaardigen. Om dergelijk onderzoeken in goed banen te leiden is dit protocol opgesteld. Wie beslist tot een intern onderzoek? Het is altijd de commandant die besluit een intern onderzoek te laten instellen. Dit kan zijn op eigen initiatief doch ook nadat hem feiten of omstandigheden door anderen zijn aangereikt dan wel dat hem verzocht is een onderzoek te laten instellen. Wie doet intern onderzoek In die gevallen dat een intern onderzoek noodzakelijk wordt geacht zal de commandant bepalen wie dat onderzoek gaat verrichten. Hij zal daarbij sterk rekening houden met de noodzakelijke objectiviteit van betrokkene(n). Dit kan één persoon zijn doch ook een onderzoeksteam. Zulks hangt af van het gewicht dat wordt toegekend aan de uitkomsten van een onderzoek. Onderzoeksopdracht Nadat de commandant zijn voornemen tot een intern onderzoek alsmede het doel van het onderzoek heeft kenbaar gemaakt aan de functionaris(sen) die het onderzoek moet(en) gaan uitvoeren is de eerste stap dat deze een onderzoeksopdracht formuleren. Deze opdracht bevat alle elementen die punt van onderzoek zullen zijn en de vragen die in dit kader leven. Communicatie De commandant maakt het instellen van een onderzoekscommissie kenbaar door het doen van een korpsmededeling. Plan van aanpak voor het onderzoek De onderzoeker(s) maken nadat de opdracht door de commandant is goedgekeurd een plan van aanpak voor de wijze waarop zij het onderzoek zullen gaan uitvoeren. Dit plan wordt ter kennisname aan de commandant verstrekt. Onderzoeksmethodes De onderzoeker(s) kunnen zich bedienen van allerlei methodieken en middelen om het onderzoek uit te kunnen voeren. Dit zijn onder meer: • Het bestuderen en interpreteren van alle relevante documenten, bestanden, foto en videobeelden, verslagen, evaluaties, geluidsdragers etc. • Het houden van interviews (horen) met betrokkenen of deskundigen • Het op locatie zich laten informeren over relevante zaken danwel een beeld te vormen. • Het verzoeken om nadere gegevens. • Het verzoeken van betrokkenen of deskundigen om een schriftelijke verklaring op te stellen. • Het raadplegen van externe deskundigen. Geheimhouding De onderzoeker(s) is verplicht geheimhouding te betrachten rond vertrouwelijke informatie wat hem/haar ter ore of onder ogen is gekomen ten opzichte van anderen dan de opdrachtgever, tenzij deze daartoe ontheffing geeft. Deze geheimhouding geldt ook voor de periode na het onderzoek. Alle functionarissen die in het kader van het onderzoek werkzaamheden verrichten zijn ook geheimhouding verschuldigd.


Pagina 2 van 56



Interviews De onderzoeker(s) heeft (hebben) carte blanche om iedere functionaris te interviewen welke deze noodzakelijk acht(en). Van een interview wordt een gespreksverslag gemaakt dat aan de geïnterviewde ter ondertekening wordt voorgelegd. Van de interviews kunnen geluidsopnames worden gemaakt. De onderzoeker(s) zullen interviews schriftelijk aankondigen bij de betrokken personen en doen hiervan tevens bericht aan de betrokken leidinggevende. Medewerking Iedere medewerker die in het kader van een intern onderzoek wordt gevraagd in enigerlei vorm medewerking te verlenen zal dit onverwijld doen. Alle gevallen waarin het verzoek om medewerking niet kan worden gehonoreerd moeten schriftelijk en omkleed met redenen worden gemeld aan de onderzoeker(s). Rapportage De onderzoeker(s) leggen hun bevindingen vast in een rapport. Deze rapportage wordt aan de commandant overhandigd. Nadat de commandant kennis heeft genomen van de inhoud kan hij de onderzoeker(s) ontheffen van hun taak of een aanvullende opdracht verstrekken. De commandant besluit, afhankelijk van de aard en de bevindingen van het onderzochte incident en met het oog op de te bereiken leereffecten, omtrent de eventuele verspreiding van het onderzoeksrapport. Alle onderliggende stukken blijven in het bezit van de onderzoeker danwel voorzitter van het onderzoeksteam. Wanneer de commandant het noodzakelijk acht kan hij inzage krijgen in deze stukken. Dit is echter alleen aan de commandant voorbehouden. Onkostenvergoeding Personen die in het kader van een intern onderzoek worden opgeroepen kunnen hun onkosten declareren bij de Brandweer Rotterdam via de onderzoeker(s). Voor zover hun medewerking in vrije tijd geschiedt kunnen ook de uren welke gemoeid zijn met interviews worden gedeclareerd. De op deze wijze gedeclareerde uren worden vergoed op basis van het dan geldende uurloon van betrokkene zonder overwerktoeslag. Reiskostenvergoeding wordt uitsluitend verstrekt op basis van openbaar vervoer met overlegging van het plaatsbewijs. Vrijwaring In die gevallen waarin dit protocol niet voorziet zal worden teruggegrepen op het ARAR. Daarbuiten zal de commandant een beslissing nemen. Aldus vastgesteld door de Onderzoekscommissie Incident Theofano M, d.d. 2 februari 2004,

A. Lenstra Voorzitter


J. Stuij Onderzoeker

N. Rottier Secretaris

Pagina 3 van 56



Bijlage 3 overzicht incident aan de hand van de rapportages

Reconstruc tie incident 21-01-04 0940 21-01-04 0943

21-01-04 0944 21-01-04 0955

Tijd Weergave rapportage volgens rapportage 09:40 RPA: Tijd van de melding: Man onwel in cofferdam. Van HCC melding ontvangen dat er aan boord van de Theofano M in BP66 een ongeval zou zijn gebeurd, iemand hard gevallen. Melding kwam van de stuwadoor (Marcor). 09:43 RPA: Van HCC: man zou in het ruim zijn gevallen, bestellen ambulance naar Chemieweg hav.nr.4210 (autoponton) laten komen, RPA2 (was bij dok7) zet eerst de ASVM af op de kraanponton van Marcor om een eerste sitrap te geven en gaat door naar de autoponton om de GGD op te halen. 09:43 RAC: melding van HCC: HV aan Chemieweg, Botlek Rotterdam 09:55

Brondocument

Thema's

Rapport RPA

Melding

Rapport RPA

Melding

GMS-rapport

Melding

Rapport RPA

Melding

Rapport OD50.1

Melding

GMS-rapport

Melding

Borisrapport

Melding

09:58

RPA: ASVM RPA2 meldt dat het om meerdere mensen gaat en dat er één nog onderin een tank ligt. HCC verzocht om tevens de brandweer te laten komen. RPA2 heeft tevens de binnenvaart langszij de kraan laten vertrekken. OD50.1: alarmering OD50.1 verzoek met spoed telefonisch contact AC. Mogelijk mensen zoek op een schip dat gegast zou zijn. Besluit dat direct uitgerukt moest worden. RAC: KHVP ongeval: uitgegast graan moet met ademlucht uit ruim gehaald. Prio is buitenwesten. Alarmering CE53.1 en OD50.1 melding: Assistentie GGD, personen in begast schip RAC: MHVP

09:59

Alarmering CE54.1, HV61.2 en BR50.1

Borisrapport

10:02

Aankomst RPA02 en CE53.1

Borisrapport

10:04

Aankomst OD50.1

Borisrapport

10:07

Aankomst CE54.1

Borisrapport

10:06

RPA: Brandweer eenheden CE54.1 en CE53.1 zijn ter plaatse en gaan aan boord van de RPA2 OD50.1: Eenheden inclusief GGD worden door de RPA2 overgezet. Ter plaatse was al een wachtchef van de havendienst Tijdens overvaren eerste contact met wachtchef havendienst. Voorlopig plan één ploeg redding, één ploeg assistentie overige slachtoffers. Aankomst BR50.1

Rapport RPA

21-01-04 0956

09:50

21-01-04 0956 21-01-04 0957 21-01-04 0958 21-01-04 1001 21-01-04 1004 21-01-04 1006 21-01-04 1009 21-01-04 1010 21-01-04 1010

09:52

21-01-04 1011 21-01-04 1017

10:15

21-01-04 1027 21-01-04 1028 21-01-04 1028

10:23

OD50.1: Ter plaatse op schip, twee man op dek overgedragen aan GGD, 1 Rapport persoon vermist. Redding ingezet door CE53.1 en CE54.1. Geen informatie over OD50.1 aanwezige begassingsmiddelen. moest nog worden nagevraagd. Bij twijfel gekozen voor inzettactiek met alleen adembescherming. De BR59.1 werd ingezet voor logistieke ondersteuning vanaf wel naar schip. HV61.2 werd ingezet voor eerste ondersteuning logistiek. De aanvoer verliep via de steiger 4210 via de RPA2 naar de Bascule (kraanschip). Het kraanschip assisteerde bij de takelwerkzaamheden. Slachtoffer snel gelokaliseerd, moeizame redding door lange en slecht toegankelijke aanvalsweg. Alarmering SP13-1, BR40-1, HA13-1 Borisrapport

10:23

RAC: GHVP

GMS-rapport

10:45

AG90.1: Alarmering AG 90.1 uitrukbericht Rac: grote hulpverlening aan boord schip. 1e info niet via meldkamer: slachtoffer in ruim door fosfine vergiftiging.

Rapport AG90.1

09:55

09:59

10:15


GMS-rapport

Rapport OD50.1

Borisrapport Fosfine

Fosfine

Pagina 4 van 56



21-01-04 1028 21-01-04 1030

11:04

Alarmering HO90.1

10:30

21-01-04 1032 21-01-04 1032

10:32

OD50.1: CO-metingen variëren van 50ppm bij eerste mangat tot meer dan Rapport 500ppm onderin schip. Dit gaf bevestiging voor de keuze adembescherming voor OD50.1 alle ingezette personen onder dek. Zuurstofconcentratie rond de 20%. 7% LEL, mogelijk CO. Vervolgplan na overleg met beide bevelvoerders: doorgaan met redding en zodra gereed neemt TS59.1 dit over met de meerurenaansluiting. GB gealarmeerd voor meerurenaansluiting, met AG telefonisch contact over de betreffende stof: het zou mogelijk gaan om aluminium-fosfine. Dit bericht was afkomstig van de bemanning. Via RPA verzocht om metingen uit te voeren op fosfine. De SGS waren nog niet tp. Uiteindelijk heeft AG deze meting uitgevoerd: negatief. Alarmering SO90.1 Borisrapport

21-01-04 1034 21-01-04 1034

10:34

21-01-04 1040

10:40

21-01-04 1050

10:50

21-01-04 1053

10:50

21-01-04 1055

10:55

21-01-04 1055 21-01-04 1058 21-01-04 1101

10:58

21-01-04 1102

11:**

21-01-04 1105 21-01-04

10:33

Borisrapport

SO90.1 contact opgenomen met RAC en volgende alarmering ontvangen: GHV aan boord van een schip aan de Chemieweg. Betreft graanboot met uitgegast graan. Zou minimaal 1 persoon buiten bewustzijn. RAC: Nader bericht OD50.1: 2slo's uit schip. Nog 1 vermist.

Aantekeningen SO90.1

RPA: De twee man (bemanning) welke reeds bij aanvang van het incident door de ASVM bij de toegang tot de cofferdam liggend aan dek werden aangetroffen, zijn door de GGD gestabiliseerd en worden op brancards middels de kraan van Marcor aan dek van de RPA2 gezet en naar de wachtende ambulances getransporteerd. Brandweer heeft inmiddels de derde man gevonden, men heeft ook een hoge concentratie CO (koolmonoxide) vastgesteld in de cofferdam. OD50.1: CE52.1 gealarmeerd voor hoogteredmiddelen. De bemanning (via de kapitein) wordt verzocht een tweede opening te creëren door een mangat te openen vanuit het ruim. Dit zou naar schatting minimaal een half uur in beslag nemen, maar dit werd gestaakt omdat het lawaai dat daarmee werd gemaakt de communicatie van de brandweer volledig onmogelijk werd. Bovendien werd het tijdstip van gereedkomen van deze opening op dat moment al veel later ingeschat. Logistiek Piket GB ter plaatse. RPA: Brandweer verzoekt toch een meting op Fosfine (het reactieproduct van Aluminium fosfide en water), dit gas is toegepast om het ongedierte in de lading in ruim 4 te bestrijden. (cofferdam ligt tussen ruim 4 en 5), meetploeg van SGS gevraagd. SO90.1: Aankomst AC. Volgende aanvullende informatie gekregen: 1 persoon onwel geworden in kofferdam. Hier zijn andere mensen naar toe gegaan in een poging de man te halen, maar deze ook onwel geworden. Een aantal is er weer uitgekomen, maar een aantal ook niet. Het betreft een schip (Theofano M) aan een boei. Opstapplaats is aan het einde van de Chemieweg. 2 personen eruit gehaald, 1 nog vermist. SO90.1: Contact met Radio Rijnmond. Verzoek om live om 11:00 in de uitzending te komen. Dit vanwege de weinige info en korte tijd niet gedaan. (RR gaf aan dat er wel wat paniek was en ze dus graag een reactie hadden in het 11:00 nieuws. Paniek was voornamelijk gericht op eventuele omgevingseffecten: het had iets met gas te maken en er waren mensen bedwelmd). Contact met Voorlichting, verzoek om NOS en RTL te bellen. RAC: informatie OvD-G west, Mogelijk aluminiumfosfaat lekkage, 3 mensen bedwelmd. RPA: DCMR (chemisch advies) is gearriveerd met 2 man.

Rapport RPA


11:04

SO90.1: Info van AC/centralist: betreft mogelijk aluminiumfosfaat (of methylbromide); dit wordt onderzocht. Drie slachtoffers, afkomst (bemanning of bedrijf) onbekend. SO90.1: Contact HO90.1, nader bericht: Het betreft een groot bulkschip geladen graan. Bij aankomst kwamen er 2 slo's uit, ondersteund door hulpverleners. 1 slo nog binnen, wel aanspreekbaar. Oorzaak is onbekend, wordt onderzocht. Schip ligt aan boei, bij kade EBS. Het schip is niet ontruimd, geen effecten naar omgeving. Zijn nu bij slo en bezig eigen personeel aan te voeren. Aankomst HO90.1

11:08

Aankomst VD90-1

Borisrapport

10:34

11:00 11:00


CO, Fosfine

GMS-rapport CO

Rapport OD50.1

Rapport RPA

Fosfine



GMS-rapport Rapport RPA


Borisrapport

Pagina 5 van 56


1108 21-01-04 1110

11:10


21-01-04 1125 21-01-04 1125 21-01-04 1136

11:25

OD50.1: CE52.1 wisselt 1 man uit met TS59.1 om naar plan te assisteren bij de redding van het slachtoffer omdat bij de andere eenheden de werking van het redharnas niet bekend is. Het redharnas wordt omlaag getransporteerd. RAC: bericht SO90.1: 2 slo’s gered, 1 slo moet nog bevrijd worden.

11:34

SO90.1: Eerste bericht (Via CPA) van BRW-man onwel. checken bij HO90.1.

11:36

21-01-04 1136

11:36

21-01-04 1137

11:40

21-01-04 1141

11:41

21-01-04 1145

11:45

21-01-04 1146

11:46

SO90.1: Door HO90.1 telefonisch aan SO90.1 gemeld dat de OD50.1 weer inzetbaar was; een andere officier zou de dienst hebben overgenomen. Bij het doorgeven van deze informatie aan de centralist ontstond er enigszins verwarring, daar deze aangaf dat de tweede OD van district Haven inderdaad als OD50.2 de dienst zou hebben overgenomen en dus inzetbaar was als OD50.2. SO90.1: Contact HO90.1, nader bericht: Niet kofferdam tussen machinekamer en ruim, maar tussen 2 ruimen, 1 brw-man heeft boven het ruim gehangen en voelde zich daarna misselijk. Op grond hiervan door GGD ter plaatse behandeld. 3e slo is gevonden en bij kennis. 2 slo's naar ziekenhuis afgevoerd. Tv rijnmond en RR zijn ter plaatse. OD50.1 kan weer inzetbaar worden gemeld. SO90.1: Bericht via hoofd RCVC/CPA: 1e slo in het Dijkzigt is in de sluis geheel gespoeld, uitgekleed en ontsmet (volgens procedure). Op grond hiervan geeft het Dijkzigt aan dat evt. andere slo's die naar Dijkzigt komen dienen te worden afgespoeld en uitgekleed en mogelijk moeten ook alle hulpverleners ontsmet worden. De basis van dit advies is niet duidelijk, maar is op grond van gegevens in het Dijkzigt (niet van plaats incident). SO90.1: contact HO90.1: Het heeft mogelijk te maken met aluminiumfosfide en -fosfine. Aluminiumfosfide is een vaste stof die met vocht fosfine vormt. Dit laatste wordt gebruikt tegen muizen en/of ongedierte. De hulpverleners gebruiken alleen adembescherming (ivm aanwezigheid gas) en ontsmetten is niet nodig. Naam betrokken brw-man wordt genoemd. SO90.1 zal CvD en/of Cmdt Rotterdam en ARB Rotterdam informeren over betrokkenheid eigen personeel. RPA: AGS meetploeg is ook aan boord, hen voorlopig als bijstand aan chemisch advies toegewezen. Naast de twee bemanningsleden is nu ook een brandweerman op de brancard afgevoerd. Brandweer is in de cofferdam nog steeds bezig het slachtoffer te reanimeren en door de nauwe openingen in de constructie richting ladder te verplaatsen. AG90.1: Betreding beginruimte. CO-monitor gaat in alarm, concentratie varieerde van 100-200 ppm. Omdat de ruimte in de 2e ruimte beperkt was heb ik de brandweerman gevraagd de meter vast te houden en af te lezen: deze gaf een concentratie aan van ca 500-550ppm. De reacties van de twee mannen vond ik traag en de communicatie verliep moeizaam. Uit navraag bleek dat zij hier al vanaf het begin van het incident opgesteld waren. Hierop heb ik geadviseerd de mannen direct af te lossen. De metingen naar methylbromide en fosfine waren negatief. De ex.-ox meting gaf geen bijzonderheden. Het overige personeel maakte vanaf de 2e ruimte wel gebruik van adembescherming. Gevraagd of de AG90.1 contact wilde opnemen met de GAGS om een advies/inschatting van de risico's van maatregelen voor het blootgestelde brandweerpersoneel. Verder aangegeven dat het fosfinescenario niet het juiste was maar dat uitgegaan moest worden van CO-vergiftiging. OvD-G meldt aan CPA dat het mogelijk gaat om aluminium fosfine en CO. Dit is nog niet bevestigd/gemeten. De DCMR is ongeveer een half uur geleden ter plekke en mogen er nog niet in. Het SLO wordt gereanimeerd. RAC: SO90.1 bericht HO vast al-phosfide vocht geeft alphosphine, het betreft een kofferdam tussen twee ruimen. SO90.1: Nogmaals door SO90.1 bij HO90.1 gecheckt wie inzetbaar is als OD50.2. de tweede officier van district Haven was volledig als OD50.1 weer inzetbaar en had dus pieper, auto, telefoon e.d. overgenomen van OD50.1 (en dus niet als OD50.2 de dienst overgenomen). Dit overnemen en weer inzetbaar melden van de OD50.1, terwijl die ook nog betrokken is bij het incident leidt wel tot verwarring en onduidelijkheid. (Aanbevolen wordt om expliciet aan te geven wie wat overneemt en hoe diegene gealarmeerd dient te worden en/of bereikbaar is.) SO90.1: Contact HO90.1: OD50.1, AG en OvD-G zullen onderling overleggen over betrokken stof en evt ontsmetting en communiceren hierover zelf met Dijkzigt.

21-01-04 1146 21-01-04 1147 21-01-04 1151

11:47

21-01-04 1151

11:51

11:51


Rapport OD50.1

Aantekeningen SO90.1 Rapport SO90.1

GMS-rapport




Fosfine

Rapport RPA

Onwel worden brandweer

Rapport AG90.1

CO, Fosfine

Geluidsband

CO, Fosfine

GMS-rapport

Fosfine

Rapport SO90.1


CO, Fosfine

Pagina 6 van 56



21-01-04 1153 21-01-04 1155

11:53

RAC: om 11:50 wordt de eerste meeting gedaan.

GMS-rapport

11:47

RAC: 1 BRW collega misselijk geworden door de lucht boven het ruim.

GMS-rapport

21-01-04 1157

11:57

SO90.1: Contact HO90.1: Brw-man ter controle naar ziekenhuis Dijkzigt, code 4. Er gaat een collega mee, verder opvang wordt verzorgd door GB. Geen actie SO90.1 nodig. SO90.1: via CPA te horen dat er sprake is van koolmonoxide

12:00

OD50.1: Twee brandweer collega's zijn onwel. één heeft een ademcrisis gehad Rapport onderin het schip, bij het slachtoffer. Een andere is onwel geworden en heeft OD50.1 braakneigingen. Beide worden per brancard afgevoerd. In eerste instantie is het niet duidelijk of het gaat om fysieke uitputting of CO-vergiftiging. Aannemelijk is een combinatie van beiden. Een derde brandweerman voelt zich ook onprettig en wordt lopend afgevoerd. RAC: AG90.1 gemeten 500 ppm koolmonoxide nog geen fosfine kunnen meten. GMS-rapport

CO, Onwel worden brandweer

SO90.1: Bericht HO90.1: Boven ruim, op dek van het schip, wordt meer dan 500 ppm CO gemeten, Het is onbekend waar dit vandaan komt. Over fosfine is (nog) niets bekend. OvD-G communiceert met Dijkzigt. SO90.1: Contact HO90.1: Er is een 2e brw-man onwel geworden. Beide brwmannen gaan voor controle naar het Ruwaard van Putten ziekenhuis (ipv Dijkzigt zoals eerder bericht); dit is preventief. 2x code 4. Onwel zijn 3e brwman zal gecheckt worden. OD50.1: De redding verloopt moeizaam, slachtoffer wordt zuurstof toegediend en op een gegeven moment ook gereanimeerd voor zover dat mogelijk was. Inmiddels is het slachtoffer twee mangaten verplaatst richting uitgang. Tussen OD en OvD-G is discussie over het al of niet voortzetten van de redding. Er wordt besloten om onder aanvaardbaar risico nog een half uur door te gaan. AG geeft aan dat nauwkeurige metingen mogelijk de noodzaak van gebruik van adembescherming uitsluiten waardoor de redding sneller zou kunnen verlopen. OvD-G maakt GRIP1. AG90.1: Voor meting gaat AG90.1 via ruimte 2 naar beneden. Vanaf ruimte 2 wordt AB gebruikt. Op de trap ging CO meter al volledig in alarm (meer dan 500ppm) en begon de explosiegevaarmeter op te lopen (0%-3%), de zuurstofmeter gaf geen bijzonderheden. Communicatie via de portofoon was na enige meters niet meer mogelijk. Beneden aangekomen (ca. 20 meter diep) bleek de explosiegevaarmeter al 8-9% LEL aan te geven. RAC: GRIP 1


CO, Fosfine



Rapport OD50.1

Redding Berging

Rapport AG90.1

CO, Copi

GMS-rapport

Copi

21-01-04 1159 21-01-04 1200

21-01-04 1206 21-01-04 1206

12:06 12:06

21-01-04 1212

21-01-04 1215

11:45

21-01-04 1220

12:20

21-01-04 1223 21-01-04 1223

12:23

21-01-04 1227

12:27

12:23

21-01-04 1228

21-01-04 1230

12:30

SO90.1: Bij opschalen naar GRIP1 is expliciet bij de HO90.1 gecheckt of deze een extra OD ter plaatse wilde voor het COPI (daar de betrokken OD50.1 op het schip stond en dus niet voor de COPI beschikbaar was). Dit gebeurt namelijk niet altijd automatisch. Hier is bij de alarmering voor GRIP1 extra opgelet en er is een extra OD gealarmeerd. Echter doordat de OD50.1 in principe weer inzetbaar was, was er even de vraag of nu de OD50.1 gealarmeerd moest worden of een andere dienstdoende OD uit een ander SWG. Er is aangehouden wat er door GMS werd aangemaakt: de OD50.1 werd gealarmeerd voor het Copi. M.a.w. 2 maal een OD50.1 bij dit incident. SO90.1: Contact HO90.1: SO90.1 geeft aan dat GRIP1 gemaakt en alarmering is bezig. HO90.1 zal bekijken of COPI-bak op Vopak-terrein kan. HO90.1 informeert RR ter plaatse. Het gaat niet goed met slo dat nog binnen zit (wordt gereanimeerd). Er zal iig een 2e OD gealarmeerd (moeten) worden voor het Copi. SO90.1: contact HO90.1: 3 brw-mannen preventief naar Ruwaard van Putten ziekenhuis. De 3e is vermoedelijk ivm uitputting. De informatie over 3 betrokken brw-mannen mag naar buiten (media), voor opvang en begeleiding wordt gezorgd (GB zelf, geen actie SO90.1). HO90.1 verzoekt voor een 2e OvDG (1e is op schip). OD50.1: AG gaat metingen doen en blijft langer weg dan verwacht. Als reactie hierop wordt één ploeg gereedgemaakt om AG te zoeken. Die komt op dat moment juist boven.


CO, Fosfine

Onwel worden brandweer Aantekeningen Onwel SO90.1 worden brandweer Rapport SO90.1 CO

CO, Fosfine

Rapport SO90.1 Copi


Copi



Rapport OD50.1

Pagina 7 van 56


21-01-04 1230

12:30

21-01-04 1235

12:35

21-01-04 1237 21-01-04 1237 21-01-04 1245

21-01-04 12:45

13:00

21-01-04 1300 21-01-04 1300 21-01-04 1300 21-01-04 1315

13:15

21-01-04 1320

13:20

21-01-04 1320

13:20

21-01-04 1330 21-01-04 1348

13:30

21-01-04 1351

13:51


Rapport RPA

Redding Berging, Onwel worden brandweer

Rapport AG90.1

CO

12:37

RPA: Een tweede brandweerman is per brancard afgevoerd, een derde is lopend (met zuurstof) afgevoerd. Vanaf nu gaat men uit van de veronderstelling dat het slachtoffer in de cofferdam is overleden (veronderstelling omdat er geen arts bij is geweest die de dood heeft vastgesteld). Dit verandert de inzet van de brandweer van een redding naar een berging, hierbij worden minder risico's genomen, we besluiten de cofferdam voor zover mogelijk te ventileren en te meten alvorens deze weer te betreden. AG90.1: Er blijkt geen brandweerpersoneel beneden in schip aanwezig te zijn. Het slachtoffer blijkt in spant 2 te liggen. Bij betreden van spant 1 ging de explosiegevaarmeter in alarm (9-11% LEL). Omdat zuurstofmasker van slachtoffer was weggegleden, heeft AG90.1 het slachtoffer verplaatst naar spant 1 en opnieuw het zuurstofmasker voorgedaan (geen polsslag en geen reactie op pijnprikkel). AG gaat terug, erg zwaar, vermoeid RAC: 3 code 4

12:37

RAC: 3 code 2

GMS-rapport

12:15

Rapport OD50.1

CO, Redding - Berging, Onwel worden brandweer

Rapport OD50.1

Redding Berging

13:00

OD50.1: Nadat drie brandweercollega’s onwel werden is redding gestaakt in overleg met OvD-G en AG. De motivatie was drieledig: a) het personeel liep hoog risico wegens hoge concentratie CO. Er waren al mensen onwel. b) de kans op een zinvolle redding werd minimaal ingeschat wegens de hoge concentratie CO ter plaatse c) het slachtoffer reageerde niet meer en er was geen polsslag meer waargenomen. Bemanning van CE53.1 en CE54.1 rukken in voor CO-prik, nazorg en verzorging. Dat wordt geregeld door tweede OD. CE59.1 wordt vrijgemaakt voor herbezetten. OD50.1: Er wordt beslist dat er vanaf nu alleen nog sprake is van berging van het slachtoffer en geen redding. Daarbij worden zwaardere veiligheidsmaatregelen gehanteerd. Getracht zal worden om de ruimte van onderaf open te maken waarmee eerder werd gestart. (zie 10:40 uur) In die periode hebben eenheden ter plaatse verzorging gebruikt. Er is beslist om de berging te laten uitvoeren door de CE52.1 met assistentie door de TS43.1. RAC: 2 code 2

13:00

RAC: 1 code 3

GMS-rapport

13:00

RPA: Expliciet bij chemisch advies nagevraagd of er inderdaad op Fosfine was Rapport RPA gemeten en wat het resultaat was.. er is gemeten en er is geen fosfine aangetoond. 1e COPI vergadering. aanwezig: (POL, GHOR, BRW, AG (*2), HO90.1) Grip-verslag afwezig: RPA, Politievoorlichter. - duidelijk wordt dat het gaat om CO. - alle reddingswerkzaamheden met ademlucht - 3 gewonden, daarvan 2 afgevoerd, derde nog in schip, echter moeilijk bereikbaarheid snelle redding niet te verwachten, 3e slachtoffer is daarmee opgegeven (nog niet doodverklaard). - 3 brandweerlieden ivm inademen CO en/of uitputting naar ziekenhuis. Ter plaatse op schip: OD brandweer (OD50.1), OvD-G, Wachtchef RPA. actiepunten: nazorg brandweerpersoneel - extra personeel brandweer - onduidelijkheid afwezigheid RPA - afstemmen voorlichting RAC: nog 8 BRW medewerkers door GHOR geadviseerd zelf op CO te laten GMS-rapport prikken.

13:48

AG90.1 zitting in CoPI, AG90.1 blijft voor assistentie aan boord Theofano M (controle op effectiviteit van het ventileren door bekijken verloop CO concentraties). Nadat de concentratie voldoende laag was (<100 ppm) is de berging via de bovenzijde en onderzijde (vanuit laadruim) uitgevoerd) OD50.1: Het mangat is open en de bemanning plaatst een ventilator met slang. Er wordt weinig resultaat van verwacht. SO90.1: contact met OD50.1 (officier uit het Copi): verzoek functionaris van het Regionaal Crisis Opvang en Nazorgteam i.o. contact laten opnemen ivm BOT. Contact HO90.1 Interne dienst Rozenburg/GB verzorgt herbezetting en evt aflossing personeel. Hierbij uitgaande van slechtste scenario: dat er vervanging moet komen voor 2 volledige eenheden: 2x6 mensen. SO90.1: Contact HO90.1 14:00 volgende COPI overleg. Er is 1 persoon overleden (dit is inmiddels door de politie central naar buiten gegaan). Politievoorlichter is ter plaatse en neemt de voorlichting over. 2 slo's (niet eigen


GMS-rapport

GMS-rapport

Rapport AG90.1

Fosfine

CO, Redding - Berging, Onwel worden brandweer, Copi

CO, Onwel worden brandweer CO, Onwel worden brandweer, Copi

Rapport OD50.1 Aantekeningen SO90.1


Redding Berging, Copi

Pagina 8 van 56


21-01-04 1400

14:40

21-01-04 1403 21-01-04 1410

14:03

21-01-04 1417

14:17

21-01-04 1500

15:00

21-01-04 1515 21-01-04 1530

15:15

21-01-04 1545

14:45

21-01-04 1550 21-01-04 1615

15:30

21-01-04 1633 21-01-04 1708 21-01-04 1720

16:33

14:10

15:30

16:15

17:08 17:20


personeel) zijn naar Dijkzigt. De nazorg zal zich richten op 2 aspecten: medische nazorg en traumatologische nazorg. Van redding over naar berging. Verzoek aan SO90.1 informeren van HO90-2. 2e COPI aanwezig: (POL, voorlichter, GHOR, Brw, AG (2*), HO90.1 afwezig: RPA - situatie ongewijzigd - 3e slachtoffer overleden. Tactiek redden naar bergen - preventief 9 brandweerlieden, na inzet ter controle ziekenhuis (prikken CO) - goede berichten afgevoerde brandweerlieden - brandweer start nazorgtraject (BOT-team) – Brandweer herbezetting en aflossing loopt – OvD-G overlegt met kapitein over nazorg scheepsbemanning - Politie stelt onderzoek in met scheepvaartinspectie. Arbeidsinspectie wel ter plekke, maar participeert niet. RAC: beroeps TS tp ivm aflossing CE met betrekking tot bergingswerkzaamheden. OD50.1: De AL55.1 komt ter plaatse met rookgasverdrijver en plaatst deze. Voordat deze rookgasverdrijver werd geplaatst is een meting gedaan vlak bij de ingang vanuit het ruim. Minimaal 400 ppm. TS43.1 ter plaatse voor assistentie. SO90.1: Contact HO90.1, nader bericht; Uit ziekenhuis bericht dat met 2 brwmannen goed gaat en die mogen weg. 3e brw-man zit nog in de medische cyclus. Er is contact gelegd met de functionaris van het Regionaal Crisis Opvang en Nazorgteam i.o. i.v.m. nazorg. De herbezetting verloopt ism RAC (direct met centralist en niet via SO90.1). 15:00 is de komende COPI vergadering. Ter informatie: slo dat nog binnen is, is moeilijk bereikbaar: 20m diep door 'kruipdoor-sluip-door' , waardoor zware inzet. 3e COPI aanwezig: (pol, voorlichter, GHOR, Brw, AG, RPA, HO90.1 - inzet van redden naar bergen ingezet. Brandweerpersoneel betrokken bij de redding is/wordt afgelost. Nieuw plan van aanpak. - EMC via GHOR: 2 andere gewonden van schip maken het goed, wel verhoogde concentratie CO in bloed nazorgtraject brandweer loopt – ambulance blijft standby - vervoer overleden personeelslid schip direct na berging en identificatie door en naar Goedzee geen bijzonderheden voorlichting. Einde Grip 1. SO90.1: ARB geïnformeerd. 1 dodelijk slo, 2slo's van bemanning, 3 brwmannen met ambulance naar ziekenhuis, en 9 brw mensen op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis voor preventieve bloedcontrole. OD50.1: TS43.1 voert meting uit nadat rookgasverdrijver werd gestopt. Meetresultaat op CO beneden is nihil. Metingen boven schacht door AG geven aan dat de concentratie gelijk of veel lager dan de mac-waarde (50 ppm) is. Geconcludeerd wordt dat berging veilig kan plaatsvinden. TS43.1 geeft aan dat zij zonder veel problemen het slachtoffer naar buiten kunnen brengen. Voorbereidingen worden getroffen om slachtoffer te bergen. Materiaal wordt naar beneden getakeld (redharnas). Een kleine grijper met ladder wordt hierbij gebruikt als extra snelle redmogelijkheid voor personeel omdat vanuit het ruim iemand redden te lastig zou zijn. Voor takelen was een andere voorhang gebruikt zodat een paar keer gewisseld werd. OD50.1: CE52.1 bergt slachtoffer. TS43.1 standby boven en beneden. OD50.1: Slachtoffer wordt op dek overgedragen aan begrafenisondernemer. Materiaal wordt verzameld en CE52.1, TS43.1 en OD50.1 rukken in voor verzorging en nazorg. Twee stageofficieren en Logistiek Piket, met steun van TS22.3 ruimen op. RAC: OD50.1: SO code 3 uit cofferdam naar boven gehaald. SO90.1: contact opgenomen met HO90.1: Men is nog steeds bezig met het bergen van slo. SO90.1: Contact HO90.1: De bemanningen van de CE52.1 en TS43.1 komen met slo naar de kade. Op de Merseyweg zal de nabespreking plaatsvinden. De HV22.2 blijft nog en zal alles opruimen. De 1e groep eigen personeel (die naar het ziekenhuis zijn geweest) zit al op de Merseyweg, onder begeleiding van Officier uit het Copi. HO90.1 zal afspraken maken met COPI-leden voor evaluatie. In totaal zullen 8 BRW-mensen vandaag niet meer aan het werk gaan; 7 uit de wacht en 1 vrijwilliger.


Grip-verslag

Copi

GMS-rapport Rapport OD50.1 Aantekeningen SO90.1

Onwelworden brandweer, Copi

Grip-verslag

Copi

Grip-verslag

Copi

Aantekeningen SO90.1 Rapport OD50.1

Rapport OD50.1 Rapport OD50.1

GMS-rapport Aantekeningen SO90.1 Aantekeningen SO90.1

Pagina 9 van 56



Bijlage 4 Ingezette voertuigen (gegevens BORIS) Tijdstip 9:43 9:55 9:59 10:01 10:02 10:04 10:07 10:15 10:23 10:24 10:25 10:31 10:32 10:33 10:34 10:44 10:45 10:46 10:47 10:54 10:57 11:01 11:04 11:08 11:20 11:27 11:31 11:48 12:15 12:23 12:30 12:48 13:20 13:28 13:51 14:01 14:08 15:16 15:19 15:23 15:57 16:00 16:29 16:56 17:25 17:47 17:55 18:48 19:07

Alarmering Melding assistentie GGD CE 531 en OD 50-1 CE 541, BR 50-1 en HV 61-2 RPA02 RPA 1-3

aankomst (opkomsttijd tussen haakjes)

Inzetbaar

RPA02 (1 min.) en CE531 (7 min.) OD 50-1 (9 min) CE541 (8 min) BR50-1 (16 min)

SP13-1, BR40-1, HA13-1 TS59-1 HV 61-2 (26 min) KR531 SO90.1 AG90.1 GP531 CE521

HO90.1 VD90-1

KR531 (14 min) GP531 (12 min), HA13-1 (23 min) SP13-1 (24 min) RPA1-3 (50 min) AG 90-1 (24 min) CE521 (17 min) HO90.1 (0 min) VD90-1 (0 min) TS59-1 (54 min) VD90-1 HV61-2 OD50.1 HA13-1

VC90-1, CP90-1 VD90-1 VC90-1 (25 min), VD90-1 (18 min),CP90-1 (25 min) CE531, KR 531 CE541 AL551 TS 43-1 AL551 (17 min)

AG90-2


TS59-1 VC90-1 VD90-1 CP90-1 BR 40-1 AG90.1 AL551 AG90-2 HO 90-1 SO90.1 TS43-1 BR 50-1, CE 521, RPA 1-3 RPA02

Pagina 10 van 56



Bijlage 5 Notitie GAGS, Evaluatie CO-incident Chemieweg


Pagina 11 van 56




Pagina 12 van 56




Pagina 13 van 56



Bijlage 6 Resultaten onderzoek TNO


Pagina 14 van 56




Pagina 15 van 56




Pagina 16 van 56




Pagina 17 van 56




Pagina 18 van 56




Pagina 19 van 56




Pagina 20 van 56




Pagina 21 van 56




Pagina 22 van 56



Bijlage 7 Aanvalsroute, Situatieschets


Pagina 23 van 56



Bijlage 8: Kaartmateriaal

Theofano M

Chemieweg


Pagina 1 van 56



Bijlage 9 Afkortingenlijst AB AG AHBM ARBO BHV B&W BORIS BOT BR BRW BV BWT BZK CDK CE CO CoPI CPA CVD DCMR EXOX-meter GAGS GB GGD GHR GHOR GMS GRIP HCC HO HV KAM KR LEL LPF MAC-waarde MARRR OD OGS OvD-G PPM RAC RCVC RFB RGF RGO RHRR ROC ROGS RPA SEH SLO SO SP TD TS VC VD VG WPC

Adembescherming Adviseur Gevaarlijke Stoffen Adjunct Hoofdbrandmeester Arbeidsomstandigheden Bedrijfshulpverlening College van Burgemeester en Wethouders Brandweer Objecten Registratie Informatie Systeem Brandweer Opvang Team vrijwillig gedeelte Brandweer Rotterdam Bevelvoerder Brandwacht Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Commissaris van de koningin Combinatie eenheid koolstofmonoxide Commando Plaats Incident Centrale Post Ambulancevervoer Commandant van Dienst Milieudienst Rijnmond Explosie en zuurstof-meter Gezondheidskundig adviseur gevaarlijke stoffen Openbaar Lichaam Gezamenlijke Brandweer Gemeentelijke Gezondheidsdienst Gemeentelijk Havenbedrijf Rotterdam (oude benaming, thans RPA) Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Geïntegreerd MeldkamerSysteem Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure Haven Coördinatie Centrum Hoofd Officier van Dienst Hulpverleningsvoertuig Kwaliteit, Arbo & Milieu Kraanwagen Onderste explosiegrens Logistiek piket functionaris Maximaal aanvaarde concentratie Model Alarmregeling Rotterdam Rijnmond Officier van Dienst Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen Geneeskundig Officier van Dienst Part per million Regionale Alarmcentrale Regionaal Commando & Verbindingscentrum (Schiedamsedijk) Regionaal Facilitair Bedrijf Regionaal Geneeskundig Functionaris Rampenbestrijding Grootschalig Optreden Regionale Hulpverleningsdienst Rotterdam Rijnmond Regionaal Operationeel Centrum Regionaal Officier van Dienst Gevaarlijke Stoffen Rotterdam Port Authority Spoed Eisende Hulp Slachtoffer Stafofficier Haakarmbak speciaal Technische Dienst Tankautospuit Verbindingscommandowagen verbindingsdeskundige van dienst Vrijwillig Gedeelte World Port Center


Pagina 1 van 56

RAPPORTAGE Incident d.d. 21 januari 2004 Grote Hulpverlening aan boord van een schip Grip-1

Recommend Documents