RAPPORT Quick scan in de care

Quick scan in de care Onderzoek normatieve huisvestingscomponent

RAPPORT Quick scan in de care

Eindrapportage 7 april 2006

In opdracht van het ministerie van VWS opgesteld door:

1


Inhoudsopgave 1. Inleiding en samenvatting

3

2. Samenhang tussen de diverse onderdelen

12

3. Normatieve huisvestingscomponenten op macroniveau 3.1 Algemene uitgangspunten 3.2 Macrokosten voor nieuwbouw in de care 3.3 Investeringspatronen in de care 3.4 Bepaling NHC 3.5 Voorlopige conclusie

14 14 14 17 43 51

4. Boekwaardevraagstuk 4.1 Context 4.2 Vraagstelling 4.3 Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdelen a en c) 4.4 Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdeel b) 4.5 Conclusies en bevindingen

53 53 54 55 60 64

5. Over of onderbezet 5.1 Sector Verpleging en Verzorging 5.2 Sector Geestelijke Gezondheidszorg 5.3 Sector Gehandicaptenzorg 5.4 Conclusie

66 68 73 77 79

6. Aanzet tot een vervolg

81

Bijlagen Bijlage 1: Klankbordgroep en projectteam Bijlage 2: Definities Bijlage 3: Uitgangspunten normatieve oppervlakte en investeringskosten Bijlage 4: Vierkante meters en de investeringskosten per subdoelgroep Bijlage 5: Toedeling ruimtesoorten Bijlage 6: Analyse Investeringen Verpleeghuizen Bijlage 7: Afschrijftermijnen

83 84 85 89 104 106 112 118

2


1.

Inleiding en samenvatting

Bij brief van 13 september 2005 vraagt de directeur Verpleging, Verzorging en Ouderen van het ministerie van VWS aan het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, het College Tarieven Gezondheidszorg / Zorgautoriteit i.o. (CTG/ZAio) en Prismant om een quick scan uit te voeren naar de budgettaire effecten van normatieve huisvestingscomponenten (NHC’s) en de boekwaardeproblematiek AWBZ. Deze quick scan is te beschouwen als een van de onderdelen van het vervolg op de kapitaallastenbrief van 8 maart 20051, gericht op het komen tot een nadere uitwerking voor de AWBZ. De quick scan beoogt een globaal beeld op macro niveau te geven van de effecten van genoemde grootheden. In de brief van VWS wordt nader uitgewerkt welke onderdelen de quick scan zou moeten bevatten. Met betrekking tot de NHC’s worden de volgende onderdelen genoemd: - Inzicht op macroniveau in het aantal toegelaten plaatsen en het bijbehorend aantal m² dat met behulp van de huidige AWBZ-bouwmaatstaven berekend kan worden ten behoeve van het huidige volume; - Bepalen van een realistisch investeringspatroon. In de kapitaallastenbrief is bij gebrek aan verdere informatie aangenomen dat in de AWBZ uitgegaan zou kunnen worden van een investeringspatroon vergelijkbaar met datgene dat voor de sector ziekenhuizen uitgangspunt is geweest. Deze hypothese zou thans nader onderzocht moeten worden; - Aan te geven, eventueel indicatief, hoe een toerekening van investeringen (m² en kosten) aan verschillende ruimtesoorten gemaakt kan worden; - Op basis van deze analyses aangeven welk bedrag op macro niveau aan NHC’s beschikbaar moet worden gesteld. VWS zal dan zelf nagaan in hoeverre dit bedrag past bij de binnen de Rijksbegroting beschikbare financiële kaders terzake. Met betrekking tot de boekwaarde vraagt VWS aan te geven op welke wijze een kwantitatieve analyse van de boekwaardeproblematiek gemaakt kan worden. Daarnaast vraagt VWS inzicht te verschaffen in de bezettingsgraad van de instellingen, alsmede in die situaties waar een lage bezetting wordt geconstateerd wat de oorzaken van die leegstand zijn. Tenslotte wordt gevraagd aan te geven welke vervolgwerkzaamheden nodig geacht worden. Voor de goede orde wordt opgemerkt dat VWS uitdrukkelijk heeft aangegeven dat niet alleen de sectoren ouderenzorg en gehandicaptenzorg, maar ook het gehele intramu1

Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg, VWS, 8 maart 2005 (TK 2004/05, 27 659, nr. 52).

3


rale deel van de sector GGZ deel dient uit te maken van het onderzoek ook al zal een deel van deze sector (de kortdurende zorg) uit de AWBZ gelicht worden en als onderdeel van de cure via de zorgverzekeringswet worden bekostigd. Voor dit deel van de GGZ zullen producten in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) worden ontwikkeld. Met betrekking tot onderhavig rapport kan worden opgemerkt dat de werkzaamheden met betrekking tot de NHC’s door het College bouw zorginstellingen zijn verricht, terwijl de analyses over boekwaarde en leegstand door Prismant zijn opgesteld. Het CTG/ZAio heeft in dit onderzoek geen uitvoerende rol vervuld maar zal in een later stadium belast worden met het opstellen van een plan van aanpak voor de invoering van een normatieve vergoeding van de huisvestingslasten in de grootschalige intramurale AWBZ-zorg. Tijdens de uitwerking van het project was er een projectgroep geleid door VWS die een aantal malen heeft vergaderd om over vraagpunten die zich voordeden en tussenresultaten te spreken en besluiten te nemen. Tevens was er een klankbordgroep2 ingesteld, waarin veldpartijen vertegenwoordigd waren en waarmee de aanpak en resultaten besproken zijn.

Opbouw van het rapport In de vervolghoofdstukken komen de volgende onderwerpen aan bod. In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 2, wordt uitgelegd wat de samenhang is tussen de verschillende onderdelen van het rapport. Hoofdstuk 3 zal gaan over het door het College bouw zorginstellingen uitgevoerde onderzoek naar een macrokostenbeeld dat gebruikt kan worden voor de bepaling van de opbouw van NHC’s (paragraaf 3.2). In paragraaf 3.3 wordt gekeken naar de investeringspatronen bij de verschillende care-sectoren. In de volgende paragraaf worden de uitgangspunten uit 3.2 en 3.3 samengevoegd en een modelmatig voorstel ten aanzien van de NHC gedaan (paragraaf 3.4). In paragraaf 3.5 wordt een voorlopige conclusie getrokken die verband heeft met de te ontwikkelen NHC. Hoofdstuk 4 zal gaan over het vraagstuk van de boekwaardeproblematiek en is geschreven door Prismant. In hoofdstuk 5 wordt door Prismant per sector inzicht gegeven in het leegstandsvraagstuk. In hoofdstuk 6 worden de verschillende onderdelen verbonden.

2

Voor samenstelling zie bijlage 1.

4


Management samenvatting Algemeen De verschillende onderdelen die in het verzoek van VWS zijn benoemd zijn alle van belang voor het opzetten van het beoogde systeem van integrale kostprijzen. Op dit moment zijn nog geen productdefinities in de vorm van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) voorhanden, maar wanneer deze beschikbaar zijn is de in dit rapport besproken leegstandsproblematiek van belang voor de vraag van welke benutting van zorgvoorzieningen in de prijsstelling kan worden uitgegaan. Wat betreft de zogenaamde boekwaardeproblematiek is er tevens sprake van een verband met de uiteindelijk vast te stellen NHC’s. De NHC’s zullen zo worden bepaald dat bij een normale productie en een normale omvang van de activa en de daarmee samenhangende kapitaallasten instellingen over voldoende middelen beschikken om de zorg te kunnen verlenen. Als aan deze voorwaarde niet wordt voldaan, doordat de kapitaallasten onevenredig hoog zijn, kan de cashflow te laag zijn om de kosten te dekken. Indien deze situatie te lang duurt kan een instelling uiteindelijk in financiële problemen komen. Normatieve huisvestingscomponent op macroniveau Om op macro niveau de huisvestingskosten te kunnen berekenen wordt een aantal stappen gezet. De eerste stap houdt in dat de nieuwbouwkosten van de huidige voorzieningen worden vastgesteld. Mede omdat de productie in termen van ZZP’s op dit moment niet bekend is, is er voor gekozen om aan de hand van de AWBZ bouwmaatstaf ex WTZi deze nieuwbouwkosten te berekenen. In deze maatstaf spelen uiteraard de kenmerken van de zorgvragers waarvoor deze voorzieningen bekend zijn een grote rol. Al deze kenmerken zijn gerelateerd aan zowel de voor die zorgvragen benodigde m² als het kostenniveau daarvan. Zo kunnen er meer m² nodig zijn om met een rolstoel te kunnen manoeuvreren of assistentie te kunnen verlenen, er kunnen ook duurdere m² nodig zijn bijvoorbeeld in verband met gedragsproblemen die regelmatig tot beschadigingen leiden of in verband met extra benodigde installatietechniek. Uitkomsten Op basis van de AWBZ-bouwmaatstaven en de bouwkostennota kunnen de volgende investeringskosten of brutovloeroppervlakte per “gemiddelde plaats” per sector worden aangehouden.

5


Tabel gemiddelde plaats per sector/categorie Sector Categorie Aantal plaatsen BVO m² per plaats V&V GHZ**

GGZ***

licht zwaar Licht zwaar beveiligd licht zwaar beveiligd

105.009 65.040 11.423 26.218 198 4.750 16.708 572

79,57 68,45 77,89 95,48 127,55 69,97 82,35 100,95

Investeringskosten* € per € per plaats m² 104.915 1.319 114.494 1.673 101.866 1.308 155.548 1.629 249.931 1.959 91.904 1.313 142.303 1.728 195.439 1.936

* uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond-, rente- en startkosten. ** exclusief RKW- en TVWMD-plaatsen. *** exclusief RIBW-plaatsen.

In bovenstaande tabel is voor de verschillende sectoren per categorie te zien hoe de “gemiddelde plaats” in termen van brutovloeroppervlakte (bvo) en investeringskosten uitwerkt. Daarnaast is aangegeven hoeveel plaatsen per categorie thans worden gehuisvest. Een tweede stap is dat op basis van archiefmateriaal bezien is hoe instellingen in het verleden geïnvesteerd hebben in instandhouding van hun gebouwen. Dit onderzoek is gebaseerd op archief informatie van het Bouwcollege. Voor de sector verpleeghuizen is dit onderzocht op het niveau van de afzonderlijke gebouwen, voor de sectoren GGZ en GHZ heeft het onderzoek op instellingsniveau plaatsgevonden. De reden hiervoor is dat deze instellingen vaak zeer veel gebouwen bezitten en bouwaanvragen veelal gebundeld voor meerdere gebouwen worden ingediend en niet goed achteraf aan afzonderlijke gebouwen zijn toe te wijzen. Voor de verzorgingshuizen heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden. Uitgegaan wordt dat voor de sector verzorgingshuizen vanwege de gelijkenissen in bouwkundige opzet en doelgroep eenzelfde investeringspatroon geldt als voor de sector verpleeghuizen. De optelsom van alle vanaf de nieuwbouw gepleegde investeringen geeft geen gelijkmatig beeld weer van het investeringspatroon. Wel kan gemiddeld vanaf 20 tot 25 jaar een periode van grootschalige investeringen worden onderscheiden. Uit het onderliggende materiaal per instelling blijkt dat de investeringspatronen per instelling zeer kunnen verschillen. Feitelijk te zeer om zonder meer van een gemiddeld patroon te kunnen uitgaan. Verder is het goed om te beseffen dat deze feitelijk gepleegde investeringen niet zonder meer met de behoefte kunnen worden gelijkgeschakeld. Per

6


onderzochte sector is in het rapport tevens aangegeven wat de scores van de betrokken instellingen in het monitoring onderzoek waren. De aangetroffen rode en oranje scores kunnen betekenen dat er onvoldoende is geïnvesteerd dan wel dat uitgevoerde projecten (ten opzichte van de minimumeisen die thans aan bestaande bouw worden gesteld) van onvoldoende kwaliteit waren. De uiteindelijke conclusie luidt dat in de sector verpleeghuizen er grofweg twee investeringspatronen te onderscheiden zijn, te weten - vervangende nieuwbouw na circa 30 jaar vanwege functionele veroudering zonder tussentijdse grootschalige renovatie; - vervangende nieuwbouw na circa 40 jaar met een tussentijdse grootschalige renovatie vanwege functionele veroudering na circa 20 jaar. In beide gevallen vinden tussentijds kleinschalige investeringen plaats. Ook voor de sectoren GGZ en GHZ zijn dergelijke exercities, zij het op instellingsniveau uitgevoerd. Met betrekking tot deze sectoren is het volgende geconstateerd. - Na circa 30 jaar bepaalt de instelling in hoeverre het gebouw nog functioneel kan voldoen. Afhankelijk daarvan zal de instelling kiezen voor vervangende nieuwbouw dan wel kleine technische renovaties; - Tussentijds vinden veel kleine investeringen plaats, voornamelijk vanwege technische veroudering of kleine functionele aanpassingen; - Na circa 20 tot 25 jaar is er sprake van grootschalige investeringen in verband met technische en functionele ingrepen en eventueel uitbreiding; - De investeringen zijn niet exact op gebouwniveau te onderscheiden; - Na verloop van tijd ontstaat op instellingsniveau een steeds meer gelijkmatige spreiding van investeringen. Bepaling van de NHC op macroniveau Omdat de in de praktijk aangetroffen “life time” investeringen een zeer gevarieerd beeld laten zien, was het niet zonder meer mogelijk een gemiddeld investeringspatroon vast te stellen. In plaats daarvan zijn een drietal gestileerde investeringsbenaderingen geformuleerd die lijken aan te sluiten bij het verzamelde materiaal. Model 1 is te beschouwen als een theoretisch model en komt er op neer dat het gebouw 40 jaar mee gaat en dat er na de initiële investering jaarlijks kleine investeringen plaatsvinden. Deze worden verondersteld 0,8% van nieuwbouwkosten te bedragen. Feitelijk is de veronderstelling in dit model dat de functionele veroudering die zich in het verleden heeft voorgedaan in de toekomst niet meer plaats zal vinden. Model 2 lijkt hierop, echter de voorziening gaat 30 jaar mee en wordt dan vervangen.

7


Dit model gaat op voor een aanzienlijk deel van de onderzochte instellingen. In model 3, dat eveneens uit de analyse van de onderzochte instellingen naar voren komt, wordt van een levensduur van 40 jaar uitgegaan en vindt halverwege de levensduur een renovatie van 50% van de kosten voor nieuwbouw plaats (waarvan 40% tot 60% voor technische aanpassingen). Bij deze modellen zijn NHC’s berekend, die uitgedrukt als percentage van nieuwbouwkosten neerkomen op 5,8% voor model 1, 6,5% voor model 2 en 7,2% voor model 3. Overigens moet worden opgemerkt dat in de berekeningen de grond- en startkosten niet zijn meegenomen, zodat de NHC’s nog kunnen wijzigen. Model 3 komt dus het hoogste uit en biedt instellingen de mogelijkheid om diverse investeringsstrategieën uit te voeren. Op basis van de berekende NHC behorende bij model 3 kunnen de volgende gemiddelde bedragen per plaats en per m² worden berekend. Tabel “gemiddelde NHC per categorie” Sector Categorie Investeringskosten* NHC* € per plaats € per m² € per plaats € per m² V&V Licht 104.915 1.319 7.554 95 Zwaar 114.494 1.673 8.244 120 GHZ Licht 101.866 1.308 7.334 94 Zwaar 155.548 1.629 11.199 117 Beveiligd 249.931 1.959 17.995 141 GGZ Licht 91.904 1.313 6.617 95 Zwaar 142.303 1.728 10.246 124 Beveiligd 195.439 1.936 14.072 139 * uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond-, rente- en startkosten.

Boekwaardeproblematiek De vraag die hier centraal staat betreft de wijze waarop een kwantitatieve analyse van de boekwaardeproblematiek gemaakt kan worden. Als de toekomstige netto-kasstroompositie (inkomsten minus uitgaven minus rente en aflossingen) ontoereikend is om in de totale investeringsbehoefte te voorzien, is er sprake van een boekwaardeprobleem. Dit vraagstuk wordt beïnvloed door 1. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) als onderdeel van de toekomstige kasstroom. 2. De waardering van een zorgorganisatie in het algemeen en vastgoed in het bijzonder.

8


3. De mogelijkheden die een zorginstelling heeft om de eigen kasstroom te beïnvloeden (onroerend goed transacties, capaciteitsmanagement). Wij hebben het boekwaardevraagstuk gedefinieerd als het verschil tussen de contante waarde van de toekomstige nhc’s (als proxy van de netto-kasstroom) en het kapitaalbeslag dat voortvloeit uit het huidige niveau van de boekwaarde en de gedurende de resterende levensduur3 feitelijk geplande investeringen. Indien sprake is van een negatief verschil dan, wil de instelling in kwestie bij volledige nieuwbouw in uitgangspositie zitten waarin geen sprake meer is van een boekwaardeprobleem, moet er naar het einde van de levensduur toe versneld worden afgeschreven. Om een representatief beeld te krijgen van de totale omvang van de boekwaardeproblematiek staat het model ook de situatie toe waarin er sprake is van een positief verschil. Het gaat derhalve om de ‘plussen en de minnen’. Waarderingen van vastgoed binnen de zorgsector vinden plaats volgens door taxateurs bepaalde methodieken, die ook toegepast worden in de private sectoren. De context waarbinnen deze analyses plaatsvinden ligt zorgvuldig besloten in de wetgeving (artikel 18 WTZi) en wordt bewaakt door het College Sanering Zorgvoorzieningen (CSZ). Voor een feitelijke analyse van de transacties en de bestedingen vanuit die transacties moet een kwantitatieve analyse worden uitgevoerd op de CSZ-gegevens. Instellingen zijn niet vrij inkomsten naar eigen goeddunken te besteden, maar deze kunnen meestal wel dienen ter dekking van lang vreemd vermogen, indien voldaan wordt aan de daartoe opgestelde beleidsregels van het CTG/ZAio. Bevindingen Het verdient de voorkeur om het model zo in te richten dat aangesloten wordt bij de systematiek van nhc bepaling zoals het CBZ deze ten behoeve van deze quick-scan heeft ontwikkeld. Door gebruik te maken van dezelfde steekproef als het CBZ kan voor elke instelling in die steekproef een ‘nhc opbrengst’ worden bepaald. Hierbij wordt rekening gehouden met leegstand als gevolg van mutaties van bewoners en leegstand in verband met ver- en nieuwbouw (‘normale’ frictieleegstand). Het model corrigeert dan ook voor afwijkende bezettingspercentages. Voor het verkrijgen van de benodigde informatie met betrekking tot de kapitaalbehoefte (i.c. niveau boekwaarde en de feitelijk geplande toekomstige investeringen) onderscheiden wij de volgende mogelijkheden (als peiljaar stellen wij 2004 voor).

3

De levensduur van een AWBZ instelling is nog onderwerp van onderzoek. Wij gaan uit van veertig jaar en dat er op dat moment ook geen sprake is van een restwaarde.

9


1. 2. 3. 4. 5.

Jaarrekeningenregistratie (boekwaarde) CTG (boekwaarde) Enquête (boekwaarde) via CBZ beschikbare lthp’s (feitelijk geplande toekomstige investeringen) expertise CBZ (feitelijk geplande toekomstige investeringen)

De Jaarrekeningenregistatie is geen optie vanwege het ontbreken van segmentinformatie. Er is derhalve sprake van ‘vervuilde’ informatie. Zowel het CTG als een enquête zijn verdedigbare alternatieven waarbij wij opmerken dat een enquête de meeste risico’s in zich heeft (niet extern toetsbaar, mogelijke non-respons). In overleg met het CTG moet bekeken worden onder welke condities de boekwaardegegevens uit het nacalculatieformulier gebruikt c.q. geleverd kunnen worden. Het niveau van de toekomstige feitelijk geplande investeringen raakt de bouwkundige functionaliteit. Wij stellen voor deze in een minimale (technische instandhouding) en een maximale (functionele instandhouding) range te bepalen. Hiertoe is expertise van het CBZ noodzakelijk, naast de hier beschikbare lthp’s. Leegstand Voor de inventarisatie van de leegstand is gebruik gemaakt van informatie van het CVZ over de toelatingen, het CTG/ZAio over de afspraken en de realisaties en het CAK over de opnamedagen. Een koppeling tussen het CTG/ZAio en CAK bleek voor de sectoren GGZ en GHZ niet mogelijk vanwege de ‘eigen bijdrage systematiek’. Voor de GGZ is derhalve gebruik gemaakt van de realisatiecijfers van het CTG/ZAio maar voor de GHZ was dit geen optie. Tabel “Leegstand per sector” Sector Toelating Afspraak CVZ CTG/ZAio V&V GHZ

172.082 60.316

61.487.837 63.544

GGZ

29.313

7.723.225

Realisatie CTG/ZAio CAK 61.295.782 niet bekend 7.682.527

64.120.697 onvolledig onvolledig

Verschil Afspraakrealisatie 4,3% niet bekend -0,5%

Bezetting

103%*

95,4%

* Berekend op basis van de CAK opnamedagen. Bron: CTG/ZAio en CAK

Het bezettingspercentage is berekend door het gerealiseerde aantal verpleegdagen te delen door het aantal bedden vermenigvuldigd met het aantal dagen in een jaar. Op basis van deze berekening zijn er geen aanwijzingen dat instellingen in de V&V of GGZ te maken hebben met structurele leegstand. De sector V&V heeft bij de berekening van het bezettingspercentage op basis van CAK opnamedagen zelfs te maken

10


met een overbezetting in plaats van een onderbezetting. De GGZ kent een nagenoeg volledige realisatie van de afspraken (-0,5%) maar heeft bij een berekening van de bezettingspercentages op basis van bedden een bezetting van 95%. Voor de GHZ zijn de informatiebronnen onvolledig of niet bekend waardoor een betrouwbaar beeld van de bezetting niet is te geven. De brancheorganisaties hebben van hun leden in ieder geval geen berichten ontvangen over problemen in de bezetting. Op basis van dit onderzoek naar de leegstand is niet aan te geven in welke mate er bij de bepaling van de leegstand rekening gehouden moet worden met frictie leegstand en tijdelijke leegstand door nieuw bouw of renovatie.

11


2. Samenhang tussen de diverse onderdelen Zoals uit de inleiding blijkt bestaat het rapport uit diverse onderdelen. Dit zijn geen losse op zich zelf staande thema’s, de onderwerpen spelen gezamenlijk een rol bij het maken van beleidskeuzes door VWS. Deze beleidskeuzes staan in het teken van de verdere implementatie van het beleid zoals dat in de brief aan de Tweede kamer inzake “Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg” uiteen is gezet. In deze brief is de richting aangegeven van het beleid voor de komende jaren, dat onder andere inhoudt dat door concurrentie tussen aanbieders meer efficiëntie gaat ontstaan. Om dit te kunnen bereiken moeten tarieven worden gehanteerd waarin op een zodanige wijze de kapitaallasten verwerkt zijn, dat deze concurrentie ook daadwerkelijk mogelijk is. Hiertoe is het fenomeen van de normatieve huisvestingscomponent (NHC) geïntroduceerd. Een NHC is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding bestaande uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus, investerings- en instandhoudingsuitgaven te dekken. Deze NHC is uitgewerkt voor de sector ziekenhuizen, waarbij op basis van vooronderzoek is nagegaan welke investeringen over de levensduur van een ziekenhuis benodigd zijn. Uitgaande van een levensduur van 40 jaar (NB. de afschrijvingstermijn op bouwkundige voorzieningen bedraagt nog steeds 50 jaar) zou dan voor ziekenhuizen 190% van de kosten van nieuwbouw benodigd zijn.4 De voorliggende quick scan in de care is opgesteld omdat VWS wil weten of op dezelfde wijze een NHC in de care kan worden bepaald. Dit is zonder nader onderzoek niet zonder meer vanzelfsprekend. Zo is niet bekend of het investeringspatroon van care-voorzieningen vergelijkbaar is met dat van de ziekenhuizen en of de levensduur van deze voorzieningen vergelijkbaar is. Daarnaast zijn er natuurlijk nog andere verschillen tussen cure en care. Zo is de productie in de care sterk gerelateerd aan intramuraal verblijf. In veel delen van de care is de bezettingsgraad hoog en zijn er daardoor beperkte mogelijkheden om de productie te verhogen. De sector verzorgingshuizen, die eerst in 2001 onder de AWBZ is gebracht kent op dit punt de meeste variatie. Ook op het punt van de infrastructuur zijn niet alle onderdelen van de AWBZ identiek. Verpleeghuizen lijken in dit opzicht enigszins op ziekenhuizen, omdat zij slechts één of enkele gebouwen hebben. Dit geldt overigens ook voor verzorgingshuizen. Wel ontstaan er in de ouderenzorg steeds meer ketens van instellingen die op meerdere locaties werkzaam zijn.

4

Onderzoek NVZ inzake de NHC voor ziekenhuizen, 2005.

12


In de gehandicaptenzorg (GHZ) en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt het beeld gedomineerd door instellingen met een zeer grote hoeveelheid gebouwen. In beide sectoren geldt dat gestreefd wordt naar meer vermaatschappelijking, waardoor meer en meer vastgoed in de samenleving in plaats van op het instellingsterrein wordt verworven. Hierbij is volgens de beleidsvisie ex WTZi de keuzevrijheid van de cliënt, tussen een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving, voorop komen te staan. Deze vermaatschappelijking en keuzemogelijkheden leiden ook tot meer en meer huurprojecten. Wat betreft het beleid van de overheid is van grote invloed dat de overheid streeft naar scheiden van wonen en zorg. Wat betreft de uitgangspositie is een verschil met de cure-sector dat thans nog geen uitgewerkt systeem van productdefinities voorhanden is. In de AWBZ wordt thans gewerkt aan een systeem van zogenaamde zorgzwaarte pakketten (ZZP’s), maar deze zijn nog niet beschikbaar. Het effect van invoering van NHC’s kan dus in deze quick scan alleen maar benaderd worden door berekeningen te maken via de AWBZbouwmaatstaven (thans prestatie-eisen) en daarin zo goed mogelijk alle relevante kenmerken mee te nemen die betrekking hebben op de eigenschappen van de zorgvragers. Uiteindelijk zullen de NHC’s echter aan producten gekoppeld moeten worden. Op dat moment wordt de werkelijke vergoeding dus ook afhankelijk van de omvang van de productie en de productmix. Vandaar dat een inzicht in de bezettingsgraad van de care instellingen gewenst is. Daar waar sprake is van een serieuze onderbezetting zou een te geringe cashflow voor financiële problemen kunnen zorgen. Overigens lijkt voor veel AWBZ-voorzieningen dat er sprake is van een relatief hoge bezettingsgraad. Enige onderbezetting zal nooit te vermijden zijn, aangezien bij vertrek of overlijden van cliënten er altijd een aantal dagen verloren zullen gaan voordat er een nieuwe bewoner is gehuisvest. Op dit vraagstuk zal in hoofdstuk 5 uitgebreid worden ingegaan. Deze normale onderbezetting, die als frictieleegstand kan worden aangeduid, zou uiteindelijk via de aan ZZP te koppelen prijzen gedekt kunnen worden, in tegenstelling tot een eventueel bij sommige instellingen zich voordoende structurele leegstand. Wat betreft de zogenaamde boekwaardeproblematiek is er tevens sprake van een verband met de uiteindelijk vast te stellen NHC’s. De NHC’s zullen zo worden bepaald dat bij een normale productie en een normale omvang van de activa en de daarmee samenhangende kapitaallasten instellingen over voldoende middelen beschikken om de zorg te kunnen verlenen. Als aan deze voorwaarde niet wordt voldaan, doordat de kapitaallasten onevenredig hoog zijn, kan de cashflow te laag zijn om de kosten te dekken. Indien deze situatie te lang duurt kan een instelling uiteindelijk in financiële problemen komen.

13


3.

Normatieve huisvestingscomponenten op macroniveau

3.1 Algemene uitgangspunten In hoofdstuk 3 wordt via een aantal stappen een vanuit de investeringskosten en patronen beredeneerde input voor de NHC bepaald voor de verschillende sectoren in de care. De eerste stap bestaat uit het bepalen van het macrokostenbeeld voor nieuwbouw (paragraaf 3.2). De tweede stap is een onderzoek naar de investeringsgeschiedenissen voor instandhouding van verschillende instellingen in de care door middel van een steekproef. Uit dit onderzoek zijn investeringspatronen bepaald voor de verschillende sectoren in de care (paragraaf 3.3). De opbouw van de NHC, die is samengesteld op basis van de deelonderzoeken wordt beargumenteerd in paragraaf 3.4. De NHC zal deel gaan uitmaken van het vergoedingssysteem dat bij een zorgzwaartepakket (ZZP) hoort. Omdat niet bekend is op welke manier de verschillende zorgzwaartepakketten zijn samengesteld, wordt thans uitgegaan van de normatieve uitgangspunten van het Bouwcollege, zoals vastgelegd in de prestatie-eisen5. 3.2 Macrokosten voor nieuwbouw in de care Via een aantal wegen is getracht de “gemiddelde plaats” in termen van vierkante meters en investeringskosten in een intramurale instelling in de care in kaart te brengen. Hiertoe is op basis van de thans bekende gegevens, de gemiddelde plaats in termen van vierkante meters en investeringskosten die bij de diverse functies van de desbetreffende instelling horen, bepaald. Voor de onderverdeling in functies is aansluiting gezocht bij de functies zoals deze zijn gedefinieerd in de AWBZ-bouwmaatstaven. Voor de bijbehorende normatieve rekenoppervlakte en voor de bepaling van de investeringskosten is aansluiting gezocht bij de AWBZ-bouwmaatstaven en de Bouwkostennota 2005. De uitgangspunten voor de berekeningen zijn te vinden in bijlage 3 van dit rapport. In de AWBZ-bouwmaatstaven wordt uitgegaan van verschillende categorieën cliënten welke zijn ingedeeld naar zorgzwaarte (licht, zwaar en beveiligd). De AWBZ-sectoren (GHZ, GGZ en verpleging en verzorging) zijn, afhankelijk van de zorgzwaarte van de cliënten, verdeeld over deze drie categorieën. Er is per sector tot een bepaling van het aantal normatieve vierkante meters gekomen als uitgangspunt voor een nader te be-

5

Sinds de invoering van de WTZi worden de bouwmaatstaven prestatie-eisen genoemd. In dit stuk zal gerefereerd worden aan de voormalige Bouwmaatstaven AWBZ voorzieningen, ook wel AWBZbouwmaatstaven genoemd.

14


palen NHC. Daar waar nodig zijn aannames gedaan. Deze zijn gedurende het onderzoek geëxpliciteerd en onderbouwd (zie bijlage 3). Ingangsdocumenten voor de bepaling van de capaciteiten en aantallen zijn geweest: - Bouwmaatstaven AWBZ-voorzieningen, rapport 0.114, College bouw ziekenhuisvoorzieningen. - Diverse monitoring rapporten voor de verschillende sectoren. - Brancherapport Care 2005, Ministerie van VWS. - Toelatingen College voor zorgverzekeringen. - Jaarverslag CTG/ZAio 2004 en e-mail CTG/ZAio over capaciteit (2-11-2005). In overleg met het Ministerie van VWS is voor de sector GHZ uitgegaan van de intramurale capaciteiten behoudens het aantal plaatsen dat via de CTG/ZAio-beleidsregel Huisvestingskosten kleinschalig wonen (RKW) worden/zijn gerealiseerd. Daarnaast zijn de semi-murale plaatsen, die tot dusver via de TVWMD werden gerealiseerd, niet meegenomen. Ook voor de sector GGZ zijn de kleinschalige woonvoorzieningen (RIBW’s) buiten het onderzoek gehouden. Kortweg valt de bepaling van de normatieve oppervlakte uiteen in drie delen: - Plaatsgebonden component. - Locatiegebonden component (gebouw). - Deelcomponent voor p.m. posten. Per deelcomponent is getracht een opbouw te maken naar de verschillende functies die binnen de AWBZ-bouwmaatstaven worden onderscheiden (te weten: verblijf, ondersteunende begeleiding, therapie/activerende begeleiding en ondersteunende diensten). In bijlage 5 zal een vertaalslag worden gemaakt naar een door het ministerie gemaakte indeling (wonen, zorginfrastructuur, welzijnsinfrastructuur en personele ruimtes). Uitkomsten Op basis van de AWBZ-bouwmaatstaven en de bouwkostennota kunnen de volgende investeringskosten of brutovloeroppervlakte per “gemiddelde plaats” per sector worden aangehouden.

15


Tabel 3.1 “gemiddelde plaats per sector/categorie” Sector Categorie Aantal plaatsen BVO m² per plaats V&V licht 105.009 79,57 zwaar 65.040 68,45 GHZ** Licht 11.423 77,89 zwaar 26.218 95,48 beveiligd 198 127,55 GGZ*** licht 4.750 69,97 zwaar 16.708 82,35 beveiligd 572 100,95

Investeringskosten* € per plaats € per m² 104.915 1.319 114.494 1.673 101.866 1.308 155.548 1.629 249.931 1.959 91.904 1.313 142.303 1.728 195.439 1.936

* uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair 6 bouwen, exclusief grond -, rente- en startkosten. ** exclusief RKW- en TVWMD-plaatsen. *** exclusief RIBW-plaatsen.

In bovenstaande tabel is voor de verschillende sectoren per categorie te zien hoe de “gemiddelde plaats” in termen van brutovloeroppervlakte (bvo) en investeringskosten uitwerkt. Daarnaast is aangegeven hoeveel plaatsen per categorie thans worden gehuisvest. Opgemerkt wordt dat de variatie binnen een sector zeer groot kan zijn. Verschillen in zorgzwaarte per plaats (hetgeen resulteert in een hoger of lager aantal vierkante meters per plaats) en investeringskosten (in verband met specifieke eisen van de (sub)doelgroep) zorgen voor een grote spreiding in investeringskosten. Aangenomen wordt dat dit ook het geval zal zijn bij invoering van de verschillende zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Omdat nog niet bekend is hoe de diverse (sub)doelgroepen binnen de beoogde ZZP’s in te passen zijn, is nog niet duidelijk of ook binnen de afzonderlijke ZZP’s sprake zal zijn van een spreiding in m² en investeringskosten. Gezien het feit dat het aantal (sub)doelgroepen vele male groter is dan het beoogde aantal ZZP’s, zou evenwel sprake van een dergelijke spreiding kunnen zijn. De investeringskosten per plaats en per m² worden gebruikt voor de bepaling van de NHC. In bijlage 4 worden per doelgroep en specifieker, per subdoelgroep, de brutovloeroppervlakte per plaats, de investeringskosten per plaats en de investeringskosten per vierkante meter aangegeven. In deze bijlage wordt eveneens de spreiding binnen en tussen de verschillende doelgroepen aangegeven door middel van een figuur. 6

Onder grondkosten worden inbegrepen niet alleen de kosten die rond de verwerving van grond ontstaan, maar ook sloop- en saneringskosten van de grond en opstallen en de kosten verbonden aan het bouwrijp maken van de grond. Overigens maakt de rente over grondkosten geen deel uit van de post grondkosten, dit zijn exploitatielasten. Alleen de rente en niet de afschrijving van de grondkosten wordt door het CTG/ZAio vergoed. Onder grondkosten worden in dit geval alleen kosten die verband houden met een investering bedoeld.

16


3.3 Investeringspatronen in de care Als onderdeel van het onderzoek naar de bepaling van NHC’s in de care, onderzoekt het Bouwcollege in deze paragraaf de investeringsgeschiedenis van instellingen in de care. Het doel van dit deel van het onderzoek is om te komen tot een investeringspatroon voor instellingen in de care. Aan de hand van dit investeringspatroon en mede aan de hand van de in paragraaf 3.2 gevonden investeringskosten per plaats wordt vervolgens in paragraaf 3.4 de input voor de NHC gegenereerd. Opzet van onderzoek Het doel van dit onderzoek is te komen tot een modelmatig investeringspatroon voor instandhoudingsinvesteringen dat aansluit bij de toekomstige instandhoudingsinvesteringen voor instellingen in de care. De vraag van het ministerie van VWS is om te kijken of het investeringspatroon voor instellingen in de care vergelijkbaar is met het investeringspatroon dat gevonden is voor ziekenhuizen. Het draait daarbij om het onderzoek bij ziekenhuizen, uitgevoerd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), waarbij een indeling voor instandhoudinginvesteringen werd gehanteerd van 100% bij aanvang van de bouw, 10% na 10 jaar, 38% na 20 jaar, 10% na 30 jaar en 0,8 % per jaar voor instandhoudinginvesteringen. Na 40 jaar wordt het pand vervangen. De totale investeringskosten zouden daarbij uitkomen op 190% ten opzichte van de nieuwbouwkosten. De restwaarde in het NVZ onderzoek is opgevat als een negatieve investering en is gelijk aan de boekwaarde bij lineaire afschrijving. De restwaarde is berekend door te bezien welk deel van de investering bouwkundige voorzieningen betreffen die in 50 jaar worden afgeschreven.7 Modelmatig ziet dit er als volgt uit. Model ziekenhuizen Jaar Investering 0 100% 1-40 0,8% 10 10% 20 38% 30 10% 40 100%

Soort investering Eenmalig Jaarlijks Eenmalig Eenmalig Eenmalig Eenmalig

Opmerkingen Nieuwbouw Instandhoudinginvesteringen

Vervangende nieuwbouw (start nieuwe cyclus)

7

Een deel van de bouwkosten die vallen onder de rubriek bouwkundige voorzieningen (circa 53% van de investeringskosten) wordt volgens de CTG/ZAio-beleidsregel Afschrijving over een periode van 50 jaar afgeschreven. De overige bouwen investeringskosten over een periode van 20, 25 en 40 jaar. Zie ook bijlage 7.

17


Indien blijkt dat dit investeringspatroon voor instellingen in de care er anders uitziet dan voor ziekenhuizen, dan wordt gevraagd om een voorstel te maken voor een modelmatig investeringspatroon dat aansluit bij instellingen in de care. Dit onderzoek bestaat uit drie stappen. In de eerste stap van het onderzoek zal aan de hand van investeringsgeschiedenissen een beeld worden gevormd van het investeringsverleden van instellingen. In de tweede stap worden deze investeringsgeschiedenissen gekoppeld aan toekomstige ontwikkelingen voor de specifieke instellingen. In de derde stap zal een investeringspatroon worden ontwikkeld uit de aangetroffen investeringspatronen. Daarbij zal getoetst moeten worden of dit aansluit op het investeringspatroon voor ziekenhuizen of dat een afwijkend investeringspatroon moet worden aangehouden voor instellingen in de care. In de eerste stap van het onderzoek wordt voor circa 10% van het aantal care-instellingen per onderscheiden deelsector een onderzoek verricht naar de bouwgeschiedenis. Er worden drie sectoren nader bekeken, te weten; de sector verpleeghuizen, de GHZ-sector en de GGZ-sector. Voor de verzorgingshuizen heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden. De reden is dat in de sector verzorgingshuizen de data over de investeringen grotendeels van externe partijen (provincies en gemeenten) afkomstig zijn en vanwege het feit dat er nauwelijks gegevens over de bouwgeschiedenis bekend zijn bij het Bouwcollege. Deze externe partijen hanteerden van oudsher per regio verschillende beleidpreferenties en hadden verschillende manieren van omgaan met bouwinvesteringen. Geconcludeerd werd dat het meenemen van deze sector als tijdrovend werd beschouwd en weinig zinvolle informatie zou opleveren. Overigens geldt dat voor verzorgingshuizen goed kan worden aangesloten op de bevindingen van de sector verpleeghuizen. Omdat beide sectoren, alhoewel verschillend in zorgzwaarte, qua bouwkundige opzet overeenkomen en een soortgelijke doelgroep (ouderen) kennen, wijken de investeringspatronen naar verwachting niet veel af. Uiteraard verschilt de hoogte van de investeringskosten per plaats en per m² wel per sector en specifieke doelgroep. Het Bouwcollege heeft voor voornoemde drie sectoren een steekproef genomen, waarbij gelet is op een voldoende verhouding van aantallen instellingen per sector, het aantal plaatsen per instelling en een diversiteit aan bouwgeschiedenissen van instellingen. Voor de sector verpleeghuizen heeft dit geresulteerd in 35 instellingen, voor de GHZ-sector in 18 instellingen en voor de GGZ-sector in 6 instellingen die zijn onderzocht. Door dossieronderzoek (papieren en elektronische dossiers en diverse bouwbehoefteonderzoeken) is in beeld gebracht wat per instelling de investeringen zijn geweest om een bepaalde capaciteit in stand te houden. Uit de verschillende dossiers is een

18


investeringsgeschiedenis bepaald per instelling. Hierbij is, omwille van de tijd, uitgegaan van investeringskosten uit vergunningen en eindafrekeningen zonder componenten als grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten uit te zonderen van het onderzoek. Een en ander is van invloed op de hoogte van de gevonden jaarlijkse investeringen. Per saldo maken de grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten slechts een beperkt deel uit van de totale investeringskosten en zijn deze componenten niet doorslaggevend geweest in de gevonden investeringspatronen. Voor de berekening van de normatieve kosten (zie paragraaf 3.2 en 3.4) zijn de grondkosten, rente tijdens de bouw, inventaris- en startkosten overigens wel buiten beschouwing gebleven. Alle investeringen binnen één jaar worden bij elkaar opgeteld. Kleine uitbreidingen in capaciteit en investeringen in niet-noodzakelijke bestanddelen worden, waar mogelijk, niet meegenomen. Dit kan echter lang niet altijd. Zo geldt voor de sectoren GHZ en GGZ, die op instellingsniveau zijn bekeken, dat capaciteitsuitbreidingen niet zonder meer zijn te scheiden van de instandhoudingsinvesteringen. Instellingen worden vaak in meerdere jaren opgebouwd en capaciteitsuitbreidingen maken vaak een wezenlijk deel uit van de totale instellingscapaciteit. Daarnaast kan bij bouwinitiatieven sprake zijn van moeilijk te scheiden combinaties van instandhouding en capaciteitsuitbreiding. Vervolgens zijn met behulp van indexcijfers8 de investeringen teruggerekend naar een basisjaar (i.c. 1990) om de verschillende investeringen onderling te kunnen vergelijken. Het is mogelijk om voor iedere instelling uit de steekproef het verloop van de (instandhoudings)investeringen in de tijd in beeld te brengen. De investeringsgeschiedenis geeft een beeld over de in het verleden uitgevoerde instandhoudingsinvesteringen. Om een indruk te kunnen geven van de toekomstwaarde van het gebouw en daarmee het te verwachten investeringspatroon zal voor de instellingen uit de steekproef worden gekeken naar de toekomstige verwachte investeringen tot het einde van de levensduur van het gebouw. Hierbij wordt zowel rekening gehouden met bouwtechnische als met functionele veroudering. Een indicatie kan worden gevonden in de door het Bouwcollege uitgevoerde monitoringonderzoeken en bouwbehoefteonderzoeken. Uit de voornoemde onderzoeken wordt een aanname gedaan ten aanzien van de benodigde investeringskosten voor bouwtechnische en functionele instandhouding en de daaruit volgende kapitaallasten. De gevolgde onderzoeksmethode is bruikbaar voor de sector verpleeghuizen. Voor de instellingen in de GHZ-sector en de GGZ-sector is deze onderzoeksmethode deels bruikbaar. Een complicatie die zich in deze sectoren voordoet is dat instellingen zijn gehuisvest op (meerdere) terreinen met meerdere gebouwen. Het is op gebouwniveau 8

Om een vergelijking mogelijk te maken tussen de uitgevoerde onderzoeken van de NVZ en het Bouwcollege is gekozen om de door de NVZ gehanteerde indexcijfers te gebruiken bij het indexeren van investeringsbedragen.

19


niet mogelijk te achterhalen welke instandhoudingsinvesteringen exact zijn gepleegd. Veelal worden gebouwen op deze terreinen voor andere functies aangewend en worden nieuwe gebouwen opgericht voor bestaande capaciteiten. Er is vanuit de bouwdossiers hiervoor onvoldoende informatie beschikbaar. Voor de gevallen waarin het niet mogelijk is om op gebouwniveau te kijken wat de instandhoudingsinvesteringen zijn geweest, is gekozen om één aggregatieniveau hoger (instellingsniveau) te kijken naar de gepleegde investeringen. Op deze manier kan worden gevolgd wat voor een instelling als geheel de instandhoudingsinvesteringen zijn geweest. Analyse Om van de verschillende investeringskosten te komen tot investeringspatronen wordt onder meer gekeken naar trends en specifieke aanleidingen die een rol hebben gespeeld in het verleden bij investeringsbeslissingen. Hiertoe is gekeken naar de historische ontwikkelingen die zich hebben voorgedaan per sector en wordt aangegeven wat voor de toekomst de belangrijke beleidsmatige thema’s zijn geweest. Veel van deze factoren kunnen in het verleden bepaalde instandhoudingsinvesteringen hebben vertraagd of versneld en hebben hun eigen specifieke uitwerking gehad op de aangetroffen investeringspatronen in de sector. Veroudering van gebouwen Een vraag die meespeelt bij een investeringsbeslissing is de vraag wat de noodzaak of aanleiding is geweest voor het investeren in het gebouw. Voor deze vraag speelt de veroudering van gebouw een belangrijke rol. Bij gebouwen is sprake van twee soorten van veroudering. Aan de ene kant ontstaat er technische veroudering, dat wil zeggen dat de technische onderhoudsstaat van het gebouw verslechtert. Er treden gebreken op aan installaties en voorzieningen als gevolg van ouderdom. Aan de andere kant kan functionele veroudering worden onderscheiden. Hierbij speelt niet zozeer de bouwkundige staat van het gebouw een rol, maar sluit de functionele indeling van het gebouw niet (langer) aan op de geldende maatschappelijke wensen en eisen. Een voorbeeld hiervan is de privacyproblematiek (meerbedskamers, groepsgrootte). Een gerelateerde vraag bij functionele veroudering is of het gebouw kan worden aangepast (omgebouwd of gerenoveerd) of dat de bouwkundige opzet hiervoor niet geschikt is. Functioneel verouderde gebouwen vergen in de regel een grootschalige investering, maar dit soort investering komt zeer weinig voor. In de grafieken zijn deze grootschalige investeringen eventueel te onderscheiden als een hoge piek. Tot de komst van de WTZi werden door het CTG/ZAio (sinds 1996) gelden beschikbaar gesteld voor bouwtechnische en functionele instandhouding via de zogenaamde meldingsregeling. De meldingsregeling bestond uit twee componenten: de jaarlijkse

20


instandhoudingsmiddelen en de incidentele instandhoudingsmiddelen (trekkingsrechten). Instellingen kregen de eerste component jaarlijks in de vorm van normatieve afschrijvingskosten in hun budget om kleinschalige investeringen uit te kunnen voeren (0,8% van de vervangende nieuwbouwwaarde). Het gaat hierbij om zaken als vervanging van werktuigbouwkundige en elektrotechnische installaties (in verband met korte levensduur) of bijvoorbeeld incidentgebonden investeringen (een lekkend dak). Deze investeringen gaan veelal gepaard met beperkte bouwkundige ingrepen. De tweede component, de trekkingsrechten, bouwen instellingen op tot 50% vervangende nieuwbouwwaarde voor een grootschalige renovatie na 20 jaar. Instellingen gebruiken de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en de trekkingsrechten naar eigen inzicht om de technische en functionele veroudering van het gebouw tegen te gaan. De jaarlijkse instandhoudingsmiddelen zijn in de investeringspatronen van de instelling terug te vinden als een beperkt staafje, dat met enige regelmaat voorkomt. Met de inwerkingtreding van de WTZi is de regeling gewijzigd. De opbouw van jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en trekkingsrechten blijft echter bestaan tot het moment waarop wordt gestart met integrale en transparante prestatiebekostiging. Zolang instellingen instandhoudingsmiddelen hebben, kunnen zij zonder toestemming of inmenging van de overheid hun gebouwen(-bestand) in stand houden. Daarnaast zijn in diverse CTG/ZAio-beleidsregels de kosten van het reguliere onderhoud van de gebouwen, zoals onderhoudsschilderwerk en onderhoud van installaties, opgenomen. Bij de geanalyseerde instellingen vormt de technische veroudering van het gebouw (meestal) niet de noodzaak tot een grootschalige investering. De functionele veroudering is in de meeste gevallen leidend voor de beslissing om tot renovatie of nieuwbouw over te gaan. Een neveneffect van deze functionele veroudering betreft de nieuw in gebruik te nemen ruimten. Deze ruimtebehoefte zal, als gevolg van de gewijzigde prestatie-eisen waarbij veelal een verruiming van de normatieve rekenoppervlakte is doorgevoerd, groter uitvallen. Functionele veroudering blijkt zelden met kleinschalige ingrepen te verhelpen en zorgt dan ook voor een versnelde aanvraag voor vervangende nieuwbouw of grootschalige renovatie. Het Bouwcollege spoort sinds kort instellingen aan tot meer flexibel te bouwen, om te voorkomen dat in de toekomst bij een veranderende vraag of veranderende prestatieeisen onnodig grootschalig moet worden geïnvesteerd. Voorts worden de instellingen aangezet tot een verantwoord strategisch vastgoedbeleid, hetgeen bij de overgang naar een ander bekostigingssysteem onmisbaar zal zijn. Algehele indruk over sectoren Door middel van de steekproef is getracht een zo divers mogelijk beeld te krijgen van instellingen in de care en hun specifieke investeringsgeschiedenissen. Dit heeft voor

21


alle onderzochte instellingen een zeer divers beeld opgeleverd. Waar mogelijk is de investeringsgeschiedenis zo nauwkeurig mogelijk gevolgd. Door de brede spreiding in soorten gebouwen en instellingen en de gevonden data is niet op voorhand één beeld voor alle care-instellingen aan te leveren. Hiertoe is per sector aangegeven welke patronen worden aangetroffen en gekeken of per sector een ‘algemeen’ investeringspatroon kan worden bepaald. Bij deze analyse per sector wordt ook stilgestaan bij de historische en beleidsmatige context van de sector, omdat het gevoerde beleid tussen de sectoren niet gelijk is. Allereerst zal worden aangevangen met de sector verpleeghuizen. Doordat van deze sector op gebouwniveau (35 instellingen) gegevens zijn verzameld, is deze analyse het meest uitgebreid. Vervolgens komt de sector GHZ met 18 instellingen aan bod en als laatste sector de GGZ sector, met 6 instellingen. Sector verpleeghuizen Beleidsmatige aspecten verpleeghuizen Het eerste verpleeghuis werd in 1930 opgericht: het Zonnehuis te Beekbergen. De grote groei in het aantal verpleeghuizen is sterk gestimuleerd door de komst van de AWBZ, die in 1968 tot stand kwam. Kort samengevat werd het verpleeghuis getypeerd als een ziekenhuis zonder specifieke behandeling. De onderliggende gedachte daarbij was dat de patiënten in het verpleeghuis veelal na een kort verblijf in de instelling weer naar huis zouden terug keren (pas in de loop van de jaren ’60 ontstonden de eerste afdelingen voor psychogeriatrische patiënten). Ook de ligging van de verpleeghuizen weerspiegelt die gedachte: de verpleeghuizen werden veelal gebouwd op het platteland of in de bossen; in elk geval daar waar rust en reinheid heerst(e). Deze medische oriëntatie vond ook zijn weerslag in de bouwkundige opzet van het verpleeghuis. De verpleeghuizen in de jaren ‘50 en ‘60 zijn vaak opgezet naar het ziekenhuismodel, met een zogenaamd dubbelcorridorsysteem, een “verblijfsfunctie” met slaapzalen van 4 tot 6 patiënten, met slechts een enkele één- of tweepersoonskamer en sanitair dat gericht is op zelfstandig gebruik zonder veel hulpverlening door personeel. De behandeling stond centraal, het verblijf was slechts een voorwaarde om de behandeling te kunnen geven: volgens sommigen was het verpleeghuis dan ook een voorziening waar het medisch model de bepalende factor vormde. In de loop van de tijd wordt het verpleeghuis meer en meer een “last resort” voor een groeiende groep mensen, meestal ouderen, voor wie een terugkeer vanuit het verpleeghuis naar de oorspronkelijke leefsituatie niet aan de orde is/kan zijn. Dankzij

22


allerlei hulpmiddelen en substitutie blijven mensen zolang mogelijk thuis en komen ze alleen als het echt niet meer gaat in het verpleeghuis. Het belang van het “verblijven” groeit daarmee en het “medisch model” wordt minder dominant. Het belang van factoren als privacy en kleinschaligheid neemt navenant toe. Deze gedachtelijn vindt ook zijn bouwkundige vertaling: meer eenpersoonskamers en kleine groepen. Staatssecretaris Terpstra heeft op 25 november 1996 het kabinetsbeleid inzake privacy in verpleeghuizen kenbaar gemaakt, een standpunt gebaseerd op een advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde Dienstverlening (RVZ). De RVZ adviseerde om elke verpleeghuisbewoner te laten beschikken over een eigen kamer van voldoende oppervlakte met kamergebonden sanitair. Daarnaast stemde de staatssecretaris in met het uitgangspunt van de NVVz (thans onderdeel van Arcares) dat in de periode 1997-2000 alle vijf- en zespersoonskamers dienden te verdwijnen en in de periode 2001-2004 alle drie- en vierpersoonskamers. In de WTZi-beleidsvisie van het Ministerie van VWS voor de sector verpleging en verzorging staat de vermaatschappelijking van de zorg centraal, naast de bevordering van kleinschaligheid en privacy, waarbij de keuzevrijheid van de cliënt, tussen een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving, voorop is komen te staan. Er wordt naar gestreefd om tot een spreiding van de intramurale capaciteit te komen, waarbij de keuzemogelijkheden van de cliënten moeten toenemen. In de sector wordt het ziekenhuismodel voor verpleeghuizen steeds meer verlaten en wordt aangekoerst op het realiseren van woonvoorzieningen. Voldoende aanbod en keuzemogelijkheden via de bouw van intramurale capaciteit blijft belangrijk vanwege de verwachte toename van het aantal ouderen en chronisch zieken. Ramingen van de verwachte zorgvraag en benodigde aanbod, en hierop inspelen met concrete stappen, zijn essentieel. Resultaten uit de steekproef In de sector verpleeghuizen wordt in de steekproef een zeer divers beeld aangetroffen. Uit de gegevens van de steekproef blijkt niet alleen dat het patroon van investeringen sterk uiteenloopt, ook de investeringshoogten lopen sterk uiteen. Toch vallen ook overeenkomsten tussen de verschillende instellingen op. Hierop zal in deze paragraaf worden ingegaan. Bij de onderzochte instellingen blijkt dat deze bestaan uit één gebouw (en één locatie). Bij de dataverzameling is stilgestaan bij nevenvestigingen buiten het hoofdgebouw, maar omdat alle functies binnen één gebouw zijn gehuisvest is voor de analyse

23


uitgegaan van dit (hoofd)gebouw. Het verloop van investeringen tijdens de gebruiksduur van een verpleeghuis kan grofweg in drie delen worden onderscheiden. Bij deze driedeling wordt geabstraheerd van mogelijke capaciteitsvraagstukken. De eerste te onderscheiden investering is wanneer het gebouw voor deze functie in gebruik wordt genomen. Dit kan het in gebruik nemen van een bestaand gebouw zijn of het bouwen van een nieuw gebouw. Na een bepaalde periode volgt een grootschalige investering (renovatie, nieuwbouw of combinatie van deze twee mogelijkheden) om de capaciteit bouwtechnisch en functioneel in stand te houden (bij vervangende nieuwbouw is in feite sprake van een nieuwe cyclus). Een derde vorm van instandhoudingsinvesteringen heeft betrekking op relatief kleine investeringen. Deze investeringen duiken op gedurende de gehele levensduur van het gebouw, maar verminderd in de periode na nieuwbouw. Het betreffen kleine projecten die werden gefinancierd door bijvoorbeeld de jaarlijkse component van de meldingsregeling (vanaf 1996) of verkorte procedures (voor 1996). Deze drie delen gedurende de levensduur van het gebouw wordt een cyclus genoemd. Voor de bepaling van de investeringen wordt uitgegaan van de investeringen vanaf bouw tot aan de nieuwbouw, exclusief de nieuwbouwinvestering zelf (behalve waar anders wordt aangegeven). Bij het grootste deel van de instellingen laten de investeringen een beeld zien dat bestaat uit deze drie elementen. Een voorbeeld hiervan is onderstaande instelling, waarin duidelijk drie delen vallen te onderscheiden, nl. het bouwjaar, een jaar van renovatie/nieuwbouw en diverse kleine investeringen.

Figuur 3.2 Investeringsgeschiedenis (bedragen op prijspeil 1990)

€ 10.000.000 € 8.000.000 € 6.000.000 € 4.000.000 € 2.000.000

4

20 0

0

2

20 0

8

20 0

6

19 9

4

19 9

2

19 9

0

19 9

8

19 9

6

19 8

4

19 8

2

19 8

0

19 8

8

19 8

6

19 7

4

19 7

2

19 7

19 7

0

€0 19 7

geindexeerd bedrag in euro

€ 12.000.000

jaar

24


Alhoewel de geschetste driedeling als patroon vaker voorkomt, blijkt uit de analyse van alle bouwgeschiedenissen dat niet op voorhand één standaardpatroon te onderkennen is. De lengte van de cyclus wisselt, de hoogte van de investeringen verschilt en het aantal investeringen wisselt sterk. Niet alle instellingen volgen dit patroon. In onderstaande grafiek is een verpleeghuis te zien (114 plaatsen) dat na 24 jaar renovatie in combinatie met nieuwbouw (met uitbreiding van capaciteit tot 135 plaatsen) pleegt. In de aanloop naar de renovatie worden kleine investeringen gepleegd. De verwachting is dat de oudbouw van dit verpleeghuis omstreeks 2009 aan vervanging toe is. Figuur 3.3 Investeringsgeschiedenis (bedragen op prijspeil 1990)


€ 10.000.000 € 9.000.000 € 8.000.000 € 7.000.000 € 6.000.000 € 5.000.000 € 4.000.000 € 3.000.000 € 2.000.000 € 1.000.000

2

9

7

5

3

1

9

4 20 0

20 0

19 9

19 9

19 9

19 9

19 9

5

3

1

9

7

5

3

1

7

19 8

19 8

19 8

19 8

19 8

19 7

19 7

19 7

19 7

19 7

19 6

9

€0

jaar

In onderstaande grafiek worden door middel van een staafgrafiek alle aangetroffen investeringspatronen weergegeven voor alle instellingen. De bouwjaren en investeringen zijn gelijk getrokken (geïndexeerd naar prijspeil 1990) en de initiële investering is weggelaten. De investeringen zijn als percentage van de initiële investering bij elkaar per jaar opgeteld. Voor 22 instellingen die één complete cyclus hebben doorlopen is nagegaan hoeveel investeringen na jaar van aanvang zijn gepleegd. Het bijbehorende gemiddelde voor de gehele cyclus bedraagt voor deze 22 instellingen 242%. In onderstaande grafiek zijn de geschoonde investeringsgegevens voor deze instellingen te zien.

25


Grafiek 3.4 Investeringspatroon in cumulatief percentage van initiële investeringsbedrag voor 22 instellingen één bouwcyclus (n=22) 700%

600%

% investeringen per jaar

500%

400%

300%

200%

100%

0% 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

47

jaar

De optelsom van alle in een jaar gepleegde investeringen geeft geen gelijkmatig beeld weer van het investeringspatroon. Wel kan vanaf jaar 22 tot circa jaar 32 een periode van grootschalige investeringen worden onderscheiden. Dit geeft aan dat er ‘iets’ gebeurt met deze gebouwen. Deze pieken in de grafiek zijn veelal grote investeringsbeslissingen. In bijlage 6 is een uitgebreide beschouwing opgenomen van de geconstateerde investeringspatronen in relatie tot de verschillende onderscheiden onderdelen (grootschalige investeringen, kleinschalige investeringen en timing van de investeringen) in de cyclus. Uit de analyse van de verschillende grafieken voor instellingen blijkt dat er grote verschillen in investeringen per instelling worden gevonden (zie ook bijlage 6). Voor de meeste instellingen ligt de piek voor investeringen in de periode vanaf jaar twintig tot jaar dertig. Kijkend naar het soort investeringen (nieuwbouw, renovatie of een combinatie) dan valt op dat er instellingen zijn die kort na jaar 20 renoveren met uitbreiding van ruimten in nieuwbouw. Daarnaast vallen de vele nieuwbouwinitiatieven tussen jaar 25 tot 35 op. De investeringen voor renovatie of nieuwbouw over de levenscyclus vallen procentueel gezien, hoog uit (gemiddeld 242% van de kosten voor nieuwbouw). Dit hoge per-

26


centage komt mede voort uit de toegenomen eisen aan de functionele kwaliteit, die ten opzichte van het aanvangsjaar opwaarts zijn bijgesteld. De instellingen maken een grote inhaalslag ten aanzien van hun oude gebouw. Naar verwachting zullen bij gelijkblijvende functionele eisen de gesommeerde investeringen per cyclus afnemen, de inhaalslag zal beperkter zijn. De som van de investeringen zal daardoor naar verwachting lager uitvallen. Geconstateerde kwaliteit van de gebouwen De in de steekproef opgenomen instellingen zijn, op zes gebouwen na, alle betrokken in het monitoringonderzoek van de verpleeghuizen in 2005. Dit hield in dat een oordeel werd gevormd op basis van de aangetroffen functionele en bouwtechnische kwaliteit van het gebouw. De score representeerde een cijfer van één tot een negen en werd gegeven in kleuren groen (boven zes), oranje (tussen vijf en zes) en rood (onder vijf). Het uitgangspunt voor de beoordeling dat werd gehanteerd waren de eisen waaraan de bestaande bouw minimaal moest voldoen9. Dit kader voor bestaande bouw komt functioneel qua prestatie-eisen niet overeen met nieuwbouw, alwaar de eisen hoger liggen, maar houdt rekening met de historisch gegroeide minimumeisen en beleidswijzigingen. In de navolgende grafiek zijn de scores geordend en uitgezet. Van de 35 instellingen uit de steekproef zijn in totaal 29 instellingen onderzocht. Zes instellingen zijn bezig met nieuwbouw ofwel hebben daartoe (ver)gevorderde plannen en zijn ten tijde van het monitoringonderzoek 2005 niet meegenomen. In het kader van dit onderzoek levert dit weinig zinvolle informatie op, anders dan dat hier grootschalig wordt geïnvesteerd (of op zeer korte termijn gaat worden). Grafiek 3.5 Scores uit monitoring V&V 2005 voor onderzochte instellingen score monitoring (n=29)

9 11 rood oranje groen

9

9

Referentiekader voor bestaande bouw, AWBZ-voorzieningen, vastgesteld op 17 november 2003.

27


Uit de grafiek volgt dat 18 van de 29 instellingen niet voldoende scoren, waarvan 9 rood. Het huidige bekostigingsysteem is erop gericht om gebouwen te renoveren of in stand te houden om een bepaalde functionele en bouwtechnische kwaliteit mogelijk te maken. De onderzochte instellingen voldoen echter niet allemaal aan de minimale functionele kwaliteitseisen voor bestaande bouw. Van de 29 betrokken instellingen zijn de investeringsgeschiedenissen bekeken. De functionele kwaliteit is ondanks alle investeringen (gemiddeld 155% van de kosten voor nieuwbouw voor 18 instellingen met een oranje of rode score) niet voldoende. Voor de aangetroffen investeringskosten zou redelijkerwijs een hogere score (meer voldoendes) mogen worden verwacht. Een mogelijkheid is dat de gepleegde investeringen geen betrekking hadden op de verbetering van de functionele kwaliteit. Een andere mogelijkheid is dat door het optrekken van de functionele eisen, de instellingen na renovatie niet in staat bleken de bestaande gebouwen te laten voldoen aan de (strengere) functionele eisen. In de praktijk blijkt dat veel oudere gebouwen inflexibel zijn opgezet met een te kleine stramienmaat of te starre dragende constructie. In de huidige beoordelingspraktijk is flexibiliteit en aanpasbaarheid een prestatie-eis, zodat gebouwen bij wijzigende omstandigheden en normen, met beperkte ingrepen kunnen worden aangepast of gewijzigd. Het is op voorhand niet aan te geven welke investeringen zijn gemoeid met het op peil brengen van de functionele kwaliteit van de gebouwen in deze steekproef. In meer algemene termen zal het Bouwcollege in het voorjaar van 2006 in het bouwbehoefteonderzoek voor de sector V &V nader op dit vraagstuk ingaan. Reflectie op geanalyseerde gebouwen Een gebouw van een instelling veroudert zowel technisch als functioneel en zal eens vervangen of gerenoveerd moeten worden. De meeste gebouwen in de sector verpleeghuizen worden aangepakt vanwege functionele veroudering van het gebouw. Technische gebreken worden veelal gedurende het gebruik van de voorziening hersteld en vormen in de meeste gevallen geen aanleiding tot grootschalige investeringen. Circa tien jaar na oplevering van het gebouw komen dergelijke investeringen voor en deze vinden eigenlijk gedurende de rest van de cyclus van het gebouw plaats. Het patroon voor instandhouding kent voor het gros van de gebouwen eenzelfde opbouw, een initiële investering in het bouwjaar, een grootschalige investering na verloop van tijd en een reeks aan kleinschalige investeringen gedurende de cyclus. In de aangetroffen analyse komt naar voren dat de meeste grootschalige investeringen zich tussen jaar 20 en jaar 35 na nieuwbouw voordoen. Een duidelijke voorkeur voor een variant komt hier niet uit naar voren, dit is meestal afhankelijk van de situatie. Wel worden twee verschillende manieren gezien waarmee instellingen omgaan met

28


veroudering van gebouwen. Eén manier van handelen is renoveren van het bestaande gebouw omstreeks jaar twintig. Deze variant kan ook deels nieuwbouw met zich mee brengen. De andere manier van handelen is dat omstreeks jaar dertig compleet vervangende nieuwbouw wordt gerealiseerd. Substitutie van ruimten komt in de sector verpleeghuizen, in tegenstelling tot andere sectoren (ziekenhuizen en kortdurende GGZ), niet voor. Doordat dit substitutie-effect ontbreekt en de prestatie-eisen voor functies zijn toegenomen is het noodzakelijk om bij renovatie of nieuwbouw uit te gaan van een grotere brutovloeroppervlakte en als gevolg daarvan, toegenomen investeringskosten. Deze geconstateerde verhoging van de grootschalige investering kan ook worden teruggezien in de voorbeeld grafieken (figuur 3.1), waar de kosten voor renovatie en nieuwbouw hoger liggen dan de initiële investering in het bouwjaar. Het is voor iedere individuele instelling niet op voorhand aan te geven hoe groot dit effect is geweest, omdat de onderzochte instellingen uit verschillende bouwjaren afkomstig zijn en op verschillende momenten grootschalig hebben geïnvesteerd. Een andere conclusie die op basis van het uitgevoerde onderzoek kan worden getrokken is dat de investeringspatronen van verpleeghuizen niet overeenkomen met die van ziekenhuizen. Technische veroudering speelt in verpleeghuizen een minder grote rol van belang, in tegenstelling tot ziekenhuizen. De door de NVZ voorgestelde investering rond jaar 10 wordt, behoudens uitzonderingen, niet aangetroffen. Er is gedurende de cyclus sprake van één grootschalige investering en daarnaast vrijwel alleen maar kleinschalige investeringen. Daarnaast speelt het substitutie-effect geen rol van betekenis in verpleeghuizen. Historisch gezien heeft er altijd een uitbreiding in de brutovloeroppervlakte per cliënt plaatsgevonden, door gewijzigde maatschappelijke opvattingen ten aanzien van verpleeghuizen. Het Bouwcollege concludeert om deze redenen dat het noodzakelijk is om voor verpleeghuizen uit te gaan van een ander investeringspatroon dan voor ziekenhuizen. Conclusie Resumerend kan voor de sector verpleeghuizen het volgende worden geconcludeerd. Er zijn grofweg twee investeringspatronen te onderscheiden, te weten: - vervangende nieuwbouw na circa 30 jaar vanwege functionele veroudering zonder tussentijdse grootschalige renovatie (zie grafiek 3.2); - vervangende nieuwbouw na circa 40 jaar met een tussentijdse grootschalige renovatie vanwege functionele veroudering na circa 20 jaar (zie grafiek 3.3 en bijlage 6). In beide gevallen vinden tussentijds kleinschalige investeringen plaats.

29


Sector Gehandicaptenzorg Beleidsmatige aspecten gehandicaptenzorg (GHZ) Vraaggerichte zorg is in de gehandicaptensector hoofdlijn van het beleid. Zeggenschap en keuzevrijheid van de cliënt over de inrichting van zijn eigen leven staan voorop. Uitgangspunt daarbij is dat mensen met een handicap volwaardige burgers zijn die zo volledig mogelijk moeten kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer. Termen die in dit verband veel voorkomen zijn vermaatschappelijking, deconcentratie, integratie, normalisatie en kleinschaligheid. De afgelopen jaren zijn ontwikkelingen in de zorg, en daarmee ook in de bouw, al in deze richting gegaan. Daarbij had een aantal zaken grote aandacht: het woon- en leefwensenonderzoek onder bewoners, het afbouwen en ontsluiten van instellingsterreinen door deconcentratie en omgekeerde integratie, kleinschalige en genormaliseerde woningbouw, verkleining van de groepsgrootte, volwaardige en van het wonen gescheiden dagbesteding voor alle cliënten, het oplossen van wachtlijsten, het scheiden van wonen en zorg. Recentelijk zijn in het kader van de invoering van de WTZi nieuwe beleidsregels (ex artikel 4 WTZi) gepubliceerd, waarin ook aandacht aan de doelgroepen in de gehandicaptenzorg wordt besteed. Ten opzichte van het voordien geldende beleidstoetsingskader zijn de beleidsregels op het punt van klein- en grootschalig verblijf gewijzigd, waarbij de wens van de cliënt voorop is komen te staan. De cliënt moet volgens de nieuwe beleidsregels kunnen kiezen tussen zorg met verblijf die aangeboden wordt in een grootschalige dan wel een kleinschalige omgeving. De CTG/ZAio-beleidsregel Huisvestingskosten kleinschalige woonvoorzieningen (RKW), ingevoerd in 2002 en herzien per 1 januari 2006, houdt in dat instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor het huren of bouwen van woningen en dus niet meer langs het ministerie van VWS hoeven. De instelling krijgt per bezette plaats een vergoeding inclusief kapitaallasten. De capaciteit van deze voorzieningen maakt onderdeel uit van de toelating voor verblijf. Voorts is sprake van een sterk vervagend onderscheid tussen het intramurale en het semi-murale zorgcircuit. Veel intramurale instellingen zijn de afgelopen jaren gefuseerd met semi-murale instellingen. Tussen de doelgroepen van beide instellingen bestaat geen harde grens. Wederzijds of gezamenlijk gebruik komt steeds meer voor. Semi-murale bouwen huurinitiatieven werden tot voor kort gerealiseerd binnen de tijdelijke verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening (TVWMD). Met de invoering van de WTZi is de TVWMD komen te vervallen. Grootschalige semi- en intramurale bouwen huurinitiatieven zullen binnen de WTZi worden afgehandeld. Kleinscha-

30


lige semi- en intramurale bouwen huurinitiatieven via de herziene CTG/ZAio-beleidsregel kleinschalig wonen. Resultaten steekproef gehandicaptenzorg (GHZ) In tegenstelling tot de sector Verpleeghuizen zijn zoals reeds eerder aangegeven de gepleegde investeringen op instellings- in plaats van gebouwniveau onderzocht. Ook in de sector GHZ wordt een divers beeld aangetroffen. Uit de gegevens van de steekproef blijkt dat ook hier het investeringspatroon sterk uiteenloopt en dat investeringshoogten sterk verschillen. Toch vallen ook overeenkomsten tussen verschillende instellingen op. Er zijn in totaal 18 GHZ-instellingen onderzocht. Het betreft zowel grote instellingen (242 tot 812 plaatsen) als kleine instellingen (32 tot 130 plaatsen) en zowel instellingen voor verstandelijk gehandicapten, als zintuiglijk en lichamelijk gehandicapten en licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Van de onderzochte instellingen dateren er zeven uit de jaren ’90, zeven uit begin jaren ’70 en vier uit de jaren ’50 van de vorige eeuw. De instellingen zijn vaak over meerdere locaties verspreid. Omdat bij één instelling sprake is van een fusie, waarbij in de dossiers geen onderscheid is te maken tussen de andere gefuseerde instellingen, is hier gekozen voor het onderzoeken van de investeringsgeschiedenis op rechtspersoonniveau. Bij de oudere instellingen zijn de initiële investeringskosten vaak niet meer uit dossiers te herleiden. Hier is de op basis van het gebouwenbestand geschatte nieuwbouwwaarde van de instelling terug geïndexeerd naar het oorspronkelijke bouwjaar. Buiten beschouwing zijn gebleven kleinschalige woningbouwprojecten die in het kader van de RKW zijn gerealiseerd, omdat de kleinschalige woonvoorzieningen al een tarief inclusief kapitaallasten hebben en dus geen onderwerp van studie zijn. Per instelling gaat het om gemiddeld 11% van het aantal intramurale plaatsen van een instelling. Bij twee onderzochte instellingen was zelfs sprake van circa 60% van het aantal intramurale plaatsen. Voorts zijn separate dagbestedingsprojecten niet beschouwd als zijnde instandhoudingsinvesteringen maar als capaciteitsuitbreidingen omdat voorheen in veel gevallen geen sprake was van volwaardige en arbeidsmatige dagbesteding. Deels is ook sprake van extramurale zorgverlening. Bij huurprojecten zijn de in dossiers gevonden jaarhuurbedragen met behulp van een vuistregel omgerekend tot een vergelijkbaar investeringsbedrag. Bij de zeven GHZ-instellingen die dateren uit de jaren ’90 blijkt duidelijk dat gedurende de eerste 10 jaar weinig in instandhouding geïnvesteerd wordt. De investeringen die wel hebben plaatsgevonden betreffen relatief kleine projecten die met name werden gefinancierd door de jaarlijkse component van de meldingsregeling (vanaf 1996) of verkorte procedures (voor 1996). Bij deze relatief jonge instellingen is nog sprake van groei geweest, zodat ook is geïnvesteerd in capaciteitsuitbreidingen. De zeven jon-

31


gere instellingen scoren in het kader van de monitoring, op één instelling na, veelal ‘groen’ zodat op korte termijn geen grootschalige instandhoudingsinvesteringen in de vorm van renovatie of vervangende nieuwbouw kunnen worden verwacht. Een klein deel van de capaciteit is echter gehuisvest in oudere gekochte of gehuurde panden, waar toch sprake is van zowel functionele als technische veroudering, en waarvoor op korte termijn enige instandhoudingsinvesteringen kunnen worden verwacht. Overigens is bij de jongere instellingen opvallend veel huisvesting binnen de RKW gerealiseerd (circa 43% van de capaciteit). Een voorbeeld van een investeringspatroon van een instelling uit de jaren ’90 is in de volgende figuur weergegeven.

Figuur 3.6 Investeringsgeschiedenis instelling uit de jaren ’90 (bedragen op prijspeil 1990)

€ 5.000.000


€ 4.500.000 € 4.000.000 € 3.500.000 € 3.000.000 € 2.500.000 € 2.000.000 € 1.500.000 € 1.000.000 € 500.000 €0 1993

1994 1995

1996

1997 1998

1999

2000 2001

2002

2003 2004

jaar

Na de grondverwerving in 1993 en de bouw van de gehele instelling (65 plaatsen) in 1994 is in 1999 het centraal bureau van de al langer opererende rechtspersoon vervangen en hebben in 2002 en 2004 diverse kleine investeringen plaatsgevonden, voornamelijk bekostigd uit de jaarlijkse component van de meldingsregeling. De in 1999 vermelde investeringskosten betreffen het gedeelte van het centraal bureau dat naar rato aan de instelling kan worden toebedeeld. Volgens het in 2003 uitgevoerde

32


monitoringonderzoek scoorde de instelling 100% ‘groen’ en zijn op korte termijn geen grootschalige instandhoudingsinvesteringen te verwachten. Bij de oudere GHZ-instellingen kan het verloop van investeringen tijdens de gebruiksduur evenals bij verpleeghuizen grofweg in drie delen worden onderscheiden. De eerste te onderscheiden investering is wanneer de hoofdlocatie van de instelling in gebruik is genomen. Een probleem hierbij vormt dat een GHZ-instelling vaak over een periode van meerdere jaren wordt opgebouwd. De capaciteit neemt in de loop der jaren veelal toe en de bouwjaren kunnen per gebouw verschillen. Toch kan men ondanks dit spreidingseffect een duidelijke grootschalige investering onderscheiden bij het opstarten van de instellingen. Na een bepaalde periode volgen veelal enkele grootschalige investeringen (renovatie, nieuwbouw of combinatie van deze twee mogelijkheden) om de capaciteit technisch en functioneel in stand te houden. Wat betreft het jaar van de ingreep en de hoogte van dergelijke investeringen is sprake van een grote variatie. Bij veel van de onderzochte instellingen blijven de grootschalige investeringen beperkt tot enkele gebouwen, wat onder andere tot uitdrukking is gekomen in het monitoringsonderzoek. Veel van de instellingen die tot nu toe weinig hebben geïnvesteerd in instandhouding scoren in het kader van de monitoring voor veel van hun gebouwen ‘rood’ en ‘oranje’. Dit impliceert dat, uitgaande van een groot deel van het gebouwenbestand uit medio jaren ’70, dat na een periode vanaf circa 30 jaar na ingebruikname van de instelling naar verwachting grote instandhoudingsinvesteringen (veelal vervangende nieuwbouw) zullen gaan plaatsvinden. Een derde vorm van instandhoudingsinvesteringen heeft betrekking op relatief kleine investeringen. Deze duiken na circa 10 jaar op gedurende de gehele verdere cyclus. Het betreffen kleine projecten die grotendeels werden gefinancierd uit de jaarlijkse component van de meldingsregeling (na 1996) of verkorte procedures (voor 1996). In de eerste 10 jaar na ingebruikname van de instelling hebben nagenoeg geen instandhoudingsinvesteringen plaatsgevonden. Bij de vier onderzochte instellingen die dateren uit de jaren ’50 is volgens het dossieronderzoek gedurende een periode van pakweg 20 jaar nauwelijks geïnvesteerd in het instandhouden van de capaciteit. Dit kan mogelijk een gevolg zijn van de onvolledigheid van dossiers ofwel het ontbreken van investeringsgegevens uit de periode 19501975, de tijd voor de inwerkingtreding van de WZV. Een voorbeeld van een investeringspatroon van een instelling uit de jaren ’70, waarin duidelijk drie delen vallen te onderscheiden, te weten het jaar van ingebruikname,

33


grootschalige vervangende nieuwbouw/renovatie en diverse kleine investeringen, is in de volgende figuur weergegeven.

Figuur 3.7 Investeringsgeschiedenis instelling uit de jaren ‘70 (bedragen op prijspeil 1990)


€ 60.000.000 € 50.000.000 € 40.000.000 € 30.000.000 € 20.000.000 € 10.000.000

1

9

7

5

3

1

3 20 0

20 0

19 9

19 9

19 9

19 9

7

5

3

1

9

7

5

9

19 9

19 8

19 8

19 8

19 8

19 8

19 7

19 7

19 7

19 7

3

€0

jaar

De locatie van deze instelling is in 1973 in gebruik genomen. De oorspronkelijke voorzieningen zijn uiteraard niet in één jaar, maar verspreid over de jaren 1973 t/m 1976 gebouwd. De initiële investeringskosten zijn niet meer uit dossiers te herleiden. Hier is de op basis van het gebouwenbestand geschatte nieuwbouwwaarde van de instelling terug geïndexeerd naar het jaar van ingebruikname van de locatie. Gedurende de eerste 10 jaar is, behoudens enkele projecten middels verkorte procedures (vkp’s), weinig geïnvesteerd. Na circa 15 jaar zijn naast diverse vkp-projecten de eerste renovaties en vervangende nieuwbouw voor een klein deel van de capaciteit uitgevoerd. Tussen 20 en 30 jaar na de ingebruikname van de instelling is naast vele projecten gefinancierd uit de jaarlijkse component van de meldingsregeling sprake geweest van grootschalige vervangende nieuwbouw al dan niet in combinatie met deconcentratie (bijvoorbeeld in 1996 voor 80 plaatsen en in 2002 voor 124 plaatsen). Volgens het in 2003 uitgevoerde monitoringonderzoek scoorde de instelling 154 ‘rode’ plaatsen en 192 ‘oranje’ plaatsen. Inmiddels is een verklaringsaanvraag ingediend voor een totale herstructurering van de instelling waarmee deze slechte plaatsen zul-

34


len worden vervangen. Hieruit volgt dat gemiddeld na circa 30 jaar na ingebruikname grootschalige vervangende nieuwbouw zal plaatsvinden. Een voorbeeld van een investeringspatroon van een instelling uit de jaren ’50, waarin duidelijk drie delen vallen te onderscheiden, te weten het jaar van ingebruikname, grootschalige investeringen (vervangende nieuwbouw/renovatie) en diverse kleine investeringen, is in de volgende figuur weergegeven. Figuur 3.8 Investeringsgeschiedenis instelling uit de jaren ‘50 (bedragen op prijspeil 1990)


€ 40.000.000 € 35.000.000 € 30.000.000 € 25.000.000 € 20.000.000 € 15.000.000 € 10.000.000 € 5.000.000

9

6

3

0

7

4

1

8

5

2

9

6

3

0

7

2 20 0

19 9

19 9

19 9

19 9

19 8

19 8

19 8

19 7

19 7

19 7

19 6

19 6

19 6

19 6

19 5

19 5

4

€0

jaar

De locatie van de instelling is in 1954 in gebruik genomen. De oorspronkelijke voorzieningen zijn ook hier niet in één jaar, maar verspreid over de jaren 1953 tot en met 1971 gebouwd. De initiële investeringskosten zijn niet meer uit dossiers te herleiden, waardoor de op basis van het gebouwenbestand geschatte nieuwbouwwaarde van de instelling is terug geïndexeerd naar het jaar van ingebruikname van de hoofdlocatie. Na circa 20 jaar hebben de eerste grootschalige investeringen plaatsgevonden. De investeringspiek in 1975 betreft zowel uitbreidingen, aanpassingen (vkp’s) als vervangende nieuwbouw. Vanaf circa 30 jaar (begin jaren ’80) zijn veel renovaties uitgevoerd. De grote investering in 1994 heeft met name betrekking op de oprichting van een nieuwe instelling voor 130 plaatsen op een andere locatie (capaciteitsuitbreiding). Na 40 tot 50 jaar hebben wederom grootschalige investeringen in de vorm van vervangende nieuwbouw plaatsgevonden, met name in 2001 en 2003. Opvallend is dat de instelling de laatste 5 jaar veel in huur heeft gerealiseerd. Volgens het in 2003 uit-

35


gevoerde monitoringonderzoek scoorde de instelling 143 ‘rode’ plaatsen en 181 ‘oranje’ plaatsen. De instelling is volop bezig met het proces van deconcentratie van de hoofdlocatie, waarmee deze slechte plaatsen zullen worden vervangen. Voor de in 1994 in gebruik genomen nieuwe locatie zal in het kader van de slechte monitoringscore op basis van een in 2005 afgegeven verklaring een grootschalige vervangende nieuwbouw en renovatie plaatsvinden. Geconstateerde kwaliteit van de gebouwen Van de in de steekproef betrokken instellingen hebben in totaal 15 locaties meer dan 50 bewoners. In het monitoringonderzoek naar de gebouwkwaliteit in de gehandicaptenzorg in 2003 is voor deze grotere locaties een gemiddelde gebouwscore bepaald. Dit hield in dat een oordeel werd gevormd op basis van de aangetroffen functionele en bouwtechnische kwaliteit van de gebouwen op de locaties. De score representeerde een cijfer van één tot een negen en werd gegeven in kleuren groen (boven zes), oranje (tussen vijf en zes) en rood (onder vijf). Het uitgangspunt voor de beoordeling dat werd gehanteerd waren de eisen waaraan de bestaande bouw minimaal functioneel en technisch moest voldoen. In de navolgende grafiek zijn de gemiddelde gebouwscores geordend en uitgezet. Grafiek 3.9 Scores uit monitoring GHZ 2003 voor 15 grote locaties (> 50 bewoners) van de onderzochte instellingen

1

5 9

groen oranje rood

Uit bovenstaande grafiek zou kunnen worden afgeleid dat de in de steekproef betrokken instellingen over het algemeen redelijk hebben gescoord in het kader van de monitoring. Aangezien sprake is van gemiddelde gebouwscores gemeten over veelal grote locaties (meer dan 200 plaatsen) met verschillende leeftijden van gebouwen, wil dit nog niet zeggen dat ieder gebouw voldoende of onvoldoende scoort.

36


Reflectie op geanalyseerde GHZ-instellingen en ervaringen uit de beoordelingspraktijk Uit de analyse blijkt, voor zover dit op gebouwniveau valt te achterhalen, dat de eerste 10 jaar na nieuwbouw weinig wordt geïnvesteerd. Na deze periode zijn geringe ingrepen nodig om functionele en bouwtechnische knelpunten op te lossen. De ervaring leert dat deze knelpunten vaak in de eerste periode in het gebruik naar voren gekomen. Een ruwe schatting van de hiermee gepaard gaande investeringskosten komt uit op een percentage van circa 30% van de initiële nieuwbouwkosten (inclusief de jaarlijkse component van de meldingsregeling van 0,8%). Na 20 tot 25 jaar vindt veelal groot onderhoud plaats waarbij het gebouw technisch (onderhoud aan het dak en de gevel, vervangen van installaties, verbeteringen aan de isolatie) en functioneel wordt aangepast en eventueel wordt uitgebreid. Aan de hand van de beoordelingspraktijk kan worden geconstateerd dat de investeringen circa 50% van de nieuwbouwkosten bedragen. De hoogte van dit percentage wordt gestaafd door de hoogte van de investeringsramingen zoals die bij aanvragen voor renovatie van gebouwen wordt ingediend. De instelling zal vanaf circa 30 jaar bepalen in hoeverre het gebouw nog functioneel kan voldoen aan de dan geldende eisen. De investeringen kunnen afhankelijk van de keuze van de instelling betrekking hebben op technisch onderhoud, danwel een structurele en duurdere ingreep in de vorm van vervangende nieuwbouw. Bovenstaande bevindingen hebben betrekking op investeringen op gebouwniveau. Binnen de sector GHZ zijn de investeringen niet exact op gebouwniveau te onderscheiden. Op instellingsniveau blijkt, mede als gevolg van de verschillende bouwjaren, na verloop van tijd een steeds meer gelijkmatige spreiding van investeringen te ontstaan. In het kader van de uitwerking van de meldingsregeling heeft de sector GHZ destijds dan ook zelf geopteerd voor een gelijkmatige opbouw van de incidentele instandhoudingsmiddelen (de trekkingsrechtencomponent van de meldingsregeling). Conclusie Resumerend kan voor de sector GHZ het volgende worden geconcludeerd: - Na circa 30 jaar bepaalt de instelling in hoeverre het gebouw nog functioneel kan voldoen. Afhankelijk daarvan zal de instelling kiezen voor vervangende nieuwbouw dan wel kleine technische renovaties; - Tussentijds vinden veel kleine investeringen plaats, voornamelijk vanwege technische veroudering; - Na circa 20 tot 25 jaar is er sprake van grootschalige investeringen in verband met technische en functionele ingrepen en eventueel uitbreiding; - De investeringen zijn niet exact op gebouwniveau te onderscheiden; - Na verloop van tijd ontstaat op instellingsniveau een steeds meer gelijkmatige spreiding van investeringen.

37


Sector Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Probleemstelling en onderzoeksgegevens In de steekproef in de GGZ zijn vier algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZ), een kliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie en een verslavingskliniek inbegrepen. Aan de hand van dossieronderzoek is de investeringshistorie van de instellingen in beeld gebracht. De ontwikkelingen op huisvestingsgebied en daaruit voortkomende investeringshistorie van de instellingen worden mede bepaald door beleidsmatige ontwikkelingen. De voornaamste beleidsmatige ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg hebben in de laatste jaren voornamelijk betrekking gehad op een ontwikkeling naar een vraaggestuurde zorg: zorg die zo nauw mogelijk aansluit bij de wensen van clienten en die de cliënten zoveel mogelijk keuzevrijheid laat. Het oogmerk daarbij is herstel van geestelijke gezondheid en zo dat niet haalbaar blijkt het draaglijk maken van de problematiek. De opnameduur in de klinieken is fors teruggedrongen. Een aanzienlijk deel van de klinische capaciteit van instellingen is omgezet in ambulante zorgvormen, zoals psychiatrische thuiszorg en casemanagement, deeltijdbehandeling en poliklinische zorg. In de afgelopen jaren zijn de grootschalige, excentrisch gelegen instellingen met een institutionele uitstraling omgevormd tot instellingen met een evenwichtig over het verzorgingsgebied gespreid netwerk van kleinschalige in genormaliseerde bouw ondergebrachte accommodaties. Op de hoofdlocaties blijven vaak de voorzieningen voor intensieve langdurige zorg en specialistische functies voor bijzondere doelgroepen gehandhaafd. Binnen de verblijfsvoorzieningen is onder andere vanuit het oogpunt van privacy, sprake van een verkleining van de omvang van de groepen. Verblijf en behandeling worden ruimtelijk gescheiden. Aan de behoefte aan dagbesteding wordt voorzien door een over het land verspreid netwerk van dagactiviteitencentra. De beleidsmatige veranderingen hebben sinds 1996 tevens geleid tot een verruiming van de functionele eisen wat ook geleid heeft tot bouwprojecten. De onderzochte instellingen hebben locaties met klinisch kort- en langdurend verblijf in een open of gesloten setting, beveiligd verblijf (forensische psychiatrie) en (socio)woningen. De onderzochte investeringen kunnen op al deze functies betrekking hebben. Het merendeel van deze initiatieven is getoetst aan bouwmaatstaven die zijn

38


voorafgegaan aan de bouwmaatstaven voor AWBZ-voorzieningen. In de investeringen is, voor zover dat al mogelijk zou zijn, geen indeling beschikbaar in de categorieën licht, zwaar en beveiligd. Deze kosten hebben betrekking op alle voorkomende investeringen waarin de grond-, starten sloopkosten en kosten zoals oude plankosten en saneringskosten zijn inbegrepen. Door de verscheidenheid aan investeringen en plannen door de jaren heen is geen eenduidig beeld te creëren. De nieuwbouw of ingrepen in gebouwen maken vaak onderdeel uit van grotere plannen c.q. aanvragen. De gebouwen hebben een verschillend bouwjaar, waardoor ook de nieuwbouw- en instandhoudingsinvesteringen elkaar overlappen en geen beeld te vormen is van een afgezonderd gebouw. Een aantal GGZ-instellingen vinden hun oorsprong vanuit kloosters. De feitelijke ingebruikname dateert voor een aantal gebouwen en de instelling dan vaak van rond 1910. Deze gebouwen zijn inmiddels volledig afgeschreven. Eén instelling is in 1971 in gebruik genomen ten behoeve van gehandicaptenzorg. Aan het begin van de jaren ’90 is de toelating omgezet naar een GGZ-toelating in de kinder- en jeugdpsychiatrie. De inventarisatie blijft daarom beperkt vanaf het moment van de GGZ-toelating. Van de oudere instellingen zijn de oorspronkelijke investeringen niet bekend. Bij de oudste instellingen is, voorzover de informatie niet beschikbaar was, daarom uitgegaan van de in het bouwbehoefteonderzoek geschatte nieuwbouwwaarde van de instelling. In de jaren voor 1970 lijken weinig investeringen te zijn verricht. Dit kan te maken hebben met de periode voor de inwerkingtreding van de WZV, waardoor de gegevens niet beschikbaar zijn. De grafieken laten ondanks de schaalverschillen bij nagenoeg alle instellingen een doorlopend beeld zien van investeringen waarbij continu sprake is van investeringen. De investeringen kunnen betrekking hebben op vervangende nieuwbouw, renovaties, instandhoudingsinvesteringen of uitbreidingsnieuwbouw. Door de omvang en complexiteit van instellingen in de GGZ is de investeringshistorie van concrete gebouwen niet te isoleren. Een nadere beschouwing leert dat de aanvragen voor instandhoudingsinvesteringen vaak meerdere gebouwen omvatten of niet nader gespecificeerd zijn. Herstructureringsprojecten omvatten niet alleen vervangende nieuwbouw, maar eventueel ook renovaties (en dus hergebruik) van gebouwen, het amoveren van gebouwen en infrastructurele werkzaamheden.

39


Uit de grafieken valt ook een onderscheid af te leiden naar bouwactiviteiten ten opzichte van grote en kleine instellingen. De kleinere instellingen hebben meer instandhoudingsinvesteringen en af en toe een groot investeringsproject of een aantal investeringsprojecten. De grotere instellingen laten een gelijkmatiger beeld zien van instandhoudingen en investeringen. Van de onderzochte instellingen worden hierbij twee voorbeelden nader belicht. Het eerste voorbeeld illustreert hoe de beleidsmatige ontwikkelingen invloed hebben op de investeringspatronen. Het tweede voorbeeld laat een instelling zien die door de omvang van de vastgoedportefeuille in staat is om een nagenoeg gelijkmatig investeringspatroon te realiseren. In hoeverre in het laatste geval een gelijkmatige planning en verdeling van de projecten voortkomt uit plannen van de portefeuille ligt voor de hand, maar is niet nader onderzocht. Bij het eerste voorbeeld (grafiek 3.10) valt op dat van het begin van de jaren ’70 tot rond 1990 regelmatig veel projecten zijn uitgevoerd. In 1990 en 1992 zijn enkele grote investeringen gepleegd ten behoeve van het realiseren van regionale GGZ-centra (RGC, voorheen MFE). In de Nieuwe Nota Geestelijke Volksgezondheid (1984) werd het concept RGC (destijds nog MFE (multifunctionele eenheid) genoemd) als nieuw beleidskader geïntroduceerd. Het realiseren van de RGC’s in 1990 en 1992 is gezien de tijdspanne vanaf het verschijnen van de Nota in 1984 ten opzichte van bouwprocedures en het opstellen van een ontwerp een logisch gevolg van deze beleidsregel. Het oprichten van een RGC kan voortkomen uit het vervangen van bestaande huisvesting, het herhuisvesten van cliënten met hergebruik van de verlaten huisvesting of door een uitbreiding van de capaciteit. Grafiek 3.10: Investeringsgeschiedenis voorbeeld één € 18.000.000

€ 14.000.000 € 12.000.000 € 10.000.000 € 8.000.000 € 6.000.000 € 4.000.000 € 2.000.000

99

96

93

90

87

84

81

78

75

72

69

66

63

60

57

02 20

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

54

€0

19


€ 16.000.000

jaar

40


Vanaf 1992 tot 2000 blijven de investeringen beperkt, waarna vanaf 2001 het aantal grote investeringsprojecten weer toeneemt. De ontwikkeling van de afgelopen 10 jaar heeft te maken met een heroriëntatie van de instelling om te komen tot vermaatschappelijking in een groot herstructureringstraject. De periode van 1992 tot 2000 lijkt daardoor een “stilte voor de (investerings)storm”. Bij het tweede voorbeeld (grafiek 3.11) ligt de ingebruikname van de instelling rond 1910. Pas met de inwerkingtreding van de WZV-procedures zijn investeringen gearchiveerd in de dossiers van het Bouwcollege. De investeringen in 1970 betreffen de geschatte nieuwbouwwaarde van de instelling. In de jaren ’80 is de instelling begonnen met het vervangen van bestaande huisvesting. Na een fusie aan het begin van de jaren ’90 is er in de afgelopen 15 jaar een regelmatig uitgavenpatroon ontstaan. Het betreft een instelling die op bouwgebied redelijk actief is. De gepleegde investeringen hebben ook hier betrekking op instandhouding, vervanging en uitbreiding. Qua investeringshoogte lijken de jaarlijkse investeringen overeen te komen met voorbeeld één. Bij deze instelling vallen de investeringen ter verbetering van de brandveiligheid op. De instelling werd op aanwijzing van de brandweer verplicht om de brandveiligheid in de gebouwen te verbeteren. Dit plan is wegens de ingrepen en de hoge kosten gefaseerd over meerdere jaren uitgevoerd. Een dergelijke ingreep komt niet bij de andere instellingen voor. Een verklaring hiervoor kan gelegen zijn in het feit dat de eisen voor de brandveiligheid per regio anders worden uitgevoerd. Grafiek 3.11: Investeringsgeschiedenis voorbeeld twee € 18.000.000

€ 14.000.000 € 12.000.000 € 10.000.000 € 8.000.000 € 6.000.000 € 4.000.000 € 2.000.000

2

0

8

6

4

2

0

4 20 0

20 0

20 0

19 9

19 9

19 9

19 9

6

4

2

0

8

6

4

2

8

19 9

19 8

19 8

19 8

19 8

19 8

19 7

19 7

19 7

19 7

0

€0 19 7


€ 16.000.000

jaar

41


In de kinder- en jeugdpsychiatrie is het gevolg van het overheidsbeleid te zien in het realiseren van een BOPZ-unit als gevolg van de Wet op de bijzondere opnamen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) uit 1994. De instandhoudingsingrepen of vervangende nieuwbouw zijn meestal het gevolg van bouwtechnische veroudering, functionele knelpunten of veranderende zorgvisie. Bij functionele veroudering of veranderende zorgvisie kan het bestaande gebouw worden aangepast ten behoeve van een functiewijziging. Andere factoren die invloed kunnen hebben op het doen van investeringen zijn onder andere de druk van de omgeving naar de instelling om functies te wijzigen (druk van omwonenden om een kliniek te verplaatsen, structuurplannen van gemeentelijke overheden) of door een eventuele bouwstop van de bouwplannen. Voor een aantal gebouwen is ook sprake geweest van de afbouw van de capaciteit. Dit kan hebben geleid tot afstoten van de gebouwen of herbestemmen voor niet-WZV c.q. WTZi-functies. Toekomst en monitoring In 2004 heeft het monitoringonderzoek plaatsgevonden naar de functionele en technische gebouwkwaliteit voor huisvesting van de intramurale GGZ. Een deel van de in het kader van de investeringsgeschiedenis onderzochte instellingen scoorde met het monitoringonderzoek onder het landelijk gemiddelde. In hoeverre besloten wordt om gebouwen te vervangen of over te gaan tot bestemmingswijziging hangt af van de mate waarin de gesignaleerde knelpunten oplosbaar zijn, het gebouw alsnog geschikt is voor een andere functie of dat het geoorloofd is om het gebouw vanuit bouwtechnisch oogpunt nog in stand te houden. Van doorslaggevend belang zullen de hoogte van de boekwaarde en de hoogte van de te verwachten investeringskosten zijn. De mate van de ingreep moet nog worden bepaald. In enkele gevallen blijkt een uitdunning van de afdelingen cq groepen al voldoende te zijn om te komen tot kwaliteitsverbetering. In deze gevallen zal voor de uitgedunde capaciteit echter wel nieuwbouw worden gerealiseerd. Twee instellingen hebben inmiddels grootschalige vernieuwingsprojecten opgestart waarbij de bestaande capaciteit wordt geherhuisvest en de bestaande gebouwen worden afgestoten of geamoveerd. Eén instelling heeft naast de bestaande gebouwen van begin jaren ’70 nieuwbouw met een ouderdom van circa 10 jaar. De verblijfsfuncties zijn voornamelijk gehuisvest in de nieuwbouw.

42


Beschouwing vanuit ervaringen uit de beoordelings- en adviespraktijk op een individueel gebouw De ervaringen uit de beoordelings- en adviespraktijk ten aanzien van de verscheidenheid en bouwinitiatieven van GGZ-instellingen komen in grote lijnen overeen met de sector GHZ. Ook in de GGZ valt op basis van ervaringen uit de adviespraktijk met het beoordelen van de bouwplannen voor een individueel gebouw op dat na circa 10 jaar na de nieuwbouw geringe ingrepen nodig zijn om functionele knelpunten op te lossen. De aannames voor de investeringspatronen zijn vergelijkbaar met de patronen zoals deze in de GHZ zijn aangegeven. Conclusie Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat het bepalen van de investeringshistorie en daarmee het verloop van de investeringen van de individuele gebouwen niet mogelijk is. De aard van de gegevens laat een nadere analyse niet toe. Ook is uit de gegevens geen onderscheid in de investeringen af te leiden naar vervanging van gebouwen, onderhoud aan gebouwen of nieuwbouw van gebouwen. De investeringspatronen bij de diverse instellingen zijn zeer gedifferentieerd. Bij een aantal instellingen is vanuit de vastgoedportefeuille een regelmatige verdeling van investeringen te zien. Een regelmatige opbouw van middelen ligt derhalve voor de hand. Resumerend kan voor de sector GGZ het volgende worden geconcludeerd: - Na circa 30 jaar bepaalt de instelling in hoeverre het gebouw nog functioneel kan voldoen. Afhankelijk daarvan zal de instelling kiezen voor vervangende nieuwbouw dan wel kleine technische renovaties; - Tussentijds vinden veel kleine investeringen plaats, voornamelijk vanwege technische veroudering; - Na circa 20 tot 25 jaar is er sprake van grootschalige investeringen in verband met technische en functionele ingrepen en eventueel uitbreiding; - De investeringen zijn niet exact op gebouwniveau te onderscheiden; - Na verloop van tijd ontstaat op instellingsniveau een steeds meer gelijkmatige spreiding van investeringen. 3.4 Bepaling NHC Het ontwikkelen van de input voor de NHC Wat heeft de analyse van deze steekproef opgeleverd en wat betekent dit voor een te ontwikkelen NHC? Op welke toekomstige ontwikkelingen moet worden geanticipeerd? In deze paragraaf worden de aangetroffen investeringspatronen vertaald in een input voor de NHC. Hiertoe is een model ontwikkeld dat een investeringspatroon omrekent

43


tot een jaarlijks uit te keren NHC-bedrag. Het model houdt rekening met een bepaalde discontovoet en prijsindex en een bepaalde aanvangsinvestering (per plaats of per m²). Daarnaast worden de investeringen tijdens de gebruiksduur (het investeringspatroon) opgenomen in het model. Bij de bepaling van de NHC zal moeten worden stilgestaan bij een aantal aannames. De eerste aanname is dat de nieuwbouwwaarde uit de Bouwkostennota 2005 exclusief grondkosten, rentekosten tijdens de bouw, inventaris- en startkosten wordt gebruikt (conform tabel 3.1). Een tweede aanname is dat de functionele eisen niet verder zullen toenemen. Dat wil zeggen dat de gebouwen die nu voldoen aan de functionele eisen in de toekomst niet functioneel gaan verouderen. Deze gebouwen worden alleen technisch ouder en zijn daardoor op termijn aan een grootschalige investering toe. Een derde aanname is dat kleine ongeplande investeringen, nu gefinancierd uit de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen, met de NHC worden gefinancierd. Onderhoudskosten van de gebouwen maken geen deel uit van de NHC, hiervoor is thans een aparte CTG/ZAio-beleidsregel van kracht. De financiële parameters zijn als volgt meegenomen: De discontovoet is, evenals bij het onderzoek van de NVZ het geval was, vastgelegd op 6,5% (bestaande uit 4% rente en 2,5% inflatie)10. Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat de boekwaarde van de voorziening aan het einde van de exploitatieperiode nul euro bedraagt. Deze aanname leidt ertoe dat kleine investeringen aan het einde van de exploitatieperiode versneld worden afgeschreven (zie bijlage 7 voor meer informatie). Model 1: technische veroudering / nieuwbouw na 40 jaar Op basis van deze aannames kan relatief eenvoudig een NHC worden bepaald. De historisch gehanteerde uitgangspunten, een initiële investering en een verwachte gebruiksduur van 40 jaar, gecombineerd met jaarlijkse uitgaven voor klein functioneel en technische instandhouding, lijken voor de kwalitatief functioneel voldoende gebouwen te volstaan. Uitgegaan wordt van een percentage zoals dat tot dusver gebruikt werd in de jaarlijkse component van de meldingsregeling en ook in het NVZ-model wordt opgevoerd, zijnde 0,8% van de vervangende nieuwbouwwaarde. De noodzaak tot een grootschalige renovatie zou door deze aanpak komen te vervallen. Voor de bepaling van de toekomstige NHC zou een dergelijke aanpak kunnen worden voorgestaan. Niet meegenomen zijn de vervanging van installaties na circa 20 jaar. Theoretisch gezien kan dit model worden gebruikt voor alle sectoren. Een theoretisch model voor een NHC voor een voorziening die aanvankelijk aan de prestatie-eisen voldoet, kan op basis van de volgende input worden bepaald:

10

Een technische veronderstelling hierbij is dat de gehele investering wordt gefinancierd met vreemd vermogen.

44


Model 1: technische veroudering / nieuwbouw na 40 jaar Jaar Investering Soort investering Opmerkingen 0 100% Eenmalig 40 100% Eenmalig Vervangende nieuwbouw 1-40 0,8% Jaarlijks Beperkte Instandhoudingsgelden De totale som over de cyclus (nieuwbouw plus instandhouding gedurende 40 jaar) bedraagt 132% ofwel 3,3% per jaar. Op basis van de uitgangspunten van de berekening zoals een initiële investering per 1 januari 2005 van € 1.673,-- per vierkante meter11, een discontovoet van 6,5%, een exploitatieperiode van 40 jaar en een boekwaarde van nul euro na veertig jaar komt de NHC (per 1 januari 2005) uit op 5,8% van de initiële investering . Dit model resulteert in de volgende grafieken waarin het verloop van de investeringen, de boekwaarde, de rente en afschrijving, de kapitaallasten en de NHC worden gemodelleerd. Voor de afschrijvingen zijn de gebruikelijke percentages aangehouden. De grafiek toont rond het 20e levensjaar een duidelijke knik in de boekwaarde- en kapitaallastenlijnen. De installaties, vaste inrichting en terreinvoorzieningen die circa 28% van de investeringskosten betreffen worden in tegenstelling tot de andere kostenposten in 20 jaar afgeschreven. 1.800 1.600

model 1

investeringen

boekwaarde

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

11

Bij de berekening is uitgegaan van de kostennorm uit tabel 3.1. (sector Verpleging & Verzorging, categorie zwaar). Voor andere sectoren en doelgroepen dient een ander bedrag te worden genomen. Overigens verandert het NHC-percentage niet.

45


300

model 1

afschrijvingen

rente

nhc

kapitaallasten

250 200 150 100 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Model 2: technische en functionele veroudering / nieuwbouw na 30 jaar De praktijk is anders dan in model 1 wordt voorgesteld. Uit de monitoringonderzoeken en de onderzoeken naar de investeringspatronen is gebleken dat een fors deel van het bestaande gebouwenstand (voornamelijk) functioneel is verouderd. Uit de investeringsgeschiedenissen blijkt voorts dat voor een deel van de gebouwen geldt dat de renovatie (omstreeks jaar twintig) wordt uitgesteld of dat deze vaak onvoldoende toekomstwaarde biedt. Uit de monitoringsonderzoeken blijkt dat de gebouwen die zijn gerenoveerd niet altijd voldoende kwaliteit bieden. Het blijkt dat gebouwen vaak moeilijk aanpasbaar zijn aan de functionele eisen van dat moment. Renoveren zou leiden tot een ondoelmatige investering. Deze gebouwen worden veelal circa 30 jaar na ingebruikname vervangen. Een NHC ontwikkelen voor deze veel grilliger investeringspatronen is lastiger omdat de noodzaak tot ingrijpen per gebouw verschillend is. Het is echter wel gewenst om met deze grote groep van gebouwen rekening te houden. Het langer in stand houden van functioneel verouderende gebouwen wordt als onwenselijk gezien. Een uitgangspunt om deze groep gebouwen te benaderen is door uit te gaan van kleinschalige investeringen (gedurende de gebruiksduur) en na circa 30 jaar een grootschalige investering (vervangende nieuwbouw). Een model voor een NHC dat rekening houdt met functioneel verouderende gebouwen kan op basis van de volgende input worden bepaald: Model 2: technische en functionele veroudering / nieuwbouw na 30 jaar Jaar Investering Soort investering Opmerkingen 0 100% Eenmalig 30 100% Eenmalig Grootschalige investering 1-30 0,8% Jaarlijks Beperkte instandhoudingsgelden

46


De totale som over de cyclus (nieuwbouw plus instandhouding gedurende 30 jaar) bedraagt 124% ofwel 4,1% per jaar. Op basis van de uitgangspunten van de berekening zoals een initiële investering per 1 januari 2005 van € 1.673,-- per vierkante meter, een discontovoet van 6,5%, een afschrijftermijn van 30 jaar en een boekwaarde van nul euro na dertig jaar komt de NHC (per 1 januari 2005) uit op 6,5% van de initiële investering. De volgende grafiek van model 2 geeft eenzelfde inhoud weer als de vorige grafiek. Hier worden de consequenties van dit model uitgebeeld. Evenals bij model 1 ontstaat een duidelijke knik in de boekwaarde- en kapitaallastenlijnen. 1.800

investeringen

model 2

1.600

boekwaarde

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

200-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

250

model 2

afschrijvingen

rente

nhc

kapitaallasten

200 150 100 50 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Model 3: technische en functionele veroudering / renovatie na 20 jaar, nieuwbouw na 40 jaar Naast het voorgaande patroon is ook een ander patroon gevonden. Bij functionele veroudering kunnen deze gebouwen worden gerenoveerd, waarbij tevens de technische veroudering aan installaties en intensief gebruikte voorzieningen worden vervangen. Door deze midlife renovatie (omstreeks 20 jaar na ingebruikname) kan de gebruiksduur worden verlengd met ongeveer 20 jaar (zie bijlage 6). De cyclus van een gebouw beslaat circa 40 jaar.

47


Het derde model is op dit patroon gebaseerd en gaat daarom uit van de volgende veronderstellingen. Dit model gaat uit van een significant hoger investeringspatroon gedurende de gehele levensduur om de technische en daarnaast de functionele kwaliteit van de gebouwen op peil te houden. De investeringen vanwege de technische veroudering zijn eerst beperkt aan het begin van de levensduur, maar nemen toe tot aan een volgende (grootschalige) investering. Daarnaast zal zich functionele veroudering van de gebouwen voordoen. Een gebouw van twintig jaar oud zal, naast ingrepen doordat installatietechnische elementen moeten worden vervangen, ook enige functionele aanpassingen ondergaan (midlife renovatie). De hoogte van deze investering voor de midlife renovatie benadert 50% van de kosten voor nieuwbouw. De 50% investeringskosten bestaat uit (installatie)technische elementen en uit functionele aanpassingen. De technische elementen die vervangen worden, zijn aan het einde van de normale levensduur en economisch afgeschreven. Deze technische elementen zullen moeten worden vervangen en worden in tegenstelling tot model 2 niet opgelapt. Het gaat daarbij naast puur technische elementen (verwarmingsketels, pompen, vaste communicatieapparatuur etc.) ook om vaste inrichtingen (sanitaire toestellen, pantry’s, balies etc.) die na intensief gebruik aan vervanging toe zijn. Afhankelijk van de staat en de mate van gebruik maken deze technische aanpassingen 40% tot 60% uit van de kosten voor de midlife renovatie (50% van de initiële investering). Na circa twintig jaar is het moment daar gekomen om het gebouw technisch aan te passen. Deze ingrepen gaan tevens gepaard met onder andere meer bouwkundige ingrepen, sloop en aanheelwerkzaamheden rond de vervanging van installaties en inrichtingen. Het is op basis van het onderzoek niet aan te geven of er naast de absolute verschillen in investeringskosten ook relatieve verschillen in technische veroudering optreden tussen sectoren en doelgroepen. Het is de verwachting dat dit nauwelijks het geval zal zijn, aangezien de technische installaties zodanig worden gepositioneerd dat deze zich meestal buiten de directe leefomgeving van de cliënten bevinden of voldoende afgeschermd zijn. Alhoewel wordt aangenomen dat de prestatie-eisen in termen van m² in de toekomst niet verder worden uitgebreid, zal het inzicht in zorgprocessen en maatschappelijke opvattingen twintig jaar na ingebruikname van het gebouw wél veranderd zijn. Opvattingen over personeelsbezetting, domotica, veiligheid, beleid en arbeidsomstandigheden zullen leiden tot functionele aanpassingen, waarvoor in een NHC eveneens rekening mee moet worden gehouden. Deze functionele aanpassingen vormen de overige (variabele) kosten bij een midlife renovatie. Instellingen maken van de mogelijkheid gebruik om naast de noodzakelijke technische elementen ook andere, meer functionele aanpassingen uit te voeren. Bij deze benadering zijn vlak na de midlife renovatie beperkte(re) middelen nodig om verdere technische veroudering tegen te gaan en de voorziening te kunnen blijven

48


gebruiken tot jaar veertig. Het model voor deze meer realistische variant ziet er als volgt uit: Model 3: technische en functionele veroudering / renovatie na 20 jaar, nieuwbouw na 40 jaar Jaar Investering Soort investering Opmerkingen 0 100% Eenmalig 1-9 0,8% Jaarlijks 10-19 1,7% Jaarlijks 20 50% Eenmalig Renovatie, waarvan 40% tot 60% technische aanpassingen 21-40 0,8% Jaarlijks 40 100% Eenmalig Nieuwbouw (start nieuwe cyclus) De totale som over de cyclus (nieuwbouw plus instandhouding gedurende 40 jaar en grote renovatie na 20 jaar) bedraagt 190% ofwel gemiddeld 4,8% per jaar. Op basis van de uitgangspunten van de berekening zoals een initiële investering per 1 januari 2005 van € 1.673,- per vierkante meter, een discontovoet van 6,5%, een afschrijftermijn van 40 jaar en een boekwaarde van nul euro na veertig jaar komt de NHC (per 1 januari 2005) uit op 7,2% van de initiële investering. De volgende grafiek van model 3 geeft eenzelfde inhoud weer als de vorige grafieken. Hier worden de consequenties van dit model geïllustreerd. 2.500

model 3

investeringen

boekwaarde

2.000 1.500 1.000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

49


350 300

model 3

afschrijvingen

rente

nhc

kapitaallasten

250 200 150 100 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Uit het historisch investeringsonderzoek is bij de sectoren GHZ en GGZ al naar voren gekomen dat de individuele gebouwen en investeringen vaak moeilijk tot niet te onderscheiden zijn. De instellingen hebben veelal vastgoedportefeuilles met meerdere locaties en per locatie meerdere gebouwen. Locaties met meer dan dertig gebouwen zijn niet ongewoon. In verband met een met deze portefeuilles beoogde spreiding van initiatieven zal er naar verwachting een gelijkmatiger investeringsbeeld ontstaan over de jaren heen. In feite lopen bij deze instellingen meerdere levenscycli met verschillende aanvangsjaren door elkaar heen. Hierbij kan sprake zijn van zowel model 2 als model 3. Het gevolg hiervan is dat er per jaar een vrij continu investeringsbeeld ontstaat, waar nu eens het ene gebouw en vervolgens in het andere gebouw wordt geïnvesteerd. De NHC moet niet alleen aansluiten op het theoretische model, maar moet ook voor individuele instellingen de mogelijkheid bieden om binnen bepaalde grenzen uit te gaan van afwijkende investeringspatronen. Dit past binnen het gedachtegoed van het leggen van eigen verantwoordelijkheid bij instellingen voor hun investeringen. Aangenomen wordt dat de (financiële) vrijheid die model 3 voor de care-sectoren (inclusief verzorgingshuizen) biedt, voldoende is om binnen de grenzen van het aanvaardbare de keuzen voor instandhoudinginvesteringen bij de instelling neer te leggen. Zo kan, uitgaande van model 3 (een verwachte duur van 40 jaar) eveneens het scenario waarin het functioneel verouderende gebouwenbestand door nieuwbouw na circa 30 jaar worden vervangen (model 2), opgevangen worden binnen de beschikbaar gestelde NHC. Daarnaast speelt een tweede effect een rol. Omdat de NHC is bepaald aan de hand van de huidige prestatie-eisen, krijgen de oudere, kleine gehuisveste instellingen (met vaak van een lagere functionele kwaliteit zijnde gebouwen) een prikkel. Deze prikkel ontstaat doordat de relatie tussen het aantal cliënten en de daarvoor beschikbare vierkante meters bij deze kleiner behuisde doelgroep, meer geld oplevert.

50


De NHC-vergoedingen van de verschillende care sectoren zien er op basis van tabel 3.1 en model 3 als volgt uit: Tabel 3.5 “gemiddelde NHC per categorie” Sector Categorie Investeringskosten* NHC* € per plaats € per m² € per plaats € per m² V&V Licht 104.915 1.319 7.554 95 Zwaar 114.494 1.673 8.244 120 GHZ Licht 101.866 1.308 7.334 94 Zwaar 155.548 1.629 11.199 117 beveiligd 249.931 1.959 17.995 141 GGZ Licht 91.904 1.313 6.617 95 Zwaar 142.303 1.728 10.246 124 beveiligd 195.439 1.936 14.072 139 * uitgangspunt is de Bouwkostennota 2005, prijspeil januari 2005, inclusief BTW en budgettair bouwen, exclusief grond-, rente- en startkosten. 3.5 Voorlopige conclusie Op basis van de door het Bouwcollege uitgevoerde studie in het kader van de quick scan voor de care instellingen kan het volgende worden geconcludeerd over het macrokostenbeeld: ● De normatieve vloeroppervlakte per plaats loopt per sector en doelgroep binnen de care sterk uiteen. ● De gemiddelde normatieve investeringskosten verschillen per sector en doelgroep binnen de care sterk. Ten aanzien van de bevindingen uit de steekproef over de investeringsgeschiedenissen kan worden opgemerkt dat: • •

Elke sector en binnen een sector iedere instelling een sterk wisselend investeringspatroon laat zien. Binnen de sector verpleeghuizen een redelijk uniforme levenscyclus van de gebouwen wordt gevonden. Een cyclus is korter dan op basis van de uitgangspunten (verwachting ten aanzien van gebruik bij ingebruikname) had mogen worden verwacht. Deze cyclus wordt mede veroorzaakt door toegenomen functionele eisen ten aanzien van huisvesting, waardoor grootschalige investeringen (vanwege functionele veroudering) rond jaar 25-30 frequent voorkomen. Daarnaast worden steeds frequenter tussentijdse investeringen gedaan om technische veroudering tegen te gaan.

51


•

•

●

Voor verzorgingshuizen is verondersteld dat eenzelfde investeringspatroon als voor verpleeghuizen voorkomt, maar dat de hoogte van de investering lager ligt dan voor verpleeghuizen. Binnen de sectoren gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg een divers investeringspatroon wordt gevonden. De gepleegde investeringen zijn in tegenstelling tot verpleeghuizen niet op gebouwniveau te onderscheiden. GHZ- en GGZ-instellingen zijn vaak over een periode van meerdere jaren opgebouwd, waardoor grootschalige investeringen (vanwege functionele veroudering) meer gevarieerd en gespreid in de tijd voorkomen. Daardoor is het ook moeilijk onderscheid te maken tussen investeringen voor uitbreidingsbouw en instandhoudingsbouw. Ook hier blijkt dat steeds frequenter gebruik gemaakt van tussentijdse investeringen om technische veroudering tegen te gaan. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat het investeringspatroon (de timing en hoogte van investeringen) bij ziekenhuizen ook in de care-sector voorkomt.

Voor de ontwikkeling van een NHC is gevonden dat: •

•

•

•

•

•

Voor de sector verpleeghuizen twee modellen zijn afgeleid. Het eerste model (model 2) kent een horizon van 30 jaar. Dit model gaat op voor gebouwen die na 30 jaar dusdanig functioneel zijn verouderd, dat ze vervangen moeten worden. Het tweede model (model 3) kent een horizon van 40 jaar en stelt instellingen in staat om de voorziening gedurende de gebruiksduur technisch en functioneel op peil te houden, inclusief een midlife renovatie. Voor verzorgingshuizen wordt eveneens van de uitgangspunten van model 2 en model 3 uitgegaan. Dit levert voor deze instellingen voldoende middelen en mogelijkheden op om investeringen te plegen. Bij een groot deel van de GHZ- en GGZ-instellingen lopen meerdere levenscycli met verschillende aanvangsjaren door elkaar heen. Hiermee kunnen op instellingsniveau zowel model 2 als model 3 gelijktijdig voorkomen. Het model dat vervanging na 30 jaar voorstaat (model 2) gerealiseerd kan worden op basis van de uit te keren NHC van model 3. Voor de berekening van de NHC’s adviseert het Bouwcollege dan ook uit te gaan van model 3. Uit de aannames en de uitkomsten van de quick scan blijkt dat een realistisch investeringspatroon voor de instellingen in de care uitgaande van functionele en technische veroudering per saldo uitkomt op circa 190% van de kosten van de aanvangsinvestering. De hiervan afgeleide NHC (in het aanvangsjaar) komt neer op 7,2%. In de hier gepresenteerde analyse is geabstraheerd van een aantal kostenbestanddelen zoals grond- en startkosten. In de uiteindelijk te bepalen NHC zullen ook de kapitaallasten van deze componenten moeten worden gedekt.

52


4. Boekwaardevraagstuk In de kapitaallastenbrief wordt aangekondigd dat de huisvestingslasten onderdeel gaan uitmaken van de tarieven en daarmee de prijsstelling van een zorgorganisatie in de markt. De overheid wil dit bewerkstelligen door af te stappen van de huidige nacalculatiesystematiek van huisvestingslasten en deze te vervangen door een systeem waarin huisvestingslasten een genormeerd onderdeel vormen van het tarief. Dit door middel van de introductie van een normatieve huisvestingscomponent; de nhc. Doordat er tevens sprake is van prestatiegerichte bekostiging, is de ‘opbrengst’ van de daadwerkelijke vergoeding afhankelijk van de productie (p*q). In de kapitaallastenbrief wordt gewezen op de boekwaardeproblematiek van intramurale AWBZ instellingen. Deze is deels te herleiden tot het niet marktconform afschrijven (lange afschrijvingstermijnen), deels ook op het gedrag als gevolg van tot het tot op heden gehanteerde systeem van nacalculatie (suboptimale investeringsbeslissingen). 4.1 Context De boekwaardeproblematiek is voor een zorginstelling te herleiden tot een kasstroomprobleem. Als de toekomstige netto-kasstroompositie (inkomsten minus uitgaven exclusief rente en aflossingen) ontoereikend is om in de totale investeringsbehoefte ter voorzien (hetzij voortvloeiende uit de omvang van de huidige boekwaarde, hetzij als gevolg van nieuwe investeringen), is er sprake van een boekwaardeprobleem. Dit vraagstuk wordt beïnvloed door 1. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) als onderdeel van de toekomstige kasstroom. 2. De waardering van een zorgorganisatie in het algemeen en vastgoed in het bijzonder. 3. De mogelijkheden die een instelling heeft om de eigen kasstroom te beïnvloeden. Hier spelen zaken als onroerend goed transacties (grond, marktwaarde) een rol. Ad 1 Het boekwaardevraagstuk wordt bezien in het licht van de invoering van een normatief vergoedingensysteem voor kapitaallasten: dat wil zeggen dat de vergoeding voor rente en afschrijving straks onafhankelijk van het huidige niveau van de boekwaarde en de feitelijk geplande investeringen wordt bepaald. Bij het bepalen van nhc’s wordt uitgegaan van een situatie waarin instellingen voor volledige instandhouding moeten kunnen zorgen vanuit de normatieve bedragen in de nhc’s12 Voor de systematiek van het bepalen van nhc’s verwijzen wij naar paragraaf 3.4. 12

De netto kasstroom dekt de totale kapitaalbehoefte van een onderneming als gevolg van investeringen. Ook de kapitaalbehoefte voorvloeiende uit bijvoorbeeld inventarissen worden hieruit gedekt. Dit deel is

53


Ad 2 Bekeken wordt op welke wijze waarderingen van zorgorganisaties plaatsvinden. Tevens wordt aangegeven welke methodieken er bij waardebepalingen worden gebruikt. Duidelijk wordt dat door bij de taxateurs gehanteerde methodieken WOZ-waarden geen significante rol spelen. Ad 313 Uiteenzetting van kaderstelling vanuit welke zorginstellingen, College Saneringen Zorgvoorzieningen (CSZ), taxateurs handelen. CSZ, bewaakt vanuit de WTZi, de kaders, waardoor duidelijk wordt welke investeringsruimte overblijft. Voor een feitelijke analyse van de transacties en de bestedingen vanuit die transacties moet een kwantitatieve analyse worden uitgevoerd op de CSZ-gegevens. Deze valt buiten de reikwijdte van de quick-scan. 4.2 Vraagstelling De quick- scan geeft voor wat betreft het onderdeel boekwaardeproblematiek antwoord op de vraag: a) Op welke wijze kan de omvang van de boekwaardeproblematiek worden gekwantificeerd (op basis van een modelmatige benadering) b) Welke aspecten zijn van invloed op de omvang (de context van a): - op welke wijze speelt de waardering van grond een rol bij de waardebepaling - op welke wijze spelen waardebepalingen een rol? c) Welke alternatieve informatiebronnen zijn aanwezig die, indien relevante informatie ontbreekt, bij benadering het gewenste inzicht geven? Toelichting De quick-scan heeft het karakter van een voorstudie. Het daadwerkelijke onderzoek naar de omvang van de boekwaardeproblematiek kan pas starten na het bepalen van de nhc’s; ergo de nhc’s zijn leidend in de wijze waarop de problematiek in beeld gebracht wordt. Het zwaartepunt zal liggen in de uitwerking van a en c. Deel a is kwantitatief van aard. Deel c is een belangrijke randvoorwaarde voor de vulling van het model op zich. Hiermee wordt echter geen recht gedaan aan de integraliteit van het boekwaardevraagstuk. Er zijn immers meer markt- en transactie georiënteerde factoren die ook de omvang van de netto-kasstroompositie kunnen beïnvloeden en daarmee de omvang van het boekwaardeprobleem. Deel b voorziet hierin, hetzij kwalitatief en globaal. echter voor dit onderzoek niet relevant. Hier wordt van geabstraheerd omdat dit bij de nhc bepaling zoals deze ten behoeve van dit onderzoek is uitgevoerd, geen rol speelt. 13 Zie ook Kapitaallastenbrief par.6.2

54


4.3 Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdelen a en c) Doel van de quick-scan – althans voor dit onderdeel - is om inzichtelijk te maken hoe aan de hand van een model tot een kwantificering van de boekwaardeproblematiek kan worden gekomen. In deze paragraaf wordt ingegaan op de definitie van het boekwaardeprobleem. 4.3.1 Probleemdefinitie Het boekwaardevraagstuk B is gedefinieerd als het verschil tussen de contante waarde van de toekomstige nhc’s en het kapitaalbeslag dat reeds voortvloeit uit het huidige niveau van de boek-waarde (BW) en de gedurende de resterende levensduur geplande feitelijke investeringen (Ilt) die: • gezamenlijk lager uitvallen dan het niveau van de nhc; B>0 • gezamenlijk gelijk zijn aan het niveau van de nhc; B=014 • gezamenlijk het niveau van de nhc overstijgen; B<0 E.e.a. uitgedrukt in onderstaande definitievergelijking. Definitievergelijking: (1):

n

n

t =1

t =1

B = ∑ CW nhc' s − ( BW + ∑ CW IIt )

n= resterende levensduur Deze formule geldt op het hoogste stichtingsniveau. Voor het bepalen van de contante waarde van de gedurende de resterende levensduur nog geplande feitelijke investeringen is informatie op gebouwniveau nodig, zo ook voor het bepalen van de resterende levensduur (zie § 4.3.2). (2): B < 0 Definitievergelijking 1 en vergelijking 2 gezamenlijk beschrijven de situatie waarin sprake is van een boekwaardeprobleem. Om een representatief beeld te krijgen van de totale omvang van de boekwaardeproblematiek (de ‘plussen’ en de ‘minnen’) is het wenselijk om in het model ook de situatie toe te staan waarin B≥0. In hoeverre kan een situatie waarin sprake is van B<0 worden beschouwd als een gevolg van de invoering van nhc’s?

14

In situaties van nieuwbouw zonder een investeringshistorie (lees een nieuwe toetreder die start vanuit een nulpositie) dan wel een situatie met nieuwbouw en volledige sanering van het ‘oude’ bezit, komt B in de bovenstaande vergelijking uit op 0.

55


Vanuit de nacalculatiesystematiek was de vergoeding gegarandeerd binnen de door de WTG en WZV gestelde bekostiging- en investeringskaders. De situatie B<0 wordt veroorzaakt doordat de zorgorganisatie blijft zitten met een stuk boekwaarde en niet door de nhc gedekte feitelijk geplande investeringen die naar het einde van de levensduur toe versneld moeten worden afgeschreven tot een niveau dat ook deze instelling op dat moment bij volledige nieuwbouw in een uitgangspositie zit, waarin B=0. Samenvattend: 1. De nhc is een proxy van de netto- kasstroom. 2. Het boekwaardevraagstuk is kwantificeerbaar door de contante waarde van de nhc’s te verminderen met de som van de boekwaarde en de contante waarde van de feitelijk geplande investeringen. 3. De levensduur van een AWBZ instelling is nog onderwerp van onderzoek. Voor dit model gaan wij uit van een looptijd van veertig jaar (zie ook hoofdstuk drie). Wij gaan er hierbij vanuit dat er geen sprake is van een restwaarde. 4.3.2 Inrichting model Voor het bepalen van de omvang van B zijn drie grootheden relevant: 1. nhc 2. huidig niveau van de boekwaarde 3. geplande feitelijke investeringen Nhc De uiteindelijke nhc wordt naar verwachting een kapitaallastenvergoeding per zzp, afhankelijk van de kapitaalsintensiteit van die zzp. Punt van aandacht hierbij is dat er in de tweede fase nog geen zzp’s beschikbaar zijn. Dit stelt beperkingen aan de mogelijkheden voor dataverzameling. Op welke wijze kan dit onderdeel dan toch gevuld worden? Het verdient de voorkeur om het model daarom zo in te richten dat aangesloten kan worden bij de systematiek van nhc bepaling zoals het CB deze ten behoeve van deze quick-scan heeft ontwikkeld. Feitelijk dient dan voor elke instelling die in de steekproef van het CB is betrokken, een ‘nhc opbrengst’ te worden bepaald. Hierbij is van belang om op te merken dat deze opbrengst wordt berekend op basis van 100% bezetting. Wij gaan ervan uit dat ‘normale’ frictieleegstand15 onderdeel zal uitmaken van de nhc. In het model moet hiervoor gecorrigeerd worden door rekening te houden met afwijkende bezettingspercentages. Het model corrigeert niet voor andere soorten leegstand. Deze leiden tot een onderfinanciering van de kapitaallastenvergoeding. 15

Onder normale leegstand verstaan wij leegstand als gevolg van mutaties van bewoners en leegstand in verband met ver- en nieuwbouwactiviteiten.

56


In paragraaf 4.5 wordt ingegaan op de relatie tussen leegstand en boekwaarde. Ad huidig niveau boekwaarde Benodigde gegevens: • Boekwaarde (niveau) • Resterende levensduur • Feitelijk geplande investeringen Voor het verkrijgen van deze informatie onderscheiden wij drie mogelijkheden. Wij gaan per optie in op de pro’s en contra’s: 1. Jaarrekeningenregistratie 2. CTG 3. Enquête Bron Jaarrekening registratie Peiljaar: 2004

CTG nacalculatie formulier Peiljaar: 2004

Enquête Peiljaar: nvt

PRO • Gegevens op het hoogste stichtingsniveau beschikbaar • Snel beschikbaar16 • Externe bron • Gegevens op stichtingsniveau beschikbaar18 • Sectoraal opgebouwd • Nacalculatieformulier is geschikt om de informatie (boekwaarde gebouwen, installaties en terreinen) te achterhalen • Externe bron • Maatwerk19

CONTRA • Géén segmentinformatie17 • Niet relevante onderdelen van de post materieel vaste activa vervuilen het onderzoeksbestand (niet te isoleren) • Het verkrijgen van de gegevens is zeer bewerkelijk (niet geautomatiseerd beschikbaar). • Vanaf 2005 is het onderdeel boekwaarde uit het nacalculatieformulier geschrapt

• • •

Bewerkelijk, doorlooptijd ¾ maanden Risico van enquêtemoeheid met non respons tot gevolg. Uitkomsten kunnen niet extern worden getoetst.

16

Twee weken na toestemming door VWS

17

Hierdoor is geen onderscheid mogelijk tussen publiek en privaat gefinancierde activa. Ook speelt dit

probleem indien een concern actief is in meerdere sectoren. Alleen indien instellingen nog zogeheten enkelvoudige jaarrekeningen opstellen, is informatie nog op locatieniveau beschikbaar maar dat is inmiddels meer uitzondering dan regel (zie Mathijssen en Winkel, 2005). Doordat in de betrokken sectoren sprake is van stichtingsbudgettering is deze informatie beschikbaar.

18

57


Vanuit de Jaarrekening van een zorginstelling bezien, gaat het om de post materieel vaste activa. Relevant is de boekwaarde van onderdelen zoals gebouwen, terreinen, installaties, grond indien gewaardeerd. De post omvat bijvoorbeeld ook inventarissen waarvan de financiering van de kapitaallastenvergoeding niet in de nhc is inbegrepen. Daarnaast treedt er nog een vervuiling op doordat de privaat gefinancierde activa (bijvoorbeeld aanleunwoningen bij verzorgingshuizen) niet te isoleren zijn van het totaal. De gegevens zijn alleen op het hoogste stichtingsniveau aanwezig. Segmentinformatie ontbreekt wat vooral een probleem is bij zorgorganisaties die in meerdere sectoren actief zijn. Het nacalculatieformulier van het CTG is geschikt om de relevante gegevens met betrekking tot het niveau van de boekwaarde op te vragen. Probleem is echter dat deze informatie niet geautomatiseerd beschikbaar is. Dossiers moeten 1:1 gelicht worden uit het archief. Ook is de informatie niet voor onderzoeksdoeleinden verzameld. Het jaar 2004 is het laatste jaar waarin instellingen deze informatie moeten opnemen in het nacalculatieformulier. Met ingang van 2005 is dit onderdeel geschrapt. Gegevens zijn op stichtingsniveau beschikbaar. Hier is geen toerekeningsprobleem tussen de onderscheiden sectoren GGZ, gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging. Ten slotte is het uitzetten van een enquête een mogelijkheid. Voordeel is dat hiermee maatwerk kan worden bewerkstelligd, nadeel is dat de gegevens niet uit één externe bron komen. Veel hangt af van de medewerking van de instellingen. Ook is er sprake van een relatief lange doorlooptijd. Alles overwegende komen wij tot de conclusie dat de Jaarrekeningenregistatie geen optie is. Zowel het CTG als een enquête zijn verdedigbare alternatieven waarbij wij opmerken dat een enquête de meeste risico’s in zich heeft (niet extern toetsbaar, mogelijke non-respons). In overleg met het CTG moet bekeken worden onder welke condities de boekwaardegegevens uit het nacalculatieformulier gebruikt c.q. geleverd kunnen worden. Resterende levensduur Vooralsnog de aanname dat de levenduur van een gebouw maximaal 40 jaar bedraagt (in plaats van de huidige 50 jaar). Het gaat hier dus om de resterende jaren tot t=40.

19

De informatie mbt het niveau van boekwaarde van de relevante onderdelen is uit de interne administratie

van de instelling te achterhalen (de zogeheten activastaten waarbij het gaat om de posten gebouwen, terreinen, installaties en eventueel de grond indien gewaardeerd)

58


De resterende levensduur blijkt niet uit de boekwaardegegevens van het CTG. Ook hebben de boekwaardegegevens betrekking op de instelling en niet op de onderliggende gebouwen (met name relevant in de GGZ en GHZ). Eenzelfde redenering gaat op voor de enquête optie. Ook hier is informatie op gebouwniveau noodzakelijk. Wij stellen voor om op basis van de monitorinformatie van het CBZ de resterende levensduur te benaderen door van die desbetreffende instelling op gebouwniveau het stichtingsjaar te achterhalen (t=0) en de jaren tot t=40 te beschouwen als de resterende levensduur. Als wegingsfactor hanteren wij de boekwaarde ultimo 2004 waarbij we rekening houden met het nu geldende afschrijvingstempo (voor gebouwen bijvoorbeeld 2% per jaar). Hierbij wordt geabstraheerd van verdere investeringen en desinvesteringen in de tijd. Voorbeeld: een instelling heeft drie gebouwen. Stel afschrijving 2% per jaar: • Gebouw A: stichtingskosten € 5 mln, stichtingsjaar 1970 (resterende levensduur 6 jaar, wegingsfactor € 1,6 mln) • Gebouw B: stichtingskosten € 10 mln, stichtingsjaar 1980 (resterende levensduur 16 jaar, wegingsfactor € 5,2 mln) • Gebouw C: stichtingskosten € 15 mln, stichtingsjaar 1995 (resterende levensduur 31 jaar, wegingsfactor € 12,3 mln) Gemiddelde resterende levensduur: 24,8 jaar.

Feitelijk geplande investeringen Het betreft hier nog uit te voeren investeringen in gebouwen, terreinen en installaties. Het niveau van de feitelijk geplande investeringen dient idealiter voor de resterende levensduur te worden bepaald. Wij stellen voor dit niveau in een range te bepalen: • Minimum: i.c. het meenemen van investeringen die noodzakelijk zijn voor de technische instandhouding van een gebouw • Maximum: waarbij de feitelijk geplande investeringen gelijkgesteld worden aan de benodigde investeringen om de functionaliteit van het gebouw te vergroten (om in de zogeheten groene zone terecht te komen) Bronnen: • Bij CBZ beschikbare lthp’s • Expertise CBZ

59


Hier speelt de bouwkundige functionaliteit van de betrokken instelling een rol ten einde een minimale (technische instandhouding) en maximale (functionele instandhouding) raming te kunnen maken van de benodigde investeringen. Hiervoor is de expertise van het CBZ nodig. Het rechtstreeks bevragen van instellingen levert geen toegevoegde waarde op. Of er is een lthp beschikbaar (en deze is ook bij het CBZ beschikbaar) of er is geen lthp, en dan is de expertise van het CBZ bepalend voor het verkrijgen van de informatie. 4.3.3 Relatie boekwaarde en leegstand Wij gaan uit van de veronderstelling dat ‘normale’ frictieleegstand onderdeel uitmaakt van de nhc. Daarnaast kan er ook sprake zijn van leegstand als gevolg van andere situaties zoals bijvoorbeeld marktomstandigheden (overcapaciteit in een regio). In die situatie is er sprake van onderfinanciering van de kapitaallasten. Zonder uitspraken te doen over de vraag in hoeverre dit aspect onderdeel is van een boekwaardeprobleem, kunnen we hierover het volgende opmerken: • Onderfinanciering leidt tot situaties waarin instellingen zich zonder compensatie, uit de markt gaan prijzen (tarieven moeten omhoog om de niet terugverdiende capaciteitskosten terug te verdienen) • Aan de andere kant kan compensatie leiden tot een inefficiënte prikkel voor de markt namelijk het instandhouden van capaciteit Wel is onderzocht hoe de uitkomsten van het quick-scan onderdeel leegstand in het model gegoten kan worden. Van belang zijnde aspecten hierbij zijn: • Gegevens uit onderdeel leegstand betreffen de op stichtingsniveau geordende informatie over de toegelaten capaciteit, de gecontracteerde capaciteit (afspraak) en het feitelijke niveau van productie (realisatiecijfers, opnamedagen) • Koppeling van de boekwaardegegevens aan de leegstandgegevens. Deze informatie is verzameld op stichtingsniveau (zie hoofdstuk vijf). Het ligt dan ook voor de hand om boekwaarde gegevens in ieder geval ook op stichtingsniveau te verzamelen 4.4

Boekwaardeproblematiek (vraagstelling onderdeel b)

Over de waardering van grond en gebouwen binnen zorginstellingen in de AWBZ wordt geen registratie gevoerd. Instellingen krijgen enkel dan met waarderingsvraagstukken te maken als er het voornemen is tot het verkopen van (delen van) grond en/of gebouwen. Op dat moment kan een waardering plaatsvinden door het voornemen tot het verkopen van (delen van) grond en/of verbouwen te melden bij het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (hierna CSZ). Waardering van grond vindt vervolgens plaats door erkende taxatiebedrijven. De registratie van de waarderingen

60


vindt vervolgens plaats bij het CSZ. Dit is de enige bron waar een centrale registratie van gegevens uit al getaxeerde zorginstellingen plaatsvindt. Het CSZ krijgt verplicht meldingen aangeleverd van besturen van ziekenhuis- en andere zorgvoorzieningen die voornemens zijn om gebouwen of terreinen, of delen daarvan, blijvend niet meer voor de zorgvoorziening te gebruiken. CSZ kan binnen acht weken beslissen na ontvangst van de mededeling dat het bestuur van een zorgvoorziening de gebouwen of terreinen niet kan verhuren, vervreemden of aan enig beperkt recht onderwerpen zonder zijn goedkeuring. De volgende doelgroepen vallen onder de reikwijdte van de WZV (of onder de meldingsplicht aan het CSZ: ziekenhuizen, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, instellingen voor gehandicapten, psychiatrische inrichtingen, vrijgevestigde medische beroepsbeoefenaren, centrale posten voor het ambulancevervoer en ambulancediensten. Op 1 januari 2006 trad de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) in werking, waarbij conform de wetstekst de overweging was ‘dat het ter bevordering van de overgang van een centraal aanbod gestuurd naar een decentraal vraaggericht zorgstelsel wenselijk is de regels inzake de toelating van zorginstellingen en die inzake de bouwprocedure te vereenvoudigen en samen te voegen’. Om de wijze van het opereren van instellingen en het CSZ in de juiste context te plaatsen is het van belang terug te blikken naar 1 januari 2000 toen het onderdeel Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) van de Wet uitvoeringsorganen volksgezondheid van kracht werd. Dat betekende enkele belangrijke veranderingen in de taken van het College sanering. In plaats van het advies uitbrengen aan de minister van VWS beslist het CSZ als zelfstandig bestuursorgaan toen zelf over de goedkeuring van transacties op het gebied van onroerende zaken. Ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen, instellingen voor gehandicapten en verpleeghuizen vielen onder de WZV. Per 1 januari 2001 werden daar de verzorgingshuizen aan toegevoegd. Vanaf 1 januari 2000 dienden ziekenhuisvoorzieningen dan ook melding te doen aan het CSZ van plannen om onroerende zaken niet meer blijvend voor de zorg te gebruiken. Vanaf 1 januari 2001 gold dit ook voor verzorgingshuizen. Dit leidde in 2001 tot een hausse aan meldingen. Deze trend zwakte in 2002 af, maar trok weer aan in 2003. In 2004 was er zelfs sprake van een explosieve groei. Het CSZ20 ontving 185 nieuwe meldingen in 2004. De verdeling van het aantal meldingen van onroerende goed zaken over deze meldingen was 57% verzorgingshuizen, 14% gehandicapteninstellingen, 13% verpleeghuizen, 12% ziekenhuizen, en 4% GGZ-in20

Zie voor gegevens jaarverslag CSZ 2004

61


stellingen. In totaal heeft het CSZ 56 casussen onroerende zaken afgesloten in 2004. Hierbij zij wel opgemerkt dat per instellingen meerdere casussen kunnen lopen. Feitelijk neemt het aantal instellingen dat een casus indient af, maar stijgt het aantal casussen per instelling. Over 2004 heeft het CSZ 64 transacties afgesloten met een totale waarde van €86,4 miljoen euro, hetgeen een gemiddelde opbrengst per transactie betekende van €1,35 miljoen. Het CSZ beschikt niet over een gedetailleerd overzicht van de verschillende afzonderlijke casussen, maar kan wel een onderscheid maken naar de verschillende sectoren. Voor een meer kwantitatieve bepaling van de tendensen in waardebepaling is een aan vraag voor een vervolgonderzoek op de CSZ-gegevens bij het CSZ een aan te bevelen route. De WZV (artikel 17a, lid 2) bood het CSZ de mogelijkheid te bepalen dat bij verkoop het boekresultaat wordt gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). Het College legde in een beleidsregel vast dat een instelling een positief boekresultaat niet hoeft te storten in het AFBZ, tenzij het CSZ anders bepaalt (zie jaarverslag CBZ 2004, pag. 9). Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) legde in een beleidsregel vast dat een boekwinst primair als eenmalige extra afschrijving moet worden verrekend met bestaande of nieuwe investeringen. (PM verwijzing naar publicatienummer en datum). Wanneer niets meer af te schrijven valt, wordt de eventueel resterende boekwinst op de aanvaardbare kosten in mindering gebracht. (zie jaarverslag CBZ 2004, pag. 9). In de praktijk kwam het er op neer dat bij de Verpleeg- en Verzorgingshuizen (hoewel het CSZ een beslissingsbevoegdheid heeft tot het bepalen of een verkopende partij (zelf) een positief boekresultaat afstort) in meer dan 99% van de gevallen opbrengsten worden verrekend met bestaande of nieuwe investeringen. In de overige gevallen wordt de opbrengst gebruikt voor balansverkorting. Er zijn geen gevallen bekend waar anders over de bestemming van de gelden uit opbrengsten is geoordeeld. In de praktijk, en niet direct volgend uit de letter van de beleidsregels, worden de inkomsten bij verkoop veelal aangewend worden ter dekking van verplichtingen van het lang vreemd vermogen, zoals opgenomen in de boeken van een zorgonderneming. De verpleeg- en verzorgingtehuizen bepalen het allergrootste deel van de casussen die het CSZ in behandeling neemt. In de gehandicaptensector liggen de reden voor verzoeken aan het CSZ gelegen in feit dat overbodige terreinen worden afgestoten, waar onderhoud op nodig is. In de AWBZ-sectoren is tevens het verschijnsel van omgekeerde integratie, het vermaatschappelijken van instellingsterreinen, waar te nemen waarbij voorzieningen

62


gebruikt worden door andere woonvormen waar bijvoorbeeld geen zorgvoorzieningen nodig zijn. De intentie van artikel 17a van de WZV is dat ziekenhuisvoorzieningen alle voornemens tot verkoop van onroerende zaken bij het CSZ moeten melden. Sinds 1 januari 2006 geldt hiervoor de WTZi, waar in artikel 18, lid 1, staat dat ‘het bestuur van een instelling (…) dat voornemens is om gebouwen of terreinen, of delen daarvan, blijvend niet meer voor de instelling te gebruiken, doet hiervan onverwijld mededeling aan het College sanering’. Volgens artikel 18, lid 2, ‘beslist het College sanering binnen acht weken na ontvangst van de mededeling of het bestuur van de instelling de gebouwen of terreinen kan verhuren, vervreemden of aan enig beperkt recht kan onderwerpen zonder zijn goedkeuring. Bij de goedkeuring kan het College sanering bepalen dat bij verkoop een meeropbrengst ten opzichte van de boekwaarde wordt gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten.’ In het geval onroerende zaken door een zorginstelling worden verkocht en in zijn geheel (langdurig) meteen worden teruggehuurd is feitelijk geen sprake van het ‘blijvend niet meer voor de instelling gebruiken’. Omdat bij deze zogenaamde sale-and lease back constructies ook sprake is van vervreemding bestaat de mogelijkheid dat vermogen opgebouwd in de gezondheidszorg kan weglekken naar derden. Op verzoek van de minister van VWS heeft het College sanering samen met het Bouwcollege op 28 juni 2004 een circulaire (“Circulaire wijzigen eigendomsverhoudingen en afstoten onroerende zaken”) uit doen gaan die een nadere uitwerking van artikel 18 betreft. De circulaire bepaalt dat ook in het geval van verkoop en terughuur van onroerende zaken de WZV instelling zich analoog aan artikel 18 Wtzi dient te melden. De minister heeft voorts aan het parlement bericht (maart 2005) de wet zodanig te zullen wijzigen dat in alle vormen van vervreemding de goedkeuring door het College sanering is voorgeschreven. De waarderingsgronden waarop het College de waarde bepaalt van grond gaan altijd uit van een waardering conform markttaxaties. Volgens de door Prismant geraadpleegde taxateurs, Boer Hartog Hooft (BHH) schrijft de wet WOZ voor de taxatie van een zorginstelling de hoogste van de volgende twee waarden voor: waarde in het economische verkeer en gecorrigeerde vervangingswaarde21. In beide gevallen is het de bedoeling dat de marktwaarde wordt bepaald, in het eerste geval op basis van vergelijkbare transacties en in het tweede geval op basis van kosten (grondprijzen, bouwkosten), waarbij wordt gecorrigeerd voor verschillende vormen van veroudering (fysieke veroudering, maar ook functionele). Omdat er nauwelijks transacties met ziekenhuizen zijn, taxeert men vaak de gecorrigeerde vervangingswaarde. Voor een 21

Dit is ook conform de beschrijving van de Dienst Belastingen van de gemeente Amsterdam

63


marktwaardetaxatie ligt het voor de hand hetzelfde te doen (taxeren op basis van kosten). Volgens BHH is de WOZ-waarde in principe bruikbaar is als marktwaarde. Alleen is de WOZ-waarde vastgesteld als onderdeel van een massataxatie, dus is het taxeren vaak niet zo zorgvuldig gebeurd. In de praktijk, en dit bevestigt ook het College, wordt enkel ter oriëntatie gekeken naar de WOZ-waarde (indien er bijvoorbeeld in de boeken een boekwaarde van € 1 staat vermeld), maar wordt er enkel afgegaan op taxaties door expertbureaus. Expertbureaus als BBH geven daarbij aan dat bij waardebepalingen in de praktijk wordt gekeken naar de waarde van de grond, inclusief gebouwen. In de woningmarkt wordt in het algemeen door taxateurs en gemeenten een grondprijsbeleid gevoerd waarbij de waarde van de grond gerelateerd is aan de daarop te realiseren bestemming of functie. Hierbij wordt uitgegaan van marktconforme grondprijzen, die vastgesteld worden op basis van de methode van de residuele waardebepaling.22 Veel zorginstellingen gaan in het kader van omgekeerde integratie over tot herinrichting van hun instellingsterrein. Op het terrein van de zorginstelling worden naast huisvesting voor cliënten ook andere functies gerealiseerd. In veel gevallen gaat het hierbij om woningen voor de vrije markt. Ook hier wordt dan de residuele waardemethode toegepast. Bij deze residuele waardemethode wordt een directe relatie gelegd tussen de commerciële waarde van een vastgoedobject, de bouwkosten, de bijkomende kosten en de grondwaarde. Door de commerciële waarde te verminderen met de bouwen bijkomende kosten, resteert de waarde van de grond. Bij grondwaardebepalingen in de zorg wordt door taxateurs (geraadpleegd BHH) deze methode toegepast. Ook de status van de grond (in eigendom, of erfpacht) is bepalend voor de waardebepaling. Daarbij moet eerst worden gekeken of en in hoeverre het bestemmingsplan gebruik van grond en gebouwen voorschrijft, dan wel een algemeen, dan wel persoonsgebonden, gedoogbeleid wordt gehanteerd door bijvoorbeeld een gemeente waarbinnen de instelling valt. 4.5 Conclusies en bevindingen De boekwaardeproblematiek is te herleiden tot een kasstroomprobleem. Als de toekomstige netto-kasstroom positie onvoldoende is om in de totale kapitaalbehoefte te voorzien, is er sprake van een boekwaardeprobleem (negatieve contante waarde).

22

zie voor residuele waardebepaling: ‘Income Property Appraisal and Analysis’, Jack P. Friedman, Ph.D., C.P.A., ASA, Nicholas Ordway J.D., Ph.D., ASA, Prentice Hill Englewood Cliffs, NY 07632, Chapter 6 ‘Physical residual techniques of income capitalization’

64


Het boekwaardevraagstuk B is gedefinieerd als het verschil tussen de contante waarde van de toekomstige nhc’s (als proxy van de netto-kasstroom) en het kapitaalbeslag dat voortvloeit uit het huidige niveau van de boekwaarde en de gedurende de resterende levensduur feitelijk geplande investeringen. Indien sprake is van een negatief verschil dan, wil de instelling bij volledige nieuwbouw in uitgangspositie zitten waarin geen sprake meer is van een boekwaardeprobleem, moet er naar het einde van de levensduur toe versneld worden afgeschreven (aanname restwaarde = € 0,-). Voor de bepaling van B zijn de volgende drie grootheden relevant: nhc, het huidige niveau van de boekwaarde en het niveau van de toekomstige feitelijk geplande investeringen. Het verdient de voorkeur om het model zo in te richten dat voor elke instelling die in de steekproef van het CBZ is betrokken, een nhc opbrengst kan worden bepaald. Het model houdt rekening met afwijkende bezettingspercentages voor ‘normale’ frictieleegstand. De Jaarrekeningenregistratie is niet geschikt voor informatievergaring. De boekwaarde informatie uit de nacalculatieformulieren van het CTG is relevant, hetzij niet geautomatiseerd beschikbaar en derhalve nogal bewerkelijk.. Een enquête is een andere mogelijkheid maar deze route kent risico’s (geen externe bron, eventuele nonrespons). Wij stellen voor om een raming te maken van het minimale (technische instandhouding) en het maximale (functionele instandhouding) niveau van de toekomstige feitelijk geplande investeringen. Het rechtstreeks bevragen van de instelling heeft geen meerwaarde boven de reeds beschikbare lthp’s bij, c.q. de expertise van het CBZ. Bij het CSZ is het merendeel (57%) van de meldingen voor onroerend goed zaken afkomstig uit de sector verzorgingshuizen. Hier blijkt niet alleen veel extramuralisering plaats te vinden, maar ook, omgekeerde integratie. Het aantal aanvragen per instelling neemt toe. Om een goed inzicht te krijgen in de kwantificering van de transacties bij zorginstellingen is een analyse op de geregistreerd casussen bij het CSZ aan te bevelen. De gegevens daaruit zouden moeten worden vergeleken met de uitkomsten van de voorgestelde enquête. Hiermee kan het inzichtelijk worden gemaakt waar uiteindelijk inkomsten vanuit grondtransacties voor worden aangewend. Tevens kan hierbij getoetst worden in hoeverre transacties al dan niet een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van boekwaardeproblematiek. De WOZ-waarde is in principe bruikbaar is als eerste aanduiding voor marktwaarde indien er geen andere gegevens voorhandig zijn (taxatierapporten). In de praktijk wordt de WOZ-waarde niet gebruikt bij waardebepaling.

65


5. Over of onderbezet Een inventarisatie van de leegstand in 2004 bij de intramurale care sectoren Op verzoek van het Ministerie van VWS heeft Prismant de leegstand in de care geïnventariseerd. Dit onderzoek is een onderdeel van de ‘Quick scan budgettaire effecten en boekwaarde problematiek AWBZ als gevolg van de kapitaallastenbrief23’. Deze Quick scan wordt samen met het College Bouw en het College Tarieven Gezondheidszorg uitgevoerd. Onderzoek naar de leegstand (onderbezetting) vindt plaats omdat instellingen, waarbij sprake is van leegstand, in de problemen kunnen komen bij de toekomstige financiering op basis van Normatieve Huisvestingscomponenten (NHC’s). De bezetting van de intramurale capaciteit is een indicator van de toekomstige opbrengstmogelijkheden van een zorginstelling. Vraagstelling: Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vraagt zich af welke intramurale capaciteit in de care op dit moment wordt gefinancierd en welk deel van de capaciteit feitelijk wordt benut. Deze vraag is vertaald naar twee subvragen. 1. Wat is het verschil tussen de CVZ toegelaten capaciteit en de met het zorgkantoor afgesproken capaciteit? 2. Wat is het verschil tussen de met het zorgkantoor afgesproken capaciteit en de gerealiseerde productie? Het onderzoek moet uitwijzen bij hoeveel instellingen er sprake is van leegstand. Bij enkele instellingen wordt uitgezocht wat hier de mogelijke oorzaken van zijn. Werkwijze: Voor de inventarisatie van de leegstand zijn verschillende informatiebronnen aan elkaar gekoppeld. Allereerst zijn de toegelaten bedden en plaatsen voor de functie verblijf van het College voor Zorgverzekeraars verzameld en geordend naar de sectoren verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. De informatie over de capaciteit in de vorm van bedden / plaatsen en gerealiseerde en afgesproken verpleeg- en verzorgingsdagen van het College Tarieven Gezondheidszorg / Zorg Autoriteit i.o. (CTG/ZAio) is gekoppeld aan deze toegelaten capaciteit. Er is ook een relatie gelegd met het aantal opnamedagen van het Centraal administratiekantoor (CAK). Het CAK bepaalt de eigen bijdrageplicht en gebruikt daarvoor het aan-

23

VWS, Ministerie van. Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg (kenmerk DBO – 2568439). Den Haag, Ministerie van VWS, februari 2005.

66


tal opnamedagen van een cliënt die in een instelling verblijft. De cijfers betreffen voor alle informatiebronnen het jaartal 2004. Tot slot zijn voor een nadere analyse van de factoren die van invloed zijn op de leegstand de brancheorganisaties en enkele zorginstellingen benaderd. Methodologie Bij de leegstand wordt allereerst gekeken naar het verschil tussen de toegelaten capaciteit (in bedden) en de capaciteit op basis waarvan productieafspraken zijn gemaakt. Ten tweede wordt het verschil tussen de afgesproken en gerealiseerde productie bepaald. De leegstand zelf wordt weergegeven door het bezettingspercentage. Voor de berekening van het bezettingspercentage wordt dezelfde berekeningswijze gehanteerd als in de Prismant publicaties ‘Instellingen van intramurale gezondheidszorg’ (2002). aantal gerealiseerde verpleegdagen 366 dagen x aantal bedden (plaatsen)

x 100 = bezettingspercentage

Voor het aantal gerealiseerde verpleegdagen is voor de sector verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg gebruik gemaakt van de opname dagen van het CAK. Voor de GGZ zijn de realisaties van het CTG/ZAio gebruikt omdat de opnamedagen van het CAK niet de totale realisatie omvat. Het eerste jaar van opname hebben clienten namelijk geen eigen bijdrage plicht. Het CAK krijgt cliënten via het zorgkantoor pas aangeleverd als er een eigen bijdrage intramuraal berekend moet worden, dit is dus pas een jaar nadat de cliënt in een ggz instelling verblijft. Verder krijgt het CAK enkel cliënten aangeleverd die 18 jaar en ouder zijn. Dit heeft zowel consequenties voor de gehandicaptenzorg als de ggz. De realisaties van het CTG/ZAio zijn echter geen alternatief voor de gehandicaptenzorg vanwege het ontbreken van geautomatiseerde realisatiecijfers voor deze sector. Andere alternatieven voor een landelijk overzicht van de realisatiecijfers zijn niet voorhanden. Door het ontbreken van een volledig overzicht is het niet mogelijk om betrouwbare bezettingspercentages te berekenen voor de gehandicaptenzorg. Alleen in de sector Verpleging en Verzorging was het mogelijk de opnamedagen van het CAK te vergelijken met de voorlopige realisatiecijfers van het CTG/ZAio. De door het CTG/ZAio geregistreerde bedden zijn gebruikt voor de berekening van het bezettingspercentage. Hiervoor is gekozen aangezien de bedden en plaatsen zoals bekend bij het CVZ over het algemeen minder actueel zijn. Het aantal bedden wordt met 366 dagen (2004 is een schrikkeljaar) vermenigvuldigd om de mogelijke productie te krijgen. Verder is na overleg met de opdrachtgever besloten om de kleinschalige woonvormen die via de Regeling kleinschalig wonen bekostigd worden niet

67


mee te nemen. Een deel van de Gezinsvervangende Tehuizen vallen onder deze regeling maar worden niet als zodanig uitgesplitst. Het College Bouw gebruikt voor zijn onderzoek naar de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC) eveneens capaciteiten in de vorm van bedden en plaatsen. De informatie die voor het NHC onderzoek wordt gebruikt komt niet exact overeen met de informatie in het onderzoek naar de leegstand. Vooral in de gehandicaptenzorg bestaan er verschillen. Bij de gehandicaptenzorg gaat het Bouw College uit van 2005 en Prismant van 2004. Verder betrekt Prismant de capaciteit van de Gezinsvervangende Tehuizen in haar onderzoek omdat zij door het CAK niet zijn te onderscheiden. De informatie over de Verpleging en Verzorging en de Geestelijke Gezondheidszorg wijkt minimaal af (minder dan 1%) van de informatie van het Bouwcollege. Opbouw van dit hoofdstuk De informatie over de bezetting in de care wordt per sector en op landelijk niveau gepresenteerd. In paragraaf 5.1 komt de sector Verpleging en Verzorging aan de orde gevolgd door de Geestelijke Gezondheidszorg in paragraaf 5.2 en de Gehandicaptenzorg in paragraaf 5.3. Naast kwantitatieve informatie zijn in deze hoofdstukken ook de kwantitatieve bevindingen weergegeven. Tot slot wordt het hoofdstuk afgerond met een paragraaf met conclusies. Naast de presentatie van de landelijke informatie in deze rapportage is er separaat dezelfde informatie op zorgkantoorregio niveau beschikbaar gesteld aan het ministerie van VWS. De regionale informatie bevat bezettingspercentages op stichtingniveau waarbij apart wordt aangegeven welke instellingen tot welke stichting behoren. De informatie op stichtingsniveau is te omvattend om in onderhavige rapportage te presenteren. 5.1 Sector Verpleging en Verzorging Inleiding De sector Verpleging en Verzorging (V&V) telt in het totaal 560 stichtingen. Veruit de meeste stichtingen bestaan uit zowel verpleeg- als verzorgingshuizen. Het detailniveau waarop de cijfers bekend zijn verschilt tussen en binnen informatiebronnen waardoor een volledige en eenduidige presentatie lager dan het stichtingniveau niet mogelijk is. Het onderscheid naar verpleeg- en verzorgingshuis capaciteit wordt wel door elke informatiebron gemaakt. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in het totaal 172.082 bedden / plaatsen toegelaten. Volgens het CTG/ZAio zijn er 1.305 plaatsen minder beschikbaar. Dit is opmerkelijk omdat de toegelaten capaciteit zoals geregistreerd door het CTG/ZAio actueler wordt gevonden maar een afname van de capaciteit niet aannemelijk is. De

68


bij het CVZ aangevraagde capaciteit wordt door instellingen vaak al voor de officiële toelating ingezet. Tabel 0.1

Capaciteit uitgedrukt in bedden

Verzorgingshuizen Verpleeghuizen Totaal

Toelatingen CVZ (a) 108.372 63.710 172.082

Bedden / plaatsen CTG/ZAio (b) 107.100 63.676 170.777

Afgesproken capaciteit CTG/ZAio (c)1 104.233 63.767 168.000

1. Aantal afgesproken verpleegdagen (zie d in volgende tabel) gedeeld door het aantal dagen in een jaar. Bron: CVZ en CTG/ZAio

Bij een omrekening van de afgesproken verpleegdagen naar bedden blijkt dat er minder is afgesproken dan op grond van de toelating mogelijk is (zie Tabel 0.2). Instellingen spreken over het algemeen 2% tot 3% minder verpleeg- en verzorgingsdagen af dan op grond van een volledige bezetting van bedden en plaatsen is te verwachten. Tabel 0.2

Capaciteit uitgedrukt in verpleeg- en verzorgingsdagen


Afspraak CTG/ZAio (d)

Realisatie CTG/ZAio (e)

Opnamedagen CAK (f)

38.149.124 23.338.713 61.487.837

38.092.431 23.203.351 61.295.782

39.453.191 24.667.506 64.120.697

verschil afspraak realisatie (e-d)/d (f-d)/d -0,1% 3,4% -0,6% 5,7% -0,3% 4,3%

Bron: CTG en CAK

Uit de vergelijking van de afgesproken en gerealiseerde verpleeg- en verzorgingsdagen van het CTG/ZAio blijkt dat er net iets minder wordt gerealiseerd dan is afgesproken. Het gerealiseerd aantal verpleeg- en verzorgingsdagen betreffen voorlopige cijfers en zijn derhalve mogelijk een onderschatting. De vergelijking tussen de afgesproken verpleegdagen van het CTG/ZAio en de opnamedagen van het CAK laten een omgekeerd beeld zien.

69


Tabel 0.3

Bezettingspercentages


CTG bezetting e/(b*366) 97% 100% 98%

CAK bezetting f/(b*366) 101% 106% 103%

Bron: CTG en CAK

Het aantal opnamedagen van het CAK ligt hoger dan op grond van het aantal plaatsen gerealiseerd kan worden. In de sector verpleging en verzorging is daarmee sprake van een overbezetting in plaats van een onderbezetting (leegstand). Vooral de verpleeghuizen hebben te maken met een hogere bezetting (106%) dan op grond van het aantal plaatsen is te verwachten. Uit de berekening van de bezettingspercentages op basis van het gerealiseerd aantal verpleeg- en verzorgingsdagen van het CTG blijkt de bezetting net geen 100% te zijn. Het gegeven dat de realisatiecijfers voorlopig zijn, vormt mogelijk de verklaring. Spreiding De bezettingspercentages berekend op basis van CAK-opnamedagen lopen uiteen van een onderbezetting van 48% tot een overbezetting van meer dan 150%. Verreweg de meeste verpleeg- en verzorgingshuizen hebben te maken met een overbezetting tussen de 96% en de 115% (zie tabel 1.2). 4% van de V&V instellingen heeft een onderbezetting van meer dan 75%. De berekening van het bezettingspercentages op basis van de realisatiecijfers van het CTG/ZAio laat aanzienlijk minder extreme uitschieters zien. Het is bekend dat er stichtingen zijn die verpleegdagen van het verpleeghuis inzetten in het verzorgingshuis. Dit veroorzaakt een lage bezetting in het verpleeghuis en een hoge bezetting in het verzorgingshuis. De bezettingspercentages op stichtingsniveau geven bij deze instellingen een betrouwbaarder beeld. Andere verklaringen voor een lage bezetting zijn de tijdelijke leegstand door renovatie, een afname in het aanbod van nieuwe bewoners voor het verzorgingshuis en leegstaande tweepersoonskamers omdat er geen echtparen op de wachtlijst staan. Een verklaring voor de overbezetting is de mogelijkheid voor zorgaanbieders om boven de toegelaten capaciteit af te spreken. In ruimtes die over zijn en waar een bed geplaatst kan worden, mogen extra verpleegdagen geleverd worden.

70


Tabel 0.4

Spreiding van de bezettingspercentages

>121% 120% - 116% 115% - 111% 110% - 106% 105% - 101% 100% - 96% 95 - 91% 90% - 86% 85% - 81% 80% - 76% <75%

CAK-bezettingspercentage CTG/ZAio-bezettingpercentage Verpleegh. Verzorgingsh. Totaal Verpleegh. Verzorgingsh. Totaal 4% 13% 4% 0% 0% 0% 3% 5% 5% 1% 0% 1% 10% 12% 8% 1% 3% 1% 19% 19% 20% 5% 6% 4% 27% 21% 28% 20% 22% 23% 19% 13% 17% 57% 51% 58% 9% 9% 8% 9% 12% 8% 4% 2% 4% 3% 4% 2% 2% 1% 2% 2% 0% 2% 1% 3% 0% 1% 0% 1% 2% 2% 4% 1% 1% 1% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Bron: CTG/ZAio en CAK

De spreiding van de bezettingspercentages van verzorgingshuizen en verpleeghuizen worden nogmaals gepresenteerd in de onderstaande figuren. Figuur 0.1

Spreiding CAK-bezettingspercentages van verzorgingshuizen

140% bezettingspercentage

130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 0

100

200

300

400

500

600

plaatsen Bron: CTG/ZAio en CAK

71


Figuur 0.2

Spreiding CTG/ZAio-bezettingspercentages van verzorgingshuizen

bezettingspercentage

140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 0

100

200

300

400

500

600

plaatsen Bron: CTG/ZAio


Figuur 0.3 Spreiding van CAK-bezettingspercentages van verpleeghuizen 140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 0

100

200

300

400

500

600

bedden Bron: CTG/ZAio en CAK

72


Figuur 0.3

Spreiding CTG/ZAio-bezettingspercentages van verpleeghuizen

be zetti ngsperce ntag e

140% 130% 120% 110% 100% 90% 80% 70% 60% 0

10 0

200

300

400

500

600

bedden Bron: CTG/ZAio

Gezien de grote spreiding in de bezettingspercentages is de brancheorganisatie benaderd met de vraag of zij van haar leden berichten ontvangen over de bezetting. Arcares heeft van haar leden geen berichten ontvangen dat zij te kampen hebben met substantiële leegstand. Zij verwacht dat als instellingen al te maken hebben met leegstand dit zich met name in de grote steden voordoet. Het onderzoek dat Arcares vorig jaar heeft uitgevoerd naar de leegstand leverde weinig op. De feitelijke leegstand bleek beperkt. Ten tijde van economische groei hadden instellingen te maken met afdelingen die gesloten moesten worden vanwege personele tekorten. Deze vorm van leegstand speelt echter in 2004 waarschijnlijk geen rol meer. Op termijn is het denkbaar dat leegstand een probleem kan worden als gevolg van de alternatieve huisvestigingsmogelijkheden. 5.2 Sector Geestelijke Gezondheidszorg Inleiding De sector Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) telt in het totaal 61 GGZ instellingen en 48 Psychiatrische Afdelingen van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). De Regionale Instellingen Beschermd Wonen (RIBW’s) en zes TBS klinieken zijn niet meegenomen in het onderzoek. De TBS klinieken hebben wel een toelating van het CVZ voor de functieverblijf maar vallen onder het onder het ministerie van Justitie. Het CTG/ZAio heeft derhalve geen informatie over de afgesproken of geleverde zorg. Ook de RIBW’s verkrijgen een toelating via het CVZ maar worden niet meegenomen omdat zij onder de Regeling Kleinschalig wonen vallen. Het College Bouw heeft bij de opzet van

73


de Normatieve Huisvestingscomponent evenmin de kleinschalige woonvoorzieningen en TBS klinieken meegenomen. Tabel 0.5

Capaciteit uitgedrukt in bedden

Toelatingen CVZ (a) GGZ 28.093 PAAZ 1.220 Totaal 29.313

Bedden bezet Bedden niet bezet CTG/ZAio (b) CTG/ZAio (c) 20.857 5.469 1.261 179 22.118 5.648

Afgesproken capaciteit CTG/ZAio (d)1 19.929 1.173 21.102


Het CVZ heeft in het totaal 29.313 bedden toegelaten in de sector GGZ. Voor de daadwerkelijke intramurale zorgverlening wordt aanzienlijk minder capaciteit ingezet zoals blijkt uit het aantal bezette bedden van het CTG/ZAio. Ook het aantal niet bezette bedden (substitutie) is bekend. Deze bedden zitten formeel (nog) in de toelating maar worden niet meer als zodanig gebruikt. Bij het maken van de intramurale productieafspraken worden deze plaatsen niet meer meegenomen. Tabel 0.6

Capaciteit uitgedrukt in verpleegdagen

GGZ PAAZ Totaal

Afspraak CTG/ZAio (e) 7.294.085 429.140 7.723.225

Realisatie CTG/ZAio (f) 7.251.934 430.593 7.682.527

Verschil (f-e)/e -0,6% 0,3% -0,5%

Bron: CTG/ZAio

Bij een omrekening van de afgesproken verpleegdagen naar bedden blijkt dat er door de PAAZ‘en 7% minder is afgesproken dan op grond van de bezette bedden mogelijk is. De onvolledige verwerking van het aantal bezette bedden in het budget vormt hier een verklaring voor. De gerealiseerde productie is namelijk wel in lijn met de afgesproken productie. Uit Tabel 0.6 blijkt verder dat de gerealiseerde productie van de GGZ instellingen ook in lijn met de afgesproken productie ligt.

74


Tabel 0.7

Bezettingspercentage

GGZ PAAZ Totaal

Bezetting f/(b*366) 95,0% 93,3% 95,4%

Bron: CTG/ZAio

De bezettingspercentages zijn berekend op basis van de bezette bedden omdat de niet-bezette bedden niet meer als zodanig worden gebruikt. Een berekening van het bezettingspercentage op basis van het totaal aantal bedden zou een vertekening geven. Uit de berekening van de bezettingspercentages blijkt dat de GGZ-instellingen een bezetting hebben van 95%. De PAAZ’en hebben wel gerealiseerd wat is afgesproken maar hebben bij een berekening van het bezettingspercentage op basis van bedden een bezetting van 93%. Deze onderbezetting heeft ook te maken met de crisisfunctie van de PAAZ’en. Er worden bedden vrij gehouden voor spoedeisende opnamen. Door de geringe omvang van de PAAZ’en veroorzaakt deze de crisisfunctie een lagere bezetting. Het CTG/ZAio gaat hierdoor bij een PAAZ soepeler om met de bezette bedden regel. Spreiding De spreiding van de bezettingspercentages op instellingsniveau is beperkt. Op enkele uitschieters na hebben verreweg de meeste instellingen te maken met een bezetting tussen de 91% en 105%. Een paar uitschieters zijn te verklaren door een onjuiste verwerking van het aantal bedden in het budget. Verder zorgt de berekening van het bezettingspercentage bij de instellingen met logeerfunctie voor een lage bezetting. De logeerfunctie wordt namelijk alleen gebruik in het weekend en tijdens vakantie. Er zijn in het 175 logeerplaatsen.

75


Tabel 0.8

Spreiding van de bezettingspercentages ggz GGZ 0% 0% 0% 2% 13% 43% 28% 7% 5% 0% 2%

>121% 120% - 116% 115% - 111% 110% - 106% 105% - 101% 100% - 96% 95 - 91% 90% - 86% 85% - 81% 80% - 76% <75%

PAAZ 2% 0% 2% 6% 8% 23% 35% 6% 4% 4% 8%

Totaal 1% 0% 1% 4% 11% 34% 31% 6% 5% 2% 5%

Bron: CTG/ZAio

Een andere verklaring voor een lagere bezetting is dat er instellingen zijn waar de gerealiseerde productie achterblijft ten opzichte van de afspraak. Een reden voor achterblijvende productie is de start van een nieuwe klinische afdeling waarbij de capaciteit gedurende het jaar pas volledig werd bezet. Het is niet mogelijk om afspraken te maken over een tijdelijke onderproductie met tegelijkertijd een volledige financiering. Figuur 0.4

Spreiding van de bezettingspercentages; ggz-instellingen


110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 0

10

20

30

40

50

60

70

bezette bedden Bron: CTG/ZAio

76


Figuur 0.5 en Figuur 0.6 laten de spreiding van de bezettingspercentages van de ggz instellingen en de PAAZ’en nogmaals zien. Bij de instellen met een bezetting van minder dan 60% is wel de afgesproken productie gerealiseerd maar is het aantal bedden niet in lijn met de productie. Figuur 0.5

Spreiding van de bezettingspercentages; PAAZ’en


140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0

10

20

30

40

50

60

plaatsen Bron: CTG/ZAio

Ook de brancheorganisatie van de GGZ is benaderd met de vraag of zij van haar leden berichten ontvangen over de bezetting. GGZ Nederland heeft van haar leden geen berichten ontvangen over bezettingsproblemen. Als er instellingen zijn met leegstand heeft dit veelal te maken met sloopwerkzaamheden of verbouwingen. 5.3 Sector Gehandicaptenzorg Inleiding De sector gehandicaptenzorg telt in het totaal 145 stichtingen met een door het CVZ toegelaten capaciteit van 60.316 bedden. Volgens het CTG/ZAio zijn er 2.260 plaatsen meer beschikbaar. Er van uitgaande dat de informatie van het CTG/ZAio recenter is, betekent dit dat er nog een stijging van het aantal toelatingen van het CVZ is te verwachten. Instellingen zetten de aangevraagde capaciteit vaak voor de toelating van het CVZ al in. Bij het CTG/ZAio is dit al wel bekend.

77


Tabel 0.9

Capaciteit uitgedrukt in bedden (inclusief GVT’s met de functie verblijf)

Gehandicaptenzorg

Toelatingen CVZ (a) 60.316

Bedden / plaatsen CTG/ZAio (b) 62.576

Afgesproken capaciteit CTG/ZAio (c)1 63.544


Bij een omrekening van de afgesproken verpleegdagen naar bedden blijkt dat er door instellingen meer is afgesproken dan op grond van het aantal bedden mogelijk is. De transmuralisering vormt hier deels een verklaring voor. Er worden afspraken gemaakt voor verpleegdagen die in meer transmurale of ambulante settings worden ingezet. De koppeling tussen financieringsparameters van het CTG/ZAio en de daadwerkelijk inzet van een verpleegdag gaat derhalve niet overal goed (grijze productieafspraken). In de gehandicaptenzorg ontbreekt een volledig zicht op de gerealiseerde productie. De CAK opnamedagen bevatten niet de volledige realisatie omdat cliënten pas vanaf 18 jaar een eigen bijdrage moeten betalen. Ook de realisatiecijfers van het CTG/ZAio zijn geen alternatief voor de gehandicaptenzorg vanwege het ontbreken van geautomatiseerde informatie op totaalniveau. Andere alternatieven zijn niet voorhanden. Een berekening van het bezettingspercentage op basis van de CAK-opname dagen geeft een bezetting van 80% wat niet erg aannemelijk is. Een berekening van de bezetting op basis van de afgesproken productie geeft een bezetting van 102% maar zegt weinig over de daadwerkelijk bezetting. Het ontbreken van een volledig en landelijk overzicht maakt een berekening van betrouwbare bezettingscijfers lastig. Spreiding De bezettingscijfers op instellingsniveau geven evenmin een betrouwbaar beeld en derhalve is besloten ze niet te presenteren. Een paar instellingen is gevraagd naar de uitkomsten te kijken. Zij vinden het eveneens lastig een zinvolle interpretatie te geven aan de huidige informatie. Wel is duidelijk dat de opname dagen van het CAK naast het ontbreken van de opnamedagen van cliënten jonger dan 18 jaar niet volledig zijn. Er zijn namelijk ook instellingen die met het zorgkantoor afspraken hebben gemaakt in het kader van ‘scheiden wonen – zorg’ die een breuk met de CAK opname dagen veroorzaken. Een van die afspraken is dat de AWBZ indicatie ‘verblijf’ in stand wordt gehouden maar de eigen bijdrage heffing wordt stopgezet. Bewoners moeten hiermee hun eigen huur en overige huisvestingslasten betalen.

78


De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) heeft van haar leden geen berichten ontvangen over problemen in de bezetting. Als er gebouwen leeg staan heeft dit veelal te maken met renovaties. Er zijn geen instellingen die structureel een probleem hebben met de bezetting. De wachtlijsten vormen momenteel evenmin een probleem. 5.4 Conclusie Inleiding Niet alle leegstand is problematisch. De zogenaamde frictieleegstand is de functionele leegstand die nodig is om de doorstroom van bewoners op te vangen. Momenteel wordt in het variabele deel van het budget van een instelling rekening gehouden met frictieleegstand. Ook de leegstand als gevolg van renovatie of nieuwbouw heeft een tijdelijk en gepland karakter. Instellingen kunnen echter niet alle kosten evenredig laten dalen met een daling in de productie. Nu wordt in het lokaal overleg de mogelijkheid geboden om in voorkomende gevallen een verzoek in te dienen voor aanvullend budget. Een lage bezetting is pas een probleem wanneer een overmatig aandeel van de feitelijk beschikbare capaciteit onbenut blijft. Het overmatig aandeel leegstaande bedden is het aandeel feitelijke beschikbaar maar leegstaande bedden bovenop de frictieleegstand. Conclusie Op basis van de huidige informatie zijn er geen aanwijzingen dat instellingen in de sector Verpleging en Verzorging of de Geestelijke Gezondheidszorg te maken hebben met structurele leegstand. Voor de Gehandicaptenzorg zijn de informatiebronnen onvolledig waardoor een betrouwbaar beeld van de bezetting niet is te geven. De brancheorganisaties hebben van hun leden in ieder geval geen berichten ontvangen over problemen in de bezetting. Op basis van het onderhavig onderzoek is niet aan te geven in welke mate er bij de bepaling van de normatieve huisvestingcomponent (NHC) rekening gehouden moet worden met frictie leegstand en tijdelijke leegstand door nieuw bouw of renovaties. De reden hiervoor is dat betrouwbare informatie over de frictieleegstand en leegstand door nieuw bouw of renovaties, informatie op een locatieniveau vereist. Door de koppeling van informatiebronnen en het verschil in niveaus waarop de informatie beschikbaar is (stichting en instelling), vormt het stichtingniveau de basis van dit onderzoek. Er is wel een overzicht met instellingen en de stichting waar zij toe behoren. Landelijke informatie op locatieniveau ontbreekt en is alleen via instellingen zelf te verkrijgen.

79


Verder heeft het onderzoek naar de leegstand uitgewezen dat een koppeling van schijnbaar vergelijkbare informatiebronnen in de praktijk grote verschillen met zich meebrengt. Gedeeltelijk zijn hier duidelijk verklaringen voor te geven maar voor een groter deel blijven de verschillen lastig te verklaren. Om soortgelijk onderzoek in de toekomst te bevorderen verdient het aanbeveling om meer aandacht aan de aansluiting van verschillende informatiebronnen te besteden.

80


6. Aanzet tot een vervolg Na het opstellen van deze quick scan is er weliswaar veel informatie over de care sector bijeengebracht, er zal echter nog veel moeten gebeuren om daadwerkelijk tot invoering van integrale kostprijzen te kunnen komen. Enkele onderdelen van de quick scan hadden ook slechts het karakter van een eerste verkenning gericht op een verder onderzoek. Op verzoek van VWS geven de partijen die de quick scan hebben opgesteld hier hun visie op een aantal gewenste vervolg stappen. Deze visie is nog niet te beschouwen als een concreet plan van aanpak, maar wel als een eerste aanzet daartoe. Voor wat betreft de NHC’s is in deze quick scan een verkenning op macroniveau gepresenteerd. Dit is nodig voor VWS om te bepalen in hoeverre de benodigde middelen voor een NHC vergoeding overeenkomen met datgene dat tot nu toe in de vorm van kaders binnen de rijksbegroting op macro niveau beschikbaar was. Het ligt voor de hand dat VWS eerst bepaald of hier beperkingen uit zullen voortvloeien, alvorens uitgebreide exercities op instellingsniveau ter hand genomen worden. Vervolgens is het ook de vraag wanneer de contouren van de te hanteren producten, de ZZP’s bekend zullen worden. Een berekening die abstraheert van deze producten is naar analogie van de hier uitgevoerde macro-excercitie in theorie zeker mogelijk, maar kan naar zijn aard geen inzicht verschaffen in de exacte product gerelateerde vergoeding, laat staan in de effecten van een wijziging van de product mix of de productie omvang. VWS zou zich daarom moeten beraden op de vraag welke nauwkeurigheid gewenst is en hoe de ontwikkeling van ZZP’s, die buiten het gezichtsveld van de bij de opstelling van deze quick scan betrokken partijen valt, het tijdpad terzake beïnvloedt. Voor wat betreft het onderdeel boekwaarde is in deze quick scan een verkenning uitgevoerd naar de grootheden die een rol spelen bij de kwantificering van de boekwaardeproblematiek. Aan de hand van een model is uiteengezet op welke wijze de omvang ervan in kaart gebracht kan worden. De vraag is op welke wijze dit model het beste gevuld kan gaan worden. Hiertoe zijn concrete aanbevelingen gedaan. Tevens is – hetzij kwalitatief – aangegeven welke meer markt- en transactiegeoriënteerde factoren een rol spelen bij de context van het boekwaardevraagstuk. Het Bouwcollege heeft een steekproef uitgezet onder representatieve instellingen waarvoor ondermeer de investeringsgeschiedenis, rente en afschrijving en NHC gemodelleerd worden. Voor een 2e fase betekent dit dat het reeds gevormde bestand uitgebreid moet worden met gegevens omtrent de boekwaarde, de huidige kapitaal-

81


lasten, de bepaling van NHC’s op basis van productie en de minimale en maximale range ten aanzien van de feitelijke geplande investeringen.

82


Bijlagen bij dit document: 1. Klankbordgroep en Projectteam 2. Definities 3. Uitgangspunten normatieve oppervlakte en investeringskosten 4. Vierkante meters en de investeringskosten per subdoelgroep 5. Toedeling ruimtesoorten 6. Analyse investeringen Verpleeghuizen 7. Afschrijftermijnen

83


Bijlage 1 a: Klankbordgroep Voor het onderzoek ‘Quick scan budgettaire effecten en boekwaarde problematiek’ is een klankbordgroep in het leven geroepen. In het totaal is de klankbordgroep drie keer bijeen geweest om de onderdelen normatieve huisvestingscomponent, investeringspatronen, leegstand en boekwaarde te bespreken. Aan deze klankbordgroep namen de volgende personen deel: - de heer G. Fidder, Z-org, organisatie van zorgondernemers, - de heer L. Markus, Arcares, - de heer F. Mul, VGN, - mevrouw S. Tax, GGZ Nederland. De klankbordgroep werd voorgezeten door het ministerie van VWS, in de persoon van mevrouw S. van Velzen. De heer R. Beukers en mevrouw A. Dortmans namen eveneens vanuit het ministerie van VWS deel aan de klankbordgroep. Bijlage 1 b: Projectteam Voor het onderzoek ‘Quick scan budgettaire effecten en boekwaarde problematiek’ hebben vanuit College bouw zorginstellingen, CTG/ZAio, en Prismant de volgende personen een bijdrage geleverd aan het rapport. College bouw Zorginstellingen: Drs. F. Bisschop Drs. A.W. Klein Drs. ing. N.J. Nauta Ir. S.P.M. van Heumen Ir. S.R. Rienks Drs. H.E. Post J.V. Eijkman CTG/ZAio: L.G. Fresen P.H. Tijsterman Prismant: Drs. S.W. Matthijssen, Onderzoeker Drs. E.G.J. Winkel, Onderzoeker Drs. M. Sluiter, Manager afdeling Bekostiging- Arbeidsmarkt,- en Sturingvraagstukken

84


Bijlage 2: Definities Actuele waarde: de bedrijfseconomische theorie onderscheidt drie soorten te weten de vervangingswaarde, de directe opbrengstwaarde en de bedrijfswaarde Bedrijfswaarde: de waarde die, ten tijde van de waardering, van het aan een actief of samenstel van activa toe te rekenen deel van de netto-omzet, welke kan worden verkregen met de uitoefening van het bedrijf waartoe het dient of is bestemd (contante waarde van de toekomstige netto- kasstromen). Als waarderingsgrondslag mag de bedrijfswaarde alleen worden gehanteerd indien er sprake is van een duurzame waardevermindering (art 387-4 BW:2). Afwaardering tot het niveau van de bedrijfswaarde leidt tot een situatie waarin er nog sprake is van verlies, nog winst. Boekwaarde: de waarde waarvoor activa (of passiva) in de administratie van een onderneming voorkomen. De boekwaarde van een materieel vast actief is gelijk aan zijn aanschafwaarde minus de som van de daarop verrichte afschrijvingen. De boekwaarde wordt derhalve mede bepaald door de gevolgde afschrijvingspolitiek. Ook is de boekwaarde afhankelijk van de toegepaste waarderingsgrondslag. Hier onderscheiden wij de actuele waarde en de historische waarde Boekwaardeprobleem: situatie waarin de huidige boekwaarde plus de verwachte investeringen op basis van de historische waarde groter is dan de bedrijfswaarde. Contante waarde: de waarde die een toekomstig recht (of verplichting) heeft op het moment van ontstaan. Een vordering groot € 10.000,- die over zes maanden betaalbaar is met een rente van 4%, heeft bij aanschaf een contante waarde van € 9.803,92 Directe opbrengst waarde: de waarde van een actief in het economische verkeer indien deze op korte termijn wordt verkocht in verband met de beëindiging van activiteiten Disconteringsvoet: het rekenpercentage waarmee toekomstige netto- kasstromen contant worden gemaakt Herwaarderingsreserve: indien een wijziging van de waarderingsgrondslagen leidt tot een waardevermeerdering van de desbetreffende activa, dan dient deze vermeerdering opgenomen te worden in een wettelijke reserve. De aanwending van dit vermogen is beperkt tot de daadwerkelijk gerealiseerde herwaarderingen (hetzij door verkoop, hetzij door afschrijving waarbij de afschrijving van de herwaardeerbare activa ten laste van het resultaat zijn gebracht). Waardeverminderingen dienen ten laste van het resultaat te worden gebracht danwel van de herwaarderingsreserve indien de eerdere waardevermeerdering ophoudt te bestaan.

85


Historische waarde: de waarde waarvoor het desbetreffende actief indertijd is aangeschaft Kapitaal: de collectiviteit van de voorraden kapitaalgoederen (productiemiddelen, producten, kasgelden, vorderingen) die op enig moment in een onderneming aanwezig zijn. Kapitaallasten: rente en afschrijvingen Kapitaalwaarde: contante waarde van een reeks toekomstige netto- ontvangsten (gecorrigeerd voor direct aan de prestatie toe te wijzen uitgaven) die voortvloeien uit de te verkrijgen prestaties van een kapitaalgoed of een collectiviteit van kapitaalgoederen. Netto- kasstroom (bedrijfsleven): inkomsten minus uitgaven, exclusief rente, aflossingen en de eventuele winst minus vennootschapsbelasting (ook wel cashflow genoemd). De netto-kasstroom kan worden aangewend voor het aflossen van leningen (inclusief de verschuldigde rente), investeringen en winstuitkeringen24. NHC: genormeerde vergoeding voor kapitaallasten. Deze wordt onafhankelijk van het huidige niveau van de boekwaarde en het verwacht investeringsvolume van een specifieke instelling vastgesteld. Opname dag CAK: het aantal opname dagen van een cliënt wordt berekend inclusief de begin- en einddatum van de opname periode. Als de opname periode van een cliënt doorloopt in 2005 is 31 december de einddatum. Als de cliënt voor 2004 al in de instelling verbleef is 1 januari de begin datum. De opnamedagen zijn exclusief cliënten jonger dan 18 jaar. Voor de GGZ zijn de opnamedagen eveneens exclusief de opnamedagen van cliënten die in hun eerste opname jaar zitten. Productieafspraak: het geheel van de in het lokaal overleg door partijen overeengekomen capaciteiten, volumeafspraken, en volume- en prijsafspraken. Of de tussen de instelling en het zorgkantoor gemaakt afspraak over de reële productie. De basis voor de productieafspraken wordt gevormd door de realisatie van het voorgaande jaar. De productieafspraken vormen een basis op grond waarvan de aanvaardbare kosten worden bepaald.

24

Voor overheidsorganisaties wordt overigens vaak een ruimer begrip gehanteerd in de zin van het saldo van alle inkomsten minus de uitgaven. Wij hanteren: inkomsten minus uitgaven exclusief rente en aflossingen (zie ook notitie).

86


Te bezetten bedden: eenheid van in het lokaal overleg door partijen overeengekomen capaciteit voor instellingen die zijn toegelaten voor verblijf en toegelaten voor behandeling. Het totaal aantal te bezetten bedden per instelling voor jaar t wordt als volgt berekend: De productie in dagen in het jaar t-2 en jaar t-1 wordt gemiddeld gedeeld door 365. Dit aantal wordt verhoogd met 3% bij de V&V en 6% bij de ggz. Het maximale aantal te bezetten bedden is de toegelaten capaciteit. Instellingen en zorgkantoren kunnen van deze berekenmethode alleen gemotiveerd en in overeenkomst afwijken. Te bezetten plaats: eenheid van in het lokaal overleg door partijen overeengekomen capaciteit voor instellingen die zijn toegelaten voor verblijf en NIET toegelaten voor behandeling. Het totaal aantal te bezetten plaatsen per instelling voor jaar t wordt als volgt berekend: De productie in dagen in het jaar t-2 en jaar t-1 wordt gemiddeld gedeeld door 365. Dit aantal wordt verhoogd met 3% van de toegelaten capaciteit. Het maximale aantal te bezetten plaatsen is de toegelaten capaciteit. Instellingen en zorgkantoren kunnen van deze berekenmethode alleen gemotiveerd en in overeenkomst afwijken. Toelatingen CVZ: Instellingen die zorg willen verlenen voor rekening van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) moeten daarvoor door het CVZ worden toegelaten. De functie verblijf bestaat uit een plaatsen en bedden en is vastgelegd in artikel 9 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ. Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4 (persoonlijke verzorging), 5 (verpleging), 6 (ondersteunde begeleiding), 7 (activerende begeleiding) of 8 (behandeling), noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. Verpleegdag (en verzorgingsdag GGZ): eenheid van volume, behorende bij de capaciteit ‘bed’, voor instellingen die zijn toegelaten voor verblijf en toegelaten voor behandeling. Een verpleegdag is in rekening te brengen een kalenderdag (inclusief afwezigheidsdagen), die deel uitmaakt van de periode dat de cliënt in een instelling is opgenomen. Deze periode begint op de dag van opname (mits deze heeft plaatsgevonden voor 20.00 uur) en eindigt op de dag van ontslag of overlijden. Per toegelaten plaats geldt als maximum het aantal kalenderdagen per jaar. Vervangingswaarde: de waarde die noodzakelijk is om te voorzien in de (op termijn) vervanging van activa welke voor de bedrijfsuitoefening een in economisch opzicht gelijke betekenis heeft.

87


Verzorgingsdag V&V: Eenheid van volume, behorende bij de capaciteit ‘plaats’, voor instellingen die zijn toegelaten voor verblijf en NIET toegelaten voor behandeling. Een verzorgingsdag is een kalenderdag waarvoor een vaste bewoner een eigen bijdrage verschuldigd is voor duurzaam verblijf en verzorging in een instelling. Deze bijdrage is verschuldigd met ingang van de eerste dag dat de kamer voor de bewoner beschikbaar is en eindigt op de dag van het vertrek of overlijden. Een mutatiedag wordt tevens als verzorgingsdag in aanmerking genomen, met een maximum van dertig dagen per achtergelaten.

88


Bijlage 3: Uitgangspunten normatieve oppervlakte en investeringskosten Voor de AWBZ-sectoren zijn, aan de hand van de Bouwmaatstaven voor nieuwbouw van AWBZ-voorzieningen (thans prestatie-eisen) en de Bouwkostennota 2005, per doelgroep en per functie de normatieve vloeroppervlakte en investeringskosten berekend. Hierbij is sprake van plaatsgebonden componenten, locatiegebonden componenten en p.m. posten. In deze bijlage zal nader worden ingegaan op de uitgangspunten die aan de berekeningen ten grondslag hebben gelegen. Uitgangspunten investeringskosten Op basis van de Bouwkostennota 2005, een bouwtijd van 12 maanden en op prijspeil januari 2005 is doorgerekend wat de investeringskosten op basis van de aan de hand van de rekenoppervlakte bepaalde gegevens zijn. Er is bij alle sectoren standaard uitgegaan van het principe van budgettair bouwen (een verhoging van de post programma- en bestekswijzigingen van 2% naar 4%). De achtergrond voor deze verhoging van de post programma- en bestekswijzigingen is te vinden in de uitvoeringstoets Budgettair Bouwen, welke op 13 januari 2003 is aangeboden aan de Minister van VWS25. Bij de sector Verpleeghuizen (categorie zwaar) is standaard uitgegaan van de toeslag voor topkoeling in voor cliënten toegankelijke ruimten. De toeslag voor plafondtilliften is berekend in aantallen en niet in vierkante meters. Grondkosten (alsmede kosten voor terreininfrastructuur) en startkosten zijn bij de berekening van de bedragen buiten beschouwing gelaten. Om de normatieve oppervlakte en investeringskosten te kunnen berekenen zijn deelonderzoeken uitgevoerd naar de componenten die bijdragen aan de oppervlaktebepaling. Het gaat daarbij om een plaatsgebonden component (1), een locatiegebonden component (2) en eventuele toeslagen (3) die voor bepaalde doelgroepen voorkomen. Per component is geschetst op welke manier deze is opgebouwd en per sector worden de specifieke uitgangspunten belicht. 1. Plaatsgebonden component Algemeen Uitgegaan wordt van zo recent mogelijke gegevens per doelgroep. Er wordt zo goed mogelijk aansluiting gezocht bij de bronnen die ter beschikking staan (Brancherap25

Uitvoeringstoets Budgettair bouwen/ aanbesteding kleine projecten, rapportnummer 547, januari 2003, College bouw ziekenhuisvoorzieningen.

89


porten Care, gegevens uit jaarverslag CTG/ZAio). Per sector wordt aangegeven waarop de exacte capaciteitsgegevens zijn gebaseerd. Voor de verschillende soort doelgroepen en subdoelgroepen wordt per sector aangegeven waar rekening mee wordt gehouden. Uitgangspunt voor de bepaling voor de plaatsgebonden componenten is geweest de AWBZ-bouwmaatstaven voor nieuwbouw (per 2006: prestatie-eisen voor nieuwbouw). Voor de verschillende sectoren is rekening gehouden met de ruimtelijke toeslagen behorend bij de zorgvraag. Opgemerkt moet worden dat met verschillende bruto/nuttig factoren wordt gewerkt. Voor niet-verblijfsfuncties kan worden uitgegaan van een factor 1,5 of 1,7. Het is op voorhand niet aan te geven of op basis van capaciteit een bepaalde bruto/nuttig factor moet worden gehanteerd. Combinaties van intramurale capaciteit en overige onderdelen (extramuraal, zorgsteunpunt etc.) op één locatie kan zelfs voor een kleine capaciteit ervoor zorgen dat toch een bruto/nuttig factor van 1,7 moet worden gebruikt. Uitgangspunt bij de sheets is dat er wel een dergelijke koppeling mogelijk is op basis van capaciteit (kleiner dan 24 plaatsen, dan een bruto/nuttig factor van 1,5, anders 1,7), dit is dus een aanname. V&V Voor de totale capaciteiten is uitgegaan van de aantallen genoemd in het brancherapport van het ministerie van VWS, het gaat hierbij om 65.040 bedden verpleging en 105.204 plaatsen verzorging26. Deze getallen zijn eenvoudig aan te passen en opnieuw uit te rekenen voor gewijzigde capaciteiten. Binnen de verpleging worden twee hoofddoelgroepen onderscheiden, te weten een somatische doelgroep en een psychogeriatrische doelgroep. Binnen de somatische doelgroep zijn specifieke toeslagen (zie bouwmaatstaven) beschikbaar voor vier subdoelgroepen (reactivering, palliatieve zorg, Chorea van Huntington en beademing). Voor de onderlinge verhouding van de specifieke subdoelgroepen binnen de verpleging en tussen de hoofddoelgroep is uitgegaan van de tijdens de monitoring aangetroffen situatie. In de tijd dat het monitoringonderzoek is uitgevoerd (voorjaar 2005) is ruim 73% (ofwel 126.500) van de gehele populatie (171.400) bezocht. De gegevens over capaciteiten zijn met de instelling twee maal afgestemd (voorfase en na inspectie) en vormen een betrouwbare bron voor de bepaling voor de verhouding van de capaciteiten binnen de doelgroep. Deze verhoudingen zijn vervolgens gebruikt om voor de capaciteiten uit het brancherapport te bepalen hoe deze populatie verdeeld is over de subdoelgroepen.

26

E-mail Ctg/Zaio , 2 november 2005, n.a.v. vraag over totale capaciteit in de sector V&V.

90


Opgemerkt wordt dat de toeslag van 2 m² per plaats voor de categorie licht standaard is meegenomen. Dit is gedaan vanwege het feit dat bij het realiseren van zorgappartementen aparte ruimten voor zorgondersteuning noodzakelijk zijn (vuil/schoon linnen ruimte, teampost, etc.). Bij de functies therapie/activerende begeleiding treedt voor enkele doelgroepen een complicerende factor op. Dit geldt voor combi-instellingen en voor instellingen met een populatie van zowel reguliere s.z. plaatsen en reactiveringsplaatsen. Voor de categorie licht wordt geen normatieve oppervlakte toegerekend voor deze functies. De toeslagen voor de somatische doelgroepen zijn beperkt. Voor reactivering wordt uitgegaan van een maximum van 200 m² nuttig vanaf een groep van 15 plaatsen in een gebouw. Voor kleinere groepen (tot en met 14 plaatsen) wordt een basisoppervlakte (80 m² nuttig) en een oppervlakte per plaats (8 m² nuttig per plaats) toegekend. Voor reguliere fysiotherapie (doelgroep overige s.z.) kent de maatstaf eenzelfde toeslag, maar met een gewijzigde voet. Voor fysiotherapie wordt uitgegaan van een maximum van 50 m² nuttig vanaf een groep van 12 plaatsen in een gebouw. Voor kleinere groepen (tot en met 11 plaatsen) wordt een basisoppervlakte (30 m² nuttig) en een oppervlakte per plaats (1 m² nuttig per plaats) toegekend. Bij de berekening van de plaatsgebonden component en locatiegebonden component (zie verder) is met deze beperking rekening gehouden. Met behulp van de monitoringrapporten is het aantal groepen reactivering en overige s.z. doelgroepen per gebouw geïdentificeerd. Vervolgens is per gebouw de samenstelling en groepsgrootte (kleine of grote groepen) bekeken, geëxtrapoleerd voor de totale capaciteit en verrekend in de plaatsgebonden component. GGZ In de GGZ zijn de volgende doelgroepen te onderscheiden: - Volwassenen (inclusief ouderen), - Verslaafden, - Forensisch, - KJP. Voor de keuze van de doelgroepen is uitgegaan van de meest voorkomende doelgroepen en de duur van verblijf, gecombineerd met de locatiegrootte. Door een keuze te maken worden het aantal doelgroepen en varianten beperkt. De capaciteiten van in productie zijnde plaatsen zijn ontleend aan het jaarverslag van het CTG over 2004 (bijlage 7). Deze capaciteiten zijn in werkblad “toelating CTG” in beeld gebracht. Het uitgangspunt van de nadere verdeling van de doelgroepen is ook gehanteerd in Onderzoek bouwbehoefte GGZ 2004-2012 (CBZ rapportnummer 576).

91


De duur van verblijf en locatiegrootte zijn van belang voor het bepalen van de desbetreffende toeslagen volgens de bouwmaatstaven voor de nieuwbouw van AWBZ voorzieningen. Bronnen voor de capaciteiten in de GGZ De capaciteiten zijn ontleend aan de volgende bronnen: - Monitoring gebouwkwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg (rapportnummer 571): voor de uitgesplitste capaciteiten. - Signaleringsrapport evaluatie GGZ-voorzieningen (rapportnummer 579): voor het aantal logeerplaatsen en de FPA capaciteit. - Jaarverslag CTG 2004 bijlage 7. De overige forensische en KJP-capaciteit kon uit bovengenoemde rapporten worden afgeleid. De onderverdeling van de capaciteit voor volwassenen is ontleend aan een ervaringsgewijze verdeling op basis van de adviespraktijk. Hoewel voor verslavingszorg nog een nader onderscheid mogelijk zou zijn, is dit niet van invloed op de hoogte van de totale brutovloeroppervlakte. De totale capaciteit in productie van de verslavingszorg is als uitgangspunt genomen. Overigens werd over de hele linie enige discrepantie geconstateerd tussen de toegelaten capaciteit en de gerealiseerde capaciteit. Dit komt doordat plaatsen gesubstitueerd zijn waarvoor ook brutovloeroppervlakte gerealiseerd is. In de praktijk worden momenteel weer plaatsen omgezet naar klinische capaciteit.

92


GHZ In de GHZ zijn conform de AWBZ-bouwmaatstaven de volgende doelgroepen te onderscheiden: Verstandelijk gehandi- Categorie Individueel verRegulier zonder mobiliteitscapten ‘licht’ blijf beperking Rolstoelgebonden Regulier zonder mobiliteitsGroepsverblijf beperking Rolstoelgebonden Categorie Regulier zonder mobiliteitsbeperking ‘zwaar’ Rolstoelgebonden Meervoudig complex gehandicapten (MCG) Licht verstandelijk gehandicapte jongeren (achtervang) (LVGj-a) Multifunctionele Centra in combinatie met kinder- en jeugdpsychiatrie (MFC) Sterk gedragsgestoorde licht of ernstig verstandelijk gehandicapten (verblijf) (SGLVG/SGEVGverblijf) Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (behandeling) (SGLVG-behandeling) Categorie Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk ge‘beveiligd’ handicapten met forensische achtergrond (SGLVG+) Verstandelijk gehandicapten met TBS of PIJmaatregel Lichamelijk gehandiCategorie Individueel verblijf capten ‘licht’ Categorie Individueel verblijf ‘zwaar’ Zintuiglijk gehandiCategorie Individueel verblijf capten ‘licht’ Regulier zonder mobiliteitsGroepsverblijf beperking Rolstoelgebonden Categorie Groepsverblijf Regulier zonder mobiliteits‘zwaar’ beperking Rolstoelgebonden Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk en zintuiglijk gehandicapten (SGLVG-verblijf)

93


Bronnen voor de capaciteiten De capaciteiten per (sub)doelgroep zijn ontleend aan de volgende bronnen: 1. Overzicht intramurale toelatingen CVZ per 22 augustus 2005. 2. Onderzoek bouwbehoefte gehandicaptenzorg 2004-2012 (CBZ, rapportnummer 563). 3. Beoordelingspraktijk. Ad.1. De totale toegelaten intramurale capaciteit bedraagt 41.786 plaatsen per 22 augustus 2005. Hiervan zijn 4.387 plaatsen in het kader van de Regeling kleinschalig wonen (RKW) aangemerkt. Exclusief deze RKW-plaatsen bedraagt de totale toegelaten capaciteit 37.399 plaatsen. Hieraan zijn toegevoegd de 320 intramurale verblijfsplaatsen van de LG-instelling Het Dorp te Arnhem (in toelating geen capaciteit genoemd) en de 120 plaatsen SGLVGplus waarvoor de verklaring voor capaciteitsuitbreiding op 25 juli 2003 is afgegeven. In de toelatingen worden onderscheiden: - 4.018 plaatsen SGLVG-verblijf, waarvan 26 voor zintuiglijk gehandicapten; - 2.125 plaatsen zintuiglijk gehandicapten, waarvan 78 plaatsen RKW; - 922 plaatsen lichamelijk gehandicapten (inclusief 320 plaatsen Het Dorp), waarvan 5 plaatsen RKW; - 436 plaatsen achtervang (inclusief 15 plaatsen gezinsopvang); - 204 plaatsen SGLVG-behandeling; - 93 plaatsen MFC; - 78 plaatsen TBS+PIJ (Hoeve Boschoord). Ad.2. Op basis van het onderzoek bouwbehoefte gehandicaptenzorg 2004-2012 (tabel 4.2) zijn aannames gedaan voor het aantal MCG-ers (circa 7.000 – 602 plaatsen LG = circa 6.400 plaatsen). Het aantal overige plaatsen in de categorie ‘zwaar’ is overgenomen uit genoemde tabel 4.2. Conform deze tabel bedraagt de WZV-capaciteit in de categorie ‘licht’ 11.100 plaatsen, hetgeen nagenoeg overeenkomt met de thans gehanteerde aantallen in de categorie ‘licht’. Voor de verhouding groepsverblijf/individueel verblijf in de categorie ‘licht’ is op basis van het bouwbehoefte-onderzoek uitgegaan van een aanname van 2/3e deel groepswonen en 1/3e deel individueel verblijf.

94


Ad.3. Op grond van de beoordelingspraktijk is een aanname gedaan in het aantal verstandelijke en zintuiglijke cliënten dat gebruik maakt van een opstel- en/of oplaadruimte voor elektrische rolstoelen en/of scootmobiels. Voor de verstandelijk gehandicapten categorie ‘licht’ en de zintuiglijk gehandicapten is hiervoor een percentage van 2% gehanteerd. Voor de berekeningen van de plaatsgebonden componenten konden de uitgangspunten van de bouwmaatstaven worden gevolgd. Voor deze sector moet worden opgemerkt dat de verblijfsoppervlakte voor ‘zware’ lichamelijk gehandicapten is opgeplust met de toeslagen voor MCG (7,5 m² bvo) en een opstel-/oplaadruimte scootmobiels (4,5 m² bvo). Voorts is voor de ondersteunende begeleiding van MCG-cliënten de 150 m² bvo extra per locatie, op basis van gemiddeld 20 plaatsen doorberekend in de plaatsgebonden component. Voor de MFC-functie is volgens de AWBZ-bouwmaatstaven en uitgaande van kleine projecten een toeslag van 7 m² nuttig voor ondersteunende begeleiding gehanteerd. Met het oog op de bezettingsgraad wordt voor de behandelfunctie de helft van de rekenoppervlakte volgens de AWBZ-bouwmaatstaven gehanteerd, met inbegrip van de toeslag voor kinder- en jeugdpsychiatrie. 2. Locatiegebonden componenten Algemeen In de AWBZ-bouwmaatstaven wordt gebruik gemaakt van een basisoppervlakte per gebouw. Dit is een vaste component die afhangt van de capaciteit van een gebouw. Er is een driedeling gemaakt in kleine (kleiner dan 24 plaatsen), middelgrote (24 tot 48 plaatsen) en grote gebouwen (groter dan 48 plaatsen). De locatiegebonden componenten zijn verschillend per functie. Voor de hoofd- en sub-doelgroepen is deze wel gelijk. Voor de functie verblijf wordt geen basisoppervlakte meegenomen. Om een beeld te krijgen bij het aantal en de grootte van de locaties is gebruik gemaakt van het monitoringrapport voor de specifieke sector. Dit heeft geleid tot een beeld per sector. De gegevens zijn gebruikt voor de bepaling van het totaal aantal gebouwen.

95


V&V In het monitoringrapport zijn 1.860 gebouwen meegenomen, hiervan zijn 1.395 daadwerkelijk geïnspecteerd (75%). De gebouwen zijn opgedeeld in verschillende soorten gebouwen, er zijn pure verzorgingshuizen en verpleeghuizen, daarnaast zijn twee combi’s mogelijk, te weten een combihuis met verpleging en verzorging en een combihuis van een verpleegafdeling in een ziekenhuis. Voor de categorie kleine gebouwen is een verdeling gemaakt naar rato van de gemiddelde grootte per gebouw. Alle gebouwen zijn verspreid over deze categorieën en verdeeld naar capaciteit per gebouw. Vervolgens is per functie bepaald welke locatiegebonden component kan worden berekend. Voor de combihuizen met verpleging en verzorging is voor de bepaling van de basisoppervlakte voor therapie/ activerende begeleiding gekeken naar de capaciteit van de categorie ‘zwaar’. De omslag van deze locatiegebonden component is gebeurd door per functie deze component te totaliseren voor de vier categorieën gebouwen en deze vervolgens naar rato te verdelen over de subdoelgroepen, met uitzondering van de basisoppervlakte voor therapie/ activerende begeleiding, deze is alleen onder de categorie ‘zwaar’ verdeeld. GHZ Het aantal locaties is ontleend aan het rapport Monitoring gebouwkwaliteit in de gehandicaptenzorg 2003, te weten 1.034 WZV-locaties, waarvan 121 grote locaties van meer dan 50 bewoners27. Dit aantal is vermeerderd met 5 ‘beveiligde’ locaties voor de 120 plaatsen SGLVG-plus. Voorts is een aanname gedaan naar het aantal ‘lichte’ en ‘zware’ WZV-locaties, naar rato van de WZV-capaciteit circa 38% ‘licht’ en 62% ‘zwaar’. Tot slot zijn op basis van aannames het aantal kleine en middelgrote WZV-locaties verdeeld in 10% kleine en 82% middelgrote locaties voor de categorie ‘licht’ en 35% kleine en 50% middelgrote locaties voor de categorie ‘zwaar’. Kleine locaties vallen veelal buiten de WZV en worden via de RKW gerealiseerd. GGZ Het aantal locaties (500) is ontleend aan de monitoring rapportage. De database van monitoring kan ook een verdeling bieden van deze locatie naar omvang en categorie. In het werkblad “hulpblad verd loc omvang” zijn de locaties aan de hand van aannames verdeeld over licht zwaar en beveiligd en daarnaast over groot, middel en klein. Doordat in de praktijk de locaties zeer gevarieerd van omvang zijn en er meerdere 27

In de berekeningen is uitgegaan van 127 grote locaties van meer dan 48 bewoners.

96


categorieën cliënten huisvesten is de verdeling over ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling en ondersteunende diensten aan de hand van aannames gedaan. De verdeling naar de doelgroepen is naar rato en inzicht vanuit de praktijk tot stand gekomen. Overigens is uit de huidige praktijk af te leiden dat individueel verblijf in de categorie beveiligd nauwelijks voorkomt. De bouwmaatstaven kunnen wel een aanzet zijn voor dergelijke aanvragen in de toekomst. 3. Verantwoording p.m. posten + keukens Algemeen De aannames bij de p.m. posten vloeien voort uit de idee dat bij totale nieuwbouw van het huidig aantal plaatsen bepaalde p.m. posten kunnen worden aangevraagd. Deze p.m. posten zijn bijzondere toeslagen voor specifieke doelgroepen en kunnen verschillende functies vervullen. Bepaalde toeslagen zijn gewenst vanuit zorginhoudelijk oogpunt (snoezelbadkamer), andere toeslagen zijn geïntroduceerd om de fysieke arbeid in de zorg te verlichten (plafondtilliften) of de cliënt keuzemogelijkheden mee te geven om de bewegingsvrijheid en actieradius te vergroten (scootmobiel). Uitgangspunt is geweest om te bepalen welke p.m. posten zouden worden toegestaan indien alle instellingen nieuwbouw zouden plegen. Per sector en doelgroep zal worden aangegeven welke p.m. posten mogelijk zijn en waar de aannames op worden gebaseerd (bron). VH Voor de doelgroep p.g. zijn de volgend p.m. posten mogelijk: Snoezelbadkamer. De aanname is één snoezelbadkamer op 30 plaatsen p.g. De aanname komt voort uit de behoefte (deze is in de praktijk voldoende bewezen28) en het praktisch gebruik van een snoezelruimte (frequentie van gebruik en gebruiksduur, mede gebaseerd op beoordelingspraktijk). De snoezelruimte kent een nuttig oppervlakte van 10 m². Bij ‘kleine’ locaties (tot 24 plaatsen) wordt niet uitgegaan van het realiseren van een snoezelbadkamer. Plafondtilliften Plafondtilliften vormen een hulpmiddel voor de zorgverleners om het fysieke werk te verlichten Een plafondtillift heeft een positief effect op ziekteverzuim en arbeidsatisfactie en wordt vanuit ARBO eisen als wenselijk gezien. Een plafondtillift wordt ge28

Van Weert et al, Effecten van snoezelen op demente ouderen en zorgverleners, (2003), Nivel

97


bruikt om cliënten te verplaatsen en wordt gebruikt in plaats van mobiele tilliften. Een plafondtilliftsysteem wordt niet wenselijk geacht in een kleinschalig groepsverblijf, waarin de sfeer en beleving van thuis zo veel mogelijk wordt nagebootst. Uitgegaan wordt van een aanname dat voor 33% van de cliënten een plafondtillift wenselijk zou zijn, de overige 67% is in staat zichzelf te verplaatsen zonder hulp van een tillift. Voor de doelgroep s.z. zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Scootmobielen /elektrische rolstoelen Voor scootmobielen geldt dat een centrale/decentrale ruimte moet worden gereserveerd om deze scootmobielen te kunnen parkeren en op te laden. Van de doelgroep s.z. is naar schatting 40% bedlegerig en zal zich niet zelfstandig kunnen/willen verplaatsen per scootmobiel. Voor 60% van de doelgroep is het mogelijk om in aanmerking te komen voor een scootmobiel. De daadwerkelijke behoefte wordt geschat op circa 40%. Voor stallingruimte wordt rekening gehouden met een nuttige oppervlakte van 3 m² per scootmobiel. Plafondtilliften Plafondtilliften vormen een hulpmiddel voor de zorgverleners om het fysieke werk te verlichten. Een plafondtillift heeft een positief effect op ziekteverzuim en arbeidsatisfactie en wordt vanuit ARBO eisen als wenselijk gezien Een plafondtillift wordt gebruikt om cliënten te verplaatsen en wordt gebruikt in plaats van mobiele tilliften. Een plafondtilliftsysteem wordt niet wenselijk geacht in een kleinschalig groepsverblijf, waarin de sfeer en beleving van thuis zo veel mogelijk wordt nagebootst. Uitgegaan wordt van een aanname dat voor 50% van de cliënten een plafondtillift wenselijk zou zijn, de overige 50% is in staat zichzelf te verplaatsen zonder hulp van een tillift. VZH Voor de doelgroep in verzorgingshuizen is de volgende p.m. post mogelijk: Scootmobielen/elektrische rolstoelen Voor scootmobielen geldt dat een centrale/decentrale ruimte moet worden gereserveerd om deze scootmobielen te kunnen parkeren en op te laden. De daadwerkelijke behoefte wordt geschat op circa 60%. Voor stallingruimte wordt rekening gehouden met een nuttige oppervlakte van 3 m² per scootmobiel. GGZ Voor opstelruimte van rolstoelen is een ruimtetoeslag mogelijk van 4,5 m² bvo. Deze toeslag zal binnen de GGZ slechts beperkt voorkomen. In navolging van Onderzoek bouwbehoefte GGZ 2004-2012 (CBZ rapportnummer 576) is wel rekening gehouden met een beperkte behoefte aan separeeren afzonderingsvoorzieningen (1 separeerunit per 20 plaatsen en 1 afzonderingskamer per 10 plaatsen).

98


Ook de extra brutovloeroppervlakte voor separeeren afzonderingsvoorzieningen komt overeen met de uitgangspunten uit het Bouwbehoefte onderzoek. Uit het monitoringrapport is het aantal plaatsen in een gesloten setting in de categorie ‘zwaar’ af te leiden. Voor de categorie ‘beveiligd’ is uitgegaan van de gehele capaciteit. Overige p.m.posten Voor het overige zijn een aantal p.m.posten in de financiële sfeer mogelijk. De hoeveelheden zijn gebaseerd op het bouwbehoefteonderzoek en monitoring. GHZ Voor de doelgroepen LVGj-achtervang, MFC, SGLVG/SGEVG-verblijf en SGLVGbehandeling zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Afzonderingskamers Het betreft een ruimtelijke toeslag, waarbij vanuit de beoordelingspraktijk wordt aangenomen dat gemiddeld één afzonderingskamer op twee groepen van 6 cliënten wordt gerealiseerd. Uitgegaan wordt van 18 m² bruto vloeroppervlakte (bvo) per afzonderingskamer, conform de Bouwmaatstaven voor nieuwbouw van separeeren afzonderingsvoorzieningen. Aangezien op veel van de betreffende voorzieningen in verband met een verzwaarde uitvoering reeds een financiële toeslag van 10% op de investeringskosten van toepassing is, wordt de financiële toeslag van € 120,-- per m² volgens de Bouwkostennota 2005, niet doorgerekend. Separeervoorzieningen Het betreft zowel een ruimtelijke als financiële toeslag, waarbij vanuit de beoordelingspraktijk wordt aangenomen dat gemiddeld één separeervoorziening op 48 plaatsen wordt gerealiseerd. Conform de Bouwmaatstaven voor nieuwbouw van separeeren afzonderingsvoorzieningen wordt uitgegaan van een opzet met één separeerkamer (12 m² nuttig) met bijbehorende verpoos-, berg- en sanitaire ruimte (25 m² nuttig) en een aandeel van 5 m² bvo in de hoofdverkeersruimte. Dit resulteert met een bruto/nuttig-factor van 1,6 in een toeslag van 64,2 m² bvo per separeervoorziening. Verzwaarde uitvoering Het betreft een financiële toeslag van 10% op de investeringskosten in verband met extra voorzieningen voor ernstige gedragstoornissen, die in veel gevallen voor de betreffende doelgroepen conform de Bouwkostennota 2005 wordt toegekend. Gezien de opgetreden vervuiling in de indicatiestelling is de toeslag ‘slechts’ voor 75% van de plaatsen meegenomen in de berekeningen. Dit betreft een aanname. Topkoeling Het betreft een financiële toeslag op de investeringskosten van € 63,-- per m² bvo die voor deze doelgroepen marginaal voorkomt. Hierbij wordt aangesloten op het Onder-

99


zoek bouwbehoefte gehandicaptenzorg 2004-2012 (rapportnr. 563) waarbij in de berekeningen is uitgegaan van een toeslag voor 5% van de plaatsen SGLVG/LVGja/MFC. Voor de doelgroep MCG zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Bedboxen Aangenomen wordt dat op twee groepen van 6 cliënten extra ruimte voor het plaatsen van een bedbox nodig is. Deze bedbox is als PM-post aangemerkt in de AWBZbouwmaatstaven. Aansluitend op de oude Bouwmaatstaven voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten wordt in de beoordelingspraktijk uitgegaan van een toeslag van 6 m² bvo per bedbox. Snoezelruimten Het betreft een ruimtelijke toeslag op basis van de AWBZ-bouwmaatstaven waar de snoezelruimte als PM-post is gedefinieerd. De aanname is één snoezelruimte op 12 plaatsen MCG. De aanname komt voort uit de behoefte (deze is in de praktijk voldoende bewezen) en het praktisch gebruik van een snoezelruimte (frequentie van gebruik en gebruiksduur, mede gebaseerd op beoordelingspraktijk). In de beoordelingspraktijk omvat een gemiddelde snoezelruimte 18 m² bvo. Rustruimten dagbesteding Aangenomen wordt dat binnen een dagbestedingsvoorziening op 48 cliënten een extra rustruimte nodig is. Deze rustruimten worden als PM-post aangemerkt in de AWBZ-bouwmaatstaven. Aansluitend op de oude Bouwmaatstaven voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten wordt in de beoordelingspraktijk uitgegaan van een toeslag van 18 m² bvo per rustruimte. Plafondtilliften Plafondtilliften vormen een hulpmiddel voor de zorgverleners om het fysieke werk te verlichten Een plafondtillift heeft een positief effect op ziekteverzuim en arbeidssatisfactie en wordt vanuit ARBO eisen als wenselijk gezien. Een plafondtillift wordt gebruikt om cliënten te verplaatsen en wordt gebruikt in plaats van mobiele tilliften. Op basis van de beoordelingspraktijk wordt uitgegaan van een aanname dat voor 75% van de MCG-cliënten een plafondtillift wenselijk zou zijn. Voor deze plaatsen is op basis van de Bouwkostennota 2005 een financiële toeslag van € 6.783,-- per plaats aan investeringskosten mogelijk. Fysiotherapie Conform de AWBZ-bouwmaatstaven is per fysiotherapievoorziening maximaal 75 m² bvo bij minimaal 12 plaatsen als toeslag voor fysiotherapie mogelijk. Voor de berekeningen is uitgegaan van 30% van de ‘zware’ locaties, ofwel circa 19% van alle WZV-

100


locaties conform het monitoringsonderzoek, zijnde 192 locaties. Voorts wordt aangenomen dat er één fysiotherapievoorziening per locatie wordt gerealiseerd. Topkoeling Het betreft een financiële toeslag op de investeringskosten van € 63,-- per m² bvo die voor een deel van de doelgroep voorkomt, afhankelijk van de zwaarte van hun somatische aandoening. In de berekeningen is uitgegaan van een aanname dat voor 50% van de plaatsen MCG aanvullende koelingsmaatregelen moeten worden getroffen waarvoor de financiële toeslag voor topkoeling kan worden toegekend. Voor de doelgroep ‘beveiligd’ (SGLVG-plus en TBS) zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Afzonderingskamers Het betreft een ruimtelijke toeslag, waarbij vanuit de beoordelingspraktijk (verklaring 120 SGLVG-plus plaatsen) wordt aangenomen dat één afzonderingskamer per groep van 6 cliënten wordt gerealiseerd. Uitgegaan wordt van 18 m² bruto vloeroppervlakte (bvo) per afzonderingskamer, conform de Bouwmaatstaven voor nieuwbouw van separeeren afzonderingsvoorzieningen. Aangezien reeds sprake is van de kostennorm ‘beveiligd’, is geen sprake van een financiële toeslag. Separeervoorzieningen Het betreft een ruimtelijke toeslag, waarbij vanuit de beoordelingspraktijk (verklaring 120 SGLVG-plus plaatsen) wordt aangenomen dat één separeervoorziening op 12 plaatsen wordt gerealiseerd. Conform de Bouwmaatstaven voor nieuwbouw van separeeren afzonderingsvoorzieningen wordt uitgegaan van een opzet met één separeerkamer (12 m² nuttig) met bijbehorende verpoos-, berg- en sanitaire ruimte (25 m² nuttig) en een aandeel van 5 m² bvo in de hoofdverkeersruimte. Dit resulteert met een bruto/nuttig-factor van 1,6 in een toeslag van 64,2 m² bvo per separeervoorziening. Aangezien reeds sprake is van de kostennorm ‘beveiligd’, is geen sprake van een financiële toeslag. Voor de doelgroep lichamelijk gehandicapten (LG) zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Plafondtilliften Plafondtilliften vormen een hulpmiddel voor de zorgverleners om het fysieke werk te verlichten Een plafondtillift heeft een positief effect op ziekteverzuim en arbeidssatisfactie en wordt vanuit ARBO eisen als wenselijk gezien. Een plafondtillift wordt gebruikt om cliënten te verplaatsen en wordt gebruikt in plaats van mobiele tilliften. Op basis van de beoordelingspraktijk wordt uitgegaan van een aanname dat voor 75% van de LG-cliënten een plafondtillift wenselijk zou zijn. Voor deze plaatsen is op basis

101


van de Bouwkostennota 2005 een financiële toeslag van € 6.783,-- per plaats aan investeringskosten mogelijk. Fysiotherapie Conform de AWBZ-bouwmaatstaven is per fysiotherapievoorziening maximaal 75 m² bvo bij minimaal 12 plaatsen als toeslag voor fysiotherapie mogelijk. Voor de berekeningen is uitgegaan van de 4 hoofdlocaties voor lichamelijk gehandicapten. Voorts wordt aangenomen dat er één fysiotherapievoorziening per hoofdlocatie wordt gerealiseerd. Topkoeling Het betreft een financiële toeslag op de investeringskosten van € 63,-- per m² bvo die voor een deel van de doelgroep voorkomt, afhankelijk van de zwaarte van hun somatische aandoening. In de berekeningen is uitgegaan van een aanname dat voor 50% van de LG-plaatsen aanvullende koelingsmaatregelen moeten worden getroffen waarvoor de financiële toeslag voor topkoeling kan worden toegekend. Voor de doelgroep zintuiglijk gehandicapten (ZG) zijn de volgende p.m. posten mogelijk: Fysiotherapie Conform de AWBZ-bouwmaatstaven is per fysiotherapievoorziening maximaal 75 m² bvo bij minimaal 12 plaatsen als toeslag voor fysiotherapie mogelijk. Voor de berekeningen is uitgegaan van 10 hoofdlocaties voor zintuiglijk gehandicapten. Voorts wordt aangenomen dat er één fysiotherapievoorziening per hoofdlocatie wordt gerealiseerd. Specifieke verlichting Het betreft een financiële toeslag op de investeringskosten van € 56,-- per m² bvo voor specifieke verlichting voor visueel gehandicapten waarbij aangenomen wordt dat 70% van de ZG-cliënten behoefte heeft aan specifieke verlichting. Hierbij wordt aangesloten op het Onderzoek bouwbehoefte gehandicaptenzorg 2004-2012 (rapportnr. 563) en de Bouwkostennota 2005. Auditieve voorzieningen Het betreft een financiële toeslag op de investeringskosten van € 6.655,-- per plaats voor installatietechnische voorzieningen voor auditief gehandicapten waarbij aangenomen wordt dat 70% van de ZG-cliënten behoefte heeft aan deze voorzieningen. Hierbij wordt aangesloten op het Onderzoek bouwbehoefte gehandicaptenzorg 20042012 (rapportnr. 563) en de Bouwkostennota 2005.

102


Keukens In de AWBZ-sectoren bestaat keuzevrijheid in de manier waarop wordt voorzien in maaltijden. Er worden tussen drie hoofdconcepten onderscheid gemaakt. - Koken op de groep, - Satellietkeuken op locatie (met een productiekeuken op de achtergrond), - Productiekeuken op locatie. Daarnaast kan worden gekozen voor het uitbesteden van de maaltijdproductie aan derden (of andere WZV-instellingen). Ook is het mogelijk een combinatie van keukenconcepten op één locatie aan te treffen. De kostengevolgen per maaltijden (op investeringskostenniveau) komen op macroschaal gelijk uit, terwijl per locatie de kosten voor maaltijdproductie kunnen verschillen (afhankelijk van de grootte van de instelling en het gehanteerde concept). In concreto betekent dit dat op macroschaal de gevolgen ongeveer gelijk zijn. Op instellingsniveau betekent dit dat in sommige gevallen een ruimtelijke toeslag (met financiële gevolgen) wordt gegeven (bij productie- en satellietkeukens) en uitgaande van koken op de groep alleen een financiële toeslag (om de pantry te voorzien van een hoger uitrustingsniveau). Uit interne notities van het Bouwcollege blijkt dat een keukenparameter van 0,75 m² nuttig per plaats voldoende mogelijkheid biedt om ieder keukenconcept te kunnen realiseren. De gebruikelijke bruto/nuttig factor voor een keuken is 1,25.

103


Bijlage 4: Vierkante meters en de investeringskosten per subdoelgroep Overzicht van de investeringskosten (exclusief grond-, rente-, inventaris- en startkosten) en vierkante meters uitgesplitst per subdoelgroep, gemeten per plaats. Tabel 1 Sector Categorie

V&V

licht zwaar

GHZ

licht

Doelgroep

p.g./s.z. p.g. s.z. s.z. s.z. s.z. s.z. VG indvidueel verblijf VG groepsverblijf

zwaar

LG VG

LG ZG

GGZ

beveiligd

VG

licht

Volwassenen KJP

Subdoelgroep

BVO

regulier reactivering palliatieve zorg Chor. v. Huntington beademing regulier

m² per plaats 79,57 67,23 69,58 72,26 77,08 77,08 72,58 91,31

Investeringskosten € per € per plaats m² 104.915 1.319 112.037 1.667 117.010 1.682 121.351 1.679 129.175 1.676 129.175 1.676 121.876 1.679 118.566 1.298

rolstoelafhankelijk regulier

95,51 70,31

123.825 92.274

1.296 1.312

rolstoelafhankelijk

regulier rolstoelafhankelijk SGLVG-verblijf SGLVG-plus TBS+PIJ Klinisch langdurig

74,51 103,01 87,84 92,34 107,47 90,65 86,64 95,17 95,10 107,77 88,20 92,70 96,56 127,39 127,80 68,49

97.533 138.764 137.991 145.011 176.919 157.023 150.190 164.812 164.597 178.543 146.092 153.292 176.063 249.606 250.432 89.920

1.309 1.347 1.571 1.570 1.646 1.732 1.733 1.732 1.731 1.657 1.656 1.654 1.823 1.959 1.960 1.313

Klinisch individueel Logeren

99,79 67,78

130.682 90.505

1.310 1.335

regulier rolstoelafhankelijk MCG LVGj-a MFC SGLVG-verblijf SGLVG-beh.

104


Sector

Categorie

Doelgroep

Subdoelgroep

zwaar

volwassenen

Kortdurend

73,77

Langdurig

91,77 74,19 88,58 98,10 106,18

beveiligd

verslaafden KJP FPK/KIB FPA

BVO

Investeringskosten 129.688 1.758 157.870 130.325 142.315 193.815 198.414

1.720 1.757 1.607 1.976 1.869

Tabel B3 Spreiding in vierkante meters per plaats en investeringskosten per vierkante meter

spreiding care (€/m²) 2.500

€ per m ²

2.000

1.500

VZH

1.000

GHZ

VH GGZ

500

0 0

20

40

60

80

100

120

140

m² per plaats

105


Bijlage 5: Toedeling ruimtesoorten Probleemstelling en vraag van VWS Het Ministerie van VWS heeft verzocht om in de quick scan een onderscheid naar de diverse ruimtesoorten voorzover dit leidt tot verschillende investeringsniveaus. In overleg met VWS is afgesproken om de (voorlopige) vergelijking met de bouwmaatstaven te vertalen naar een matrix. In de brief wordt de volgende indeling benoemd: 1. wonen 2. zorginfrastructuur 3. welzijnsinfrastructuur 4. personele ruimten (zoals vergaderruimten en kantoorruimten). Indien deze indeling – gegeven de beschikbare data – niet kan worden gemaakt, verzoekt het ministerie de indeling te benaderen met de wel beschikbare productieparameters op basis van heldere expliciet geformuleerde aannames. De indeling is nodig om tot een budgetverdeling te komen over de categorieën. Hoe met deze indeling in de praktijk kan worden omgegaan wordt elders onderzocht (onderzoek Rigo). Het verzoek aan het Bouwcollege komt concreet neer op een vertaalslag van de huidige bouwmaatstaven naar deze indeling. Met de memo van 1 december 2005 heeft het Ministerie van VWS de volgende voorlopige bouwstenen afgebakend: Ad 1 Wonen Kapitaallasten wonen A. Kapitaallasten woonruimte 1 Dit zijn alle kapitaallasten die zijn toe te wijzen aan ruimten die in het VROMregime kunnen worden aangemerkt als zelfstandige woonruimte of als onzelfstandige woonruimte, conform het huur(prijzen)recht. Voor de huurkosten daarvan kan onder condities huurtoeslag worden aangevraagd. 2 Dit is inclusief meerkosten voor toegankelijkheidseisen voor zorgvragers in algemene zin voorzover het voldoen aan die eisen redelijkerwijs valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten en verhuurders/woningcorporaties (bouwbesluit). Het gaat bijv. om meerkosten vanwege eisen aan breedte van gangen, rolstoeltoegankelijkheid van sanitair en dergelijke.

106


B. Overige kapitaallasten wonen Onder de categorie ‘wonen’ vallen ook: 1 de gebruikelijke kosten van een appartementencomplex, zoals de kosten voor een centrale ingang/lift, een gezamenlijke fietsenstalling/stalling scootmobielen, halletjes en/of een galerij. 2 kapitaallasten die zijn toe te rekenen aan eventuele woongebonden diensten (huismeester, warmtelevering, afvoer huisvuil en dergelijke) en onder de VROMregelgeving (huurtoeslag) als servicekosten meetellen of via de woningwaardering al in de huur zijn vervat. Ad 2 Kapitaallasten zorginfrastructuur Kapitaallasten zorg Hieronder vallen: 1 de gebouwelijke meerkosten van (woon)infrastructuur voor cliënten met een zware zorgbehoefte. Meerkosten voorzover het voldoen aan algemene toegankelijkheidseisen niet redelijkerwijs valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten en verhuurders/woningcorporaties. Het gaat bijvoorbeeld om eisen m.b.t. brancardtoegankelijkheid, extra ruime liften. 2 kapitaallasten toe te rekenen aan ruimten voor zorgpersoneel, teampost. Hieronder vallen ook vergaderruimten/kantoorruimten voor zorgpersoneel, intercomruimten en opslagruimte hulpmiddelen. (Voorzover niet toe te rekenen aan ‘behandeling’). Kapitaallasten behandeling 3 kapitaallasten toe te rekenen aan ruimten voor behandeling: geneeskundige, paramedische of gedragswetenschappelijke behandelingen, speciaal gericht op de aandoening of handicap. Kapitaallasten OB/AB 4 kapitaallasten toe te rekenen aan ruimten voor ondersteunende begeleiding 5 kapitaallasten toe te rekenen aan ruimten voor activerende begeleiding Vraag: kan bovendien worden aangegeven welk deel van de kapitaallasten van ondersteunende begeleiding specifiek is toe te rekenen aan (OB-)dagbesteding? En welk deel van de kapitaallasten van activerende begeleiding is toe te rekenen aan (AB-)dagbesteding? Ad 3 Kapitaallasten welzijnsinfrastructuur (en diensten) Hieronder vallen bijvoorbeeld kapitaallasten toe te rekenen aan: 1 gemeenschappelijke ruimten zoals ruimten voor sociaal-recreatieve activiteiten niet toe te rekenen aan ob/ab, eetzalen, (centrale) keukens en logeerkamers. 2 Ruimten voor (‘hotel’)diensten, zoals ruimten voor linnenverzorging, huishoudelijke dienst.

107


Ad 4 personele ruimten Kapitaallasten overige ruimten Hieronder vallen in ieder geval de kapitaallasten t.b.v. staf en facilitaire diensten voor zover niet eenvoudig toe te rekenen aan de overige drie categorieën. Naast de vraag die het ministerie van VWS aan het Bouwcollege heeft gesteld, is ook de vraag gesteld aan RIGO om de indeling te toetsen aan een aantal praktijkvoorbeelden vanuit de volkshuisvesting. Voor het Bouwcollege betekent dit een vertaalslag van de indeling naar een normatief kostenbeeld aan de hand van de bouwmaatstaven. In hoeverre in de praktijk de functies zijn vertaald en in een gebouw of woning een vermenging optreedt tussen functies is zonodig aan de instelling om dit in beeld te houden te onderscheiden. Begrippen vanuit de bouwmaatstaven In de bouwmaatstaven voor de nieuwbouw van AWBZ voorzieningen is de volgende indeling: a. verblijf b. ondersteunende begeleiding (voornamelijk dagactiviteiten en dagbesteding) c. behandeling, respectievelijk activerende begeleiding (behandeling en therapie) d. ondersteunende diensten (centrale diensten zoals CD en TD en het centrale bureau) Ad a. verblijf Het verblijf richt zich op het wonen in een zelfstandige en onzelfstandige woonvoorziening in de categorieën licht, zwaar en beveiligd. In de rekenoppervlakte die bepalend is voor het toe te stane investeringskader is tevens de ruimte voor de rolstoeltoegankelijkheid inbegrepen. Dit onderdeel komt overeen met de bouwsteen van VWS voor wonen. Afgezien van de definities voor een zelfstandige of een onzelfstandige woonruimte heeft VROM geen minimale eisen voor een “standaardwoning” gedefinieerd en gekwantificeerd naar oppervlakte of investeringskosten. De verdere eisen die vanuit VROM aan gebouwen worden gesteld vinden hun voornaamste neerslag in het bouwbesluit. Hierin zijn de eisen geformuleerd waaraan gebouwen moeten voldoen. De voornaamste eisen betreffen (bouwtechnische) veiligheid en toegankelijkheid. Het bouwbesluit definieert geen minimale oppervlakten van woningen of woon- en slaapvertrekken in het bijzonder. Dit betreft alleen de minimale maten van bijvoorbeeld sanitair en een lift (overigens moet een lift volgens het huidige bouwbesluit in een woongebouw brancardtoegankelijk, dus niet bedtoegankelijk, zijn en in een gezondheidszorggebouw rolstoeltoegankelijk). De toegankelijkheid wordt in algemene termen ge-

108


definieerd als de “rolstoeltoegankelijkheid van een gebouw” zonder een nadere kwantificering. Verder dient te worden opgemerkt dat de functies persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging en verpleging onderdeel uitmaken van de functie verblijf. Voor wonen is het daarom niet nodig om apart voor de zorg benodigde oppervlakte te benoemen als gebouwelijke meerkosten van (woon)infrastructuur voor cliënten met een zware zorgbehoefte. Ad b. ondersteunende begeleiding (voornamelijk dagactiviteiten en dagbesteding) De functie van de “ondersteunende begeleiding” heeft volgens de bouwmaatstaven betrekking op het brede scala van recreatie, ontmoetingsruimte, inloopcentrum, activiteitenbegeleiding, werk of dagbesteding. Ad c. behandeling respectievelijk activerende begeleiding (behandeling en therapie) Volgens de bouwmaatstaven heeft deze functie betrekking op medische en paramedische zorg, therapie en activerende begeleiding. Ad d. ondersteunende diensten (centrale diensten zoals CD en TD en het centrale bureau) De ondersteunende diensten hebben betrekking op ruimten voor beheer en administratie, (centrale) ruimten voor personeel en ruimten voor civiele dienst (inclusief een keukenvoorziening) en technische dienst. Vergelijking tussen de bouwstenen van VWS en de bouwmaatstaven Een eerste opmerking kan gemaakt worden over de gebouwelijke meerkosten die bij de indeling van VWS onder de zorginfrastructuur (punt 2.1) worden genoemd. Deze kosten zijn niet te onderscheiden ten opzichte van een “standaardwoning”. De kosten kunnen derhalve worden toegerekend aan het woonareaal. De ondersteunende begeleiding en behandeling en de activerende begeleiding zoals in de bouwmaatstaven is omschreven, lijkt te plaatsen onder de “zorginfrastructuur” in de indeling van VWS. Het gaat hierbij om ruimten voor zorg, behandeling en dagactiviteiten en de ondersteuning daarvan. De ruimten zijn gesitueerd binnen de woning, woongroep, afdeling, in aparte bouwdelen of gebouwen. Het begrip “welzijn” behoeft van de zijde van VWS nog een nadere definiëring. Vanuit welzijn zoals omschreven in de WMO is vanuit de bouwmaatstaven geen vertaling mogelijk naar een af te splitsen functie met oppervlakte. Een nadere definiëring en oppervlakte bepaling zou nodig zijn.

109


Een vergelijking met de functie “ondersteunende begeleiding” gaat niet geheel op, omdat hier ook functies aan de orde zijn, zoals in de gesloten afdelingen in de categorie zwaar en de categorie beveiligd, die in de vorm van activiteiten onderdeel uitmaken van het gehele gebouw. In de categorie licht zou dit meer betrekking (kunnen) hebben op dagactiviteiten. De personele ruimten zijn te vergelijken met de functie van “ondersteunende diensten” uit de bouwmaatstaven. Deze functies betreffen primair directie en beheer, civiele en technische diensten en personeelsvoorzieningen. Deze functies betreffen niet ruimten zoals teamposten binnen een afdeling. Deze ruimten zijn eerder te beschouwen als zorg infrastructuur. Het gaat daarbij niet om een enkele linnenkast in de woning. Geconcludeerd kan worden dat vanuit de bouwmaatstaven slechts tot op zekere hoogte een relatie gelegd kan worden met de door VWS vanuit beleidsmatig oogpunt gehanteerde begrippen. Een nadere uitsplitsing en een aanpassing van de bouwmaatstaven zou nodig kunnen zijn. Wel wordt hierbij nadrukkelijk opgemerkt dat het hier gaat om een theoretisch en rekenkundig onderscheid. In werkelijkheid bestaat er veelal een grote verwevenheid, zodat het feit dat je wel kunt onderscheiden nog niet betekent dat je ook kunt scheiden. Bij de functie van de ondersteunende begeleiding is een nadere nuancering nodig in hoeverre hier sprake is van “welzijn” of toch een vorm van “behandeling”. De matrix legt een verband tussen de vierdeling volgens VWS en de vierdeling volgens de bouwmaatstaven.

110


Dit leidt tot de onderstaande matrix. wonen

kapitaallasten zorginfrastructuur zorg behanOB/AB deling

plaatsgebonden component verblijf x x (V&V) onderst. beg x behandeling/activ. beg. x x x onderst. diensten locatiegebonden component onderst. beg x behandeling/activ. beg. x x x onderst. diensten p.m. posten en keuken afzonderingskamers x separeervoorzieningen x verzwaarde uitvoering x x (verwerkt in normen) topkoeling x x x scootmobielen x rustruimten dagbest. x bedboxen x snoezelruimten x plafondtilliften x x fysiotherapie x x (alleen visueel gehandicapten) specifieke verlichting x (alleen auditief gehandicapten) auditieve voorzieningen keuken x (kleinschal ig)

welzijn

personele ruimten

x

x

x

x

?

Een aantal ruimten en voorzieningen zijn opgevat als “woon”functies. Het hierbij gehanteerde uitgangspunt is, is dat er geen standaard woning kan worden gedefinieerd en een woning overmaat kan hebben door het ontwerp. Bepaalde ruimten maken dan een integraal onderdeel uit van de woning waardoor geen additionele financiering nodig is.

111


Bijlage 6: Analyse Investeringen Verpleeghuizen Om een uitspraak te doen over het investeringspatroon van gebouwen in de sector verpleeghuizen zal eerst worden stilgestaan bij deze investeringen. De gegevens zijn gebaseerd op daadwerkelijk uitgevoerde investeringen in bouwdossiers. Grootschalige investeringen lijken op voorhand het meeste effect te hebben op de bepaling van een NHC voor verpleeghuizen. Vervolgens zal kort worden ingegaan op de kleinschalige investeringen. Voor een totaal beeld van alle gevonden investeringen wordt de volgende grafiek samengesteld. Grafiek B6.1 Investeringspatroon in cumulatief percentage van initiële investeringsbedrag

600%

500%

400%

300%

200%

100%

51

49

47

45

43

41

39

37

35

33

31

29

27

25

23

21

19

17

15

13

9

11

7

5

3

1

0%

Bij de grafiek moet worden opgemerkt dat door 13 instellingen geen volledige cyclus is doorlopen; instandhoudingsinvesteringen voor deze instellingen ontbreken in het laatste deel van de grafiek. De optelsom van alle in een jaar gepleegde investeringen geeft geen gelijkmatig beeld weer van het investeringspatroon. Wel kan vanaf jaar 22 tot circa jaar 32 een periode van grootschalige investeringen worden onderscheiden.

112


Dit geeft aan dat er ‘iets’ gebeurt met deze gebouwen. Deze pieken in de grafiek zijn veelal grote investeringsbeslissingen. Grootschalige investeringen In de analyse van de investeringen zijn instellingen onderzocht met bouwjaren die uiteen liepen van 1951 tot 1994. In de verschillende bouwgeschiedenissen wordt in een groot deel van de gevallen een gehele cyclus doorlopen (van oprichting nieuw gebouw tot grootschalige renovatie of sloop en vervangende nieuwbouw). Een vertrekpunt voor de analyse van de patronen is te kijken naar de lengte van één cyclus. Voor 22 instellingen is het moment van de eerste grootschalige investering aangehouden, voor 13 van de 35 onderzochte instellingen is op basis van bij het Bouwcollege bekende gegevens29 een aanname gedaan over de termijn waarop een grootschalige investering (een renovatie, nieuwbouw of combinatie van beiden) wordt gepleegd. Dit levert de volgende tabel op. Tabel B6.2

grootschalige investeringen (n= 35) 14

aantal instellingen

12 10 6

verwachte grootschalige investeringen (n=13)

8 6

0 4

gevonden grootschalige investeringen (n=22)

1

4 6 2

6

5

3

0 <20

20-25

25-30

30-35

2 1

0 1

35-40

>40

leeftijdscategorie gebouwen

29

Hiervoor zijn gegevens gebruikt uit het monitoring rapport, maar ook informatie uit gesprekken met instellingen of reeds ingediende plannen.

113


De bovenstaande tabel geeft aan wanneer grootschalige investeringen zijn of worden gepleegd door instellingen. Het blijkt dat in deze gevallen niet direct is op te maken dat er één periode is waarin geïnvesteerd gaat worden in instandhouding. De spreiding is groot, het blijkt dat instellingen niet op hetzelfde moment besluiten tot deze investering. De oorzaken hiervan zijn uiteenlopend en hebben te maken met beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare factoren. Wanneer wordt gekeken naar het soort grootschalige investering, dan kan een onderscheid worden gemaakt naar nieuwbouw, renovatie of een combinatie van nieuwbouw en renovatie (bijvoorbeeld uitdunning van de oude locatie door renovatie, met nieuwbouw voor uitgedunde capaciteit). Doel van deze analyse is om te kijken of er bijvoorbeeld voor jongere gebouwen (tot circa 25 jaar) relatief meer gerenoveerd wordt en voor oudere gebouwen (ouder dan 25 jaar) meer nieuwbouw plaatsvindt. Om hierop een antwoord te kunnen geven is gekeken naar de 22 instellingen in het onderzoek waarvan vaststaat in welke vorm is geïnvesteerd. Van de overige 13 instellingen kan dit op voorhand niet worden aangegeven. Tabel B6.32 soort investering (n=22) 7

6

2

5

2

aantal gebouwen

1 4

combinatie renovatie/nieuwbouw nieuwbouw renovatie

1 3

2

3

3

1

1

1

1

30-35

35-40

>40

2 3

1

0 1

0

0 <20

20-25

25-30

leeftijd gebouw

Uit tabel B6.3 blijkt dat er niet op voorhand een onderscheid te maken is naar het soort instandhoudinginvestering dat gepleegd gaat worden. Een verklaring hiervoor

114


zal mede te maken hebben met de mogelijke flexibiliteit van het gebouw en de noodzaak tot het doen van een grootschalige investering. Deze punten kunnen eveneens te maken hebben met de leeftijd en het bouwjaar van de voorziening. Wel kan worden aangenomen dat het merendeel van de instellingen tussen 20 en 35 jaar na ingebruikname van de instelling besluit tot het doen van een grootschalige investering. Kleinschalige investeringen Instellingen hebben door de jaren heen ook veelal kleinschalige investeringen gepleegd. Het betreft hier instandhoudingsinvesteringen die zijn uitgevoerd in het kader van de verkorte procedure of de meldingsregeling. Deze twee regelingen zijn bedoeld om het mogelijk te maken voor instellingen instandhoudingsinvesteringen te plegen die geen betrekking hebben op vergunningplichtige bouwplannen. Het was voor een instelling mogelijk om ieder jaar een verkorte procedure of melding in te dienen. Het betreffen in de regel vaak aanpassingen van het gebouw als gevolg van technische veroudering of kleinschalige verbeteringen aan het gebouw. Vanaf de inwerkingtreding van de meldingsregeling in 1996 werd per jaar een maximum bedrag (afhankelijk van de oppervlakte van de instelling) aan te investeren middelen door in de instelling opgebouwd. Deze middelen konden min of meer naar eigen inzicht door de instelling worden ingezet. Figuur B6.4 aantal kleinschalige investeringen

kleinschalige investeringen 25

15

10

5

0

19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04

aantal instellingen

20

jaar

115


Bij deze grafiek moet opgemerkt worden dat, vanwege het verschil in bouwjaren, de instellingen die een relatief laat bouwjaar hebben, ondervertegenwoordigd zijn. Bij de onderzochte instellingen valt op dat tijdens de periode waarin via verkorte procedures kleinschalig werd geïnvesteerd er onregelmatiger gebruik van werd gemaakt. Vanaf de invoering van de meldingsregeling wordt er door de instellingen beduidend meer en regelmatiger gebruik van de gelden gemaakt. Door de tijd heen wordt wel steeds meer gebruik gemaakt van kleinschalige investeringen. Om na te gaan in welke periode van de gebruikscyclus de kleinschalige investeringen zijn gepleegd, is de volgende grafiek gemaakt. In deze grafiek zijn alle investeringen die meer dan 30% van de geïndexeerde investeringskosten uit het bouwjaar bedroegen niet meegenomen. Hierdoor worden alle grootschalige investeringen buiten beschouwing gelaten. Er is wederom gekeken naar het gebruik van de regelingen en niet naar de hoeveelheid aan investeringskosten. Een dergelijke vergelijking geeft geen betrouwbaar beeld, aangezien verschillen tussen locaties zorgen voor een groter of kleiner budget voor instandhoudingsinvesteringen. Figuur B6.5 gebruik van kleinschalige investeringen gedurende cyclus

gebruik kleinschalige investeringen 16 14

10 8 6 4 2

52

49

46

43

40

37

34

31

28

25

22

19

16

13

10

7

4

0

1

aantal instellingen

12

leeftijd gebouw

116


Deze figuur laat duidelijk zien vanaf welke periode in de cyclus meer gebruik gemaakt gaat worden van kleinschalige investeringen. Vanaf jaar 8 tot jaar 21 valt een geleidelijke toename aan kleinschalige investeringen te zien. In deze periode is het kennelijk noodzakelijk om bepaalde gebreken te verhelpen of te vervangen of het gebouw op onderdelen aan te passen. Vanaf jaar 22 neemt het aantal instellingen dat kleinschalig investeert af. Dit komt aan de ene kant doordat bij de grootschalige investeringen juist in deze periode een piek optreedt en kleinschalige investeringen die optreden in combinatie met een grootschalige in deze optelling niet naar boven komen (investeringen zijn per jaar bij elkaar opgeteld). Aan de andere kant heeft een deel van de onderzochte gebouwen van instellingen nog niet een zodanige leeftijd bereikt dat deze investeringen in die latere periode hebben kunnen doen.

117


Bijlage 7: Afschrijftermijnen De huidige wijze van afschrijven is deels afgeleid van de CTG/ZAio-beleidsregel voor afschrijvingen. De investeringskosten per rubriek worden verschillend afgeschreven. De werkafspraken die voortvloeien uit de beleidsregel hebben bij het Bouwcollege tot de volgende afschrijvingstermijnen geleid. Gehanteerde afschrijvingsmethodiek Investeringskosten (pp 1 januari 2005)

Rubrieknr. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.0 2.0 4.0 6.1 6.2 Totaal excl. grond-, inventaris-, rente- en startkosten

Kostenpost bouwkundige voorzieningen werktuigbouwkundige voorzieningen elektrotechnische voorzieningen vaste inrichting Terreinvoorzieningen totaal bouwkosten bijkomende kosten Directiekosten programma- en bestekswijzigingen loon- en prijsstijgingen

Aandeel in totale investeringskosten

Afschrijvingstermijn (jaren)

53,42%

50

8,94%

20

9,92% 5,91% 3,35% 81,54% 2,04% 11,43%

20 20 20

3,81% 1,18% 100,00 %

40 40 25 25

Renovaties worden in principe in twintig jaar afgeschreven. De jaarlijkse investeringen die in ieder model worden gebruikt om de technische veroudering tegen te gaan worden in principe afgeschreven in tien jaar. Echter bij investeringen gedurende de laatste tien jaar in de cyclus worden deze investeringen versneld afgeschreven om aan het einde van de cyclus een restwaarde van nul euro te verkrijgen. Bij de ontwikkeling van de NHC-modellen is er vanuit gegaan dat de restwaarde aan het einde van de cyclus (hetzij dertig of veertig jaar) volledig worden afgeschreven. Dit houdt in dat bepaalde rubrieken (bouwkundige voorzieningen) over een kortere ter-

118


mijn worden afgeschreven. Andere rubrieken zijn naar rato aangepast. Voor een cyclus van dertig jaar worden de volgende percentages gebruikt. Cyclus van 30 jaar Investeringskosten (pp 1 januari 2005)

Rubrieknr.

Kostenpost bouwkundige voor1.1 zieningen werktuigbouwkundige 1.2 voorzieningen elektrotechnische 1.3 voorzieningen 1.4 vaste inrichting 1.5 terreinvoorzieningen 1.0 totaal bouwkosten 2.0 bijkomende kosten 4.0 directiekosten programma- en bestekswijzigingen 6.1 loon- en prijsstijgin6.2 gen Totaal excl. grond-, inventaris-, rente- en startkosten


AfschrijvingsInvestetermijn ringskos(jaren) ten

53,42%

30

€

894

8,94%

20

€

149

9,92% 5,91% 3,35% 81,54% 2,04% 11,43%

20 20 20 25 25

€ € € € € €

166 99 56 1.364 34 191

3,81%

20

€

64

1,18% 100,00 %

20

€

20

€

1.673

119


En voor een cyclus van veertig jaar worden de volgende termijnen aangehouden: Cyclus van 40 jaar Investeringskosten (pp 1 januari 2005)

Rubrieknr.

Kostenpost bouwkundige voor1.1 zieningen werktuigbouwkundi1.2 ge voorzieningen elektrotechnische 1.3 voorzieningen 1.4 vaste inrichting 1.5 terreinvoorzieningen 1.0 totaal bouwkosten 2.0 bijkomende kosten 4.0 directiekosten programma- en 6.1 bestekswijzigingen loon- en prijsstijgin6.2 gen Totaal excl. grond-, inventaris-, rente- en startkosten


Afschrijvingstermijn (jaren)

Investeringskosten

53,42%

40

€

894

8,94%

20

€

149

9,92% 5,91% 3,35% 81,54% 2,04% 11,43%

20 20 20 35 35

€ 166 € 99 € 56 € 1.364 € 34 € 191

3,81%

25

€

64

1,18% 100,00 %

25

€

20

€ 1.673

120

RAPPORT Quick scan in de care

Recommend Documents