Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam

Zwolle, juni, 2010


Inhoud

1

Inleiding .......................................................................................... 3

2

Resultaten inspectiebezoek ............................................................. 5

2.1

Inleiding .............................................................................................5

2.2

Resultaten ..........................................................................................6

3

Conclusie ........................................................................................19

Bijlage Speerpunten ...................................................................................20

Pagina 2 van 25


1

Inleiding

In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 21 april 2010 een bezoek gebracht aan VU medisch centrum te Amsterdam. Doel van dit bezoek was te inventariseren in welke mate een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is geïmplementeerd en functioneert in het VU medisch centrum. Zowel nationaal als internationaal is er een aanzienlijke toename in aandacht voor patiëntveiligheid na de, in de Verenigde Staten, verschenen publicatie To err is human, building a safer health care system’ in 1999. Patiëntveiligheid wordt gedefinieerd als “Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorg systeem” 1. In Nederland is medio 2004 aan de heer Rein Willems, destijds president-directeur van Shell Nederland, als gezant van de minister van VWS verzocht zijn visie omtrent de veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen in kaart te brengen. Het rapport met zijn visie heeft geresulteerd in de conclusie dat een viertal acties noodzakelijk zijn om tot reductie te komen van incidenten die te voorkomen zijn. Daarbij komt hij tot vier adviezen 2. Eén van deze adviezen en al door het veld opgepakt en uitgewerkt is om in alle ziekenhuizen in 2008 met een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te werken. Echter januari 2008 is te ambitieus gebleken. Op 12 juni 2007 is op initiatief van de NVZ vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten (OMS), het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) het Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gepresenteerd en van start gegaan. In het veiligheidsprogramma is de gestelde doelstelling om in vijf jaar tijd in de ziekenhuizen een reductie van vermijdbare onbedoelde schade met 50% te behalen. Enerzijds door het reduceren van vermijdbare onbedoelde schade op 10 inhoudelijke thema’s en anderzijds door het implementeren van het VMS 3. Een VMS is te beschouwen als systeem om risico’s te beheersen. Het voorziet in een strategie en beleid om risico’s te inventariseren, te analyseren, het nemen van verbetermaatregelen en het monitoren of het leidt tot veiliger zorg. Naast risicoinventarisatie (prospectieve risico-inventarisatie) worden door middel van incidentenanalyses (retrospectieve risico-inventarisatie) deze risico’s geïnventariseerd en geïdentificeerd. De kern van het VMS is het vaststellen en monitoren van maatregelen om zo risico’s te beheersen en te minimaliseren (verbetercyclus plan-docheck-act). Het VMS is beschreven in de Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8009:2007 4. De basiselementen van een VMS zijn:  Het formuleren van veiligheidsbeleid/strategie  Het creëren van ‘veilige’ cultuur  Veilig incident melden  Geven van inzicht in risicovolle processen 1 Wagner C., & van der Wal, G. (2005). Patiëntveiligheid in Nederland. Van Gorcum B.V.: Assen. 2 Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland. Den Haag: Shell Nederland. 3 Veiligheidsprogramma: ‘Voorkom schade, werk veilig’. Den Haag enz.: VWS, IGZ, NVS, NFU, Orde, LEVV, V&VN, 2007. 4 Nederlands Technische Afspraak. NTA 8009 (nl). Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Beleidscommissie Koepel ‘VMS Zorg’. Delft: Nederlands Normalisatie-instituut, 2007. Pagina 3 van 25




Het blijvend verbeteren van (patiënt) veiligheid.

Bij de start in juni 2007 van het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ is aangegeven dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zal toezien op de uitvoering van het programma. Naast het VMS zal het veiligheidsprogramma eveneens aandacht besteden aan de implementatie van verbetermaatregelen op de tien thema’s. Dit betreft thema’s waarvan bekend is dat ze veel patiëntschade kennen en waar juist met een aantal verbetermaatregelen veel winst is te behalen. De tien thema’s zal de IGZ met behulp van indicatoren monitoren. Met de brancheorganisaties is afgesproken dat de inspectie tot 2012 jaarlijks bij 20 ziekenhuizen de voortgang van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zal vaststellen. Zij doet dit door middel van bezoeken. Tijdens de bezoeken beoordeelt de inspectie de voortgang en implementatie van het VMS in het ziekenhuis op basis van de door het veiligheidsprogramma gedefinieerde zogenaamde speerpunten (ijkpunten voor de implementatie van het Veiligheidsprogramma tot december 2012) 5. Deze speerpunten refereren aan de NTA 8009:2007, de vigerende norm voor een VMS. In 2009 zijn de eerste 20 ziekenhuizen bezocht, aangevuld met de vier niet aan het veiligheidsprogramma deelnemende ziekenhuizen. Met het formuleren van de speerpunten in het najaar van 2009 en met het oog op efficiëntie en lastenreductie heeft de inspectie de opzet van haar VMS bezoeken dit jaar gewijzigd ten opzichte van de bezoeken in 2009. De inspectie heeft ten behoeve van het VMS onderzoek in 2010 vragenlijsten ontwikkeld toegespitst op de realisatie van de speerpunten. Voorafgaand aan het bezoek is allereerst verzocht een digitale vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst heeft betrekking op alle (voor de jaren 2008 tot en met 2012) speerpunten zoals gedefinieerd door het veiligheidsprogramma. Vervolgens heeft de inspectie het ziekenhuis op 21 april 2010 bezocht. Dit bezoek bestond uit documentenonderzoek, ter verificatie van de digitale vragenlijst, een bespreking van de speerpunten met de raad van bestuur en vragen aan acht medewerkers (medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen) van de afdelingen interne, IC, OK, klinisch cbemisch laboratorium en radiologie over de werking van het VMS in de dagelijkse praktijk. De ambitie van het veiligheidprogramma is dat het VMS in ieder ziekenhuis in 2012 op een certificeerbaar/accrediteerbaar niveau is. De eerder genoemde door het veiligheidsprogramma gedefinieerde speerpunten zijn een leidraad om tot die certificering te komen. In dit rapport leest u de resultaten van zowel de digitale vragenlijst als het inspectiebezoek aan het VU medisch centrum in Amsterdam. De inspectie laat de beoordeling zien aan de hand van de speerpunten. Er is gekeken of uw ziekenhuis aan de speerpunten voldoet die voor het jaar 2009 zijn afgesproken en voor zover mogelijk naar de mate waarin uw ziekenhuis al voldoet aan de speerpunten voor de jaren daarna. Aan de hand van de totale score zal de inspectie vaststellen of er vertrouwen is dat er in 2012 een VMS op certificeerbaar/accrediteerbaar niveau zal zijn (hoofdstuk 3).

5 www.vmszorg.nl. Pagina 4 van 25


2 Resultaten inspectiebezoek

2.1 Inleiding De speerpunten van het veiligheidsprogramma refereren, zoals eerder genoemd, aan de NTA 8009:2007 en zijn verdeeld over negen essentiële thema’s voor een goed functionerend VMS: leiderschap, patiëntenparticipatie, retrospectieve risico-inventarisatie, prospectieve risicoinventarisatie, cultuur, medewerkers, operationele beheersmaatregelen, monitoren en verbeteren van veiligheid van de zorg/10 thema’s. Aan de hand van deze thema’s geeft dit hoofdstuk de bevindingen van de inspectie weer bij de beoordeling van de implementatie van het VMS in het VU medisch centrum in Amsterdam. Het hoofdstuk beschrijft naast de resultaten voor de verplichte speerpunten van 2009 (en 2008) eveneens of de resultaten al voldoen aan de speerpunten voor het jaar 2010 of verder. Met betrekking tot de 10 thema’s is alleen gekeken in hoeverre deze zijn belegd. Deze thema’s worden gemonitord via de toezichtindicatoren patiëntveiligheid. In een geaggregeerd rapport worden de resultaten van alle 20 beoordeelde ziekenhuizen beschreven. Dit rapport vormt daardoor een landelijke benchmark waarmee ziekenhuizen zich kunnen vergelijken en zelf kunnen beoordelen of ze een voorbeeld functie vervullen of dat ze extra aandacht aan het VMS moeten besteden om tot certificatie/accreditatie in 2012 te komen.

Pagina 5 van 25


2.2 Resultaten In onderstaand overzicht zijn de resultaten van de digitale vragenlijst, het documentenonderzoek, het gesprek met de raad van bestuur en de gesprekken met medewerkers per speerpunt weergegeven. Grijs gearceerde speerpunten geven de verplichte aspecten voor het jaar 2009 (en 2008) weer. De niet-gearceerde speerpunten betreffen speerpunten voor het jaar 2010 en daarna. De kleur van het antwoord reflecteert de status van het VMS op dit specifieke aspect in het ziekenhuis (rood=onvoldoende; oranje=matig; groen=goed; geel=uitstekend, waarbij geel alleen geldt voor de speerpunten van 2010 en verder).

Thema

Speerpunt

Bevindingen inspectie

Per 1 januari 2009 heeft elk ziekenhuis een beleidsplan opgesteld waar patiëntveiligheid is beschreven en waarin door de raad van bestuur vastgestelde doelstellingen voor de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem zijn vastgesteld (dit is inclusief een vastgestelde planning voor 2009).

Uit documentenonderzoek (i.e. Jaarplan patiëntveiligheid VUmc 2010, d.d. 01/04/2010) op 21 april 2010 bleek wel dat patiëntveiligheid beschreven is in het beleidsplan.

Specificatie/toelichting

1. Leiderschap

1.1a

1.1b

In het beleidsplan is patiëntveiligheid gedelegeerd naar het lijnmanagement.

1.2

Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2008 en een scan die het ziekenhuis uitgevoerd heeft op basis van het evaluatie-instrument (is conform eisen van NTA).

1.3

Zie bovenstaande aangevuld met de bevindingen van de cliëntenraad (zie 2. patiëntenparticipatie).

Pagina 6 van 25

Uit documentenonderzoek (i.e. Jaarplan patiëntveiligheid VUmc 2010, d.d. 01/04/2010) op 21 april 2010 bleek wel dat patiëntveiligheid is gedelegeerd naar het lijnmanagement. Uit het beleidsplan bleek dat alle VMS doelstellingen SMART zijn geformuleerd.

De bevindingen van de cliëntenraad zijn niet opgenomen in het beleidsplan.

Patiëntenparticipatie is beschreven (blz.7). Een beleidsvoorstel


patiëntenparticipatie is geaccordeerd door de RvB (niet gezien). Het ziekenhuis heeft voor:

1.4a

vier van de tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma.

Het ziekenhuis heeft voor 4 van de 4 verplichte thema's verantwoordelijken benoemd. In z'n totaliteit zijn voor 9 van 10 Veiligheidsthema's betrokkenen benoemd.

1.4b

acht van de tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma.

Zie speerpunt 1.4a.

1.4c

tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen uit het VMS Veiligheidsprogramma.

Zie speerpunt 1.4a.

1.5

Tevens is in het beleidsplan opgenomen wat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur en het management op het gebied van de thema's en bijbehorende doelstellingen is.

In het beleidsplan is in algemene termen wel opgenomen wat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur en het management op het gebied van de thema’s en bijbehorende doelstellingen is.

1.6

De raad van bestuur start de voorbereidingen voor het accrediteren/certificeren van het VMS conform de NTA.

Het ziekenhuis bereidt zich wel voor op certificering/accreditering van het VMS conform de NTA.

Het beleidsplan is gericht op accreditatie/certificatie van het VMS voor december 2012 en het gerealiseerd hebben van alle doelstellingen die zijn gesteld voor de tien thema’s.

In het Jaarplan patiëntveiligheid VUmc 2010, d.d. 01/04/2010 bleek op 21 april 2010 wel dat het beleidsplan gericht is op accreditatie/certificering van het VMS in 2012. Het ziekenhuis streeft ernaar per 31/12/2010 aantoonbaar te voldoen aan de eisen van het VMS zoals die zijn

1.7

Pagina 7 van 25

De raad van bestuur is goed op de hoogte van het hele VMS-traject en heeft accreditatie/certificering van het VMS conform de NTA aangevraagd. Het NIAZ accreditatiebezoek is gepland in november 2010. De VMS doelstellingen zijn SMART geformuleerd en randvoorwaarden zijn voldoende gerealiseerd.


geformuleerd in de NTA 8009:2007.

Het ziekenhuis gebruikt 2012 om SMART doelstellingen te bepalen voor de implementatie van de nieuwe NTA 8009:2011 en het identificeren van de ziekenhuisspecifieke tien thema’s op basis van de informatie uit het functionerend veiligheidsmanagementsysteem.

Nog niet van toepassing.

2.1

Het beleidsplan VMS en de evaluatie zijn besproken met de cliëntenraad.

Het beleidsplan VMS wordt nog voorgelegd aan de CRAZ. Daarnaast worden er vragen over de In de plenaire Cliëntenraad Academische ervaren veiligheid Ziekenhuizen (CRAZ) d.d. 29/03/2010 is toegevoegd in het VMS niet besproken zoals gebleken is patiëntervaring.nl. Een op 21 april 2010 uit het verslag van de patiënt neemt deel aan de cliëntenraad. Coördinatiegroep patiëntveiligheid en heeft hierin kunnen meedenken over het tot stand komen van het veiligheidsbeleid.

2.2

Ziekenhuizen hebben de eisen met betrekking tot patiëntenparticipatie uit de NTA geïmplementeerd in de organisatie. De bevindingen uit de risico-inventarisaties zijn met de cliëntenraad besproken. De visie van de cliëntenraad wordt meegenomen in de evaluatie.

Er is een op schrift gestelde visie van de cliëntenraad op patiëntveiligheid.

1.8

2. Patiënten participatie

3. Retrospectieve risicoanalyse

Pagina 8 van 25

Dit is verwoord in “Jezelf toevertrouwen aan veilige handen” d.d. 17-09-2007.


3.1

Op 50 van de in totaal 50 patiëntgebonden afdelingen was in 2008 VIM geïntroduceerd. In 2009 was dit op 50 van de 50 patiëntgebonden afdelingen. Op de niet patiëntgebonden afdelingen was in 2008 op 3 van de in totaal 15 afdelingen VIM geïntroduceerd. In 2009 was dit op 3 van de 15 nietpatiëntgebonden afdelingen.

Op tenminste 3 afdelingen is veilig incident melden geïmplementeerd.

Het ziekenhuis heeft in kader van de retrospectieve risicoinventarisatie: Voor het op een systematische wijze, op basis van incidenten, identificeren van risico's (retrospectieve risicoanalyses), heeft het ziekenhuis wel een methode geselecteerd, namelijk PRISMA.

3.2

een geschikte analysemethode(n) geselecteerd.

3.3

personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om retrospectieve risico-inventarisaties uit te voeren.

3.4

een ziekenhuisbreed meldsysteem beschikbaar waarmee incidenten gemeld kunnen worden in de directe werkomgeving van de melder.

Er zijn 105 medewerkers in het ziekenhuis geschoold voor de uitvoer van retrospectieve risicoanalyses. Er is een ziekenhuisbreed meldsysteem beschikbaar voor incidenten, namelijk momenteel nog een zelf ontwikkelde database en meldingsformulier. Binnenkort wordt overgegaan op I-task van Infoland.

3.5

bijgehouden in welke mate het beschikbare meldsysteem wordt toegepast in de praktijk.

Er is wel document aanwezig waaruit het gebruik/functioneren van het meldsysteem blijkt.

3.6

op aantoonbaar meer afdelingen dan in 2008 het veilig incident melden geïmplementeerd.

Het ziekenhuis heeft in 2008 op alle patiëntgebonden afdelingen VIM

Pagina 9 van 25

De raad van bestuur is goed geïnformeerd over het meldsysteem; bespreekt dit periodiek en het is een vast agendapunt bij overleggen.


geïntroduceerd. In het kader van de retrospectieve risico-inventarisatie heeft het ziekenhuis zorg gedragen dat: 3.7

3.8a

alle personen die werken op een patiëntgebonden afdeling incidenten melden.

In het reglement voor de veiligheidscommissies van het VU medisch centrum (nog niet vastgesteld) en in het reglement voor de meldingscommissie incidenten de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het patiëntenzorg van het VU medisch gebied van de retrospectieve risico-inventarisatie en het centrum, vastgesteld d.d. 18/12/2009 nemen van benodigde vervolgmaatregelen zijn vastgelegd. zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van retrospectieve risico-inventarisaties wel vastgelegd.

3.8b

er is vastgelegd hoe het management omgaat met de resultaten en is bepaald hoe de naleving wordt geverifieerd.

3.9

incidenten worden geanalyseerd om de basisoorzaken te achterhalen.

Pagina 10 van 25

In totaal 6 van de 8 geïnterviewde medewerkers melden incidenten.

In het reglement voor de veiligheidscommissies van het VU medisch centrum (nog niet vastgesteld) en in het reglement voor de meldingscommissie incidenten patiëntenzorg van het VU medisch centrum, vastgesteld d.d. 18/12/2009 is niet vastgelegd hoe het management omgaat met de resultaten van retrospectieve risicoanalyses. Incidenten worden wel geanalyseerd om de basisoorzaken te achterhalen.

De andere medewerkers geven aan via verpleegkundigen te melden.


Incidenten worden niet gerapporteerd conform de rapportagematrix zoals opgenomen in de NTA.

3.10

incidenten worden gerapporteerd conform de rapportagematrix zoals opgenomen in de NTA (bijlage A).

3.11

ziekenhuizen identificeren op basis van de analyses van de incidenten de structurele oorzaken en dragen zorg voor zie 3.8a en b verbetermaatregelen om incidenten in de toekomst te reduceren.

4. Prospectieve risicoinventarisatie 4.1

Op 1 afdeling is een prospectieve risico-inventarisatie uitgevoerd Het ziekenhuis heeft in het kader van de prospectieve risico-inventarisatie:

4.2

een geschikte analysemethode(n) geselecteerd.

4.3

personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om prospectieve risico-inventarisaties uit te voeren.

4.4

Zie speerpunt 4.4.

Het ziekenhuis heeft wel een methode geselecteerd voor de uitvoer van prospectieve risicoanalyses, namelijk HFMEA. Er zijn 3 medewerkers (een adviseur divisiebureau in 2007 en een stafadviseur zorgpadontwikkeling en een stafadviseur divisiebureau in 2009) in het ziekenhuis geschoold voor de uitvoer van prospectieve risicoanalyses.

vier prospectieve risico-inventarisaties uitgevoerd op processen. Deze processen zijn geïdentificeerd op basis van de bevindingen van de retrospectieve risicoinventarisatie of op basis van geïdentificeerde risicovolle processen.

Het ziekenhuis heeft op 4 processen een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd.

Pagina 11 van 25

De raad van bestuur kan de risicoanalyses benoemen en kan de keuzes beargumenteren. Processen: - zorgpad dermaoncologie - zorgpad insuline allergie - zorgpad retinoblastoom


- zorgpad diabetes - zorgpad oesofagus en maag en pancreas - zorgpad obstetische plexus brachailis Deze processen zijn niet direct uit de retrospectieve risicoanalyse gekomen maar naar aanleiding van de zorgpaden die zijn en worden ontwikkeld.

4.5

4.6a

4.6b

In het ziekenhuis zijn vier nieuwe prospectieve risicoinventarisaties uitgevoerd (t.o.v. het voorgaande jaar) op processen die zijn geïdentificeerd op basis van de retrospectieve risico-inventarisatie of op basis van geïdentificeerde risicovolle processen.

Het ziekenhuis heeft op 2 nieuwe processen een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd.

In het Jaarplan patiëntveiligheid VUmc 2010, d.d. 01/04/2010 zijn de taken, De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het bevoegdheden en verantwoordelijkheden gebied van de prospectieve risico-inventarisatie en het op het gebied van prospectieve risiconemen van benodigde vervolgmaatregelen zijn vastgelegd. inventarisaties niet vastgelegd.

Er is vastgelegd hoe het management omgaat met de resultaten en is bepaald hoe de naleving wordt geverifieerd.

In het Jaarplan patiëntveiligheid VUmc 2010, d.d. 01/04/2010 is niet vastgelegd hoe het management omgaat met de resultaten van prospectieve risicoanalyses.

Het ziekenhuis heeft de veiligheidscultuur in zijn ziekenhuis onderzocht en de resultaten verwerkt in het beleidsplan.

Het ziekenhuis heeft cultuuronderzoek d.m.v. COMPaZ en IZEP verricht op 1 of enkele afdelingen.

5. Cultuur 5.1

Pagina 12 van 25

Het ziekenhuis heeft enkele cultuurenquêtes uitgezet op afdelingsniveau.


COMPaZ wordt nu opnieuw ziekenhuisbreed uitgezet. Per divisie worden op basis van de resultaten drie afdelingen gekozen waar ook IZEP uitgezet zal worden. Samen met de NPCF is een film in voorbereiding over “hoe vertel ik het de patiënt’, als er iets niet goed is gegaan. VUmc heeft bewust gekozen voor het inzetten van een pilot cultuuronderzoek. VUmc is momenteel bezig met een onderzoek naar het eventueel inpassen van de cultuurladder van IZEP in het COMPaZ-instrument in samenwerking met het EMGO.

5.2

Het ziekenhuis heeft zichtbaar geïnvesteerd in het verbeteren van de veiligheidscultuur.

Er is een beschreven en Er zijn wel verbeteractiviteiten ingezet geïmplementeerd systeem naar aanleiding van het cultuuronderzoek waarbij verbeteringen gemonitord worden.

5.3

De cultuurinterventies uit 2011 hebben geleid tot een zichtbaar resultaat dat wordt vastgesteld op basis van een cultuuronderzoek.


6. Medewerkers

Pagina 13 van 25


6.1

Het ziekenhuis heeft in het opleidingsplan deskundigheidsbevordering op het gebied van patiëntveiligheid en de NTA opgenomen.

6.2

Het ziekenhuis heeft in het opleidingsplan rekening gehouden met deskundigheidsbevordering op het gebied van patiëntveiligheid in het algemeen en de NTA in het bijzonder.

Pagina 14 van 25

Verspreiding van kennis op het gebied van VMS / patiëntveiligheid binnen het ziekenhuis vindt plaats en via meerdere methoden. Het is de MIP die trainingen heeft aangeboden aan afdelingen. Deze worden verzorgd door de Amstelacademie. Verder zijn in samenwerking met andere ziekenhuizen nu drie eHet ziekenhuis heeft geen opleidingsplan. learning modules met trainingen van start gegaan. In 2010 wordt aan instituten, afdelingen en zorgeenheden gevraagd een opleidingsplan te schrijven. Ook moeten alle AIOS in VUmc een module over patiëntveiligheid volgen en is er een training patiëntveiligheid ontwikkeld voor senior verpleegkundigen. Zie speerpunt 6.1.


6.3

6.4

Management en medici met managementtaken hebben deelgenomen aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA. Nieuw aangestelde managers en medici met managementtaken nemen deel aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA.

6.5

Patiëntveiligheidsbeleid maakt onderdeel uit van het inwerk-/introductieprogramma van medewerkers.

6.6

Het ziekenhuis heeft een procedure beschikbaar voor nazorg voor medewerkers die betrokken zijn geweest bij een calamiteit.

6.7

Patiëntveiligheidsbeleid is expliciet benoemd als verantwoordelijkheid van het management in het ziekenhuis en is opgenomen in het functionering- en beoordelingsysteem van het management.

6.8

Patiëntveiligheidsbeleid maakt onderdeel uit van het functioneringssysteem van alle medewerkers waarvan de functie essentieel is voor het VMS.

6.9

Op basis van de accreditatie/certificatie komt naar voren dat medewerkers zich bewust zijn van het risicovolle karakter van het eigen handelen en het belang van het leveren van een actieve bijdrage aan patiëntveiligheid.

Het ziekenhuis heeft met 5 personen deelgenomen aan de VMS masterclass. Deelname aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de NTA is niet verplicht. Patiëntveiligheid is wel onderdeel van het inwerkprogramma van nieuwe medewerkers. Dit geldt met name voor de verpleegkundigen en arts-assistenten. Er is wel nazorgprogramma beschikbaar voor medewerkers die betrokken zijn bij een calamiteit.

Het ziekenhuis heeft dit onderwerp meegenomen in het verbeterplan naar Patiëntveiligheid maakt niet onderdeel uit aanleiding van de van de functiebeschrijving (o.b.v. proefaudit NTA en ter functiebeschrijving d.d. 01-08-2009). voorbereiding van de NIAZ accreditatie in november 2010. Het ziekenhuis heeft ook dit onderwerp meegenomen in het Patiëntveiligheid is niet opgenomen verbeterplan naar in/maakt geen onderdeel uit van het aanleiding van de format F-gesprekken. proefaudit NTA en ter voorbereiding van de NIAZ accreditatie in november 2010. Aan dit speerpunt hoeft pas in 2012 te worden voldaan.

Pagina 15 van 25


7. Monitoren 7.1

Het ziekenhuis heeft een evaluatie uitgevoerd aangaande implementatie van het VMS en neemt bevindingen mee in het beleidsplan voor 2009.

In de documenten is wel evaluatie (d.d. september 2009) terug te vinden aangaande implementatie van het VMS.

7.2

De rapportages van risico-inventarisaties en indicatoren uit het veiligheidsprogramma worden periodiek (=minimaal Het veiligheidsbeleid wordt wel periodiek jaarlijks) door hoger management besproken, op basis besproken door de raad van bestuur. waarvan prioriteiten gesteld worden m.b.t. verbeteracties.

7.3

Het veiligheidsbeleid wordt periodiek geëvalueerd.

Het veiligheidsbeleid wordt wel periodiek geëvalueerd. Uit gesprek met de raad van bestuur op 21 april 2010 bleek deze evaluatie het volgende in te houden: tweewekelijks overleg met divisievoorzitters en jaargesprekken op verschillende niveaus.

7.4

Het ziekenhuis heeft een evaluatie uitgevoerd aangaande implementatie van het VMS en neemt de bevindingen mee in het beleidsplan 2010.

Zie speerpunt 7.1.

7.5

7.6

Pagina 16 van 25

Het management heeft een tool voor monitoren beschikbaar waarmee kan worden geïdentificeerd of verbeteringen hebben geleid tot een zichtbaar resultaat en of de doelstellingen op de thema’s zijn behaald. Uit de evaluatie blijkt dat het ziekenhuis het VMS (NTA 8009:2007) volledig heeft geïmplementeerd. Accreditatie is gerealiseerd. Het ziekenhuis registreert voor alle thema’s de beschikbare indicatoren van het veiligheidsprogramma.

De raad van bestuur monitort verbeteringen binnen het ziekenhuis op het gebied van (patiënt) veiligheid middels audit en veiligheidsrondes.


Maandelijks wordt het veiligheidsbeleid besproken in de coördinatiegroep patiëntveiligheid in aanwezigheid van een vertegenwoordiger van de raad van bestuur.


8. Verbeteren veiligheid van zorg / 10 thema’s

8.1a

Het ziekenhuis heeft voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar om op basis van een geselecteerde verbetermethodiek verbeterinitiatieven uit te voeren.

8.1b

Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van de 4 geselecteerde thema's (beleidsplan) bestaande uit het invoeren van interventies en het meten van resultaten op basis van indicatoren.

Het ziekenhuis heeft wel voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar om op basis van een geselecteerde verbetermethodiek verbeterinitiatieven uit te voeren. Zie ook de speerpunten 3.3 en 4.3. De geïnterviewde medewerkers zijn op de hoogte van 50% van de thema’s.

8.1c

Het ziekenhuis werkt naast de thema's ook zichtbaar aan de implementatie van verbeteringen die voortkomen uit risico-inventarisaties.

Meerdere geïnterviewde medewerkers kunnen verbeteringen noemen die voortkomen uit risico-inventarisaties. Voorbeelden zijn het opstellen van een rooster waarin staat welke arts verantwoordelijk is voor een ‘leenbed’ en het verbeteren van de afspraken over de overdracht van en naar de afdeling radiologie.

8.2

Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van 8 van de thema's bestaande uit het invoeren van interventies en het meten van de resultaten op basis van de indicatoren.

Zie speerpunt 8.1b.

8.3

8.4

Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van alle thema's, zie verder voorgaande jaren. Verbeterpunten voortkomend uit analyse van de informatie uit VMS worden op basis van prioriteit geïmplementeerd in de organisatie. De gerealiseerde verbeteringen op 10 thema's zijn ziekenhuisbreed verankerd in de dagelijkse zorgverlening.

Zie speerpunt 8.1b Zie speerpunt 8.1c. Nog niet van toepassing voor de 10 thema’s.

Pagina 17 van 25


Enkele verdere bevindingen: -Pilot in ROAZ verband: MIPcie samen met de ambulancedienst, meldkamer en SEH -Patiënt in de Coördinatiegroep patiëntveiligheid -PASSPORTdeel om patiëntverwisselingen te voorkomen, is ziekenhuisbreed uitgerold -E-learning modules samen met drie andere ziekenhuizen -Ontwikkeling van de film: hoe vertel ik het de patiënt -Jaarverslag DIM 2008, naar een Veiliger UMC van oktober 2009

Pagina 18 van 25


3

Conclusie

In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen wat de bevindingen van de inspectie zijn op diverse aspecten van het VMS bij de bestudering van een aantal documenten, het gesprek met de raad van bestuur en de gesprekken met een aantal medewerkers. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter en zal handvatten bieden ter verbetering van de patiëntveiligheid en het VMS. Zoals eerder beschreven wil de inspectie het vertrouwen hebben dat het ziekenhuis in 2012 het VMS op certificeerbaar/accrediteerbaar niveau heeft. Wanneer de speerpunten gevolgd worden is te verwachten dat certificatie/accreditatie haalbaar is. VUmc voldoet aan de speerpunten die voor 2008 en 2009 zijn benoemd behoudens onderdelen van de speerpunten: - Patiëntenparticipatie, het beleidsplan VMS en de evaluatie zijn (nog) niet besproken met de cliëntenraad. Dat wil niet zeggen dat de patiënt niet betrokken zou zijn, dit is wel het geval. Er is een patiënt die zitting heeft in de Coördinatiegroep patiëntveiligheid. UMC/CRAZ breed is in 2007 een visie opgesteld “Jezelf toevertrouwen aan veilige handen” en verder zijn er concrete plannen voor participatie van VUmc CRAZ / patiënt bij het VMS. - De veiligheidscultuur in VUmc is onderzocht echter niet ziekenhuisbreed. De plannen hiervoor worden momenteel uitgevoerd. - Een opleidingsplan als benoemd in de NTA is er niet. In 2010 worden decentraal opleidingsplannen ontwikkeld. Scholing gericht op patiëntveiligheid is wel onderdeel van bijvoorbeeld inwerkprogramma’s en er zijn trainingen op het gebied van VMS die verzorgd worden door de Amstelacademie. Verder heeft VUmc in samenwerking met andere ziekenhuizen e-learning trainingen ontwikkeld. De raad van bestuur is nauw betrokken bij de implementatie van het VMS in VUmc. Middels veiligheidsrondes (gestructureerd en met concrete voor de medewerkers zichtbare uitkomsten) houdt zij zich op de hoogte, neemt zij deel aan en stuurt zij de/op patiëntveiligheid. De inspectie heeft er vertrouwen in dat VUmc in 2012 het VMS op certificeerbaar/accrediteerbaar niveau heeft.

Pagina 19 van 25


Bijlage

Speerpunten

SPEERPUNTEN IMPLEMENTATIE VEILIGHEIDSMANAGEMENTSYSTEEM

1. Leiderschap

2009 * Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2008 en een scan die het ziekenhuis uitgevoerd heeft op basis van het evaluatie-instrument (is conform de eisen van de NTA). * Daarnaast heeft het ziekenhuis voor vier van de tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma. * Tevens is in het beleidsplan opgenomen wat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur en het management op dit gebied is.

2010 * Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2009, een scan die het ziekenhuis heeft uitgevoerd op basis van het evaluatie-instrument (is conform de eisen van de NTA) en de bevindingen van de cliëntenraad (zie 2. patiëntenparticipatie). * Daarnaast heeft het ziekenhuis voor acht van de tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma. * Tevens is opgenomen wat de verantwoordelijkheid van raad van bestuur en management op

Pagina 20 van 25

2011 * Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2010, een scan die het ziekenhuis heeft uitgevoerd op basis van het evaluatie-instrument (is conform de eisen van de NTA) en de bevindingen van de cliëntenraad (zie 2. patiëntenparticipatie). * Daarnaast heeft het ziekenhuis voor tien thema’s verantwoordelijken en betrokkenen benoemd en SMART doelstellingen bepaald, afgestemd op de doelstellingen uit het VMS Veiligheidsprogramma. * Tevens is opgenomen wat de verantwoordelijkheid van raad van bestuur en management op

2012 * Het ziekenhuis heeft voor alle hoofditems van het VMS (NTA) SMART doelstellingen geformuleerd in het beleidsplan, gebaseerd op een evaluatie van het beleidsplan 2011, een scan die het ziekenhuis heeft uitgevoerd op basis van het evaluatie-instrument (conform de eisen van de NTA) en de bevindingen van de cliëntenraad (zie 2. patiëntenparticipatie). * Het beleidsplan is gericht op accreditatie/certificatie van het VMS voor december 2012 en het gerealiseerd hebben van alle doelstellingen die zijn gesteld voor de tien thema’s. * Daarnaast gebruikt het ziekenhuis 2012 om SMART doelstellingen te bepalen voor de implementatie van de nieuwe NTA 8009:2011 en het identificeren van de


dit gebied is.

dit gebied is. * De raad van bestuur start de voorbereidingen voor het accrediteren/certificeren6 van het VMS conform de NTA.

ziekenhuisspecifieke tien thema’s op basis van de informatie uit het functionerend veiligheidsmanagementsysteem. Deze doelstellingen worden uiteindelijk in het beleidsplan 2013 vastgelegd.

2. Patiëntenparticipatie

Het beleidsplan VMS en de evaluatie zijn besproken met de cliëntenraad.

Ziekenhuizen hebben de eisen met betrekking tot patiëntenparticipatie uit de NTA geïmplementeerd in de organisatie. De bevindingen uit de risico-inventarisaties zijn met de cliëntenraad besproken. De visie van de cliëntenraad wordt meegenomen in de evaluatie van het beleidsplan.

Zie speerpunten voorgaande jaren.

Zie voorgaande jaren.

3. Retrospectieve risicoinventarisatie

Het ziekenhuis heeft in kader van de retrospectieve risicoinventarisatie: * een geschikte analysemethode(n) geselecteerd. * personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om retrospectieve risicoinventarisaties uit te voeren. * een ziekenhuisbreed meldsysteem beschikbaar

In het kader van de retrospectieve risicoinventarisatie heeft het ziekenhuis zorg gedragen dat: * alle personen die werken op een patiëntgebonden afdeling incidenten melden. * de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de retrospectieve risico-inventarisatie en het nemen van benodigde

Ziekenhuizen identificeren op basis van de analyses van de incidenten de structurele oorzaken en dragen zorg voor verbetermaatregelen om incidenten in de toekomst te reduceren.

Zie voorgaande jaren.

Pagina 21 van 25


4. Prospectieve risicoinventarisatie

Pagina 22 van 25

waarmee incidenten gemeld kunnen worden in de directe werkomgeving van de melder. * bijgehouden in welke mate het beschikbare meldsysteem wordt toegepast in de praktijk. * op aantoonbaar meer afdelingen dan in 2008 het veilig incident melden geïmplementeerd.

vervolgmaatregelen zijn vastgelegd. Tevens is vastgelegd hoe het management om gaat met de resultaten en is bepaald hoe de naleving wordt geverifieerd. * incidenten worden geanalyseerd om de basisoorzaken te achterhalen. * incidenten worden gerapporteerd conform de rapportagematrix zoals opgenomen in de NTA (bijlage A).

Het ziekenhuis heeft in het kader van de prospectieve risico-inventarisatie: * een geschikte analysemethode(n) geselecteerd. * personen opgeleid en deskundigheid beschikbaar om prospectieve risicoinventarisaties uit te voeren. * vier prospectieve risicoinventarisaties uitgevoerd op processen. Deze processen zijn geïdentificeerd op basis van de bevindingen van de retrospectieve risicoinventarisatie of op basis van

* In het ziekenhuis zijn vier nieuwe prospectieve risicoinventarisaties uitgevoerd op processen die zijn geïdentificeerd op basis van de retrospectieve risicoinventarisatie of op basis van geïdentificeerde risicovolle processen. * De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de prospectieve risico-inventarisatie en het nemen van benodigde vervolgmaatregelen zijn vastgelegd. Tevens is vastgelegd hoe het

In het ziekenhuis zijn vier nieuwe prospectieve risicoinventarisaties uitgevoerd op processen die zijn geïdentificeerd op de basis van de retrospectieve risicoinventarisatie of op basis van geïdentificeerde risicovolle processen.

In het ziekenhuis zijn vier nieuwe prospectieve risicoinventarisaties uitgevoerd op processen die zijn geïdentificeerd op de basis van de retrospectieve risicoinventarisatie.


geïdentificeerde risicovolle processen.

management om gaat met de resultaten en is bepaald hoe de nalevering wordt geverifieerd.

5. Cultuur

Het ziekenhuis heeft de veiligheidscultuur in zijn ziekenhuis onderzocht en de resultaten verwerkt in het beleidsplan.



De cultuurinterventies uit 2011 hebben geleid tot een zichtbaar resultaat dat wordt vastgesteld op basis van een cultuuronderzoek.

6. Medewerkers

* Het ziekenhuis heeft in het opleidingsplan deskundigheidsbevordering op het gebied van patiëntveiligheid en de NTA opgenomen. * Management en medici met managementtaken hebben deelgenomen aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA.

* Het ziekenhuis heeft in het opleidingsplan rekening gehouden met deskundigheidsbevordering op het gebied van patiëntveiligheid in het algemeen en de NTA in het bijzonder. * Nieuw aangestelde managers en medici met managementtaken nemen deel aan een cursus gericht op patiëntveiligheid en de toepassing van de NTA. * Patiëntveiligheidsbeleid maakt onderdeel uit van het inwerk/introductieprogramma van medewerkers. * Het ziekenhuis heeft een procedure beschikbaar voor nazorg voor medewerkers die betrokken zijn geweest bij een

Patiëntveiligheidsbeleid maakt onderdeel uit van het functioneringssysteem van alle medewerkers waarvan de functie essentieel is voor het VMS.

Op basis van de accreditatie/certificatie komt naar voren dat medewerkers zich bewust zijn van het risicovolle karakter van het eigen handelen en het belang van het leveren van een actieve bijdrage aan patiëntveiligheid.

Pagina 23 van 25


calamiteit. * Patiëntveiligheidsbeleid is expliciet benoemd als verantwoordelijkheid van het management in het ziekenhuis en is opgenomen in het functionerings- en beoordelingsysteem van het management. 7. Monitoren

Pagina 24 van 25

De rapportages van risico inventarisaties en indicatoren uit het veiligheidsprogramma worden periodiek (=minimaal jaarlijks) door hoger management besproken, op basis waarvan prioriteiten gesteld worden m.b.t. verbeteracties. Het ziekenhuis heeft een ziekenhuisbreed cultuuronderzoek uitgevoerd met bijvoorbeeld de COMPaZ cultuurenquête.

* Het veiligheidsbeleid wordt periodiek geëvalueerd. * Het ziekenhuis heeft een evaluatie uitgevoerd aangaande implementatie van het VMS en neemt de bevindingen mee in het beleidsplan 2010

Het management heeft een tool voor monitoren beschikbaar waarmee kan worden geïdentificeerd of verbeteringen hebben geleid tot een zichtbaar resultaat en of de doelstellingen op de thema’s zijn behaald.

Uit de evaluatie blijkt dat het ziekenhuis het VMS (NTA 8009:2007) volledig heeft geïmplementeerd. Accreditatie is gerealiseerd. Het ziekenhuis registreert voor alle thema’s de beschikbare indicatoren van het veiligheidsprogramma.


8. Verbeteren veiligheid van zorg / 10 thema’s

Het ziekenhuis heeft voldoende gekwalificeerd personeel en deskundigheid beschikbaar om op basis van een geselecteerde verbetermethodiek verbeterinitiatieven uit te voeren. Daarnaast is het ziekenhuis gestart met de implementatie van de vier geselecteerd thema’s (beleidsplan) bestaande uit het invoeren van interventies (zie praktijkgidsen thema’s www.vmszorg.nl) en het meten van de resultaten op basis van de indicatoren (zoals beschreven in de Gids Monitoren). Het ziekenhuis werkt naast de thema’s ook zichtbaar aan de implementatie van verbeteringen die voortkomen uit de risico-inventarisaties (zie 7. Monitoren).

Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van acht van de thema’s (die in het beleidsplan staan beschreven) bestaande uit het invoeren van interventies en het meten van de resultaten op basis van de indicatoren (zie praktijkgidsen thema’s www.vmszorg.nl). Het ziekenhuis werkt naast de thema’s ook zichtbaar aan de implementatie van verbeteringen die voortkomen uit de risico-inventarisaties.

Het ziekenhuis is gestart met de implementatie van alle thema’s (die in het beleidsplan van het ziekenhuis zijn vastgesteld), bestaande uit implementatie van interventies en het meten van de resultaten op basis van de indicatoren (zie praktijkgidsen thema’s www.vmszorg.nl). Het ziekenhuis werkt naast de thema’s ook zichtbaar aan de implementatie van verbeteringen die voortkomen uit de risico-inventarisaties.

Verbeterpunten voortkomend uit analyse van de informatie uit VMS worden op basis van prioriteit geïmplementeerd in de organisatie. De gerealiseerde verbeteringen op de tien thema’s zijn ziekenhuisbreed verankerd in de dagelijkse zorgverlening.

9. Operationele beheersmaatregelen

---

---

---

Bij vernieuwingen of organisatorische veranderingen die van invloed zijn op patiëntveiligheid wordt een prospectieve risicoinventarisatie uitgevoerd.

Pagina 25 van 25

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010

Recommend Documents