Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Thuiszorg Service Nederland te Leek op 25 september Zwolle, november 2012

Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Thuiszorg Service Nederland te Leek op 25 september 2012 Zwolle, november 2012

Rapport toezichtbezoek Thuiszorg Service Nederland te Leek 25 september 2012

Inhoud

1

Inleiding

3

2

Bevindingen inspectiebezoek

4

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Opzet Algemene informatie Zorgplan(systematiek)/dossier Inzet en deskundigheid medewerkers Zorginhoudelijke veiligheid Medicatieveiligheid Overige onderwerpen

5 5 6 7 9 12 14

3 3.1 3.2 3.3

Beschouwing en conclusies Inleiding Beschouwing Conclusie

15 15 15 17

4 4.1 4.2

Te nemen maatregelen Inleiding Voortgangsrapportage

18 18 18

Bijlagen 1.

Overzicht gebruikte documenten

2.

Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten

20

3.

Toelichting op het inspectieoordeel

21

Pagina 2 van 20

19


1

Inleiding

Op 25 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een follow-up inspectiebezoek gebracht aan TSN Leek. Dit inspectiebezoek vond plaats omdat TSN Leek tijdens het inspectiebezoek op 21 februari 2012 de volgende risico’s scoorde: Zeer hoog risico op specialistische/verpleegtechnische handelingen, medicatie opdracht, uitzetten en toedienen; Hoog risico op zorgplan (systematiek)/dossier personele inzet en deskundigheid medewerkers, signalering, protocollen, omgaan met (bijna) fouten, medicatieoverzicht en BEM. Op 7 februari 2012 werd tevens een bezoek gebracht aan TSN te Veendam waar gelijke risico’s werden geconstateerd. De inspectie heeft tijdens het follow-up inspectiebezoek beoordeeld of de maatregelen die TSN heeft genomen, hebben geleid tot het opheffen van deze hoge en zeer hoge risico’s. Ook bij TSN Veendam werd een follow-up bezoek gebracht op 24 september 2012. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: -

gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, medewerkers niveau 3, 4 en 5;

-

zorgdossiers ingezien van het team te Leek en het TT team dat voor heel het werkgebied Groningen ingezet wordt;

-

documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1.

Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen (bijlage 2). Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema’s: 1. 2. 3. 4.

Zorgplan(systematiek)/dossier; Inzet en deskundigheid medewerkers; Zorginhoudelijke veiligheid; Medicatieveiligheid.

Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: −

Hoe scoort TSN te Leek op de aanwezigheid van risico’s? (hoofdstuk 2);

−

Beschouwing over de kwaliteit van TSN te Leek in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3);

−

Welke maatregelen moet TSN te Leek binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4).

Pagina 3 van 20


2

Bevindingen inspectiebezoek

2.1

Opzet

De inspectie beoordeelt TSN te Leek op vier thema’s. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico. Per onderwerp ziet u achtereenvolgens de scores van het eerste bezoek en het follow-upbezoek. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2

Algemene informatie

TSN is een sterk groeiende landelijk opererende thuiszorgorganisatie met een hoofdkantoor in Almelo. TSN is onderdeel van Asito. TSN richtte zich in eerste instantie op de Wmo-markt en breidt nu het dienstenaanbod uit met persoonlijke verzorging en verpleging door overname van andere thuiszorgorganisaties. In 2011 heeft TSN Thuiszorg Groningen overgenomen. Thuiszorg Groningen, officieel genoemd ‘Stichting Continuering Uitvoering AWBZ en Wmo Groningen eo’, werd in maart 2009 opgericht na het faillissement en de ontvlechting van Meavita. Thuiszorg Groningen leverde thuiszorg en had drie intramurale locaties, Mercator, de Ebbingepoort en Voor Anker. TSN heeft de aansturing van het voormalig TZG onderverdeeld in een afdeling Wmo en een afdeling Verpleging en verzorging. Verantwoordelijk voor de zorg door TSN Groningen is Directeur Verpleging en Verzorging en Kraamzorg. Zij wordt ondersteund door een operationeel directeur. De 16 vestigingen verpleging en verzorging wordt aangestuurd door één rayonmanager. In de teams verpleging en verzorging werken verzorgenden, verzorgenden IG niveau 3, verpleegkundigen niveau 4 en verpleegkundigen niveau 5. Naast de manager V&V extramuraal zijn er een manager die de specialistische teams aanstuurt en een manager voor de intramurale zorg. De specialistische teams bestaan uit: het Technologisch Thuiszorg team (TT team), Verpleegkundig specialisten chronische aandoeningen, Preventieteam, Dak- en thuislozenteam, Hospice in Appingedam en het Transferpunt Ommelander ziekenhuis. De specialistische teams werken organisatiebreed (voor alle vestigingen in de regio Groningen). De direct leidinggevende voor medewerkers in de teams V&V zijn de Zorgcoördinatoren. Deze zorgcoördinatoren verzorgen tevens de planning. Ervaring in de zorg is geen functie-eis. Naast de zoco’s zijn verpleegkundigen geplaatst in een zogenaamde tandemconstructie. De verpleegkundigen hebben naar collega’s in het team een coachende rol en zij zijn eindverantwoordelijk zijn voor zorginhoud.

Pagina 4 van 20


Toekomstplannen Het organisatiemodel dat TSN na overname heeft toegepast op voormalig TZG is het model dat TSN hanteert voor de hulp bij het huishouden. Dit model past echter niet bij een organisatie die verpleging en verzorging levert. Ten tijde van het inspectiebezoek op 24 en 25 september werd de laatste hand gelegd aan een strategisch plan voor TSN Groningen. In een werkgroep onder leiding van directeur V&V wordt een plan uitgewerkt om de structuur van de organisatie passend/ondersteunend te maken aan het doel van de organisatie; Het leveren van verpleging en verzorging. Onderdeel van dit plan is dat kleine teams gevormd gaan worden onder leiding van een zorgmanager. Deze zorgmanager heeft, in tegenstelling tot een aantal zorgcoördinatoren/leidinggevenden nu, een zorgachtergrond. In ieder team zal de verpleegkundige discipline vertegenwoordigd zijn. 2.3

Zorgplan(systematiek)/dossier

Score zorgplan (systematiek)/dossier geen risico 21 februari 2012 25 september 2012

gering risico

hoog risico

zeer hoog risico

Inspectiebezoek op 21 februari 2012 Op basis van het gebrek aan scholing om met de zorgplannen/-dossiers te werken, de door de inspectie aangetroffen onvolledige zorgplannen, het niet kunnen aantonen dat het zorgplan in samenspraak met de cliënt is opgesteld, de afwezigheid van signalering en het gebrek aan inhoudelijke evaluaties, scoorde de inspectie een zeer hoog risico. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 Medio 2012 is het zorgdossier omgezet en hebben medewerkers scholing gehad over de inhoud en structuur van het zorgdossier. De zorgdossiers hebben een overzichtelijke structuur. Er zijn afspraken gemaakt over de formulieren die in het zorgdossier aanwezig moeten zijn. Medewerkers zijn hier primair verantwoordelijk voor en de zorgcoördinatoren controleren de inhoud van de zorgdossiers. De afgesproken werkwijze is als volgt; bij aanvang van zorg wordt een anamnese afgenomen. Het zorgplan komt tot stand in samenspraak met de cliënt. Bijzonderheden in de zorgverlening worden gerapporteerd en zorg wordt geëvalueerd. De meeste ingeziene zorgplannen waren door de cliënten of diens zaakwaarnemer ondertekend. In een aantal dossiers waren essentiële onderdelen een dag voor het inspectiebezoek toegevoegd, zoals informatie over medicatie afkomstig van apotheek.nl en uitvoeringsverzoeken. Tijdens het inspectiebezoek bleek dat in de praktijk belangrijke informatie in zorgdossiers ontbreekt. Zorgplannen zijn onvolledig, doordat nieuw ontstane problemen niet worden opgenomen en geen vervolg krijgen. Op basis van het zorgdossier wordt het zorg-/verpleegkundig proces niet inzichtelijk en wordt niet duidelijk of de zorg leidt tot het gewenste resultaat. In de ingeziene dossiers blijkt dat de activiteiten niet altijd aansluiten op het zorgplan.

Pagina 5 van 20


Medewerkers hebben, ondanks scholing, onvoldoende kennis van de inhoud en het belang van een zorgdossier om de juiste informatie op te nemen in het zorgdossier en adequaat gebruik te kunnen maken van het zorgdossier. De inspectie oordeelt voor het onderwerp zorgplan/-dossier een hoog risico omdat een methodische werkwijze (doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig) ontbreekt. 2.4

Inzet en deskundigheid medewerkers

Score personele inzet en deskundigheid medewerkers geen risico gering risico hoog risico 21 februari 2012

25 september 2012

zeer hoog risico

Inspectiebezoek op 21 februari 2012 Omdat de bekwaamheid zelf beoordeeld was en er niet getoetst was en omdat voorbehouden handelingen werden verricht door medewerkers zonder zelfstandige bevoegdheid zonder dat de opdrachtgever hiervan op de hoogte was, scoorde de inspectie een hoog risico. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 In de afgelopen jaren (ook in 2012) zijn een aantal medewerkers aangenomen met een zorgopleiding, maar geen praktijkervaring in de zorg. Desondanks worden deze medewerkers met minimale instructie ingezet in de thuiszorg. Wanneer medewerkers zelf aangeven dat zij vanwege hun gebrek aan ervaring of zij zich onvoldoende bekwaam voelen bepaalde zorg zelfstandig te geven, krijgen zij de gelegenheid mee te lopen met een ervaren collega en handelingen onder begeleiding te oefenen. TSN biedt nieuwe medewerkers geen inwerkprogramma passend bij de opleiding en ervaring om een verantwoorde start in de thuiszorg te maken. TSN heeft een planningssysteem waarbij de bekwaamheid van de medewerker gekoppeld is aan de inzet van de medewerker in de zorg. Wanneer een medewerker een jaar een voorbehouden handeling niet meer heeft uitgevoerd, zou deze medewerker niet kunnen worden ingepland voor deze handeling. Desondanks geven medewerkers toch te worden ingepland voor zorg waarvoor zij hebben aangegeven niet bekwaam zijn. Het is dan de medewerker die adhoc hulp moet roepen van een collega die wel bekwaam is. De bekwaamheid van medewerkers ten aanzien van voorbehouden handelingen zal driejaarlijks getoetst worden. De toetsing wordt gedaan door een verpleegkundig teamlid die op zijn beurt is getoetst en geschoold door het Technologisch Team (TT-team). Volgens uitvoerende medewerkers heeft op dit moment nog geen scholing plaatsgevonden die gericht was op de voorbehouden handelingen. Er is ook nog geen scholing aangekondigd waarin de voorbehouden handelingen centraal staan. De inspectie komt voor het onderwerp ‘inzet en deskundigheid medewerkers’ to het oordeel van een hoog risico omdat het nog steeds voorkomt dat medewerkers onbekwaam worden ingezet.

Pagina 6 van 20


2.5

Zorginhoudelijke veiligheid

Score zorginhoudelijke veiligheid geen risico

gering risico

hoog risico

zeer hoog risico

21 februari 2012 Signalering

Protocollen

Omgaan met (bijna) fouten

Specialistische/ verpleegtechnische handelingen geen risico

gering risico

25 september 2012 Signalering Protocollen

hoog risico

zeer hoog risico

Omgaan met (bijna) fouten

Specialistische/

verpleegtechnische handelingen

Signalering Inspectiebezoek op 21 februari 2012 In de dossiers werd niet systematisch gebruik gemaakt van signaleringslijsten voor valrisico, vocht en voedingsproblemen, huidproblemen of psychogeriatrische problematiek. Signalering werd niet periodiek preventief uitgevoerd, maar retrospectief gebruikt. De inspectie scoorde daarom een hoog risico. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 De bevindingen van de inspectie zijn tijdens het follow-up bezoek gelijk aan het bezoek op 21 februari. Opvallend is dat bij aanvang van zorg door medewerkers in alle dossiers een taxatie gemaakt wordt van de complexiteit van de zorgsituatie. Dit heeft echter alleen consequenties voor de hoogte van het tarief van de zorg. Signalering en preventieve actie om risico’s voor de cliënt te voorkomen, komen niet terug in de dossiers die de inspectie heeft ingezien. Ook nu komt de inspectie tot het oordeel van een hoog risico op onverantwoorde zorg. Protocollen Inspectiebezoek op 21 februari 2012 Medewerkers handelden niet altijd volgens de richtlijnen. Ook zagen leidinggevenden er niet op toe dat achter de voordeur volgens afspraken gewerkt werd. Hiervoor scoorde de inspectie een hoog risico.

Pagina 7 van 20


Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 TSN locatie Leek scoort tijdens het follow-up bezoek ‘gering risico’ op het onderdeel Protocollen. De zorginhoudelijke protocollen zijn afkomstig van Vilans. Deze worden via intranet aangeboden. In alle dossiers die de inspectie heeft ingezien waren de relevante protocollen aanwezig. De toetser in het team controleert de naleving door middel van toetsing van de voorbehouden handelingen. Omgaan met (bijna) fouten Inspectiebezoek op 21 februari 2012 Omdat nog onvoldoende gemeld werd en terugkoppeling verdere verbetering behoefde, scoorde de inspectie een hoog risico. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 Uit het verslag ‘meldingen semester 1 2012’ blijkt dat medewerkers in het eerste half jaar van 2012 meer zogenaamde MIT-meldingen maken ten opzichte van 2011. Medewerkers bevestigen tijdens de gesprekken met de inspectie dat er meer aandacht is voor meldingen tijdens teamoverleg en medewerkers er zich meer van bewust zijn. Voor medewerkers is echter niet duidelijk welke ‘fouten’ of hiaten in de zorg meldingswaardig zijn. De meest gemelde MIT-meldingen betreffen meldingen over zorgmoment (90), medicatie (79), ongewenst gedrag (70) en valincidenten (52). De aanbeveling die daarop volgt in september 2012 betreft het belang duidelijk maken van het implementeren van de procedure medicatieveiligheid en het melden van incidenten. Desondanks wordt in de notitie gesteld dat nog steeds een groot aantal incidenten niet gemeld wordt op basis van de uitkomsten van de interne audits. Op grond van de zorgdossiers in combinatie met gesprekken met uitvoerend medewerkers kan de inspectie deze constatering bevestigen. Zo wordt bijvoorbeeld het missen van een uitvoeringsverzoek of het niet aftekenen van medicatie door medewerkers niet gezien als een reden om een MIC-formulier in te vullen. Ook wordt hierop niet door leidinggevenden gestuurd. In de gesprekken en de ingeziene documenten ontbreekt een retrospectieve oorzakenanalyse en verbetermaatregelen/-beleid ten aanzien van de MITmeldingen en de constatering dat (nog) niet alle (bijna) fouten worden gemeld. Voor het onderwerp ‘omgaan met (bijna) fouten komt de inspectie tot het oordeel van een hoog risico, omdat nog onvoldoende gemeld wordt en niet systematisch lering wordt getrokken uit incidenten in de zorg (retrospectieve analyse ontbreekt), waardoor adequate verbetermaatregelen of – beleid uitblijft en de kans op herhaling blijft bestaan. Specialistische/ verpleegtechnische handelingen Inspectiebezoek op 21 februari 2012 De krappe bezetting van het TT-team, de onvolledige en onduidelijke dossiervoering bij specialistisch handelen, in combinatie met het niet bekend zijn met nieuwe richtlijnen en gewijzigde protocollen en het feit dat dit team de scholing verzorgt voor het overige personeel in de hele regio, maakte dat de inspectie een zeer hoog risico zag voor de specialistische verpleegtechnische handelingen. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 Het Technoteam (TT-team) levert medisch specialistische verpleging thuis. In de afgelopen 2 jaar hebben medewerkers van het TT-team geen scholing gehad met betrekking tot vaardigheden of zorginhoudelijke onderwerpen. Pagina 8 van 20


Ook heeft het hen aan adequate aansturing ontbroken. Sinds 1 augustus 2012 is een rayonmanager aangesteld voor de specialistische teams, waaronder het TTteam. Na een eerste analyse binnen het TT-team zijn een aantal trajecten voor deskundigheidsbevordering en daardoor verbetering van de kwaliteit van zorg ingezet. Medewerkers mogen deelnemen aan symposia en er is ruimte voor casuïstiekbespreking. Men is gestart met het toetsen van bekwaamheden. Alle voorkomende voorbehouden handelingen voor het TT team worden jaarlijks door een interne toetser getoetst. Driejaarlijks is er een externe scholing en toetsing. Twee nieuwe medewerkers volgen een opleidingstraject via het van Swieteninstituut van het Martiniziekenhuis. Verder is de rayonmanager in gesprek over verdere samenwerking en deskundigheidsbevordering voor het TT-team met het Martiniziekenhuis. De bezetting binnen het TT-team is nog steeds krap. Wel zet de rayonmanager in op uitbreiding van het team. De rayonmanager kiest ervoor alleen nog niveau 5 verpleegkundigen aan te nemen in het TT-team. Voorheen werden zowel niveau 4 als 5 verpleegkundigen aangenomen voor het TT-team. Het TT-team werkt met dezelfde zorgdossiers als de reguliere V&V-teams. In het activiteitenblad van het zorgplan staat beschreven welk team verantwoordelijk is voor welke activiteiten bij de cliënt. Ook het TT-team heeft scholing met betrekking tot het zorgdossier gehad. De inspectie ziet in de dossiers dat de zorgdoelen van het TT-team niet SMART-geformuleerd zijn en daardoor niet voldoende duidelijk. Zeker daar waar zorg overgenomen wordt door de reguliere V&V teams is dit een risico, omdat in de reguliere teams niet de specifieke kennis aanwezig is. Ook trof de inspectie geen bijsluiter aan van dormicum aan in een zorgdossier van een cliënt die palliatieve sedatie kreeg. Vanwege het de zeer recente start van het verbetertraject in het TT-team komen de resultaten van de gemaakte plannen nog niet voldoende tot uiting in de praktijk. Risico’s zijn nog niet voldoende teruggedrongen. Wel wordt voortvarend geïnvesteerd in deskundigheidsbevordering en wordt daarin aansluiting gezocht met samenwerkingspartners in de regio. De inspectie komt tot het oordeel van een hoog risico voor het onderwerp specialistische-/verpleegtechnische handelingen.

Pagina 9 van 20


2.6

Medicatieveiligheid

Score medicatieveiligheid geen risico

gering risico

21 februari 2012 Medicatieopdracht Medicatieoverzicht en BEM Uitzetten en toedienen

hoog risico

zeer hoog risico

Score medicatieveiligheid geen risico 25 september 2012 Medicatieopdracht Medicatieoverzicht en BEM Uitzetten en toedienen

gering risico

hoog risico

zeer hoog risico

Medicatieopdracht Inspectiebezoek op 21 februari 2012 In de dossiers trof de inspectie medicatie aan die gestart en gestopt werd door de thuiszorg zonder opdracht van de arts of een aangepaste apothekerslijst. De uitvoeringsverzoeken waren niet vanaf de start van zorg aanwezig en werden door de thuiszorg gewijzigd. De inspectie scoorde een zeer hoog risico. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 Het stoppen van medicatie wordt nog steeds handmatig aangevuld op aftekenlijsten zonder dat de opdracht van de arts in het dossier is terug te vinden of een nieuwe overzichtslijst van de apotheek aanwezig is. Ook nu zijn schriftelijke uitvoeringsverzoeken niet altijd aanwezig bij aanvang van de uitvoering van voorbehouden handelingen. Op uitvoeringsverzoeken die door de inspectie in de zorgdossiers werden aangetroffen, ontbreekt essentiële informatie om de handeling verantwoord te kunnen uitvoeren. Ook is er een uitvoeringsverzoek voor een ander geneesmiddel dan daadwerkelijk wordt toegediend. Uitvoeringsverzoeken worden nog steeds met terugwerkende kracht geregeld (in juli getekend en geldig vanaf januari) en de geldigheidsduur is onbeperkt. De raamovereenkomst met de huisartsen is nog niet vastgesteld en daarmee nog niet geldig. Ook zijn er geen raamovereenkomsten met de ziekenhuizen. De inspectie handhaaft het zeer hoge risico. Medicatieoverzicht en Beoordeling Eigen Medicatie (BEM) Inspectiebezoek op 21 februari 2012 De inspectie scoorde een hoog risico, omdat niet duidelijk is of de overzichten van de apotheek gebruikt worden dan wel de overzichten van de thuiszorg en omdat de mogelijkheid voor het eigen beheer van de medicatie bij cliënten onvoldoende werd nagegaan. Pagina 10 van 20


Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 De zelfstandigheid van cliënten ten aanzien van het medicatiebeheer wordt nog niet getoetst of geëvalueerd. Volgens medewerkers moet hier nog een scholing over komen. Het is voor medewerkers nog niet duidelijk wanneer deze scholing zal plaatsvinden. De zelfstandigheid van cliënten ten aanzien van het medicatiebeheer wordt nog niet getoetst of geëvalueerd. Dit is in tegenstelling tot de voortgangsrapportage, dat de inspectie in mei 2012 van het management ontving na de bezoeken van februari 2012. Hierin staat dat de BEM als onderdeel van de signalering wordt opgenomen in het zorgdossier waarmee vanaf 1 augustus binnen heel TSN Groningen wordt gewerkt. Uit het opleidings- en scholingsplan blijkt dat vanaf november 2012 aandachtsvelders medicatieveiligheid een bijscholing zullen krijgen van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Daarna zullen deze medewerkers de medicatieveiligheid/BEM-systematiek implementeren in hun eigen team. Niet in alle dossiers was een volledig medicatieoverzichtlijst van de apotheek aanwezig. TSN locatie Leek scoort tijdens het follow-up bezoek ‘hoog risico’ op het onderdeel medicatieoverzicht en Beoordeling Eigen Medicatie (BEM), omdat de zelfstandigheid van cliënten ten aanzien van het medicatiebeheer nog niet getoetst of geëvalueerd wordt en medicatieoverzichtlijsten van de apotheek niet altijd beschikbaar zijn. Uitzetten en toedienen Inspectiebezoek op 21 februari 2012 Medewerkers zetten nog regelmatig medicatie uit in dozen, waarbij de tweede controle niet voldoende verantwoord werd. Medicatieoverzichten en aftekenlijsten werden door thuiszorg zelf opgesteld en daar waar wel een apothekerslijst was werden handmatige wijzigingen aangebracht. De lijsten worden gekopieerd zodat een voorraad aftekenlijsten beschikbaar is en alleen de datum moet worden gewijzigd. Hierdoor is er een gevaar dat gewijzigde medicatie niet wordt meegenomen in de nieuwe week. De inspectie scoorde om alle genoemde redenen een zeer hoog risico voor het uitzetten en toedienen. Follow-up inspectiebezoek op 25 september 2012 Daar waar de thuiszorg verantwoordelijk is voor het beheer van medicatie wordt medicatie door de apotheek geleverd in een geneesmiddelendistributiesysteem (GDS), ofwel Baxterzakjes.

Toedienlijsten zijn een afgeleide van het actuele medicatieoverzicht en hebben als doel het werk van de zorgmedewerkers te sturen en te verantwoorden van de geleverde kwaliteit van zorg.

Pagina 11 van 20


De wijze waarop V&V Leek gebruik maakt van toedienlijsten is echter onveilig om vijf redenen: - Toedienlijsten worden op grote schaal niet consequent afgetekend na het aanreiken of toedienen van medicatie. Het is op geen enkele manier controleerbaar of de cliënt op het juiste moment de juiste medicatie heeft gehad. Ook medewerkers die wel aftekenen op de toedienlijst accepteren dat andere collega’s niet aftekenen en gaan er (onterecht) vanuit dat de cliënt de zorgmomenten daarvoor de juiste medicatie heeft gehad. - Wanneer medewerkers aftekenen voor het aanreiken of toedienen van medicatie wordt dat zowel met ‘krulletjes’ als parafen gedaan. Wanneer wordt afgetekend met een krulletje is achteraf niet meer na te gaan wie het middel heeft gegeven. Ondanks dat deze verantwoordelijkheid bij de apotheken ligt, maken thuiszorgmedewerkers regelmatig zelf toedienlijsten, omdat apotheken aangeven deze lijsten niet te kunnen leveren. Ondanks inspanning van uitvoerend medewerkers en afdeling Kwaliteit en Zorg lukt het niet met alle apothekers te komen tot werkafspraken die passen in procedure Medicatieveiligheid van TSN. Soms leveren apotheken medicatiestickers die vervolgens door de thuiszorgmedewerker per geneesmiddel op een toedienlijst wordt geplakt. Bij het door de thuiszorg plakken van stickers per geneesmiddel op een apart vel en een afwezige medicatieoverzichtslijst is het overzicht van het totaal te nemen medicatie afwezig en zijn eventuele wijzigingen niet in beeld. Ook trof de inspectie dergelijke lijsten in een zorgdossier aan met daarachter een aantal kopieën voor de komende weken, terwijl het een kortdurende kuur betrof. De inspectie trof ook een aftekenlijst met een sticker van september 2012 waarop voor de maand augustus was afgetekend. De organisatie heeft hierbij dus retrospectief een aftekenlijst gemaakt en met terugwerkende kracht voor een maand afgetekend. - In verschillende dossiers waren slechts de aftekenlijsten van de afgelopen week terug te vinden, hoewel de inspectie had gevraagd om de aftekenlijsten van ten minste de afgelopen drie maanden. Volgens de manager en zorgcoördinator worden de lijsten opgeslagen op het hoofdkantoor in Almelo en zijn ze na enkele dagen al niet meer beschikbaar in de regio. Recente aftekenlijsten behoren echter tot het lopend dossier en zouden beschikbaar moeten zijn. - Wat betreft de afspraken rondom de tweede controle is niet helder voor welke medicatie deze tweede controle nodig is, wie bekwaam is om de tweede controle uit te voeren en op hoe deze tweede controle wordt vastgelegd. In de procedure Medicatieveiligheid zijn de ‘Veilige principes voor medicatieveiligheid’ (nog) niet opgenomen. -

Vanwege het niet adequaat gebruik van toedienlijsten, het zelf maken van toedienlijsten en het ontbreken van heldere afspraken rond de tweede controle oordeelt de inspectie voor het onderwerp ‘uitzetten en toedienen’ een zeer hoog risico.

Pagina 12 van 20


2.7 Overig onderwerpen 2.7.1 Cliëntenraad Bij het inspectiebezoek in februari 2012 aan Veendam en Leek was de cliëntenraad die opgericht was door Thuiszorg Groningen nog in functie. De centrale raad voor Groningen bestond toen uit de voorzitters van de deelraden voor de intramurale locaties van Thuiszorg Groningen en voor de thuiszorg. In februari waren er plannen de cliëntenraad van voormalig Thuiszorg Groningen samen te voegen met de landelijke cliëntenraad van TSN. Slechts één lid van de cliëntenraad van voormalig Thuiszorg Groningen is overgegaan naar de cliëntenraad van TSN. De overige cliëntvertegenwoordiging van Thuiszorg Groningen, waaronder de deelraden voor de intramurale locaties, is opgeheven. In 2011 had TSN 1395 cliënten die verpleging en verzorging thuis kregen. De huidige cliëntenraad bestaat uit zeven leden die met name een relatie hebben met de zogenaamde hulp bij het huishouden onder de Wmo . Slechts één lid, het lid dat vanuit de voormalig cliëntenraad van Thuiszorg Groningen is toegevoegd, heeft een relatie met de verpleging en verzorging. De raad overlegt eenmaal in de 2 tot 3 maanden met een vertegenwoordiger van de Raad van Bestuur. Tijdens het gesprek met de inspectie was geen vertegenwoordiger uit Groningen aanwezig. Er waren drie vertegenwoordigers uit andere regio’s. Tijdens het gesprek bleek dat de cliëntenraad niet op de hoogte was gebracht van de aanleiding en inhoud van het inspectiebezoek aan TSN Groningen. Dit gebrek aan transparantie vanuit de organisatie van TSN is een risico voor de positie van de cliënt. De inspectie merkt daarnaast op dat er een relatief kleine vertegenwoordiging is gelet op het landelijke karakter van TSN en de omvang van de organisatie. 2.7.2 Klachtenregeling In de afgelopen jaren heeft de inspectie TSN naar aanleiding van meldingen en inspectiebezoeken er diverse keren op gewezen dat de klachtenregeling niet functioneerde volgens de eisen van de Wet Klachten Cliënten Zorgsector. Hiaten waren dat cliënten onvoldoende werden geïnformeerd over de klachtenregeling, klachten bleven hangen bij de kwaliteitsfunctionaris, klachten niet naar behoren werden afgehandeld en dat de cliënten geen directe toegang werd geboden tot een onafhankelijk klachtencommissie. In februari 2012 werd de inspectie geïnformeerd dat er nu direct toegang was tot de onafhankelijk klachtenregeling van BTN. De inspectie las echter in het jaardocument 2011 van TSN dat cliënten in 2011 toegang hadden tot de klachtencommissie van BTN als zij ontevreden zijn met de afhandeling door TSN zelf. De inspectie constateert dat cliënten nog steeds niet rechtstreeks toegang hadden tot de klachtenregeling zonder tussenkomst van de afdeling kwaliteit. In het jaarverslag is tevens te lezen dat TSN per 1 januari 2012 afgestapt is van de regeling van BTN en een eigen onafhankelijk commissie heeft ingesteld.

Pagina 13 van 20


Tijdens het bezoek van op 24 en 25 september blijkt de oude regeling via BTN echter nog steeds in het kwaliteitssysteem te hangen en zijn zowel medewerkers als het management niet op de hoogte van de nieuwe regeling die volgens het jaardocument per 1 januari 2012 is ingegaan. De operationeel manager kan de inspectie het concept van de nieuwe regeling wel tonen en laat weten dat de regeling pas per 1 januari 2013 ingaat. Het conceptdocument geeft aan dat het per 1 januari 2012 is ingegaan. In cliëntendossiers vindt de inspectie nog de oude regeling terug. De inspectie constateert dat de regeling nog steeds onduidelijk is en onvoldoende met medewerkers en cliënten is gecommuniceerd. Volgens het plan van aanpak na de bezoeken in februari 2012 zouden de medewerkers en cliënten uiterlijk mei 2012 worden geïnformeerd over de regeling. 2.7.3 Voorraad Op kantoor in Leek trof de inspectie een voorraad aan bestaande uit disposable materialen die ingezet worden voor hygiëne en bescherming van de medewerker, zoals handschoenen en doucheschorten, steriele medische materialen zoals verbandmateriaal en infuusvloeistoffen/blaasspoelvloeistoffen. Infuusvloeistoffen en blaasspoelvloeistoffen mogen uitsluitend door een apotheek terhandgesteld worden. Voor de opslag van steriele medische materialen is een sluitend systeem nodig om de kwaliteit van de materialen bij gebruik te kunnen waarborgen. TSN beschikt niet over een dergelijk systeem, al geeft men wel aan dat de inhoud van de voorraad gecontroleerd wordt. De inspectie trof in de voorraad materialen aan waarvan de uiterste gebruiksdatum was verlopen.

Pagina 14 van 20


3

Beschouwing en conclusie

3.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de verschillende thema’s oordeelt over TSN te Leek. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2

Beschouwing

Grote ambities, hoge risico’s Bij de overname van voormalig Thuiszorg Groningen in juli 2011 heeft Thuiszorg Service Nederland gekozen voor thuiszorg met grote ambitie. Thuiszorg Groningen leverde laag tot hoog complexe zorg en specialistische zorg waaronder medisch specialistische verpleging thuis door het TT-team. Hoog complexe medisch specialistische verpleging thuis is meestal een op zichzelf staande verpleegtechnische handeling en maakt onderdeel uit van een specialistische thuisbehandeling, zoals infuustherapie. Daarbij gaat het om een complex geheel waarbij verpleging, hulpmiddelengebruik en farmaceutische zorg bij de patiënt thuis op kwalitatief hoog niveau moet worden georganiseerd. Dit stelt bijzondere eisen aan de kwaliteit en de organisatie/coördinatie van de zorg. Op dit moment schiet de kwaliteit van de organisatie en zorg te kort binnen TSN Groningen voor zowel de lage als hoog complexe zorg. De kans op calamiteiten, ernstige schade voor cliënten of negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van de cliënten van TSN zijn onder de huidige omstandigheden groot. Actie van TSN is nodig om de risico’s op korte termijn te reduceren tot acceptabel niveau. Ondanks verbetering, nog ernstige risico’s TSN Groningen zeven maanden na het eerste bezoek aan deze organisatie als onderdeel van TSN, treft de inspectie nog steeds op acht onderwerpen een hoog of zeer hoog risico. De inspectie heeft naar aanleiding van het plan van aanpak dat TSN had opgesteld na de bezoeken in februari 2012 laten weten dat de doorlooptijd van de plannen te lang was en dat de risico’s binnen kortere tijd moesten worden gereduceerd. Het is TSN niet gelukt daar binnen de gestelde tijd gevolg aan te geven. Locatie Leek scoort een zeer hoog risico voor de onderwerpen ‘Medicatieopdracht’ en ‘Uitzetten en toedienen’ en een hoog risico voor de onderwerpen ‘Zorgplan’, ‘Inzet en deskundigheid medewerkers’, ‘Signalering’, ‘Omgaan met (bijna) fouten, ‘Specialistische/verpleegtechnische handelingen’ en ‘Medicatieoverzicht en BEM’. Locatie Veendam scoort een hoog risico voor de onderwerpen ‘Zorgplan’, ‘Inzet en deskundigheid medewerkers’, ‘Signalering’, ‘Omgaan met (bijna) fouten, ‘Specialistische/verpleegtechnische handelingen’, ‘Medicatieopdracht’, ‘Medicatieoverzicht en BEM’ en ‘Uitzetten en toedienen’.

Pagina 15 van 20


Van de negen onderwerpen waarop TSN Groningen een hoog of zeer hoog risico scoorde, is bij locatie Veendam van vier onderwerpen en bij locatie Leek van drie onderwerpen het risico gereduceerd. Slechts van één onderwerp tot een acceptabel niveau. Rode draad; gebrek aan sturing op deskundigheid & professionaliteit Medewerkers werken hard, zijn loyaal aan cliënten, aan de organisatie en naar elkaar. Echter is het handelen van medewerkers in de zorg onvoldoende methodisch en professioneel, met name bij de niveau 5 verpleegkundigen. Zij vervullen hierin een voorbeeldfunctie. Dit is te verklaren door het feit dat in de afgelopen jaren door de organisatie onvoldoende is geïnvesteerd in deskundigheid van medewerkers. Dit geldt zowel voor medewerkers die al lange tijd in dienst zijn als voor nieuwe medewerkers. In samenwerking binnen de eigen organisatie en met ketenpartners in de eerste lijn en tweede lijn lossen medewerkers problemen op en nemen daarbij verantwoordelijkheden die niet bij hun functie passen. Daarmee handelen medewerkers onbewust onvoldoende professioneel. Professionaliteit is ook het terugleggen van verantwoordelijkheden op de juiste plaats, hetzij naar een andere disciplines zoals de huisarts of apotheker, hetzij naar het management. Het onvoldoende acteren op incidenten en meldingen leidt tot risico’s voor de cliënt. Ook onduidelijkheid in een klachtenregeling leidt niet tot gebruik van kansen op verbetering. Leiding en het management geven hierbij onvoldoende het goede voorbeeld aan medewerkers. De leidinggevende die het dichtst bij het team staat, heeft soms geen zorgachtergrond. Dit geeft onvoldoende voorwaarden uit organisatie en gebrek aan sturing op bekwaamheid, deskundigheid en professionaliteit van medewerkers en risico’s voor de veiligheid van zorg. Ook het voorbereiden van dossiers voor de inspectie geeft geen blijk van voldoende inzicht in de benodigde kwaliteit van de dagelijkse zorg. Zaken die niet op orde zijn moeten dagelijks worden aangestuurd en niet vanwege een inspectiebezoek op orde gebracht worden. 3.3

Conclusie

Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen TSN te Leek randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen.

Pagina 16 van 20


4

Te nemen maatregelen

4.1

Inleiding

In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2

Voortgangsrapportage

De inspectie verwacht dat TSN, locatie Leek, maatregelen neemt om de geconstateerde risico’s te verminderen. Voor de geconstateerde zeer hoge risico’s is reeds tijdens het bezoek afgesproken ‘Medicatieopdracht’ en ‘Uitzetten en toedienen’ dat directe verbetermaatregelen nodig zijn. Uiterlijk 28 december 2012 verwacht de inspectie een voortgangsrapportage waarin is beschreven welke verbetermaatregelen zijn getroffen en wat het resultaat is van de getroffen verbetermaatregelen.

De hoge risico's dienen binnen een periode van zes maanden te zijn afgenomen. De inspectie verwacht uiterlijk 22 maart 2013 een voortgangsrapportage waarin is beschreven welke verbetermaatregelen zijn getroffen en wat het resultaat is van de getroffen verbetermaatregelen ten aanzien van de onderwerpen waar een oordeel in de categorie hoog en zeer hoog zijn aangepakt. In uw situatie betreft dit de volgende onderwerpen ‘Zorgplan’, ‘Inzet en deskundigheid medewerkers’, ‘Signalering’, ‘Omgaan met (bijna) fouten, ‘Specialistische/verpleegtechnische handelingen’, ‘Medicatieopdracht’, ‘Medicatieoverzicht en BEM’ en ‘Uitzetten en toedienen’. Voor de overige onderwerpen die aan de orde zijn geweest, ‘Cliëntenraad’ en ‘Klachtenregeling’, verwacht de inspectie dat uw organisatie voldoet aan de eisen gesteld in daarvoor relevante wetgeving, Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) en Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). In een voortgangrapportage staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: 1. welk risico u heeft aangepakt; 2. welke resultaten u heeft bereikt (doel, behaalde effecten); 3. welke activiteiten u hiervoor heeft ondernomen; 4. hoe is geïmplementeerd en geborgd; 5. wie waarvoor verantwoordelijk is; 6. wanneer is of wordt afgerond (planning). Nadat de inspectie de voortgangsrapportage heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie.

Pagina 17 van 20


BIJLAGE 1 Overzicht gebruikte documenten

De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. • • • • • • •

• • • • •

Zes zorgdossiers Enkele notulen van werkoverleggen Bevoegd- en bekwaamhedenlijst Protocol insuline injecteren Vilans, 17-06-2011 Protocol toedienen apomorfine mbv spuitpomp Graseby 26 Vilans, 03-062010 Protocol medicatieveiligheid Vilans, 08-07-2011 IKO/OPZ protocol morfinetoediening s.c. continu voor symptoombestrijding in de palliatieve fase, oktober 2003 Opleidingsplan TT-team 2012 – 2013, 29-08-2012 Klachtenprocedure klachtencommissie, 20-09-2007 Overzichtslijst van handelingen en deskundigheidsniveaus TSN Thuiszorg, 12-12-2011 Opleidingen Zorgcollege 2012 Overzicht deskundigheidsniveaus medewerkers V&V Veendam Procedure Medicatieveiligheid in de thuiszorg, 23-04-2012

Pagina 18 van 20


BIJLAGE 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: -

Kwaliteitswet zorginstellingen;

-

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG);

-

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);

-

Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ);

-

Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ);

Veldnormen en rapporten: -

Kwaliteitskader voor Verantwoorde Zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; Normen voor Verantwoorde zorg Thuis, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2006; Inspectierapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende, september 2010; Inspectierapport Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, september 2011; Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2008; Handreiking overdracht medicatiegegevens in de praktijk, 2011 Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, LHV, NHG, NVVA, KNMP, 2009 Infuuspompen in de thuissituatie; een goede ontwikkeling, maar toepassing moet veiliger, IGZ 2009 Handreiking medische en farmaceutische zorg in een verzorgingshuis en thuis. LHV 2004 Richtlijnen veilige principes in de medicatieketen; Taskforce Medicatieveiligheid Care, maart 2012 Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, V&VN, september 2011 Landelijke multidisciplinair vastgestelde (verpleegkundige) richtlijnen

Pagina 19 van 20


BIJLAGE 3 Toelichting op het inspectieoordeel oordeel

definitie

zeer hoog risico hoog risico gering risico

(Rand-) voorwaarden, praktijken of processen die een ernstige bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichthei d. (Rand-) voorwaarden, praktijken of processen die een bedreiging kunnen vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichthei d. (Rand-) voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm, maar die niet direct een bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichthei d.

geen risico

De inspectie constateert geen (rand-) voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm.

Pagina 20 van 20

mogelijke consequenties Ernstige gezondheidssch ade voor de cliënt is zeer reëel of heeft al plaatsgevonden.

Gezondheidssch ade voor de cliënt is reëel of heeft al plaatsgevonden.

Geen directe gezondheidssch ade voor de cliënt.

Er is vrijwel geen sprake van mogelijke gezondheidssch ade voor de cliënt.

acties

noot

Onmiddellijke actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is nodig. De inspectie controleert dit. Wanneer geen of onvoldoende actie, dan direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is op korte termijn nodig. Inspectie geeft termijnen aan. Wanneer geen of onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Actie van zorgaanbieder/ beroepsbeoefenaar/ bedrijf is nodig. Deze geeft de verbetering aan in een plan van aanpak. Wanneer geen of onvoldoende actie wordt ondernomen, volgt na rappel mogelijk verscherpt toezicht.

Een patroon van (rand)voorwaarden, praktijken of processen die ieder apart als hoog risico beoordeeld worden, kan als zeer hoog risico beoordeeld worden. Een patroon van (rand-) voorwaarden, praktijken of processen die ieder apart als gering risico beoordeeld worden, kan als hoog risico beoordeeld worden. Veel kleine opmerkingen die ieder apart als ‘geen risico’ beoordeeld worden, kunnen samen wijzen op een bedreiging van de veiligheid, effectiviteit of cliëntgerichtheid. In dat geval kan de situatie toch als gering risico beoordeeld worden. Een opmerking in de categorie ‘geen risico’ kan ook positief zijn.

Geen actie nodig.

Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Thuiszorg Service Nederland te Leek op 25 september Zwolle, november 2012

Recommend Documents